Forebyggelse af aggression og vold på psykiatriske afsnit via
Seediscussions,stats,andauthorprofilesforthispublicationat:http://www.researchgate.net/publication/281651709 Forebyggelseafaggressionogvoldpå psykiatriskeafsnitviastruktureret risikovurdering–evalueringafBrøsetViolence ChecklistiDanmark THESIS·MAY2015 DOI:10.13140/RG.2.1.4433.7123 DOWNLOADS VIEW 2 1 1AUTHOR: JacobHvidhjelm RegionHovedstaden 3PUBLICATIONS2CITATIONS SEEPROFILE Availablefrom:JacobHvidhjelm Retrievedon:13September2015 DET SUNDHEDSVIDENSKABELIGE FAKULTET KØBENHAVNS UNIVERSITET Ph.d.-afhandling Jacob Hvidhjelm Forebyggelse af aggression og vold på psykiatriske afsnit via struktureret risikovurdering Evaluering af Brøset Violence Checklist i Danmark Vejleder: Jakob Bue Bjørner Afleveret den: 20/05/2015 Ph.d.-afhandling Jacob Hvidhjelm Forebyggelse af aggression og vold på psykiatriske afsnit via struktureret risikovurdering Evaluering af Brøset Violence Checklist i Danmark Denne ph.d.-afhandling er indleveret til Ph.d.-skolen ved Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Forfatter: Jacob Hvidhjelm Titel og evt. undertitel: Forebyggelse af aggression og vold på psykiatriske afsnit via struktureret risikovurdering – evaluering af Brøset Violence Checklist i Danmark Title / Subtitle: Prevention of aggression and violence on psychiatric wards via structured risk assessment – evaluation of the Brøset Violence Checklist in Denmark Emnebeskrivelse: Projektets overordnede formål er at generere viden om en metode til at kunne forebygge aggressioner og vold hos indlagte patienter på psykiatriske afsnit. Hovedvejleder: Jakob Bue Bjørner, Professor, cand.med., ph.d. Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø, København. Projektvejleder: Dorte Sestoft, MD, ph.d., ledende overlæge, Retspsykiatrisk Klinik, Justitsministeriet, København. Medvejleder: Roger Almvik, Dr. Philos, Forskningsleder, St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim, Regional sikkerhetsavdeling Brøset, kompetansesenteret for sikkerhets, fengsels og rettspsykiatri. Kirsten Rasmussen, Professor i rettspsykologi, ph.d., spesialist i klinisk psykologi. Norges teknisk-naturvitenskapelig universitet (NTNU), psykologisk institutt, og St. Olavs Hospital, kompetansesenteret for sikkerhets, fengsels og rettspsykiatri, Brøset. Bedømmelsesudvalg: Ingelise Andersen, Lektor, ph.d., MPH, cand.mag. Institut for Folkesundhedsvidenskab, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet. (Formand) Susanne Bengtson, Cand. Psych., ph.d., seniorforsker, Retspsykiatrisk Ambulatorium, Aarhus Universitetshospital, Risskov. John Olav Roaldset, MD, ph.d., Overlege, Avdeling for Sjukehuspsykiatri, Ålesund sjukehus. 1. Amanuensis, institut for nevromedisin, Norges teknisk-naturvitenskapelig universitet (NTNU). Seniorrådgiver, kompetansesenteret for sikkerhets, fengsels og rettspsykiatri, Oslo Universitetssykehus. 2015 © All rights reserved. No part of this publication may be reproduced in any form or by any means without clear indication of the source. Indholdsfortegnelse Forord...........................................................................................................................................................................4 Forklaringafforkortelser......................................................................................................................................7 Oversigtoverartikler..............................................................................................................................................8 Læsevejledning..........................................................................................................................................................9 Indledning................................................................................................................................................................10 Definitionafaggressionogvold..............................................................................................................................................11 Biologiskeogpsykologisketeorieromaggression.........................................................................................................12 Faktorerdererassocieretmedaggressivadfærdpåpsykiatriskeafsnit.............................................................13 Modelforaggressivadfærdpåpsykiatriskeafsnit..............................................................................................16 Forebyggelseafaggressionogvold.......................................................................................................................................18 Prædiktivvaliditetafstruktureredemetoder.......................................................................................................19 Eksemplerpårisikovurderingsredskaber..............................................................................................................20 Generellekriterierforvalgafrisikovurderingsredskab...................................................................................23 Overvejelseromvalgafrisikovurderingsredskabtildenneundersøgelse............................................................23 RisikovurderingiRegionHovedstadensPsykiatri..............................................................................................24 BrøsetViolenceChecklist(BVC)..................................................................................................................................25 Forskningsspørgsmål...................................................................................................................................................................28 Metode.......................................................................................................................................................................29 Registreringsskemaerogratingskalaer..............................................................................................................................29 BrøsetViolenceChecklist-BVC...................................................................................................................................29 Tillægsskemaominterventionertilforebyggelseafaggression...................................................................30 StaffObservationAggressionScale–Revised-SOAS-R....................................................................................30 AggressionObservationShort-Form–AOS............................................................................................................31 Rammerogdeltagere..................................................................................................................................................................31 Undersøgelse1....................................................................................................................................................................31 Undersøgelse2....................................................................................................................................................................32 Undersøgelse3....................................................................................................................................................................32 Sammenligningafundersøgelsesdeltagereidetreundersøgelser..............................................................33 Fremgangsmåde.............................................................................................................................................................................34 Undersøgelse1....................................................................................................................................................................34 Undersøgelse2....................................................................................................................................................................35 Undersøgelse3....................................................................................................................................................................35 Statistiskanalyse...........................................................................................................................................................................36 Undersøgelse1....................................................................................................................................................................36 Undersøgelse2....................................................................................................................................................................39 Undersøgelse3....................................................................................................................................................................40 Resultater.................................................................................................................................................................41 Undersøgelse1-prædiktivvaliditetafBVC.......................................................................................................................41 FordelingafBVCogSOAS-Rregistreringer............................................................................................................41 ROC-analyse..........................................................................................................................................................................42 Supplerendeanalyser.......................................................................................................................................................42 Undersøgelse2-registreringafaggressiveepisoder....................................................................................................43 Undersøgelse3-effektenafindførelseafBVC..................................................................................................................45 InterventioneriværksatpåbaggrundafBVC-registreringer.........................................................................48 Diskussion................................................................................................................................................................49 Undersøgelsenshovedresultater.............................................................................................................................................49 1 PrædiktivvaliditetafBVC..........................................................................................................................................................49 Registreringafaggressiveepisoder.......................................................................................................................................55 EffektenafindførelseafBVC.....................................................................................................................................................56 Styrkerogsvagheder....................................................................................................................................................................59 Undersøgelse1....................................................................................................................................................................60 Undersøgelse2....................................................................................................................................................................60 Undersøgelse3....................................................................................................................................................................61 Forslagtilyderligereforskning...............................................................................................................................................61 Konklusion........................................................................................................................................................................................62 Danskresumé..........................................................................................................................................................64 Englishsummary....................................................................................................................................................67 Litteratur..................................................................................................................................................................70 Appendix...................................................................................................................................................................88 BVCskema.............................................................................................................................................................................88 BVCManual–Dansk.........................................................................................................................................................89 SOAS-R....................................................................................................................................................................................91 AOS...........................................................................................................................................................................................92 Artikel1.....................................................................................................................................................................93 Artikel2...................................................................................................................................................................101 Artikel3...................................................................................................................................................................109 2 Liste over tabeller Tabel 1. Eksempler på forskellige typer af risikovurderinger. .......................................................... 20 Tabel 2. Definition af variable på BVC ............................................................................................. 29 Tabel 3. Karakteristik af patienterne i de tre undersøgelser .............................................................. 34 Tabel 4. Landis og Kochs opstillede kriterier for vurdering af kappaværdi (158, s. 165). ................ 40 Tabel 5. Fordeling af SOAS-R score efter BVC-score, undersøgelse 1 ............................................ 41 Tabel 6. Sensitivitet, specificitet, PPV og NPV ved forskellige cut-off scores på BVC, undersøgelse 1* ........................................................................................................................................................ 42 Tabel 7. Antallet af aggressive episoder registreret på henholdsvis SOAS-R og AOS. Undersøgelse 2*. ....................................................................................................................................................... 43 Tabel 8. Karakteristika for personer vurderet og ikke vurderet på AOS, undersøgelse 2. ................ 44 Tabel 9. Karakteristika for patienter med mindst én positiv AOS score (n=208), undersøgelse 2.... 45 Tabel 10. Risiko for aggression ved baseline af opfølgning fordelt på afsnit, undersøgelse 3.......... 46 Tabel 11. Analyse på patientniveau på de fire randomiserede afsnit, undersøgelse 3 ....................... 47 Tabel 12. Fordeling af interventioner iværksat på baggrund af BVC-score ...................................... 48 Tabel 13. Sammenhæng mellem prædiktion af aggression (BVC) og faktisk forekommende aggression (SOAS-R) ......................................................................................................................... 50 Tabel 14. Forventet sammenhæng mellem prædiktion af aggression (BVC) og aggression i fravær af intervention. ................................................................................................................................... 51 Tabel 15. Sammenhæng mellem prædiktion af aggression (BVC) og aggression under antagelse af, at SOAS-R kun fanger 50% af de aggressive episoder. ..................................................................... 52 Liste over figurer Figur 1. Model for aggressiv adfærd på psykiatriske afsnit Nijman et al. (94,95). ........................... 17 Figur 2. Illustration af formålene med de enkelte undersøgelser, hvilke artikler der er udarbejdet på baggrund af undersøgelserne samt det overordnede formål med den samlede undersøgelse. ........... 28 Figur 3. Illustration af opgørelsen af BVC og SOAS-R registreringer i hovedanalysen og i de supplerende analyser. ......................................................................................................................... 38 Figur 4. Risiko for aggression ved opfølgning i forhold til risiko for aggression ved baseline. Regression discontinuity analyse, undersøgelse 3. ............................................................................ 47 Figur 5. Illustration af 4 tilfælde af registrering af BVC og SOAS-R i hovedanalysen i undersøgelse 1. ......................................................................................................................................................... 53 3 Forord I starten af min karriere som psykiatrisk sygeplejerske, oplevede jeg ofte, at mine mere erfarne kollegaer kom med udsagn som: ”Vi bør være opmærksomme på denne patient, da jeg tror, han snart vil eksplodere”. Jeg undrede mig og spurgte mine kollegaer: ”Hvordan ved du det?”. Ofte var svaret: ”Det er en fornemmelse, jeg har” eller ”han er mørk i blikket”. Disse episoder efterlod mig som uerfaren sygeplejerske ofte med en følelse af utilstrækkelighed over, at det kun var de ”gamle og garvede”, der var i stand til at kunne fornemme en patients eventuelle, snarligt kommende, uhensigtsmæssige adfærd. Som fagperson havde jeg også behov for at kunne bidrage til at sikre, at det var muligt at ”spotte” de patienter, der eventuelt ville have en aggressiv eller voldelig adfærd. At have haft en metode til at kunne vurdere den psykiatriske patient på et højere fagligt niveau ville have været en stor hjælp i den daglige kliniske praksis. Det kunne have afhjulpet mange frustrationer for mig selv, men i sidste ende kunne det også have været til gavn for patienterne. Grundet ovenstående vakte risikovurderingsredskaber min interesse. Mere specifikt ønskede jeg at undersøge hvilke tiltag, der kunne iværksættes med henblik på at styrke personalets muligheder for at optimere den faglige vurdering af patientens risiko for aggressiv eller voldelig adfærd. Brøset Violence Checklist (BVC) giver mulighed for dette. Ydermere giver brugen af BVC et fælles fagligt sprog, der kan forstås af personalet uanset uddannelse samt uafhængigt af personalets erfaring med at arbejde med psykiatriske patienter. Jeg begyndte derfor at arbejde med BVCregistreringer, hvilket begyndte med undervisning af personale samt udvikling og udførelse af implementeringsstrategier. Dette mundede ud i udarbejdelsen af et ph.d. projektforslag med henblik på en nærmere undersøgelse af BVCs muligheder. Forskningen blev gennemført på fem psykiatriske centre under Region hovedstadens psykiatri: Psykiatrisk Center Sct. Hans, Psykiatrisk Center Hvidovre, Psykiatrisk Center København, Psykiatrisk Center Ballerup og Psykiatrisk Center Nordsjælland. Denne undersøgelse havde ikke kunnet gennemføres uden opmuntring, støtte og opbakning fra mange forskellige personer og organisationer samt uden plejepersonalets deltagelse. 4 Først og fremmest vil jeg gerne takke Psykiatrisk Center Sct. Hans for økonomisk støtte og opmuntring til at påbegynde undersøgelsen og Trygfonden for den økonomiske støtte, der sikrede den endelige gennemførelse. Jeg vil rette en stor tak til tidligere udviklingschef Lene Bering, der udviste stor interesse for idéen og stor støtte i forbindelse med at komme fra idé til virkelighed. Tak til vicecenterchef Margit Asser, der ligeledes i høj grad støttede op om muligheden for at komme til at udarbejde et ph.d.-projekt og tak til udviklingschef Niels Aagaard Nielsen og klinikchef Thomas Schütze, der i den sidste fase af undersøgelsen har udvist stor forståelse i forbindelse med færdiggørelsen. Ydermere skal lyde en stor tak til plejepersonalet på Psykiatrisk Center Sct. Hans for at bidrage til indsamlingen af data. Uden disse data havde undersøgelsen ikke kunnet gennemføres. En særlig tak skal også lyde til udviklingscheferne på de øvrige centre, hvor undersøgelsen også har fundet sted. Ikke mindst skal der lyde en helt særlig tak til plejepersonalet på de deltagende afsnit fra følgende centre: Psykiatrisk Center Hvidovre, Psykiatrisk Center København, Psykiatrisk Center Ballerup og Psykiatrisk Center Nordsjælland for deres tålmodighed og interesse omkring min undersøgelse samt velvilje i forhold til dataindsamlingen. Til mine norske medvejledere forskningsleder Roger Almvik og professor og psykolog Kirsten Rasmussen skal også lyde en stor tak for støtte og interesse i mit projekt. Endvidere tak til lektor Lene Theil Skovgaard for grundig og konstruktiv kritik og tak til overlæge Dorte Sestoft, der har fungeret som min projektvejleder. Dorte har været en meget stor hjælp i forbindelse med at afgrænse undersøgelserne til et realistisk niveau. En helt særlig og dybfølt tak skal lyde til min hovedvejleder professor Jakob Bue Bjørner, der har støttet og opmuntret mig igennem hele processen. Han har hele vejen igennem formået at skabe et læringsmiljø, der har været udfordrende og inspirerende, og han har støttet mig i at udføre opgaverne med stor selvstændighed. Jakob har udvist stor tillid til og haft troen på, at projektet skulle lykkes. Uden Jakob havde denne undersøgelse ikke været mulig at gennemføre. Jeg er dybt taknemmelig. 5 Sidst men ikke mindst skal der lyde en tak til alle mine børn: Mathias, Magnus, Ida og sidst ankomne, lille Vera, der ofte har måttet udvise tålmodighed i travle perioder. Endelig skal lyde en særlig tak til Mette, min kæreste, for stor tålmodighed og støtte i stressede perioder. Roskilde 2015 Jacob Hvidhjelm 6 Forklaring af forkortelser Engelsk Dansk AOS Aggression Observation Short-Form AUC Area Under the Curve BVC Brøset Violence Checklist CI Confidence Interval GAM General Aggression Model HCR-20 The Historical Clinical Risk management Areal under kurven Sikkerhedsinterval – 20 NPV Negative predictive value Negativ prædiktiv værdi OR Odds Ratio PPV Positive predictive value RD Design Reggression discontinuity design ROC Receiver Operating Characteristics SOAS-R Staff Observation Aggression Scale – Positiv prædiktiv værdi Revised START Short-Term Assessment of Risk and Treatability WHO World Health Organization Verdenssundhedsorganisationen 7 Oversigt over artikler 1. Hvidhjelm J, Sestoft D, Theil Skovgaard L, Bjørner J.: Sensitivity and specificity of The Brøset Violence Checklist as predictor of violence in forensic psychiatry. Nord J Psychiatry 2014;68(8):536-42 2. Hvidhjelm J, Sestoft D, Bjørner J.: The Aggression Observation Short Form identified episodes not reported on The Staff Observation Aggression ScaleRevised. Issues in Mental Health Nursing 2014;35(6):464-9. 3. Hvidhjelm J, Sestoft D, Theil Skovgaard L, Rasmussen K, Almvik R, Bjørner J. Aggression on psychiatric wards: Effect of the use of a structured risk assessment. (submitted) 8 Læsevejledning Afhandlingen er en sammenfatning af tre artikler baseret på tre delundersøgelser. Afhandlingen indeholder fire hovedafsnit: En indledning med en beskrivelse af de konsekvenser, personale og patienter oplever i forbindelse med aggressiv og voldelig adfærd samt en definition på aggression og vold. Ydermere en redegørelse for mulige årsager til aggressiv adfærd hos patienten samt teorier om, hvorfor aggressioner opstår på psykiatriske afsnit. Indledningen beskriver afslutningsvis metoder til at kunne udføre risikovurdering. I metode-afsnittet redegøres for de metoder, der er anvendt i undersøgelserne, og de patienter der indgår. I resultat-afsnittet beskrives resultaterne af undersøgelserne, og i diskussions-afsnittet diskuteres resultaterne, og der konkluderes afslutningsvis på undersøgelserne. Afhandlingen er skrevet på dansk i håbet om, at resultaterne i højere grad vil blive udbredt til sygeplejersker og andre sundhedsfaglige personer i psykiatrien i Danmark. Der er af studierådet ved Sundhedsvidenskabelig fakultet, Københavns Universitet givet dispensation til, at afhandlingen indleveres på dansk. 9 Indledning Der er national og international dokumentation for, at aggression og vold fra patienter mod plejepersonale er et alvorligt problem. Særligt udsatte er sundhedsprofessionelle, der arbejder med psykisk syge (1-6). I følge en trivselsundersøgelse, udarbejdet af analysefirmaet Rambøll for Region Hovedstadens Psykiatri, gav 25 ud af 76 psykiatriske sygeplejersker (33%) på en psykiatrisk afdeling udtryk for, at de inden for de sidste 12 måneder havde været udsat for fysisk vold fra patienter på deres arbejdsplads (7). I en tilsvarende undersøgelse blandt 148 psykiatriske sygeplejersker i London havde 1 ud af 6 sygeplejersker (16%) oplevet alvorlig vold inden for de sidste 12 måneder, og ca. 1 ud af 4 sygeplejersker (22%) havde sygemeldt sig på grund af vold på deres arbejdsplads (8). Det er veldokumenteret i litteraturen, at patienters aggressive adfærd har mange negative konsekvenser for plejepersonalet (9-12): Fysiske skader, der påføres personalet som følge af patienters aggressioner, er f.eks. smerter, sår og ”blå mærker” (13) samt frakturer og hovedskader (14). Udover fysiske skader oplever personalet psykiske konsekvenser som f.eks. anspændthed, angst, udbrændthed og posttraumatisk stress (2,3,14,15). De fysiske og psykiske problemstillinger, som aggressioner skaber, medfører sygemeldinger blandt personalet (16), og der kan i yderste konsekvens opstå erstatningssager (17). Patienterne oplever ligesom personalet negative konsekvenser af medpatienters og/eller egen aggressive adfærd. Der er f.eks. beskrevet psykiske eftervirkninger af at være vidne til eller blive udsat for en aggressiv adfærd fra medpatienter (18). Ved en aggressiv adfærd anvender plejepersonalet ofte tvang i form af bæltefiksering, fastholdelse eller tvangsmedicinering, og undersøgelser har vist, at patienten oplever disse tiltag som værende mere straffende end terapeutiske (19). Endvidere oplever patienterne, at tvangsforanstaltninger praktiseres for ofte, er af for lang varighed eller er en unødvendig form for vold, der medfører fysisk skade eller langvarige, psykiske traumer (20-23). Relationen mellem patienten og personalet kan også blive påvirket, hvis personalet grundet angst for patientens adfærd undgår samvær med ham (24). 10 Definition af aggression og vold Aggression og vold er komplekse og delvist overlappende begreber. På grund af kompleksiteten af menneskelig adfærd er aggression et dynamisk og varierende fænomen (25,26). Det er vanskeligt at give en entydig definition af aggression, som er uafhængig af den konkrete sammenhæng (27). En overordnet definition af aggression er, at det er adfærd, der skaber smertefulde oplevelser for andre personer (25) eller som er destruktiv mod en selv, andre eller genstande (28). Det er karakteristisk for aggression, at den har til hensigt at skade. Personen, der udfører den aggressive handling, er bevidst om og forventer, at adfærden vil skade offeret, og offeret er opsat på at undgå den aggressive adfærd. Den aggressive adfærd er således ikke en hændelig adfærd (26,29-31). Verdenssundhedsorganisationen, WHO, (World Health Organization) anser vold i alle dens afskygninger som et af de alvorligste folkesundhedsproblemer, men ser det også som et problem, der kan forebygges, således at dens skadelige eftervirkninger kan reduceres (32). WHO definerer vold på følgende måde: ”The intentional use of physical force or power, threatened or actual, against oneself, another person, or against a group or community, that either results in or has a high likelihood of resulting in injury, death, psychological harm, maldevelopment or deprivation” (32, s. 5). Ved valget af en definition, der kunne anvendes i denne afhandling, var det væsentligt at vælge en definition, der er dækkende for de udfordringer, som sundhedspersonalet risikerer at møde i deres daglige arbejde med patienter, der udviser aggressiv og voldelig adfærd. Derfor blev følgende definition valgt: ”Aggression er verbal, nonverbal eller fysisk adfærd, som er truende (over for patienten selv, andre eller ejendom) eller fysisk adfærd, som resulterer i faktisk skade (over for patienten selv, andre eller ejendom)” (33). Definitionen anvendes ofte til forskning inden for aggression og vold i psykiatrien, og den danner grundlag for registreringsskemaerne Staff Observation Aggression Scale-Revised (SOAS-R) (34) og Aggression Observation Scale (AOS), der anvendes som udfaldsparametre i undersøgelserne. 11 Biologiske og psykologiske teorier om aggression Flere forskellige discipliner har budt ind med teorier om, hvorfor aggressiv adfærd opstår. Blandt andre kan nævnes biologien, psykologien, antropologien og etologien/sociologien (35). Det følgende afsnit vil være en meget kort introduktion til nogle af de biologiske og psykologiske forklaringer på, hvorfor aggressioner opstår. Den biologiske tilgang til aggression har ofte argumenteret for, at mennesket, ligesom mange dyrearter, har et aggressivt instinkt, som træder i kraft, når vores vitale interesser trues. Etologien, der særligt er tegnet af Lorenz, anser aggression som en ”indre energi”, der konstant produceres i en person, og som slippes ud, når personen udsættes for en ekstern trigger. Modellen er ofte kaldet ”kedelmodellen”, da modellen ser aggressioner som kogende vand i en kedel, ”engang imellem må trykket ud, ellers eksploderer kedlen”. Lorenz anså aggression som en del af den menneskelig natur, men så også en mulighed for, at den aggressive energi kunne kontrolleres og ”slippes ud” på en kontrolleret og socialt acceptabel måde, f.eks. gennem sportudøvelse (36,37). Som biologisk forklaringsmodel for aggressiv adfærd kan nævnes hormoner, f.eks. det mandlige kønshormon testosteron. Testosteron er relateret til aktiveringen af ”fight” og hæmningen af ”flight” og kan derved øge risikoen for aggressiv adfærd (38,39). Ligeledes er et lavt cortisolniveau ofte sammenkædet med adfærd som frygtløshed og risikobetonet adfærd (40). I neurobiologiske undersøgelser har der været fokus på betydningen af forskellige neurotransmittere og på aktivitet i udvalgte regioner i hjernen. Der er fundet en association mellem et lavt niveau af serotonin og impulsiv aggression (41). Niveauet af dopamintransmission er sandsynligvis også af høj betydning (42). Flere undersøgelser understøtter, at provokation aktiverer basale områder i hjernen (amygdala og insula) såkaldt ”bottom-up drive”, og at denne aktivitet reguleres/undertrykkes af aktivitet i bl.a. orbitofrontale cortex, såkaldt ”top down brakes” (43). Lettere vakt aggression kan også opstå efter en hjerneskade i f.eks. det præfrontale område eller tindingelappen (44,45). Ligeledes kan omfattende svækkelser af hjernen, f.eks. forårsaget af demens, delirium (44) eller en psykisk lidelse som skizofreni (46) eller en personlighedsforstyrrelse som psykopati (47) være årsager til nedsat impulskontrol og øget aggressionsniveau. Evolutionspsykologien anskuer aggression som en evolutionær fordel eller strategi og har sine rødder i Darwins teori ”The origin of species” fra 1859. Evolutionspsykologien anser aggression som noget, der kan fremme sociale hierarkier og være med til at mindske aggression blandt 12 gruppens medlemmer snarere end at øge den til gavn for gruppens og individets overlevelse og tilpasning. En evig kamp mellem artsfæller er uhensigtsmæssig, hvilket evolutionen derfor har skabt biologiske og sociale mekanismer for at kunne undgå. Evolutionspsykologien anser aggression som en adfærd, der fremmer muligheden for at have succes med at reproducere sig og derved videregive de aggressive gener til fremtidige generationer (48-50). Som beskrevet ovenfor anskuer evolutionspsykologer aggression som en mulighed for, at individer kan fremme deres muligheder for at reproducere sig. Det helt centrale i denne argumentation er, at aggression er en del af et individs arveanlæg. Adfærdsgenetikken argumenterer derfor for, at aggression er en nedarvet adfærd, hvilket vil sige, at genetisk relaterede er mere identiske i deres aggressive tilbøjligheder end ikke genetisk relaterede (51,52). Den psykoanalytiske tilgang er meget domineret af Freuds teorier om, hvorfor aggression opstår. Freud tog udgangspunkt i en antagelse om, at aggression er et medfødt instinkt (35). Driftsteoretikere mener, at ubehagelige hændelser og oplevelser som f.eks. provokationer eller høje lyde skaber negative følelser. Disse negative følelser kan stimulere forskellige tanker, automatiske handlinger og psykologiske reaktioner, der kan resultere i enten ”fight” (at tage kampen op) eller ”flight” (at frygte eller flygte fra den ubehagelige situation) tendenser. Aggressive tanker, følelser og adfærdstilbøjeligheder sammenkædes i hukommelsen, og hvis disse aktiveres samtidig, udvikles der associationer, som kan føre til aggression (29,53). Læringsteoretikere betragter primært aggression som en tillært adfærd, man har tilegnet sig som et resultat af en erfaring eller ved at iagttage andre, og den udføres ved belønning og fastholdes via positive forstærkninger (54,55). Aggressiv adfærd kan derfor ifølge læringsteoretikerne tillæres på samme måde, som andre former for social adfærd. I arousalteorien fremhæves en ”ophidselse” (arousal) som værende en meget stærk katalysator/stimulans til aggressiv adfærd. Denne ophidselse kan være af fysisk karakter, som f.eks. at se en voldelig film eller køre bil (56,57). Faktorer der er associeret med aggressiv adfærd på psykiatriske afsnit Der er gennem tiden via forskning blevet kortlagt en række potentielt udløsende årsager til aggression, som kan inddeles i følgende kategorier: Personlige faktorer hos patienten og personalet, samspillet mellem patienten og personalet samt miljø- eller afsnitsbestemte faktorer. 13 Personlige faktorer hos patienten: Nogle undersøgelser har fundet, at patienter, der lider af skizofreni (58,60), psykotiske tilstande (61) og bipolar affektiv lidelse (58), har en højere forekomst af aggressiv adfærd. Andre studier har dog ikke kunne finde sammenhæng mellem en specifik psykiatrisk diagnose og aggressiv adfærd (62,63). Douglas et al. (64) antyder, at det mere handler om at se på specifikke psykotiske symptomer frem for overordnede sygdomskategorier, når der skal fremhæves særlige faktorer hos patienten, der kan have indflydelse på aggressiv adfærd (64). Steinert beskriver (65), at der er modstridende fund, når der specifikt fokuseres på patientens psykopatologi. Der findes argumenter både for og imod, at sværhedsgraden af patientens positive og negative symptomer har indflydelse på udviklingen af aggressiv adfærd (65). En undersøgelse har fundet en markant højere forekomst af aggressiv adfærd hos psykotiske patienter med en dobbeltdiagnose (64). Monahan (66) har antydet, at floride psykotiske symptomer sandsynligvis har større sammenhæng med aggressiv adfærd end en psykosediagnose (66). Der er en veldokumenteret sammenhæng mellem stofmisbrug og aggression. Denne sammenhæng har blandt andet vist sig at være signifikant i en undersøgelse foretaget af Harris et al. (67). Det er muligt, at visse psykiatriske tilstande giver en øget risiko for aggression, men at der typisk kræves andre udløsende faktorer. Risiko for voldskriminalitet hos skizofrene patienter, der har et misbrug, er fire gange højere end hos skizofrene patienter, der ikke har et misbrug (68). Fazel et al. (69) fandt i deres undersøgelse af patienter med bipolar lidelse, at risikoen for aggression var seks gange højere hos patienter med et stofmisbrug end hos patienter uden misbrug (69). Witt et al. (46) fandt i en meta-analyse af patienter med diagnosticeret skizofreni, bipolar affektive lidelse eller anden psykotiske lidelse af risikoen for aggressiv adfærd var 10 gange højere hos patienter som havde et misbrug af alkohol eller stoffer i forhold til patienter uden misbrug. (46). For alder og køn er der modstridende fund. Nogle studier viser, at der er højere risiko for, at der handles aggressivt, hvis patienten er ung, og andre viser, at der ikke er nogen sammenhæng mellem alder og aggressiv adfærd (65). I undersøgelser af kønsforskelle finder nogle en højere andel af aggression hos mænd, nogle hos kvinder og nogle, at der ikke er nogen kønsforskel (65). I et større litteraturstudie, der havde til hensigt at undersøge, hvilke faktorer hos patienten, der havde relation til aggressiv adfærd, fremhæver Steinert (65), at tidligere aggressiv adfærd under indlæggelse er den eneste valide variabel til at kunne forudsige fremtidige aggressioner. Mange 14 studier har vist, at netop denne variabel er nyttig, og der er endnu ingen studier, der har formået at vise det modsatte (65, s. 113). Ud over faktorer hos patienten, findes der faktorer hos personalet, der kan fungere som katalysator for aggressiv adfærd hos patienten. Manglende objektivitet og evne til at bevare overblikket i opkørte situationer samt manglende erfaring og kliniske færdigheder inden for det psykiatriske speciale øger risikoen for aggressiv adfærd (61,70-76). Samspillet mellem patienten og personalet. Hvis kommunikationen med patienterne er negativ og autoritær, kan det være med til at skabe irritation hos patienten, hvilket kan føre til aggressive situationer (71). Aggressioner kan ligeledes opstå som udløb af situationer, hvor personalet begrænser patientens frihed, forhindrer aktiviteter som patienten er glad for eller verbalt opstiller begrænsninger (77,78). Omvendt kan aggressionerne mindskes ved en korrekt, verbal indgriben og et fokus på at opbygge en fælles forståelse (71). Nogle undersøgelser har fundet, at antallet af aggressive tilfælde er højere i begyndelsen af en indlæggelse og falder, jo mere patienten involveres i sin behandling (70). Personalets evne til at relatere sig til patienten er også vigtig i bestræbelserne på at nedbringe aggressive tilfælde. Særligt vigtig er evnen til at være tilstede både emotionelt og fysisk i relationen (71,79,80). Formår personalet ikke at sætte sig ind i patientens handlemønstre og handle på relevant, faglig vis, kan det føre til aggressioner (81,82). At personalet anvender tvangsmetoder, f.eks. bæltefiksering, på et kompetent niveau, gør brug af erfaringer fra lignende situationer samt har en fælles tilgang til plejen, er med til at minimere patienternes aggressive adfærd (72). Miljø-/afsnits-bestemte faktorer. Manglende plads og mulighed for privatliv har i flere studier vist sammenhæng med øget antal tilfælde af aggressiv adfærd på psykiatriske afsnit (75,78-80,83-85). Nijman og Rector (83) fremhæver, at det ikke nødvendigvis er flere kvadratmeter, der skal til for at nedsætte antallet af aggressive tilfælde, men nærmere ”psykisk og social plads”. Manglende struktur og planlægning af aktiviteter i dagligdagen kan også øge antallet af aggressive tilfælde (80,85,86). En tilpas mængde af forskellige stimuli er nødvendig, så patienterne undgår at kede sig, og dagligdagen ikke bliver for ensformig (74,85). Afsnitsspecifikke faktorer som låste 15 døre (60,76,84,87), regler og retningslinjer, der sætter begrænsninger for patienterne, kan være medvirkende årsager til aggressive handlinger (74,76,88). Flere studier har fundet døgnvariationer i forekomsten af aggressive hændelser, men resultaterne er ikke entydige. Nogle studier viser, at de alvorligste hændelser sker om morgenen (89), mens andre finder, at forekomsten er højst ved måltiderne (90). Chou et al. (61) fandt særlig høj risiko for aggression i tidsrummene mellem klokken 12:00 og 14:00 og mellem 17:00 til 19:00. Andre fandt ikke noget tidsmæssigt mønster for aggressive hændelser (91,92). Steder, hvor de aggressive hændelser opstår, er ligeledes blevet undersøgt. Nijman et al. (93) fandt, at de fleste aggressive hændelser fandt sted i dagligstuen, mens Chou et al. (61) fandt, at de fleste hændelser forekom på patienternes stuer, uden for personalekontoret og på gangarealet. Forskellene skyldes formentlig afsnitsspecifikke forhold. Model for aggressiv adfærd på psykiatriske afsnit Nedenstående model udarbejdet af Nijman et al. (94,95), bygger ligeledes på en antagelse om, at der er tre grupper af faktorer, der medvirker til at fremkalde en aggressiv adfærd hos patienten: Forhold relateret til afsnittet, til patienten, og til personalet. Modellen kan forklare mange af de risikofaktorer, der tidligere er beskrevet. Endvidere er modellen en god illustration af de samspil, som foregår mellem personalet og den psykiatriske patient. Der findes andre modeller, der har forsøgt at beskrive faktorer, der kan føre til aggressiv adfærd, f.eks. The general aggression model (GAM), der er udarbejdet af Anderson og Bushman (29). GAM er ikke udarbejdet specifikt til brug i psykiatrien, og er derfor ikke anvendt som illustration af aggressionsforløb i denne afhandling. Nijmans model (Figur 2) illustrerer i venstre side de tre faktorer: Afsnittet, patienten og personalet, som kan føre til eller forværre en aggressiv adfærd. Den centrale faktor i modellen er psykopatologien (patientfaktoren), der fører til patientens indlæggelse på et psykiatrisk afsnit. Indlæggelsen kan føre til yderligere stress for patienten, da han f.eks. kan opleve at blive udsat for tvang og opholder sig på et afsnit, hvor der generelt er ringe muligheder for privatliv. Disse variable kaldes i modellen ”miljøstress”. Desuden anses nogle personalevariabler også for stressfaktorer for patienten, f.eks. problematisk kommunikation mellem personalet og patienten, eller at patienten oplever, at personalet ikke er tilgængeligt. Denne variabel kaldes i modellen for ”kommunikationsstress”. I centrum af modellen findes patientvariablen, der kaldes ”kognitiv 16 stress”. Patientens vurdering af situationen på afsnittet spiller en stor rolle for, om han bliver aggressiv. Hvis patienten pga. sin psykopatologi oplever ”miljøstress” og ”kommunikationsstress”, kan dette forstærke hans forvrængede kognitive forståelse af afsnitsaktiviteterne, og han kan misforstå intentionerne. For eksempel kan han tænke, ”de låser mig inde for evigt” eller ”de forgifter mig med piller”. Som resultat af en sådan tankegang kan patienten tolke afsnittet og personalet som truende og derfor handle aggressivt. Efter første udbrud af aggressiv adfærd kan en ond cirkel opstå. F.eks. kan det efter en aggressiv adfærd ske, at personalet justerer på ”miljøstressorerne” for at sikre sikkerhed for alle parter. Patienten bliver f.eks. skærmet eller vil ikke få lov til at forlade afsnittet, hvilket kan føre til en forværring af patientens allerede forvrængede forståelse af personalets hensigter (Figur 1). Figur 1. Model for aggressiv adfærd på psykiatriske afsnit Nijman et al. (94,95). 17 Forebyggelse af aggression og vold Risikovurderinger er et af mange tiltag med henblik på at forebygge aggression og vold. Igennem de sidste årtier er der skrevet en stor mængde litteratur om dette emne (96-102). Risikovurdering af fremtidig vold inddeles i to overordnede kategorier: Den ustrukturerede metode (vurdering) og den strukturerede metode. Den strukturerede metode underinddeles i den aktuariske (eller statistiske) tilgang og den strukturerede kliniske tilgang. Den ustrukturerede vurdering (den ustrukturerede kliniske tilgang) har historisk set været den mest udbredte vurderingsmetode. Metoden er karakteriseret ved at være en uformel, subjektiv vurdering, der udelukkende afhænger af den erfarne kliniker. Fordelen ved metoden er, at den er fleksibel og derved giver mulighed for at vægte specifikke individuelle risikofaktorer højt, samt at der ikke kræves træning i specifik vurderingsmetode. Systematiske tests har dog vist lav prædiktiv validitet af ustrukturerede kliniske risikovurderinger vurderet ud fra kriterier som sensitivitet og specificitet (103). Der er mangel på overensstemmelse klinikere imellem, og klinikere har svært ved at specificere hvilke risikofaktorer, der danner grundlag for vurderingen, hvorfor det er meget svært for andre at efterprøve vurderingen (104). Monahan (105) fandt, at det kun var én ud af tre vurderinger, der var korrekt hos psykiatriske patienter, der havde en historie med vold. Den aktuariske tilgang blev udbredt i slutningen af 1980’erne. I modsætning til den ustrukturerede kliniske tilgang er den aktuariske tilgang udelukkende baseret på objektive procedurer, som på statistisk vis beskriver sammenhænge (106). Ved at score på en række risikofaktorer som f.eks. køn, alder, tidligere begåede voldshandlinger mod andre, uddannelsesniveau, ægteskabelig status o.lign., der er identificeret via forskning, er det muligt at udregne, hvor stor risiko en person har for at begå vold. Fordelene ved at gøre brug af de aktuariske metoder er, at subjektive vurderinger og uoverensstemmelser i vurderinger undgås, samt at metoderne er de ustrukturerede kliniske vurderinger overlegne i forhold til reliabilitet og prædiktiv validitet (106,107). Ydermere er redskaberne lette at anvende (108). Ulemper ved disse statistiske vurderinger er, at de er meget lidt fleksible, idet de fokuserer på et meget lille antal risikofaktorer og udelukker andre variable, som kunne være relevante i individuelle sager. Desuden fokuserer metoderne udelukkende på forudsigelse af aggressiv adfærd uden at indtænke, hvordan man kan intervenere mod en eventuel risiko. Endelig er der manglende fokus på positiv udvikling hos patienten (106,107). 18 Den nyeste tilgang er den strukturerede kliniske tilgang eller strukturerede kliniske guidelinies, som blev introduceret i midten af 1990’erne. Baggrunden for udviklingen af de strukturede metoder er den lave prædiktive validitet af de ustrukturerede metoder. Den strukturerede tilgang søger at bygge bro mellem den ustrukturerede og den aktuariske tilgang til risikovurdering. Tilgangen er karakteriseret ved brugen af tjeklister med variable, der er fundet relevante både inden for forskning og praksis. Tilgangen undgår flere af de problemer, der er forbundet med de ustrukturerede og de statistiske metoder (98,103). Systematiseringen og overensstemmelsen i vurderingen opretholdes samtidig med, at der stadig er mulighed for at inddrage specifikt og kontekstuelt materiale i den enkelte vurdering. Ydermere er vurderingen gennemskuelig og fokuserer på at være en dynamisk proces, der åbner op for håndtering af risikoen for aggressiv adfærd frem for udelukkende at forudsige risikoen (103). Både aktuariske og strukturerede kliniske risikovurderinger bruges i dag i store dele af verden, inkl. flere europæiske og skandinaviske lande, se f.eks. (109). I Danmark er man på flere rets- og almenpsykiatriske afdelinger i gang med at implementere risikovurderingsredskaber. Dog foretages der fortsat overvejende ustrukturerede kliniske risikovurderinger i Danmark (110). Prædiktiv validitet af strukturerede metoder I et systematisk review af risikovurderings-instrumenter for vold (f.eks. Singh et al (111)) har både aktuariske og strukturerede kliniske vurderinger vist moderat prædiktiv validitet. Den prædiktive validitet vurderes ofte gennem såkaldte Receiver Operating Characteristics (ROC) kurve analyse (se diskussion side 54) og opsummeres i arealet under kurven (AUC). I Singh et al.’s undersøgelse viste redskabet HCR-20 en median AUC på 0,70 (IQR = 0,64-0,76). Den prædiktive validitet var generelt bedre, jo tættere den undersøgte population var på den population, redskabet oprindeligt blev udviklet i. Ydermere konkluderede undersøgelsen, at risikovurderingsredskaber, der var udarbejdet til en specifik population, var mere præcise end redskaber udviklet til en bred population (111). Den moderate træfsikkerhed for strukturerede risikovurderingsredskaber er dog højere end træfsikkerheden af ustrukturerede kliniske vurderinger, der generelt viser sig at have en lav træfsikkerhed (111). 19 Eksempler på risikovurderingsredskaber Nedenstående tabel giver en kort oversigt over forskellige aktuariske og strukturerede kliniske redskaber, der er tilgængelige for klinikere. Tabellen er inspireret af Khiroya et al.,2009 (112) og Wøbbe og Bak (112a). Tabel 1. Eksempler på forskellige typer af risikovurderinger. Navn Forfatter Brief Rating of Aggression by Children and Adolescents (BRACHA) Barzman et al., 2011 (113) Brøset Violence Checklist (BVC) Linaker og Busch-Iversen, 1995 (114) Early Recognition Method (ERM) Fluttert et al., 2010 (117) Guidelines for the assessment of protective factors for violence risk (SAPROF) De Vogel et al., 2009 (118) Historical Clinical Risk – 20 (HCR-20) Webster et al., 1997 (120) Type, målgruppe, ratere og evt. tidsperspektiv Aktuarisk tilgang, der anvendes til vurdering af børn og unge. Anvendes primært af plejepersonalet. Struktureret klinisk guideline, der anvendes til vurdering af voksne. Anvendes primært af plejepersonalet. Tidsperspektivet er på 24 timer. Struktureret klinisk guideline, der anvendes til vurdering af voksne. Anvendes primært af plejepersonalet. Struktureret klinisk guideline, der anvendes til vurdering af voksne. Anvendes primært af behandlingspersonale (læger/psykologer). Struktureret klinisk guideline, der anvendes til vurdering af voksne. Anvendes primært af behandlingspersonale (læger/psykologer). 20 Beskrivelse Eksempler på resultater Redskabet består af 14 items, der vurderer risikoen for aggression i den akutte/intensive fase. Aggression AUC 0,75 Redskabet består af 6 items, der vurderer risikoen for vold. De enkelte items vurderes som: til stede (1) eller ikke til stede (0) AUC 0,82 (0,750,89) (115) Redskabet identificerer tidlige advarselstegn på tilbagefald som voldelig og farlig adfærd, selvmutilerende adfærd eller anden adfærd, der kan få negative konsekvenser. Redskabet fokuserer på forebyggende faktorer ift. fremtidig vold. Fundamentet er en anden struktureret vurdering (f.eks. HCR-20), men fokus flyttes fra risikovurdering til også at inkludere forebyggende faktorer, der omhandler interne, motivationelle og eksterne faktorer. Redskabet består 20 items (10 historiske, 5 kliniske og 5 risikohåndterings), der vurderer risikoen for vold blandt psykiatriske patienter. De enkelte items vurderes som: Ikke til stede (0/nej), muligvis (1/måske) og sikkert til stede (2/ja). Ingen undersøgelser har testet redskabets prædiktive validitet. Vold mod andre AUC 0,82 (113) AUC 0,88 (0,760,99) (116) 1 års opfølgning AUC 0,85 (119) 2 års opfølgning AUC 0,80 (119) 3 års opfølgning AUC 0,74 (119) AUC 0,70 IQR 0,64-0,76 (111) Navn Forfatter Type, målgruppe, ratere og evt. tidsperspektiv Aktuarisk tilgang, der anvendes til vurdering af voksne. Tidsperspektiver er op til 2 år efter løsladelse. Aktuarisk tilgang, der anvendes til vurdering af voksne. Offender Group Reconviction Scale (OGRS) Taylor R, 1999 (121) Psychopathy Checklist – Revised (PCL-R) Hare RD, 1991 (122) Psychopathy Checklist – Screening version (PCLSV) Rapid Risk Assessment for Sex Offence Recidivism (RRASOR) Hart et al., 1995 (123) Aktuarisk tilgang, der anvendes til vurdering af voksne. Hanson RK., 1997 (125) Risk Assessment and Management Schedule (RAMAS) O’Rourke MM., 1995 (127) Aktuarisk tilgang, der anvendes til vurdering af voksne mænd, der mindst én gang tidligere er dømt for seksualforbrydelser. Struktureret klinisk guideline. Spousal Assualt Risk Assessment (SARA) Kropp et al., 1994 (128) Risk of Sexual Violence Protocol (RSVP) Hart et al., 2003 (129) Struktureret klinisk guideline, der anvendes til vurdering af voksne mænd der tidligere er arresteret for vold mod ægtefælle. Struktureret klinisk guideline, der anvendes til vurdering af voksne. Anvendes primært af behandlingspersonale (læger/psykologer). 21 Beskrivelse Eksempler på resultater Redskabet består af 9 items, der vurderer risikoen for gentagelseskriminalitet. Ingen undersøgelser har testet redskabets prædiktive validitet. Redskabet vurderer psykopati ud fra 20 items. De enkelte items vurderes som: Ikke til stede (0), muligvis (1) og sikkert til stede (2). Redskabet vurderer psykopati ud fra 12 items. Er en del af HCR-20. AUC 0,66 IQR 0,54-0,68 (111) Redskabet består af 4 items, der vurderer risikoen for recidiv af negativ seksuel adfærd. Seksual vold AUC 0,68 (0,650,72) (126) Redskabet består af 66 items fordelt på 4 domæner: Farlighed, psykisk stabilitet, selvskade/selvmordsrisiko og sårbarhed. Redskabet skal bistå med at skabe bedre sikkerhed for offentligheden ved at forbedre planlægningen af behandlingen og håndteringen af personer, der udgør en risiko for dem selv og andre. Redskabet består af 20 items og er designet til at vurdere risikoen for fremtidig vold Redskabet består af 22 items, der vurderer risikoen for vold af seksuel karakter. Indeholder statiske, dynamiske og behandlingsmæssige faktorer. AUC 0,73 (0,630,83) (124) Vold AUC 0,64 (0,600,67) (126) Ingen undersøgelser har testet redskabets prædiktive validitet. AUC 0,70 (111) Ingen undersøgelser har testet redskabets prædiktive validitet. Navn Forfatter Sex Offender Risk Appraisal Guide (SORAG) Quinsey et al., 1998 (130) Sex offender risk assessment instruments Risk Matrix 2000 (RM2000) Thornton et al., 2003 (131) Sexual Violence Risk – 20 (SVR20) Boer et al., 1997 (132) Short Term Assessment of Risk and Treatability (START) Webster et al. (133) Static-99 Hanson RK., 1997 (136) Structured Assessment of Violence Risk in Youth (SAVRY) Borum R et al., (137) V-Risk 10 Bjørkly et al. (138) Type, målgruppe, ratere og evt. tidsperspektiv Aktuarisk tilgang, der anvendes til vurdering af voksne der tidligere er dømt for seksualforbrydelser. Registrering foretages ud fra journal materiale. Aktuarisk tilgang, der anvendes til vurdering af voksne, der tidligere er dømt for seksualforbrydelser. Struktureret klinisk guideline , der anvendes til vurdering af voksne. Anvendes primært af behandlingspersonale (læger/psykologer). Struktureret klinisk guideline , der anvendes til vurdering af voksne. Anvendes primært tværfagligt. Tidsperspektiver er fra 0 til 3 mdr. Aktuarisk tilgang, der anvendes til vurdering af voksne mænd. Struktureret klinisk guideline, der anvendes til vurdering af unge. Anvendes primært af behandlingspersonale (læger/psykologer). Struktureret klinisk guideline , der anvendes til vurdering af voksne. 22 Beskrivelse Eksempler på resultater Redskabet består af 14 items, der vurderer risikoen for vold og recidiv af negativ seksuel adfærd. AUC 0,75 IQR 0,69-0,79 (111) Redskabet er en risikoklassifikationsproces, der vurderer risikoen for vold og recidiv af negativ seksuel adfærd. Ingen undersøgelser har testet redskabets prædiktive validitet. Redskabet består af 20 items, der vurderer risikoen for vold af seksuel karakter. AUC 0,78 IQR 0,71-0,83 (111) Redskabet består af 20 items, der vurderer risiko for: vold, selvskade, selvmord, absentering, selvforsømmelse, misbrug og viktimisering. De enkelte items vurderes som både en styrke og en sårbarhed og scores som: Minimalt til stede (0), moderat til stede (1) og maksimalt til stede (2) Redskabet består af 10 items, der vurderer risikoen for recidiv af negativ seksuel adfærd. Vold AUC 0,77 (0,640,91) (134) Redskabet består 24 items (Historiske, sociale/kontekstuelle og individuelle), der vurderer risikoen for vold. AUC 0,71 IQR 0,69-0,73 (111) Redskabet består af 10 items, der screener for fremtidig vold. Al vold - 3 mdr opfølgning AUC 0,80 (0,720,87) Al vold- 12 mdr opfølgning AUC 0,75 (0,700,80) (139) Vold AUC 0,66 (0,560,75) Svagheder AUC 0,65 (0,560,74) styrker (135) AUC 0,70 IQR 0,62-0,72 (111) Navn Forfatter Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) Quinsey et al., 1998 (130) Violence Risk Scale (VRS) Wong og Gordon (140) Type, målgruppe, ratere og evt. tidsperspektiv Aktuarisk tilgang, der anvendes til vurdering af voksne. Struktureret klinisk guideline , der anvendes til vurdering af unge/voksne. Beskrivelse Redskabet består af 12 items, der er blevet vægtet afhængig af, hvor meget de prædikterer voldelig gentagelseskriminalitet. Redskabet er udviklet specielt til at forudsige risikoen for fremtidig vold blandt retspsykiatriske patienter og til at guide behandlingstiltag. Det består af 6 statiske- og 20 dynamiske faktorer. Eksempler på resultater AUC 0,74 IQR 0,74-0,81 (111) 1 års opfølgning AUC 0,73 (140) 2 års opfølgning AUC 0,74 (140) 3 års opfølgning AUC 0,72 (140) Generelle kriterier for valg af risikovurderingsredskab Når der foretages strukturerede vurderinger, hvor der anvendes et risikovurderingsredskab, er der nogle kriterier, som redskabet skal leve op til for at sikre, at det på bedste vis hjælper klinikere til at kunne forudsige en risikoadfærd som f.eks. fremtidig vold (108,141): a) Har redskabet evidens for de anvendte risikofaktorer, og er disse defineret klart og præcist? Dette er vigtigt for at kunne opnå høj overensstemmelse mellem bedømmere. b) Er redskabet præcist i sin træfsikkerhed i forhold til det emne, redskabet ønsker at forudsige? c) Evner redskabet klart og præcist at kommunikere resultatet af vurderingen? d) Er redskabet skabt til at forudsige i det tidsperspektiv, som det ønskes? e) Hvilket krav er der til ressourceforbruget ifb. anvendelsen af redskabet? f) Hvilke krav er der til bedømmernes faglighed, og er dette muligt at opfylde? g) Er det muligt for andre, der ikke har et indgående kendskab til det anvendte redskab, at drage nytte af vurderingen og evt. træffe beslutninger på baggrund af denne? (142). h) Er det muligt at blive assisteret af redskabet til at beskrive en plan for reduktionen af den vurderede risiko, håndtering af denne risiko samt behandling af evt. risikofaktorer? Overvejelser om valg af risikovurderingsredskab til denne undersøgelse Det er forfatterens vurdering, at de mest anvendte risikovurderingsredskaber i Danmark på nuværende tidspunkt er BVC, START og HCR-20, der alle er strukturerede kliniske guidelines. Sammenlignes disse tre risikovurderingsredskaber er der særligt tre forhold, der er værd at hæfte sig ved: Tidsperspektivet for risikovurderingerne, ressourceforbrug i hverdagen og ressourceforbrug i forhold til oplæring i anvendelse af de enkelte redskaber. 23 HCR-20 anvendes til at kunne vurdere, om patienten har en risiko for at begå vold inden for måneder til år, hvilket vil være yderst relevant ved en evt. udskrivelse. START anvendes til at kunne vurdere risikoen for voldelig adfærd inden for 0–3 måneder, hvilket er særdeles relevant i forhold til forebyggelse af recidiv af risikoadfærd såvel under indlæggelsen som i forbindelse med overflytning eller udskrivning, og BVC vurderer risikoen for vold inden for 24 timer, hvilket er relevant i forbindelse med at kunne vurdere den akutte risiko for agressiv adfærd. Ressourceforbruget i forbindelse med at anvende de forskellige redskaber er meget forskelligt. Ved anvendelse af HCR-20 er det nødvendigt at skabe sig et grundigt overblik over patientens historik, hvilket kan være en omfattende opgave, og det anbefales, at det gøres tværfagligt. START er et tværfagligt redskab, hvor fælles rating er en forudsætning for at kunne opnå en nøjagtig vurdering, hvilket kan være en tidskrævende proces, og som ved udarbejdelse af HCR-20 kræves der også her et grundigt kendskab til patientens historik. BVC tager kort tid at anvende, da det enkelte personalemedlem laver sin vurdering i øjeblikket, hvor der observeres en forandring på en eller flere af de tilknyttede variable. Tidsforbruget i forhold til oplæring i anvendelse af de tre redskaber er ligeledes forskelligt. For at kunne anvende hhv. HCR-20 og START på kompetent vis kræves grundig oplæring, eftersom de er mere omfattende at anvende end BVC. Oplæring i anvendelse af BVC er forholdsvis kortfattet, da de seks variable, man scorer på, er adfærd, som personalet allerede observerer dagligt hos patienten. Ydermere er skemaet simpelt at bruge. Risikovurdering i Region Hovedstadens Psykiatri I virksomhedsplanen for år 2009 beskrev Region Hovedstadens Psykiatri, at det skulle prioriteres, at alle psykiatriske afsnit fik implementeret BVC. Denne målsætning blev opstillet kort inden udarbejdelsen af ph.d.-afhandlingens forskningsprojekt og havde væsentlig indflydelse på udformningen af projektet. Da det skulle besluttes, hvilket risikovurderingsredskab der skulle anvendes til at kunne afhjælpe problemerne med aggressiv adfærd på de psykiatriske afsnit i Region Hovedstadens Psykiatri, var det vigtigt at vælge et allerede gennemtestet redskab. I denne forbindelse vurderedes både HRC-20, START og BVC. I forhold til kriteriet om tidligere afprøvning har alle tre redskaber præsteret fine 24 resultater (109,110,115,116,143-150). Redskabet skulle dog ydermere kunne vurdere den indlagte patient her og nu, og det skulle kunne anvendes uden at det krævede et meget højt tidsforbrug. På denne baggrund blev BVC valgt som risikovurderingsredskab i Region Hovedstadens Psykiatri, og dette førte til valget af BVC som det centrale redskab i dette ph.d.-projekt. Denne ph.d.afhandling skal ses som et forsøg på en videnskabelig vurdering af indførelsen af BVC. Brøset Violence Checklist (BVC) Brøset Violence Checklist (BVC) er udviklet i Norge på baggrund af det empiriske arbejde af Linaker og Busch-Iversen (114) på ”Regional Sikkerhetsavdeling Brøset i Trondheim”. Linaker og Busch-Iversen havde en antagelse om, at det måtte være muligt at identificere advarselssignaler forud for voldelige episoder. De gennemgik journaler for 92 patienter, der var indlagt på en af Norges højsikrede afdelinger i perioden fra 1988-1993 og fandt frem til episoder, der involverede fysisk vold mod andre. Kriterierne for inklusion var, at episoden skulle være så alvorlig, at patienten skulle bæltefikseres. I alt blev der identificeret 48 episoder, udført af 32 patienter, der opfyldte kriterierne. 16 af patienterne var involveret i to episoder hver. Alle de daglige sygeplejenotater gennem de fem år blev også gennemgået på bestemte kontroldatoer (2 uger før og tre uger efter den inkluderede voldelige episode) for rapportering af symptomer og adfærd. En række adfærdsmønstre blev identificeret og anvendt i en logistisk regressionsmodel. Tilstedeværelse og fravær af vold blev anvendt som en afhængig variabel, mens de forskellige typer adfærd udgjorde de uafhængige variable. Seks adfærdstyper var stærke prædiktorer af en voldelig episode: Forvirring, irritabilitet, støjende adfærd, verbale trusler, fysiske trusler og angreb på genstande. I kun ca. 15 % af de voldelige episoder, der opstod i løbet af undersøgelsesperioden, var der ingen registreringer af nogen af ovenstående adfærdmønstre forud for episoden, og i over halvdelen af episoderne var der registreringer af mere end ét af de adfærdsmønstre. Undersøgelsen omfattede også inter-rater reliabilitetstests, der viste, at alle de seks adfærdmønstre blev registreret med høj inter-rater overensstemmelse med en gennemsnitlig overensstemmelse på 90,3 % (114). Som opfølgning på Linaker og Busch-Iversens arbejde udførte Almvik et al. flere undersøgelser i Norge, der havde til formål at udvikle og teste BVC. Der er udviklet et registreringsskema samt en manual, der beskriver tidligere forskning, de seks typer af adfærd og den praktiske anvendelse af redskabet (151). 25 Undersøgelser om BVC har dels vurderet redskabets evne til at forudsige voldsepisoder over for medpatienter og personale (115,116), dels om indførelse af BVC medfører reduktion i antallet af aggressive episoder (152,153). Almvik et al. (115) gennemførte en undersøgelse af brugen af BVC på fire akutafdelinger på fire hospitaler i Norge. I løbet af undersøgelsesperioden blev der indlagt 109 patienter (52 mænd og 57 kvinder). 12 patienter var involveret i voldelige hændelser (4 mænd og 8 kvinder). I alt indgik 33 voldelige hændelser i undersøgelsen. Resultaterne viste en sensitivitet på 63% og en specificitet på 92%. Abderhalden et al. (116) udførte en lignende undersøgelse på seks akutafdelinger på tre forskellige hospitaler i Schweiz. I løbet af undersøgelsesperioden blev der indlagt 219 patienter (133 mænd og 86 kvinder). 10 patienter var involveret i voldelige hændelser (7 mænd og 3 kvinder). I alt var der 14 voldelige hændelser, der indgik i undersøgelsen. Resultaterne viste en sensitivitet på 64% og en specificitet på 94%. Undersøgelserne indikerer derfor, at BVC kan bruges til at tydeliggøre hvilke patienter, der inden for det kommende døgn vil have en voldelig adfærd Abderhalden et al. (152) udførte et cluster-randomiseret forsøg med 14 psykiatriske akutafsnit. 9 afsnit blev randomiseret til enten kontrol- (5 afsnit) eller interventionsgruppe (4 afsnit). Fem afsnit ønskede at anvende BVC uden om randomiseringen. Interventionen var brugen af en modificeret udgave af BVC, kaldte BVC-CH. Formålet med undersøgelsen var at teste, om systematisk brug af BVC-CH kunne nedbringe forekomsten af vold og anvendelsen af tvang (tvangsmedicinering, isolering og tvangsfiksering). Resultatet af undersøgelsen viste et fald i alvorlige aggressive episoder på 41%, et fald i angreb på 42% og et fald i antallet af tvangstilfælde på 27% på interventionsafsnittene. På kontrolafsnittene var faldet i alvorlige, aggressive episoder på 15%, i angreb på 7%, mens der var en stigning i antallet af tvangstilfælde på 10%. De afsnit, der inden randomiseringen ønskede at iværksætte brugen af BVC-CH, fik en reduktion på henholdsvis 52% i alvorlige, aggressive episoder, 64% i angreb og 60% i antallet af tvangstilfælde (152). Van de Sande et al. (153) undersøgte ligeledes i hvor høj grad brug af BVC kunne nedbringe antallet af aggressive episoder, isolation af patienter 1 og tid tilbragt i isolation. Denne clusterrandomiserede undersøgelse blev foretaget på fire psykiatriske akutafsnit, hvoraf 2 var 1 I Holland anvendes isoleringen af patienten på samme måde som bæltefikseringer anvendes i Danmark. 26 interventionsafsnit og 2 var kontrolafsnit. Undersøgelsen fandt et signifikant fald i risikoen for aggressive episoder på interventionsafsnittene sammenlignet med kontrolafsnittene (relativ risiko reduktion (RRR) – 68%, P < 0,0001) og i andelen af patienter, der anvendte aggressiv adfærd (RRR = -50%, P < 0,05). Undersøgelsen fandt ydermere en reduktion på 45% i den tid, patienterne var isoleret (153). Almvik et al. (115) undersøgte interrater reliabiliteten ved BVC for to uafhængige rater. Kappaværdien for de seks BVC variable var: Forvirring, kappa = 0,91; irritabilitet, kappa = 0,68; støjende adfærd, kappa = 0,61; verbale trusler, kappa = 0,48; fysiske trusler, kappa = 0,66; og angreb på ting eller genstand, kappa = 1,00. Den totale kappaværdi for den samlede BVC score var på 0,44. På baggrund af ovenstående er det interessant at undersøge, om de udenlandste resultater om BVC’s prædiktive validitet kan overføres til danske forhold og om indførelsen af BVC på danske psykiatriske afdelinger vil kunne nedbringe risikoen for aggressive episoder. Er brugen af BVC en hjælp til personalet, således at de alvorlige følgevirkninger, der kan være for både personale og patienter, når der sker aggressive og voldelige episoder, kan undgås? Undersøgelsens overordnede formål er derfor at generere viden om en metode til at kunne forudsige og dermed kunne nedbringe forekomsten af aggressioner og vold blandt indlagte patienter på psykiatriske afsnit. Det overordnede formål leder således frem til følgende forskningsspørgsmål: 27 Forskningsspørgsmål Undersøgelsen har to delformål: 1. At vurdere sensitivitet og specificitet for BVC som prædiktor af voldsepisoder i en dansk (rets)psykiatrisk population. 2. At evaluere om anvendelsen af BVC i den kliniske hverdag kan nedbringe antallet af aggressive og voldelige episoder på psykiatriske afsnit i Danmark. For at kunne undersøge ovenstående blev der gennemført tre undersøgelser. Figur 1 illustrerer forløbet for undersøgelsernes udførelse og sammenhængen mellem undersøgelserne. Undersøgelse 1 og 2 kan siges at lægge grundlaget for undersøgelse 3. Undersøgelse 1 vurderer, om tidligere positive resultater vedrørende BVCs evne til at prædiktere aggressive episoder kan genfindes i en dansk sammenhæng. Undersøgelse 2 vurderer validiteten af et nyt simpelt redskab til registrering af aggressive og voldelige episoder. Dette redskab blev herefter anvendt som effektmål i undersøgelse 3. Undersøgelse 3 tester, om de interventioner, der iværksættes på baggrund af BVC nedbringer antallet af aggressive episoder på psykiatriske afsnit. Figur 2. Illustration af formålene med de enkelte undersøgelser, hvilke artikler der er udarbejdet på baggrund af undersøgelserne samt det overordnede formål med den samlede undersøgelse. Undersøgelse 1 Vurdere sensitivitet og specificitet af BVC i en dansk retspsykiatrisk population. (Artikel 1 - Sensitivity and Specificity of The Brøset Violence Checklist as predictor of violence in forensic psychiatry) Undersøgelse 3 Undersøgelse 2 Udvikle et mere simpelt skema til registrering af aggressive episoder sammenlignet med et traditionelt skema. Anvendelsen af skemaet havde til hensigt at øge antallet af registreringer. (Artikel 2 - The Aggression Observation Short Form identified episodes not reported on The Staff Observation Agression ScaleRevised) Teste om anvendelsen af BVC nedbringer antallet af aggressive episoder på bagrund af interventioner, der er iværksat som følge af risikovurderingen. (Artikel 3 - Aggression on psychiatric wards: Effect of the use of a structured risk assessment) Vurdering af BVC som metode til at kunne forudsige og forebygge aggressioner blandt indlagte patienter på psykiatriske afsnit 28 Metode Registreringsskemaer og ratingskalaer Brøset Violence Checklist - BVC Risikovurderingsredskabet, der blev anvendt i undersøgelse 1 og 3, var den danske udgave af BVC. På BVC scores patienten på følgende seks variable: Forvirring, irritabilitet, støjende adfærd, verbale trusler, fysiske trusler og angreb på ting eller genstande (151). Disse variable defineres nærmere i tabel 2. Tabel 2. Definition af variable på BVC BVC variabel Definition Forvirring Opfører sig åbenlyst forvirret og desorienteret. Kan hænde, at patienten ikke er orienteret i tid og sted samt person. Irritabilitet Patienten bliver let irriteret. Tåler dårligt andres tilstedeværelse. Støjende adfærd En støjende og vredladen adfærd, f.eks. smækker med døren, råber i stedet for at snakke osv. Verbale trusler Et verbalt udbrud som er mere end bare at hæve stemmen og har til hensigt at ydmyge eller skræmme en anden person. Fysiske trusler Viser med tydeligt kropssprog at hensigten er at true en anden person, f.eks. en aggressiv kropsholdning, griber fat i en anden persons tøj, løfter og truer med knyttet næve osv. Angreb på ting eller genstande Et direkte angreb på ting eller genstande og ikke en person; slå på eller knusning af vindue, slå eller skade en genstand eller slå et møbel i stykker. Hver variabel giver en score på 1, hvis adfærden er tilstede og 0, hvis adfærden ikke er tilstede, og scorerne lægges sammen til sidst. Kender personalet patienten fra en tidligere indlæggelse, eller har patienten været indlagt så længe, at det er muligt at vurdere om patientens adfærd er vanligt forekommende, skal skemaet scores som afvigelser fra vanlig adfærd. Det kan f.eks. være at patienten vanligt kommer med verbale trusler, fordi det er en del af patientens normale adfærd. Hvis dette er tilfældet, gives der en score på 0 i feltet for den nævnte type adfærd. Hvis denne vanlige adfærd forstærkes, scores der 1. Patienter, der ikke er et forudgående kendskab til eller er nyindlagte, vurderes og observeres som vanligt og scores på skemaet efter, om adfærden er tilstede eller ikke tilstede (se appendix side 88). 29 Standard retningslinier til fortolkning af BVC score er følgende: Ved en samlet score på 0 er der en lille risiko for aggressiv adfærd, ved en samlet score på 1–2 er der en moderat risiko for aggressiv adfærd, og ved en samlet score på over 2 er der en høj risiko for aggressiv adfærd (151) (se appendix side 89). Tillægsskema om interventioner til forebyggelse af aggression I forbindelse med undersøgelse 3 gennemførtes en registrering af de interventioner, der blev iværksat for at forebygge aggressioner. Dette skete gennem et tillæg til BVC-skemaet. På skemaet var der forslag til interventioner, der kunne iværksættes for at forhindre en aggressiv adfærd: Tale med patienten, motivere patienten til fysisk aktivitet, tilbyde patienten p.n. medicin, skærme patienten, grænsesætte patienten, henvise patienten til egen stue, iværksætte en observationsgrad, tilkalde læge, medicin med tvang, bæltefiksering eller ”andre interventioner”. Disse forslag var fremkommet ved at spørge personalet på psykiatriske afsnit om, hvilke interventioner de oftest anvendte for at forebygge en aggressiv adfærd. Staff Observation Aggression Scale – Revised - SOAS-R Staff Observation Aggression Scale-Revised (SOAS-R) blev anvendt til at registrere vold og aggression i undersøgelse 1 og undersøgelse 2. SOAS-R er udviklet som et redskab, der kan identificere verbale og fysiske aggressioner mod genstande, medpatienter og/eller personale (34). En SOAS-R registrering skal foretages hver gang, personalet observerer en aggressiv adfærd hos en patient. Skemaet tager 5 til 10 minutter at udfylde. Registreringsskemaet er opdelt i fem hovedemner: 1) provokation, 2) midler brugt af patienten, 3) mål for aggression, 4) konsekvens(er) for offeret/ofrene og 5) tiltag for at stoppe aggression (se appendix side 91). Hvert hovedemne belyses med en række underspørgsmål, som scores med et antal point fra 0–9. Den overordnede SOAS-R score udregnes ved at sammenlægge den højeste score fra hver af de fem kolonner (154). Alvorlighedsscoren på SOAS-R kan variere fra 0, som er den mindst alvorlige grad af aggression, til 22, som er den alvorligste grad af aggression. Flere har undersøgt validiteten af SOAS-R sammenlignet med andre redskaber, der ligeledes måler alvoren af aggression, og der er fundet samstemmende resultater. Korrelationen med de andre metoder, der vurderer alvoren af aggressiv adfærd, varierer fra 0,38 til 0,81 (155). Krydsvalidering af SOAS-Rs alvorlighedsscore med klinisk personales vurdering af samme aggressive episode viser god overensstemmelse (34,154). 30 Undersøgelse 1 fokuserede på mere alvorlig aggressiv adfærd og anvendte derfor et cutoff score på 9 eller derover som indikator for alvorlig aggression (positiv SOAS-R). Dette cut-off er i overensstemmelse med den definition på aggressiv adfærd, der er anvendt i tidligere undersøgelser (115,116). En SOAS-R score på 9 eller derover er for eksempel en hændelse, hvor en patient føler sig provokeret og slår en medpatient med sin hånd, således at der er tydelige tegn efter slaget, og hvor personalet taler med patienten for at stoppe yderligere aggressiv adfærd. Aggression Observation Short-Form – AOS Aggression Observation Short-form (AOS) blev udviklet igennem dette PhD-projekt til registrering af vold og aggression i undersøgelse 2 og 3. AOS anvender samme definition på aggressiv adfærd som SOAS-R. AOS-skemaet skal udfyldes af personalet i slutningen af hver vagt på hver patient. Der scores for tilstedeværelse (angivet med et 1-tal) eller fravær (angivet med et 0) af 3 aggressive adfærdsformer: Verbal aggression, truende adfærd og fysisk skade (adfærd som resulterer i faktisk skade overfor patienten selv, andre eller ejendom) (se appendix side 92). Samlet set regnes det for en positiv registrering af aggression, hvis bare een af de tre typer adfærd er til stede. Rammer og deltagere Undersøgelse 1 Undersøgelse 1 blev gennemført på retspsykiatrisk afdeling på Psykiatrisk Center Sct. Hans. Afdelingen har plads til 80 patienter, der er fordelt på 2 åbne og 4 lukkede afsnit. Hvert afsnit har mellem 9 og 19 patienter indlagt. Afsnittene har et sikkerhedsniveau, der spænder fra højt til lavt. Afdelingen har Region Hovedstaden som sit optageområde. Undersøgelsen inkluderede alle patienter, som var indlagt mellem januar 2008 og december 2009. Patienterne var inkluderet i undersøgelsen fra d. 1. januar 2008, eller fra den dag de blev indlagt, til den dag de blev udskrevet eller (hvis de fortsat var indlagt) til undersøgelsens afslutning d. 31. december 2009. I alt deltog 156 patienter (150 mænd og 6 kvinder). Patienternes gennemsnitsalder var 38,4 år (standardafvigelse 11,1 år). 83% af patienterne havde diagnosen skizofreni (ICD-10). Alle patienter blev inkluderet, også patienter der i undersøgelsesperioden blev udskrevet og genindlagt. 31 Undersøgelse 2 Undersøgelse 2 blev gennemført på 4 psykiatriske afsnit på 4 forskellige psykiatriske centre i Region Hovedstaden. De 4 afsnit var alle en del af almenpsykiatrien, hvilket betyder, at de behandlede et bredt spektrum af psykiatriske diagnoser. Afsnittene var hhv. 2 åbne og 2 lukkede afsnit, og de rummede fra 12 til 18 patienter. Undersøgelsen inkluderede alle patienter (n=630), der var indlagt på et af de fire deltagende afsnit i perioden juni 2011 til maj 2012. Patienterne blev inkluderet i undersøgelsen d. 1. juni 2011, eller den dag de blev indlagt, og udgik ved udskrivelse eller (hvis de fortsat var indlagt) ved undersøgelsens afslutning d. 31. maj 2012. Hvis patienter inden for undersøgelsesperioden blev udskrevet og genindlagt på et af de deltagende afsnit, blev de inkluderet for al den tid, de var indlagt i løbet af undersøgelsesperioden. I alt blev 338 mænd og 286 kvinder inkluderet. Patienternes gennemsnitsalder var 39,2 år (standardafvigelse 15,6 år). Undersøgelse 3 Der blev opstillet 3 kriterier for deltagelse i undersøgelse 3: 1) Afsnittene skulle indlægge patienter, der som hovedregel var over 18 år. 2) Afsnittene skulle være en del af almenpsykiatrien, hvilket vil sige, at de ikke måtte være specialiseret i behandling af patienter med en specifik diagnose som for eksempel depression eller misbrug. 3) Afsnittene måtte ikke tidligere have haft anvendt BVC eller andre former for strukturerede korttidsrisikovurderingsredskaber. Styrkeberegninger af det anvendte design viste, at en inklusion af 20 afsnit ville give en statistisk styrke på 80% til at kunne identificere en effekt på 35% ved anvendelse af BVC ved et signifikansniveau på 5%. Tredive afsnit opfyldte ovenstående kriterier og blev inviteret til at deltage i undersøgelsen, men kun 15 afsnit gav tilsagn. Det blev, vurderet, at det ikke var muligt inden for tidsrammen for ph.d.-projektet at søge tilsagn fra flere afsnit, og undersøgelse 3 blev derfor iværksat med 15 deltagende afsnit. De 15 afsnit var fordelt på 4 psykiatriske centre i Region Hovedstaden. Afsnittene omfattede 7 åbne afsnit, 6 lukkede afsnit og 2 lukkede geronto-psykiatriske afsnit. Afsnittene rummede fra 8 til 18 patienter, i alt 197 sengepladser. 32 Undersøgelsen var opdelt i tre faser: 1) baseline dataindsamling (d. 1. august 2011 til d. 31. oktober 2011), 2) Opdeling i interventions- og kontrolafsnit og optræning af interventionsafsnittene (d. 1. november 2011 til d. 28. februar 2012), 3) opfølgningsdataindsamling (d. 1. marts 2012 til d. 31. maj 2012 (se fremgangsmåde for nærmere beskrivelse). Undersøgelsen inkluderede alle patienter (n=2030), der var indlagt på et af de femten afsnit i én eller begge af de to faser med dataindsamling (fase 1 og fase 3). Patienterne blev inkluderet i undersøgelsen fra en af periodernes start eller den dag, de blev indlagt, til den dag de blev udskrevet eller ved periodens afslutning. Hvis patienter inden for undersøgelsesperioderne blev udskrevet og genindlagt på et af de deltagende afsnit, blev de inkluderet for al den tid, de var indlagt inden for undersøgelsesperioderne. I den første periode blev 1.113 patienter inkluderet, og i den efterfølgende periode 1.114 patienter. 197 patienter var inkluderet i begge perioder. Patienternes gennemsnitsalder var 45,4 år (standardafvigelse 17,9 år). Sammenligning af undersøgelsesdeltagere i de tre undersøgelser Tabel 3 viser en karakteristik af deltagerne i de tre undersøgelser. Deltagerne i undersøgelse 1 var kendetegnet ved overvejende at være mænd sidst i 30’erne med diagnosen skizofreni, og de havde en meget længere indlæggelsestid end deltagerne i de andre undersøgelser. Omend undersøgelse 2 også havde en lille overvægt af mænd, var kønsfordelingen langt mere lige. Gennemsnitsalderen var nogenlunde som i undersøgelse 1. Undersøgelse 2 havde en lavere andel af patienter med diagnosen skizofreni og en højere andel af patienter med affektive sindslidelser, organiske psykiske lidelser og nervøse og stressrelaterede lidelser. Den gennemsnitlige indlæggelsestid var 42 dage, væsentlig kortere end i undersøgelse 1. Deltagerne i undersøgelse 3 var i gennemsnit en anelse ældre, men kønsfordelingen svarer til undersøgelse 2. En endnu mindre andel af patienterne, 35%, havde diagnosen skizofreni, mens der var hyppigere forekomst af mere uspecifikke psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser samt nervøse og stressrelaterede tilstande. Den gennemsnitlige indlæggelsestid for patienter i undersøgelse 3 var 18 dage. 33 Tabel 3. Karakteristik af patienterne i de tre undersøgelser Alle patienter undersøgelse 1 (n=156) Alle patienter undersøgelse 2 (n=630) Alle patienter undersøgelse 3 (n=2030) 38,4 (11,1) 39,2 (15,6) 45,4 (17,9) 96,2 53,7 52,2 553 (2-4376) 42,4 (1-311) 18,0 (1-884) - 7,3 6,2 - Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser (F10-F19) 5,1 3,7 16,4 - Skizofreni (F20-F29) 83,3 54,6 34,9 - Affektive sindslidelser (F30-F39) 3,8 23,3 22,1 - Nervøse og stressrelaterede tilstande (F40-F48) - 4,8 12,3 - Adfærdsændringer (F50-F59) - 1,0 - Forstyrrelser og forandringer af personlighedsstruktur (F60-F69) 3,2 3,3 4,0 - Mental retardering (F80-F89) 0,6 - - - Adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser opstået i barndom eller opvækst (F90-F98) - 0,2 - - Ikke nærmere specificerede psykiske lidelser (F99) 3,8 1,1 4,0 - 0,8 - Alder, - år: gennemsnit (SD) Køn, (%) - mand Indlæggelsestid - dage: gennemsnit (spændvidde) a Diagnoser (ICD-10) (%) - Organiske psykiske lidelser (F00-09) - Ingen psykiatrisk diagnose a Patientens hoveddiagnose Fremgangsmåde Undersøgelse 1 I undersøgelsesperioden blev de 156 patienter vurderet på BVC tre gange dagligt. Personalet på de deltagende afsnit var blevet instrueret i at indføre enhver BVC registrering over 0 umiddelbart når observationen var foretaget, så personalet kunne anvende informationen i håndteringen af patienten. Ved hvert tilfælde af aggressiv adfærd var personalet instrueret i at udfylde en SOAS-R registrering. Derefter blev alle SOAS-R registreringer, der havde en score på 9 eller derover (positiv SOAS-R) anvendt. Alle data er udtræk fra patienternes sygeplejejournaler. 34 Undersøgelse 2 På de 4 afdelinger blev registreringer af episoder med aggression gennemført på både registreringsskemaet AOS og standardskemaet SOAS-R. Registreringer på AOS blev gennemført én gang i hver vagt for hver patient, således også når der ikke forekom aggressive episoder. Skemaet SOAS-R skulle i overensstemmelse med standardprocedurer kun anvendes i tilfælde af episoder med aggression. Personalet blev introduceret til, hvordan de skulle anvende de to redskaber og blev informeret om vigtigheden af, at alle tilfælde af aggressive episoder skulle registreres på både SOAS-R og AOS i hele undersøgelsesperioden. Personalet var ikke informeret om at AOS skulle anvendes til at vurdere den eventuelle underrapportering, der måtte være på SOAS-R. Undersøgelse 3 Undersøgelsen var designet som et regression discontinuity (RD) design med en delvis randomisering. RD er et kvasi-eksperimentelt undersøgelsesdesign med en før- og en eftermåling (156). I overensstemmelse med standard principper for RD designet blev afsnittene, der i denne undersøgelse fungerede som de eksperimentelle enheder, fordelt til enten interventions- eller kontrolgruppen baseret på en cut-off score, der var fremkommet i forbindelse med førmålingen. I denne undersøgelse var både førmålingen og den endelige effektmåling risiko for aggression. I den simpleste udgave af RD designet ville afsnit med en risiko for aggression under cut-off udgøre kontrolgruppen, mens afsnit med aggressionsrisiko over cut-off ville udgøre interventionsgruppen. Der blev anvendt en variation af RD designet med opdeling i 3 grupper: En gruppe af afsnit med lavt niveau af aggression (kontrolgruppen), en gruppe af afsnit med et moderat niveau af aggression, der blev randomiseret til enten kontrol- eller interventionsgruppen og en gruppe af afsnit med en høj andel af aggression, der indgik i interventionsgruppen. Efter de deltagende afsnit havde givet samtykke til at deltage, blev de introduceret til at indsamle AOS data. Da afsnittene havde opnået en velfungerende rutine i dette, påbegyndtes baseline indsamling af AOS data (fase 1), som forløb over 3 måneder på samtlige afsnit. Ud fra AOS registreringer blev de 15 afsnit sorteret efter risikoen for aggressiv adfærd. De seks afsnit, der havde en risiko for aggression under 2% per patient per vagtskift (lav aggression), blev placeret i kontrolgruppen. De fire afsnit med en risiko fra 2 til 7% (medium aggression) blev randomiseret til enten kontrol- eller interventionsgruppen. De fem afsnit, der havde en risiko for aggression på over 7% (høj aggression), blev placeret i interventionsgruppen. 35 I fase 2 modtog de syv interventionsafsnit undervisning i at anvende BVC og fortsatte med at registrere alle aggressive og voldelige episoder for alle patienter på AOS. De otte kontrolafsnit fortsatte med at anvende standardprocedurer og registrere alle aggressive episoder på AOS. I fase 3 (indsamling af opfølgningsdata) blev det antaget, at BVC var fuldt implementeret på interventionsafsnittene. Indsamlingen af AOS data fortsatte på både interventions- og kontrolafsnit. Interventionsafsnittene blev samtidig med udfyldelsen af BVC anmodet om at registrere, hvilke interventioner de iværksatte på baggrund af deres risikovurdering. Statistisk analyse Undersøgelse 1 For hver BVC registrering blev det undersøgt, om der inden for de efterfølgende 24 timer havde været en positiv SOAS-R registrering. Siden der blev gennemført 3 BVC registreringer for hver 24 timer, overlapper prædiktionerne fra tilstødende BVC registreringer. I hovedanalysen blev dette problem søgt løst på følgende måde: Forekom der flere registreringer, der havde en score på 1 eller derover på BVC inden for de efterfølgende 24 timer, blev kun den første positive BVC registrering anvendt, da det ikke var muligt at adskille prædiktionen ud fra efterfølgende registreringer fra prædiktionen ud fra den første positive registrering. Ligeledes, hvis der var flere positive SOAS-R registreringer inden for de samme 24 timer, blev kun den første registrering anvendt, da efterfølgende registreringer blev betragtet som værende en del af den samme episode (se figur 3). Fordele og ulemper ved denne fremgangsmåde behandles i diskussionen. Der blev anvendt en logistisk regressionsmodel til at undersøge sammenhængen mellem BVC-score og tilfælde af alvorlig, aggressiv adfærd. En logistisk regressionsmodel, der tog hensyn til de mange gentagne observationer på de samme patienter, blev sammenlignet med en standard logistisk regressionsmodel. Da de to metoder gav stort set samme resultat, rapporteres kun resultaterne fra standardmodellen. Der blev anvendt en standard ROC analyse til at bestemme sensitivitet og specificitet ved forskellige skæringspunkter på BVC (157). Sensitivitet defineredes her som andelen af alle aggressive episoder som blev forudsagt af BVC, mens specificitet defineredes som andelen af perioder uden aggression, hvor BVC registreringer forudsagde lav risiko for aggression. ROC 36 kurven repræsenterer sammenhørende værdier af sensitivitet og specificitet for forskellige skæringspunkter. Den overordnede prædiktionsevne af BVC blev vurderet med beregning af arealet under ROC kurven (AUC). En perfekt test vil have et AUC på 1, mens en test med en AUC værdi på 0,5 (50%) vil svare til, at personalet i stedet for at anvende BVC blot kunne slå plat og krone om udfaldet. ROC analysen har den fordel, at sensitivitet og specificitet i princippet ikke afhænger af baserate den generelle voldsrisiko på de afdelinger, hvor undersøgelsen gennemføres. Det vil derfor være lettere at generalisere analysens resultater til højere eller lavere baserates. I den praktiske hverdag er man dog interesseret i at vide, hvor stor risikoen er for vold, når man har en ”positiv” BVC registrering (positiv prædiktiv værdi). Den positive prædiktive værdi afhænger af sensitivitet, specificitet, og baserate. Jeg gennemførte derfor analyser af den positiv prædiktive værdi for forskellige værdier af baserate. Som beskrevet ovenfor blev der i analysen anvendt en række restriktioner i de tilfælde, hvor der forekom flere BVC registreringer. For at kunne vurdere om metoden i hovedanalysen havde indflydelse på resultaterne, blev der gennemført en række supplerende analyser, hvor problemet med overlappende prædiktionen blev søgt løst på andre måder. I disse supplerende analyser blev SOAS-R registreringerne grupperet efter de samme vagtskift, som danner udgangspunkt for BVC registreringerne, dvs. fra kl. 07.00 til kl. 15.00 (skift 1), fra kl. 15.00 til kl. 23.00 (skift 2) og kl. 23.00 til kl. 07.00 (skift 3). To eller flere SOAS-R registreringer for den samme patient inden for det samme 8-timers skift blev således regnet for den samme episode. Derimod blev to SOAS-R registreringer for den samme patient i to efterfølgende skift regnet som to separate tilfælde. Der blev derefter gennemført 5 supplerende analyser: 37 Figur 3. Illustration af opgørelsen af BVC og SOAS-R registreringer i hovedanalysen og i de supplerende analyser. Skift x Skift x+1 Skift x+2 BVC Hovedanalysea SOAS > 9? BVC BVC BVC Supplerende analyser 1 og 2b Max BVC SOAS>9? BVC BVC 5 Supplerende analyser 3-5c BVC 4 3 SOAS>9? a b c I hovedanalysen blev det for hver BVC registrering testet, om der forekom en positiv SOAS-registrering i det næste døgn. Ved flere positive BVC registreringer inden for 24 timer, blev kun den første af disse anvendt. Ved flere positive SOAS-R registreringer inden for 24 timer blev kun der første anvendt. De supplerende analyser 1 og 2 tog udgangspunkt i, hvorvidt der i et bestemt vagtskifte blev registreret en SOAS-R episode (SOAS>9). Dette blev relateret til den højeste BVC registrering i samme eller de to foregående vagtskift. I supplerende analyse 2 blev der anvendt en systematisk strategi til udvælgelse af vagtskift med ”negativ” SOAS-R registrering for at undgå, at de samme BVC registreringer blev anvendt i flere analyser. I de supplerende analyser 3, 4 og 5 relateredes en SOAS-R registrering i ét vagtskift til BVC registreringer i samme vagtskift (analyse 3), det foregående vagtskift (analyse 4) og vagtskiftet 16 timer før. 1. I stedet for at se frem fra hver BVC registrering, så den supplerende analyse 1 tilbage fra hver SOAS registrering eller mangel på SOAS registrering i et skift. For hver patient og skift blev det noteret, om der var registreret en SOAS-R episode, og den højeste BVC registrering i dette skift og de to foregående skift blev noteret (figur 3). Denne højeste BVC registrering blev derefter analyseret som prædiktor for en evt. SOAS-R episode. Denne 38 analysemetode svarer til fremgangsmåden i Abderhaldens tidligere artikel om sensitivitet og specificitet af BVC (116). 2. Et problem ved analyse 1 er, at de samme BVC registreringer indgår i prædiktionen af SOAS-R episoder inden for flere skift. For at komme ud over dette problem, blev der anvendt en analyse, som udvalgte et begrænset antal skift uden SOAS-R episode. For hvert skift med en SOAS-R episode blev skiftene nøjagtigt 7 og 14 døgn senere udvalgt som sammenligningsepisoder, og evt. SOAS-R registrering samt højeste BVC registrering blev noteret på samme måde som i supplerende analyse 1. Hvis patienten var udskrevet eller overflyttet eller havde registreret en SOAS-R episode (og derfor allerede indgik i observationerne), blev data fra dette skift ikke anvendt. Analysen blev derefter gennemført som i supplerende analyse 1. For at vurdere risiko for informationsbias blev 3 yderligere analyser gennemført. 3. Analyse 3 vurderede sammenhængen mellem eventuel SOAS-R episode og BVC registrering inden for samme skift (se figur 3). 4. Analyse 4 vurderede sammenhængen mellem eventuel SOAS-R episode i ét skift og BVC registrering i det foregående skift (se figur 3). 5. Analyse 5 vurderede sammenhængen mellem eventuel SOAS-R episode i ét skift og BVC registrering i skiftet 16 timer tidligere (se figur 3). Disse supplerende analyser blev gennemført med ROC analyser som tidligere beskrevet. Undersøgelse 2 SOAS-R blev kategoriseret i de samme tre aggressive adfærdsformer, der anvendes på AOS skemaet. En afkrydsning på SOAS-R i ”verbal aggression” i kolonne 2 blev betragtet som en verbal aggression. En afkrydsning i ”følte sig truet” i kolonne 4 blev betragtet som en truende adfærd. Den sidste kategori ”skade” blev udledt af en afkrydsning i en af følgende kategorier ”smerter < 10 min”, ”smerter > 10 min”, ”synlig skade”, ”brug for simpel behandling” eller ”brug for lægebehandling” (se SOAS-R skemaet i appendix). 39 Analysen af sammenhængen mellem AOS og SOAS-R var baseret på de data, der var indsamlet på henholdsvis AOS- og SOAS-R-skemaerne igennem undersøgelsesperioden. Kappaværdier blev udregnet som et mål for overensstemmelsen mellem AOS og SOAS-R. For kappaudregningen blev manglende AOS scores betragtet som værende = 0. Der blev gennemført analyse af overensstemmelsen mellem AOS og SOAS-R for det samlede score og for hvor af de tre delområder: Verbal aggression, truende adfærd og skade. Kappaværdierne blev vurderet ifølge kriterierne opstillet af Landis og Koch (158) (tabel 4). Tabel 4. Landis og Kochs opstillede kriterier for vurdering af kappaværdi (158, s. 165). Kappaværdi Styrken af overensstemmelsen <0,00 Ringe 0,00 – 0,20 Svag 0,21 – 0,40 Rimelig 0,41 – 0,60 Moderat 0,61 – 0,80 Betydelig 0,81 – 1,00 Næsten perfekt Undersøgelse 3 Risikoen for aggression blev analyseret på afsnitsniveau. For det enkelte afsnit blev risikoen for aggression i baseline og i opfølgningsperioden udregnet, og der blev udført en log odds transformation. Effekten af indførelsen af BVC blev analyseret i en lineær regressionsmodel med log odds af voldsrisiko ved opfølgning som afhængig variabel og med baseline log odds som kovariat. Endvidere vurderedes to udvidede modeller: en model med en kvadratisk effekt for at kunne evaluere en mulig ikke-lineær effekt af baseline odds på opfølgnings-log-odds, og en model med en interaktion mellem baseline og intervention for at vurdere om interventionseffekten var afhængig af baselineniveauet. For at kunne sammenligne resultaterne med tidligere undersøgelsers (152,153), blev der udført en separat analyse af data fra de fire afsnit, der blev randomiseret til at være enten interventions- eller kontrolafsnit. Som i tidligere artikler ignorerede disse analyser den potentielle clustereffekt inden for individer og afsnit. Der blev anvendt en ”binomial model” og analyseret separate modeller for baseline- og for opfølgnings-perioden samt en kombineret model, der inkluderede effekten af interventionen, tid og en interaktion mellem intervention og tid. 40 Resultater Undersøgelse 1 - prædiktiv validitet af BVC Fordeling af BVC og SOAS-R registreringer I undersøgelsesperioden for undersøgelse 1 havde 114 ud af 156 patienter en eller flere gange en BVC-score på én eller mere. Ud af i alt 139.579 BVC-registreringer var 1.999 på én eller mere, og disse fordeltes med en overvægt af lave scorer: 1 = 30,7%, 2 = 32,4%, 3 = 20,5%, 4 = 9,4 %, 5 = 5,7% og 6 = 1,4%. Irritabilitet var den adfærd, der oftest blev scoret på (92,6%) og verbale trusler (78,3%) samt støjende adfærd (73,7%) blev scoret anden og tredje hyppigst. Tabel 5 viser antallet af aggressive episoder for hver BVC-score. Der blev i alt registreret 419 aggressive episoder på SOAS-R. De fleste af disse registreringer blev udløst af, at patienten var blevet nægtet noget af personalet, og personalet var oftest målet for patientens aggressive adfærd. Antallet af registrerede aggressive episoder på SOAS-R var nogenlunde konstant igennem undersøgelsesperioden. Af de 156 patienter blev der for 80 patienters vedkommende aldrig registreret aggressiv adfærd, 17 patienter havde en enkelt registrering, mens 59 patienter blev registreret for 2 eller flere aggressive episoder. Tabel 5. Fordeling af SOAS-R score efter BVC-score, undersøgelse 1 BVC 0 1 2 3 4 5 6 Total Højeste SOAS-R score i de følgende 24 timer SOAS= 0-8 SOAS ≥ 9 137511 69 599 14 587 61 302 108 99 89 53 60 9 18 139160 419 41 Total 137580 613 648 410 188 113 27 139579 ROC-analyse ROC-analysen fandt en AUC på 0,915. Ved et skæringspunkt på én eller mere på BVC blev der fundet en sensitivitet på 0,835. Der blev ved samme skæringspunkt fundet en specificitet på 0,988. Ved et skæringspunkt på tre eller mere på BVC blev der fundet en sensitivitet på 0,656 og en specificitet på 0,997 (se tabel 6). Tabel 6. Sensitivitet, specificitet, PPV og NPV ved forskellige cut-off scores på BVC, undersøgelse 1* BVC 1 eller mere 2 eller mere 3 eller mere 4 eller mere 5 eller mere 6 Sensitivitet 0,8353 0,8019 0,6563 0,3986 0,1862 0,0430 Specificitet 0,9882 0,9925 0,9967 0,9988 0,9996 0,9999 PPV 0,1750 0,2422 0,3723 0,5083 0.5545 0,6830 NPV 0,9995 0,9994 0,9990 0,9982 0,9976 0,9971 * 156 patienter, 419 aggressive episoder, 139.576 BVC registreringer I denne undersøgelse var den generelle risiko for vold på 0,3% (baserate), og ved et skæringspunkt på 3 giver det en PPV på 37,2%. NPV for skæringspunktet 3 lå på 99,89%, og ved et skæringspunkt på 1 var NPV på 99,95%. Supplerende analyser De i alt 419 aggressive episoder registreret på SOAS-R fordelte sig på 380 vagtskift, hvilket udgjorde analyseenheden for de supplerende analyser. Med denne opgørelsesmetode blev der fundet 2.067 BVC registreringer større end nul ud af et samlet antal på 143.587 BVC registreringer. Der var manglende BVC registreringer i 8.702 vagtskift. Supplerende analyse 1 fandt en AUC på 0,93. Ved et BVC skæringspunkt på 1 blev der fundet en sensitivitet på 0,89 og en specificitet på 0,94. Ved supplerende analyse 2 blev der identificeret 694 vagtskift uden registrering af aggression på SOAS-R, og disse blev sammenlignet med de 380 vagtskift med aggressionsregistrering. ROCanalysen fandt en AUC på 0,89, en sensitivitet på 0,89 og en specificitet på 0.83 for et BVC skæringspunkt på 1. Supplerende analyse 3, vedrørende sammenligning mellem BVC registrering og eventuel SOAS-Repisode i samme vagtskifte, fandt en AUC på 0,86, en sensitivitet på 0,72 og en specificitet på 0,99 for et BVC skæringspunkt på 1. Imidlertid blev der fundet et væsentligt fald i BVCs evne til at prædiktere en SOAS-episode i det efterfølgende vagtskift (analyse 4), hvor AUC var 0,55. 42 For et BVC skæringspunkt på 1 fandt analyse 4 en sensitivitet på 0,12 og en specificitet på 0,99. Nogenlunde tilsvarende resultater blev fundet i supplerende analyse 5, som fandt en AUC på 0,53, en sensitivitet på 0,07 og en specificitet på 0,99 for et BVC skæringspunkt på 1. Undersøgelse 2 - registrering af aggressive episoder I undersøgelsesperioden blev der registreret 703 aggressive eller voldelige episoder på SOAS-R. Disse episoder omfattede 132 patienter. I samme periode blev der registreret 1.281 episoder på AOS, og der var i alt 40.101 registreringer, hvor personalet havde vurderet, at patienten ikke havde haft en aggressiv adfærd. For næsten halvdelen (633 episoder = 49,4%) af de 1.281 ”positive” AOS registreringer, var der ikke registreret aggression på SOAS-R (tabel 7). Af de 703 episoder, der var registeret på SOAS-R, var 648 episoder (92,2%) også registeret som positive på AOS. Ud af de 55 episoder, som ikke blev fanget af AOS, var der i 18 tilfælde ikke blevet lavet en AOS registrering, og i 37 tilfælde havde personalet registreret et 0 på AOS, selv om der var registreret en aggressionsepisode på SOAS-R (se tabel 7). Tabel 7. Antallet af aggressive episoder registreret på henholdsvis SOAS-R og AOS. Undersøgelse 2*. SOAS-R Registreringer af episoder AOS Ingen registrering 0-22 Total Missing 31.882 18 31.900 0 40.064 37 40.101 633 648 1.281 72.579 703 73.282 1-3 Total * 630 patienter. 73.282 potentielle registreringer Analysen af overensstemmelse mellem de to skemaer fandt en kappaværdi på 0,65 (95% CI = 0,620,67). Af de 1.157 episoder med verbale trusler, der var registreret på AOS, var 585 (50,6%) episoder ikke registreret på SOAS-R. Her blev fundet en kappaværdi på 0,62 (95% CI=0,60-0,65). Af de 555 episoder af truende adfærd, der var registreret på AOS var 262 (47,2%) ikke registreret på SOAS-R, og der blev fundet en kappaværdi på 0,60 (95% CI=0,56-0,64). Af de 176 episoder af kategorien ”skade”, der var registreret på AOS, var 102 (58,0%) ikke registreret på SOAS-R, og overensstemmelsen målt ved kappa var 0,53 (95% CI=0,46-0,60). 43 Personalet var instrueret i at registrere alle patienter på AOS gennem hele deres indlæggelse. Dette blev dog for 85 patienter (13,5%) aldrig gjort. Endvidere forekom der ofte forglemmelser af registreringer for de øvrige 545 patienter. Manglende registreringer forekom 31.900 gange (43,5%). Ved sammenligning af de patienter, der i løbet af deres indlæggelse blev registreret på AOS, med de patienter, der ikke blev, viste det sig, at de, der ikke var registreret, havde en signifikant kortere indlæggelsestid, var signifikant ældre og ikke så ofte diagnosticeret som skizofrene (se tabel 8). En multivariat analyse, hvor alder, køn, diagnose og indlæggelsestid indgik, viste dog kun signifikant sammenhæng mellem høj alder og kort indlæggelsestid og manglende AOS registrering. Tabel 8. Karakteristika for personer vurderet og ikke vurderet på AOS, undersøgelse 2. Test uden kontrol for andre faktorer P Indbyrdes kontrol for andre faktorer P 0,7441 0,3864 Køn Mand (n= 338) Kvinde (n= 292) Vurderet på AOS Ja Nej 86,1% 13,9% 87,0% 13,0% Alder 15-24 (n= 148) 25-34 (n= 145) 35-44 (n= 113) 45-54 (n= 110) 55-93 (n= 114) 93,2% 90,3% 86,7% 84,6% 74,6% 6,8% 9,7% 13,3% 15,5% 25,4% <0,0001 0,0091 Indlæggelses -længde 0-13 dage (n= 159) 14-27 dage (n= 135) 28-55 dage (n= 171) 56-311 dage (n= 165) 59,1% 90,4% 97,1% 98,8% 40,9% 9,6% 2,9% 1,2% <0,0001 <0,0001 Diagnose Skizofreni (n= 344) Andre (n= 286) 91,3% 80,8% 8,7% 19,2% 0,0001 0,2822 Af de 208 patienter, der var registreret på AOS med én eller flere aggressive episoder, var 125 patienter også registreret på SOAS-R. De resterende 83 patienter var ikke registreret på SOAS-R. I bivariate analyser havde kvindelige patienter, patienter med kort indlæggelsestid og patienter med en anden diagnose end skizofreni lavere sandsynlighed for at være registreret på SOAS-R på trods af en registrering af en aggressiv episode på AOS (se tabel 9). I en multivariat analyse, hvor alder, køn, diagnose og indlæggelsestid indgik, forblev det at være kvinde eller have en kort indlæggelsestid signifikant associeret med en manglende SOAS-R registrering på trods af registrering af en aggressiv episode på AOS. 44 Tabel 9. Karakteristika for patienter med mindst én positiv AOS score (n=208), undersøgelse 2. Test uden kontrol for andre faktorer P Indbyrdes kontrol for andre faktorer P 0,0136 0,0314 Køn Mand (n= 129) Kvinde (n= 79) Scoret på SOAS-R Yes No 66,7% 33,3% 49,4% 50,6% Alder 15-24 (n= 47) 25-34 (n= 43) 35-44 (n= 38) 45-54 (n= 41) 55-93 (n= 39) 63,8% 58,1% 68,4% 46,3% 64,1% 36,2% 41,9% 31,6% 53,7% 35,9% 0,6092 0,5068 Indlæggelseslængde 0-13 dage (n= 17) 14-27 dage (n= 40) 28-55 dage (n= 71) 56-311 dage (n= 80) 41,2% 47,5% 60,6% 70,0% 58,8% 52,5% 39,4% 30,0% 0,0039 0,0106 Diagnose Skizofreni (n= 125) Andre (n= 83) 65,6% 51,8% 34,4% 48,2% 0,0472 0,1390 Antallet af manglende registreringer på AOS var signifikant forskelligt på de deltagende afsnit. Afsnittene O1 og O2 manglede at registrere i hhv. 53% og 45% af tilfældene, hvor C1 og C2 manglede at registrere i hhv. 36% og 27% af tilfældene. O1 og O2 havde en lav andel af aggressive episoder. O1 havde registreret 204 episoder (1,5% af alle deres registreringer), og O2 havde registreret 49 episoder (0,5%) på AOS. Til sammenligning havde C1 registreret 533 episoder (6,7%) og C2 495 episoder (5,2%) på AOS. Undersøgelse 3 - effekten af indførelse af BVC I alt blev der i baselineperioden foretaget 30.836 AOS registreringer på de 15 afsnit. Heraf var der 1.295 registreringer af aggressive episoder. I opfølgningsperioden blev der i alt foretaget 31.774 AOS registreringer på de 15 afsnit. Heraf var der 1.067 registreringer af aggressive episoder. I baselineperioden varierede risikoen for aggressive episoder fra 0,1% per patient per vagt på afsnit 1 til 14,7% per patient per vagt på afsnit 15. Åbne afsnit havde generelt en lavere risiko for aggression (tabel 10). 45 Høj risiko intervention Randomiserin g Lav risiko kontrol Tabel 10. Risiko for aggression ved baseline af opfølgning fordelt på afsnit, undersøgelse 3. Afsnit Afsnits type 1 2 3 4 5 6 Åben Åben Åben Åben Åben Åben Lukket Geronto Lukket Åben Lukket Geronto Lukket Lukket Lukket Lukket Lukket 7* 8 9* 10 11* 12* 13* 14* 15* Baseline Hændelser/ registrering er 0,001 3/3366 0,004 12/2789 0,010 9/900 0,013 38/2986 0,014 46/3189 0,015 50/3357 Opfølgning Risiko Hændelser/ registreringer OR (95% CI) 0,003 0,001 0,018 0,010 0,033 0,014 7/2692 3/2572 18/1014 37/3858 107/3204 43/3177 2,92 0,27 1,79 0,75 2,36 0,91 0,76-11,31 0,08-0,96 0,80-4,00 0,48-1,18 1,67-3,35 0,60-1,37 0,048 90/1878 0,023 53/2287 0,47 0,33-0,67 0,053 0,060 45/842 68/1142 0,101 0,075 75/740 68/902 2,00 1,29 1,36-2,93 0,91-1,82 0,066 113/1700 0,063 114/1798 0,95 0,73-1,24 0,071 0,075 0,088 0,113 0,147 106/1500 178/2386 176/1998 167/1482 194/1321 0,045 0,030 0,047 0,079 0,131 127/2832 69/2311 97/2048 87/1106 162/1233 0,62 0,38 0,52 0,67 0,88 0,47-0,81 0,29-0,51 0,40-0,67 0,51-0,88 0,70-1,10 Risiko *interventionsafsnit, 2030 patienter, Analysen af effekten af BVC blev foretaget i en simpel lineær model, da mere komplicerede modeller ikke fandt signifikant betydning af kvadratisk effekt eller interaktionseffect. Den anslåede effekt af BVC (forskellen mellem de to regressionslinjer i figur 4) viste en reduktion i risikoen for aggressiv og voldelig adfærd på 45%, men resultatet var ikke signifikant (OR = 0,55 med en 95% CI = 0,21-1,43). 46 Figur 4. Risiko for aggression ved opfølgning i forhold til risiko for aggression ved baseline. Regression discontinuity analyse, undersøgelse 3. Kontrolgruppeobservationer Interventionsgruppeobservationer 0.1148 Regressionsliniekontrol Risikoforaggression-opfølgning(odds) Regressionslinieintervention 0.0425 0.0157 0.0058 0.0022 0.0008 0.0008 0.0022 0.0058 0.0157 0.0425 0.1148 Risikoforaggression-baseline(odds) Den separate analyse på de fire randomiserede afsnit viste en reduktion i risikoen for vold på 41%, hvis cluster/gruppe-fordelingen blev ignoreret (OR=0,59, 95% CI 0,42-0,82). Tabel 11 viser resultatet af denne analyse. Tabel 11. Analyse på patientniveau på de fire randomiserede afsnit, undersøgelse 3 Interventions afsnit Baseline Opfølgning Total AOS registreringer 3030 3189 Aggressive episoder 158 121 OR vold (intervention/kontrol) Baseline Opfølgning OR (95% CI) P OR (95% CI) P 0,83 (0,66-1,05) 0,1148 0,49 (0,39-0,62) <0,0001 Kontrol afsnit Baseline Opfølgning 2542 2538 158 189 Intervention Interaktion (95% CI) 0,59 (0,42-0,82) * Test for samme OR er udført som en test for interaktion mellem intervention*opfølgning. 47 P 0,0015 Interventioner iværksat på baggrund af BVC-registreringer I de tre måneder, hvor BVC blev anvendt på interventionsafsnittene, blev der foretaget i alt 1.735 BVC-registreringer, der havde en score på én eller mere. Disse 1.735 registreringer fordeltes med en overvægt af lave scorer: 1 = 54,2%, 2 = 23,3%, 3 = 11,4%, 4 = 6,7%, 5 = 3,3% og 6 = 1,0%. Irritabilitet var den adfærd, der oftest blev registreret (73,5% af alle BVC-registreringer over en) efterfulgt af forvirring (44,5%) samt støjende adfærd (32,7%). Tabel 12. Fordeling af interventioner iværksat på baggrund af BVC-score Intervention Samtale Grænsesætning Skærmning Medicin (p.n.) Egen stue Læge Fysisk aktivitet Medicin/tvang Fiksering Andre Obsgrad Ingen intervention angivet Antal gange interventionen er blevet iværksat (% af alle BVC registreringer på 1 eller mere) 1431 (87,5%) 494 (30,2%) 428 (26,2%) 388 (23,7%) 311 (19,0%) 139 (8,5%) 124 (7,6%) 71 (4,3%) 40 (2,4%) 27 (1,7%) 26 (1,6%) 99 (5,7%) Tabel 12 viser, hvor hyppigt forskellige interventioner blev anvendt for at forhindre en aggressiv adfærd. Langt den hyppigste intervention var samtale med patienten. Tvangsmedicinering eller fiksering blev kun anvendt i et fåtal af episoder. 48 Diskussion Formålet med de tre undersøgelser var at belyse den prædiktive validitet af BVC i retspsykiatrisk regi, samt vurdere om daglig anvendelse af BVC i klinisk praksis kan medvirke til at nedbringe antallet af aggressive og voldelige episoder på psykiatriske afsnit i Danmark. Undersøgelsens hovedresultater Samlet havde de tre undersøgelser følgende hovedresultater: - BVC har moderat sensitivitet og høj specificitet i prædiktion af aggression inden for de kommende 24 timer i retspsykiatrisk regi. Supplerende analyser opdelt på vagtskift fandt dog, at prædiktionsevnen faldt drastisk mht. prædiktion af aggression i vagtskift, som var senere end det vagtskift, hvor BVC registreringen blev foretaget. - Standardregistreringsredskaber som SOAS-R undervurderer antallet af aggressive episoder med formentligt 50%. - Mere simple registreringsredskaber kan med fordel implementeres. Det er dog tvivlsomt, om det er muligt at opnå en registreringsprocent på 100. - Risikoen for aggression på de undersøgte psykiatriske afsnit varierede fra 0,1% til 14,7% per patient per vagt. For de 7 åbne afsnit varierede risikoen fra 0,1% til 6.0%. For de 8 lukkede afsnit varierede risikoen fra 4,8% til 14,7%. - Der blev ikke fundet signifikant effekt af at implementere BVC. Det bedste skøn på effekten af BVC er, at brugen kan medføre en reduktion af risiko for aggression på 45%. Der er dog stor usikkerhed på dette effektestimat. Prædiktiv validitet af BVC Flere undersøgelser har belyst BVCs evne til at kunne forudsige aggressiv adfærd inden for 24 timer (115,116,150,159-162). Denne undersøgelse viste en sensitivitet på 65,6%, hvilket er sammenligneligt med resultater fra tidligere undersøgelser, hvor man fandt en sensitivitet på hhv. 63% og 64%. Specificiteten på 99,7% for en BVC-score på 3 eller mere er dog højere end i tidligere undersøgelser, hvor man fandt en specificitet på hhv. 92% og 94% (115,116). 49 En mulig årsag til, at estimatet af specificiteten er anderledes end i de tidligere undersøgelser, kan være, at den generelle risiko for aggression på de deltagende afsnit er lav sammenlignet med de tidligere undersøgelser. Endvidere kan den længere indlæggelsestid, som patienterne i denne undersøgelse havde, være medvirkende til, at plejepersonalet har opbygget et bedre kendskab til patienten. Dette kan have positiv betydning for deres evne til at observere ændringer i patienternes adfærd i forhold til personalet på de akutte afsnit, der indgik i tidligere undersøgelser. I nærværende såvel som i tidligere undersøgelser af BVCs sensitivitet og specificitet (115,116,163) er BVC anvendt, som manualen foreskriver, og personalet er derfor instrueret i at iværksætte en intervention over for patienten, hvis han scorer > 2. Det må forventes, at denne intervention er vurderet af personalet som værende tilstrækkelig til at kunne modvirke, at patienten udfører den uønskede handling og således har begrænset voldsrisikoen. For at vurdere den mulige confounding af disse interventioner på resultaterne for BVC tages der udgangspunkt i beregningen af sensitivitet og specificitet for et skæringspunkt på 3 (tabel 13). Tabel 13. Sammenhæng mellem prædiktion af aggression (BVC) og faktisk forekommende aggression (SOAS-R) SOAS ≥ 9 SOAS= 0-8 Total BVC 3-6 275 463 738 BVC 0-2 144 138.697 138.841 Total 419 139.160 139.579 Baserate 0,3%, sensitivitet 65,6%, specificitet 99,8% og PPV 37,3%. I undersøgelse 1 må man antage, at der i alle 738 tilfælde af BVC registreringer på 3 eller derover er iværksat en intervention for at forebygge aggression. For en række af de tilfælde, der er registreret som falsk positive (463 tilfælde), må det forventes, at der ville være forekommet aggression, hvis der ikke var sket en intervention. Hvis man antager, at interventionen virkede efter hensigten i 50% af de tilfælde, hvor der ville være forekommet aggression, vil man kunne opstille en tabel for den forventede sammenhæng mellem BVC score og aggression i et hypotetisk scenario, hvor man forestiller sig, at personalet var blevet instrueret i ikke at iværksætte en intervention på baggrund af en høj BVC-score, men blot afvente, om patienten ville handle, som redskabet havde forudsagt. 50 Tabel 14. Forventet sammenhæng mellem prædiktion af aggression (BVC) og aggression i fravær af intervention. SOAS ≥ 9 SOAS= 0-8 Total BVC 3-6 550 188 738 BVC 0-2 144 138.697 138.841 Total 694 138.885 139.579 Baserate 0,5%, sensitivitet 79,3%, specificitet 99,9% og PPV 74,5%. Forskellen fra tabel 13 til tabel 14 er, at antallet af sandt positive er steget fra 275 til 550 tilfælde, og antallet af falsk positive er faldet med 275 til 188 tilfælde. På baggrund af tallene i tabel 14 beregnes en sensitivitet på 79,3%, en specificitet på 99,9% og en PPV på 74,5%. Eksemplet sandsynliggør, at den potentielle confounding fra en intervention særligt kan betyde en undervurdering af sensitiviteten og PPV. Man ville dog ikke etisk kunne argumentere for at gennemføre en undersøgelse, hvor man ikke reagerede på en risiko for aggression, og det ville heller ikke være muligt at undervise og instruere en personalegruppe i at gøre brug af et redskab som BVC og derefter anmode dem om ikke at handle adækvat på den viden, de har fået ved brug af redskabet. Indenfor forskning om screening ville de 463 ”falsk positive” fra tabel 13 blive betragtet som personer, der unødvendigt er blevet udsat for en intervention. Hvis man antog, at alle de falsk positive i virkeligheden er voldsepisoder, som er blevet forebygget, ville det betyde, at effektiviteten af de interventioner, personalet har iværksat, var 463/738 = 63%. Dog ville der ganske givet være nogle tilfælde, som aldrig ville have udviklet sig til vold, og derfor må det antages, at effekten af interventionerne ville være lavere end dette tal. Som diskuteret ovenfor, er det imidlertid realistisk at antage, at den reelle andel af falsk positive i undersøgelse 1 er væsentligt mindre end de 463. Et andet potentielt problem i undersøgelse 1 er, at SOAS-R formodentlig underregistrerer antallet af aggressive episoder. Tabel 15 søger at vurdere dette problem. Denne tabel er udarbejdet ud fra tabel 13 under den antagelse, at SOAS-R kun registrerer 50% af de aggressive episoder, og at denne underregistrering er uafhængig af BVC-registreringerne. Tabellen illustrerer, at en sådan systematisk underrapportering ikke vil have betydning for estimatet for sensitivitet, men vil betyde en underestimation af specificitet, baserate og PPV. 51 Tabel 15. Sammenhæng mellem prædiktion af aggression (BVC) og aggression under antagelse af, at SOASR kun fanger 50% af de aggressive episoder. Aggressiv episode Ingen aggression Total BVC 3-6 550 188 738 BVC 0-2 288 138.553 138.841 Total 838 138.741 139.579 Baserate 0,6%, sensitivitet 65,6%, specificitet 99,9% og PPV 74,5%. Der er dog også mulige fejlkilder, der kan have ledt til overestimering af sensitivitet og specificitet. Hovedanalysen i artikel 1 vurderede, lige som de første artikler om BVC, prædiktion af vold inden for 24 timer. Der er derfor overlap mellem prædiktioner for hinanden efterfølgende BVC registreringer. Figur 5 illustrerer gennem 4 hypotetiske eksempler, hvordan dette blev løst i hovedanalysen. For hvert eksempel viser figuren 4 skift, som dækker 32 timer. I det første eksempel er der ”positive” BVC registreringer på 3 i skift x+1, x+2 og x+3, og der forekommer aggressive episoder i skift x+2 og x+3. Dette rejser spørgsmålet, hvor mange prædiktioner dette forløb skal tælles som? I hovedanalysen blev det valgt, at knytte BVC prædiktionen i skift x+1 sammen med udfaldet (SOAS-R=10) i skift x+2. BVC registreringerne i skift x+2 og x+3 blev sat til missing ud fra det argument, at det ikke giver mening at vurdere disse prædiktioner uafhængigt af prædiktionen i skift x+1. Ud fra samme argument blev SOAS-R-episoden i skift x+3 sat til missing. Omend denne fremgangsmåde løser visse problemer vedrørende manglende uafhængighed mellem observationerne, har fremgangsmåden også potentielle problemer. I eksempel 2 registreres en BVC score på 1 i skift x+1, og BVC registreringen på 3 ignoreres. Ved et cutpoint på 1 registreres således en sandt positiv prædiktion, mens der ved højere cutpoints registreres falsk negative prædiktioner. Det kan synes mere rimeligt at anvende BVC-scoren på 3 i skift x+2, som ligger tættere på den registrerede SOAS-R episode. Ud fra dette synspunkt er der således en bias i hovedanalysen. Eksempel 3 illustrerer den omvendte situation, hvor BVC scores som 3 i skift x og som 1 i skift x+1, men hvor der ikke forekommer aggressive episoder i de næste 24 timer. Dette er registreret som en falsk positiv prædiktion (ved et cutpoint på 3 eller derunder). Det kan diskuteres, om dette skulle være regnet som to falsk positive prædiktioner (ved cutpoints på henholdsvis 3 og 1), men dette ville have givet en systematisk forskel i behandlingen af BVC observationer alt efter, om der forekom SOAS-R registreringer eller ej. Eksempel 4 viser en situation, hvor BVC score er 0 i alle 4 skift, og hvor der ikke forekommer aggressive episoder. Hvis det antages, at der ikke forekommer 52 aggressive episoder i skift x+4 og x+5, vil dette være registreret som 4 sandt negative prædiktioner. Det kan diskuteres, om det er rimeligt at opfatte dette som 4 uafhængige prædiktioner. Figur 5. Illustration af 4 tilfælde af registrering af BVC og SOAS-R i hovedanalysen i undersøgelse 1. Skift x 1 BVC 0 Skift x+1 Skift x+2 Skift x+3 3 3 3 SOAS-R 2 BVC 10 0 1 SOAS-R 3 BVC 3 12 0 10 12 3 1 0 0 0 0 0 0 SOAS-R 4 BVC SOAS-R Formålet med de supplerende analyser var at anvende forskellige alternative metoder til at håndtere problemet med overlap mellem prædiktioner. Supplerende analyse 1 tog udgangspunkt i, hvorvidt der i hvert enkelt skift forekom en SOAR-R episode eller ej. Dette blev sammenholdt med den maksimale BVC score i samme eller de to foregående skift. I eksemplerne 1 og 2 (figur 5) medregner supplerende analyse 1 både SOAS-R episoden i skift x+2 og skift+3, og begge episoder sammenholdes med en max BVC score på 3. I eksempel 3 sammenholdes fraværet af SOAS-R episoder i skift x+2 og x+3 med max BVC score på henholdsvis 3 og 1. I eksempel 4 sammenholdes fraværet af SOAS-R episoder i skift x+2 og x+3 med max BVC score på 0 i begge tilfælde. Ved et BVC skæringspunkt på 1 fandt supplerende analyse 1 en sensitivitet på 0,89 og en specificitet på 0,94. Dette kunne tyde på, at hovedanalysen undervurderede sensitiviteten og overvurderede specificiteten af BVC. 53 Et potentielt problem ved både hovedanalysen og supplerende analyse 1 er det store antal skift uden SOAS-R episoder som medtages i analysen. Omend resultaterne af en ROC analyse i princippet ikke bør afhænge af baserate, kan det diskuteres, om det meget store antal sandt negative prædiktioner, som inddrages i analysen, virkeligt repræsenterer uafhængige observationer. For at undgå dette problem udvalgte supplerende analyse 2 kun to sammenligningsepisoder til hver positiv SOAS-R-episode. For at have en fast procedure og opnå matchning på individ-niveau blev skiftene udvalgt nøjagtigt 7 dage og 14 dage efter den positive SOAS-R episode. Formålet med denne fremgangsmåde var at eliminere det meget store antal gentagne negative registreringer. Supplerende analyse 2 fandt en sensitivitet på 0,89 og en specificitet på 0.83 for et BVC skæringspunkt på 1. Dette resultat tyder på, at det meget store antal negative registreringer i hovedanalysen og supplerende analyse 1 giver en bias, som medfører en overvurdering af specificiteten. Supplerende analyse 3, 4 og 5 anvendte en anden fremgangsmåde til at håndtere problemerne med overlap mellem prædiktionerne. Her blev BVC prædiktion i et skift sammenholdt med eventuelle SOAS-R episoder i samme skift (analyse 3), efterfølgende skift (analyse 4) eller skiftet efter igen (analyse 5). Supplerende analyse 3 fandt en sensitivitet på 0,72 og en specificitet på 0,99 for et BVC skæringspunkt på 1. Sensitiviteten var således lavere end i hovedanalysen, men de to resultater kan ikke sammenlignes direkte, da hovedanalysen vedrører et prædiktionsinterval på 24 timer, mens supplerende analyse 3 vedrører et prædiktionsinterval på 8 timer. Af større betydning er det at sammenligne med resultaterne for analyse 4 og 5, som ved et skæringspunkt på 1 viste en sensitivitet på henholdsvis 12% og 7%. En mulig forklaring på disse resultater er, at BVC ikke er prædiktivt inden for 24 timer, men kun inden for ganske få timer. En anden mulig forklaring er dog, at BVC-registreringerne i en række tilfælde ikke er foretaget umiddelbart efter, at patienten er observeret, men først ved vagtskiftets afslutning. I sådanne tilfælde vil BVC-registreringen kunne være blevet påvirket af viden om en efterfølgende aggressiv episode og således påvirket af informationsbias (m.a.o. at viden om udfaldet påvirker rapporteringen af de uafhængige variable). Personalet var ganske vidst blevet instrueret i, at BVC registreringer over 0 skulle dokumenteres umiddelbart efter observationen blev gjort, men det er desværre en svaghed ved undersøgelse 1, at personalet ikke noterede tidspunktet for BVC-registrering, men kun det vagtskifte som registreringen var foregået i. Derfor var det ikke muligt at kontrollere, at BVC-registreringerne er gennemført efter instruksen. Denne risiko for informationsbias bør vurderes i nye undersøgelser, som noterer såvel tidspunktet for BVC-registrering som tidspunktet for aggressive episoder. 54 Registrering af aggressive episoder Flere undersøgelser har vist, at der forekommer væsentlig underrapportering af aggressive og voldelige episoder med SOAS-R skemaet (155). Det er usikkert, om denne underrapportering forekommer på grund af glemsomhed, travlhed eller en generel modstand mod at anvende skemaet (164). Denne rapporteringsbias er vanskelig helt at kvantificere, da SOAS-R ikke skelner mellem fravær af aggression og fravær af rapporteringer. Undersøgelse 2 viste en underrapportering af aggressive episoder på SOAS-R sammenlignet med AOS. Kun cirka 50% af de aggressive episoder, der blev dokumenteret på AOS, blev ligeledes dokumenteret på SOAS-R. Der blev ligeledes fundet systematiske forskelle i manglende AOS registreringer, idet de to åbne afsnit havde 53% og 45% manglende registreringer, mens de to lukkede afsnit havde 36% og 27% manglende registreringer. En forklaring på forskellen i registreringsdækning kan være, at plejepersonalet på åbne afsnit ikke er så fokuseret på aggressiv adfærd, da denne adfærd sjældnere finder sted. Risikoen for vold på de åbne afsnit var 0,5% og 1,5% per patient per vagtskift, mens risikoen på de lukkede afsnit var 7,1% og 7,5%. Tidligere undersøgelser har fundet, at det typisk er milde aggressive episoder, der ikke bliver registreret på SOAS-R (165). Der blev dog ikke fundet tilsvarende resultat i denne undersøgelse. Af de aggressive episoder, der var registreret som resulterende i ”fysisk skade” på AOS, var 58% ikke registreret på SOAS-R. I tilfældet ”verbal aggression” var det ca. halvdelen af de episoder, der var registreret på AOS, der ikke var registreret på SOAS-R. En forklaring på, at der finder underrapportering sted af de mere alvorlige episoder, kan være, at aggression, der fører til ”fysisk skade”, kræver mere tid og opmærksomhed fra personalets side, da der skal iværksættes interventioner over for patienten, hvilket kan medføre, at der er mindre tid til dokumentation af selve episoden. Høj alder og en kort indlæggelsestid er signifikant associeret med manglende AOS registrering. Det kan antages, at personalet ikke betragtede patienter med høj alder som værende i samme risiko som yngre for at udvise aggressiv adfærd over for medpatienter eller personale, og at man derfor ikke har fundet det nødvendigt at gennemføre AOS registreringer for sådanne patienter. Denne type underregistrering på AOS ville forventes at medføre et større bortfald af negative registreringer end 55 af positive registreringer, hvilket ville føre til en mindre overvurdering af risikoen for aggression. Forglemmelser i registrering i forbindelse med korte indlæggelser kan ligeledes skyldes, at der er tale om patienter, hvor personalet vurderer aggressionsrisikoen som lav og derfor ikke igangsætter registrering. Effekten af indførelse af BVC Som tidligere nævnt fandt undersøgelse 3 ikke en statistisk signifikant reduktion af aggressive episoder. Dette er i modsætning til de tidligere beskrevne undersøgelser af hhv. Abderhalden et al. (152) og Van de Sande et al. (153), som fandt signifikante resultater. Disse undersøgelser var begge designet som clusterrandomiserede undersøgelser, idet inddelingen i interventions- eller kontrolgruppe skete på afsnitsniveau. Disse undersøgelsers analyser tog dog ikke højde for clusterrandomiseringen, hvilket betyder, at analyserne formodentlig overvurderede undersøgelsernes reelle statistiske styrke. Ved i undersøgelse 3 at ignorere clusterallokering til intervention og kontrol af afsnit og udføre analyse af de fire afsnit, der blev randomiseret til enten interventions- eller kontrolgruppen, blev der fundet resultater svarende til de to ovennævnte undersøgelsers med en reduktion i antallet af aggressive episoder på 41% (OR = 0,59, 95% CI (0,42-0,82)). Dette estimat svarer nogenlunde til estimatet fra analysen på afsnitsniveau, men konfidensintervallet er meget snævrere, fordi analysen ignorerer clustereffekter inden for afsnit. Problemet er, at en standard statistisk analyse, som ignorerer clustereffekter, vil behandle registreringer fra samme patient og registreringer af patienter fra samme afdeling som uafhængige, mens observationerne i virkeligheden kan være korrelerede, fordi de påvirkes af en række fælles faktorer. I interventionsundersøgelser, hvor allokeringen til interventions- og kontrolgruppe sker på afsnitsniveau, bør analyseenheden være afsnit og ikke den enkelte patient (166-168). Ved at analysere på det gennemsnitlige voldsniveau for hvert afsnit før og efter interventionen undgås problemer med cluster effekter, fordi de potentielt korrelerede data samles til én observation. Kerry og Bland (167,168) understreger, at der findes flere forskellige teknikker til at analysere data fra clusterrandomiserede undersøgelser, men essensen er, at det er randomiseringsenheden, (i dette tilfælde afsnittene), der skal være analyseenheden. I forbindelse med designet af undersøgelse 3 blev der gennemført styrkeberegninger, som fandt, at en inklusion af 20 afsnit ville give en statistisk styrke på 80% til at identificere en 35% reduktion i aggressive episoder med et 5% signifikansniveau. Som oprindeligt designet havde undersøgelsen 56 således en risiko for type I fejl på 5% (m.a.o. 5% risiko for at finde en signifikant effekt hvis indførelse af BVC i virkeligheden ikke har nogen effekt) og en risiko for type II fejl på 20% (m.a.o. 20% risiko for et ikke signifikant resultat, selv hvis der er en reel effekt). Ud af de 30 inviterede afsnit, der opfyldte inklusionskriterierne for deltagelse i undersøgelsen, ønskede 15 afsnit at deltage. Det blev vurderet, at det ikke var praktisk muligt at søge at inkludere flere afsnit. Psykiatrien i Danmark har været underlagt mange besparelser de seneste år, hvilket eventuelt kan have haft betydning for afsnittenes villighed til at ville medvirke i en ikke-finansieret undersøgelse. Derudover kan mangel på forskningstraditioner i sygeplejefaget være en årsag til, at flere afsnit ikke ønskede at deltage. En ny styrkeberegning på et standard RD design fandt, at en inklusion af 15 afsnit ville give en statistisk styrke på 45% under samme forudsætninger som tidligere – m.a.o. en type II fejl risiko på 55%. Dette estimat undervurderer styrken på det valgte design, fordi designet inkluderede en mellemgruppe, hvor der blev foretaget randomisering. Der er dog ikke tvivl om, at undersøgelse 3 med 15 afsnit ikke opfyldte gængse kriterier om en styrke på 80%. Det kan derfor diskuteres, om det er etisk forsvarligt at igangsætte en undersøgelse med for lav styrke. Gennemførelsen af undersøgelsen beslaglagde arbejdsressourcer på de involverede afdelinger, og indførelse af screening med BVC indebærer en risiko for falsk positive screeningsresultater og unødvendige interventioner over for patienterne. På den anden side var den planlagte undersøgelse den største af sin art – væsentlig større end to tidligere undersøgelser som havde publiceret positive resultater (115,116). Endvidere medførte undersøgelsen ikke ændringer i de foranstaltninger som kunne iværksættes over for patienterne, og der var således ikke tale om at udsætte patienterne for en ny og eventuelt farlig intervention. Endelig består værdien af en undersøgelse i dens bidrag til den samlede mængde af information. Den stigende anvendelse af metaanalyser betyder, at undersøgelser som i sig selv har lav statistisk styrke kan yde et værdifuldt bidrag til en metaanalyse. Man kan stille det spørgsmål, om det ville have givet et stærkere design at afgrænse undersøgelsen til afsnit med en risiko for aggression på mindst 2% og så gennemføre en regelret randomiseret undersøgelse på disse 9 afsnit. En styrkeberegning på et sådant design, baseret på den variation mellem afsnittene som rent faktisk blev observeret og med afsnit som analyseenhed, fandt, at en randomiseret undersøgelse på 9 afsnit ville have en styrke på 50% til med signifikant resultat at identificere en interventionseffekt af den størrelsesorden, som rent faktisk blev observeret. Det ville 57 således ikke have givet en væsentlig forbedring i styrken at skifte til et randomiseret design i en mindre gruppe af afsnit. Det konkluderes derfor, at hovedproblemet med undersøgelse 3 er, at det ikke lykkedes at rekruttere det planlagte antal afsnit. Eftersom de lukkede afsnit i undersøgelse 3 generelt havde en højere risiko for aggressive episoder end de åbne afsnit, medførte RD designet, at der kun var to lukkede kontrolafsnit og et åbent interventionsafsnit. Hvis effekten af interventionen er forskellig for et lukket og et åbent afsnit med samme risiko for aggression, kunne dette give anledning til bias. Tabel 10 viser, at det åbne interventionsafsnit (afsnit 9) ikke opnåede en reduktion i hyppigheden af aggressive episoder. Det kan derfor ikke afvises, at der er forskel i effekten af BVC-intervention mellem åbne og lukkede afsnit (med bedst effekt på lukkede afsnit), men datamaterialet tillader ikke at kunne drage stærke konklusioner på denne problemstilling. Et sidste metodeproblem i undersøgelse 3 er den lave andel af AOS registreringer: 62,4%/62,5% i interventionsafsnittene for henholdsvis baseline og opfølgning mod 53,1%/55,7% i kontrolafsnittene. Disse registreringsandele ligger i samme størrelsesorden som resultaterne fra undersøgelse 2, hvor registreringsandelen var 56%. Forskellen i registreringsprocenten mellem interventions- og kontrolafsnit er statistisk signifikant (P=0.04), hvis der gennemføres analyse på afsnitsniveau på samme måde som for det primære udfald. Denne forskel ligger også i forlængelse af resultaterne fra undersøgelse 2, som fandt lavest registreringsandel i de to åbne afsnit med lav voldsrisiko. Hvis man forestiller sig, at den manglende AOS-registrering skete i lige høj grad for vagtskift med og uden vold, ville en øgning af registreringen give et mere præcist mål for aggressionsniveauet på hvert afsnit, men det ville ikke ændre niveauet. Dette ville få meget lille indflydelse på undersøgelsens resultater, fordi hvert afsnits aggressionsniveau i forvejen er ganske præcist bestemt. Undersøgelsens styrke afhænger således mere af variationen mellem afsnit. En anden mulighed er, at registrering i højere udstrækning mangler i vagtskift uden aggression. Dette ville medføre, at undersøgelsen undervurderer forskellen i aggressionsniveau mellem interventionsafsnit og kontrolafsnit. Der er dog ingen grund til at tro, at der vil være væsentlig bias i vurderingen af ændring i aggression over tid, fordi der ikke var signifikante forskelle i registreringsandelen mellem baseline- og opfølgningsperioden. Der er derfor ikke stærke grunde til at tro, at den lave registreringsandel har påvirket undersøgelsens hovedresultater. 58 Styrker og svagheder Alle tre undersøgelser inddrog både åbne og lukkede afsnit, hvilket er en fordel mht. at kunne generalisere resultaterne. Som dokumenteret i tabel 4, er der dog væsentlige forskelle på patientgrupperne i de tre undersøgelser. Specielt var sammensætningen af deltagerne i undersøgelse 1 væsentligt anderledes end i undersøgelse 2 og 3. Deltagerne i undersøgelse 1 var patienter med en retslig foranstaltning. De var oftere mænd med skizofreni, og deres indlæggelsestid var markant længere end patienternes i undersøgelse 2 og 3. Andelene af kvinder og af patienter med andre diagnoser end skizofreni er så lave i undersøgelser 1, at man kan stille spørgsmålstegn ved, om undersøgelsen demonstrerer prædiktiv validitet for andre grupper end mænd med skizofreni. Omvendt måler BVC på generelle adfærdstilstande, der ikke gør sig gældende specifikt hos mænd og/eller skizofrene. I undersøgelse 1 var andelen af patienter som aldrig blev registreret med en aggressiv episode forholdsvis lav (80 ud af 156 = 51%) sammenlignet med undersøgelse 2, hvor 498 ud af 630 patienter (79%) aldrig blev registreret med en aggressiv episode. Denne forskel kan dels skyldes, at undersøgelse 1 omfattede retspsykiatriske patienter, dels at patienterne i undersøgelse 1 var indlagt i meget længere tid. Ved design af undersøgelserne blev alder, køn, indlæggelsestid og diagnose udvalgt som de demografiske oplysninger, der skulle indsamles på den inkluderede patientpopulation. Yderligere demografiske oplysninger blev fravalgt, da de ikke blev vurderet som værende relevante for undersøgelsen. Fraværet af yderligere demografiske oplysninger kan dog potentielt anses som en svaghed ved undersøgelserne, da disse kunne have bibragt yderligere informationer, der kunne beskrive patientpopulationen, og som muligvis kunne anvendes til at beskrive eventuelle faktorer, der kunne være associeret med aggressiv adfærd. Data, der er indsamlet i undersøgelse 1, 2 og 3, er baseret på personaleobservationer. Dette gælder både for adfærdsforandringerne, målt ved hjælp af BVC, og for data på aggressive episoder målt på SOAS-R og AOS. Svagheder ved at anvende personaleobservationer kan være, at personalet ikke har tilstrækkelige forudsætninger for at kunne observere de adfærdsændringer, som patienterne udviser, og ikke har tilstrækkelige forudsætninger for præcist at kunne redegøre for deres observationer. Denne svaghed forsøgtes imødekommet ved, at personalet blev grundigt instrueret i at anvende BVC, SOAS-R og AOS. Som tidligere diskuteret er en svaghed ved undersøgelse 1 at både prædiktor og udfald er registreret ved personaleobservation, hvilket kan give mulighed for 59 informationsbias. Andre svagheder ved at anvende personaleobservationer kan være, at personalet i en travl hverdag ikke altid får registreret deres observationer, hvilket er en forudsætning for at undersøgelsen kan gennemføres. Et studie af denne art ville dog ikke være muligt at gennemføre uden anvendelse af personaleobservationer. Nedenfor diskuteres specifikke styrker og svagheder ved de tre undersøgelser: Undersøgelse 1 En styrke ved undersøgelse 1 er det høje antal af BVC registreringer, der indgår i undersøgelsen. Der forekommer kun manglende BVC registreringer i 6% af alle de mulige registreringer. Den manglende registrering kan forekomme i situationer, hvor patienten er på orlov, har anden form for frihed eller er absenteret fra afsnittet. I undersøgelse 1 blev det ikke registreret, om det var et af ovenstående tilfælde, der gjorde sig gældende, eller om det var en forglemmelse fra personalets side. Det vurderes på denne baggrund, at 6% manglende registreringer er acceptabelt. Personalet på de deltagende afsnit var blevet instrueret i at indføre enhver BVC registrering over 0, umiddelbart når observationen var foretaget. BVC registreringerne kunne derfor forventes at gå forud for SOAS-R episoderne. Som tidligere diskuteret, er det dog en væsentlig svaghed ved undersøgelse 1, at tidspunktet for BVC registreringen ikke er blevet nedskrevet. Derfor er der en risiko for, at BVC registreringen i tilfælde af en SOAS-R episode er blevet foretaget retrospektivt, hvilket ville give en betydelig risiko for informationsbias. En anden svaghed i forhold til sammenlignelighed er, at analyser om sensitivitet og specificitet i undersøgelse 1 anvendte SOAS-R som mål for aggressive episoder, mens undersøgelse 3 anvendte AOS. Som diskuteret ovenfor er det det bedste skøn, at BVC vil have samme sensitivitet og lidt højere specificitet til prædiktion af aggression som registreret på AOS (se tabel 6), men dette er ikke blevet vist empirisk. Undersøgelse 2 Det er en fordel for sammenligneligheden mellem undersøgelse 2 og undersøgelse 3, at der deltog et afsnit fra hvert af de deltagende psykiatriske centre, der også deltog i undersøgelse 3. Endvidere var det en fordel, at undersøgelse 2 ligesom undersøgelse 3 inddrog både lukkede og åbne afsnit. 60 I forhold til fortolkningen af resultaterne vedrørende underrapportering på SOAS-R er det en svaghed ved undersøgelse 2, at der var forholdsvis stor andel af manglende registreringer på AOS. Omend underrapportering på SOAS-R er klart dokumenteret, er det svært præcist at kvantificere underrapporteringen. Det er på den anden side nyttigt (omend måske nedslående) at vide, at der selv i en periode med stor tilskyndelse til aggressionsregistrering er en forholdsvis stor andel af manglende registreringer. Undersøgelse 3 Valget af RD designet til undersøgelse 3 indebærer både fordele og ulemper. RD designet kan ligesom en randomiseret undersøgelse beskytte mod confounding fra eksterne faktorer. For arbejdspladsinterventioner har RD designet den fordel, at inddelingen i kontrol- og interventionsgruppe kan begrundes i forhold (i dette tilfælde aggressionsrisikoen), der giver mening for arbejdspladserne. Det var forventeligt, at dette ville øge afdelingernes motivation for at følge projektplanen. I undersøgelse 3 blev det f.eks. forklaret til de afsnit, der blev placeret i kontrolgruppen, at deres placering skyldtes, at de var de afsnit, der havde den laveste andel af aggressive og voldelige episoder. Denne forklaring blev fuldt ud accepteret af kontrolafsnittene. Ulempen ved RD designet er, at det giver lavere statistisk styrke end en randomiseret undersøgelse med samme antal undersøgelsesenheder (156). En anden ulempe ved RD designet er, at estimatet for effekten vil afhænge af antagelser om sammenhængen mellem baseline- og opfølgningsobservationer. Dataanalysen antog en lineær sammenhæng mellem de logtransformerede værdier for aggressionsrisiko. Omend der blev testet for mulige andre sammenhænge (f.eks. en kvadratisk effekt), havde undersøgelsen kun lav styrke til at teste om sådanne non-lineære effekter forekom. Forslag til yderligere forskning Det vil være relevant, at der gennemføres flere undersøgelser, der vurderer BVCs evne til at nedbringe aggressiv adfærd. I fremtidige undersøgelser bør flere enheder inkluderes, således at der opnås en større styrke. Endvidere kunne der tilføres yderligere parametre til undersøgelserne, f.eks. en procesevaluering, der undersøger i hvor høj grad BVC er inkorporeret i personalets daglige arbejdsrutine, og om det formår at anvende det på korrekt vis. Tilgangen til effektmåling kunne endvidere udvides ved også at inddrage patienter og personales vurdering af aggressionsniveau og tryghed på afsnittet, f.eks. med spørgeskemaet EssenCES (169). Det kunne også være relevant at 61 gennemføre en meta-analyse af de undersøgelser som allerede er gennemført. I en sådan metaanalyse bør analyseenheden være afsnit. Den supplerende analyse, der i afhandlingen er beskrevet som analyse 3, viser fine resultater for BVCs sensitivitet, specificitet og AUC. Det kan dog ikke afvises, at nogle af BVC-vurderingerne er foretaget under eller efter en SOAS-R-episode, og det vil derfor være relevant at udarbejde en ny undersøgelse af BVCs sensitivitet og specificitet, hvor der er taget højde for tidspunktet for forandringerne på BVC i forhold til SOAS-R-episoden. Ydermere vil det være relevant at undersøge BVCs sensitivitet og specificitet, hvis AOS bliver anvendt som udfaldsparameter. Som beskrevet tidligere blev der i undersøgelse 3, på BVC-skemaerne, registreret hvilke interventioner, der blev iværksat af personalet for at forhindre en aggressiv adfærd. Det blev dog ikke undersøgt hvilke interventioner, der bedst forebyggede aggressiv adfærd. Dette vil være relevant at kortlægge i fremtidige undersøgelser. Konklusion Ph.d.-projektet dokumenterer, at aggression og vold er et problem på mange psykiatriske afsnit, og at der er meget stor variation mellem forskellige afsnit. I undersøgelse 3 varierede risikoen på 7 åbne afsnit mellem 0,1% risiko for aggression per patient per vagtskift til 6% risiko. På de 8 lukkede afsnit i undersøgelse 3 varierede risikoen mellem 4,8% og 14.7%. Brugen af standard registreringsredskabet SOAS-R undervurderer det reelle antal af aggressive episoder med op til 50%. Ved at implementere et mere simpelt registreringsredskab kan denne underrapportering formentlig nedbringes. Det er dog tvivlsomt, om det er muligt at opnå en registreringsprocent, der er i nærheden af 100%. Undersøgelsen støtter tidligere undersøgelsers resultater om, at BVC kan forudsige patienters risiko for aggressiv adfærd med moderat sensitivitet og høj specificitet. Supplerende analyser har dog fundet, at prædiktionen ser ud til at være ganske kortsigtet snarere end de 24 timer, som har været tidsrammen for tidligere undersøgelser. Endvidere er der en række potentielle metodeproblemer i prædiktionsundersøgelser som denne: 1) mulig undervurdering af den prædiktive validitet, fordi høje BVC-registreringer har ført til interventioner for at forebygge aggression, og fordi ikke alle 62 episoder med aggression registreres, 2) mulig overvurdering af den prædiktive validitet pga. informationsbias. Undersøgelsen fandt ikke signifikant effekt af at implementere BVC som et redskab til at kunne nedbringe aggressiv adfærd. Det bedste skøn over effekten af BVC er en reduktion af risiko for aggressiv adfærd på 45%, men der er dog stor usikkerhed på dette effektestimat. Den overordnede anbefaling for klinisk praksis på baggrund af denne afhandling er, at der etableres yderligere undersøgelser af effekten af at implementere anvendelse af strukturerede korttidsrisikovurderingsredskaber til forudsigelse af aggressions- og voldsrisiko. Endvidere anbefales det, at der sættes fokus på, at det på systematisk vis registreres, i hvilken grad patienter i psykiatrien udviser en aggressiv adfærd over for hhv. personale og medpatienter. 63 Dansk resumé Der er national og international dokumentation for, at vold og aggressioner fra patienter mod plejepersonale er et alvorligt problem. Særligt udsat er personale, der til dagligt arbejder med psykisk syge patienter. Der er igennem årene blevet gennemført flere forskningsprojekter, der undersøger årsagerne til, at patienter anvender aggression og vold som udtryksform over for personalet eller deres medpatienter. Blandt forskere og klinikere er der ikke enighed om hovedårsagen til aggressioner, men dog enighed om, at aggressioner er komplekse og har multiple årsager. Igennem årene har der været afprøvet mange forskellige tiltag mhp. at mindske antallet af aggressive og voldelige episoder. Ét af de tiltag, der er blevet afprøvet, er risikovurdering: Metoder til at forudsige hvilke patienter, der er i risiko for at anvende aggressiv eller voldelig adfærd over for andre. Der findes i dag mange forskellige risikovurderingsredskaber, der har forskellige tilgange til at vurdere risikoen for aggressiv eller voldelig adfærd. Mange af disse redskaber er tidskrævende at anvende, og mange forudser en adfærd, der evt. vil finde sted ud i en ”fjern” fremtid. Behovet for at kunne udføre korttidsrisikovurderinger har derfor været stort. Et seks-item rating instrument, Brøset Violence Checklist (BVC), har i udenlandske undersøgelser vist sig lovende til korttidsrisikovurdering. Nærværende afhandling har til formål at generere viden om en metode til at forudsige vold og aggressioner blandt indlagte patienter på psykiatriske afsnit. Indledningsvis undersøges sensitiviteten og specificiteten af BVC for forudsigelse af aggressive og voldelige episoder i en (rets)psykiatrisk population. Projektets hovedformål er at evaluere, om systematisk anvendelse af BVC på psykiatriske afsnit kan reducere risikoen for aggressive og voldelige episoder. Afhandlingen er baseret på tre delundersøgelser udført inden for den danske almenpsykiatri og retspsykiatri: 64 Artikel 1 undersøgte sensitivitet og specificitet af BVC. Igennem to år blev 156 patienter (150 mænd og 6 kvinder) vurderet ved hjælp af BVC. Samtidig blev alle aggressive og voldelige episoder, som personalet var vidne til, registreret ved hjælp af Staff Observation Aggression ScaleRevised (SOAS-R). Undersøgelsen viste, at ved et skæringspunkt på 3, havde BVC en sensitivitet på 0,656 og en specificitet på 0,997 for prædiktion af aggressive episoder. For et afsnit med en generel risiko for vold på 0,3% indikerede en BVC score på 3 eller mere en risiko for vold på 37,2%, mens en BVC score på under 3 indikerede en risiko på 0,1%. Supplerende analyse fandt, at den prædiktive validitet af BVC var god for prædiktion af vold i samme vagtskift, men lav for prædiktion af vold i senere vagtskift. Undersøgelsen i artikel 2 havde til formål at evaluere et nyt simpelt skema til rapporteringen af aggressive og voldelige episoder, Aggression Observation Short-Form (AOS), og at sammenligne rapporteringen med et standardskema: SOAS-R. I en periode på 1 år blev to åbne og to lukkede afsnit i Region Hovedstadens psykiatri i Danmark instrueret i at registrere alle aggressive og voldelige episoder på begge registreringsskemaer. SOAS-R og AOS anvender den samme definition på aggressiv og voldelig adfærd, og der skulle derfor registreres på begge skemaer, hvis patienten udviste aggressiv eller voldelig adfærd. Der registreres dog kun på SOAS-R, når adfærden er tilstede, hvorimod der registreres på AOS, både når aggressive episoder finder sted, og når de ikke finder sted. Studiet fandt, at der på SOAS-R forekom underrapportering i forhold til AOS. I løbet af studieperioden blev der registreret 703 aggressive og voldelige episoder på SOAS-R og 1.281 episoder på AOS. En analyse af overensstemmelsen mellem de to anvendte registreringsskemaer fandt en kappaværdi på 0,65 (95% CI = 0,62-0,67). Artikel 3 vedrører en kontrolleret interventionsundersøgelse, der havde til hensigt at evaluere, om brugen af BVC som intervention kunne nedbringe antallet af aggressive og voldelige episoder på psykiatriske afsnit. Fra Region Hovedstadens psykiatri deltog femten afsnit i interventionsundersøgelsen. I en periode på tre måneder indsamlede alle afsnit baselinedata via AOS. Efterfølgende blev syv afsnit introduceret til at anvende BVC samtidig med, at otte afsnit fortsatte med vanlig behandling. Afslutningsvis blev der igennem tre måneder indsamlet data for henholdsvis de syv interventionsafsnit og de otte kontrolafsnit. 65 Baseline data viste en variation i risikoen for aggression fra 0,1% for det fredeligste afsnit (en aggressiv episode observeret gennem 1.000 vagter) og til 14,7% for det mest urolige afsnit (147 aggressive episoder observeret gennem 1.000 vagter). Undersøgelsen fandt ikke en signifikant effekt af indførelsen af BVC. Om end insignifikant, var den estimerede effekt af indførelsen af BVC dog en reduktion i aggressive hændelser på 45% (OR = 0,55 med 95% CI = 0,21-1,43). Det er således muligt, at anvendelsen af et struktureret risikovurderingsinstrument som BVC kan medvirke til en reduktion i antallet af aggressive og voldelige episoder, men herværende undersøgelse er ikke konklusiv. Afhandlingen konkluderer: 1) BVC har god sensitivitet og specificitet til vurdering af patienters korttidsrisiko for aggression. Der var dog lav prædiktiv validitet for aggression i efterfølgende vagtskift, hvilket ikke tidligere er blevet dokumenteret. 2) Der er meget stor variation mellem psykiatriske afsnit i risikoen for aggressive hændelser, og på en række afsnit er risikoen uacceptabelt høj. Traditionelle redskaber til registrering af aggression og vold undervurderer antallet af episoder formodentlig med over 50%. 3) Der er ikke evidens for, at indførelse af BVC reducerer incidensen af aggression og vold. Det ville være relevant, at der i fremtiden gennemføres flere undersøgelser, der vurderer BVCs evne til at nedbringe aggressiv adfærd. 66 English summary As documented by Danish and international studies, aggression and violence by patients towards nursing staff are serious problems. Staff working with mentally ill patients is particularly at risk. Several research projects have sought to shed light on the causes that lead psychiatric patients to react with aggression and violence towards staff and fellow patients. While no consensus has been made regarding the main reasons and mechanisms, researchers and clinicians agree that aggressions are complex phenomena with multiple causes. Many different approaches to reduction of aggressive and violent incidents have been evaluated. One of these initiatives is risk assessment: a method to predict which patients is at risk of acting aggressively towards others. Various risk assessment tools have been developed using different approaches to assess the risk of aggressive or violent behavior. Many tools are lengthy and time-consuming, and frequently predict behavior that might take place in the “distant” future. Short-term risk assessments may be an important alternative. A six-item rating scale, the Brøset Violence Checklist (BVC), has shown promise as a tool for short-term risk assessment, but the instrument has not been evaluated in Denmark. This thesis aims to generate knowledge about methods to predict aggression and violence among patients admitted to psychiatric wards. Initially, the sensitivity and specificity of the BVC as a predictor of violent incidents in a population of forensic patients is evaluated. The primary objective is to assess whether systematic use of the BVC on psychiatry wards can reduce the risk of aggressive and/or violent incidents. The thesis is based on three studies conducted in general and forensic psychiatric wards in Denmark: Article 1 investigated the sensitivity and specificity of the BVC for prediction of aggressive and violent incidents. Over two years, 156 patients (150 men and 6 women) were assessed using the BVC. At the same time, all aggressive and violent incidents that staff witnessed were recorded on 67 the Staff Observation Aggression Scale-Revised (SOAS-R). The study showed that for a cut-off score of 3, the BVC had a sensitivity of 0.656 and specificity of 0.997 for prediction of aggressive incidents. For a ward with a general risk of violence at 0.3%, a BVC score of 3 or more indicates a risk of violence of 37.2%, while a BVC score of less than 3 indicates a risk of 0.1%. Additional analyses found good predictive validity for prediction of violence in the shift where the BVC assessment was performed, but low predictive validity for violence in subsequent shifts. Article 2 was designed to evaluate the Aggression Observation Short-Form (AOS), a new simple form for reporting aggressive and/or violent incidents, and to compare it to a standard form, the SOAS-R. For one year, two open and two closed wards at the mental health hospital in the Capital Region of Denmark recorded all aggressive and violent incidents on both registration forms. The SOAS-R and the AOS use the same definition of aggressive and violent behavior; therefore, aggressive or violent incidents were registered on both forms. While the SOAS-R is only scored in case of an aggressive incident, both aggression and lack of aggression are recorded on the AOS. The study found that the use of the SOAS-R leads to underreporting compared to the AOS. During the study duration, 703 aggressive and violent incidents were recorded on the SOAS-R, whereas 1,281 episodes were registered on the AOS. An analysis of agreement between the two forms found a kappa value of 0.65 (95% CI = 0.62 to 0.67). Article 3 was designed as a controlled intervention study that evaluated whether systematic use of the BVC can reduce the risk of aggressive and violent incidents on psychiatric wards. Fifteen wards from mental health centers in the Capital Region of Denmark participated in the study. For a period of three months, all wards collected baseline data on the AOS. Subsequently, seven wards were introduced to BVC while eight wards continued with treatment as usual. A follow-up assessment of violence was carried out over three months in the seven intervention wards and the eight control wards. Baseline data showed a variation in the risk of aggression between 0.1% (one aggressive incident observed in 1,000 shifts) and 14.7% (147 aggressive incidents observed in 1,000 shifts). The study found no significant effect of the BVC on risk of aggression. Although the use of the BVC was insignificant, the estimated effect of the use of the BVC showed a reduction in aggressive incidents 68 of 45% (OR = 0.55 with 95% CI 0.21 to 1.43). Thus, it is possible that the use of a structured risk assessment instrument such as the BVC can contribute to a reduction in the number of aggressive and violent incidents, though the study is not conclusive. The thesis concludes that: 1) The BVC shows good sensitivity and specificity for predicting patients’ short-term risk of violence. However, the prediction is poor with regards to violence in subsequent shifts. This has not previously been documented. 2) In analysis of the risk of aggressive incidents, the study found huge variations in risk between the psychiatric wards. On a number of wards the risk was unacceptably high. Traditional tools for registration of aggression and violence underestimate the number of episodes by as much as 50%. 3) There is no conclusive evidence that the use of the BVC can reduce the number of aggressive and/or violent incidents. More studies need to be carried out to assess whether systematic use of the BVC leads to reduction in aggressive and violent behavior. 69 Litteratur 1. Lanctôt N, Guay S. The aftermath of workplace violence among healthcare workers: A systematic literature review of the consequences. Aggression and Violent Behavior 2014. 2. Jacobowitz W. PTSD in psychiatric nurses and other mental health providers: A review of the literature. Issues Ment Health Nurs 2013;34(11):787-95. 3. Robertson N, Perry A. Institutionally based health care workers' exposure to traumatogenic events: Systematic review of PTSD presentation. Journal of Traumatic Stress 2010;23(3):417-20. 4. Nørregaard C, Behnke K. Patientvold mod personer/inventar på en psykiatrisk afdeling. Ugeskrift for læger, 1991; 153: 571-573. 5. Arnetz JE, Arnetz BB, Petterson I-L. Violence in the nursing profession: Occupational and lifestyle risk factors in swedish nurses. Work & Stress 1996;10(2):119-27. 6. Arnetz JE, Arnetz BB, Söderman E. Violence toward health care workers. Prevalence and incidence at a large, regional hospital in sweden. AAOHN Journal: Official Journal of the American Association of Occupational Health Nurses 1998;46(3):107. 7. Trivsel op; undersøgelse af det psykiske og fysiske arbejdsmiljø. Udarbejdet af Rambøll for Region Hovedstadens Psykiatri 2014 8. Nijman H, Bowers L, Oud N, Jansen G. Psychiatric nurses' experiences with inpatient aggression. Aggressive Behavior 2005;31(3):217-27. 9. Carmel H, Hunter M. Staff injuries from inpatient violence. Hosp Community Psychiatry 1989, Jan;40(1):41-6. 10. Hunter M, Carmel H. The cost of staff injuries from inpatient violence. Hosp Community Psychiatry 1992, Jun;43(6):586-8. 70 11. Larkin E, Murtagh S, Jones S. A preliminary study of violent incidents in a special hospital (rampton). Br J Psychiatry 1988, Aug;153(2):226-31. 12. Nijman HL, Merckelbach HL, Allertz WF, Campo JM. Prevention of aggressive incidents on a closed psychiatric ward. Psychiatric Services (Washington, DC) 1997;48(5):694. 13. Rix G, Seymour D. Violent incidents on a regional secure unit. J Adv Nurs 1988, Nov;13(6):746-51. 14. Lanza ML, Kayne HL, Hicks C, Milner J. Nursing staff characteristics related to patient assault. Issues Ment Health Nurs 1991;12(3):253-65. 15. Needham I, Abderhalden C, Halfens RJ, Fischer JE, Dassen T. Non-somatic effects of patient aggression on nurses: A systematic review. J Adv Nurs 2005, Feb;49(3):283-96. 16. Rix G. Staff sickness and its relationships to violent incidents on a regional secure psychiatric unit. J Adv Nurs 1987, Mar;12(2):223-8. 17. Bensley L, Nelson N, Kaufman J, Silverstein B, Kalat J, Shields JW. Injuries due to assaults on psychiatric hospital employees in washington state. American Journal of Industrial Medicine 1997;31(1):92-9. 18. Kumar S, Guite H, Thornicroft G. Service users' experience of violence within a mental health system: A study using grounded theory approach. Journal of Mental Health 2001, Jan;10(6):597611. 19. Ray NK, Myers KJ, . Patient perspectives on restraint and seclusion. Psychiatric Rehabilitation Journal :11. 20. Bonner G, Lowe T, Rawcliffe D, Wellman N. Trauma for all: A pilot study of the subjective experience of physical restraint for mental health inpatients and staff in the UK. J Psychiatr Ment Health Nurs 2002, Aug;9(4):465-73. 71 21. Greenberg WM, Moore-Duncan L, Herron R. Patients’ attitudes toward having been forcibly medicated. Bull Am Acad Psychiatry Law 1996 24(4):513-524. 22. Haglund K, Von Knorring L, Von Essen L. Forced medication in psychiatric care: Patient experiences and nurse perceptions. J Psychiatr Ment Health Nurs 2003, Feb;10(1):65-72. 23. Hoekstra T, Lendemeijer HHGM, Jansen MGMJ. Seclusion: The inside story. J Psychiatr Ment Health Nurs 2004, Jun;11(3):276-83. 24. Whittington R, Wykes T. Violence in psychiatric hospitals: Are certain staff prone to being assaulted? J Adv Nurs 1994, Feb;19(2):219-25. 25. Gendreau PL, Archer J. Subtypes of aggression in humans and animals. In Tremblay, R.E., Hartup, W.W. & Archer, J. (Eds.) Developmental Origins of Aggression. The Guilford Press, USA. 2005 pp. 25-46. 26. Lewis DO. Adult antisocial behaviour, criminality and violence. In Sadock BJ, Sadock VA. (Eds.) Caplans & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. LippincotWilliams&Wilkins, USA. 2005 pp. 2258-2272. 27. Maguire J, Ryan D. Aggression and violence in mental health services: categorizing the experiences of Irish nurses. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2007;14,120-127. 28. Connor DF, Carlsson GA, Chang KD, Daniolos PT, Ferzinger R, Findling RL, et al. Juvenile maladaptive aggression: A review of prevention, treatment and service configuration and a proposed research agenda. Journal of Clinical Psychiatry 2006;67(5), 808-820. 29. Anderson CA, Bushman BJ. Human aggression. Psychology 2002;53(1):27. 30. Geen RG. Human Aggression. 2nd Edition. Open University Press, Great Britain 2001. 72 31. Shaver PR, Miculincer M. Introduction. In Shaver P.R. & Mikulincer, M. (Eds.) Human Aggression and Violence. Causes, Manifestations and Consequences. 1stEdition. Maple-Vail Manufacturing Group, USA. 2011 pp. 3-11. 32. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R. World report on violence and health. Geneva: World Health Organization; 2002. 33. Morrison EF. Violent psychiatric inpatients in a public hospital. Sch Inq Nurs Pract 1990;4(1):65-82; discussion 83-6. 34. Nijman HLI, Muris P, Merckelbach HLGJ, Palmstierna T, Wistedt B, Vos AM, et al. The staff observation aggression scale-revised (SOAS-R). Aggressive Behavior 1999;25(3):197-209. 35. Bjorkly S. Psychological Theories of Aggression: Principles and Application to Practice. In R.Whittington & D. Richter (Eds.),Violence in Mental Health Sciences 2006 (pp.27-46).New York: Springer. 36. Bushman B. Does venting anger feed or extinguish the flame? Catharsis, rumination, distraction, anger, and aggressive responding. Personality and Social Psychology Bulletin, 2002;28:724–731. 37. Russell GW. Aggression in the sports world . New York: Oxford University Press. 2008. 38. Archer J, Birring SS, Wu FCW. The association between testosterone and aggression among young men: Empirical findings and a meta-analysis. Aggressive Behavior, 1998;24:411–420. 39. Van Goozen SHM. Hormones and the developmental origins of aggression. In R. E. Tremblay, W. W. Hartup & J. Archer (Eds), Developmental origins of aggression 2005:281–306. 40. Shoal GD, Giancola PR, Kirillova GP. (2005). Salivary cortisol, personality, and aggressive behavior in adolescent boys: A five-year longitudinal study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2005;42:1101–1107. 73 41. Glick AR. The role of serotonin in impulsive aggression, suicide, and homicide in adolescents and adults: A literature review. International Journal of Adolescent Medicine and Health 2015, May;27(2):143-50. 42. Schlüter T, Winz O, Henkel K, Prinz S, Rademacher L, Schmaljohann J, et al. The impact of dopamine on aggression: An [18F]-FDOPA PET study in healthy males. J Neurosci 2013, Oct 23;33(43):16889-96. 43. Siever LJ. Neurobiology of aggression and violence. Am J Psychiatry 2008;165:429-442). 44. Bjørkly S. Aggresjonens psykologi – Psykologiske perspektiver på aggresjon. Universitetsforlaget 2001:101-106. 45. Rao V, Rosenberg P, Bertrand M, Salehinia S, Spiro J, Vaishnavi S, et al. Aggression after traumatic brain injury: Prevalence and correlates. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2009;21(4):4209. 46. Witt K, van Dorn R, Fazel S. Risk Factors for Violence in Psychosis: Systematic Review and Meta-Regression Analysis of 110 Studies. PLoS ONE 2013;8(2): 47. Gregory S, Blair RJ, Simmons A, Kumari V, Hodgins S, Blackwood N. Punishment and psychopathy: A case-control functional MRI investigation of reinforcement learning in violent antisocial personality disordered men. The Lancet Psychiatry 2015;2(2):153-60. 48. Daly M, Wilson M. Evolutionary psychology of male violence. In J. Archer (Ed.), Male violence 1994:253–288. London: Routledge. 49. Buss DM, Shakelford TK. Human aggression in evolutionary psychological perspective. Clinical Psychology Review, 1997;17:605–619. 74 50. Archer J. The nature of human aggression. International Journal of Law and Psychiatry, 2009;32:202–208. 51. Rhee SH, Waldman ID. Genetic and environmental influences on antisocial behavior: A metaanalysis of twin and adoption studies. Psychological Bulletin, 2002;128:490–529. 52. Van Goozen S, Fairchild G, Snoek H, Harold GT. The evidence for a neurobiological model of childhood antisocial behavior. Psychological Bulletin, 2007;133:149–182. 53. Berkowitz L. Affect, aggression and antisocial behaviour. In Davidson RJ, Scherer KR. Goldsmith HH. (eds.) Handbook of Affective Sciences. Oxford University Press, USA 2003;804823. 54. Bandura A. Social cognitive theory: An agentic perspective. Annual Review of Psychology 2001;52.1-26. 55. Geen RG. Human Aggression. 2nd Edition. Open University Press, Great Britain 2001. 56. Zillmann, D. Hostility and aggression . Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum. 1979 57. Zillmann D. Cognition-excitation interdependences in aggressive behavior. Aggressive Behavior 1988;14(1):51-64. 58. Barlow K, Grenyer B, Ilkiw-Lavalle O. Prevalence and precipitants of aggression in psychiatric inpatient units. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2000;34(6):967-74. 59. Grassi L, Peron L, Marangoni C, Zanchi P, Vanni A. Characteristics of violent behaviour in acute psychiatric in-patients: A 5-year italian study. Acta Psychiatr Scand 2001, Oct;104(4):273-9. 60. Mellesdal L. Aggression on a psychiatric acute ward: A three-year prospective study. Psychological Reports 2003;92(3c):1229-48. 75 61. Chou KR, Lu RB, Mao WC. Factors relevant to patient assaultive behavior and assault in acute inpatient psychiatric units in taiwan. Arch Psychiatr Nurs 2002, Aug;16(4):187-95. 62. Kho K, Sensky T, Mortimer A, Corcos C. Prospective study into factors associated with aggressive incidents in psychiatric acute admission wards. The British Journal of Psychiatry 1998;172(1):38-43. 63. Nijman HLI, Allertz WFF, Merckelbach H, A Campo J, Ravelli DP. Aggressive behaviour on an acute psychiatric admissions ward. European Journal of Psychiatry 1997;11:106-14. 64. Douglas KS, Guy LS, Hart SD. Psychosis as a risk factor for violence to others: A metaanalysis. Psychol Bull 2009;135:679-706. 65. Steinert T. Prediction of violence in inpatient settings. In R. Whittington & D. Richter (Eds.), Violence in Mental Health Sciences 2006(pp.111-123). New York:Springer. 66. Monahan J. Mental disorder and violent. American Psychologist 1992, 47:511-521. 67. Harrris GT, Rice ME, Quinsey VL. Violent recidivism of mentally disordered offenders. Criminal Justice and Behavior 1993, Dec;20(4):315-35. 68. Fazel S, Gulati G, Linsell L, Geddes JR, Grann M. Schizophrenia and violence: Systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2009;6:1-14. 69. Fazel S, Lichtenstein P, Grann M, Goodwin GM, Långström N. Bipolar disorder and violent crime: New evidence from population-based longitudinal studies and systematic review. Archives of General Psychiatry 2010, Sep;67(9):931-8. 70. Steinert T, Wölfle M, Gebhardt RP. Measurement of violence during in-patient treatment and association with psychopathology. Acta Psychiatr Scand 2000;102(2):107-12. 76 71. Spokes K, Bond K, Lowe T, Jones J, Illingworth P, Wellman N. Hovis--the hertfordshire/oxfordshire violent incident study. J Psychiatr Ment Health Nurs 2002;9(2):199-209. 72. Kindy D, Petersen S, Parkhurst D. Perilous work: Nurses' experiences in psychiatric units with high risks of assault. Archives of Psychiatric Nursing 2005;19(4):169-75. 73. Duxbury J. An evaluation of staff and patient views of and strategies employed to manage inpatient aggression and violence on one mental health unit: A pluralistic design. J Psychiatr Ment Health Nurs 2002, Jun;9(3):325-37. 74. Duxbury J, Whittington R. Causes and management of patient aggression and violence: Staff and patient perspectives. J Adv Nurs 2005;50(5):469-78. 75. Whittington R, Richter D. Interactional aspects of violent behaviour on acute psychiatric wards. Psychology, Crime & Law 2005, Dec;11(4):377-88. 76. Foster C, Bowers L, Nijman H. Aggressive behaviour on acute psychiatric wards: Prevalence, severity and management. J Adv Nurs 2007;58(2):140-9. 77. Nijman HL, Campo JM. Situational determinants of inpatient self-harm. Suicide and LifeThreatening Behavior 2002;32(2):167-75. 78. Ilkiw-Lavalle O, Grenyer BF. Differences between patient and staff perceptions of aggression in mental health units. Psychiatric Services 2003;54(3):389-93. 79. Carlsson G, Dahlberg K, Lützen K, Nystrom M. Violent encounters in psychiatric care: A phenomenological study of embodied caring knowledge. Issues Ment Health Nurs 2004;25(2):191217. 80. Meehan T, McIntosh W, Bergen H. Aggressive behaviour in the high-secure forensic setting: The perceptions of patients. J Psychiatr Ment Health Nurs 2006;13(1):19-25. 77 81. Secker J, Benson A, Balfe E, Lipsedge M, Robinson S, Walker J. Understanding the social context of violent and aggressive incidents on an inpatient unit. J Psychiatr Ment Health Nurs 2004;11(2):172-8. 82. Gildberg FA, Elverdam B, Hounsgaard L. Forensic psychiatric nursing: A literature review and thematic analysis of staff--patient interaction. J Psychiatr Ment Health Nurs 2010;17(4):359-68. 83. Nijman HL, Rector G. Crowding and aggression on inpatient psychiatric wards. Psychiatric Services 1999;50(6):830-1. 84. Bowers L, Allan T, Simpson A, Jones J, Van Der Merwe M, Jeffery D. Identifying key factors associated with aggression on acute inpatient psychiatric wards. Issues Ment Health Nurs 2009;30(4):260-71. 85. Hamrin V, Iennaco J, Olsen D. A review of ecological factors affecting inpatient psychiatric unit violence: Implications for relational and unit cultural improvements. Issues Ment Health Nurs 2009;30(4):214-26. 86. Shepherd MS, Lavender TL. Putting aggression into context: An investigation into contextual factors influencing the rate of aggressive incidents in a psychiatric hospital. Journal of Mental Health 1999;8(2):159-70. 87. Omérov M, Edman G, Wistedt B. Violence and threats of violence within psychiatric care-a comparison of staff and patient experience of the same incident. Nord J Psychiatry 2004;58(5):3639. 88. Daffern M, Mayer MM, Martin T. Environment contributors to aggression in two forensic psychiatric hospitals. International Journal of Forensic Mental Health 2004;3(1):105-14. 89. Chang JC, Lee CS. Risk factors for aggressive behavior among psychiatric inpatients. Psychiatr Serv 2004, Nov;55(11):1305-7. 78 90. Lanza ML, Kayne HL, Hicks C, Milner J. Environmental characteristics related to patient assault. Issues Ment Health Nurs 1994;15(3):319-35. 91. Omérov M, Edman G, Wistedt B. Incidents of violence in psychiatric inpatient care. Nord J Psychiatry 2002;56(3):207-13. 92. Owen C, Tarantello C, Jones M, Tennant C. Repetitively violent patients in psychiatric units. Psychiatric Services 1998;49(11):1458-61. 93. Nijman HLI, Allertz WFF, Merckelbach H, A Campo J, Ravelli DP. Aggressive behaviour on an acute psychiatric admissions ward. European Journal of Psychiatry 1997;11:106-14. 94. Nijman HL, á Campo JM, Ravelli DP, Merckelbach HL. A tentative model of aggression on inpatient psychiatric wards. Psychiatric Services 1999;50(6):832-4. 95. Nijman HLI. A model of aggression in psychiatric hospitals. Acta Psychiatr Scand 2002, Jun;106(s412):142-3. 96. Belfrage H, Fransson G. Swedish forensic psychiatry: A field in transition. Int J Law Psychiatry 2000. 97. Borum R. Improving the clinical practice of violence risk assessment: Technology, guidelines, and training. American Psychologist 1996, Sep;51(9):945. 98. Douglas KS, Ogloff JRP, Nicholls TL, Grant I. Assessing risk for violence among psychiatric patients: The HCR-20 violence risk assessment scheme and the psychopathy checklist: Screening version. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1999, Dec;67(6):917. 99. Harris GT, Rice ME. Risk appraisal and management of violent behavior. Psychiatr Serv 1997, Sep;48(9):1168-76. 79 100. Mossman D. Assessing predictions of violence: Being accurate about accuracy. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1994, Aug;62(4):783. 101. Allen J. Assessing and managing risk of violence in the mentally disordered. J Psychiatr Ment Health Nurs 1997, Oct;4(5):369-78. 102. Ferris L, Sandercock J, Hoffman B, Silverman M, Barkun H, Carlicle J, et al. Risk assessments for acute violence to third parties: a review of the literature. Can-J-Psychiatry 1997;42:1051-1060. 103. Hart SD. The role of psychopathy in assessing risk for violence: Conceptual and methodological issues. Legal and Criminological Psychology 1998; 3: 121-137. 104. Dawes RM, Faust D, Meehl PE. Clinical versus actuarial judgment. Science 1989;342:4899:1668-1674. 105. Monahan J. Predicting violent behavior: An assessment of clinical techniques. Berverly Hills, Sage Publications, Inc. 1981. 106. Grove WM, Meehl PE. Comparative efficiency of informal (subjective, impressionistic) and formal (mechanical, algorithmic) prediction procedures: The clinical–statistical controversy. Psychology, Public Policy, and Law 1996, Jun;2(2):293. 107. Monahan J, Steadman HJ, Silver E, Appelbaum PS, Robbins PC, Mulvey EP, et al. Rethinking Risk Assessment – The MacArthur Study of Mentally Disordered and Violence. Oxford University Press, Inc. 2001. 108. Grove WM. Clinical versus statistical prediction: The contribution of paul E. Meehl. Journal of Clinical Psychology 2005;61(10):1233-43. 109. Douglas KS, Guy LS, Reeves KA, Weir J. HCR-20 violence risk assessment scheme: Overview and annotated bibliography. 2008. 80 110. Bengtson S, Pedersen L. implementation of Evidence-based Practices in Forensic Psychiatric Clinical Practice in Denmark: Are We There? Scandinavian Journal of Forensic Science 2008;2:4853. 111. Singh JP, Grann M, Fazel S. A comparative study of violence risk assessment tools: A systematic review and metaregression analysis of 68 studies involving 25,980 participants. Clinical Psychology Review 2011, Apr;31(3):499-513. 112. Khiroya R, Weaver T, Maden T. Use and perceived utility of structured violence risk assessments in english medium secure forensic units. Psychiatric Bulletin 2009;33(4):129-32. 112a. Wøbbe T, Bak J. Notat vedr. effekt måling og risikovurdering i.f.m. Gennembrudsprojektet Psykiatrisk Center Sct. Hans 113. Barzman DH, Brackenbury L, Sonnier L, Schnell B, Cassedy A, Salisbury S, et al. Brief rating of aggression by children and adolescents (BRACHA): Development of a tool for assessing risk of inpatients' aggressive behavior. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law Online 2011;39(2):170-9. 114. Linaker OM, Busch-Iversen H. Predictors of imminent violence in psychiatric inpatients. Acta Psychiatr Scand 1995, Oct;92(4):250-4. 115. Almvik R, Woods P, Rasmussen K. The brøset violence checklist: Sensitivity, specificity, and interrater reliability. Journal of Interpersonal Violence 2000;15(12):1284. 116. Abderhalden C, Needham I, Miserez B, Almvik R, Dassen T, Haug HJ, Fischer JE. Predicting inpatient violence in acute psychiatric wards using the brøset-violence-checklist: A multicentre prospective cohort study. J Psychiatr Ment Health Nurs 2004, Aug;11(4):422-7. 117. Fluttert FAJ, Van Meijel B, Nijman H, Bjørkly S, Grypdonck M. Preventing aggressive incidents and seclusions in forensic care by means of the Early Recognition Method. Journal of Clinical Nursing 2010;19(11):1529-37. 81 118. De Vogel V, De Ruiter C, Bouman Y, de Vries Robbé M. SAPROF. Guidelines for the assessment of protective factors for violence risk. English version. Utrecht, The Netherkands: Forum Educatief; 2009 119. de Vries Robbé M, de Vogel V, de Spa E. Protective factors for violence risk in forensic psychiatric patients: A retrospective validation study of the SAPROF. International Journal of Forensic Mental Health 2011;10(3):178-86. 120. Webster CD, Douglas KS, Eaves D, Hart SD. HCR-20: Assessing risk for violence (version 2). Burnaby, british columbia, canada: Simon fraser university. Mental Health, Law, and Policy Institute 1997. 121. Taylor R. Predicting reconvictions for sexual and violent offences using the revised offender group reconviction scale. Home Office 1999. 122. Hare RD. Manual for the Hare Psychopathy Checklist - Revised. Multi- Health Systems 1991. 123. Hart S, Cox D, Hare R. The Hare Psychopathy Checklist: Screening Version. Multi-Health Systems 1995. 124. Pedersen L, Kunz C, Rasmussen K, Elsass P. Psychopathy as a risk factor for violent recidivism: Investigating the psychopathy checklist screening version (PCL:SV) and the comprehensive assessment of psychopathic personality (CAPP) in a forensic psychiatric setting. International Journal of Forensic Mental Health 2010, Dec;9(4):308-15. 125. Hanson RK. The Development of a Brief Actuarial Risk Scale for Sexual Offender Recidivism. Department of the Solicitor General of Canada 1997. 126. Hanson RK, Thornton D. Improving risk assessments for sex offenders: A comparison of three actuarial scales. Law and Human Behavior 2000;24(1):119. 82 127. O’Rourke MM. The Risk Assessment and Management Schedule: Users Manual. Heathlands Mental HealthTrust 1995. 128. Kropp PR, Hart SD, Webster CD, Eaves D. Manual for the Spousal Assault Risk Assessment guide. Vancouver, BC: British Columbia Institute on Family Violence 1994. 129. Hart SD, Kropp R, Laws DR, Klaver j, Logan c, Watt KA. The Risk for Sexual Violence Protocol (RSVP). Mental Health, Law and Policy Institute of Simon Fraser University, Pacific Psychological Assessment Corporation & British Columbia Institute Against Family Violence 2003. 130. Quinsey VL, Harris GT, Rice ME, Comier CA. Violent Offenders: Appraising and Managing Risk. Washington DC 1998. 131. Thornton D, Mann R, Webster S. Blud L, Travers R, Friendship C, Erikson M.(2003) Distinguishing and combining risks for sexual and violent recidivism. Annals of the NewYork Academy of Sciences, 2003;989:225-35. 132. Boer D, Hart s, Kropp P, Webster C. Manual for the Sexual Violence Risk- 20. Simon Fraser University: The Mental Health, Law, and Policy Institute, Burnaby, BC; 1997. 133. Webster CD, Nicholls TL, Martin M-L, Desmarais SL, Brink J. Short-Term assessment of risk and treatability (START): The case for a new structured professional judgment scheme. Behav Sci Law 2006;24(6):747-66. 134. Nonstad K, Nesset MB, Kroppan E, Pedersen TW, Nøttestad JA, Almvik R, Palmstierna T. Predictive validity and other psychometric properties of the short-term assessment of risk and treatability (START) in a norwegian high secure hospital. International Journal of Forensic Mental Health 2010;9(4):294-9. 83 135. Braithwaite E, Charette Y, Crocker AG, Reyes A. The predictive validity of clinical ratings of the short-term assessment of risk and treatability (START). International Journal of Forensic Mental Health 2010;9(4):271-81. 136. Hanson RK. The Development of a Brief Actuarial Risk Scale for Sexual Offender Recidivism. Department of the Solicitor General of Canada 1997. 137. Borum R, Bartel P, Forth A. Manual for the structured assessment of violence risk in youth (SAVRY): Version 1.1. Tampa: University of South Florida 2003. 138. Bjørkly S, Hartvig P, Heggen FA, Brauer H, Moger TA. Development of a brief screen for violence risk (V-RISK-10) in acute and general psychiatry: An introduction with emphasis on findings from a naturalistic test of interrater reliability. European Psychiatry 2009;24(6):388-94. 139. Roaldset JO, Hartvig P, Bjørkly S. V-RISK-10: Validation of a screen for risk of violence after discharge from acute psychiatry. European Psychiatry 2011;26(2):85-91. 140. http://www.psynergy.ca/uploads/Psynergy_Website_VRS_brief_intro.pdf 141. Ægisdóttir S, White MJ, Spengler PM, Maugherman AS, Anderson LA, Cook RS, et al. The meta-analysis of clinical judgment project: Fifty-Six years of accumulated research on clinical versus statistical prediction. The Counseling Psychologist 2006;34(3):341-82. 142. Lavoie JAA, Guy LS, Douglas KS. Violence risk assessment: principles and models bridging prediction to management. In Ireland JL, Ireland CA, Birch P (Eds). Violent and Sexual Offenders 2012 (pp 26-49). Routledge. 143. Nicholls TL, Brink J, Desmarais SL, Webster CD, Martin M-L. The short-term assessment of risk and treatability (START) A prospective validation study in a forensic psychiatric sample. Assessment 2006;13(3):313-27. 84 144. Nicholls TL, Petersen KL, Brink J, Webster C. A clinical and risk profile of forensic psychiatric patients: Treatment team starts in a canadian service. International Journal of Forensic Mental Health 2011;10(3):187-99. 145. Braithwaite E, Charette Y, Crocker AG, Reyes A. The predictive validity of clinical ratings of the short-term assessment of risk and treatability (START). International Journal of Forensic Mental Health 2010;9(4):271-81. 146. Nonstad K, Nesset MB, Kroppan E, Pedersen TW, Nøttestad JA, Almvik R, Palmstierna T. Predictive validity and other psychometric properties of the short-term assessment of risk and treatability (START) in a norwegian high secure hospital. International Journal of Forensic Mental Health 2010;9(4):294-9. 147. Chu CM, Thomas SD, Ogloff JR, Daffern M. The predictive validity of the short-term assessment of risk and treatability (START) in a secure forensic hospital: Risk factors and strengths. International Journal of Forensic Mental Health 2011;10(4):337-45. 148. Gray NS, Benson R, Craig R, Davies H, Fitzgerald S, Huckle P, et al. The short-term assessment of risk and treatability (START): A prospective study of inpatient behavior. International Journal of Forensic Mental Health 2011;10(4):305-13. 149. Desmarais SL, Nicholls TL, Wilson CM, Brink J. Using dynamic risk and protective factors to predict inpatient aggression: Reliability and validity of START assessments. Psychological Assessment 2012;24(3):685. 150. Björkdahl A, Olsson D, Palmstierna T. Nurses' short-term prediction of violence in acute psychiatric intensive care. Acta Psychiatr Scand 2006, Mar;113(3):224-9. 151. Almvik R, Woods P. The brøset violence checklist (BVC) and the prediction of inpatient violence: Some preliminary results. Psychiatric Care 1998;5(6):208-11. 85 152. Abderhalden C, Needham I, Dassen T, Halfens R, Haug HJ, Fischer JE. Structured risk assessment and violence in acute psychiatric wards: Randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2008, Jul;193(1):44-50. 153. Van de Sande R, Nijman HL, Noorthoorn EO, Wierdsma AI, Hellendoorn E, van der Staak C, Mulder CL. Aggression and seclusion on acute psychiatric wards: Effect of short-term risk assessment. Br J Psychiatry 2011, Dec;1999(6):473-8. 154. Nijman H, Evers C, Merckelbach H, Palmstierna T. Assessing aggression severity with the revised staff observation aggression scale. The Journal of Nervous and Mental Disease 2002;190(3):198. 155. Nijman HLI, Palmstierna T, Almvik R, Stolker JJ. Fifteen years of research with the staff observation aggression scale: A review. Acta Psychiatr Scand 2005;111(1):12-21. 156. Cappelleri JC, Trochim WMK. Cutoff designs. 2 ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2003 p. 263-9. 157. Fawcett T. An introduction to ROC analysis. Pattern Recognition Letters 2006, Jun;27(8):86174. 158. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977:159-74. 159. SZMUKLER G. Risk assessment: ‘Numbers’ and ‘values’. Psychiatric Bulletin 2003, Jun;27(6):205-7. 160. Almvik R, Rasmussen K, Woods P. Challenging behaviour in the elderly-monitoring violent incidents. Int J Geriatr Psychiatry 2006, Apr;21(4):368-74. 161. Almvik R, Woods P, Rasmussen K. Assessing risk for imminent violence in the elderly: The brøset violence checklist. Int J Geriatr Psychiatry 2007, Sep;22(9):862-7. 86 162. Vaaler AE, Iversen VC, Morken G, Fløvig JC, Palmstierna T, Linaker OM. Short-term prediction of threatening and violent behaviour in an acute psychiatric intensive care unit based on patient and environment characteristics. BMC Psychiatry 2011;11:44. 163. Hvidhjelm J, Sestoft D, Theil Skovgaard L, Bjørner J. Sensitivity and specificity of The Brøset Violence Checklist as predictor of violence in forensic psychiatry. Nord J Psychiatry, Feb 10. 164. DE Niet GJ, Hutschemaekers GJ, Lendemeijer BH. Is the reducing effect of the staff observation aggression scale owing to a learning effect? An explorative study. J Psychiatr Ment Health Nurs 2005, Dec;12(6):687-94. 165. Van Gestel C. Tackling psychiatric inpatient aggression in Nottingham’s QMC: its incidence, nature and risk factors on wards A42, A43 and A44. Dissertation, University of Nottingham, Nottingham 2002 166. Bland JM, Kerry SM. Trials randomised in clusters. BMJ 1997, Sep;315(7108):600. 167. Kerry SM, Bland JM. Analysis of a trial randomised in clusters. BMJ 1998, Jan 3;316(7124):54. 168. Kerry SM, Bland JM. Sample size in cluster randomisation. BMJ 1998, Feb 14;316(7130):549. 169. Schalast N, Redies M, Collins M, Stacey J, Howells K. EssenCES, a short questionnaire for assessing the social climate of forensic psychiatric wards. Crim Behav Ment Health 2008;18(1):4958. 87 Appendix BVC skema 88 BVC Manual – Dansk BRØSET VIOLENCE CHECKLIST (BVC) Brøset Violence Checklist er et redskab til at forudsige voldelig adfærd blandt psykiatriske patienter. Checklisten skal hjælpe klinikere til at forudse voldelig og aggressiv adfærd i løbet af det kommende døgn. I 1994 blev der på ”Regional Sikkerhetsavdeling Brøset i Trondheim” gennemført en undersøgelse kaldt ”1000 års erfaring” (Linaker & Busch-Iversen). Her så man nærmere på hvilken type adfærd, der var typisk/ rapporteret lige før en ”acting out” fandt sted, og af de 56 forskellige adfærdsændringer, der blev beskrevet i sygeplejedokumentationen blev de seks hyppigste til det, der i dag hedder ”Brøset Violence Checklist” herefter forkortet til BVC. De seks variabler, som er repræsenteret på checklisten er som følger: • • • • • • Mere forvirret Mere irritabel Mere støjende adfærd Oftere verbale trusler Oftere fysisk trusler Oftere slag, spark o.s.v. mod inventar Brugervejledning: BVC er et observationsskema hvor dine vurderinger af patienten er vigtige og skal udfyldes efter de observationer du gør af patienten på et givet tidspunkt I de seks felter på skemaet skal der gives en score på 1 eller 0, hvis du vurderer at patienten opfylder en eller flere af de beskrevne symptomer scores der 1 i det aktuelle felt. Mener du, at patienten ikke har en eller flere af de i BVC beskrevet symptomer scores der 0 i det aktuelle felt. Patienter du kender godt fra tidligere indlæggelser gives en score på 1, såfremt den vanlige adfærd er forstærket fra tidligere. Altså; hvis en patient, du kender godt, som vanlig kommer med verbale trusler og som ingen egentligt tager alvorligt, fordi det er en del af patientens normaladfærd, gives der en score på 0 i feltet for den nævnte type adfærd. Hvis denne vanlige adfærd forstærkes eller bliver værre end kendt fra før scores der 1. Patienter, du ikke kender fra tidligere, vurderes og observeres som vanlig og scores på skemaet efter dit skøn og vurdering. Maksimum score er 6 Referencer: • Almvik, R. Woods, P. (1998) The Brøset Violence Checklist and the prediction of inpatient violence: Some preliminary results. Psychiatric Care 5 (6) 208-211 • Almvik, R. Woods, P. (1999) Predicting inpatient violence using the bröset Violence Checklist. International Journal of Psychiatric Nursing Research 4 (3) 489-497 • Almvik, R., Woods, P., Rasmussen, K. (2000). The Bröset Violence Checklist (BVC): Sensitivity, specificity and inter-rater Reliability. Journal of Interpersonal Violence (Vol. 15 No. 12, December 2000, 1284 – 1296). • Woods, P. & Almvik, R. (2002). The Bröset Violence Checklist (BVC). Acta Psychiatrica Scandinavia, 106 (Suppl. 412): 103-105. 89 Operationalisering af begreber og tolkning af resultater: 1 = Adfærden er observeret 0 = Ingen forekomst BVC adfærd Definition Forvirring Opføre sig åbenlyst forvirret og desorienteret. Kan hænde, at patienten ikke er orienteret i tid og sted samt person. Irritabilitet Patienten bliver let irriteret, tåler dårlig andres tilstedeværelse Støjende adfærd En støjende og vredladen adfærd; f.eks. smækker med døren, råber i stedet for at snakke osv. Verbale trusler Et verbalt udbrud som er mere end bare at hæve stemmen og har til hensigt at ydmyge eller skræmme en anden person. Fysiske trusler Viser med tydelig kropssprog at hensigten er at truer en anden person, f.eks. en aggressiv kropsholdning, griber fat i en anden persons tøj, løfter og truer med knyttet næve osv. Angreb på ting eller genstande Et direkte angreb på ting eller genstande og ikke en person; slå på eller knusning af vindue, slår eller skader en genstand eller slå et møbel i stykker. SUM =0 = 1-2 >2 Lille risiko for vold Moderat risiko for vold. Præventive forholdsregler skal gennemtænkes. Høj risiko for vold. Præventive forholdsregler skal tages og planer for hvordan et eventuelt angreb undgås skal gennemtænkes. 90 SOAS-R Registrering af observeret aggression Patient : _____________________ Cpr. nr.: __________________ Afdeling: __________________ Dato: _______________________ Tid (time og min.): ___________ Dette skema skal udfyldes af personale, som har været vidne til aggressiv adfærd hos en patient. Aggression defineres som følgende: nonverbal eller fysisk adfærd som var truende (overfor patienten selv, andre eller ejendom), eller fysisk adfærd som resulterede i faktisk skade (overfor patienten selv, andre eller ejendom) (Morrison, 1990). Ved hver aggressive episode noteres patiens initialer og registreringsnummer, afdeling samt dato og tid. Sæt mindst ét kryds i hver kolonne. 1. Provokation Ingen åbenlys provokation 2. Midler brugt af patienten 1 Provokeret af: Verbal aggression 3. Mål for aggression 0 Genstande: 4. Konsekvens(er) for offeret(rene) Intet / ingen 0 Nej Genstande 1 Genstande: 5. Tiltag for at stoppe aggression 0 Ingen 0 Tale med patienten 0 0 Andre patient(er) 0 Møbler 1 Anden patient(er) 2 Skadet, dog ikke ødelagt 4 Roligt fjernet fra situationen Hjælp til daglige gøremål 0 Glas / porcelæn 1 Patienten selv 3 Skadet og ødelagt 4 Medicinering, 2 tablet el. flydende Patienten nægtes noget, evt. grænsesætning 0 Andet, specificer: 1 Personale(r) 3 Personer: Patienten påkræves at indtage medicin 2 Kropsdele: Anden person(er) 4 Følte sig truet Andre provokationer: 0 Hånd (slag) 2 Fod (sparke) .......................... Medicinering, injektion 2 6 Holdt med magt 4 Smerte < 10 min 9 Skærmet / isoleret 4 2 Smerte > 10 min 9 Fastspændt med tvang 4 Tænder (bide) 2 Synlig skade 9 Andre tiltag: 2 Andet, specificer: 2 Brug for simpel behandling 9 .............................. Brug for lægebehandling 9 Farlige genstande eller metoder: Kniv el. lign. 3 Kvælningsforsøg 3 Andet, specificer: 3 Oversat til dansk efter: Nijman, Muris, Merckelbach, Palmstierna, Wistedt, Vos, van Rixtel & Allertz. (1999). The Staff Observation Aggression Scale - Revised (SOAS-R). Aggressive Behaviour, 25, 197-209. 91 AOS 92 Artikel 1 Sensitivity and specificity of the Brøset Violence Checklist as predictor of violence in forensic psychiatry. 93 94 95 96 97 98 99 100 Artikel 2 The Aggression Observation Short Form Identified Episodes Not Reported on the Staff Observation Aggression Scale-Revised. 101 102 103 104 105 106 107 108 Artikel 3 Aggression on psychiatric wards: effect of the use of structured risk assessment. 109 Aggression on psychiatric wards: effect of the use of structured risk assessment Jacob Hvidhjelm 1, Dorte Sestoft 2, Lene Theil Skovgaard 3, Kirsten Rasmussen 4,5, Roger Almvik 4, Jakob Bue Bjorner3,6,7 1 Forensic Psychiatry Department, Mental Health Center Sct. Hans. 2 Ministry of Justice, Clinic of Forensic Psychiatry. 3 Department of Public Health, University of Copenhagen, Denmark. 4 St. Olavs University Hospital, Forensic dept. Brøset, Center for research and education i forensic psychiatry. 5 The Norwegian University of Science and Technology, Dept. of psychology. 6 National Research Center for the Working Environment, Copenhagen, Denmark. 7 Optum, Lincoln, RI, USA Corresponding author Jacob Hvidhjelm, RN, MSc Health, PhD-student Forensic Psychiatry Department, Mental Health Center Sct. HansBoserupvej 2 4000 Roskilde, Denmark Telephone: +45 60 87 00 76 E-mail: [email protected] 110 ABSTRACT Background Health care workers are often exposed to violence and aggression in psychiatric settings. Short-term risk assessments such as the Brøset Violence Checklist (BVC) are strong predictors of such aggression and may enable staff to take preventive measures against aggression. This study evaluated whether routine use of the BVC could reduce the frequency of patient aggression. Method We conducted a regression discontinuity design study with semi-randomization in 15 psychiatric wards. Baseline aggression risk was assessed using the Aggression Observation Short Form (AOS) over three months. The BVC was implemented in seven intervention wards, and the risk of aggressive incidents over three months follow-up was compared with the risk in eight control wards. Since allocation to intervention and control was done by ward, analysis was conducted at ward level. Results At baseline, risk of aggression varied between wards from one aggressive incident per patient per 1,000 shifts to 147 aggressive incidents per patient per 1,000 shifts. The regression discontinuity analysis found a 45% reduction in the risk of aggression (OR = 0.55, 95% confidence interval 0.211.43). Conclusions The study did not find a significant reduction in risk of aggression by implementing systematic short-term risk assessment with the BVC. Although our findings suggest that using the BVC may reduce the risk of aggression, the results need to be confirmed in studies with more statistical power. Declaration of interest None 111 INTRODUCTION Violence and aggression towards health care workers in the inpatient psychiatric setting has long been a major cause for concern and the problem continues to be the subject of a considerable amount of research (1). Many different interventions have been tried, such as aggression management training programs, reorganizations of ward structure, and attempts to change the organizational culture (1). Another method of addressing the problem has been prediction of violent and aggressive behaviour to enable patient-specific interventions. Studies of the Brøset Violence Checklist (BVC), a structured short-term risk assessment, have shown the assessment to have good sensitivity and specificity in predicting risk of violent or aggressive behaviour against others within the next 24 hours (2-7). While the predictive validity of the BVC is well documented, fewer studies have evaluated whether implementation of BVC screening will diminish violence and enable a safer atmosphere in the wards (8,9). A cluster-randomized controlled study within 14 acute psychiatry wards found that the intervention wards, which used a modified version of the BVC during the first four days of admission, had a larger reduction in severe aggressive incidents, attacks, and use of coercive measures than the control wards (8). Another cluster-randomized study on four wards found a significant reduction in the risk of aggressive incidents (relative risk reduction (RRR) = 68% P < 0.0001), proportion of patients that engaged in aggression (RRR = 50%, P < 0.05), and time spent in seclusion (RRR = 45%, P < 0.05) in the intervention wards as compared to the control wards (9). The intervention ward in this study used the BVC during the entire admission period. The above-mentioned studies were designed as cluster-randomized trials in the sense that the units allocated to intervention or control groups were psychiatric wards, not individual patients. The analyses did not, however, account for the cluster randomization. Clustering effects by wards (different wards have different risks of aggression) or by patient (different patients have different risks of aggression) may reduce the statistical power of a trial and this should be taking into account in the data analysis. A simple approach is to have the unit of analysis be the unit of treatment allocation – in this case, wards (10-12). The present study aims to evaluate the effect of routine use of the BVC throughout the entire admission on the risk of patient aggression, assessed at ward level. 112 MATERIALS AND METHODS We designed our study to be a regression discontinuity (RD) design study with semi-randomization over 52 weeks. RD is a quasi-experimental study design with a pre- and posttest. In the RD design, wards are allocated into an experimental (intervention) and control group based on a cut-off score, which is established by the pretest. The analysis of treatment effect controlling for the baseline score enables an estimation of treatment effect without bias and confounding even when the treatment and control groups differ on many characteristics (13,14). We used a variation of the RD design using 3 groups: a low aggression control group, a group of wards with moderate levels of aggression randomized into intervention and control wards, and a high aggression intervention group. A power analysis of the RD design showed that inclusion of 20 wards would give us a statistical power of 80% to identify a 35% reduction in aggressive episodes, with a 5% significance level. Wards were recruited from the capital region of Denmark, where one psychiatric hospital provides psychiatric inpatient health care to approximately 1,700,000 inhabitants. The hospital is split into 11 mental health centers, with their own management and with a total of 83 wards (1225 beds). To be eligible to participate in the study, wards were required to meet the following criteria: a. Wards should focus on patients older than 18 years b. Wards should admit all potential patients and not be specialized for the treatment of specific disorders (e.g. depression, addiction) c. Wards should not use BVC or any other kind of structured short-term risk assessments prior to the intervention study Thirty wards satisfied these criteria and were invited to participate in the study; 15 wards accepted. The 15 wards that consented to participate in the study were located on four different mental health centers and had a total of 197 beds. Six of the participating wards were closed admission wards, seven were open admission wards, and two were gerontopsychiatric wards. The number of beds on the wards ranged from 8 to 18 (92 beds total on the intervention wards and 105 beds total on the control wards). All patients admitted during the study period were included in the study (n=2030). 113 The first two months of the study were used to train implementation of the Aggression Observation Short Form (AOS). After good recording procedures were established, wards collected baseline data during a three month period (phase 1), followed by a three month BVC introduction period for the seven intervention wards and a period of “care as usual” for the eight control wards (phase 2). Finally, follow-up data was collected over three months during which the intervention wards continued using BVC and the control wards continued “care as usual” (phase 3) All wards were enrolled in June 2011 and completed the study in May 2012 (Table 1). Study Measures All aggressive or violent incidents were recorded using the AOS on all wards during the project phases. The AOS is intended to be used once for each patient in every shift, even if no aggression has occurred, thus allowing the distinction between absence of recording and the absence of violence. The instrument consists of a column for every shift (day, evening, and night). Staff members are to report the presence, 1, or absence, 0, of three types of aggressive or violent behavior: verbal aggression, threatening behaviors (to self, others, or property), or physical behavior that actually did harm (to self, others, or property). We developed the AOS for this study due to concerns about underreporting on traditional aggression scales such as the Staff Observation Aggression Scale-Revised (SOAS-R). During a pilot test of the design, staff reported that high work load and forgetfulness led to the underuse of the SOAS-R. In an earlier comparison study we found that agreement between the SOAS-R and the AOS was good (kappa = 0.65, 95% CI=0.62-0.67) and that AOS caught almost twice the number of aggressive episodes registered by SOAS-R (15). As primary endpoint, we used risk of any aggression (verbal aggression, threatening behavior, or violence) as assessed by the AOS. The BVC is scored for the presence, 1, or absence, 0, of six symptoms: confusion, irritability, boisterousness, physical threats, verbal threats, and attacks on objects. In our study, the BVC was scored once on every shift. Staff members were instructed to act on the BVC score according to standard guidelines (16), a sum score of 0 (none of the behavior present) suggests that the risk of violence is low. A score of 1 to 2 suggests that the risk is moderate and that preventive measures should be taken. A score of 3 or higher suggests that the risk of violence is very high, that 114 immediate preventive measures are required, and that plans for managing an attack should be activated (2,16). If preventive measures were taken, the staff was instructed to register these measures on the BVC form. Based on staff interview, the following preventive measures was listed on the form: talking to the patient, motivate for physical activity, offering medication, isolate the patient, setting limits, call a psychiatrist, medication by force, belt fixation. Finally, an open category was offered for other preventive measures. Baseline period (phase 1) During the baseline phase, AOS data was collected for three months from the 1st of August 2011 to the 31st of October 2011. The study sample was the entire population of patients staying in one of the 15 wards during this time. Based on these assessments, the 15 wards were ranked by risk of aggression (the proportion of aggressive episodes to all registrations). The six wards that had a risk for aggression below 2% (low aggression wards) were allocated to the control group, the six wards with a risk between 2% to 7% (medium aggression wards) were randomized to either the control or intervention group, and the five wards with a higher than 7% risk of aggression (high aggression wards) were assigned to the intervention group. Training period (phase 2) During the training period, the staff at the seven intervention wards received training in the use of the BVC and was instructed to score all patients once during every shift. The experimental wards were also instructed to continue with the registration of aggressive and violent incidents on the AOS. The remaining eight wards allocated to the control group continued to give patients care as usual and continued to register all aggressive or violent incidents on the AOS. Follow-up period (phase 3) After the staff at the intervention wards had become familiar with the use of the BVC, follow-up assessment began in both the intervention and control wards. Follow-up assessment took place from 115 1st of March 2012 until the 31st of May 2012. The study sample was the entire population of patients staying in one of the 15 wards during this time. The principle investigator visited each intervention and control ward at least once a month to discuss issues in implementation and data collection of the study and to motivate the staff. STATISTICAL ANALYSES Differences in patient characteristics between intervention and control wards at baseline and at follow-up were tested by chi-square and t-tests. The significance level for all statistical tests was set at P < 0.05, two-tailed. We analyzed our primary outcome, risk of aggression, at the ward level. For each ward, we calculated the risk of aggression during baseline and follow-up and performed a log odds transformation to avoid a fixed lower bound at zero. We evaluated treatment effect in a linear regression model, with baseline log odds as covariate. We performed nested model comparisons to evaluate a possible non-linear (quadratic) effect of baseline log odds on follow-up log odds and an intervention effect that depended on the baseline level (through an interaction term). To compare our results with previous studies (8,9), we also performed a separate analysis of the data from the four wards that were randomized to intervention and control, ignoring the potential clustering effects within persons and within wards. We used a binomial model, and analyzed separate models for baseline and for follow-up as well as a combined model that included effects of intervention, time, and an interaction between intervention and time. All analyses were performed using SAS 9.2. RESULTS A total of 2,030 patients were treated at the 15 participating wards, with a total of 36,556 hospitalization days. During the baseline period, 1,113 patients were resident on the wards and during the intervention period, 1,114 patients were resident (197 patients were stayovers from baseline). Of the 1,114 patients, 595 were admitted to a control ward and 519 to an intervention ward. Table 1 compares patient and ward characteristics. The data indicate a similar number of beds and mental health professionals per bed, but a higher proportion of open wards in the control group. The 116 intervention wards had a higher proportion of organic disorder (8% versus 4% in the control wards) and a lower proportion of disorders due to psychoactive substance use (14% versus 20% in the control wards). Other differences were minor. There were no significant differences between baseline and follow-up in either type of ward. Table 1. Patient and Ward Characteristics During the Baseline and Intervention Periods Ward Characteristics Interventions wards (n=7) Control wards (n=8) Number of beds: mean (s.d.) 13.1 (3.1) 13.1 (3.4) Mental health professionals per bed: mean (s.d.) 1.8 (0.2) 1.5 (0.6) 1 6 Open wards Baseline 571 Number of patients, n Age, years: mean (s.d.) Follow-up 519 45.2 (19.1) 46.4 (18.8) Male gender % Baseline 542 Follow-up 595 44.4 (16.0) 45.1 (16.7) 55.3 53.0 50.4 51.1 · Organic, incl. symptomatic, mental disorders (F0) 8.6 8.1 3.9 4.2 · Disorders due to psychoactive substance use (F1) 13.0 14.3 18.5 21.7 · Schizophrenia (F2) 37.0 34.7 37.5 35.3 · Mood (affective) disorders (F3) 20.3 21.6 21.6 21.9 · Neurotic, stress-related (F4) 12.8 13.3 10.3 9.4 · Personality and behavior (F6) 4.0 5.6 3.7 3.9 · Others 4.4 2.5 4.6 3.7 11,715 12,719 19,129 19,055 Pct. of possible registrations 62.4 62.5 53.1 55.7 Aggression incidents 996 663 316 404 Aggressive patients 192 151 95 101 a Diagnosis % Total AOS registrations Table 2 shows the number and proportion of aggressive incidents in each ward during the baseline and follow-up observation periods. At baseline, the risk varied from 0.1% (i.e., one expected violent episode for a patient observed in 1,000 shifts) in Ward 1 to 14.7% (147 expected violent episodes for a patient observed in 1,000 shifts) in Ward 15. These values indicate the average risk of an aggressive incident within each shift for each patient within the ward. Open wards generally had lower risk of aggression, but one open ward, Ward 9, had a 6% risk of aggression at baseline. Table 2 also shows the risk at follow-up and the odds ratio of aggression at follow-up relative to baseline. 117 Table 2. Risk of Aggression at Baseline and Follow- by Ward Follow-up Ward Ward type 1 Open 0.001 (3/3,366) 0.003 (7/2,692) 2.92 (0.76-11.31) 2 Open 0.004 (12/2,789) 0.001 (3/2,572) 0.27 (0.08-0.96) 3 Open 0.010 (9/900) 0.018 (18/1,014) 1.79 (0.80-4.00) 4 Open 0.013 (38/2,986) 0.010 (37/3,858) 0.75 (0.48-1.18) 5 Open 0.014 (46/3,189) 0.033 (107/3,204) 2.36 (1.67-3.35) 6 Open 0.015 (50/3,357) 0.014 (43/3,177) 0.91 (0.60-1.37) 7* Closed Geronto 0.048 (90/1,878) 0.023 (53/2,287) 0.47 (0.33-0.67) Randomization Low risk control Baseline Risk (incidents/ recordings) Risk (incidents/ recordings) OR (95% CI) 8 Closed 0.053 (45/842) 0.101 (75/740) 2.00 (1.36-2.93) 9* Open 0.060 (68/1,142) 0.075 (68/902) 1.29 (0.91-1.82) 10 Closed Geronto 0.066 (113/1,700) 0.063 (114/1,798) 0.95 (0.73-1.24) 11* 0.071 (106/1,500) 0.045 (127/2,832) 0.62 (0.47-0.81) 12* Closed 0.075 (178/2,386) 0.030 (69/2,311) 0.38 (0.29-0.51) 13* Closed 0.088 (176/1,998) 0.047 (97/2,048) 0.52 (0.40-0.67) 14* Closed 0.113 (167/1,482) 0.079 (87/1,106) 0.67 (0.51-0.88) 15* Closed 0.147 (194/1,321) 0.131 (162/1,233) 0.88 (0.70-1.10) High risk intervention Closed * Intervention Wards Table 3 presents the results of the analysis of the log odds of violence at follow-up, controlling for the baseline log odds. In these analyses, the log odds values were centered by subtracting log(0.04/(1-0.04)). Thus, in model 2, where the intervention effect depends on the baseline risk, the intervention parameter shows the effect of the intervention for a ward with a baseline violence risk of 4%. Evaluated in terms of explained variance, the models are roughly equal, with slightly better performance of Model 1. Since neither a quadratic term (Model 1) nor the interaction effect (Model 2) are significant, we based our interpretation on the main effect model (Model 3). The model shows a non-significant effect of the intervention on risk of aggression of -0.60, equivalent to a 45% reduction in risk (OR = 0.55 with a 95% confidence interval of 0.21-1.43). The fitted model and the results for the 15 wards are illustrated in Figure 1. Table 3. Comparison of models for the regressions discontinuity analysis* Model 1. Model2. Quadratic Term Interaction Est 95% CI P Est 95% CI Baseline 1.26 (0.69 to 1.83) 0.0370 0.97 (0.60 to 1.33) Baseline*Baseline 0.10 (-0.07 to 0.27) 0.2573 Intervention -0.92 (-2.00 to 0.15) 0.1215 -0.75 (-2.09 to 0.60) Baseline*Intervention 0.23 (-1.14 to 1.59) Model R2 0.82 0.80 * The log odds values are centered by subtracting log(0.06/(1-0.06)). 118 P 0.0003 0.9941 0.7515 Model 3. Main Effect Est 95% CI 0.98 (0.64 to 1.32) -0.60 (-1.55 to 0.35) 0.80 P 0.0001 0.2426 - Figure 1. Regression Discontinuity Analysis of Aggression Risk – Model 3 0.1148 ControlObservations InterventionObservations ViolenceRiskFollowup(odds) FittedLine- Control 0.0425 FittedLine- Intervention 0.0157 0.0058 0.0022 0.0008 0.0008 0.0022 0.0058 0.0157 0.0425 0.1148 ViolenceRiskBaseline(odds) Table 4 summarizes the results of a separate analysis of the four randomized wards, ignoring clustering effects within wards and within patients. At baseline, the risk of violence in intervention and control wards is similar (OR = 0.88, 95% CI= 0.66-1.05); at follow-up, the risk in the intervention wards is lower (OR = 0.49, 95% CI= 0.39-0.62). The combined model found a significant intervention effect equivalent to an OR of 0.59 (95% CI= 0.42-0.82). Table 4. Analysis of aggressive episodes in the four randomized wards, ignoring cluster effects Total AOS registrations Aggressive episodes Intervention wards Baseline Follow-up 3030 3189 158 121 OR violence (intervention/control) 119 Control wards Baseline Follow-up 2542 2538 158 189 OR 0.83 Baseline (95% CI) (0.66-1.05) P 0.1148 OR 0.49 Follow-up (95% CI) (0.39-0.62) P <0.0001 OR Intervention (95% CI) 0.59 (0.42-0.82) * Test of equal OR is carried out as a test of interaction between baseline and follow-up. P 0.0015 During the 3 months of follow-up, a total of 1.735 BVC-registrations showed a score of one or more. Low scores were most frequent: 1 = 54.2%, 2 = 23.3%, 3 = 11.4%, 4 = 6.7%, 5 = 3.3% og 6 = 1.0%. Irritability was the most frequently registered behavior (73.5% of all positive BVCregistrations) followed by confusion (44.5%) and boisterousness (32.7%). Table 5. Preventive measures used in response to positive BVC registration Preventive measures Talking to the patient Setting limits Isolate patients Offering medication Isolate patient in own room Psychiatrist Physical activity Medication by force Belt fixation Other Increased observation No intervention Number of times applied (% of all BVC registrations of or more) 1431 (87.5%) 494 (30.2%) 428 (26.2%) 388 (23.7%) 311 (19.0%) 139 (8.5%) 124 (7.6%) 71 (4.3%) 40 (2.4%) 27 (1.7%) 26 (1.6%) 99 (5.7%) Table 5 shows that far the most frequently used preventive measure was to talk to the patient. Medication by force or belt fixation was only used in a minority of situations. DISCUSSION Our findings suggest that using a structured risk assessment like the BVC can contribute to a reduction in number of aggressive incidents, but the treatment effect did not reach statistical significance in analyses at ward level. In analyses that ignored the cluster allocation to treatment, we found results in line with findings of previous studies (8,9). Abderhalden et.al. conducted a cluster-randomized controlled study with 14 acute psychiatry wards. Nine wards were randomized to either a control (n=5 wards) or an intervention arm (n=4 wards) where a modified version of the BVC, named BVC-CH, was used during the first four days of admission. Another five wards preferred to introduce the intervention without randomization. Compared to baseline, the study showed a reduction in severe aggressive 120 incidents by 41% on intervention wards, by 15% on control wards, and by 52% on the self-selected intervention wards. Attacks were reduced by 42%, 7%, and 64% respectively. Use of coercive measures were reduced by 27% on intervention wards, increased by 10% on control wards, and reduced by 60% on the self-selected intervention wards. Statistical tests comparing incidence rates in intervention and control wards found highly significant differences for all three outcomes. These analyses took a potential clustering of episodes within patients into account, but not a potential clustering effect within wards (8). Van de Sande et.al. evaluated the impact of daily systematic BVC assessment during the entire admission in a cluster-randomized study of four wards. This study also found significant reductions in the risk of aggressive incidents (relative risk reduction (RRR) = 68%, P < 0.0001), in the proportion of patients engaging in aggression (RRR = 50%, P < 0.05), and in time spent in seclusion (RRR = 45%, P < 0.05) in the two experimental wards compared to the two control wards (9). However, these analyses did not account for a potential clustering of episodes within patients or within wards. When analyzing studies using cluster allocation to treatment, the general advice is that the unit of analysis should be the same as the unit of treatment allocation – in this case, wards (10-12). Studies of aggression in psychiatric wards face two potential clustering effects: 1) that the risk level may vary between patients so that the risks are more similar for the same patient observed two different times than for two different patients, and 2) that the risk may vary between wards so that risks for two different patients in the same ward are more similar than for two patients in two different wards. Thus, the significant result in Table 4 should not be trusted, since it ignores potential clustering effects. These concerns should also lead to caution in the interpretation of results from previous intervention studies. The variation between wards in intervention “effect” is illustrated in Table 2. Although most intervention wards showed a decrease in aggression from baseline to follow-up, the aggression level for the intervention Ward 9 was increased at follow-up. Variation between wards could be the result of difference in the work environment, style of care, or attitudes to the BVC as a form of intervention. Since such a workplace intervention will be discussed internally at each ward, it is possible that the staff at each ward will interact with each other to form a common opinion of the 121 intervention. Differences in available resources may also set limits to the possibility of successful interventions. Our best estimate of the intervention effect, a 45% reduction in risk of violence, is larger than the 35% reduction that we assumed in our power analysis. However, out of the 30 wards fulfilling our inclusion criteria, only 15 wards opted to participate in the study – somewhat below the 20 wards indicated by our power analysis. Thus, we did not achieve the power we had aimed for. As in many other countries, the psychiatric system in Denmark has faced severe budget constraints in recent years, and this may have affected the willingness of the wards to participate in a study where no funding was available for the wards. Furthermore, the psychiatric system in Denmark has seen a reduction in the number of beds on the psychiatric wards, which may have led to a more turbulent ward milieu because the admitted patients are more ill than they were before the reduction in beds. The more turbulent ward milieu may have led to wards deciding not to participate in a study that could result in an increased workload. We note that the 35% reduction was chosen, as the reduction in violence that we expected could be achieved, not as the minimal important difference. Violence towards psychiatric staff occurs frequently; one Danish study found that 33% of psychiatric nurses had experienced aggression or violence within the last 12 months (17), while 16% of nurses in a British study had experienced severe physical violence and 22% had called in sick due to violence during the last 12 months (18). In light of these high risks, smaller reductions in violence, e.g., a 20% reduction, would be clinically important. By choosing the RD design, we opted for a design that provides less power than a randomized trial. A new power analysis on a standard RD design showed that inclusion of 15 wards would give us a statistical power of 45% under the same conditions as before. This estimate underestimates the power of the current design because the design included a randomization group. However, there is no doubt that the study did not meet the usual criteria for a statistical power of 80%. The question is whether it would have provided a stronger design to delimit the study to wards with a risk of aggression at least 2% and then conduct a randomized control trial with these 9 wards. A power analysis of such a design - based on the variation between the wards that were actually observed and the wards as an analysis-unit - found that a randomized control trial on 9 wards using a p-value of 5% would have a power of 50% to identify an intervention effect of the size that was actually observed. Thus, the level of statistical power for a randomized control trial in 9 wards with a moderate to severe risk of violence is roughly similar to the level of power achieved with the RD 122 design and 14 wards. However, in workplace intervention studies, randomization poses two problems. First, blinding is often not possible in studies that need to compare an intervention to care as usual. Workplaces that have agreed to participate in a study and are then assigned to a control group by random allocation will often develop interventions on their own, thus biasing the comparison. Second, if the number of units is too small, randomization may not achieve its goal of making the groups comparable on potential confounders. By adopting the RD design, we sought to overcome the first problem by providing the wards with a more acceptable explanation for their allocation to the control group: that they were not among the wards with the highest level of aggression. This explanation was generally accepted by the control wards. Generally did the closed wards have a higher risk of aggressive episodes than the open wards, which, with the use of the RD design, resulted in only two closed wards was assigned to control and one open ward to intervention. If the effect of the intervention is different on a closed ward compared to an open ward with the same risk of aggression then there might be some bias. Table 2 shows that the open ward (ward 9) did not succeed in getting a reduction in the frequency of aggressive episodes. It can therefore not be rejected that there is a difference in the effect of the BVC-intervention between open and closed wards, with the highest effect on closed wards. The data material however does not allow us draw any strong conclusion on this matter. Another problem in the study is the low proportion of AOS registrations: respectively 62.4%/62.5% on the interventions wards during baseline and follow-up versus 53.1%/55.7% on the control wards. The difference in registrations percent between interventions- and control wards is statistical significant (P=0.04), if the analysis is preformed in the same way as for the primary outcome. If the non-registration of AOS happened more frequently in shifts without aggression, the study would underestimate the change in the level of aggression in the baseline- and follow-up period. While our results are encouraging, they are not conclusive as we did not achieve a statistically significant reduction in aggression. Thus, additional intervention studies are needed to reach final conclusions on the potential benefit of the BVC in reduction of aggression. Such studies should have sufficient statistical power to conduct analyses on ward level. To achieve sufficient recruitment, it may be helpful to allocate resources to the wards for their participation. It might also be possible to perform a metaanalysis of the data from the BVC intervention studies already carried out. Alternatively, analyses could be performed with persons as units, with appropriate handling of 123 the cluster effects. Such analyses would be complicated, but might provide more statistical power. Further, it might be helpful to conduct process evaluation studies to evaluate the success of each ward in implementing the BVC assessment. Anecdotal information in our study suggests that the negative results for some intervention wards may be connected to non-optimal implementation of the BVC, but our study was focused on effect evaluation rather than process evaluation. A combination of process and effect evaluation is likely to be worth the extra effort. Furthermore, it would be an idea in further studies to include an evaluation of the types of interventions that were carried out in response to an elevated BVC score. Such exploratory analyses might shed light on the interventions that can reduce violence and aggression the most. 124 References 1. Richter D, Whittington R. editors. Violence in mental health settings, causes, consequences, management. Springer Science + Business; 2006. 2. Almvik R, Woods P, Rasmussen K. The brøset violence checklist: Sensitivity, specificity, and intertater reliability. Journal of Interpersonal Violence 2000; 15 : 1284. 3. Abderhalden C, Needham I, Miserez B, Almvik R, Dassen T, Haug HJ, Fischer JE. Predicting inpatient violence in acute psychiatric wards using the brøset-violence-checklist: A multicentre prospective cohort study. J Psychiatr Ment Health Nurs 2004; 11 : 422-7. 4. Abderhalden C, Needham I, Dassen T, Halfens R, Haug HJ, Fischer J. Predicting inpatient violence using an extended version of the brøset-violence-checklist: Instrument development and clinical application. BMC Psychiatry 2006; 6 : 17. 5. Björkdahl A, Olsson D, Palmstierna T. Nurses' short-term prediction of violence in acute psychiatric intensive care. Acta Psychiatr Scand 2006; 113 : 224-9. 6. Almvik R, Woods P, Rasmussen K. Assessing risk for imminent violence in the elderly: The brøset violence checklist. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22 : 862-7. 7. Hvidhjelm J, Sestoft D, Skovgaard L, Bjørner J. Sensitivity and Specificity of The Brøset Violence Checklist as predictor of violence in Forensic Psychiatry. 8. Abderhalden C, Needham I, Dassen T, Halfens R, Haug HJ, Fischer JE. Structured risk assessment and violence in acute psychiatric wards: Randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2008; 193 : 44-50. 9. van de Sande R, Nijman HL, Noorthoorn EO, Wierdsma AI, Hellendoorn E, van der Staak C, Mulder CL. Aggression and seclusion on acute psychiatric wards: Effect of short-term risk assessment. Br J Psychiatry 2011; 199 : 473-8. 10. Bland JM, Kerry SM. Trials randomised in clusters. BMJ 1997; 315 : 600-. 11. Kerry SM, Bland JM. Analysis of a trial randomised in clusters. BMJ 1998; 316 : 54-. 125 12. Kerry SM, Bland JM. Sample size in cluster randomisation. BMJ 1998; 316 : 549-. 13. Cappelleri JC, Trochim WMK. Cutoff designs. 2 ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2003 p. 263-9. 14. Rubin DB. Assignment to treatment group on the basis of a covariate. Journal of Education Statistics 1977; 2 : 1-26 15. Hvidhjelm J, Sestoft D, Bjørner J. The Aggression Observation Short Form identified episodes not reported on The Staff Observation Agression Scale-Revised. 16. Almvik R, Woods P. The brøset violence checklist (BVC) and the prediction of inpatient violence: Some preliminary results. Psychiatric Care 1998; 5 : 208-11. 17. Capital Region of Denmark, Mental Health Services (Rambøll). Mental Health Center Sct. Hans, Trivsel Op - Extended rapport 2014. 18. Nijman HLI, Palmstierna T, Almvik R, Stolker JJ. Fifteen years of research with the staff observation aggression scale: A review. Acta Psychiatr Scand 2005; 111 : 12-21. 126
© Copyright 2024