ANSØGNING SOM KOSTELEV TIL GYMNASIET
OM ELEVEN
Der ansøges om optagelse som kostelev i:
klasse til august
Fulde navn:
Adresse:
Postnr./by:
CPR nr.:
Kommunenavn:
Nuværende skole:
Vær opmærksom på, at det er elevens folkeregisteradresse og kommune, der skal anføres her.
har dansk pas
har ikke dansk pas, men er EU-borger
Andet:
FORSØRGER (MOR/FAR)
Titel:
CPR nr.:
Navn:
Adresse:
Postnr./by:
Tlf nr. privat:
E-mail:
Mobil nr.:
Tlf. nr. arbejde:
MEDFORSØRGER (MOR/FAR)
Titel:
CPR nr.:
Navn:
Adresse:
Postnr./by:
Tlf nr. privat:
E-mail:
Mobil nr.:
Tlf. nr. arbejde:
Vi bruger jeres e-mail adresser til vores ForældreIntra, så hvis I skifter e-mail senere, bedes I give os besked.
Hvis ikke andet anføres, sendes fakturaer til forsørgeren - se side 5.
Forældremyndigheden indehaves af:
Ved det årlige valg til forældrerepræsentantskab er det den/de, der har forældremyndigheden, der har stemmeret.
Såfremt forældremyndigheden indehaves af den ene af forældrene, bedes man her anføre, hvem der har den.
ANSØGNING SOM KOSTELEV TIL GYMNASIET
SIDE 1 AF 5
ANSØGNING SOM KOSTELEV TIL GYMNASIET
BEGRUNDELSE FOR ANSØGNING
Begrundelse for, at ansøgeren ønskes optaget på Herlufsholm:
TIDLIGERE SKOLEFORLØB
Skoleår og klassetrin
Skolens navn og adresse
Skolens nationalitet
VALG AF STUDIERETNING
Såfremt der ønskes optagelse i 1.g bedes den foreløbige studieretning vælges herunder. Det endelige valg af studieretning skal først træffes i slutningen af grundforløbet.
Den kunstneriske studieretning (Engelsk A, Musik A, Samfundsfag eller Matematik B)
Den naturvidenskabelige studieretning (Matematik A, Fysik B, Kemi B)
Studieretningen Samfund & Business (Samfundsfag A, Engelsk A, Matematik B)
Den samfundsvidenskabelige studieretning (Samfundsfag A, Matematik B, Naturvidenskabt fag B)
Den sproglige studieretning (Engelsk A, Fransk/Spansk begynder A eller Fransk/Tysk Fortsætter A)
VALG AF SPROG
Alle elever, der begynder i 1.g skal vælge ét 2. fremmedsprog. Begynder man på den sproglige studieretning skal
man vælge både et begynder- og et fortsættersprog.
Fransk begyndersprog
Fransk fortsættersprog
Spansk begyndersprog
Tysk fortsættersprog
VALG AF KUNSTNERISK FAG
Alle elever, der begynder i 1.g skal desuden vælge et kunstnerisk fag. Prioritér venligst nedenstående fag i den
ønskede rækkefølge ved hjælp af tallene 1, 2 og 3. Elever til studieretningen Samfund & Business skal ikke vælge
kunstnerisk fag, da alle elever på studieretningen har mediefag.
1
2
3
Billedkunst
Dramatik
Musik (kan ikke vælges af elever på den kunstneriske studieretning)
ANSØGNING SOM KOSTELEV TIL GYMNASIET
SIDE 2 AF 5
ANSØGNING SOM KOSTELEV TIL GYMNASIET
ELEVENS WEEKENDADRESSE
Skolen registrerer eleven med weekendadresse på forsørgers adresse.
Hvis eleven har en anden opholds- eller kontaktadresse i rejseweekender end hjemmets, bedes denne oplyst her.
Titel:
Stednavn:
Navn:
Adresse:
Postnr./by:
Tlf nr. privat:
E-mail:
Mobil nr.:
Tlf. nr. arbejde:
FORSIKRING
Det påhviler forsørgeren at sørge for, at eleven ved optagelsen på Herlufsholm har en forsvarlig forsikringsmæssig
dækning, specielt vedrørende rejse, ansvar, ulykke og indbo.
Eventuelt kan der hos et af skolens forsikringsselskaber tegnes en særskilt ungdomsforsikring. Hør mere om eller
bliv rådgivet omkring forsikringsmæssige forhold hos skolens direktionskontor på tlf. 55 75 35 01.
BETALINGSINFORMATIONER
Hvis betaler ikke er identisk med forsørger, anføres en anden betaleradresse her.
Kvartalsopgørelsen fremsendes til denne adresse.
Titel:
Stednavn:
Navn:
Adresse:
Postnr./by:
Tlf nr. privat:
E-mail:
Mobil nr.:
Tlf. nr. arbejde:
Såfremt man ønsker at betale via PBS, skal nedenstående informationer udfyldes:
Pengeinstitut:
Reg. nr.:
Konto nr.:
Dato:
Underskrift:
ANSØGNING SOM KOSTELEV TIL GYMNASIET
Kontohavers CPR nr.:
SIDE 3 AF 5
ANSØGNING SOM KOSTELEV TIL GYMNASIET
FREMSENDELSESADRESSE
Ønskes post fra skolen fremsendt til en anden adresse end angivet under forsørger, skal denne adresse angives her.
Titel:
Stednavn:
Navn(e):
Adresse:
Postnr./by:
Tlf nr. privat:
E-mail:
Mobil nr.:
Tlf. nr. arbejde:
BILAG TIL ANSØGNINGEN
Som bilag til ansøgningen bedes venligst vedlagt/medsendes:
Er vedlagt
Bilagstype
Kopi af dåbsattest eller fødselsattest
Kopi af pas
Dokumentation for egnethed til gymnasiet, fx i form af uddannelsesplan
Ved optagelse i 2./3.g en udskrift af eksamensprotokol samt pensumopgivelser fra tidligere skole
Kopi af sidste karakterblad
Helbredsskema
Et vellignende foto af eleven
Hvis eleven ikke er dansk statsborger, bedes en opholdstilladelse medbragt ved skolestart.
Af hensyn til statstilskud - og dermed forældrebetalingen - skal der foreligge en folkeregisteradresse senest 15. august.
UNDERSKRIFT
Ansøgningsfristen er d. 1. april for det skoleår, der starter primo august.
Ansøgere kan dog optages, så længe der er plads.
Ansøgningen underskrives af forældremyndighedsindehaverne.
Dato:Underskrift:
Dato:Underskrift:
Med underskriften bekræfter I, at I er bekendt med og accepterer skolens regler som beskrevet i Skolehåndbogen.
Den nuværende udgave findes elektronisk på skolens hjemmeside.
For god ordens skyld skal vi gøre opmærksom på, at I ved jeres underskrift erklærer jer indforstået med, at skolen
ved for sen betaling opkrævet et rykkergebyr på p.t. 100 kr. for første og 100 kr. for følgende rykkere, ligesom
gælden forrentes med 1% pr. påbegyndt måned.
ANSØGNING SOM KOSTELEV TIL GYMNASIET
SIDE 4 AF 5
HELBREDSOPLYSNINGER
Helbredsoplysningerne afleveres sammen med ansøgningen og opbevares på skolens sygehus.
I vil få mulighed for at uddybe enkelte punkter overfor skolens sygeplejerske ved ankomst.
Elevens fulde navn:
CPR nr.:
Klasse pr. 1. august 20
Hvis bopæl i Danmark:
Sygesikringsgruppe:
:
Egen læge:
Forsørgers navn:
CPR nr.:
Adresse:
Tlf nr. privat:
Tlf. nr. arbejde:
Er eleven vaccineret for følgende? Angiv vaccinationsår:
Di-Te-Ki-Pol (difteri, stivkrampe, kighoste og polio)
Pneumokok (meningitis, lungebetændelse, m.m.)
1:
1:
2:
3:
1:
2:
3:
2:
Di-Te-Ki-Pol revaccine
3:
1:
MFR (mæslinger, fåresyge og røde hunde)
1:
HPV (livmoderhalskræft, kønsvorter, m.m.)
Andre vaccinationer
2:
Lider eller har eleven tidligere lidt af væsentlige sygdomme (alle hospitalsindlæggelser, operationer og speciallægebehandlinger bedes anført summarisk:
Eventuelle allergier:
Bruger eleven medicin? Angiv for hvad samt navn/dosis:
Skal der tages særlige hensyn mht. kost, hvile, fritagelse for idræt eller lignende:
Bemærk, at skolens kostpolitik ikke omfatter vegetarer.
Andre helbredsmæssige forhold, som skolen bør være bekendt med:
ANSØGNING SOM KOSTELEV TIL GYMNASIET
SIDE 5 AF 5