1. No category

CIMT projekt
ERGOTERAPEUTISK
INTERVENTIONSTILBUD
(mCIMT-BiT) til børn med unilateral cerebral parese
CIMT Projektet er udviklet, tilrettelagt og gennemført af:
Ergoterapeut Therese Nielsen, Ergoterapeut Lisbeth Skrædderdal og Ergoterapeut Jane Larsen.
Rapporten er udarbejdet af:
Projektkonsulent Anette Judithe Madsen med bidrag fra faglig konsulent
Betina Rasmussen og i samarbejde med projektergoterapeuterne.
CIMT projektet er økonomisk støttet af:
TrygFonden, Ergoterapeutforeningens praksispulje
og Børneterapien Odense Kommune
INDHOLDSBESKRIVELSE
1.BAGGRUND FOR PROJEKTET.........................................04
2.FORMÅL OG MÅL MED CIMT-PROJEKTET....................... 05
2.1. 2.2. 2.3. 2.4. Målgruppen for projektet
Interessenter
Information om CIMT-projektet
Økonomisk støtte
3.TEORETISK GRUNDLAG.................................................... 07
3.1. Modified Constraint-Induced Movement Therapy (mCIMT).
3.2. Ergoterapi
3.2.1. Aktivitet og deltagelse i hverdagen
3.2.2.Klientcentreret perspektiv
3.2.3.Den terapeutiske relation til barnet
3.2.4.Aktivitetsanalyse
3.2.5.Nærmeste udviklingszone
.
5. DELTAGERE I INTERVENTIONSFORLØBET MCIMT-BIT... 24
5.1. Inklusionskriterier
5.2. Beskrivelse af de deltagende børn
5.2.1.Jacob
5.2.2. Benjamin
5.2.3. Memet
5.2.4. Selma
02
CIMT-projektet
6.1. COPM resultater
6.2. Resultater fra Assisting Hand Asessment (AHA)
6.3. Resultater fra Box and Blocks
6.4. Resultater fra CPOP
6.5. Resultater fra fokusgruppe Interviews
6.5.1. Fokusgruppeinterview med forældre
6.5.2. Fokusgruppeinterview med ergoterapeuterne
7. INTERVENTIONSFREMGANGSMÅDE
– EN GRUPPEBESKRIVELSE......................................................48
8. FORMIDLING.............................................................................50
4. METODER I PROJEKTET.................................................... 16
4.1. Anvendte undersøgelsesredskaber og test
4.1.1. Undersøgelse ved Canadian Occupational Performance
Measure (COPM)
4.1.1.1. Formål
4.1.1.2. Fremgangsmåde ved undersøgelsen.
4.1.2. Undersøgelse ved Assisting Hand Assessment (AHA)
4.1.3. Box and Blocks – test
4.1.4. Ergoterapeutisk CPOP protokol
4.2. Fredagsmails til forældre samt kuffert
4.3. Video og billeder
4.4. Fokusgruppeinterviews
4.4.1. Fokusgruppeinterview med forældrene
4.4.2. Fokusgruppeinterview med ergoterapeuterne
6. RESULTATER AF TESTS OG INTERVIEWS.............................28
8.1. 8.2. 8.3. 8.4. Artikel og rapport
Pjece
Seminar og konferencer
Video og billeder
9. OPSAMLING PÅ FORMÅL OG MÅL I CIMT-PROJEKTET.......50
9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 9.5. Udvikling af ny viden hos Ergoterapeuterne
Kvalitetsudvikling og kvalitetssikring af den ergoterapifaglige ydelse
Forældreinddragelsen
Formidling.
Yderligere overvejelser som opfølgning på CIMT projektet
10. NYE PERSPEKTIVER FREMADRETTET PRIMÆRT
FOR ALMENOMRÅDE INDENFOR BØRNETERAPIEN................54
11. REFERENCER..........................................................................56
12. BILAG.......................................................................................59
CIMT-projektet
03
I Holland har mCIMT været anvendt til børn med cerebral parese siden 2007,
og fra 2009 er konceptet blevet evidensbaseret (Huang 2009). I Danmark havde
ergoterapeuterne i BTO ved projektets start kun kendskab til et sted (Egedal
kommune) i Danmark, hvor interventionsmetoden anvendes systematisk til børn
med unilateral cerebral parese. En styrkelse i kendskab og viden om metoden
hos ergoterapeuterne i Odense Kommune kunne derfor også medvirke til større
indsigt i metoden mere generelt i Danmark.
1. BAGGRUND FOR CIMT-PROJEKTET
Ergoterapeuterne i projektet havde i længere tid et ønske om at kvalitetsudvikle
et målrettet og intensivt ergoterapeutisk interventionstilbud. Kvalitetsudviklingen sigtede på at få større viden om, afprøve og opnå erfaring med at anvende
konceptet Modified Constraint Induced Movement Therapy (mCIMT) til en
gruppe af børn med unilateral cerebral parese i Børneterapien Odense (BTO).
BTO var i 2012 organiseret i Center for Inklusion i Odense Kommune. I 2014
blev Børneterapien reorganiseret således, at terapeuter på specialområdet blev
organiseret i Børneterapien under Familie og Velfærd i Odense Kommune og terapeuter på almenområdet blev organiseret i Sundhed og Forebyggelse i Odense
Kommune. De ergoterapeuter, som har deltaget i projektet, er Ergoterapeut Jane
Larsen fra BTO samt Ergoterapeut Therese Nielsen og Ergoterapeut Lisbeth
Skrædderdal, begge fra Sundhed og Forebyggelse.
Motivationen for kvalitetsudviklingen blev skabt i 2011 på et kursus i mCIMT
ved Ergoterapeut og Dr. Pauline Aarts, seniorforsker og leder af Sint Maartenskliniek Nijmegen i Holland. På kurset deltog 7 ergoterapeuter og 1 fysioterapeut
fra BTO. På kurset fik ergoterapeuterne viden om, at man med en intensiv og
kort indsats kan opnå store fremskridt hos børn med unilateral cerebral parese,
hvilket affødte et ønske om at omsætte og afprøve denne nye interventionsmetode i egen praksis.
Interventionen har til formål at øge funktionsniveau samt funktionsevne i den
afficerede arm, således den kan assistere den ikke afficerede arm i bilaterale
aktiviteter samt at øge potentialet i kvalitet, hurtighed og smidighed (Aarts
2010a, Craje 2010). Dette sker ved, at den afficerede arm bruges og inddrages så
hensigtsmæssigt som muligt i hverdagen (ved påklædning, spisning, personlig
hygiejne, leg m.m.). Videnskabelige undersøgelser viser, at der er en signifikant
forbedring ved at anvende mCIMT-BiT (BiT betyder bimanual training) træning,
frem for kontinuerlig konventionel ergoterapeutisk træning (Aarts 2010a, Aarts
2010b).
04
CIMT-projektet
Med udgangspunkt i anvendelse af metoden mCIMT -BiT var der ligeledes et
ønske fra ergoterapeuterne om at forbedre grundlaget for at prioritere de ergoterapeutiske ydelser, hvilket kunne ske ved at kvalitetsudvikle og dokumentere
ergoterapifaglige ydelser til børn med unilateral cerebral parese. En forventning
til resultaterne i projektet var, at det kunne udvikle den enkelte ergoterapeuts
viden og praksis, såvel som den samlede ergoterapeutfaglige viden i BTO. Endvidere var forventningen, at interventionen kunne styrke og øge den bilaterale
funktionsevne hos børn med unilateral cerebral parese.
2. FORMÅL OG MÅL MED CIMT-PROJEKTET
Det overordnede formål for projektet var at undersøge en mulig bedre metode til
at øge funktionsniveauet i den afficerede arm hos børn med unilateral cerebral
parese, for derved at øge barnets bilaterale funktionsevne i relation til meningsfulde hverdagsaktiviteter.
Derudover havde projektet en række delmål (se projektbeskrivelse bilag 1):
Udvikling af ny viden hos ergoterapeuterne
• At ergoterapeuterne opnår ny viden ved brug af konceptet mCIMT-BiT.
• At ergoterapeuterne får øget kendskab til viden og evidens om mCIMT-BiT
i forhold til børn med unilateral cerebral parese i form af litteratursøgning,
kursus samt via erfaring med interventionen.
• At 3 ergoterapeuter gennemfører Assisting Hand Assessment (AHA) kurset.
Kvalitetsudvikling og kvalitetssikring af ergoterapeutisk ydelse
• At følge brugen af mCIMT-BiT i et intensivt forløb for udvalgte børn med
unilateral cerebral parese for at skabe større viden og evidens for den ergoterapeutiske intervention.
• At opnå større faglig forudsætning for at tilrettelægge de ergoterapeutiske
ydelser på en ny måde.
• At øge børnenes funktionsniveau og -evne i brugen af den afficerede/paretiske
arm i hverdagsaktiviteter ved at anvende mCIMT-BiT-principperne.
• At skabe sammenhæng mellem den ergoterapeutiske (CPOP) protokol og planlægningen af den ergoterapeutiske intervention.
• At sikre vidensdeling mellem de 3 teams i Børneterapien Odense.
CIMT-projektet
05
Formidling
• At formidle om og argumentere for brugen af mCIMT-BiT til det øvrige personale i BTO.
• At formidle resultaterne om brugen af mCIMT-BiT til andre ergoterapeuter
nationalt i form af en artikel i Ergoterapeuten samt på hjemmesiden for det
nordiske og nationale opfølgningsprogram for børn og unge med cerebral
parese (CPOP).
2.1. Målgruppen for projektet
Målgruppen for projektet var ved projektstart børn på tværs af special- og almenområdet samt deres forældre. Der var tale om børn med unilateral cerebral
parese mellem 3 – 13 år, der var tilknyttet Børneterapien Odense.
Målgruppen er senere ændret til børn fra almenområdet i alderen 3-5 år (se
inklusionskriterier s.24). Begrundelsen var at få en ensartet gruppe børn, med
nogenlunde samme funktionsniveau og funktionsevne. Derudover betyder alder
meget for de aktiviteter, som vælges ved interventionstiltag, og for børnenes
samspil i gruppen.
2.2. Interessenter
Ledelsen i BTO har hele vejen igennem vist interesse for og støttet projektet,
hvorved der åbnes op for nytænkning i.f.t. fremtidige trænings- og interventions
tilbud til børn med unilateral cerebral parese.
Andre interessenter er børneergoterapeuter og børnefysioterapeuter i Danmark
samt det øvrige tværprofessionelle personale, som er involveret i ydelserne til
børn i BTO samt Odense Kommune.
2.3. Information om CIMT-projektet
Ergoterapeuterne har udarbejdet en pjece (se bilag 2), som var målrettet de
udvalgte børn og deres forældre. Formålet med pjecen var at give forældrene
tydelig information om samt forberede dem til CIMT – projektets indhold og
forløb i form af praktiske oplysninger og konkrete datoer og tidspunkter. Pjecen
var udformet således, at den også kunne vække børnenes interesse, så de sammen med deres forældre kunne forberede sig til forløbet. Der var derfor billeder
af såvel pirattemaet som af ergoterapeuterne, således at både børn og forældre
kunne kende ergoterapeuterne.
Pjecen blev også brugt som information til børnenes børnehaver, således de også
fik indblik i, hvad interventionsforløbet bestod af samt hvilket projekt og hvilken
træning, barnet var en del af 2 gange ugentligt i den 8 ugers interventionsperiode. Personalet i børnehaverne fik således viden om forløbet og havde mulighed
for at stille nysgerrige og kvalificerede spørgsmål til børnene og deres forældre
undervejs og efterfølgende i forløbet.
2.4. Økonomisk støtte
Projektet er økonomisk støttet af TrygFonden, Ergoterapeutforeningens praksispulje og Børneterapien i Odense Kommune.
06
CIMT-projektet
3. TEORETISK GRUNDLAG
3.1. Modified Constraint Induced Movement Therapy (mCIMT).
Edward Taub, der er grundlæggeren bag konceptet Constraint Induced Movement Therapy (CIMT), var optaget af fænomenet ”learned non-use” eller tillært
ikke-brug. Dette fænomen ses ofte hos patienter der, som følge af en apopleksi,
helt eller delvist har mistet førligheden i fx den ene arm. Disse patienter prøver
forgæves at bruge den afficerede arm, og som følge af deres mislykkedes forsøg
på at aktivere armen lærer de i stedet at klare sig uden denne, heraf navnet ”learned non-use”. Dette fænomen svækker den afficerede ekstremitet yderligere,
hvilket fører til et tab af kortikal repræsentation (Sunderland A, Tuke A. 2006).
Det hævdes, at disse processer kan vendes gennem to ugers begrænset brug af
den raske ekstremitet kombineret med intensiv træning af den afficerede ekstremitet, med fokus på at stimulere patienten med apopleksi til at genlære naturlige
og funktionelle bevægemønstre (Schaechter J D, et al. 2002, Sunderland A, Tuke
A. 2006, Sheng B, Lin M. A 2009).
Taub beskrev fænomenet som en læringsproces, der indtræder som følge af en
betinget undertrykkelse af bevægelse og dermed på længere sigt tab af kortikal
repræsentation af den afficerede over-ekstremitet. Ifølge Sundhedsstyrelsens
Medicinske teknologivurderings (MTV) rapport (Sundhedsstyrelsen 2011)
omhandlende Hjerneskaderehabilitering konkluderes det, at der er god evidens
for effekten af CIMT i både den akutte, subakutte og kroniske fase af apopleksi,
idet flere studier viser, at CIMT øger patienternes funktionsniveau og - evne til at
udføre hverdagsaktiviteter.
CIMT behandlingen var i begyndelsen rettet mod voksne patienter med hemiplegi, men bruges i dag også til børn med cerebral parese og hemiplegi. Den originale CIMT protokol er blevet kritiseret for at være for ressource- og tidskrævende,
hvorfor en række modificerede variationer af den originale CIMT protokol/
fremgangsmåde er opstået. mCIMT er en modificeret version af den oprindelige
CIMT.
Begrebet mCIMT er således ikke én bestemt behandlingsprotokol/forløb, men en
betegnelse for en lang række variationer, hvor både antallet af terapeut timer og
varigheden af ”constraint” timer per dag varierer, ligesom selve interventionen
varierer i længde.
Træningen forudsætter, at barnet aktivt kan bevæge OE over hånd og albue og
kognitivt kan samarbejde med terapeuten. Desuden kræver det, at familien har
ressourcer til at kunne støtte barnet i at gennemføre mCIMT. Flere forskere har
givet deres bud på, hvordan de mener, at mCIMT protokollen skal udformes.
Formålet med indsatsen er, gennem en forbedring af barnets håndmotoriske
kapacitet og udførelse af manuelle aktiviteter, at fremme barnets mulighed for at
udføre og deltage i nødvendige og meningsfulde hverdagsaktiviteter for derved at
fremme barnets livskvalitet.
CIMT-projektet
07
I dette projekt består mCIMT – BiT protokollen/forløbet (se tabel 1) af en periode med unilaterale aktiviteter, hvor den arm som ikke er afficeret, bindes op i
en slynge under træningen, således det udelukkende er den afficerede arm, der
anvendes. Efter 6 uger følger en kortere periode på 2 uger med bilateral træning,
hvor barnet træner samarbejdet mellem hænderne og ikke anvender slyngen. Interventionen er tilrettelagt som et Pirat – tema, med inspiration fra Aarts tilgang
til interventionen forløb (Aarts mf 2010a).
Tabel 1: Test og interventions protokol/forløb med mCIMT-BiT
I de første 6 uger har barnet under træningen kun mulighed for at anvende den
afficerede arm i tilrettelagte meningsfulde aktiviteter, der er valgt ud fra det
enkelte barns funktionsniveau og funktionsevne samt aktivitetsproblematikker.
Formålet er at øge funktionsniveau samt funktionsevne i den afficerede arm således, at den kan assistere den ikke afficerede arm i bilaterale aktiviteter samt at
potentialet øges i kvalitet, hurtighed og smidighed (Aarts 2010a). Dette gøres, så
den afficerede arm bruges og inddrages så hensigtsmæssigt som muligt i hverdagen (ved påklædning, spisning, personlig hygiejne, leg m.m.). Efter de 6 uger
følger 2 uger med bilateral træning. Børnene testes før og efter forløbet, og derudover fortages der igen test inden Brush-up efter 6 måneder, så det er muligt at
dokumentere effekten af træningen.
08
CIMT-projektet
Februar
2014:
Canadian Occupational Performance Measure
(COPM) – test før intervention
Februar
2014:
Assisting Hand Asessment (AHA)- test
før intervention
Februar
2014:
Box and Blocks – test før intervention
Marts/ april
2014:
6 uger intervention med slynge med Pirat
– tema (2x2 timer hver uge)
Marts/ april
2014:
2 uger intervention uden slynge med Pirat
– tema (2x2 timer hver uge)
Maj 2014:
Canadian Occupational Performance Measure
( COPM) test, revurdering efter intervention
Maj 2014:
Assisting Hand Asessment (AHA) test,
revurdering efter intervention
Maj 2014:
Box and Blocks test, revurdering efter intervention
Oktober
2014:
Test med AHA og Box and Blocks test inden
Brush-up, 6 måneder
CIMT-projektet
09
3.2. Ergoterapi
Projektet har, ud over anvendelse af test, anvendt mCIMT-BiT i interventionsforløbet samt anvendt teoretisk grundlag indenfor ergoterapi, bestående af
aktivitet og deltagelse i hverdagen, klientcentreret perspektiv, aktivitetsanalyse,
terapeutisk tiltag og nærmeste udviklingszone.
3.2.1. Aktivitet og deltagelse i hverdagen
At muliggøre aktivitet og deltagelse for mennesket, som af forskellige årsager har
aktivitetsproblemer, er det centrale ansvarsområde for professionen ergoterapi.
Interventionen i ergoterapi sigter på, at mennesket øger sine muligheder for et
så selvstændigt, meningsfuldt og aktivt liv som muligt. Forståelsen i ergoterapi
er, at aktivitet og deltagelse er essentiel for mennesket og en forudsætning for
sundhed, livskvalitet og trivsel (Brandt Å, Madsen AJ og Peoples H 2013). Aktivitet og deltagelse ses ikke isoleret, men i sammenhæng med den kontekst, hvor
hverdagslivet udspilles. Det betyder, at det i projektet er vigtigt med inddragelse
af forældrene i forløbet samt information til skole og børnehaver.
Målgruppen for projektet er børn med unilateral cerebral parese, som er årsagen
til, at børnene har en afficeret arm og nedsat funktionsevne. Det betyder, at de i
deres hverdagsliv har forhindringer i deres aktivitet og deltagelse og derved forskellige aktivitetsproblematikker. For det enkelte barn kan der være forskellige
aktivitetsproblemer, som både kan være af fysisk, social og mental art. Aktivitetsproblematikkerne kan i forhold til de grundlæggende antagelser i ergoterapi
have betydning for barnet selvstændighed, sociale interaktioner i forbindelse
med f.eks. inklusion med andre børn, deres trivsel og sundhed. En styrkelse og
udvikling af barnets aktivitet og deltagelse har betydning for, at barnet bliver
så selvhjulpent som muligt i hverdagsaktiviteter (Gjesing 2007). Hensigten i
dette projekt er at fremme barnets muligheder for at øge aktivitet og deltagelse
i hverdagen samt opnå større viden om og erfaring med ovenstående interventionsmetode.
teres samtidig med, at det er vigtigt at være opmærksom på, at barnet er en del af
en familie, hvilket kræver en tæt dialog og kommunikation både med forældre og
barnet (Stokholm 2013).
Forældrene har løbende i hele projektperioden, både ved undersøgelser, test,
samtaler, registreringsark, video, m.v. (se afsnit 4), været aktivt deltagende i processen og tæt samarbejdspartner for ergoterapeuterne. Hensigten har været at få
forældrenes formuleringer af, prioriteringer af og kendskab til barnets hverdagsliv og betydningsfulde aktiviteter i hverdagen. Derved opnåede ergoterapeuterne
i projektet viden om og konkret indblik i, hvilke aktiviteter og aktivitetsproblematikker, der var behov for at sætte fokus på og anvende i interventionsforløbet,
således det gav mening både for forældrenes og barnets hverdagsliv.
Det, at forældrene har været en så aktiv partner, har stillet krav til dem både om
involvering og engagement i projektforløbet – hvilket kan være medvirkende til
forældrenes forventninger, drømme, håb og muligheder for forandringer i interventionsforløbet (Townsend, E. A. et al 2008).
3.2.3. Den terapeutiske relation til barnet
For at opbygge den terapeutiske relation har ergoterapeuterne lagt stor vægt på
at opnå kendskab, empati og fortrolig relation til både børnegruppen, det enkelte
barn samt de pårørende. Det er gjort ved, at den enkelte ergoterapeut har fungeret som kontaktperson for et enkelt barn – således vedkommende specielt tog
ansvar for det barn ved test, intervention og kontakt til forældrene. Det betød,
at det enkelte barn og en af ergoterapeuterne opbyggede en relation, som betød
at barnet altid i gruppesammenhæng vidste, hvem der stod for den individuelle
intervention, og hvem barnet kunne henvende sig til under interventionen. Dette
var også kendt for forældrene.
3.2.2. Klientcentreret perspektiv
En af de grundlæggende antagelser og værdier indenfor ergoterapi er det klientcentrerede perspektiv. Det klientcentrede perspektiv retter sig mod, at personen/
personerne (klienten) inddrages som aktiv deltager samt partner i det ergoterapeutiske interventionsforløb. Desuden er der en antagelse om, at personen/
personerne er eksperten i egne betydningsfulde aktiviteter (Townsend, E. A og
Polatajko 2008) samt har viden om, hvad der i personens eget liv og kultur giver
mening i hverdagslivet. Det betyder, at der i samarbejdet lægges vægt på, at klienten medvirker til beslutninger samt giver udtryk for interesser og perspektiver
for aktivitet og deltagelse i eget hverdagsliv. Der lægges derudover vægt på klientens motivation for interventionsforløbet i forhold til de aktiviteter og opgaver,
der anvendes (Mathiasson G og Morville A-L 2013) i interventionen.
I dette projekt er klienten både barnet og forældrene.
I litteraturen omtales det som Børne-familie-centreret praksis. Det betyder, at
barnet tages alvorligt, at der lyttes til barnet, og dets meninger og behov respek-
10
CIMT-projektet
CIMT-projektet
11
Barnet har igennem hele forløbet været aktiv deltager ved interventionen. At den
terapeutiske relation blev etableret betød et dybere kendskab til barnet og derved
større mulighed for at motivere barnet i legesituationen. Ergoterapeuterne har
hele tiden, med den klientcentrerede tilgang, haft for øje at anvende og tilrettelægge interventionen med betydningsfulde aktiviteter, som var motiverende
og alderssvarende for barnet. Det havde til hensigt at medvirke til styrkelse af
funktionsniveau og forbedre det enkelte barns funktionsevne i hverdagen ved at
arbejde med individuelle aktivitetsmål, der var opstillet for barnet i samarbejde
med forældrene.
Townsend et al (2008) beskriver i modellen: Den canadiske Model for Klientcentreret Muliggørelse (CMCE) det klient-professionelle forhold med forskellige
former for samarbejde. Det beskrives, at relationen hele tiden er i udvikling
– hvilket i dette projekt har været tilfældet i relationen og samarbejde mellem
barn, ergoterapeut samt forældre. I CMCE fremhæves det, at ergoterapeuten har
ansvar for at vejlede klienten, som i dette projekt både er barnet og forældrene,
til at træffe valg, som medvirker til at muliggøre de ønskede mål. Der er i CMCE
tale om forskellige nøglefærdigheder, som ergoterapeuten vil gøre brug af i
relationen hen over hele interventionsforløbet – hvor ergoterapeuterne i projektet gjorde brug af både det at coache, engagere, samarbejde, koordinere, bruge
specielle teknikker, tilpasse samt undervise.
3.2.4. Aktivitetsanalyse
For i interventionsforløbet at kunne tilpasse og anvende de betydningsfulde aktiviteter for barnet, således de er medvirkede til at styrke barnets funktionsniveau
og forbedre funktionsevnen samt forbedre de målsatte aktivitetsproblematikker,
er anvendt aktivitetsanalyse som en central og gennemgribende tilgang i hele
interventionsprocessen.
Aktivitetsanalyse er en central tænkning og analyse tilgang indenfor ergoterapi,
og har været anvendt siden professionens tilblivelse – hvilket nogle gange kan
bevirke, at det foregår så automatisk i den ergoterapeutiske praksis, at det bliver
en del af ergoterapeutens tavse viden (Bundgaard K.M og Bülow C.V 2013).
Crepeau definerer aktivitetsanalyse som følgende:
En tankeproces, der anvendes af ergoterapeuter til at forstå aktiviteter
og betydningsfulde aktiviteter, de krav de stiller og deres terapeutiske
potentiale, de færdigheder der er nødvendige og aktiviteternes mulige
betydning (Bundgaard K.M og Bülow C.V s. 205 2013).
Det betyder, at ergoterapeuterne i interventionsforløbet har analyseret og identificeret de muligheder, de anvendte aktiviteter har
i form af:
• aktivitetens delelementer
• den kontekst, hvori aktiviteten foregår
• hvordan aktiviteterne kan tilrettelægges og udføres i forhold til barnets funktionsniveau og funktionsevne
• hvordan den/de aldersmæssigt passer til barnet
• hvilke krav aktiviteten stiller funktionsmæssigt og socialt
• hvilken betydning aktiviteten har i barnet hverdagsliv.
12
CIMT-projektet
CIMT-projektet
13
Denne analyse og planlægning af aktivitetsudførelsen i interventionen gennemføres for at kunne arbejde målrettet med de mål, der er opstillet for de aktivitetsproblemer, som i samarbejde med forældrene blev formuleret i COPM undersøgelsen (se afsnit 4.1.1).
I selve interventionsforløbet har ergoterapeuterne forinden og løbende fortaget aktivitetsanalyser (eksempel, se bilag 3) og reflekteret over og evalueret på,
hvordan aktiviteterne kunne ændres, gradueres og tilpasses for at medvirke til
udvikling og progression for de målsatte aktivitetsproblematikker.
Aktivitetsanalysen er i projektet primært anvendt før og under interventionen,
hvor brugen af aktiviteterne har et terapeutisk sigte. Den viden og vurdering, der
er opnået ved undersøgelserne via forskellige undersøgelsesredskaber og test, er
anvendt som grundlag for at kunne planlægge, tilrettelægge, tilpasse og graduere
de valgte betydningsfulde aktiviteter undervejs i interventionsforløbet.
mod nærmeste udviklingszoner, hvilket benævnes NUZO. Det er disse områder,
at ergoterapeuterne i undersøgelserne har fået indblik i, således de kan målrettes
legen og aktiviteterne til barnets NUZO. Det at arbejde indenfor NUZO betyder
også, at kravene lige nøjagtigt skal passe til barnet og tilpasses til omgivelsernes
indretning, således barnet kan klare aktiviteten med støtte fra andre.
Det at arbejde indenfor NUZO har betydning for barnets udvikling og motivation. Hvis udfordringen i aktiviteten er for stor, kan det medvirke, at barnet taber
modet eller mister interessen, og hvis kravene er for lave i aktiviteterne kan det
medføre manglende udvikling for barnet, ligesom barnet kan opleve aktiviteten kedelig og derved også miste interessen. Ifølge Leontjew (2008) udvikles
mennesket gennem den konkret menneskelige praksis, hvor den dominerende
virksomhed for barnet er legen, som derfor analyseres og tilpasses det enkelte
barn i træningssituationen med tanke på overførelse til hverdagssituationerne i
hjemmet for barnet.
BILLEDE NR 379
3.2.5. Nærmeste udviklingszone
Ved tilrettelæggelse af aktiviteten har terapeuterne anvendt teori om nærmeste
udviklingszone, hvor barnet ifølge Vygotskij (2008) befinder sig i en bestemt
zone for udvikling, den aktuelle udviklingszone, som kan iagttages via test i forhold til, hvad barnet selv kan udføre. Der vil altid være områder, som retter sig
14
CIMT-projektet
CIMT-projektet
15
4. METODER I PROJEKTET
4.1. Anvendte undersøgelsesredskaber og test
De anvendte undersøgelsesredskaber og test er blevet brugt i relation til formål
og delmålene og det faglige indhold i projektet, dvs. med henblik på at undersøge, hvorvidt projektet lykkedes med:
• At øge børnenes funktionsniveau og -evne i brugen af den afficerede arm i
hverdagsaktiviteter ved at anvende mCIMT-BiT-principperne.
• At de børn med unilateral cerebral parese, der blev ydet ergoterapeutisk bi-
stand til, ved intensiv træning i 8 uger, opnåede øget funktionsniveau- og evne
i brugen af den afficerede arm i hverdagsaktiviteter.
• At bidrage med bedre forudsætning for at dokumentere effekten af et målrettet
og intensivt ergoterapeutisk tilbud til børn med unilateral cerebral parese.
• At bidrage med bedre faglig forudsætning for at tilrettelægge den ergoterapeutiske ydelse til børn med unilateral parese.
Der er i projektet anvendt følgende test: COPM, AHA samt Box and Block og
CPOP protokol med fokus på ledmåling. De forklares alle i det følgende. Ved de
forskellige test har det været vigtigt, at det var den samme ergoterapeut, som
igennem hele projektet udførte de forskellige tests på det enkelte barn for derved
at højne kvaliteten og validiteten. Tests er suppleret med videomateriale og fokusgruppe interviews med forældre og terapeuter, hvilket har bidraget til at gøre
det muligt at vurdere mere kvalitativt og bredt, hvordan hele forløbet har haft
indflydelse på de delmål, der blev formuleret ovenfor.
4.1.1. Undersøgelse ved Canadian Occupational Performance
Measure (COPM)
4.1.1.1. Formål
Undersøgelsen med undersøgelsesredskabet Canadian Occupational Performance Measure (COPM) har til hensigt at opfange ændringer ved barnets aktivitetsudførelse over tid – i dette projekt foretages undersøgelsen før og efter interventions tiltag med mCIMT-BiT.
I undersøgelsen er det forældrene (mor og/eller far), som formulerer og identificerer aktivitetsproblematikkerne for barnet. Det er en subjektiv og klientcentreret tilgang i forhold til det, de oplever, der er behov for at udvikle og træne
hos deres barn, hvorved både forældre og barn opfattes som klienten. Ved den
opfølgende anden COPM undersøgelse er det ligeledes forældrene, som vurderer
evt. ændringer af de aktivitetsproblematikker, som de sammen med ergoterapeuterne har formuleret ved første COPM undersøgelse.
COPM anvendes til:
• At identificere problemområder indenfor aktivitetsudførelse
• At vurdere, hvordan klienten prioriterer sine daglige aktiviteter
• At vurdere udførelse og tilfredshed i forhold til disse problemområder,
• At måle ændringer i klientens opfattelse af egen aktivitetsudførelse i løbet af
ergoterapi-interventionen( Law et al 2007).
16
CIMT-projektet
COPM er et valideret redskab, som kan anvendes til alle personer med forskellige former for funktionsnedsættelse, uanset alder eller udviklingsniveau. I denne
undersøgelse tages der udgangspunkt i forældrenes opfattelse og scoring af aktivitetsproblematikker med begrundelse i børnenes alder.
4.1.1.2. Fremgangsmåde ved undersøgelsen.
Forældrene har inden første undersøgelse med COPM fået oplysning via en pjece
om formål med COPM og undersøgelsens fremgangsmåde, samt at de og deres
barn indgår i et projektforløb, hvor de alle har underskrevet en forældrekontrakt og tillidserklæring på, at data kan anvendes fremadrettet. Ved alle COPM
undersøgelser har der været 2 ergoterapeuter tilstede, en referent og en primær
interviewer.
Undersøgelsen tager udgangspunkt i det validerede COPM skema, med semistruktureret interview som metode. Undersøgelsen foretages inden interventionen med mCIMT-BiT er påbegyndt og igen efter 8 ugers intervention, således
der kan foretages resultatmåling ud fra COPM ved interventionens afslutning.
Ved undersøgelsens start informeres forældrene om undersøgelsesforløbet samt
hvilken sammenhæng undersøgelsen har med interventionsforløbet mCIMTBiT. Der orienteres om, at formålet er: At få indsigt i, hvilke aktivitetsproblematikker, de oplever det er vigtigt for deres barn at udvikle på ved interventionsforløbet.
Ergoterapeuterne beder forælderen/forældrene om at beskrive en hverdag fra
morgen til aften derhjemme sammen med barnet. Hvad barnet kan og har svært
ved. Samtalen følger det, som forældrene har ønske om at sætte fokus på, og
som de oplever vigtigt i hverdagen for deres barn. Der spørges mere uddybende
ind undervejs i samtalen, hvilket medvirker til at afklare niveauet for og graden
af aktivitetsproblematikken, ligesom der stilles afklarende spørgsmål, som skal
sikre, at ergoterapeuterne har forstået det rigtigt.
Ved afslutning af samtalen ridses aktivitetsproblemerne op af ergoterapeuterne,
således at alle partner er sikre på, at det er de problemområder, der er fokus på
ved det efterfølgende interventionsforløb. Derudover bedes forælderen/forældrene foretage en scoring ud fra de scoringskort som hører til COPM, dvs. at aktivitetsudførelsen vurderes på betydning, udførelse og tilfredshed med score fra
1 – 10, hvor 1 er mindst scoring og 10 højest. Det samme sker ved en revurdering
med COPM test, så der kan ses på mulige forandringer efter interventionsforløb
på de formulerede aktivitetsproblematikker (se resultater i 6.1. afsnit).
Forældrene har inden COPM undersøgelsen modtaget oversigt over alle interventionsgangene, herunder uger for hvornår revurderingerne af COPM, AHA og
Box and Blocks placeres.
Forældrene orienteres ved den første COPM undersøgelse om hele interventionsforløbet og får at vide, at de altid er velkommen til at henvende sig samt at
de kan deltage i første træningsgang, men at ergoterapeuterne herefter gerne vil
foretage træningen uden forældrenes deltagelse. Forældrene blev dog inviteret
til at deltage den afsluttende træningsgang. De orienteres desuden om brug af
CIMT-projektet
17
kufferten og legetøj med træning af aktivitetsproblemer i hjemmet (se senere
beskrivelse).
skal være interessant og lystbetonet at lege med. Den tid, det tager at gennemføre testen, afhænger af, hvor rutineret testeren er.
Afslutningsvis oplyses forældrene om, at de i projektet får udleveret et registreringsark, hvor de kan føre deres observationer og træning i hjemmet. De
får endvidere information om, at de løbende vil modtage fotos og videoklip af
træningen samt ugentlige opfølgende mails samt at der sendes brev til børnenes
institutioner om forløbet.
Legesessionen er standardiseret således, at barn og undersøger sidder overfor
hinanden med et bord imellem sig (cirka 80 cm bredt). Den stol, barnet sidder
på, skal være tilpasset, så barnets albuer er lige under bordets overflade. Forældre eller andre skal sidde på barnets påvirkede side. Et kamera placeres bagved
barnet modsat den afficerede side. Videooptagelsen danner grundlag for at give
scores ud fra 22 forskellige færdigheder, der er beskrevet i en manual.
De 22 færdigheder omhandler hvor ofte og hvordan barnet inddrager den afficerede hånd/arm. Der ses på færdigheder som: Gribe, slippe, stabilisere, manipulere, række, bevægelsesspænd i over- og underarm. Alle færdighederne er
præciseret i AHA manualen og scores inden for områderne:
Der skrives referat af undersøgelsen, hvorved der forligger en skriftlig dokumentation for de aftaler, der indgås ved samtalen.
4.1.2. Undersøgelse ved Assisting Hand Assessment (AHA)
Håndmotoriske færdigheder er vitale for udøvelse af daglige aktiviteter. En hånd
med en funktionsnedsættelse er forståeligt nok ikke lige så anvendelig som en
normalt udviklet hånd. Den hånd, som er udviklet normalt, anvendes primært
som den dominante hånd. Den dominante hånd er bedre til at manipulere
og anvendes typisk i aktiviteter, der kræver hurtighed og præcision. Den ikke
dominante hånd får en mere holdende og støttende funktion. Hos børn med en
funktionsnedsættelse i hånden bliver dette mere udtalt, og der skal hånden mere
betragtes som en støttehånd, hjælpehånd eller assisterende hånd.
Det vigtigste aspekt ved håndfunktionen hos et barn med en unilateral funktionsnedsættelse er, hvor effektivt den afficerede hånd bruges i aktiviteter, hvor
begge hænder skal inddrages. Ved brug af finmotoriske undersøgelsesredskaber
undersøger man primært den ene hånd separat fra den anden, og man får ingen
vurdering af, hvordan hænderne anvendes sammen i bilaterale aktiviteter. I de få
finmotoriske test, hvor begge hænder involveres (for eksempel med saks, sætte
perler på snor), er det ”tiden” eller ”præcisionen” som vurderes, og ikke hvordan
opgaven udføres i forhold til, hvordan den afficerede hånd inddrages i aktiviteter, der kræver samarbejde mellem hænderne.
Redskabet AHA er udviklet i 2003 af Lena Krumlinde Sundholm, Phd Reg OT og
Ann-Christin Eliasson, Phd Reg OT.
AHA er en standardiseret kriterium-relateret test til børn i alderen 18 måneder
til 12 år med en unilateral funktionsnedsættelse, Cerebral parese (hemiplegi)
eller Plexus Brachialis læsion. Formålet med testen er at måle og beskrive, hvor
effektivt disse børn bruger deres afficerede hånd i aktiviteter, der kræver bilateral koordination.
Hensigten med AHA er at vurdere, hvordan barnet normalt bruger sin hånd i
hverdagen og ikke barnets størst mulige kapacitet. Børn i alderen 18 måneder
frem til fem-seks år testes via en semistruktureret legesession på cirka 15 minutter. Mens børn fra fem-seks år til 12 år testes med et ud af to mulige brætspil, der
tager udgangspunkt i det samme legetøj som til de mindre børn.
Legesessionen videooptages og tager udgangspunkt i forskelligt legetøj, der fordrer, at begge hænder inddrages. Legetøjet er valgt ud fra det perspektiv, at det
18
CIMT-projektet
4
3
2
1
effektivt
delvist
effektivt
ineffektivt
kan ikke
De 22 items regnes sammen til en raw score , hvor max sumscore er 88, som kan
transformeres til en skala score. Scoren indikerer barnets evne til at bruge den
afficerede hånd. De 22 færdigheder er listet op i en hierarkisk orden, hvilket kan
give undersøgeren en idé om, hvad der kan være næste skridt i barnets behandlingsplan.
AHA har i studier, udført med Rasch Measurement analyser, vist, at testen har
en god validitet og reliabilitet (Krumlinde – Sundholm L. 2007a s. 5 + 2007b)
For at benytte AHA testen kræves der gennemførelse af et kursus. Dette indebærer deltagelse i et 3-dages AHA-kursus, som alle tre ergoterapeuter har gennemført. Efterfølgende kræves gennemførelse af et givet antal undersøgelser med
tilfredsstillende resultat, hvorefter certificering opnås. Vælger man at bruge AHA
testen i forbindelse med retest betyder en ændring i raw scoren på 4 (0,97 logits)
en signifikant forbedring (Ibid s 23) .
4.1.3. Box and Blocks – test
Box and Blocks testen har til formål at undersøge og måle unilateral funktion,
fingerfærdighed samt spore hurtighed. Testen er brugt i dette projekt at se forskel på brug af den afficerede hånd og den raske hånd. Box and Blocks er en rent
kvantitativ test, hvor COPM testen både indeholder kvantitative og kvalitative
data. Testen blev i 1985 valideret af Mathiowetz mf. Den var oprindeligt en test
rettet mod voksne, men er i de senere år også anvendt indenfor børneområdet
(Jongbloed-Pereboom M. mf. 2013).
Testen er meget simpel at udføre. Testen består af en boks med 150 hvide klodser i den ene halvdel af boksen. Boksen har to rum med en skillevæg. Terapeuten
instruerer barnet i at bevæge så mange klodser som muligt fra det ene rum til det
andet så hurtigt som muligt. Barnets hånd skal krydse skillevæggen for at få talt
CIMT-projektet
19
klodsen med. Klodser som falder ved siden af tæller ikke med. Testen udføres i
60 sekunder og der laves efterfølgende en optælling af, hvor mange klodser der
er flyttet. Testen udføres med begge hænder – hvor den dominerende hånd altid
starter (ibid 2013).
4.1.4. Ergoterapeutisk CPOP protokol
CPOP er et opfølgningsprogram for børn og unge med cerebral parese (CP).
CPOP er en forkortelse af Cerebral Parese Opfølgnings Program– et undersøgelsesprogram, som følger den motoriske udvikling hos børn med CP frem til 15 års
alderen. CPOP er udviklet i Sverige i 1994, og opfølgningsprogrammet er udviklet i et samarbejde mellem ortopædkirurger, fysioterapeuter, ergoterapeuter og
børneneurologer. Barnets ergoterapeut, fysioterapeut, børneneurolog og ortopæd undersøger og registrerer grovmotorisk og finmotorisk funktion, ledbevægelighed og spasticitet. Desuden registreres behandlinger og operationer.
Børnene undersøges systematisk med faste mellemrum, og resultaterne samles i
en database. Den kontinuerlige og standardiserede opfølgning sikrer, at barnets
behandlere tidligt opdager, hvis der sker ændringer i tilstanden. Dette er forudsætningen for tidligt i forløbet at kunne iværksætte forebyggende behandling
(CPOP.dk). Samtidig kan databasen bruges til forskning, udvikling og kvalitetskontrol. CPOP er indført i Region Syddanmark 2009, i Region Midtjylland 2012,
i Region Hovedstaden 2013 og i Region Nordjylland i 2014. Opfølgningsprogrammet skal med tiden bruges i hele Danmark (CPguiden.dk).
Målingerne er blevet sammenholdt med resultaterne fra AHA testen, da begge
undersøgelser viser et tydeligt billede af, hvilke bevægelser det enkelte barn har
svært ved at udføre, og derved kræver en fokuseret indsats. Ligeledes er børnenes MACS niveau, modificeret HOUSE niveau og modificeret HOUSE -Thump in
palm samt GMFCS niveau blevet brugt for at sikre, at børnene kunne inkluderes
i projektet i forhold til de opstillede inklusionskriterier.
4.2. Fredagsmails til forældre samt kuffert
Ergoterapeuterne har hver fredag sendt mails til forældrene, så de skriftligt har
fået et referat af ugens interventionsforløb og hvilke aktiviteter, der specielt med
deres barn er blevet arbejdet med. Mailen indeholdt desuden forslag til, hvordan
legetøjet kunne anvendes og hvilke aktiviteter og træningsmuligheder forældrene kunne have fokus på i den kommende uge før næste intervention. Det har
medvirket til, at forældrene har haft mulighed for at følge deres barns proces
og den intervention, som blev fortaget, og derved hvad der kunne arbejdes med
hjemme til næste træningsgang.
Formål med CPOP i Danmark:
• Det overordnede formål med CPOP er at overvåge og følge kvaliteten af den
sundhedsfaglige opfølgning og indsats til børn og unge med cerebral parese
eller cerebral parese lignende tilstande.
• Begrænse og/eller forhindre sekundære følger som udvikling af funktionsbe-
grænsende og smertefuld subluksation eller luksation af hofteleddet, svær skoliose af rygsøjlen og/eller svære kontrakturer (fikserede fejlstillinger) i leddene.
• Optimere funktionsevne og livskvalitet hos barnet, der har cerebral parese eller
cerebral parese lignende tilstande.
• Opbygge viden om og erfaring med undersøgelse og behandling af børn med
cerebral parese eller cerebral parese lignende tilstande.
• Forbedre samarbejdet og kommunikationen mellem de forskellige aktører,
herunder familien, de forskellige faggrupper og sektorer.
• Sikre at det enkelte barn får tilbudt den rette behandling på det rette tidspunkt. (http://www.cpop.dk/om-cpop/hvad-er-cpop. 27.04.15)
Målgruppen:
Børn og unge med cerebral parese eller cerebral parese lignende symptomer fra
0-15 år. (CPOP.dk) CPOP ledmålingerne, fra den ergoterapeutiske protokol, er i projektet blevet
brugt til at prioritere, udvælge og tilrettelægge aktiviteterne i interventionen,
og derved brugt i forhold til aktivitetsanalyserne før og under interventionen.
20
CIMT-projektet
Hvert barn har ved opstarten af interventionsforløbet hver fået en personlig lille
kuffert med hjem, hvori der har været forskellige redskaber og legesager. Legetøjet er valgt ud fra og tilpasset det enkelte barns aktivitetsproblematikker, som
er fremkommet i COPM testen. Legetøjet er valgt, således det ikke er det samme
legetøj som ved AHA-testen, for ikke at påvirke testens resultater. Børnene har
haft kufferten med frem og tilbage mellem hjemmet og træningerne. Indholdet
i kufferten er byttet ud hver uge for derved at opretholde børnenes motivation
med nye udfordringer samt for at sikre, at indholdet var meningsfuldt i forhold
til de aktivitetsproblematikker som COPM testen viste. Legetøjet er nøje vurderet
CIMT-projektet
21
i forhold til, hvad barnet har nået ved træningen og den effekt, som legetøjet har
haft, ligesom det er gradueret ved brug af aktivitetsanalyse. Legetøjet i kufferten
stiller ligeledes efter en grundig aktivitetsanalyse krav til et samarbejde mellem
hænderne. Det var målet, at børnene derhjemme således kunne arbejde og lege
med både redskaberne og legetøjet.
Forældrene og mulige søskende kunne direkte se, hvordan slyngen blev anvendt
samt hvilke legeaktiviteter, ergoterapeuterne anvendte samt den graduering, der
blev foretaget ved brug af aktiviteterne i det seks ugers forløb, hvor interventionen skete. Der er indhentet tilladelse hos forældrene til at anvende både videoer
og fotos samt data fra resultaterne fra test ved senere formidling.
Tanken var også, at forældrene kunne hente inspiration fra videooptagelser fra
interventionsseancerne i forhold til brug af kuffertens indhold.
Der var i projektet lagt op til, at forældrene løbende gjorde registreringer (se
bilag 4) ved hjemmetræningen og tydeliggjorde de prioriteringer, de foretog.
4.4. Fokusgruppeinterviews
Fokusgruppeinterview er anvendt som led i evalueringen af projektet. Forældrene og ergoterapeuterne blev interviewet hver for sig. I fokusgruppeinterviewene
anvendes gruppedynamikken og den dialog, der opstår i gruppen ved indsamling
af data fra både forældrene og ergoterapeuterne. (Launsø og Rieper 2005) (se
4.4.1 og 4.4.2 ).
Valget af fokusgruppeinterview (bilag 5) var for forældrenes vedkommende begrundet i ønsket om at skabe dialog og inspiration samt udveksling af viden for
på den måde at frembringe input fra deres side til evaluering af, hvorvidt projektets delmål blev nået, særligt delmål i forhold til selve interventionsmetoden.
I forhold til ergoterapeuterne var hensigten at skabe en fælles dialog om den
kvalitetsudvikling, som de konkret oplever, projektet har medført hos dem og
derved medvirket til brugen af resultaterne fremadrettet i deres arbejde i Odense Kommune (se bilag 6 og 7). Herigennem opnås input til evaluering af såvel
interventionsmetoden som en række af de øvrige delmål, der var formuleret for
projektet.
4.4.1. Fokusgruppeinterview med forældrene
4.3. Video og billeder
Ergoterapeuterne har i projektforløbet taget billeder af interventionen samt
optaget videoer tre gange. Det var ved den første interventionsgang, midtvejs og
ved den afsluttende intervention. Forældrene er blevet orienteret om dette samt
har fået tilsendt videoen via mail. Videoen er anvendt som en understøttende
kommunikationsmetode imellem ergoterapeuterne og forældrene i processen.
Både billeder og video har haft flere formål, dels a) at give en løbende dokumentation for interventionen, samt b) at forældrene kunne følge interventionsprocessen for deres barn, således de derhjemme sammen med barnet og resten af
familien kunne se videoen.
Formålet i forhold til forældrene var at afdække deres vurdering af egen deltagelse i hele procesforløbet samt deres vurdering af interventionens betydning for
deres eget barn (se også projektbeskrivelsen, side 6 – vedlagt som Bilag 1), dvs.
• Har forældrene oplevet at blive inddraget tilstrækkeligt i forhold til at udvælge
aktivitetsproblemer og fastsætte mål for deres barn?
• Har forældrene oplevet, at deres barns funktionsniveau- og evne i brugen af
den afficerede arm er bedret, således at deres barn kan deltage mere selvstændigt i udførelsen af hverdagsaktiviteter?
Der blev udarbejdet en interviewguide (se bilag 5).
Interviewets varighed var ca. 2 timer fra kl. 15.00 – 17.00 og foregik i Odense
Kommunes lokaler. Tidspunktet var valgt sidst på eftermiddagen for større
mulighed for deltagelse i forhold til evt. arbejde. Forældrene var fra ergoterapeuterne blevet orienteret om fokusgruppeinterviewet. Det blev afholdt i maj 2014
umiddelbart efter afslutningen af interventionsforløbet og de opfølgende test.
Alle forældre til de fire børn blev inviteret til fokusgruppeinterviewet. Ved fokusgruppeinterviewet deltog de fire mødre til børnene. Da den ene mor havde svært
ved dansk, blev en tolk inviteret til at deltage. Interviewet blev optaget på bånd
med godkendelse af forældrene. Moderator var projektkonsulent Anette Judithe
Madsen og observatør var en af de deltagende ergoterapeuter i projektet, Lisbeth
Skrædderdal, Odense Kommune.
22
CIMT-projektet
CIMT-projektet
23
4.4.2. Fokusgruppeinterview med ergoterapeuterne
Formålet med interviewet med de i projektet deltagende ergoterapeuter var
bredere, idet målet var at opnå deres input til evaluering af et bredere sæt af mål
i projektet, se også projektbeskrivelsen side 6 (vedlagt som Bilag 1).
I hele forløbet har ergoterapeuterne løbende noteret deres erfaringer i logbøger,
for på den måde at huske og fastholde, hvad der var sket af tiltag og udvikling
undervejs.
Tabel 2: Inklusionskriterier
Diagnose:
Børn med unilateral cerebral parese skal findes i
Team B – almenområdet
MACS Niveau
MACS er et klassifikationssystem til at beskrive,
hvordan barnet håndterer genstande i dagligdags
aktiviteter.
Krav: Niveau I- III (Håndterer genstande med vanskelighed og har behov for hjælp til at forberede og/
eller tilpasse aktiviteter – udførelsen, både kvalitativt
og kvantitativt går langsomt, med begrænset succes)
HOUSE
niveau
Afficeret hånd funktionsklasse 2 og ikke afficeret hånd
funktionsklasse 7-8.
Modificeret
HOUSE
klassifikation:
Thump In Palm: max. Type I-IV
Klassifikation af tomlens stilling.
GMFCS
niveau:
GMFCS er et klassifikationssystem, i den fysioterapeutiske protokol, til at vurdere barnets evne til at
sidde, flytte og bevæge sig. Krav: Niveau I- III (går
med begrænsninger)
Alder
Mellem 3-5 år (børnehavealder) De skal kunne forstå
en instruktion og imitere en vist bevægelse.
Antal:
Der skal være min 4-6 børn, som deltager i projektet
Køn:
Der skal gerne være både drenge og piger i gruppen,
for at ramme så bredt som muligt.
Angående den ergoterapeutiske kvalitetsudvikling var der især fokus på, om de
deltagende ergoterapeuter mente at have opnået:
• Større viden og erfaring med brugen af mCIMT BiT i forhold til testning, træning og evaluering af børn med unilateral cerebral parese.
• Større kendskab til viden og evidens om mCIMT-BiT i forhold til børn med
unilateral cerebral parese i form af litteratursøgning.
• Større forudsætning for at dokumentere effekten af et målrettet og intensivt
ergoterapeutisk tilbud til børn med unilateral cerebral parese.
• Større faglig forudsætning for at tilrettelægge den ergoterapeutiske ydelse på
en ny måde.
• Vidensdeling mellem de 3 Teams i Børneterapien Odense, hvilket kunne danne
grundlag for, at et intensiv træningsforløb med mCIMT-BiT fremadrettet kan
afvikles i alle teams til børn med unilateral cerebral parese.
Der blev foretaget to fokusgruppeinterviews med de i projektet deltagende
ergoterapeuter, Første fokusgruppeinterview var d. 13. juni 2014 midtvejs i
projektperioden lige efter færdiggørelse af interventionsforløb samt opgørelse af
testene, og andet fokusgruppeinterview var d. 12. november 2014, hvor ergoterapeuterne havde foretaget test samt afholdt brush-up af børnene og derved havde
nået en afslutning på projektet.
Der er udarbejdet interviewguide til begge interviews (se bilag 6 og 7). Begge
interviews var af ca. 1 times varighed og foregik i Odense Kommunes lokale.
Begge interviews er optaget på bånd, med tilladelse fra ergoterapeuterne. De tre
i projektet deltagende ergoterapeuter som har udført projektet har alle medvirket ved begge fokusgruppeinterviewet. Moderator var projektkonsulent Anette
Judithe Madsen.
5. DELTAGERE I INTERVENTIONSFORLØBET mCIMT-BIT
Dette afsnit omtaler kriterier for at udvælge børn til projektet, ligesom hvert
barn er kort beskrevet.
5.2. Beskrivelse af de deltagende børn
I projektet har deltaget 4 børn - tre drenge og en pige i alderen 3-6 år.
Nedenfor følger en kort beskrivelse af det enkelte barn med oplysninger ved
projektstart januar 2014 (navnene er opdigtede).
5.1. Inklusionskriterier
Inklusionskriterierne (se tabel 2) er inspireret af de inklusionskriterier som
Aarts 2010a et al har beskrevet i deres artikel.
24
CIMT-projektet
CIMT-projektet
25
5.2.1. Jacob
Fødselsdag: 02.06.08
6-årig dreng (under projektet 5 år), som går i almindelig SFO. Har en højresidig unilateral cerebral parese. Han bor med begge forældre og 2 søstre. Han
er en aktiv og glad dreng og er socialt velfungerende samt alsidigt stimuleret
hjemmefra. Han er god til at lege og tager selv kontakt til andre jævnaldrende
kammerater. Han er stort set selvhjulpen i mange ADL- situationer, men han
oplever vanskeligheder ved finmotoriske aktiviteter, der kræver samarbejde
mellem hænderne. Går til fodbold og ridning i sin fritid. Han kan forstå en verbal
instruktion og kan efterligne en vist bevægelse.
5.2.3. Memet
Fødselsdag: 03.08.10
3½- årig dreng, som går i almindelig børnehave uden støtte. Han bor sammen
med begge forældre samt bedsteforældre. Han har en venstresidig unilateral
cerebral parese. Hans forældre er af tyrkisk oprindelse, og i hjemmet tales der
tyrkisk. Der er en sproglig barriere i forhold til Memet`s sprogforståelse samt
i forhold til at mobilisere ord og begreber. I børnehaven fungerer han OK. Kan
forstå de fleste verbale instruktioner og kan de fleste gange efterligne en vist
bevægelse. Er afhængig af hjælp fra omgivelserne i mange ADL situationer.
5.2.4. Selma
5.2.2. Benjamin
Fødselsdag: 25.07.09
4½- årig dreng, som går i almindelig børnehave uden støtte. Han har en højresidig unilateral cerebral parese. Han bor sammen med begge forældre og 1 lillesøster og 1 storesøster. Er velstimuleret hjemmefra. Han er en tilbageholdende og
forsigtig dreng, der har haft udfordringer med at deltage i nye aktiviteter samt
med at lege med jævnaldrende. I børnehaven har han fungeret OK, men har ikke
aktivt opsøgt de andre børn. Kan forstå en verbal instruktion og kan efterligne en
vist bevægelse. Han går ofte i svømmehallen med sin far i weekenderne
26
CIMT-projektet
Fødselsdag: 29.07.10
3½- årig pige, der går i alm. børnehave med tilknyttet støtteperson to dage
ugentligt. Hun har en højresidig unilateral cerebral parese. Hun bor sammen
med mor og far samt storebror. Er velstimuleret hjemmefra. Selma er meget
udfordret i sin hverdag af sine funktionsnedsættelser. Hun kan derfor have svært
ved at deltage i børnehavens sociale og motoriske aktiviteter og fælleskaber. Hun
har svært ved samspil med andre jævnaldrende børn over tid og orienterer sig
mest i samspillet med voksne. Desuden er hun sproglig udfordret, idet hun forstår og husker godt, men ikke kan forme ordene tilstrækkeligt, således at hun er
svær at forstå. Selma er en fighter og har et åbent sind overfor andre mennesker/
voksne. Hun er først ved at lære omgangen med andre børn. Hun har gode legekompetencer, leger oftest med børn der er yngre end hende selv og har god, men
CIMT-projektet
27
kort koncentrationsevne. Er meget afhængig af hjælp fra sine omgivelser. Bruger
ble og sover til middag. Udtrættes meget og blive nemt overstimuleret efter endt
børnehavedag med mange aktiviteter.
1. at spise med
kniv og gaffel
6. RESULTATER AF TESTS OG INTERVIEWS
I det følgende vises resultaterne af de test og fokusgruppeinterviews, der er
gennemført med de deltagende børn og deres forældre samt med de deltagende
ergoterapeuter. Tolkningen af interviews og testresultater i forhold til projektets
mål vil ske i de efterfølgende afsnit. Nedenfor præsenteres alene de ’rå’ resultater. Som nævnt tidligere er der formuleret individuelle mål for aktivitetsproblematikker sammen med forældrene.
6.1. COPM resultater
Aktivitetsproblemer
Jacob
1. At spise med
kniv og gaffel
2. At skære et
stykke rugbrød
over
3. At binde en
sløjfe på sine
fodboldstøvler
4. At flytte papiret rundt med
højre hånd, når
han klipper i papir med venstre
hånd.
5. At bruge begge
hænder, når han
skal komme
tandpasta på sin
tand-børste
10
10
10
10
10
9
9
9
9
9
8
8
8
8
8
7
7
7
7
7
6
6
6
6
6
5
5
5
5
5
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
Kat.: Kat.:
01
02
Kat.: Kat.:
01
02
Kat.: Kat.:
01
02
Kat.: Kat.:
01
02
Aktivitetsproblemer
Benjamin
2. at få sin
højre arm ud
i bluser med
lange ærmer
3. at gribe en
bold med hænderne væk fra
kroppen
4. at bruge frie
bevægelser i den
højre arm, når
han svømmer.
5. at holde om et
stykke brød og
smøre det
10
10
10
10
10
9
9
9
9
9
8
8
8
8
8
7
7
7
7
7
6
6
6
6
6
5
5
5
5
5
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
0
0
Kat.: Kat.:
01
02
0
Kat.: Kat.:
01
02
0
Kat.: Kat.:
01
02
0
Kat.: Kat.:
01
02
Kat.: Kat.:
01
02
Score: 1-10 (1 lavt – 10 højest)
Betydning (blå) Udførelse (rød) Tilfredshed (grøn)
Kategori 1 = Resultat fra 1. undersøgelse
Kategori 2 = Resultater fra revurdering
Kat.: Kat.:
01
02
Undersøger
2 terapeuter (1 interviewer + 1 referent)
Tidspunkt
1. undersøgelse d. 11.2.2014
Varighed 1,5 timer
Revurdering d. 06.05.2014
Varighed 1,5 timer
Mor
Mor
Deltager ved
undersøgelse
Score: 1-10 (1 lavt – 10 højest)
Betydning (blå) Udførelse (rød) Tilfredshed (grøn)
Kategori 1 = Resultat fra 1. undersøgelse
Kategori 2 = Resultater fra revurdering
Undersøger
2 terapeuter (1 interviewer + 1 referent)
Tidspunkt
1. undersøgelse d. 11.2.2014
Varighed 1,5 timer
Revurdering d. 14.05.14
Varighed 1,5 timer
Mor
Mor
Deltager ved
undersøgelse
28
CIMT-projektet
CIMT-projektet
29
Aktivitetsproblemer
Memet
Aktivitetsproblemer
Selma
1. At vaske sine
hænder selvstændigt
1. At trække bukser op i venstre side
2. At føre højre arm
igennem en bluse/
jakkeærme
10
3. At holde/støtte
sin skål med morgenmad med sin
højre hånd
4. At kravle op i sengen og på puslebordet uden at knække
sammen over højre
skulder
9
8
10
10
10
10
7
9
9
9
9
6
8
8
8
8
5
7
7
7
7
4
6
6
6
6
3
5
5
5
5
2
4
4
4
4
1
3
3
3
3
2
2
2
2
1
1
1
1
0
Kat.:
01
Kat.:
02
0
Score: 1-10 (1 lavt – 10 højest)
Betydning (blå) Udførelse (rød) Tilfredshed (grøn)
Kategori 1 = Resultat fra 1. undersøgelse
Kategori 2 = Resultater fra revurdering
Undersøger
2 terapeuter (1 interviewer + 1 referent)
Tidspunkt
undersøgelse d. 11.2.2014
Varighed 1,5 timer
Revurdering d. 06.05.2014
Varighed 1,5 timer
Mor
Mor
Deltager ved
undersøgelse
0
Kat.:
01
Kat.:
02
0
Kat.:
01
Kat.:
02
0
Kat.:
01
Kat.:
02
Kat.:
01
Kat.:
02
Score: 1-10 (1 lavt – 10 højest)
Betydning (blå) Udførelse (rød) Tilfredshed (grøn)
Kategori 1 = Resultat fra 1. undersøgelse
Kategori 2 = Resultater fra revurdering
Undersøger
2 terapeuter (1 interviewer + 1 referent)
Tidspunkt
1. undersøgelse d. 14.02.14
Varighed 1,5 time
Revurdering d. 06.05.14
Varighed 1 time
Mor
Mor
Deltager ved
undersøgelse
6.2. Resultater fra Assisting Hand Assessment (AHA)
Der er i alt foretaget tre test med AHA på børnene i projektperioden.
Første test fandt sted før interventionen som en baseline i februar 2014. Anden
test blev foretaget efter interventionen i maj 2014, og endelig i oktober 2014 lige
før Brush-up blev den sidste og tredje test gennemført. Sum – score (raw – score) kan ses nedenfor i graf 1.
30
CIMT-projektet
CIMT-projektet
31
Graf 1. Resultater fra AHA testene
6.3. Box and Blocks
AHA RESULTATER (RAW-SCORES).
Resultater fra Box and Bloks test af Selma:
88
Inden intervention/
dato: 11/2-14
Efter intervention/
dato: 08/05-14
Dato 6 mdr. efter
Antal klodser
i 1. forsøg
Ve. hånd: 25 klodser
Hø. hånd: 09 klodser
Ve. hånd: 24 klodser
Hø. hånd: 14 klodser
Ve. hånd: 34 klodser
Hø. hånd: 07 klodser
Antal klodser
i 2. forsøg
Ve. hånd: 30 klodser
Hø. hånd: 06 klodser
80
70
60
50
Ve. hånd: 33 klodser
Hø. hånd: 10 klodser
Test 03
Test 02
Test 01
Test 03
Test 02
Test 01
Test 03
Test 02
Test 01
10
Test 03
20
Test 01
30
Test 02
40
Resultater fra Box and Bloks test af Memet:
0
Jacob
Selma
Benjamin
Memet
I forhold til resultaterne kan man se at alle børnene har forbedret deres sum
score (raw score).
Selma
Memet
Benjamin
Jacob
Feb. 2014
46
62
65
63
Maj 2014
51
63
72
72
Okt. 2014
52
63
66
72
Efter interventionen ved AHA testen i maj 2014 ses der en forbedring hos alle
fire børn. Hos tre af børnene ses en signifikant forbedring, hvor en stigning i
raw score på 4 point betragtes som en signifikant forbedring i AHA testen. Hos
Memet ses et enkelt udviklingstrin.
Inden Brush-up viser testen at Selma er gået frem og har forbedret sin sum score. Memet og Jacob har holdt deres udvikling og ligger stabilt som ved afslutning
af interventionen. Benjamin er gået noget tilbage i forhold til AHA testen fra maj
2014. Han har dog fortsat en positiv udvikling fra første test og hans baseline i
februar 2014.
Antal klodser
i 1. forsøg
Antal klodser
i 2. forsøg
Inden intervention/
dato: 13/2-14
Efter intervention/
dato:13/05-14
Ve. hånd: 09 klodser
Hø. hånd: 17 klodser
Ve. hånd: 20 klodser
Hø. hånd: 32 klodser
IKKE GENNEMFØRT
– kunne/ville ikke
Ikke udført.
samarbejde omkring
endnu en testning
Dato 6 mdr. efter
Resultater fra Box and Bloks test af Benjamin:
Inden intervention/
dato: 13/2-14
Efter intervention/
dato:08/05-14
Dato 6 mdr. efter
Antal klodser
i 1. forsøg
Ve. hånd: 16 klodser
Hø. hånd: 12 klodser
Ve. hånd: 55 klodser
Hø. hånd: 26 klodser
Ve. hånd: 34 klodser
Hø. hånd: 7 klodser
Antal klodser
i 2. forsøg
Ve. hånd: 33 klodser
Hø. hånd: 21 klodser
Ikke udført 2. gang.
Ve. hånd: 33 klodser
Hø. hånd: 10 klodser
Resultater fra Box and Blocks test af Jacob:
Inden intervention/
dato: 3/2-14
Efter intervention/
dato:
Dato 6 mdr. efter
Antal klodser
i 1. forsøg
Ve. hånd: 44 klodser
Hø. hånd: 30 klodser
Ve. hånd: 50 klodser
Hø. hånd: 26 klodser
Ve. hånd: 27 klodser
Hø. hånd: 24 klodser
Antal klodser
i 2. forsøg
Ve. hånd: 50 klodser
Hø. hånd: 38 klodser
Ve. hånd: 50 klodser
Hø. hånd: 34 klodser
Ve. hånd: 48 klodser
Hø. hånd: 27 klodser
Jacob er ikke ret motiveret
til testen, mister fokus og
det er svært at få ham til at
udføre testen.
32
CIMT-projektet
CIMT-projektet
33
Ergoterapeuterne fandt ikke brugen af Box and Bloks testen særlig anvendelig
i projektet. Børnene var for små til at forstå formålet og fremgangmåden ved
testen, hvilket bevirkede manglende motivation og koncentration ved udførelse
af testen. Det bevirker, at resultaterne antages at indeholde mange fejlkilder.
6.4. Resultater fra CPOP
Ledmålinger fra den ergoterapeutiske CPOP protokol er i projektet anvendt som
en del af planlægningen i interventionen. Ønskes der et indblik i børnenes individuelle målinger kan disse udleveres ved henvendelse til de involverede ergoterapeuter i projektet.
6.5. Resultater fra fokusgruppeinterviews
6.5.1. Fokusgruppeinterview med forældre
Information til forældrene:
Generelt var alle mødrene tilfredse med den information, der var givet i hele
forløbet. Det gælder fra start til slut. De har ikke savnet nogen information.
Pjecen, som blev udarbejdet ved opstart, oplevede mødrene meget informativ og
konkret. Udformningen var farverig og fangede ligeledes børnene.
Forældrene oplevede det ligeledes spændende at se, hvem der legede med hvem i
gruppen, samt hvordan børnenes samspil var i legesituationerne.
Forældrene var ikke klar over, at der fra ergoterapeuterne var givet information til børnehaven – nogle af forældrene havde selv informeret børnehaven om
forløbet.
Interventionsforløbet:
Alle mødrene udtrykker stor begejstring for forløbet. Som en udtrykker det:
”Hjemme hos os har det været positivt, at der var en folder. Farverigt det med
pirater, det har fanget ham samt været med til at fastholde ham i forløbet. Der
var de informationer, vi skulle bruge og ikke mere - så det har virket rigtig
godt”
Informationen i pjecen bevirkede, at forældrene kunne få datoer m.v. ind tidligt i
deres kalender. Planlægningen og den løbende information er yderligere understøttet af fredagsmails, som forældrene har fået tilsendt hver uge i interventionsforløbet. Som en udtaler, så er ”.. fremtidsplanlægning super godt – det betyder
meget”. Således kan aftalerne planlægges i forhold til f.eks. arbejdet.
Ved starten af interventionsforløbet skulle en af forælderene lige vænne sig til
at se og være opmærksom på fredagsmailen, men det blev hurtigt en fast procedure. Generelt var alle glade for både pjecen og den samlede information via
fredagsmails med den vedhæftede videooptagelse. Videooptagelserne har for alle
været en stor inspirationskilde, og de har bevirket, at hele familien har kunnet
følge med i interventionsforløbet. ”Jacob beretter generelt ikke så meget derhjemme. Vi så alle filmen – hvor så Jacob kunne fortælle, hvad han lavede”
”Filmen var en stor inspiration til, hvordan vi kunne lave noget anderledes.
Selma var meget stolt af at kunne vise filmen frem – hun har vist sin mormor,
hvad hun lavede”
34
CIMT-projektet
”Det største problem er, at det nu er slut”.
Alle børnene har udviklet sig kolossalt meget i forhold til deres aktivitetsproblematikker, og alle har gjort store fremskridt. Forældrene nævner flere gange, at
de har fået inspiration til andre måder at tilrettelægge aktiviteterne i hjemmet,
hvor deres udfordring nu er at holde det ved lige – en udtrykker det således, at
de nu skal til at indrette hjemmet således, at de kan fortsætte træningen med de
respektive aktiviteter som en del af dagligdagen.
”Det er tankevækkende, hvad de har lært – det er helt fantastisk. Vi skal nu til
at tænke over, hvordan vi nu indretter os i hjemmet – således det er ubevidst,
at Selma træner. Ærgerligt det ikke kan fortsætte. Jeg ville håbe, at vi kunne
melde os til et sådan et forløb. Det giver så meget, når det bliver en naturlig del
i hjemmet”.
CIMT-projektet
35
”
Noget andet, der fremhæves, er, at der i gruppen af børn er blevet taget hensyn
til den enkeltes aktivitetsproblematikker, og ergoterapeuterne i projektet har
formået at målrettet interventionen mod den enkelte i gruppen.
”Vi er også blevet mere opmærksomme på, hvad vi kan gøre for Benjamin. Det
har været helt vildt fedt, at programmet har været målrettet fuldstændigt efter
ham. Det har været så fedt. Hjemme hos os kan vi ikke få armene ned”
Memet kunne i starten ikke rigtig lide det, men blev ret hurtigt meget glad for
forløbet og hjælper nu derhjemme med at gøre rent samt tager nu selv tøj på –
hvilket er helt nyt.
”Memet tager selv tøj på, hvis jeg går ”
Psykisk tager mange af børnene nu mere initiativ og ønsker at udføre aktiviteter
selvstændigt, hvor de tidligere ikke kunne. Selmas mor siger:
Mødrene fortæller, at børnene har udviklet sig både fysisk og psykisk samt, at
der i deres syn på sig selv og deres handicap er der sket forandringer.
Flere mødre udtaler, at det er helt fantastisk med de fremskridt, der er gjort (se
her testresultaterne ovenfor). Eksempler, der nævnes i interviewet, er:
” (red. Selma) en pige som tidligere spiste med fingrene – bruger nu bestik og
vil selv spise”.
” Selma har fået rigtig meget ud af det”
Aktivitets valg:
Alle mødrene giver udtryk for, at valg af aktiviteter i interventionsforløbet har
været yderst relevante. Det har været aktiviteter, som kunne passe ind i hverdagen derhjemme, og ved at se videoerne har forældrene fået indblik i, hvordan
aktiviteterne kan tilrettelægges, så de træner de specifikke funktioner. Jacobs
mor fortæller
”.. at f.eks. den måde, at Jacob skal tage bolden med højre arm – det virker helt
perfekt, det ville vi ikke selv havde tænkt på”.
36
CIMT-projektet
CIMT-projektet
37
Inddragelse af forældrene ved interventionen:
Det har været svært at udfylde registreringsarket derhjemme. Flere var usikre
på, hvad det var de helt præcist skulle udfylde. Hvilket har bevirket, at det er
meget sparsomme resultater, der er kommet fra notatarket. En udtrykker det
som følgende:
”Det har været svært at udfylde skemaet – jeg måtte virkelig tænke mig om for
at besvare skemaet”
Det har været meget varieret, hvordan indholdet i kufferten er blevet anvendt.
Nogle har haft den liggende fremme derhjemme, mens andre har kigget i den
engang imellem. Nogle forældre er blevet meget glade for noget af indholdet i
kufferten og har derfor selv anskaffet det i hjemmet.
Brug af slyngen:
Alle giver dog udtryk for, at tilrettelæggelsen kræver faglig baggrund. Forældrene
kunne se på tilrettelæggelsen af aktiviteterne, at de var målrettet de specifikke
funktioner. Det, at det har været et pirattema, har virket perfekt – og motiveret børnene til deltagelse. For Benjamin har det ikke været træning, men en
leg – hvilket har haft stor betydning. For Memet har det været således, at han
var meget optaget af selv at tage Ninjatøj på, men hvor det mere kneb med hans
eget tøj. Derhjemme tager han nu helt selv tøj på. og han bliver sur, når man vil
hjælpe ham.
Tilrettelæggelsen af afslutningsdagen synes alle var helt perfekt. Som en udtaler:
Forældrene var meget positive over for, at den ikke afficerede arm var i slynge
de første 6 uger af interventionsforløbet og den afficerede arm var tvunget til at
være aktiv og ligeledes overfor, at aktiviteten var tilrettelagt som en leg, hvilket i
forbindelse med Pirat temaet medførte, at den afficerende arm er blevet benævnt
”piratarmen”. Det bevirkede, at det ikke har været et problem for børnene at
have slyngen på. Mødrene giver udtryk for det gode ved, at det er blevet leget
ind.
Mødrene ønskede, de kunne låne en slynge hjem – som Selma`s mor fortæller:
”Efter hun har været her, kunne det være let for mig nu at lave aktiviteter derhjemme med slyngen på”.
”Der var ikke overladt noget til tilfældighederne – det var super tilrettelagt –
meget professionelt”.
Børnene fik diplom og medaljer til sidst, hvilket har betydet så meget, og børnene har alle været meget stolte og vist det frem derhjemme i familien:
”Jacob var stolt som en pave, da vi kørte derfra”.
Det gav en klar afslutning, således de kunne forstå, at det nu var slut – men nogle af børnene har efterfølgende spurt om, hvornår det skal starte igen?
38
CIMT-projektet
Jacobs mor fortæller, at hun har fået specialsyet en slynge med hjælp fra en terapeut. Hjemme hos Memet har de prøvet med et tørklæde, hvilket ikke har virket
godt.
CIMT-projektet
39
Efterfølgende ønsker:
Forældrene har efter fokusgruppeinterviewet, senere i forløbet, givet udtryk for
at de gerne vil mødes igen og udveksle erfaringer. De har givet udtryk for, at det
giver meget at tale med andre forældre, som har børn med lignende problemer i
hverdagen.
6.5.2. Fokusgruppeinterview med ergoterapeuterne
Kompetenceudvikling for terapeuterne:
a/Litteratursøgning
Tidspunkt for interventionen:
Valg af tidspunkt for interventionen har haft forskellig betydning for børnene,
hvilket kan afhænge af alder. For Selma overlappede tidspunktet hendes middagssøvn, så det har betydet en rykning af søvnrytme derhjemme og behov for
at hvile på sofaen. Benjamin var meget træt efter en hel dag først i børnehave og
så til træning, hvilket har bevirket, at han skulle tidligt i seng om aftenen – hvorimod det har været et perfekt tidspunkt for Memet og for Jacob, som har været
den ældste dreng i projektet.
Ergoterapeuterne har i løbet af projektperioden foretaget litteratursøgning af
videnskabelige artikler og studeret disse, hvilket har medvirket til, at de har
opnået større viden om mCIMT-BiT.
Ergoterapeuterne oplever alle tre, at de har opnået viden og større kendskab
om den evidens, der forskningsmæssigt på nuværende tidspunkt findes vedr.
konceptet og interventionsmetoden - mCIMT-BiT i forhold til børn med unilateral cerebral parese. De udtaler i enighed:
”Vi har i den grad opnået målene”.
Ergoterapeuterne har anvendt viden fra artiklerne, fra en faglig konsulent samt
de kurser, de tidligere havde deltaget i, til at planlægge og strukturere interventionstiltagene – hvor bl.a. Pirattemaet indgår (Aarts m.fl. 2010a).
b/Interventionsmetoden mCIMT -BiT
Ergoterapeuterne har tilrettelagt et interventionsforløb på 8 uger (se beskrivelse af fremgangsmåde nedenfor) i alt med fire børn med unilateral CP (se tidligere inklusionskriterier). Gennemførelsen har givet dem en grundig erfaring
med brugen af mCIMT-BiT i forhold til testning, træning og evaluering af børn
med unilateral cerebral parese.
De erfaringer ergoterapeuterne fremhæver, er vigtigheden af:
• en modificering og tilpasning af konceptet og de aktiviteter som anvendes i
pirattemaet, således det giver mening for det enkelte barn og er målrettet de
aktivitetsproblematikker, som det enkelte barn har
• en meget grundig forberedelse af interventionsforløbet
• at det er vigtigt at lave en baseline inden intervention
• en klar struktur og progression i interventionstiltagene undervejs
• at det enkelte barns mål er i fokus hver gang – med evaluering af, hvad er der
Test:
Mødrene gav udtryk for, at det var rigtig godt med de test, der var foretaget,
samt at de var blevet inddraget i formulering af deres børns aktivitetsproblemer.
Testresultaterne viste tydeligt, hvor børnene havde udviklet sig.
40
CIMT-projektet
nået den enkelte gang, og hvad skal der lægges vægt på næste gang
• at der sker skift af aktiviteter – at der sker graduering af aktiviteterne hele
tiden fra gang til gang
CIMT-projektet
41
• at legen er centralt i interventionen – hvilket har stor værdi for at bevare børnenes motivation
• samarbejdet imellem dem som ergoterapeuter, således de kunne bruge hin-
anden i planlægningen og i omsætningen af den viden, de har tilegnet sig fra
kurset og litteraturstudierne til det konkrete interventionstiltag,
• tydelig rollefordeling imellem ergoterapeuterne ved interventionen
• klarhed om, hvem af ergoterapeuterne, der har den primære relation til det
enkelte barn,
• at samle børn, som er ligestillet på baggrund af deres handicap, til hold/grup-
petræning, således de kan se og møde hinandens familier på tværs af kommunen.
Ergoterapeuterne fortæller bl.a.:
”Vi har fået større forudsætninger i forhold til et sådan koncept. Det er helt
klart en opkvalificering af de ergoterapeutiske tilbud, vi har på nuværende
tidspunkt”, og de fortsætter: ” Meget er nu planlagt, hvis et nyt forløb skal
igangsættes”.
Ligesom de kan anvende konceptet i andre tiltag, med en graduering, således som
de siger:
Man kan lave en lille piratleg f.eks. i børneinstitutionerne”.
c/ Anvendte test og undersøgelser
Forud for interventionen samt efter og som opfølgning har ergoterapeuterne
anvendt og opnået stor erfaring med de fire test og undersøgelsesmetoder som er
anvendt i projektet: COPM, AHA, Box and Blocks og CPOP.
Det at COPM så systematisk og målrettet blev anvendt ved testen i samarbejde
med forældrene gav et godt indblik i børnenes aktivitetsproblematikker, således de
kunne målrette aktiviteterne i interventionsforløbet til det enkelte barn. Det gav
mening i relation til hverdagslivet i familien og for barnet. Som forældrene også
fremhæver i fokusgruppeinterviewet, har de oplevet sig inddraget i processen og
opnået tydelige resultater fra interventionen.
I forhold til COPM er erfaringen, at det er vigtig med et dansk ordforråd. Hvis det
ikke er til stede, hvilket var situationen ved det ene barn, er det vigtigt, at der medvirker en tolk. Situationen for Memet var, at der ikke blev formuleret så mange
aktivitetsproblematikker. Her blev den ugentlige opfølgende fredagsmail et godt
kommunikationsredskab til familien. Videoen, som familierne fik tilsendt 3 gange
i interventionsforløbet, var ligeledes en god og vigtig kommunikationsmetode.
Dette da det gav forældrene et godt indblik i samt, hvordan træningen forløb amt
gav dem mulighed for at tale med deres barn herom, stille spørgsmål mv.
Interventionsforløbet har betydet opkvalificering af faglige forudsætninger til at
kunne planlægge og tilbyde nye ergoterapeutiske ydelser i organisationen. Ergoterapeuterne oplever følgende:
”Pirat temaet er virkeligt motiverende – det at det hele bliver leget ind i interventionen. Det er en stor styrke i forhold til børnenes motivation”.
42
CIMT-projektet
Ergoterapeuterne har været på kursus og er blevet certificeret – hvorved de har
opnået kendskab til og er kvalificerede til at anvende den standardiserede og
valide AHA test, hvilket betyder en opkvalificering i anvendelse af en ny test (se
tidligere beskrivelse) i organisationen. Ergoterapeuterne oplever alle tre, at de har
opnået kompetencer til og en sikkerhed i at anvende testen fremadrettet og mener,
CIMT-projektet
43
den er meget anvendelig i forhold til at undersøge det, som er formålet med
testen, nemlig at måle og beskrive, hvor effektivt disse børn bruger deres afficerede hånd i aktiviteter, der kræver et bilateralt samarbejde mellem begge hænder. Ergoterapeuterne fremhæver vigtigheden af, at testen tager udgangspunkt i
legesituationer. Det har givet ergoterapeuterne et meget klart billede af børnenes
funktionsniveau i forhold til den afficerede arm og derved indsigt i barnet bevægelighed i relation til valg af og planlægning af aktiviteterne ved interventionen.
Brug af Box og Blocks mener ergoterapeuterne kunne undværes i denne sammenhæng. Deres vurdering er:
”Box og Blocks testen kunne godt undværes. Vi tog den med for at vurdere hastighed og det kvantitative funktionsniveau for greb og hurtighed. De var ikke
gamle nok til at forstå brugen af testen og se, hvad den skal bruges til”
Den ergoterapeutiske CPOP protokol udarbejdes for børnehavebørn 2 gange
årligt. De CPOP ansvarlige terapeuter i Sundhed og Forebyggelse varetager kontinuerligt undersøgelserne på børnene. Det er derved de samme terapeuter som
møder og varetager målingerne de 2 gange om året.
Ergoterapeuternes konklusion er, at COPM og AHA testene fungerede som et
supplement for hinanden og gav et godt grundlag for dokumentation og tydelighed af udviklingen og effekten af interventionen. De har opnået kompetencer til
brug af begge testene.
kompetenceudvikling. Ergoterapeuterne fremhæver specielt:
• en konkret og tydelig transfer af de aktiviteter, som er trænet i interventionen
til hverdags aktiviteter.
• ergoterapeuternes brug af aktivitetsanalyse, valg og planlægning af aktiviteter,
som gav mening for barnet i hverdagen og var relateret direkte til aktivitetsproblematikkerne
• graduering af aktiviteterne,
• legens betydning,
• det at samle børnene i grupper,
• den individuelle kontakt,
• relationen mellem barn og terapeut i gruppen,
• opmærksom på barnets motivation,
• brug af observationer,
• det at ramme den nærmeste udviklingszone for barnet.
Ergoterapeuterne udtaler bl.a.:
”En terapeutisk styrke er, at vi hele tiden analyserer – hvor børnene er i deres
nærmeste udviklingszone? ”.
I forhold til resultaterne er der ved 2 af børnene foretaget AHA test inden COPM
og ved to efter COPM test. Hvis AHA er foretaget før COPM, giver det et andet
grundlag for testen og en anden forhåndsviden om børnene, som kan komme i
spil ved dialogen med forældrene, når der skal formuleres aktivitetsproblemer.
d/ Forudsætning for dokumentation
Ergoterapeuterne oplever, at de har opnået god forudsætning for at kunne
dokumentere effekten af et målrettet og intensivt interventionstilbud til børn
med unilateral cerebral parese. Den måde, hvorpå de har tilrettelagt projektet,
har givet dem viden om, hvordan og hvor vigtigt det er med dokumentation
og synliggørelse af resultater. Dokumentation ser de som en del af at udvikle
et nyt koncept – men i høj grad også som vigtigt i formidlingen af resultaterne
og synliggørelsen af disse i samarbejde med forældrene. Det har desuden på
baggrund af dette CIMT-projekt givet ergoterapeuterne en forudsætning for nu
at kunne indgå i et større og mere dybtgående forskningsprojekt vedr. brug af
mCIMT-BiT. Projektet her kan i så fald anvendes som grundlag og have status af
et pilotprojekt.
e/ Faglig tilrettelæggelse af ergoterapeutiske ydelser på ny
måde
De erfaringer og kompetencer, som ergoterapeuterne har tilegnet sig ved tilrettelæggelse af en ny ergoterapeutisk ydelse på en ny måde, samt brugen af interventionsmetoden mCIMT-BiT og test materialet (se ovenstående beskrivelse),
har medvirket til yderligere grundlæggende ergoterapifaglig opmærksomhed og
44
CIMT-projektet
f/ Samarbejde med forældrene
En erfaring, som ergoterapeuterne fremhæver, er det tætte samarbejde med
forældrene – det at anvende den klientcentrerede tilgang, der også omtales som
en børne-famile- centreret praksis. De udtaler at:
”Formålet at få forældrene til at forstå, at bevægelserne kan inddrages i aktiviteterne i hverdagen. Det er lykkedes”.
CIMT-projektet
45
Ergoterapeuterne har oplevet, at forældrene har været engagerede og deltagende. De har erfaret, at det er godt at give forældrene noget ansvar – som skal
tilpasses og balanceres for den enkelte familie.
Det er erfaringer, som de gerne vil arbejde videre med og anvende i andre situationer. Ergoterapeuterne har fra starten af udarbejdet en pjece (se bilag 2), som
gav tydelig information om interventionsforløbet. Derudover har forældrene
medvirket i COPM test før og efter interventionstiltagene, fået information i
form af fredagsmails hver uge samt en video 3 gange i forløbet, som kunne ses
derhjemme med visning af interventionen. Derudover har der været en løbende
kontakt med forældrene i forbindelse med interventionsdagene over de 8 uger.
Forældrene blev inviteret til at deltage den sidste og afsluttende dag af forløbet.
Ergoterapeuterne udtaler følgende:
havde den primære kontakt og relation til dem og deres barn.
• være omstillingsparathed – hele tiden ved interventionen
• hjælpe hinanden – således man kan give input til hinanden uden det tages
personligt – men må betragtes som en støtte til hinanden.
• lave klare aftaler fra starten om at kunne give input til hinanden undervejs –
hvilket kræver en tryghed
• være opmærksom på hinanden i forhold til det overskud, som man kan have i
den enkelte situation.
”Det giver god mening, at vi har lavet et sådan struktureret samarbejde med
forældrene. De har virkeligt i dette forløb mødt os jævnligt, med opfølgninger
som vi har gjort på dette tilbud – hvilket vi har været mere konkrete med i dette
forløb”
g/ Samarbejdet mellem ergoterapeuterne
Ergoterapeuterne har alle tre oplevet et godt samarbejde igennem hele processen, hvilket har skabt en følelse af stærkt sammenhold dem imellem. Det har
medvirket til, at de sammen kunne løfte og udvikle børnene, hvilket i en sådan
proces ikke kunne gøres af en terapeut alene. Det har betydet en afhængighed
af hinanden og et tæt kendskab, som de ikke havde i forvejen. De har oplevet
det som en styrke at kunne samarbejde monofagligt samt have mulighed for at
fordybe sig i interventionsmetoden og samværet med børnene. De har gjort sig
mange erfaringer og haft udfordringer undervejs, som de oplever at have opfyldt
og honoreret. De fremhæver nedenstående erfaringer m.h.t., hvad et sådant tæt
samarbejde stiller af krav, samt hvad man skal være opmærksom på, nemlig at:
• det er vigtigt at møde barnet på dets niveau i en legende og kreativ proces som
ergoterapeut
• være spontan og gribe en ide der pludselig opstår
• kunne udvikle og graduere aktiviteterne undervejs i situationen
• have overblik og kontrol over situationen
• foretage grundige forberedelser, hvilket medvirker til at skaber tryghed
• være tro overfor dagens program, som er aftalt og præsenteret for børnene via
boardmakersymboler
• styre og være bevidst om rollefordeling i forløbet og timerne i interventionen,
så man ved, hvad man hver især står for og varetager.
• indgå i et tæt samarbejde
• indgå i en ny konstellation, som det var for dem i projektet
• indgå i kontakt og relation til forældrene – så forældrene vidste, hvem der
46
CIMT-projektet
h/ Formidling og vidensdeling
Ergoterapeuterne har løbende formidlet og vidensdelt til kolleger og ledere i Børneterapien og i Sundhed og Forebyggelse i Odense Kommune. Deres oplevelse
er, at der i hele projektforløbet har været en stor opmærksomhed og interesse fra
kollegaer og ledelse i forhold til CIMT-projektet (se afsnit om formidling).
”Løbende har der været stor interesse for at få opdatering på den viden, som vi
har opnået. Vi bliver betragtet lidt som en slags ”eksperter” på området. Vores
andre terapeuter kan gøre brug af vores beskrivelser og vores planlægning af
konceptet. Vi har fået nogle kompetencer, der kan gøres brug af fremadrettet.
CIMT-projektet
47
Nationalt er der kendskab til, at vi har arbejdet med dette projekt ”.
b/ Indhold i en interventions-seance på 2 timer:
i/ Sidegevinster
Ergoterapeuterne oplever, de har opnået kompetencer vedr. udarbejdelse af
projektbeskrivelse, projektstyring og ansøgning af midler til udviklingsarbejde,
hvilket de ser som en sidegevinst, som kan anvendes fremadrettet i organisationen.
7. INTERVENTIONSFREMGANGSMÅDE
– EN GRUPPEBESKRIVELSE
Med de erfaringer og resultater, der er fremkommet i brugen af mCIMT-BiT som
ergoterapifaglig tilgang, har de deltagende ergoterapeuter - udover de i projektet
nævnte mål - beskrevet en mulig tilrettelæggelse af og fremgangsmåde for et 2
timers interventionsforløb 2 gange om ugen for projektets målgruppe af børn med henblik på inspiration til andre børneergoterapeuter i Danmark (se nærmere bilag 8).
Interventionen er bygget op som en gruppeaktivitet over et Pirat-tema, for gennem leg at motivere børnene til at bruge deres arme og hænder på nye måder.
a/ Intervention i uge -forløb
Børnene deltager i et 8 ugers træningsforløb 2 gange ugentligt a 2 timer.
De første 6 uger anvendes slyngen til den ikke afficerede arm, således
der er fokus på at børnene bruger deres afficerede arm i træningen.
De sidste 2 uger er der fokus på, at børnene i træningen samarbejder
med begge hænder uden brug af slynge
48
CIMT-projektet
Beskrivelse
Indhold
10 min.
opstart
Fælles kort snak om programmet for dagen.
Børnene finder deres plads i rundkreds sammen med ergoterapeuterne
Evt. læses højt af børnenes kontaktbøger
Navne leg de to første trænings gange
15 min.
omklædning
Børnene tager deres eget tøj af og tager pirat tøj på fra piratkuffert
De får hjælp til at få slyngen på.
Vi synger en goddag sang eller laver forskellige bevægelser med rekvisitter og svinger med sværd.
Hejser flag.
Snak om pirater de to første træningsgange.
30 min.
Individuel
træning
Børnene går til små legestationer, som er individuelt tilrettelagt. Ud fra
børnenes mål i samarbejde med ”egen” ergoterapeut.
Evt. 2 og 2.
En voksen til 2 børn.
30 min.
Eftermiddagsmad
Alle børnene sidder om et bord.
Børnene er med til at skære, smøre deres mad.
Hælder vand op i glas. Drikke med aff. Hånd.
Spise med aff. Hånd.
Kan få støtte til at holde om maden, mens de smører den.
Børnene hjælper med at rydde væk igen, smide i skraldespand, mv.
15 min.
Fællesaktiviteter
Forskellige Spil
Ude aktiviteter på legeplads
20 min.
omklædning
Samles igen – samme sted som ved start.
Tager slyngen af
Tager pirattøjet af lægger det på plads i piratkuffert.
Finder deres eget tøj i piratkufferten
Tager deres eget tøj på.
Vi synger en farvel sang.
Tak for i dag.
Formidling af træning til forældrene, når de henter børnene
CIMT-projektet
49
8. FORMIDLING
8.1. Artikel og rapport
Der er rettet henvendelse til Ergoterapeutforeningen (ETF) om optagelse af
artikel (se bilag 9). Artiklen kan hentes på ergoterapeutforeningens hjemmeside:
Der er udarbejdet en rapport, som sendes til ETF med ønske om at den lægges
på deres hjemmeside (www.etf.dk) Derudover anvendes rapporten ved seminar
samt konferencer, og den kan udleveres til interesserede.
8.2.Pjecer
Som tidligere beskrevet i rapporten blev der udarbejdet en pjece (bilag 2), som
beskrev projektets formål, tema og forløb med datoer i korthed som orientering
til forældrene og personalet i børnenes børnehaver. Pjecen blev udleveret til forældrene, således de havde mulighed for - på deres børns vegne - at melde til eller
fra som deltager i projektet. Hvis de sagde ja til deltagelse via forældrekontrakter, var der oplysninger med datoer for de planlagte tests, interventionsforløbet
samt evalueringsinterviews. Formålet var, at forældrene havde mulighed for at få
et overblik over projektforløbet og derved tilrettelægge deres hverdag i forhold til
de fastlagte datoer. Ligeledes er udviklet en pjece til brug ved intern og ekstern
formidling. Pjecen giver et hurtigt overblik over projektet og dets resultater.
8.3. Seminar og konferencer
Projektet er mundtligt præsenteret på:
Det årlige CPOP seminar 22. maj 2013 og 19. maj 2015. CPOP er et nordisk og
nationalt opfølgningsprogram for børn og unge med cerebral parese - på tværs af
faggrupper som ortopædkirurger, fysioterapeuter, ergoterapeuter og børneneurologer (CPOP).
Faggruppemøde for Børneterapien og ledelsen samt terapeuterne og deres ledelse i Sundhed og Forebyggelse i Odense Kommune d. 22 juni 2015. Til de mundtlige præsentationer er der udarbejdet en folder, som kort beskriver projektet og
de resultater, der er opnået. Der søges om optagelse på Ergoterapeutforeningens
Faglige Konference i november 2015.
8.4. Video og billeder
Som tidligere beskrevet under metodeafsnittet er der løbende taget billeder
og optaget videoer. Der er lavet en lille film til præsentation af indholdet i en
træningsseance. Forældrene har selv set filmen til afslutningen på interventionen. De har givet lov til, at materialet må anvendes i forbindelse med forskellige
mundtlige og skriftlige formidlinger. Dette gøres ved oplæg både i egen institution samt nationalt indenfor ergoterapi.
9. OPSAMLING PÅ FORMÅL OG MÅL I PROJEKTET
Overordnet var formålet for projektet at undersøge en mulig bedre interventionsmetode til at øge funktionsniveauet i den afficerede arm hos børn med
unilateral cerebral parese, hvorved barnets bilaterale funktionsevne kan øges i
relation til meningsfulde aktiviteter i hverdagen. Som det er fremgået løbende i
rapporten viser den, at den måde, hvorpå ergoterapeuterne tilrettelagde interventionen ud fra principperne i mCIMT-BiT havde klare positive indvirkninger
50
CIMT-projektet
og effekt på de deltagende børns aktivitetsproblemer, funktionsniveau og – evne.
Erfaringerne fra projektet bør derfor videreføres og i fremtiden afprøves på et
større antal børn, så det nærværende CIMT-projekt, hvor der har været fire case
eksempler med brug af forskellige datakilder, kan efterfølges af mere omfangsrige projekter og forskning, der kan tilvejebringe yderligere evidens om metodens
effekt og hensigtsmæssighed. Interventionsfremgangsmåden beskrevet i afsnit 7
kan bruges til inspiration for sådanne fremtidige projekter.
I projektet har der herudover været en række andre mål (se disse i projektbeskrivelsen bilag 1 og løbende i rapporten) vedrørende:
1. Udvikling af ny viden hos Ergoterapeuterne
2. Kvalitetsudvikling og kvalitetssikring af den ergoterapifaglige ydelse
3. Forældreinddragelsen
4. Formidling.
For hvert af disse mål vil der nedenfor ske en opsamling på baggrund af de ovenstående resultater.
9.1. Udvikling af ny viden hos Ergoterapeuterne
De tre ergoterapeuter, som har deltaget i projektet, har alle opnået betydeligt
større viden om evidens vedrørende mCIMT-BiT. Det er sket via litteraturstudier
af forskningsartikler, faglig konsulentbistand samt tilrettelæggelse, gennemførelse og evaluering af et interventionsforløb på 8 uger med 4 børn med unilateral
cerebral parese, med løbende test, opsamling og evaluering af deres erfaringer.
Ergoterapeuterne har i projektforløbet gennemført et kursus i testen Assisting
Hand Assessment (AHA), som de har anvendt og afprøvet på de 4 børn. Ergoterapeuterne oplever, at de har opnået en speciel viden om interventionstilgangen
mCIMT-BiT, der repræsenterer en modifikation og adskillelse fra anden forskning, ergoterapeuterne i CIMT-projektet har anvendt. Interventionstilgangen
har vist sig at være brugbar og have en effekt, hvilket kan ses af de resultater,
der er fremkommet både ved brug af AHA samt de andre test, som er anvendt
(COPM, Box and Blocks og CPOP) samt fokusgruppeinterviewene med forældrene.
De deltagende ergoterapeuter har nu stor viden og er sikre på, at de kan tilrettelægge, gennemføre og bidrage med en ny ergoterapeutisk ydelse i Sundhed og
Forebyggelse i Odense kommune, hvilket omhandler både test, intervention og
evaluering. I Børneterapien vil ydelsen have brug for at blive modificeret og tilpasset til specialområdet. Ergoterapeuterne har udviklet en vejledning til opstart
af et lignende forløb til fremadrettet brug for dem selv og deres kollegaer.
Ergoterapeuterne har opnået større viden om og indsigt i, hvordan de systematisk og metodisk kan dokumentere effekten af den målrettede og intensive ergoterapeutiske ydelse. Det fremgår af den måde, projektet har været tilrettelagt og
gennemført på med en metodisk systematisk og klar dokumentation hele vejen
igennem. Projektet kan derfor anvendes fremadrettet som et pilotprojekt, der
kan danne grundlag for et forskningsprojekt.
CIMT-projektet
51
9.2. Kvalitetsudvikling og kvalitetssikring af den ergoterapifaglige ydelse
Testresultater både med COPM, AHA, Box and Blocks og CPOP samt fokusgruppeinterview med forældrene viser, at brugen af mCIMT-BiT principperne har
medvirket til, at der er sket en stor øgning og udvikling af både børnenes funktionsniveau og funktionsevne, hvilket også kunne dokumenteres ved test efter et
halvt år.
Den største effekt slår igennem på forbedring og udvikling af børnenes aktivitetsproblematikker og brug af den afficerede/paretiske arm i hverdagssituationer
- både direkte og som støtte hånd. Det har skabt stor begejstring fra forældrenes
side til hele interventionsmetoden og dens tilrettelæggelse med forespørgsel om
nyt forløb.
Der er i projektet skabt en sammenhæng mellem den ergoterapeutiske CPOP
protokol og planlægningen af den ergoterapeutiske intervention. Ledmålingerne
fra CPOP undersøgelserne har været anvendt til at tilrettelægge, hvilke bevægelser der skulle indgå i aktiviteterne og derved hvilke aktiviteter der skulle indgå i
interventionen.
Ved brug af mCIMT-BiT er børnene blevet fulgt i et intensivt forløb på 8 uger
med systematisk dokumentation af test før, under og efter 6 måneder. Det skal
dog nævnes, at der ikke i projektet efter de 6 måneder er taget højde for den
udvikling, som børnene naturligt under alle omstændigheder måtte opnå. Det er
naturligvis en begrænsning og mulig fejlkilde i projektet. Der har været løbende
opfølgning og evaluering både af børn, forældre og ergoterapeuternes erfaringer,
herunder erfaringsopsamlinger fra gang til gang ved interventionsforløbene.
9.3. Forældreinddragelsen
Forældrene giver udtryk for ved fokusgruppeinterview, at de oplever sig inddraget i hele interventionsforløbet. De føler sig godt orienteret, både via pjece,
kontaktbog, fredagsmails, video samt ved deltagelse i COPM med valg af aktivitetsproblematikker. Registreringsark, som i starten var tænkt som en registrering af hjemmetræning har vist sig ikke at være anvendeligt til dataindsamling
pga. mangelfuld udfyldning af forældrene. De oplever tydeligt og meget klart, at
deres barn har opnået større funktionsniveau og funktionsevne, hvilket medvirker til, at de kan deltage mere selvstændigt i hverdagsaktiviteter. En sidegevinst
for forældrene har været, at de har fået tilført nye ideer og måder at tilrettelægge
forskellige lege og træning på i hverdagen derhjemme, hvilket medvirker til at
styrke deres barns udvikling.
Generelt var forældrene meget begejstrede over forløbet, da det blev tydeligt og
konkret for dem, at det kunne lykkes for deres børn at opnå nye færdigheder og
derved øget funktionsevne. Flere blev meget berørte, glade og efterspurgte lignende forløb fremadrettet. De oplevede også en værdi i forbindelse med løbende
at være i kontakt med hinanden og oplyste i fokusgruppeinterviewet, at de havde
været glade for at kunne udveksle erfaringer med hinanden. Det var godt at
snakke med nogen, som havde børn med lignende problemstillinger.
52
CIMT-projektet
Ergoterapeuterne har via dette samarbejde i projektet fået større viden om, hvordan de kan tilrettelægge samarbejde med og inddrage forældrene mere aktivt
samt vigtigheden af at tydeliggøre resultater for børnenes udvikling.
9.4. Formidling
Som start blev der udarbejdet en pjece til information til forældre og børnenes
institutioner.
I projektet er der løbende blevet udarbejdet videoer og fotografier samt en lille
film som er anvendt formidlingsmæssigt primært til forældrene, men også
anvendt ved den løbende formidling til leder og kollegaer i Børneterapien samt
terapeuter og ledere organiseret i Sundhed og Forebyggelse i Odense Kommune.
Projektet har ligeledes været præsenteret i sin begyndelse på den årlig tilbagevendende nationale CPOP dag i maj 2013. Der har været stor interesse for interventionsmetoden mCIMT-BiT og planer om nye tiltag, hvorved der nu er dannet
grundlag for et intensivt interventionsforløb fremadrettet. Der afvikles en samlet
afsluttende formidling d. 22. juni 2015 i Børneterapien og til ledere og kollegaer/
terapeuter i Sundhed og Forebyggelse i Odense Kommune.Derudover formidles
projektet nationalt d. 19. maj 2015 på den årlige CPOP dag.
Der søges om fremlæggelse ved Ergoterapeutforeningens Ergoterapifaglige konference d. 11. og 12. november 2015 i Odense Congress Center.
Ergoterapeuterne oplever alle, at de kan formidle og argumentere for brug af
mCIMT-BiT som interventionsmetode.
Der er udarbejdet en lille folder med korte facts om projektet samt en nærværende rapport, som beskriver hele projektforløbet med det teoretiske fundament og
resultater (Bilag 10). Derudover er der skrevet en artikel, som er sendt til Ergoterapeutforeningen med ønske om udgivelse og optagelse på deres hjemmeside
(www.etf.dk).
9.5. Yderligere overvejelser som opfølgning på CIMT projektet
Ergoterapeuterne har gjort sig yderligere kritiske overvejelser, som de fremadrettet vil være mere opmærksomme på.
I forhold til testene vil det mindske misforståelser, hvis de aftaler deltagelse med
tolk ved test m.v., når de samarbejder med forældre, som har svært ved at forstå
og tale dansk. Brug af tolk ville muligvis have betydet, at der var blevet formuleret flere aktivitetsproblematikker for Memet. Brug af tolk viste sig at være af stor
betydning ved fokusgruppeinterviewet, hvor Memets mor bedre kunne følge med
i samtalen.
At der ikke blev foretaget en COPM – revurdering i oktober sammen med AHA
test m.v., altså et halvt år efter interventionen, forud for Brush –up, ærgrer terapeuterne sig over i dag, da det havde givet en yderligere dokumentation i forhold
til aktivitetsproblematikkerne. Det havde også været af stor betydning at vide,
hvordan forældrene på det tidspunkt vurderede deres børns aktivitetsproblema-
CIMT-projektet
53
tikker. At gennemføre en sådan undersøgelse er er noget, ergoterapeuterne helt
sikkert vil lægge meget vægt på fremadrettet.
I forhold til brug af Box and Blocks, så var vurderingen efterfølgende, at testen
ikke var optimal til denne aldersgruppe af børn, hvorved resultaterne er usikre
og derved ikke særligt brugbare. Det betyder, at ergoterapeuterne efterfølgende
mener, at Box and Blocks i dette projekt godt kunne undværes, og at den ikke
har haft så stor betydning for tydeliggørelse af effekten.
At terapeuterne nu er organiseret anderledes, end da de startede CIMT-projektet, kan gøre det sværere for dem og være en barriere m.h.t. at forsætte deres
interne samarbejde og derved gøre brug af deres erfaringer samt videreudvikle
på interventionsmetoden. Ergoterapeuterne har dog opnået et så tæt kollegialt
kendskab til hinanden, at de nemt kan opsøge hinanden efterfølgende.
10. NYE PERSPEKTIVER FREMADRETTET PRIMÆRT FOR
ALMENOMRÅDET OG INDENFOR SPECIALOMRÅDET.
• At der arbejdes mere fremadrettet på at samle grupper af børn i forbindelse
med forskellige trænings- og interventionstiltag.
• At der angives hvor og i hvilke lokaliteter, konceptet kan udføres fremadrettet.
• At der skabes mulighed for brug og anvendelse af de nu udviklede kompetencer hos ergoterapeuterne.
• At få undersøgt de mulige økonomiske gevinster der kan være ved et sådant
kortvarigt og intensivt koncept ved intervention.
Afslutningsvis er der med udgangspunkt i resultaterne fra dette projekt, grobund
for etablering af et længere og mere dybtgående forskningsprojekt omhandlende
effekten og evidens for brugen af interventions tiltag med brug af mCIMT-BiT
til børn med afficeret arm, hvilket kunne igangsættes mere nationalt i Danmark.
Det vil kræve en større ansøgning og et længere og mere omfattende forløb, hvor
der f.eks. i nabokommune kan etableres en kontrolgruppe og interventionsgruppe.
Sammenlignet med andre projekter som er beskrevet i forskningsartikler (Aarts
P et al 2010a+b), så har CIMT-projektet været tilrettelagt anderledes med andre
modifikationer, og derved adskiller det sig fra tidligere beskrevne projekter. Det
gør resultaterne interessante for alle ergoterapeuter i Danmark, da det er første
gang, denne type projekt er udført i Danmark. Modifikationen har været både i
form af antal uger og antal dage, ligesom der her har været mindre tid på træningsdagene. Derved bliver erfaringerne og resultaterne fra de fire børn endnu
vigtigere fremadrettet, idet de kan føre til mulige forskningsprojekter, hvor dette
CIMT-projekt med sin metodiske systematik kan anvendes som et pilotprojekt.
På baggrund af ovenstående resultater og opsamlinger på formål og mål fra projektet fremkommer følgende mulig videre udvikling fremadrettet for terapeuter i
Sundhed og Forebyggelse og terapeuter i Børneterapien, sådan som de deltagende ergoterapeuter ser det:
• At implementere konceptet fremadrettet. Oplægget kunne være at implementere forløbet 1 gang årligt af terapeuter tilknyttet Sundhed og Forebyggelse
• At der satses på tydelige systematiske registreringer og dokumentation af
undersøgelser og interventions resultater - det kan medvirke til kvalitetsudvikling, danne baggrund for formidling til forældre og samarbejdspartnere
• At nationale retningslinjer på området inddrages mere systematisk i forhold til
de krav, der her er beskrevet (Sundhedsstyrelsen 2014)
• At der målrettet satses på en tydelig inddragelse af relevante og meningsfulde
aktiviteter i hverdagen i forhold til de trænede funktionsnedsættelser.
• At samarbejdet med forældrene styrkes fremadrettet – med tydelig organisering, relationer til terapeuter, information og endnu mere inddragelse af
forældrene.
• Konceptet kan gradueres og tilpasses i omfang, form og indhold til flere målgrupper indenfor almen- og specialområdet
54
CIMT-projektet
CIMT-projektet
55
11. REFERENCER
Aarts, Pauline B. m.fl. (2010a)Effectiveness of Modified Constraint-Induced Movement Therapy in Children With Unilateral Spastic Cerebral Palsy: A Randomized Controlled Trial s. 509-518 I: Neurorehabilitation and Neural Repair 24
Aarts, Pauline B. (2010b) Modified Constraint-Induced Movement Therapy combined with Bimanual Training (mCIMT-BiT) in children with unilateral spastic
cerebral palsy: How are improvements in arm-hand use established? s. 271-279
I: Research in Developmental Disability s 32
Assisting Hand Assessment (AHA) http://www.ahanetwork.se/ 26.01.15
Brandt, A, Madsen A.J. og Peoples H. (red) (2013)Introduktion til Ergoterapi I:
Brandt, A, Madsen A.J. og Peoples H. (red) (2013) Basisbog i Ergoterapi, Munksgaard Danmark 3. udgave 1. oplag.
Bundgaard K.M og Bülow Cv (2013)Aktivitetsanalyse i ergoterapi I: Brandt, A,
Madsen A.J. og Peoples H. (red) (2013) Basisbog i Ergoterapi, Munksgaard Danmark 3. udgave 1. oplag.
Craje, Celine, Pauline Aarts, Maria Nijhuis-van der Sanden, Bert Steenbergen
(2010) Action planning in typically developing children (Unilateral cerebral palsy), Research in Developmental Disabilities, pp: 1039-1046, Elsevier
CPOP - opfølgningsprogram for børn og unge med cerebral parese (CP). http://
www.cpop.dk/om-cpop/hvad-er-cpop 27.04.15
CPguiden – Information og livshistorier om Cerebral Parese og opfølgningsprogrammet CPOP http://www.cpguiden.dk/ 27.04.15
Gjesing, Gudrun og Gertrud Quist Lauritzen (2007) At muliggøre aktivitet og
deltagelse hos børn med nedsat funktionsevne I: Borg, Tove m.fl. (2007) Bsisbog
i ergoterapi, aktivitet og deltagelse i hverdagslivet 2. udg. 1 oplag København:
Munksgaard Danmark
Huang, Hsiang-han m.fl. (2009) Bound for Success: A Systematic Review of
Constraint-Induced Movement Therapy in Children With Cerebral Palsy Supports Improved Arm and Hand Use s. 1126-1141 I: Physical Therapy
Jerlang, Espen(2008) Udviklingspsykologiske teorier, Socialpædagogisk Bibliotek, 4 udgave
Jongbloed-Pereboom M, Maria W.G. Nijhuis-van der Sander, Bert Steenbergen
(2013) Norm Scores of the Box and Block Test for Childring Ages 3-10 Years,
American Journal Therapy, 67, 312-318
Krumlinde-Sundholm L., Eliasson A-C. (2003) Development of the Assisting
Hand Assessment, a Rasch-built measure intended for children with unilateral
upper limb impairments. Scand J Occup Ther 10: 16-26.
56
CIMT-projektet
Krumlinde – Sundholm L, Marie Holmefur og Ann-Christine Elissson (2007a)
Manual af Assisting Hand Assessment s. 5, Stockholm
Krumlinde – Sundholm L, Marie Holmefur, Anders Kottorp og Ann-Christine
Elissson (2007b)The Assisting Hand Assessment: current evidence of validity,
reliability, and responsiveness to change, Developmental Medicine & Child Neurology, Volume 49, Issue 4, pages 259–264,
Law et al (2007) Canadian Occupational Performance Measure, oversat til dansk
af Ane Andersen, Ulla Ross, Jytte Tjørnov og Eva Wæhrens, 2000. 3. udgave;
revideret af Anette Enemark Larsen, MScOT, 2007, Ergoterapeutforeningen
http://www.etf.dk/fileadmin/bruger_upload/dokumenter/FAG_FORSKNING/
Redskaber/COPM-manual_revideret_version_af_3._udgave_-_december_2007.pdf
Launsø,L og Rieper O(20025 Forskning om og med mennesker – Forskningstyper og forskningsmetoder i samfundsforskning. Nyt Nordisk forlag Arnold Busch
5. udgave
Mathiasson G og Anne-Le Morville (2013)Grundlæggende antagelser, værdier og
etik i ergoterapi I: Brandt, A, Madsen A.J. og Peoples H. (red) (2013) Basisbog i
Ergoterapi, Munksgaard Danmark 3. udgave 1. oplag.
Mathiowetz, V., Volland, G., et al. (1985)”Adult norms for the Box and Block Test
of manual dexterity.” Am J Occup Ther 39(3160243): 386-391.
Sundhedsstyrelsen (2014) National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til børn og unge med nedsat funktionsevne som følge af cerebral parese – 9
udvalgte indsatser https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/nationale-kliniske-retningslinjer/udgivelser/cerebral-parese
Sunderland A, Tuke A.(2006) Neuroplasticity, learning and recovery after
stroke: A critical evaluation of constraint-induced therapy. Neuropsychological
rehabilitation: An International Journal. 15, 2006, Vol. 15, 2.
Schaechter J D, et al. (2002) Motor Recovery and Cortical Reorganization after
Constraint-Induced Movement Therapy in Stroke Patients: A Preliminary Study.
Neurorehabilitation and Neural Repair. 2002, Vol. 16, 4.
Sheng B, Lin M. A (2009) longitudinal study of functional magnetic resonance
imaging in upper-limb hemiplegia after stroke treated with constraint-induced
movement therapy. Brain Injury. 2009, Vol. 23, 1.
Stokholm, Gitte ( 2013) At muliggøre aktivitet og deltagelse hos børn med nedsat
funktionsevne kap. 16 I: Brandt, A, Madsen A.J. og Peoples H. (red) (2013) Basisbog i Ergoterapi, Munksgaard Danmark 3. udgave 1. oplag.
CIMT-projektet
57
Sundhedsstyrelsen (2011) Hjerneskaderehabilitering - en medicinsk teknologivurdering. København : Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdokumentation, 2011.
978-87-7104-150-7.
Townsend E. A. og Helene J. Polatajko (2008) Menneskelig aktivitet II – En
ergoterapeutisk vision om sundhed, trivsel og retfærdighed muliggjort gennem
betydningsfulde aktiviteter, Munksgaard Danmark 1. udgave 1. oplag (oversat af
Steen Christensen)
Townsend E.A et al ( 2008) Muliggørelse: Ergoterapis kernekompetence I:
Townsend E. A. og Helene J. Polatajko (red) (2008) Menneskelig aktivitet
II – En ergoterapeutisk vision om sundhed, trivsel og retfærdighed muliggjort
gennem betydningsfulde aktiviteter, Munksgaard Danmark 1. udgave 1. oplag
(oversat af Steen Christensen)
12. BILAG
Bilag 1: Projektbeskrivelse
Bilag 2: Forældrepjece
Bilag 3: Eksempel på aktivitetsanalyse
Bilag 4: Registreringsskema
Bilag 5: Fokusgruppe interview med forældrene d. 13 maj 2014
Bilag 6: Fokusgruppe interview med Ergoterapeuterne d. 13. juni 2014
Bilag 7: Fokusgruppe interview med ergoterapeuterne d. 12. november 2014
Bilag 8: Indhold i en trænings-seance på 2 timer
Bilag 9: Artikel til Ergoterapeutforeningens hjemmeside
Bilag 10: Folder til Formidling
58
CIMT-projektet
CIMT-projektet
59
Bilag 1: Projektbeskrivelse
Bilag 1: Projektbeskrivelse
Projektbeskrivelse
Ergoterapeutisk interventionstilbud (mCIMT-BiT)
til børn med unilateral cerebral parese
Ergoterapeuter i Projektgruppen:
Therese Nielsen, Jane Larsen, Marie Louise Platz Becker og Lisbeth Skrædderdal
Børneterapien Odense
Projektbeskrivelse
1. Baggrund for projektet
Børneterapien Odense (BTO) organiseret i Center for Inklusion/Odense Kommune yder terapeutisk
bistand til børn fra 0-18 år både indenfor normal- og specialområdet. Til gruppen af børn med
Unilateral Cerebral Parese har vi længe haft et ønske om at kvalitetsudvikle et målrettet og intensivt
ergoterapeutisk interventions tilbud. Et bud på en sådan kvalitetsudvikling er, at vi vil afprøve og
opnå erfaring med at anvende konceptet Modified Constraint-Induced Movement Therapy
(mCIMT).
Den 21. november 2011 var vi 7 ergoterapeuter og 1 fysioterapeut fra BTO, som deltog på et kursus
i mCIMT ved ergoterapeut og Dr. Pauline Aarts, seniorforsker og leder af Sint Maartenskliniek
Nijmegen i Holland. På kurset blev vi opmærksomme på, at man med en intensivt og kort indsats
kunne opnå store fremskridt hos børn med unilateral cerebral parese. Dette gav os motivation til at
arbejde med et lignende interventionsforløb i vores egen praksis.
mCIMT er en intensiv træningsform til børn med Unilateral Cerebral Parese. Konceptet går ud på,
at bedre funktionsevnen af den afficerede arm. Forløbet består af en periode med unilaterale
aktiviteter, hvor den arm som ikke er afficeret, bindes op i en slynge under træningen. Efter 6 uger
følger en kortere periode på 2 uger med bilateral træning, hvor barnet træner samarbejdet mellem
hænderne, mCIMT kombineret med Bimanual Training (mCIMT-BiT). I de første 6 uger har barnet
kun mulighed for at anvende den afficerede arm i tilrettelagte meningsfulde aktiviteter, der er valgt
ud fra det enkelte barns funktionsniveau og -evne samt behov. Formålet er at øge funktionsniveau
samt funktionsevne i den afficerede arm således, at den kan assistere den ikke afficerede arm i
bilaterale aktiviteter samt at potentialet øges i kvalitet, hurtighed og smidighed (Aarts 2010). Dette
så den afficerede arm bruges og inddrages så hensigtsmæssigt som muligt i hverdagen (ved
påklædning, spisning, personlig hygiejne, leg m.m.).
Videnskabelige undersøgelser viser, at der er en signifikant forbedring ved at anvende mCIMT-BiT
træning, frem for kontinuerlig ergoterapeutisk træning 1 gang ugentligt (Aarts 2010).
Børnene testes før, under og efter forløbet, så det er muligt at dokumentere effekten af træningen.
mCIMT- BiT til børn har været anvendt i Holland siden 2007 og siden 2009 er konceptet blevet
evidensbaseret (Huang 2009). I Danmark har vi kun kendskab til et sted,(Egedal kommune), hvor
denne interventionsmetode anvendes systematisk, og vi ønsker at afprøve og omsætte denne nye
interventionsmetode til vores praksis.
I projektet vil interventionen bestå af træning 2 gange ugentligt af 2 timer I 8 uger, hvor de første 6
uger vil være med unilateral træning og de sidste 2 uger med bilateral træning.
I projektet gør vi brug af videnskabeligt baggrundsmateriale, og de test vi har udvalgt er
evidensbaserede og valide. Børnene testes før, under og efter det intensive træningsforløb. Dermed
har vi et sammenligneligt grundlag ved projektets afslutning.
Forud for interventionen udføres Canadian Occupational Performance Measure (COPM) sammen
med forældrene til de udvalgte børn. Box and Blocks bruges til at teste børnenes hurtighed i brugen
af hænderne. Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb function (Melbourne), eller
Assisting Hand Assessment (AHA), bruges til at vurdere kvaliteten af bevægelserne i OE under
udførelse af forskellige aktiviteter, hos børn med CP. Der udfyldes Cerebral Parese Opfølgnings
Program (CPOP) protokoller på de enkelte børn. De 4 udvalgte undersøgelser udføres ligeledes ved
projektets afslutning for at kunne gøre resultaterne af interventionen op.
2
60
1
CIMT-projektet
CIMT-projektet
61
Bilag 1: Projektbeskrivelse
Bilag 1: Projektbeskrivelse
Med projektet ønsker vi at øge funktionsniveauet i den afficerede arm hos børn med unilateral
cerebral parese, hvorved barnets funktionsevne øges. Vi ønsker ligeledes at forbedre grundlaget for
at prioritere de ergoterapeutiske ydelser, ved at kvalitetsudvikle og dokumentere vores
ergoterapifaglige ydelser til børn med unilateral cerebral parese.
Igennem forløbet har vi en forventning om, at udvikle den enkelte ergoterapeuts viden og praksis,
så vel som den samlede ergoterapeutfaglige viden i BTO således, at interventionen til børn med
unilateral cerebral parese styrkes.
Målgruppen for projektet er børn med Unilateral cerebral parese mellem 3 – 13 år, der er tilknyttet
Børneterapien Odense.
Projektet henvender sig endvidere til børnenes forældre, da disse er med til at formulere og udvælge
aktivitetsproblemer og fastsætte mål for deres barn. Dette tillægger vi stor betydning, da vi i vores
praksis arbejder ud fra en klientcentreret tilgang, hvor de aktivitetsproblemer som barnet/forældrene
finder betydningsfulde at arbejde med, danner grundlag for den ergoterapeutiske intervention.
Forældrene vil ligeledes have interesse i at deres barns funktionsevne bedres, således at de kan
deltage mere selvstændigt i hverdagsaktiviteter. Dette falder godt i tråd med den grundlæggende
tanke indenfor ergoterapi som har til formål at barnet bliver så selvhjulpen som muligt i
hverdagsaktiviteter (Gjesing 2007).
Ledelsen i BTO har vist deres interesse for projektet, idet vi ved projektet afprøver nye metoder at
tilrettelægge og prioritere den ergoterapeutiske praksis på. Herved åbnes op for nytænkning i.f.t.
fremtidige træningstilbud til børn med unilateral cerebral parese (nye varer på hylderne).
Andre interessenter kunne være ergoterapeuter andre steder i landet, da vi med projektet har en
forbedret mulighed for at dokumentere effekten af den ergoterapeutiske indsats til børn med
unilateral cerebral parese.
2. Mål med projektet
Udvikling af ny viden hos ergoterapeuterne
• At ergoterapeuterne opnår ny viden ved brug af konceptet mCIMT-BiT.
• At ergoterapeuterne får øget kendskab til viden og evidens om mCIMT-BiT i forhold til
børn med unilateral cerebral parese i form af litteratursøgning, kursus samt via erfaring med
interventionen.
• At 4 ergoterapeuter gennemfører AHA kurset.
Kvalitetsudvikling og kvalitetssikring af ergoterapeutisk ydelse
• At følge brugen af mCIMT-BiT, i et intensivt forløb for udvalgte børn med unilateral
cerebral parese, for at skabe større viden og evidens for den ergoterapeutiske intervention.
• At opnå større faglig forudsætning for at tilrettelægge de ergoterapeutiske ydelser på en ny
måde.
• At øge børnenes funktionsniveau og -evne i brugen af den paretiske arm i
hverdagsaktiviteter ved at anvende mCIMT-BiT-principperne.
• At skabe sammenhæng mellem den ergoterapeutiske (CPOP) protokol og planlægningen af
den ergoterapeutiske intervention.
• At sikre vidensdeling mellem de 3 Teams i Børneterapien Odense.
Formidling
• At ergoterapeuterne kan formidle og argumentere for brugen af mCIMT-BiT til det øvrige
personale i BTO.
• At formidle resultaterne af brugen af mCIMT-BiT for andre ergoterapeuter nationalt i form
3
62
CIMT-projektet
af en artikel i Ergoterapeuten samt på CPOP´s hjemmeside.
3. Metodisk fremgangsmåde
Projektet er metodisk inddelt i 5 dele:
Del 1:
Del 2:
Del 3:
•
•
•
Del 4:
•
•
•
Del 5:
•
Indsamling af viden via litteraturstudier om konceptet mCIMT-BiT samt opkvalificering af
de involverede terapeuter i undersøgelse/test i foråret 2013:
AHA eller Melbourne samt Box and Blocks
Omhandler praktiske opgaver samt udvælgelse af 3-5 børn med unilateral cerebral parese til
interventionsforløbet samt deres forældre i efteråret 2013.
Omhandler planlægning og gennemførelse af indledende tests, COPM, AHA eller
Melbourne, Box and Blocks, interventionsforløbet samt de afsluttende tests. Disse test er de
samme som de indledende. Dette svarende til 10 uger i foråret 2014.
Som dokumentation vil der under hele forløbet, på sammenlagt 8 uger, løbende blive
optaget video af alle børn. Dette for at kunne dokumentere en effekt og udvikling hos det
enkelte barn.
Hvert barn vil ved opstart få udleveret en lille bog, hvor vi, i form af dagbogsnotater, efter
hver træning vil beskrive, hvad det enkelte barn har lavet den pågældende dag. Dette for at
få mulighed for, at informere og være i dialog med forældrene, om deres barns udvikling.
Ved projektets afslutning vil alle børn få udleveret et diplom, som bevis på at de har
gennemført træningsforløbet.
Omhandler evaluering.
Der evalueres på de opstillede mål for projektet.
Evaluering på deltagernes egne mål og testresultater
Evaluering af ergoterapeuternes viden og erfaring i forhold til brugen af mCIMT-BiT.
Omhandler et Brush Up forløb af 1 uges varighed et år efter, at børnene har deltaget i
interventionsforløbet, evaluering samt formidling af det samlede projekt.
Ved Brush Up forløbet testes børnene igen med AHA eller Melbourne og Box and Blocks
inden forløbet for at se, i hvor høj grad, effekten af interventionen er/har været blivende.
Formidling:
Der formidles til egne fagkollegaer, tværfaglige samarbejdspartnere, ledelse,
Ergoterapeuten samt CPOP´s hjemmeside via mundtlige samt skriftlige oplæg, i foråret
2015.
4. Projektdeltagere
4
CIMT-projektet
63
Bilag 1: Projektbeskrivelse
Bilag 1: Projektbeskrivelse
Projektgruppen består af:
Projektleder: Therese Nielsen, ergoterapeut i Team B
Jane Larsen, ergoterapeut i Team C
Marie-Louise Platz Becker, ergoterapeut i Team A
Lisbeth Skrædderdal, ergoterapeut i Team A
Evt. andre ergoterapeuter ansat i BTO.
Ved projektets start vil der ske en rolle- og ansvarsfordeling i forhold til at opfylde ovenstående
punkt om Metodefremgang. Projektgruppen uddelegerer de forskellige opgaver, der knytter sig til
projektet mellem sig og rapporterer løbende til hinanden.
Projektet har betydning for de børn med unilateral cerebral parese, som vi yder ergoterapeutisk
bistand til, deres forældre samt den ergoterapeutfaglige udvikling for terapeuterne i Børneterapien
Odense.
5. Samarbejde og/eller involvering af andre deltagere
For børn med unilateral cerebral parese
• At de børn med unilateral cerebral parese, vi yder ergoterapeutisk bistand til, ved intensiv
træning i 8 uger, har opnået et øget funktionsniveau- og evne i brugen af den paretiske arm i
hverdagsaktiviteter.
• Større forudsætning for at dokumentere effekten af et målrettet og intensivt ergoterapeutisk
tilbud til børn med unilateral cerebral parese.
• Større faglig forudsætning for at tilrettelægge den ergoterapeutiske ydelse til børn med
unilateral parese.
Anette Judithe Madsen, Lektor, Intern udviklingskonsulent, Ergoterapeut, MScOT er tilknyttet
projektet som konsulent i forhold til sparing og fastholdelse i projektforløbet, databearbejdning
samt evaluering af projektet.
Såfremt BTO har indgået samarbejde med ergoterapeutstuderende, i et længerevarende
praktikforløb, under projektforløbet, vil vi inddrage disse til indsamling og systematisering af data,
dokumentation af indsats samt i den individuelle træning.
Børnenes forældre og eventuelle hjælpere.
For forældre til børn med unilateral cerebral parese
• At forældrene til de børn med unilateral cerebral parese, som vi yder bistand til, har oplevet
at blive inddraget i forhold til at udvælge aktivitetsproblemer og fastsætte mål for deres
barn.
• At forældrene til de børn med unilateral cerebral parese, som vi yder bistand til, oplever at
deres barns funktionsniveau- og evne i brugen af den afficerede arm er bedret, således at
deres barn kan deltage mere selvstændigt i udførelsen af hverdagsaktiviteter.
6. Projektperiode og tidsplan for projektet
For den ergoterapeutfaglige kvalitetsudvikling:
• Større viden og erfaring med brugen af mCIMT BIT i forhold til testning, behandling og
evaluering af børn med unilateral cerebral parese.
• Større kendskab til viden og evidens om mCIMT-BiT i forhold til børn med unilateral
cerebral parese i form af litteratursøgning.
• Større forudsætning for at dokumentere effekten af et målrettet og intensivt ergoterapeutisk
tilbud til børn med unilateral cerebral parese.
• Større faglig forudsætning for at tilrettelægge den ergoterapeutiske ydelse på en ny måde.
• Vidensdeling mellem de 3 Teams i Børneterapien Odense, der danner grundlag for, at et
intensiv træningsforløb med mCIMT-BIT fremadrettet kan afvikles i alle teams til børn med
unilateral cerebral parese.
Projektet løber fra foråret 2013- foråret 2015. Se vedlagt projektplan.
7. Resultater
Med projektet forventer vi at øge funktionsniveau samt funktionsevne af den afficerede arm hos
børn med unilateral cerebral parese, således at den kan assistere den ikke afficerede arm i bilaterale
aktiviteter samt at potentialet øges i kvalitet, hurtighed og smidighed. Dette så den afficerede arm
bruges og inddrages så hensigtsmæssigt som muligt i hverdagen.
For at sikre at de forventede resultater opnås, vil vi undervejs opgøre resultaterne i forhold til den
betydning/virkning interventionen har haft på børnene med unilateral cerebral parese. Dette vil vi
gøre ved at reteste børnene med eks. Box and Blocks. Hvis ikke de forventede resultater opnås vil
vi graduere aktiviteterne således, at de hele tiden er indenfor barnet nærmeste udviklingszone.
Med tidligere nævnte tests vil vi ligeledes være i stand til at kunne dokumentere en effekt af
interventionen, og dermed have mulighed for at udvikle og kvalitetssikre den ergoterapeutiske
ydelse til børn med unilateral cerebral parese.
Vi forventer at min. 3 ergoterapeuter deltager i selve interventionen, og derved opnår ny viden og
erfaring ved brugen af konceptet mCIMT-BiT, samt at min. 4 ergoterapeuter er med under hele
planlægningen samt testningen af børnene inden opstart af interventionen.
Mere generelt
• At kvalitetsudvikle på det ergoterapeutiske tilbud til børn med unilateral cerebral parese, ved
at formidle resultaterne af vores projekt til andre børneergoterapeuter i Danmark.
9. Evaluering
I forhold til opkvalificering af ergoterapeutgruppen foregår der en intern evaluering via dialog i
gruppen, vedrørende gruppens oplevelse af ny viden om CIMT-BiT og større viden om evidens på
området. Ligeledes vil vi forholde os til, om vi igennem projektet, har formået at skabe større viden
og evidens for den ergoterapeutiske intervention og derved større faglig forudsætning for at
tilrettelægge den ergoterapeutiske intervention.
8. Konklusion
5
64
CIMT-projektet
6
CIMT-projektet
65
Bilag 1: Projektbeskrivelse
Bilag 1: Projektbeskrivelse
Dette gøres ved at føre dagbog hver gang efter endt træning. Både i forhold til det enkelte barns
udvikling, den terapeutiske tilgang samt i forhold til graduering, løbende ændringer mv.
Efter endt intervention vil vi se på de enkelte børns samt forældres opfattelse af børnenes udvikling.
Anette Judithe Madsen, Lektor, Intern udviklingskonsulent, Ergoterapeut, MScOT vil undervejs
samt efter forløbet afholde et fokusgruppeinterview med de involverede ergoterapeuter for at vi, på
en struktureret og overskuelig måde, har mulighed for at følge op på ovenstående.
12. Litteraturliste
Vi ønsker endvidere at evaluere på, om det har været muligt at skabe sammenhæng mellem den
ergoterapeutiske CPOP protokol og planlægningen af den ergoterapeutiske intervention.
Via Børneterapiens Videns netværk vil det være muligt at evaluere på, om vidensdelingen på tværs
af de 3 Teams er styrket.
Den interne evaluering suppleres med kvantitative samt kvalitative data fra henholdsvis COPM
Interviews samt de diverse tests i forbindelse med opstart samt afslutning af mCIMT-BiT
interventionen.
Artikler:
10. Formidling; hvordan – til hvem og hvor
Formidlingen vil foregå på flere forskellige planer:
• Vores terapeutfaglige kollegaer, teamleder såvel som den ledende terapeut i BTO informeres
løbende, efterhånden som de 5 dele i projektet bliver gennemført. Der informeres på de
ugentlige teammøder, der eksisterer i hvert team.
Gjesing, Gudrun og Gertrud Quist Lauritzen (2007) At muliggøre aktivitet og deltagelse hos børn
med nedsat funktionsevne I:
Borg, Tove m.fl. (2007) Bsisbog i ergoterapi, aktivitet og deltagelse i hverdagslivet
2. udg. 1 oplag København: Munksgaard Danmark
Aarts, Pauline m.fl. (2007)
A pilot study of the Video Observations Aarts and Aarts (VOAA): a new software program to
measure motor behaviour in children with cerebral palsy s. 113-122 I:
Occupational Therapy International
Aarts, Pauline B. m.fl. (2010)
Effectiveness of Modified Constraint-Induced Movement Therapy in Children With Unilateral
Spastic Cerebral Palsy: A Randomized Controlled Trial s. 509-518 I:
Neurorehabilitation and Neural Repair 24
Aarts, Pauline B.
Modified constraint-induced movement therapy for children with unilateral spastic cerebral palsy:
The pirate group intervention kap. 9
•
Tværfaglige samarbejdspartenere i kommunen (Center for inklusion) informeres indledende,
midtvejs og afslutningsvis via Odense Kommunes intranet/BTO chatten.
•
Ved projektets afslutning tages der kontakt til Ergoterapeutforeningen og i et samarbejde
forfattes en artikel til tidsskriftet ”Ergoterapeuten”.
Aarts, Pauline B. (2010)
Modified Constraint-Induced Movement Therapy combined with Bimanual Training (mCIMT-BiT)
in children with unilateral spastic cerebral palsy: How are improvements in arm-hand use
established? s. 271-279 I:
Research in Developmental Disabilities 32
•
Ligeledes sendes information om projektet til ergoterapeut Susanne Hygum, der er med i
styregruppen i CPOP, der kan bringe det til Nyhedsbrev for CPOP og linke til artiklen i ETF
på CPOP´s hjemmeside www.cpop.dk
Ved det årlige monofaglige møde på CPOP dagen, fremlægges projektet for ergoterapeuter
på landsplan.
Aarts, Pauline B m.fl. (2011)
The Pirate Group Intervention Protocol: Description and a Case Report of a Modified Constraintinduced Movement Therapy Combined with Bimanual Training for Young Children with Unilateral
Spastic Cerebral Palsy I:
Occupational Therapy International
11. Budget
Der ansøges samlet om 127.932 kr. Arbejdspladsens bidrag 74.848 kr.
Se detaljeret budget i ansøgningsskemaet.
Aarts, Pauline m.fl. (2009)
Validity and reliability of the VOAA-DDD to assess spontaneous hand use with a video observation
tool in children with spastic unilateral cerebral palsy s. 1-9 I:
www. biomedcentral.com/1471-2474/10/145
Crajé, Céline m.fl. (2010)
Action planning in typically and atypically developing children (unilateral cerebral palsy) s. 10391046 I:
Research in Developmental Disabilities 31
Holmefur, Marie m.fl. (2009)
Test-retest and alternate forms reliability of the Assisting Hand Assessment s. 886-891 I:
Journal Rehabilitation Medical 41
7
66
CIMT-projektet
8
CIMT-projektet
67
Bilag 1: Projektbeskrivelse
Bilag 2: Forældrepjece
Houwink, Annemieke m.fl. (2011)
A neurocognitive perspective on developmental disregard in children with hemiplegic cerebral
palsy I:
Research in Developmental Disabilities
Huang, Hsiang-han m.fl. (2009)
Bound for Success: A Systematic Review of Constraint-Induced Movement Therapy in Children
With Cerebral Palsy Supports Improved Arm and Hand Use s. 1126-1141 I:
Physical Therapy
CIMT
Praktiske oplysninger
• Træningen starter d. 4/3-14 og slutter
d. 1/5-14
PROJEKT
• Tirsdag og torsdag kl. 14.00 – 16.00
Kontakt
• Platanhavens børnehave, Platanvej 15,
5230 Odense M (træningslokale)
Du kan kontakte nedenstående ergoterapeuter, for yderligere information:
Ergoterapeut Therese Nielsen
TlF: 2124 6166
E-mail: [email protected]
Ergoterapeut Lisbeth Skrædderdal
Tlf: 21712022
Email: [email protected]
Odense Kommunes Børneterapi
har gennem TRYGFONDEN fået
støtte til at gennemføre et ergoterapeutisk projekt for børn
mellem 3–6 år med unilateral/
ensidig cerebral parese.
Ergoterapeut Jane Larsen
Tlf: 61384282
Email: [email protected]
Jane Larsen, Lisbeth Skrædderdal og Therese Nielsen
Layout: Satellit ApS
•
Foto: Inferno.dk
Vi gælder os til at høre fra dig!
CIMT- Constraint Induced Movement Therapy er en intensiv
træningsform, hvor der er fokus
på at øge funktions-niveauet i
barnets paretiske arm.
Formålet med projektet er, at
jeres barn får bedre muligheder
for at bruge sine arme og hænder i hverdagens aktiviteter – såvel den paretiske arm alene som
i samspil med den anden arm.
Indhold i en
trænings-seance
Børnene starter med at klæde om til Piratudklædningstøj. Udklædningen indebærer, at børnene bærer den ikke afficerede
arm i en slynge, da den er blevet ”såret i
kamp”.
Træningen indeholder først fællesaktiviteter og derefter individuelt tilrettelagte
aktiviteter. Hvert barn får til de individuelle aktiviteter en lille kuffert med legetøj
udvalgt specielt til barnet. Undervejs vil
børnene få eftermiddagsmad. Udklædningstøj og kuffert med legetøj er til udlån
under træningen i hele forløbet.
Hvad indeholder
træningsforløbet?
Træningen er bygget op som en gruppeaktivitet over et Pirat-tema, for gennem leg
at motivere børnene til at bruge deres arme
og hænder på nye måder.
CIMT-projektet
For at kunne vurdere effekten
af trænings-forløbet for jeres
børn, vil vi undersøge hvert barn
individuelt inden opstart og efter
endt forløb.
Børnene skal deltage i et 8 ugers træningsforløb 2 gange ugentligt a 2 timer.
• Test i en legesituation (Aha test)
De første 6 uger er der fokus på at børnene
bruger deres paretiske arm i træningen.
• COPM interview, hvor I forældre
bliver inddraget i at formulere og
udvælge aktivitetsproblemer samt
fastsætte mål for jeres barn.
De sidste 2 uger er der fokus på at børnene
bruger begge hænder samtidigt i træningen.
68
Undersøgelse
før og efter
Hvert barn får udleveret en bog, hvor bemærkninger om træningen samt eventuelle hjemme-opgaver noteres. Bogen skal
medbringes til hver træningsseance.
• Hurtighedstest (Box and Blocks)
• Opfølgning med I forældre i forhold
til at evaluere de fastsatte mål
CIMT-projektet
9
69
Bilag 3: Eksempel på aktivitetsanalyse
Bilag 3: Eksempel på aktivitetsanalyse
1
2
Lege-aktiviteter til fremme af uni- og bilateral skulder- og underarms-funktion til
CIMT-projekt
Stærk sømand med
styrke-elastik
Materiale: gym-elastik
Gulvpuslespil
Hvad og hvilket
materiale
Skulder/overarm
Tegne på tavl (skib)
med stor tusj
Hvordan
Krav til unilateral færdighed
Tegne store
buer/cirkler/streger
skulder-ext./-add./-abdukt.,
Albue-ext./-flex.
Materiale:
Stor tavle/spejl og tyk
tusj
Tusj i hånd(åbnet
hætte)
Tegne-
Supination, stab.greb
Underarm/håndled
Bowle med kegler og
mindre bold
stilling/Håndmidtstilling
Supination (aktivt tværgreb)
Hælde sæbe af flaske i
balje
Tp gør
Vaske tavle/skib med
stor svamp
eller barberskum
Materiale: Balje, stor
svamp, barberskum
Ballonspil med
fluesmækker
ell.boldbrædt
Presse vand ud af
svamp unilat./bilat.
Få barberskum på
svamp
Fange ballon kun med
fluesmækker
Skulderflex./-ext./-indad/udadrotat., håndledsext./flex./-pro-/-supination,
stabilisering i greb
Materialer: lidt tykke
balloner,
fluesmækkere,
boldbrædt
Ballonspil med
bilat.boldbrædt
Brædtet holdes med
begge hænder
Ikke egnet
Fægtekamp med
gummisværd
Ramme modpartens
sværd
skulder-/håndf.,
albuext./flex.,
Supinat./pronation
Materiale:
Gummisværd
CIMT –projekt
Børneterapien Odense kommune
70
Skulderstab.,u.armext.,vægt
overførsel
CIMT-projektet
Krav til bilateral
færdighed
Materiale: enten
småbørnsprikker af
gummi ell. Træ-/papprikker
Udstræk med kraft
Supination, albueex.
(skulder.håndled)
Kravle rundt på gulvet
og finde/indpasse
prikker
Skulder/armstab.aff.arm
Få placeret/tage selv
bold i hånd
Supination
Materiale: mindre
bold og kegler
Trille bolden
Bilat. Grebsstab.
Magnetdyr/-tal m.m.
på tavle
Tage dyr/tal
”
”, skulder/grebsstab.
Materiale: tavle og
magnetfigurer
Sætte clips på
memory-kort (fiske)
Supination og albueextension
(skulder/håndled/greb)
Supination (pronation)
Pronation/albue-ext.
(skulder, håndled,greb)
Bilat.håndtering
Ikke afficeret hånd og
tage ballon op med
aff.hånd ell. omvendt
Brædtet holdes med
supinerede hænder,
skulderflex.
Samme bevægelser
bare bilateral
Jane Larsen [email protected]
Lisbeth Skrædderdal [email protected]
Therese Nielsen [email protected]
Sætte på tavl/tage af
To-håndsakt. – sætte
clips på kort og fiske –
en hånds og tohånds
Materiale: store clips,
div.kort og magnetfiskestang u/m snor
Fiske med fast magnet Fange fisk/kort med
rundstok m.magnet
Materiale: kort
eller stang med
rundstok/fiskestag
magnet i snor
med magnet i snor,
træfisk, klips på
memory-kort
”Bowling”
Materiale: kegler,
div.mindre bløde og
store bolde,
Fingermaling/stempli
ng af ”skattekort”
Albueext./-flex.,
u.armsupinat.,hånd-radial/ulnardeviation
Tp.hjælper m.at tage kort af
Sætte clips på
Underarms-midtstilling
(tværgreb, håndledex.) og
supination,
tp. tager emne af stok/stang
Skulderindad-/udadrotat.,Albueflex./
-ext.,Hånd-radial/ulnardeviation og –
flexion, gribe/slippe
Trille/kaste små bolde
Gribe/slippe, albueex./-flex.,
pro-/supination
Håndaftryk og
Albueext., håndledsext.,
vægtbæring,
CIMT –projekt
Børneterapien Odense kommune
Supination, albueex.
(skulder/håndled)
bilat.
Afficeret hånd tager
kort af eller fisker –
lidt på skift
Skifte hånd til at tage
emne af stang/stok
Store bolde –
håndmidtstilling, stab.,
abueflex./-ext.
Samme bilat.
Jane Larsen [email protected]
Lisbeth Skrædderdal [email protected]
Therese Nielsen [email protected]
CIMT-projektet
71
Bilag 3: Eksempel på aktivitetsanalyse
Bilag 3: Eksempel på aktivitetsanalyse
3
4
Materiale:
Fingermaling,stempel/
-pude, store ark på
tavle ell.skråt bord
Sørøverdans evt. med
sang
Materiale: CD med
musik/sang
Spejlspilbevægelser
Materiale: stort spejl
ell.bare en person at
spejle sig i
Håndfunktion
Spise og drikke, skåle
med krus højt over
hovedet (ærter,
rosiner m.m.)
Materiale: bræt,
nonslip, bestik, lille
kande kop
m.hank/u.hank, frugt,
brød, væske
(antiskred underlag)
Lego/legodyr på plade
ell. Opstillingsefterligninger
Materiale: plader,
div.størr.duplo,
dyr/figurer
Køre med biler
Materiale:
div.størr.biler,
køretæppe
Samle brio-togskinner
Stemple på stort ark til
alle sider
Håndmidtstilling, albueflex./ext., greb/stab.
Enten siddende på stol
med ell. på gulv med
små/store fakter og
danse
Albueflex./-ext./-pro./supination, håndledflex./ext./-radial-/-ulnardeviation,
finger-flex./ext.
Samme bilateral
Diverse fakter kopiere
fra tp. (vinke, spise,
frisere unil., bilat.
Svømme, tage tøj på
m.m.)
Graduering af størrelse af
bevægelser med eller uden
skulder
Samme med begge
hænder
Hælde, spise og drikke
– enhånds
div.greb, slippe,
håndledssup./-pronat.,
(skulderflex.)
Tohånds – også smøre
og skære, spise
m.gaffel og kniv
Bygge ”skib” m.alt
Efterlige opstilling
CIMT-projektet
Gribe/slippe, håndledex./radial-/-ulnardeviation,
stab.u.arm
Samme bare som med
unilateral bare
tohånds, bortset fra
skære og smøre
(obs.hvilken hånd)
Tilpasning/graduering
Materiale: div.størr.
Bøger
m.div.sidetykkelse
Terningespil
Materiale: stor
terning, evt. bæger
komb.m.brædt-,
vendespil, klodsmajor
m.dyr
Leg med korn
Materiale; sandmølle,
div.beholdere,
ske/skovl,
brædepande/balje
Klemmer på tøjet
Materiale: træ/plastikklemmer
Vasketøj eller
klemmedukker på line
Materiale: Dukketøj,
klude, træklemmer,
klemmedukker
fri ell.styret leg evt.
kombineret med
briotog-leg
Lave anlæg,
køre/transportere ting
med toget, læsse
af/på
Div.greb, div.
Håndledsbevæg.
Div. Greb og
håndledsbevæg.,
gribe/slippe
Vægtbæring på
skulder/arm
Koordinering af begge
hænder, skulder/armstab.
Jane Larsen [email protected]
Lisbeth Skrædderdal [email protected]
Therese Nielsen [email protected]
Også med
div.funktioner (mærke
noget, løfte låg m.m.)
Gribe/slippe, pro-/supination
Spille regulært ell.
Pro-/supination, stab.u.arm,
Tilpasset til
gribe/slippe
funktionsevne og alder
Tilpasning I graduering
til bilat.
Eksperimentere, flytte
kornet rundt
Underarms-,
håndledsbevægelser,
gribe/slippe, stabilisere
Graduering i
hjælpehånd
Tøjklemmer placere
forskellige steder på
tøjet – graduering
efter evne og alder
Sætte dukker af
gammeldags klemmer
Pro-/supination, u.armsext.,
gribe/slippe, fingergreb
Ting i plastflaske
eller dukketøj på/af
line
Sætte enkle
rækkefølger
ell.mønstre
Hælde ud og putte i
Materiale: kugler,
perler, smarties m.m.
Rør og bolde –
”kanon-kugler”
Fikseret rør eller holdt
putte bolde i
Prikmosaik
CIMT –projekt
Børneterapien Odense kommune
72
Materiale: skinner og
tog
Kigge i bøger
Materiale: tæpperør,
bolde (div.størr.,
overflade,blødhed)
CIMT –projekt
Børneterapien Odense kommune
Graduering af linehøjden og
tp.aflevering af klemmer til
enten underarmsext./-flex.
ell.skulderext., gribe/slippe,
u.armssupinat.,
håndledsflex.-/deviation
Decideret manipulering i
hånden, gribe/slippe
Pro-/sup., grebstabilisering,
gribe/slippe
Samme som unil.men
aff.hånd holder tøjet
Afficeret hånd
holder/hjælper
Gribe/slippe, u.armsflex./ext.
Holdt rør m.aff.hånd
Jane Larsen [email protected]
Lisbeth Skrædderdal [email protected]
Therese Nielsen [email protected]
CIMT-projektet
73
Bilag 3: Eksempel på aktivitetsanalyse
Bilag 3: Eksempel på aktivitetsanalyse
6
5
Puste sæbebobler
Materiale: beholder
og div.pusteredskaber
Labyrint med
magnetpind
Materiale: Spil med
plexiglaslåge
Sparegris
Materiale:
sparebøsse,
legetøjspenge, sjove
sten
Klodsmajor
Materiale: spil
Kaste papirkugler i
mål
Materiale:
alm.avispapir,
vandbs.tusj,
spejl/tavle, svamp
”male” på spejl med
modellervoks
Materiale:
div.hårdheder
modellervoks, svamp
Lave dyr, mad
m.modellervoks
Materiale:
modellermasse, rulle,
udstiksformer, kniv,
gaffel m.m.
”Stereognose”
Materiale: risbad,
sansekuffert
Skrue låg af,
”tanke”sæbe, puste
Graduering t.en hånd,
fingerbevægelighed/greb,
håndledsdeviat./-ext./-flex.
Flytte kugler på
brædtet med
magnetpind
Greb, håndledsdeviation,
u.armsstab.
Gemme penge sten i
sparegris evt.gemme i
rum – andre skal finde
Tp.holder emnet og giver
tingene fra div.retninger:
Fingerfærdighed, håndled,
u.arm og skulder
Aff.holder – kan også
provokeres til at være
aktiv
Graduering af spillet
efter alder og
færdighedsforudsætn.
rive store ark i stykker,
forme til
div.størr.papirkugler,
kaste i tegnet mål,
viske målet ud med
svamp
Gribe/slippe, pro/sup.
Terningekast med
begge hænder, rette
ind m.aff.hånd
u.arm, gribe/slippe,
håndsamarb
Bearbejde dejen, til
den er blød. Plukke dej
af klump og trykke på
spejl til et ”billede”
CIMT-projektet
Dukke - klæde af/på,
bade
Materiale: dukke/-tøj,
balje, håndklæde
Sy/lappe ”Sørøvertøj”
Materiale: pap-sykort
med tøjmotiv
Sørøverkort
Materiale: stort ark,
lim, fjer, div.sjovt
papir m.m.
Sørøverbarnet skal
bades og få tøj på til
fest
Komplekse
håndmot.handlinger
Graduering ift.alder
Hånd, underarm
Evt.et par børn
sammen – tegner,
river papirstrimler,
klister
Underarm, hånd,
manipulering
Underarm pro-/sup.,
koord.begge hænder,
fine fingerbevægelser
Bearbejde dejen med
hænder, rulle, skære,
stikke ud, forme, lege
spise
Gribe/slippe, kraft,
underarms-/håndledsbev.,
skulderstab. – tp.assistence
for manglende hånd
Graduere
sværhedsgrad til
begge hænder
Finde gemte ting m/u
syn, parre gemte ting
Fingerfærdighed/manipuleri
ng, sensibilitet
Ikke aff.h.finder gemt
genst. Og aff.h.holder
el.udpeger tilsvarende
genstand
CIMT –projekt
Børneterapien Odense kommune
74
Graduering – større
udfordring til
aff.holdehånd
Jane Larsen [email protected]
Lisbeth Skrædderdal [email protected]
Therese Nielsen [email protected]
CIMT –projekt
Børneterapien Odense kommune
Jane Larsen [email protected]
Lisbeth Skrædderdal [email protected]
Therese Nielsen [email protected]
CIMT-projektet
75
Bilag 4: Registreringsskema
Bilag 5: Fokusgruppe interview med forældrene d. 13 maj 2014
Bilag 5
Interviewguide til fokusgruppeinterview med forældre d. 13. maj 2014 kl.
15.00 – 17.00
Projekt: Ergoterapeutisk interventionstilbud (mCIMT-BiT) til børn med unilateral cerebral
parese
Deltagere i fokusgruppeinterview:
Informanter: Forældre til 4 børn, som har modtaget interventionstilbud (tolk er med i interviewet)
Moderator: Lektor Anette Judithe Madsen, Ergoterapeutuddannelsen, UCL
Observatør og medmoderator: Projektleder, ergoterapeut Lisbeth Skrædderdal, Odense Kommune
Dataregistrering:
Interviewet optages på bånd med aflytning og mulighed for transskriberes efterfølgende.
Konklusioner i projektbeskrivelsen omhandlende forældrene:
•
•
At forældrene til de børn med unilateral cerebral parese, som vi yder bistand til, har oplevet
at blive inddraget i forhold til at udvælge aktivitetsproblemer og fastsætte mål for deres
barn.
At forældrene til de børn med unilateral cerebral parese, som vi yder bistand til, oplever at
deres barns funktionsniveau- og evne i brugen af den afficerede arm er bedret, således at
deres barn kan deltage mere selvstændigt i udførelsen af hverdagsaktiviteter.
Fokusområder:
1. Informationsmateriale
a) Der har været udarbejdet en pjece – hvordan var den information?
b) Hvad har været godt vedr. information i forløbet – her bl.a. dialogen med terapeuterne?
c) Har informationen undervejs været forståelig, relevant og brugbart,bla. den ugentlige
fredagsmail ( godt/ mangler)?
d) Information til børnehaven – hvilken betydning har den haft?
e) Har der i forløbet været information, I har savnet – eller noget, I har undret jer over?
2. Behandlingsforløbet (Interventionsforløbet)
a) Generelt, hvordan har I som forældre oplevet behandlingsforløbet?
CIMT projekt
Børneterapien
Odense kommune
76
CIMT-projektet
Udarbejdet af Anette Judithe Madsen
For: Lisbeth Skrædderdal, ergoterapeut [email protected]
Therese Nielsen, ergoterapeut [email protected]
Jane Larsen, ergoterapeut [email protected]
CIMT-projektet
77
Bilag 5: Fokusgruppe interview med forældrene d. 13 maj 2014
b) Hvad synes I om måden, I er blevet inddraget og involveret i behandlingsforløbet?
c) Ville I gerne have været inddraget mere? Eller mindre? På hvilke områder?
d) Hvilken mening har I om de valgte aktiviteter – har I kunne se mening med disse
aktiviteter, og den måde de er organiseret på?
e) Hvad tænker I om brug af slynge i den første del af behandlingsforløbet?
f) Hvordan var oplevelsen for jer som forældreafå afslutningen af behandlingsforløbet –
hvad var godt/skidt?
g) Tidsrammen på 2 timer som behandlingstid – hvordan mener I, det passer til børnene?
h) Hvordan har jeres barn reageret lige efter behandlingen, når I har hentet barnet? (glad,
sur, ked af det m.v.)
i) Andre bemærkninger til interventionsforløbet.
3. Kufferten – brug af den
a) Hvordan har det været at skulle have kufferten med hjem?
b) Hvordan har børnene brugt indholdet i kufferten?
c) Har hensigten og formålet med kufferten været tydeligt for jer?
d) Hvad tænker I om kufferten betydning for jeres barns udvikling?
Bilag 6: Fokusgruppe interview med Ergoterapeuterne d. 13. juni 2014
Bilag 6:
Interviewguide til d. 13 juni 2014 til gruppeinterview med Ergoterapeuterne
Varighed i 1. time.
Projektprocessen midtvejs for terapeuterne og fremgangsmåde i
interventionen.
Mål i projektet:
•
•
•
•
•
4. Mulige forandringer hos børnene i hverdagen
Fysisk – her specifikt brug af armen med øget tonus ( handicappede arm) i andre
sammenhænge samt begge hænder. Synes du/I, der er sket forandringer i brugen af den aff.
arm, begge hænder? I givet fald hvordan og i hvilke situationer? Hvad er der konkret sket?
Nævn nogle eksempler på aktiviteter, som nu gøres anderledes.
Psykisk – f.eks. anden selvbevidsthed og selverkendelse, glæde, motivation, initiativer,
selvstændighed, m.v.
Socialt – kontakt til andre, lege i samspil med andre, relationen derhjemme i det daglige.
At ergoterapeuterne opnår ny viden ved brug af konceptet mCIMT-BiT.
At ergoterapeuterne får øget kendskab til viden og evidens om mCIMT-BiT i forhold til børn med
unilateral cerebral parese i form af litteratursøgning, kursus samt via erfaring med
interventionen.
At 4 ergoterapeuter gennemfører AHA kurset.
At følge brugen af mCIMT-BiT, i et intensivt forløb for udvalgte børn med unilateral cerebral
parese, for at skabe større viden og evidens for den ergoterapeutiske intervention.
At opnå større faglig forudsætning for at tilrettelægge de ergoterapeutiske ydelser på en ny
måde
Konklusionen i projektansøgningen.
•
•
•
•
5. Test i forløbet
a) Har I haft en positiv/ negativ oplevelse ved at deltage i prioriteringer af de
aktivitetsproblemer, der er sat fokus udviklingsmæssigt for jeres barn
b) Hvordan er AHA og Box and Blocks testen blevet oplevet af jer?
6. Tidsregistrering: Her til sidst vil jeg bede jer bruge de sidste 10 minutter til at udfylde dette
skema (hvis de tidligere har registeret – slettes dette punkt)
7. Tak for i dag – information vedr. det videre arbejde i projektet.
Større viden og erfaring med brugen af mCIMT BIT i forhold til testning, behandling og
evaluering af børn med unilateral cerebral parese.
Større kendskab til viden og evidens om mCIMT-BiT i forhold til børn med unilateral cerebral
parese i form af litteratursøgning.
Større forudsætning for at dokumentere effekten af et målrettet og intensivt
ergoterapeutisk tilbud til børn med unilateral cerebral parese.
Større faglig forudsætning for at tilrettelægge den ergoterapeutiske ydelse på en ny måde.
Interviewguide:
Hvad vil du fortælle, hvis du skal forklare, hvad du nu ved om mCiMt-Bit?
Hvordan har du fået den viden?
Har I fundet noget evidens for interventionsmetoden?
Hvilken erfaring har du på nuværende tidspunkt med mCiMt-bit?
Hvad ser du som styrkerne, og hvad synes du, at du mangler både af viden og erfaring?
CIMT projekt
Børneterapien
Odense kommune
78
CIMT-projektet
Udarbejdet af Anette Judithe Madsen
For: Lisbeth Skrædderdal, ergoterapeut [email protected]
Therese Nielsen, ergoterapeut [email protected]
Jane Larsen, ergoterapeut [email protected]
CIMT Projekt
Børneterapien
Odense kommune
Udarbejdet af Anette Judithe Madsen
For Lisbeth Skrædderdal, ergoterapeut [email protected]
Therese Nielsen, ergoterapeut [email protected]
Jane Larsen, ergoterapeut [email protected]
CIMT-projektet
79
Bilag 6: Fokusgruppe interview med Ergoterapeuterne d. 13. juni 2014
Bilag 7: Fokusgruppe interview med ergoterapeuterne d. 12. november 2014
1
Den viden, du/I har, er anvendt til det konkrete forløb med de fire børn - fortæl om de
overvejelser, I har gjort jer m.h.t. tilrettelæggelsen.
Bilag 7
Afsluttende evaluering d. 12. november 2014
Jeg vil bede jer fortælle meget detaljeret om jeres fremgangsmåder for den enkelte
interventionsgang samt den progression, der har været i forløbet?
Varighed: ca. 1 timer
Hvis du stod og skulle planlægge et forløb igen – er der noget du ville gøre anderledes?
Deltager: De tre ergoterapeuter som har deltaget i projektet
I forhold til testene – hvilke overvejelser gør I nu?
Evaluator: Anette Judithe Madsen
Styrker og svagheder i testmaterialet og fremgangsmåderne.
Hvad tænker I om den viden og de erfaringer, I nu har fået med interventionstiltagene – kan
den anvendes fremadrettet?
Planlægning af evalueringen:
Evalueringen tager udgangspunkt i projektbeskrivelsens mål og konklusioner. Derudover en dialog
om brugen af projektets resultater fremadrettet.
Mål for projektet
Hvad har I hver især lært af dette forløb?
Udvikling af ny viden hos ergoterapeuterne
Andet som er vigtigt at få sagt
•
•
•
At ergoterapeuterne opnår ny viden ved brug af konceptet mCIMT-BiT.
At ergoterapeuterne får øget kendskab til viden og evidens om mCIMT-BiT i forhold til børn
med unilateral cerebral parese i form af litteratursøgning, kursus samt via erfaring med
interventionen.
At 4 ergoterapeuter gennemfører AHA kurset.
I fortalte sidst meget om hvad I har lært og erfaret i projektet.
Bl.a struktur, velforberedt, aktivitetsanalyse, motivation af børn, test, rollefordeling m.v.
Kan I konkretisere lidt mere, hvad det er for en ny viden, I nu har i forhold til konceptet mCIMT-bit?
Kvalitetsudvikling og kvalitetssikring af ergoterapeutisk ydelse
•
•
•
•
•
At følge brugen af mCIMT-BiT, i et intensivt forløb for udvalgte børn med unilateral cerebral
parese, for at skabe større viden og evidens for den ergoterapeutiske intervention.
At opnå større faglig forudsætning for at tilrettelægge de ergoterapeutiske ydelser på en ny
måde.
At øge børnenes funktionsniveau og -evne i brugen af den paretiske arm i
hverdagsaktiviteter ved at anvende mCIMT-BiT-principperne.
At skabe sammenhæng mellem den ergoterapeutiske (CPOP) protokol og planlægningen
af den ergoterapeutiske intervention.
At sikre vidensdeling mellem de 3 Teams i Børneterapien Odense.
Opnår Istørre faglig forudsætning for at tilrettelægge de ergoterapeutiske ydelser på en ny måde?
CIMT Projekt
Børneterapien
Odense kommune
80
CIMT-projektet
Udarbejdet af Anette Judithe Madsen
For Lisbeth Skrædderdal, ergoterapeut [email protected]
Therese Nielsen, ergoterapeut [email protected]
Jane Larsen, ergoterapeut [email protected]
CIMT projekt
Børneterapien Odense kommune
Jane Larsen [email protected]
Lisbeth Skræ[email protected]
Therese Nielsen [email protected]
CIMT-projektet
81
Bilag 7: Fokusgruppe interview med ergoterapeuterne d. 12. november 2014
Bilag 7: Fokusgruppe interview med ergoterapeuterne d. 12. november 2014
2
3
Hvilke faglige forudsætninger har I opnået som har en betydning for ovenstående?
For den ergoterapeutfaglige kvalitetsudvikling:
Er der sket vidensdeling på tværs af de 3 teams styrket?
•
Erfaringer fra Brush-up? Hvad har I af erfaringer herfra?
•
•
Formidling
•
•
•
•
At ergoterapeuterne kan formidle og argumentere for brugen af mCIMT-BiT til det øvrige
personale i BTO.
At formidle resultaterne af brugen af mCIMT-BiT for andre ergoterapeuter nationalt i form
af en artikel i Ergoterapeuten samt på CPOP´s hjemmeside.
Projektansøgningenss konklusioner:
Mere generelt
•
For børn med unilateral cerebral parese
•
•
•
At de børn med unilateral cerebral parese, vi yder ergoterapeutisk bistand til, ved intensiv
træning i 8 uger, har opnået et øget funktionsniveau- og evne i brugen af den paretiske arm i
hverdagsaktiviteter. ( Det viser testene)
Større forudsætning for at dokumentere effekten af et målrettet og intensivt
ergoterapeutisk tilbud til børn med unilateral cerebral parese.
Større faglig forudsætning for at tilrettelægge den ergoterapeutiske ydelse til børn med
unilateral parese.
•
At forældrene til de børn med unilateral cerebral parese, som vi yder bistand til, har oplevet
at blive inddraget i forhold til at udvælge aktivitetsproblemer og fastsætte mål for deres
barn.
At forældrene til de børn med unilateral cerebral parese, som vi yder bistand til, oplever at
deres barns funktionsniveau- og evne i brugen af den afficerede arm er bedret, således at
deres barn kan deltage mere selvstændigt i udførelsen af hverdagsaktiviteter.
Sidst talte I en del om de erfaringer, I har fået i forbindelse med det tætte samarbejde med
forældrene?
Har forældrene fortalt mere om det, de har oplevet i forbindelse forløbet her, hvor I igen har haft
kontakt med dem?
At kvalitetsudvikle på det ergoterapeutiske tilbud til børn med unilateral cerebral parese,
ved at formidle resultaterne af vores projekt til andre børneergoterapeuter i Danmark.
Andet:
Formidlingen:
•
Vores terapeutfaglige kollegaer, teamleder såvel som den ledende terapeut i BTO informeres
løbende, efterhånden som de 5 dele i projektet bliver gennemført. Der informeres på de
ugentlige teammøder, der eksisterer i hvert team.
•
Tværfaglige samarbejdspartenere i kommunen (Center for inklusion) informeres indledende,
midtvejs og afslutningsvis via Odense Kommunes intranet/BTO chatten.
•
Ved projektets afslutning tages der kontakt til Ergoterapeutforeningen og i et samarbejde
forfattes en artikel til tidsskriftet ”Ergoterapeuten”.
•
Ligeledes sendes information om projektet til ergoterapeut Susanne Hygum, der er med i
styregruppen i CPOP, der kan bringe det til Nyhedsbrev for CPOP og linke til artiklen i ETF på
CPOP´s hjemmeside www.cpop.dk
Ved det årlige monofaglige møde på CPOP dagen, fremlægges projektet for ergoterapeuter på
landsplan.
For forældre til børn med unilateral cerebral parese
•
Større viden og erfaring med brugen af mCIMT BIT i forhold til testning, behandling og
evaluering af børn med unilateral cerebral parese.
Større kendskab til viden og evidens om mCIMT-BiT i forhold til børn med unilateral cerebral
parese i form af litteratursøgning.
Større forudsætning for at dokumentere effekten af et målrettet og intensivt
ergoterapeutisk tilbud til børn med unilateral cerebral parese.
Større faglig forudsætning for at tilrettelægge den ergoterapeutiske ydelse på en ny måde.
Vidensdeling mellem de 3 Teams i Børneterapien Odense, der danner grundlag for, at et
intensiv træningsforløb med mCIMT-BIT fremadrettet kan afvikles i alle teams til børn med
unilateral cerebral parese.
Hvordan ser de på interventionsforløbet i dag?
CIMT projekt
Børneterapien Odense kommune
82
CIMT-projektet
Jane Larsen [email protected]
Lisbeth Skræ[email protected]
Therese Nielsen [email protected]
CIMT projekt
Børneterapien Odense kommune
Jane Larsen [email protected]
Lisbeth Skræ[email protected]
Therese Nielsen [email protected]
CIMT-projektet
83
Bilag 7: Fokusgruppe interview med ergoterapeuterne d. 12. november 2014
Bilag 8: Indhold i en trænings-seance på 2 timer
4
Bilag 8:
Afslutning:
Indhold i en trænings-seance på 2 timer:
Beskrivelse
Indhold
Materialer
15 min. omklædning.
Børnene tage deres
eget tøj af, og tage
Pirattøj på.
De får hjælp til at få
slyngen på.
Vi synger en goddag
sang eller laver
forskellige bevægelser
med rekvisitter og
svinger med sværd.
Hejser flag.
Snak om pirater
Børnene går til små
legestationer, som er
individuelt tilrettelagt.
Ud fra børnenes mål.
Evt. 2og 2.
En voksen til 2 børn.
Sidde om et bord.
Børnene er med til at
skære, smøre deres
mad.
Hælde vand op i glas.
Drikke med aff. Hånd.
Spise med aff. Hånd.
Kan få støtte til at
holde om maden,
mens de smøre den.
En piratkuffert til hvert
barn med materialer.
Sabel/sværd
Flagstang/flag
Piratkostume til hvert
barn
Evt. udklædning til de
voksne
Slynge
10 min. opstart.
Hvor og hvordan tænker I, at den viden og de erfaringer, I nu har fået med
interventionstiltagene – kan anvendes fremadrettet?
Hvad har I hver især lært af dette forløb – evt. yderligere refleksioner siden sidst?
Andet som er vigtigt at få sagt her den afsluttende evaluering af projektet.
30 min. Individuel
træning
30 min.
eftermiddagsmad
Kort snak om,
programmet for
dagen.
Børnene finder deres
plads.
Evt. Læse højt af
børnenes
kontaktbøger
Navneleg
Børnene hjælper med
at rydde væk igen,
CIMT projekt
Børneterapien Odense kommune
84
CIMT-projektet
Jane Larsen [email protected]
Lisbeth Skræ[email protected]
Therese Nielsen [email protected]
CIMT projekt
Børneterapien
Odense kommune
Ca. 8-9 små stole
Kontaktbøger
Kuglepen
To do
Finde små stole til alle
inkl. til de voksne.
Der skal formuleres
spørgsmål til
kontaktbøgerne.
Købes kontaktbøger.
Spørgsmålene skal
klistres ind i bøgerne.
Alle uger skal skrives
ind.
Materialer
Flag/flagstang
Udklædningstøj
Udklædning til de
voksne
Finde en goddag sang.
Generelt en masse
legetøj, spil mv.
Brug af
aktivitetsanalyse
Bestille materialer til
legestationerne.
8 tallerkner
8 glas
2 store kander med
vand
3 små kander, som de
selv kan hælde af.
8 knive
8 gafler
Servietter/vaskeklude
2 karklude
1 spand med
opvaskevand
Mad: brød, smør, frugt,
Lave et rullebord klar
til hver gang.
Lisbeth Skrædderdal, ergoterapeut [email protected]
Therese Nielsen, ergoterapeut [email protected]
Jane Larsen, ergoterapeut [email protected]
CIMT-projektet
85
Bilag 8: Indhold i en trænings-seance på 2 timer
Bilag 9: Artikel til Ergoterapeutforeningens hjemmeside
smide i skraldespand
mv.
15 min.
fællesaktiviteter
20 min. omklædning
Forskellige Spil
Bevægelser med aff.
Arm
Legeplads
Fiskespil
Bruge af indhold i
piratkuffert
1. gang lave
sørøverflag
med
håndaftryk
2. gang
skattekort
Tager slyngen af
Tager pirattøjet af
lægger det på plads i
piratkuffert.
Finder deres eget tøj.
Tager deres eget tøj
på.
Vi synger en farvel
sang.
marmelade, nutella,
smøreost.
1 skraldespand.
Piratkufferter
Fiskespil
Sabel/sværd
Fingermaling
Stof til flag
Papir
Blyanter mv. se
Brug af
aktivitetsanalyse
Finde ud af, hvor tøjet
skal lægges/ hænges.
(Skal det evt. ligge i en
lille pose, som skal
strammes til, som
hænges på snor eller
lægges under deres stol
andet?
CIMT - træning til børn er kommet
for at blive.
Artikel skrevet af: Ergoterapeut Jane Larsen,
ergoterapeut
Lisbeth
Skrædderdal
og
ergoterapeut Therese Nielsen.
Finde en farvelsang
Overordnet optages der video af træningsseancen 1. uge torsdag d. 6/3-14, midt i forløbet uge 13
tirsdag d. 25/3-14 og afslutningsvis d. 29/4-14.
CIMT projekt
Børneterapien
Odense kommune
86
CIMT-projektet
Lisbeth Skrædderdal, ergoterapeut [email protected]
Therese Nielsen, ergoterapeut [email protected]
Jane Larsen, ergoterapeut [email protected]
”Klar piiiirat start….”råber dagens kaptajn,
Ergoterapeut Jane Larsen, til de 4 børn, der
spændte sidder på hver deres lille skammel.
Børnene drøner ned til deres sørøverkister og
henter hver deres lille pose med sørøvertøj og
rekvisitter. Børnene klæder om, og en, to, tre
bliver de forvandlet til ægte pirater med
sørøvertøj, sværd og en såret arm, der bliver
bundet op i en slynge.
Børnene er forinden interventionen (Piratholdet)
blevet testet og undersøgt med kvantitative såvel
som kvalitative tests, Assisting Hand Assesment –
(AHA
testen),
Canadian
Occupationel
Performance Measure – (COPM), den
ergoterapeutiske CPOP protokol samt Box and
Blocks. Testene har fundet sted før og efter
intervention og igen 6 måneder efter endt
intervention. Formålet med testningen har været
at dokumentere hvilken effekt den intensive
træning har haft hos det enkelte barn.
Ergoterapeuterne har, i hele forløbet, arbejdet
tæt sammen med børnenes forældre om
målsætningen og træningen. På denne måde har
der været fokus på hvilke nødvendige og
meningsfulde aktiviteter børnene har haft brug
for at udføre derhjemme, samt i børnehavernes
samt skolens aktiviteter og fællesskaber.
Med udklædningen på plads er børnene klar til to
timers individuel træning og fælles piratlege.
Børnene, der alle har en unilateral cerebral
parese og er mellem 3 - 5 år, har gået på
Piratholdet 2 x 2 timer om ugen i en periode på 2
måneder. Sammen har ergoterapeuterne Jane
Larsen, ansat i Børneterapien i Odense
kommune, Lisbeth Skrædderdal og Therese
Nielsen, ansat i Sundhed og Forebyggelse,
Odense kommune, gennem de sidste 2 år
udviklet og gennemført et CIMT- projekt. Et
ergoterapeutisk interventionstilbud Constraint
induced movement therapy kombineret med
Bimanual Training (mCIMT-BiT) til børn fra
Odense kommune med diagnosen unilateral
cerebral parese.
Projektet har haft til formål at øge
funktionsniveauet samt funktionsevnen i
børnenes afficerede arm. At forbedre
samarbejdet mellem deres hænder, i almindelige
dagligdags aktiviteter. Det har ligeledes været et
ønske at børnene, efter endt intervention, kunne
bruge og inddrage deres afficererede arm så
hensigtsmæssigt som muligt. Potentialet i deres
afficerede arm har derfor skulle øges i kvalitet,
hurtighed og smidighed gennem intensiv
træning.
Håndmotorik:
Håndmotoriske færdigheder er helt vitale for
udøvelse af dagligdags aktiviteter, både for børn
og
voksne.
En
hånd
med
en
funktionsnedsættelse, som ved diagnosen
unilateral cerebral parese, er forståeligt nok ikke
lige så anvendelig som en normalt udviklet hånd.
Den hånd, som er udviklet normalt, anvendes
oftest som den dominante hånd. Den dominante
hånd er bedre til at manipulere og anvendes
typisk i aktiviteter, der kræver hurtighed og
præcision. Den afficerede hånd får en mere
holdende og støttende funktion. Hos børn med
en funktionsnedsættelse i hånden bliver dette
mere udtalt. Mange børn har rigtig svært ved at
anvende deres afficerede hånd som den
støttehånd de har brug for, for at kunne blive så
selvhjulpne som muligt.
Videnskabelige undersøgelser har vist, at der kan
opnås en signifikant forbedring ved at anvende
CIMT
træning,
frem
for
kontinuerlig
ergoterapeutisk træning 1 gang ugentlig (Aarts
2010).
I Holland anvendes CIMT konceptet som en
integreret del af den ergoterapeutiske
træningsindsats.
CIMT-projektet
87
Bilag 9: Artikel til Ergoterapeutforeningens hjemmeside
Vil det kunne lykkes at udvikle de danske børns
håndmotorik på bare 8 uger?
Forberedelse, Forældre –pjece, Fredagsmails og
Film :
Ergoterapeuterne startede projektet op i maj
2013. Projektet har fået støtte af Trygfonden,
Ergoterapeutforeningens praksispulje samt fra
Børneterapien - Odense kommune til
gennemførelse.
Ergoterapeuterne udarbejdede, som en del af
forberedelsen,
bla.
en
forældrepjece.
Forældrepjecen var en oversigt over samtlige
dato ‘er for test/undersøgelses- og interventions
gange samt dato for den afsluttende opvisning og
medajleoverrækkelse.
Forældrene har, efter interventionen, deltaget i
et fokusgruppeinterview om, hvordan de
oplevede de forskellige tiltag. Mødrene oplevede
forældrepjecen som meget informativ og
konkret. ….”Hjemme hos os har det været positivt
at der var en folder, farverig det med pirater, det
har fanget ham samt været med til at fastholde
ham i forløbet. Der var de informationer vi skulle
bruge og ikke mere - så det har virket rigtig godt”.
Og som en anden forælder siger …
”Fremtidsplanlægning - super godt – det betyder
meget”.
Derudover har ergoterapeuterne sendt ugentlige
”Fredagsmails” til de forældre, hvis børn, de har
fungeret som kontaktpersoner for. Her er
billeder og videooptagelse anvendt som
inspiration til forældrene. Ved at se videoerne
har forældrene fået indblik i, hvordan aktiviteter
kan tilrettelægges således, at børnene træner
specifikke funktioner … ” Filmen var en stor
inspiration til, hvordan vi kunne lave noget
anderledes – Selma var meget stolt af at kunne
vise filmen frem – hun har bl.a. kunne vise sin
mormor, hvad hun lavede”, siger en forælder.
Ergoterapeuterne har som forberedelse inden
interventionen
ligeledes
udarbejdet
aktivitetsanalyser, program for interventionen,
forældrekontrakter, registreringsark, indkøbt
88
CIMT-projektet
Bilag 9: Artikel til Ergoterapeutforeningens hjemmeside
tests, materialer, slynger og udført og opgjort
testene.
Interventionen og en kuffert fyldt med
piraterier:
De 8 ugers træning blev planlagt som 6 uger med
CIMT træning, hvor børnenes raske arm var i
slynge, og 2 uger uden slynge, hvor fokus var på
at træne samarbejdet mellem hænderne i
aktiviteter, der kræver brug af to hænder.
Træningsgangene blev bygget op med både
tilrettelagte
meningsfulde
individuelle
træningsaktiviteter, der blev valgt ud fra det
enkelte barns funktionsniveau og funktionsevne
samt aktivitetsproblematikker. Dette har for
forældrene betydet at …”Vi er også blevet mere
opmærksomme på, hvad vi kan gøre for
Benjamin. Det har været helt vildt fedt at
programmet har været målrettet fuldstændigt
efter ham. Det har været så fedt. Hjemme hos os
kan vi ikke få armene ned”
Temaet for interventionsforløbet har været pirat
tema. Forældrene har oplevet, at det har virket
helt perfekt for børnene – det har motiveret til
leg og deltagelse. …”For Benjamin har det ikke
været træning men en leg – hvilket har haft stor
betydning”.
For at støtte op om træningen derhjemme, fik
børnene mellem træningen deres personlige lille
kuffert, fyldt med spændende legetøj og
redskaber, med hjem til fri leg og afbenyttelse.
Børnene fik en del af indholdet skiftet ud hver
uge, for at legetøjet fortløbende præcist gav den
mulighed for udfordring og træning, der var
behov for, og samtidig bevarede motivationen
hos børnene. Det har været forskelligt, hvordan
forældrene har brugt indholdet, men alle har
været glade for det og nogle har endda anskaffet
sig en del af indholdet.
Professionel afslutning:
Som afslutning på de 8 ugers intervention er
forældrene inviteret med til den sidste
træningsgang. Som en udtaler: ...”der var ikke
overladt noget til tilfældighederne – det var super
tilrettelagt – meget professionelt”.
Børnene startede med at vise deres forældre
nogle af de aktiviteter, de havde leget og deltaget
i. For eksempel at skyde kanonkugler efter
Kaptajn Klo, kæmpe med sværd i” Fægteland”,
synge deres egen fagte- farvelsang og at klæde
om til deres eget tøj. Det var vigtigt for
ergoterapeuterne, at forældrene fik at se, hvor
meget deres børn kunne på egen hånd og
sammen med de andre børn. Bagefter fik alle
børnene overrakt diplomer og medaljer for at
være bestået som pirat. Imens fik forældrene
mulighed for at snakke med hinanden og
børnene pakkede deres gave op, som var en
fotobog fuld af billeder fra træningsforløbet med
alle deres nye piratvenner.
De erfaringer ergoterapeuterne fremhæver, er
vigtigheden af:






… ”Jacob var stolt som en pave, da vi kørte
derfra”, fortæller en forælder.
Resultater:
Alle børnene i projektet har udviklet sig markant.
Børnene har udviklet sig på alle deres
aktivitetsproblematikker og målsætninger fra
COPM
undersøgelserne.
Mange
af
målsætningerne er opfyldt og forældrenes
tilfredshed ligger i top. Forældrene fortæller, at
de kan se, at deres børn har udviklet sig både
fysisk og psykisk. Børnene har fået en større
bevidsthed
i
forhold
til
deres
funktionsbegrænsning. En forælder udtaler … ”
Det er tankevækkende, hvad de har lært – det er
helt fantastisk… ”. Dette tilslutter de øvrige
forældre sig. Det er store fremskridt børnene har
gjort på meget kort tid. Tre af børnene har
udviklet sig signifikant i deres AHA test.
Størstedelen af børnene har ligeledes holdt deres
udvikling 6 måneder efter endt intervention.
Ergoterapeuterne i projektet har ligeledes
opnået ny viden om konceptet mCIMT-BiT og har
fået en masse erfaringer med træning, testning,
dokumentation og målsætning, men også
erfaringer om samarbejde med forældre og med
hinanden.
Som
en
sidegevinst
har
ergoterapeuterne fået kompetencer vedr.
udarbejdelse
af
projektbeskrivelse,
projektstyring og ansøgning af midler til
udviklingsarbejde, som de også tager med sig.






En meget grundig forberedelse af
interventionsforløbet.
Vigtigheden af at lave en baseline og
aktivitetsanalyser inden intervention.
En klar struktur og progression i
interventionstiltagene undervejs.
At det enkelte barns mål er i fokus hver
gang.
At der sker evaluering af, hvad er der nået
den enkelte gang, og hvad skal der lægges
vægt på næste interventionsgang.
En modificering og tilpasning af
konceptet og de aktiviteter som
anvendes i Pirattemaet, således det giver
mening for det enkelte barn og er
målrettet de aktivitetsproblematikker,
som det enkelte barn har.
At der sker skift af aktiviteter og at der
graduering
af
kontinuerligt
sker
aktiviteterne undervejs i træningen fra
gang til gang, for at ramme barnets
nærmeste udviklingszone.
At legen er central i interventionen –
hvilket har stor værdi for at bevare
børnenes motivation.
At samarbejde og kunne bruge hinandens
faglige og personlige kompetencer
i planlægningen såvel som i det konkrete
interventionstiltag.
En tydelig rollefordeling imellem
ergoterapeuterne ved interventionen.
Således det eksempelvis var tydeligt
hvem af ergoterapeuterne, der havde
den primære relation til det enkelte barn
i interventionen.
At samle børn, som er ligestillet på
baggrund af deres handicap, til
hold/gruppetræning, således de kan se og
møde hinandens familier på tværs af
kommunen.
En konkret og tydelig transfer af de
aktiviteter,
som
er
trænet
i
interventionen til de hverdagsaktiviteter,
der er brug for at udføre.
CIMT-projektet
89
Bilag 9: Artikel til Ergoterapeutforeningens hjemmeside
Bilag 10: Folder til Formidling
Ergoterapeuterne har udviklet en vejledning til
opstart af et lignende forløb til fremadrettet brug
for dem selv og deres terapeutkollegaer i
Børneterapien og Sundhed og Forebyggelse i
Odense kommune. Med de gode resultater vi har
opnået, glæder vi os over at, CIMT træning via
Pirathold, som et årligt tilbagevendende tilbud i
Odense kommune, ikke længere kun er et
projekt, men helt sikkert er et træningstilbud i
Odense kommune, der er kommet for at blive.
Projektet har derudover været tilrettelagt og
gennemført med en metodisk, systematisk og
klar dokumentation hele vejen igennem. Dette
betyder, at projektet kan anvendes fremadrettet
som et pilotprojekt, og danne grundlag for et
eller flere større forskningsprojekter.
90
CIMT-projektet
CIMT-projektet
91
Ergoterapeuter der har udviklet, tilrettelagt og gennemført
CIMT projektet
Henvendelse kan ske til dem på følgende mail adresser:
Ergoterapeut Jane Larsen - [email protected]
Ergoterapeut Lisbeth Skrædderdal - [email protected]
Ergoterapeut Therese Nielsen - [email protected]