1. No category

Et kærligt puf -­‐ Et bachelorprojekt om brug af nudge til at fremme bevægelse i fødslen Tine Juul Pedersen Camilla Marie Bach Katrine Sondrup Poulsen Hold J12V Modul 14 Bachelorprojekt University College Nordjylland, Jordemoderuddannelsen Vejleder: Jane Hyldgaard Nielsen Dato for aflevering: 4. Juni 2015 Denne opgave -­‐ eller dele heraf -­‐ må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af 27.02.2010. RESUMÉ
Titel: Et kærligt puf – et bachelorprojekt om brug af nudge til at fremme bevægelse i fødslen
Problemfelt: Der ses en kontrast mellem det øgede fokus på motion i graviditeten og
kvindernes immobilitet i fødslens udvidelsesfase, hvor undersøgelser viser, at kun 43% af de
fødende kvinder er oppegående efter indlæggelse på fødeafdeling. Dette er problematisk,
fordi mor og barn ikke opnår en række fordele ved mobilitet i fødslen. Vi overvejer derfor,
hvordan man kan fremme kvindernes mobilitet i fødslen.
Problemformulering: Hvordan kan man fremme kvinders mobilitet i fødslens udvidelsesfase
gennem et adfærdsforandrende tiltag, og hvilke forhindringer og muligheder vurderes der at
være ved et sådant tiltag?
Anvendt teori og metode: Til besvarelse af problemformuleringen anvendes metoden til
udvikling af et nudge af Bergsøe et al., som ramme for projektet. Der indsamles empiri ved
semistrukturede interviews med kvinder, som har født. Gennem en hermenutisk
analysestrategi analyseres empirien med inddragelse af teori fra Nudge, nudge, nudge af
Bergsøe et al. Endvidere inddrages teori om autonomi og paternalisme fra Etik i
Sundhedsvæsenet af Birkler samt perspektiver fra Bergsøe et al.
Resultater: Analysens første del viser, at kvindernes forståelse af bevægelse i fødslen kan
samles under fire temaer; Forforståelse, Sansninger, Omgivelserne og Jordemoderen og
afsluttes med udviklingen af et nudge, som kan fremme kvinders mobilitet i fødslens
udvidelsesfase. De etiske perspektiver fra Birkler og Bergsøe et al. bidrager i analysens anden
del til at belyse forhindringer og muligheder ved et adfærdsforandrende tiltag.
Diskussion: Der diskuteres mulige forhindringer ved det udviklede nudge, fordi det kan
begrænse kvindens frie valg. Samtidig diskuteres en række muligheder ved det udviklede
nudge, hvor kvindens autonomi understøttes eller respekteres. Afslutningsvis diskuteres
projektets anvendte metoder gennem kritisk refleksion og de semistrukturerede interviews
validitet diskuteres.
Konklusion: Det konkluderes, at det udviklede nudge kan være etisk forsvarligt, på
betingelse af at man gør sig bevidst om de etiske forhindringer og muligheder, samt de
juridiske aspekter. Samtidig er det betinget af, at den enkelte kvindens autonomi opretholdes
ved at fastholde flere valgmuligheder og muligheden for at vælge det tilrettelagte valg fra.
ABSTRACT
Title: A loving nudge – a paper on the use of nudging to aid mobility in labour
Background: A contrast is shown between the growing focus on exercising in pregnancy and
women’s immobility in the first stage of labour, where studies show that only 43% of
labouring women are upright after admission to the delivery ward. This is a problem, because
mother and child will not gain the advantages of mobility in labour. We contemplate how one
can encourage women’s mobility in labour.
Problem statement: How can one encourage women’s mobility in the first stage of labour
through a behavioral initiative and what are the obstacles and possibilities with regard to the
initiative?
Theory and method: To answer the problem statement the method for developing a nudge
by Bergsøe et al., is used as a frame for the project. Data was collected through semistructured interviews with women, who have given birth. Through hermeneutical analysis
the data is analysed with theory from Nudge, nudge, nudge by Bergsøe et al. Theories on
autonomy and paternalism from Etik i Sundhedsvæsenet by Birkler and aspects from Bergsøe
et al. are also used.
Results: The first part of the analysis shows that the women’s understanding of mobility in
labour can be gathered into four themes; Pre-understanding, Sensations, The enviroment and
The midwife. The first part af the analysis ends with the development of a nudge to aid
womens mobility during the first stage of labour.
The ethical aspects from Birkler and Bergsøe et al. show the obstacles and possibilities with
regard to the behavioral initiative in the second part of the analysis.
Discussion: The possible ethical obstacles with regard to the nudge are discussed, because it
can limit the womans choice. A number of possibilites, where the womans autonomy is
respected, are also discussed. The methods in the paper are discussed and the semistructured interviews are validated.
Conclusion: The developed nudge can be ethical justifiable under the condition, that one is
conscious of the ethical obstacles and possibilites and the legal aspects. It is also determined
by the maintainment of the womans autonomy by keeping different options available.
INDHOLDSFORTEGNELSE 1. INDLEDNING .................................................................................................................................................... 1 2. PROBLEMFORMULERING .......................................................................................................................... 3 2.1 AFGRÆNSNING ........................................................................................................................................ 3 2.2 BEGREBSAFKLARING ............................................................................................................................ 4 3. MÅL & FORMÅL .............................................................................................................................................. 4 3.1 MÅL ............................................................................................................................................................... 4 3.2 FORMÅL ....................................................................................................................................................... 4 4. TEORI & METODE .......................................................................................................................................... 5 4.1 VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER ................................................................................ 5 4.2 VALG AF METODE ................................................................................................................................... 6 4.2.1 NUDGE SOM METODE .................................................................................................................. 6 4.2.2 DET KVALITATIVE INTERVIEW SOM METODE ................................................................ 7 4.3 METODISKE OG ETISKE OVERVEJELSER VEDR. INDSAMLING AF EMPIRI .................... 7 4.3.1 REKRUTTERING OG UDVÆLGELSE ........................................................................................ 8 4.3.2 INTERVIEWGUIDE ......................................................................................................................... 9 4.3.3 AFSLUTNING AF INTERVIEW ................................................................................................ 11 4.3.4 DATABEHANDLING .................................................................................................................... 11 4.3.5 ANALYSESTRATEGI .................................................................................................................... 12 4.3.6 METODE TIL VALIDERING AF DATA .................................................................................. 13 4.4 PROJEKTETS STRUKTUR .................................................................................................................. 13 4.4.1 GRAFISK FREMSTILLING AF PROJEKTETS STRUKTUR ............................................. 15 4.5 LITTERATURSØGNING OG -­‐UDVÆLGELSE ............................................................................... 16 4.6 VALG AF MATERIALE ......................................................................................................................... 16 4.6.1. BERGSØE ET AL. – NUDGE, NUDGE, NUDGE ................................................................... 16 4.6.2 BIRKLER – ETIK I SUNDHEDSVÆSENET .......................................................................... 17 5. PRÆSENTATION OG ANALYSE ............................................................................................................. 18 5.1 ANALYSEDEL 1 – DIAGNOSE AF ADFÆRDEN .......................................................................... 18 5.1.1 PRÆSENTATION OG ANALYSE AF EMPIRI ...................................................................... 18 5.1.1.1 FORFORSTÅELSE ................................................................................................................. 18 5.1.1.2. SANSNINGER ........................................................................................................................ 19 5.1.1.3 OMGIVELSERNE ................................................................................................................... 20 5.1.1.4 JORDEMODEREN ................................................................................................................. 21 5.1.2 PRÆSENTATION OG ANALYSE – DIAGNOSE AF ADFÆRDEN ................................. 22 5.1.2.1 ANALYSE AF TEMAET FORFORSTÅELSE ................................................................. 23 5.1.2.2 ANALYSE AF TEMAET SANSNINGER .......................................................................... 24 5.1.2.3 ANALYSE AF TEMAET OMGIVELSERNE .................................................................... 24 5.1.2.4 ANALYSE AF TEMAET JORDEMODEREN .................................................................. 26 5.1.3 UDVIKLING AF NUDGE .............................................................................................................. 26 5.2 ANALYSEDEL 2 – FORHINDRINGER & MULIGHEDER VED ADFÆRDSFORANDRENDE TILTAG ..................................................................................................... 28 5.2.1 PRÆSENTATION OG ANALYSE AF FORHINDRINGER ................................................. 28 5.2.2 PRÆSENTATION OG ANALYSE AF MULIGHEDER ........................................................ 30 6. DISKUSSION ................................................................................................................................................... 32 6.1 DISKUSSION AF ANALYSENS RESULTATER ............................................................................. 32 6.2 DISKUSSION AF METODE ................................................................................................................. 36 6.2.1 DISKUSSION AF NUDGE SOM METODE ............................................................................. 36 6.2.2 DISKUSSION AF SEMISTRUKTUREREDE INTERVIEWS ............................................. 36 6.3 VALIDERING AF INTERVIEWS ........................................................................................................ 37 7. KONKLUSION ................................................................................................................................................ 38 8. PERSPEKTIVERING .................................................................................................................................... 39 9. REFERENCELISTE ....................................................................................................................................... 40 10. BILAGSLISTE .............................................................................................................................................. 42 Projektets omfang: 85.776 anslag inkl. mellemrum Tine Juul Pedersen: 10.484 anslag inkl. mellemrum Camilla Marie Bach: 9.883 anslag inkl. mellemrum Katrine Sondrup Poulsen: 9.569 anslag inkl. mellemrum Forsideillustration: Peter Kjærgaard
1. INDLEDNING ”Du kan gøre fødslen lettere ved at bevæge dit bækken under graviditeten og ved at styrke og strække musklerne i bækkenbunden!” (Mindful Moving 2014). Ovenstående citat stammer fra Mindful Moving, som tilbyder privat fødselsforberedelse og motionshold for gravide. Vi har i vores kliniske perioder, i jordemoderkonsultationer, oplevet en stigende efterspørgsel fra kvinderne af denne type fødselsforberedelse, som indeholder motion. Dette stemmer overens med den generelle tendens i samfundet, hvor der er fokus på, at man som kvinde skal være stærk og sund (Munch 2015). Vi ser en kontrast mellem de gravides holdning til motion og sundhed i graviditeten og hvordan de agerer på fødestuen. Vi har i klinikken oplevet, at kvinder i fødsel har en tendens til at lægge sig på fødelejet ved ankomsten til fødeafdelingen og opholde sig der i størstedelen af udvidelsesfasen. I efteråret 2014 udgav The Journal of Perinatal Education reviewet ”Walk, Move Around, and Change Positions Throughout Labor” af Ondeck, der sammenholder viden om kvinders mobilitet i fødslen. Reviewet understøtter vores oplevelser fra klinikken, idet det henviser til undersøgelser, som viser at kun 40 % af kvinder ændrede stilling i fødslen og kun 43 % var oppegående efter indlæggelse på fødeafdeling (2014, s. 189). Dette er problematisk for kvinderne, fordi de dermed ikke opnår fordelene ved at være mobile i fødslens udvidelsesfase. Ifølge Macdonald & Magill-­‐Cuerden er fordelene ved mobilitet i fødslen, at der opnås bedre veer, kortere varighed af fødslen, mindre vestimulation, mindre behov for smertelindring og færre instrumentelle forløsninger (2011, s. 500). Vi forestiller os at mobilitet i kraft af sine fordele kan virke forebyggende mod indgreb i fødslen. Derudover beskriver Ondeck, at kvinderne ligeledes oplever større tilfredshed med fødslen (2014, s. 190) Endvidere beskriver Macdonald & Magill-­‐
Cuerden også fordele for barnet, hvis kvinden er mobil i fødslen, idet det udsættes for mindre føtalt stress (2011, s. 500). Derfor er problemstillingen om kvinders immobilitet relevant for både mor og barn. Vi undrer os over, hvad det er, der får de fødende til at være immobile. Er det forhindringer i organisationen, eller kan det være nogle forhindringer i omgivelserne på fødegangen, der er forklaringen på vores erfaringer? 1 af 42 Projekt Sikre fødsler har medført, at sundhedsprofessionelle i obstetrikken undervises i CTG-­‐tolkning (Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2014), hvilket kan have medført et større fokus på CTG og måske en hyppigere brug af denne, som betyder at kvinden opholder sig på fødelejet? Der fokuseres ligeledes på reduktion af større bristninger, hvor jordemoderen har brug for god oversigt over perineum for at forebygge disse (Maimburg 2015), hvilket kan betyde, at flere kvinder føder halvt siddende på fødelejet. Dette fokus på, at kvinden skal afslutte fødslen på fødelejet, kan måske betyde, at hun opholder sig mere på fødelejet op til forløsningen. Vi forestiller os derfor, at det organisatoriske kan have en indflydelse på, om kvinden opholder sig på fødelejet eller bevæger sig rundt. Der er meget fokus på omgivelsernes betydning i øjeblikket, særligt i forbindelse med Fremtidens Fødestue på Herning sygehus (Vickneswaravel 2015). Vi forestiller os, at indretningen af fødestuen kan påvirke kvindens muligheder for bevægelse. Er der plads på stuen til, at hun kan gå rundt? Står fødelejet midt i rummet med en usagt opfordring til at lægge sig her? I fødestuens indretning ser vi derfor mulige forhindringer for om kvinden bevæger sig rundt eller ej. Samtidig tænker vi også, at jordemoderen kan have indflydelse på kvindens adfærd. Hvad opfordrer hun kvinden til og hvordan? Lægger hun det blå stykke på sengen og ubevidst indikerer, at kvinden skal opholde sig her? Har jordemoderen en personlig eller faglig præference? Spørgsmål og problemstillinger som disse, forestiller vi os også kan have betydning for, om kvinden bevæger sig. Vi finder problemstillingen om immobilitet i fødslen jordemoderfaglig relevant, idet jordemoderen, ifølge Anbefalinger for Svangreomsorgen, bl.a. har til opgave at støtte den fødende i at have frihed til at bevæge sig eller bruge forskellige hvile-­‐ og fødestillinger (SST 2013, s. 151). Hermed kan jordemoderen leve op til anbefalingerne om at minimere komplikationer og bidrage til en god fødselsoplevelse (ibid., s. 150). I efteråret 2014 sendte Danmarks Radio en række programmer om ”Vanens Magt”. I disse programmer undersøgte man, hvordan man kan puffe til ændring af vores adfærd til det bedre og uden at det nødvendigvis er meget omkostningsfuldt (Danmarks Radio 2014). Programmet gjorde os nysgerrige på, om vi kan bruge teorien om nudging indenfor jordemoderområdet. Vi forestiller os, at de fødende foretager mere eller mindre ubevidste valg omkring lejring og mobilitet, når de ankommer på fødegangen, 2 af 42 hvorfor det kunne være interessant at undersøge muligheden for at påvirke de fødendes adfærd i en positiv retning. I den forbindelse tænker vi, at det er relevant at gøre sig både juridiske og etiske overvejelser, hvis man ønsker at påvirke kvindernes valg. Jf. Sundhedslovens §§15 og 16 har patienten ret til ikke at blive udsat for behandling uden at afgive et informeret samtykke, som indebærer oplysninger om bl.a. relevante forebyggelses-­‐, behandlings-­‐ og plejemuligheder (LBK nr. 1202 af 14/11/2014). Det er derfor relevant at undersøge, hvilke konsekvenser det kunne have, hvis tiltag, som dem fra ”Vanens Magt”, er at sidestille med behandling jf. Sundhedslovens §15 og dermed kræver informeret samtykke fra kvinden. De Etiske Retningslinjer for Jordemødre beskriver, at jordemoderen skal medvirke til at sikre, at kvinden får forståelig information om sine valgmuligheder og at jordemoderen skal respektere kvindens valg, samt støtte hende deri (Jordemoderforeningen 2010). Hvis vi ønsker at påvirke kvindens adfærd, hvordan kan vi så samtidig støtte kvinden i hendes eget valg? For at besvare dette må vi undersøge hvilke etiske overvejelser, der er relevante for problemstillingen. Den omtalte kontrast mellem det øgede fokus på motion i graviditeten og kvindernes immobilitet i fødslen, vores overvejelser om mulig organisatorisk eller indretningsmæssig påvirkning samt etiske overvejelser leder os frem til følgende problemformulering: 2. PROBLEMFORMULERING Hvordan kan man fremme kvinders mobilitet i fødslens udvidelsesfase gennem et adfærdsforandrende tiltag, og hvilke forhindringer og muligheder vurderes der at være ved et sådant tiltag? 2.1 AFGRÆNSNING Vi afgrænser projektet til at omhandle mobilitet i fødslens udvidelsesfase, fordi det er på dette tidspunkt i fødslen, hvor der kan opnås de beskrevne fordele ved mobilitet, samt at der i uddrivelsesfasen kan være andre hensyn, der begrænser muligheden for mobilitet 3 af 42 bl.a. forebyggelse af større bristninger. Derudover afgrænses projektet til at fokusere på mobilitet på fødestuerne, idet det er der, vi oplever kvindernes problematiske adfærd. Mobilitet afgrænses i projektet til ikke at omhandle de situationer i fødslen, hvor det anvendes som behandling af komplicerede tilstande fx uregelmæssig hovedstilling eller dystoci. Projektet afgrænses til at omhandle førstegangsfødende, da vi forestiller os, at erfaringerne fra den første fødsel kan påvirke valg og adfærd i de følgende fødsler. 2.2 BEGREBSAFKLARING Mobilitet defineres i projektet til at indeholde både mobilitet og bevægelse. Begreberne anvendes som synonymer alt efter, hvordan det passer i konteksten. Adfærdsforandrende tiltag defineres i projektet, som tiltag der sigter mod at påvirke kvindernes adfærd i en positiv retning. 3. MÅL & FORMÅL 3.1 MÅL Målet for projektet er: -­‐
at opnå en større forståelse af de bagvedliggende årsager til kvindernes adfærd i udvidelsesfasen -­‐
at udvikle et forslag til et nudge, der kan fungere som et adfærdsforandrende tiltag i praksis -­‐
at vurdere hvilke forhindringer og muligheder der er ved det konkrete adfærdsforandrende tiltag i forhold til kvindens autonomi 3.2 FORMÅL Projektets formål er at øge kvinders mobilitet i fødslen gennem et adfærdsforandrende tiltag og dermed medvirke til, at kvinderne oplever de fordele, der kan være ved mobilitet i fødslens udvidelsesfase. 4 af 42 4. TEORI & METODE I de følgende afsnit præsenteres de videnskabsteoretiske overvejelser efterfulgt af præsentation og argumentation for valg af metoder i projektet. De metodiske og etiske overvejelser vedrørende den valgte metode til indsamling af empiri præsenteres. Herefter følger en præsentation af projektets struktur. Afsluttende beskrives den anvendte søgestrategi og valg af materiale til projektet begrundes. 4.1 VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER Projektet omhandler en jordemoderfaglig problemstilling, hvorfor den overordnede videnskabelige tilgang er sundhedsvidenskabelig. Sundhedsvidenskaben beskrives af Birkler, som en syntese af natur-­‐, human-­‐ og samfundsvidenskab (2007, s. 46). Det naturvidenskabelige aspekt ses beskrevet i indledningen, mens sundhedsvidenskaben som en syntese ses i de metodiske tilgange og overvejelser i projektet, da der anvendes metoder fra såvel humanvidenskab som samfundsvidenskab. Problemformuleringen, med sit fokus på adfærd og forståelse, befinder sig i det fortolkningsvidenskabelige paradigme, som er karakteriseret ved, at forståelse af sociale fænomener skal opnåes gennem fortolkning af det subjektive meningsindhold. Inden for dette paradigme er det menneskers egne opfattelser, som giver deres handlinger mening (Launsø, Olsen & Rieper 2011, s. 60). Under det fortolkningsvidenskabelige paradigme findes den forstående forskningstype, som er kendetegnet ved, at forskeren søger viden gennem den udforskedes perspektiv (ibid., s. 24). Projektet er af denne forskningstype, da problemformuleringen kan besvares ved at opnå en forståelse gennem kvindernes perspektiv. I en videnskabelig sammenhæng er det, ifølge Birkler, i dialogen at man som forsker skal give sig selv lov til at forstå det, den anden forstår og lade en ny forståelse begynde der (2007, s. 102). Her beskriver Gadamer, at den hermeneutiske forståelse er betinget af, hvad vi ved på forhånd, eller hvad vi tror, vi ved om den anden eller det andet, vi skal forstå (Vallgårda & Koch 2011, s. 161). Derfor er det vigtigt, at vi forholder os til, hvad det er for en forforståelse, vi som fortolkere bringer med ind i processen (ibid., s. 166). Denne forforståelse er forsøgt tydeliggjort i projektets indledning, så denne er gennemsigtig for læseren. 5 af 42 4.2 VALG AF METODE 4.2.1 NUDGE SOM METODE Vi vil i følgende afsnit redegøre for begrebet nudge, dets relevans som metode og ramme for projektet. Begrebet nudge fokuserer på forhold, der påvirker borgerens valg og adfærd i en retning, som fra en professionel vinkel kan anskues som et bedre valg og adfærd (Bergsøe et al. 2014, s. 7-­‐8). Bergsøe et. al definerer et nudge som et design af borgerens valgmuligheder, på baggrund af bevidst anvendelse af viden om valg, inddragelse af faglig viden og efterstræbelsen af en ændring i borgerens valg (ibid., s. 128). Et nudge kan fx være en ændring af fysiske rammer og forhold, som gør det nemmere for den enkelte at træffe det mere hensigtsmæssige valg. Ifølge Bergsøe et al. anvendes nudges på problemer, som udspringer af adfærd, særligt når denne er uhensigtsmæssig for dem, der udviser den (ibid., s. 42). Vi finder metoden til udvikling af nudge relevant for besvarelsen af vores problemformulering, da kvindens immobilitet i fødslen er en adfærd, der, som beskrevet i indledningen, kan være uhensigtsmæssig og problematisk for både mor og barn. Nudge som metode består i, at man gennem fire centrale trin; definition, diagnose, udvikling og test, udvikler et nudge, som skal påvirke den givne problematiske adfærd (ibid., s. 42-­‐43). Metoden vil fungere som ramme for projektet, hvor første trin handler om at definere den adfærd, som man ønsker at forandre (ibid.). Vi har behandlet første trin gennem indledningen og defineret den problematiske adfærd i projektet til at omhandle kvinders manglende mobilitet i fødslen. Gennem analyse behandler vi andet trin, som er at diagnosticere årsager til adfærden. På dette trin må man undersøge den situation og kontekst, hvor adfærden udspiller sig i for at kunne finde årsagerne til den (ibid., s. 59). I relation til problemformuleringens første del, må vi derfor undersøge kvinders adfærd i fødslens udvidelsesfase og den kontekst, hvor adfærden udspiller sig, altså på fødegangen. Tredje trin er at udvikle et nudge, der, på baggrund af årsagerne til den problematiske adfærd, kan fungere som en løsning på problemet (ibid.). Gennem analyse vil vi udvikle en mulig løsning, som kan fremme kvinders mobilitet i fødslens udvidelsesfase. Metodens sidste trin, test, udfoldes i projektets perspektivering. 6 af 42 4.2.2 DET KVALITATIVE INTERVIEW SOM METODE I dette afsnit redegøres og begrundes relevansen for metoden til indsamling af empiri. Da vi ønsker at opnå en forståelse af de bagvedliggende årsager og mekanismer ved kvindernes valg om mobilitet, er det relevant at anvende det kvalitative interview, da det, ifølge Vallgårda & Koch, kan hjælpe forskeren med at belyse, hvordan informanterne, forstår og oplever udvalgte temaer og processer i sin omverden og i sig selv, og hvorfor informanterne handler, som de gør (2011, s. 62). Vi finder det derfor fordelagtigt at udføre interviews med kvinder som har født, fordi de gennem interviewene producerer data, der kan belyse årsagerne til adfærden ud fra deres perspektiv. Således vil kvindernes perspektiv tilføje en ny delforståelse til vores forforståelse og tilsammen danne en ny forståelse af helheden, hvilket stemmer overens med Gadamers teori om horisontsammensmeltning (Birkler 2007, s. 101). Vi har valgt det semistrukturerede interview, da vi ønsker at belyse bestemte aspekter af mobilitet bl.a. valg og adfærd, men samtidig ønsker en åben og mere fænomenologisk tilgang til kvindernes forståelse af mobilitet i fødslen. Graden af strukturering i interviews kan variere fra faste svarkategorier til meget åbne, hvor hverken temaer eller spørgsmål er formuleret på forhånd (Vallgårda & Koch 2011, s. 61-­‐62). I vores semistrukturede interviews er strukturen fastlagt på forhånd gennem en nedskrevet interviewguide, men med mulighed for at kvinderne kan fortælle med egne ord og at de videre spørgsmål tager udgangspunkt i kvindernes udsagn. For afsnit 4.2.2: Tine Juul Pedersen 4.3 METODISKE OG ETISKE OVERVEJELSER VEDR. INDSAMLING AF EMPIRI Vi vil i det følgende afsnit beskrive vores metodiske overvejelser i forbindelse med planlægning og indsamling af empiri samt den efterfølgende behandling af empirien. Vi har valgt at gennemføre fire semistrukturede enkeltinterviews af ca. 20-­‐30 min. varighed foretaget pr. telefon. I de følgende afsnit beskrives de metodiske overvejelser med inddragelse af relevant metodisk litteratur. De etiske overvejelser beskrives ligeledes løbende. 7 af 42 4.3.1 REKRUTTERING OG UDVÆLGELSE Vi har valgt at interviewe kvinder, som har født, og derfor i udgangspunktet ikke længere er i kontakt med sundhedsvæsenet. Det var derfor ikke muligt at rekruttere dem gennem vores tilknytning til kliniksteder. Vi valgte i stedet at anvende vores sociale netværk. Vallgårda & Koch beskriver, hvordan ”sneboldmetoden” kan anvendes, når man ikke umiddelbart har tilstrækkeligt interviewpersoner at henvende sig til (2011, s. 72). Vi skrev derfor et opslag til vores netværk på Facebook. Opslaget indeholdt en invitation til et interview (bilag 1) og en opfordring til, at venner og bekendte kunne dele opslaget til deres venner og bekendte. Vores opslag blev delt 52 gange og invitationen nåede ud til mange mulige informanter. Vi fik svar fra 40 kvinder på Facebook og pr. telefon, som ønskede at deltage. I udvælgelsen af informanter sorterede vi først alle de kvinder fra, som var en del af vores eget netværk, hvorefter vi havde 25 kvinder tilbage. Der anvendes en strategisk udvælgelse af informanter (Vallgårda & Koch 2011, s. 71), hvorfor vi forud for rekrutteringen lavede inklusions-­‐ og eksklusionskriterier. Vi udvalgte informanterne på baggrund af deres tilbagemelding på invitationen. Vi inkluderede førstegangsfødende kvinder. Vi ekskluderede kvinder, hvor det var mere end 5 år siden, de havde født, fordi vi var interesserede i detaljer, som kan være svære at huske. Desuden ekskluderede vi jordemødre og jordemoderstuderende, udfra en formodning om at de havde et anderledes vidensmæssigt udgangspunkt end andre førstegangsfødende. Vallgårda & Koch beskriver, at en homogen udvælgelse af informanter er relevant, når hensigten med undersøgelsen er at studere fænomenet, som det optræder i én gruppe, mens maksimal variation i udvælgelsen kan anvendes, når man ønsker at beskrive centrale temaer og illustrere variation og almindelige mønstre (ibid., s. 71-­‐72). Derfor blev der i gruppen af førstegangsfødende, der blev inkluderet som potentielle deltagere, udvalgt informanter på baggrund af et ønske om maksimal variation indenfor gruppen, for at kunne beskrive centrale temaer og almindelige mønstre ved det studerede fænomen. Der blev således valgt en overordnet homogenitet i gruppen af deltagere med maksimal variation indenfor de opstillede inklusions-­‐ og eksklusionkriterier. 8 af 42 Vi optog desuden en kort anamnese for hver informant gennem en række spørgsmål, som er beskrevet i interviewguiden (bilag 2), så eventuelle forskelle og ligheder blev kendte. Disse karakteristika kan ses i bilag 3. Vi interviewede i første omgang tre kvinder, da vi vurderede, at det ville være realistisk. Størrelsen på informantgruppen ville give os mulighed for at gå i dybden med analysen af den enkelte kvindes forståelse og dermed imødekomme, at det kvalitative interview er en tidskrævende proces (Launsø, Olsen & Rieper, 2011, s. 136). Efter tre interviews fremkom temaer, men også forskelle pga. variation af informanterne. Vi var opmærksomme på evt. at skulle lave et eller flere interviews, da man, ifølge Kvale & Brinkmann, bør gennemføre nye interviews indtil det mætningspunkt, hvor yderligere interviews ikke tilføjer meget nyt (2009, s. 133-­‐134) Derfor valgte vi at foretage et fjerde interview, hvorefter generelle mønstre og temaer blev tydelige. Vi valgte, at interviewe kvinderne pr. telefon, da det ville være fordelagtigt for kvinderne, at de selv kunne bestemme, hvor de ville lokalisere sig under interviewet. Derfor meddelte vi datoen for interviewet, hvorefter kvinden selv bestemte tidspunktet, hvilket gav en stor grad af fleksibilitet. Det kunne ligeledes give kvinderne en tryghed, at de havde mulighed for at være et sted, hvor de føler sig godt tilpas under interviewet. Dette er en fordel for os, da forudsætningerne for at indhente data af god kvalitet, ifølge Vallgårda & Koch, er, at interviewet foregår i trygge rammer, så informanten har lyst til at fortælle om det ønskede emne (2011, s. 73). Samtidig ligger der også en etisk overvejelse bag dette, idet kvinden forblev anonym overfor intervieweren og dermed kunne føle sig mindre udsat, når interviewet foregik pr. telefon. En ulempe ved telefoninterviewet var, at intervieweren ikke havde mulighed for at se det non-­‐verbale, hvilket er en stor del af kommunikationen, men vi vurderede at fordelene ved telefoninterviews opvejede dette. For afsnit 4.3.1: Katrine Sondrup Poulsen 4.3.2 INTERVIEWGUIDE Information om interviewets formål og erklæring om samtykke blev formidlet og indhentet pr. mail og kan ses i bilag 4. Interviewguiden indeholder en introduktion til interviewets formål og informantens anonymitet, frivillighed og fortrolighed er beskrevet. Introduktionen er udarbejdet med udgangspunkt i Juridiske retningslinjer for 9 af 42 indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter (University College Nordjylland 2013). Introduktionen er en understregning af, at kvinden har rettigheder i relationen, selvom hun samtykker. Denne etiske overvejelse er vigtigt, da der ifølge Vallgårda & Koch altid er en magtrelation, når intervieweren, i kraft af sin profession og rolle som interviewer, har en høj status (2011, s. 73). Vallgårda & Koch beskriver, hvordan en indgåelse af ovenstående kontrakt samtidig kan give parterne en mulighed for at lytte sig ind på hinanden og skabe fælles rammer for interviewet (ibid.). Vi startede med at lave en interviewguide med temaer, som skulle afdække årsagerne til kvindernes adfærd. Ud fra temaerne formulerede vi teoretisk funderede forskningsspørgsmål. De tematiske forskningsspørgsmål blev formuleret i et teoretisk sprog, men interviewspørgsmål, ifølge Kvale & Brinkmann, bør være formuleret i et letforståeligt, kort og ikke-­‐akademisk sprog, for at stimulere til den gode dynamik i interviewet (2009, s. 152). Derfor udarbejdede vi flere interviewspørgsmål til hvert forskningsspørgsmål, som tog hensyn til både de tematiske og dynamiske dimensioner. Efter udarbejdelse af interviewguiden valgte vi at afholde pilotinterviews med to medstuderende. Dette er en fordel, fordi man, ifølge Vallgårda & Koch, kan afprøve guiden, foretage nødvendige rettelser og afprøve sig selv, som interviewer (2011, s. 70). Efter pilotinterviewene blev det tydeligt, at de interviewede opfattede interviewspørgsmålene som om, de blev stillet forskningsspørgsmålene. Da vi ønskede en åben og mere fænomenologisk tilgang til interviewene, formulerede vi færre og mere åbne spørgsmål. Den endelige interviewguide er vedlagt i bilag 2. Fænomenologien beskæftiger sig med forståelse af det bevidsthedsindhold, som opleves af det andet menneske (Ibid., s. 103). Derfor er interviewspørgsmålene mere åbne end forskningsspørgsmålene og der forsøges at forstå kvindens oplevelse af fænomenet uden at påvirke hende med de temaer, som kommer til udtryk i forskningsspørgsmålene. Intervieweren har, ifølge Kvale & Brinkmann, en vigtig opgave i at være motiverende og fremme informantens beskrivelser (2009, s. 188). Derfor valgte vi et medlem fra gruppen, som havde erfaring med at interviewe fra tidligere. Det er ofte i analysefasen at man bliver klar over sine utilstrækkeligheder og man ser alle de data, man ikke fik indsamlet (ibid., s. 163). Vi forestiller os, at jo flere gange man gennemgår den proces, 10 af 42 desto mere reflekteret kan man være som interviewer, hvilket vil højne kvaliteten i produktionen af data. Da det er intervieweren, som er det centrale redskab i interviewet (ibid., s. 188), så er det afgørende at vælge den, som har erfaring med at træffe beslutninger om hvad der skal spørges om og hvordan i interviewet. For afsnit 4.3.2: Camilla Marie Bach 4.3.3 AFSLUTNING AF INTERVIEW I afslutningen af interviewet planlagde vi at spørge informanten, om hun havde spørgsmål eller mere at tilføje. På den måde blev informanten klar over, at interviewet nærmede sig sin afslutning og hun havde mulighed for at få svar eller tilføje yderligere (Vallgårda & Koch 2011, s. 74). Vi havde desuden overvejet, hvordan vi skulle forholde os, hvis et interview førte til sundhedsfaglige spørgsmål eller dilemmaer, som ikke hørte til interviewet. I den situation anbefaler Vallgårda & Koch, at sundhedsuddannede først besvarer eller diskuterer sådanne spørgsmål efter det formelle interview. Ligeledes anbefales det, at intervieweren sikrer sig, at informanten har nogen at tale med eller får relevant tilbud om professionel kontakt (ibid, s. 75). Derfor havde vi gjort os en etisk overvejelse om at henvise til jordemoder eller læge, hvis interviewpersonen fx gav udtryk for tegn på traumer eller efterfødselsdepression. Dette blev dog ikke aktuelt, men muligheden for afsluttende spørgsmål eller kommentarer fungerede som en fin afslutning og afsked for interviewet. For afsnit 4.3.3: Camilla Marie Bach 4.3.4 DATABEHANDLING Vi optog interviewene, så de efterfølgende kunne transskriberes til en form, der egnede sig til nærmere analyse (Kvale & Brinkmann 2009, s. 202). Transskription er en tidskrævende proces (ibid.), hvorfor vi valgte at fordele transskriberingen mellem gruppens medlemmer. Interviewene er transkriberet udfra en transkriptionsstrategi for at sikre en ensartethed i transkriptionen. Denne er udarbejdet med udgangspunkt i Kvale & Brinkmann (ibid., s. 203-­‐204) og er vedlagt i bilag 5. For at validere transskriptionen af interviewene har vi 11 af 42 ladet disse rotere blandt gruppens medlemmer, således hvert interview er hørt og læst igennem to gange. 4.3.5 ANALYSESTRATEGI Til analyse af det transkriberede interviewmateriale anvendes Vallgårda & Kochs fire trin til hermenutisk analyse (2011, s. 176). Analysens første trin er helhedsindtryk, hvor man læser hele teksten igennem (ibid.). Dette trin blev gennemført for alle fire interviews, inden vi gik videre til analysens andet trin, hvor meningsbærende enheder identificeres. Dette andet trin er en organisering af materialet, hvor fokus er på, hvad teksten siger. De meningsbærende enheder tildeles et tema eller en kategori (ibid.). Disse kategorier er formuleret med udgangspunkt i kvindernes sprog. Dette stemmer overens med Vallgårda & Kochs beskrivelse af, at temaerne kan hentes fra teori, hverdagssprog eller fra interviewpersoners egen begrebsverden (ibid.). Det tredje trin i analysen består af en operationalisering, hvor de ovenstående kategorier ordnes (ibid.). Dette trin resulterede i flere underordnede temaer, som blev samlet til fire overordnede temaer; Forforståelse, Sansninger, Omgivelserne og Jordemoderen. Denne dekonstekstualisering, hvor dele af materialet er taget ud af helheden for nærmere betragtning, kan ses i bilag 6. Det sidste trin er en rekontekstualisering, hvor kategorier knyttes sammen på en ny måde og hvor man ser på mønstre og overordnede temaer. Fokus flyttes fra, hvad teksten siger, til hvordan den skal forstås, som svar på problemformuleringen (ibid., s. 177). Når vi anvender en hermeneutisk fortolkning ses sagen nu i dens helhed og i dens kontekst (ibid.) og relevante teorier inddrages i analysen. Analysen af empirien rekontekstualiseres således inden for en bredere teoretisk ramme (ibid.). Denne analysestrategi, hvor det empiriske materiale er udgangspunktet, stemmer overens med den induktive analysestrategi, hvor man drager generelle slutninger udfra et antal iagttagelser af enkelttilfælde. Ved induktion udspringer mønstre, temaer og kategorier af data (Glasdam 2013, s. 138) Det induktive i analysen kommer til udtryk ved, at empirien er styrende i den første del og at de fire temaer er dannet på baggrund af denne. Desuden er disse temaer fortsat udgangspunktet, når teorien bringes i spil. 12 af 42 For afsnit 4.3.5: Tine Juul Pedersen 4.3.6 METODE TIL VALIDERING AF DATA Ifølge Kvale & Brinkmann handler validitet om, hvorvidt metoden undersøger det fænomen, som den har til formål at undersøge (2009, s. 272). Validiteten i vores projekt handler om, hvorvidt vores interviews undersøger kvindernes forståelse af bevægelse i fødslen og årsagerne til, at kvinderne bevæger sig i fødslens udvidelsesfase. Til validering af data fra vores interviews bruger vi Kvale & Brinkmanns beskrivelser af tre former for validitet; håndværksmæssig, kommunikativ og pragmatisk (ibid., s. 273-­‐285). Validitet som håndværksmæssig kvalitet består i, at vores håndværksmæssige dygtighed og troværdighed i forhold til vores interviews fører til gennemsigtighed for læseren (ibid., s. 279). Den kommunikative validitet består i at teste gyldigheden af videnspåstande igennem dialog (ibid., s. 280-­‐281), og den pragmatiske validitet består i, hvorvidt det verbale udsagn støttes op og gøres gyldig af den ledsagende handling og hvorvidt interventioner på baggrund af den producerede viden kan igangsætte adfærdsforandringer i praksis (ibid., s. 284). Validering af metoden vil blive diskuteret og vurderet i afsnit 6.3. For afsnit 4.3.6: Tine Juul Pedersen 4.4 PROJEKTETS STRUKTUR I afsnit 4.4.1 ses en grafisk fremstilling af projektets struktur. I projektets indledning er problemstillingen blevet begrundet og problemadfærden er defineret, hvorefter vi er kommet frem til problemformuleringen. Problemformuleringen søges besvaret gennem to analysedele. Den første analysedel omhandler diagnose af adfærden samt udviklingen af et nudge. Her bliver empirien præsenteret under temaerne; Forforståelse, Sansninger, Omgivelserne og Jordemoderen, som er fremkommet ved den hermeneutiske analyse af de semistrukturerede interviews. Herefter præsenteres begreberne analystisk og automatisk tænkning fra Bergsøe et al., som bliver inddraget i diagnosen af problemadfærden. For at diagnosticere problemadfærden analyseres empirien med teori fra Bergsøe et al., under hvert af de temaer, som fremkom i empirien. Analysedelen 13 af 42 afsluttes med udvikling af et nudge, der kan fungere i en jordemoderfaglig praksis, som et adfærdsforandrende tiltag, der fremmer kvinders mobilitet i fødslens udvidelsesfase. I den anden analysedel præsenteres begreberne autonomi og paternalisme fra Birkler samt perspektiver på det frie valg og paternalisme fra Bergsøe et al. Begreberne bruges til at analysere på problemformuleringens sidste del om forhindringer og muligheder ved et adfærdsforandrende tiltag. I diskussionen stilles analysens synspunkter og argumenter op overfor hinanden, med henblik på at diskutere og vurdere, hvilke forhindringer og muligheder, der er ved det udviklede nudge fra analysens første del. Afslutningsvis diskuteres projektets anvendte metoder gennem kritisk refleksion og de semistrukturerede interviews validitet diskuteres. Projektet afsluttes med en besvarelse af problemformuleringen i konklusionen og en perspektivering af konklusionens resultater. 14 af 42 4.4.1 GRAFISK FREMSTILLING AF PROJEKTETS STRUKTUR PROBLEMFORMULERING Hvordan kan man fremme kvinders mobilitet i fødslens udvidelsesfase gennem et adfærdsforandrende tiltag, og hvilke forhindringer og muligheder vurderes der at være ved et sådant tiltag? ANALYSEDEL 1 Præsentation af empiri under fire temaer; Forforståelse, Sansninger, Omgivelserne og Jordemoderens rolle Præsentation af begreberne automatisk og analytisk tænkning samt analyse af empiri under de fire temaer med inddragelse af ”Nudge, nudge, nudge” af Bergsøe et al. Som afslutning på første analysedel udvikles et nudge, som kan fremme kvinders mobilitet i fødslens udvidelsesfase. ANALYSEDEL 2 Analyse af forhindringer og muligheder ved et adfærdsforandrende tiltag med inddragelse af begreberne autonomi og paternalisme fra Birkler samt perspektiver på det frie valg og paternalisme fra Bergsøe et al. DISKUSSION Diskussion og vurdering af forhindringer og muligheder ved det udviklede nudge i forhold til en jordemoderfaglig kontekst Diskussion af projektets metode KONKLUSION OG PERSPEKTIVERING 15 af 42 4.5 LITTERATURSØGNING OG -­‐UDVÆLGELSE I det følgende afsnit vil de valgte strategier for litteratursøgning og –udvælgelse, herunder hvordan det anvendte materiale er fundet, blive beskrevet og begrundet. For at opnå viden om eksisterende litteratur om emnet samt at kunne besvare første del af problemformuleringen, foretog vi en systematisk litteratursøgning. Vi søgte i databaserne CINAHL Complete og PubMed for at finde perspektiver på problemstillingen, som vi kan medtage i projektet. Vi har valgte at søge i CINAHL Complete, fordi der føres artikler indenfor bl.a. jordemodervirksomhed og har fokus på kvalitativ forskning. Endvidere valgte vi at søge i PubMed, fordi der føres videnskabelige artikler indenfor bl.a. jordemodervirksomhed og med peer-­‐reviewed artikler (Glasdam 2013, s. 41-­‐42). Vores søgestrategi baserer sig på stikordene jordemoder, fødsel, mobilitet og adfærd og fremgår i DOSIS-­‐guiden, der er vedlagt som bilag 7. I søgningen i CINAHL Complete og PubMed har vi primært brugt emneord og kombineret disse ved hjælp af boolske operatører. Ved de artikler, hvor titlerne synes at have relevans for projektet, har vi læst resuméet. Af disse valgte vi et systematisk review, som vi benytter i indledningen til at belyse problemstillingen og problemets relevans i en jordemoderfaglig kontekst. Som supplement til de ovenstående databaser har vi søgt på bibliotek.dk, da den bl.a. publicerer artikler fra danske tidsskrifter, samt både danske og engelske bøger. I søgningen på bibliotek.dk har vi anvendt fritekst-­‐ord efterfulgt af et trunkeringstegn. Ved denne søgning fremkom både dansk-­‐ og engelsksproget litteratur om nudge som metode. Vi orienterede os først i den oprindelige, engelsksprogede ”Nudge – Improving Decisions on Health, Wealth and Happiness” af Thaler og Sunstein, men vi valgte den danske udgave ”Nudge, nudge, nudge” af Bergsøe et al. Til at besvare anden del af problemformuleringen valgte vi at anvende pensumlitteratur fra jordemoderuddannelsen, da vi ønsker at præsentere teori, som er fagligt anerkendt. 4.6 VALG AF MATERIALE 4.6.1. BERGSØE ET AL. – NUDGE, NUDGE, NUDGE Til besvarelse af første del af problemformuleringen, hvor vi spørger til, hvordan kvinders mobilitet i fødslen kan fremmes gennem et adfærdsforandrende tiltag, anvendes Nudge, nudge, nudge af Bergsøe et al. (2014). Der beskrives en metodisk 16 af 42 tilgang til udviklingen af et adfærdsændrende tiltag, som er grundig, simpel og effektiv, og uden at være knyttet specifikt til et fagområde (ibid., s. 42). Nudge som metode er udviklet med inddragelse af elementer fra eksperimentel adfærdsøkonomi (ibid., s. 10) og positionerer sig derfor indenfor samfundsvidenskaben. Der gives flere eksempler på, hvordan et nudge kan udvikles og anvendes i praksis med inddragelse af teori og indsigter fra den kognitive psykologi (ibid., s. 42), hvorfor metoden også bidrager med perspektiver fra humanvidenskaben. Da vi ønsker at anvende metoden indenfor det jordemoderfaglige område, finder vi det fordelagtigt at benytte en kilde, som henvender sig til studerende ved professionshøjskoler, med det formål at inspirere til arbejdet med borgerens velfærd i en dansk kontekst (ibid., s. 3). For at argumentere for bogens validitet, må vi se på bogens forfattere, der er uddannede indenfor bl.a. adfærdspsykologi, sundhedsfremme, filosofi og etik og med ekspertise indenfor nudging, som bl.a. medgrundlægger og administratorer ved the Danish Nudging Network (ibid., s. 4). 4.6.2 BIRKLER – ETIK I SUNDHEDSVÆSENET Til belysning af det etiske aspekt i forhold til adfærdsforandrende tiltag inddrages Jacob Birklers Etik i sundhedsvæsenet. Det etiske aspekt er relevant for at besvare problemformuleringens anden del om at vurdere forhindringer og muligheder. Etik i sundhedsvæsenet vurderes at være relevant som kilde, fordi den har til sigte at skabe et oplyst grundlag for undervisningen i etik på mellemlange sundhedsuddannelser (ibid., s. 5) og den har ligeledes været pensumlitteratur på jordemoderuddannelsen. I analysens anden del inddrages afsnittet om konkrete etiske spørgsmål i kapitel 2, herunder perspektiver på autonomi og paternalisme. Bogens validitet øges af, at Birkler er cand. mag. i filosofi og psykologi samt ph.d. i medicinsk etik. Han er ligeledes formand for Etisk Råd og underviser på mellemlange sundhedsuddannelser (ibid.). Den kliniske relevans underbygges af, at Birkler har inddraget erfaringer og eksempler fra sundhedsvæsenet og udviklet bogen i dialog med studerende, kollegaer og kliniske praktikere (ibid.). Når der anvendes mange eksempler fra sundhedsvæsenet bliver relevansen tydelig, fordi den udfoldes i den kontekst, som er relevant for projektet. 17 af 42 5. PRÆSENTATION OG ANALYSE Den første analysedel består af diagnose af adfærden og udviklingen af et nudge. Empirien bliver præsenteret under temaerne; Forforståelse, Sansninger, Omgivelserne og Jordemoderen, som er fremkommet ved den hermeneutiske analyse af de semistrukturerede interviews. Herefter præsenteres begreber fra Nudge, nudge, nudge af Bergsøe et al., og analyseres under hvert af de temaer, som fremkom i empirien. Analysedelen afsluttes med udvikling af et nudge. I anden analysedel præsenteres begreberne autonomi og paternalisme fra Etik i Sundhedsvæsenet af Birkler samt perspektiver på det frie valg og paternalisme fra Bergsøe et al. Begreberne bruges til at analysere på problemformuleringens sidste del om forhindringer og muligheder ved et adfærdsforandrende tiltag. 5.1 ANALYSEDEL 1 – DIAGNOSE AF ADFÆRDEN 5.1.1 PRÆSENTATION OG ANALYSE AF EMPIRI I dette afsnit præsenteres og analyseres empirien fra de semistrukturerede interviews. Dette vil blive behandlet i fire afsnit, som tager udgangspunkt i temaerne fra interviewene; Forforståelse, Sansninger, Omgivelserne og Jordemoderen. De citater, som anvendes i analysen, findes samlet under de enkelte temaer i bilag 6 – Dekontekstualisering, og refereres med henvisning til den enkelte kvinde. I afsnittet benævnes kvinderne med tal for at bevare anonymiteten. 5.1.1.1 FORFORSTÅELSE Vi har i vores interviews undersøgt kvindernes viden, forestillinger og forventninger om bevægelse i fødslen og samlet disse under temaet Forforståelse i bilag 6. En kvinde beskriver, hvor hun har viden om bevægelse i fødslen fra: ”(…) jeg gik også til noget yoga for gravide (…)” (kvinde 3). Som det fremgår af citatet, har kvinden valgt at deltage i et motionstilbud og har her fået en del af sin viden om bevægelse i fødslen. Kvinderne beskriver derudover, hvordan de har opnået viden om bevægelse gennem deres netværk, medier, privat fødselsforberedelse og motionstilbud for gravide (bilag 6). En kvinde fortæller om hendes forståelse af bevægelse inden fødslen: ”(…) Så det var alt fra at sidde på en bold til at gå op og ned ad trapperne eller gå en lille tur (…)” (kvinde 1). 18 af 42 En anden kvinde beskriver derudover bevægelse som fx at gå på gangene (bilag 6). Flere af kvinderne har altså en bred opfattelse af, hvad bevægelse i fødslen er. En af kvinderne beskriver sin opfattelse af fordelene ved bevægelse: ”(…) jeg har altid hørt, at det skulle være godt at bevæge sig lidt. For det skulle hjælpe på vej nedad.” (kvinde 1). Andre kvinder nævner, at det kan hjælpe med at afkorte fødselsforløbet samt sætte gang i fødslen (bilag 6). Det vil sige, at kvinderne har kendskab til mobilitet inden fødslen og at de har en positiv indstilling til at skulle bevæge sig under fødslen. På baggrund af denne viden, som kvinderne har på forhånd, danner de sig en række forestillinger om deres kommende fødsel. Forestillingerne ledsages af en åben indstilling, som flere af kvinderne giver udtryk for at have forud for fødslen, hvilket kan ses i følgende citat: ”(…) jeg tager det som det kommer. Jeg tror min krop siger til mig, hvad skal du gøre nu, for at lindre smerterne (…)”(kvinde 4). Som det fremgår af citatet, synes den åbne indstilling med at tage tingene, som de kommer, ligeledes at være præget af en kropslig dimension. Kvinden har en forventning om, at kroppen vil føre an, i forhold til hvordan hun vil forholde sig fysisk i fødslen. Den åbne indstilling ses også ved kvinde 1 (bilag 6). Det gennemgående i kvindernes forforståelse er altså en generel positiv holdning til bevægelse og samtidig en åben indstilling til fødslen, som ikke synes at være præget af klart definerede forventninger, men en forventning om at kroppen vil føre an. For afsnit 5.1.1.1: Katrine Sondrup Poulsen 5.1.1.2. SANSNINGER Vi har i vores interviews undersøgt kvindernes subjektive oplevelser af og årsager til at være i bevægelse i fødslen og har samlet beskrivelser af smerte, ubehag og smertelindring under temaet Sansninger og kan ses i bilag 6. Flere af kvinderne beskriver et ubehag ved at sidde eller ligge på fødelejet, hvilket ses i følgende citat: ”Ja, jeg gav sådan meget udtryk for at det var meget ubehageligt for mig at ligge stille på den der seng, og så de veer, så jeg spurgte hele tiden, om jeg ikke godt kunne få lov at komme rundt (…)” (kvinde 3). I citatet fremgår det, hvordan kvinden tilskriver ubehaget netop det at ligge på lejet og hun ønsker at ændre sin stilling på baggrund af dette ubehag. Endvidere nævner kvinden også veer, hvilket kan tyde på, at det at tackle 19 af 42 veer også har en indvirkning på, at kvinden ændrer stilling. Flere af kvinderne forklarer ligeledes, at de ændrer stilling på baggrund af, hvad der føles bedst. Dette ses i følgende citat: ”Øh, nej, altså jeg gjorde bare hvad jeg sådan synes det var rarest for mig selv. Men jeg kunne godt mærke at det var helt skidt, synes jeg, når jeg skulle ned at ligge.” (kvinde 1). Kvinden forklarer, hvordan det sanselige aspekt havde betydning for, hvilke stillinger hun ønskede at opholde sig i. Med de ovenstående citater kan vi antage, at kvinderne følger de sanselige impulser, når de ændrer deres stillinger i fødslen. især ubehag eller smerte. Flere af kvinderne beskriver endvidere en smertelindrende effekt ved bevægelse, hvilket kommer til udtryk i følgende citat: ”Jeg havde helt klart en fornemmelse af, at det med at bevæge sig under fødslen var det, der var rigtigt for mig. (…) jeg prøvede at bevæge bækkenet og det hjalp meget på smerten, og så blev jeg jo bare ved med at gøre det. (…)” (kvinde 3). I citatet beskriver kvinden, hvordan den smertelindrende effekt ved at bevæge bækkenet fik hende til at fortsætte med bevægelse. Ud fra citaterne i dette afsnit tyder det på, at kvinderne ændrer stilling i fødslen på baggrund af kroppens sansninger, hvor ubehag og smerter, samt det at tackle veer kan føre til et skift i stillingen, mens den smertelindrende effekt ved bevægelse kan få kvinderne til at fortsætte med netop bevægelse. For afsnit 5.1.1.2: Tine Juul Pedersen 5.1.1.3 OMGIVELSERNE I interviewene undersøgte vi den kontekst, hvor kvindernes adfærd udspiller sig. Disse er samlet i temaet Omgivelserne og kan ses i bilag 6. Ser vi på situationen, hvor kvindernes adfærd i fødslens udvidelsesfase udspiller sig, opholder flere af kvinderne sig omkring fødelejet på fødestuen. Dette kommer bl.a. til udtryk i følgende citat: ”(…) Så var jeg oppe og sidde lidt, så fremme og ligge i knæ-­‐albue stilling igen (…) så oppe at stå lidt på gulvet og stå inde over briksen, ej det kunne jeg så heller ikke, så skulle jeg tilbage og op og ligge igen (…)” (kvinde 4). I citatet fremgår det, hvordan adfærden er centraliseret om fødelejet. Kvinden beskriver, hvordan hun både sidder, står ved og ligger på fødelejet. Det tyder på, at selvom kvindens fysiske ophold er centraliseret om fødelejet, så er hun i stand til at skifte mellem forskellige stillinger, som 20 af 42 hun benytter sig af i samspil med fødelejets muligheder, fx at det kan justeres i højden. Fødelejet som redskab kan derfor have en positiv indflydelse på kvindens mobilitet. Kvinden beskriver endvidere:”(…) Ja, før havde jeg nok tænkt, nå men sådan ville man selvfølgelig sidde naturligt, det er nok den mest normale fødestilling, sådan at sidde meget undervejs i den stilling (…)” (kvinde 4). Kvindens forestilling er altså, at det mest normale er at opholde sig halvt siddende på lejet. Vi forestiller os, at denne forestilling har haft indflydelse på, hvordan hendes ophold var centraliseret omkring lejet. Modsat kan fødelejet også være en forhindring, hvilket kommer til udtryk i følgende citat: ”(…) Og så kørte de den ikke ned igen, så den var kørt helt op og jeg manglede virkelig fodfæste. Så jeg hoppede ned og satte mig på stolen i stedet for” (kvinde 2). Kvinden forklarer, at jordemoderen efter undersøgelser ikke kørte lejet ned igen, hvorfor kvinden ikke havde fornemmelse af fodfæste. Det tyder på, at hvor fødelejet hos kvinde 4 gav muligheder for at indtage forskellige stillinger, bliver det hos kvinde 2 en forhindring for at indtage den stilling, som hun ønsker at befinde sig i. Fødelejet kan altså byde på både muligheder og forhindringer i forhold til bevægelse. Endvidere ser det ud til, at kvinderne, udover lejet som redskab, benytter sig af forskellige andre redskaber i form af bolde, kuglepuder, brusebad, samt stole til at facilitere mobilitet i fødslens udvidelsesfase (bilag 6). Det ser altså ud til, at når kvinderne beskriver mobilitet i fødslen, er det ikke kun fødelejet, der skaber mulighed for at kvinderne kan bevæge sig, men at andre redskaber kan give kvinderne lignende muligheder. For afsnit 5.1.1.3: Camilla Marie Bach 5.1.1.4 JORDEMODEREN I gennemarbejdningen af de semistrukturede interviews blev det tydeligt, at jordemoderen spiller en stor rolle i kvindernes beskrivelser, hvilket er samlet under temaet Jordemoderen og kan ses i bilag 6. I interviewene blev kvinderne spurgt, om de redskaber, som de brugte, var til stede på fødestuen, mens de opholdt sig der. Hertil svarer en af kvinderne: ”Det var den (bolden) ikke, den blev hentet” (kvinde 1), mens en anden kvinde til spørgsmålet om der var nogle redskaber, der indbød til de stillinger, som hun valgte, svarede: ”Øhm… Det tror jeg ikke. Det var bare mest lejet jeg var på (…)” (kvinde 4). Derfor tyder kvindernes beskrivelser på, at redskaberne ikke er umiddelbart tilgængelige for dem på fødestuen. 21 af 42 Flere af kvinderne beskriver, at de alligevel har benyttet sig af redskaber i fødslen, på trods af at redskabet ikke nødvendigvis var på stuen. En kvinde fortæller, hvordan hun fik den kuglepude, som hun brugte i fødslen: ”Jamen det var faktisk jordemoderens ide, at hun lige gav mig den (…)” (kvinde 4) og en anden kvinde fortæller: ”(…) så sagde hende jordemoderen, at jeg kunne jo lige tage et bad (…)” (kvinde 3). Disse citater og flere andre viser, at det har været jordemoderen, som har foreslået de benyttede redskaber og sørget for, at kvinderne fik adgang til disse. Dette tyder på, at kvinderne er afhængige af jordemoderens hjælp for at få adgang til det ønskede redskab. For afsnit 5.1.1.4: Tine Juul Pedersen 5.1.2 PRÆSENTATION OG ANALYSE – DIAGNOSE AF ADFÆRDEN I det følgende afsnit vil de fire temaer; Forforståelse, Sansninger, Omgivelserne og Jordemoderen, gennem analyse blive rekontekstualiseret, som beskrevet i analysestrategien, med inddragelse af teori fra Nudge, nudge, nudge af Bergsøe et al. Bergsøe et al. beskriver, at det er relevant at undersøge den måde, som man træffer sine beslutninger på, når man skal diagnosticere problemadfærden (2014, s. 47). Der foregår, i alle beslutninger, en mere eller mindre automatisk og analytisk tænkning, som i samarbejde danner grundlag for adfærden (ibid.). Den automatiske tænkning defineres som kropslige reaktioner eller følelser og en ubevidst reaktionsmekanisme, der er baseret på genetiske eller vanebaserede anlæg (ibid.). Den analytiske tænkning defineres som tænkning baseret på kontrol og en bevidst beregningsmekanisme, som kan sikre langsigtede mål og svarer til det, vi normalt forbinder med at tænke os om (ibid., s. 48). Ifølge Bergsøe et al. er samarbejdet mellem de to typer tænkning uhyre effektivt, men i situationer med problematisk adfærd, hvor samarbejdet ikke fungerer, kan det typisk tilskrives et eller flere fænomener bl.a. tid, opmærksomhed og normer (ibid., s. 49-­‐50). Fænomenerne vil løbende blive præsenteret og inddraget i analysen af empirien for at undersøge, hvordan automatisk og analytisk tænkning er i spil i forhold til diagnosticeringen af adfærden. 22 af 42 5.1.2.1 ANALYSE AF TEMAET FORFORSTÅELSE Når vi ønsker at fremme kvinders mobilitet i fødslen, så er det relevant at forholde sig til deres forforståelse. Dette er relevant, fordi en given adfærd, ifølge Bergsøe et al, skal forståes som et parløb mellem det intentionelle og det kontekstuelle, hvor det ene i visse tilfælde er mere dominerende end det andet (2014, s. 46). Kvindernes forforståelse og generelle åbne indstilling forud for fødslen kan ses som intentioner i denne sammenhæng. En mulig årsag til den åbne indstilling kan være, at der er en stor tidsmæssig afstand mellem deres forestillinger og den situation, fødslen, hvor beslutningen eller adfærden skal udføres. Bergsøe et al. beskriver, at det er vigtigt at overveje beslutningens tidslige relation til adfærden, herunder fænomenet ”hot-­‐cold empathy gap”, som en mulig årsag til skift i vores præferencer. Mange beslutninger træffes i en såkaldt kold beslutningssituation, hvor de kropslige følelser, som kan spille ind, ikke er til stede. Når beslutningssituationen bliver varm, rammes man af impulsive behov, som man har undervurderet, mens man var i den kolde beslutningssituation (ibid., s. 55). Det vil sige, at kvinderne formulerer deres forestillinger i en kold beslutningssituation, mens de er gravide. Her kan de ikke tage højde for kropslige følelser og impulsive behov, som vil opstå, når fødslen er i gang og beslutningssituationen bliver varm. Dette kan ligeledes tyde på, at kvinderne forholder sig analytisk tænkende i deres forestillinger om bevægelse, men at den automatiske tænkning i højere grad overtager, når de kropslige følelser og impulsive behov er til stede i fødslen. Derfor kan den varme beslutningssituation og dermed den automatiske tænkning med fordel tænkes ind i nudget. Det intentionelle element synes ikke at have stor betydning i valget om mobilitet i fødslen, måske på grund af den tidsmæssige afstand, men samtidig er kvindernes intentioner overvejende at ville inddrage bevægelse, hvorfor vi i udviklingen af nudget kan fokusere på at understøtte kvindernes allerede eksisterende intention. For afsnit 5.1.2.1: Tine Juul Pedersen 23 af 42 5.1.2.2 ANALYSE AF TEMAET SANSNINGER På baggrund af kvindernes oplevelse af og årsager til bevægelse fandt vi, at kvinderne træffer beslutninger om deres adfærd ved at reagere på de sanselige impulser, herunder ubehag, smerte og det at tackle veer. Ifølge Bergsøe et al. er en stor del af vores adfærd afledt af, hvordan vores opmærksomhed fungerer og at denne er en begrænset ressource, hvilket vil sige, vi er bevidste om det, vi fokuserer på og ubevidste om, hvad der ellers foregår omkring os (2014, s. 50). Det kan tyde på, at kvinderne bruger deres opmærksomhed på andet end at overveje, hvilken stilling de vil være i. Dette kommer til udtryk, når de beskriver, at de opholder sig som de gør, fordi de bare kunne mærke, at det var det de skulle og at det var rarest for dem i forhold til ubehag, smerte og veer. Dette andet, som de bruger deres opmærksomhed på, kan man antage er selve det at tackle veerne og smerten. Når opmærksomhed er en begrænset ressource, kan vi antage, at kvinderne ikke nødvendigvis kan fokusere på og være bevidste om, hvad der foregår omkring dem på fødestuen, fordi de bruger deres opmærksomhed på at tackle smerterne i fødslen. Kvinderne agerer ud fra deres sansninger, hvilket tyder på, at de overvejende bruger den automatiske tænkning. Ifølge Bergsøe et al. skal vi overveje, hvor optagede dem, vi forsøger at påvirke, er, på det tidspunkt hvor adfærden skal ændres, fordi opmærksomhed er en begrænset ressource (ibid., s. 51). Kvinderne bruger altså deres opmærksomhed på at tackle smerterne, så de kan ikke fokusere på eller være bevidste om omgivelser eller på hvad de gør for at afhjælpe smerten. I udviklingen af nudget, må vi tage højde for, at der er tale om automatisk tænkning og at kvinder i fødsel bruger deres opmærksomhed på at tackle smerter. For afsnit 51.2.2: Camilla Marie Bach 5.1.2.3 ANALYSE AF TEMAET OMGIVELSERNE På baggrund af kvindernes udsagn om deres brug af fødelejet kan det formodes, at fødelejet som redskab på fødestuen både kan rumme forhindringer og muligheder for kvinders mobilitet. Ifølge Bergsøe et. al. er ændringer af fysiske rammer og forhold vigtige indsatser i de tilfælde, hvor ændringerne kan befordre bedre valg (2014, s. 8). Derfor må vi med baggrund i ovenstående undersøge, hvilke redskaber kvinderne benytter sig af for at mobilisere sig, da det kan være indsatser, som kan fremhæves mere 24 af 42 i fødestuens fysiske forhold. Ser vi på kvindernes brug af redskaber i fødslen, så er forskellige redskaber i spil, herunder både bolde, kuglepuder, brusebad og fødelejet. Derfor kan vi ikke fokusere på det enkelte redskab, men må nærmere antage at det ikke er typen af redskab, der er vigtig, men derimod at kvinderne bruger redskaber til at facilitere mobilitet. Idet vi ikke kan fokusere på det enkelte redskab, må vi i stedet fokusere på, hvordan vi kan understøtte de muligheder, som er at finde i forskellige redskaber. Derfor er det vigtigt, at vi i udviklingen af nudget forsøger at fremhæve de muligheder, som redskaberne indeholder. I diagnosen af adfærden er det, ifølge Bergsøe et al., ligeledes vigtigt at undersøge, hvordan normerne, i den kontekst hvor adfærden udspiller sig, er markeret og tydeliggjort (ibid., s. 57). Normer er vigtige, særligt i nye og ukendte situationer, hvor de leverer retningslinjer for ens adfærd i det omfang, man er i stand til at afkode dem. Man vil meget aktivt forsøge at afkode reglerne for god og acceptabel opførsel og så imitere disse så godt man kan (ibid., s. 56). Man kan forestille sig, at når kvinderne ankommer til fødegangen vil de forsøge at afkode, hvordan de kan opføre sig acceptabelt i denne nye kontekst og det er derfor vigtigt at undersøge, om der findes eksisterende normer og i så fald hvordan de påvirker kvinderne. I relation hertil fandt vi, at andre redskaber end fødelejet ikke umiddelbart er tilgængelige for kvinderne. En utilsigtet konsekvens heraf kan måske være, at indretningen er med til at producere en norm om at opholde sig ved fødelejet. Kvinderne beskriver, at de gjorde det, som de med deres krop følte, var det rigtige, i forhold til om de oplevede, at noget var mere rigtigt eller forkert at gøre i fødslen. Derfor synes de ikke umiddelbart at være bevidste om, hvorvidt der findes normer for, hvordan de bør opholde sig på fødestuen. Kvinde 4 har dog en opfattelse af, at det mest normale er at sidde eller opholde sig på fødelejet, samtidig med at flere af kvinderne primært opholder sig omkring fødelejet. Derfor kan det tyde på, at der findes en norm om, at man opholder sig på eller ved fødelejet, når man er i fødsel. Ifølge Bergsøe et al. er det vigtigt at holde sig for øje i udviklingen af nudget, hvordan normerne understøtter eller modarbejder den adfærd, som man ønsker at påvirke (ibid., s. 57). For afsnit 5.1.2.3: Katrine Sondrup Poulsen 25 af 42 5.1.2.4 ANALYSE AF TEMAET JORDEMODEREN Når kvinderne er afhængige af jordemoderens hjælp for at få adgang til redskaber, der kan facilitere bevægelse, kan man anskue jordemoderen som et led i den beslutningsproces, som kvinden skal igennem, når hun skal træffe valget om, om hun vil bruge et redskab eller ej. Bergsøe et al. beskriver, hvordan den, som forsøger at påvirke en målgruppe, ofte vil finde de opgaver eller informationer, som påvirker til adfærdsforandringen markant mindre kompleks end målgruppen (2014, s. 63). Man kan altså forestille sig, at det for jordemoderen ikke virker problematisk, at hun skal fungere som adgang til redskaberne for kvinden. Jordemoderen er i en situation, som er velkendt og derfor kan hun lettere overskue kompleksiteten. For den almindelige borger vil der ofte være tale om at skulle orientere sig efter en række helt nye informationer og sætte disse i nyt system. Denne kompleksitet gør opgaven mere krævende (ibid., s. 64). Dette kan betyde, at det, for den fødende, er en langt mere kompleks beslutningsproces, fordi hun er i en ukendt situation. Samtidig forestiller vi os, at kvinden må forholde sig analytisk til beslutningen, hvis det kræver, hun bevidst inddrager jordemoderen for at få adgang til redskaber. Kompleksiteten af beslutningen kan være relevant at medtage i udviklingen af nudget. For afsnit 5.1.2.4: Camilla Marie Bach 5.1.3 UDVIKLING AF NUDGE Når man skal udvikle et nudge bør man ifølge Bergsøe et al. definere et mål for adfærdsændringen (2014, s. 60). I forhold til problemformuleringen er målet således at fremme kvinders mobilitet. Når målet er defineret bør man overveje, om man ønsker en automatisk eller analytisk forandring hos målgruppen, altså om vi ønsker, at målgruppen skal være bevidst om forandringen eller ej (ibid., s. 61). Nudgeløsningen bør være forankret i diagnosen og forsøge at tage højde for de psykologiske faktorer, som man antager, er årsag til dele af den pågældende adfærd (ibid.). Det er derfor relevant at inddrage årsagerne til adfærden fra afsnit 5.1.2 som en del af løsningen. Vi forestiller os en automatisk løsning, som understøtter de muligheder for mobilitet, som redskaber ligger op til, ved at gøre redskaber som fx en bold og en stol tilgængelige 26 af 42 på den enkelte fødestue. Dette nudge vil tage udgangspunkt i kvindernes eksisterende intention om at inddrage bevægelse og dermed understøtte denne. Derudover vil nudget tage højde for, at kvindernes adfærd allerede er præget af automatisk tænkning, fordi de bruger deres begrænsede opmærksomhed på at tackle smerter. Når redskaberne bliver tilgængelige på fødestuen, vil kvinderne kunne anvende redskaberne gennem en automatisk adfærd. Dette stemmer overens med, at man kan skabe automatiske forandringer gennem kontekstuelle ændringer (ibid., s. 62) Ifølge Bergsøe et al. bør vi udvikle så mange automatiske løsninger som muligt, så borgerne ikke kommer galt afsted i situationer, hvor deres opmærksomhed er rettet imod andre og vigtigere ting (ibid., s. 65). Endvidere forestiller vi os en analytisk løsning med opsætning af klistermærker eller plakater på fødestuens vægge med silhuetter af fødende kvinder, som anvender forskellige redskaber. Vi forestiller os, at silhuetterne skal være i forholdet 1:1, således kvinderne rent fysisk kan spejle sig i silhuetterne. Det kunne være relevant at vise silhuetter af forskellige stillinger, bl.a. stillinger som inddrager fødelejet. Silhuetterne kunne visuelt tydeliggøre, hvilke muligheder der er ved de redskaber, som er på stuen. Silhuetterne kunne ligeledes fungere som positiv normfremhævelse, fordi de viser kvinderne muligheden for at benytte sig af fødelejet som redskab til at facilitere mobilitet. I diagnosen af adfærden blev det tydeligt, at der findes en norm om, at man opholder sig på eller ved fødelejet, når man er i fødsel. Normen om at opholde sig på eller ved fødelejet synes måske umiddelbart at være i kontrast til mobilitet, men for nogle af kvinderne har fødelejet været et redskab, som øgede mobiliteten. Det kan altså være en løsning at fremhæve den side af normen, hvor kvinderne bruger fødelejet aktivt som redskab til bevægelse. Denne analytiske løsning ville stemme overens, med at fremhævelse af normer er effektive løsninger til adfærdsforandring, når et flertal indenfor målgruppen agerer inden for den positive norm (ibid., s. 64). Det er derfor vigtigt, at denne adfærd indeholdes i nudget. Et andet argument for den analytiske løsning er, at når jordemoderen fungerer som adgang til redskaberne, så må kvinderne bevidst inddrage jordemoderen, hvis de vil bruge et redskab. Kvinderne kan dermed ikke få adgang til redskaberne gennem en automatisk adfærd. Når redskaberne ikke er på stuen, skal kvinden selv tænke sig til, om 27 af 42 de mon findes på afdelingen, men hvis der blev opsat silhuetter af kvinder, der bruger forskellige redskaber fx en bold, kan muligheden for brug af redskaber blive tydelig for hende. Kompleksiteten af beslutningen om at ville bruge et redskab kan dermed reduceres, fordi muligheden bliver tydeliggjort og kvinden dermed ikke behøver at forestille sig, at der findes redskaber, som er til rådighed for hende. Kompleksitetsreduktion er ifølge Bergsøe et al. et effektivt redskab til adfærdsforandring, hvor man samtidig imødekommer, at opmærksomhed er en begrænset ressource (2014, s. 63). Vi forestiller os derfor, på baggrund af diagnosen af adfærden, at det adfærdsforandrende tiltag kunne være et nudge, som består to dele. En automatisk del, hvor redskaberne bliver gjort tilgængelige på fødestuen og en analytisk del, hvor silhuetter på væggen visuelt tydeliggør mulighederne i de forskellige redskaber, understøtter normer om mobilitet og reducerer kompleksiteten i beslutningsprocessen. 5.2 ANALYSEDEL 2 – FORHINDRINGER & MULIGHEDER VED ADFÆRDSFORANDRENDE TILTAG 5.2.1 PRÆSENTATION OG ANALYSE AF FORHINDRINGER Hvis man ser på det etiske aspekt, som en forhindring for et adfærdsforandrende tiltag, er det relevant at inddrage Birklers begreber autonomi og paternalisme. Birkler beskriver begrebet autonomi som retten til at træffe egne beslutninger ud fra en grundlæggende frihed (2006, s. 31). Når vi vil fremme kvinders mobilitet i fødslens udvidelsesfase betyder autonomien, at den enkelte kvinde skal have frihed til selv at træffe beslutningen om at bevæge sig. Når Birkler beskriver, at patienten har en grundlæggende frihed til at træffe beslutninger angående sig selv, kan dette være svært at forene med et adfærdsforandrende tiltag, som i udgangspunktet ønsker at forandre den måde, som folk vælger at forvalte deres frihed. Der kan således opstå en konflikt mellem det ønske, som patienten har og det mål som er opsat i det adfærdsforandrende tiltag. For at garantere patientens autonome frihed, når der træffes beslutninger angående patienten, er sundhedspersonalet, ifølge Birkler, underlagt et autonomiprincip. Autonomiprincippet betyder, at man skal sikre patientens viden, for at hun selvstændigt 28 af 42 kan træffe valget ud fra egne behov og værdier (ibid., s. 32-­‐33). I forhold til problemformuleringen betyder det, at jordemoderen skal sikre sig, at kvinden har viden om bevægelse i fødslen og at den viden afdækker både fordele og ulemper ved bevægelse. På denne måde får kvinden mulighed for selv at beslutte, om bevægelse i fødslen vil være godt for hende ud fra de behov, hun har. Ifølge Birkler skal sundhedspersonalet ikke kun respektere patientens autonomi, men også skabe betingelserne og rammerne for autonomien, dvs. forudsætningerne for patientens valg (ibid., s. 33). Det betyder, at jordemoderen er ansvarlig for, at kvinden forstår den viden om fordele og ulemper ved bevægelse, der gives til hende, så betingelserne for kvindens valg er opfyldt. Ved et adfærdsforandrende tiltag er forudsætningen for kvindens autonomi ikke nødvendigvis opfyldt. Når der er tale om et tiltag, hvor kvinden enten ikke er bevidst om, at hun påvirkes til en ændring af adfærden eller ikke er bevidst om fordele og ulemper, kan hun ikke træffe et oplyst valg om at ændre adfærden. Ifølge Birkler består forudsætningerne ikke kun af kolde kendsgerninger og viden, men kan også være i form af menneskeligt nærvær. Kommunikationen om valget skal således tilpasses personens evner, erfaring, tilstand og situation, hvorved man undgår, at patienten står tilbage med autonomi, som hun slet ikke ønsker (ibid.). Det betyder, at udover at jordemoderen skal sikre sig, at kvinden har den rigtige viden om fordele og ulemper ved bevægelse, skal hun samtidig vurdere kvindens følelsesmæssige tilstand. Det adfærdsforandrende tiltag kan ikke vurdere den enkelte kvindes tilstand, fordi det ikke kan tage hensyn til, om den enkelte kvinde er i en følelsesmæssig tilstand, hvor rammerne for det autonome valg er opfyldt. Autonomiens modstykke er paternalisme, hvor man påtvinger eller på anden måde optræder bedrevidende eller formynderisk i forhold til et medmenneske (ibid., s. 32). I relation til problemformuleringen kan man anskue et adfærdsforandrende tiltag som en paternalistisk handling overfor kvinderne. Den paternalistiske handling opstår, fordi der varetages en beslutning, om at bevægelse i fødslens udvidelsesfase er det fagligt gode valg og man, ved et adfærdsforandrende tiltag, kan forestille sig at påtvinge kvinderne at bevæge sig. Ifølge Birkler er det vigtigt, at sundhedsarbejderen forsøger at handle ud fra patientens præferencer, for at der er tale om en genuin eller ægte paternalisme. Den genuine 29 af 42 paternalisme er, når sundhedsarbejderen varetager patientens autonomi fx fordi patienten er ude af stand til at handle rationelt i en given situation (ibid., s. 36). Her er det afgørende, at det er kvindens præferencer, som er handlingsanvisende og ikke jordemoderens egne eller andres ønsker. Denne forudsætning kan være problematisk ved et adfærdsforandrende tiltag, fordi det ikke kan tage hensyn til den enkelte kvindes præferencer, men sigter mod det gode valg generelt. Birkler beskriver endvidere, at det kan være svært at afgøre, hvornår patienten er kompetent til at træffe et autonomt valg (ibid.). Man kan forestille sig, at en kvinde i fødsel kan være så optaget, at hun ikke er kompetent til at tage stilling til, om hun ønsker at bevæge sig eller ej. Hvis kvinden derimod er kompetent til at træffe valget, så er paternalismen ikke genuin, fordi forudsætningen om irrationalitet ikke er opfyldt. Dermed er det problematisk, at kvinden udsættes for et adfærdsforandrende tiltag, uanset om hun er kompetent til at træffe valget om bevægelse eller ej. Vi forestiller os derfor, at der kan opstå situationer, hvor forudsætningerne for den genuine paternalisme ikke er til stede og at det nærmere vil ligne den uønskede paternalisme. Den uønskede paternalisme er, når patienten ikke er enig i den måde, som sundhedsarbejderen handler på, hvorfor man handler imod patientens vilje (ibid., s. 37). Hvis man forestiller sig, at den fødende kvinde har truffet et valg om, at hun ikke ønsker at bevæge sig i fødslen, kan et adfærdsforandrende tiltag være problematisk, hvis målet med tiltaget er at få kvinden til at bevæge sig mere, idet de er uoverensstemmelse mellem det, kvinden ønsker, og målet med tiltaget. 5.2.2 PRÆSENTATION OG ANALYSE AF MULIGHEDER Hvis man på den anden side vil undersøge de muligheder, som et adfærdsforandrende tiltag giver i forhold til de etiske aspekter, er det relevant, udover Birkler, at inddrage Bergsøe et. al’s perspektiver på det frie valg og begrebet libertariansk paternalisme. Ifølge Bergsøe et al. består et valg dels af den frie vilje, samtidig med at valget kan være betinget af tidligere årsager (2014, s.97). De tidligere årsager kan være opvækst eller kulturel baggrund. Bergsøe et al. mener derfor, at nogle valg træffes som bevidste, planlagte valg og som valg, personen selv har truffet, mens andre valg er forårsaget af bagvedliggende årsager (ibid., s. 98). Det betyder, at kvinder træffer valg om bevægelse på baggrund af deres frie vilje, men også betinget af andre årsager som fx deres erfaringer. Bergsøe et al. mener, at det er umuligt at undgå at påvirke både folks 30 af 42 bevidste og ubevidste valg. Når påvirkningen sigter efter de gode konsekvenser, kan det dog retfærdiggøres, at man tilrettelægger valgene (ibid., s.116). Det betyder, at det er umuligt for kvinden at træffe valg om bevægelse uden at være påvirket af bagvedliggende og udefrakommende årsager. Derfor er det centralt, at den jordemoderfaglige viden om bevægelse inddrages i tilrettelæggelsen af valget, således at tiltaget sigter mod de fagligt gode konsekvenser og påvirkningen ikke bliver tilfældig. Det vil sige, at så længe et adfærdsforandrende tiltag sigter mod det fagligt gode valg, så kan man forestille sig, at det er en mulighed, som er etisk forsvarlig at benytte. Dette kan stemme overens med Birklers forudsætning for genuin paternalisme, hvor det er vigtigt, at den sundhedsprofessionelle handler med god vilje (2006, s. 36). Det vil her være vigtigt, for at der kan være tale om genuin paternalisme, at tiltaget retter sig mod det valg, som med den faglige viden er det bedste. En anden situation, hvor et adfærdsforandrende tiltag er en mulighed, er, når den fødende kvinde er klar over, at hun har brug for at blive hjulpet og guidet til de beslutninger, som hun skal træffe i fødslen. I denne situation kan paternalismen måske ligefrem være ønsket. Ifølge Birkler er der tale om ønsket paternalisme, når patienten ønsker, at sundhedspersonalet varetager beslutningerne. Sundhedsarbejderen skal handle paternalistisk ud fra sine bedste evner, fordi patienten fx ikke har overskud til at overveje situationen (ibid.). Her vil et adfærdsforandrende tiltag være ønsket af kvinden, fordi det kan vise hende, hvilket valg der er det gode, når hun ikke selv magter at træffe det. Denne form for paternalisme i et adfærdsforandrende tiltag vil derfor ikke være problematisk, fordi kvinden har brug for og ønsker den. En anden form for paternalisme, som også kan indeholde muligheder, er den libertarianske paternalisme, som Bergsøe et al. præsenterer. Det libertarianske i begrebet består i, at valget skal være muligt at fravælge, selvom personen puffes i en ønsket retning (2014, s. 112). Det betyder, at kvindens autonomi respekteres, så længe forskellige valgmuligheder fastholdes i et adfærdsforandrende tiltag. Det paternalistiske i begrebet er, ifølge Bergsøe et al., at andre, der besidder en merviden, anvender denne viden til begrænsninger af den enkeltes frihed (ibid., s. 111). Det betyder, at man handler paternalistisk ved at tilrettelægge valget og fremhæve en af valgmulighederne med 31 af 42 afsæt i sin faglige viden, men at det er vigtigt, at kvindens mulighed for at vælge det tilrettelagte valg fra, fastholdes. 6. DISKUSSION I diskussionens første del stilles analysens resultater op overfor hinanden, med henblik på at diskutere og vurdere, hvilke forhindringer og muligheder, der er ved det udviklede nudge fra afsnit 5.1.3. Det udviklede nudge består af to dele; en automatisk del, hvor redskaberne gøres tilgængelige på fødestuen og en analytisk del, hvor silhuetter viser fødende kvinder, som anvender redskaber. I diskussionen tages udgangspunkt i de enkelte forhindringer, hvorefter mulighederne i relation hertil bredes ud. I diskussionens anden del præsenteres de kritiske refleksioner om projektets anvendte metoder; nudge og det semistrukturerede interview. Afsluttende diskuteres og argumenteres for de semistrukturerede interviews håndværksmæssige, kommunikative og pragmatiske validitet. 6.1 DISKUSSION AF ANALYSENS RESULTATER I analysen af Birklers autonomibegreb, blev det tydeligt, at kvindens autonomi respekteres, når kvinden har en grundlæggende frihed til at træffe beslutninger om bevægelse. Derfor kan man anskue, at en forhindring ved nudget er, at vi begrænser kvindernes frie valg ved vores tilrettelæggelse af valget. I modsætning hertil argumenterer Bergsøe et al. for, at det frie valg ikke altid er muligt, fordi vi påvirkes af vores omgivelser. Når kvinderne beskriver, at redskaberne ikke er på fødestuen, kan vi argumentere for, at omgivelserne ikke understøtter det frie valg, fordi kvinden ikke umiddelbart har andre redskaber end fødelejet til rådighed. Ud fra kvindernes beskrivelser af, at fødelejet er i centrum på fødestuen, vurderer vi, at kvinden ved den nuværende indretning ikke har optimale rammer for at udfolde sin autonomi, fordi det ikke er tydeliggjort, hvilke muligheder hun har. I analysen fandt vi, at kvinden ved den nuværende indretning er afhængig af analytisk tænkning, fordi hun aktivt skal inddrage jordemoderen for at få adgang til redskaber. Derfor vurderer vi, at kvinderne ikke har et ubetinget frit valg i den nuværende indretning af fødestuen, fordi de er afhængige af jordemoderens hjælp til at få adgang til redskaberne. Hvis det udviklede nudge blev implementeret, ville der formentlig ske det, at kvinden ikke behøvede at forestille sig, 32 af 42 hvilke redskaber hun havde adgang til, fordi redskaberne var fysisk tilstede, mens brugen af dem gennem silhuetterne blev visuelt tydeliggjort. Samtidig ville kvinden ikke være afhængig af jordemoderen som adgang til redskaberne, hvorfor det ville være helt op til kvinden selv, om hun ønskede at bruge redskaber eller ej. Derfor vurderer vi, at en af mulighederne ved nudget er, at kvinden har et tydeligere og mere reelt valg at forholde sig til, fordi valgmulighederne gøres tydelige. Når valgmulighederne er tydeliggjort, understøttes rammerne for, at kvindens autonomi kan udfoldes i højere grad end med den nuværende indretning af fødestuen. I analysen fandt vi desuden en anden forhindring for, at kvindens autonomi kan respekteres, fordi nudget forsøger at påvirke hende i en bestemt retning, På den ene side kan vi, fra Birklers perspektiv, anskue det som en forhindring, fordi nudget kan påvirke kvinder, som har modsatrettede ønsker, hvorfor deres autonomi ikke respekteres. På den anden side argumenterer Bergsøe et al. for, at når vi sikrer, at der reelt er flere valgmuligheder end det, kvinden puffes til, så bevarer man hendes autonomi. Argumentationen for mulighederne i det udviklede nudge er, at nudget er udviklet således, at det ikke afskærer nogle af de eksisterende muligheder, men til gengæld gør det lettere for kvinderne at vælge muligheden for at bruge redskaber. Hvis vi implementerer nudget, er det lige så nemt for kvinderne at lade være med at benytte sig af redskaber, som det hele tiden har været, hvorfor vi kan argumentere for, at autonomien opretholdes. Vi vurderer, at kvinderne har mulighed for at vælge det tilrettelagte valg fra og dermed gøre det, som de mener, er mest rigtigt for dem, selvom nudget måtte puffe i en anden retning. Endvidere fandt vi i analysen endnu en forhindring i forhold til nudget, fordi det ikke tager højde for de forskellige præferencer, som kvinderne måtte have. Til denne forhindring tilføjer Bergsøe et al, at man altid påvirkes af sine omgivelser. Hvis vi derfor ikke tager stilling til, hvordan omgivelserne påvirker kvinderne, risikerer vi, at påvirkningen bliver tilfældig og muligvis understøtter adfærd, som ikke nødvendigvis er gavnlig i situationen. Vi kan ikke medtænke alle de forskellige præferencer i nudget, men så længe vi inddrager den faglige viden, så kan det forsvares, at nogle valgmuligheder fremhæves. Denne faglige viden er begrundet i indledningen, hvor vi ser, at bevægelse i fødslen er det bedste valg ud fra et jordemoderfagligt synspunkt. Samtidig stemmer det 33 af 42 fagligt bedste valg overens med kvindernes præferencer, da vi i analysen beskriver, at kvinderne i udgangspunktet ønsker at bevæge sig og flere af dem benytter sig af redskaber på fødestuen. Der er altså umiddelbart god overensstemmelse mellem kvindernes og vores ønsker for adfærden. Dette stemmer godt overens med Birklers forudsætning for den genuine paternalisme, hvor der skal være god vilje bag de beslutninger, der træffes af den professionelle. Dermed kan vi argumentere for, at det er en mulighed og forsvarligt at puffe kvinderne, så længe de har en reel og nem mulighed for at vælge anderledes end det tilrettelagte valg. Derfor vil vi argumentere for, at vi igennem vores nudge har tilrettelagt påvirkningen fra omgivelserne, så den understøtter valget om bevægelse, som både er fagligt bedst funderet og stemmer overens med de undersøgte kvinders præferencer. Birkler beskriver, at man for at træffe et autonomt valg, er nødt til at have viden om både fordele og ulemper ved de valgmuligheder, man har. Denne viden kan nudget i sig selv ikke give kvinden, hvorfor det kan være en forhindring for kvindens autonomi, fordi hun ikke har et oplyst grundlag at træffe beslutningen ud fra. Dette kan lede til en diskussion af Sundhedslovens §§15 og 16 om patientens medinddragelse i beslutninger og informeret samtykke (LBK nr. 1202 af 14/11/2014). Da § 15 fastsætter, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, kan det være relevant at diskutere, hvilke konsekvenser det kan have rent juridisk, hvis nudget kan sidestilles med behandling eller ej. Hvis man sidestiller nudget med behandling, vil §§ 15 og 16 i Sundhedsloven være gældende. Det betyder, at kvinden ikke må udsættes for nudget uden hendes informerede samtykke. Kvinden har jf. § 16 ret til at få information omkring sin helbredstilstand og behandlingsmuligheder, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Informationen skal omfatte oplysninger om bl.a. relevante forebyggelses-­‐ og behandlingsmuligheder samt oplysninger om konsekvenserne af at der ingen behandling iværksættes. Det betyder, at hvis man sidestiller nudget med behandling, vil man skulle opfylde de informationskriterier, som findes i § 16. Denne information indeholder nudget ikke i sig selv, hvorfor det ville være problematisk i forhold til kvindens informerede samtykke. Hvis man derimod forudsætter, at nudget ikke er at sidestille med behandling og i stedet en del af indretningen af fødestuen, vil hverken §§ 15 eller 16 om informeret samtykke være gældende. 34 af 42 Man kan argumentere for, at nudgets fremhævelse af mulighederne for bevægelse og opmærksomheden herpå muligvis giver anledning til, at kvinden selv efterspørger informationerne fra jordemoderen og dermed kan nudget muligvis facilitere en dialog om fordele og ulemper ved bevægelse og dermed hjælpe kvinden i beslutningen. Dette vil stemme overens med Etiske Retningslinjer for Jordemødre, som bl.a. beskriver, at jordemoderen skal medvirke til at sikre, at kvinden får forståelig information om sine valgmuligheder og at jordemoderen skal respektere hendes valg, samt støtte hende deri (Jordemoderforeningen 2010). I analysen fandt vi, at kvindernes udgangspunkt, for at tage beslutninger om deres adfærd, er påvirket af flere ting bl.a. at deres opmærksomhed er begrænset af at tackle smerter. Dermed ses en sidste forhindring ved nudget, fordi det ikke tager hensyn til den tilstand, som kvinderne befinder sig i, hvorfor det kan diskuteres, om det er etisk forsvarligt at nudge på dem, når de er optagede af ovenstående. Birkler argumenterer for, at kommunikationen om valg skal tilpasses den enkeltes tilstand. Det udviklede nudge kan derfor være problematisk, fordi det ikke tager hensyn til, om kvinden er i en tilstand, hvor hun er kompetent til at træffe valget om at bevæge sig. Kvindens tilstand har dermed betydning for, om nudget er genuin, uønsket eller ønsket paternalisme. Hvis kvinden, på den ene side, er i en tilstand, hvor hun ikke er i stand til at træffe valget, vil nudget fungere som genuin paternalisme, fordi det er baseret på den jordemoderfaglige viden og kvindernes generelle ønsker og vil derfor være etisk forsvarligt. Hvis kvinden, på den anden side, er i stand til at træffe valget selv og ønsker noget andet end det tilrettelagte valg, vil paternalismen være uønsket og dermed mere problematisk. Hertil argumenterer Bergsøe et al. for, at så længe det er muligt at vælge det tilrettelagte valg fra, respekteres kvindens autonomi. Hvis kvinden er kompetent og samtidig ønsker paternalisme fx hvis hun har behov for guidning til at træffe valget om bevægelse, kan nudget fungere som ønsket paternalisme. Dermed kan vi argumentere for, at hvis kvinden er inkompetent fx fordi hun tackler smerterne, så er det etisk forsvarligt at puffe til hendes valg, fordi det ville være genuin paternalisme. Hvis hun derimod er kompetent, så er det fortsat etisk forsvarligt, så længe hun kan vælge det tilrettelagte valg fra eller hvis hun ønsker hjælp til at træffe valget. 35 af 42 6.2 DISKUSSION AF METODE 6.2.1 DISKUSSION AF NUDGE SOM METODE Nudge som metode er anvendt som ramme for projektet, hvilket betyder, at metoden kan have været mere styrende for projektet end hvis vi blot havde inddraget elementer fra Nudge, nudge, nudge af Bergsøe et al. Vi har valgt at beskæftige os med tre af metodens trin, hvilket kan være en begrænsning, idet projektet ikke behandler testning og dermed effekten af det udviklede nudge, men til gengæld har fokuseret på definition, diagnose af adfærden og udvikling. Man kan kritisere metoden for at være relativt ny og endnu ikke veletableret, men den er alligevel anvendt, fordi den giver bud på nye løsninger. Man kan ligeledes forestille sig, at den jordemoderfaglige viden om, hvad der er det gode valg i forbindelse med mobilitet i fødslen kan ændre sig over tid, hvorfor det udviklede nudge vil være begrænset til den viden, som er den bedst mulige lige nu. Slutteligt har vi valgt at inddrage den teori om adfærd, som er præsenteret i Nudge, nudge, nudge af Bergsøe et al., hvilket kan være en begrænsning i diagnosen af adfærden. Det kunne derfor have været relevant at inddrage andre teorier om adfærd, som ikke var en del af metoden. 6.2.2 DISKUSSION AF SEMISTRUKTUREREDE INTERVIEWS Ved indsamlingen af empiri valgte vi det semistrukturerede interview. Ved at interviewe kvinderne får vi adgang til de årsager til adfærden, som de selv er bevidste om. Derfor kan vi med interview som metode risikere, at vi er gået glip af årsager, som kvinderne ikke selv er bevidste om, hvorfor de ikke kan fortælle os om dem. I interviewet har vi benyttet os af en semistruktureret interviewguide. Det betyder for vores empiri, at vi risikerer at gå glip af relevant information, fordi vi har en struktur på interviewguiden, som ikke lægger op til netop det, som kvinden kunne ønske at fortælle. Den semistrukturerede guide er dog valgt, fordi man på den anden side risikerer at generere mindre relevante data ved en lav grad af strukturering. Samtidig er det relevant at forholde sig til informantgruppen, som i projektet består af fire informanter, da det kan være svært at vide, om vi har nået mætningspunktet i dataindsamlingen. Man kunne med fordel have foretaget yderligere interviews for at 36 af 42 sikre sig, at mætningspunktet var nået. Den maksimale variation i informantgruppen bidrog til variationen i empirien, men betød også indimellem, at der var forskelle i kvindernes udsagn. Sammensætningen af informantgruppen betyder, at konklusionen er gældende for den type kvinder, som er indeholdt i inklusions-­‐ og eksklusionskriterierne og fordi vi forsøgte at opnå maksimal variation indenfor gruppen, har vi et bredere empirisk grundlag for at udtale os om netop denne gruppe. 6.3 VALIDERING AF INTERVIEWS I de semistrukturede interviews har vi forsøgt at højne den håndværksmæssige validitet ved at skabe gennemsigtighed i arbejdsprocessen gennem redegørelse og begrundelse for de metodiske overvejelser før, under og efter de semistrukturerede interviews. Et eksempel på gennemsigtigheden er, når vi gør rede for og begrunder rekrutteringen og udvælgelsen af informanter. Samtidig har vi med denne gennemsigtighed i projektet forsøgt at højne reliabiliteten ved bl.a. at vedlægge interviewguiden, således andre har mulighed for at lave samme undersøgelse. Endvidere er de metodiske overvejelser baseret på anerkendte metodebøger, hvilket vi vurderer, er med til at højne den håndværksmæssige validitet, fordi det understøtter gyldigheden i vores overvejelser. Den kommunikative validitet består i at teste gyldigheden af videnspåstande fra kvinderne. Da vi interviewede kvinderne, testede vi gyldigheden i deres svar ved at gentage dem, hvorved kvinderne fik mulighed for at bekræfte, moderere eller afkræfte deres videnspåstande. Dette er særlig relevant fordi, vi har valgt at undersøge kvindernes subjektive oplevelse af bevægelse. Det kan være problematisk, når man undersøger subjektive oplevelser, at begreberne kan betyde noget forskelligt for den enkelte, hvorfor der kan være uoverensstemmelse mellem interviewerens og informantens forståelse af, hvad begrebet dækker over. En ulempe ved at interviewene er foretaget pr. telefon er, at vi ikke kan se kvindernes non-­‐verbale kommunikation, og dette kan betyde, at det kan være svært for intervieweren at spørge uddybende ind til dele af interviewet, hvor kvinden muligvis udtrykker non-­‐verbal ambivalens. Ovenstående kræver at intervieweren er dygtig til at gyldighedsteste. Vi valgte derfor det gruppemedlem som havde størst erfaring, fordi vi forestillede os, at hendes evne til at stille spørgsmål og spørge uddybende ind til kvindernes udtalelser ville højne den kommunikative validitet. Vi var bevidste om, at det kræver øvelse at blive en god 37 af 42 interviewer, hvorfor vi valgte at udføre to pilotinterviews, hvilket vi mener, er med til at højne validiteten. Den pragmatiske validitet består af to typer, hvor den første handler om, hvorvidt det verbale udsagn støttes op af ledsagende handlinger. Vi har undersøgt kvindernes forståelse af bevægelse og fundet konsensus mellem det kvinderne siger og det de beskriver, at de gør i fødslen, hvilket øger den pragmatiske validitet. Den anden type af pragmatisk validering handler om, hvorvidt interventioner på baggrund af den producerede viden kan igangsætte adfærdsforandringer i praksis. Resultaterne kunne derfor yderligere valideres ved at teste vores nudge i praksis, hvilket svarer til trin fire i nudge-­‐metoden. 7. KONKLUSION Ved en analyse af empiri fra fire semistrukturerede interviews, med kvinder der har født, har vi fundet ud af, at kvindernes forståelse af mobilitet i fødslen kan samles under fire temaer; Forforståelse, Sansninger, Omgivelserne og Jordemoderen. På baggrund af analysen har vi fundet en række mulige årsager til, om kvinderne bevæger sig eller ej. Vi fandt, at kvinderne forud for fødslen har en åben indstilling og en intention om at benytte sig af bevægelse. Kvinderne bruger redskaber til at facilitere bevægelse, men fordi de ikke er umiddelbart tilgængelige for kvinderne, fungerer jordemoderen som adgang til dem. Endvidere tyder det på, at der er en norm om, at man opholder sig ved fødelejet i fødslen og at beslutningen om at inddrage redskaber til bevægelse er kompleks og påvirkes af, at kvindernes opmærksomhed er begrænset af at tackle smerter. På baggrund af disse årsager til kvindernes adfærd har vi udviklet følgende forslag til et adfærdsforandrende tiltag, der sigter mod at fremme kvinders mobilitet i fødslens udvidelsesfase. Tiltaget er et nudge i to dele; en automatisk del, hvor redskaber, som kan facilitere mobilitet, gøres tilgængelige på fødestuen og en analytisk del, hvor silhuetter af fødende kvinder, som anvender forskellige redskaber, opsættes på fødestuens væg. På baggrund af projektets diskussion konkluderes det, at der er en række etiske forhindringer ved nudget, fordi det kan begrænse kvindens frie valg og dermed hendes autonomi, hvorfor det kan blive paternalistisk. Derudover kan der være juridiske 38 af 42 forhindringer i forhold til informeret samtykke. Det konkluderes endvidere, at nudget rummer muligheder for at understøtte kvindens autonomi ved at tydeliggøre valgmulighederne og at nudget kan opfordre til en dialog om bevægelse mellem kvinden og jordemoderen. Det kan derfor konkluderes, at det ser ud til, at det udviklede nudge kan være etisk forsvarligt, fordi vi i kraft af vores jordemoderfaglige viden forsøger at fremme kvinders mobilitet i fødslen. Dette er på betingelse af, at vi gør os bevidst om de etiske forhindringer og muligheder og de juridiske aspekter. Samtidig er det betinget af, at den enkelte kvindes autonomi opretholdes ved at fastholde flere valgmuligheder og muligheden for at vælge det tilrettelagte valg fra. Konklusionen hviler på en præmis om, at nudget er udviklet på baggrund af kvindernes bevidste forståelse og viden om årsagerne til deres adfærd i fødslen, hvorfor der kan være andre årsager, som projektet ikke har afdækket. 8. PERSPEKTIVERING På baggrund af projektets konklusion ville det være relevant at teste nudget og dermed gennemføre nudge-­‐metodens fjerde trin. Projektet kunne fungere som et pilotprojekt forud for andre undersøgelser, hvor effekten af nudget eventuelt kunne testes. I denne sammenhæng ville det være relevant at forholde sig til, hvordan resultaterne i projektet kan overføres til lignende kontekster. Vi forestiller os, at hvis man testede nudget kunne man finde frem til, om det har en positiv effekt på kvindernes mobilitet. Endvidere forestiller vi os, at det kunne skabe dialog mellem kvinden og hendes jordemoder om fordelene ved mobilitet og at dette fokus på mobilitet kunne skabe refleksion og inspiration hos den enkelte jordemoder. Samtidig kunne nudget muligvis facilitere en faglig diskussion på fødeafdelingerne om, hvordan man bedst muligt kan inddrage mobilitet i fødslerne. Alle disse aspekter kunne medvirke til, at kvinder og børn opnåede de fordele ved mobilitet, som beskrives i indledningen. 39 af 42 9. REFERENCELISTE Bøger •
Bergsøe M.N. et al., 2014. Nudge nudge nudge. Kbh.: Nyt Teknisk Forlag. •
Birkler J., 2006. Etik i Sundhedsvæsenet. Kbh.: Munksgaard Danmark. •
Birkler J., 2007. Videnskabsteori – En Grundbog. Kbh.: Munksgaard Danmark. •
Glasdam S. red., 2013. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område – indblik i videnskabelige metoder. Kbh.: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. •
Kvale, S. & Brinkmann, S., 2009. Interview: introduktion til et håndværk. 2. udgave. Kbh.: Hans Reitzel. •
Launsø L., Olsen L. & Rieper O., 2011. Forskning om og med mennesker. 6. Udgave. Kbh.: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. •
Macdonald S. & Magill-­‐Cuerden J. red., 2011. Mayes’ Midwifery. 14. Udgave. London: Baillière Tindall Elsevier. •
Sundhedsstyrelsen, 2013. Anbefalinger for svangreomsorgen. 2. Udgave. Kbh. •
Vallgårda S. & Koch L. Red., 2011. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4. Udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark. Artikler •
Maimburg R.D., 2015. Evidensbaseret klinik ved caputs forløsning, Tidskrift for jordemødre, årg. 124, nr. 1, s. 22-­‐25. •
Ondeck M., 2014. Healthy Birth Practice #2: Walk, Move Around, and Change Positions Throughout Labor, The Journal of Perinatal Education, årg. 23, nr. 4, s. 188-­‐193. Lovgivning •
Bekendtgørelse af sundhedsloven. LBK nr 1202 af 14/11/2014 Internetsider •
Danmarks Radio, 2014. Vanens magt [Online] Kbh.: Danmarks Radio. Tilgængelig fra: https://www.dr.dk/tv/se/vanens-­‐magt/vanens-­‐magt-­‐1-­‐4 [Lokaliseret 29-­‐
05-­‐2015] 40 af 42 •
Dansk Selskab for Patientsikkerhed, 2014. Sikre Fødsler [Online] Kbh.: Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Tilgængelig fra: http://patientsikkerhed.dk/projekter-­‐og-­‐redskaber/projekter/sikre-­‐
foedsler.aspx [Lokaliseret 27-­‐05-­‐2015] •
Jordemoderforeningen, 2010. Etiske Retningslinjer for Jordemødre [Online] Kbh.: Jordemoderforeningen. Tilgængelig fra: http://www.jordemoderforeningen.dk/fileadmin/Fag___Forskning/Etiske_retnin
gslinjer/Etiske_Retningslinjer_2010.pdf [Lokaliseret 27-­‐05-­‐2015] •
Mindful Moving, 2014. Husk motion mens du er gravid [Online] Kbh.: Mindful Moving. Tilgængelig fra: http://mindfulmovinggravid.dk [Lokaliseret 27-­‐05-­‐
2015] •
Munch P., 2015. Tendens med muller: Kvinder vil hellere være stærke end slanke [Online] Kbh.: Politiken Tilgængelig fra: http://politiken.dk/motion/ECE2535744/tendens-­‐med-­‐muller-­‐kvinder-­‐vil-­‐
hellere-­‐vaere-­‐staerke-­‐end-­‐slanke/ [Lokaliseret 31-­‐05-­‐2015] •
University College Nordjylland, 2013. Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter [Online]. Aalborg: University College Nordjylland. Tilgængelig fra: http://www.ucn.dk/forside/studieinfo/selma_lagerløfs_vej/praktiske_oplysning
er/juridiske_retningslinjer_for_indsamling_af_patientdata_til_brug_i_opgaver_og_
projekter.aspx [Lokaliseret 28-­‐05-­‐2015] •
Vickneswaravel S.E., 2015. Fremtidens fødsel: Få dit barn med udsigt til hav, blomster eller ræv [Online] Kbh.: Danmarks Radio. Tilgængelig fra: http://www.dr.dk/Nyheder/Indland/2015/01/19/221600.htm [Lokaliseret 28-­‐
05-­‐2015] Anvendt referencesystem: Harvard 41 af 42 10. BILAGSLISTE BILAG 1 – OPSLAG TIL REKRUTTERING AF INFORMANTER BILAG 2 – INTERVIEWGUIDE BILAG 3 – INFORMANTGRUPPENS KARAKTERISTIKA BILAG 4 – SAMTYKKEERKLÆRING BILAG 5– TRANSKRIPTIONSSTRATEGI BILAG 6 – DEKONTEKSTUALISERING BILAG 7 – DOSIS-­‐GUIDE 42 af 42 BILAG 1– OPSLAG TIL REKRUTTERING AF INFORMANTER
Kære netværk
VI HAR BRUG FOR DIG, SOM HAR FØDT!
Vi er tre jordemoderstuderende, som til vores bachelorprojekt på
jordemoderuddannelsen har brug for at tale med kvinder, som har født. Interviewet
handler om, om man har brugt bevægelse under fødslen eller ej. Derfor er det både
relevant, hvis du bevægede dig eller ej og om du var positiv eller negativ stemt over for
det. Interviewet vil blive anonymiseret i opgaven.
Interviewet afholdes over telefon, når DU har tid! Kunne du tænke dig at bruge 10 min af
din tid og hjælpe os, så hører vi meget gerne fra dig! Send os en SMS på XXXXXXXX eller
skriv i kommentarfeltet, så kontakter vi dig.
Opslaget må meget gerne deles!
PÅ FORHÅND TAK FOR HJÆLPEN!
Med venlig hilsen
Tine, Camilla og Katrine
BILAG 2 – INTERVIEWGUIDE
Introduktion til informanten:
Tak fordi vi måtte have lov til at ringe til dig. Vi har lavet en række spørgsmål, som vi
gerne vil stille dig.
Du skal vide, at din deltagelse af frivillig og du kan til enhver tid trække dig. Hvis du gør
det, bruger vi ikke dit interview i opgaven. Interviewet behandler vi fortroligt og
anonymt. Vi vil gerne have lov til at optage interviewet m ed dig. Vi sletter alle
optagelser, når vi er færdige med projektet. Har du nogle spørgsmål, inden vi går i gang?
Først vil jeg starte med at stille dig nogle spørgsmål om din fødsel, sådan vi har et fælles
udgangspunkt.
Kvindens anamnese:
-
Alder og uddannelse (folkeskole, gymnasial, videregående)
-
Hvor længe er det siden, at du fødte?
-
Har du født en eller flere gange?
-
Har du født på sygehuset eller derhjemme?
-
Var du gravid med et eller flere børn?
-
Hvornår i graviditeten fødte du? Altså om hun fødte til termin.
-
Havde barnet hovedet nedad?
-
Var der særlige indgreb i løbet af din fødsel fx planlagt kejsersnit, igangsættelse,
overvågning af fosterhjertelyden, vestimulerende drop eller epiduralblokade?
Interviewspørgsmål:
-
Startspørgsmål:
o Havde du hørt eller fået at vide om bevægelse undervejs i fødslen, før du
fødte? FF, familie og venner?
o Havde du gjort dig overvejelser om bevægelse undervejs i fødslen, mens du
var gravid?
1
-
Hovedspørgsmål:
o Beskriv, hvordan du opholdt dig undervejs i fødslen.
o Var der forskel på, hvordan du opholdt dig i hjemmet og på fødegangen?
o Beskriv, om der var nogen eller noget, som fik dig til at opholde dig/gøre,
som du gjorde?
Opfølgende spørgsmål:
-
Fik du en fornemmelse af, om der var noget, der var mere rigtigt at gøre end
andet, i forhold til hvordan du skulle opholde dig?
-
Havde du lyst til at gøre, som du gjorde? Hvorfor/hvorfor ikke?
-
Gjorde du noget, som du ikke havde lyst til?
-
Har du afsluttende nogen spørgsmål?
Tak for din deltagelse.
2
BILAG 3 – INFORMANTGRUPPENS KARAKTERISTIKA
Alder
Uddannelse
Paritet
Tid siden
fødsel
Fødested
Graviditetslængde
Særlige
indgreb
Kvinde 1
23 år
Studerende v.
mellemlang
videregående
uddannelse
I para
7 mdr. siden
Kvinde 2
23 år
Studerende v.
erhvervsuddannelse
Kvinde 3
28 år
Lang
videregående
uddannelse
Kvinde 4
27 år
Mellemlang
videregående
uddannelse
I para
5 mdr. siden
I para
10 mdr. siden
Sygehus
I para
1 år og 8 mdr.
siden
Sygehus
Sygehus
Sygehus
39+0
42+2
36+2
37+5
- CTG i fødslen
(caputelektrod
e) - S-drop og
epiduralblokad
e 1 time før
forløsning
- Forløsning
ved akut sectio
ved orificium
10 cm
- Igangsættelse
m.
ballonkateter
- CTG i fødslen
(caputelektrod
e)- S-drop og
epiduralblokad
e
- CTG i fødslen
(caputelektrod
e)
- CTG i fødslen
Epiduralblokade
de sidste 2 timer
før forløsning.
BILAG 4 – SAMTYKKEERKLÆRING
BILAG 5– TRANSKRIPTIONSSTRATEGI
Jf. Kvale S. Og Brinkmann S., 2009, s. 203-204
Udtalelser transskriberes ordret, men uden fokus på betoning og følelsesudtryk.
Informanter i telefoninterviews benævnes K1, K2, K3 og K4.
Interviewer benævnes I.
Ny linje når en ny person begynder at tale.
Korte pauser: ...
Lange pauser [...]
Når et ord betones mere end andre ord i sætningen: kursiv
Når vi ikke kan høre hvad der bliver sagt: ( )
Følgende stavemåder anvendes:
Mm eller mm
Øh
Øhm
jaja
Ja ja
BILAG 6 - DEKONTEKSTUALISERING
Meningsbærende enhed
Kategori
Tema
K3: (…) jeg gik også til noget yoga for gravide. Så der
lærte jeg jo en del omkring hvordan man kunne bevæge
kroppen når man havde veer og øh nogle stillinger, der
var gode at stå i og sådan noget.(…)
Viden fra/ hvilke
ressourcer får
kvinderne viden fra
Forforståelse
K1: Jamen jeg har en veninde, hvis mor er jordemoder. Og
så havde jeg, det var så i løbet af graviditeten, havde jeg
gået til sådan noget fødselsforberedende akupunktur,
hvor hende, det var en gammel jordemoder også, som så
fortalte lidt om gode ting i forhold til når man skulle til at
føde. Så det er sådan der jeg har hørt det fra.
K4: Hm … Altså, det eneste det er, nok sådan at, jeg har
hørt fra nogle veninder, der har gået til noget yoga fx, og
… Og har haft gavn af det. Øhm, i forbindelse, når så, altså
fødslen går i gang, så har de kunne bruge det. Det har jeg
så ikke brugt. Jeg tror umiddelbart det er det eneste.
K3: (…) Jeg fulgte det der kursus, der hedder smertefri
fødsel.
K3: Jamen altså det var både noget i forhold til sådan
noget afspænding, det var meget i forhold til at lære at
spænde af. Det var det egentlig meget både i forhold til det
der yoga jeg gik til og i forhold til smertefri fødsel, som jo
også er meget med afspænding(…)
K2: Hvis jeg skal være helt ærligt, så tror jeg faktisk at det
har været fra de unge mødre.
(…) Jeg tror det er derfor, at jeg tænkte, at vade op og ned
ad fødegangen.
K3: (…) Altså jeg har set folk føde på, ikke i virkeligheden,
men på film og sådan og det ser ud som om at det altså, at
det ikke hjælper særlig meget at ligge stille eller at det
kan være svært at tage veerne stillesiddende(…).
1
K1: Jamen altså, at det (bevægelse) skulle hjælpe barnet til
at komme ordentligt nedad, så det måske ikke tog nær så
lang tid. Så det var alt fra at sidde på en bold til at gå op
og ned ad trapperne eller gå en lille tur eller sådan noget.
Forhåndsviden
Forforståelse
Forestillinger
Forforståelse
K2: (…) Altså, jeg havde hørt at man sådan kunne gå og
sådan noget, på gangene. (…)
K1: Jamen, jeg har altid hørt, at det skulle være godt at
bevæge sig lidt. . For det skulle hjælpe på vej nedad.
K2: Ja, fordi jeg har altid hørt at det godt kunne sætte
gang i noget, at man sådan gik og sådan noget. Altså og
lavede lidt i stedet for bare at ligge. Øh, så det ville jeg helt
vildt gerne (…)
K4: (…) jeg har hele tiden tænkt, jeg tager det som det
kommer. Jeg tror min krop siger til mig, hvad skal du gøre
nu, for at lindre smerterne eller … Det er nok sådan lidt
den tilgang jeg har haft til det. At det er fint nok at nogen
har gået til yoga, har lært det, det tænkte jeg bare ikke,
det var noget for mig. Jeg ville tage det som det kom. Ja.
K3: (…) Jeg tror, jeg tænkte logisk i forhold til hvad det er
der sker med livmoderen. Så gav det bare god mening, at
man ikke skulle ligge stille fordi det er jo sådan en
muskelsammentrækning og øh at det måske at man let
kan komme til at modarbejde det, ved at ligge stille frem
for hvis man er lidt i bevægelse. Det og så generelt når jeg,
det ved jeg ikke, når jeg har haft smerter. Med mindre det
har været sådan noget hvor jeg nærmest ikke har kunnet
komme ud af sengen, så har det tit hjulpet ikke at ligge
stille. Så tænkte nok også at det var sådan noget som
måske ville hjælpe for mig også.
K3: (…) jeg havde nok tænkt, at jeg ville være en type som
ville have det dårligt med at ligge stille under en fødsel,
altså på ryggen og tage de der veer.
K4: (…) Ja, før havde jeg nok tænkt, nå men sådan ville
man selvfølgelig sidde naturligt, det er nok den mest
normale fødestilling, sådan at sidde meget undervejs i den
stilling (…)
2
K2: Ja, fordi jeg har altid hørt at det godt kunne sætte
gang i noget, at man sådan gik og sådan noget. Altså og
lavede lidt i stedet for bare at ligge. Øh, så det ville jeg helt
vildt gerne (…)
Egne overvejelser/
indstilling
Forforståelse
Meningsbærende enhed
Kategori
Tema
K3: Ja, jeg gav sådan meget udtryk for, at det var meget
ubehageligt for mig at ligge stille på den der seng og så de
veer, så jeg spurgte hele tiden, om jeg ikke godt kunne få
lov at komme rundt (…)
Ubehag/smerte
Sansninger
K3: Øhm, jamen altså jeg havde nok tænkt at jeg ville være
en type som ville have det dårligt med at ligge stille under
en fødsel, altså på ryggen og tage de der veer.
K1: (…) Jeg tænkte, at jeg ville nok tage det lidt som det
kom. Så, altså, jo, hvis jeg kunne stå og gå, så ville jeg da
gerne det, men jeg ville ikke være for optimistisk. Man gør
sig så mange tanker om hvor nemt det bliver, så, er det
noget helt andet end man havde regnet med. Så det havde
jeg ikke gjort mig så meget om.
K1: Øh, nej, altså jeg gjorde bare hvad jeg sådan synes det
var rarest for mig selv. Men jeg kunne godt mærke at det
var helt skidt, synes jeg, når jeg skulle ned at ligge.
K4: (…) Det var bare mest lejet jeg var på, så kunne man
selvfølgelig køre hovedgærdet op og ned, det gjorde vi vist
også nogle gange. For at der var plads til den dyne der. Ej,
så skulle den væk, nå men så kørte vi lejet op, så jeg kunne
sidde op, eller hovedgærdet hedder det.. … Ja.
K1: Og da jeg kom på fødegangen var jeg også meget, jeg
stod op og sad op på bold fordi det gjorde lidt ondt, når jeg
lagde, eller, det gjorde værre ondt, når jeg var nede at
ligge, end når jeg stod op.
K4: Det (at sidde på lejet) bliver sådan lidt tungt bagtil
halebenet til sidst. Efter flere timer.
K4: (…) Så godt sidder man heller ikke på lejet, fordi der
kan man ikke have benene… Eller jo, det kan man jo godt,
men til siden, man kan ikke samtidig læne dig tilbage og
have fødderne udover. ()
K4: (...) Og nogle gange blev det også for meget, så skulle
jeg have den (kuglepuden) væk. Øhm, Ja.
3
K3: Jeg havde helt klart en fornemmelse af, at det med at
bevæge sig under fødslen var det, der var rigtigt for mig.
At, øh, bevæge, bækkenet i en, altså, det ved jeg ikke. (…)
altså jeg gjorde meget, jeg prøvede at bevæge bækkenet
og det hjalp meget på smerten, og så blev jeg jo bare ved
med at gøre det. (…)
Fordele ved
mobilitet/
smertelindrende
Sansninger
Meningsbærende enhed
Kategori
Tema
K4: (…) Så var jeg oppe og sidde lidt, så fremme og ligge i
knæ-albue stilling igen og så, ja. Jeg kan huske sådan,
også, ja så oppe at stå lidt på gulvet og stå inde over
briksen, ej det kunne jeg så heller ikke, så skulle jeg tilbage
og op og ligge igen. Men jeg stod meget, men jeg stod mest
i knæ-albue stilling. Med sådan en kuglepude inde under
mig. (…) Og støtte mig sådan lidt til, have hovedet nede i
puden foran mig (…)
Fysisk ophold på
fødegangen
Omgivelserne
K1: Jeg tror bare, det der med at komme lidt op, det tog
faktisk en del af smerterne, synes jeg.
K1: Og da jeg kom på fødegangen var jeg også meget, jeg
stod op og sad op på bold fordi det gjorde lidt ondt, når jeg
lagde, eller, det gjorde værre ondt, når jeg var nede at
ligge, end når jeg stod op.
I: Okay. Så synes du, altså, kan jeg forstå det sådan, at du
også synes det måske var smertelindrinende at bevæge sig
rundt eller skifte stillinger? K4: Ja, helt klart.
K4: (…) Det var bare mest lejet jeg var på, så kunne man
selvfølgelig køre hovedgærdet op og ned, det gjorde vi vist
også nogle gange (…)
K4: (…) jeg lænede mig bare ind over lejet.
K2: Ja, fordi altså, sengen var kørt helt vildt langt op, fordi
de kørte den jo op, når de skulle undersøge mig. Og så
kørte de den ikke ned igen, så den var kørt helt op og jeg
manglede virkelig fodfæste. Så jeg hoppede ned og satte
mig på stolen i stedet for.
K1: (…) Ja, der (hjemme) var jeg lidt mere i bevægelse.
Men jeg var stadigvæk oppe at gå, da jeg kom på
fødegangen. Gik selv på toilet og sådan lidt (...)
K3: (…) I starten fik jeg lov til at gå rundt (…)
K3: (…) Jeg synes da, at jeg sådan fik lov at rulle om på
siden(…)
4
K3: (…)Og så stod jeg egentlig bare derinde (i
brusebadet) og så blev jeg egentlig bare stående derinde
(…)
K2: Fordi jeg havde lagt ned og lagt ned og lagt i den
samme stilling og med kateter og så jeg havde ikke
engang været ude at tisse eller noget (…) jeg satte mig op
på en stol, mens min jordemoder var gået. (…) Jeg
stillede mig op engang imellem og stod så lige og
trippede lidt, så, fordi jeg havde nærmest, mine ben var
helt følelsesløse nærmest, af at ligge så længe. Så jeg sad
sådan og trippede lidt og sådan noget, og sådan rejste
mig op og satte mig en lille smule ned (…) på hug (…)
K2: (…) jeg satte mig bare op på hans (kærestens) stol.
K1: (…) da jeg kom på fødegangen var jeg også meget, jeg
stod op og sad op på bold fordi det gjorde lidt ondt, når jeg
lagde, eller, det gjorde værre ondt, når jeg var nede at
ligge, end når jeg stod op.
Redskaber
Omgivelserne
K4: (…) Det var med sådan en kugledyne. Eller sådan
noget. Sådan lagt inde under mig. Og støtte mig sådan lidt
til. Have hovedet nede i puden foran mig. Og så lige prøve
at lukke lidt af, tror jeg fra det hele.
K3: (…) Så der stod jeg så faktisk inde i det brusebad og fik
lov til at tage øh altså stå der inde og gå lidt rundt derinde
og det og hænge lidt op ad bruseren derinde.
K4: Jeg var faktisk også oppe at sidde i et bækken, på en,
nej, var det en bækkenstol eller var det bare en stol? Det
kan jeg faktisk ikke lige huske. Hvor jeg sad og fik lidt at
spise. (...) Det var egentlig fint, bare lige at komme væk fra
, få noget ordentligt rygstøtte, tror jeg bare lige. Tænke på
noget andet. Det var fint.
K4: Ja, det synes jeg faktisk. Det var fint lige at… Så godt
sidder man heller ikke på lejet, fordi der kan man ikke
have benene… Eller jo, det kan man jo godt, men til siden,
man kan ikke samtidig læne dig tilbage og have fødderne
udover. ()
K2: (…) jeg hoppede ned og satte mig på stolen i stedet for.
K4: (…) Det var bare mest lejet jeg var på, så kunne man
selvfølgelig køre hovedgærdet op og ned, det gjorde vi vist
også nogle gange (…) så jeg kunne sidde op (…)
K4: Nej, nej, jeg lænede mig bare ind over lejet.
5
Meningsbærende enhed
Kategori
Tema
I: Kan du huske, om bolden var til stede på stuen, da du
kom ind på fødegangen, eller var det noget de var ude
at hente? K1: Det var den (bolden) ikke, den blev
hentet.
Adgang
Jordemoderen
K4: Øhm… Det tror jeg ikke. Det var bare mest lejet jeg
var på, så kunne man selvfølgelig køre hovedgærdet op
og ned, det gjorde vi vist også nogle gange (…) så kørte
vi lejet op, så jeg kunne sidde op, eller hovedgærdet
hedder det.. … Ja.
K4: Jamen det var faktisk jordemoderens ide, at hun
lige gav mig den (kuglepuden)(…)
K4: (…)Det var selvfølgelig hende (jordemoderen), der
kom med forslagene til massage og det TENS og sådan
noget. (…)
K3: (…) så sagde hende jordemoderen, at jeg kunne jo
lige tage et bad og da jeg jo gerne ville i vand, så synes
jeg det var en fantastisk ide. (…)
6
BILAG 7 – DOSIS-GUIDE
- guide*
1
spørgsmålet bestemmer søgestrategien
Navn: Camilla Marie Bach, Katrine Sondrup Poulsen & Tine Juul Pedersen
Hold, modul: J12V, modul 14
Uddannelse: Jordemoderuddannelsen
Vejleder: Jane Hyldgård Nielsen
Titel: Et kærligt puf – et bachelorprojekt om brug af nudge til at fremme bevægelse i
fødslen
Problemstilling: Hvordan kan man fremme kvinders mobilitet i fødslens udvidelsesfase
gennem et adfærdsforandrende tiltag, og hvilke muligheder og forhindringer vurderes
der at være ved et sådant tiltag?
Stikord på dansk: Jordemoder, fødsel, mobilitet, adfærdsforandring
Database eller
informationskilde
PubMed
CINAHL Complete
Bibliotek.dk
1
Begrundelse for valg af database eller informationskilde
Vi søger i PudMed, fordi det er en kernefaglig
international sundhedsfaglig database indeholdende
jordemoderfaglige artikler. Basen indeholder peerreviewed artikler og vi forventer at kunne finde den
nyeste evidens om vores emne.
Vi søger i CINAHL, fordi det er en kernefaglig
international sundhedsfaglig database indeholdende
jordemoderfaglige artikler. CINAHL er specielt god til
kvalitativ forskning, og vi forventer at kunne finde den
nyeste viden om vores emne.
Vi søger i Bibliotek.dk som et supplement til søgningen
i PubMed og CINAHL. Vi forventer at finde danske
artikler, samt bøger omhandlende vores emne.
DOSIS = DOkumenteret Systematisk InformationsSøgning
Database 1:
PudMed
Database 2:
CINAHL
Complete
Tema 1 – Jordemoder
Tema 2 –
Fødsel
Tema 3 –
Mobilitet
Tema 4 –
Adfærdsforandring
Kontrollerede
emneord:
Midwifery [Mesh]
Nurse Midwifes
[Mesh]
Kontrollerede
emneord:
Delivery,
Obstetric
[Mesh]
Parturition
[Mesh]
Labor,
Obstetric
[Mesh]
Natural
Childbirth
[Mesh]
Kontrollerede
emneord:
Movement
[Mesh]
Labor Pain
[Mesh]
Labor
Presentation
[Mesh]
Posture
[Mesh]
Kontrollerede
emneord:
Behavior and
Behavior
Mechanisms
[Mesh]
Behavior [Mesh]
Kontrollerede
emneord:
MH Delivery,
obstetric+
MH
Childbirth+
MH Labor+
MH Obstetric
Care+
Kontrollerede
emneord:
MM Birthing
positions
MH Posture+
MH
Movement
+
MH Physical
Mobility
Fritekst:
Mobilit*
Movement*
Bevægelse*
Position*
Kontrollerede
emneord:
MH Midwifery+
MH Midwives+
Database 3: Fritekst:
Bibliotek.dk Jordem*
Fritekst:
Fød*
Midwif*
Childbirth*
Sundhedsprofession* Birth*
Labor*
Labour*
Fritekst:
“change
positions”
”mobility
labor"
"labor
movement"
Fritekst:
“nudge”
“nudging”
”behavior change"
Kontrollerede
emneord:
MH Behavior+
Fritekst:
TX nudge
TX nudging
Fritekst:
Nudg*
Adfærd*
Selektionskriterier
Database 1:
PudMed
Database 2:
CINAHL
Complete
Database 3:
Bibliotek.dk
Selekionskriterier
Database 1:
PubMed
Database 2:
CINAHL
Complete
Database 3:
Bibliotek.dk
Søgeresultat
Publikationsår
Sprog
Geografi
Publikationstype
Publiceret
indenfor 5 år
------------------------------------
------------------------------------
------------------------------------
Ikke tidligere
end 2010
------------------------------------
------------------------------------
------------------------------------
------------------------------------
------------------------------------
------------------------------------
------------------------------------
Tidsskrift
Abstract
Aldersgruppe
Tilgængelighed
------------------------------------
------------------------------------
------------------------------------
------------------------------------
------------------------------------
Abstract
available
------------------------------------
------------------------------------
------------------------------------
------------------------------------
------------------------------------
------------------------------------
Tema 1 –
Jordemoder
Tema 2 – Fødsel Tema 3 –
Mobilitet
Tema 4 –
Adfærdsforandring
Database 1:
PubMed
3436
13254
111067
442559
Database 2:
CINAHL
7844
19952
41322
275870
7786
309288
140821
38312
Complete
Database 3:
Bibliotek.dk
Søgeresultat
Database 1:
PubMed
Database 2:
CINAHL
Tema 1 jordemoder
AND Tema 2fødsel
Tema 1 jordemoder
AND Tema 2 fødsel AND
Tema 3 mobilitet
Tema 2 - fødsel
AND Tema 3mobilitet
Tema 1jordemoder AND
Tema 2 - fødsel
AND Tema 3 mobilitet AND
Tema 4 –
adfærdsforandring
984
860
75
17
783
74
45
5
2687
47
10958
1
Complete
Database 3:
Bibliotek.dk
Relevante
Trin 1:
søgeresultater Antal via
bibliotekets
fysiske
materialesamling
Trin 2:
Antal via
bibliotekets
elektroniske
tidsskrifter
Trin 3:
Antal via gratis
kilder på
Internet
Trin 4:
Antal fjernlån
via biblioteket
Database 1:
PubMed
0
0
0
0
Database 2:
CINAHL
1
1
0
0
1
0
0
0
Complete
Database 3:
Bibliotek.dk
7. Revider på baggrund af søgeresultatet eventuelt dit emne, søgestrategi eller
selektionskriterier og foretag nye søgninger