Læs elektronisk version af Årsrapport 2014 her
Årsrapport 2014 Årsrapport 2014 KABS Årsrapport 2014 KABS Bakken 3 2600 Glostrup Tlf. 45 11 75 00 [email protected] www.kabs.dk Udgivet maj 2015 1.000 stk. Redaktion Thomas Fuglsang Foto Christian Liliendahl Grafisk design og illustration ©Aro Mekker Trykkeri og bogbinding Trykportalen Omslag og indhold Omslag: Silk, 300 g. Indhold: Silk, 150 g. ©KABS Citater er tilladt med angivelse af kilde Indholdsfortegnelse 6 KAPITEL 1 36 af Thomas Fuglsang KAPITEL 2 40 12 Status og megatrends i stofbehandlingen 16 20 Social behandling til opioidafhængige 28 KAPITEL 3 44 af Irene Mills og Thomas Fuglsang KAPITEL 4 48 KAPITEL 5 Musik og kunstterapi i behandlingen 60 af Louise Duus KAPITEL 6 64 Kvalitetssikring med Feedback Informed Treatment (FIT) af Anne Albinus 32 af Karen Ervolder og Johannes Knigge Substitutionsbehandling – hvilke præparater? KAPITEL 7 City afdeling er klar med anonym behandling af Camilla Enkelund Tidlig indsats med FamilieVinklen af Mia Heick Psykiatrisk udredning, diagnostik og behandling af John Schmidt 22 KAPITEL 8 KAPITEL 9 Ekstern dag- og døgnbehandling af Ingelis Langgaard KAPITEL 10 e-Treatment og misbrugs-apps af Rasmus Axelsson KAPITEL 11 Behandlingsstatistik og udviklingstendenser af Simone Madsen og Rasmus Axelsson KAPITEL 12 Latenstid før søgning til hashbehandling af Simone Madsen KAPITEL 13 KABS organisation, økonomi og personale af Christian Scharbau KAPITEL 1 Status og megatrends i stofbehandlingen Af centerchef Thomas Fuglsang Brugernes behov I 2009 udgav SFI – Det Nationale Forsknings center for Velfærd – rapporten om ”Den so ciale stofmisbrugsbehandling i Danmark”.1 Undersøgelsen, der tog flere år at gennem føre og kostede 5 mio. kr., kritiserede kom munerne for utilstrækkelige psykosociale tilbud til de mange opioid-afhængige, som er i længerevarende substitutionsbehandling. I marts 2015 kom så en knapt så bekostelig follow up-undersøgelse fra Rådet for So cialt Udsatte, om ”Brugernes tilfredsh ed 1 Kan downloades fra SFIs hjemmeside: www.sfi.dk med substitutionsbehandlingen”.2 Den nye undersøgelse, der er gennemført blandt stof brugere fra 16 forskellige behandlingssteder, viser at der fortsat er plads til forbedringer. ”En stor gruppe aktive stofmisbrugere får ingen hjælp. Og mange af dem, der får hjælp, får en hjælp, der er så skandaløst ringe, at den har karakter af parkering af de dårligst fungerende misbrugere på metadon eller anden substitutionsmedicin.” (Citat: Jann Sjursen, formand for Rådet for Socialt Udsatte). behandling af stofmisbrugere i kom mu nerne” 3. Undersøgelsen viste, at der også på dette område er store forskelle i service niveau og kvalitet – i flere kommuner fandtes endog ikke en håndvask i lægens konsultation. Behandlingsgaranti og frit lægevalg I 2013 publicerede Statens Institut for Folkesundhed en undersøgelse om ”Den lægelige Det er rapporter som disse – om store for skelle i serviceniveau og brugeroplevet kvali tet – der formentlig har inspireret den konser vative Tom Behnke til det beslutningsforslag, som i december 2014 blev til en ændring af Sundhedsloven. Med lovændringen er ind ført en styrkelse af brugerrettighederne og en harmonisering mellem Sundhedslovens § 142 og Servicelovens § 101, hvor såvel behandlingsgaranti som frit valg omkring 2 Kan downloades fra KABS’ hjemmeside: www.kabs.dk 3 Kan downloades fra KABS’ hjemmeside: www.kabs.dk den sociale misbrugsbehandling har været gældende siden 2003. Lovændringen har mødt stor tilfredshed blandt brugerorganisationer og de faglige selskaber på stofmisbrugsområdet. Men en dråbe malurt i bægeret er det også blevet til, i form af nogle meget negative hørings svar fra både centerlederforeningen og Kommunernes Landsforening. Modstan den herfra tager afsæt i forestillingen om, at stofbrugerne er – ja, misbrugere – og at de vil fristes til at doctor-shoppe og søge til de misbrugscentre, hvor de måske kunne opnå højere doser medicin. På bundlinjen må man notere sig, at det ikke er helt så nemt for alle kommuner at sluge kamelen om borgernes frie valg, som vi jo ellers har en smuk tradition for på sygehusområdet. KABS har siden loven trådte i kraft fået flere henvendelser fra borgere i andre kommuner, som ønsker at modtage den lægelige be handling i vores regi. Det er vi naturligvis åbne over for – i det omfang at vi har plads, og forudsat at bopælskommunen sørger for et adækvat socialt behandlingstilbud – i eget eller i KABS’ regi. Vi følger løbende de eksterne henvendelser, og det foreløbige indtryk er, at flytteønskerne – frem for ”mere medicin” – nok så meget handler om beho vet for et bedre socialt behandlingstilbud. Anonym behandling Til de udvidede brugerrettigheder føjer sig endnu et lovforslag om anonym behandling, som skal træde i kraft 1. juli. Herefter får alle kommuner pligt til at tilbyde anonym stofmisbrugsbehandling til borgere over 18 år, som ikke har andre betydende sociale problemer end netop misbruget. Behand lingen skal tage afsæt i de gode erfaringer om bl.a. gruppebehandling, som er skabt via satspuljeprojektet PAS fra København og Odense. Kommunen skal udover sit eget tilbud sørge for mindst ét alternativt til bud uden for kommunens grænser. Og der 6 KABS Årsrapport 2014 7 lægges vægt på diskret fysisk placering og adskillelse fra eksisterende (stigmati serende ?) behandlingstilbud. Problemerne omkring den mellemkommu nale betaling for ydelser til anonyme borge re har – ligesom på alkoholområdet – sat lovgiverne grå hår i hovedet, men også det har fundet sin løsning. Nu mangler vi bare at komme i gang. I KABS har vi siden februar 2015 tilbudt vederlagsfri anonym behand ling som led i et pilotprojekt, der er finansie ret af Glostrup kommune, med det formål at kunne tilbyde interesserede kommuner er driftsklart tilbud fra 1. juli. Et særligt karak teristikum ved KABS’ anonyme tilbud er, at vi vil føre journaler på baggrund af anonyme alias-navne, således at kommunerne kan modtage regelmæssige tilbagemeldinger om effekt og andre aggregerede data. Læs mere om KABS’ anonyme tilbud i kapitel 7. Kvalitetssikring Spørgsmålet om, hvad der kommer ud af stofmisbrugsbehandlingen er blevet me get mere påtrængende efter kommunal reformen. Det gælder specielt perioden efter 2009, hvor udsatte-området i stigende grad er blevet underlagt kommunernes spa reprogrammer på linje med daginstitutioner, skole- og ældreområdet. Behovet for at opstille målbare mål for mis brugsbehandlingen er stadig mere påtræn gende. Det drejer sig om at understøtte den samlede helhedsorienterede indsats omkring en borger. Kommunerne er i fuld gang med at implementere voksen-udrednings-metoden, som er barn af rehabiliteringstankegangen, hvor vigtige brikker er fokus på funktionsevne og tværsektorielt samarbejde. Netop behovet for at opstille klare, opera tionelle og målbare mål for den sociale mis brugsbehandling er efterlyst i en rapport fra Rigsrevisionen fra 2012, og til samme år kan også dateres Socialministeriets sats ning i form af ”Stofmisbrugspakken” en 8 KABS Årsrapport 2014 bevilling på over 100 mio. kr., som skal kva lificere den sociale misbrugsbehandling. Blandt indsatsområderne er ambitionen om at formulere nogle nationale retningslinjer – en udfordring som det tilsyneladende volder besvær at nå til enighed om – på trods af udvalg og udkast og korrekturlæsning på departementalt niveau. Socialtilsynet Så er der mere schwung over Socialtilsynet, som har overstået sit første år med besøg på stofmisbrugsområdet, hvor de ambu lante tilbud gør selskab med børnehjem og plejefamilier. ”Det nye socialtilsyn er okay” fremgår det i april på hjemmesiden for KORA, Det Nationale Institut for Kommu ners og Regioners Analyse og Forskning. Udsagnet har baggrund i en rapport, som KORA har udført for KABS VIDEN. Man har vendt kikkerten om og undersøgt erfarin gerne med Socialtilsynet på 125 forskellige stofbehandlingstilbud – kommunale som private. Det er naturligvis ikke alle Social tilsynets medarbejdere, som er lige velbe vandrede inden for stofmisbrug, og de vil givetvis også kunne have glæde af de før omtalte nationale retningslinjer. Regeringens 2020-mål På regeringsniveau har man formuleret to specifikke – og relativt overkommelige – 2020-mål på stofmisbrugsområdet. Det ene omhandler dødeligheden, der som bekendt havde et ubekvemt peak på 283 narko relaterede dødsfald i 2011 (tallet er i mel lemtiden dalet til 210 døde i 2013). Det andet mål vedrører andelen af færdigbehandlede, hvor procentdelen af brugere, som er blevet stoffri eller har reduceret deres forbrug skal stige fra 31 % (2011) til 50 %. Man vælger i denne sammenhæng at se bort fra de man ge, der ophører med behandlingen af sig selv. Alt i alt en overskuelig opgave uden for mange snubletråde. Dog kan man ærgre sig over, at Socialministeriet forsat slår alle stof brugere i hartkorn, når vi nu ved at der er him melvid forskel på behandlingsstrategien for hash- hhv. opioid-afhængige. Man kunne i det hele taget ønske sig nogle mere ambi tiøse end-points for misbrugsbehandlingen, fx omkring støtte til misbruger-familier med børn, omkring den sociale ulighed i sundhed, den manglende tandbehandling, den sted moderlige behandling i psykiatrien, fraværet af sociale handleplaner osv. Triage og Evaluering), som tillader en rele vant og individuelt orienteret udredning af bl.a. psykiatrisk komorbiditet. MATE er in troduceret i forbindelse med flere seminarer og konferencer i Danmark i løbet af det sid ste år, og Syddansk Universitet har sikret en oversættelse af både spørgeskema og manual.5 Udredningsværktøjer Der er ingen tvivl om, at fremtiden vil byde på masser af nye og sofistikerede rusmidler, som bliver markedsført via internettet, delikat emballeret, leveret til døren og befriet for stigmata som snavs og smitte og nærkontakt med pushere. Velkendt er spice, som findes i utallige variationer – syntetiske cannabinoler med uforud sigelige centralstimulerende virkninger. Brugerne aner sjældent, hvad de indtager, og personalet på skadestuen des mindre. Behandlingsstrategien ved de moderne rusmiddelforgiftninger går derfor primært på at holde patienten i live, d iagnostikken halter bagefter og komplic eres yderligere af de mange forskellige misbrugsstoffer, som følger med – uanset om stoffet er købt som fx ecstasy. Blandt de få originale værktøjer, som kan monitorere effekten af misbrugsbehand lingen er Addiction Severity Index (ASI), som egentlig er amerikansk, men har vundet ud bredelse i en europæisk version siden slut90’erne. ASI egner sig til både udredning og løbende måling af problemerne hos en stofbruger – fordelt på syv dimensioner: Stoffer, alkohol, familie og netværk, økono mi, kriminalitet, fysisk og psykisk helbred. Alt sammen belyst gennem 62 spørgsmål om den selvoplevede belastning i de fore gående 30 dage. ASI har i Danmark haft en vis succes inden for alkoholbehandlingen, men aldrig for alvor vundet indpas i stofmis brugsområdet, måske pga. den historiske kobling til socialområdet og deraf følgende svage tradition for kvalitetssikring. Alle stoftilbud er imidlertid forpligtede til at foretage en indledende ASI-score ved alle nye behandlingsforløb. Der er ikke krav om, at scoren gentages over tid, hvorved menin gen med denne aktivitet fortoner sig. Det gør engagementet hos de ansatte tilsvarende. ASI fremstår i dag som et delvist forældet værktøj, der med sit specifikke og ensidige problemfokus ikke lever op til mod erne re habiliteringstankegang, som lægg er mere vægt på ressourcer og muligheder fremfor problemer og begrænsninger. Blandt arvtagerne til ASI er det hollandsk udviklede MATE4 (Målinger af Afhængighed til 4 Læs om MATE på www.mateinfo.eu Flere stoffer og flere stofbrugere Landets skadestuer melder om et sti gende antal forgiftninger pga. fests toffer – knapt 2.200 henvendelser i 2013, og det er sikkert kun toppen af isbjerget. Det er til gengæld ikke misbrug af designer drugs, der dominerer blandt de personer, som søger behandling for stofmisbrug. Her kommer hash fortsat ind som en klar nummer et, og tegner sig for 73 % blandt personer, som ikke tidligere har modta get behandling (2011). Sundhedsstyrelsen estimerer, at der ud af landets 33.000 stofbrugere (afhængighed/tungt misbrug) findes 11.000 personer med et behandlings krævende hashmisbrug.6 5 Søg den danske manual på: www.sdu.dk 6 Narkotikasituationen i Danmark 2014, Sundhedsstyrelsen 9 Latenstid fra debut til behandling I april 2015 præsenterede Center for Rusmid delforskning en ny undersøgelse som anty der, at der alene blandt de 15-25 årige findes 17.000 personer, som ryger hash mere end 20 dage om måneden. Altså et noget højere tal end Sundhedsstyrelsens hidtidige skøn. Hvis de nye tal holder vand, vil det i sig selv udgøre en stor udfordring for kommunerne: Dels at få inviteret målgruppen indenfor – og derefter at sikre en relevant udredning og behandling af de mange, der tillige har en psykisk lidelse. I KABS har vi kigget nærmere på tiden, der går fra debut med hash til man søger behandling første gang. Det viser sig, at der er en betydelig latenstid på gennemsnitligt 10,5 år – med en variation fra otte til 15 år. Vurderet på ASI-scoringer ved opstart af behandling er der endvidere en sammen hæng mellem misbrugets varighed og fore komsten af depressive symptomer. Der er tale om signifikante sammenhænge – trods små tal – og det er data som har budskab til kommunerne om endnu en udfordring, nem lig at sørge for tidlig opsporing og en indsats, som skal gives inden misbruget vokser sig for stort. Læs mere om latenstid i kapitel 12. Dobbeltdiagnoser Den høje psykiatriske komorbiditet blandt danske stofbrugere er et kæmpe problem. Psykiateren John Schmidt har i KABS’ forskel lige afdelinger udredt og diagnosticeret 510 personer over fire år, læs herom i kapitel 4. Alle de store psykiatriske sygdomme er re præsenteret. Diagnosespektret giver mindel ser om et psykiatrisk hospital. Men det er såmænd blot storkøbenhavnske stofbrugere, der har været henvist til undersøgelse hos misbrugscentrets psykiatriske lægekonsulent. Problemet er ikke nyt, og talrige rapporter har adresseret det siden Narkotikarådet helt tilbage i 1999 udgav ”Indsatsen for svært integrerbare psykisk syge stofmisbrugere”. 10 KABS Årsrapport 2014 Metaforen om problemet, der falder mellem to stole, er efterhånden både slidt og mis visende, for der er i virkeligheden ingen stole at sætte sig på. Kommuner og regioner trækker til stadighed tov om, hvem der har ansvaret. Kommunernes Landsforening har drillet den regionale psykiatri ved at søsætte KL-screeneren, som nok kan fange indika tioner på psykisk sygdom, men ikke giver så megen mening, når det ikke følges op med psykiatrisk udredning og behandling. Og Danske Regioner har for et par år siden kækt foreslået, at psykiatrien burde over tage ansvaret for misbrugsbehandlingen – hvilket forventeligt udløste stor harme hos modparten. lidelser har ikke været i stand til at ind rullere tilstrækkeligt mange brugere/ patienter, og får derfor ikke flere mid ler fra Regionsrådet. Miséren skyldes samarbejdsproblemer og for mange eksklusionsmekanismer i forhold til de mest belastede borgere. Planer, planer, planer … Der snakkes mest om det – for udviklings omkostningerne er store og forældelses tempoet højt, når det drejer sig om web-baserede behandlingsprogrammer. Det skyldes ikke mindst den rivende tekno logiske udvikling. Indtil nu er det herhjemme blevet ved nogle få relativt simple Apps, som fokuserer på emner som motivation og stof-edukation. Vi har endnu til gode at se eksempler på egentlige behandlings programmer, som understøttes af profes sionel coaching (i real time !) – for ikke at tale om systemer, som opsamler og trans mitterer data, så der bliver mulighed for dokumentation og kvalitetssikring. I efteråret 2014 kom så en fælles vejledning fra Socialstyrelsen og Sundhedsstyrelsen (ikke hverdagskost !) om ”Udarbejdelse af koordinerende indsatsplaner”, som blev lan ceret på en række kick-off møder over hele landet, og som efterlod mange ubesvarede spørgsmål: Er der kalkuleret med økonomi og personaleressourcer til så mange tvær sektorielle handleplans møder på enkelt sagsniveau ? Og på hvilken måde adskiller de koordinerende indsatsplaner sig i grun den fra de sociale handleplaner jf. Service lovens § 141 ? Foreløbig er operationalise ringen af det nye fænomen sparket videre til sundhedsaftalerne og dermed de fem kommunekontaktråd. På disse breddegrader har KKR Hovedstaden lagt sig i selen for at kvalificere indsatsen omkring borgere med dobbelt diagnose. Og her bliver det spændende at se, hvad part nerne i behandlingspsykiatrien kan byde ind med. Faktum er, at mange af psykiatriens ambulante tilbud i dag er udformet som standardiserede pakkeforløb, der som hoved regel ekskluderer … stofbrugere. Et stort anlagt samarbejdsprojekt omk ring borgere med misbrug og ikke-psykotiske Til plussiden hører, at Region Hovedstadens psykiatri er i fuld gang med at opbygge et kompetencecenter for dobbeltdiagnose. Men allerede 1. september venter en ny ud fordring, når man skal realisere politikernes løfter om nedsættelse af behandlingsgaran tien fra to til én måneds ventetid. interfaces. Styrelses dataafdeling har ikke været gearet til at tumle inddata eller ud træk, og først for nylig er ressourcerne blevet mangedoblet, så der nu omsider er udsigt til en stærk og anvendelig national database på stofområdet. Vi fortjener nem lig, at Sundhedss tyrelsens årlige rapport om Narkotikasituationen i Danmark ikke er baseret på ”gamle” tal, og at det fremover bliver muligt at få udtræk fra DanRis-døgn, VBGS, KvalHep, og de øvrige databaser. Apps og IT-baserede løsninger Der er i det hele taget langt fra de mange umage elektroniske journalsystemer, s om kommunerne bakser med til den vision om data-dreven behandling, som formuleres på nationalt niveau og for nylig er formu leret gennem Implement Consulting Group og Rambøll Managements anbefalinger til Socialministeriets arbejde med 2020 målene. Socialstyrelsens har i årevis forpligtet kom munerne på en omfattende indrapportering af forskellige data til en form for data- kirkegård, uden at bekymre sig om bruger venlighed og kvaliteten af system-til-system 11 KAPITEL 2 Social behandling til opioidafhængige Af afdelingsleder Karen Ervolder og psykolog Johannes Knigge På stofmisbrugsområdet peger undersø gelser og evidensbaseret viden på vigtig heden af at behandling er individuel og helhedsorienteret. Det betyder i praksis at behandlingen ikke ”blot” er fokuseret omkring brugernes misbrug men derimod på alle elementerne i brugernes liv. Vi har i KABS en faglig og specialiseret adaptiv opmærksomhed ved indskrivning – omfat tende både den sundhedsfaglige, socialfag lige og psykologfaglige anamnese – hvilket sikrer overblik og forståelse af den samlede belastning for den enkelte borger – multiple anamneser sammenkobles til én fælles opgaveforståelse. Herved sikres mulighed for en adækvat indsats og opgaveløsning – i respektfuldt samarbejde med borgeren. Model 1. Stofbrugerens univers Karakteristika Opioidafhængige brugere er kendetegnet ved ofte at have haft tilknytning til behand lingssystemet gennem en længere år række. Opioidafhængige med et længere varende stofbrug udviser ofte et behov for stabiliserende behandlingsindsatser. Som modellen nedenfor illustrerer, indgår selve stofmisbruget blot som et ud af mange forskellige konkurrerende problemer, som hver især fylder ganske meget i brugerens univers. Man er derfor ofte nødt til at fo kusere på de øvrige elementer, hvis målet er at stabilisere eller reducere misbruget. Målgruppen af opioidafhængige i substitu tionsbehandling har derfor brug for en hel hedsorienteret indsat, inkluderende en bred funderet social behandlingsindsats. Opioidafhængighed har stort set altid bag grund i andet end lige netop stoffernes ini tiale rusvirkning. Det drejer sig hyppigt om bagvedliggende psykologiske, psykiatriske og sociale problemer, der ofte har stået på siden den tidlige opvækst, og som forstær ker hinanden i en negativ spiral. Det er vel kendt, at alvoren og kroniciteten af de psyki ske, helbredsmæssige og sociale problemer er særlig udtalt hos denne gruppe. Internationale studier viser at op imod 60 % af de kroniske misbrugere har en psykisk lidelse, samt at 76 % af disse har haft debut på den psykiske lidelse inden misbrugets indtræden. Netop herfor lægger vi stor vægt på at afdække og adressere ”nældens rod” – fremfor et rent symptomdæmpende fokus. Ellers viser erfaringerne, at misbruget ofte vender tilbage eller skifter karakter til anden adfærd, som i stort set samme grad invalide rer brugerens tilværelse. Det kan være skift i misbrugsstof, start på spil-afhængighed, 12 KABS Årsrapport 2014 selvdestruktiv adfærd etc. som kan træde i stedet, med henblik på lindring af den bag vedliggende tilstand. Af samme grund læg ger vi stor vægt på den grundige udredning/ opkvalificering af opgaveforståelsen – samt efterfølgende adressering af de grundlæg gende problemstillinger. Netop af denne grund har hver KABS afdeling minimum én psykolog tilknyttet – flere har to psykolo ger, som løbende arbejder med udspringet for behovet for stofpåvirkethed – en til gang der bl.a. arbejder ud fra det man kan kalde ”selvmedicinerings-hypotesen” samt skadesreduktion. Kan vi nedbringe grundbelastningen, vil behovet for selvmedici nering mindskes. Vi oplever løbende stor efterspørgsel fra brugerne på den psyko logfaglige indsats, hvorfor vi vægter dette tilbud højt i det samlede behandlingstilbud. Harm Reduction KABS’ samlede be SMARTE mål handlingsindsats Specifikke prioriterer realisti Målbare ske behandlingsmål Attraktive (SMARTE mål) og har fokus på fore Realistiske byggelsen af yderli Tidsbestemte gere skader hos den Evaluerbare enkelte stofbruger og – omgivelserne/ samfundet – også kaldet skadesreduktion eller harm reduction. Skadesreduktion er velkendt inden for sundhedssektoren, hvor man bruger hovedparten af ressourcerne på sekundær og tertiær forebyggelse, der skal hindre (kroniske) sygdomme i at invalidere patienten yderligere eller i det mindste sikre nogle ekstra leveår på trods af sygdom. Gruppen af opioidafhængige kendetegnes i behandlingen bl.a. ved at profitere af cafe tilbuddet, hvor der er synlige og tilgænge lige medarbejdere. Endvidere efterspørger de ofte mange ad hoc samtaler og enkelte fungerer godt med planlagte strukture rede samtaler. Behandlingsrelationen er med denne mål gruppe af afgørende betydning, og det bør tilstræbes at tilbyde længerevarende rela tioner, da gruppen profiterer af det ”nære” og relationelle i kontakten. Hvis relationen bruges aktivt i behandlingen, kan der ar bejdes for at nedbringe/minimere en oftest kaotisk livsførelse. Mange i målgruppen har et sparsomt eller dårligt fungerende socialt netværk, hvorfor adgangen til et surrogat-netværk af empa tiske og autentiske professionelle kan gøre den store forskel. At tilbyde relationen, men samtidigt turde sætte den på spil bliver her af største betydning – vi skal turde komme tæt på (blive personlige – ikke private) – uden at glemme at vi er professionelle, der skal være ansvar og roller bevidst. Et fokus der skal huskes er ansvaret i relationen – både ifht. at tage ansvaret, når brugeren ikke magter det selv – men også afgive det igen – så brugeren på sigt kan mestre egen tilværelse selvstændigt. Særlige hensyn Stofbrug forstås i KABS som et symptom på patologisk, psykologisk og eksistentiel lidelse, som forsøges håndteret igennem forbruget af stoffer. Det er afgørende i relationer og individers udvikling, at der er tilstrækkeligt tillid i samarbejdet mellem parterne. Basale for udsætninger for udvikling inkluderer ad gang til erfaring og viden samt støttende personer – ”som vil dig det godt”. Herud over kræver udvikling vilje samt mod til at fejle. Dette for at få mulighed for at danne nye erfaringer, samt lære af evt. tidligere forsøg. Det værste der kan ske, er at troen på at ”det kan lykkes” forsvinder fra den enkelte bruger. Vi skal give dem tilliden til prøve, selv om udvikling ofte medfører fejl og kræver flere forsøg. Sådan er det nu en gang med forandring. 13 Det kan illustreres med udviklingscirklen, som beskriver de typiske stadier der ofte op leves i udvikling – både praktisk og mentalt. Vi har en tilgang, hvor et tilbagefald ikke er en katastrofe – men blot endnu en mulighed for læring. Hermed gives mulighed for en stærkere, mere relevant og holdbar beslut ning – frem mod ny og forandret livsførelse. Model 2. Udviklingscirklen Udfordringer og faldgruber I arbejdet med målgruppen er det vigtigt at sikre, om brugeren har adækvate kognitive og sociale kompetencer til den valgte udfordring. Ligeledes er det væsentligt med en opmærk somhed på om brugeren har et tilstrækkeligt ordforråd, samt erfaringer med at tale om fx indre liv, følelser, tilstande etc. Ofte vælger vi metoder og tiltag, som vi som behandlere er trygge ved eller gode til. Dette kan dog ind imellem medføre for store krav til brugerne. Det er væsentligt i arbejdet med målgrup pen, at der arbejdes med den bagvedliggen de motivation – for at ønsket om forandring skal kunne lade sig gøre. Dog skal vi passe på ikke at få ”plantet” motivationen, da den så typisk vil have karakter af øjebliks-moti vation, fremfor varig motivation, også når beslutningen koster ubehag og besvær. Hvis vi ”sælger sand i Sahara”, kan brugeren ende med at stå uden den nødvendige motivati on, opgaveforståelse og vedholdenhed. I arbejdet med målgruppen er et af de stør ste støttebehov ofte at sikre relevant prio ritering af indsatserne ud fra en vurdering af alvor og indgriben i brugerens levede liv. Det væsentligste mål overordnet set bliver hermed sundhedsfremme – både ifht. livs kvalitet psykisk, fysisk og socialt. Det er afgørende at vi møder mennesket med respekt – VI skal tilpasse os DEM. Det er væsentligt for samarbejdet og moti vationen, at vi husker på at brugerne er dem der er eksperter i deres eget liv – med den største viden om hvilken hjælp de har brug for. Hvis vi er dygtige nok, skal de nok indvie os i deres situation – hvis vi tilbyder tryghed og indflydelse i relationen til behandlerne. Når der er en tillidsfuld base, og vi arbejder med SMARTE mål, kan selv den i øvrigt ofte hårdt belastede målgruppe udvise positiv udvikling – både praktisk og eksistentielt. 14 KABS Årsrapport 2014 Det er også vigtigt at være opmærksom på de potentielle faldgruber, der ligger i en ukritisk anvendelse af metoder som fx MI, KAT m.m. En ren kognitiv tilgang kan nemlig også ”skyde over målet” – i den forstand at vi skal være OBS på, om brugeren er i besid delse af de nødvendige kognitive kompeten cer. Det kan dreje sig om evnen til at læse, skrive, forstå skemaer, hjemmeopgaver, re lationen til eksisterende mentale modeller og forholdemåder etc. Vi skal være opmærksomme på, at brugerne kan risikere at misse pointen i en samtale, hvis den trigger nogle bagvedliggende affek tive/emotionelle konflikter. Vi kan i samtale bevidst eller uforvarende aktivere reaktioner, forsvarsmønstre etc., hvori den momentane affektive tilstand efterfølgende besværliggør eller umuliggør positiv håndtering. Hvis der i den sociale behandling tilbydes en væsentlig grad af støttende struktur, skal det sikres, at brugeren i det mulige omfang selv tager ansvar for denne – da der ellers kan opstå en ny afhængighed – af ydre sty ring frem for indre styring. Balancegangen kræver løbende overvejelser, da ansvaret i fordelingen ligger hos den professionelle – mens vi hele tiden skal være ordsproget ”Vogt dig for dine hjælpere, thi de kan gøre dig hjælpeløs” bevidst. Ansvaret for for andringen bør adresseres ud fra devisen: hvad kan du selv? hvad kan du med hjælp? hvad kan du slet ikke (endnu)? Vi håber over tid at se en udvikling, hvor det der tidligere kun kunne gennemføres med hjælp – snart kan udføres selvstændigt. Betydningen af tværsektoriel alliance Tilstedeværelsen af en god tværsektoriel alliance har stor betydning for bruge rens adgang til relevante sociale ydelser. Som udførere på behandlingsdelen er det specielt vigtigt at sikre et godt samspil med bestilleren – kommunen – som også har myndigh edso pgaven omkring de øvrige sociale indsatser fx bolig, revalidering, job center, børne-, familieindsats m.v. Vi er hyppigt med til at sikre adækvat og rele vant opgaveløsning for brugere, som kommer til KABS med opgaver, der ikke hører direkte under os – eller som ikke kan løses af os. Derfor er det væsentligt, at vi er medvirkende til at skabe positivt samarbejde mellem bru gerne og deres øvrige støtter og tilknyttede instanser. Det er væsentligt for opgaveløs ningen, at fx boligproblemer visiteres ud til instanser der kan ”gøre noget” – sociale ydel ser, økonomi osv. henvises til den relevante sociale sagsbehandler i kommune etc. Med det betragtelige kendskab vi opnår til brugerens udfordringer og problemstillinger, er KABS ofte en vigtig del af at sikre positivt samarbejde mellem brugeren og øvrige in stanser omkring borgeren. Det er på grund af den ofte langvarige tilknytning til sociale systemer, væsentlige belastninger, samt eventuelle udfordringer i forhold til kontakt og omgangsform – væsentligt at borgeren modtager adækvat støtte i samarbejdet med de relevante instanser. Det kan dreje sig om støtte i intensitet fra forberedelse inden møder, til decideret med virken som bisidder – med henblik på at sikre at borgeren agerer relevant, samt får belyst sin situation i tilstrækkelig grad til at der kan træffes de nødvendige beslutninger eller gives de rette tiltag fra den pågældende aktør. 15 KAPITEL 3 Substitutionsbehandling – hvilke præparater? Af afdelingslæge Irene Mills og overlæge Thomas Fuglsang Opioider kan udvindes direkte fra af opiums valmuen (fx morfin og codein), eller af opiumsalkaloider, der modificeres i labo ratoriet (fra thebain til buprenorphin el ler fra morfin til diacetylmorphin=heroin). Endelig kan opioider fremstilles syntetisk, fx metadon. De fleste opioider har et stort potentiale for tilvænning, og når afhængig hed er etableret, er det ikke ligetil at holde op igen. Her vil medicinsk substitutionsbe handling ofte være på sin plads. Gennem de sidste 15 år er muligheden for opioidsubstitution blevet udvidet med flere præ parater (fx buprenorphin og heroin) og nye administrationsformer (fx injektion og film). Hvad vil det sige at være afhængig? Afhængighed af stoffer eller medicin er ofte en kombination af både fysisk og psykisk afhængighed. Der optræder typisk tolerans udvikling, som betyder, at der skal indtages stadig større doser stof for at opnå samme virkning. Ved jævnlig brug af opioider optræ der der fysiske abstinenser ved ophør. Det kan starte med nysen, gaben og evt. gåsehud. Senere muskeluro, opkastning, diarre m.m. De psykiske abstinenssymptomer er indre uro, irritabilitet og stoftrang, som er en uimodståelig trang til at skaffe nyt stof. Fordele ved substitutionsbehandling Dagligt indtag af substitutionsmedicin mæt ter opioid-receptorerne mere eller mindre, afhængigt af dosis og præparat. Det vil reducere forbruget af illegale opioider og hos mange vil der ske en kraftig reduktion eller ophør med indtag af illegale opioider. Som sekundærgevinst vil indtaget af an dre misbrugsstoffer også ofte falde. Det dalende behov for penge til køb af illegale stoffer, vil reducere kriminalitet og behov for at prostituere sig. Der vil også komme mindre sygelighed i form af nedsat over førsel af smitsomme, virale blodbårne syg domme såsom hepatitis (leverbetændelse) og HIV. Substitutionsbehandling beskytter også mod overdosisdødsfald, om end de stadig kan forekomme, især ved blandings forgiftninger med ordineret medicin og ille gale stoffer (oftest flere). Hvis man anlægger en samfundsøkonomisk vurdering godtgør udenlandske cost effectiveness-studier, at 100 kroner brugt til substitutionsbehandling resulterer i besparelser for 300-500 kroner. (udgifter til fængsel, hospitalsindlæggelser, forsikringserstatninger ved indbrud m.m.). Buprenorphin Metadon var indtil årtusindskiftet stort set enerådende, men siden 2008 har Sund hedsstyrelsen anbefalet buprenorphin som førstevalg. Handelsnavnene er Subutex og Suboxone (som er et kombinationspræparat, der tillige indeholder naloxon, som blokerer opiod-receptorerne med det formål at for hindre injektionsmisbrug.) Buprenorphin indtages i form af en resoriblet, der smelter under tungen. For nylig er ind ført et nyt præparat i form af et lille stykke ”film”, der også optages gennem mund slimhinden, men giver en mere pålidelig virk ning. Ved korrekt dosering af buprenorphin bliver opioidreceptorerne mættet, så man undgår både abstinenssymptomer og stof trang. På grund af den stærke tilhæftning til receptorerne, blokerer buprenorphin langt hen ad vejen for virkning af andre opioider. Behandling med buprenorphin beskytter derfor også imod misbrug og overdosis af andre opioider. Buprenorphin er endvidere vidtgående ugiftigt – der er i litteraturen ikke beskrevet nogen overdosisdødsfald pga. af buprenorphin alene. Af andre fordele skal nævnes, at graden af påvirkethed (eufori) og tilvænning er betydeligt lavere sammen holdt med metadon, hvorfor det i praksis er relativt nemt at udtrappe af medicinering. Metadon Metadon er andet-valgs præparat, og har været anvendt i Danmark i over 40 år. Me tadon blev tidligere primært ordineret som 16 KABS Årsrapport 2014 17 Hvis metadonen indtages i for høje doser eller overdrages til andre, som ikke har ud viklet tolerans for opioider, kan det resultere i overdosis og død på grund af åndedræts hæmning. Metadon er således – i de forkerte hænder – behæftet med betydelige sund hedsmæssige risici. Til disse risici hører også faren for hjerterytmeforstyrrelser – såkaldt QT-syndrom, som er dosisafhængig og som nødvendiggør en screening med hjerte cardiogram ved alle doser over 100 mg dgl. mikstur, men er på mange danske behand lingscentre i dag afløst af tabletter. Siden 2007 har behandling med injicerbar metadon været en mulighed, som kun anvendes meget få steder herhjemme. I KABS behandles en halv snes brugere med metadon injekta bile, der – i modsætning til heroin – også kan udlev eres til selvadministration ved stabile forløb. Metadon hæfter sig også på opioidrecep torerne. Ved optagelse gennem mave mavetarmkanalen indtræder virkningen gradvis og med betydelig forsinkelse, hvilket bety der at der ikke er tale om nogen egentlig rus virkning, som ved injektion. Ved velreguleret behandling kan man klare sig uden behov for supplerende opioider, og stabile forløb kan fortsætte over lang tid på samme dosis, uden at der tilsyneladende udvikles behov for mere medicin. Præparat-statistik Selvom buprenorphin anbefales som førstvalgs præparat, så er hovedparten af substi tutionsbehandlingen i KABS – som fremgår af tabel 1 – fortsat baseret på metadon (74 % i 2014). Hovedparten af disse brugere har nemlig fået metadon i årevis, og der er blandt disse en udbredt skepsis over for buprenorphin. En væsentlig forklaring herpå Tabel 1. Substitutionsbehandling, brugerårsværk fordelt på præparater PRÆPARAT BUPRENORPHIN METADON HEROIN ANDRE OPIOIDER TOTAL 2011 2012 2013 2014 90 (16 %) 90 (18 %) 102 (19 %) 93 (17 %) 447 (81 %) 427 (78 %) 413 (70 %) 402 (74 %) 16 (3 %) 19 (4 %) 24 (4 %) 27 (5 %) 2 (0 %) 2 (0 %) 9 (2 %) 21 (4 %) 555 (100 %) 538 (100 %) 548 (100 %) 543 (100 %) Tabel 2. Nyindskrevne, ikke tidligere kendte brugere fordelt på præparater PRÆPARAT 2011 2012 2013 2014 BUPRENORPHIN 8 (47 %) 7 (70 %) 9 (53 %) 8 (73 %) HEROIN 9 (53 %) 3 (30 %) 8 (47 %) 1 (9 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 2 (18 %) 17 (100 %) 10 (100 %) 17 (100 %) 11 (100 %) ANDRE OPIOIDER TOTAL 18 KABS Årsrapport 2014 er, at skift fra metadon til buprenorphin ofte nødvendiggør en forudgående nedtrapning, før skift kan finde sted. Tabellen viser i øvrigt en behersket interesse for heroin behandling, men dog en langsom stigning i antal (5 % i 2014). Stigningen i anvendelsen af ”andre opioider” (4 % i 2014) skyldes øget opmærksomhed omkring risikoen for hjerte rytmeforstyrrelser ved høje metadondoser, her anvendes typisk depotmorfin som alternativ. Buprenorphin tegner sig jf. tabel 1 for 17 % i 2014, og andelen er langsomt på vej op. Nye, ikke-tidligere behandlede påbegynder oftere denne form for medicinering. Af tabel 2 fremgår det, at 73 % af de nye, ikke-tidligere behandlede opioidafhængige i 2014 påbe gyndte behandling med buprenorphin. Heroin Hvis konventionel substitutionsbehandling ikke har nogen effekt, og hvis der fortsat er et hyppigt indtag af gadeheroin, kan den kommunale misbrugslæge henvise til vurde ring for behandling ved en af Danmarks fem heroinklinikker (fx heroinklinikken i KABS Hvidovre afdeling). Lægeordineret heroin findes både som tabletter og som væske til injektion. Heroinbehandlingen baserer sig på et noget anderledes paradigme end den øvrige substitutionshandling, i og med at ru sen er tilladt, og ved at der anvendes bety delige ressourcer på at observere, balancere og forebygge overdoser i forbindelse med den daglige indtagelse af heroin. Netop på rund af risikoen for uforudsigelige reaktioner og overdoser indtages heroin under opsyn af en sygeplejerske, ligesom der heller ikke er mulighed for tag-hjem-doser. Kontrol ? Som ved al anden lægelig behandling er det nødvendigt med kontrol – af behandlingen og ikke brugeren. Kontrolniveauet skal fast sættes med behørig respekt for den enkelte og uden unødvendig indskrænkning af det sociale liv. Ved opstart af substitutionsbehandling bliver dosis indstillet til optimalt niveau – sædvan ligvis over én til to uger. I denne fase er det nødvendigt med dagligt fremmøde, over våget indtagelse og observation af klinisk effekt. Afhængigt af stabilitet og evnen til selvadministration vil langt de fleste senere overgå til et mere lempeligt udleveringsregime med tag-hjem-doser og færre fremmøder. Urinanalyser kan udføres efter lægelig ordi nation, og det sker hyppigt før opstart af be handling i form af en diagnostisk analyse, der kan be- eller afkræfte indtagelse af opioid. Hvor længe varer substitutionsbehandling ? Efter opnået stabilitet kan brugeren i sam arbejde med lægen vælge at fortsætte be handlingen i form af en længerevarende (evt. livslang) substitutionsbehandling, der hen ad vejen kan optimeres ved dosisregulering eller præparatskift. En anden mulighed er udtrapning med henblik på stoffrihed – som altid er en mulighed, og som ofte vil inde bære præparatskift og hyppig lægekontakt. Udtrapning vil ofte foregå over længere tid (måneder), og skal sædvanligvis understøt tes af en tilbagefaldsforebyggende indsats, social rehabilitering og miljøskifte. Kan man arbejde samtidig ? Stabil substitutionsbehandling er fuldt for enelig med arbejdsliv og familie. I USA er ek semplerne på job og karriere i kombination med metadonbehandling legio. Det er knap så almindeligt i en dansk sammenhæng, som er karakteriseret ved et stort sam menfald mellem stofbehandling og fravær af uddannelse og arbejde. Adgangen til at føre motorkøretøj samtidig med opioidsubstitutionsbehandling er mulig og inklude rer også erhvervsmæssig kørsel (eksklusive passager-transport). Motorkørsel er dog ikke muligt ved heroinbehandling, ved metadon doser over 120 mg dgl., eller ved samtidig be handling med anden afhængighedsskabende medicin eller forbrug af illegale stoffer. 19 KAPITEL 4 Psykiatrisk udredning, diagnostik og behandling Af psykiater John Schmidt Stofmisbrug er en kompleks hjernesygdom der på samme tid involverer trang, absti nenssymptomer, toleransudvikling og fort sat brug trods åbenlyse skader på legeme og hjerne. Trangen til stofferne er ofte den faktor som holder stofmisbrugeren aktiv; trangen ud springer af menneskets belønningssystem – et meget centralt område i hjernen der aktiveres hver gang det stofmisbrugende menneske indtager det givne stof. Det er vigtigt at være opmærksom på, at stofmisbrug ikke er et kulturelt fænomen som tidligere antaget, men en lidelse der bestemt har genetiske årsager – gener der i skrivende stund forskes intensivt i. Desuden er opvækstforhold vigtige i stofmisbrugs sammenhænge; en opvækst præget af svigt og måske overgreb kan disponere til udvikling af stofmisbrug – som i øvrigt til andre psy kiske problematikker. Også debuttidspunktet for stofmisbruget og i nogen grad ens køn og etnicitet kan have betydning for udvikling af stofmisbrug; om end i mindre grad. Mange mennesker med et stofmisbrug – nogle undersøgelser peger på, at mellem 40-60 % af mennesker med et stofmisbrug også har en anden psykiatrisk lidelse. Dobbeltdiagnoser (altså samtidig tilstede værelse af et psykisk lidelse og et stof misbrug) forekommer hos op til 50 % af de mennesker, der indlægges eller behandles ambulant på de psykiatriske afdelinger. Figur 1 illustrerer 510 brugere, hvor special læge i psykiatri over en fire-års periode har diagnosticeret en psykiatrisk lidelse udover selve stofmisbruget. Det er kun hoved diagnosen der er illustreret. ADHD, angst og OCD (tvangstanker/tvangshandlinger), skizo freni og psykoserne samt depression og mani er de lidelser, der i materialet tegner sig for langt størstedelen af diagnoserne. En mindre del er stofudløste psykoser samt ”andre diagnoser” som spiseforstyrrelser, udviklingsforstyrrelser med flere. Der er en klar overvægt af mænd i gruppen – som der i øvrigt er tilfældet i stofmisbrugsbehandling. Efter diagnosticering er de enkelte brugere blevet tilbudt psykiatrisk behandling for lidelsen – en behandling der ikke blot har været af medicinsk karakter, men i høj grad også omfatter psyko-edukation, miljøterapi og kognitiv adfærdsterapi. En sideløbende substitutionsbehandling bliver iværksat, når der er behov for dette foruden en grundig so matisk udredning – jf. Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Nogle misbrugsstoffer kan skabe psykiatriske sygdomme som stofpsykose og paranoide tilstande andre misbrugsstoffer kan alene i abstinensperioden være årsag til eksempel vis depression eller angst; i stofmisbrugs behandling skal der være særligt fokus på dette. I figur 2 er samlet de diagnoser der ved speciallæge i psykiatri er stille over de sidste fire år i KABS. Af grafen kan udledes mange forhold, men overordnet kan det siges, at skizofreni og psykoser er mest udbredte i det misbrugspsykiatriske dag tilbud, KASA, hvor målgruppen er menne sker med dobbeltdiagnose, der har brug for intensiv psykiatrisk behandling sammen med misbrugsbehandlingen. ADHD er en lidelse, der er ganske udbredt i afdelingerne i Stjernevang og City. Netop de to afdelinger har en del yngre stofbrugere, hvis misbrug er centreret omkring hash og centralstimulantia (for eksempel kokain, amfetamin med flere). Disse stofgrupper er ofte dem som mennesker med en ubehandlet ADHD bruger som selvmedicinering – og efter følgende ofte får et afhængighedsforhold til. WHO har for få år tilbage opgjort, at halvde len af alle psykiatriske lidelser debuterer før eller omkring 14 års alderen; samtidig har mange af de mennesker, der i voksenalderen præsenterer et stofmisbrug, har haft deres debut med stoffer/stofferne netop omkring 12-14 års alderen. En stor del af unge/voksne mennesker med et stofmisbrug har brugt stoffet/stofferne i livet for at ”behandle” en psykisk lidelse – de har ikke fået adækvat hjælp, men måttet klare sig med symptom behandling fra den lokale pusher ! Figur 2. Diagnosegrupper fordelt på afdelinger Figur 1. Psykiatriske diagnoser hos brugere i KABS (N=510) 20 KABS Årsrapport 2014 21 I udredningen af stofmisbrug er det meget vig tigt BÅDE at se på den psykiske problematik som på stofmisbruget. En meget væsentlig del af udredning handler om tiden før misbru get startede – et punkt der alt for ofte overses. Ligesom borgere med legemlige sygdomme er det vigtigt at holde sig for øje, at men nesker med et stofmisbrug også er en meget heterogen gruppe. I den forbindelse bør behandlingen også hos denne gruppe borgere tilrettelægges meget individuelt og fleksibelt. Det er vigtigt at fokusere på den enkelte brugers funktionsniveau. Talrige undersøgelser peger på, at målrettet indsats er eneste farbare vej, såfremt man ønsker brugbare resultater i stofmisbrugsbe handlingen; præcis på samme måde som man i andre dele af sundhedsvæsenet målretter be handlingen når det drejer sig om andre lidelser. Ofte fremføres argumentet, at ”det alligevel ikke nytter noget” – eller at ”tilbagefaldet er meget højt”. I denne argumentation mangler man meget ofte det aspekt, at der i de ”store folkesygdomme” som hjerte-kar sygdomme og sukkersyge også er meget høj grad af tilbagefald – i nogle opgørelser ses det, at tilbagefaldet og/eller det faktum, at patienten ikke følger behandlingen som forskrevet (complianceproblemer) er endda større end hos de stofmisbrugende borgere. Medicinsk behandling kan og bør aldrig stå alene og en tæt socialfaglig og sund hedsfaglig opfølgning er nødvendig. Psyko terapeutisk behandling har ligeledes vist sig særdeles effektiv i behandlingen. Psyko terapeutisk behandling har endvidere den fordel, at der også er fokus på de tilgrund liggende faktorer i livet der måske har været uhensigtsmæssige eller er en konsekvens af opvækst eller livsforhold – faktorer der i sin tid måske har begyndt eller senere opret holdt et stofmisbrug. Denne behandling kan udføres enten gruppebaseret eller individuelt. Individuel behandling Som alle andre steder i behandlingssystemet har den enkelte borger krav på et individu elt tilrettelagt behandlingstilbud. Mennesker med stofmisbrug – og herunder også de mennesker med en dobbeltdiagnose – burde ikke være undtaget dette. Derudover har mange med dobbeltdiag noser sociale problemer i forhold til bolig, arbejde, familie, det strafferetslige system eller andet. Nøgleord er forebyggelse og fo kus på tilbagefald med rådgivning, psyko edukation, motiverende samtaler og udred ning af både fysiske og psykiske problemer som væsentlige punkter. Der skal anlægges et helhedsorienteret syn for bedste resultat for den enkelte. Samarbejdet med regionens psykiatri Regionerne har ansvaret for den psykiatriske behandling i Danmark – kommunerne for misbrugsbehandlingen. Det har længe væ ret den politiske intention at samarbejdet skulle styrkes. Faktum er desværre, at men nesker med et stofmisbrug udskrives hur tigt fra de psykiatriske afdelinger – hvis de rent faktisk formår at blive indlagt ! Regionspsykiatrien presses i disse år i sti gende grad til at udrede og diagnosticere mennesker med også ”mildere” psykiatriske lidelser som ADHD, angstproblematikker og lette til moderate depressioner. Der er ind ført ”pakkeforløb” i psykiatrien, og senge pladserne er generelt skåret kraftigt ned over de seneste år. Behandlingsgarantien i psykiatrien forkortes til september 2015 fra to måneder til én må ned. Dette vil formentlig yderligere forstærke det nuværende misforhold: At mennesker med stofmisbrug ikke udredes og behandles på lige fod med andre medborgere i psykiatrien. Presset på psykiatrien og behandling i dette regi stiger således i disse år; de mennesker der også har svært brug for psykiatriens hjælp – nemlig mennesker med dobbelt diagnose, betaler en meget høj pris idet stofmisbrug generelt er et udelukkelses kriterium i psykiatrien. Der kommer formentlig over de kommende år et stigende antal unge mennesker med stofmisbrug; mange har givet vis en psykisk lidelse udover stofmisbruget. ”De unge mis brugere fortjener mere end blod udsigten til at blive gamle misbrugere” som pensioneret socialoverlæge Peter Ege for år tilbage har udtalt – indsatsen bør og skal løftes således at samarbejdet mellem det kommunale og det regionale behandlingssystem styrkes til gavn for alle mennesker med et stofmis brug uagtet misbrugets karakter – man kan simpelthen ikke være andet bekendt ! 22 KABS Årsrapport 2014 23 KAPITEL 5 Musik og kunstterapi i behandlingen Af musik- og kunstterapeut Louise Duus I det følgende vil musikog kunstterapi først blive beskrevet i overordnede termer, efter fulgt af hvordan det anvendes på KABS Stjernevang. Afslutningsvist præsenteres en case fra et individuelt kunstterapiforløb. Musikterapi Musikterapi er en videnskabeligt funderet behandlingsform, som bygger på musikkens evne til at skabe kontakt og kommunikation. Musikken anvendes i en proces der har til hensigt at støtte og fremme fx kommuni kation, personlig udvikling og forandring, dannelse af relationer, læring, genoptræ ning, fysisk stimulation eller afspænding samt følelsesmæssige oplevelser, udtryk og erkendelser. Musikterapi kan være både aktiv og recep tiv. I aktiv musikterapi bruges stemmen eller forskellige musikinstrumenter til at udtrykke tidlige eller nuværende relationer og følelser. Via improvisation, sammenspil og/eller sang skrivning, kan aktiv musikterapi være med til at opøve sociale færdigheder og mestrings kompetencer. I receptiv musikterapi anvendes guidet af spænding af krop og sind, eventuelt gui dede fantasirejser og der lyttes til musik. Musikken kan være med til at berolige nervesystemet og/eller stimulere til indre billeddannelser, der kan være vejvisere i den videre proces. Disse kan deles og reflekteres med musikterapeuten. som kan anvendes i en proces der har til hensigt at støtte og fremme selvindsigt og personlig udvikling igennem regulering af emotionelle tilstande. Både aktiv- og receptiv musikterapi kan aktivere førsproglige erindringsspor. Fælles for kunst- og musikterapi Kunstterapi Kunstterapi er en psykoterapeutisk metode der inddrager kreative udtryksmåder. Det kreative aspekt giver mulighed for at arbejde med fantasi, imagination og symbolskabelse, I kunstterapi bruges det kreative udtryk sammen med den terapeutiske samtale som en måde at komme i kontakt og dialog med det ubevidste samt med potentialer og forhindringer i forhold til den personlige historie. I kunstterapi bruges maling, teg ning, ler, bevægelse, rollespil, musik og leg. Aktiviteter planlægges ud fra den enkelte brugers behov og forudsætninger, og kan foregå både i gruppe og som individuel be handling. Omdrejningspunktet i kunst- og musikterapi er den forandring som den krea tive og/eller musikalske proces og dialogen mellem det vi allerede ved, og det vi endnu ikke har fået øje på, kan facilitere – og ikke selve det kunstneriske eller musikalske pro dukt. Kunstneriske og/eller musikalske fær digheder er derfor ikke en forudsætning for at gå i kunst- eller musikterapi. Som kunst- og musikterapeut er man ud dannet til at blandt andet at varetage be handlings- og udviklingsarbejde i special pædagogisk og psykiatrisk regi og arbejder som oftest tværfagligt. Hvor bruges kunst- og musikterapi? I psykiatrien anvendes kunst- og musik terapi med klientgrupper, der kan have svært ved at udtrykke sig udelukkende ved hjælp af sproget. Fx mennesker med skizofreni, depression, psykoser og personligheds forstyrrelser, hvor behovet kan være at arbejde med tilknytningsmønstre, affekt regulering og mentalisering. Her kan mu sikken og/eller det kreative aspekt være et redskab og et fælles tredje igennem hvilket evnen til kontakt og leg og samarbejde kan udforskes og opøves. Forskning viser at kunst- og musikterapi kan mindske depres sive og negative symptomer. 24 KABS Årsrapport 2014 25 I misbrugsbehandling kan kunst- og musik terapi blandt andet være med til at øge bru gernes motivation for behandlingen, støtte arbejdet med følelser og det at foretage valg. I forhold til mennesker med demens bruges musik og sang terapeutisk til blandt andet at sænke agiteret adfærd. Musikterapi an vendes også i forhold til børn og voksne med fx autisme, udviklingsforstyrrelser og funktionsnedsættelser eller med sårbare og samspilsramte familier. Case-eksempel På Stjernevang har jeg haft brugere i både i individuelle og gruppe-terapeutiske forløb. I det følgende vil jeg beskrive en case med en mand i slutningen af 20’erne, som var i et kunstterapeutisk forløb hen over ca. 15 gange. Manden havde været i misbrugsbehandling gennem de seneste to år. Han kendte efterhånden sig selv og sit eget mønster godt i forhold til tilbagefald i hashmisbrug. Han havde et stort ønske om at ophøre med sit misbrug. Igennem forløbet blev det dog tydeligt, at han havde meget svært ved at udholde kropslig og tankemæssig ubehag som bl. a opstod når han ikke røg hash. Et af omdrejningspunkterne blev derfor, via kreative medier og kontakt til kroppen, at komme i kontakt med det kropslige ubehag uden at handle på det og at kunne rumme sine modsatrettede følelser og tanker, der fyldte meget i ham i forhold til dette ubehag. Det kom blandt andet til udtryk i et billede, hvor han tegnede sig selv og sit misbrug. Dette billede refererede han til flere gange i efterfølgende sessioner og samtaler. Kunst- og musikterapi på KABS Stjernevang På KABS Stjernevang er der både kunst- og musikterapi som en del af den samlede be handling. Begge dele foregår som individuel terapi og i grupper alt afhængig af brugernes behov og forudsætninger. Det individuelle tilbud både i kunst- og musikterapi indeholder samtale, en krea tiv/musikalsk udfoldelsesproces og en op samling eller analyse-del. Indholdet tager udgangspunkt i brugerens overordnede behandlingsmål og i hvordan brugeren har det den pågældende dag. Det kan fx være: Fordele og ulemper ved misbrug udtrykt med musikalske instrumenter eller i en collage eller tegning. Eller et ønske om at blive bedre til at holde fast i sig selv og ikke handle på uhensigtsmæssige impulser, hvor brug af rytme, melodi og stemme eller billedskabelse kan være et øvelsesredskab til at opøve sådanne færdigheder. Eller et ønske om at blive bedre til at være social og omgås andre mennesker, hvor turt agning, kommunikation, kontakt og dialog øves enten i gruppe eller mellem bruger og terapeut. Eller det kan være at give udtryk for eller gå ind i traumatiske oplevelser og vanskelige følelser ved hjælp af musikken eller det kreative udtryk, hvorefter det kan blive lettere at sætte ord på og blive i stand til at kunne integrere og håndtere følelser. I kunstterapigruppen arbejdes der ud fra en ramme, der hedder: Morgenmad i caféen. Tjek-ind-tegning + sæt et par ord, på, hvordan du har det. Guidet afspæn ding eller anden kropsøvelse til at komme til stede i rummet og med hinanden. Lytte til musik. Forskellige øvelser, der lægger op til at, den enkelte arbejder med sit misbrug, sine følelser og tanker. Opsamling i plenum til sidst, hvor billederne og det, der er op stået undervejs, gennemgås. I musiklyttegruppen medbringer brugerne selv musik på iPod, mobiltelefon eller lignende, som vi lytter til på skift. Efter at den enkelte har fortalt om nummeret lyt ter vi til det sammen og deler oplevelsen bagefter. Dette kan være indgangsvinkel til at tale om mere personlige og følsomme emner. Gruppens formål er netop at give brugerne mulighed for i et trygt rum at tur de være mere sårbare og ærlige og åbne op for det der kan være smertef uldt men også glædesfyldt og opbyggeligt. På sigt er der planer om at starte en tera peutisk sammenspilsgruppe, hvor formålet er at styrke evnen til at mærke og lytte til sig selv og andre, tage-og-give-plads, kunne samarbejde og spille sammen. Da forløbet sluttede, fortalte han, at det kreative element i terapien havde givet ham en positiv oplevelse af, at samtalen havde været lettere og mere fokuseret på processen med at lave billederne samt givet ham en ny forståelse igennem billederne. Dette kunne relateres til brugerens øvrige liv og adfærdsmønster og skabte dermed grobund for videre samtaler med primærbehandler. 26 KABS Årsrapport 2014 27 KAPITEL 6 Kvalitetssikring med Feedback Informed Treatment (FIT) Af psykolog Anne Albinus Der er et stigende krav om kvalitetssik ring indenfor stofmisbrugsbehandling i Danmark, og det har bl.a. udmøntet sig i, at Socialtilsynet har fået til opgave at føre tilsyn med behandlingsstederne. Med til kravet om kvalitetssikring hører kravet om at kunne dokumentere effekten af behand lingen, og det har betydet et øget pres på behandlingsinstitutionerne om at arbejde evidensbaseret. Det er selvfølgelig i borger nes interesse, at de får en behandling, der virker, og det er også i de bevilgende myn digheders interesse. Fx vil kommunerne, som KABS samarbejder med, forståeligt nok gerne vide, om de får noget for penge ne. Endelig er det i KABS’ egen interesse, at kunne dokumentere positive resultater, så KABS kan være konkurrencedygtig på et marked med et stigende antal udbydere af misbrugsbehandling. Dette er nødvendigt, for at KABS kan fortsætte med at levere den tværfaglige, højt kvalificerede behandling, som KABS står for. frem for andre metoder (Duncan et al. 2010; Ahn & Wampold, 2001; Miller 2011; Benish et al. 2007 and Imel et al. 2008). Evidens er med andre ord ikke knyttet til en bestemt metode – det er tværtimod de non-specifikke faktorer på tværs af forskel lige metoder, som gør en forskel. Studier af, hvad der virker i psykoterapi, konkluderer, at det er klientens opfattelse af den tera peutiske alliance, der har betydning for et positivt resultat (Miller, 2011; 2013). Det be tyder et skift i fokus fra evidens-baserede metoder til praksis-baseret evidens. Undersøgelser har vist, at systematisk brug af FIT giver bedre behandlingsresultater samt kan halvere antallet af personer, der dropper ud af behandlingen før tid (Miller, 2011; 2013). Drop-outs er en økonomisk belastning for samfundet, og for borgeren vil oplevelsen ofte være et mislykket forsøg på at forbedre sin situation. FIT – en kort introduktion til de anvendte spørgeskemaer I praksis gøres der brug af to skemaer hver gang terapeuten mødes med en klient eller en gruppe af klienter – ét i starten af sessionen og ét til slut. Sessionen starter med, at klienten markerer et punkt på fire forskellige skalaer og på denne måde vurde rer oplevelsen af egen trivsel (individuelt og socialt/relationelt). Denne markering bliver udgangspunktet for en dialog om, hvad der Hvad vil det så sige at arbejde evidensbaseret? Den dominerende holdning har i mange år været, at evidensbaseret behandling bety der, at man anvender en evidensbaseret metode. Hvad gør man så, når man er et be handlingstilbud, der finder det mest hjælp somt at gøre brug af forskellige terapeutiske metoder i behandlingen men samtidig gerne vil leve op til kravet om evidens? Svaret kan være at gøre brug af Feedback Informed Treatment (FIT). Forskning i psykoterapi har nemlig ikke kunnet bevise at én metode virker bedre 28 KABS Årsrapport 2014 Feedback Informed Treatment (FIT) er en præstationsmåling, hvorved den enkelte terapeut empirisk kan validere og dermed evidensbasere sin praksis ved hver enkelt samtale. FIT er desuden en metode til effektmåling, idet der løbende indsamles og akkumuleres data, der viser behandlings institutionens succesrate. skal tales om i sessionen. I slutningen af sessionen bliver klienten på et andet skema bedt om at vurdere, hvordan den terapeuti ske alliance har været i løbet af sessionen. Ved at markere et punkt på hver af de fire skalaer vurderer klienten kvaliteten af rela tionen mellem klient og terapeut – herunder graden af enighed mellem klient og terapeut om mål, metode og den overordnede tilgang til terapien. Denne vurdering danner lige ledes baggrund for en dialog om, hvordan samarbejdet går, og hvad der evt. skal juste res på, så terapien bliver til gavn for klienten. Brug af FIT gør det muligt for terapeuten på et tidligt tidspunkt sammen med klienten at foretage justeringer i behandlingen eller måske beslutte at gøre brug af en anden metode/tilgang eller en anden terapeut, som skønnes at kunne være mere hjælpsom1. FIT er i lige så høj et dialogredskab, som det er et redskab til effektmåling, og det er både en måde at sikre klienten den bedste behandling på, og en måde hvorpå den enkelte terapeut kan blive klogere på sin egen praksis. Udfordringer og dilemmaer ved implementering i en offentlig behandlingsinstitution Jeg har beskæftiget mig med nogle af de udfordringer, der kan være ved at imple mentere FIT i et ambulant stofmisbrugs tilbud som KABS City afdeling, hvor jeg var ansat som psykolog i fire år. KABS City henvender sig til mennesker, der er ramt af et hashmisbrug og/eller et misbrug af centralstimulerende stoffer samt relaterede sociale og psykologiske problemer. Jeg er dykket ned i den eksisterende forsknings litteratur om implementeringsprocesser (Fixsen et al., 2005 og 2013; Kauth et al., 2001; Rogers 2003; Christensen & Dal gaard 2013; Bertolino et al., 2012), og på baggrund af dette studie vil jeg fremhæve nogle centrale overvejelser, man med for del kan gøre sig, inden man planlægger en implementeringsproces 2 . 1 For grundig introduktion til FIT anbefales det at læse de udarbejdede manualer: The ICCE manuals on Feedback- informed Treatment (Bertolino, B. & Miller D. (red.), pub lished by International Center for Clinical Excellence. 2012. 2 Jeg refererer i denne artikel fra en længere videnskabelig artikel om implementering af FIT i en offentlig behand lingsinstitution, hvor jeg gennemgår den relevante litte ratur til at forstå de konkrete udfordringer og dilemmaer, der vil være ved at implementere FIT i KABS City. Artiklen er offentliggjort internt i KABS, 2014. Den kan rekvireres hos undertegnede: [email protected] 29 • Den første handler om timing. Har virk somheden kapacitet til, og er den parat til at implementere en ny praksis på det givne tidpunkt, eller er der andre vigtigere opgaver, der må løses først? Ledelsen må tage stilling til, hvordan medarbejderne skal prioritere deres tid – vel vidende at hvis medarbejderne skal sætte tid af til at implementere en ny praksis, så vil der gå tid fra andre arbejdsopgaver. • Dernæst må man overveje, i hvor høj grad den nye praksis stemmer overens med de gældende værdier i virksomheden. For det første skal medarbejdere kunne se formålet med en ny praksis. For det andet fremmer det implementerings processen, hvis rationalet bag den nye praksis ikke adskiller sig alt for meget fra allerede gældende praksis. Fx er man i KABS City optaget af at sammensætte et behandlingstilbud med udgangspunkt i den individuelle borgers livssituation og særlige problemstillinger og løbende sammen med borgeren evaluere forløbet. Dette stemmer godt overens med FIT’s idéer om at lytte til klientens fedback og at lade denne feedback være styrende for processen. • Den tredje overvejelse handler om gensidig tillid. En af de centrale komponenter i FIT er at lære at opbygge en feedback-kultur i betydningen, at terapeuten anerkender og tror på vigtigheden af feedback fra deres klienter – især negativ feedback (Bargmann et al., 2012). For at være i stand til det, må behandlerne forstå rationalet: “being bad makes you better” i den forstand, at jo bedre en terapeut er til tidligt i forløbet at fremkalde ne gativ feedback fra klienterne, jo bedre udbytte vil klienterne få af terapien – og des mere vil terapeuten lære og udvikle sig som terapeut (Bargmann, 2013). Man må således sikre sig, at kollegerne indbyrdes føler sig trygge ved at dele 30 KABS Årsrapport 2014 og diskutere negativ feedback fra deres klienter med hinanden. Det er af central betydning at skabe en atmosfære af gensidig tillid medarbejderne imellem, hvis implementeringen af FIT skal blive en succes. Hertil kommer, at ledelsen får indsigt i den enkelte medarbejders resultater, hvilket sætter medarbejderen i en sårbar situation. Det er derfor af stor betydning, at ledelse og medarbejdere samarbejder om, hvordan de statistiske data læses og anvendes, og ledelsen skal synligt demonstrere, at de er i stand til at læse, forstå og bruge data korrekt. • For det fjerde må man som virksomhed spørge sig selv, om dårlige erfaringer med tidligere implementering af ny praksis spøger i kulissen og risikerer at skabe uvilje mod forandring. I så fald er det vigtigt at lære noget heraf. Det, forskningen med størst sikkerhed kan sige noget om, er nemlig hvilke implementeringsstrategier, der ikke virker – og det er ensidig top-down eller en ensidig bottom-up strategi (Kauth, 2011). Det er altså ikke nok at udstikke direktiver fra ledelsen til medarbejderne om den nye praksis, men det er heller ikke nok udelukkende at træne med arbejderne i den nye metode. Desværre har netop disse to ensidige strategier været de mest anvendte (Fixsen et al., 2005) ! En implementeringsplan må skræddersys til den enkelte arbejds plads, og den må justeres hen ad vejen i forhold til den løbende feedback fra de involverede medarbejdere. Dette sikres ved at ansætte en ekstern facilitator, som overvåger implementeringsprocessen og sørger for at løbende evaluering af processen samt feedback finder sted, og at implementeringsplanen justeres som et resultat heraf. • Endelig må man gøre sig klart, at der skal afsættes tilstrækkelig tid og rum til fælles og individuel øvelse, sparring og refleksion flere gange om måneden i det første halve til hele år. Det anslås at tage to til fire år inden en fuldstændig implementering har fundet sted, og derefter skal den vedlige holdes i flere år (Fixsen et al., 2005). Litteratur De Indledende skridt hen imod udarbejdelse af en implementeringsplan kunne se sådan ud: 1) Involver alle medarbejdere, inklusiv den lokale ledelse og Centerledelse fra starten 2) Inviter undervisere, som er eksperter i FIT til en endags workshop 3) Tilknyt en ekstern facilitator 4) Dan et implementeringsteam Bargmann, S. (2013). Familieterapiens fremtid – terapeuten mellem evidens og udvikling. Fokus på familien, no. 2, p. 136-152. Universitetsforlaget. Oslo, Norway. Til slut skal det nævnes, at der er god hjælp at hente hos ophavsmændene til FIT, som har udgivet 6 manualer, der kan rekvireres hos ICCE3. Manual 6 “Implementing FeedbackInformed Work in Agencies and Systems of Care” handler om, hvordan man forbereder og gennemfører implementeringsprocessen. 3 The ICCE manuals on Feedback-informed Treatment (Bertolino, B. & Miller D. (red.), published by International Center for Clinical Excellence. 2012. Manualerne kan rekvireres på: www.centerforclinicalexcellence.com Ahn, H. & Wampold, B. (2001).Where of Where Are the Specific Ingredients? A Meta-Analysis of Component Stu dies in Counseling and Psychotherapy. Journal of Coun seling Psychology. Vol. 48, no. 3, p. 251-257. The American Psychological Association, Inc. US. Bargmann, S. et al. (2012). Manual 2: Feedback-informed clinical work: the basics. The ICCE Manuals on FeedbackInformed Treatment (FIT). International Center for Clinical Excellence. www.centerforclinicalexcellence.com Benish, S., Imel, Z., Wampold, B. (2009). The relative efficacy of bona fide psychotherapies for treating post-traumatic stress disorder: a meta-analysis of direct comparisons. Clinical Psychological Review, 28, p. 746-759 Bertolino, B. et al., (2012). Manual 6: Implementing feedback-Informed Work in Agencies and Systems of Care. The ICCE Manuals on Feedback-Informed Treat ment (FIT). International Center for Clinical Excellence. www.centerforclinicalexcellence.com Christensen, A & Dalgaard, M. (2013). Implementering af Feedback Informed Treatment i institutioner. Fokus på Familien, no. 4. Universitetsforlaget AS, Oslo, Norway. Duncan, B., Miller, S., Wampold, B., Hubble, M. (2010). The Heart and Soul of Change. Delivering What Works in Therapy, 2nd ed. American Psychological Association. Washington DC. US Fixsen, D. L., Naoom, S. F., Blasé, K. A., Friedman, R. M., Wal lace, F. (2005) Implementation Research: A Synthesis of the Literature. Tampa, Florida: university of South Carolina. US Fixen, D., Blase, K., Naoom, S., Duda, M. (2013). Imple mentation Drivers: Assessing Best practices. National Implementation Science network (NIRN). University of North Carolina at Chapel Hill. North Carolina. US Web: http://nirn.fpg.unc.edu Kauth, M. R., Cully, J., Sullivan, G., Blevins, D. (2011). Facilitating Practice Changes in Mental Health Clinics: A Guide for Implementation Development in Health Care Systems. Psychological Services. 2011, Vol. 8, No. 1, 36-47. American Psychological Association. Washington DC. US Miller, S. D. (2011) What works in therapy. Powerpoint showed in a workshop in Odense, Denmark. Miller, S. D. & Schuckard, E. (2013). The Available Evidence: Re sults from RCT’s and Meta-Analyses of Routine Outcome Moni toring & Feedback. ICCE.www.centerforclinicalexcellence.com Rogers, M. R. (2003). The diffusion of innovation. 5th ed. Free press. New York. US 31 KAPITEL 7 City afdeling er klar med anonym behandling Af afd.leder Camilla Enkelund KABS City har siden 1. februar kunnet til byde anonym behandling for stofmisbrug. Det er gratis for borgerne – og for kom munerne – at deltage i projektet som løber frem til 1. juli 2015, hvor loven om anonym behandling forventes at træde i kraft. Herefter skal alle kommuner tilbyde anonym stofbehandling – via egne tilbud eller en ekstern leverandør – og på mindst to loka tioner, hvoraf den ene skal være fysisk placeret uden for kommunegrænsen. Tilbuddet i KABS City afdeling er finan sieret af Glostrup kommune med det for mål at opbygge erfaringer med konceptet. Målgruppen for anonym behandling, er per soner over 18 år, som ikke har større sociale problemer udover selve stofmisbruget, og hvor misbrugsstoffet typisk er hash eller cen tralstimulerende stoffer da der ikke er tilknyt tet læge- og/eller sundhedsfaglige ydelser. Målgruppen er desuden kendetegnet ved, at have en relativ tæt tilknytning til arbejdsmarke det eller uddannelsessystemet. Dette ses ved, at de typisk har et forsørgelsesgrundlag som lønindtægt, SU, eller arbejdsløshedsdagpenge. Det helt centrale i lovforslaget er, at behandlingstilbuddene skal tiltrække perso ner som ikke ellers ville opsøge behandling for deres stofmisbrug. Og – anonym eller ikke – den skærpede underretningspligt vedrørende børn efter Servicelovens § 153 påhviler naturligvis også de behandlere, som arbejder med det anonyme tilbud. KABS City har valgt at udforme et projekt, som ligger tæt op af lovforslaget og er faringerne fra PAS, og som er baseret på det samme kvalificerede indhold, som kendetegner afdelingens konventionelle behandling. Den anonyme behandling er struktureret på følgende måde: • Forsamtale/screening, hvor det vurderes om personen tilhører målgruppen. • Introduktion til gruppeforløb. Case-eksempel Peter er 31 år. Han arbejder i lufthavnen. Han bor sammen med sin kæreste og har et fint netværk. Peter har gennem hele ungdommen festet i weekenderne. Og kokain er en del af festen. Men nu vil han gerne have familie og ”familie og kokain går bare ikke”. Peter har forsøgt at stoppe mange gange, men han falder i hver weekend. Peter vil gerne være anonym da han er bange for konsekvenserne hvis han får et barn og kommunen ved at han tidligere har haft et misbrug. Peter er nu i anonym behandling i KABS City, og stoffri på 3. uge. • 16 ugers gruppebehandling med indlagt midtvejssamtale. • Afsluttende samtale. Tilbuddet om anonymbehandling bygger på erfaringer fra det satspuljefinanserede ”Projekt Anonym ambulant Stofmisbrugs behandling” (herefter PAS). Projektet blev gennemført i 2010-2013 i Odense og Køben havns Kommune. I evalueringen af PAS peges der især på at anonymiteten har været en central fak tor for at rekruttere personer til projektet. Deltagerne har gennemgående været kende tegnet ved at være personer som ikke ville have opsøgt behandlingen, hvis de ikke kunne være helt anonyme. En diskret indgang som ikke på nogen måde kan identificeres med misbrugsbehandling er også et kernepunkt, ligesom den fysiske adskillelse fra øvrige per soner i konventionel behandling ligeledes fremhæves. Det sidste centrale evaluerings punkt er at behandlingen er tilrettelagt som gruppebehandling. Det har vist sig afgørende, at deltagerne har mødt andre ressourcestærke personer de har kunnet identificere sig med. 32 KABS Årsrapport 2014 33 Selve tilbuddet består af 16 ugers gruppe behandling, som er bygget op omkring fire moduler af fire ugers varighed. Modulerne er hver især fokuseret på bestemte proble matikker i forhold til stofferne og processen omkring reduktion og ophør med et misbrug. Introforløb • Hjernen og afhængighed • Stof-edukation. • Livshjulet • Fordele-ulempe skema Eksternalisering (skabe fokus på handleevne i forhold til stofbrug) • Eksternalisering af ”stoftingen” • Stoftingens plan med mig • Afledning af stoftrang • Individuel navngivning af ”stoftingen” (løfter, allierede, tricks) • Tematiseret samtale Rejsemetafor (fokus på bevægelse – at være på vej) • Det gamle og det nye land • Rev undervejs og tegn på at nærme sig land • Frygten for det nye ukendte land • Tidsmaskinen • Afskedsbrev til stofferne Situationsanalysen (fokus på sammenhængen mellem tanke, følelse og handling) • Situationsanalyse. Øvelse 1a • Situationsanalyse. Øvelse 1b • Tilladelses- og stoptanker • Individuelle interviews og bevidning på situation Modulerne kan tages i vilkårlig rækkefølge, hvilket sikrer, at brugeren kan stige på og påbegynde behandling uden unødig ventetid. Behandlingen varetages af to gruppeledere, som er uddannet indenfor henholdsvis systemisk/narrativ og kognitiv metode. 34 KABS Årsrapport 2014 Case-eksempel Gitte er 25 år. Hun er single. Hun er socialrådgiver i en kommune. Hun sidder dagligt i et storrums kontor. Her sidder kommunens misbrugskonsulenter også. De bevilliger kommunens borgeres misbrugsbehandling. Gitte ryger hash dagligt. Hun bor også i kommunen. Det er helt afgørende for Gitte at hun kan være helt anonym i behandlingen. Gitte er nu i anonym behandling i KABS City, og arbejder hårdt på at reducere sin hashrygning For at sikre anonymiteten ligger både for samtaler, samtaler og gruppebehandling på tidspunkter, som er adskilt fra den konventio nelle behandling. Der er ligeledes oprettet en selvstændig e-mail: [email protected] samt et særligt telefonnummer – 29 13 11 40 – til brug for personer med ønske om anonymbehandling. Den fysiske indgang til KABS City er diskret og uden signaler om misbrugsbehandling. Det er blot en gadeport som så mange andre i Københavns minefelt. Til brug for den anonyme behandling er der oprettet en adskilt del i KABS’ elektroniske journal, hvor der er mulighed for at føre journal – baseret på fiktive brugernavne. Det er kun medarbejdere, som er tilknyttet den anonyme behandling, som har adgang til journalen. Systemet bruges endvidere til at validere brugerens bopælskommune. Det gø res ved et simpelt opslag i CPR-registret, hvor brugeren (uden overvågning) selv indtaster sine data, der efterfølgende slettes automatisk. KABS vil således på baggrund af de ikke- personhenførbare journaler kunne kvalitets sikre tilbuddet og rapportere aggregerede data til den enkelte kommune om effekten af det anonyme behandling. KABS vil, når lovgivningen er vedtaget, give kommunerne mulighed for at rekvirere anonym behandling baseret på en takst, der tager udgangspunkt i de budgetmæssige overvejelser bag satspuljebevillingen. 35 KAPITEL 8 Tidlig indsats med FamilieVinklen Af socialrådgiver, fagkonsulent Mia Heick FamilieVinklen er en mindre, tværgående specialenhed og hører organisatorisk til under KABS Centerledelse. Specialenheden består af to familierådgivere, som betjener alle KABS’ regionale afdelinger der har etableret team med særligt fokus på forældre og børn. 36 KABS Årsrapport 2014 Familierådgiverne møder ugentligt i disse team, hvor nye, eller allerede indskrevne, brugere kan drøftes med henblik på Familie Vinklens eventuelle kontakt til brugeren. FamilieVinklen yder også faglig sparring til de forskellige KABS-team omkring forhold og spørgsmål vedrørende børn, forældre, samvær, hjælpeforanstaltninger, underretning m.m. Tidlig indsats til alle med kontakt til børn KABS har side 2009 haft opmærksomhed på stofbrugernes familiesituation. Vi ved, at når en forældre har et rusmiddelproblem, så berører det hele familien. Vi har udviklet faste procedurer for, hvordan vi systematisk opnår kontakt til alle nyindskrevne brugere med kontakt til egne eller partners børn under 18 år og de tilbydes en Tidlig Familieudredningssamtale (TFU). TFU er en del af den samlede udredning, som foregår i den pågældende behandlings afdeling og understøtter brugerens moti vation til at sikre sin egen, børnenes og familiens trivsel. TFU har et anerkendende udgangspunkt og søger at hjælpe brugeren med at finde individuelt tilpassede løsninger på sociale og psykologiske problemstillinger. TFU ser fx på forholdet mellem stofproblemer og familiens velbefindende og brugerne støttes i deres forælder-rolle for at sikre deres egen og hele familiens trivsel i forlængelse af, at de har søgt hjælp til en stofproblematik. 37 TFU medvirker til at danne et samlet indtryk af familiens ressourcer, belastninger og be skyttende faktorer i forhold til barnet/bør nene. Visitationsafsnittet tilsendes kopi af udredningsnotatet, som supplement til afde lingens oplæg og indstilling. Familieafsnittet kontaktes i alle tilfælde, når det er relevant at der etableres kontakt for kommunal vur dering og opfølgning. Gravide kvinder og rusmidler For alle kvinder kan det være både svært, spændende og udfordrende at skulle have barn og der dukker mange tanker og spørgs mål op i graviditeten. For kvinder der bruger rusmidler, kommer der endnu flere problem stillinger og udfordringer til. Gravide kvinder tilbydes akut indsats i hele graviditetsperioden, herunder støtte til sam arbejde og koordination med fx hospital og kommune. FamilieVinklens rådgivning og støtte til den gravide kvinde koordineres tæt med den pågældende KABS-afdelings læ gelige, socialpædagogiske og psykologiske behandling af stofproblematikken og andre tilstødende problemstillinger. FamilieVinklen arbejder tværfagligt og tværsektorielt for at finde veje til et sammenhængende, bruger inddragende og succesfuldt graviditetsforløb og fastholder fokus på det ufødte barns og kvindens sundhed og trivsel. Der kan være forskellige holdninger blandt de professionelle, men det er vigtigt, at vi i det tværfaglige/tværsektorielle samarbejde møder hinanden med åbenhed og respekt for denne forskellighed og bidrager med hver vor faglighed til en fælles og brugbar indsats til gavn for kvinden og hendes barn. Vi har i 2014 haft kontakt med syv gravide kvinder. Fem af kvinderne er efter fødsel i 2014/15 udskrevet til eget hjem sammen med barnet. Én kvinde blev efter fødsel parallelanbragt med barnet i familietilbud og én kvinde flyttede før fødsel uden for KABS’ optager område.I samme periode har vi fulgt seks kommende barnefædre, de to var ind 38 KABS Årsrapport 2014 skrevet i KABS og partner til to af de om talte syv gravide kvinder. Aktiviteter og underetninger i 2014 2014 har været et travlt år for FamilieVinklen. Især har den øgede tilgang af brugere hos KABS-afdelingerne Stjernevang og City været mærkbart for familierådgiverne. På grund af øget antal sager har vi desværre måtte operere med ventelister, hvilket igen har medført, at det ikke altid har været muligt at gennemføre TFU inden for den fastsatte tidsramme. Vi har i 2014 ikke registreret antal af TFU, eller antal for anden kontakt til brugere. Det er dog vores indtryk, at vi når alle relevante ny-indskrevne brugere. Vi registrerer alle underretninger, som vi sender til familieafdelingerne, i henhold til Serviceloven § 153. I 2014 har vi sendt 41 underretninger med henblik på kommunernes vurdering og op følgning. Antallet var 56 i 2013 og 72 i 2012. Mange underretninger er udarbejdet i sam arbejde med afdelingerne og stort set alle underretninger er sendt i samarbejde med forældrene. Underretningerne dækker over alle KABS afdelinger og fordeler sig på alle de kommuner, som KABS samarbejder med. Hjælp uden frygt for magt og formynderi For såvel forældre som gravide kvinder, kan deres møde med FamilieVinklen ofte være forbundet med uro og frygt i forhold til kom munens muligheder for indgriben. Nogle for ældre har tidligere negative erfaringer med hjælpesystemet og dets kontrol. Nogle for ældre møder FamilieVinklen med en skræm mende oplevelse af, allerede på forhånd at være ”dømt ude” som forældre. Andre bru gere har oplevelsen af kun at blive set som en misbruger, hvor alle andre menneskelige aspekter drukner i kliniske termer og ensidigt stof-fokus. FamilieVinklen arbejder bevidst med at møde brugerne som mennesker på en fordomsfri og reelt åben måde og prøver at tage højde for at etablere de gode relationer for at kunne få fagligheden i spil omkring familieproble matikkerne. Det gør vi bl.a. ved at være tyde lige i vores kommunikation og vi arbejder med gennemsigtighed i processen. Vi har brugerens retssikkerhed i fokus og parts hører derfor i forhold til alt skriftligt der udgår fra FamilieVinklen. Mange underretninger har fx ført til, at for ældre har fået genetableret en brudt kontakt eller fået etableret et positivt samarbejde med familieafdelingen. Disse forældre har med tilbud om relevant indsats, hvor de har oplevet sig godt hjulpet fået erfaringer der gør, at de en anden gang, bedre ”tør vove pelsen” og søge hjælp. Andre forældre har desværre ikke fået en nødvendig håndsrækning. Langvarig sagsbehandling af fx §50 Børne undersøgelse, skift af sagsbehandlere og afslag på en forebyggende hjælp, der hvor små børn (endnu) ikke har vist symptomer på mistrivsel, har været kendetegnende for disse forløb. I disse tilfælde bliver det vanskeligere, at løfte underretninger til at være en positiv adgang for forældre, til at få vurderet deres eventuelle behov for hjælpeforanstaltninger. Andre aktiviteter i FamilieVinklen I januar 2014 nedsatte Ministeriet for Sund hed og Forebyggelse og Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold en tværministeriel arbejdsgruppe, som skal undersøge og komme med forslag til, hvor dan man i Danmark kan begrænse antallet af børn, der fødes med alvorlige helbreds problemer, fordi moderen har misbrugt stof fer eller alkohol under graviditeten. Tvang og tilbageholdelse af gravide har været fremsat flere gange tidligere og er igen til debat og sat på dagsorden. KABS FamilieVinklen har været inviteret af arbejdsgruppen til at bidrage med oplæg, viden og praksiserfaringer fra et komplekst felt. I FamilieVinklen har vi erfaringer med, at møde gravide kvinder med en rusmiddel problematik med frivillighed og en relevant og sammenhængende indsats der giver mening for dem. Når dét lykkes, forbliver kvinderne i et frivilligt behandlingstilbud til gavn for både dem selv og deres ufødte barn. FamilieVinklen har holdt oplæg på Minisocialrådgiverdage på Professionshøjskolen Metropol om frivillighed i tilbuddene til gra vide kvinder og forældre med en rusmiddel problematik. Litteraturhenvisning ”Gravid På Tværs – ideer til forbedret indsats fra professio nelle og gravide kvinder med rusmiddelproblemer”, en hånd bog der præsenterer erfaringer fra Projekt Gravid På Tværs, som KABS FamilieVinklen i 2006 fik satspuljemidler til i en 3-årig projektperiode. Publikationen kan downloades fra www.kabs.dk (se under KABS VIDEN/Publikationer). 39 KAPITEL 9 Ekstern dag- og døgnbehandling Af pædagogisk konsulent Ingelis Langgaard Døgnbehandling er en mulighed for brugere i KABS, hvis der er tale om særlige forhold og behov for mere intensiv behandling. Det er en faglig vurdering. Kommunerne bliver altid orienteret, hvis brugeren ytrer ønske om dag- eller døgnbehandling, eller hvis de faglige overvejelser peger i den retning. KABS har en række samarbejdspartnere, som tilbyder intensive behandlingsforløb. Men dag-/døgnbehandlingen må aldrig stå alene. Det bør kobles til et opfølgende for løb, som ofte er afgørende for, at perioden med intensiv behandling bærer frugt og er mere holdbart fremadrettet. Vi anbefaler derfor altid kommunerne at sørge for efter behandling. • ”Nok er nok-brugere” – en gruppe brugere som har været i behandlingssystemet i mange år (15-25 år). Pludselig sker der en ændring i deres livsforhold og/eller i deres hoved, som gør at de beslutter sig for at ville bryde endeligt med behand lingssystemet og blive stof- og medicin frie for at kunne leve et frit liv uden behandlingssystemer og professionelle. Hvordan foregår samarbejdet omkring døgnbehandlingen KABS har en gruppe medarbejdere, som er særligt uddannet til at varetage ansvaret for ekstern døgnbehandling til KABS-brugerne. Gruppen af døgn-medarbejdere består pt. at ni socialrådgivere, der er fordelt på KABS’ fem afdelinger. Døgn-medarbejderne hjælper brugerne med at afklare, hvorvidt der er be hov for mere intensiv behandling og forestår alt arbejde forud for selve døgnbehandlingen. KABS udarbejder et oplæg og en indstilling, så kommunen er i stand til at foretage en visitationsafgørelse på et kvalificeret grundlag. Kommunen bliver altid orienteret, når der arbejdes hen mod et mere intensivt tilbud i dag eller døgnregi. KABS forbereder den en kelte bruger på, hvad det vil sige at være i behandling på døgn-basis hos den eksterne samarbejdspartner. En indstilling til ekstern behandling indeholder bl.a.: • En social anamnese • Aktuelt behandlingsresume og en moti vering af behandlingsvalg • En anbefaling af behandlingssted • Forslag til behandlingsperiode • Arbejdsområder/indsatser der skal være fokus på i den eksterne behandling • Forslag til efterbehandling KABS-døgnmedarbejdere har, udover at udarbejde indstillingen til ekstern behand ling og forberedelse af brugeren, et særligt ansvar for at være tovholder i forhold til brugeren, kommunen og behandlingsstedet. Ligeledes sikrer døgnmedarbejderen at be handlingsstedet overholder aftaler om at fremsende behandlingsplan og status. KABS har et tæt samarbejde med en række behandlingssteder, som vi anbefaler til kom munerne. Behandlingsstederne har forskel lige behandlingsmetoder. KABS vurderer kvaliteten af de enkelte behandlingssteder og sikrer løbende, at de lever op til de formelle krav for behandling og kvalitetssikrer på den ne måde de faste samarbejdspartnere. Hvornår er døgnbehandling relevant – og til hvem Døgnbehandling er relevant, når brugeren ikke profiterer af ambulant behandling og det fagligt vurderes, at en periode med mere intensiv behandling kan give et løft til at kom me videre. Gennem 2014 kan KABS se et møn ster af brugere der ønsker ekstern behandling. I grove træk ser vi: • Yngre brugere – ofte med et problematisk forbrug af hash, kokain, syntetiske stoffer (ecstasy, MDMA o.lign.). De har ofte tanker og ønsker om at blive arbejdsmarkeds parate og vende tilbage til et mere normalt liv, som de kender og ønsker tilbage • Brugere i substitutionsbehandling – brugere der har været i substitutions behandling måske i 10 år eller mere og som har opbygget et problematisk side misbrug. Målet kan for mange være at få kontrol eller reducere sidemisbruget, så de kan forblive stabile og velfungerende på substitutionsbehandling fortsat 40 KABS Årsrapport 2014 41 Tilsammen dækker samarbejdspartnerne over flere metoder og målgrupper fx: • Socialpædagogisk-/terapeutisk behandling • Minnesota-inspireret behandling • Familietilbud • Dobbeltdiagnose-problematikker • Unge under 18 år • Substitutionsunderstøttet behandling Kvalitetssikring KABS’ pædagogiske konsulent følger løben de behandlingsstederne og har et tæt sam arbejde. Vi sikrer, at der gives relevant behand ling i overensstemmelse med bevillingen og den pædagogiske konsulent gennemfører to årlige besøg på behandlingsstederne for at sikre, at de lever op til gældende kvalitetskrav. Efter hvert besøg udarbejdes en detalje ret rapport, der indeholder oplysninger om behandlingsstedets ideologi, målgruppe, personalesammensætning og -uddannelse, organisatoriske forhold, læge-/sundhedsfag lige forhold og stedets fysiske rammer. KABS’ pædagogiske konsulent læser og føl ger op på alle rapporter fra Socialtilsynet. KABS’ praksis matcher CFRs anbefalinger KABS har gode erfaringer med samarbejdet med de eksterne behandlingssteder, hvor brugeren får god, kvalificeret og veltilrettelagt og meningsfuld behandling, der er målrettet den enkeltes situation og behov. Den eksterne behandling via KABS lever op til de krav og anbefalinger, som Center for Rusmiddelforskning har publiceret og som er blevet standard for fx døgnbehandling. I 2012 udgav Center for Rusmiddelforskning en rapport om døgnbehandling af stofmisbrug. Der er særligt fire punkter, som kendetegner god døgnbehandling: 1. Kommunerene bør sikre sig, at brugernes oplevelse af døgnbehandling bliver accepta bel. Til trods for, at de fleste døgnbehand lingssteder fik rosende ord fra de fleste bru gere i denne undersøgelse, er der enkelte 42 KABS Årsrapport 2014 behandlingssteder, som fik ganske mange kritiske ord. Kvaliteten af behandlingen på et behandlingssted kan variere over tid og derfor bør man løbende følge op på situationen på de døgnbehandlingssteder, man samarbejder med. 2. Når kommunerne visiterer brugere til døgnbehandling, bør der være let tilgænge lig opfølgning efter døgnbehandlingsforløbet og der bør investeres ressourcer i at sikre, at kontakten fastholdes i forbindelse med ud skrivning. Samtidig er det afgørende, at der etableres en politik omkring fleksibilitet og imødekommenhed over for de brugere, som udskrives fra behandlingen uanset årsag. 3. Der bør være et fleksibelt behandlings tilbud til brugere efter endt døgnbehandling, som omfatter ambulante efterbehandlings tilbud og tilbud uden for almindelig arbejds tid, blandt andet af hensyn til brugere, som påbegynder uddannelse eller arbejde i direkte forlængelse af døgnbehandling. 4. Til trods for store fremskridt i forhold til reduktion af misbrug efter behandlingen op lever brugergruppen, som har været i døgn behandling, massive sociale problemer efter endt behandlingsforløb. De største problemer er inden for boligsituation, mangel på uddan nelse og arbejdsmarkedstilknytning. Dette er kerneopgaver for kommunerne og det er væsentligt, at kommunen derfor arbejder med et langvarigt sigte og arrangement i forhold til brugere der har været i døgnbe handling. (”Rapport om døgnbehandling af stof misbrug”, Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet, 2012, Morten Hesse, Birgit Thylstrup, Sidsel Schrøder) Alle fire punkter kan spores i strukturen og måden, hvorpå KABS kvalitetssikrer og løbende forholder sig til både mål og metode for hvert enkelt behandlingssted. 43 KAPITEL 10 e-Treatment og misbrugs-apps Af chefkonsulent Rasmus Axelsson Web-baseret behandling, e-terapi, telepsykiatri og e-treatment er alle udtryk for en helt cen tral tendens i behandlingsverden. Inden for flere behandlingsspecialer er der i de senere år kommet stadig større fokus på at lave ITunderstøttede behandlingsprogrammer, som overkommer de tids- og rumlige begræns ninger de fysiske behandlingsinstitutioner er underlagt. På stofmisbrugsområdet er der endnu kun få eksempler på behandlingstilbud som er baseret på rene IT-løsninger. I modsætning hertil er der på psykiatriområdet stort fokus på digitale behandlingsteknologier. Teknologisk Institut udgav i 2014 Digital Mental Sundhed sammen med Psykiatri fonden. Publikationen kortlægger igang værende aktiviteter, der er rettet mod ud vikling af teknologier til fremme af mental sundhed, forebyggelse af psykisk sygdom, tidlig intervention ved risiko for psykisk sygdom og selvhjælp ved psykisk sygdom og recovery (Teknologisk Institut, 2014). andelen som anvender smartphones og tablets i stedet for PC til internetbesøg er voldsomt stigende. Når danskere er på internettet kan aktivi teterne opdeles i tre grupper: 1) Social interaktion (sociale medier) 2) Informationssøgninger 3) Underholdning Dermed har Internettet manifesteret sig som et helt centralt element i vores liv. Derfor rummer internetbaseret eller digital behand ling også en lang række muligheder som er ’lige til at høste’. Når man ser nærmere på de rationaler der ligger bag udviklingen af behandlings programmer er der store forventninger til en lang række gevinster: Ubegrænset dækningsgrad i tid og rum (som hænger sammen med egentlig afinstitutionalisering) • Skalerbar kapacitet i forhold til brugere af programmet • Lave vedligeholdelsesomkostninger • Besparelser ved konvertering af ATA behandling til Digital behandling • Mulighed for fuld anonymitet gennem opret telse af fiktive men personlige Alias-profiler En række begrænsninger Udviklingen af en digital behandlings platform har imidlertid også en lang række begrænsninger som også gør sig gældende for konventionelle behandlingsprogrammer. For det første er der en stor grad af drop-out i behandlingsprogrammerne. I en rapport til EU’s narkotikaovervågnings center, EMCDDA, redegjorde Hans-Peter Tossmann (2009)1 for de digitale stof misbrugsbehandlingsprogrammer som findes i EU. I gennemgangen af disse pro grammer lå gennemførelsesprocenten på mellem 9-30 %. For det andet er udviklingen af digitale be handlingsprogrammer risikable og omkost ningsfulde fordi teknologien udvikler sig utroligt hurtigt. Eksempelvis er man i dag nødt til at tage højde for at programmerne skal kunne afvikles via mobil og tablet, hvil ket slet ikke var på tale for bare 5-7 år siden. For det tredje er udviklingen af behand 1 Internet-based drug treatment interventions – best practice and applications in EU Member States, Hans-Peter Tossmann & Fabian Leuschner, EMCDDA, 2009 De teknologier der benyttes er apps, SMS- tjenester, sociale medier, web programmer, online webfora og platforme samt læringsspil. Det digitaliserede Danmark Når trenden er så stærk hænger det sam men med den digitalisering Danmark har været præget af i de senere år. Stort set alle hustande (92 %) i Danmark er i dag ud styret med en bredbåndsforbindelse. Tre ud af fire danskere har i dag en smartphone og blandt de unge mellem 15-29 år har ni ud af 10 en smartphone. 78 % af 16-74 årige besøger dagligt websider på internettet og 44 KABS Årsrapport 2014 45 lingsprogrammerne risikable fordi det ikke er sikkert at brugermålgruppen vil finde behandlingsprogrammet interessant, ved kommende eller troværdigt. Flere erfaringer peger da også på at bruger målgruppen skal matches meget præcist i forhold til at kunne opnå effekt. De bedste resultater er opnået med en omhyggelig matching af brugere til programmet. Sidst men ikke mindst er det vanskeligt at sikre en direkte overgang mellem konventionel ATA-behandling og Digital Behandling. Som resultat af en manglende ’vej’ falder mange brugere af de digitale behandlings programmer fra når de ikke opnår den ønske de effekt af programmet uden da at komme videre til konventionelle behandlingstilbud. Stand-alone programmer De e-treatmentprogrammer, som vi i europæ isk misbrugsbehandling har erfaring med, vi ser at stand-alone programmer først og frem mest virker for målgrupper, hvor misbruget kun har ført til lettere belastninger for bruge ren. Det betyder, at programmerne fortrinsvis er udviklet til hash-misbrug samtidig med at psykisk komorbiditet, sociale belastninger med mere kan være eksklusionsk riterier i indgangen til behandlingsprogrammet. For at kunne virke som et stand-alone tilbud er mange af programmerne stramt struktu reret med relativt få muligheder for individuel tilpasning. Dette står i skærende kontrast til erfaringer fra konventionel ATA-behandling, hvor individuelle tilpasninger af behandlingen ofte er helt naturlige og endda nødvendige. De digitale behandlingsp rogrammer følger en præcis struktur – ofte skematiseret og trinvis – som på mellem 3-16 uger får brugeren igennem programmet. Pro grammerne har faste målepunkter og feedback-strukturer som baserer sig på automatiske svar eller nedslag hvor en behandler giver feedback på brugerens indtastninger i programmet. På app-markedet er langt de fleste apps 46 KABS Årsrapport 2014 også stand-alone programmer. De infor mationer, som man registrerer i app’en forbliver i den enkelte telefon og deles kun nødtørftigt med andre app-brugere gen nem delingsfunktioner. Native Apps, som de kaldes, har således den svaghed at dataregistreringerne ikke kan integreres i en større indsats. Web-apps – derimod – baserer sig på et internetbaseret backend system, hvor det er muligt at opsamle udvalgte data om app-brugerne og deres re gistreringer, således at der kan dannes mere sofistikerede feedbackstrukturer i app’en. Psykiatrien på forkant Som tidligere nævnt er den digitale behand lingsplatform længere fremme i behand lingspsykiatrien end på stofmisbrugsområ det. Indenfor de seneste år har Regionerne øget bestræbelserne på at få flere erfaringer med e-treatment. Rationalet bag det er øn sket om bedre – og billigere – behandling. Der foreligger imidlertid stadig ikke klare retningslinier for hvordan man får udløst og høstet det fulde potentiale. Der er lavet meget få cost-effectiveness analyser på e-treatment og lige så få randomiserede kontrollerede undersøgel ser af behandlingseffekten. Ofte er der tale om meget beskedne data idet ganske få brugere har testet/afprøvet programmerne. Dette understreger blot risiko-elementet når kommuner og behandlingscentre fristes til at udvikle digitale behandlingstilbud. I e-treatmentprogrammet Fearfighter, et behandlingsprogram til let depression og angst, er det lykkedes at reducere behandler ressourcerne ca. 50 % i forhold til den konventionelle ATA-behandling målgruppen ellers tilbydes. Behandlingseffekten af pro grammet synes at være tilstede, men har i pilotfasen været behæftet med en række usikkerheder som primært skyldes organi satoriske problemer samt problemer med usability i programmet. En væsentlig pointe er dog, at brugerne finder e-treatment behandlingen attraktiv og relevant. Applikationer til stofbehandling På Stofmisbrugsområdet er de første tegn på udvikling af egentlige digitale behand lingsrettede tilbud så småt begyndt at dukke op. Selvom vi afventer det første egentlige e-treatment program til stofmisbrugere er der en lang række eksempler på både forebyg gende og rådgivende tilbud samt screeninger af misbrug. Omkring 2006 afvikledes projekt SMASH i et samarbejde mellem Vestsjællands Amt og Frederiksberg misbrugscenter. Projektet ret tede sig mod unge med et problemvoldende hashbrug gennem sms-services til de unge. Siden 2012 har Slagelse Misbrugscenter i samarbejde med Center for digital pæda gogik gennemført projekt Netstof.dk som er en internetbaseret rådgivningsportal der også rummer brevkasse og chatfunktion til unge, der tager stoffer. Som led heri er misbrugsportalen.dk etableret som et infor mations- og rådgivningssite til mennesker, der er belastet af blandt andet misbrug og afhængighed. I forbindelse med sitet kan man chatte med andre om problematikker som man er optaget af. I 2013 blev app’en Recovery-Advisor præsen teret som har til formål af skabe et ’landkort’ af steder som brugere i en rehabiliteringsfase har haft gode erfaringer med. I app’en kan man tilføje steder man har nydt at være på eller kontakte online app-brugere for at høre om deres erfaringer. I 2014 præsenterede HelsingUng app’en Hashtrack som kan bruges til at monitorere et personligt hashbrug. App’en indeholder en grafisk feedback på de indtastede data, målformuleringer samt en mindre stof informationsdel. Lænke-ambulatorierne har i 2014-15 udvik let app’en A-plan som er rettet mod alkoholafhængighed. I app’en kan man søge infor mation om alkoholafhængighed, se videofilm om afhængighed, lave målformuleringer og registrere et alkoholforbrug over en periode. I 2014 vandt KABS prisen ”Bedste Pitch” i Danmarksmesterskabet Appy Days med app-konceptet #BASH. App’en som er under udvikling har til formål at få unge med et problemvoldende stofbrug til at screene og vurdere om stofbruget er behandlings krævende. App’en baserer sig på en gamifi cationstrategi som skal fastholde brugerne længe nok til at danne et billede af stof brugets belastningsgrad baseret på bruge rens egne registreringer og sammenligninger med en baggrundspopulation. KABS har i 2014 etableret et udviklings projekt som skal tilvejebringe en digital behandlingsplatform i de kommende år. Projektet rummer indtil videre fire digitale programtyper: Screening, råd og vejledning, e-treatment og efterbehandling. Projektet skal udvikles i samarbejde med brugere i og udenfor behandling og kunne facilitere både anonym behandling, kobling til konventionel ATA-behandling og individuelt tilpasset be handling på flere forskellige digitale platforme. I 2015 har Gladsaxe Rusmiddelcenter lanceret web-platformen #Frifrahash som i fem trin hjælper unge med at tage be slutning om at gøre noget ved et problem voldende hashbrug. Til alle fem trin er der lavet en lille film hvor en behandler gennemgår forandringsprocessens enkelte trin. I tillæg hertil kan man downloade et registreringsskema/øvelse til hver trin og derfra arbejde videre. Alpha Fredensborg åbnede også i 2014 op for online efterbehandling. Der er tale om online gruppebehandling som kan afvikles fra både pc, tablet og smartphone 1-2 gange ugentligt. 47 KAPITEL 11 Behandlingsanciennitet Behandlingsstatistik og udviklingstendenser Figur 1 opgør behandlingsancienniteten, hvilket angiver længden af det aktuelle behandlingsforløb i KABS, opgjort for hen holdsvis brugere i substitutionsbehandling og stoffri behandling2. Ved substitutionsbehandling forstås behandling med lægeordinerede opioider som led i behandlingen for opioidafhængighed. Opioider omfatter heroin, morfin, metadon, buprenorphin m.fl. Af stud.scient.pol Simone Madsen og chefkonsulent Rasmus Axelsson Det fremgår af figuren, at brugere i substitu tionsbehandling ofte har meget langstrakte behandlingsforløb. En større gruppe af bru gere har haft behandlingsforløb på 10 år eller mere (189 personer eller 71 %). Figuren viser derimod også, at brugere i stoffri behandling har relativt korte forløb. For størstedelens vedkommende (241 personer eller 70 %), er der tale om behandlingsforløb på under et år. Udtrykket ”stoffri behandling” henviser til brugere, som ikke modtager substitutionsbehandling for opioidafhængighed. Der er typisk tale om brugere, hvis misbrug domineres af hash eller central stimulantia. På den anden side udelukker ”stoffri behandling” ikke medicinsk abstinensbehandling, som ofte er nødvendigt ved behandling af misbrug af alkohol eller benzodiazepiner. I dette afsnit præsenteres en række deskriptive data om de brugere, der var i behandling i KABS i 2014. Det statistiske materiale bygger på data fra KABS’ eget journal- og klientregistreringssystem. Brugere i behandling i 2014 Brugere i KABS kan ind- og udskrives på vilkårlige tidspunkter i løbet af året. Dette medfører, at vi statistisk set baserer vores opgørelser på forskellige enheder: • Brugere i behandling: antallet af unikke CPR-numre i behandling – én bruger tæller med én gang • Årsværk: én bruger i behandling i hele året – dvs. 365 dage – udgør ét årsværk. Afregningen baseres på denne enhed • Antal indskrivningsforløb: det samlede antal indskrivningsforløb i året – én person kan tælle med flere gange Tabel 1 viser en opgørelse over de brugere, som har været indskrevet i behandling i 2013 og 2014. Det fremgår, at der er sket en stigning fra 2013 til 2014 i antallet af brugere, der har været i behandling. Det betyder også en øget produktion på 54 årsværk. Dette svarer til en stigning på 8 %. Der har været en lille stigning i antallet af nye ind skrivninger fra 2013-2014 svarende til 5 %. Lidt over 60 % af de indskrevne brugere har ikke tidligere været i behandling i KABS. Dette gælder både for 2013 og 2014. 2 36 af de 984 brugere, som har været i behandling i 2014, har ikke fået registreret behandlingstype, i det deres indskrivnings forløb er så korte, at behandlingen endnu ikke er påbegyndt Figur 1. B ehandlingsvarighed i antal år for alle brugere i behandling i 2014 opdelt på substitutionsbehandling og stoffri behandling (N=984) Tabel 1. Brugere i behandling i 2013 og 2014, fordelt på antal og årsværk UDGIFTER ÅR 2013 ÅR 2014 ANTAL BRUGERE I BEHANDLING 932 984 ANTAL ÅRSVÆRK I ALT 709 725 ANTAL BRUGERE INDSKREVET I ÅRET 300 315 HERAF ANTAL BRUGERE SOM IKKE TIDLIGERE HAR VÆRET I BEHANDLING1 187 194 HERAF ANTAL BRUGERE SOM TIDLIGERE HAR VÆRET I BEHANDLING 113 121 308 308 ANTAL BRUGERE, SOM BLEV UDSKREVET I ÅRET 1 Der er tale om brugere, som ikke tidligere været i behandling ved KABS. Der sigtes altså ikke til, om brugeren har været i behandling på andre misbrugscentre. 48 KABS Årsrapport 2014 49 Køn- og aldersfordeling Tabel 2 viser brugere i behandling i 2014 fordelt på aldersgruppe og køn. Gennemsnitalderen for alle brugere i behandling i 2014, er 41 år. 70 % af brugerne er mænd, 30 % er kvinder. Det fremgår samtidig af figur 4, at kønsfor delingen er varierende ift. aldersgrupperne. Blandt de unge er den mandlige dominans ikke så kraftig som den er i de ældre aldersgrupper. Tabel 2. Brugere i behandlingi 2014 opdelt på aldersgrupper og køn (N=984) Behandlingssøgning og bopælskommunerne Karakteristika ved brugere, som blev indskrevet i 2014 Hovedstoffer, nye eller kendte brugere Tabel 3 fordeler brugere, der blev indskrevet i 2014, ift. deres hovedstof og om de tidligere har været i behandling. Det fremgår af tabel 3, at hash-brugerne suverænt udgør den største gruppe af dem, der blev indskrevet i 2014. Tabellen viser også, at over halvdelen (52 %) af de opioid-brugere, der blev indskrevet i behandling i 2014, har været i behand ling i KABS tidligere. Til sammenligning er det samme sig kun gældende for 33 % af hash-brugerne. Figur 2 fordeler de brugere, der blev indskre vet i 2014, i forhold til deres bopælskommune. De brugere, som kommer fra andre kommu ner end dem, KABS har en samarbejdsaftale med, er af hensyn til overskueligheden, samlet i kategorien ’Andre kommuner’. Det fremgår af tabellen, at KABS modtager bru gere fra mange forskellige kommuner. Der mod tages dog flest brugere fra henholdsvis Tårnby, Gentofte, Albertslund og Glostrup i 2014. For en del kommuners vedkommende findes der lokale behandlingstilbud til stofbrugere, men i komplicerede sager henviser disse kommuner forsat deres borgere til behandling i KABS. Figur 2. Brugere indskrevet i behandling i 2014, opdelt på kommuner (N=315) Tabel 3. Tidligere og nye brugere indskrevet i 2014, fordelt på hovedstoffer HOVEDSTOF INDSKREVET I 2014 IKKE TIDLIGERE BEHANDLET TIDLIGERE BEHANDLET 71 34 (48 %) 37 (52 %) 161 109 (68 %) 52 (32 %) CENTRALSTIMULANTIA 41 26 (63 %) 15 (37 %) ANDRE HOVEDSTOFFER 3 10 7 (70 %) 3 (30 %) UOPLYST 4 32 18 (57 %) 14 (43 %) 315 194 (62 %) 121 (38 %) OPIOIDER HASH/CANNABIS ALLE 3 Andre hovedstoffer dækker bl.a. over benzodiazepiner, hallucinogener (LSD), opløsningsmidler m.m. som hovedstof. Der er ikke tale om en målgruppe, som samler sig om bestemte stoffer eller andre karakteristika. 4 Kategorien af uoplyste udgøres af brugere, hvis Indskrivningsforløb er så korte, at hovedstoffet ikke er blevet registreret samt brugere, hvis hovedstof ikke kan afgøres entydigt. Fx kan nogle brugere have et sammensat blandingsmisbrug som umuliggør at hovedstoffet kan fastlægges. Hvis brugere ikke har indtaget stoffer de seneste 30 dage op til indskrivningen, angives hovedstof heller ikke. 50 KABS Årsrapport 2014 51 Behandlingssøgning og afdelingerne i KABS Tabel 4 opgør forsørgelsesgrundlaget for de brugere, som blev indskrevet i behand ling i 2014. Det fremgår, at størstedelen af de brugere, der blev indskrevet i behand ling i 2014, har en ringe arbejdsmarkeds tilknytning. Brugere, som har hash og centralstimulerende stoffer som hoveds tof, har dog en større tilknytning til arbejds markedet (hhv. 30 % og 35 %) end bru gere med opioider som hovedstof (19 %). Det fremgår også, at 24 % af brugerne med opioider som hovedstof er førtids pensioneret. Det står i modsætning til de brugere, som har hash som hovedstof, hvor kun 4 % modtager førtidspension. Figur 3 fordeler de brugere, som blev ind skrevet i 2014, på afdeling. Det fremgår, at Stjernevang fik indskrevet suverænt flest af de brugere, der blev indskrevet i 2014 (132). Stjernevangs andel svarer til 42 % af alle nye indskrivninger i 2014 (132 ud af 315). Fra 2013 og 2014 har der været en klar tendens til øget efterspørgsel i Stjernevangs dobbeltdiagnosebehandling. Som følge heraf har KABS i flere omgange øget behandlingskapaciteten på afdelingen igennem 2014. Indkomstgrundlaget for ind skrevne brugere Figur 3. Brugere indskrevet i behandling i 2014, opdelt på afdeling (N=315) Tabel 4. Indkomstforhold for brugere indskrevet i behandling i 2014 i KABS fordelt på hovedstof HOVEDSTOF KONTANTHJÆLP, FØRTIDSPENSION, LØNINDKOMST, SYGEDAGPENGE, PENSION SU, ARBEJDS REVALIDERING EL. LØSHEDS- AKTIVERING DAGPENGE ANDET ALLE HASH/CANNABIS 76 (50 %) 6 (4 %) 46 (30 %) 23 (15 %) 151 (100 %) OPIOIDER 30 (55 %) 13 (24 %) 10 (18 %) 2 (4 %) 55 (100 %) STIMULANTIA 20 (50 %) 4 (10 %) 14 (35 %) 2 (5 %) 40 (100 %) 6 (60 %) 1 (10 %) 1 (10 %) 2 (20 %) 10 (100 %) 132 (52 %) 24 (9 %) 71 (28 %) 29 (11 %) 256 (100 %)5 ANDRE HOVEDSTOFFER ALLE 5 59 ud af de 315 er sorteret fra, fordi deres indskrivningsforløb er så korte, at oplysninger om indkomst og hovedstof ikke er blevet registreret 52 KABS Årsrapport 2014 53 Boligforholdene for indskrevne brugere hovedstof, i højere grad end opioid-brugerne bor hos familien eller venner og i mindre ud strækning på pensionat, herberg eller er bo ligløse. Lidt over halvdelen af alle brugere har dog en selvstændig bolig. Tabellen herunder viser boligforholdene for de brugere, som blev indskrevet i behand ling i 2014. Det fremgår, at brugere, som har hash eller centralstimulerende stoffer som Tabel 5. Boligforhold for brugere indskrevet i behandling i 2014 i KABS, ANDET KABS, fordelt på hovedstof ved indskrivningen ALLE SELVSTÆNDIG FAMILIE/ HERBERG, INGEN ERHVERVS- GYMNASIAL ANDEN BOLIG VENNER PENSIONAT EL UNGDOMS- UDDANNELSE UDDANNELSE UDDANNELSE LER INGEN BOLIG UDDANNELSE HOVEDSTOF 110 (73 %) 19 (13 %) 16 (11 %) 6 (4 %) 151 (100 %) ALLE HASH/CANNABIS 76 (49 %) 49 (31 %) 13 (8 %) 18 (12 %) 156 (100 %) OPIOIDER 34 (61 %) 9 (14 %) 6 (11 %) 8 (14 %) 57 (100 %) OPIOIDER 26 (55 %) 8 (17 %) 7 (15 %) 6 (13 %) 47 (100 %) STIMULANTIA 22 (54 %) 11 (27 %) 3 (7 %) 5 (12 %) 41 (100 %) STIMULANTIA 19 (50 %) 11 (29 %) 7 (18 %) 1 (3 %) 38 (100 %) 4 (40 %) 2 (20 %) 1 (10 %) 3 (30 %) 10 (100 %) ANDRE 6 (60 %) 0 (0 %) 2 (20 %) 2 (20 %) 10 (100 %) 161 (65 %) 38 (15 %) 32 (13 %) 15 (6 %) 246 (100 %) 8 ANDRE HOVEDSTOFFER ALLE 136 (52 %) 71 (27 %) Uddannelsesbaggrund for indskrevne brugere Tabel 6, 7 og 8 viser den skolemæssige bag grund for brugere, som blev indskrevet i be handling i 2014. I tabel 6 fremgår det, at bru gerne med opioider som hovedstof i højere grad end de øvrige to stofgrupper har haft 23 (9 %) 34 (13 %) 264 (100 %) 6 10-11 års skolegang, som er den længstva rende grundskoleuddannelse. Der er dog også flere i denne gruppe end i de to andre, som kun har haft syv eller færre års skole gang. Den grundskolemæssige baggrund forekommer nogenlunde ens for hash- og stimulansbrugerne. Tabel 6. Grundskoleuddannelse for brugere indskrevet i behandling i 2014 i KABS, fordelt på hovedstof ved indskrivningen HOVEDSTOF HASH HOVEDSTOFFER 6 51 ud af 315 er sorteret fra, fordi deres indskrivningsforløb er så korte, at oplysninger om bolig og hovedstof ikke er blevet registreret 7 ELLER 8 - 9 ÅRS 10 - 11 ÅRS FÆRRE ÅRS SKOLEGANG SKOLEGANG ALLE 8 69 ud af 315 er sorteret fra, fordi deres indskrivningsforløb er så korte, at oplysninger om uddannelse og hovedstof ikke er blevet registreret Tabel 8 viser, at en meget lille andel af stofbrugerne har en videregående uddannelse. Det gæller for alle stofgrupperne. i KABS, fordelt på hovedstof ved indskrivningen HOVEDSTOF GÅR I SKOLE ANDET HASH OPIOIDER STIMULATIA ANDRE ALLE INGEN KORT VIDE MELLEM- LANG VIDE ANDEN VIDERE. REGÅENDE LANG REGÅENDE UDDANNELSE GÅENDE UDDANNELSE VIDERE- UDDANNELSE UDDANNELSE ALLE GÅENDE UDDANNELSE HASH 132 (89 %) 7 (5 %) 3 (2 %) 1 (1 %) 6 (4 %) 149 (100 %) OPIOIDER 36 (71 %) 4 (8 %) 4 (8 %) 1 (2 %) 6 (12 %) 51 (100 %) 40 (100 %) STIMULATIA 29 (76 %) 5 (13 %) 2 (5 %) 0 (0 %) 2 (5 %) 38 (100 %) 10 (100 %) ANDRE 8 (80 %) 0 (0 %) 1 (10 %) 0 (0 %) 1 (10 %) 10 (100 %) 205 (83 %) 16 (6 %) 10 (4 %) 2 (1 %) 15 (6 %) 248 (100 %) 9 5 (3 %) 94 (62 %) 47 (31 %) 5 (3 %) 0 (0 %) 151 (100 %) 4 (10 %) 22 (45 %) 21 (43 %) 0 (0 %) 1 (2 %) 48 (100 %) 2 (5 %) 24 (60 %) 14 (35 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 2 (20 %) 4 (40 %) 4 (40 %) 0 (0 %) 0 (0 %) HOVEDSTOFFER HOVEDSTOFFER ALLE Det er altså de færreste af brugerne, som har en egentlig kompetencegivende uddannelse. Tabel 8. Videregående uddannelse for brugere indskrevet i behandling i 2014 SKOLEGANG 13 (5 %) 144 (58 %) 86 (35 %) 5 (2 %) 1 (1 %) 249 (100 %) 7 7 66 ud af 315 er sorteret fra, fordi deres indskrivningsforløb er så korte, at oplysninger om uddannelse og hovedstof ikke er blevet registreret 54 Over halvdelen i alle stofgrupperne har ikke taget en ungdomsuddannelse. Andelen er dog noget større blandt hash-brugerne. Tabel 7. Ungdomsuddannelse for brugere indskrevet i behandling i 2014 i fordelt på hovedstof HOVEDSTOF Tabel 7 viser, at stimulansbrugerne i højere grad end de øvrige to stofgrupper har fuldført en ungdomsuddannelse i form af en erhvervs uddannelse eller en gymnasial uddannelse. KABS Årsrapport 2014 ALLE 9 67 ud af 315 er sorteret fra, fordi deres indskrivningsforløb er så korte, at oplysninger om uddannelse og hovedstof ikke er blevet registreret 55 Karakteristika ved brugere, som blev udskrevet i 2014 Tabel 9 viser antallet af brugere, der af sluttede deres behandling i KABS i 2014, fordelt på substitutionsbehandling og stof fri behandling. Det fremgår af tabellen, at 15 % af brugerne i substitutionsbehandling, blev udskrevet fra behandlingen i 2014. I modsætning hertil blev 51 % af de brugere, som var i stof fri behandling, udskrevet. Figur 4. Udskrivningsårsager for brugere i substitutionsbehandling (N=91) Tabel 9. Behandlingstype for brugere som afsluttede behandling i 2014 BEHANDLINGSTYPE ANTAL I BEHANDLING I 2014 ANTAL UDSKREVNE I 2014 ANTAL UDSKREVNE I % AF DE BEHANDLEDE SUBSTITUTIONSBEHANDLING 604 91 15 STOFFRI BEHANDLING 344 176 51 36 41 11 - 984 308 31 UKENDT 10 I ALT 10 K ategorien dækker over brugere, som enten har haft så korte forløb, at behandlingstypen ikke er nået at blive registreret eller over brugere, som er i behandling fra andre misbrugscentre 11 Det fremgår, at der er en større andel af de ukendte, som er blevet udskrevet (41), end der har været i behandling (36). Det skyldes, at antal udskrevne, som nævnt, opgøres som forløb. Der kan altså godt være nogle brugere, som har haft flere udskrivningsforløb, som samtidig er ukendt på hovedstof på ét eller flere af deres forløb. De vil derfor tælle med flere gange, når der opgøres på antal udskrevne. Figur 4 viser udskrivningsårsager for brugere i substitutionsbehandling, som blev udskre vet i 2014. Det fremgår af tabellen, at denne brugergruppe hyppigst blev udskrevet pga. udeblivelse eller efter eget ønske samt i forbindelse med udskrivning til en anden institution eller fængsel, fraflytning eller udskrivning til hospital. En meget lille del (10 %) blev udskrevet som færdigbehandlet. 56 KABS Årsrapport 2014 Figur 5 viser udskrivningsårsager for brugere i stoffri behandling, som blev udskrevet i 2014. Udskrivningsårsagerne for denne grup pe fordeler sig noget anderledes end for bru gerne i substitutionsbehandling. Halvdelen af brugerne i denne gruppe, blev udskrevet pga. udeblivelse eller efter eget ønske. Derimod var der noget færre (15 %), der blev udskrevet til en anden institution, fængsel, hospital el ler fraflyttede. Til gengæld blev 28 % udskre vet som færdigbehandlet, hvilket er markant flere end i gruppen i substitutionsbehandling. Figur 5. Udskrivningsårsager for brugere i stoffri behandling (N=176) 57 Status ved udskrivning fra behandlingen I 2013 fremlagde regeringen sine målsætnin ger for socialpolitikken frem til 2020. Tanken bag disse 2020-mål, er, at der skal kunne måles på, om behandlingen gør en forskel og fører til bedre sociale forhold. I målene er der således et ”indlejret” fokus på, at de anvendte metoder er virkningsfulde så de giver resultater for den enkelte borger. På stofmisbrugsområdet er der opsat to mål, og de sætter fokus på stofmisbrugernes mulighed for helt at komme ud af deres misbrug eller at reducere misbruget. Det første mål handler om, at andelen af bor gere, som afslutter deres behandlingsforløb som enten stoffrie eller med reduktion i stof misbruget, skal udgøre mindst 50 % i 2020. Det andet mål handler om, at antallet af narkorelaterede dødsfald reduceres og fast holdes på et niveau på højst 200 personer på landsplan. Det svarer til en reduktion på mindst 30 % i forhold til niveauet i 2011. Som det fremgår af målet om dødelighed er der tale om en målsætning, som alene base res på Rigspolitiets opgørelser over narko relaterede dødsfald. Det er derfor ikke en målsætning, som kan monitoreres direkte af behandlingscentrene uden adgang til en registersammenkørsel. For KABS vil det første skridt blive at få lavet en analyse af hvilke ’døde’ brugere fra KABS, som er opført i Rigspolitiets register over narko relaterede dødsfald. Tabel 10 og 11 viser afslutningsstatus for brugere i henholdsvis stoffri behandling og substitutionsbehandling i 2013 og 2014. Som nævnt overfor fremgår det af tabellen, at brugere i stoffri behandling i højere grad end brugere i substitutionsbehandling afslut ter deres behandlingsforløb med statussen ”ophørt”. Dette gælder i såvel 2013 som 2014. Den relative forskel i ophørsandelen mellem brugere i stoffri behandling og substitutions behandling bliver imidlertid mindre fra 2013 til 2014. Ophørsandelen reduceres for brugere i stoffri behandling, mens andelen omvendt stiger blandt substitutionsbrugerne. Tabel 10. Afslutningsstatus for brugere i stoffri behandling (N=176) AFSLUTNINGSSTATUS 2013 2014 IKKE FÆRDIGBEHANDLET 52 % 58 % OPHØRT 45 % 36 % REDUCERET 2% 5% STABILISERET 0% 1% TILBAGEFALD 0% 1% Tabel 11. Afslutningsstatus for brugere i substitutionsbehandling (N=91) AFSLUTNINGSSTATUS 2013 2014 IKKE FÆRDIGBEHANDLET 79 % 63 % OPHØRT 19 % 29 % REDUCERET 2% 1% STABILISERET 0% 7% Stoffrihed og reduktion I det følgende behandles derfor kun målet om kring stoffrihed og reduktion i stofmisbruget. Erfaringsmæssigt ved vi, at størstedelen af de brugere, som afslutter med status ’Ophørt’ er i såkaldt Stoffri behandling. Derfor har opgøres afslutningstypen for de to målgrupper Stoffri behandling hhv. Substitutionsbehandling. 58 KABS Årsrapport 2014 59 KAPITEL 12 Latenstid før søgning til hashbehandling Figur 1. Debutalder for brug af hash (N=76) Figur 2. Latenstid for hash-brugere (N=76) Af stud.scient.pol. Simone Madsen I dette afsnit præsenteres en række opgørelser over latenstid for hash-brugere, som blev indskrevet i behand ling i KABS i 2014 og som ikke tidligere havde været i behandling. Latenstid angiver den tid, der går fra en bruger debuterer med sit stofm isbrug, til vedkommende henvender sig i behandling første gang. Figur 1 fordeler de brugere, som er blevet indskrevet med hash som hovedstof i 2014, og som ikke tidligere har været i behandling i KABS eller på et andet misbrugscenter. Det drejer sig om 76 brugere. Det fremgår af figuren, at hash-brugere debuterer med brug af hash i en meget tidlig alder. Mange af de brugere, der startede i behandling i 2014, var under 15 år, da de prøvede hash første gang. Den gennemsnitlige debutalder er ca. 14,5 år. Figur 2 angiver latenstiden for hash-brugere, der er blevet indskrevet i behandling i 2014, og som ikke tidligere har været i behandling. Det fremgår, at en stor del af hash-brugerne henvender sig første gang i behandling 8-15 år efter de er debuteret med brug af hash. Den gennemsnitlige latenstid er ca. 10,5 år, og den gennemsnitlige alder for første henvendelse i KABS er cirka 25 år. 60 KABS Årsrapport 2014 61 Tabellen herunder fordeler brugere med forskellig latenstid på brugernes selv oplevede antal af dage med problemer med narkotika indenfor de sidste 30 dage. Det fremgår, at brugere med en latenstid på under 3 år har færrest dage, hvor de op lever problemer med narkotika. I modsæt ning hertil oplever brugere med en latens tid på 8 år eller derover flest dage med problemer med narkotika. Dette indikerer, at jo flere år der går før en bruger kommer i behandling, jo mere problematisk opleves stofmisbruget også og jo mere mærkbart bliver det. Tabel 1. Antal dage med stofproblemer fordelt på latenstider (N=51) 1 0-3 ÅR 4-7 ÅR 8-15 ÅR 16 ÅR OG I ALT DEROVER 0-10 DAGE 3 (50) 7 (47) 5 (25) 5 (45) 20 (38) 11-20 DAGE 2 (33) 2 (13) 2 (10) 1 (9) 7 (13) 21-30 DAGE 1 (17) 6(40) 12 (60) 5 (45) 24 (46) 6 (100) 15 (100) 19 (100) 11 (100) 51 (100) I ALT 1 Størrelsen på N er mindre end i figur 1 og 2. Det skyldes, at der ikke foreligger ASI-scores for en del af målgruppen. Tabel 2 fordeler hash-brugere med forskel lige latenstid i forhold til, hvorvidt de inden for de sidste 30 dage har haft en tydelig periode af flere dages varighed med depression. Tabellen viser, at brugere med en latenstid på 8 år og derover i langt højere grad end brugere med en lavere latenstid har oplevet at have en periode med depression inden for de sidste 30 dage. Dette indikerer, at der er en sammenhæng mellem længden af latenstid og risikoen for fremkomst af psykiske komplikationer. Tabel 2. Depressive klager inden for sidste 30 dage fordelt på latenstider (N=51) 0-3 ÅR 4-7 ÅR 8-15 ÅR 16 ÅR OG I ALT DEROVER 62 JA 2 (33) 6 (40) 13 (68) 6 (55) 27 (53) NEJ 4 (67) 9 (60) 6 (32) 5 (45) 24 (47) I ALT 6 (100) 15 (100) 19 (100) 11 (100) 51 (100) KABS Årsrapport 2014 63 KAPITEL 13 KABS organisation, økonomi og personale Af administrationschef Christian Scharbau KABS har siden 2007 været en virksomhed i Glostrup Kommune. KABS har fem behandlingsafdelinger med forskellige målgrupper og specialer. Gentofte afdeling og Hvidovre afdeling yder behandling til opioidafhængige, Stjernevang og KASA yder behandling til psykisk syge stofbrugere og City afdeling yder behand ling til hashbrugere og brugere af central stimulerende stoffer. Se mere om afdelin gerne på www.kabs.dk. Lægerne i KABS er ansat i Socialmedicinsk Klinik og er tilknyttet bestemte afdelinger. KABS lægger vægt på, at behandlingen fore tages i et tværfagligt samarbejde mellem socialrådgivere, socialpædagoger, syge plejersker, psykologer og læger. Tabel 1. Personalenormering ultimo 2014 STILLING KASA CITY 1 STJERNE VANG GENTOFTE HVIDOVRE 2 LEDELSE I ALT OG ADM.3 AC’ERE 1,8 1,8 ADM. PERSONALE 0,8 1,0 1,0 1,0 2,0 3,7 9,5 LEDERE 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 3,0 8,0 LÆGER 0,4 0,4 0,8 1,1 2,2 4,9 PSYKOLOGER 0,4 2,0 1,9 1,0 0,6 5,9 PÆDAGOGER 1,0 6,4 3,0 5,0 4,0 2,0 21,4 SOCIALRÅDGIVER 1,0 2,0 2,0 4,9 5,0 1,8 16,7 1,0 1,0 SOSU-ASSISTENTER 2,0 4,0 27,7 SYGEPLEJERSKER 4,0 1,0 4,9 6,5 11,3 I ALT 8,6 14,8 15,6 20,5 28,1 12,3 99,9 1 Inkl. 3 misbrugskonsulenter i Vridsløselille Statsfængsel 2 Inkl. 7,4 sygeplejersker i Heroinklinikken 3 Inkl. 1,8 socialrådgivere, som arbejder på tværs af organisationen med familiesager. 64 KABS Årsrapport 2014 65 KABS har indgået samarbejdsaftaler med en lang række kommuner i det storkøbenhavn ske område. I samarbejdsaftalerne er fastlagt regler for visitationsproces, ansvarsforhold for lægelig og social behandling, regler for takst ændringer undervejs i forløb, indberetninger til statslige myndigheder, udarbejdelse af sta tistisk materiale, afregning samt det løbende samarbejde mellem KABS og kommunerne. Prisen for KABS’ ydelser fremgår af et takstkatalog, som justeres årligt. Takster ne omfatter dels takster for lægelige ydel ser og dels for sociale ydelser. Nedenfor fremgår taksterne for 2014 og 2015 samt antallet af brugerårsværk i behandling (et brugerårsværk = 365 dage i behandling). Indholdet i hver takst er beskrevet i et takst katalog, som findes på www.kabs.dk Tabel 3 Udgifter og indtægter vedrørende takstfinansierede aktiviteter i 2014 4 UDGIFTER BUDGET FORBRUG RESULTAT LØN 41.818.174 42.036.701 -218.527 ØVRIG DRIFT 17.207.835 19.598.776 -2.390.941 FÆLLES UDGIFTER 5.538.767 5.422.522 116.245 EJENDOMSDRIFT 6.323.300 6.323.300 0 AFDELINGSDRIFT 2.139.720 2.275.657 -135.937 MEDICIN M.V. 6.160.000 5.577.297 582.703 OVERFØRT UNDERSKUD -2.953.952 Tabel 2 Takster og brugerårsværk i 2014 og 2015 SOCIAL BEHANDLING TAKST 2014 REALISEREDE TAKST 2015 BUDGETTEREDE BRUGERÅRS BRUGERÅRS VÆRK 2014 VÆRK 2015 UDREDNING 484 17 482 16 GRUNDFORLØB 107 347 107 332 STJERNEVANG – AMBULANT 276 55 275 41 STJERNEVANG – INTENSIV 470 25 468 38 CITY – AMBULANT 276 40 275 43 CITY – DAGBEHANDLING 548 5 548 12 EFTERVÆRN 112 14 115 16 KASA 578 23 582 27 SÆRLIG INDSATS 485 56 487 48 TILSYN OG BEREDSKAB M.V. 33 128 34 112 SÆRLIG KOORDINERING 42 21 42 25 I ALT INDTÆGTER I ALT I ALT LÆGELIG BEHANDLING LÆGELIG BEHANDLING 731 TAKST 2014 104 REALISEREDE 710 TAKST 2015 BRUGERÅRS VÆRK 2014 VÆRK 2015 106 61.635.477 -2.609.468 BUDGET ÅRETS INDTÆGTER RESULTAT 61.738.310 66.190.519 13.900.159 4 Overhead er ikke indregnet Udgifter og indtægter vedrørende de takst finansierede aktiviteter i 2014 fremgår ovenfor. I 2014 havde KABS et merforbrug på kr. 2.609.468, som skyldes et overført underskud fra tidligere år. Samtidig havde KABS merindtægter på kr. 4.452.209 på grund af øget produktion. Samlet set havde KABS således overskud på kr. 1.842.740. Foruden de takstfinansierede aktiviteter varetager KABS en række opgaver og akti viteter, som finansieres på andre måder. Det drejer sig om heroinbehandling, som finan sieres af Sundhedsministeriets satspulje, misbrugsbehandling i Vridsløselille Stats fængsel, som finansieres af Kriminalforsor gen, en årlig national misbrugskonference, som finansieres ved deltagerbetaling, samt andre mindre projekter. Disse aktiviteter er organiseret i KABS VIDEN. Tabel 4 Udgifter og indtægter vedr. KABS VIDEN 5 487 KABS VIDEN MED SUBSTITUTIONSMEDICIN LÆGELIG BEHANDLING 59.026.009 BUDGETTEREDE BRUGERÅRS 509 -2.953.952 27 179 28 188 43 25 0 35 I ALT OVERFØRT FRA 2013 INDTÆGTER 2014 UDGIFTER 2014 OVERFØRES TIL 2015 1.949.388 13.900.159 12.655.512 3.194.035 UDEN SUBSTITUTIONSMEDICIN LÆGELIG BEHANDLING MED HEROIN I ALT 66 KABS Årsrapport 2014 713 710 5KABS har i 2014 haft færre brugere i heroinbehandling end forudsat og skal derfor refundere en del af de modtagne midler i 2015. 67 Centerledelse og administration KABS centerledelse Bakken 3 2600 Glostrup Tlf. 45 11 75 00 Fax 43 45 71 61 [email protected] Centerchef Thomas Fuglsang [email protected] Administrationschef Christian Scharbau [email protected] Afdelinger KABS City afdeling KABS Stjernevang Teglgårdstræde 13 A, Baghuset 1452 København K Tlf. 45 11 76 36 [email protected] Nordre Ringvej 69 2600 Glostrup Tlf. 45 11 75 25 [email protected] Afd.leder Camilla Enkelund [email protected] Afd.leder Heidi Gøtze [email protected] KABS Gentofte afdeling KASA – misbrugspsykiatrisk dagtilbud Callisensvej 34 2900 Hellerup Tlf. 45 11 76 26 [email protected] Ndr. Ringvej 69 Bolig 29-30 2600 Glostrup Tlf. 45 11 75 55 [email protected] Afd.leder Karen Ervolder [email protected] KABS Hvidovre afdeling Hvidovrevej 80 D 2610 Rødovre Tlf. 45 11 75 75 [email protected] Afd.leder Camilla Arent [email protected] Souschef Maria Andersen [email protected] Afd.leder Anne Lentz [email protected]
© Copyright 2024