1. No category

AT BLIVE TAGET
ALVORLIGT
Første delrapport fra
Projekt Kvindeedukation:
Stofbrugende kvinders syn
på behandling og hjælp
KATHRINE LOUISE BRO LUDVIGSEN
OG TINE LYDOLPH
KABS VIDEN
AT BLIVE TAGET
ALVORLIGT
Første delrapport fra
Projekt Kvindeedukation:
Stofbrugende kvinders syn
på behandling og hjælp
INDHOLDSFORTEGNELSE
9
1
2
RESUMÉ
17
INTRODUKTION
19
BAGGRUND FOR PROJEKTET
25
27
27
29
32
32
34
35
DATAINDSAMLING 1. FASE: PROJEKTETS PLACERING OG AKTUALITET
2.1 Litteraturgennemgang
2.1.1 Forskning i misbrugsbehandling
2.1.2 Forskelsbehandling på mænd og kvinder
- en samfundsdiskurs og en “forklaringsstruktur”
2.1.3 Behandlingsbarrierer
2.1.4 Partnerens betydning for behandlingen og hverdagslivet
2.1.5 Kvindens krop - ven og fjende
2.1.6 Post Traumatic Stress Disorder, PTSD
38
39
40
41
43
2.2 Perspektivering og sammenfatning af dataindsamlingens første fase
2.2.1 Fordømmelse og konstant fokus på stoffer
2.2.2 Strategi og taktik i behandlingsforløbet
2.2.3 Forskellige dominerende fortællinger
2.2.4 At give og tage
44
44
45
46
2.3 Aktuelle erfaringer og tilbud i KABS
2.3.1 Fakta om brugere i KABS
2.3.2 Helbredsprojektet/sundhedssamtaler
2.3.3 Erfaringer med en anderledes kvindegruppe
og forældreklub i KABS, familievinklen
3
49
51
52
55
56
69
90
DATAINDSAMLING 2. FASE: FOKUSGRUPPEUNDERSØGELSEN
3.1 Fokusgruppeinterview og enkeltinterview
3.2 Projektets definition af edukation
3.3 Temaer i det empiriske materiale og analyse af disse
3.3.1 Kommunikationens betydning i kvindernes behandlingserfaringer
3.3.2 Kvindernes erfaringer med behandlingstilbud
3.3.3 Kønsperspektiver i interviewene
4
5
107 SAMMENFATNING AF DET SAMLEDE DATAMATERIALE
115
117
117
121
OVERVEJELSER PÅ BAGGRUND AF DATAMATERIALET
5.1 Mulige modeller for et pilotprojekt
5.1.1 Netværksskabende tilbud
5.1.2 Behandlingstilbud med kognitiv struktur og metode
131 LITTERATURLISTE OG OVERSIGT OVER ANDET MATERIALE
137 BILAG
8
RESUMÉ
I denne rapport fremlægges midtvejsresultaterne af et igangværende
udviklingsprojekt Projekt Kvindeedukation i KABS1. Projektet har til
formål dels at undersøge og rette fokus på kvindespecifikke problematikker og tematikker mhp. at målrette behandlingsindsatsen til denne
brugergruppe. Dels at komme med konkrete forslag til - og igangsætte kvindeorienterede behandlingstilbud, så der tages mere bevidst højde for
denne brugergruppes ønsker og behov.
Projektet er finansieret af satspuljemidler og blev igangsat i sommeren
2007 og forventes at løbe frem til udgangen af 2009/2010. Herefter er
det intensionen, at hele – eller dele – af projektet skal implementeres i det
samlede behandlingstilbud i KABS.
Rapportens indhold
Nærværende rapport har i første omgang til formål at gøre status over
første del af projektet og opstille en model for projektets videre pilotforløb. Men rapporten tilbyder også læseren en værdifuld indsigt i kvindelige
brugeres erfaringer og tanker vedrørende deres hverdags- og behandlingsliv og spændingsfeltet mellem disse.
Rapporten består overordnet af tre dele: Første del omhandler projektets placering og aktualitet (kapitel 2). Her gennemgås relevant litteratur
på området, samt erfaringer fra andre empiriske undersøgelser med relevans for projektet. Anden del omhandler viden fra en fokusgruppeundersøgelse, projektet iværksatte (kapitel 3), mens tredje del er en modelgennemgang for projektets videre pilotforløb på baggrund af det samlede
datamateriale (kapitel 5).
1
Det tidligere Københavns Amt Behand-
lingscenter for Stofbrugere som efter
amternes nedlæggelse overgik til Glostrup
Metode
Rapporten baserer sig således på en litteraturgennemgang, enkelte studiebesøg til relevante projekter/tilbud samt deltagerobservation blandt brugerne på tre afdelinger i KABS. Hovedvægten af rapportens tilblivelse
ligger dog på tre fokusgruppeinterview med kvindelige brugere i KABS.
Formålet med fokusgruppeundersøgelsen var at undersøge, hvilke tematikker, erfaringer, ønsker og behov aktuelt indskrevne kvindelige brugere
har med behandlingstilbud generelt.
Kommune.
9
RESUMÉ
Der blev i forbindelse med fokusgruppeundersøgelsen taget kontakt til i
alt 38 kvinder fra tre afdelinger. 31 kvinder gav tilsagn om at medvirke
i fokusgruppeundersøgelsen. Ud af disse deltog i alt 21 kvinder, mens
yderligere to kvinder blev interviewet enkeltvis, da de ikke ønskede at
være med i en fokusgruppe. Det metodiske grundlag er kvalitativt forankret og viser ikke en statistisk repræsentation af de kvindelige brugere.
Kvinderne blev udvalgt ud fra et kriterium om enten at være kvinder, der
benyttede KABS meget og kom i afdelingen, eller at være kvinder, der
helst undgik at komme i afdelingen/have kontakt til KABS. Enkelte kvinder hørte om fokusundersøgelsen fra andre brugere og henvendte sig selv
for at være med. Fokusgrupperne og de to enkeltinterview var tilrettelagt
efter en spørgeguide, der dog tilgodeså kvindernes egne prioriteringer
og vægt af emner. Fokusgrupperne varede mellem 2 1/2 til 3 1/2 time
(herudover var der afsat tid til pauser og spisning). Enkeltinterviewene
varede hhv. 2 og 2 1/2 time.
Rapportens indsigter
I alle fokusgrupperne blev kvinderne bedt om at beskrive gode og dårlige erfaringer med behandling, samt hvilke tiltag de kunne pege på som
relevante for Projekt Kvindeedukation. Kvinderne blev ligeledes spurgt
om, hvilke barrierer eller dilemmaer de oplevede, der var i forhold til
behandling. I forlængelse af dette var et tredje tema, hvilke kvindespecifikke emner der kunne tages højde for i behandlingen. Her drejede
spørgsmålene sig om, hvorvidt kvinderne oplevede, at det, de spekulerede
over i hverdagen, også var emner, de tog op – eller ønskede at kunne tage
op i behandlingen. Derudover havde spørgeguiden specifikke spørgsmål
vedrørende brugen af eksisterende tilbud i KABS, samt om hvorvidt emner som prostitution og parforhold var relevante emner at tænke med i
kvindeprojektet.
I bearbejdelsen af fokusgruppeundersøgelsen blev især tre temaer synlige:
• Betydningen af kommunikationen mellem brugere og behandlere
• Spændingsfeltet mellem behandlingens strukturelle tilrettelæggelse
og kvindernes behov
• En særlig sårbarhed hos kvinder i behandling
10
At blive taget alvorligt
Kommunikation var det vigtigste og mest gennemgående omdrejningspunkt i alle interviewene. Kommunikation var den afgørende faktor i såvel gode som dårlige behandlingserfaringer hos kvinderne og for
deres oplevelse af, hvorvidt behandlingen virkede hjælpsom eller ubehagelig. F.eks. var det at blive taget alvorligt af behandlerne, at blive troet
på, inddraget i behandlingsbeslutninger, hørt og set som et ligeværdigt
menneske essentielt for, om kvinderne følte sig motiveret til det videre
behandlingsforløb. Omvendt kunne nedværdigende tale og manglende
respekt og forståelse fra behandlernes side få kvinderne til at opgive deres
forehavende.
Betydningen af klar kommunikation var også afgørende for, om kvinderne følte sig trygge i behandlingsmødet. F.eks. når kvinden før et møde
var orienteret grundigt om mødets dagsorden, formål og konsekvenser.
Jo mere uklar kommunikationen forekommer des mere taktisk må kvinden handle, ofte med den konsekvens at behandlingen bliver mindre målrettet, fordi kvinden skifter taktik alt efter konteksten, hun befinder sig i.
For at sikre et optimalt behandlingsmøde er gennemskuelighed og klar
kommunikation afgørende: Hvad taler vi om, hvad skal det bruges til mv.
I såvel litteraturgennemgangen som i fokusgruppeundersøgelsen havde
det en positiv og afsmittende effekt på kvinder i misbrugsbehandling, når
behandlingen var ressourceorienteret fremfor en behandlingsramme,
der udelukkende var problemorienteret. Kvindernes erfaringer med
ressouceorienterede tilbud var netværksskabende tilbud, og hvad der i
behandlerterminologien kaldes miljøterapeutiske tilbud (f.eks. kreative
værksteder). Her oplevede kvinderne at få positive oplevelser og mod på
hverdagslivet.
At føle sig heldig og det at have en opsøgende behandler
Et andet hovedtema i fokusgruppeundersøgelsen var kvindernes generelle behandlingserfaringer. Men i modsætning til det forrige tema er
der her mange forskellige undertemaer på spil. Kvindernes behandlingserfaringer kan dog karakteriseres som værende præget af den struktur, behandlingen er tilrettelagt i – og som i kommunikationstemaet
peger kvindernes behandlingserfaringer på behovet for klare rammer for
behandlingsmødet og dets indhold.
11
RESUMÉ
Kvindernes behandlingserfaringer kunne både være tidligere (dvs. gamle) eller aktuelle behandlingserfaringer. Når tidligere erfaringer tages
alvorligt, er det fordi disse erfaringer bringes med ind i det aktuelle behandlingsmøde og præger den holdning og tillid, brugeren har til mødet
med behandleren.
Et gennemgående træk i kvindernes behandlingserfaringer var oplevelsen af, om man havde været heldig eller ej: F.eks. ens held med at få
en god behandler eller det rigtige tilbud. Denne form for oplevet tilfældighed (om man var heldig eller ej) blev styrket, når kvinderne oplevede,
at de skulle være opsøgende ift. behandlingstilbud og lytte til, hvad andre
brugere fik tilbudt for selv at kunne bede om at komme i betragtning. Det
problematiske ved oplevelsen af, at den hjælp man får, beror på held/
uheld er, at man derved er overladt til en skæbnelignende vilkårlighed,
snarere end ens egen vilje og handlemuligheder.
Flere af kvinderne understregede betydningen af opbakning, støtte og
anerkendelse for at få energi til at gennemføre deres behandlingsmål. Her
var behandlernes tid til akutte samtaler ekstremt værdsat hos kvinderne,
der på den måde oplevede at blive støttet og få plads til det, der brændte
på i deres hverdag. Behandlerne derimod har ved flere lejligheder givet udtryk for frustration over de mange ”brandslukningssamtaler”, der
fjerner fokus fra de ”rigtige” behandlingsmål. Behandlerne er underlagt
en overordnet forventning om, at behandlingen helst skal være planlagt
og struktureret snarere end være baseret på akutte samtaler. Hos både
behandlere og brugere hersker tilsyneladende en opfattelse af, at ”rigtige
behandlingsmål” ikke kan omfatte akutte problemer.
I et af fokusgruppeinterviewene havde kvinderne meget positive erfaringer med kognitive samtaleforløb. Her oplevede de at få konkret hjælp
til konkrete hverdagsproblematikker. Den kognitive metode udmærkede
sig desuden ved, iflg kvinderne, at tage udgangspunkt i deres hverdagsliv,
være klar og gennemskuelig og dermed brugbar.
Sårbarhed og dobbeltliv
Et sidste tema omhandlede projektets antagelse og spørgsmål om, hvorvidt kvindelige brugere har en særlig sårbarhed i misbrugsbehandlingen,
som der skal tages bedre hånd om. Litteraturgennemgangen viste, at misbrugsbehandlingen generelt er præget af mandlig dominans som følge
af overvægten af mandlige brugere, hvorved kvindespecifikke behov
overses.
12
Generelt var oplevelsen af mandlig dominans ikke så fremherskende som
forventet sammenlignet med litteraturen. Kvinderne i fokusgruppeundersøgelsen havde svært ved at forestille sig, at behandlingen kunne være anderledes og hvilke kvindespecifikke tiltag, der i så fald kunne iværksættes.
Dog bekræftede nogle af kvinderne en særlig sårbarhed i forhold til de
mandlige brugere og gav eksempler på nedladende chikane fra mændene, der ofte havde seksuelle undertoner. Disse erfaringer afstedkom en
særlig agtpågivenhed hos kvinderne overfor de mandlige brugere.
Sårbarheden hos kvinderne handlede snarere om usikkerhed, ensomhed
og ønsket om at starte forfra og samtidig være bange for netop dette.
Både i litteraturgennemgangen og i fokusgruppeundersøgelsen er der en
forskel på mænd og kvinders reaktion på misbruget. Litteraturen peger
på, at mænd vender frustrationerne udad og ser omgivelserne som skyld i
deres problemer, mens kvinderne vender frustrationerne indad og derfor
i højere grad oplever skyld- og skamfølelse.
For kvindelige brugere knyttes tematikker som moderskab, prostitution,
vold og overgreb. Det er kendt, at brugere i stofmisbrugsbehandling ofte
lever et dobbeltliv: F.eks. holder lav profil i behandlingssystemet af frygt
for den sanktionsmulighed behandlingssystemet har. For de kvindelige
brugere er denne frygt især knyttet til et eventuelt moderskab og frygten
for sanktioner ift. til deres børn. Men dobbeltlivet anvendes også ift. det
omgivende samfund, hvor frygt for udstødelse og fordømmelse gør, at
kvinderne er forsigtige med at indgå i relationer med andre ”almindelige
mennesker”. I relation til de interviewede kvinder afstedkom dette dobbeltliv en stor isolation og ensomhed.
Generelt ønskede kvinderne at knytte venskaber, få en partner og et arbejde udenfor behandlingsinstitutionen. Men at kaste sig ud i sådanne
projekter vedr. venskaber, kærester eller job kræver stort mod og overskud.
De kvinder, som havde taget skridtet, f.eks. med arbejde eller fritidsaktivitet, understregede betydningen af støtte og opbakning fra ligestillede.
Fordi frygten for fordømmelse er så stærk, ønsker man ikke at dele sine erfaringer fra misbrugslivet med nye bekendtskaber i arbejdsrelationer mv.
Samtidig havde kvinderne brug for anerkendelse fra nogen, der kendte
til deres landvindinger. Kvinderne fortalte også om den usikkerhed, de
oplever ved at omgås såkaldte ”normale mennesker”, for hvad taler de
om? Hvad får de tiden til at gå med? Hvad kan jeg byde på, tale med
om? etc. Kvinderne havde på den ene side et ønske om at få input fra
verdenen udenfor – og lægge afstand til – behandlings-/misbrugsmiljøet.
13
RESUMÉ
På den anden side havde de brug for at tale med ligestillede, der netop
kendte til de kampe, man har, når livet har været præget af stofbrug.
Modeller for projektets videre pilotforløb
Evidensbaseret viden om konkrete kvindespecifikke emner som f.eks.
prostitution eller moderskab giver ikke mening at implementere edukativt, så længe fundamentale elementer i mødet mellem behandler og
bruger ikke er opfyldt. At skulle fortælle om det svære og sårbare i ens liv
kræver tryghed og følelsen af forståelse, anerkendelse og respekt. Disse
fire begreber blev konstant vurderet af kvinderne i forhold til, hvad de
turde/havde lyst til at fortælle i behandlingsmødet. Det nytter heller ikke
at pådutte kvinderne edukative emner, som udelukkende er defineret af
behandlingssystemet og måske ikke giver mening for kvinderne.
Ovenstående spiller en væsentlig rolle for projektets videre pilotforløb og
de modeller, som projektet på baggrund af den samlede dataindsamling
og –analyse, i sidste del af rapporten skitserer. Projektet ønsker at inddrage de kvinder, der bliver tilknyttet det videre pilotforløb i at forme
tilbuddene, så det giver bedst mulig mening for dem.
Som udgangspunkt pegede kvinderne i fokusgruppeundersøgelsen på to
behov: På den ene side behovet for at møde ligestillede i en mere fri
ramme end de almindelige behandlingsbaserede grupper. På den anden
side pegede de på behovet for en mere aktiv behandling, der tog udgangspunkt i de hverdagsproblemer, kvinderne kom med. På baggrund
af dette opstilles følgende tilbud:
Netværksskabende tilbud
Modellen for det videre forløb indeholder to netværksskabende tilbud:
1. En Kvindeklub, hvor kvinder kan få rådgivning og information i en
slags åbent hus.
2. En kvindegruppe ”Kvindeliv” som er en kontinuerlig refleksionsgruppe. Begge dele er inspireret af en tilsvarende model, der
tidligere har været gode erfaringer med i KABS.
Behandlingstilbud med kognitiv struktur og metode
Fokusgruppeundersøgelsen viste, at et vigtigt element for kvinderne var
klare rammer i behandlingstilbuddene. Kvinderne i en afdeling pegede
desuden på deres positive erfaringer med kognitive samtaleforløb.
14
Projektet opstiller tre modeller for det videre forløb:
1. En række individuelle kognitive samtaleforløb, der tilgodeser behovet
for at arbejde med individuelle og specifikke problemstillinger evt. i
kvindernes eget hjem.
2. En kognitiv gruppe med fokus på angstlidelser, som tænkes at være et
lukket gruppeforløb af ca. 12 gange, med et fast tema f.eks.
panikangst.
3. Et gruppeforløb for kvinder med belastningsreaktioner efter traumer,
med overskriften: Fra tab til trivsel. Dette tilbud opfylder projektets
intention om, at traumer og PTSD lignende symptomer bliver en del
af indholdet i tilbuddene til kvinder i KABS. Tilrettelæggelsen af
gruppen er inspireret af Røde Kors, RCT og Oasis’ modeller for
psykoedukative gruppeforløb for traumatiserede asylansøgere og
flygtninge.
15
16
INTRODUKTION
Denne rapport skal ses som en statusrapport over første del af Projekt
Kvindeedukation. Projekt Kvindeedukation er et 3-årigt udviklingsprojekt,
som KABS (Københavns Amt Behandlingscenter for Stofbrugere2) har
igangsat i 2007 finansieret af satspuljemidler. Projektet forventes at løbe
til udgangen af 2009/2010 for derefter at blive implementeret som en del
af det samlede behandlingstilbud i de regionale afdelinger i KABS.
Formålet med denne statusrapport er at sikre, at erfaringer og overvejelser undervejs i projektet bliver indsamlet og dokumenteret. Rapporten indeholder tre dele, svarende til den proces projektet indtil videre har gennemgået: En todelt dataindsamlingsfase og en sammenfatning af denne
dataindsamling mhp. den videre udvikling af en pilotmodel. Rapporten
skal derfor ses som led i en fortløbende proces. For dem, der ikke ønsker
at læse hele rapporten, kan dataindsamlingens første fase springes over,
da det hovedsagligt drejer sig om en litteraturgennemgang på området.
2
Ved amternes nedlæggelse i udgangen af
2006, overgik KABS’ samlede behandlingstilbud til Glostrup Kommune
17
KAPITEL 1
BAGGRUND
FOR PROJEKTET
20
1
BAGGRUND FOR PROJEKTET
I Danmark har der ikke været udpræget tradition for at målrette behandlingsindsatsen til henholdsvis stofbrugende mænd og kvinder. Der
kan dog være en række forskellige grunde til netop at målrette indsatsen,
idet der er en kønsmæssig skævhed i brugen og misbruget af illegale stoffer. I KABS betyder det i praksis, at ca. 68 % af brugerne indskrevet i
behandling er mænd og ca. 32 % er kvinder. Denne skævhed har den
naturlige konsekvens, at kønsfordelingen også går igen i behandlingen,
hvilket betyder, at behandlingen er præget af mandlig dominans, både
når det gælder den fysiske synlighed i afdelingerne, men også når det
gælder indholdet i tilbuddene.
En række af de kvinder, der er indskrevet i KABS, har en historie præget
af erfaringer med vold og overgreb fra mænd. Mange af disse kvinder
fravælger derfor i en række situationer at indgå i gruppesammenhænge
for at undgå kontakten til de mandlige brugere eller fravælger at tale
om kvindespecifikke tematikker. Eksempelvis kan tematikker omkring
prostitution, abort, gynækologi, prævention, forældrerollen, parforholdet
mv. være svære at tage op i en gruppesammenhæng, hvor der er mænd
til stede, selvom det fylder meget i kvindernes liv. Disse fravalg har den
konsekvens, at kvinderne ikke indgår i konstruktive sammenhænge med
andre brugere, der befinder sig i en lignende situation og dermed er isoleret fra at dele deres erfaringer og problematikker med ligestillede.
Medio februar 2006 ansøgte KABS om satspuljemidler i Socialministeriet til et helhedsorienteret behandlingstilbud for kvinder i KABS med
fokus på kvindespecifikke problemer og tematikker. Projektet forventes,
udover at etablere et behandlingstilbud for kvinder, også at sikre, at de
bliver orienteret om de øvrige behandlingstilbud i KABS, samt at projektet finder måder at skærme de svageste kvindelige brugere i forhold til
den øvrige (mandsdominerede) brugergruppe.
Det færdige kvindetilbud skal etableres på de tre regionale afdelinger, og
KABS forestiller sig, at det skal være et supplement, der dels understøtter
den individuelle psykosociale indsats, brugerne ellers modtager, dels in21
KAPITEL 1
BAGGRUND FOR PROJEKTET
troducerer dem til de øvrige tilbud i KABS. Der ligger desuden et ønske
om, at kvindetilbuddet skal medvirke til at kvalificere og understøtte de
kvindelige brugeres behandlingsplan ved eksempelvis at medvirke til at
visitere brugerne til andre tilbud i KABS.
Af de tanker KABS har gjort sig, i forhold til indholdet i det færdige kvindetilbud, er følgende skitseret i projektansøgningen:
•
•
•
•
Selvværd og (krops)identitet
Parforhold og familieliv
Vold og PTSD- lignende symptomer
Netværksopbygning i form af selvhjælpsgrupper og
kontakt til egen familie
Derudover fremsatte KABS ønsker om, at tilbuddet havde fokus på deltagelse i og introduktion til følgende områder:
• Helbredsprojektet med fokus på sundhed, prævention og gynækologi
• Introduktion til de forskellige ydelser de kvindelige læger i KABS
kan tilbyde brugerne
• Introduktion til KABS’ specialtilbud ”Familievinklen”, der kan rådgive og yde psykologbistand i forbindelse med graviditet og forældreog familieproblematikker
• Introduktion til psykologydelser i KABS
De operationelle mål/succeskriterier blev angivet som:
• At minimum 50 % af alle kvinder indskrevet i behandling på de tre
regionale afdelinger deltager i tilbuddet (måles ved hjælp af ydelsesregistreringer)
• At minimum 70 % af alle nyindskrevne kvinder i behandling deltager
i tilbuddet (måles ved hjælp af ydelsesregistreringer)
• At de kvindelige brugere får en større indsigt i, hvilke behandlingstilbud og ydelser de ellers kan modtage i KABS (måles ved brugerundersøgelse og evalueringsnotater i brugernes behandlingsplan)
I maj 2007 ansættes projektleder Tine Lydolph i en 30 timers projektstilling til at varetage udformning og opstart af kvindeprojektet/kvindetilbuddet. Med projektlederens ansættelse ændres fokus en smule på
følgende punkter: (de tilrettede succeskriterier)
22
• At der skabes en behandlingskultur, som optimerer chancen for, at
kvinderne taler om deres specifikke problemstillinger
• At KABS’s ydelseskatalog kommer til at indeholde specifikke ydelser
til kvindelige brugere
• At der udarbejdes en kvindevenlig udredningsmodel i forhold til Post
Traumatic Stress Disorder (PTSD)
• At det fremgår af mindst 70 % af de kvindelige brugeres behandlingsplaner, at der er udredt i forhold til de kvindespecifikke problemstillinger, samt at adækvate behandlingstilbud er givet.
Måles via ydelsesregistrering og audit.
Efter ansættelsen påbegyndtes første fase af dataindsamlingsfasen og
derefter planlægning af fokusgruppeundersøgelsen. Medio august
kobles antropolog Kathrine Louise Bro Ludvigsen på projektet tre dage
ugentligt (ca. 24 timer) til at hjælpe med tilrettelæggelsen, den praktiske
udførelse og analyse af fokusgrupperne samt at sammenfatte den foreløbige viden i nærværende rapport.
Sociolog Anne Dahler underviste i KABS i juni 2007 i fokusgruppeinterview, kvalitativ metode og fungerede som sparringspartner ved tilrettelæggelsen af fokusgruppeundersøgelsen samt deltog i to af de tre
fokusgruppeinterview.
23
KAPITEL 2
DATAINDSAMLING
1. fase: Projektets placering og aktualitet
26
2
2.1
DATAINDSAMLING
1. fase: Projektets placering og aktualitet
Dataindsamlingen til kvindeprojektet har indtil videre haft to dele: Den
første del var en bredt favnende dataindsamling bestående af litteratursøgning og gennemgang af tidligere eller nuværende projekter og
tilbud for kvinder i rusmiddelbehandling. I denne del af projektet mødtes
projektlederen med udvalgte nøglepersoner og besøgte forskellige tiltag
på området (Reden, Hotellet, Gadejuristen, CFR, samtale med en prostitueret). Derefter blev KABS’ egne tilbud undersøgt/besøgt, og der er
trukket på erfaringer fra disse tilbud (Helbredsprojekt, Familievinklens
kvindegruppe og Forældreklub, de regionale afdelinger og deres caféer,
Falckbusordningen). Denne første fase havde til formål at give projektlederen en baggrundsviden om området. Anden del af dataindsamlingen har koncentreret sig om brugerperspektivet blandt kvinder indskrevet i KABS for at undersøge deres erfaringer med den aktuelle indsats i
KABS. De to dele af dataindsamlingen bliver i det følgende gennemgået
og behandlet særskilt.
LITTERATURGENNEMGANG
Den første indsamlingsfase har især bestået af en litteraturgennemgang
på området, dels for at projektlederen fik en baggrundsviden om stofmisbrugsbehandling generelt dels ved mere specifikt at tilegne sig viden om
kvindetemaer fra rusmiddelforskningen, der kunne anvendes i forhold
til projektets indhold og udformning. Den litteratur som i det følgende
bliver skitseret, har vi delt op i forskellige afsnit og tematikker, som hver
især påpeger særlige indsigter, der på sigt vil danne baggrund for det endelige projekt.
2.1.1
Forskning i misbrugsbehandling
Det er begrænset, hvad der findes af systematisk forskning om behandlingsudbyttet i rene kvinde behandlingsprogrammer versus kønsneutrale
programmer (Pelissier og Jones 2005 i Taksdal 1997).
27
KAPITEL 2
DATAINDSAMLING - 1. FASE
I mange år har forskningen mest taget udgangspunkt i stofmisbrugere
generelt og mindre i selve behandlingssystemet (Taksdal 1997). Dette udgangspunkt er dog – i Danmark som i udlandet – ved at ændre sig, og der
kommer flere og flere studier af behandlingssystemet og de relationer og
problematikker, der opstår her (f.eks. Jöhncke 1997, Asmussen et al 2004,
Ludvigsen 2005, Johansen 2007). Det er derimod stadig sparsomt med forskning, der tager udgangspunkt i at udforske behandlingstiltag med et udtalt kønsperspektiv. Dog viser den forskning, der eksisterer på området, at
ændringsprocesser er forskellige for henholdsvis kvinder og mænd, hvorfor
målsætningen for deres behandling også bør være forskellig (Taksdal 1997).
Behandlingstilbuddene på rusmiddelområdet er generelt ikke indrettet
rettet til, at kvinder kan have behov for andre tilbud – en anden type
behandling – end mænd. Behandlingsprogrammer er generelt blevet udviklet på baggrund af undersøgelser af behandlingsmiljøer med overvægt af mænd, hvorfor erfaringerne væsentligst bygger på mandlige misbrugeres problemer og behov. (Dahl og Pedersen 2006; Taksdal 1997).
Et svensk studie af kvinder i misbrugsbehandling viser, at langsigtede
rehabiliteringseffekter er bedre for kvinder, der har deltaget i kvindespecifikke programmer end kvinder, der ikke har (Dahlgreen & Willander
1989 i: Dahl & Pedersen 2006). Dette bekræftes også i et dansk studie
af forskellige former for døgnbehandling, der ligeledes viser, at der er
en tendens til, at kvinder indskrevet på ”bløde” rummelige institutioner
hyppigere gennemfører behandlingen og på kortere sigt klarer sig bedre
efter udskrivning (Pedersen 2000 i: Dahl & Pedersen 2006). En kønsneutral behandlingsideologi kan være uhensigtsmæssig, fordi en behandlingsideologi, der ikke forudsætter, at kvinder og mænd er forskellige, let kan
føre til, at kvinders behov overses eller anses som private (Duckert 1985).
Forskningsresultater tyder f.eks. på, at kvinder i kønsneutrale institutioner
foretrækker individuel behandling frem for grupper, mens kvinder i større
grad synes at foretrække grupper, når disse er en del af et rent kvindetilbud. Dette er viden, mange institutioner iflg. denne forskning ikke har
taget højde for i deres tilbud (Takshal 1997). Kvindefokuseret forskning
peger på, at arten af behandlingsmetoderne betyder mere for kvinderne end mændene, og det er vigtigere for kvinderne, hvilken type behandlingssystem de indgår i, end det er for mændene. Ved at fokusere på
andre livsområder end stofmisbrug kan man bedre differentiere, hvad der
er kvindespecifikt. I ”Tyrilikollektivet”, som er en svensk døgninstitution
for kvinder, ændrede man behandlingen fra at være problemorienteret til
ressourceorienteret. Man satte fokus på livsglæden og de ting, der faktisk
28
lykkedes og hjalp kvinderne med at afdække og bygge videre på kvaliteter
og ressourcer. Derudover sørgede man for, at kvinderne ikke var under
behandling hele tiden, fordi det ellers var vanskeligt at undgå et klima af
problemfokusering. Resultatet af denne behandlingsændring, fra at være
fokuseret på stofbruget til at fokusere på ressourcer og kvalifikationer,
bevirkede, at kvinderne blev langt mindre alvorlige og miljøet præget af
større livsglæde og lethed (Lorimer & Dalsaune 2001).
2.1.2
Forskelsbehandling på mænd og kvinder
- en samfundsdiskurs og en “forklaringskultur”
I al behandling er ”ansvarsplacering”, hvis behandlingen ikke lykkes, et
kildent emne: Stort og kontinuerligt brugerfremmøde måles ofte som en
succes for den givne behandlingsindsats/tilbud. Det modsatte gør sig
derimod ikke nødvendigvis gældende; at et lille brugerfremmøde ses som
et udtryk for, at der er noget galt med behandlingstilbuddet. Misbrugsbehandlingen er i den forbindelse blevet kritiseret for ikke at tage behandlingsansvaret for en afbrudt behandling til efterretning. I stedet eksisterer, hvad man kunne kalde en ”forklaringskultur”, der finder forklaringen
på den afbrudte behandling som årsager og problematikker hos brugeren (se f.eks. Jöhncke 1998; Ludvigsen 2005). Sådanne forklaringer
er f.eks., at brugeren ikke var motiveret nok for behandling, var benægtende om sit stofbrug, var alt for kaotisk eller at stofferne desværre havde
magten over vedkommende. I en norsk forskningsundersøgelse blev behandlere spurgt om hovedbegrundelsen for kvinders afbrydelse af deres behandling. Af de 600 svar var 3 hovedforklaringer: 1) Kæreste ude eller
inde i behandling, 2) Rusmiddelbrug, 3) Manglende motivation. Ingen
af svarene nævnte behandlingen eller behandlingsinstitutionen som
årsag for kvindernes udeblivelse (Takshal 1997:150). Denne kultur for
at fralægge sig et vist medansvar for, at brugeren udebliver fra behandlingen, afspejles i følgende behandlers forklaring: ”Rusomsorg er fantastisk, når der er noget, vi ikke forstår/mislykkes med, så siger vi: ”Klienten
er ikke motiveret”” (Taksdal 1997:151). I samme studie fra 1997 beskrives
det endvidere, at der i behandlernes ansvarsplacering var en tendens til
at fokusere på grundliggende personlige træk og fejl hos de kvindelige
brugere, mens de hos de mandlige brugere fokuserede på omgivelserne
og ydre omstændigheder som årsagsforklaringer for manglende behandlingssucces.
Betydningen af en institutionskultur, som systematisk placerer ansvaret
29
KAPITEL 2
DATAINDSAMLING - 1. FASE
og skylden for den forfejlede behandling på brugerne, kan ramme kvinderne hårdere end mændene. Dette forklares med, at kvinderne i forvejen
er belastet af at gøre det samme; nemlig at tage ansvar for problemer på
sig og rette det indad, hvilket øger følelser som skyld, skam, selvhad og
depression (Taksdal 1997). I en kriminologisk undersøgelse af kvinder i
fængsel forklarede kvindelige lovbrydere f.eks. deres lovovertrædelse med
”der er noget galt med mig” (indre årsager). De mandlige lovbrydere
forklarede derimod deres lovovertrædelser med den ”belastende situation”, de var i på tidspunktet for overtrædelsen (ydre årsager) (Kock 1983
i Taksdal 1997). Taksdal peger endvidere på et ansvarsparadoks i behandlingen: Kvinder (og mænd) skal i behandlingen lære at tage ansvar
for sig selv gennem behandlernes anvisninger. Det er behandlerne, der
definerer, hvad der er bedst for brugeren bl.a. gennem de tilbud, den
enkelte bruger enten tilbydes eller ikke tilbydes, og ved at behandleren
på forhånd har en forudfattet mening om, hvad problemet og løsningen
er uden nødvendigvis at undersøge brugerens perspektiv. ”Ligger klientens ansvar så i både at forstå og godtage, at behandlere definerer såvel
målsætning som virkemidler, og tage ansvar og skyld, når behandlingen
ikke giver de ønskede resultater?” (Taksdal 1997:153). I et psykiatrisk
ungdomsteam observeredes på baggrund af hundredvis af klienter, hvordan kvinderne generelt havde dårligere opbakning og mindre støtte i
deres parforhold end mændene. Eksempelvis havde mændene som oftest
en mor eller kæreste, der ringede og undskyldte udeblivelser, aftalte ny
tid, begrundede fraværet (f.eks. ”det er ikke hans skyld, men der er sket
et eller andet som har forhindret ham i at komme”). For kvinderne var
det uhyre sjældent, at forældre/kærester ringede på deres vegne (Gran &
Størksen 1990; Taksdal 1997).
Kønsforskning har i mange år beskæftiget sig med at undersøge forskelsbehandling mellem mænd og kvinder samt undersøge mænd og kvinders
opfattelse af samme. Undersøgelser fra denne forskning viser, hvordan
piger og drenge generelt bliver mødt med forskelligt syn, holdninger og
adfærd og resultaterne fra denne forskning kan bruges til at undsige noget
om forskelsbehandling i stofmisbrugsbehandlingen af mænd og kvinder:
I artiklen ”Making Women Visible” (Bjørling 1989 i Taksdal 1997) henvises til et engelsk studie, der dokumenterer, hvordan skolelærere systematisk giver drengene mere opmærksomhed, frihed og vurderer deres
præstationer mere positivt: Klassen udstyres med målemateriale, så de
kan markere, når de bliver spurgt eller får opmærksomhed. Når drengene
får mest opmærksomhed, evaluerer både elever (drenge og piger) og
30
lærere, at de får lige meget opmærksomhed. Når drenge og piger rent
faktisk får lige meget opmærksomhed evaluerer alle, også pigerne selv,
at de - altså pigerne - har fået mest opmærksomhed. Flere lignende undersøgelser dokumenterer, hvordan kvinder i en række sammenhænge
er mindre synlige/tydelige og får mindre opmærksomhed, hvis der ikke
eksplicit fokuseres på dem. Iflg. Bjørling præger de mandlige brugere
både definition af misbrugets problemer, organiseringen af behandlingen, det terapeutiske indhold og forskningen på feltet (Bjørling 1989 i
Taksdal 1997). Observation i et svensk terapeutisk samfund viste, at både
mandlige og kvindelige personaler så mandlige klienter tydeligere end
kvindelige og lod mændene dominere både gruppeterapi og planlægningsmøder. Forslag fra mandlige klienter og mandligt personale blev
taget mere alvorligt end forslag fra kvinder (Taksdal 1997).
Årsagerne til, at kvinderne generelt ses som mere dedikerede til omsorgsrollen end mændene (f.eks. ringer og melder afbud for deres kæreste/
søn), er ifølge den svenske døgninstitution for kvinder Tyrilikollektivet, at
pigers opdragelse er præget af at skulle være til stede for andre, gøre
andre tilpasse, sørge for fædre, brødre og partnere. Pigerne lærer i opdragelsen, at andre (mænd) kommer først og andre er vigtigere. Voksenlivets
ansvar bliver pålagt pigerne oftere end hendes brødre. En sådan læring
har uhensigtsmæssige konsekvenser, fordi det hæmmer selvtillid og initiativ (Lorimer & Dalsaune 2001). Tyrilikollektivet opdagede endvidere en
interessant tendens i deres kvindegrupper: Mange af kvinderne havde
været såkaldte ”drengepiger” som børn; aktive og uføjelige. Der tegnede
sig et billede af stærke pigebørn med stor energi og kraft, men som samtidig voksede op under vilkår, hvor deres omsorgsevne blev misbrugt og
krævet af dem også i langt højere grad end deres brødre. Pigerne fik i
langt højere grad ansvaret for omsorgen og balancen i familien. Konflikten mellem den påtvungne rolle og pligterne knyttet hertil overfor pigens egen energi og lyst til udfoldelse, afstedkom et opgør. For at overleve
måtte pigerne bryde ud, hvilket efterlod stor skyldfølelse. Tyrilikollektivet
rejser ligefrem spørgsmålet, om opgøret mod den påtvungne rolle i virkeligheden kan føre til interesse for stofmisbrugsmiljøet og til stofmisbrug,
da der her ligger en frihed, spænding og selvbestemmelse og dermed også
et oprør (Lorimer & Dalsaune 2001).
Andre studier påpeger, at nydelse ofte associeres forskelligt i forhold til
kvinder og mænd: Da kvinder netop ikke er opdraget til at nyde (men
yde), kan det give skyldsfølelse og møde fordømmelse, når de er påvirkede, mens der ikke ligger samme associationer i forhold til mænds
rusmiddelvaner (Sargent 1992).
31
KAPITEL 2
DATAINDSAMLING - 1. FASE
Forskningen inden for kønsspecifik behandling argumenterer altså for,
at kønsidentiteten, kønsroller og social position for kvinder i stofbrug er
en afspejling af kønsrollerne i resten af samfundet – dog med visse træk
forstærket eller fordrejet. De samfundsmæssige kønsroller, børn socialiseres til og viderefører i voksenlivet, får således også betydning i
misbrugsbehandlingen for såvel brugere som behandlere. Når
behandlere har en tendens til at placere problemer og forklaringer forskelligt for kvinder og for mænd, kan samspillet mellem behandlere og brugere endvidere forstærke forskellene (Taksdal 1997).
2.1.3
Behandlingsbarrierer
Kvinder, der har været igennem mange behandlingsforløb uden at opleve
et positivt udbytte eller forbedringer i deres livssituation, vil efterfølgende
have store barrierer i forhold til behandlingssystemet. Det kan dreje sig
om, at de har haft dårlige behandlingsoplevelser, følt sig nedværdiget, og/
eller presset af særlige behandlingsideologiske programmer og principper
(Dahl & Pedersen 2006). Diffuse kriterier og manglende formålsklarhed
i forhold til, hvad det offentlige system definerer som en god mor, skaber
utryghed og afstandtagen hos kvinderne. Dette hindrer den behandling,
der netop kunne komme mor og barn til gode (Ludvigsen 2005, Taksdal 1997, Sargent 1992). Både projektlederens tidligere arbejdserfaringer
og antropologens tidligere undersøgelser viser, at barrieren mod at lade
sig indskrive – og dermed registrere – i stofmisbrugsbehandling (trods
ønsket om behandling) forklares med, at man så stemples, identificeres
og mødes som stofmisbruger, og at det registreres i journaler ”for altid”
(f.eks. Københavns Amt 2000). For kvinder med børn har det ligeledes
handlet om stærk frygt for indgriben i familielivet, at barnet ville blive
fjernet eller samværet ville reduceres (Ludvigsen 2003, 2005).
2.1.4
Partnerens betydning for behandlingen
og hverdagslivet
I litteraturen fremgår det, at der er en kønsspecifik motivation til flere
kvinders start af misbrugsbehandlingen. Ofte er kvindens indskrivning,
iflg. udenlandske studier, influeret af den mandlige partner med misbrug,
stigende familieproblemer kendt af systemet (hvis kvinden ikke er kendt
af systemet, forsøger hun i højere grad at holde lav profil), samt accelererende psykiske problemer (f.eks. angst og depression). Forskning viser,
32
at det er afgørende for kvinden, hvilken holdning hendes partner har til
døgnbehandling og det at lade sig indskrive. Hvis han går i behandling,
følger kvinder ofte efter, ligesom hun også ofte følger ham, hvis han afbryder behandlingen (f.eks. Stocco et al 2000; Sargent 1992).
Behandlingssystemet har ofte en ret entydig holdning til parforhold/
kæresteforhold i behandlingen. I et norsk forskningsprojekt besvarede 53
institutioner spørgsmål om, hvilken reaktion man havde på overtrådte
regler vedr. seksuelle forhold mellem de indskrevne brugere. Institutionernes reaktion var ofte i forhold til kvindelige brugere: Afvisning, udvisning, konfrontation, problematisering og adskillelse af parret, som
respons på kæresteri, forelskelse, følelser og forhold. Forhold, der i de
fleste andre sammenhænge, anses for positive og livgivende. Institutionernes respons skal endvidere sammenholdes med, at konflikter vedr.
parforholdet udelukkende blev forbundet med de kvindelige brugere, dvs.
at det hovedsagligt var de kvindelige brugere, der blev straffet for at have
overtrådt institutionernes regler (Taksdal 1997). Iflg. tidligere samtaler og
interview i KABS er denne reaktion genkendelig for mange kvinder, der
har været i behandling og forelsket sig i en anden medindskrevet bruger,
eller når der er søgt behandling sammen med sin kæreste/partner. Nogle
danske institutioners reaktioner og regler (mod kæresteri i behandlingen)
beror på erfaringer med eller viden om, at behandlingsprognosen er dårligere for stofbrugende par, da det øger risikoen for tilbagefald, jvf at
kvinders misbrugsmønster er mere knyttet til partnerens end omvendt.
Faren er imidlertid, at behandlingsmulighederne stækkes ved forbud.
Hvis kærlighed er forbudt, og brugerne alligevel går hen og forelsker sig,
bliver der tale om skjulte forhold, hvor parforholdets problemer kan få
konsekvenser for behandlingen uden, at der er mulighed for at gøre noget. Fra behandlernes side er argumenterne f.eks.: At erfaringerne oftere
peger på, at et par trækker hinanden ned (dvs. i tilbagefald og ud af
behandlingen) end det modsatte, eller at parret, hvad enten der er tale
om en nyforelskelse eller et fast par, har tendens til at isolere sig fra de
andre i behandlingen og dermed bruge parforholdet/forelskelsen som
en undskyldning for ikke at deltage aktivt i behandlingsprocessen. Det
er dog tankevækkende, at behandlingssystemet generelt ikke forsøger at
se parforholdet som en mulighed for at arbejde med hverdagslivet, relationer, netværk etc. Og det er tankevækkende, at de følelser, der viser sig i
en forelskelse/kærlighedsforhold, i behandlingen ikke anses som legitime
og positive.
33
KAPITEL 2
DATAINDSAMLING - 1. FASE
2.1.5
Kvindens krop - ven og fjende
For kvinder i stofbrug er prostitution også et relevant, men sårbart tema.
Litteraturen viser, at prostituerede arbejder uden legal beskyttelse, uden
personlig frihed, i social isolation og uden seksuel/økonomisk beskyttelse.
Sexindustrien er præget af, at det er mænd, der har kontrol og ofte magt
over den kvindelige arbejdskraft. Sorte penge tiltrækker kriminelle bagmænd og er dermed en hindring for, at kvinder kan blive deres egne
”chefer” (Sargent 1992). Kvindelige misbrugere i prostitution finansierer
desuden oftest både sig selv og mandlig partner (Stocco et al 2000; Sargent 1992). Således er kvindens krop et redskab til at tjene penge, vinde
gunst og position samt sikre tag over hovedet. Jo pænere krop, jo mere
sikkerhed. (Lorimer & Dalsaune 2001).
I Danmark befinder prostitution sig på, hvad man kunne kalde det ”grå
marked”: Det er ikke ulovligt, men heller ikke anerkendt som lovligt erhverv. Siden 1999 blev prostitution i Danmark fjernet fra straffelovens
rammer. Den enkelte prostituerede skulle ikke længere anses som kriminel
og straffes for sin indtjening. Men prostitution blev på den anden side heller ikke anerkendt som et legalt erhverv, hvilket forhindrer prostituerede
i at få rettigheder som f.eks. sygedagpenge, fagforening mv. (www.prostitution.dk). Ydermere oplever de kvindelige prostituerede sig forskelsbehandlet, når de har anmeldt overgreb, mishandling og voldtægt fra
kunder og ikke føler sig taget alvorligt af politiet (Gadejuristen). Generelt
tilrådes kvindelige prostituerede til ikke at fortælle om deres prostitution
i det offentlige system, da det kan føre til uigennemskuelige konsekvenser
for den pågældende kvinde (Gadejuristen).
Forskning om seksualiseret vold (dvs. alle former inden for seksuelle krænkelser og overgreb: Incest, voldtægt, blufærdighedskrænkelser mv.) viser,
at overgrebsofre oftest påtager sig skylden for det, der er sket. Samtidig
beskytter overgrebsofre sig ved at lukke af for kropslige fornemmelser og
reaktioner, hvilket kan være en god og logisk mestringsstrategi i umiddelbar forbindelse med overgrebet/traumet, men kan opleves begrænsende
for den enkelte senere hen i andre sammenhænge (Taksdal 1997). Viden
fra forskning om seksualiseret vold kan således forklare, hvordan ethvert
kropssymptom kan opfattes som en trussel, fordi det kan fremkalde stærkt
ubehagelige erindringer. Flere behandlere har undret sig over de mange
somatiske klager fra f.eks. brugere i misbrugsbehandling (hovedpine, stikken i maven, værgren mod at få taget blodprøver etc.). Klager som behandlingssystemet måske kan have svært ved at forstå i forhold til det
34
ellers hårde liv, kvinderne lever, men som set i dette perspektiv, kan forstås
som voldsomt truende og alvorlige.
Kvindens krop kan således opleves som henholdsvis ven og fjende eller
begge dele samtidig. De mange forskellige dilemmaer, der ligger i det, at
ens krop både er ven (jo smukkere, des mere sikkerhed, indtjeningsmulighed, anerkendelse og respektfuld behandling af andre, der ikke kan
se, man er ”stofmisbruger” o. lign.) og fjende (traumatiske kropserfaringer, fordømmelse mv.) er et svært vilkår og vigtig viden at tænke ind, når
man ønsker at give kvinderne tilbud om lægefaglig og sygeplejefaglig behandling samt sundhedssamtaler mhp. videre udredning og undersøgelse.
Ligeledes er det vigtig viden i forhold til tilbud i Projekt Kvindeedukation
vedrørende f.eks. at tage emner op som prostitution.
2.1.6
Post Traumtic Stress Disorder, PTSD
I projektbeskrivelsen er et af succeskriterierne, at der skal udarbejdes
en kvindevenlig udredningsmodel i forhold til PTSD. Derfor beskrives
kort her, hvordan diagnosen opstod og hvilke diagnostiske kriterier, der
arbejdes efter i Danmark. Til sidst i rapporten under ”sammenfatning
af det samlede datamateriale” vil dette succeskriterium blive diskuteret
nærmere.
PTSD er en nyere psykiatrisk diagnose, der opstod i kølvandet på Vietnam krigen efter soldaternes hjemkomst. Her observerede man en symptomatologi, man ikke før havde set eller været opmærksom på i lignende
omfang. Forskningen af soldaternes symptomer resulterede i, at man
placerede disse symptomer i tre hovedsymptomgrupper: Følelsesløshed,
undgåelse og indetrængende symptomer (flash back mv.). I 1980 resulterede forskningen i, at PTSD blev anerkendt som en selvstændig diagnose i APA’s diagnoseliste, DSM III. (Nørgaard Jensen og Thompson,
2006 + noter fra Kognitivt Psykologcenter (KPC)).
Med den første diagnostiske tilblivelse, DSM III, lagde man vægt på selve
traumets karakter, at indholdet i traumet skulle være udenfor det ”normale område” af menneskelig oplevelse for at opfylde de diagnostiske
kriterier; der blev her givet eksempler som krigsrelaterede traumer eks.
granatchok og voldtægtssyndrom. Senere blev forståelsen af traumatiseringens dynamik præget af en social kognivistisk tilgang, hvor fokus
i højere grad blev lagt på, at individets forståelse og fortolkning af en
begivenhed (traumet) i sidste ende er afgørende for, om dette individ vil
blive traumatiseret eller ej. Og vægten blev lagt på, at individets fortolk35
KAPITEL 2
DATAINDSAMLING - 1. FASE
ning af en begivenhed er afhængig af mange faktorer, både psykologiske
faktorer (sårbarhedsfaktor, personlighed mm.), men i høj grad også sociale faktorer (social støtte, kulturelle værdier og normer mm.). Således er
de diagnostiske kriterier i DSM i dag modificeret til, at selve indholdet af
traumet er mindre signifikant end den mening og fortolkning, individet
tillægger traumet (Brewin & Holmes 2003).
I Danmark arbejder vi efter diagnosesystemet ICD 10.
De diagnostiske kriterier for PTSD beskrives her:
• En forsinket reaktion på et traume, der opstår indenfor 6 måneder
efter traumet har fundet sted
• Den traumatiske begivenhed rummer en betydelig risiko for ens eget
og/eller nære pårørendes liv og førlighed
Symptomerne omfatter:
• Tænkning: påtrængende livagtige erindringer (flash backs), mareridt
• Følelser: følelse af at være bedøvet og emotionel ligegyldighed,
manglende lystfølelse Angst, panik, aggression, og intensiv
genoplevelse af traumet
• Fysiologi: forøget fysiologisk alarmberedskab, anspændthed,
søvnløshed
• Adfærd: tilbagetrækning, undgåelse af aktiviteter, ord etc., der kan
minde om traumet.
Det er naturligvis vigtigt at tilføje, at reaktioner efter et traume er
naturlige – og da mennesker er forskellige, er der plads til et bredt spekter
af reaktioner på en traumatisk begivenhed uden, at det diagnosticeres
som PTSD. De fleste mennesker kommer sig indenfor et par timer til få
uger efter en traumatisk hændelse (Ehlers & Clark, 2000).
Udviklingen af PTSD er sandsynligvis en kombination af både psykologisk og fysiologisk sårbarhed, og en større andel udvikler PTSD, hvis
traumet er forårsaget af et andet menneske ( Ehlers & Clark, 2000).
Dette kan sammenholdes med, at stofbrugende kvinder ofte lever under
omstændigheder (marginalisering, fattigdom, manglende socialt netværk),
der gør dem ”psykologisk og fysiologisk” sårbare, samt at deres traumer
ofte er forårsaget af andre mennesker.
36
FIGUR 1
Efter: Nørgaard Jensen og Thompson, 2006
37
"
(
1
(
3
(
0
%
"
3
"
!
(
2
"
$
#
"
#
(
!
.
"
"
!
#
"
"
"
4
'
&
(
1
/
(
(
0
0
.
-
+
+
&
+
&
)
,
+
*
KAPITEL 2
DATAINDSAMLING - 1. FASE
Som ovenstående beskrevet er således både graden og udviklingen af
traumatisering afhængig af bl.a. sociale faktorer; livsomstændighedernes
betydning, social støtte mm. Nedenstående giver en skematisk illustration
af de vigtigste elementer i forståelsen af forbindelsen mellem en traumatisk begivenhed og udviklingen af PTSD.
2.2
PERSPEKTIVERING OG SAMMENFATNING AF
DATAINDSAMLINGENS FØRSTE FASE
Med dette afsnit ønsker vi at sammenfatte og perspektivere dataindsamlingens første fase ved at inddrage antropolog Kathrine Louise Bro
Ludvigsens tidligere feltarbejde i KABS og det efterfølgende speciale,
som feltarbejdet resulterede i (Ludvigsen 2005). Specialet har temmelig
indgående beskæftiget sig med flere af de problemstillinger og tematikker, som ligger i dataindsamlingens første fase og i Projekt Kvindeedukation generelt. Feltarbejdet tog i starten udgangspunkt i det 1 årige forsøgsprojekt Forældrevinklen, som KABS lod gennemføre i 2002 – 2003,
men fortsatte efter projektets ophør ved i mere end et år at følge en
(kvinde)selvhjælpsgruppe, der startede op i kølvandet på forsøgsprojektet.
Specialet bygger således på et 2 årigt feltarbejde i KABS og er baseret på
kvalitative interview med såvel brugere som behandlere samt deltagerobservation i projektet, i KABS’ øvrige behandlingstilbud og i selvhjælpsgruppen samt deltagelse i brugeres hverdagsliv udenfor behandlingen og
i aktiviteter i nærliggende projekter, gå-hjem-møder, konferencer mv.
Forsøgsprojektets formål var at skabe en ”kontrol- og vurderingsfri zone”
for forældre indskrevet i KABS for at imødekomme de dilemmaer, stofbrugende forældre har i forhold til at kunne tale om deres børn. Desuden
havde projektet til formål at indsamle viden og metodeerfaringer med
denne målgruppe. Forsøgprojektet resulterede i to publikationer: Henholdsvis en intern projektrapport skrevet af de ansatte projektmedarbejdere (Østergaard og Davekosen 2003) og en ekstern evalueringsrapport skrevet af Ludvigsen, ansat som ekstern evaluator (Ludvigsen 2003).
Selvom specialet således tager udgangspunkt i forsøgsprojektet, undersøges det endvidere, hvad stofbrugende forældres vanskeligheder med at
deltage i Forældrevinklen siger om vanskeligheder, forestillinger og forventninger i behandlingsmødet generelt. Samt hvordan disse forestillinger
og forventninger hos både brugere og behandlere påvirker interaktionen
i behandlingsmødet og har konsekvenser for resultatet. Med andre ord
blev forsøgsprojektet brugt som optik på det generelle behandlingsmøde
38
og den kompleksitet, der foregår i dette møde.
Det er pointer om denne kompleksitet, vi i dette afsnit vil fremhæve til
brug i det videre arbejde med Projekt Kvindeedukation. Disse pointer
kan give en anden forståelse af kvinders dilemmaer, barrierer, tematikker
og udsagn i forhold til de behandlingsønsker og -erfaringer, som tegner
sig i dataindsamlingens 2. fase.
2.2.1
Fordømmelse og konstant fokus på stoffer
Misbrugsbehandlingen har igennem årene erfaret, at målet om stoffrihed langt fra kan opfyldes af alle brugere og har bl.a. derfor ændret
behandlingsstrategi til en skadereducerende ideologi. Feltarbejdet viste
imidlertid, at en konstant og negativ fokusering på stoffer og stofbrug
stadig var et primært omdrejningspunkt i behandlingen. Brugernes oplevelser var, at alt vedrørende deres liv i behandlingen blev reduceret til
udelukkende at omhandle stof(mis)brug. På samme måde blev enhver
tilknytning til stofmiljøet anset som problematisk, f.eks. blev brugere efter
afsluttet stoffri behandling anbefalet at kappe kontakten til venner med
tilknytning til behandling/stofmiljøet – ofte den eneste omgangskreds de
havde. I specialet fremgår det, hvordan fokus på stoffer ud fra ét bestemt
(negativt) perspektiv levner meget få muligheder for egentlig refleksion
over stof(mis)bruget eller for den sags skyld over øvrige temaer i brugernes liv. Det entydige fokus på stoffer er med til at fastholde brugere i
den stigmatiserende identitet ”stofmisbruger”. Dette er paradoksalt set ud
fra den betragtning, at behandlingens formål om at forandre og hjælpe
brugeren i en anden retning utilsigtet modarbejdes af behandlingen selv
(Ludvigsen 2005:69).
At alt vedrørende brugernes liv blev relateret til, hvor langt de var i deres
behandling eller i deres brug af stoffer, resulterede i brugernes oplevelse
af fordømmelse. Brugerne var især bange for at blive kategoriseret som
dårlige forældre og dårlige mennesker og dermed bange for at blive udstødt, fordømt og/eller få sanktioner på deres samvær med deres barn
(ibid:70). For mange af de interviewede var det at blive set som et godt
menneske, på trods af et liv med stofbrug, altafgørende for, om man
havde mod på at fortælle om det nære, kære og svære – f.eks. ens børn,
familie eller kæreste på godt og ondt.
Af litteraturgennemgangen tidligere fremgik det, at behandlingstiltag,
der fokuserede på ressourcer og livskvalitet, frem for at være problem39
KAPITEL 2
DATAINDSAMLING - 1. FASE
orienteret opnåede mindre alvorlige brugere med mere livsglæde. For at
kunne slippe selvskadende misbrugsvaner har man brug for håb, overskud, mod og en vis portion selvværd. Forskningen viste, at især kvindelige brugere tager skyld og skam på sig, hvilket kan føre til flere negative cirkler, der igen kan resultere i øget misbrug. Ansvarsplacering i den
forklaringskultur, vi diskuterede tidligere, kan især risikere at fastholde
kvinderne i, at der er noget forkert ved dem som mennesker, fordi årsagen til problemer blev tillagt grundlæggende personlige træk og fejl hos
dem selv.
Et andet gennemgående tema behandlet i specialet (Ludvigsen 2005: kap.
2) var konsekvensen af diffuse rammer for behandlingsmødet. Dilemmaet mellem at kunne tale om sit forældreskab (dele bekymringer, vanskeligheder og glæder) og frygten for systemets kontrol og sanktionsmuligheder fik særlig betydning, fordi forældrene ofte ikke var klar over, hvad
der blev lagt vægt på fra myndighedernes side, når disse skulle vurdere,
om man var en god forælder eller ej. De uklare rammer er med til at give
brugeren mindre kontrol over egen situation. Netop fordi der er så meget
på spil, bliver det vigtigt for brugeren at kunne balancere i (behandlings)
mødet, som brugeren ikke oplever at have kontrol og overblik over. Det
følgende afsnit belyser denne komplekse balancegang.
2.2.2
Strategi og taktik i behandlingsmødet
Ved hjælp af etnologen Michel de Certeaus teori om strategi og taktik,
kan brugernes handlemuligheder i behandlingsmødet forstås i nyt lys.
De Certeau skelner mellem strategier som det middel, indflydelsesrige
og magtfulde mennesker benytter, og taktik som ”an art of the weak”3
(De Certeau 1984:37 i Ludvigsen 2005:73). Taktikeren må manøvrere
i et rum, som ”tilhører en anden”, dvs. et rum defineret af strategen.
Dette sted er afgrænset og udgør en base, hvorfra strategen kan trække
sig tilbage fra omgivelserne og planlægge næste ”træk” og forholde sig
til alt udefrakommende med en distance, som gør det muligt at betragte
de andre (mindre magtfulde) som objekter, der kan måles og vejes, kontrolleres og inkluderes i den strategiske plan. Taktikeres handlinger er
iflg. de Certeau, derimod defineret af fraværet af et sådant sted. Taktikeren har således ikke samme mulighed for at trække sig tilbage, danne
sig et overblik og planlægge næste træk. Derfor handler taktikeren i små
”bidder” ud fra en fragmentarisk afdækning af stedets muligheder og
en afventen på det rette øjeblik for at handle. Taktikeren venter på små
40
3
De Certeau fokuserer hovedsagligt på rela-
tionen mellem forbrugeres (de ”svages) hverdagspraksisser og produktionsmekanismerne
planlagt strategisk af producenter mv. (de
stærke), men hans analyser om strategi og
taktik inddrager også perspektiveringer til militær, videnskabelige institutioner, politi mv.
sprækker i strategens plan, som han/hun kan benytte til sin fordel. Taktikeren benytter sig af kneb og list, skaber overraskelser og tager chancer,
der indeholder risici, som strategen ikke har samme frihed til at løbe (de
Certeau 1984 i Ludvigsen 2005:74).
Inspireret af de Certeaus tænkning, ses afdelingsbehandlerne, i specialet, som strateger, der har definitionsmagten over ”behandlingsrummet”
og som kan trække sig tilbage og holde møder for, hvordan planer og
videre strategier for brugerne skal lægges. F.eks. er morgenmøder, behandlingsmøder og konferencebeslutninger afskærmede rum til at danne
et sådan overblik og planlægning. Brugerne ses i denne sammenhæng
som taktikere, der må handle og agere i et rum ”defineret af den anden part”, og som ikke kan planlægge og forberede sig som strategen,
men må handle spontant og nøjes med de fragmenterede muligheder
stedets sprækker indeholder (Ludvigsen 2005:75). Brugernes oplevelse
af uklare rammer og diffuse kriterier i behandlingen kan ses som den
manglende mulighed, de har for at trække sig tilbage, danne sig overblik over situationen, planlægge, definere og dermed få kontrol over situationen. I stedet må de som taktikere benytte kneb og overraskelser samt
gribe chancen, når en mulighed bliver synlig. Denne form for handlinger
får dog den konsekvens, at behandlerne opfatter brugeren som kaotisk,
splittende, manipulerende og utroværdig, hvilket igen resulterer i flere
behandlingsmøder og planlægning i det afskærmede rum. For brugeren
bliver det svært at protestere, fordi protester ofte rettes mod brugeren selv
og tilskrives den generelle holdning om misbrugere som kværulerende,
utroværdige og manipulerende (Jöhncke 1998). På den måde bliver behandlingssystemet ”kritik-resistent” og brugerens handle- og udtryksmuligheder begrænsede til taktiske manøvrer (Ludvigsen 2005:73).
2.2.3
Forskellige dominerende fortællinger
Ved hjælp af teorien skitseret i forrige afsnit kan bestemte talemåder
(fortællinger) ses som taktiske redskaber, brugeren benytter sig af i bestemte
situationer for bedst muligt at kontrollere det indtryk, vedkommende gør
på tilhøreren og dermed opnå det bedst mulige i situationen. I specialet
fremanalyseres tre dominerende fortællinger, der går igen i brugernes udsagn, og som kan ses som taktiske manøvre. De tre typer fortællinger har
fået betegnelserne: Fællesfortællinger, afstandsfortællinger og personlige
narrativer.
41
KAPITEL 2
DATAINDSAMLING - 1. FASE
Under feltarbejdet blev der foretaget interview med flere forskellige brugere. I mange af interviewene forekom ”fællesfortællinger” og ”afstandsfortællinger”. Fælles for disse fortællinger var deres relation til et overordnet ”dominerende narrativ”, hvor brugernes fortællinger havde karakter
af at være ”mod”- eller ”medfortællinger” til dette narrativ. Dominerende narrativer konstrueres i bestemte kontekster og historiske perioder
og er betydningsdannende i forhold til en bestemt tids forståelsesramme
af f.eks. stofmisbrug. Det er karakteristisk for dominerende narrativer, at
de har en særlig status af at være ”sand viden”. Det overordnede dominerende narrativ omhandler her stofmisbrugeres utroværdige og amoralske personlighed.
For nogle af de brugere, der blev interviewet under feltarbejdet, var det
vigtigt, at antropologen så dem som (gode) troværdige mennesker – på
trods af deres stofbrug. De ønskede at vise, at de var andet og mere end
deres stofbrug, hvorfor deres afstandsfortællinger indebar en afstandtagen
fra stofmisbrugeridentiteten og dermed afstand til den stereotypificering
og stigmatisering, der følger denne identitet. Fællesfortællinger derimod
var karakteriseret ved f.eks. at tale behandlere efter munden eller gentage
paroler fra behandlingen som f.eks. ”Det vigtigste skridt i en misbrugers
liv, det er at erkende, at jeg har et stofproblem, og før man når dertil, kan
man ikke blive hjulpet” (Ludvigsen 2005:76). Fællesfortællingerne (dvs.
medfortælling der støtter det dominerende narrativ) forekom ofte i relation til behandlere. De to typer af fortællinger kunne sagtens fortælles af
samme person, selvom de var modsætningsfyldte. Fordi fortællingerne
ofte havde til formål at ville opnå noget bestemt hos tilhøreren, kan de
forstås som taktiske manøvrer.
I et behandlingssystem, hvor brugeren bliver nødt til at erklære sig helt
eller delvist enig i årsagsforklaringen og behovet for hjælp vedrørende
deres stofbrug, bliver taktiske handle- og talemåder nødvendige. Brugernes henvendelser til behandlingssystemet for at få hjælp er imidlertid
sjældent foranlediget af ”stofproblemet”, men snarere af aktuelle problemer, der følger i kølvandet på et accelererende forbrug, eksempelvis
manglende bolig, dårligt helbred, manglende netværk, øget kriminalitet.
Men da problemet fra det sociale velfærdssystem allerede er centreret om
stofmisbruget, bliver kriteriet for at få behandling og hjælp, at brugeren
må erklære sig som stofmisbruger og – i det mindste udadtil – tilslutte sig
rollen som hjælpetrængende pga. dette stofmisbrug (se også Järvinen &
Mik-Meyer 2003).
42
Den sidste type fortælling er i specialet betegnet ”personlige narrativer”.
Denne type fortælling er ikke, som de øvrige typer af fortællinger/udsagn,
til for at benytte en sprække i strategens rum, men er kendetegnet ved at
skabe mening for brugeren selv. Man kan sige, at denne type fortælling er
den, der gives plads til, når brugeren er tryg, føler sig anerkendt, respekteret som menneske og dermed taget alvorligt. Det er fortællinger, hvor
brugeren levnes plads til at reflektere over sit eget liv for dermed at finde
mening med valg og handlinger, for igen at kunne træffe nye beslutninger
(Ludvigsen 2005:86-89).
2.2.4
At give og tage
Et sidste fænomen, der blev tydeligt under feltarbejdet, var brugernes
beskrivelser af at give og tage (få). Ofte beskrev de behandlere, de havde
haft et godt forhold til, som nogen ”der gav noget af sig selv”, og negative behandlingsmøder blev karakteriseret ved oplevelsen af at skulle
fortælle (give) den samme historie (om sig selv) om og om igen (Ludvigsen
2005:83-85). Disse to forhold: At give (sin historie til behandleren) eller
tage (dvs. få noget af behandleren, der netop ikke var behandlingsdefinerede udsagn) kan sammenkæde de to hovedpointer fra specialet: For
det første handler det om brugernes store behov for at blive respekteret
og set som ligeværdige mennesker modsat oplevelsen af at blive mødt
med fordømmelse. For det andet kan det ses som en taktisk manøvre til at
finde ud af, hvilken kontekst, man som bruger, befinder sig i, og hvad der
er det klogeste træk i situationen.
Når brugerne beskrev det at tage (få) fra behandlerne, handlede det på
den ene side om følelsen af, at behandleren havde vist dem tillid og ligeværd ved at fortælle noget fra sit eget liv. På den anden side var det en
måde at pejle sig ind på, hvad man selv kunne fortælle. Behandleren
blev på en måde mindre autoritær og mere et almindeligt menneske, der
også kunne genkende sorger, problemer og vanskeligheder fra sit eget liv,
hvilket var noget brugerne virkelig hæftede sig ved. Omvendt gav mange
brugere udtryk for, at det ofte var dem, som skulle ”give af sig selv” og
fortælle deres misbrugshistorie, vanskeligheder og problematikker om og
om igen. At ”gi’og gi’” som en bruger sagde, var anstrengende: Dels fordi
det kunne være tungt og smertefuldt at skulle genkalde alle de negative
ting, der var sket i ens liv. Dels fordi det at skulle fortælle (og give) ofte
var forbundet med en uklar ramme, så brugeren ikke helt vidste, hvad
fortællingen skulle og kunne bruges til. Brugeren kunne således heller
43
KAPITEL 2
DATAINDSAMLING - 1. FASE
ikke pejle sig ind på, hvilke konsekvenser ens fortælling ville få. De mulige
taktiske manøvrer i et sådan rum, der er fuldstændig defineret af ”den
anden” (behandleren), og hvor brugeren selv er uden mulighed for at
have overblik og kontrol med situationen, gør fællesfortællinger (herunder
”talen efter munden”) eller afstandsfortællinger anvendelige.
2.3
AKTUELLE ERFARINGER OG TILBUD I KABS
Vi har nu beskæftiget os med den brede litteratur og forskning på området og herefter skitseret et feltarbejde, der tog direkte udgangspunkt i
KABS. Til sidst i dataindsamlingens første fase vil vi se på de tiltag, der
aktuelt er til stede i KABS med relevans for Projekt Kvindeedukation.
2.3.1
Fakta om brugere i KABS
Ca. 68% af alle indskrevne brugere i KABS er mænd, mod kun 32%
kvinder. Denne tendens afspejles også i resten af landet. Kvinderne i
KABS er, fra en opgørelse fra maj 2007, fordelt på de regionale afdelinger
som følger:
• Hvidovre afdeling: 24 % (52 ud af 217)
• Glostrup afdeling: 33,8 % (68 ud af 201)
• Gentofte afdeling: 38 % (72 ud af 189)
I de sidste to år har KABS rettet fokus på de såkaldte ”kolde brugere”, dvs.
de brugere som får meget få ydelser i KABS, eller som KABS har meget
lidt kontakt til. I 2006 ydelsesregistreres henover 6 måneder 360 brugere
(45 %) ud af i alt ca. 800 brugere til at modtage mindre end 30 minutters
ydelse/behandling om måneden, hvilket er mindre end det minimum,
KABS har sat for behandling. Ydelsesregistreringssystemet blev indført
i 2005 og er et registreringssystem, behandlerne i KABS anvender til at
angive, hvad og hvor meget tid de har brugt på forskellige ydelser knyttet
til brugeren. Ydelser givet i cafeerne og ydelser knyttet til medicinudlevering registreres ikke. Selvom der ikke ydelsesregistreres 100 %, enten fordi
det indimellem glemmes i en travl hverdag, eller fordi der kan være tvivl
om hvilken registreringsydelse, der skal vælges til den pågældende service
ydet i praksis, ser ydelsesniveauet lavt ud. Afdelingslederne i de regionale
afdelinger angiver selv, at tallet for ”kolde brugere” ligger mellem 35 %
og 45 %. Der er her ikke taget højde for brugere, der er i døgnbehandling
44
på daværende tidspunkt. Overordnet viser tallene, at 13 % af brugerne
tegner sig for 50 % af de ydelser, der registreres.
2.3.2
Helbredsprojektet/sundhedssamtaler
Et af formålene med Projekt Kvindeedukation er at informere de kvinder,
der bliver involverede i projektet, om de tilbud, som eksisterer i KABS.
Et stort anlagt helbredsprojekt resulterede i en etablering af KABS’ permanente tilbud om sundhedssamtaler. Sundhedssamtalerne er et tilbud
for alle brugere indskrevet i KABS, der indeholder konkrete ydelser af
forebyggende, sundhedspædagogiske og behandlingsmæssig karakter
indenfor følgende fem fokusområder:
1.
2.
3.
4.
5.
Hepatitis/hiv
Ernæring
Sex og prævention
Generelt helbred
Tænder
Intentionen i KABS med fokusområdet sex og prævention var især tænkt
som et kvindespecifikt tilbud med et skadesreducerende og forebyggende
perspektiv: Dvs. screening for seksuelt overførte sygdomme, samt tilbud
om SMEAR og ved behov iværksætte behandling via/på specialafdeling.
Brugeren tilbydes endvidere gratis prævention efter eget valg (Grønspætten II).
Indenfor fokusområdet ’sex og prævention’ har 67 mænd og kvinder, ud
af 469 brugere, der har fået tilbudt helbredsprojektet i den tid, sundhedssamtalerne har været implementeret (dvs. ca. 1½ år opgjort i maj 2007),
takket ja til tilbuddet. 10 kvinder (ud af de 67 mænd og kvinder) opgiver
at have velfungerende prævention inden sundhedssamtalen. 15 kvinder
har sagt ja tak til prævention via KABS. Det har været overraskende for
KABS, at så få kvinder har taget imod tilbuddet om ’sex og prævention’,
og der har været spekuleret i, om kvinderne rent faktisk havde kendskab
til tilbuddet, eller om der er andre årsager til det lille fremmøde.
I litteraturen angives det, at kvinder har flere uønskede virkninger af
stofbruget, og at misbrugsrelaterede sygdomme udvikles hurtigere end
hos mænd (Stocco et al 2000:34), hvilket i sig selv understeger behovet for
fokus på kvinders helbred i misbrugsbehandlingen.
45
KAPITEL 2
DATAINDSAMLING - 1. FASE
2.3.3
Erfaringer med en anderledes kvindegruppe
og forældreklub i KABS, familievinklen
Projektlederen havde i forbindelse med sit tidligere arbejde haft et
samarbejde med Familievinklen og derigennem fået informationer om
Familievinklens ydelser. I forbindelse med ansættelsen i Projekt Kvindeedukation fandt projektlederen det relevant at undersøge, hvordan de
netværksskabende tilbud fungerede.
Familievinklens Forældreklub og den netværksskabende Kvindegruppe
har bidraget med inspiration til pilotprojektet, hvorfor opbygningen og
indholdet bliver uddybet i rapportens afsnit: ”Mulige modeller for et
pilotprojekt”. Derfor skal det her blot nævnes, at Familievinklens netværksskabende tilbud oprindeligt blev opfundet til at komme brugerne
i tale og inddrage dem i, hvad der var relevant at tale om, når man var
bruger i KABS og havde børn. Ideen udviklede sig på baggrund af viden
fra brugerne til en Forældreklub, der afholder åbent fælles arrangementer ca. en gang månedligt. Disse arrangementer er åbne for alle forældre i KABS uden visitation. Arrangementet er ofte kædet sammen
med årstidens traditioner f.eks. påske, jul eller fastelavn. Der er hjemmelavet mad og underholdning i form af sange, juleklip etc. Der har
også været afholdt loppemarkeder, hvor brugere som behandlere kunne
donere børne- og voksentøj, legetøj mv. til fri afbenyttelse. Medlemmer
af For-ældreklubben melder sig til en sms-service, der løbende orienterer
om nyheder (f.eks. overgang fra sommertid til vintertid), gratis arrangementer i København og omegn (f.eks. karneval i pinsen, børneteater i
Fælledparken mv.). Forældreklubben fungerer som mødested for forældre på tværs af afdelingerne i KABS og som mulighed for at stifte bekendtskab med Familievinklens øvrige personale og ydelser.
Den netværksskabende Kvindegruppe er udsprunget af Forældreklubben
ved, at nogle kvinder gav udtryk for, at de gerne ville mødes oftere. Denne
gruppe mødtes det første år 1 gang ugentligt og siden hver anden uge.
Den er semi-lukket; når der er plads i gruppen, kan en ny komme ind.
Begge grupper varetages af videnskoordinatoren i Familievinklen.
46
47
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING
2. fase: Fokusgruppeundersøgelsen
50
3
3.1
DATAINDSAMLING
2. fase: Fokusgruppeundersøgelsen
Anden fase af dataindsamlingen tog udgangspunkt i aktuelt indskrevne
kvindelige brugere i KABS. Formålet med denne fase var at undersøge
om – og hvilke – tematikker fra første fase i dataindsamlingen, der er
rele- vante i forhold til kvinderne i KABS. Samt høre deres ideer, ønsker
og behov og hvilke erfaringer de som kvinder har med behandlingstilbud
på godt og ondt. Tanken med denne dataindsamling var at få brugerperspektivet inddraget i forhold til den videre planlægning af kvindetilbud
i KABS.
FOKUSGRUPPEINTERVIEW OG ENKELTINTERVIEW
Der er selvfølgelig mange måder, kvinderne kunne spørges på. F.eks.
kunne en spørgeskemaundersøgelse synes tillokkende, fordi man hermed
kunne involvere samtlige kvinder indskrevet i KABS. Tidligere erfaringer
med spørgeskemaundersøgelser viser imidlertid, at svarprocenten ofte
er meget lille (f.eks. Københavns Amt 2000), ligesom en spørgeskemaundersøgelse ikke som et kvalitativt interview kan justere fokus efter den
persons udsagn, som man ønsker informationer fra. Da vi netop ønskede
at have den kvalitative metodes mulighed for at følge og undersøge de
forskellige tematikker, kvinderne fokuserede på, var en personlig tilstedeværelse nødvendig. Når det felt, man ønsker at undersøge, er sammensat og komplekst og ikke særlig undersøgt, er den kvalitative metode
mere anvendelig end en kvantitativ metode, fordi den gør det muligt at
spore sig ind på de konstruktioner, der er i feltet snarere end at fastlægge
undersøgelseskategorierne på forhånd (Halkier 2002:17). Den knappe
tid udelukkede, at de udvalgte kvinder skulle interviewes hver for sig, og
samtidig var det vigtigt at benytte en metode, hvor flere kvinder kunne
inddrages. Derfor faldt valget på fokusgruppeinterviewmetoden.
Fokusgruppeinterview er groft skitseret et semistruktureret gruppeinterview, hvor moderator (intervieweren) igangsætter en gruppeproces, der
har til formål at belyse et emne fra flere perspektiver. En fokusgruppe
omfatter ideelt set 6 til 10 deltagere, der støttes til at inspirere og disku51
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
tere det emne, man ønsker belyst, med hinanden. Fokusgruppemetoden
handler dog ikke om at opnå enighed, det kan netop være metodens
ulempe, hvis de udvalgte deltagere er for enige, da man ønsker at få så
mange perspektiver og meningsudveklinger som muligt. Moderator har
således en vigtig opgave i at skabe rum for forskellige holdninger og ideer
og for at hjælpe processen på vej. Forud for fokusgruppen udformes en
spørgeguide, der i vores tilfælde startede med et bredt spørgsmål f.eks.
”fortæl en god behandlingsoplevelse” for senere i interviewet at spørge
mere specifikt ind til særlige emner f.eks. ”Er der emner, du er optaget af
i din hverdag, som du savner plads til i behandlingen?” (For mere læsning
om fokusgrupper se f.eks. Halkier 2002; Dahler-Larsen & Dahler-Larsen
1999).
En anden vigtig faktor i alle former for kvalitative interview er etiske overvejelser: Det skal f.eks. være frivilligt at deltage, ligesom de interviewede
skal have indsigt i undersøgelsens formål. Derudover skal deltagerne i
sådanne undersøgelser sikres anonymitet, samt at deres udtalelser ikke vil
blive brugt på en måde, så man kan genkende personer.
Der skal desuden udvises stor respekt og ydmyghed for kvindernes
fortællinger og følsomhed i forhold til ikke at ”presse” de interviewede
for oplysninger, og i forbindelse med gruppeinterview er det vigtigt at understrege for deltagerne, at det, der fortælles i interviewet, er fortroligt og
ikke efterfølgende bør omsættes til sladder. Samtidig skal der informeres
om, at hver enkelt deltager skal overveje, hvilke erfaringer de ønsker at
dele med os og gruppen – at de skal passe på sig selv, hvis der er ting, de
af forskellige årsager ikke ønsker at fortælle.
I bilag 1 beskriver vi de nærmere omstændigheder for udvælgelse, sammensætning og gennemførelse af fokusgruppeinterviewene samt det
mere præcise formål med fokusgruppen. Spørgeguiden kan endvidere
ses som bilag 2.
3.2
PROJEKTETS DEFINITION AF EDUKATION
Før vi uddyber de temaer, som kom frem i interviewene, skal en nærmere
præcisering af begrebet ”edukation” beskrives. Når det er med i denne
del af projektets dataindsamlingsfase, er det fordi, det også var et begreb,
vi måtte forklare for kvinderne i starten af interviewene. Projektet er
navngivet ”Projekt Kvindeedukation”, hvilket siger noget om intentionen
52
med projektet: Edukation til kvinderne. Edukation kan anskues og bruges
på mange måder, hvorfor det er nødvendigt at skitsere, hvilken forståelse
af edukation dette projekt har.
”Education” betyder uddannelse/undervisning, og med kvindeedukation er der således en intention om uddannelse eller formidling af viden
til kvinderne. I KABS defineres og forstås edukation som ren undervisning, dette fremgår af KABS’ Grønspættebogen II, der beskriver formålet
med behandlingen i KABS. Under ”vejledning for edukation” beskrives
formål og mål generelt for edukation således:
Formål:
• At brugeren får større viden om de forskellige stoffer og deres
virkning og bivirkning, samt stofrelaterede sygdomme
• At de vil få større indsigt i, hvilke skadevirkninger misbruget har haft
eller kan få for deres livssituation. Det gælder såvel helbredsmæssigt
som socialt
• At brugeren får kendskab til, hvilke behandlingsmuligheder der er i
forhold til deres problemstilling, samt indblik i de rettigheder og de
pligter brugerne har via det offentlige system
• At brugeren får den bedst mulige viden og grundlag til at træffe
beslutninger om, hvilke behandlingstilbud de ønsker at gøre brug af.
Mål:
• At brugeren gennem modulerne (alle) eller relevante moduler
(enkelte) får en større indsigt i deres egen situation samt handlemuligheder
• At brugeren tager større ansvar for deres egen livssituation og
behandling
• At brugeren i samarbejde med kontaktpersonen deltager aktivt, og
evt. bliver i stand til selv at tage initiativ til at deltage i behandlingsaktiviteter i eller uden for KABS
• At brugeren støttes og får kendskab til metoder, der kan afhjælpe
deres problemer
• At brugeren gennem kurset får en oplevelse af succes, at det er muligt
for ham/hende at gennemføre noget og få et bevis på dette.
Baggrunden for edukation i KABS har været, at brugerne har været
meget interesserede, når der har været undervist i cafeen eksempelvis
af en person fra hepatitisforeningen eller ved et oplæg fra afdelingens
personale. Det er således vigtigt, som der står i Grønspætten, at emnerne
53
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
i undervisningen er valgt på baggrund af brugernes behov og efterfølgende evalueres af brugerne.
Med baggrund i resultaterne fra fokusgruppeundersøgelsen mener vi, at
det er vigtigt at præcisere, at edukation, som vi definerer det, ikke tager
udgangspunkt i, hvad behandlingssystemet mener er godt for brugerne.
Hvis man ikke er opmærksom på dette, risikerer emnerne i edukationen at blive for meget defineret af behandlingssystemet, og hvad behandlingssystemet forstår er godt for brugerne at vide med risiko for, at
brugerne ikke finder det interessant eller aktuelt for dem at deltage i. Det
nytter således ikke at ”edukere” brugerne om kost/ernæring, motion og
selvværd ud fra forståelsen af, at det har de brug for og ud fra en dokumenteret baggrundsviden om, at ernæring er vigtig, motion er sundt og
øget selvværd øger livskvaliteten - hvis brugerne ikke selv oplever edukationstilbuddet som personligt relevant og aktuelt prioriteret. Behandlingssystemet risikerer blot en yderligere og utilsigtet stigmatisering
af brugerne ved at pege på områder eller emner, de trænger til at få
edukation om. Som tidligere påpeget kan dette for kvindernes vedkommende ramme hårdere end hos mændene, fordi de i forvejen er
mere stigmatiserede end mændene (som mødre, som kvinder, som misbrugere og evt. som prostituerede) og fordi de har større tendens til at
lægge ansvar og skyld på egne skuldre (jf. litteraturgennemgangen).
At skelne mellem, hvad der er defineret af behandlingssystemet, og hvad
der er defineret af brugerne, vil ofte være en svær balance i et behandlingssystem: For hvornår er noget brugerdefineret? Og hvordan sikrer man, at
brugerne i tilstrækkelig grad er involverede, så de føler, at behandlingen
er tilpasset deres behov og ikke omvendt? I ”vejledning for edukation”
(Grønspætten II), hvor målet bl.a. er, ”at brugeren tager større ansvar for
deres egen livssituation og behandling”, og ”at brugeren gennem kurset
får en oplevelse af succes, at det er muligt for ham/hende at gennemføre
noget og få et bevis på dette”, ligger implicit en forståelse af, at brugerne
ofte ikke tager ansvar nok for egen livssituation og behandling og ikke
tager initiativ nok til at deltage i behandlingsaktiviteter, samt at de har
behov for at få en oplevelse af at kunne gennemføre noget.
Gennem de forskellige temaer i interviewene (se nedenfor) belyser vi
nogle andre vinkler og perspektiver på det ”at tage ansvar for egen behandling”, samt hvordan det – tilsyneladende - manglende ansvar, initiativ og motivation også kan tage afsæt i andet end kvindernes individuelle
problemer og personlighed; nemlig kommunikationen i behandlingssys54
temet, kvindernes erfaring med behandling, herunder selvbehandling,
om kvindespecifikke vilkår i behandlingen; herunder kvindelig udsathed
og fordømmelse, og om dilemmaer mellem hverdagsliv og behandlingsliv. I interviewene findes eksempler på initiativ, motivation og tagen
ansvar - og eksempler på, hvordan kvinderne set fra et andet perspektiv
tager ansvar for egen behandling og livssituation.
Vi går nu videre med selve analysen af tematikkerne i interviewene, opdelt i tre overordnede hovedtemaer:
• Kommunikationens betydning i kvindernes behandlingserfaringer
• Kvindernes erfaring med behandlingstilbuddene
• Kønsperspektiver i interviewene
3.3
TEMAER I DET EMPIRISKE MATERIALE
OG ANALYSE AF DISSE
Dette afsnit tager afsæt i de fokusgruppeinterview og enkeltinterview, vi
har foretaget i data-indsamlingsfasen. Såvel fokusgruppeinterview som
enkeltinterview blev optaget og siden lyttet grundigt igennem, delvist
eller helt transskriberet, kodet og analyseret. I det følgende afsnit opstilles
de temaer, som har været gennemgående i interviewene, og hvilken betydning udsagnene har. Nogle af de temaer, som er kommet frem i bearbejdningen af interviewene, er relevante for kvindeprojektet, mens andre
temaer ligger uden for projektets rammer. Begge kategorier af temaer er
imidlertid taget med her, idet de alle er brugerperspektiver, der kan have
betydning for KABS’ øvrige arbejde med kvalitetssikring af behandlingen.
Temaerne underopdeler vi som en del af analysen. Hvert tema bliver
illustreret med citater fra interviewene (både fokusgruppeinterview og
enkeltinterview) og underbygges med tidligere undersøgelser og viden
fra KABS om brugerne og behandlingen. For at sikre de interviewedes
anonymitet er ingen citeret med navn eller afdeling. De tre regional
afdelinger i KABS kaldes her i rapporten for afdeling A, B og C. Når det
er med, er det for at vise, at udsagnene stammer fra alle afdelingerne. Under nogle af temaerne er citaterne gengivet som længere dialoger. Dels
fordi vi synes, at citaterne og meningsudvekslingen i sig selv illustrerer,
hvor generelt et emne kan være blandt kvinderne, eller fordi kvinderne
netop har forskellige perspektiver på et givent emne. Dels viser dialogen,
55
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
hvordan kvinderne har diskuteret og spurgt nysgerrigt ind til hinanden
i interviewene. Når længere dialoger er gengivet, får kvinderne numre.
Numrene følger ikke de interviewede kvinder gennem rapporten, men
bruges vilkårligt fra dialog til dialog. Derudover er nogle citater redigeret
let for forståelsens skyld, men ikke i forhold til indholdet eller betydningen af det sagte. Der er i enkelte tilfælde ændret på personhenførbare
data i citaterne, for at sikre kvindernes anonymitet.
3.3.1
Kommunikationens betydning i kvindernes
behandlingserfaringer
Et gennemgående træk – og det mest bredtfavnende – i alle interviewene
var kommunikationens betydning for, hvorvidt kvinderne oplevede den
erfarede behandling som hjælpsom eller ubehagelig. I de følgende underafsnit under dette kommunikationstema behandler vi både gode og
dårlige erfaringer og afrunder herefter afsnittet med en analytisk sammenfatning. Undertemaerne i dette afsnit er:
•
•
•
•
At fortælle sin historie om og om igen
Nedværdigende tale
At blive taget alvorligt
Uklare kommunikationsrammer
At fortælle sin historie om og om igen
Alle fokusgrupper kom selv ind på det ubehagelige ved altid at skulle
fortælle den samme historie om og om igen, når de fik en ny behandler:
Afdeling A, kvinde 1:
”De forskellige læger og behandlere man skifter
til, de læser ved gud ikke dine papirer. Du skal
fortælle din historie igen og igen og igen.”
Afdeling A, kvinde 2:
”Det kan jeg godt nikke genkendende til, det
du siger der, man skal sidde og udlevere sig selv,
det samme må stå et sted i din journal.”
Kvinderne oplevede det som anstrengende at skulle fortælle ”sin historie”, hver gang en ny behandler kommer ind i billedet. At historien erfares som ”at udlevere sig selv”, hænger sammen med, at den historie,
det forventes, de fortæller, er historien om misbruget, den sociale deroute
og alt det negative, der er sket i deres liv. Minder som kvinderne helst vil
56
lægge bag sig, fordi de ikke virker befordrende på selvværdet eller motiverende på gå-på-modet. Faktisk kan talen om den negative historie også
have en negativ effekt på personen:
Afdeling B, kvinde 1:
”Det der med at man skal starte forfra hver
gang. Jeg er så startet forfra nu 3 gange, på den
korte tid jeg har været her, og så spørger man:
”har du ikke læst min journal?”, ”Nej jeg har
sådan lige kigget den igennem, for jeg vil jo
høre det fra din egen mund”. Åh tænker jeg så:
Nu igen!” […]
Afdeling B, kvinde 1:
”Det hele kommer op i én igen
[når man fortæller historien, red.].”
Afdeling B, kvinde 2:
”Så går du ud og tager nogle stoffer den dag,
fordi det alt sammen kommer op i knolden
igen.”
Afdeling B, kvinde 1:
”Eller tager nogle ekstra doner i hvert fald.”
Afdeling B, kvinde 3:
”Det sætter noget i gang som ikke skal sættes i
gang (…) Jeg ved godt, at nogle af vores journaler ikke altid er lige positive, men så må de
sgu forholde sig til de fakta, der står: Hun har
været misbruger så længe, hun har det og det
hun har måske fået fjernet de og de børn osv.
Holde sig til fakta, læse det! Folk går sgu ned på
at skulle fortælle det hele igen og igen. Alle de
her dårlige ting kommer op igen og så går man
ned og tager noget. Og det er måske en dårlig
undskyldning. Folk går ud og tager noget, det
er jo det de er vant til”
Afdeling B, kvinde 1:
”Det er den måde, vi takler problemerne på.”
Erfaringerne med gentagne gange at skulle fortælle sin (negative) historie
til en ny behandler er ikke sjældent forekommende. Flere af kvinderne
havde erfaring med mange behandlerskift enten pga. ophørt personale
eller omrokeringer i behandlernes klientsammensætning:
57
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
Afdeling A, kvinde 1:
”Det var mere betryggende, da jeg fik min
medicin hos min egen læge. Han kunne forstå,
i stedet for her [KABS, red.]. Jeg har ikke tal
på, hvor mange læger, der har været her!”
Afdeling A, kvinde 2:
”Jeg har haft 19 siden 1992! Jeg har skrevet det
op: 32 pædagoger!”
Afdeling A, kvinde 1:
”De [lægerne, red.] vil først lære én at kende,
før de vil give din medicin, og hvis de så skal
lære én at kende og mødes med dem, så er de
på kursus osv. Så kan der gå en dag eller tre
dage måske.”
Afdeling A, kvinde 2:
”- og så holder de op.”
Afdeling A, kvinde 1:
”Så når du kommer ud, så er de væk. Det er
ikke betryggende, synes jeg. De har hver deres
mening: Hvorfor du skal stige i dosis og hvorfor
du skal gå ned. Det er mest stigning.”
Kvinderne oplevede ikke, at de kunne stille noget op i forhold til de
mange behandlingsskift, men de stillede sig undrende overfor at skulle
begynde forfra hver gang, de fik en ny behandler, og hvorfor journalens
notater om deres liv tilsyneladende ikke synes at blive brugt. En forklaring på, at behandlerne ønsker historien forfra, kan hænge sammen med,
at behandlere tidligere generelt set, i den offentlige debat og forskningen, har været udskældte for at sidde klar til en samtale med en bedrevidende attitude og en stor sagsmappe foran sig på bordet. Til den mulige
forklaring, fremlagt af den ene af interviewerne, svarede kvinderne, at
de så ville foretrække, at behandlerne sagde: ”Jeg har læst det og det i din
journal, men hvordan ser du på din situation lige nu?”. Herved fik den
ny behandler og bruger stadig mulighed for at lære hinanden at kende i
mødet, men brugeren slap for at skulle gå hele den pinefulde beretning
igennem en gang til.
Det, at skulle fortælle de samme ting gentagne gange, var ikke kun
relateret til personaleskift, men gik også igen i flere af kvindernes behandlingserfaringer:
58
Afdeling C, kvinde 1:
”Jeg har prøvet samtaler, hvor jeg skulle fortælle
om min barndom, som jeg har skulle fortælle
30 gange før.”
Afdeling C, kvinde 2:
”Mange psykologer mener, at de fleste
problemer man får, det er fra barndommen af.
Det er jeg lidt træt af. For problemerne kan
godt komme senere i livet. Man er selvfølgelig
en del af der, hvor man er vokset op. Jeg synes
også at mange psykologer har det med at sidde
bare og kigge på én, og så skal man selv
fortælle.”
Citaterne ovenover handler ikke kun om at fokusere på en bestemt årsagsforklaring eller livshistorie, det handler også om en nervøsitet for,
hvad man går ind til. Behandleren ”sidde[r] bare og kigge[r] på én, og så
skal man selv fortælle”, samtidig med at brugeren har en forestilling om,
at psykologen/behandleren allerede tillægger fortællingen en betydning,
som brugeren ikke delagtiggøres i før senere. Denne uvished i forhold til,
hvad man som bruger går ind til i behandlingen, kommer vi lidt mere
ind på under temaet: Uklare kommunikationsrammer. Selvom nogle af
erfaringerne fra de citerede kvinder ligger år tilbage, og altså ikke nødvendigvis har noget med de aktuelle behandlere at gøre, er det ikke desto
mindre erfaringer med behandling, som kvinderne tager med ind i de
aktuelle tiltag, de bliver tilbudt. Tidligere erfaringer kan således få betydning i den aktuelle behandlingsrelation.
Når citatet er med her, er det altså fordi, det er vigtigt at have forståelse
for to ting i mødet mellem behandler og bruger: For det første at mange
brugere har prøvet meget forskellig behandling og derfor har mange erfaringer med sig, nogle af dem dårlige. Af den grund er der også nogle
psykologer, der starter deres terapi med at høre brugeren, hvilke erfaringer de har haft med terapi, og hvad der virkede ubehageligt, og hvad der
virkede godt. Denne fremgangsmåde må siges at være anbefalelsesværdig, fordi den tager højde for brugerens situation og indgang til terapien,
og samtidig gør det lettere at finde den fremgangsmåde, brugeren har
bedst erfaring med (dette handler også om medinddragelse – se senere).
For det andet har det enorm betydning, at brugeren ved, hvad der skal
ske: Hvad er det vedkommende går med til, når behandleren beder brugeren om at fortælle derudaf ? Hvad skal informationerne bruges til?
Hvad tænker behandleren undervejs? En måde at skitsere rammen på er
59
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
ved simpelthen at forklare brugeren, hvad man som behandler har tænkt
sig med samtalen, og hvad behandleren vil lytte efter imens og til hvilket
formål. Derudover oplever brugeren sig respekteret og medinddraget,
hvis behandleren undervejs spørger undersøgende og anerkendende ind
til det, brugeren fortæller og jævnligt opsummerer samt undersøger, om
man har forstået brugeren rigtigt.
Nedværdigende tale
Samtlige interviewede kvinder har erfaringer med at blive talt eller set
ned til:
Afdeling B, kvinde:
”Den anden læge, der var derude [på
afdelingen, red.], hun satte sig ned og sagde:
’Hør nu her lille ven…’ og klappede mig på
kinden, og hun var yngre end mig. Det var lige
en tand for meget, ikke. Meget nedladende. Og
jeg havde lungebetændelse og så sagde hun:
’Hør nu her lille ven, det er mig, der er lægen
her, det er ikke dig’. Så sagde jeg: ’Kan du ikke
bare være sød lige at lytte på lungerne? Jeg
beder dig bare om at lytte, det tager 30
sekunder.’
Lægen svarede: ’Lille ven, nu er det mig, der er
lægen her og ikke dig. Du kan ikke stille diagnoser’. Jeg sagde: ’Jeg ved rigtig godt, hvordan
det føles, kan du ikke bare lytte?’ Lægen
svarede: ’Hør nu her, jeg har jo lige sagt til
dig…’, så blev jeg sgu vred, sådan vil jeg ikke
tales til.”
Afdeling C, kvinde:
”Der blev snakket til mig, som om jeg var
mindre begavet”
Ovenstående citater omhandler brugernes dårlige erfaringer med behandlere i KABS. Citaterne er ikke taget med for at tale dårligt om behandlerne, men for at understrege, at kvinderne oplever denne form for
tale som utrolig nedsættende og sårende:
60
Afdeling B, kvinde:
” Man bliver ked af det, fordi… tal ordentligt,
vi er jo mennesker, ikke. Lige som alle andre,
det er jo ikke fordi, vi ikke gider høre efter og
vil være uartige, men vi er jo altså misbrugere
af Guds nåde…”
Kvinderne taler især om, at den nedsættende tale foregår på hospitalet,
når de kommer der som patienter:
Afdeling B, kvinde:
”Jeg kan huske engang… jeg har det med at
skære i håndleddene, og så var der en, der
skulle skifte forbindingen, så siger hun: ’Så gør
det da for fanden ordentligt så dine børn
slipper for dig!’ Det er jo ikke det, man har
brug for at høre en behandler sige til en, vel?
Men det er nogle år siden, så… Nu er jeg også
holdt op med at skære i mig selv.”
Erfaringen med at blive udsat for en dårligere behandling end andre patienter på hospitalet er ikke ukendt blandt kvinderne. Derfor fremhævede
flere af kvinderne i fokusgrupperne lettelsen ved den følgeordning, som
KABS for alvor startede i forbindelse med helbredsprojektet, hvor brugerne altid kan få et personale fra KABS med sig til f.eks. hospitalsundersøgelser:
Afdeling B, kvinde 1:
”Jeg har været her [i KABS, red.] fra starten,
og jeg kan se, hvor mange der kommer til
[hospitals]behandling i dag i forhold til før
følgeordningen. Fordi der kommer nogen og
siger ’kom nu skal vi af sted’.”
Afdeling B, kvinde 2:
”Hvis jeg får et brev fra hospitalet, ringer jeg
med det samme til min behandler… og så siger
hun til mig dagen før: ’I morgen skal vi af sted’.
For ellers ved hun, jeg ikke kommer af sted.”
Erfaringer med at have en KABS behandler til at hjælpe sig i forhold til
det øvrige offentlige system kan også handle om at åbne døre, hvilket
især gør sig gældende i forhold til aftaler og samarbejde med f.eks. kommunen:
61
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
Afdeling B, kvinde 3:
”Jeg har haft en dårlig oplevelse med den
kommunale sagsbehandler, og kunne ikke få en
tid før om lang tid, men min kontaktperson
hjalp mig. Hun ringede bare derop. Det
resulterede i, at vi sprang 1½ måned over, fordi
hun spurgte: ’Hvornår kan X få en tid?’”
Fokusgrupperne blev i starten af interviewet bedt om at komme med hhv.
en god og en dårlig behandlingserfaring. I de gode behandlingserfaringer,
som vi kommer mere ind på senere, var den gode behandlers kommunikation meget væsentlig og det, ikke at blive talt ned til, var essentielt:
Afdeling C, kvinde 1:
”Hun [en god behandler, red.] snakker ikke
ned til én, som mange behandlere gør, hun
snakker til én. Og hun står ikke med en løftet
pegefinger, hvis man falder ved siden af.”
Interviewer:
”Nu har flere af jer nævnt det med at blive talt
ned til? Og du taler om at blive talt til. Så bare
for at forstå det, hvad vil det så sige at blive talt
ned til? Hvad er det, der sker?
Afdeling C, kvinde 2:
”At blive talt ned til er, når behandleren
er belærende. Altså, vi ved jo alle sammen godt,
at misbrug ikke er nogen smart ide, men så kan
der godt være sådan en undertone, som godt
kan være lidt belærende: ’Det burde du gøre
noget ved’.”
Afdeling C, kvinde 3:
”Ja, de skal ikke sidde der: ’Jeg ved alt, jeg ved
det hele’, men komme hen til én som en ligeværdig.”
Eksemplerne på at blive talt nedværdigende til, var også et centralt
emne i den tidligere omtalte evalueringsundersøgelse af det 1-årige forsøgsprojekt ”Forældrevinklen”. Her var et centralt emne for brugerne,
om de blev mødt fordomsfuldt eller ej.
Sagt med andre ord handler det i citatet ovenover om, ikke at sige eller
have en normativ holdning om, at man ved, hvad der er bedst for brugeren set fra et behandlingsperspektiv, men at forsøge at sætte sig ind i
62
brugerens situation og forsøge at forstå, hvad der er på spil for brugeren,
og derefter sammen finde ud af at handle, hvad der er bedst. For kvinderne var en løftet pegefinger ikke en handling, der virkede gavnligt for
dem. Derimod søgte de i første omgang omsorg og forståelse, og herefter
et opsøgende behandlingsarbejde fra behandlerens side. Dette bliver uddybet nærmere under temaet: Selvbehandling.
At blive taget alvorligt
Noget af det, der for kvinderne kendetegner god kommunikation og
dermed også bliver beskrevet som en god behandlingserfaring, er de
gange kvinderne har oplevet, at de blev taget alvorligt:
Afdeling A, kvinde:
”Det var hendes [behandlerens, red.] måde at
være på. Jeg følte, at hun havde 100 % tillid til,
at det jeg sagde, det var rigtigt (…). Det var
respekten for mig som menneske. Det kunne
man mærke. Hun havde ikke de der
fordomme.”
Citatet illustrerer, hvordan ligeværdighed og respekt, modsat fordømmelse af ens person, hvor stofmisbruget bliver altoverskyggende, er
vigtigt. Kvinden i dette citat oplever, at hun bliver mødt med ligeværdighed, respekt og anerkendelse. Det, hun siger, har behandleren 100 %
tillid til er rigtigt. Der bliver ikke sat spørgsmålstegn ved kvindens udsagn,
men i stedet taget udgangspunkt i det hun siger. Hun bliver med andre
ord taget alvorligt.
At blive respekteret og taget alvorligt var i flere af interviewene knyttet til,
hvorvidt man som bruger oplevede, at man blev medinddraget i beslutninger og fik indflydelse på behandlingens indhold og ramme. I Glostrup
afdelingen besluttede man til en brugerkonference, at værkstedet skulle
være brugerstyret, fordi brugerne ønskede medindflydelse. Det har
imidlertid vist sig at være svært at håndhæve i praksis:
”De sætter praktikanter på, hver gang de er
på billedlinien, men det er helt misforstået,
for det var noget, som var brugerstyret
– ikke praktikantstyret! Den ene praktikant
efter den anden: Den ene køber perler uden
at spørger os, den anden læder… Og så kommer de og overfalder vores værksted, som vi
63
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
har brugt så mange kræfter på. Vi vil gerne
lave noget, der er brugerstyret. Vi behøver ikke
”en voksen” til at sidde med.”
En bruger oplevede, at det eneste talerør brugerne havde, var den lille nyhedsavis, der udgives som led i Familievinklens netværksskabende tilbud
og interesse for brugerperspektivet.
Uklare kommunikationsrammer
Erfaringerne med kommunikation handler i interviewene også om selve
rammen for kommunikationen:
Afdeling A, kvinde:
”Du får et brev hjem: At der er lægesamtale
den og den dato. Du kommer. Du ved ikke,
hvorfor du skal komme. Du har ikke nogen
mulighed for at sætte dig ind i det, men lægen
er velforberedt. Det er en pokkers uligeværdig
situation. Du aner ikke… man bliver så utryg.
(…) Du kan godt se, man har to forskellige
udgangspunkter for det her møde ikke. (…)
Man kommer med nerverne uden på tøjet, og
så siger lægen: ’Nå, men det er bare om det og
det…’ Så har man gået og spekuleret: Hvad
sker der, rør de ved mine doner? Og selvom
man ikke har gjort noget, så har man nogle
erfaringer med i rygsækken.”
Når rammen for kommunikationen er uklar, bliver det svært for brugeren at agere afslappet og roligt. I stedet er man, som citatet ovenover
også skildrer, på vagt: Har ”nerverne uden på tøjet” og ”erfaringerne i
rygsækken” i tankerne. Begge dele er ikke fremmende for koncentration
og deltagelse i mødet. Dette eksempel illustrerer taktikerens begrænsede
handlerum, som vi beskrev i sammenfatningen af litteraturgennemgangen. Den unødige uro kvinden påføres, fordi rammen for behandlingsmødet ikke er klart defineret overfor hende, kunne med fordel minimeres
ved at give brugere mulighed for at vide, hvad eksempelvis en indkaldelse
til samtale indebærer. Det bør derfor understreges, at skriftlige dagsordner for ethvert møde er vigtige. Dette er påpeget i såvel kommunikationsvejledningen i KABS som i undervisning og faglig vejledning på alle
afdelinger.
64
Manglende information gav sig også til udtryk i forhold til de tidligere
omtalte behandlerskift, hvor nogle af kvinderne blev præsenteret for
deres nye behandler samme dag, som de havde en planlagt samtale med
den tidligere behandler, der så ikke længere var på afdelingen (jf. de
mange behandlerskift). I det hele taget var hele kontaktpersonskonceptet
ikke helt klart for de interviewede. Lange passager i de forskellige fokusgruppeinterview omhandler diskussioner om, hvorvidt man har en kontaktperson og en socialrådgiver eller blot en behandler. Og hvis man har
en kontaktperson, hvad vedkommendes rolle i så fald indebærer. I denne
rapport har vi valgt at kalde den primære person, som kvinderne henviser
til, for behandler. Det er også den betegnelse, de hyppigst selv benytter.
Information begge veje er vigtig. I andre samtaler med brugere, er det
også blevet fremhævet, hvor betryggende det er, når man ved, hvad behandleren skriver i ens journal efter en samtale. Det at blive medinddraget og have mulighed for at korrigere eventuelle misforståelser opleves
som rart.
Et andet vigtigt element i forhold til rammen for kommunikation, er hvor
kommunikationen foregår. En kvinde beskriver, hvordan hun en dag har
fortalt sin behandler om parforholdet derhjemme. Behandleren følger
noget tid efter op på den fortrolige samtale, mens brugeren opholder sig
i caféen:
Afdeling B, kvinde:
”Det var en dag, hvor jeg stod og fortalte min
behandler: ’Min kæreste og jeg, vi har ikke lige
været sammen i hvert fald i en måned’, og hvor
hun [behandleren, red.] så kommer hen ugen
efter, og der er masser af mennesker i cafeen og
siger: ’Nå, hvad så, har I fået gang i sexlivet
derhjemme?’ og det var bare ikke sagen, vel?
(…) Det var faktisk noget, jeg fortalte dig i fortrolighed, og nu står du og siger det højt, så alle
kan høre det. Det er jo den bedste velvilje, men
det er jo et brud på min fortrolighed – at vade
ind over mine grænser. (…) Det gør jo så også
igen, at man siger, nå men en anden gang så
taler man bare om vejret, ikke, og fordi de
[personalet, red.] lige kommer i tanke om det
og har lyst til at tale om det, er det bare slet
65
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
ikke sikkert, at jeg overhovedet kan tåle, at lige
det emne bliver bragt på banen, og det er der
simpelthen ikke altid lige forståelse overfor.”
For behandleren har der sandsynligvis været tale om en intention om
at følge op på den tidligere samtale. Fordi afdelingen er behandlerens
vanlige arbejdsplads, tillægger behandleren ikke selve rummet, samtalen
udspiller sig i, særlig betydning. Men for kvinden, hvis sexliv og parforhold det omhandler, er stedet, hvor ordvekslingen finder sted, slet ikke
behagelig. Hun oplever, at andre brugere kan høre, hvad de taler om,
og føler sig meget pinligt berørt over det. For hende er resultatet, at hun
ikke en anden gang tager et så personligt og privat emne op med behandlere af skræk for, hvor det kan dukke op igen. I stedet ville kvinden
have foretrukket, at behandleren havde spurgt: ”Har du lyst til, at vi går
hen et andet sted og snakker lidt sammen?”
God kommunikation handler ikke kun om det, man siger, og hvor
man siger det. Det handler også om de signaler, man sender med sit
kropssprog og i sine handlinger. Et eksempel på betydningen af handling
og kropssprog viser sig også i følgende citat, hvor en bruger bliver utryg
ved sin behandlers placering til et kommunemøde:
Afdeling A, kvinde:
66
”Der kommer jeg ind til sådan et møde, hvor
X [behandler, red.] godt nok er der, og nogen
fra forældre et eller andet, for nu var jeg jo lige
pludselig gravid. Det var X [min behandler,
red.] og en anden, og så sad der to der, og en
der, og så kom jeg ind og så sad jeg her og så
var der bare sådan et kæmpestort bord. Og det
var bare sådan: ”Nu overfalder vi alle sammen
dig”, sådan føltes det for mig. Jeg lukkede bare
fuldstændig af, jeg havde det bare sådan: Stop
lige en halv, mand. De sad to her, to der og to
der, og så var der hele den der langside til mig,
ikke. Og da jeg kom ind, så sad de der alle
sammen – det er bare ligesom et lille barn, der
skal op til inspektøren. Det var bare en rigtig
ubehagelig oplevelse. Og det gjorde bare, at jeg
sagde ’fuck jer, mand’ og gik helt i selvsving (…)
havde X [behandler, red.] siddet ovre på min
side eller Y [anden behandler fra afdelingen,
red.] havde siddet ovre på min side, så havde
det ikke været så slemt, men det føltes bare
som, at jeg sad der og var helt vildt sårbar. (…)
Det endte med, at jeg gik derfra i vrede, hulkende. Det var en alt for voldsom måde. Der er
de nødt til at være meget mere nænsomme.”
Som i forrige empiriske eksempel har behandleren sikkert ingen intentioner haft om at gøre brugeren utryg. For behandleren handler dette
om et møde, der skal håndteres professionelt. Der er en dagsorden, som
skal nås og eventuelt nogle aftaler, der skal besluttes og spørgsmål, som
skal stilles. For behandleren drejer det sig, som i foregående eksempel,
om vedkommendes arbejde, mens det for brugeren omhandler en meget
sårbar situation i hendes liv. Der er således meget mere på spil for brugeren end for behandleren, hvilket også betyder, at brugeren aflæser alle
signaler og i dette eksempel bruger meget (unødig) energi på at forsøge at
finde ud af, om behandleren nu er på hendes side eller på de kommunale
sagsbehandleres.
Sammenfatning af det samlede afsnit
Kommunikation var det vigtigste emne i alle interviewene. I eksempler
på såvel gode som dårlige behandlingserfaringer spillede kommunikation
en væsentlig rolle. På mange måder er det forståeligt, da kommunikation favner den ramme, hvori alle relationer udspiller sig. På den anden
side er det tankevækkende, at kommunikationen havde så central en
plads i kvindernes kritik af behandlingen, da det netop vidner om, at det
grundliggende i behandlingen halter. Kvinderne talte f.eks. sjældent om
indholdet i et behandlingstilbud eller betydningen af tilbuddet i deres
liv. I stedet var det måden, relationen udspillede sig mellem behandler
og bruger, der afgjorde, hvorvidt deres oplevelser var gode eller dårlige.
Denne observation ligger også i tråd med, hvad andre forskere har konkluderet: Det handler ikke så meget om ”best method”, som det handler
om ”best practise” (Center for Rusmiddelforskning)
I det tidligere omtalte speciale (Ludvigsen 2005) omhandlede brugernes
erfaringer også kommunikation og de forestillinger og forventninger, behandlere og brugere bragte med sig ind i behandlingsmødet. Behandlingens konstante fokus på det negative i brugerens liv – ofte synonymt med
stoffer eller stoferfaringer – fastholdt på mange måde brugeren i stofidentiteten. I interviewene med kvinderne i dette projekt gør det sig også
67
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
gældende i oplevelsen af at skulle fortælle den samme (negative) historie
om og om igen.
At skulle fortælle om alt det svære og sårbare i ens liv, kræver tryghed og
følelsen af forståelse, anerkendelse og respekt. Disse fire begreber blev
konstant vurderet af kvinderne i forhold til, hvad de turde/havde lyst til
at fortælle.
Erfaringer med at blive talt ned til gav følelsen af ikke at blive anerkendt
eller respekteret som et ligeværdigt menneske. Ofte ramte den nedværdigende tale lige ind i kvindernes lave selvværd og følelse af skyld og
skamfuldhed. Her var følgeordningen i KABS et positivt tiltag, når kvinderne skulle til møder eller undersøgelser. Følgeordningen var tilsyneladende en klar funktion, hvor alle såvel brugere som behandlere havde
samme forventning om, hvad tilbuddet gik ud på. Netop uklare rammer i behandlingen skabte utryghed hos kvinderne. Her drejede det sig
om manglende dagsordner for møder og samtaler. F.eks. når lægen indkaldte brugeren til samtale, og brugeren ikke vidste, hvad samtalen skulle
handle om og derfor blev meget bange, indtil samtalen var vel overstået.
Eller det kunne dreje sig om manglende information om, at ens behandler var holdt op, og hvem den nye behandler var. Følelsen af at blive
forstået og taget alvorligt resulterede i bedre behandlingssamtaler, fordi
brugeren følte sig tryg og anerkendt som menneske. Her havde det også
betydning, at man blev medinddraget og hørt både i relation til sin egen
behandling, men også i forhold til mulige/aktuelle tilbud i afdelingerne
(f.eks. brug af værksteder, brugermøder mv.)
Når kommunikationen er uklar, og det, der skal kommunikeres, har stor
afgørende betydning i ens liv, så bliver det essentielt at kunne manøvrere
taktisk. Som vist i sammenfatningen af litteraturgennemgangen handler
brugerne taktisk for at få det bedste ud af en situation, de ikke selv har
overblik eller kontrol over, men hvor meget er på spil. Oplever brugeren
mangel på respekt og forståelse, vil hun finde måder at håndtere situationen taktisk: Det kan bl.a. være at tale behandleren efter munden (jf.
fællesfortælling) for at komme hurtigst muligt ud af samtalesituationen
ved at sige det, man forestiller sig behandleren vil høre. Eller der kan
være tale om en behandler, som ”giver noget af sig selv” – fortæller noget
fra sit eget liv – som giver brugeren en fornemmelse af, hvad der er okay
at tale om her. For at sikre et mere optimalt behandlingsmøde mellem
bruger og behandler er gennemskuelighed og klare rammer for kommunikationen altafgørende: Hvad taler vi om, hvad skal det bruges til,
68
hvad skriver behandleren i journalen, hvem skal vide noget om det, vi
taler om etc.
Når vi gentagne gange har fremhævet eksempler på behandlingssituationer, hvor behandlingstilliden mindskes pga. uhensigtsmæssige måder
at være i dialog med brugerne på, er det fordi beskrivelserne af disse
situationer fyldte meget i interviewene. Men også fordi vi mener, der ligger et stort potentiale for positive forandringer her. Disse forandringer er
relativt enkle at omsætte til praksis: For det første, at behandlingssystemet
bliver nødt til at tage brugeren alvorligt, og tage de erfaringer, de har med
sig i rygsækken, alvorligt. Det er netop her, mange brugeres behandlingsbarrierer ligger. For det andet, at kommunikation i behandlingen bliver
opkvalificeret således, at der bliver skabt klare rammer for brugeren ved
hver samtale og hvert møde (dagsordner, hvad skal samtalen omhandle,
hvad er vigtigt for mig som behandler at fortælle/høre om og hvorfor, og
hvad er vigtigt for dig at få fortalt/høre om etc.). Her er KABS’ vejledning for kommunikation et anvendeligt redskab. God kommunikation
praktiseres selvfølgelig allerede af mange behandlere, men interviewene
viser ikke desto mindre, at der stadig er behov for at blive bedre.
3.3.2
Kvindernes erfaringer med behandlingstilbud
I interviewene ønskede vi indsigt i kvindernes behandlingserfaringer,
gode som dårlige, samt hvilke anbefalinger, ønsker og behov de måtte
have til et specifikt kvindetilbud i KABS. En del af tiden i interviewene
blev derfor brugt på at lade kvinderne diskutere deres forskellige erfaringer. I dette afsnit er undertemaerne følgende:
•
•
•
•
Selvbehandling versus opsøgende behandlere
Betydning af støtte og opbakning
”Jeg har været heldig”
Ydelselseshierarkiet: Betydningen af akutte samtaler versus planlagte
samtaler og behandlingsplaner
• Hverdagsfokuserede behandlingstilbud – kvindernes erfaringer med
kognitive samtaleforløb
• ”Gaden” i behandlingen
Selvbehandling versus opsøgende behandlere
I interviewene tegnede sig nogle mønstre, som vi har samlet under dette
tema. Selvbehandling skal her forstås meget bredt og kan således både
69
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
omhandle selvmedicinering via det sorte marked for at undgå at komme
i KABS, eller omfatte brugeren, der selv opsøger viden om behandling,
tilbud mv.
Nogle af kvinderne gav udtryk for, at de ikke fik svar på faglige spørgsmål,
de stillede til behandlerne:
Afdeling A, kvinde:
”Sagsbehandleren – hun har jo ikke den
medicinske viden og kan forstå hvor vigtigt
– altså de ved sgu da godt, det er vigtigt
[vedr. kvindens sygdom: Leverbetændelse,
red.], men helt specifikt, hvad konsekvenser det
har, hvis medicinen bare bliver forskudt et par
dage, det ved de ikke.”
Denne kvinde fortæller i interviewet, hvordan hun selv har været ude og
opsøge viden om sin sygdom, og hvad hun skulle være opmærksom på i
forhold til sin familie.
Manglende viden kan også omhandle ikke at få information om de tilbud,
der findes i KABS:
Afdeling B, kvinde:
”X [kvindes forrige behandler, red.] kommer
selv med information om tilbud. Hun ved,
hvad der er af tilbud og sådan noget, og det
gør Y [kvindens nye behandler, red.] ikke, og
så får jeg jo så heller ikke noget at vide, vel.
Men hun skal også have ros, hun har været
vaks ved havelågen nu omkring det her
[fokusgruppen, red.]. Om jeg ville være med
til det. Hun skal selvfølgelig have en chance for
at orientere sig, før hun kan give det videre.”
Afdeling A, kvinde:
”Der er ikke nok viden om det [helbredsprojektet, red.], folk ved det ikke. Der bliver
måske sat nogle sedler op. Altså – da jeg fandt
ud af det, var det fordi, der var en anden
bruger, der sagde til mig, at jeg kunne blive
vaccineret mod hepatitis, da jeg var inde og få
metadon. Så gik jeg ned og snakkede med
sygeplejersken og sagde: ’Kan jeg blive vacci-
70
neret? Kan du også vaccinere mit barn?’ og så
sagde han: ’Det kan jeg sagtens. Du skal bare
tage dit barn med herud’. Så sagde jeg: ’Mit
barn skal ikke med herud, når der er sådan en
flok skide skæve mennesker’, ’Nej, nej’, sagde
han så, ’I kan bare komme efter udlevering.
Kom en dag efter kl. 15, så laver vi bare en
aftale.’”
Brugerne skal også her være opsøgende og holde ørerne åbne, når andre
brugere fortæller, hvilke tilbud de har fået. Denne form for tilegnelse af
viden er præget af tilfældigheder (hvilken behandler man har, om behandleren har kendskab til relevante tilbud, om man er tilstede, netop
som der bliver informeret om tilbuddet etc.). Tilfældighedsprincippet
hænger på mange måder sammen med kvindernes oplevelse af at være
heldige eller ej, i forhold til om deres behandling er god eller mindre
god. Emnet om at være heldig vender vi tilbage til senere under dette
hovedtema. Mhp. udbredelsen af kendskab til de forskellige tilbud, der
findes i KABS, forslår en kvinde denne løsning:
Afdeling A, kvinde:
”De er nødt til at tage fat i folk og sige: ’Prøv
og hør, har du tid til at snakke med mig en dag,
fordi vi har lige startet et nyt projekt [om
helbredsprojektet, red.] og jeg kunne rigtig godt
tænke mig at høre, hvad brugerne synes om
det’, at få fat i folk på den måde, det vil
være godt.”
Forslaget indeholder en opfordring til behandlerne om at være opsøgende
igangsættere. Kvinden understreger senere i interviewet, at det ikke nytter noget, hvis behandleren kommer over til én og siger: ”Ved du hvad,
vi har et tilbud om prævention og sex eller om hiv vaccinationer”, for så
bakker folk ud. Det vil opleves som om, behandleren udskiller bestemte
brugere til at høre under bestemte (stigmatiserede) målgrupper. Derfor
går hendes forslag på, at behandleren skal udvise sit engagement og sin
lyst til at få brugerne i tale ved at kommunikere budskabet ud som et nyt
projekt, man gerne vil høre brugerens mening om. Medinddragelse og
brugerens mening om behandlingstilbud er motiverende i forhold til at
blive interesseret i at deltage/høre mere.
I relation til selvbehandling kan brugernes initiativ selvfølgelig tolkes
71
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
meget positivt: Brugeren er motiveret og parat til behandling og udtrykker selv, hvad der er behov for. Omvendt er der en fare ved, at det er
brugeren selv, der skal henvende sig – endda meget konkret – for at få
et behandlingstilbud, der giver mening. Faren ligger i at brugere, som
ikke har så meget overskud, energi eller viden om mulighederne i behandlingssystemet, ikke får noget tilbud men må klare sig uden:
Afdeling C, kvinde 1:
”Det, jeg synes mangler lidt, er nogen, der
sagde: ’Hvad kunne du tænke dig?’. Jeg synes,
det er svært at komme og sige: ’Nu vil jeg gerne
i gang med det og det.’ Nogle perioder er jeg
helt nede. Der ville jeg gerne have, at der var
nogen der sagde: ’Kom, nu skal der ske
noget’.”
Interviewer:
”Okay, har du så samtaler med din behandler
en gang om måneden?”
Afdeling C, kvinde 1:
”Nej, det er kun, hvis du selv beder om det.”
Afdeling C, kvinde 2:
” – ellers kan man gå og passe sig selv.”
Interviewer:
”Så er det kun, hvis I selv beder om noget
konkret?”
Afdeling C, kvinde 2:
”Ja, eller hvis de kan se, at den er gal
[med sidemisbruget, red.].”
For brugerne er det blevet en selvfølgelighed, at behandleren opsøger
dem, ”hvis de kan se, at den er gal [med sidemisbruget, red.]”. Derimod
oplever flere af kvinderne, at behandlerne generelt ikke er særlig opsøgende i den daglige behandlingshverdag. Vi vender tilbage til dette emne
under temaet om ydelseshierarkiet. Her skal blot knyttes en kommentar
til den selvfølgelige reaktion, hvormed behandlere reagerer i forhold til
netop påvirkethed. Reaktionen afspejler nemlig behandlingssystemets
massive fokus på stofferne og prioriteringen af at handle problemorienteret frem for forebyggende og ressourcefokuseret (jf. fokuseringen
på stoffer under sammenfatningen af litteraturgennemgangen). Det er
tankevækkende, at den forbyggende interesse og opsøgen, som kvinde 1
efterlyser i ovenstående citat, er noget brugerne selv skal bede om.
72
Der er imidlertid også eksempler på opsøgende behandlere, der selv tager
initiativ til at foreslå tilbud til brugeren, hvilke kvinderne gennemgående
karakteriserer som ”gode behandlere”:
Afdeling A, kvinde 1:
”Hvor længe har du gået herude?”
Afdeling A, kvinde 2:
”Fra det startede.”
Afdeling A, kvinde 1:
”Er du ikke blevet tilbudt vaccinationer for
leveren, er du ikke blevet tilbudt …øh…”
Afdeling A, kvinde 2:
”Jeg har fået en brochure om det, at man
kunne komme ud og få undersøgt…”
Afdeling A, kvinde 1:
”Men er der ikke en sygeplejerske, der har
hevet fat i dig sådan så du kunne få forklaret
det og sådan?”
Afdeling A, kvinde 2:
”Jo, det er der. Men jeg følger det ikke op.
Jeg har så svært ved det.”
Afdeling A, kvinde 3:
”det er også lidt ærgerligt.”
Afdeling A, kvinde 4:
”Der er det jo så, jeg mener, at behandlerne
skal hjælpe med at holde fast i det.”
Afdeling A, kvinde 5:
”Ja, der havde vi jo simpelthen X [behandler,
red.], hvor han simpelthen til sidst tog folk i
nakken og sagde: ’Jeg smutter dig sgu lige op
[til blodprøvetagning, red.], hvis du har 10
minutter, så kan vi lige få taget den blodprøve’
sagde han ’- hvad siger du til det?’”
Afdeling A, kvinde 1:
”Ja, det var han skide god til.”
I relation til den omtalte behandler fungerede det godt, at han var opsøgende og tog nogle raske initiativer, og at kvinderne samtidig oplevede, at
han støttede dem og fulgte op på det, han iværksatte. Men brugere kan
også blive nervøse, når behandlere var opsøgende, fordi de forbandt det
med erfaringer om mistænkeliggørelse og kontrol, som kvinden fra forrige citat uddyber i det følgende:
73
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
Interviewer:
”Jeg kunne godt tænke mig at høre, hvad det er,
der er svært for dig i forhold til at følge op på
sundhedstilbuddet? Oplever du det som
forbundet med noget ubehageligt eller…?”
Afdeling A, kvinde 3:
”Ja, man føler på en eller anden måde, at nu
skal de lige tjekke efter stikmærker eller noget.”
Kvinden er nervøs for, at der skulle være en skjult dagsorden forbundet
med sundhedssamtalen og de tilbud, der ligger heri. Frygten for skjulte
dagsordener hænger også sammen med tidligere erfaringer, hvor brugere
bliver overrasket over den vending f.eks. et kommunemøde tager, eller
som et tidligere eksempel viste, at indkaldelser til møder i KABS (f.eks.
med lægen) sikkert handler om, at der er noget galt, selvom man, som en
kvinde tidligere påpegede, ”ved man ikke har gjort noget, så har man alligevel nogle erfaringer i rygsækken”. Mistroen til at behandlere vil noget
godt, eller at man ikke behøver at frygte noget, når man selv ved, der ikke
er noget galt, hænger dels sammen med uklare rammer (f.eks. manglende
dagsorden for en samtaleindkaldelse) dels med oplevelsen af, at man som
bruger står svagt, hvis det kommer til påstand mod påstand. Som vi
beskrev i sammenfatningen i litteraturgennemgangen tillægges protester
fra brugeren ofte flere negative billeder om vedkommende (f.eks. at man
er kværulerende, aggressiv eller lign.). Mistroen fra brugerens side hænger
også sammen med taktikerens manglende overblik og det at være på vagt
hele tiden for at gribe chancen, når den byder sig (Ludvigsen 2005:74,
samt uddybet i sammenfatningen efter litteraturgennemgangen). Som vi
fortalte tidligere, hænger det at gribe chancen også sammen med risici,
hvilket kan være erfaringer, der styrker mistroen:
Interviewer:
”Det, at du frygter, at de vil tjekke for stikmærker, er det noget, du selv har erfaring med,
eller hvor kommer den frygt fra?”
Afdeling A, kvinde 3:
”Jeg har oplevelser med, at de har taget andre
[blod, red.] prøver fra mig, end det vi aftalte,
uden at de har oplyst mig om det, før senere
hen.”
Citatet viser, hvor vigtig klar kommunikation er, og hvordan nogle brugeres behandlingsbarrierer opstår: Nogle brugere oplever simpelthen
ikke at være inddraget i beslutninger vedrørende deres liv/krop. Bru74
geren har ikke kontrol over situationen og kan pludselig opdage, at det,
man i første omgang har givet tilladelse til, pludselig er omfattet flere
formål end oprindelig aftalt.
Men for nogle af de kvinder, som sjældent benyttede sig af KABS’ tilbud,
kunne en behandlers opsøgende initiativ i svære situationer ”varme” brugeren op, så de takkede ja til et tilbud:
Afdeling A, kvinde:
”Han [sygeplejersken, red.] kom og sagde:
’Hvordan går det, får du passet din sygdom?’,
’Argh … måske, det er vist nogle år siden…’
svarede jeg. Så kom han og snakkede med mig
en dag, hvor jeg var i KABS og sagde: ’Skal vi
finde ud af at gøre et eller andet ved det? Hvad
skal der til? Hvad kan gøre det lettere?’ Jeg
sagde: ’Jeg kan bare ikke overskue at skulle tage
bussen derud [til hospitalet/undersøgelserne,
red.]. Der er ikke en eneste fiber i min krop,
der har lyst til at tage derud. Hvordan skal jeg
sparke mig selv ud af sengen, og gå ned til
stationen, hvor der er mennesker, som jeg har
totalt angstanfald overfor, og så tage offentlige
transportmidler, og så hele vejen hjem, hvor jeg
græder og tuder og er fuldstændig hysterisk, det
kan jeg sgu ikke. Det kan du ikke forvente!’ Så
sagde han: ’Hvad nu hvis jeg kører dig og tager
med dig?’ også fordi jeg får ikke hørt en skid af,
hvad de siger, når jeg kommer selv. Han fik
virkelig gjort sådan at… der er mange, der ser
ned på én og taler ned til én, og det gjorde han
absolut ikke på nogen som helst måde. Han
behandlede mig fuldstændig ligeværdigt. Det
har rigtig meget at sige (…) han fik gjort det
mere overskueligt for mig.”
Det behandleren gør, udover at være opsøgende, er at tage brugerens
barrierer for at komme af sted alvorligt. Som vi allerede har været inde
på, har rigtig mange af kvinderne nævnt den store tryghed, de oplever
ved KABS’ følgeordning til f.eks. hospitalsundersøgelser. Nogle vil måske
hævde, at brugerne er ”forkælede”, bliver hentet og bragt, men det er
at underkende, hvor voldsomt det kan være dels at skulle undersøges
75
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
og håndtere de svar, der kommer dels være stærk og modstandskraftig
overfor f.eks. at blive dårligt behandlet på hospitalet (jf. fordømmelse og
nedværdigende tale) og sidst fristelsen for at opgive undersøgelsen helt og
i stedet dulme sig med medicin eller stoffer. Med følgeordningen bliver
det muligt for behandlerne at tage brugernes barrierer mod selv at tage
til møder og undersøgelser og selv benytte de offentlige transportmidler
alvorligt.
Men undersøgelsessvar kan, især for denne målgruppe, have negative
budskaber. Derfor er følgeordningen til og fra selve undersøgelsen i sig
selv ikke nok. Det har også stor betydning med opfølgning bagefter:
Afdeling A, kvinde:
(fortsat)
”Når det så var, at han havde kørt mig
hjem, og hvis det havde været en rigtig slem
omgang, så gik han med op og sad og snakkede.Ringede til mig dagen efter: ’Er du ok?’
Men også bare det, at jeg fik et direkte telefonnummer ud til KABS, så jeg ikke skulle ringe
og få omstillingen… altså at han sagde: ’Du
skal bare ringe, hvis der er noget du vil snakke
om’. (…) Det var ikke, fordi jeg brugte det
meget, det der med at ringe, men det var rart
at vide, at jeg havde muligheden. Jeg tror mere,
at det er det, at du ved du har muligheden, hvis
det hele skulle koge over, og du bliver rigtig ked
af det, så har du den mulighed. Altså, det er
noget med at vide, at du har sikkerhedsnettet.
Hvis du ved, at der er nogen, der griber dig, så
er det tit lidt lettere at holde balancen. Den
måde, han forstod at følge op og ringe, hvis han
ikke havde hørt fra mig… Det er sådan nogle
småting, der gjorde, at jeg fik det bedre.”
Betydningen af, at behandleren i KABS er til rådighed og selv ringer,
hvis han ikke har hørt fra kvinden, er med til at skabe det sikkerhedsnet,
der gør, at kvinden her får det bedre og tør give sig i kast med en lang
behandling af sin sygdom. Følgende citat omhandler betydningen af behandlere, der handler med initiativ og forståelse for en svær situation,
brugeren er i:
76
Afdeling C, kvinde:
”Jeg kan huske en gang, jeg var indlagt på hospitalet, og jeg kunne ikke nå at hente min
medicin. ’– Jeg er der i løbet af 10 minutter’
sagde hun [behandleren, red.]. Også hvis jeg
har været derhjemme, og der har været problemer: ’Jeg kommer og henter dig’. Det er der
ingen andre, der har gjort.”
Betydningen af støtte og opbakning
Hvis kvinderne omvendt ikke oplever, at der er mulighed for at få kontakt/tid hos deres behandler, er de indimellem nødt til at bruge hinanden, hvilket de i interviewene udtrykte stor taknemmelighed for, men
også forbehold:
Afdeling C, kvinde:
”Jeg kom en dag herop tudbrølende, gudskelov
var der nogen af pigerne [de andre brugere,
red.]. Jeg havde brug for at snakke med min
kontaktperson, fordi jeg havde taget noget, og
det var jeg meget ked af, men nej, hun havde
ikke tid, og hun kunne se, jeg havde det dårligt
og tudbrølede her ved bordet. Hun gik bare
lige forbi mig uden at spørge, hvordan jeg
havde det.”
Kvinden appellerer kraftigt til sin kontaktperson om en akut samtale,
men denne har ikke tid. I stedet tilbydes kvinden at tale med en anden
behandler. Men her kommer det tidligere tema om at begynde forfra
med at fortælle sin historie ind i billedet, og kvinden opgiver. Så samtidig
med at kvinderne værdsætter de andre kvinders omsorg og støtte, så er
flere af dem opmærksomme på, at de har brug for respons/feedback fra
andre, end kvinder i samme situation som dem selv:
Afdeling A, kvinde 1:
”Man har brug for at have nogen at tale med.
Nogen gange er det ikke nok med ens mand
derhjemme…”
Afdeling A, kvinde 2:
”Man har også brug for at dele tanker med
andre, der er uden for miljøet, fordi, i forhold
til mig selv, hvis jeg ikke er i kontakt med
77
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
normale mennesker, så har jeg jo kun misbrugere at spejle med. Og snakke med. Det
er pissevigtigt for mig at komme ud og få
andres mening.”
Interviewer:
”Ved du hvilken feedback, du får fra miljøet?”
Afdeling A, kvinde 2:
”Det ved jeg godt, den feedback jeg får fra
andre misbrugere, der går sjældnere mere
end 10 minutter, så er vi inde på junksprog.
Det er det primære, der er nogle undtagelser…
Derfor betyder det meget for mig [med kontakt
til andre udenfor miljøet, red.]. Ikke fordi jeg
sætter normale højere end narkomaner. Men
alle har brug for at spejle sig. Det andet det
ender i en stereotyp hver gang: ’Så pand ham
én’, f.eks. i forhold til en dum kæreste. (…) vi
har måske endnu mere brug for [den slags
feedback, red.] end andre normale mennesker,
der møder normale hver dag.”
En af kvinderne i afdeling A havde selv fundet måder at få andre mennesker i tale:
Afdeling A, kvinde 3:
78
”Jeg har brugt meget tid på at servere mad.
Der er sådan et sted, hvor jeg kan gå ned og
hjælpe med at servere mad. Der er ikke én
af dem, der ved, at jeg er narkoman, og vi
taler om alt muligt. Og så finder man ud af, at
mange af dem har større problemer, end jeg
har, men jeg har bare lært en anden måde at
tackle tingene på. Nu har jeg været i alle de
forskellige behandlinger. Og efter jeg har fået
hund, møder jeg utrolig mange mennesker
rundt omkring. Det er bare så fedt. Og ved
du hvad, så behøver jeg ikke bruge tid på at
tage herud og sidde og snakke med en eller
anden og få stoftrang, fordi jeg hører en eller
anden sidde og tale om hvor meget godt coke,
de købte i går. Det er derfor, jeg har frabedt
mig at komme herud. Og derfor har jeg fået
den ugeordning herude [i afdelingen, red.],
fordi jeg ikke kan ha´ det!”
Det, at møde andre mennesker og have noget at fylde tiden ud med, som
giver mening, er med til at mindske behovet for at komme i KABS. Det er
også et alment menneskeligt tema, som netop kan være svært for brugere
at få mulighed for at praktisere.
”Jeg har været heldig”
En vending, der dukker op i alle interviewene, er ”jeg har været heldig”.
Oplevelsen af at være heldig opstår, hvis man f.eks. har fået en sød og
forstående behandler eller bliver oplyst om de tilbud og muligheder, der
er i behandlingen:
Afdeling A, kvinde:
”[om sin henvendelse til KABS, red.] Jeg er så
heldig, at jeg får en rigtig sød sagsbehandler,
der reagerer hurtigt, og lægen er tilfældigvis i
huset [afdelingen, red.], så jeg fik tid til samme
dag. Hun kan godt se, at hvis hun sender mig
derfra uden noget som helst, så ved hun godt,
hvad der sker, og det sagde jeg også til hende.
Så jeg endte med at få startet metadonbehandling op første dag! Det var også mere
held end forstand. Og så havde jeg en
kæmpe støtte i den sagsbehandler, og det har
holdt mig fra illegale stoffer siden.”
Afdeling C, kvinde:
”Jeg har været heldig med de to behandlere jeg
har haft, og jeg synes hver gang, jeg har haft
brug for dem, så har de været der.”
Ser vi det at være heldig/uheldig i relation til strategi – taktik forståelsen
skitseret tidligere (jf. sammenfatningen af litteraturgennemgangen), så
er det at være overladt til held endnu en dimension af ikke at kunne
foretage strategisk planlægning. Beror håndteringen af ens behandling,
eller den hjælp man får, på held eller uheld, er man på mange måder
prisgivet helt diffuse (ydre) omstændigheder snarere end sin egen vilje
og handlemuligheder. Held/uheld dimensionen får således en form for
skæbnelignende vilkårlighed.
79
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
Ydelseshierarki: Betydningen af akutte samtaler vs. planlagte
samtaler og behandlingsplaner
I KABS har det, behandlerne bruger tiden på, fået større opmærksomhed
med amternes nedlæggelse og kommunernes overtagelse. Alt har en pris
og prissættes, hvilket betyder, at det er blevet mere nødvendigt at fokusere
på de forskellige ydelser, der tilbydes. Til dette formål har KABS fået et
ydelsesregistreringssystem, der gør det muligt for behandlerne at registrere, hvad de bruger deres tid på. Registreringssystemet er nøje udtænkt
og ydelserne hierarkisk arrangeret sådan, at en individuel samtale med
en psykolog er placeret højere end den akutte omsorgssamtale, der rangerer nederst. På samme måde er de tematiserede samtaler højere placeret
end den planlagte individuelle samtale. På den måde kan man tale om
et ydelseshierarki, som behandlerne skal forsøge at efterleve. Dvs. det er
bedre, hvis behandleren har mange planlagte samtaler end akutte omsorgssamtaler. Det interessante i denne forbindelse er imidlertid, at kvinderne oplevede behovet omvendt i forhold til ydelseshierarkiet: For dem
var det af større betydning, at deres behandler havde tid, når der opstod
akutte problemer og behov for at tale end de planlagte samtaler.
Afdeling C, kvinde:
”Jeg kan godt mærke, at de er lidt sparsommelige med tiden. Der er meget, meget kort tid
at snakke i. Nu har jeg bare prøvet det nogle
gange [er ny i afdelingen, red.]. Men så i går
kom jeg herop og var rigtig ked af det, så fik
jeg tid med det samme. Og det tog to minutter,
så havde jeg fået luftet det. Det var rart. Det er
det, du skal bare have det ud! Det kunne de
godt være lidt mere opmærksomme på, at de
fem minutter det tager, dem kunne de godt tage
sig tid til.”
De akutte samtaler omtales ofte i behandlingssystemet som ”brandslukning”, og flere behandlere har ved forskellige lejligheder givet udtryk for
frustration over ikke at kunne arbejde med de virkelige behandlingsmål,
fordi det hele tiden drejer sig om nye akut opståede ting.
I forlængelse af vores problematisering af ydelseshierarkiet og aktørernes
forskellige perspektiv på ydelserne, hører også brugernes opfattelse af
deres behandlingsplan. For KABS er behandlingsplanen det fælles behandlingsredskab, som brugeren har indflydelse på og udarbejder i tæt
samarbejde med sin behandler. Men i de forskellige fokusgrupper her80
skede der forvirring om behandlingsplanens funktion, ligesom kun meget
få følte det som et væsentligt redskab:
Afdeling C, kvinde 1:
”Når jeg får lavet behandlingsplan, er det bare
sådan noget, de skal gøre hver 3. måned. Jeg
oplever ikke, at behandlingsplanen er så vigtig,
andet end den bare skal skrives og sendes ind,
for at man kan få penge her i huset.
Simpelthen. (…) Jeg tror, min behandler sagde,
da vi skulle lave en, at det var sådan en, vi
skulle lave, for at de kunne få den oppe i
kommunen, sådan tror jeg faktisk, hun sagde
ordret. Det er noget, de skal gøre, det kræver
kommunen.”
Fokusgruppen taler lidt videre om behandlingsplanens mål og betydning.
Afdeling C, kvinde 2:
”For mig er det jo en krise [med målene i behandlingsplanen, red.]. Jeg kan huske til
indlæggelsessamtalen heroppe, der hev hun
planen frem fra sidste år. Hvor jeg blev sådan
helt nej, nej, jeg vil slet ikke se den, jeg vil ikke
have noget med den at gøre. Jeg er et andet
sted lige nu. For mig er det bare stress, fordi jeg
går og tænker på, hvad nu hvis jeg ikke når det.
Det kan være lige meget med de der mål, jeg
har jo prøvet at sætte mål før. Og så er jeg min
egen værste fjende, så dunker jeg mig oveni
hovedet med de fire mål, jeg ikke nåede, frem
for de fire mål jeg nåede.”
Afdeling C, kvinde 3:
”Så det blev et nederlag for dig i stedet for?”
Afdeling C, kvinde 2:
”Ja.”
I citatet synes de mål, kvinde 2 og behandleren laver, ikke at være realistiske for kvinden. Hun har en forestilling om – og erfaring med – at det at
sætte mål ender med et nederlag, fordi hun ikke kan indfri dem. Målene
er for ambitiøse og hænger ikke sammen med hendes oplevelse af hverdagen, der er fuld af akutte problemer. Men hun har heller ikke en fore81
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
stilling om, at det akutte kunne være en del af en behandlingsplan:
Afdeling C, kvinde 2:
”Det akutte hører ikke sammen med målet. Så
jeg føler mig faktisk bare længere væk fra målet,
når jeg står i en krise. Den behøver jo ikke kun
at vare en dag. Og det fylder mere og man går
og tumler med det. Det besværliggør det faktisk
ret meget at nå frem til et mål, fordi man er så
koncentreret og fokuseret på alt det
[akutte, red.] lort.”
I interviewene fremgår det heller ikke, at behandlerne anser akutte ting
som emner, der kunne være relevante for en behandlingsplan. Dette
fremgik også i en kortlægningsundersøgelse udarbejdet fra Familievinklen
i 2006. Som led i denne kortlægning blev en del journaler gennemgået,
og her sprang det i øjnene, at mange af de dybdegående og vigtige
samtaler mellem bruger og behandler sjældent blev kædet sammen med
behandlingsplanen. De to ting, samtaler og behandlingsplan, var i journalen adskilte (Ludvigsen 2006). På den måde opstår der en diskrepans
mellem forventningerne om, hvad behandlingsplanens mål bør være, og
det brugeren oplever at have brug for hjælp til. Og måske er det netop
denne diskrepans, som gør, at flere af brugerne (og for så vidt også nogle
behandlere) ikke tager behandlingsplanen særlig alvorligt, fordi de ganske enkelt ikke oplever behandlingsplanen som et brugbart redskab til
dagligdagens (akutte eller mindre) problematikker (denne problematik
behandles endvidere i Ludvigsen fortcomming).
En kvinde protesterede imidlertid imod, at behandlingsplanen ikke betød
noget:
Afdeling C, kvinde:
82
”I mit liv, der er det ensomhed, som fylder
meget. Det er også derfor, behandlingsplanen
betyder noget for mig. Så synes jeg også, det er
ekstremt vigtigt, at de [behandlerne, red.]
engang imellem kommer og siger: ’Hallo, skal
der ikke ske noget?’. Fordi når jeg har siddet
med den behandlingsplan, så er det faktisk,
fordi jeg mener noget med det. Men jeg har
brug for et spark! (…) Den behandlingsplan vi
lavede, det var om de ting, jeg godt kunne
tænke mig at lave, kunst f.eks. og gå til sport,
for at møde nogle mennesker.”
Interviewer:
”Ja… kan du sige lidt mere, hvordan skal du så
gå videre med de mål?”
Afdeling C, kvinde:
”At jeg kan bruge to dage om ugen på det.
En dag om ugen på keramik f.eks.”
Interviewer:
”Okay. Er det så noget, din behandler hjælper
dig med at få adgang til og starte op?”
Afdeling C, kvinde:
”Nej…”
I gennemgangen af flere journaler under den tidligere omtalte kortlægning, synes det flere steder at være svært at få øje på, hvordan der blev
fulgt op på f.eks. behandlingsplanerne. Kvindernes oplevelse i fokusgruppeundersøgelsen er, at der følges op på behandlingsplanerne, når den
nye skal laves, dvs. minimum hver 6. måned. Vi har allerede været inde
på, at behandlingsplanen heller ikke altid anses som et arbejdsredskab
for det daglige behandlingsarbejde, og at der kan være en diskrepans
mellem behandlingsplanens mål og brugerens aktuelle (hverdags)behov.
Men derudover synes der at være en faldgruppe i selve udformningen af
behandlingsplanen, som dels undrede antropologen under arbejdet med
kortlægning, dels fremgår af ovenstående citat; det er ofte brugerens eget
ansvar at føre målene ud i livet. I behandlingsplanen står spørgsmålet:
Hvem har ansvaret for målet? Her er det ofte brugerens navn, som er
indført og i nogle tilfælde også behandlerens, men der står ikke hvordan.
Hvis ovenstående eksempel skulle have taget højde for en opfølgning, der
gav mening for kvinden, skulle behandlingsplanen f.eks. have indeholdt:
At brugeren i første omgang selv søgte at undersøge, hvilke tilbud var
interessante og mulige, forsøge at melde sig til, finde prisen osv. Efter en
eller anden realistisk tidsramme skulle behandler og bruger så mødes og
se, hvor langt vedkommende var kommet. Hvis brugeren ikke havde haft
overskud til at udføre planen, havde de sammen haft mulighed for at tale
om alternative løsninger f.eks.: Skulle behandleren ringe? Skulle de tage
sammen med andre brugere til et sportscenter? Med sådanne mindre
milepæle (delmål) ville behandlingsplanen blive mere vedkommende, og
kvinden i ovenstående citat ville opleve, at der blev fulgt op på (sam)arbejdet, og hun ville få hjælp til at komme videre (jf. at have ”brug for et
spark”).
83
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
I behandlingen findes også tilbud, som KABS kalder ”lavtærskel tilbud”.
Her hører f.eks. kreative værksteder, café arrangementer som fællesspisning eller udflugter som f.eks. en fisketur. Fordi det er lavtærskel tilbud,
rangerer de også lavest i tilbudshierarkiet. I pressede perioder er det derfor disse tilbud, der først aflyses. Men for flere af kvinderne har netop
sådanne tilbud stor betydning:
Afdeling C, kvinde 1:
”Der er det her værksted, hvor jeg møder op,
når der er åbent (…) Det er min egenbehandling. Altså for mig er det behandling (…) som
X [anden kvinde i interviewet, red.] sagde om
Forældreklubben, så har jeg noget at udfylde
min dag med i værkstedet...”
Afdeling C, kvinde 2:
”Og så er der dejlig ro og fred, hvis man sidder
derinde.”
Afdeling C, kvinde 1:
”Ja, jeg kan være stresset og ikke have lyst til
at komme herover [på afdelingen, red.], ked af
det, irriteret eller et eller andet. Ligeså snart jeg
lander herinde i værkstedet, så falder der
ro på.”
En kvinde kaldte værkstedet for terapi, netop fordi der her faldt ro over
hende, når hun sad og syslede med perler. Under et tidligere besøg –
og interview til Nyhedsavisen – på Glostrup afdelings kreative værksted
nævnte flere af brugerne også effekten af værkstedet som ”terapi for
sjælen”. Og at en dårlig dag vendte sig til en positiv dag i kraft af den ro
og hygge, de fandt her.
Disse lavtærskel tilbud registreres sjældent i ydelsesregistreringen (med
undtagelse af Familievinklens Forældreklub, hvor registrering har været
forsøgt), fordi de er åbne tilbud, der ikke har et selvstændigt behandlingssigte. Man er kun i nogen grad opmærksom på den behandlingseffekt,
disse tilbud rent faktisk har (se også Ludvigsen fortcoming).
Hverdagsfokuserede behandlingstilbud – kvindernes
erfaringer med kognitive samtaleforløb
I interviewene, når vi spurgte til gode behandlingsoplevelser, var der
flere af kvinderne i en bestemt afdeling, der fremhævede kognitive behandlingsforløb, de havde fået. Fælles for disse behandlingsforløb var, at
84
kvinderne oplevede at få konkret hjælp til et helt aktuelt og håndgribeligt
problem, der fyldte meget i deres hverdag. Den følgende dialog er fra
Hvidovre afdeling, hvor der har været et særligt tilbud i forbindelse med
én behandlers efteruddannelse. Det kognitive tilbud er således ikke et
tilbud tilgængeligt på alle afdelinger i KABS, hvorfor det har været omsonst at anonymisere afdelingens navn.
Kvinde 1:
”Jeg har gået til noget kognitiv terapi, fordi jeg
godt kan blive lidt hidsig. Det var super godt.”
Interviewer:
”Hvad var det, der var godt?”
Kvinde 1:
”At jeg kunne bruge det til noget, det kan jeg stadigvæk. Jeg behøver ikke længere gå ud og slås.”
Kvinde 2:
”Jeg har også fået kognitiv behandling heroppe (…). Jeg
har så fået nogle redskaber til at klare min depression
og til at tackle hverdagen.”
Interviewer:
”Hvad var det, du kunne bruge det til?”
Kvinde 2:
”Jeg har fået nogle redskaber, f.eks. kunne jeg ikke gå
ud og handle, jeg var totalt bange for mennesker. Og fik
rigtige kraftige depressioner. Jeg fik nogle skemaer, jeg
skulle udfylde om følelser, tanker, handlinger og krop,
når der var noget, jeg blev bange for. Det har været
rigtig godt.”
Kvinde 3:
”Jeg går også i kognitiv behandling og synes, det er
smadder godt. Man får nogle redskaber. Jeg lider af
social angst, især med mange mennesker, jeg ikke kender. Jeg har en idé om, at jeg besvimer. Det gik vi ind i:
Hvorfor jeg troede det, og at jeg skulle tænke på noget
andet. F.eks. hvor mange sorte ting har jeg, hvor mange røde ting eller tælle til 100 bagfra for at aflede
angsten. Det synes jeg har hjulpet mig utrolig meget.
Man kan ligesom styre det.”
Selvom der således ikke kan siges noget generelt om brugernes mening
om et sådant tilbud, er der alligevel gennemgående træk i alle interview,
som indeholder nogle af de samme elementer: For det første at kvinderne
85
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
nævner gode behandlingserfaringer, som erfaringer, hvor de problemer,
de kom med, blev taget alvorligt (se tidligere afsnit). For det andet betydningen af at få hjælp til konkrete ting, der fylder i hverdagen (Det
er dog ikke alt, der fylder i hverdagen, som kvinderne ønsker at indvi
behandlerne i, om dette i afsnittet Hverdagsliv vs. behandlingsliv). For
det tredje lyder det til, at det kognitive er en let gennemskuelig metode
og systematik, så brugeren dermed kan se og forstå rammen, behandlingen foregår i og dermed følge med i forløbet og selv være med til at styre
processen. Derudover er vi opmærksomme på, at i en situation, hvor brugerne i den grad efterlyser kontakt, tid til samtaler osv., kan et intensivt
forløb, som disse kognitive forløb med en engageret behandler, der følger
op, betyde alverden. Når det er sagt, synes vi ikke desto mindre, at de
kvinder, som fortæller om deres erfaringer med de kognitive forløb, har
været i stand til meget konkret at give eksempler på, hvordan de gør
brug af de kognitive redskaber i deres liv. Ligesom de er i stand til meget
præcist at forklare den kognitive metode og omsætte den til hverdagens
problematikker. Derfor mener vi, at selve metoden rent faktisk er brugbar
for kvinderne.
”Gaden” i behandlingen
Vi har allerede været lidt inde på, hvad der kan være barrierer for at
komme i KABS: Oplevelsen af ikke at have kontrol med egen situation,
usikkerheden i forhold til møder, samtaler uden klare dagsordener. Eller
det at ens tilladelse til at få taget én type blodprøve pludselig gav svar på
andre blodprøver, der var blevet taget samtidig uden brugerens vidende.
I dette afsnit handler en væsentlig behandlingsbarriere om at beskytte
sig mod misbrugsmiljøet og de dårlige minder eller fristelser, kontakt til
miljøet vækker. Beskrivelserne omhandler kvinder, der kommer meget
sjældent i KABS og/eller helst helt undgår det.
I hver fokusgruppe deltog kvinder, som brugte KABS så lidt som muligt.
Dette var også et træk i enkeltinterviewene. Vi var derfor interesserede i
at høre, hvorfor de ikke brugte KABS: Om det var mangel på relevante
tilbud, mangel på information om, hvad de kunne bruge KABS til eller
om det var fordi, de havde travlt med andre ting i deres liv (f.eks. job,
uddannelse mv.). Nogle af begrundelserne drejede sig om oplevelsen af,
at ”Gaden” blev bragt ind i behandlingsrummet. En kvinde sammenlignede det at komme i sin KABS afdeling således:
Afdeling A, kvinde:
86
”Det at komme jævnligt i KABS ville være som
at tage en tur til Istedgade og gå en tur ned
gennem gaden og se, om jeg kunne lade være
med at købe noget, selvom jeg havde 1000 kr. i
hånden. Det ville være dumt. Det er en alt for
stor fristelse [at komme i KABS, red.].”
For denne kvinde er det, at hun kan hente sin substitutionsmedicin på
apoteket, en god løsning. Samtidig spekulerer hun meget over, om der er
risiko for at miste denne ordning, og hvad hun i så fald skal gøre:
Afdeling A, kvinde:
”Hvis jeg skal tage ud til KABS på bekostning
af at falde i vandet, så synes jeg, at prisen er for
høj. Så ville jeg faktisk hellere købe metadonen
sort. Det er jo fuldstændig vanvittigt. Jeg kunne
sagtens få en til at komme her med den mængde metadon, jeg får ordineret og så købe det.
Problemet er, at det ville koste mig mange
penge, men det ville koste mig det samme,
som hvis jeg skulle tage derud [til KABS, red.],
fordi så ville jeg højst sandsynligt falde i vandet
hver anden gang [to gange om måneden, red.],
og så ville jeg i hvert fald tage et dyt. Og bare
det er 500 kr.! Og for 500 kr. kan jeg få medicin til en hel uge [sort, red.].”
Flere af kvindernes udsagn synliggjorde eksempler på, hvordan de selv
har fundet måder at undgå ”at falde i vandet”. Ovenstående kvinde
havde også lært sig selv at identificere andre aktuelle risikosituationer og
udviklet, for hende, gode og nyttige mestringsstrategier til at håndtere
risikoen for tilbagefald i andre hverdagssammenhænge. F.eks. valgte hun
indkøbssteder langt fra stationen, for at undgå at tage toget ind til Hovedbanen:
Afdeling A, kvinde:
”… for hvis jeg går ned til Aldi, kan jeg se toget, og hvis jeg kan se toget, og jeg har en dårlig dag, så ved jeg, at jeg ender inde i toget, og
det tager X minutter, så står jeg på Hovedbanen. Det kan jeg ikke styre på en dårlig dag.
Og det ved jeg godt, og jeg ved godt, at jeg ikke
engang skal friste mig selv, så jeg holder mig til
Netto.”
87
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
Kvindens beskyttende strategier for at holde sig fra sidemisbrug, kan ses
som udtryk for stor bevidsthed, initiativ og ansvar for egen livssituation
og behandling. Paradoksalt er det derfor, at KABS bliver en modspiller
i stedet for en medspiller, fordi der også i afdelingen er risikofaktorer på
spil. Hvis denne kvinde skulle benytte et tilbud, der kunne støtte hende i
hendes kamp for at forblive fri af sidemisbrug – f.eks. et tilbagefaldsforebyggende tilbud – så skulle det være et tilbud, der skærmede hende mod
”gaden” i behandlingen.
I afdeling B var der også en kvinde, som kun kom i KABS, når hun blev
bedt om det. Hun havde i årevis været vant til at få sin metadon af egen
læge, men var blevet tilknyttet KABS, da amterne overtog substitutionsbehandlingen. I fokusgruppen spurgte en af de andre kvinder, hvordan
hun havde det med at komme i KABS på de betingelser:
Afdeling B, kvinde 1:
”Hvordan oplever du at skulle tvinges til at
møde hardcore narkomaner herude
[i afdelingen, red.]?”
Afdeling B, kvinde 2:
”Det har jeg det ikke godt med. Det er frygteligt, især når man selv har lukket helt af
[for den del af sit liv, red.].”
Afdeling B, kvinde 1:
”Jeg tænker også, at du måske nogen gange kan
have en svag periode?”
Afdeling B, kvinde 2:
”Ingen af os er blevet narkomaner, fordi vi ikke
kunne lide at tage stoffer. Men de [behandlerne, red.] er også søde til at komme hjem til
mig. Men så har jeg det sådan: Skal de også
lige snuse rundt? Altså, jeg synes, det er flot, de
vil komme hjem til én, men jeg bryder mig
alligevel ikke om det. Jeg skal bare have min
metadon, alle de der tilbud, det er jeg ikke
interesseret i.”
Oplevelsen af – eller frygten for – at blive tjekket, kontrolleret og mistænkeliggjort er her med til at stoppe kvinden i at tage imod de muligheder,
hun tilbydes. Derudover er hendes historie udtryk for nogle af de såkaldte ”kolde” brugere, som rent faktisk ikke er tilknyttet KABS af egen
interesse, men af den tvang, der ligger i at være afhængig af medicin, som
88
kun kan fås ved at være indskrevet i stofmisbrugsbehandlingen. Afsnittet
her viser således to såkaldte ”kolde brugere”: Én, der gerne ville benytte
tilbud i KABS men ikke kan, fordi stoftrangen bliver for stor, hvis hun
kommer på afdelingen. Og én som helst ville være helt fri for stofmisbrugsbehandlingssystemet.
Sammenfatning af det samlede afsnit
Der er mange forskellige temaer på spil i denne del af dataindsamlingen.
Som i kommunikationsafsnittet omhandler mange behandlingserfaringer
overordnet behovet for klare rammer for behandlingsmødet og dets indhold. Oplevelsen af – eller frygten for – i behandlingen at blive tjekket,
kontrolleret og mistænkeliggjort var til stede i mange behandlingsmøder.
Selvom disse oplevelser kunne bunde i tidligere (dårlige) erfaringer, bringes de alligevel ind i det nuværende behandlingsforløb. Sådanne oplevelser, mener vi, kan mindskes, hvis rammerne og indholdet for møder
mv. er tydelige og gennemskuelige samtidig med, at behandleren er sig
bevidst, at mange brugere har prøvet meget forskellig behandling, og ofte
har mindre gode erfaringer med sig fra tidligere.
Et andet undertema i dette afsnit, er den tilfældighed, hvormed kvinderne
får oplysninger om mulige tilbud. Det burde – og behøver – ikke at bero
på held, om man tilfældigvis har en behandler, der lige har hørt om et
nyt tilbud i KABS, men burde kunne løses ved større systematik omkring
informationer. F.eks. kunne vi forestille os en oversigtsmappe (evt. sted på
intranettet) med de forskellige tilbud, som behandlerne kunne gennemgå
sammen med brugerne. Her er et vigtigt redskab til (også) at sikre, at relevante informationer bliver givet videre til brugerne. Behandlingsplanen
er nok et af de områder, der trænger til mest opkvalificering, så det får sit
optimale potentiale udnyttet. Som det fremgik af datamaterialet, tyder
det stadig på, at behandlingsplanen hverken giver mening for kvinderne
eller – i hvert fald nogle – behandlere.
Et andet væsentligt tema, der blev synliggjort i interviewmaterialet, er
behandlingens problemorienterede fokus og manglende fokus på de
ressourcer, der rent faktisk er til stede hos kvinderne. Det næsten konstante fokus på stoffernes negative konsekvenser – og indflydelse – på alt
vedrørende kvindernes liv opleves af kvinderne, som at blive mindet om
skyld og skam, hvilket ikke fremmer motivation og gå-på-mod. Det er
også dette ensidige fokus på stoffer, som kvinderne møder udenfor behandlingen, hvor de er bange for afsløring, fordømmelse og udstødelse.
Kvinderne selv angiver, hvor stor betydning opbakning, støtte og aner89
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
kendelse er, for at de får energi til at nå de mål, de – og behandlingen –
har sat sig. Opbakning er et vigtigt nøgleord i kvindernes udsagn og kan
ses som et overordnet begreb for, om kvinderne føler sig set, hørt, taget
alvorligt, respekteret og anerkendt. Flere kvinder efterlyste behandleres
interesse for dem som mennesker og omsorg for de svære – ofte akutte –
problemstillinger, de ofte oplever sig midt i. Her var det generelle indtryk
fra interviewene, at opfølgning og tid til ikke-planlagte samtaler var et
overset vigtigt behov hos kvinderne.
Når behandlerne ikke havde tid til akutte samtaler, brugte kvinderne
hinanden. I mange udsagn sporede vi en ret massiv selvbehandlingstendens hos kvinderne. De brugte hinanden, opsøgte manglende viden,
bad om konkrete tilbud osv. i mangel af bedre eller mere opsøgende initiativ fra behandlernes side. Denne ageren placerede vi under temaet
selvbehandling og påpegede, at et sådant initiativ kan anskues som positivt, idet brugeren her er aktiv, tager ansvar for eget liv mv. Faren – som
vi også understregede – er imidlertid de brugere, som ikke har overskud
til selv at tage hånd om deres behandling, og/eller at relevante behandlingsemner overses, fordi de professionelle ikke er involverede i tilstrækkelig grad. I udgangspunktet definerede vi ”kolde brugere” som dem,
der sjældent kommer i afdelingerne, men faktisk blev vi undervejs i bearbejdningen af interviewmaterialet i tvivl om, hvorvidt denne definition
holder. I hvert fald vil nogle af de kvinder, som kommer dagligt samtidig
være kvinder, der ikke bliver registreret ret mange ydelser på, fordi de
sådan set passer sig selv i de åbne lavtærskel tilbud (f.eks. kommer for at
være sammen med andre kvinder i caféen). Mht. de såkaldte lavtærskel
tilbud, så pegede vi på, at det vi lidt frækt kaldte et ”ydelseshierarki” tager
udgangspunkt i et andet behov, end det kvinderne pegede på. I ydelsesregistreringssystemet er det planlagte højere rangeret end det akutte, og
det akutte var netop det, kvinderne fandt essentielt i forhold til, om de
følte sig ordentligt behandlet af deres kontaktperson.
Sidst i afsnittet kom vi ind på stofpåmindelsen som barriere for at kunne
anvende KABS. På den måde blev KABS for nogle af kvinderne en
modspiller mere end en medspiller i kampen for at holde sig fri af sidemisbrug.
3.3.3
Kønsperspektiver i interviewene
Vi ville gerne i fokusgruppeundersøgelsen undersøge, om de kønspeci90
fikke temaer litteraturen og forskningen pegede på, også var temaer, som
kvinderne i KABS var optagede af. Derfor var det vigtigt at spørge ind
til, hvad der fyldte i deres hverdag, og hvilke behov og ønsker de havde til
behandlingen. Denne del af fokusgruppeundersøgelsen indeholdt mere
specifikke spørgsmål inspireret af de kvindetemaer, litteraturen fremhævede. Undertemaerne, som de tegnede sig efter databearbejdningen, er
følgende:
•
•
•
•
Kvindelig sårbarhed
Prostitution
Ensomhed og ønsket om kontakter og parforhold
Dobbeltlivet: At forbinde hverdagslivet med behandlingsliv
Kvindelig sårbarhed
I projektansøgningen til Projekt Kvindeedukation var et af formålene
”at projektet finder måder at skærme de svagest kvindelige brugere i forhold til den øvrige (mandsdominerede) brugergruppe”. Det fremgår ikke,
hvad der menes med ”de svagest kvindelige brugere”. Dog var det væsentligt at undersøge kvindernes oplevelse af at være i en behandling
domineret af mandlige brugere i forhold til litteraturgennemgangen.
Generelt var det svært for kvinderne at forestille sig, at behandlingen
kunne være anderledes og hvilke fordele, der ville være ved et særligt kvindespecifikt tilbud. De fleste havde kun prøvet behandling, hvor flertallet
af brugerne var mænd. Dog var de enige om, at gruppetilbud med både
mænd og kvinder var anderledes end grupper udelukkende for kvinder.
Derudover peger kvinderne på, at mændene sjældent melder sig til at
deltage i mere snakkende grupper.
Interviewer:
”Hvilke kvinde ting taler I om?”
Afdeling C, kvinde 1:
”Jamen, det er om børn, og dyr, mænd og
hunde [latter omkring bordet, red.].”
Afdeling C, kvinde 2:
”… og hvis jeg f.eks. har haft mareridt om at
tage stoffer, så taler jeg med de andre
[kvinder., red.] om det.”
Interviewer:
Afdeling C, kvinde 3:
”Snakker mænd ikke om det?”
”De [mændene, red.] prøver at følge med, men
det dutter ikke rigtig.”
91
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
Afdeling C, kvinde 4:
”De [mændene, red.] har lidt en grænse, de
snakker f.eks. ikke om, at de har et barn.”
Undervejs i interviewene var der dog flere eksempler fra kvinderne, der
omhandlede en agtpågivenhed i relation til de mandlige brugere på
afdelingerne:
Afdeling A, kvinde:
”Her i morges sad der to fyre [i afdelingen,
red.]. De sad og snakkede om en eller anden
pige, nåh, men hun var ”poseluder” og vedkommende gik kun efter, hvem der havde
stoffer. Det er meget den etiket, der bliver sat
på os kvinder, og det er noget, man skal passe
på ikke at få sat på sig! Man er meget bange for
at få eller blive venner, for hvis de så har noget i
lommen så…
Interviewer:
”Ved du, hvad de mener med ’poseluder’”?
Afdeling A, kvinde:
”’Poseluder’ er den, der går efter, den der har
flest stoffer, penge… Derfor skal jeg nok vise, at
jeg kan klare mig selv. Jeg skal ikke ned og ligge på knæ for nogen. For de skal ikke kalde
mig for poseluder! Og det var en bagatel, de
snakkede om, og alligevel var det noget, der
gjorde hende til en poseluder i deres øjne.”
Frygten for at få et stigmatiserende stempel på sig i afdelingen blandt
brugerne kan afholde kvinder fra at være for sociale med mændene. En
anden kvinde påpeger i denne sammenhæng, at også kvinderne kan være
grove overfor hinanden. I begge henseender er konsekvensen, at man er
forsigtig med at involvere sig med andre brugere i caféen.
Andre tilfælde af kvindelig sårbarhed går helt specifikt på oplevelsens af
at være truet og bange:
Afdeling B, kvinde:
92
”Jeg har nogle triste oplevelser i forbindelse
med det [misbrug og prostitution, red.] og
faktisk nogle rigtige dårlige oplevelser i forbindelse med mænd. Så er det bare ikke sagen
at føle sig trådt på… især ikke når man er så
sårbar, kommer og skal hente sin medicin. I
andre sammenhænge er jeg meget opmærksom
på, hvor mine grænser går, og bliver de ikke
respekteret, så går jeg. Men det kan man ikke
her, vel. Jeg har f.eks. prøvet at stå oppe ved
døren [til udleveringen, red.] og der kom en
mand ud, og jeg ville ikke flytte mig, for det
var min tur. Hvor han så tager mig på brysterne, op ad væggen. Pædagogerne så det ikke,
og går man så hen og siger det? Det gør man jo
ikke, det er én [manden, red.], der kommer der
hver dag. Klart et overgreb.”
Afdeling A, kvinde:
”Jeg har nogen gange måtte tage min voksne
søn med i en periode, hvor jeg fik min metadon
i Falckbussen. Der havde jeg så meget angst, så
jeg sgu ikke turde hente min medicin. Så tog
jeg sønnen med, og han havde sådan en
hobbykniv med.”
Den kvindelige sårbarhed, som vi har givet nogle eksempler på her,
hænger dels sammen med flere kvinders reelle erfaring med at være
mænds muskelstyrke og dominans underlegen, dels har mange af kvinderne oplevet voldelige partnere eller krænkelser og vold fra kunder i
forbindelse med prostitution. Kvindernes generelle lave selvværd og det,
at kvinder ofte vender skyld og skam indad (jf. litteraturgennemgangen),
kan betyde, at man ikke står op for sig selv og sit værd:
Afdeling B, kvinde:
”… Mit selvværd er ikke særlig stort, fordi jeg
er misbruger. Nogen gange har jeg følt, at jeg
godt kunne forstå, hvis der var en på gaden,
der går ind i mig, og mit selvværd har været
langt nede. Så kan jeg godt forstå, at han går
ind i mig.”
Interviewer:
”Og i virkeligheden er det tilfældigt og har ikke
noget med dig at gøre, men du oplever det,
som om det sker, fordi du ikke er mere værd?”
Afdeling B, kvinde:
”Ja… jeg er kun en misbruger ikke!”
93
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
Prostitution
For mange kvinder i aktivt stofbrug er det at arbejde som prostitueret
et nødvendigt vilkår, men også et meget sårbart tema at fortælle om, jf.
litteraturgennemgangen. Kvinderne arbejder uden legal beskyttelse og i
stor social isolation, og de møder ofte samfundets fordømmelse. Prostitution er ikke et ”erhverv”, man taler om og samtidig et ”erhverv” med
mange problematikker.
Ifølge Gadejuristen oplever mange kvinder eksempelvis ikke at blive
taget alvorligt, når de anmelder overgreb, mishandling eller voldtægt fra
kunder. Sådanne oplevelser; traumer med vold/seksualiseret vold samt
det faktum, at de ikke har mulighed for at dele disse oplevelser med andre
eller at få hjælp til at håndtere symptomerne på traumerne, gør vilkårligt
kvinderne meget mere sårbare i deres hverdag, samt gør dem mere sårbare i et miljø domineret af mænd.
” Jeg føler mig rigtig svag faktisk, fordi det er sådan nogle stærke grupper,
især af mænd, og hvis jeg går ind og sladrer, så kan jeg ikke komme her
mere. Jeg føler ikke, at der er nogen, der ser mine behov – og jeg synes
ikke, at det er urimelige behov.”
Flere kvinder giver eksempler på de mange specifikke problematikker i
prostitution. Overordnet set fortæller de om et stort behov for at dele
viden og få viden om, hvordan man skaffer sig bedst muligt fysisk sikkerhed, når man arbejder som prostitueret fra gaden. Overvejelser om,
hvordan man bedst passer på sig selv, fylder meget, men det fylder også
meget, hvordan man opnår (eller ikke opnår) den psykiske beskyttelse mestringen - det at holde fast i sit selvværd og sin selvagtelse.
”Men er der en, der presser dig til noget, så er det sådan lidt, nåh okay,
det kan jeg jo gøre for 500 kr., og så rykker dine grænser sig hele tiden,
de bliver bare skubbet lige så langsomt, helt uden at du lægger mærke til
det – og det er bare så vigtigt, at man holder fast i dem. For hvis du har
en grænse, noget du siger nej til, så har du noget dignity tilbage. Hvis det
er dig, der har sat grænsen, så er det noget helt andet. Og det synes jeg
er vigtigt.
Den, der med at gå ned i pris, det er det samme som at sige: ’jeg er ikke
det værd’, og den har eddermanme nogle rigtig dyre omkostninger. Det
er der, hvor du føler, at du har solgt dig selv – for jeg har ikke solgt mig
selv, jeg har solgt en ydelse – men hvis du fornedrer dig selv ved at gå
under den pris, du har sat, så har du solgt dig selv – og det har edder94
manme omkostninger på sigt. Det er det værste, du kan gøre. Og det er
sjovt nok, det er de der små latterlige ting. Det er ikke så meget, at jeg
har fået tæsk, de blå mærker, de er gået væk, det er ikke det, der gør, at
jeg synes, at hverdagen er hård. Det er de ting, som jeg har måttet gøre,
som jeg moralsk synes var forkert, eller jeg ikke havde lyst til at gøre, eller
jeg blev presset til eller tvunget til. Det er de ting, der gør ondt nu. Det er
ikke andre småting. Det er ikke det, at du har fået bøllebank, sådan ”gang
bang” hvor der står 6 mennesker og sparker en, det er ikke det. Altså, det
går væk. En brækket arm den vokser sammen igen.”
Ovenstående viser kvindens forståelige skelnen mellem nyttige og ikkenyttige strategier i ”beskyttelsen af sig selv”. At holde fast i sig selv, ikke
at gå ned i pris giver følelsen af at ”sælge en ydelse”, mens at gå på kompromis, at lade sig presse, som mange stofbrugende kvinder oplever, når
de virkelig behøver penge, mere er at ” sælge sig selv”. Her må det være
vigtigt at tilføje, at der selvfølgelig også er nyttige strategier at finde frem
til, selvom man føler, at man har solgt sig selv og ikke bare en ydelse, og
selvom man føler, at man (selv) er gået over sine egne grænser; har sagt
ja til en lav pris og sex, man egentlig ikke ville tilbyde. Og at det her ville
være væsentligt med en hjælp til kvinderne til at få øje på disse strategier
og mestringer, der har været, således at den psykiske belastning mindskes,
og synet på sig selv ændres til noget mere positivt.
I projektbeskrivelsen er to af succeskriterierne, at der udarbejdes en kvindevenlig udredningsmodel i forhold til PTSD), samt at der skabes en behandlingskultur, som optimerer chancen for, at kvinderne taler om deres
specifikke problemstillinger.
Det, at lide under følgerne af traumatiske hændelser og oplevelser, og
hvordan disse symptomer har betydning for hverdagen og forbruget
af stoffer (for at dæmpe symptomerne), var noget, der viste sig i interviewene :
Afdeling A, kvinde:
”Lige meget hvor meget heroin, du tager bagefter, så har dine minder det eddermanme med
at blive. Altså, jeg har store huller i min hukommelse, men sjovt nok alle de ting, jeg for alt
i verden gerne ville glemme, de står der
simpelthen. Nogle gange når jeg ser noget i
fjernsynet, så står jeg i den situation igen: Jeg
kan mærke alt 100 %, det er som at være der
igen, og det er så fucking ubehageligt, og du
95
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
kan ikke gøre noget ved det. Jeg kan mærke det,
og jeg kan 100 % huske alt ting, jeg kan huske,
hvor tingene var, altså, der stod den kop på
bordet, og jeg faldt om der, og jeg lå og kiggede
ned, og der var en, der gik forbi og gjorde
ingenting, mens jeg lå og krampede. Lugte og
billeder, det er noget af det, der sætter det allermest i gang. Lugt, den er eddermanme heftig.
(…) I lang tid havde jeg det sådan, at når jeg fik
den der [flash back, red.] så røg jeg i. 100 %,
der var ikke noget at gøre. Fordi det skruede
simpelthen tiden tilbage, til da jeg var aktiv, alt
det der er sket i mellemtiden, det forsvandt, al
den energi og overskud jeg havde; jeg var helt
tilbage. Ligesom at skrue tiden tilbage, til da
man var barn igen f.eks. For mange kvinder, så
er det bare at falde i vandet [når det sker; flash
back, red.], det gjorde det også for mig i mange
år. Det gør det så heldigvis ikke mere. Nu må
jeg bare lide igennem det og angstanfaldene og
tage noget ekstra metadon et stykke tid,
whatever, men det skal ikke koste mig at falde
i vandet.”
Denne kvinde må således klare sine symptomer selv og ”lide igennem
det”; for hende har der ikke eksisteret muligheden for at tale om eller få
hjælp til disse specifikke problemstillinger relateret til prostitutionsmiljøet
og omhandlende PTSD lignende symptomer. Netop at tale om de specifikke problemstillinger, her prostitution, indeholder jf. litteraturgennemgangen mange dilemmaer for kvinderne; angsten for journaliseringen,
at oplysninger om prostitution bliver bragt videre og sammenkoblet med
økonomi- eller børnesager. Angsten for fordømmelsen og stigmatiseringen, som de har talrige erfaringer med og ikke mindst ønsket for nogle
kvinder om at værne om privatlivet, at sætte nogle grænser for, hvad man
taler om i behandlingen.
Interviewer:
”I kunne godt tænke jer at starte en selvhjælpsgruppe? Forestiller I jer, at der er personale
med?”
Afdeling B, kvinde 1:
”Ikke hele tiden.”
96
Afdeling B, kvinde 2:
”Vi skal være os selv.”
Afdeling B, kvinde 1:
”Det kunne være sådan, at der var en personale til stede den første halve time. Og så var
vi alene, og når vi så afsluttede kom vedkommende [personale, red.] igen. Vi har brug
for at være alene.”
Interviewer:
”Hvad er det I ikke kan tale om, når der er en
behandler til stede?”
Afdeling B, kvinde 2:
”Vi skal kunne snakke om alting, og det gør vi
ikke, hvis der er en behandler tilstede.
Personlige ting, som kun x og y kender til
[andre kvinder fra afdelingen, red.] og skal
høre og som ikke er for en behandlers øre. Det
skal ikke ind i min [sags]mappe.”
Afdeling B, kvinde 3:
”Vi er så skide bange for at miste vores børn.”
Afdeling B, kvinde 2:
”Hvis jeg vil tale om mit sexliv f.eks., det kommer da ikke min behandler ved. Det er sådan
nogle ting, det er ikke kun om misbrug, det kan
være alt muligt – børneopdragelse – hvor det
ikke rager min behandler. Det skal kunne
komme frit frem. Det handler slet ikke om tillid, jeg har tillid til min behandler, men hvis jeg
skal kunne komme i en gruppe frit og ikke være
hæmmet, så skal det være os alene. Vi kan gøre
meget for hinanden.”
At skabe en behandlingskultur, der optimerer chancerne for, at kvinderne
taler om deres specifikke problemstillinger, kan således for nogle temaers
vedkommende være svært, da der som også nævnt i ovenstående ligger
mange dilemmaer i at ”kunne tale frit”. En sådan behandlingskultur kan
derfor handle om at skabe muligheder for ”frirum” i behandlingen, hvor
kvindernes behandlere ikke er til stede; ikke fordi kvinderne ikke har tillid
til deres behandlere, men fordi der qua behandlernes position og virke
er for mange dilemmaer til at kunne bringe private, men vigtige emner
op som eksempelvis prostitution. Ønsket om at have en sådan gruppe i
”ikke-behandlingsregi” med andre kvinder, hørte vi flere gange:
97
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
Afdeling B, kvinde 1:
”En fortrolig gruppe, hvor man føler, altså at
ens grænser bliver respekteret, og man bliver
hørt, og sådan noget med, hvor man diskuterer,
hvordan har det egentlig været at være inde på
gaden, hvad er der sket med dig, og hvordan er
du kommet videre, og gud, har du også prøvet
at støde ind i en kunde til din svigerfars fødselsdag. Hvem taler man med det om? Det kan du
ikke snakke med nogen om [udenfor miljøet,
red.], det kan du bare ikke, det kan ikke lade
sig gøre.”
Afdeling A, kvinde 4:
”Sådan nogle ting, som: Hvad gjorde du for at
komme videre? – der ville kvinderne virkelig
kunne hjælpe hinanden. Det har jeg aldrig
kunnet forstå, at der ikke har været, faktisk
[kvindegruppe i KABS, red.].”
Afdeling A, kvinde 1:
”Og at der ikke er nogen, der dømmer dig, lige
meget hvor slemme ting, du fortæller.”
Ensomhed og ønsket om kontakter og parforhold
I alle interviewene var ønsket om at danne netværker og venskaber stort,
for ensomhed var noget, de alle kendte til:
Afdeling B, kvinde:
”Jeg kunne godt tænke mig, at man begyndte
at komme herude efter lukketid [i en kvindeselvhjælpsgruppe, red.]. Hvor vi kunne sidde
for os selv. Og på et eller andet tidspunkt,
kunne man så tage hjem til folk, som gerne ville
åbne deres hjem og få en kop kaffe. Gå ud og
gå nogle ture eller et eller andet.”
Interviewer:
”At lave nogle aktiviteter sammen?”
Afdeling B, kvinde:
”Spisning – et eller andet! Som når man har
brug for at snakke, så kan man ringe til nogen.
Hvis man lige pludselig er ked af det. Når man
mangler en eller anden. Bare det at man ved,
at man har nogen at snakke til og med.”
98
Afdeling C, kvinde 1:
”Det jeg savner allermest, det er at møde
kvinder, som er i samme situation som mig selv.
Som tidligere misbruger og snakke med jer
andre om det. Det er det, jeg savner allermest,
de andre forstår det ikke rigtigt. Jeg savner virkelig at have nogen at tale med om de små
hverdagsting.”
Det, at være en del af et fællesskab og have en ven, er et alment behov hos
de fleste mennesker. For kvinder i misbrugsbehandling er det ikke mindre
væsentligt, fordi de ofte har et meget sparsomt netværk at trække på. Men
at danne netværker og venskaber er samtidig meget sårbart, hvilket vi
vender tilbage til om lidt.
Et parallelt tema var ønsket om at finde en kæreste. Flere af kvinderne
pegede på at Projekt Kvindeedukation måske kunne indeholde et tema
om, hvordan man fandt en kæreste:
Afdeling C, kvinde:
”Jeg synes, det er svært nogen gange, når man
har været misbruger, hvis man skal indlede et
forhold til en ny mand. Så skal man ikke lægge
ud med at sige, man har været misbruger vel?
For så løber han jo (…) Der skal man være lidt
varsom, ikke, eller også skal man finde en
mand, der selv har været det [stofbruger, red.].
Det kan jo også være farligt, for så trækker man
hinanden ned. Det synes jeg er en svær
balancegang. Og det kunne være dejligt at få
hjælp til; jamen, hvor finder man ham, der
godt kan acceptere, at man har været misbruger, eller kan man godt finde en mand, der
selv er i det og få det til at fungere?”
Afdeling A, kvinde:
”Jeg har ikke haft en kæreste i lang tid. Det er
ikke for sex, men mere ømhed, holde i hånd,
lidt sex, hvis det falder sådan ud. (…) Men så
står vi bare der, skal jeg så fortælle ham, at jeg
er narkoman den første dag? Det ville jeg gøre,
sådan er jeg, lægger kortene på bordet. Men
99
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
det er en problematik for mig (…)
Hvad skal jeg gøre? Hvad skal jeg sige?
Hvad skal jeg holde kæft med?”
Længslen efter kærlighed og omsorg, venskaber, kæresteforhold og netværker er tæt forbundet med frygten for at miste eller blive afvist, hvis
– eller når – ”sandheden” om det liv, man har levet med stoffer eller
tilknytningen til stofmisbrugsbehandlingssystemet kommer frem. Dilemmaet vedr. det at fortælle om sin tilknytning til stoffer eller stofmisbrugsbehandlingen er essentielt i alle de relationer, brugerne indgår i uden for
KABS. Dette eksemplificerer vi nærmere i det følgende afsnit.
Dobbeltlivet: At forbinde hverdagsliv med behandlingsliv
Det er ikke nyt, at brugere i stofmisbrugsbehandlingen ofte lever et dobbeltliv. Dels viser forskellige undersøgelser, hvordan brugere ind imellem holder lav profil i behandlingssystemet af frygt for de sanktionsmuligheder, behandlingssystemet har. Dels må brugere ofte leve et dobbeltliv
i hverdagen af frygt for fordømmelse og udstødelse af det omgivende
samfund. Den sidstnævnte form for dobbeltliv gør sig ikke kun gældende
i forhold til kvindernes længsel efter at møde en god mand (jf. ovenover),
men også i forhold til at håndtere ”et nyt liv” uden stoffer:
Afdeling C, kvinde:
”Der er utrolig meget, jeg skulle lære i forretningen: Bare hvordan de snakker om vejret
og ganske almindelige ting. Og de kunne grine
af små ting. I starten tænkte jeg: ’Gud er det
sjovt?’, så grinede jeg jo med ikke. Det er sådan
nogle små ting, man skal lære: Hvordan normale mennesker de gør, og hvordan vi tænker
og så efterhånden så … nu har jeg sådan fået
ro på. Nu kan jeg godt være mig selv igen. Jeg
kan være sammen med ganske almindelige
mennesker og prøve at være ligesom dem. Og
jeg kan være sammen med lidt mere ekstreme
mennesker og være ligesom dem. Nu har jeg
sådan lært lektien.”
Men selvom kvinden i citatet nu kan finde ud af at være sammen med
både ”ganske almindelige mennesker” og ”lidt mere ekstreme mennesker”, så er hun fortsat bange for, at arbejdskollegaer skal finde ud af,
at hun er tilknyttet misbrugsbehandling. F.eks. hvis nogle af kvinderne,
100
hun kender fra afdelingen, skulle finde på at dukke op på hendes arbejdsplads:
Afdeling C, kvinde:
”… Så det eneste jeg behøver at skjule, det er,
at jeg kommer her [i KABS, red.], og at jeg har
været narkoman.”
Som bekendt regnes det sværeste ikke at gennemgå en døgnbehandling,
men at skabe sig en ny start som enten stabiliseret eller stoffri:
Afdeling C, kvinde 1:
”I starten [på arbejdspladsen, red.] er man
meget nervøs. Så tror man, de snakker om én,
når man er på lageret. Men så efterhånden så
hører man jo efter, hvordan de snakker. Og så
tænker man, nå det er sådan jeg skal gøre.”
Afdeling C, kvinde 2:
”Det er sådan, jeg håber, det vil blive [efter
døgnbehandling, red.], at jeg kan komme ud og
lave noget og ikke bare sidde og glo fjernsyn,
for hvad skal jeg så i behandling for? Så ved
jeg, at jeg falder tilbage igen.”
Interviewer:
”Så det I egentlig kunne bruge behandlingen
til, det var at få opbygget noget netværk?”
Afdeling C, kvinde 3:
”Det kræver et vist mod at vove sig ud blandt
almindelige mennesker. Fordi vi har været stofmisbrugere så længe, og det er jo helst ikke
noget, man vil snakke om. Hvad har man
tilfælles med almindelig mennesker? Jeg synes
ikke, jeg har noget tilfælles med almindelige
mennesker. Jeg ved ikke hvad jeg skal sige…”
Modet til at kaste sig ud i job, uddannelse, eller fritidsaktiviteter blandt
”helt almindelige mennesker” kræver mod, opbakning og støtte. Her kan
behandlingssystemet spille en støttende og forebyggende rolle i forhold til
de kvinder, der vover sig ud på nye veje. I interviewene var det imidlertid
de andre brugeres opbakning, som blev nævnt i den rolle:
Afdeling C, kvinde:
”… Jeg var sikker på, ingen ville have mig, men
så blev jeg antaget på en arbejdsplads. Da jeg
101
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
fortalte det … De andre medsøstre [kvinder
i afdelingen, red.] har bakket mig op hele
vejen. (…) Jeg havde aldrig klaret det uden den
opbakning.”
Betydningen af medbrugeres opbakning og støtte er, som vi viste under temaet ”selvbehandling”, utrolig vigtig. Betydning af andre brugeres
mening er også erfaringen fra Forældreklubbens Kvindegruppe, hvor
fælles erfaringer og gensidig inspiration og opbakning er i fokus. Familievinklens netværksskabende aktiviteter blev også spontant nævnt i flere
af fokusgrupperne:
Afdeling C, kvinde 1:
”Jeg synes, den Familievinkel-gruppe vi har, det
er jo også en del af KABS, rigtig godt det er
kommet op. Jeg er glad for den gruppe.”
Afdeling C, kvinde 2:
”Jeg er helt misundelig over jeres gruppe.”
Interviewer:
”Kan du prøve at sætte ord på, hvad det er du
er misundelig over?”
Afdeling C, kvinde 2:
”Jamen det, at de sidder og hygger sig og
snakker. Bare det, at nu skal de ind [til
gruppen, red.].”
Afdeling C, kvinde 3:
”Og det ikke bare at sidde derhjemme.”
Afdeling C, kvinde 2:
”I snakker, spiser og har været i biografen.”
Afdeling C, kvinde 1:
”Det er et sted, hvor man kan sige alt.”
At kunne sige alt bliver senere i interviewet uddybet som at kunne være
sig selv, være afslappet og føle sig accepteret. Det at kunne ”tale om alt”
og være sig selv handler også om, at der bliver skabt et rum, hvori sårbare
emner kan få plads og opmærksomhed. Hvilket ikke altid er tilfældet, der
hvor kvinder mødes i KABS:
Afdeling C, kvinde 4:
102
”… Det er jo ikke sådan at vi er der, hvor vi
krænger sjælene ud på bordet her [i afdelingen,
red.]. Det er der ikke plads til i det der rum
[caféen, red.]. Det dur det rum ikke til, men
der er noget hyggesnak, og der er sådan et øre
at lytte til, snakke med.”
Sammenfatning af det samlede afsnit
Den kvindelige sårbarhed i forhold til overvægten af mandlige brugere
i afdelingerne var ikke så dominerende i interviewene som forventet
sammenlignet med litteraturen. Langt mere handlede sårbarheden om
manglende selvværd, ensomhed og ønsket om at starte forfra samt at
være bange for netop det. Når kvinderne omtalte deres sårbarhed i forhold til de mandlige brugere, omhandlede det mændenes fysiske styrke
og truende adfærd. F.eks. når man som kvinde stod i kø for at få udleveret sin medicin og blev sprunget over af mandlige brugere. Mændene
kunne også tale nedsættende om kvinder på afdelingen og såre dem ved
at hentyde til, at de solgte sig selv for stoffer. Her blev kvindernes lave
selvværd medvirkende til, at de fandt sig i omtalen, fordi flere af dem
havde erfaringer med prostitution og ikke brød sig om at blive mindet om
denne rolle. Men krænkelser fra mændenes side og det ikke at protestere
imod dem, handlede også om reel usikkerhed i forhold til, hvad mændene kunne finde på, hvis man sagde det til behandlerne.
Kvinderne gav i alle fokusgrupperne udtryk for et massivt ønske om at
danne netværker og venskaber med henholdsvis ligestillede kvinder i
afdelingerne, som med ”almindelige” mennesker uden for behandlingen.
På den ene side havde de brug for at tale med ligestillede, der kendte til
de kampe, man har, når livet har været præget af stofbrug. På den anden
side var det meget vigtigt at få input uden for misbrugsmiljøet. Usikkerhed gjorde sig også gældende her; for hvad snakker andre mennesker
om? Har jeg noget at byde på, tale med om? Og i forhold til ligestillede
kvinder: Kan jeg stole på dem? Hvordan undgår jeg påvirkede mennesker og stofsnak? I disse diskussioner foretrak kvinderne på den ene side
selvhjælpsgrupper uden behandlere, på den anden side grupper, som den
fokusgrupperne symboliserede. Flere kvinder udtrykte således skuffelse
over, at fokusgruppen ikke var et tilbagevendende tilbud. I flere tilfælde
blev de netværksskabende tilbud i Forældreklubben og Kvindegruppen
fremhævet som eksempler på et rum, hvor man kunne tale om alvorlige
ting, samtidig med at det var hyggeligt, og man kunne ”være sig selv”.
Kæder man de forskellige synspunkter og ønsker sammen her, får rollen
som ikke-behandler en mere væsentlig funktion, end den kvinderne umiddelbart kan sætte ord på. Når kvinderne understregede, at de ville
være fri for behandlere, f.eks. stå for deres egen selvhjælpsgruppe, hang
103
KAPITEL 3
DATAINDSAMLING - 2. FASE
det sammen med oplevelsen af, at ikke alt vedrørende deres liv skulle
have et behandlingsformål. Samtidig gav flere kvinder udtryk for, at input fra ”almindelige” mennesker var vigtigt for at kunne se tingene fra et
andet perspektiv. For kvinderne syntes fokusgruppeinterviewene på den
måde at være interessante, og de var overraskede over ”tiden der fløj af
sted”. I de netværksskabende grupper i Familievinklen er det netop rollen
som ikke-behandler/ikke-behandling, der skaber denne frihed til at tale
om hverdagslivet uden at skulle forholde sig til behandlingsplan og -mål.
Forældreklubben er etableret ud fra behovet for et forældrefællesskab
for brugere. Pga. den sårbarhed og usikkerhed, skitseret ovenover, tøver
mange brugere med at involvere sig i netværker ude i deres lokalmiljø/
arbejdsmiljø: For hvad nu hvis de bliver afsløret som (tidligere) stofmisbrugere? De netværksskabende grupper i Familievinklen har ikke et behandlingssigte, men er udelukkende et tilbud om at møde – og drage
nytte af – andre forældre i KABS. Projekt Kvindeedukation vil derfor
være inspireret af denne model.
104
105
KAPITEL 4
SAMMENFATNING
AF DET SAMLEDE
DATAMATERIALE
108
4
SAMMENFATNING AF
DET SAMLEDE DATAMATERIALE
I denne sammenfatning ser vi dels på forholdet mellem de temaer, litteraturgennemgangen viste, og de temaer fokusgruppeundersøgelsen
synliggjorde. Dels fremsætter vi nogle overvejelser i forhold til projektets
videre forløb i forhold til de succeskriterier projektbeskrivelsen indebærer.
I den forbindelse har fokusgruppeundersøgelsen rejst nogle spørgsmål,
der medtænkes her.
Overordnet kan man sige, at litteraturgennemgangens pointer er metaanalytiske og derfor ikke direkte sammenlignelige med kvindernes udsagn i fokusgruppeundersøgelsen. Endvidere er det uden for dette projekts ramme at undersøge de mandlige brugeres perspektiver på behandling og relationerne heri, hvorfor vi ikke kan sammenligne det kvindespecifikke i forhold til eventuel mandlig dominans i afdelingerne. Der er
imidlertid flere pointer fra litteraturgennemgangen, som kan sammenholdes med vores analyse af kvindernes udsagn.
Et emne, som forskningen pegede på, var, at kvinder og mænds ændringsprocesser er forskellige, hvorfor deres målsætning i behandlingen
også burde være forskellig. Som nævnt kan vi ud fra denne lille undersøgelse ikke sige noget om de mandlige brugere. Men kvinderne har
gentagne gange understreget ønsket om anerkendelse og omsorgsfuld opmærksomhed fra behandlernes side som noget, der kunne motivere dem
til at komme videre i deres behandlingsforløb. Opfølgning og det at blive
taget alvorligt (f.eks. ved at få en akut samtale) var for kvinderne vigtige
elementer for, om behandlingen lykkedes eller ej. Omvendt kunne nedværdigende tale og manglende respekt fra forskellige behandleres side,
få kvinderne til at føle sig mindre værd og opgive deres forehavende. Litteraturgennemgangen pegede også på, at det havde afsmittende (positiv)
effekt på kvinderne, hvis behandlingen var tilrettelagt i en ressourceorienteret behandlingsramme frem for en problemorienteret. Denne sidste
pointe kom også til udtryk i kvindernes positive erfaringer med KABS’
lavtærskel tilbud f.eks. de kreative værksteder, hvor ”roen faldt over én”
selv på dårlige dage. De netværksskabende grupper i Familievinklen blev
også fremhævet som noget rart og godt, som man gik opløftet fra. I såvel
109
KAPITEL 4
SAMMENFATNING AF
DET SAMLEDE DATAMATERIALE
værkstederne som i de netværksskabende grupper/aktiviteter er ressourcer og anerkendelse i fokus.
De helt kvindespecifikke emner behandlet i litteraturen; prostitution,
mandlig dominans, kvindelig sårbarhed i forhold til f.eks. mænd og omsorgsrollen som mor var også temaer i interviewene. Kvindernes erfaringer med fordømmelse var også tæt knyttet til omsorgsrollen og i forhold til prostitution og misbrug. Ligesom kvinderne på mange måder
var sårbare overfor mandlig dominans på den ene side og i forhold til
ønsket om parforhold på den anden side. Der, hvor fokusgruppeundersøgelsen adskilte sig fra litteraturens perspektiv på disse emner, var, at kvinderne ikke ville bringe disse emner op i behandlingen, hvis de manglede
tryghed og anerkendelse i behandlingsrummet. I den forbindelse pegede
forskningens undersøgelser på, hvilke kriterier kvinder selv pegede på i
forhold til at få et positivt behandlingsudbytte, som netop var: Omsorg,
ligeværdighed, respekt, anerkendelse, struktur og formålsklarhed, kontinuitet og forudsigelighed. Kvinderne i fokusgruppeundersøgelsen nævnte
samstemmende, at diffuse kriterier og manglende klar kommunikation
spillede negativt ind på et optimalt behandlingsudbytte. I stedet brugte
kvinderne al deres energi på at finde ud af, hvad kriterierne var, og hvad
der var på spil her (jf. taktik – strategi temaet).
Litteraturgennemgangen er på denne måde viden til behandlere, som
de bør tage med i mødet med de kvindelige brugere. Samtidig vil vi
hævde, at evidensbaseret viden om konkrete kvindespecifikke emner ikke
giver mening at implementere, så længe fundamentale elementer i behandlingsmødet/kommunikationen ikke er opfyldt. Men andre ord:
Kvinderne vil ikke begynde at tale om emnet prostitution, hvis de samtidig oplever at det rum, hvor emnet skal diskuteres, er utrygt eller fordomsfuldt.
Nødvendigheden af en nænsom, rummelig og kvindespecifik tilgang, som
forskningen peger på, understreges af de dilemmaer og udfordringer, som
kvinderne belyser i interviewene. F.eks. udfordringerne i det dobbeltliv
som mange af dem lever for at undgå stigmatisering og fordømmelse i
deres omgivelser. Men også i forhold til de udfordringer, de skal håndtere i behandlingshverdagen, når mange ting er på spil, og erfaringer fra
tidligere måske er farvet af dårlige oplevelser.
110
At belyse og forstå kvindernes mange dilemmaer og vanskeligheder i
deres møde med behandlingssystemet er nødvendigt at undersøge og
forsøge at forstå, når nye tiltag skal planlægges og implementeres. Det
nytter således ikke at pådutte kvinderne edukative emner, som udelukkende er defineret af behandlingssystemet og ikke giver mening for kvinderne. Denne viden er relevant, og i forhold til dette projekt vil kvinderne
forsøges inddraget i opbygningen af kvindetilbuddene. Dvs. tænke dem
ind som værdifulde sparringspartnere, der kan involveres i udformningen
af tilbuddene. Derudover er det projektets ambition at forsøge at finde
måder at få nogle af de såkaldte ”kolde brugere” involveret i projektet,
for også at gøre sig erfaringer med denne målgruppe.
For at opfylde projektets tilrettede succceskriterier, skal der ”skabes en
behandlingskultur, som optimerer chancen for, at kvinderne taler om
deres specifikke problemstillinger”. For at leve op til dette mål, er der
nogle spørgsmål fra dataindsamlingen, som skal tænkes med: Hvor meget
og hvilke emner skal behandlingen gå ind i? Hvordan sikres et refleksionsrum til en netværksskabende gruppe, så det ikke blandes ind i selve
misbrugsbehandlingen? Og hvilken betydning kan det have for kvindernes selvværdsfølelse? Hvordan kan kvinderne inddrages, så de føler
sig taget alvorligt og hørt? Derudover er der praktiske spørgsmål som:
Hvor mange afdelinger skal deltage i pilotprojektet? Hvordan fordeles
tiden bedst, når projektlederen kun er ansat 30 timer ugentligt? Hvor
meget kan der trækkes på behandlere i de regionale afdelinger? Et andet mål er: ”At KABS’ ydelseskatalog kommer til at indeholde specifikke
ydelser til kvindelige brugere”. Dette mål skal medtænkes i pilotprojektfasen: Hvilke ydelser/tilbud finder kvinderne brugbare? Hvilke tilbud
kan på sigt håndteres af de regionale afdelinger? Desuden er selve opsætningen af ydelseskriterier helt afhængige af centerledelsens prioritering af implementeringen af disse. Et tredje mål for succes er ”at der
udarbejdes en kvindevenlig udredningsmodel i forhold til PTSD”. Her
viste fokusgruppeundersøgelsen eksempler på, hvordan kvinder kan lide
under følgerne af traumatiske hændelser med angstreaktioner og flash
backs og hvilke konsekvenser, det kan have for hverdagen. Dette rejser
flere spørgsmål: Hvilke tilbud skal de kvinder have, man udreder i forhold til PTSD? Skal det ligge i KABS’ regi? Skal et sådant tilbud også
indgå i projektets udgiftsneutrale design? Hvis tilbuddet om hjælp til
traume reaktioner, PTSD lignende symptomer, ikke skal ligge i KABS’
regi, hvorså, og hvordan sikrer man sig så, at tilbuddet stadig har relevans
for kvinderne?
111
KAPITEL 4
SAMMENFATNING AF
DET SAMLEDE DATAMATERIALE
Det sidste mål for succes i den tilrettede projektbeskrivelse er: ”At det
fremgår af mindst 70 % af de kvindelige brugeres behandlingsplaner,
at der er udredt i forhold til de kvindespecifikke problemstillinger, samt
at adækvate behandlingstilbud er givet. Dette måles via ydelsesregistrering og audit”. Her er et samarbejde med centerledelsen/Bakken 3 også
nødvendig: Hvordan koble ydelsesregistreringen til behandlingsplanen?
Hvordan sikre at projektlederen får kendskab til alle nyindskrevede i
afdelingerne?
112
113
KAPITEL 5
OVERVEJELSER
PÅ BAGGRUND AF
DATAMATERIALET
116
5
5.1
OVERVEJELSER PÅ BAGGRUND
AF DATAMATERIALET
MULIGE MODELLER FOR ET PILOTPROJEKT
Kvinderne pegede overordnet set på to behov. På den ene side behovet
for at møde ligestillede i en mere fri ramme, enten som netværksskabende
tilbud eller som selvhjælpsgruppe, der ikke var direkte relateret til deres
behandling, men i stedet fokuserede på sociale aktiviteter/ture, oplægsholdere udefra, samvær og hygge, hvor de kunne udveksle erfaringer fra
og få inspiration til hverdagen. På den anden side pegede de på behovet
for en mere aktiv behandling, hvor flere gav udtryk for gode erfaringer
med kognitiv behandling, som netop tog udgangspunkt i problemer i
kvindernes hverdag f.eks. social angst, manglende motivation til at føre
praktiske ønsker ud i livet (f.eks. indkøb, rengøring, mv.). Herunder var
også behovet for hjælp til belastningsreaktioner efter traumatiske hændelser. De to behov er skitseret i modellerne herunder:
•
•
•
•
•
•
•
5.5.1
Netværksskabende tilbud
Kvindeklub
Kvindegruppe ”kvindeliv”
Behandlingstilbud med kognitiv struktur og metode
Individuelle kognitive samtaleforløb
Kognitivt gruppeforløb, angstlidelser
Psykoedukativt mestringsfokuseret gruppeforløb for kvinder med
belastningsreaktioner efter traumer. ”Fra tab til trivsel”:
Netværksskabende tilbud
Erfaringerne fra eksisterende netværksgrupper i KABS (Familievinklens
Forældreklub og Kvindegruppe) samt fokusgruppeinterviewene fortæller
os, at det er vigtigt og betydningsfuldt at have et frirum, der i høj grad
er kvindernes eget. I de netværksskabende grupper er der plads til at reflektere over mere private temaer og dermed prioritere og sortere i samt
få inspiration til, hvad der skal bringes ind i behandlingsrammen. Jf.
strategi-taktik temaet (s. 40) kan man sige, at det er brugernes/kvindernes
117
KAPITEL 5
OVERVEJELSER PÅ BAGGRUND
AF DATAMATERIALET
mulighed for at få lidt af strategens rolle mht. overvejelse, sparring og
planlægning. Formodningen er endvidere, at det samtidig vil kvalificere
de mål, der evt. senere sættes i behandlingen.
En af pointerne fra fokusgruppeundersøgelsen var også, at kvinderne
ikke er tilstrækkelig klar over, hvilke tilbud, der er i KABS. For at tage
imod - eller overveje at tage imod relevante tilbud er det dels nødvendigt
at kunne se tilbuddene an over tid og dels at føle sig ”fulgt op”, dvs. at
blive inviteret og kontaktet mere en én gang jf. citat fra kvinde i rapporten: ”Det skal føles, som om det er jer, der gerne vil give os noget”.
Disse elementer er der gode erfaringer med i Familievinklens Kvindegruppe, og de ville kunne tilgodeses i de netværksskabende tilbud.
Det er også et mål, at rammerne for netværkstilbuddene skal tilgodese
kvinderne i KABS og de særlige behov og forbehold, de måtte have.
Dette eksempelvis i forhold til mødepligt; at kvinder i stofbrug ikke altid
kan prioritere eller overskue at møde hver gang til gruppeforløb – og i
forhold til den efterfølgende skyldfølelse; ”jeg svigter igen” ved at udeblive. Endvidere i forhold til at imødekomme de mange særlige dilemmaer, kvinder i aktivt stofbrug kan have (se s. 126).
Dette vil der forsøges at blive taget højde for gennem en ”nænsom tilgang”
i de to netværksskabende tilbud. Pointerne opsummeres her:
• Muligheden for at vinde tillid over tid; til de andre kvinder og til
KABS
• Muligheden for at have et refleksionsrum, en ”behandlings- og
vurderingsfri zone”
• Muligheden for at se andre (behandlings)tilbud i KABS an over tid
• At kvinderne ikke er forpligtet af et bestemt forløb i tilbuddene
og dermed svigter, hvis de ikke møder op
• At tilbuddene ikke lukker ned og forsvinder p.g.a manglende fremmøde fra kvinderne i en periode.
Kvindeklubben
Formål:
• Idéen med Kvindeklubben er, at det skal fungere som en form for
åben rådgivning; der skal være åbent hus på bestemte tidspunkter i
afdelingerne. Den opsøgende virksomhed er her meget central;
erfaringerne fra at invitere de ”kolde” bruger til fokusgrupperne er,
at det tager tid, men at det nytter at tage kontakt, invitere, ringe, skrive
sms’er, tage ud med Falck bussen. Flere af kvinderne i fokusgruppeinterviewene har ønsket at komme igen og ærgret sig over, at tilbudet
(fokusgruppeinterviewet ) sluttede samme dag, det startede. Flere af
118
kvinderne blev positivt overraskede over, at det var rart at være sammen
med de andre kvinder i KABS. Formålet er således også at nå ud til
flere brugere end dem, der dagligt eller ofte kommer i afdelingerne; at
involvere nogle af de ”kolde” brugere. Endvidere at skabe netværk mellem kvinderne og skabe en fast base for løbende information om KABS’
øvrige tilbud, jf. projektbeskrivelsen for Projekt Kvindeedukation.
Målgruppe, hvilke kvinder drejer det sig om?
Målgruppen er alle kvinder indskrevet i KABS, der har lyst til at
deltage.
Rammer:
• Fysisk afskåret fra den øvrige brugergruppe (altså mændene!)
• Hyggelige, rare rammer med lidt mad og drikke, kaffe og the
• Fri adgang, ingen venteliste, ingen forpligtelse
• Åbent 1-2 gange månedligt.
Klubleders / ”gruppeleders” funktioner i Kvindeklubben:
• Katalysator for at socialt samvær og netværk med de andre kvinder,
bliver muligt
• Aktiv, men nænsom, opsøgende virksomhed i forhold til de kvinder,
der benytter KABS meget lidt. Invitationer til at komme i Kvindeklubben. Telefonkontakt, sms kontakt, personligt opsøgende eksempelvis via Falck busserne
• Information og rådgivning om tilbud i KABS
• Oprettelse af sms klub for kvinderne; som i Forældreklubben i
Familievinklen. Kan informere om tilbud i og uden for KABS
(særligt gratis tilbud), samt i Kvinde klubben
• Løbende udvikling og tilretning af tilbuddene i Kvindeklubben
sammen med kvinderne. Alle aktiviteter udspringer fra kvindernes
egne ønsker.
Mulige aktiviteter i Kvindeklubben:
• Oplæg fra eksempelvis Familievinklen, sygeplejerskerne mv. (internt)
eller Gadejuristen mv. (eksternt)
• Udflugter og sociale aktiviteter, både i KABS og ud af KABS.
Eksempelvis få elever fra frisørskolen eller kosmetologskolerne ud og
lave en ”makeup- dag”, ”få lækkert hår-dag”. Eller elever fra design
skoler til en ”smykke-dag”. Eller medarbejdere/brugere i KABS, der
kan noget særligt? Endvidere aktiviteter knyttet til påske, jul, årstid;
opbyggelse af egne traditioner i Kvindeklubben
119
KAPITEL 5
OVERVEJELSER PÅ BAGGRUND
AF DATAMATERIALET
• Akupunktur, f.eks. NADA, som mange behandlere i KABS har kursus
i (Her vil det være nødvendigt at invitere en ekstra KABS medarbejder ind).
Dette tilbud kan varetages af behandler med gruppeledererfaring og/
eller et grundkursus i at arbejde med grupper; gruppeprocesser og
gruppedynamik.
Kvindegruppe ”Kvindeliv”
Formål:
Denne kvindegruppe, som skal være en netværksskabende refleksionsgruppe, er inspireret af Kvindegruppen i Familievinklens Forældreklub.
Formålet er, som i Kvindeklubben, at skabe et grundlag for netværk og
socialt samvær og at afbøde ensomhed jf., at mange kvinder er ensomme
og ønsker netværk og socialt samvær, som de andre steder føler sig afskåret
fra eller selv afskærer sig fra qua deres stofbrug (fokusgruppeundersøgelsen). Til forskel for Kvindeklubben er det her i en mere tryg ramme, hvor
kvinderne kan lære hinanden bedre at kende, få større tillid og dermed
bruge hinanden til at udveksle erfaringer, inspirere og støtte hinanden i
forhold til hverdagslivet. Formålet er også at skabe et rum, en ”frizone”,
som i Forældrevinklen, hvor kvinderne kan tale mere frit om de ting, de
ikke mener er ”for behandlingssystemets ører”(citat fra interview). Fra
interviewene fik vi indtrykket af, at kvinderne skelner mellem, hvad man
kunne kalde hverdagslivets temaer og den slags temaer, man kan bringe
op i behandlingen. Denne skelnen kan som tidligere beskrevet være et
udtryk for mange forskellige ting; kvindernes tidligere dårlige erfaringer
med behandling, kontrol og fordømmelse samt manglende viden om og
tillid til, hvad for en hjælp, man rent faktisk kan få i KABS. Men en sådan
skelnen kan også bare ses som et sundt og ganske almenmenneskeligt
behov for at værne om private temaer i sit liv. Et behov som for mange
mennesker er en selvfølge og fungerer uproblematisk, hvis man har et nogenlunde godt netværk at reflektere med. Det er således vigtigt at bidrage
til, at ikke alle private temaer bliver lagt ind i en behandlingsramme og
omskrevet til problematikker koblet til kvindernes misbrugsbehandling.
Endvidere er det formodningen, at en sådan kvindegruppe kan medvirke
til at bygge bro til andre relevante tilbud i systemet over tid.
Målgruppe, hvilke kvinder drejer det sig om?:
Målgruppen er alle kvinder indskrevet i KABS, der har lyst til at deltage
i kortere eller længere tid.
120
Rammer:
• Kvindegruppen tænkes at samles en gang om ugen, som en semilukket gruppe, der kan optage nye kvinder, når der er plads til flere
• Max 10 deltagere
• Kvindegruppen er ikke et tidsbegrænset tilbud, fortsætter derudaf !
Gruppelederens funktioner:
• At forstærke bevidstheden om kvindernes egne ressourcer og
kompetencer. Dette kan bl.a. ske gennem et aktivt arbejde med
at forstærke fællesskabet i gruppen; gruppeprocessen/gruppe dynamikken
• At forstærke og vedligeholde hentsigtsmæssige normer gruppen har
defineret. I alle former for grupper, behandlingsgrupper såvel som
mere almindelige gruppefællesskaber i samfundet, opstår der gennem
gruppernes interaktionsprocesser og samvær forskellige normer. Nogle
gange kan der f.eks. i grupper opstå normer, hvor medlemmer kritiserer hinanden på en ubarmhjertig måde; gruppelederen i kvindegruppen har en meget vigtig rolle i at være med til at forstærke og
vedligeholde hentsigtsmæssige normer, gruppen har defineret
• At sørge for de fysiske rammer; mad og drikke
• Ønsker gruppen på et tidspunkt aktiviteter, oplæg eller andet, er
det gruppelederens opgave at undersøge muligheder og være med til
at arrangere dette
• At fungere som en slags ”brobygger” til resten af KABS: At være en
aktiv medspiller i refleksionerne om behandling og tilbud i og uden
for KABS og hjælpe med at se muligheder.
Dette tilbud kan varetages af behandler med gruppeledererfaring og/eller
gruppelederuddannelse, grundkursus i at arbejde med grupper; gruppeprocesser, gruppedynamik. Hvis refleksionsrummet skal være privat,
”behandlings- og vurderingsfri zone” og kvindernes udsagn dermed
bruges, er det væsentligt, at gruppelederne ikke er kontaktpersoner, dvs.
samtidigt sidder med kvindernes samlede (misbrugs)behandling. I stedet
kunne man i KABS’ nuværende struktur overveje sygeplejersker eller
pædagoger, der ikke er kontaktpersoner, som gruppeledere.
5.1.2
Behandlingstilbud med kognitiv struktur
og metode
Gennemgående for følgende tilbud er den kognitive struktur og metode;
121
KAPITEL 5
OVERVEJELSER PÅ BAGGRUND
AF DATAMATERIALET
derfor gives først en beskrivelse af idé grundlag og principper for kognitiv
adfærdsterapi samt, hvorfor lige denne metode foreslås i et pilot projekt.
Beskrivelse af idégrundlag og principper for kognitiv
adfærdsterapi
Kognitiv terapi er en struktureret, tidsbegrænset og nutidsorienteret terapi udviklet i begyndelsen af 60’erne til depression af Aaron T. Beck,
USA. Siden er terapien udviklet og tilpasset mange andre psykiske
lidelser (angstlidelser; eksempelvis socialfobi, panikangst, OCD, PTSD
mm.). Eksempelvis er ”Struktureret Tilbagefaldsforebyggelse” (fra stofmisbrugsbehandling) et kognitivt koncept, udviklet med udgangspunkt
i den kognitive sociale indlæringsteori (Annis, H.M. m.fl. 1989). Andre
anvendelsesmuligheder kan være stresshåndtering, problem- og konfliktløsning, assertionstræning, selvværdsproblematikker eller personlighedsforstyrrelse af borderline type (dialektisk adfærdsterapi, DAT) og
socialfærdighedstræning ved skizofreni.
Kognitiv terapi har fra starten haft et konstruktivistisk grundlag; dvs. en
interesse for hvordan menneskets opfattelse af sig selv og sine omgivelser
dannes gennem perception og fortolkning under løbende indflydelse af
lagrede erfaringer og dermed forudindtagelser. Grænsen mellem objektive indtryk og personlig meningsdannelse udviskes; de to poler skaber
gensidigt hinanden.
Konstruktivismen understreger desuden, at det samspil, der hele tiden er
mellem omgivelser og person, indebærer, at der må være nogle ordnede
kognitive strukturer og processer i individet
(Mørch og Rosenberg, 2005:19). Disse ”strukturer” er sammenlignelige
med det, man i kognitiv terapi benævner som grundantagelser og leveregler – og giver grobund for meningsdannelsen og fortolkningen i de
specifikke situationer. I kognitiv terapi bearbejdes meningsdannelse, der
fører til hæmmende, selvundertrykkende og lidelsesfulde konstruktioner
(Mørch og Rosenberg, 2005:19).
Kognitiv terapi har også et fænomenologisk idégrundlag. Fænomenologien hævder, at mennesket aldrig vil få kendskab til verdenen objektivt
set. I kognitiv terapi tages patientens oplevelser af forhold i verdenen for
pålydende – de har sandhedsværdi. På dette punkt afviger terapien fra
den psykodynamiske idé om at finde et fokus for terapien ved at tolke
patientens udsagn og på den måde finde den ”virkelige mening” (Mørch
og Rosenberg, 2005). Kognitiv terapi har et pædagogisk og undervisningsmæssigt præg.
Den grundlæggende idé i kognitiv terapi er, at en persons tanker og an122
tagelser påvirker og bestemmer personens følelser, humør og fysiologiske
reaktioner, og en realistisk evaluering og modifikation af uhensigtsmæssig
tænkning bevirker en forbedring i humør/følelser. Det centrale mål for
terapeutisk intervention er således tænkningen, kognitionen.
Nogle principper for kognitiv adfærdsterapi (Beck, 2006):
• Kognitiv terapi fokuserer på nutiden; starter i aktuelle problemer/
specifikke situationer
• Kognitiv terapi er målrettet og problem fokuseret
• Kognitiv terapi lægger stor vægt på samarbejde og aktiv deltagelse fra
klienten
• Kognitiv terapi har undervisningskarakter og er rettet mod at lære
”klienten” at blive sin egen terapeut med hovedvægt på forebyggelse
af tilbagefald (indenfor alle psykiske lidelser)
• Kognitiv terapi søger at være tidsbegrænset
• Kognitive terapisessioner er strukturerede
• Kognitiv terapi lærer ”klienterne” at identificere, evaluere og forholde
sig til deres uhensigtsmæssige tanker og antagelser
• Kognitiv terapi anvender en række forskellige specifikke metoder
og teknikker til at ændre tankegang, humør og adfærd
• Terapien evalueres løbende sammen med klienten.
Hvorfor kognitiv struktur og metode i et pilotprojekt?
I KABS er der ikke aktuelt et fast tilbud om individuelle kognitive forløb
eller kognitive gruppeforløb i de regionale afdelinger. Kognitiv terapi har
fra starten været evidensbaseret og udvikler sig løbende i forhold til resultater fra ny forskning. Eksempelvis viser flere metaundersøgelser, at kognitiv terapi er den bedste behandlingsform ved panikangst; fine resultater
ses også ved andre angstlidelser, depression, stress mv. Mange kvinder i
KABS er berørt af forskellige angstlidelser; f.eks. socialfobi, panikangst
som mere eller mindre generer /invaliderer dem i deres hverdag jf. fokusgruppeundersøgelsen. Ofte overskygger det faktum, at de bruger stoffer,
deres mulighed for at få kvalificeret behandling andre steder (bliver afvist
som misbrugere). Er man ”fanget i eget hjem” pga. angst og følgelig ikke
fungerer i hverdagen, fordi det er svært at handle ind, deltage i nogen
former for aktiviteter med sine børn eller pga. angst ikke kan komme
til behandling og diverse tilbud i KABS, så er det forståeligt, at også en
depression og endnu lavere selvværd kan lure lige om hjørnet.
I fokusgruppeundersøgelsen peger kvinderne på rammer, struktur, tydelighed og formålsklarhed i behandlingen som noget positivt. Flere af
123
KAPITEL 5
OVERVEJELSER PÅ BAGGRUND
AF DATAMATERIALET
kvinderne i Hvidovre har modtaget kognitive samtaleforløb og fortæller
samstemmende, at det giver ”mening for dem med det samme”; det går
”direkte på problemet”. De taler også meget om at ”få noget med sig,
at få nogle redskaber, de kan bruge” (jf. give og tage - temaet). De genfortæller i interviewet meget præcis, hvad metoden går ud på, og hvordan
de selv bruger det nu, hvilket kan ses som et udtryk for, at rammen og metoden har været meget klar for dem og givet mening. Både i litteraturen
og i fokusgruppeundersøgelsen ses, at formålsklarhed og ”dagsorden” for
samtaler/behandling er utroligt væsenligt for kvinderne, fordi:
1. De har mange erfaringer med sig om at blive mødt med uklare diffuse
kriterier (jf. behandlingsskader). De er heraf naturligt meget vagtsomme
overfor usynlige dagsordener.
2. Der er ofte meget på spil (angsten for at miste sine børn, miste samværsrettigheder, blive sat ned i medicin, kommune ikke vil betale for behandling mm.)
3. Det skal undgås, at ansvar og skyld i forhold til ikke vellykkede samtaler/behandling ender på kvindernes skuldre, hvilket der er større risiko
for, hvis man ikke er klar på formål, mening og ramme.
4. De har mange erfaringer med stigmatisering, og en del har tidligere
dårlige erfaringer med terapi, der ikke tager udgangspunkt i en nutidig
problemstilling - de protesterer mod den konstante sammenhængsforklaring mellem barndom og misbrug jf. citat: ”Problemer kan godt starte
senere i livet”.
Opsummerende kan man sige, at evidensbaserede resultater samt klare
rammer, klar struktur, tydelighed og formålsklarhed i behandlingen gør
kognitiv adfærdsterapi til et oplagt metodevalg som tilbud i et pilotprojekt,
både som individuel behandling og som gruppebehandling.
Med baggrund i fokusgruppeundersøgelsen gives der her tre forskellige
bud på behandlingstilbud, som kunne tilbydes med en kognitiv struktur:
Individuelle kognitive samtale forløb
Disse tilgodeser behovet for at arbejde med individuelle og specifikke
problemstillinger, ”direkte på problemet”. Særligt angstlidelser har fyldt
meget i kvindernes fortællinger. De individuelle forløb kan tilbydes til de
kvinder, der eksempelvis ikke kommer i KABS og dermed imødekomme
mulige behov hos de ”kolde” brugere. Her kunne man forestille sig et flek124
sibelt og til dels udkørende tilbud; eksempelvis opstarte/afholde samtaleforløbene i kvindernes eget hjem. Hermed respekteres dilemmaer, kvinderne kan have ved at komme i KABS; den utilsigtede stigmatisering ved
at komme i et misbrugsbehandlingscenter, at gå ind af døren til KABS
og dermed tilkende sig identiteten som ”misbruger”, dilemmaerne ved at
møde andre aktivt stofbrugende brugere (evt. få tilbudt stoffer, når man
selv ikke er aktiv) mm.
Dette tilbud kan varetages af behandlere med kognitiv adfærdsterapeutisk efteruddannelse.
Kognitivt gruppeforløb, angstlidelser
Dette lukkede gruppeforløb af ca.12 gange har et fast tema, f.eks. socialfobi og panikangst.
I kognitivt gruppearbejde arbejdes der med specifikke emner og temaer,
som opleves problematiske for en gruppe personer, og det er gruppernes
formål, at deltagerne igennem gruppeforløbet kan opnå færdigheder,
som vil gøre det muligt for dem at forbedre deres kompetence i disse
problematiske situationer. Overordnet set kan et kognitivt gruppeforløb
beskrives som en række lederstyrede faser, der afløser hinanden (Rose/
Wattar, 2007):
• I den første fase identificeres og bestemmes deltagerens problemer,
ressourcer og mål. I denne fase fremmes gruppetilknytningen.
• I den anden fase vælges og anvendes specifikke metoder og værktøjer,
som har at gøre med opnåelse af de individuelle behandlingsmål.
Nogle af disse metoder handler om at bruge gruppeprocessen aktivt,
andre er rettet mod deltagernes adfærd eller tankemåde, og endeligt
er nogle rettet mod deltagernes sociale relationer. Psykoedukation
såvel som konkret vejledning og information kan være en intervention
og indgå i denne fase.
• I den tredje fase er der fokus på afprøvning af ny viden i og udenfor
gruppen og overførsel af den opnåede forandring fra gruppen til den
almindelige verden udenfor gruppen.
Forskningsresultater fra kognitiv adfærdsterapeutisk terapi, hvor man
sammenligner effekten af gruppe versus individuel terapi over for assertion, stress, fobier og depression viser, at der for færre omkostninger kan
opnås samme effekt med kognitiv gruppeterapi (Rose/Wattar, 2007 ).
Tilbuddet kan varetages af behandlere med gruppeledererfaring og/
eller gruppelederkursus/uddannelse og kognitiv adfærdsterapeutisk efteruddannelse.
125
KAPITEL 5
OVERVEJELSER PÅ BAGGRUND
AF DATAMATERIALET
Psykoedukativt mestringsfokuseret gruppeforløb for kvinder
med belastningsreaktioner efter traumer. ”Fra tab til trivsel”
Dette gruppeforløb tager højde for projektets intention om, at traumer
og PTSD lignende symptomer bliver en del af indholdet i tilbuddene til
kvinderne i KABS (jf. projektbeskrivelsen).
Flere af kvinderne fra interviewene efterspørger en gruppe for de kvinder, der har været udsat for traumatiske oplevelser, eksempelvis nogle
af de kvinder, der tidligere eller nuværende arbejder som prostituerede.
De kvinder, der har efterspurgt dette har typisk været dem, der kommer meget lidt i KABS og sjældent gør brug af tilbuddene. De ønsker
en gruppe, hvor man dels kan dele sine oplevelser med andre kvinder
og dels få nogle redskaber til mestring af symptomer (angst, flash back,
mange kropslige symptomer), de oplever at have i hverdagen. Ingen af
dem ønskede at komme til et gruppetilbud, der på nogen måde ville skilte
med, at ”det her er gruppen for de prostituerede”. Nogle kvinder ønskede
hjælp til fastlåste uforløste sorgreaktioner (tab, etc.) med følgevirkninger
som eksempelvis depression og isolation.
Vi er derfor blevet inspireret af Røde Kors, RCT og Oasis´ modeller
for psykoedukative gruppeforløb for traumatiserede asylansøgere og flygtninge og forestiller os, at det i en tilrettet form ville være et godt tilbud
til nogle af kvinderne i KABS. Vi vil i det følgende give en generel definition på psykoedukation samt beskrive ét af disse tilbud (fra Røde Kors).
Psykoedukation:
Den psykoedukative tilgang er kendt og brugt af terapeutiske retninger
i årtier. Herhjemme er der i dag mange psykiatriske afdelinger og distriktspsykiatriske centre, der tilbyder psykoedukation til de pårørende til
psykisk syge. Psykoedukation betyder: Undervisning i psykiske lidelser
og dertil knyttede problemer. ”Indholdet skal være relevant for klienten og individualiseres således, at den enkelte klients behov og ønsker
imødekommes” (Mørch og Rosenberg, 2005). Elementer som mestring
og færdighedstræning kan indgå ligesom betydningen af at danne et
socialt netværk, og at afbøde ensomhed bliver pointeret, når man giver psykoedukation i grupper. Dansk (og udenlandsk) forskning viser, at
psykoedukation er et effektivt værktøj til at mindske fortvivelse, angst,
stigmatisering og lavt selvværd. Symptomer på stress i form af vrede,
irritabilitet, flash backs, søvnproblemer løftes væk fra ”det er mig, der er
ved at blive sindssyg” til mindre belastende tanker ”det er normalt og alment menneskeligt at have sådanne reaktioner efter den slags oplevelser,
jeg har haft” (Videnscenter for psykiatri og udviklingshæmning, Risskov,
www.oligo.dk).
126
Psykoedukation placerer sig i et felt mellem ren undervisning og terapi,
og opsummerende kan man sige, at det er:
1. Personlig relevant undervisning, der inddrager den enkeltes
problemer
2. Afbøde ensomhed og isolation; en af de vigtigste faktorer er,
at det bidrager til universalitet, det alment menneskeliggørende
3. Mestring og færdighedstræning vil ofte indgå
Røde Kors:
Hos Røde Kors er psykoedukation en måde at arbejde med individer,
grupper eller familier på i forbindelse med sundhedsformidling; i en
arbejdsform, hvor der indgår elementer af undervisning, samtaler og
færdighedstræning. Psykoedukation for traumatiserede asylansøgere og
flygtninge har som målsætning at give den enkelte deltager øget viden om
psykiske problemer i forbindelse med deres livssituation (traumer, flugt,
eksil) og almengøre disse. Desuden at tilføre viden om belastningsreaktioner, således at det bliver muligt for den enkelte at genkende egne symptomer på belastninger samt at hjælpe med at kortlægge og mestre disse
med fokus på, hvad der fremmer trivslen i hverdagen (www.redcross.dk).
Psykoedukation af traumatiserede personer i Røde Kors omfatter
således:
• Undervisning om, hvordan stress og PTSD påvirker mennesker
• Øvelser for at bevidstgøre den enkelte om hvordan han/hun mærker
dette
• Indlæring/træning i at mestre
• Samtale for at øge bevidstheden og dele med hinanden i gruppen, så
den enkelte ikke er alene om sine symptomer
• Etablering af et socialt netværk.
Det pointeres, at Røde Kors’ psykoedukative forløb ikke er gruppeterapi,
men et psykoedukativt mestringsfokuseret gruppeforløb (www.redcross.
dk) – og dette vil ligeledes være gældende for det psykoedukative gruppetilbud i KABS.
Psykoedukativt mestringsfokuseret gruppeforløb for kvinder med belastningsreaktioner efter traumer. ”Fra tab til trivsel”:
127
KAPITEL 5
OVERVEJELSER PÅ BAGGRUND
AF DATAMATERIALET
Formål:
Fælles for kvinderne, uanset typen af traumatisering, er ofte isolationen
fra sociale aktiviteter og relationer samt ensomheden. Belastningsreaktionerne bliver af kvinderne ofte lagt på egne skuldre jf. ”det er mig, der
er forkert/noget galt med (igen)” frem for ”det er normalt og alment
menneskeligt at have sådanne reaktioner oven på de oplevelser, jeg har
haft”.
Heling af traumer ses således som knyttet til opbyggelse af fællesskaber og deltagelse i støttende sociale aktiviteter. Derfor skal det også være
en vigtig del af målsætningen for gruppetilbuddet i KABS. Fra fokusgruppeundersøgelsen ses det, at kvinderne i KABS mangler viden om
”alment menneskelige” belastningsreaktioner som følge af traumer og
om en, for dem, hensigtsmæssig mestring af disse belastningsreaktioner.
Derfor anser vi det for et væsentligt formål at kunne adressere disse belastningsreaktioner. Herunder også en øget bevidsthed og fokus på egne
ressourcer og kompetencer.
Målsætningen for det psykoedukative mestringsfokuserede gruppetilbud i
KABS kommer som følge heraf til at indeholde:
1. Fællesskab/Socialt netværk
2. Vidensdeling/Psykoedukation
3. Færdigheder/Mestring
Følgende er målsætningen for gruppeforløbet:
1. Fællesskab med andre kvinder, der har haft traumatiske oplevelser
og mulighed for at dele med hinanden i gruppen, så den enkelte ikke
er alene med sine symptomer. Styrkelse af det sociale netværk
2. At øge bevidstheden om egne ressourcer og kompetencer. Dette sker
gennem ovenstående samt:
3. Formidling af viden om, hvordan traumer kan påvirke mennesker
med følgevirkninger som stress, angst og depression
4. Formidling af viden om og træning i at mestre de vanskeligheder, der
opstår i hverdagslivet på baggrund af ovenstående følgevirkninger:
stress, angst og depression.
Målgruppe, hvilke kvinder drejer det sig om?
Dette kan eksempelvis være kvinder med specifikke problemstillinger
relateret til prostitutionsmiljøet og omhandlende PTSD lignende symptomer fra traumatiske hændelser som overgreb, vold etc. Det kan også
være kvinder med traumer opstået i mødet med behandlingssystemet;
128
flere kvinder har eksempelvis traumatiske oplevelser med sig fra døgnbehandling (ofte mange år tilbage) eller har erfaringer gennem opvæksten med svigt og overgreb (tidlige traumer) – dette værende i familiens
varetægt såvel som i ”systemets” varetægt. Det kan tillige dreje sig om
traumatiske oplevelser i forbindelse med fjernelse af egne børn. Endelig
kan det også dreje sig om, hvad man kan betegne som uforløste fastlåste
sorgreaktioner (tab, etc.) med eksempelvis depression og isolation til
følge.
Dette er i virkeligheden et adgangskriterium, der gælder for langt de fleste
kvinder i KABS. Der ledes derfor først og fremmest efter kvinder, der har
lyst til at være sammen og dele med andre kvinder i et lidt længere lukket
gruppeforløb, hvor man arbejder mere målrettet på, hvad der fremmer
trivslen i hverdagen. Med fokus på egne ressourcer og kompetencer og
med fokus på, hvordan nye erfaringer og ny indsigt kan omskrives til
hverdagslivet og til adfærd (hvad kan jeg så gøre). Man melder sig således
ikke til ”en tung traumegruppe” med fokus på de traumatiske oplevelser,
men til et rart og trygt kvindeforum med fokus på nutid, fremtid og muligheder.
Rammer:
• 12 sessioner, 1 gang ugentlig, lukket gruppeforløb
• Max 8 deltagere
• Evt. optag fra alle tre regionale afdelinger med skiftende ”bopæl”
på de tre afdelinger.
Gruppeledernes funktioner:
• At være ansvarlige for et kognitivt gruppeforløb, der placerer sig i
et felt mellem undervisning og gruppeterapi. At være ansvarlige for
gruppeprocessen.
• At sørge for at gruppedeltagernes dilemmaer, som kommer til udtryk
under gruppesessionerne, relateres til den overordnede målsætning og
dermed sikrer relevansen for den enkeltes deltagelse.
Dette tilbud kan varetages af to gruppeledere med gruppeledererfaring
og/eller gruppelederkursus/uddannelse samt efteruddannelse i kognitiv
adfærdsterapi. Det foreslås, at gruppetilbuddet metodeudvikles i en pilotmodel med udarbejdelse af en manual.
129
LITTERATURLISTE
130
LITTERATURLISTE
OG OVERSIGT OVER ANDET MATERIALE
Fra Dataindsamlingens 1. fase:
Asmussen, Vibeke og Steffen Jöhncke, red. (2004)
Brugerperspektiver – Fra stofmisbrug til socialpolitik?
Aarhus Universitetsforlag. Århus
Brewin, Chris R. & Emily A. Holmes (2003)
Psychological Theories of Post Traumatic Stress Disorders
Yale University Press
Dahl, Helle Vibeke og Mads Uffe Pedersen (2006)
Kvinder i motivations – og stofmisbrugsbehandling i
Vestre fængsel og Horserød Statsfængsel
Center For Rusmiddelforskning, Århus universitet
Duckert, Mona. (1985)
Behandling af kvinnelige stofmisbrukere – kjønnsnøytral
behandlingsideologi rammer kvinderne
I: Nytt om kvinneforskning, nr. 4
Ege, Peter (2004)
Stofmisbrug og afhængighed hos unge og voksne.
Hans Reitzels Forlag. København
Ehlers, Anke & David Clark (2000)
A Cognitive Model of Post Traumatic Stress Disorder
Forchhammer, Rikke, Kathrine Louise Bro Ludvigsen,
Dorthe Bjerregaard Jensen og Johanne Steenstrup (2000)
Brugernes tilfredshed med Københavns Amt behandling og
tilbud på stofmisbrugsområdet
Københavns Amt, Social- og Sundhedsforvaltningen
Grønspætten II
KABS (internt arbejdsdokument)
131
LITTERATURLISTE
Høigård, Cecilie og Liv Finstad (1993)
Bakgater
Pax Forlag
Jensen, Betina Nørgaard og Mie Thompson (2006)
Børn og PTSD – en teoretisk og empirisk belysning af
reaktioner og behandling
Institut for Psykologi, Københavns Universitet
Johansen, Katrine Schepelern (2007)
Muligheder og problemer I behandlingen af mennesker
med dobbelt diagnose
I: STOF, nr.9
Jöhncke, Steffen (1998)
Brugernes kritik: Symptom på afvigelsen eller ressource for behandlingen?
I: Social Kritik, nr. 56
Jöhncke, Steffen (1997)
Brugererfaringer. Undersøgelse af brugernes erfaringer med behandling
I de fire distriktscentre. I Københavns Kommunes behandlingssystem for
stofmisbrugere 1996-1997
Københavns Kommune: Socialdirektoreatet
Järvinen, Margaretha & Nanna Mik-Meyer, red. (2003)
At skabe en klient. Institutionelle identiteter i socialt arbejde
Hans Reitzels Forlag. København
Lorimer & Dalsaune (2001)
Ta det som en kvinne
Tyrilikollektivet, Skriftserie nr. 2
Ludvigsen, Kathrine Louise Bro (Fortcomming)
En ikke-behandler i en behandlingsinstitution. Perspektiver fra arbejdet
med stofbrugere med børn
Akademisk Forlag, København
Ludvigsen, Kathrine Louise Bro (2005)
Det nære, det kære og det svære - En antropologisk analyse af
stofbrugende forældre i en behandlingsfrizone. Kandidatafhandling
Institut for Antropologi, Københavns Universitet
132
Ludvigsen, Kathrine Louise Bro (2003)
Mere end en stofmisbruger – Ekstern evaluering af et
tilbud til stofbrugere med børn
Københavns Amt Behandlingscenter for Stofbrugere
Mørch, Merete M. & Nicole K. Rosenberg (2005)
Kognitiv terapi, Modeller og Metoder
Hans Reitzels Forlag
Roskilde Amt, Forebyggelsesrådet, Evalueringsrapport (2001)
Projekt kvinder, krop og sundhed
Sargent, Margeret (1992)
Women, drugs and policy in Sydney, London and Amsterdam
Avebury
Stocco, Paolo m.fl. (2000)
Women drug abuse in Europe: gender identity
IREFREA
Taksdal, Arnhild (1997)
Kvinnerettet rusbehandling?
Rusmiddeldirektoratet/Social- og helsdepartementet
Østergaard, Louise og Mie Davekosen (2003)
Forældrevinklen – vinkler og gode viljer i en frizone
I: STOF, nr. 3
Noter fra Kognitivt Psykologcenter (KPC) 2006/2007
Fokusgruppeundersøgelsen
Dahler-Larsen, Peter (2002)
At fremstille kvalitative data
Odense Universitetsforlag
Dahler-Larsen, Anne Marie og Peter Dahler-Larsen (1999)
Fokusgrupper i teori og praksis
University of Southern Denmark
Halkier, Bente (2002)
Fokusgrupper
133
LITTERATURLISTE
Samfundslitteratur
Roskilde Universitetsforlag
Mik-Meyer, Nanna og Margaretha Järvinen (2005)
Kvalitative metoder i et interaktionistisk perspektiv: interview,
observationer og dokumenter
Hans Reitzels Forlag
Kvale, Steinar (1994)
Interview. En introduktion til det kvalitative forskningsinterview
Hans Reitzels Forlag
Undervisning
Anne Dahler-Larsen (2007)
Noter fra undervisning om Kvalitativ metode i KABS
Mulige modeller for et pilotprojekt
Annis, H.M. m.fl. (1989)
Relapse Prevention Training: A Cognitive-Behavioral Approach
based on Self-Efficacy Theory
Beck, Judith S. (2006)
Kognitiv terapi – teori, udøvelse og refleksion
Akademisk forlag
Mørch, Merete M. & Nicole K. Rosenberg (2005)
Kognitiv terapi, Modeller og Metoder
Hans Reitzels forlag
Rose, Sheldon (oversat og bearbejdet af Ulla Wattar 2007)
Kognitivt gruppearbejde i praksis – øvelser med eksempler
Hjemmesider:
www.redcross.dk
www.prostitution.dk
www.gadejuristen.dk
www.kabs.dk
www.oligo.dk
134
135
BILAGSLISTE
BILAG 1
Formål, forberedelse og gennemførelse af fokusgruppeinterviewene
BILAG 2
Interviewguide til fokusgrupperne
BILAG 3
Brev til afdelingerne i forbindelse med afholdelse
af fokusgrupper
BILAG 4
Brev til kvinderne, der deltog i enkeltinterviewene
BILAG 5
Folder til sponsorer
BILAG 6
Invitationskort til kvinderne
138
t
~
~
R
Y
S
T
N
[
O
N
T
O
S
T
N
[
O
N
T
O
O
T
S
S
„
„
„
{
‚
p
ƒ
‚
p
P
\
o
V
Z
V
Z
n
\
e
d
e
Q
t
Y
Y
Y
Y
R
]
T
i
S
M
T
T
[
[
T
^
T
]
]
T
T
S
T
N
T
T
^
M
f
X
[
T
S
N
T
S
O
T
[
S
^
T
O
O
T
[
S
T
[
T
^
X
j
x
P
x
P
\
Q
V
W
Z
\
V
Q
U
e
V

Z
V
W
Z
U
\
V
W
e
Z
Q
V
V
W
c
R
Y
Y
T
]
T
N
T
^
N
T
^
T
S
T
^
]
O
[
O
[
S
T
T
O
T
S
N
T
T
N
O
T
]
T
N
M
f
O
S
T
S
^
O
P
P
b
a
`
_
P
P
P
p
d
\
U
\
V
W
\
Q
\
V
V
\
U
Q
W
Q
W
Z
W

U
W
Q

e
\
t
t
c


R
Y
R
Y
[
N
T
O
[
T
T
[
T
S
N
T
f
f
N
^
T
S
O
O
T
N
T
f
]
T
]
M
[
T
T
N
M
T
N
X
^
M
S
O
N
T
N
T
O
^
€
|
|
€
j
P
n
o
\
Q
V
Q
e
W
V
U
W
V
V
W
e
W
Q
W
c
~
Y
R
Y
Y
N
T
[
O
N
f
O
^
[
N
M
N
T
T
S
N
T
f
f
N
^
T
M
S
T
]
T
S
N
T
S
^
T
O
O
N
[
X
f
T
S
N
T
S
T
S
O
O
T
P
P
P
\
d
Q
\
Q
e
\
e
Z
W
V
Z
\
V
W
e
e
d
W
\
Q
W
V
U
Q
Q
t
Y
Y
q
Y
R
Y
Y
Y
Y
T
^
O
N
T
S
^
T
O
O
S
M
^
T
N
T
N
T
O
N
T
f
T
N
T
S
T
f
f
N
^
N
T
N
T
S
T
N
T
S
T
N
T
P
}
P
P
P
P
|
{
P
P
p
V
\
\
V
W
e
V
\
W
e
Z
d
\
\
Z
V
\
W
\
Q
\
\
V
U
t
c
c
R
k
R
Y
r
T
N
T
N
T
T
N
T
S
T
^
M
N
T
]
]
M
N
T
T
N
T
^
N
]
M
[
T
O
S
T
S
O
S
P
P
P
b
a
`
_
p
W
W
U
V
\
W
U
\
Q
W
U
V
W
V
Z
W
Y
R
S
^
S
O
T
O
N
]
[
]
S
]
P
\
V
W
Z
U
V
\
Q
\
\
c
c
Y
R
R
R
T
S
^
T
T
S
T
N
O
[
T
S
T
O
^
N
N
m
^
T
]
M
[
T
N
T
^
N
[
N
[
M
z
b
a
`
_
P
b
a
`
_
P
P
V
\
W
\
W
W
U
V
\
e
U
Q
Q
\
U
d
e
t
t
R
R
R
R
R
Y
r
T
N
T
^
N
T
O
[
T
T
N
T
^
N
T
M
]
M
[
S
T
T
N
T
^
T
N
T
^
N
T
O
[
S
T
T
O
O
P
P
y
x
x
P
P
P
P
w
U
W
W
o
U
W
V
Q
W
Q
\
V
W
\
n
U
W
V
W
V
Z
c
Y
R
Y
i
T
N
X
T
S
N
T
f
f
N
^
O
S
^
S
X
S
[
T
]
]
O
[
N
M
T
S
N
T
N
T
N
N
O
T
O
N
T
O
]
O
O
S
M
O
N
O
^
M
T
T
N
O
P
P
P
P
P
P
P
P
e
\
e
\
\
Q
Z
V
\
W
\
\
\
W
W
U
d
e
t
Y
Y
Y
Y
R
R
R
f
[
M
T
X
N
[
T
O
S
^
S
O
T
T
T
N
[
S
N
T
S
T
N
X
[
T
T
[
T
[
T
S
N
T
f
f
N
^
[
M
P
P
p
b
a
`
_
P
P
e
d
U
U
\
\
\
V
W
Z
U
V
\
Q
W
\
W
\
Q
W
V
d
V
V
Q
Q
c
q
Y
R
R
T
S
N
T
O
^
T
^
M
T
T
N
T
S
T
f
f
N
^
[
M
T
]
T
]
N
M
T
]
S
T
]
]
O
[
N
T
S
^
X
N
T
S
O
]
N
M
S
O
S
T
S
M
T
T
P
P
P
P
P
P
b
V
W
\
\
Q
e
W
V
d
e
W
Z
e
\
e
\
Q
V
B
>
7
>
G
G
F
7
A
@
F
6
D
B
A
>
B
B
v
B
@
8
>
8
D
A
@
6
>
@
A
>
v
J
E
<
<
H
I
:
:
?
u
t
[
[
O
N
f
[
S
^
S
O
T
\
Q
\
V
W
Z
U
Y
R
Y
Y
Y
k
r
T
S
T
N
X
S
O
S
^
N
T
g
O
f
M
S
T
M
N
M
N
T
O
]
T
T
g
T
f
[
T
S
T
S
O
T
T
N
T
[
T
P
P
P
P
`
W
e
\
h
\
V
Q
V
\
W
V
Z
e
\
Q
Q
h
\
W
\
Q
V
V
U
R
R
Y
k
N
T
T
^
]
[
O
[
S
T
T
S
T
T
T
N
m
^
^
S
[
O
T
]
N
T
N
M
N
T
S
M
S
T
S
P
P
P
P
P
W
Z
\
V
W
\
V
V
\
V
W
W
e
\
\
Y
Y
Y
k
r
N
T
S
^
S
X
[
]
S
[
T
S
^
S
O
T
^
M
[
O
^
N
T
[
T
S
N
T
S
]
T
T
]
N
T
O
]
]
T
T
[
T
P
P
`
s
\
V
d
\
V
W
Z
U
\
V
W
Z
W
\
Q
V
V
V
\
W
V
U
R
Y
Y
Y
R
r
S
^
S
O
T
[
^
N
[
]
T
]
N
T
S
^
N
O
N
T
T
O
^
T
S
^
M
T
[
f
M
N
[
T
S
T
^
m
N
[
T
S
P
P
P
`
\
V
W
Z
U
U
\
W
\
e
\
\
\
W
\
Q
W
Y
q
Y
R
R
Y
T
i
N
M
N
T
N
O
T
S
T
T
N
T
S
T
f
f
N
^
[
M
N
T
O
]
T
T
T
S
N
N
M
T
M
P
P
p
e
W
\
\
Q
e
\
W
W
Y
Y
Y
N
T
S
]
M
T
T
N
[
O
[
S
[
S
^
S
O
T
S
T
M
N
M
T
S
O
[
[
T
N
T
S
T
N
X
l
b
a
`
_
P
P
P
P
P
P
P
\
W
\
Q
W
W
\
\
V
W
Z
U
V
\
W
V
Z
e
\
\
V
\
Y
Y
Y
N
T
O
]
T
T
g
T
f
[
T
S
T
S
^
S
O
T
M
N
M
N
T
N
T
N
T
N
T
N
N
O
T
m
N
M
[
S
^
S
O
T
l
P
j
l
P
j
o
Q
Q
h
\
W
\
Q
n
Q
V
\
\
V
W
Z
U
V
\
W
V
Z
e
\
W
\
U
Q
V
\
U
V
e
\
V
W
Z
U
c
Y
Y
Y
Y
Y
T
S
T
[
[
T
N
T
T
N
S
S
O
]
M
[
[
T
S
N
T
S
N
T
N
T
N
T
O
]
]
T
T
T
N
T
N
O
^
M
P
P
P
j
l
W
V
V
\
W
e
V
\
W
\
Z
Q
\
V
W
\
Q
\
W
V
\
W
Q
V
\
Q
Q
\
Q
\
W
Z
c
Y
k
Y
Y
Y
Y
Y
N
T
N
T
[
T
S
[
O
i
N
T
S
^
N
O
N
T
[
S
^
S
O
T
T
O
^
T
S
^
M
T
[
f
M
[
T
S
N
T
S
T
S
T
O
^
S
T
[
X
j
P
P
P
P
P
P
Q
\
W
W
\
e
\
V
W
Z
U
\
\
\
W
\
Q
V
\
W
Q
\
V
c
Y
R
[
O
T
N
T
N
T
S
^
]
[
T
N
M
f
T
g
T
f
[
T
S
T
M
N
M
S
^
S
O
T
^
M
S
^
S
T
N
T
T
N
]
O
]
P
P
P
P
P
P
P
W
\
V
V
\
V
U
Q
Q
h
\
W
\
Q
W
V
\
W
V
Z
e
\
\
V
W
Z
U
\
W
W
V
d
c
R
Y
R
Y
R
T
N
T
^
N
T
^
T
S
T
]
M
T
T
N
T
N
T
S
T
N
M
[
T
T
O
X
O
T
T
N
T
O
T
T
S
S
O
N
M
b
a
`
_
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
L
\
U
\
V
W
\
Q
W
W
W
U
V
\
\
W
Z
V
Z
Q
W
V
U
Q
;
B
>
K
>
>
J
7
>
B
G
>
G
F
7
A
@
F
6
D
>
@
7
>
8
B
>
B
A
>
A
6
>
@
>
7
>
>
7
6
8
7
6
C
H
I
H
E
<
<
:
<
:
?
=
<
:
5
9
BILAG 1
139
¯
¬
˜
¬
˜
™
—
­
š
™

ž
ž
™
™

–
™
™
Î
—
™
š

–
›
¹
¹
Õ
›
¤
¯
š
¢
¤
¤
§
¢
¤
¦
¦
§
¤
¤
œ
£
¦
°
˜
¬
˜
™
—
™
š
™
©
©
—

™
–
ž
–
š

ž
¡
ž

—
™
›
›
›
›
£
¯
¬
©
—

œ
œ
¦
œ
£
¦
œ
¤
œ
™
©
¯
˜
°
˜
˜
˜
˜
™
™
™
¡
š
­
Î
™
—
™
š
™
š
™
™

ž
™
™
š
—
™

™
™
—
—
™
š
ž
š
–
™

ž
™
—
™
š
™
—
¸
¸
™
˜
—
É
™
›
›
›
´
»
¸
›
›
›
›
›
›
›
É
£
£
œ
¤
£
œ
œ
¦
£
œ
¦
¤
¦
¦
œ
¤
œ
£
¦
œ
£
£
¶
œ
œ
¦
§
Ž

Ž

Ž
Œ

‡

Ã
Ž

À
Á
Ô
È
Ó
Ó
Æ
Š
’
Æ

‰

‰
Â
¯
Ÿ
˜
¬
˜
¬
¬
˜
™
™
š

–

—
™
™
ž
š
ž

ž
™
ž
¡
ž
™
™
š
™
Î
—
™
š

–
™
—
™
Ë
›
›
›
Ò
›
É
¦
§
¤
œ
¦
±
¤
¤
¤
¥
¥
¤
¤
¤
§
¢
¤
¦
¤
œ
£
¦
¤
¯
°
˜
¬
˜
˜
™
—
™
š
™
©
©
—

™
–
ž
–
š

ž
¡
ž

—
™
š
›
›
›
›
Ì
¸
œ
œ
¦
œ
£
¦
œ
¤
œ
£
¯
˜
¬
™
™

ž
©
–
¡
™
™
¾
¦
œ
¦
¦
±
¤
£
£
¤
¯
¬
˜
˜
˜
˜
™
š
™
š
™

ž
™
š
™
®

©
š
™
™
™
š
š
—
™
š
–
—
™
š
ž
š
–
™

ž
™
—
™
š
™
—
™
´
¹
¸
›
›
›
›
›
›
›
É
¤
½
¤
¤
¤
¦
±
¤
£
£
œ
£
¤
œ
£
¤
œ
£
¦
œ
£
£
¶
œ
œ
¦
§
Ž

Ž

Ž
Œ

‡

“
†
Ã
“
À
Á
Ç
È
Ñ
Ð
Æ
Š
’
Æ

Æ
Š
Ï
¯
˜
¬
˜
˜
™
™
—
™
š
Î
—
™
š

–
™
—
™
»
Í
›
É
¦
§
¤
¤
œ
£
¤
œ
£
¦
¤
¯
°
˜
¬
˜
˜
™
—
™
š
™
©
©
—

™
–
ž
–
š

ž
¡
ž

—
™
š
›
›
›
›
œ
œ
¦
œ
£
¦
œ
¤
œ
£
¯
Ÿ
Ÿ
¬
¬
°
˜
š
™

š
™
ž
©
š
™
©
©
—

™
–
ž
™
™
¡
š
­
™
š
™
™

ž
™
ž
™
™
¡
š
­
š
ž
™
™
—
™
š
Ì
¸
›
›
›
›
œ
¦
¤
¢
±
¶
œ
£
¤
£
£
£
œ
¦
¤
¤
£
¥
¤
¤
œ
œ
Ÿ
¯
˜
˜
˜
˜
™
š
™
ž
ž
™
™
¡
—
™
™
š

–
™
š
™
™
ž
š
—
™
š
ž
š
–
™

ž
™
—
™
š
™
—
™
›
›
›
›
›
Ë
›
¹
¸
›
›
›
›
›
›
›
É
¦
£
¦
¢
¤
œ
¤
¦
§
³
¤
£
£
¤
œ
£
¦
œ
£
£
¶
œ
œ
¦
§
Ê
Ž

Ž

Ž
Œ

‡
Å
Ä
†
‹
Ã
À
Á
Ç
È
Ç
Æ
Š
’
Æ

‰
’
Â
¬
¨
À
™
—
™

—
™
—
š
ž

–
™
ž
š
¡
–
—
™
©
ž
—
—
™
¡
™
—
—
¡
—
–
›
§
¤
¦
¢
¦
¢
Ÿ
˜
˜
˜
°
˜
¬
ž
—
™
—
¡
ž
—
ž
—
™
—
™
ž
–
—
™

š
™
ž
™
ž
š
–

™
—
™
—
™
ž
—
™
–
ž
™
™
š
™
™
—
™
š
™
©
©
—
›
›
›
›
¿
¢
±
£
¢
¤
¦
£
¦
œ
œ
¦
¤
¢
¦
œ
¤
¢
¥
œ
¤
¦
¥
¢
¦
§
œ
œ
¯
Ÿ
¬
˜
¬
¬
š
™
—
™
™
™
—
–
©
©
—
™
š
š
–
™
™

–
š
ž
š
ž
¡
™
¡
™
–
ž
¡
š
™
©
©
—

¡
–
—
–
™
¡

–
›
›
›
›
¤
¦
£
³
±
¢
¦
¦
¤
¦
¥
¢
£
¢
¢
¤
Ÿ
Ÿ
¯
Ÿ
˜
¬

ž
™

¡
™
—
–
™
™
™
š
—
™
š
—
–
™
­
¡
™

ž
™
¡
—
™
—
™

š
š
ž
¡
š
ž
—
–
™
¡
ž
—
©
›
›
›
²
›
›
›
›
¤
œ
¤
¤
œ
¤
£
¦
¦
œ
¦
£
«
¤
œ
¾
¢
¤
³
¥
¦
¦
£
¤
œ
¦
¢
£
œ
£
Ÿ
Ÿ
¬
˜
¬
™
—
š
ž
—
™
™

ž
™
š
™
®

©
¡
™
—
š
®
™
¡
—
™

š
—
™
™
š
ª
™
ž
¡
™

­
—
©
–
¡
š
ž
—
š
™

š
™
ž
›
›
¢
¤
¦
¦
¤
¤
¤
¦
±
¤
¦
¦
£
¤
œ
¦
¤
œ
œ
¤
§
£
¦
¢
½
œ
¦
¤
Ÿ
¬
˜
˜
˜
˜
˜
©
–
™
­
ž
©
®
š
™
š
ž
—
–

—
™
ž
™
—
–
™
š
™
—
™
™
ž
ž
™
™
¡
™
™
™

›
›
›
›
›
›
›
¼
œ
¤
¦
œ
¦
³
¥
¤
¢
§
¤
¥
¤
¤
œ
¥
¦
£
¥
¤
¦
¢
¤
¦
§
¤
¦
œ
¯
Ÿ
º
˜
˜
¬
š
™
š
™

—
–
–
š
™

ž
™
™
¡
©

–
—
­
š
™

ž
—
­
™

ž
¡
™
©
™
¡
™
¡
¡
©
—
™
š
™
—
¡
™
š
™
¡
™
¡
»
¤
¦
±
¢
¤
¢
¤
œ
¦
£
±
¤
œ
¤
¦
¦
£
Ÿ
Ÿ
·
˜
˜
˜
˜
°
˜
˜
¬
˜
˜
˜
—
™
—
–
ž
ž
™
š
™
—
™
—
–
™
—
™

–
™
™
—
™
š
™
™
¡
—
­
—
™

™
—
™
š
™
™
š
—
™
š
›
›
›
›
›
›
¹
¸
›
›
²
¤
¤
œ
¥
¦
¢
¦
£
¥
¢
¦
§
¤
œ
œ
¦
¢
œ
œ
¦
§
¤
œ
¯
¯
¯
Ÿ
·
¬
˜
¬
¬
š
™
¡
¡
ª
ž
™
™
¡
™
™
ž
ž
¡
™
š
™

—
–
•
›
§
£
¦
¤
¤
£
¢
¦
¤
±
¤
¢
Ÿ
˜
˜
˜
˜
˜
¬
¬
™

š
–
¡
—
™
©
™
—
™
š
—
™
™
—
™
™
™

–
©
™
š
—
™
š
™
—
™
š
ž
š
©
¡
™
™

¡
™
›
›
›
›
›
›
›
›
›
¤
œ
¦
œ
œ
¢
¥
¦
§
¤
±
¤
œ
£
œ
œ
£
¤
œ
¶
¤
±
œ
¦
¤
§
¯
˜
¬
˜
ž
©
™
š
ž
©
®
–
™
™
š
—
™
š
¡
–
—
™
©
ž
š
–
š
™

š
™
ž
™
™
©
©
—

™
š
®
š
¡
¡
š
™
—
™
™
™
—
–
›
›
›
›
›
›
›
´
›
¤
«
¦
œ
¦
³
¥
¤
§
£
£
¶
œ
¦
¤
¢
¦
§
¤
œ
¦
œ
¤
¦
£
³
¢
¯
Ÿ
˜
˜
˜
˜
¬
˜
˜

š
–
¡
—
™
©
™
—
™
š
—
™
š
™
¡
¡
™
—
™
™
—
™
š
ª
™
™
—
™
™
™
—
–
™

ž
ž
¡
™
—
™
š
ž
š
›
›
›
›
µ
›
›
œ
¦
œ
œ
¤
œ
£
œ
¤
¦
§
¢
œ
œ
¤
¦
¤
£
«
¤
¥
¤
¢
¯
Ÿ
¬
˜
¬
˜
˜
¬
˜
™
š
—
™
™
™
©
©
—

™
š
®
š
¡
—
­
—
™
—
™
—
™
š
™
¡
š
™
–
ž
—
—
™
š
™
š
ž
©
®
–
™
›
›
›
´
›
›
›
›
›
¤
¢
¤
¦
§
¢
¦
œ
œ
œ
£
¤
±
¢
¤
¤
œ
£
¤
«
¦
œ
¦
³
¥
¤
§
¯
˜
–
™
™
š
—
™
š
¡
–
—
™
©
ž
š
–
—
™

š
™
ž
™
ž
š
–

™
—
™
™
š
—
™
™
¡

š
™
ž
™
™
ž
ž
—
™
™
™
š
—
™
­
š
™

—
›
›
²
›
›
¦
§
£
œ
¦
¤
¢
¦
œ
¤
œ
¤
¦
œ
¦
¤
¢
¤
¦
¢
¢
¤
¯
¯
˜
˜
˜
°
˜
¬
¬
©
™
š
™

­
—
™
™

–
™
—
—
©
¡
—
­

š
™
ž
—
™
©
™
—
™
š
™
¡
®
—
©
™
™
š
™
™
—
™
š
™
©
©
—

¡
–
—
™
¡
š
­
›
›
›
›
›
•
±
¤
¦
¢
¢
§
¢
œ
¦
¤
¢
¥
±
¦
§
œ
œ
£
£
¬
˜
¬
˜

–
—
™

š
—
ž
—
™
™
š

™
¡
™
—
™
®
¡
ž

¡
—
­
¡
™

ž
™
™
—
—
™
¡

š
š
ž
™
ª
™
©
¡
™
š
›
›
›
›
›
›
›
›
›
›
œ
¢
¤
œ
¢
œ
¦
¤
¦
¦
œ
œ
¦
§
¤
§
¦
œ
œ
¦
¤
¥
§
£
«
œ
¤
œ
£
Ÿ
Ÿ
Ÿ
¨
˜
˜
˜
˜
˜
˜
š
™
ž
™

ž
—
™
™
š
—
™

™
—
–
—
–
™
š
—
™
š
—
–
š
ž
¡
¡
™
—
™
š
—
ž
™
š
™
ž
—
ž
š
™

š
š
š
™
—
–
›
›
›
›
›
›
›
›
›
•
¦
œ
¤
œ
§
¦
¦
œ
¤
¢
¥
¤
œ
£
¢
œ
œ
†
”
‹

“

†
Ž
‡

‹

†


Ž
Ž

Œ
‹
‡
‘
Š
‰
Š

’

ˆ
Š
‰
ˆ
…
140
é
â
Ù
ù
Þ
ã
Ü
Þ
æ
è
Þ
è
Þ
Ú
Þ
Û
à
è
Þ
×
à
Þ
æ
æ
Þ
à
à
Þ
Û
Û
à
Ü
Û
Þ
Û
×
Þ
Û
è
Ý
×
Ü
Þ
Þ
à
Þ
Ü
â
Þ
à
Þ
à
á
á
á
á
á
á
á
á
á
á
ë
ä
ß
å
ß
ß
å
ä
ß
ß
ä
Ø
é
é
â
ã
â
Ù
ã
â
Þ
Ü
Þ
Ü
Ú
Ú
à
è
Ü
Û
×
Þ
Û
è
Ý
×
Þ
Þ
Þ
è
Ü
Þ
Þ
à
Þ
Þ
Ü
Þ
à
Þ
Ý
Ý
Ü
Þ
Ü
Þ
à
à
Þ
Ü
Þ
æ
Û
×
ð
á
á
á
á
á
á
á
á
á
ñ
õ
ß
Ø
ä
õ
ä
ä
ß
ß
å
ß
ß
ß
ß
ÿ
ß
é
ø
ã
â
Ù
â
ã
â
Ù
â
â
æ
Þ
Þ
æ
Þ
Ü
Þ
à
Ú
×
Þ
Ü
Þ
Þ
Þ
Ü
è
Ú
Ú
è
Ü
Ý
Þ
Ü
Þ
à
Þ
Ý
Ý
Ü
Û
Ü
Þ
Ü
Þ
æ
è
Ú
è
Ü
è
Ü
Þ
á
á
á
á
á
á
ð
ó
á
ö
ä
ä
ß
ß
Ø
ë
å
å
ß
Ø
ß
ß
ì
ä
ß
ß
ë
é
é
Ü
à
â
Ù
Ù
â
â
Û
è
Þ
Ú
Ü
Þ
Ü
×
Ú
à
×
Ý
Ú
Û
à
Ü
Þ
Þ
à
×
è
Þ
Þ
à
Þ
Ü
×
æ
×
à
×
æ
è
Ü
×
à
Þ
æ
Ü
Þ
×
à
Þ
Þ
è
á
á
ý
á
á
ý
á
á
ä
ß
õ
ÿ
ä
ß
ß
ä
å
ä
ß
ß
Ø
å
å
ß
Ø
ú
ß
ë
ß
å
å
ä
ë
ä
é
ç
ç
â
â
Ù
Þ
Þ
Ü
è
Ü
×
Ú
à
Ý
×
Ú
Þ
æ
Þ
Ú
Þ
à
Ü
×
Þ
Ü
Þ
è
Þ
æ
Ú
×
Û
×
à
Þ
Ü
Þ
è
Ú
Þ
×
Þ
Ü
Þ
à
Þ
Þ
Û
à
á
ö
á
ö
á
á
å
ú
õ
å
ä
å
ß
õ
ë
ß
ä
õ
å
ì
õ
ß
ä
ß
å
å
ÿ
ç
é
ç
ç
é
ø
Ù
â
â
Ú
è
è
è
Þ
Ü
Þ
Ü
×
Ú
à
Ý
×
Ú
æ
æ
Ý
Þ
æ
è
à
Ü
è
×
Þ
×
Þ
æ
Þ
Ü
÷
è
×
Ú
Þ
Þ
è
Û
Þ
à
Þ
à
Þ
à
Þ
Ý
ü
Ü
×
á
þ
á
á
á
ý
ý
ö
ë
Ø
å
å
ë
å
õ
å
ß
Ø
ä
ä
ß
ä
ä
ú
ì
ë
é
ç
â
â
ã
â
â
Ù
ù
â
Ü
è
æ
×
Ú
Þ
è
Û
Þ
à
Þ
Ü
Þ
à
Þ
Û
æ
è
Þ
à
Þ
Þ
Ü
Þ
à
Ú
Þ
Ü
Þ
à
Þ
Û
Ü
Þ
æ
Þ
Ü
à
Þ
à
Û
×
Ü
Þ
Þ
á
á
î
á
á
á
á
á
Ø
ä
ä
ß
ä
Ø
û
å
ß
Ø
ß
ä
ß
ß
ß
ú
å
ï
å
ß
Ø
é
ç
ø
â
â
â
â
ã
è
Û
÷
Ú
è
Ü
Û
Ü
è
Ü
Þ
Ú
×
Ü
×
à
Þ
Þ
Þ
Ü
Þ
Ü
Þ
Ú
Þ
Þ
Ü
Þ
à
Ü
Þ
Þ
Û
×
í
Ü
à
Þ
Û
Ü
æ
×
Û
×
Þ
è
Þ
æ
Þ
Þ
Ü
è
Ú
á
ö
á
á
á
á
á
á
ô
ß
ß
Ø
ë
ß
å
ß
ß
ë
å
õ
ë
ë
Ø
å
å
ß
é
ã
â
Þ
Ü
Þ
à
Þ
à
Þ
Û
×
á
á
ð
ß
ß
ä
Ø
ß
é
ã
â
Ù
Ù
â
Þ
à
Þ
Þ
Ü
Þ
à
Þ
Ý
Ý
Ü
Û
Ú
×
ò
à
Þ
Û
à
æ
è
Ú
à
è
è
Þ
Û
è
Þ
Ü
Þ
à
è
Ü
è
Ú
Þ
Þ
à
Þ
Û
à
Þ
è
á
ó
ð
á
á
á
ñ
ð
á
î
ß
ß
ß
Ø
ë
ß
ß
ä
å
ß
å
ß
ä
å
å
ß
Ø
ä
ß
ì
å
ä
ï
ß
ä
å
ë
é
ç
â
Ù
â
Þ
æ
æ
×
è
Þ
Þ
Ú
à
í
Þ
Ü
Þ
Þ
Ü
Þ
à
Þ
Ú
Ú
è
Þ
à
Þ
à
Þ
æ
Ú
×
Þ
Û
Þ
Ý
Ý
Ü
Û
à
Þ
Þ
à
Þ
æ
Þ
Û
è
Þ
Þ
á
ê
á
Ø
å
Ø
Ø
Ø
ß
ä
ä
ì
å
ß
Ø
ß
å
ë
å
ß
ß
Ø
Ø
ß
ä
å
ä
ä
ß
ç
â
ã
â
â
Ù
ã
â
Ù
Ù
Þ
Ü
à
Þ
Û
Þ
Û
Þ
æ
Ü
Þ
Ü
Þ
à
×
Þ
æ
Þ
Ü
Þ
à
Þ
à
Þ
×
Þ
æ
Þ
Þ
Ü
Þ
Ý
Ý
Ú
Þ
à
Þ
Þ
Ü
Þ
à
Þ
Ý
Ý
Ü
Û
Ú
×
á
á
á
á
á
á
Ö
å
å
ß
Ø
å
ß
ß
ä
Ø
å
ß
å
ä
ß
ß
Ø
BILAG 1 / BILAG 2
141
8
8
<
!
'
!
,
#
2
#
;
2
7
+
#
2
/
%
#
/
2
#
%#
#
%
;
#
#
;
%
"
+
+
/
&
F
Q
&
&
&
F
Q
&
&
&
&
&
.
T
)
$
)
)
$
*
)
I
)
*
)
9
A
)
$
*
$
)
$
.
)
$
)
$
.
:
)
'
C
C
'
"
1
,
#
;
#
%
#
#
2
%
7
+
,
/
#
+
;
+
#
#
+
,
+
#
#
#
;
#
/
2
#
+
#
#
"
/
Q
&
&
S
Q
&
&
O
Q
Q
&
&
4
)
$
*
A
)
4
)
9
$
)
.
$
.
)
.
.
*
$
:
)
.
.
*
)
)
I
:
*
*
'
'
'
'
2
/
2
%#
#
#
;
#
/
2
+
/
2
2
7
+
;
#
+
#
;
;
R
#
/
+
#
#
%
/
%#
&
&
&
&
&
&
&
&
@
>
$
*
4
)
:
)
*
A
)
)
I
:
)
$
.
:
)
$
*
)
4
)
)
9
$
$
9
.
.
)
'
2
%
%
;
#
#
7
;
>
Q
&
&
$
*
)
9
A
*
$
8
'
!
/
/
#
+
#
#
"
/
2
#
#
/
2
#
%
,
/
#
7
/
;
#
,
#
;
+
;
2
+
#
%
7
#
%
%
#
%#
2
/
%
#
>
&
&
&
&
&
&
P
)
*
9
0
$
*
*
$
*
4
)
*
*
)
*
*
0
)
$
.
.
)
)
5
!
'
'
M
?
2
%
%
;
#
+
2
+
,
#
,
#
2
%
;
#
#
;
2#
%
2
/
#
+
/
&
&
O
N
L
$
*
)
9
A
A
$
)
$
0
$
$
$
K
K
J
5
8
'
'
'
'
!
!
#
+
2
+
#
#
%#
+
7
"
/
#
+
%
1
#
+
#
%
#
2
;
#
2
/
/
#
%
+
%
/
/
%
%#
#
#
#
&
&
&
&
&
&
=
*
$
.
3
.
)
$
9
-
*
)
$
9
)
$
.
)
$
0
5
+
#
7
/
;
#
+
%
1
#
#
2
;
&
&
*
*
0
.
.
.
$
4
8
8
D
'
'
!
#
2
#
+
/
;
#
2
%
#
#
+
#
+
2
+
"
#
+
+
;
"
;
2
%
/
"
/
%#
"
"
2
#
,
+
/
&
&
&
$
*
*
.
0
0
)
$
)
$
9
*
$
4
*
$
$
)
0
)
:
8
8
'
'
'
'
G
#
,
#
#
;
#
+
%
1
#
#
2
%
;
#
#
#
#
#
/
;
+
#
;
,
/
+
#
#
,
/
%
#
%
#
%
&
&
H
)
*
)
.
)
$
0
.
*
$
9
I
*
.
)
0
$
)
$
'
'
G
#
%#
+
#
%
/
"
#
+
#
2
;
#
%
#
%
&
>
>
&
H
)
4
4
)
$
)
$
'
#
#
+
#
#
#
#
,
#
2
/
2
/
/
&
&
)
$
0
4
.
.
$
$
*
0
8
8
8
(
'
!
'
'
'
G
#
#
#
#
%
#
%
;
/
2
/
2
;
+
#
#
;
;
;
,
/
+
#
#
,
/
%
#
%
#
%
&
&
&
&
&
&
&
H
$
$
)
*
0
$
*
A
)
)
9
*
0
$
)
$
8
%#
#
%
/
+
#
"
#
#
%
#
%
2
%
;
%
;
,
+
#
,
)
.
.
4
)
4
8
8
!
'
'
!
C
'
G
"
2
#
#
#
+
#
;
+
#
#
;
2
/
,
%
/
%
;
#
2
;
#
#
;
+
#
7
/
#
%
#
%
&
&
&
&
&
&
&
H
4
A
$
*
A
*
$
.
.
$
*
*
)
)
*
)
)
*
*
0
)
$
C
'
#
?
#
,
%
/
%
;
2
/
2
"
+
#
+
;
,
/
+
#
#
%#
/
&
&
>
&
&
>
&
6
$
$
*
)
9
$
5
'
!
!
'
#
%
/
+
2
%
%
;
#
#
;
#
%
2
%
%
2
7
%
;
"
%
%
7
2
/
2
#
#
2
%
;
#
#
2
#
+
/
&
&
&
&
&
)
$
.
0
)
A
*
$
3
$
*
)
9
A
-
0
$
*
*
$
)
$
.
A
$
*
A
$
0
$
*
*
.
0
8
8
'
'
'
'
!
!
2
/
#
2
%
;
,
+
#
#
#
+
#
,
;
+
;
%#
,
+
+
;
"
;
+
,
/
#
#
#
+
2
#
%
1
%
#
%#
"
"
2+
/
&
&
&
&
&
&
0
)
*
$
*
$
.
*
$
$
*
A
.
$
)
$
$
)
)
.
.
$
.
5
!
#
%
#
,
#
,
,
/
,
#
#
,
#
#
+
/
#
2
;
2
;
+
/
#
+
%
1
#
;
#
#
%
"
/
;
2
2
#
"
,
#
+
#
&
&
&
&
&
&
&
F
)
)
.
0
4
)
:
*
.
:
*
0
:
.
)
$
$
$
*
.
8
5
'
'
'
#
+
#
%
7
#
/
+
#
#
%
/
#
;
#
%
#
2
#
2#
,
;
+
#
#
+
B
7
"
#
#
2
%
;
#
#
2
#
+
/
&
&
&
&
&
6
>
:
*
)
9
:
$
$
9
.
.
9
*
$
$
$
$
0
$
)
9
$
*
*
.
0
'
#
#
#
2
1
+
;
#
2
%
%
/
,
/
#
2
%#
#
#
#
2
1
+
;
;
2
+
#
2
7
#
?
/
;
#
,/
/
7
#
#
%
1
2
&
&
&
&
&
&
E
>
&
&
E
0
*
$
$
)
*
9
)
9
$
0
0
$
A
)
0
.
)
0
5
D
'
!
C
#
2
%#
"%
/
;
,
/
#
#
#
"
+
#
"
+
2
%
;
#
#
2
#
+
/
;
#
%
,
#
#
+
#
&
&
&
)
9
$
4
.
.
$
$
.
$
0
$
*
*
.
0
0
)
*
A
8
8
'
%
;
,
/
#
7
2
#
;
#
%
,
/
#
#
"
"
B
%
"
#
2
;
#
;
2
/
#
;
;
%#
#
#
#
+
"
/
/
%
,/
,
#
%
2
&
&
&
&
&
&
&
&
@
)
*
)
)
.
*
$
$
$
)
$
A
*
*
*
*
$
$
*
4
5
!
!
!
?
#
#
2
#
"
+
+
%#
"
"
+
2
/
,
/
+
#
#
%#
/
#
#
#
#
"
"
2
;
2
%
%
+
7
%#
,
>
>
&
&
=
&
*
*
*
$
.
0
$
0
3
0
$
8
5
<
'
!
'
!
'
,
;
+
#
+
2
;
#
#
#
%#
#
#
#
#
;
/
/
,
/
+
#
7
/
#
#
%
,
#
2
/
,
/
&
&
&
&
&
6
-
*
)
*
.
)
$
$
.
.
*
$
9
0
)
:
0
9
)
$
*
*
*
0
*
4
0
!
'
'
(
'
!
+
%#
+
#
2
1
+
#
%
,
/
2
%
#
%#
/
/
%#
2
/
2
#
2
1
#
+
+
,
/
#
#
%
#
,
+
#
#
%
#
#
#
%
#
"
"
&
&
&
&
&
*
)
$
$
.
3
$
*
*
0
*
.
*
-
)
)
*
)
$
$
$
142
j
a
Y
a
]
`
Y
Y
v
W
e
e
W
h
c
c
Z
w
Z
w
V
V
Z
w
”
j
y
j
^
j
^
^
j
W
e
e
Y
Y
a
`
e
Y
e
W
e
Y
a
]Y
Y
a
g
Y
f
f
Y
f
Y
`
e
eY
a
Y
]
]
b
a
Y
f
e
b
a
`
c
c
u
s
Ÿ
c
i
[
V
Z
U
l
_
Z
V
V
U
U
\
V
X
Z
Z
U
X
Z
V
[
U
U
\
Z
^
^
y
Y
Y
Y
]
]
a
e
Y
Y
W
]
a
Y
Y
a
]
`
Y
Y
v
a
Y
Y
W
h
c
c
c
c
u
s
Ÿ
“
h
c
c
Z
U
V
[
Z
X
V
U
Z
k
U
V
Z
w
Z
w
Z
X
V
Z
”
x
j
j
j
e
g
]
f
`
f
f
f
e
f
Y
a
e
g
b
a
Y
e
f
d
Y
e
b
]
f
f
b
v
a
Y
a
a
Y
W
e
e
`
Y
b
f
b
v
c
c
c
c
›
h
£
£
c
V
U
[
U
V
V
U
V
Z
\
\
\
V
V
X
U
V
Z
U
Z
V
Z
U
X
U
U
U
V
Z
U
”
”
y
a
Y
a
Y
f
f
Y
]
Y
f
f
f
W
e
e
b
Y
b
a
a
Y
b
f
f
Y
a
v
Y
a
W
e
v
]
Y
f
W
e
a
Y
f
b
]
W
f
a
`
f
W
e
b
a
Y
a
›
h
c
c
u
s
Ÿ
c
c
c
c
›
Z
Z
V
V
U
Z
X
k
[
_
V
U
V
U
V
V
V
_
Z
Y
h
c
Z
”
j
^
]
`
a
Y
e
b
Y
e
f
Y
]
Y
b
b
f
b
]
Y
`
a
v
a
Y
Y
a
`
Y
a
Y
e
a
Y
e
a
`
f
b
]
Y
`
a
v
a
Y
Y
c
c
c
c
c
›
h
c
c
U
Z
X
k
V
Z
U
\
V
U
k
Z
V
Z
_
Z
Z
V
\
_
\
V
U
k
Z
t
”
”
j
j
a
`
Y
a
a
`
a
`
Y
]
`
a
Y
e
b
Y
f
Y
a
Y
]Y
a
Y
b
a
Y
Y
W
Y
]
a
Y
Y
b
a
Y
a
d
W
]
b
e
f
Y
c
›
h
i
c
c
c
c
c
c
¢
V
Z
_
Z
_
Z
U
Z
X
k
Z
Z
U
Z
w
_
Z
V
X
V
Z
V
”
j
j
y
Y
f
W
f
v
a
Y
f
b
f
v
f
Y
e
b
]
e
b
a
`
e
b
]
Y
W
f
a
Y
f
Y
e
b
]
h
c
¡
h
c
c
U
V
w
Z
k
Z
X
Z
V
\
k
j
y
j
y
j
j
e
b
a
`
Y
]
]
`
W
f
e
f
d
]
`
e
Y
a
Y
a
Y
z
eY
]
Y
]
`
W
e
a
]
Y
a
Y
f
Y
Y
a
Y
`
a
Y
a
Y
W
e
e
b
c
u
s
Ÿ
Z
X
[
Z
\
Z
V
Z
V
\
k
[
U
l
Z

œ
V
U
Z
X
t
”
x
j
j
^
Y
a
Y
e
f
Y
Y
e
f
`
a
Y
f
Y
b
W
Y
e
Y
v
f
`
Y
W
Y
]
Y
`
Y
]
`
b
Y
Y
W
Y
]
Y
`
a
Y
a
Y
eY
a
Y
Y
]

c
c
c
c
c
c
c
k
\
\
[
Z
V
V
Z
w
\
_
_
Z
k
Z
_
Z
V
Z
t
”
^
š
^
j
j
j
e
`
f
`
a
v
Y
f
Y
]
Y
Y
a
b
b
W
a
`
f
Y
]
a
Y
e
Y
W
e
b
]
W
W
a
a
`
a
Y
a
Y
Y
b
Y

c
c
c
c
c
c
c
c
c
¡
V
V
[
Z
Z
l
k
k
_
Z
Z
V
\
V
V
_
w
\
U
V
Z
Z
V
…
˜
Š
˜
‹
‘
r
ˆ
‡
‡
ˆ
‡
ƒ
j
^
Y
]
W
v
Y
g
Y
Y
a
g
b
f
Y
e
g
eY
e
Y
W
`
e
a
Y
a
Y
a
h
c
c
u
s
Ÿ
c
›
h
Z
V
U
U
l
X
k
\
\
Z
Z
w
x
j
j
j
j
]
`
Y
Y
a
`
e
Y
e
a
`
`
Y
a
Y
a
Y
b
Y
Y
W
e
a
]
`
Y
e
a
Y
e
b
W
`
Y
e
a
Y
f
Y
Y
v
`
a
Y
b
e
a
d
c
c
i
h
c
c
c
i
h
_
Z
_
Z
V
_
X
k
Z
Z
Z
V
\
\
U
U
Z

k
w
”
j
j
j
j
a
Y
Y
f
Y
b
f
]
r
`
f
f
Y
b
v
`
e
`
e
Y
g
a
v
a
Y
f
Y
b
b
f
a
Y
e
Y
a
Y
z
f
v
Y
]
Y
f
Y
Y
]
b
W
c

c
c
c
c
\
\
V
U
X
U
\
_
œ
V
\
\
V
X
U
\
Z
V
\
ž
V
U
\
Z
U
y
j
Y
e
Y
e
`
e
Y
e
Y
a
Y
Y
b
a
Y
e
Y
`
e
W
e
f
Y
Y
a
Y
a
]
`
b
a
b
Y
Y
Y
a
c
c
c
c
›
h
c
c
h
c
c
›
h
c
c
c
c
c
c
›
Z
V
V
Z

Z
U
V
U
U
Z
\
œ
\
V
U
\
\
V
Z
Z
w
V
\
\
\
V
Z
j
š
e
`
e
Y
g
a
v
W
`
Y
f
Y
a
]
`
a
`
e
Y
e
W
e
h
c
c
V
Z
w
_
Z
V
V
U
Z
”
x
j
j
^
j
j
j
e
b
Y
W
e
e
W
a
W
e
e
Y
Y
f
Y
Y
`
a
v
f
Y
a
Y
b
W
a
a
d
W
a
Y
e
f
b
Y
a
g
Y
e
b
e
b
a
`
c
c
c
c
i
X
k
[
V
V
Z
w
[
V
Z
U
l
\
l
Z
k
U
X
_
k
Z
V
\
w
_
w
Z
\
Z
n
n
˜
‰
‘
‹
n
‘
n
r
‡
‡

™
—
–
„
•
t
”
”
j
^
y
Y
`
a
`
a
b
v
`
`
a
`
a
b
e
`
f
`
a
Y
Y
`
a
v
f
Y
a
Y
a
r
Y
e
]
Y
Y
a
{
Y
v
]
Y
f
Y
Y
a
d
W
W
Y
c

c
c
c

c
c
i
“
Z
U
X
_
V
Z
U
[
Z
U
X
_
V
V
\
l
Z
k
U
|
V
U
\
[
V
U
Z
o
†‹
‘
‰
‹
n

n
‰
‹
‹
Š
‰
…
n
†
p
…
p
r

„


Ž
ˆ
Œ
‡
ˆ
‡
„
„
ƒ
’
t
t
t
^
a
Y
e
]
Y
Y
e
Y
W
d
a
`
e
Y
e
]
f
a
W
d
v
f
Y
{
v
Y
f
Y
a
Y
]
a
Y
Y
a
Y
Y
]
b
{
a
Y
Y
Y
f
b
c
i
c
‚
c

Z
U
_
_
Z
V
U
w
\
\
|
V
_
V
_
^
j
^
y
j
^
f
]
`
a
Y
]
]
d
a
b
]
`
W
a
Y
a
]
Y
b
v
a
Y
a
Y
v
Y
h
i
h
i
h
Z
Z
Z
V
Z
Z
\
k
Z
w
U
\
€
^
^
j
y
j
j
j
j
j
j
j
Y
W
`
e
a
a
W
b
f
Y
]
a
Y
b
W
b
a
Y
e
Y
f
eY
a
Y
e
b
Y
e
b
Y
Y
a
f
Y
Y
v
`
c
i
h
c

h
c
i
Z
Z
w
Z
Z
U
_
Z
X
Z
X
V
Z
U
Z
V
\
_
U
U
\
U
V
t
j
j
p
o
n
W
e
e
b
Y
a
Yb
]
Y
a
Y
e
]
Y
Y
{
v
Y
f
Y
e
Y
e
b
Y
Y
r
c
c
~
}
m
V
U
Z
X
k
V
[
\
\
|
V
Z
V
\
U
t
j
^
y
j
Y
Y
]
f
a
W
d
v
f
Y
{
v
Y
f
Y
z
Y
e
a
Y
a
`
f
f
Y
a
Y
e
f
Y
W
e
Y
]
a
`
a
Y
a
Y
b
]
c
c
c
c
c
c
Z
U
V
U
w
\
\
|
V
\
\
V
V
V
X
V
l
Z
U
k
V
U
_
V
U
k
t
x
^
j
j
^
]
Y
a
Y
a
Y
a
a
b
W
e
e
b
Y
f
W
a
f
]
Y
]
a
Y
W
e
a
b
a
Y
Y
b
W
Y
e
Y
f
`
v
a
Y
e
]
`
f
]
f
a
W
d
v
f
Y
]
]
b
s
c
c
u
U
V
Z
[
V
V
U
Z
X
k
k
V
Z
V
_
V
[
V
V
Z
U
w
t
p
o
n
W
e
e
b
Y
`
a
`
a
Yb
]
]
Y
a
Y
a
Y
a
a
b
r
c
s
q
m
V
U
Z
X
k
U
V
Z
U
X
_
V
U
V
Z
[
V
j
j
^
^
j
j
^
f
Y
Y
a
Y
e
b
a
`
W
Y
b
Y
f
Y
e
e
b
a
`
W
Y
b
e
Y
a
Y
e
b
Y
Y
e
e
c
h
c
i
h
Z
U
Z
l
X
U
Z
\
Z
l
X
U
Z
X
k
\
j
j
^
j
j
^
b
f
Y
Y
a
Y
e
b
W
Y
e
f
d
Y
b
Y
e
a
Y
W
Y
b
W
a
g
f
Y
W
`
e
Y
a
d
W
b
a
`
Y
W
]
Y
Y
W
i
h
c
i
h
c
c
c
V
U
Z
Z
U
Z
V
Z
\
X
Z
U
U
V
Z
V
U
_
Z
X
V
U
\
\
V
[
Z
X
BILAG 2
143
Ñ
Ê
¾
Ê
³
»
Å
´
³
¶
»
º
¶
¶
¶
´
³
»
¶
»
Â
»
¶
´
¿
¶
´
³
»
¶
¶
¸
Ä
Å
¶
º
º
Ï
É
Ï
¹
¹
¹
¹
¹
¹
µ
µ
Ç
µ
Á
Á
À
À
À
À
Á
À
Á
¼
Ñ
Î
Ê
Ê
Ê
Î
Ê
»
Å
Å
¶
´
»
º
Å
¶
´
¶
º
´
³
Â
´
´
¶
´
¶
Å
¶
¶
³
´
³
´
Å
Ä
³
´
¶
¶
¶
Ä
¶
Ö
Õ
Ô
Ó
Ó
Ï
É
Ï
¹
¹
¹
Ç
µ
Á
Æ
Ç
Ç
½
µ
µ
¼
À
Á
Ã
µ
À
Ã
Ç
Á
µ
À
Ç
À
Û
Ã
Á
À
½
Ñ
Ê
Ê
Î
Å
¶
º
´
¶
»Â
´
Å
´
¶
¶
³
Â
¶
Â
³
»
´
Å
´
¶
¶
Â
»
³
´
¶
´
³
Ȧ
º
¶
³
´
³
´
¶
¶
¶
Â
³
»
¶
Å
¶
»
»
¹
Ú
Ï
¹
¹
Ð
Ó
µ
Á
Ç
µ
À
Ã
µ
À
µ
µ
À
À
Á
µ
À
Ã
Ç
Á
µ
Á
À
Ã
È
»
º
¿
´
¶
¸
¶
´
¿
¸
¶
´
¶
¹
µ
Æ
¼
µ
Ñ
È
Ê
Î
Ê
Ê
Ê
¾
Å
³
´
³
Å
¸
´
¶
´
¶
»
¶
Â
»
Å
º
Â
Â
´
Å
¶
º
Â
»
´
Å
´
¶
´
Å
Â
Å
º
´
¶
³
¸
¸
´
Å
¹
Ö
Õ
Ô
Ó
¹
¹
Ù
¹
Ç
µ
À
Ç
µ
Á
À
½
Á
µ
Á
¼
Á
Á
µ
Á
Ç
Ã
Á
¼
Á
Ç
Ã
Ñ
È
Ê
¾
Î
Ê
Î
Ê
´
¶
»
»
¶
¶
´
¶
´
¿
¸
¸
¸
´
¶
»
º
¿
Å
º
Å
¶
´
¶
¶
³
´
³
Å
¸
´
¶
´
Å
º
»
Å
´
¶
»
¶
»Â
Å
¹
¹
¹
¹
¹
Ø
¹
Ø
×
µ
Á
¼
µ
¼
¼
Á
Ç
µ
¼
Ç
µ
À
Ç
µ
¼
Á
µ
Á
¼
Å
¸
¶
¶
´
¶
»
Ï
µ
À
µ
Ë
Ê
Î
Ê
Ê
Ê
¶
´
¿
¶
»
»
Å
¸
³
Â
´
¶
Å
»
Å
´
³
³
´
³
´
Å
Ä
¶
»
º
¶
³
´
³
¶
´
³
»
¶
¶
¸
Ä
¹
¹
É
Ï
É
Ï
¹
¹
Ö
Õ
Ô
Ó
¼
µ
Ã
µ
Á
¼
Æ
µ
µ
µ
µ
À
Ã
Ç
À
Á
µ
À
Ã
Ç
Á
À
À
À
À
Á
Ñ
Ñ
Ò
¾
¾
¶
º
¶
¸
¸
¸
»Â
»
Å
¶
»
Å
³
´
³
´
Å
Ä
¶
¸
¶
´
¿
³
´
³
¶
º
¶
¸
¸
¸
»Â
»
Å
¶
´
Å
´
¶
»Â
´
Å
´
¶
¹
¹
Ó
Ï
¹
¹
¹
¹
Ð
Æ
Á
À
µ
Ã
½
µ
À
Ã
Ç
Æ
¼
À
Á
µ
À
Ã
Ç
Á
Á
À
µ
Ã
½
Á
Ã
Á
Ç
Ë
Ê
¾
Î
Ê
¶
Â
»
³
´
³
Å
¶
º
¶
¸
¸
¸
Â
»
»
Å
¶
º
³
¶
Å
Å
´
³
¶
Â
º
´
Å
¶
»
º
³¸
»
Å
º
¶
Â
»
³
¶
´
¶
É
Ï
¹
¹
¹
¹
¹
¹
À
Ç
µ
Á
À
µ
Ã
½
Á
À
Ç
µ
Ã
Á
À
Ã
Í
µ
Á
¼
Ì
µ
È
Ê
¾
¶
º
³
´
¶
»
¿
Å
¶
Â
¶
º
Â
Â
´
¶
³
´
³
´
Å
´
Ä
¶
»
´
Å
Ä
¶
Â
´
¿
´
¶
¶
´
¶
¸
¶
»
»
¶
º
¶
¸
¶
¶
´
³
¹
¹
É
¹
¹
¹
¹
¹
¹
¹
²
µ
Á
¼
µ
Á
Á
µ
À
Ã
Ç
Æ
À
Á
µ
Ã
Á
À
¼
µ
½
¼
·
µ
°
¨
¦
¨
¦
¥
¯
¨
¨
¦
¨
¦
¥
±
«
ª
©
§
®
«
ª
­
¬
«
ª
©
§
¤
144
ø
ý
û
÷
ý
ý
ø
ÿ
ÿ
û
ÿ
û
û
ý
û
ý
÷
ø
÷
ý
û
ÿ
ÿ
ý
ø
ý
û
ý
ø
:
!
ú
ü
ú
ü
ü
ú
ú
þ
ü
ù
þ
ú
ü
þ
ö
ú
ú
þ
ú
:
ø
ý
ý
ý
%
ý
ú
ü
ÿ
ý
þ
ú
ú
þ
ü
ù
þ
ú
ü
þ
ö
ú
ü
ú
ù
þ
ú
ú
9
:
9
ù
þ
ö
ú
þ
ü
ù
û
ý
û
û
ý
÷
ø
÷
ø
ý
ø
ý
ø
ý
ø
ý
ø
ø
ý
ø
÷
ÿ
û
û
ý
ý
û
ý
ÿ
ÿ
ý
ø
ý
ý
ø
û
û
÷
ÿ
ÿ
ý
ø
û
ý
û
ø
ý
ø
ý
ø
ý
ý
ý
ý
ø
ý
ø
÷
9
:
ü
þ
þ
ú
ü
ö
þ
ú
ü
ú
ú
þ
ü
ú
ú
ü
þ
ú
ü
þ
ú
ú
ú
ü
ø
ý
ø
ý
ÿ
ý
û
ÿ
4
ø
ý
û
ø
ø
ý
ÿ
û
û
ý
ý
ý
û
÷
ý
ÿ
÷
ÿ
ý
û
ø
ý
û
ý
û
ý
û
ý
ÿ
9
ú
ü
ü
ú
ö
ú
þ
ü
ù
ú
ú
ú
ü
ú
þ
ú
ü
ú
þ
ÿ
ý
ø
ý
ø
ý
û
ÿ
ý
÷
ø
ý
%
ý
ÿ
ý
û
ý
÷
ø
÷
û
û
ý
÷
û
û
ý
ø
ý
ý
ø
ü
ú
þ
þ
ú
þ
ù
ú
ü
ú
ü
þ
ú
ü
þ
ö
ú
ú
þ
ü
ù
ú
ü
ü
þ
ý
ø
ý
ø
ý
ý
û
ý
÷
ý
ý
ø
ý
ø
ý
û
ý
ø
÷
ÿ
ý
ý
ý
ý
ø
ý
ý
ý
û
û
ø
÷
!
6
ú
ù
ú
þ
ü
ú
ü
ü
ü
ù
þ
ú
ú
ü
þ
ü
þ
ù
ø
ý
û
ÿ
ý
÷
ø
ý
%
ý
ÿ
ý
û
ý
÷
ø
÷
#
ú
þ
þ
ú
þ
ù
ú
ü
ú
ü
þ
ú
ü
þ
ö
7
û
û
ý
÷
û
û
ý
ø
ø
ý
ý
ø
ý
û
÷
ÿ
ø
ý
ÿ
û
û
ý
4
ÿ
8
!
#
ú
ú
þ
ü
ù
ú
ü
ü
þ
þ
ú
þ
ü
ù
þ
ý
ø
ý
ø
ý
ý
#
ú
ù
ú
þ
ü
ý
ý
ý
ø
ø
ý
%
ý
ÿ
ø
ý
ý
ø
ý
û
ý
ø
÷
ÿ
ý
ý
ý
ý
ø
ý
ý
4
ø
÷
ÿ
ý
ø
ý
÷
û
ø
÷
7
#
ü
þ
ú
ü
ü
ù
þ
ú
ú
ü
þ
þ
ù
þ
ö
4
û
÷
ý
ý
û
ý
÷
ø
ý
û
ý
ý
÷
ø
#
#
ú
ü
ü
ú
ú
þ
ý
ý
û
ý
ø
÷
ý
ý
ý
û
ÿ
ø
ý
û
ý
ÿ
ý
ø
ÿ
ý
û
ý
ø
ÿ
÷
ý
ý
ý
ø
÷
!
6
þ
ö
ö
þ
ü
ü
þ
ö
þ
ú
ú
ú
þ
ü
ö
þ
ü
þ
ë
Ý
è
â
5
(
4
ø
ý
ø
ú
ý
ý
ø
ÿ
ý
ø
ý
ý
ø
÷
ý
û
û
ý
ÿ
ý
ÿ
ø
ý
û
ø
ÿ
÷
ý
ø
÷
÷
ø
ý
ø
ý
ý
ü
ù
ú
ù
þ
ö
ú
ö
þ
ü
ö
ü
þ
ö
ü
ú
þ
þ
ü
ð
è
ë
.
.
3
3
,
/
.
1
â
á
é
2
1
0
/
.
.
.
-
,
ä
â
)
ï
è
+
Þ
æ
ì
â
å
*
á
)
'
'
ã
ã
Ý
ã
æ
Ý
è
ï
ç
è
Ý
Þ
æ
ê
Þ
ç
æ
ä
í
à
å
ì
ä
â
á
ì
&
(
(
÷
ý
ø
ý
ø
û
ù
ú
ý
ÿ
ø
ý
ý
ý
÷
ÿ
ý
û
ø
ý
ý
û
%
ý
ý
ø
ý
û
ÿ
ý
ý
ÿ
ý
û
ø
ý
û
ý
ø
ý
÷
û
$
þ
þ
ù
ü
ú
þ
ü
ú
ú
ü
ü
ü
ú
ú
þ
ú
þ
ü
ö
ú
ü
ÿ
ý
ý
ø
ý
ø
ø
ý
ý
ý
ø
÷
ý
ø
ý
ø
ý
÷
ø
ý
ÿ
ÿ
ý
ý
ø
ÿ
ý
!
#
#
þ
ü
ú
þ
ù
ü
ü
ù
ü
þ
ü
þ
ú
ü
þ
ý
ÿ
ø
ý
û
ý
ø
û
ý
ý
û
ý
ø
ý
ø
û
û
ý
ý
÷
ÿ
ø
ý
û
"
!
þ
ü
ú
ü
ú
ü
ü
ù
þ
ú
ö
ù
ú
þ
ü
ö
ú
ú
þ
ü
ú
ý
ý
û
ý
ø
ý
ý
û
ø
ý
ø
ý
ø
ÿ
ý
ÿ
ý
û
ý
ø
ÿ
÷
û
ý
û
û
ÿ
û
ý
ý
û
ý
ý
ø
ý
ü
ü
þ
ö
ú
ú
þ
þ
ü
ö
ö
ú
ú
þ
ü
ý
ý
û
ø
ý
ý
ý
ÿ
ø
ý
ÿ
÷
ÿ
ý
ø
ý
û
û
ý
ø
ý
û
ý
û
ÿ
ý
ø
ý
ø
÷
ø
ø
ú
ú
ú
ü
ú
ü
þ
ú
þ
ö
ù
ý
ø
ÿ
ý
ý
ÿ
û
ý
ý
û
÷
ý
ø
ø
ý
ý
ø
ý
û
ý
ø
ý
ø
ý
þ
ú
ü
þ
ú
þ
ü
ö
þ
ú
ú
ú
ú
þ
ú
ý
ø
ý
û
ý
û
ý
ý
÷
û
ý
ø
ý
ø
ý
û
ý
ø
ý
û
ý
ø
ý
ø
ÿ
ý
ø
ý
÷
÷
ÿ
ý
ÿ
ý
ú
ú
þ
þ
ú
ü
ú
ú
ú
ö
ù
þ
ú
þ
ø
ÿ
ý
û
ý
ø
ÿ
÷
û
ý
ý
ø
ý
ý
ý
ÿ
ÿ
ÿ
û
÷
ý
ý
û
ý
÷
ø
ý
ý
ÿ
ý
û
ø
÷
õ
ü
ö
þ
ù
ú
ú
þ
ú
ü
ü
ú
ü
þ
ü
ú
ù
ö
ó
ð
ð
ó
Þ
æ
ç
æ
Þ
ã
Þ
Þ
ã
Ý
ò
ô
á
â
å
ä
á
â
â
ñ
ð
Þ
Ý
ÝÞ
ï
ï
î
çÝ
ê
î
è
Þ
ã
ê
Þ
è
ã
Þ
ë
Þ
ê
Þ
æ
Ý
è
Þ
æ
ÝÞ
ç
æ
Þ
ã
ß
í
ä
ä
â
å
â
ì
ä
å
â
å
á
é
ä
á
á
â
å
ä
â
á
à
Ü
BILAG 3
145
Z
w
O
F
A
A
=
G
A
=
A
J
IA
I
=
H
Q
A
Q
J
Q
G
A
J
U
=
H
B
B
B
B
B
k
@
P
P
P
D
@
@
l
R
Z
Z
O
O
O
F
F
F
A
U
G
G
Q
Q
H
Q
=
<
=
A
=
A
A
=
A
=
A
A
Q
A
K
A
Q
A
=
U
Q
G
J
G
A
A
H
K
G
=
A
J
I
A
I
=
H
G
<
B
B
B
B
B
B
o
B
B
B
B
;
…
y
y
„
D
@
D
C
?
D
D
R
@
P
@
E
P
D
@
E
@
C
E
W
F
F
O
F
O
O
=
A
I
G
=
K
I
<
A
=
Q
G
Q
G
A
IA
I
=
H
Q
=
<
G
H
J
J
Q
A
A
X
IA
G
A
J
A
Q
U
Q
Q
B
B
B
B
B
B
B
B
?
?
D
@
E
C
C
R
@
P
D
S
C
R
@
P
P
@
C
S
R
E
E
Y
P
C
P
E
E
C
D
F
F
T
T
w
O
F
Q
J
A
H
J
J
H
U
J
Q
I
G
HA
=
Q
G
A
=
<
I
j
J
G
J
A
A
G
Q
>
H
Q
=
I
Q
=
U
>
=
I
G
A
=
G
A
=
A
J
IA
I
=
H
B
s
B
B
s
B
B
B
B
P
@
@
@
P
R
@
E
E
C
S
E
P
D
P
P
P
D
Z
W
O
O
O
w
O
A
A
Q
J
A
Q
=
A
Q
>
Q
Q
Q
J
A
=
A
G
J
<
Q
=
Q
=
<
H
G
G
U
>
G
H
G
J
A
H
G
=
G
A
A
G
A
=
A
J
A
J
B
B
N
s
B
B
B
s
B
B
B
B
B
B
@
@
@
P
C
D
C
C
R
P
P
D
P
P
S
P
P
C
P
S
P
P
@
E
Z
W
F
F
O
O
w
O
F
A
>
G
A
=
A
I
I
G
A
J
A
=
A
Q
G
A
A
G
H
J
A
Q
Q
J
<
H
=
A
=
A
A
=
A
J
IA
I
=
H
A
G
A
<
Q
=
A
B
B
ƒ
B
B
B
B
o
D
C
@
@
@
P
C
@
?
P
@
C
D
@
P
S
P
P
P
C
@
S
O
HA
J
Q
>
=
<

€
Z
O
O
A
=
A
G
=
U
Q
A
=
H
J
A
Q
A
Q
J
<
H
s
B
B
B
s
C
E
P
E
P
P
@
C
D
@
P
F
w
O
F
w
O
F
I
=
G
<
G
A
<
Q
A
=
A
J
IA
I
=
H
A
G
=
K
j
=
A
H
J
A
Q
A
Q
J
<
H
A
=
A
G
A
<
Q
A
J
A
A
=
A
J
IA
I
=
B
‚
B
B
B
‚
@
P
C
@
S
D
P
P
D
P
@
C
D
@
P
C
P
C
@
S
D
P
P
w
O
O
H
=
A
<
A
J
A
A
=
A
J
Q
G
=
<

B
€
?
D
P
P
@
E

^
~
f
^
_
\
^
`
^
f
]
^
_
_
^
d
`
\f
|
c
b
c
e
}
e
{
c
b
{
z
Z
F
G
=
A
G
J
K
H
<
=
A
H
J
=
Q
=
A
A
J
H
A
G
A
=
A
U
G
Q
H
>
G
=
K
B
B
B
B
E
P
D
C
P
D
P
@
W
O
F
O
T
O
=
A
A
>
H
Q
A
A
=
=
A
G
H
J
J
Q
A
X
IA
G
A
J
J
A
Q
HA
Q
=
A
J
=
A
H
A
Q
j
A
J
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
C
@
@
P
P
@
R
C
R
@
P
P
@
C
S
R
E
Y
P
C
P
E
@
P
C
P
R
@
P
C
C
W
Z
p
O
O
w
O
F
O
O
O
J
=
<
J
Q
G
G
A
=
A
J
=
A
A
J
>
A
Q
=
A
J
A
H
J
J
J
A
=
<
A
=
A
J
IA
I
=
H
=
A
=
A
J
G
A
=
A
J
=
A
B
B
B
B
B
;
B
B
B
y
x
B
o
P
E
D
P
P
P
P
S
@
P
C
P
E
P
P
Z
w
O
F
O
A
=
A
J
IA
I
=
H
=
A
J
i
n
N
m
B
B
P
P
P
@
P
C
P
E
W
F
O
HA
>
G
A
A
>
Q
G
Q
A
>
A
G
G
Q
A
=
G
A
>
J
A
=
A
U
Q
=
A
>
>
<
A
=
<
A
A
Q
Q
J
Q
A
H
J
Q
>
B
B
B
B
B
B
B
B
P
@
v
@
C
?
E
P
P
@
C
E
D
C
C
l
P
D
?
D
E
P
@
O
O
>
A
J
<
A
AG
G
A
H
A
>
>
A
A
=
A
A
G
A
>
H
<
J
<
A
G
A
G
H
A
Q
=
G
=
A
A
G
HA
Q
A
=
<
J
<
A
A
s
B
s
B
B
B
B
B
B
B
B
B
i
S
k
P
E
@
C
S
P
@
E
R
D
P
E
@
E
P
D
C
P
@
D
P
E
@
Z
O
F
H
J
J
Q
A
Q
=
G
>
>
J
>
B
P
@
C
S
R
@
P
E
P
P
W
W
O
F
F
F
A
J
H
A
A
J
=
A
Q
G
A
J
A
Q
H
=
=
K
H
A
>
<G
=
A
A
H
=
G
G
=
<
u
i
n
N
m
B
i
n
N
m
B
B
@
P
C
P
C
C
R
@
P
D
R
E
E
P
R
?
D
Z
W
Z
F
F
F
F
F
O
M
=
A
A
H
=
A
Q
G
A
A
=
HA
=
A
<
>
<
G
J
A
A
=
A
H
=
A
A
H
=
A
Q
G
J
A
A
Q
Q
B
B
t
s
s
B
B
B
B
r
R
C
C
l
R
C
@
E
C
E
P
@
C
P
k
R
C
@
C
@
S
W
Z
F
F
T
F
O
M
Q
H
=
=
K
H
J
A
H
J
A
Q
=
A
>
>
<
H
I
I
=
A
A
=
A
H
=
J
A
A
Q
Q
B
B
r
C
R
@
P
D
R
V
P
@
C
D
P
E
P
S
C
R
@
C
@
S
O
F
L
A
=
U
Q
=
<
=
A
G
A
U
=
G
A
J
=
IA
I
=
H
B
B
B
D
C
R
@
P
q
O
Q
H
J
J
U
G
J
A
>
>
Q
G
=
<
A
J
=
A
=
A
=
H
<
A
Q
=
A
Q
>
Q
Q
J
<
Q
=
Q
H
<
A
=
A
Q
=
A
A
G
A
U
=
G
=
A
B
B
B
B
B
B
B
B
B
o
D
P
D
P
P
E
@
P
C
P
P
P
C
C
R
?
D
D
R
Z
O
O
O
F
H
J
J
Q
A
A
=
A
G
J
=
A
J
A
=
U
G
A
A
G
Q
G
A
J
=
IA
I
=
H
i
n
N
m
B
B
P
P
@
C
S
R
@
P
E
C
P
C
P
E
C
@
?
@
E
Z
p
F
O
F
O
F
G
<
A
J
=
HA
Q
A
A
J
=
A
J
G
H
J
J
Q
A
A
Q
U
Q
A
H
H
U
J
Q
I
Q
=
<
H
Q
J
=
H
B
o
i
n
N
m
B
B
B
B
E
D
P
@
P
C
P
E
@
P
C
R
@
P
P
@
C
S
R
l
k
E
C
@
@
D
@
C
F
F
F
A
J
J
Q
Q
j
J
G
A
A
H
K
G
=
A
J
IA
I
=
H
G
<
A
>
A
>
=
<
A
>
J
A
>
>
Q
G
=
A
H
J
U
=
A
J
Q
>
=
<
J
Q
J
A
J
<
A
A
B
B
B
B
i
C
@
C
E
D
C
@
?
D
C
S
D
P
D
P
E
@
f
^
h
h
g
f
d
\
d
_
_
a
`
_
^
]
]
\
e
c
b
[
Z
G
G
Q
=
I
G
H
J
J
Q
A
P
E
P
@
C
S
R
O
F
O
O
O
T
M
A
J
A
=
U
J
Q
H
J
=
X
A
Q
I
<
J
A
<
=
<
=
A
Q
>
A
A
X
IA
G
A
J
A
J
Q
A
A
=
G
A
A
B
B
B
B
N
C
D
P
Y
P
@
E
@
P
C
@
S
D
P
E
E
Y
P
C
P
E
@
@
R
W
F
F
O
T
=
A
A
H
>
G
Q
G
J
A
A
J
A
A
=
A
K
H
H
J
G
Q
A
>
=
A
=
<
=
A
J
<
J
A
J
B
B
B
B
B
C
S
P
@
C
P
@
@
P
@
C
C
D
P
P
O
O
O
T
M
=
A
H
J
J
U
G
>
G
J
HA
J
J
Q
A
H
<
G
H
Q
=
A
G
A
J
=
A
J
>
A
A
>
=
A
Q
>
>
A
G
A
A
B
B
N
V
P
@
?
P
@
C
S
R
P
@
C
S
C
P
E
@
@
@
P
C
@
R
F
O
O
O
F
M
H
J
J
Q
A
G
H
=
G
>
A
>
=
A
H
J
=
Q
=
A
A
Q
H
A
J
H
<
A
G
<
I
G
=
A
J
A
H
K
G
=
A
J
B
B
B
N
P
@
C
S
R
R
P
C
P
D
P
P
P
C
P
E
C
F
F
F
=
<
L
G
A
A
G
=
A
J
AG
HA
K
G
=
A
J
I
A
I
=
H
G
<
A
>
A
>
B
;
C
@
?
@
C
E
D
C
@
?
146
¡
‡
˜
˜
‰
Ž
‰
ˆ

Œ
ˆ
™


Œ
‰
Ž
Ž
Œ
ˆ
‘
Ž
Ž
—
—
¹
—
Š
•
•
Š
’
Š
•
•

’
’
¡
ž
‡
‡
Œ
Ž
ˆ
‰
ˆ
Œ
ˆ
‘
‰
ˆ
Œ
Ž
‰
Ž
ˆ
Ž
Œ
Ž
Ž

Ž
Œ
‰
ˆ
Ž
Œ
Œ
Ž

Ž
‘
‰
Ž
Ž
‘
ˆ
ˆ
¦

ˆ
²
—
¼
¹
—
¢
”
•

§
•
›
•
’
’
Š
›
Š
Š
•
Š
Š
’
•
£
›
’
•
Š
’
Š

–
¥
¥
¥
¥
¥
¥
‡
‡
‡
˜
˜
‰
¦
Ž
ˆ

‘
‘

Ž
™
Ž

Ž
‘
Ž
‰
Ž
‰
ˆ

Œ
ˆ
™


Ž
Œ
Ž
‰
ˆ
‰
Ž
Ž
‰

‘
¦
Ž
‘
ˆ
ˆ
¦
™
Ž
‘
Ž
‰
™
‘
Ž
Ž
¢
—
»
—
—
—
—
—
•
Š

›
•
Š
›
¯
•
’
Š

–

›
¥
¥
‡
‡
º

Œ

Ž
Ž

ˆ
™
Œ
Ž

Ž

‘
Ž
‰
ˆ
‘
ˆ



Ž
Ž

‘
Ž
Œ
Ž
Œ
Ž
‰
‰
Ž

‘
Ž
‰
Ž
Ž
—
—
—
¹
¹
—
³
•
¨
’
­
Š
Š
’
›

•
’
’
•

Š
Š
•
Š
¨
›
Š
’
’
Š
Š
¡
š
‡
˜
Ž
Œ
Ž

¤
‰
Ž
Ž

Ž
‰
Ž
‰


Œ
‘
‰

ˆ

Ž

‘
™
ˆ
Ž
Œ
Ž
Ž
‰
Ž
Œ
Ž
™
™
‰
—
—
—
—
¸
’
Š
›
›
£
•

•
•
¡
¡
¡
¥
˜
‡
˜
˜
Ž
Ž
Œ

Ž
‰
Ž
Œ
™
‰
Œ

ˆ
Œ
Œ
‘

‘
Ž

Ž
ˆ
‘

Œ
Ž
™
™
‰


ˆ
—
—
—
›
’
’
¨
›
Š
Š
’
Š
–
›

¥
¥
¡
¥
‡
‰
ˆ
Ž


ˆ

‘
Ž


Ž
‰
ˆ
Ž
Ž
‰
Ž
Œ
‰
Ž
Œ
‰
ˆ
Ž
¤

Ž

‘
‘

‰
Ž
‰
Ž

Œ
Œ
‘

Œ
‘
‰
ˆ
—
—
—
—
²
—
—
—
›
’
’
•
’
’
•
’

Š
Š
•
Š
¨
›
’
•
¯
›
’
§
–
Š

’
•
Š
›
¥
¥
¥
ž
‡
˜
Ž

‘
‰
™
Ž
‰
Œ
‘
‰
Ž
Ž

‘
Ž
Œ
Ž
‹
™

Ž
‰
Œ
‹
‘

‰
Ž

Œ
‰
Ž
Ž
Œ
¦
Ž
‘

Ž

¤
‰
ˆ
™

Œ
‘
‰
—
—
—

•

’
Š
Š
’
’
’
Š
¨
’
Š

’
•
Š
’
•
•
’
£

Š
›
­
¥
˜
‡
‡
‡
Œ
Ž

Œ
Ž
‘
™
ˆ
Ž
¤
‘
™
‹
Œ
Ž
Œ
‘
‰
ˆ

‰
‰
‘
Ž
‰
ˆ
Ž
Œ
Ž
‰
Ž
Ž

Ž
Ž
Ž


Ž
‘
‘
—
—
—
—
—
•
Š
’
›
•
’
Š
•
Š
§
–
’
›
£
–
’
’
•
–
Š

–
’
’
Š
•
Š
Š
›
¡
¥
°
‡
‡

Ž
Ž
Œ
Ž
Œ
Ž

‰
ˆ
ˆ
Œ
Ž

‘
Ž
Ž

™

ˆ
‰
¤
Œ
Ž

‘
‰
¤
Ž

‘

Ž
™
Ž

Ž


™
‰
Ž
Œ
Ž
‰

Ž
Œ
—
¢
·
’
Š
¨
›
’
›
’
•
Š

¨
’
•
’
¥
¥
¡
ž
‡
š
‡
‡
˜
‡
‡
‰
Ž
ˆ
Ž
Œ
Ž
‰
Ž
Ž

Ž
‘
‘
Ž

ˆ
Ž
Ž
‰
Ž
Œ
Ž
Ž

‰
¤
‰
Ž

‘
¦

Ž
‰
Ž
Œ
Ž
Œ
‰
Ž
Œ
—
—
—
—
—
Ÿ
œ
—
²
¨
’
Š

–
’
Š
›
’
•
•
Š
›
•
•
’
•
¡
‡
‡
˜
˜
‘
Œ
ˆ

Œ
ˆ

‰
Ž
™
Ž

Ž
™
Ž
‰
Ž
Œ
‘
Œ
™

Ž
Ž


Ž
Ž
Œ
‘
™
‹
ˆ
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
¯


•
Š
’
Š
–
­
¨
•
•

’
•
±
’
¨
•
Š
’
£
’
¶
Š
•
Š
§
–
¡
˜
‡
˜
‡
Ž
Œ
‰
Ž
Œ
ˆ

‰
Ž
™
‘
Œ
ˆ
Œ
Ž

Œ
Ž
‘

Ž
Ž
Ž
™
™
‰

Ž
Œ
‹
Œ


Ž
Ž
Œ

Ž
‰
Ž
Œ
‘

Œ
ˆ

‰
Ž
™
Ž

Ž
‰
Ž
Œ
—
—
—
—
”
—
—
—


±
•
Š
’
›
’
£
’
•
Š
•
’
’
›
•
Š
’
•
•
¥
¡
¡
°
‡
˜
‡
‡
˜
‡
‰
Ž
Ž
‰
Ž

ˆ
Œ
¦
Ž
Ž
‰
Ž
Ž
‰
Ž
‰
ˆ
Ž

‘
‘

Ž
‰
‰
Œ
‰
™
¦
Œ
Œ‘

Ž
Œ
Ž
™
™
‰

Ž
Œ
‹
Œ

‰
¤
—
—
—
—
—
”
›
–
•
•
’
Š
’
¨
›
’
–
’
›
±
’
¶
›
Š
•
¡
¥
˜
˜
‡
˜
©
Ž
‰
Ž

‰
Ž

‘
Œ
Ž

Œ
Ž
‘
‰
Ž
ˆ
Œ
Ž
‹

Ž

Ž
‰
Ž
‰
Ž
Œ
Ž

ˆ
‘
Ž
‰
Ž

‰
Ž

™
™
—
—
—
—
µ
´
³
²
¯
£
’
­
•
Š
’
›
•

’
Š
§
’
’
•

’
›
£
•
–
¥
¥
‡
‡
‡
‰
Ž
Ž
Ž
‰
Ž
Œ
™
Ž

Ž
Œ
Œ‘
Œ
Ž
Ž
‘
‘
™
‹
ˆ

Ž
Ž
Ž
Œ
‰
Ž
Œ
ˆ

‰
Ž
™
‘
Œ
ˆ

ˆ

Œ
Ž
‘
Ž
Œ
‘
ˆ

—
—
—
—
—
’
’
¨
£
’
•

¨
•
Š
Š
Š
•
Š
§
–
’
£


•
Š
’
›
Š
•
¡
°
‡
˜
˜
˜
Œ
Ž
Ž
¤


Œ
Œ
‘
Ž
Ž
¤
Œ
Ž

‰
ˆ
Ž
™
Ž
‘

‰
Ž

Ž
‰
Ž
Œ
Ž

‹
‰
™
Œ
Ž

Ž

¤

‰
Ž
Œ
Ž
™
™
‰


ˆ
—
—
—
®
—
ª
’
•
’
•
Š
’
–
£
±
’
¨
¯
–
­
Š
’

˜
‡

Ž
‰
Ž
‰
Ž
‰
Œ
‘
‰
ˆ
“
—
—
†

’
¡
¡
¡
¡
˜
˜
š
‡
˜


‘
Œ
Ž

Ž
ˆ
‘
Ž
‰
Ž
Œ
Ž
™
™
‰

Ž

‰
¤
¬
¬
¬
œ
—
«
—
—
ª
Š

’
’
Š
–
›
•
•
‡
‰
Œ
‰
ˆ
“
†
¨
¡
š
‡
Ž
Ž
‰
Ž
Œ
—
—
•
•
¥
¡
˜
©
‡
˜
š
‡
‰
Ž
Œ

Ž

‰
‰
Ž

ˆ

Ž
‰
Ž
Œ
‰
Ž
Ž
‰

‘
¦

‘
‰

‰
Ž
‰
Ž

ˆ
ˆ
‰
Œ
Ž
Ž

Ž
‰
Ž
‘‰
Ž
Ž
‰
Ž
Œ
‰
Ž
Ž

ˆ
—
—
—
¢
—
—
—
—
—
—
’
¨
’
§
’
•
•

›
’

•
•
›
¥
¡
ž
š
‡
‡
š
‡
˜
‡
¤
‰

ˆ
Ž
‘
Ž

Ž
‰
‘

‰
Ž
Ž
Ž
‰
Ž
Œ
Ž
Ž

‰
Ž

Ž
‹
‘
Ž
‰
Ž
Œ
Ž
™
™
‰

‰
Ž
—
—
¢
—
—
—
—
Ÿ

œ
—
—
—
—
”
Š
•
’
£
›
›

’
•
•
Š
Š
•
•
›
•
•
–
‡
‡
Ž
‰
‘
Ž
‘

Ž

Œ
‹
‰
ˆ
“
†
’
Š

Š
BILAG 3
147
Ê
Ê
Ù
Ä
Ä
Ä
Õ
Â
È
ÓÐ
Ð
È
Í
Í
È
Ô
ã
Ø
Â
È
Ð
È
È
Ø
Ô
È
Í
ÍÈ
Æ
Ì
Ì
Ì
Ì
ì
É
Ã
ë
É
Å
Ç
Ö
Å
Å
É
Ã
Å
Å
Ã
Ù
Ù
Ù
à
Ä
Ä
Â
È
Í
È
Í
Î
Õ
Î
È
Â
ã
È
Í
Î
È
ã
Â
Ô
Î
Â
È
Ð
Í
Ó
È
Â
È
Æ
Î
Ð
Â
È
Æ
È
Ð
Â
Ô
Î
Í
Î
Õ
Æ
Í
Â
È
Â
È
Ð
Í
Ø
È
Ì
Ì
Ì
Ì
Ì
É
ß
É
ß
Å
Å
Ñ
ß
ß
ß
Ã
Ö
Ã
Å
Å
ß
Ñ
Ñ
Ã
É
Ã
Ç
Ù
Ù
Û
Ï
Ä
Ä
Ä
Ä
Ø
Â
Æ
È
Õ
Ð
Ô
È
Õ
È
È
Î
Â
È
Ð
Í
Ó
È
Â
È
Æ
Í
Î
Â
Â
È
È
È
È
Â
È
Ô
Î
Ð
È
Î
Õ
Ô
Ð
È
Â
È
Õ
Â
Ô
Í
È
Â
È
Í
Ì
Ì
ê
É
ä
É
Å
É
ß
É
Ã
Ñ
ß
Å
Ã
Ç
æ
Å
ß
É
Ñ
Ã
É
Ã
É
Ê
Ê
Ù
Ä
Ä
Ü
Ä
È
È
Ø
È
È
Í
Â
È
Í
È
Æ
Î
È
Â
È
Ð
È
Â
È
Â
È
È
Â
Õ
È
Æ
Ô
Æ
Ô
Â
Â
Ô
Â
È
È
È
Â
È
Í
Ì
Ì
é
é
è
Ì
Ì
Ì
Ì
É
Ö
É
Ã
É
Ã
ß
É
Ã
Ñ
Ö
ß
ß
Ã
Ã
Å
Ñ
Ã
Ã
Ù
Ù
Ï
Ä
Ä
Ü
Ä
Ï
Ä
Ä
Â
È
Í
Î
Â
Ô
Æ
Ô
Æ
Î
Ð
Â
È
Â
È
Î
Î
Î
Õ
Ô
Î
Â
Ð
Ð
È
È
Â
È
Í
Ø
È
Ø
Â
Æ
È
Ð
È
Â
È
Õ
Â
Ô
Í
È
Í
Â
È
Í
Ì
Ì
Ì
Ì
Ì
Ì
Ì
Ì
Ì
ç
É
Å
Ñ
Ã
Å
Ú
É
É
Ç
Å
Ã
Ã
É
Ñ
Ã
É
Ã
Ê
Ü
Ä
Ï
Ä
Ä
Â
È
Î
Ð
Ð
È
Â
È
Í
Ø
È
Ø
Â
Æ
È
Õ
È
Ð
È
Í
Â
Ô
Â
È
Ð
È
È
Â
È
Ì
å
É
É
Å
Ã
Ã
É
Å
É
Ã
Ú
Ñ
Ã
Å
æ
Ê
Þ
Ð
Ô
Â
È
Æ
Í
Í
È
Õ
Â
È
Æ
Í
Í
Ð
Ø
Ô
Â
Ô
È
Ð
Ð
È
Â
Ø
Î
È
Ô
Â
Ô
È
Õ
Ì
Ì
Ã
ä
Ã
Å
Ñ
ß
ß
Ã
Å
Ã
É
Å
Ç
Ñ
Ã
É
Ç
Û
Ä
Þ
Þ
Ä
Ï
Ä
Ï
Ó
Ø
È
Ð
È
Â
Æ
Ô
Â
È
Æ
Í
ã
Â
Ô
Ð
È
Í
Â
È
Í
Â
Ô
È
Æ
Õ
Æ
Ô
Ø
È
Ð
È
Â
Â
Ô
Ð
Ð
È
Ð
Â
È
Î
Ð
Ð
Æ
Â
Î
Ì
Ì
Ì
Ì
Ì
â
Å
Ñ
ä
ß
Ã
Å
Å
Ñ
É
Ã
ß
Ñ
É
Ç
É
ß
Ã
É
É
Å
ß
Ã
Ã
Å
Ê
Ø
È
Ð
È
Ì
á
ß
Ê
Ù
Â
È
Í
Ô
Ð
Â
Ø
È
È
Í
È
Í
È
Æ
Í
Î
Í
Î
Õ
Ð
È
Õ
Í
È
Ø
É
ß
ß
Ö
É
Ö
Ö
Ù
à
à
Ï
Ä
Ä
Ï
Þ
Æ
Â
È
È
Â
È
Ð
È
Î
Ð
È
Â
È
Î
Æ
Ô
Õ
Í
Ô
Í
Î
Â
È
Æ
Î
È
È
Î
Ð
È
È
È
Õ
Æ
Ô
Ð
È
Â
Ð
ÍÈ
È
Â
È
Æ
Î
È
Ì
Ì
Ì
Ì
Ì
Ì
Ì
Ë
Ú
Ã
Å
Ú
Å
Ã
ß
ß
Ã
Å
Å
É
É
Å
É
É
Å
É
É
ß
Ã
Å
Ê
Þ
È
Õ
Í
Ô
Í
Ì
Ì
Ý
Ã
Ê
Ü
Ä
Â
Î
Ð
Ð
È
È
Ì
Ì
Ì
Ã
Ù
Û
Ï
Ä
Ä
Ä
Ï
Ï
Â
È
Í
Ø
È
Ø
Â
Æ
È
Í
È
Æ
Æ
Ô
Í
ÍÈ
Ô
Î
Í
È
È
Õ
Â
Ô
Ð
Í
È
Ð
È
Æ
Ó
Ð
Â
È
Í
Ð
È
È
È
Õ
ÍÈ
Â
È
Æ
Î
È
Ø
È
Ø
Â
Ì
Ì
Ì
Ì
×
Ã
É
Ã
Ã
Ã
Ã
É
É
Ö
Ú
Å
Ö
Ñ
Å
É
Å
É
É
Å
É
Ê
Ï
Õ
Â
Ô
Ð
Í
È
Ð
È
Æ
Ó
Ð
Â
È
Í
Æ
Ð
Í
Ì
Ò
Å
Ö
Ñ
Å
É
Ã
Ã
É
Ê
Ä
Ä
Ï
È
Æ
Î
È
Î
Æ
Â
Ð
Æ
Â
Î
Í
Â
È
È
Ì
Ì
Ì
Ì
Ì
Ë
Å
É
Ã
Å
Å
Ã
Ã
Ñ
Ã
Ã
Å
Ê
Ä
È
Æ
Â
Á
É
Ç
Ã
Å
Å
Ã
Ã
À
¿
¾
½
148
þ
ÿ
"
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ü
ÿ
þ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
"
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
þ
ý
ÿ
ÿ
ý
þ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
þ
þ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
þ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
)
þ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
þ
þ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
þ
(
ü
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
þ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
þ
þ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
'
ü
ÿ
þ
þ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
þ
ÿ
þ
ÿ
þ
ý
þ
þ
ÿ
þ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ý
þ
þ
ÿ
þ
þ
ÿ
ÿ
&
&
%
ÿ
þ
ÿ
þ
ÿ
þ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ý
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
þ
ÿ
"
þ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
þ
þ
ÿ
ÿ
ý
ÿ
$
þ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ý
ÿ
ÿ
þ
ÿ
þ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
þ
ÿ
þ
ÿ
#
ü
þ
ÿ
þ
ÿ
ý
þ
ÿ
þ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
þ
þ
ÿ
#
ÿ
ÿ
þ
ý
þ
þ
ÿ
ÿ
"
ÿ
ÿ
þ
ý
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ý
ÿ
þ
þ
ÿ
þ
ý
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
þ
ÿ
þ
þ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ü
þ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
þ
ÿ
ý
þ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ý
!
ÿ
ÿ
þ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
þ
ý
ÿ
ý
þ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ü
þ
ÿ
ÿ
ý
ÿ
ÿ
þ
þ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
þ
ü
þ
þ
ÿ
þ
ÿ
þ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
þ
þ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
ü
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
þ
þ
þ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ý
ÿ
ÿ
þ
ÿ
ÿ
þ
ÿ
þ
ÿ
þ
þ
ÿ
þ
ý
ü
û
÷
ï
î
ï
ï
õ
ú
ï
ð
î
ï
õ
ï
ï
õ
ù
ø
ï
î
ï
ï
õ
îï
õ
ð
ð
ò
ñ
ò
ñ
ó
ô
ò
ñ
ó
ö
ö
ö
ò
ô
ó
ò
ñ
í
BILAG 4
149
A/
0
2
3
Q
P
U
S
S
O
T
O
+
,
K
0
/
/
A
/
5
5
P
P
S
S
R
Q
P
O
+
J
;
F
A
/
A
>
:
3
3
5
+
N
1
7
/
A
0
2
A
9/
9
:
6
/
7
/
9/
=
0
/
6
0
/
0
/
/
0
0
/
2
A
9/
9
:
0
/
/
9
>
7
0
@
H
>
0
2
=
>
6
>
3
3
3
3
3
3
3
2
0
0
A
/
>
3
8
5
+
,
4
.
<
;
1
>
:
9/
/
2
2
>
C
0
2
=
2
H
7
2
>
0
:
0
/
0
/
3
3
3
3
3
3
4
5
5
+
5
,
4
-
+
4
8
4
.
-
,
+
*
;
1
/
/
:
0
H
9/
/
/
0
2
0
/
/
6
/
7
/
0
=
A
2
6
7
A
7
:
7
A
A
0
/
0
/
/
3
3
3
3
3
3
?
I
4
4
I
.
4
+
4
+
.
?
+
+
+
8
1
1
1
7
/
2
0
2
6
7
A
7
/
A
2
9
:
/
A
0
2
/
2
2
0
2
6
0
/
2
9
2
>
/
/
2
2
0
/
7
A
0
2
0
/
>
0
/
:
6
A
9/
3
3
3
3
3
3
3
3
,
+
+
4
5
,
4
+
,
5
5
8
,
,
+
5
4
5
5
+
8
5
+
,
/
>
/
/
+
3
K
+
J
5
A
/
0
2
7
:
A
/
+
+
5
+
?
5
4
.
,
4
5
+
?
5
5
5
-
,
4
+
M
L
1
1
1
7
/
>
2
0
2
7
=
0
7
/
:
A
/
6
2
/
2
H
0
/
>
0
2
6
/
/
2
7
2
>
0
2
9/
2
0
2
6
A
/
0
/
A
6
2
/
7
:
3
3
3
3
3
3
3
3
+
.
.
4
,
4
-
?
+
?
?
+
4
,
4
5
,
+
4
+
?
8
5
G
1
1
E
7
F
>
C
0
2
=
>
6
6
0
/
/
/
0
6
/
:
/
A
B
2
A
9/
9
:
6
/
7
7
/
@
6
/
>
0
/
=
A
9/
>
/
>
6
0
@
3
3
3
3
3
3
D
5
,
4
+
,
.
4
?
5
+
?
5
+
5
5
8
5
4
+
8
+
4
;
1
1
/
0
/
/
0
:
/
2
>
=
9
:
7
9
/
/
2
6
6
2
6
2
/
/
/
7
0
6
/
7
6
0
/
/
/
/
2
0
/
3
3
3
3
3
4
.
8
?
?
+
5
?
<
+
4
4
5
5
+
+
4
,
8
4
5
5
+
.
+
4
+
.
5
5
+
5
4
.
-
,
+
*
150
Projektkonsulent
Gitte Høck Bostrup
Tlf. 4511 7662
Mail: [email protected]
eller
Projektleder
Tine Lydolph
Tlf. 4511 7662
Mail: [email protected]
FOR YDERLIGERE INFORMATION
KONTAKT VENLIGST:
Projekt Kvinde
Edukation
BILAG 5
151
Aktiv café
Case Management
Pårørende tilbud
Etnisk Fokus
Kvinde Edukation
Socialministeriet har støttet nedenstående projekter
via ”Narkopuljen”, som afvikles i KABS i 20072010.
KABS er et behandlingscenter for stofbrugere, der
varetager den samlede behandlingsindsats på
stofmisbrugsområdet i ( det tidligere) Københavns
Amt og består af tre regionale afdelinger samt
specialafdelinger.
Projekt Kvinde Edukation
Andelen af kvinder indskrevet i KABS
udgør ca. 25 % af de samlede brugere. Således har
billedet været i mange år og det har haft en uheldig
afsmitning på temaerne og kulturen i både
behandlings- og aktivitetstilbudene. Eksempelvis har
en række af de kvinder, der er indskrevet i KABS en
historie, der er præget af erfaringer med vold og
overgreb fra mænd og disse kvinder fravælger derfor
i en række situationer tilbud, hvor mandlige brugere
dominerer.
I et fokuseret skadesreducerende behandlingstilbud
ønsker KABS med dette projekt, at stille skarpt på
de kvindelige brugere og deres (køns-)specifikke
problemstillinger. Fokus vil bl.a. sættes på :
Selvværd og (krops)identitet
Egenomsorg
Parforhold og familieliv
Vold og traumer
Prostitution
Tilbuddet skal være et supplement til den
individuelle psykosociale behandlingsindsats, samt
øvrige aktiviteter i afdelingerne.
Fokus er her introduktion til Helbredsprojektet (se
www.kabs.dk under publikationer), særligt sundhed,
prævention og gynækologi. Endvidere introduktion
til Familievinklen, en KABS specialafdeling, der
bla. yder rådgivning og psykologsamtaler, i
forbindelse med graviditet og forældre- og
familieproblematikker.
Vi ønsker meget at give kvinderne en lille
anerkendelse / tak for deres deltagelse i
fokusgruppe undesøgelsen. Der er desværre ikke
i projektet afsat midler til sådanne ting.
Vi beder derfor om en lille sponsor ”kvindegave”
(40 stks) – og håber at i vil være behjælpelige
med dette.
Fokusgruppe undersøgelse, kvalitativ metode
I august – oktober 2007 vil vi i Projekt Kvinde
Edukation lave en fokus gruppe undersøgelse
blandt de kvindelige brugere i KABS. Det
kommer til at bestå af tre gruppeinterviews, et i
hver af de tre regionale afdelinger samt
supplerende enkelt interviews. I alt kommer ca
40 kvinder til at deltage.
Formålet med fokusgruppe undersøgelsen er at
danne et godt grundlag for at planlægge et
adækvat helhedsorienteret tilbud målrettet til de
kvindelige brugere i KABS. Her er det væsentligt
at kende til kvindernes positive og negative
behandlingserfaringer. Hvad synes de virker ? og
hvad virker ikke? Hvilke barrierrer er der i
forhold til behandling ? Hvilke
(kvindespecifikke) temaer synes de selv vil være
interessante i forhold til behandling ?
BILAG 6
Invitation til Fokusgruppe
Tid : Tirsdag den 11. september, kl 10.00 – 14.00
Sted : Gentofte afdelingen
Vi starter med kaffe/morgenbrød og slutter med en
frokost.
Der må ryges, vi sørger for cigaretter (gratis).
Tine Lydolph, mobil 2174 8811
Invitation til Fokusgruppe
Tid : Tirsdag den 11. september, kl 10.00 – 14.00
Sted : Gentofte afdelingen
Vi starter med kaffe/morgenbrød og slutter med en
frokost.
Der må ryges, vi sørger for cigaretter (gratis).
Tine Lydolph, mobil 2174 8811
152
153
AT BLIVE TAGET ALVORLIGT
Første delrapport fra Projekt Kvindeedukation:
Stofbrugende kvinders syn på behandling og hjælp
Kathrine Louise Bro Ludvigsen og Tine Lydolph
© KABS VIDEN
KABS
Bakken 3
2600 Glostrup
Tlf. 45117500
[email protected]
kabs.dk
KABS udfører takstfinansieret behandling for stofmisbrug til
borgere i hovedstadsområdet. KABS udfører endvidere særlige
indtægtsdækkede aktiviteter som f.eks. rådgivning, konsulentvirksomhed og konferencer. Disse aktiviteter er samlet under
KABS VIDEN. Overskuddet i KABS VIDEN anvendes til
publikationer, udviklingsprojekter og forskning.
Udgivet september 2008
1. udgave
1. oplag
ISBN 978-87-92418-03-6
Findes også som trykt version: ISBN 978-87-92418-02-9
Redaktion
Thomas Fuglsang
Camilla Enkelund
Helle F. Hansen
Grafisk design og illustration
Aro Mekker I/S
Trykkeri og bogbinding
Tryk Team Svendborg A/S
Omslag og indhold
Munken Artic Pure 400g og 120g
Papiret er svanemærket
Citater fra teksten er tilladt med angivelse af kilde
KABS VIDEN
KABS
Bakken 3
2600 Glostrup
Tlf. 45117500
[email protected]
kabs.dk