1. No category

Udarbejdet af:
University College Lillebælt
Mads Dellgren
Fysioterapeutuddannelsen
11. juni 2015
Fys 112
Modul 14
Bachelorprojekt
Intern vejleder: Hans Kromann Knudsen
Ekstern vejleder: Tina Junge
"Sammenhængen mellem isometrisk
handgrip og isokinetisk skulderstyrke
hos konkurrencesvømmere i alderen 1016 år"
- et korrelationsstudie.
Antal anslag inkl mellemrum: 83880
Antal ord i abstrakt/abstract: 335/349
Antal sider bilag: 27
"Denne opgave – eller dele heraf – må kun
offentliggøres med forfatterens tilladelse
Jf. Bekendtgørelse lov om ophavsret nr.
202 af 27.02.2010"
"Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved fysioterapeutuddannelsen i
Odense, University Collge Lillebælt. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side
og således udtryk for den studerendes egne synspunkter"
Tak til; Hans Kromann Knudsen, Tina Junge, Søren Bie Bogh og Petra Hedegaard Dellgren.
2 Abstrakt
Titel: "Sammenhængen mellem isometrisk handgrip og isokinetisk skulderstyrke hos
konkurrencesvømmere i alderen 10-16 år"
Forfatter: Mads Dellgren
Baggrund: Styrkemåling af skulderen er et vigtigt redskab i det kliniske arbejde med fysisk
træning, rehabilitering eller monitorering af unge konkurrencesvømmere. Gold standard for
styrkemåling er isokinetisk dynamometri, men dette er både dyrt, besværligt og tidskrævende.
Det vil derfor være af væsentlig klinisk betydning, såfremt et enklere måleredskab kan
valideres. Nyere studier har vist sammenhæng mellem isometrisk maksimal håndgrebsstyrke
(HG) og styrke i overkroppen. Hvis der identificeres en sammenhæng mellem HG og
isokinetisk skulderstyrke, kan HG muligvis på sigt anvendes som proxy for skulderstyrke,
som et nemt, billigt og tidsbesparende alternativ.
Formål: Formålet med dette studie var at undersøge sammenhængen mellem isometrisk
handgrip måling (HG) og isokinetisk skulderstyrke i en målgruppe af unge
konkurrencesvømmere i alderen 10-15 år.
Metode: Målgruppen i dette korrelationsstudie inkluderede 16 svømmere (12 piger) med
mean alder 12,75 (SD±1,36). Deltagerne testedes i HG med digitalt Saehan dynamometer og
isokinetisk skulderstyrke i retningerne fleksion/ekstension og ind- og udadrotation med
Cybex Humac Norm dynamometer. Der testedes ved vinkelhastighederne 60º/s og 180º/s og
outcome for isokinetisk måling var maksimal peak torque.
Til udregning af korrelationen mellem HG og skulderstyrke anvendtes Pearsons productmoment correlation. Til beregning af associationer benyttedes multiple lineære regressioner.
Regressionsmodellerne var justeret for kovariaterne køn, alder, vægt og højde.
Resultater: Der fandtes signifikante korrelationer mellem HG og isokinetisk skulderstyrke i
alle test-retninger på r=0,81-0,93 (P<0,05). Multiple lineære regressioner viste signifikante
associationer mellem HG og skulderstyrke i ekstension 60º/s, samt indadrotation 60º/s
og180º/s og udadrotation ved 60º/s. Desuden vistes borderline signifikans i fleksion 60º/s,
ekstension og udadrotation 180º/s.
3 Konklusion: Resultaterne i dette studie indikerer, at der er sammenhæng mellem HG og
isokinetisk skulderstyrke, og at HG på sigt kan bruges som proxy for isokinetisk
skulderstyrke. Studiets resultater er på linie med en række andre studier om HG som proxy for
muskelstyrke, men ingen studier har undersøgt associationen til skulderstyrke. På baggrund af
dette og studiets relativt lille stikprøve, bør resultaterne søges bekræftet i nye studier.
4 Abstract
Title: The relationship between isometric handgrip and isokinetic muscle strength of the
shoulder in competitive swimmers aged 10-16.
Author: Mads Dellgren
Background: Strength testing of the shoulder is essential in clinical settings of physcial
training, rehabilitation or monitoring young, competitive swimmers. Isokinetic dynamometry
is the gold standard for muscle strength testing, but is expensive, impractical and time
consuming. Hence it will be of great clinical value if a simpler measurement tool could be
validated. Recent studies have shown associations between isometric maximal handgrip and
strength of the upper body. If an association between HG and isokinetic muscle strength of
the shoulder is identified, HG might, in time, serve as a proxy for shoulder strength. As such,
an inexpensive, simple and time-saving alternative.
Purpose: The purpose of this study was to establish the relationship between HG and
isokinetic muscle strength of the shoulder in young competetive swimmers in the age of 10-16
years.
Methods: The sample in this correlation study included 16 swimmers (12 girls), mean age
12,75(SD±1,36) years. Subjects were HG tested with a Saehan dynamometer and isokinetic
strength in shoulder- flexion/extension and internal/external rotation with a Cybex
dynamometer. Angular velocity speeds tested were 60º/s and 180º/s. Outcome measured was
maximal peak torque.
Pearsons product-moment correlation was used for analysis of the relationship between HG
and shoulder strength. The association estimates were achieved through multiple regression
analysis and adjusted for covariates gender, age, height and weight.
Results: Significant correlations were found in all tested movements and ranged from r=0,820,93 (P<0,05). Regression analysis showed significant associations of HG and shoulder
strength in extension 60º/s, internal rotation 60º/s and 180º/s and external rotation 60º/s.
Borderline significant associations were found in flexion 60º/s, extension and external
rotation 180º/s.
5 Conclusion: The results of this study indicates an association between HG and isokinetic
shoulder strength and that, in time, HG may serve as a proxy for the latter. The findings are
consistent with other studies on similar relationships but none has estimated an association.
With this and a relatively small sample in mind, confirmation of the results should be sought
in new studies.
6 INDHOLDSFORTEGNELSE:
1. Indledning ..................................................................................................................................... 8 2. Problembaggrund ....................................................................................................................... 8 2.1 Formål ................................................................................................................................................... 10 3. Problemformulering ............................................................................................................... 11 3.1 Forskningsspørgsmål ......................................................................................................................... 11 3.2 Definitioner .......................................................................................................................................... 11 4. Teoretisk rum ........................................................................................................................... 12 4.1 Om muskelstyrketest ......................................................................................................................... 12 4.2 Handgrip (HG): ................................................................................................................................... 12 4.2.1 Handgrip og skulderstyrke .................................................................................................................... 13 4.2.2 Validitet og reliabilitet ............................................................................................................................. 14 4.3 Isokinetisk måling af skulderstyrke ................................................................................................ 14 4.3.1 Isokinetisk styrke og antropometri .................................................................................................... 15 4.3.2 Reliabilitet ..................................................................................................................................................... 16 4.4 Biomekanik .......................................................................................................................................... 16 4.5 Opsamling ............................................................................................................................................ 18 5. Materiale & metode ................................................................................................................. 18 5.1 Studiedesign ......................................................................................................................................... 18 5.2 Målgruppe ............................................................................................................................................ 19 5.3 Dataindsamling ................................................................................................................................... 21 5.3.1 Prescreening ................................................................................................................................................. 21 5.3.2 Testdag på testcenter ved Syddansk Universitet ......................................................................... 23 5.4 Afvigelser .............................................................................................................................................. 27 5.5 Etiske overvejelser .............................................................................................................................. 28 5.6 Litteratursøgning ................................................................................................................................ 29 5.7 Databearbejdning ............................................................................................................................... 33 5.7.1 Pearsons korrelation ................................................................................................................................ 33 5.7.2 Multipel Lineær regression .................................................................................................................... 34 6. Resultater ................................................................................................................................... 35 6.1 Deskriptiv statistik af stikprøven .................................................................................................... 35 6.2 Korrelation mellem HG og skulderstyrke i fleksion/ekstension ............................................... 36 6.3 Association mellem HG og skulderstyrke i fleksion/ekstension ............................................... 36 6.3.1 Skulderstyrke i fleksion ........................................................................................................................... 36 6.3.2 Skulderstyrke i ekstension ..................................................................................................................... 38 6.4 Korrelation mellem HG og skulderstyrke i indad/udadrotation ............................................. 39 6.5 Association mellem HG og skulderstyrke i indad/udadrotation .............................................. 40 6.5.1 Skulderstyrke i indadrotation ............................................................................................................... 40 6.5.2 Skulderstyrke i udadrotation ................................................................................................................ 41 7. Diskussion .................................................................................................................................. 43 7.1 Sammenfatning af resultater ............................................................................................................ 43 7.2 Diskussion af resultater ..................................................................................................................... 44 7.2.1 Korrelation mellem HG og skulderstyrke ........................................................................................ 44 7.2.2 Association mellem HG og skulderstyrke ........................................................................................ 46 7.2.3 Opsummering af resultatdiskussion .................................................................................................. 49 7.3 Diskussion af metode .......................................................................................................................... 49 7.3.1 Målgruppe ..................................................................................................................................................... 49 7.3.2 Målemetoder: ............................................................................................................................................... 51 7 7.3.3 Opsummering på diskussion af metode: .......................................................................................... 52 7.4 Styrker og svagheder ......................................................................................................................... 52 7.5 Klinisk relevans ................................................................................................................................... 53 8. Konklusion ................................................................................................................................. 54 9. Perspektivering ........................................................................................................................ 54 11. Bilag ........................................................................................................................................... 64 11.1 Bilagsliste ......................................................................................................................................... 64 Bilag 1: Enslydende telefonsamtale til kontakt af klubber .................................................................. 64 Bilag 2: Bekræftelse af aftale med klubber ................................................................................................. 64 Bilag 3: Enslydende telefonsamtale med invitation til test ................................................................. 64 Bilag 4: Informationsbrev om test på SDU ................................................................................................. 64 Bilag 5: Samtykkeerklæring til testdag ........................................................................................................ 64 Bilag 6: Procedure til testdag ........................................................................................................................... 64 Bilag 7: Scoringark til testdag .......................................................................................................................... 64 Bilag 8: Testprotokol til Cybex måling fleksion/ekstension ............................................................... 64 Bilag 9: Testprotokol handgrip ........................................................................................................................ 64 Bilag 10: Brev fra videnskabsetisk komite ................................................................................................. 64 Bilag 11: Søgematrix til systematisk litteratursøgning ......................................................................... 64 Bilag 12: Eksempler til antagelse af forudsætninger for korrelationsanalyse. .......................... 64 Bilag 13: Eksempel til antagelse af forudsætninger for multipel regressionsanalyse ............ 64 8 1. Indledning
Dette bachelorprojekt er en del af et studenterinitieret kohortestudie "Physical Performance in
Young Competitive Swimmers" (PPYCS) ved University College Lillebælt. PPYCS' mål er at
afdække normværdier iht. fysisk performance hos 10-16 årige konkurrencesvømmere,
herunder associationer mellem disse og idrætsskader. Projektet har udgangspunkt i fynske og
sjællandske svømmeklubber og har opbygget en kohorte på 300+ svømmere.
Denne forskning har i foråret 2015 involveret 3 bachelorprojekter, hvoraf de to har fokus på
hypermobilitet i målgruppen af fynske svømmeklubber og sammenhæng med en nonhypermobil kontrolgruppe.
Dette bachelorprojekt beskæftiger sig med korrelation og association mellem handgrip og
skulderstyrke indenfor samme målgruppe, men uden fokus på hypermobilitet. Dataindsamling
er sket i forening og med opbygning af en fælles database.
2. Problembaggrund
Svømning er en sport præget af mange repetitioner og svømmere kan derfor være
prædisponerede for muskuloskeletale skader i overekstremiteter, knæ og ryg (1). Af disse har
skuldersmerter den højeste incidens (2,3,4) og der er påvist sammenhæng mellem antallet af
svømmetræningstimer og prævalensen af skulderskader (2,4). Konkurrencesvømmere har
ikke ualmindeligt mellem 1/2 og 1 million svømmetag pr arm på en sæson, hvilket belaster
stabiliserende muskulatur og ligamenter og øger risikoen for overbelastningsskader (2).
En 5-års undersøgelse i National Collegiate Athletic Association afslører således en
skadesrate på 3.78-4.0 pr. 1000 svømmetimer for elitesvømmere og en skulderskade
prævalens på 40-96% (1) I et deskriptivt studie fra 1993 med 1292 konkurrencesvømmere,
fandt McMaster og Troup en prævalens for skuldersmerter på et tidspunkt i karrieren på 71%
for mænd og 75% for kvinder. (5)
De mest almindelige skulderskader har karakter af impingement og årsagerne er
multifaktorielle. Biomekanik i svømmetaget, muskeltræthed/overuse og glenohumeral
bevægelighed spiller alle en rolle (1).
9 Muskeltræthed er en faktor ift. skadesrisiko og at styrke skulderens muskulatur er et
væsentligt mål i træningsprogrammet rettet mod rehabilitering af den skadede skulder (6).
Bak et al anbefaler i et review fra 1996, at implentere styrketræning som forebyggende tiltag
mod skulderskader hos unge konkurrencesvømmere(3). Objektiv måling af skulderstyrke er et
vigtigt klinisk redskab i evaluering, monitorering og dokumentering af et forløb hvor
muskelstyrke er et væsentlig behandlingskomponent (7).
I flere studier vurderes gold-standard til test af muskelstyrke til at være måling med et
isokinetisk dynamometer. (8) Denne giver flere og mere udtømmende data om muskelstyrke
end muskeltest og håndholdte dynamometre. Det er imidlertid upraktisk på grund af
apparatets tilgængelighed, høje indkøbspris, krav til testerens træning med udstyret, samt den
tidskrævende proces det er at teste skulderen. (6).
Isometrisk handgrip dynamometri (HG) er en relativt billig, simpel, objektiv og klinisk
brugbar testmetode, der kun kræver et HG dynamometer og træning i en standardiseret
protokol (6). HG benyttes til at måle håndens maksimale voluntære styrke, men flere studier
har dog påvist sammenhæng mellem HG og andre variabler.
Således har HG, i et studie af Adams et al, en stærk korrelation på r=0.71-0.85 med
rapporteret funktionsevne i overekstremiterne (9). I et validitetsstudie fra 1998 undersøgte
Bohannon korrelationen mellem HG og styrke i OE målt ved manuel muskelstyrketest af
albuefleksion og skulderabduktion. Der fandtes signifikante korrelationer på r=0.59-0.93 (10).
I et studie af Wind et al fra 2009 ses moderat korrelation på r=0.48-0.56 mellem HG og total
muskelstyrke, målt som en summering af den maksimale isometriske kraft i
skulderabduktorer, hoftefleksorer og ankel dorsifleksorer, i børn og unge mellem 8-20 år (11).
Desuden peger forskning på at HG kan benyttes som en test for styrken i skulderens
stabiliserende muskler. I et studie af Nascimento et al. ses stærk positiv korrelation på r=0.600.82 mellem HG og isokinetisk peak moment hos personer med hemiparese som følge af
slagtilfælde(12).
10 Mandalidis et al fandt i et studie fra 2008 med 18 raske mænd, en positiv korrelation mellem
HG isometrisk styrke og isokinetisk average og peak moment i skulderens udadrotatorer på
r=0,40-0,54 og abduktorer på r=0,42-0,71 (6).
Mandalidis et al opfordrer dog til forsigtighed i brugen af HG som mål for styrken skulderens
muskler, da den kun tegner sig for 16-29.2% af variansen i isokinetisk styrke for skulderens
udadrotatorer. Der blev ligeledes ikke påvist signifikant sammenhæng mellem HG og
skulderens indadrotatorer (6).
I lyset heraf ses et åbenlyst behov for at undersøge sammenhængen mellem HG og ind- og
udadrotatorer i skulderen yderligere. Ydermere har ingen studier undersøgt sammenhængen
mellem HG og styrken i fleksorer/extensorer i skulderen. Bevægelserne er en obligatorisk del
af biomekanikken i et crawl-svømmetag (13) og synes derfor ligeledes interessante at
undersøge.
At vurdere, tilrettelægge og udføre muskelstyrketest af skulderens muskulatur med henblik på
specifik forebyggende træning er en fysioterapeutisk kerneopgave (14). Det anses for god
praksis at der indgår vurdering af styrke i den kliniske undersøgelse af skulderen (15). Men
det er tids- og omkostningsineffektivt at teste et helt svømmeholds isokinetiske muskelstyrke
og såfremt der kan etableres et mere enkelt, og stadig objektivt screeningsværktøj, kan det
reducere undersøgelsestiden betragteligt og samtidigt gøre det muligt at teste svømmerne i
f.eks svømmehallen. Det betragtes derfor som særdeles fysioterapeutisk relevant at
undersøge hvorvidt der findes en statistisk sammenhæng mellem HG og skulderens muskler.
2.1 Formål
Dette studie vil undersøge sammenhængen mellem isometrisk HG og isokinetisk
skulderstyrke hos konkurrencesvømmere i alderen 10-16 år. På sigt er formålet at vurdere om
HG kan benyttes prædiktivt til at forudsige skulderstyrke og man kan udarbejde et enkelt
måleredskab, der kan benyttes af fysioterapeuten i det skadesforebyggende arbejde med
svømmere. Såfremt HG kan anvendes forudsigende om svømmerens skulderstyrke, kan der
være en stor praktikalitet i at benytte HG som proxy for isokinetisk måling. Hvis en sådan
sammenhæng findes, synes det oplagt at koble den med PPYCS' indsamlede referenceværdier
for fysisk performance i målgruppen.
11 3. Problemformulering
Hvilken sammenhæng findes mellem isometrisk handgrip og isokinetisk skulderstyrke hos
konkurrencesvømmere i alderen 10-16 år.
3.1 Forskningsspørgsmål
1) Hvilken korrelation findes mellem HG og skulderstyrke i fleksion/ekstension hos
målgruppen?
2) Hvilken association findes mellem HG og skulderstyrke i fleksion/ekstension hos
målgruppen?
3) Hvilken korrelation findes mellem HG og skulderstyrke i ind- og udadrotation hos
målgruppen?
4) Hvilken association findes mellem HG og skulderstyrke i ind- og udadrotation hos
målgruppen?
3.2 Definitioner
• Maksimal muskelstyrke: "den maksimale kraft en muskel eller muskelgruppe kan
udvikle" (16, s. 352)
• Maksimal isokinetisk muskelstyrke: "Den maksimale kraft der udvikles i forbindelse
med en dynamisk kontraktion, der udføres med konstant hastighed" (16, s. 352).
• Maksimal isometrisk muskelstyrke: "den maksimale kraft en person kan præstere
imod et ubevægeligt objekt"(16, s. 352).
• Skulderstyrke: I denne opgave bruges begrebet skulderstyrke om koncentrisk
isokinetisk maksimal muskelstyrke i skulderens muskler i en given retning og ved given
hastighed.
• Handgrip: I denne opgave bruges begrebet om maksimal isometrisk håndgrebsstyrke
målt med dynamometer.
12 4. Teoretisk rum
I følgende afsnit præsenteres teori som fagligt belæg for problemformulering og ramme for
metodevalg. Der vil blive fremlagt litteratur og forskningsresultater omhandlende de vigtigste
teoretiske områder i relation til denne opgave: muskelstyrketest, handgrip og isokinetisk
måling. Der gennemgås desuden kort basal svømmebiomekanik som belæg for valg af
testretninger og afsluttes med en kort opsamling.
4.1 Om muskelstyrketest
Maksimal muskelstyrke er den maksimale kraft en muskel eller muskelgruppe kan udføre.
Den kan måles isometrisk eller dynamisk, herunder isokinetisk der beskrives nærmere i eget
afsnit (16).
Indenfor idræt og træningsfysiologi er præstation og styrke i den muskelsynergi der er
ansvarlig for en given bevægelse, positivt korrelerede (7). At vurdere muskelstyrke er, som
nævnt, en fysioterapeutisk kerneopgave og fysioterapeutstuderende undervises på
grunduddannelsen i manuel muskelstyrketest1. Den manuelle muskelstyrketest har vist sig
reliabel i det fysioterapeutiske arbejde med patienter, der typisk er i stand til at score kraftgrad
0-3, mens reliabiliten falder og måleusikkerheden stiger for patienter, der er stærkere end
dette. Der er i praksis en øvre grænse på 5 og ikke mulighed for at uddifferentiere styrke
yderligere for stærke patienter - eller atleter. Derfor anbefales manuel muskelstyrketest ikke
til denne målgruppe, men istedet måling med dynamometer(17).
4.2 Handgrip (HG):
I dette afsnit beskrives handgrip, teorien bag, dets brug og reliabilitet/validitet.
HG er et begreb der henviser til den maksimale voluntære kraft et individ kan generere med
én hånd - grebsstyrke. Det måles oftest isometrisk og er et samspil mellem håndens dybe og
overfladiske muskulatur(6).
1 Manuel Muskelstyrke Test 0-­‐5 beskrevet i Kendall/McCrearys: "Muscle Testing and Function" 13 HG kan måles med manuel muskelstyrketest, men kan yderligere kvantificeres med et
hånddynamometer der måler outcome i kilo. Således flyttes outcome fra ordinalskala til ratiointerval skala og der er dermed langt flere og mere detaljerede statistiske metoder til rådighed
(18, s. 28-29).
4.2.1 Handgrip og skulderstyrke
HGs relation til overekstremitetsstyrke er valideret i et studie af Bohannon et al, der
undersøgte construct validiteten i en målgruppe af 37 ældre med gennemsnitsalder 77,7 år
med hjemmeplejebehov. Der fandtes positiv korrelation på r=0.537 - r=0.799 mellem
isometrisk HG dynamometermålinger og manuel muskelstyrketest af specifik skulder-, albue,
og håndmuskulatur (10). Dette er imidlertid målt ved manuel muskelstyrketest af
skuldermuskulatur og som nævnt tidligere, sætter dette begrænsninger til statistisk
bearbejdning og målesikkerhed.
Der er desuden fundt signifikant, positiv korrelation på r=0.61-0.82 mellem isometrisk HG
måling og isokinetisk måling af skulderstyrken i ind-og udadrotation i en stikprøve på 12
hemiparetiske patienter med mean±SD alder på 50±10,5 (12). Desuden er der som nævnt i
baggrunden, fundet positiv korrelation mellem HG og skulderstyrke i udadrotation og
abduktion hos 18 raske, mandlige atleter med mean±SD alder på 25.7±4.8 år (6).
En teori om kausalitet mellem HG og skulderstyrke fremsat af Mandalidis et al, tager udgang
i at en effektiv aktivering af musklerne i et distalt led, kun kan ske ved samtidig aktivering af
stabiliserende, omkringliggende muskulatur i et led proksimalt herfor. Elektromyografiske
målinger (EMG) af håndens muskler ved HG viser aktivitet i håndens dybe muskulatur, men
også lange flexorer ved m. flexor digitorum sup. et prof., samt det meste af underarmens
extensorloge i form af mm. ext. carpi radialis longus et brevis, carpi ulnaris, digitorum
communis og brachoradialis. Kraften i disse muskler overføres til humerus dels via insertion
ved caput commune ext. og flex., og muligvis via insertioner i de dybe muskelfascier på
humerus.
Beskrevet med udgangspunkt i fasciemodeller af Stecco og Anatomy Trains bliver kraften
således overført herfra til fascierne til m. biceps brachi, m. triceps, m. latissimus dorsi og m.
pectoralis major (6).
EMG måling af m. biceps brachii, m. supraspinatus og m. infraspinatus har ligeledes vist øget
aktivitet ved handgrip (19). Denne teori er ikke prøvet eller undersøgt i andre studier om HG
14 og sammenhæng med muskelstyrke.
4.2.2 Validitet og reliabilitet
I et review fra 2011 inkluderende 42 studier bliver HG med dynamometer af mærket Jamar
(Lafayette Instrument Company, USA) betegnet som gold standard til kvantificerende måling
af håndgrebsstyrke (20). Desuden er der fundet sammenhæng mellem lave outcomes på HG
og faldepisoder, funktionstab, livskvalitet, forlænget indlæggelsestid og øget dødelighed (20)
Nyere studier har fundet fremragende test-retest reliabilititet af HG dynamometermåling til
evaluering af maksimal isometrisk håndgrebsstyrke. Reuter et al testede HG på 21 raske
voksne (12 mænd) med mean alder 29.8±6,9 år. Der testedes ved tre gentagne målinger, af
samme tester og fandtes intra class correlation (ICC) på 0,924-0,947 (21).
Der blev ikke fundet litteratur om reliabilitet af HG i en målgruppe af atleter i 10-16 års
alderen, men i litteraturen findes eksempler på HGs anvendelse i denne målgruppe. Wind et al
testede således HG i en målgruppe på 384 unge (232 piger) med mean alder på 15,0(±4,1) år
for piger og 13,5(±3,8) for drenge. Testere i dette projekt deltog først i et reliabilitetsstudie og
kravet var at inter- og intratestreliabiliteten skulle være høj, målt ved pearsons
korrelationskoefficient >0,8 (11).
Reliabilitet af det anvendte dynamometer er beskrevet under målemetoder.
4.3 Isokinetisk måling af skulderstyrke
Isokinetisk styrkemåling er måling af maksimal, dynamisk muskelstyrke med en konstant
hastighed. Det kræver et isokinetisk dynamometer og styrken kan måles både excentrisk og
koncentrisk ved variable hastigheder (22). Hastigheden holdes således konstant, uanset den
genererede kraft der ydes mod dynamometeret (23).
En del studier betegner isokinetisk dynamometry som gold standard indenfor objektiv måling
af muskelstyrke. Dette skyldes dels muligheden for at få detaljerede data om styrken i en
given bevægelse, at yde maksimalt gennem hele bevægelsen (23) og endeligt muligheden for
at udføre en sikker maksimal muskelstyrketest i et kontrolleret setup. (24).
15 Det isokinetiske dynamometer måler flere parametre og de mest almindelige outcomes brugt
til at evaluere muskelstyrke er maksimal peak torque, total work og eventuelt
agonist/antagonist ratios (25).
Torque er et mål på kraften der roterer om en akse, som i tilfældet med en fastnøgle omkring
en møtrik. Det kan således karakterises som et produkt af kraft x distance, hvor distancen i
dette tilfælde er længden af momentarmen fra aksens rotationscentrum til dét punkt, hvor
hånden yder modstanden. Outcome er newtonmeter (NM) (26).
Maksimal peak torque måles på det punkt i bevægebanen, hvor musklen(rne) har det rette
biomekaniske forhold til at arbejde optimalt for at udvikle kraft. Måles der på dette parameter,
er det vigtigt at punktet er inkluderet i den indstillede range of motion (ROM) for
dynamometeret (26).
I flere studier med målgruppe af svømmere eller andre ateleter, hvor primæraktiviteten
foregår over hovedniveau, måles således på max peak torque (27,28).
Hastigheden hvormed dynamometer bevæger sig, betegnes angular velocity - dvs.
vinkelhastighed - og måles i grader pr. sekund (º/s). Den valgte hastighed er i mange studier
arbitrær, men der benyttes ofte en lav og en høj hastighed - typiske værdier er 60º/s, 180º/s og
stedvis 300º/s. Begrundelsen for den lave hastighed er at den antages at teste for maksimal
voluntær kontraktion, mens den høje antages for bedre relateret til muskelkoordination og
funktioner (29). Sidstnævnte er vigtig i sportsgrene, og det ses at atleter der skal bruge armene
ofte testes ved 180º/s. Denne hastighed er således benyttet i flere studier med test af
svømmeres isokinetiske skulderstyrke (27,28).
4.3.1 Isokinetisk styrke og antropometri
Der er fundet sammenhæng mellem muskelstyrke og en del antropometriske data. Således
viser flere studier sammenhæng mellem isokinetisk muskelstyrke og alder, køn og vægt.
Generelt kan siges at mænd er stærkere end kvinder, yngre stærkere end ældre af samme køn
og muskelmasse stiger proportionelt med vægten hos ikke-overvægtige personer. Højde
menes i nogle ældre studier at være korreleret med muskelstyrke, ligesom et nyere studie har
fundet sammenhæng mellem højde og isokinetisk styrke i overekstremiteterne hos kvinder.
(30).
16 I relation til målgruppen i dette studie er det værd at bemærke at Degache et al i et
tværsnitsstudie fra 2010 med 79 unge, mandlige fodboldspillere i alderen 10-15 år, fandt
signifikante korrelationer på r=0,67-0,88 mellem alder, højde, vægt og isokinetisk
muskelstyrke i knæ-ekstension. Der er desuden noteret en kraftig stigning i styrke målt på
maksimalt peak torque i aldersperioden og en markant stigning mellem 12 og 14 år. (31).
4.3.2 Reliabilitet
I et studie af Van Meeteren et al er der er fundet høj til fremragende test-retest reliabilitet
(ICC 0,74-0,92) af isokinetisk dynamometri af skulderstyrke målt på maksimal peak torque i
ind- og udadrotation. (29).
Et reliabilitetsstudie af Deighan et al. har undersøgt test-retest reliabiliteten af isokinetisk
muskelstyrke-test på 20 drenge i alderen 9-10 år. Der testedes koncentrisk/excentrisk i
fleksion/ekstension for knæet og albuen målt på maksimal peak torque. De fandt moderat til
høj (0,55-0,97) ICC og konkluderede at studiet understøtter reliabiliteten af isokinetiske
målinger af børns muskelstyrke (32). Dette resultat understøttes af Johnsen et al, der i en
målgruppe på 28 sportsaktive børn med mean alder 12,4 (±0,3) år testede isokinetisk
maksimal peak torque for knæ fleksion/ekstension. Forfatterne fandt høj inter og intra-rater
reliabilitet (ICC 0,76-0,87) (33).
Der er ikke fundet studier om reliabilitet af isokinetisk test af skulderstyrke i børn.
Reliabilitet af dynamometer brugt i studiet er beskrevet under målemetoder.
4.4 Biomekanik
I dette afsnit redegøres for et uddrag af basal svømmebiomekanik, med det formål at vurdere
hvilke muskelgrupper, der er relevante at teste isokinetisk.
Konkurrencesvømmere træner og konkurrerer i fire forskellige stilarter: butterfly, crawl,
rygcrawl og brystsvømning. Biomekanikken for de tre førstnævnte er relativt ens, mens
brystsvømning skiller ud (34). Da crawl er den mest benyttede stilart hos
konkurrencesvømmere, tages udgangspunkt heri (13).
Et crawl svømmetag kan inddeles i to overordnede faser. En trækfase der giver fremdrift og
en recoveryfase hvor armen føres frem over vandet. I trækfasen bevæges armen fra en 135-
17 160 graders abduceret, flekteret og maksimalt udadroteret position, til en adduceret og
indadroteret position (35). Trækfasen kan inddeles i tidlig-, midt- og senfase og betragtes som
en closed kinetic chain.
Muskelarbejdet i svømmetag kan ses i figur 1. I den tidlige trækfase arbejder primært m.
pectoralis major og m. teres minor som et kraftpar der indadroterer, adducerer og extenderer
humerus og dermed art. glenohumeralis. Midtfasen er domineret af m. latissimus dorsi, m.
serratus anterior og m.pectoralis major, der trækker kroppen henover hånden der peger mod
bunden af bassinet. I senfasen øges aktiviteten i m. latissimus dorsi der ekstenderer skulderen,
mens m. subscapularis bidrager til indadrotation.
Figur 1: muskelarbejde i træk- og recoveryfase af et crawl-svømmetag baseret på emgmålinger (13).
I recoveryfasen føres armen over vandet og fra den ekstenderede, indadroterede, adducerede
position til den maksimal udadroterede, flekterede og abducerede position (13).
Kraften i indadrotation spiller dermed en stor rolle i crawl, ligesom udadrotationen, omend
ikke lige så kraftfuld, er vigtig i overgangen til trækfasen (36).
I et crawltag er armene ansvarlige for 70-85% af kraften og det kan konkluderes musklerne
involverede i ekstension, indadrotation og adduktion er ansvarlige for en betydelig del af
denne kraft (37).
18 4.5 Opsamling
Det anbefales at benytte dynamotri til muskelstyrketest af atleter, da dette er bedre til at
kvantificere personer med styrke der scorer højere end 3 på den manuelle muskelstyrketest.
Handgrip måler isometrisk grebsstyrke, men forskning har vist korrelation med isokinetisk
skulderstyrke, dog uden at konkludere endelig association. Der er tillige fremsat en teori om
fysiologisk sammenhæng, der beror på muskelinsertion og fascieoverførsel.
Isokinetisk måling er gold-standard til måling af muskelstyrke. Der findes en sammenhæng
mellem isokinetisk muskelstyrke og en række antropometriske data som; højde, vægt, alder
og køn. Der ses tillige en stor stigning i styrke hos børn og unge i alderen 10-15 år, hvilket er i
tæt relation til målgruppen i denne opgave.
Hastigheden hvormed der testes isokinetisk har en betydning for hvilken type muskelfunktion
man ønsker at belyse og relateres til hvilken patient eller atlet, der testes. Svømmere testes
ofte ved hastighed på 180º/s og måles med maksimal peak torque.
I crawl sker 70-85% af kraftoverførslen ved hjælp af armene og heraf tegner musklerne
ansvarlige for indadrotation og fleksion sig for en den største del. Det synes nærliggende at
teste i disse bevægelser.
5. Materiale & metode
I dette afsnit beskrives metodevalg for design, selektion af målgruppe, dataindsamling,
statistik, litteratursøgning og slutteligt de etiske overvejelser i forbindelse med projektet.
5.1 Studiedesign
Til besvarelse af problemstilling og forskningsspørgsmål er dette studiedesign et
korrelationsstudie.
Studiet er en del af kohortestudiet PPYCS, og i den forbindelse har to øvrige
bachelorprojekter deltaget i dataindsamlingen. Deres fokus har været på at identificere en
gruppe af generelt hypermobile og skulderhypermobile svømmere til test af skulderstyrke
med vurdering af associationen grupperne imellem. Således har disse studier case kontrol
design og som en praktisk konsekvens heraf, er dette studie en del af samme dataindsamling
og deler metode og materiale.
19 5.2 Målgruppe
Målgruppen i dette projekt er unge konkurrencesvømmere i alderen 10-16 år fra 8 fynske
svømmeklubber. Svømmere i disse klubber har tidligere deltaget i PPYCS og klubberne er
således udvalgt dels på baggrund af tidligere aktivitet heri, dels på baggrund af aktive
konkurrenceafdelinger.
Kontakten til klubberne var telefonisk med brug af enslydende telefonsamtale (findes i bilag
1) og blev gjort direkte til trænerne ved hjælp af telefonnumre fra de respektive klubbers
hjemmesider. Herefter fulgtes op med en ligeledes standardiseret informationsmail (findes i
bilag 2) om projektet og en bekræftelse af aftalt tid til test. Der medfulgte ligeledes en
informationsmail til svømmernes forældre, så de kunne vælge deltagelse i projektet fra,
såfremt de ønskede dette.
Som nævnt i afsnit om studiedesign, skulle en gruppe af hypermobile svømmere (exposure)
identificeres og matches med en kontrolgruppe. Dette blev gjort ved hjælp af in- og
eksklusionskriterier beskrevet i Tabel 1. Hypermobilitet blev vurderet med Beighton Score og
skulderhypermobilitet ved Rotés Querol test, der begge er beskrevet yderligere under
dataindsamling og målemetoder.
257 svømmere blev tilbudt at deltage i projektet og heraf deltog 156 i en indledende
prescreening.
Inklusionskriterier
Eksklusionskriterier
•
Alder mellem 10-16 år.
•
Konkurrencesvømmer.
der forhindrer
Beighton score og
•
Beighton score på 5 eller
træning.
Rotés Querol.
derover OG
•
•
Smerter i skulderen
Kontrolgruppe
Påbegyndt
•
Rotés Querol positiv.
opvarmning på
•
Forældre samtykke.
prescreenings
testdag.
•
•
Ikke positiv på
Ikke
skuldersmerter.
•
Match på køn,
alder, klub.
Tabel 1 : In- og eksklusionskriterier for exposure, samt kontrolgruppe ifbm. prescreening.
20 På baggrund af in- og eksklusonskriterier blev 9 svømmere udvalgt og matchet med 9 der
mødte kriterier for kontrolgruppen. Heraf ønskede 2 ikke at deltage og således var
deltagerantallet 16 fordelt på 12 piger og 4 drenge i alderen 11-15 år med gennemsnitsalder
(±SD) på 12,75(1,34) år som ses i tabel 2.
Alder
N
minimum
Maximum
Mean
Standard deviation
16
11
15
12,75
1.342
Køn
Drenge
4
Piger
12
Tabel 2: deskriptiv statistik for stikprøven
De 16 svømmere (forældrene) blev kontaktet telefonisk med brug af telefonguide (findes i
bilag 3) og der blev aftalt en tid til en testdag i Team Danmarks faciliteter på Syddansk
Universitet (SDU). En standardiseret information- og bekræftelsesmail blev sendt - denne
findes i bilag 4. På selve testdagen blev eksklusionskriterier i tabel 3 benyttet.
Stikprøven betragtes i denne opgave som en samlet gruppe uden exposure/kontrol.
I figur 2 ses et flowchart over udvælgelsesprocessen.
Eksklusionskriterier på testdag
•
Smerter i skulderen på
dominant arm på > 5 målt på
Numerisk Rangskala
•
Ikke medbragt underskrevet
samtykkeerklæring
•
Sygdom (feber)
Tabel 3: eksklusionskriterier testdag
SDU
Figur 2: Flowchart over udvælgelsesproces af målgruppe
21 5.3 Dataindsamling
I dette afsnit beskrives dataindsamlingen for projektet. Præscreening og testdag af endelig
målgruppe beskrives hver for sig med præsentation af målemetoder under hvert afsnit.
5.3.1 Prescreening
Før prescreening udarbejdedes samlet standardiseret testprotokol med udgangspunkt i
Beighton score og Rotés Querol test der tidligere er benyttet i PPYCS, samt scoringsark til
brug på dagen. Disse blev testet i praksis før selve prescreeningen og forbedret - se afsnit
Pilotforsøg.
Prescreening blev udført i svømmehal kort før den respektive klubs træning. Der prioriteredes
at være så mange testere (3-6 per gang) som muligt ved hver prescreening, for at undgå
ventetid for svømmere og forsinke træning. Alle svømmere blev adspurgt i forhold til in- og
ekslusionskriterier. Alle blev testet før opvarmning, så bias i form af øget bevægelighed som
følge af opvarmning blev undgået (38, s. 205-207).
Først blev deltagerne testet med Beighton score, dernæst Rotés Querol. Testbatteriet tog cirka
2-3 minutter per svømmer og alle svømmere blev efterfølgende spurgt om der var opstået
smerter i forbindelse med test - ingen rapporterede smerter.
Deltagernes alder, dominante arm, samt forældres kontaktdetaljer blev noteret.
Data blev indsamlet i perioden 23.03.2015 - 09.04.2015.
5.3.1.1 Målemetoder i prescreening
I dette afsnit beskrives og vurderes målemetoder brugt i prescreeningen.
5.3.1.1.1 Beighton score
Beighton score er et simpelt klinisk måleredskab til at evaluere hypermobilitet og identificere
generel hypermobilitet (GH). Den er en modificering af Carter og Wilkinsons test for
hypermobilitet og består af 9 deltests, der hver især kan give 1 point således at testpersonen
scores på en skala fra 0-9. Negativ test giver 0 point og positiv 1 (39). Testeren vurderer med
klinisk blik hvorvidt testen er positiv eller negativ, og i tvivlstilfælde scores positiv. Der er
ikke bred enighed om hvilken cut-off værdi, der bør benyttes for at afgøre om testpersonen er
22 GH, og værdier på ≥4, ≥5 og ≥6 er benyttet i litteraturen og kun ≥6 scorer god til fremragende
i reliabilitet (40) Inklusionskriteriet for dette projekt er imidlertid ≥5 for at opnå en større
stikprøve.
Reliabiliteten af Beighton score er undersøgt i et reliabilitetsstudie af Evans, Rome & Peet. 30
børn i alderen 7-15 år blev testet og der fandtes samlet inter- og intrareliabilitet på hhv. 0,73
& 0,96-0,98. Således konkluderes det at der er god inter- og intrareliabilitet for Beighton
score for børn (41). Aldersspænd på stikprøve i studiet matcher deltagerne i dette projekt, så
der vurderes at være god overførbarhed.
I et prospektivt studie af Smits-Engelsman et al med 551 raske børn i alderen 6-12 år er
Beighton score fundet valid som et måleredskab for GH hos børn (42). I studiet benyttes
imidlertid goniometer, hvilket ikke er en del af testprotokollen i PPYCS og dermed dette
projekt. Deltagerne falder desuden kun delvist indenfor samme alder, da der også er børn i
alderen 13-15 år med i materialet.
5.3.1.1.2 Rotés Querol (RQ) test for skulder
RQ er en klinisk test til vurdering af skulder hypermobilitet. Testpersonen sidder på en stol,
med rank ryg og overarmen hængende langs siden og albuen i 90 graders fleksion. Testeren
fatter om underarmen og guider en aktiv, maksimal udadrotation af testpersonens
glenohumeralled mens han fikserer processus coracoideus og acromion med den anden hånd.
Når underarmen forbi frontalplanen og 90 graders udadrotation, er testen positiv og personen
skulderhypermobil.
I denne sammenhæng bruges RQ for at sikre at stikprøvens exposure-del også er
skulderhypermobile, da Beighton ikke har en specifik del der tester dette led.
Testen er fundet reliabel i et studie med fokus på inter-tester reproducerbarhed i tests for GH
(40).
Der er søgt på studier der undersøger validiteten af RQ, men ingen er fundet.
23 5.3.1.2 Pilottest
Før prescreening blev alle testprotokoller testet og ensrettet i to pilottests. Første forsøg
testedes 6 medstuderende. Testerne opererede i par, med en observatør og en tester i hvert.
Observatøren korrigerede eventuelle udfald i forhold til testprotokol. Efter endt test, byttede
observatør og tester roller. Testeren scorede på scoringsark, der var blinded for observatøren
og scoren blev efterfølgende sammenlignet og diskuteret.
Anden pilottest var test på en femteklasse (alder 11-12 år) i forbindelse med idrætstimer på en
skole i Odense. Også denne gang opereredes der i par af tester og observatør, men her scorede
begge på scoringsark samtidigt uden at bytte roller hos hvert barn. 18 børn blev testet og
scoring, testprotokol og kommunikation blev efterfølgende diskuteret i plenum.
Formålet med pilottest var standardisering af testprotokol og scoring i praksis, samt sikkerhed
i fremtoning og kommunikation med alderssvarende målgruppe. Testen medførte praktiske
ændringer i scoringsark, ændring i instruktion for bedre compliance.
Pilottest 1 blev foretaget d. 18.03.2015 og pilottest 2 20.03.2015
5.3.2 Testdag på testcenter ved Syddansk Universitet
De 16 udvalgte svømmere blev testet i par. Ved ankomst til SDU blev samtykkeerklæringer
(bilag 5) indsamlet og deltagerne blev informeret om program med gennemgang af hver test.
Spørgsmål afklaredes på forhånd. Nogle af deltagerne havde forældre med og disse havde
ligeledes mulighed for at stille spørgsmål.
Deltagerne fik målt højde og vægt, gennemgik standardiseret opvarmning, udfyldte WOSI og
blev derefter testet med isokinetisk måling i fleksion/ekstensions retning. Dernæst testedes
HG og slutteligt isokinetisk i ind- og udadrotation. Dette gav svømmerne en pause på ca. 15
minutter mellem de isokinetiske målinger. Testeren fik samtidig mulighed for at skifte
indstilling for maskinen til rotation. Svømmerne blev igangsat med opvarmning med 10
minutters interval, hvilket sikrede ens pauser mellem hver station.
Der blev udviklet og benyttet standardiserede scoringsark til systematisering af resultater og
deltagerne fik et scoringsark med højde, vægt og handgrip resultat med hjem.
24 Se bilag 6 for komplet procedure på testdag og bilag 7 for de benyttede standardiserede
scoringsark.
Data blev indsamlet i perioden 28.04.2015-05.05.2015.
5.3.2.1 Målemetoder
5.3.2.1.1 Isokinetisk styrkemåling
Den isokinetiske styrkemåling af skulderen blev udført med en Cybex Humac Norm 770
dynamometer (CSMI, USA). Der blev testet maksimal isokinetisk koncentrisk muskelstyrke i
skulderens fleksion/ekstension og ind- og udadrotation. Der testedes på dominant arm.
I PPYCS regi forelå en protokol til test af fleksion/ekstension med Cybex og denne er, som
udgangspunkt, benyttet. I forlængelse af diskussion og pilottest blev den tilpasset nuværende
studie. Udgangstillingen for test var rygliggende og for at minimere kompensatorisk
bevægelse, blev deltagerne fikseret. Dette blev gjort med bælte over låret sv.t. 10 cm
proksimalt for patella og et over brystet. Skulder på testarm flekteredes 90° og griber
håndtaget. Længden af dynamometerets momentarm indstilledes, så der var et par graders
fleksion i albuen. ROM indstilledes til 150° fleksion og 0° ekstension. Fuld protokol findes i
bilag 8.
Der forelå ingen protokol til test af rotation i PPYCS, men en indstillingsmanual fandtes på en
producentside (43). I udarbejdelsen af en standardiseret protokol er der således taget
udgangspunkt i denne. Udgangsstillingen blev ændret til maveliggende med skulderen i 90°
abduktion og albuen i 90° fleksion, da denne stilling er overførbar til en svømmers position i
vandet (44). ROM blev sat til 60° udadrotation/35° indadrotation fra udgangstillingen.
ROM blev indstillet for alle testretninger, velvidende at der er benyttet flere forskellige ROM
i studier, der tester skulderen i rotation (45, 46)Dette blev afgjort efter diskussion om etisk
forsvarlighed og overførbarhed til svømmere, samt pilottest og evaluering heraf.
Vinkelhastighederne (angular velocity) 60º/s og 180º/s blev benyttet til test i både rotation og
fleksion/ekstension baseret på tidligere studier, som beskrevet i teori om isokinetisk måling.
Ved 60º/s udførtes 5 maksimale repetioner og ved 180º/s 10 maksimale repetioner. Deltagerne
25 fik 5 submaksimale testforsøg før hver test, og der var 1 minuts pause efter hver øvegang og
test.
Den maksimale peak torque i hver bevægeretning blev benyttet i statistiske analyser.
Alle instruktioner var standardiserede og det samme var motiverende opmuntring.
Reliabilitet
Alvares et al har i et studie undersøgt inter-machine reliabiliteten mellem to af de mest
benyttede dynamometre, Biodex og Cybex Humac Norm 770. Der testedes isokinetisk
isometrisk-, koncentrisk-, samt excentrisk muskelstyrke på knæet i fleksion/ekstension.
Resultatet var høj til meget høj intraclass korrelation på 0,88-0,92 og konklusionen at der ikke
var signifikant forskel mellem målinger i de to apparater (24).
Magnusson et al har i en målgruppe af raske personer, testet skulder abduktion i 60º/s med
Cybex og et håndholdt dynamometer og fandt høje inter- og intraday korrelation (0,88-0,996)
for Cybex (47).
I et review af litteratur om test-retest reliabilitet af forskellige isokinetiske måleapperater,
herunder Cybex-modeller, konkluderer forfatteren at der er blevet benyttet mange forskellige
protokoller. Det er derfor svært at sammenligne på målinger af forskellige led, bevægelser og
hastigheder (23).
5.3.2.1.2 Handgrip
HG blev testet efter eksisterende protokol i PPYCS, der er adapteret fra Svendborg Projektet
(48). Protokollen findes i bilag 9.
HG blev målt med et kalibreret Saehan digitalt hånddynamometer (Saehan medical, South
Korea). Udgangstilling er armen strakt ned langs siden og håndtaget indstillet individuelt i
forhold til fingerlængde. Testperson instrueres i at presse maksimalt, vedvarende i to sekunder
uden at bøje albue eller lade arm og dynamometer røre kroppen. Testeren instruerer mundtligt
og viser korrekt udførsel.
Deltagerne måltes bilateralt, med 1 minuts pause mellem hvert forsøg og fik mindst 3 forsøg
på hver hånd. Yderligere forsøg blev udløst, såfremt forbedringen oversteg 5% i forhold til
foregående forsøg. Standardiserede opmuntrende tilråb blev ydet. Maksimalt resultat
noteredes for hver hånd.
26 Validitet og reliabilitet
I et review fra 2011 er Jamar hånddynamometer beskrevet som gold standard inden for
dynamometre (20). Saehans hydrauliske dynamometer er i et reliabilitetsstudie af Reis et al
sammenlignet med Jamar og fundet validt og reliabel. Der testedes i en målgruppe af 100
raske personer (50 kvinder) i alderen 20-50 år. Således var concurrent validitet på r=0,9760,986 og test-retest reliabiliteten r=0,981 sammenlignet med Jamars r=0,985 (49) Der er ikke
fundet studier, der har testet Saehans digitale dynamometer mod gold standard.
Espana-Romero et al har dog testet validitet og reliabilitet af et tilsvarende digitalt TKK
dynamometer og sammenlignet med to øvrige dynamometre, herunder Jamar. Studiet målte
criterion validitet med kendt vægt og test-retest reliabilitet i en målgruppe på 66 (31 drenge)
raske unge i alderen 12-16 år. I studiet fandtes at det digitale dynameter gav bedste criterionvaliditet og reliabilitet til måling af handgrip i denne målgruppe (50).
Der blev ikke fundet tilgængelige reliabilitesstudier, der tester den anvendte protokol, men
sammenlignelig protokol og lignende målgruppe ses anvendt i et studiet af Espana-Romero
(50). En lignende protokol blev desuden anvendt i CHAMPS kohortestudiet, der har fulgt og
testet 673 børn i alderen 6-12 (51).
5.3.2.2 Sekundære målemetoder
På testdagen blev deltagerne målt og vejet. Disse antropometriske data er vigtige variabler i
behandling af data, statistikfremstillingen og sammenligningsgrundlaget som beskrevet i
teori-afsnit.
Deltagerne udfyldte ligeledes Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI)
spørgeskema på dagen og efterfølgende hjemme i en elektronisk form. Dette er en del af
samarbejdet mellem PPYCS og kandidatstuderende i fysioterapi ved SDU.
5.3.2.3 Pilottests
Der blev udført to pilottests til afprøvning af testprotokollerne. Første gang med to 12-årige
drenge og den fulde testprotokol, uden WOSI, blev afprøvet. Senere samme dag testedes en
27 lektor ved SDU. Hun gav undervejs feedback og forslag til ændringer/forbedringer. Desuden
blev der løbende testet på medstuderende i bachelorpojektet.
Formålet var at vurdere tidsforbrug ift. planlægning af de endelige testsessioner, vurdere
funktionaliteten i protokollerne samt få feedback på range-of-motion settings i Cybex
maskinen.
Pilottests gav anledning til endelig bestemmelse af range-of-motion ud fra et etisk forsvarligt
synspunkt ift. skader og smerter, samt tilretning af protokollerne: handgrip blev tilføjet
håndsprit for at modvirke svedige hænder, instruktion om aktivering af mm. rhomboideii
under isokinetisk test for bedre skulderstabilitet og placeringen af testperson i Cybex blev
forbedret med henblik på bedre alignment mellem Cybex omdrejningsakse og caput humeri.
Ligeledes blev der tilføjet spørgsmål om hvorvidt testpersonen føler, han/hun ydede
maksimalt under testen, eller om der var forhold, der gjorde, dette ikke var muligt.
Pilottest 1+2 blev afholdt 20.04.2015.
5.4 Afvigelser
En svømmeklub med stor, veletableret konkurrenceafdeling ønskede ikke at deltage af
praktiske årsager og utilfredshed med tidligere deltagelse. I projektet var det tydeligt at
størstedelen af de svømmere, der levede op til inklusionskriterierne, blev fundet i netop de
store klubbers konkurrenceafdelinger. Det vurderes derfor at stikprøven kunne have været
større, med dertil øget statistisk sikkerhed, hvis denne klub havde været interesseret.
For at opnå bedst muligt deltagerantal hos de endeligt udvalgte 18 svømmere, blev telefonisk
kontakt prioriteret højt. Der var imidlertid en sprogbarriere hos to af svømmerne, hvis
forældre var af asiatisk etnicitet, og korrespondancen blev i stedet foretaget blev per mail.
En enkelt deltager var det ikke muligt at opnå telefonisk kontakt til, ligesom vedkommende
heller ikke besvarede de tilsendte emails, således var eksklusion fra projektet en realitet.
Pågældende deltager viste sig imidlertid at været et match til en anden udvalgt deltager, der
ikke ønskede at deltage.
28 I planlægningen af testdagen på SDU var det besluttet at forældre skulle opholde sig uden for
testlokalet for at minimere forstyrrende elementer under testning. Den første svømmer blev
testet alene (uden makker) og med øget tryghed for øje, blev forælderen dog i rummet. Det
viste sig imidlertid at fungerede udmærket med en designeret lokation til forældrene på
behørig afstand af testfaciliteterne og alle deltagere blev tilbudt denne løsning.
En deltager medbragte ikke underskrevet samtykkeerklæring på testdagen. Forældrene til
denne deltager blev kontaktet og gav dels mundtligt samtykke i telefonen og dels skriftligt
samtykke på mail. Således blev ekskludering undgået.
5.5 Etiske overvejelser
Der er taget diverse etiske hensyn, som beskrevet i principperne i Helsinki-deklarationen (52)
I kontakten med svømmeklubberne var der fokus på ikke at være til gene ift. træningstider,
øvrige svømmere samt at overholde alle aftaler. Der blev på forhånd gjort opmærksom på, at
der ikke ville være feedback til klubben på deltagende svømmere.
Umiddelbart inden svømmerne blev testet, hvorvidt deres deltagelse var frivillig, og de blev
gjort bekendt med muligheden for ikke at deltage.
Under selve testningen var testeren opmærksom på at spørge til evt. opståede smerter eller
ubehag undervejs.
For ikke at skabe unødvendig ængstelse blev ordet hypermobilitet ikke brugt, mens ordet
bevægelighed blev brugt i flæng. Desuden blev svømmerne, så vidt muligt, testet sammen
med en fra samme klub for at give øget tryghed.
Forældre/værge blev informeret om præscreening via træneren og skulle her lave aktivt
fravalg om deltagelse på deres børns vegne, hvis de ikke ønskede dette. På testdagen skulle
børnene medbringe underskrevet samtykkeerklæring.
Alle deltagere i projektet blev og er anonymiserede med id-numre, ligesom fællesmails til
deltagere blev sendt i BCC for at bevare anonymitet.
29 Projektet er ikke anmeldepligtigt til det videnskabsetiske komitésystem. Svar fra komiteen
findes i bilag 10.
5.6 Litteratursøgning
Formålet med litteratursøgningen var at finde relevante videnskabelige artikler om
målemetoderne handgrip og/eller isokinetisk måling af skulderstyrke, eller sammenhæng med
øvrige styrkemål. Sekundært om unge konkurrencesvømmere, svømningens biomekanik og
tertiært at finde relevante artikler om hypermobilitet, svømning og børn. De nævnte primære
emner danner således udgangspunkt for inklusionskriterierne.
Systematisk litteratursøgning er foretaget i Pubmed i perioden marts-maj 2015. Der
blevefterfølgende søgt på Pedro og Cinahl, men ingen nye studier blev søgt frem. I det
følgende beskrives derfor søgning med udgangspunkt i Pubmed.
Indledningsvis havde søgningen karakter af kædesøgning i tidligere bachelorprojekter under
PPYCS. Fokus var på projekter der beskæftigede sig med handgrip og/eller isokinetisk måling
af skulderstyrke.
Med udgangspunkt i funden litteratur udarbejdedes søgeord og synonymer til videre søgning.
Der benyttedes ligeledes MeSH terms, samt AND og OR. Limits er benyttet (tabel 4) for at
konkretisere emnet og reducere søgningsresultater for overskuelighed. Der søges på studier på
sprog, der kan læses af forfatteren til denne opgave og skulle der være studier med dyr
iblandt, er overførselsværdien lav, så søgning limiteres med human.
Limits
•
Sprog: dansk, engelsk, svensk,
norsk
•
Human
Tabel 4: Limits benyttet ved søgning.
30 I søgning efter studier med korrelation mellem handgrip og isokinetisk måling af
skulderstyrke udarbejdedes følgende søgematrix (figur 3):
Figur 3: søgematrix brugt til søgning efter studier om korrelation mellem HG og
skulderstyrke
Disse blokke kombineredes med AND eller OR.
Figur 4 er et flowchart over søgestrengen: "hand strength" [Mesh] AND "Muscle strength"
[Mesh] AND "Shoulder/physiology"[Mesh].
31 Figur 4: Flowchart over søgestreng "hand strength" [Mesh] AND "Muscle strength" [Mesh]
AND "Shoulder/physiology"[Mesh].
I første sortering blev 49 studiers abstracts gennemlæst og 40 ekskluderet hvis der ikke måltes
på isometrisk handgrip og isokinetisk muskelstyrke, eller målgruppen havde konkurrende
skulderpatologier. De 9 resterende artikler blev gennemlæst og heraf udvalgtes 2, der levede
op til inklusionskriterier: Mandalidis et al (6) og Nascimento et al (12). Målgruppeprioritering
og inklusionskriterier ses i figur 5.
32 Figur 5: In- og eksklusionskriter, samt målgruppeprioritering for litteratursøgningen.
Udvalgte studier til brug i opgaven blev vurderet ved brug af Gads tjeklister til vurdering af
kvantitative artikler (53) og tilsvarende tjekliste på fysio.dk (54).
De to udvalgte tværsnitsstudier blev kritisk gennemgået med tjeklisten. I mandalidis et al kan
studiet blandt andet kritiseres for valg af en "convenience sample" målgruppe. Det er en
relativt uspecificeret gruppe af 18 collegiate-level mandlige studerende, der ikke
nødvendigvis er repræsentativ for populationen eller iøvrigt associerede. Ingen
inklusionskriterier er nævnt.
I den statistiske beregning er pearsons korrelation anvendt, men r2-værdier er fremkommet
uden at det er beskrevet hvordan den er beregnet.
Den kliniske relevans for studiet er desuden svag og i stedet for at opridse et bud på hvad
studiet skal bruges til, fremlægges kausalitetsteori bag den givne korrelation.
Studiet er udvalgt på baggrund af at være et sammenligneligt korrelationsstudie, der
beskæftiger sig med isometrisk handgrip og isokinetisk skuldermåling i en stikprøve
bestående af raske atleter.
Der blev generelt tilstræbt litteratur, der vurderes højt på evidensskalaen, men en betragtelig
del af materialet i denne opgave ligger på niveau III. Det var ikke muligt at identificere
studier af højere niveai, der er sammenlignelige og brugbare for dette studie. Velvidende at
33 den afgrænsede systematiske litteratursøgning ikke er udtømmende, men nødvendig i
tidsperspektivet på dette studie, og der derfor kan være artikler der overses i søgningen. Dette
blev tydeliggjort, når studier der blev fundet i håndsøgning, umiddelbart burde være fundet i
søgematrixen.
Der er desuden håndsøgt og krydssøgt med baggrund i relevant litteratur, på google scholar
og fysio.dk, samt i obligatorisk, relevant litteratur for fysioterapeutuddannelsen, hvilket
resulterede i 15 studier.
I bilag 11 findes matrix over de samlede anvendte søgeord.
5.7 Databearbejdning
I det følgende afsnit gennemgås hvordan bearbejdning af data i denne opgave blev udført.
Desuden præsenteres og begrundes udvalgte statistiske begreber.
Til bearbejdning af data fra HG, Cybex isokinetiske dynamometer og antropometri benyttes
STATA version 11.1 (StataCorp LP, College Station, TX). Rådata fra Cybex er importeret og
sorteret i Excel, derefter eksporteret til Stata. HG og antropometri data er dobbeltastet i Excel
og importeret i Stata.
Der blev fremstillet deskriptiv statistik til overblik over målgruppen. Der benyttes Pearsons
korrelation til at belyse korrelationen mellem de to variabler HG og skulderstyrke og besvare
forskningsspørgsmål 1 og 3.
5.7.1 Pearsons korrelation
For at lave Pearsons korrelationsanalyse, kræver det at fire forudsætninger er opfyldt. Data
skal være på ratio- eller intervalskala, der skal være en lineær sammenhæng mellem
variablerne, ingen outliers og data skal være normaltfordelte (55, s. 213-228).
Normalfordelingen blev undersøgt med QQ-plot og shapiro-wilks test. Ydermere blev der
anvendt scatterplots til vurdering af lineære sammenhæng og identificering af evt. outliers.
Disse findes i bilag 12. Data fra HG og isokinetisk skulderstyrke er på ratio-interval skala.
Forudsætninger vurderes at være opfyldt.
34 Korrelationskoefficienten identificerer en evt. positiv eller negativ sammenhæng mellem de to
variable (18, s. 95).
5.7.2 Multipel Lineær regression
Formålet med denne opgave er på sigt at vurdere hvorvidt HG kan bruges til at forudsige
isokinetisk skulderstyrke. Til at besvare forskningsspørgsmål 2 og 4 om associationen mellem
HG og isokinetisk skulderstyrke, benyttes multiple lineære regressioner.
Den simple lineære regression undersøger den matematiske sammenhæng mellem én
uafhængig og en afhængig variabel. En lineær regression kan beskrives med: yi=β0+β1xi1+ei
og formålet med regression er at give et bud på størrelsen af hældningskoefficienten β1 og
skæringspunktet β0. Er resultatet af regressionsanalysen signifikant, kan modellen bruges til at
lade den uafhængige (x) variabel forudsige den afhængige (y) (18, s. 95-99)
I dette tilfælde ønskes associationen mellem HG og skulderstyrke. I praksis vil det sige, at
såfremt regressions-modellen er signifikant, kan en HG måling bruges til at beregne den
isokinetiske skulderstyrke. Den afhængige variabel er skulderstyrke i en given retning målt på
dominant side og den uafhængige er handgripmåling for den dominante hånd.
Der kan dog være andre variabler, der har indflydelse på outcome og muligheden for at
justere for disse opnås gennem en multipel lineær regression. Formlen for multiple lineære
regressioner kan beskrives som:
yi = β0+β1xi1+...+β5xi5+ei (56)
Y (afhængig variabel) kan beregnes ved et estimeret β0 (konstant/skæringspunkt) og β1, β2 ...
(hældnings-koefficienter) for forskellige X1, X2 ... (uafhængige variable) (56).
De multiple lineære regressioner i dette projekt justeres for kovariaterne køn, højde, vægt og
alder, der har en teoretisk sammenhæng med isokinetisk skulderstyrke som beskrevet i teori
om isokinetisk måling.
35 Hvis den multiple lineære regressionsmodel er signifikant, kan den bruges til at lade en
måling i HG beregne den isokinetiske skulderstyrke og tage højde for de førnævnte
kovariaters indflydelse.
For at lave en multipel lineær regression, skal 4 forudsætninger være opfyldt. Der skal være
lineær sammenhæng mellem afhængig og uafhængig variabel, residualerne i modellen være
normalfordelte og uafhængige og der skal være homoskedasticitet (55, s. 213-228). Første
forudsætning blev vurderet i forbindelse med korrelationsanalysen og i bilag 13 findes
Shapiro Wilks test for normalfordeling, samt QQ-plot og scatterplots anvendt til visuel
vurdering af de to sidstnævnte forudsætninger. Forudsætningerne blev vurderet til at være
opfyldt.
6. Resultater
I dette afsnit præsenteres resultater af databearbejdningen som beskrevet i metodeafsnittet.
Resultaterne beskrives i underafsnit svarende til det relevante forskningspørgsmål.
6.1 Deskriptiv statistik af stikprøven
Projektet inkluderede 16 konkurrencesvømmere med en gennemsnitlig alder på 12,75 år.
Konkurrencesvømmerne var hovedsageligt piger (12 piger og 4 drenge) og 14 ud af de 16
havde højre som den dominante hånd. I Figur 6 ses deskriptive data for gruppen.
Figur 6: Køn, alder, højde og vægt for målgruppen. Mean(±SD)
36 6.2 Korrelation mellem HG og skulderstyrke i fleksion/ekstension
Med signifikante korrelationskoefficienter på 0,81-0,93 er der vist stærke korrelationer
mellem HG og skulderstyrke i både fleksion og ekstension ved vinkelhastigheder på 60º/s og
180º/s - vist i figur 7 herunder.
Figur 7: Pearson korrelationer mellem HG og maksimal peak torque i fleksion og ekstension
ved vinkelhastigheder på 60º/s og 180º/s.
n=16. HG: handgrip. r: pearson korrelation.
6.3 Association mellem HG og skulderstyrke i fleksion/ekstension
I det følgende præsenteres resultaterne af multiple lineære regressioner til besvarelse af
forskningsspørgsmål om association mellem HG og skulderstyrke i fleksion/ekstension.
6.3.1 Skulderstyrke i fleksion
Der ses borderline signifikant association mellem HG og skulderstyrke i peak torque fleksion
med vinkelhastighed 60º/s når der justeres for kovariaterne køn, alder, vægt og højde.
Det ses i figur 8, at en ændring i HG på 1 kilo giver en mulig max peak torque ændring på
1,56 NM (CI -0.15-3,27) når alle andre variabler er uændrede.
37 70% af variationen i svømmerens skulderstyrke i fleksion med hastighed på 60º/s kan
forklares af modellens uafhængige variabler.
Figur 8: associationen mellem skulderstyrke i fleksion 60º/s og handgrip samt kovariater.
Der ses ingen signifikant association mellem HG og skulderstyrke i peak torque fleksion med
vinkelhastighed 180º/s når der justeres for kovariaterne køn, alder, vægt og højde (figur 9).
38 Figur 9: associationen mellem skulderstyrke i fleksion 180º/s og handgrip samt kovariater
6.3.2 Skulderstyrke i ekstension
Der ses signifikant association mellem HG og skulderstyrke i ekstension med vinkelhastighed
60º/s når der justeres for kovariaterne køn, alder, vægt og højde.
Det ses i figur 10, at en ændring i HG på 1 kilo giver en mulig max peak torque ændring på på
2,44 NM (CI 0.86-4.02) når alle andre variabler er uændrede.
93% af variationen i svømmerens skulderstyrke i ekstension med hastighed på 60º/s kan
forklares af modellens uafhængige variabler.
Figur 10: associationen mellem skulderstyrke i ekstension 60º/s og handgrip samt kovariater.
Der ses borderline signifikant association mellem HG og skulderstyrke i ekstension med
vinkelhastighed 180º/s når der justeres for kovariaterne køn, alder, vægt og højde.
Det ses i figur 11, at en ændring i HG på 1 kilo giver en mulig max peak torque ændring på
1.75 NM (CI -0.10-3.61) når alle andre variabler er uændrede.
88% af variationen i svømmerens skulderstyrke i ekstension med hastighed på 180º/s kan
forklares af modellens uafhængige variabler.
39 Figur 11: associationen mellem skulderstyrke i ekstension 180º/s og handgrip samt
kovariater.
6.4 Korrelation mellem HG og skulderstyrke i indad/udadrotation
Med signifikante korrelationskoefficienter på 0,86-0,93 er der vist stærke korrelationer
mellem HG og skulderstyrke i både ind- og udadrotation ved vinkelhastigheder på 60 º/s og
180 º/s - vist i figur 12 herunder.
Figur 12: Pearson korrelationerne mellem HG og maksimal peak torque i ind- og
udadrotation ved rotationshastigheder på 60º/s og 180º/s. n=16. HG, handgrip: r, pearson
korrelation.
40 6.5 Association mellem HG og skulderstyrke i indad/udadrotation
I det følgende præsenteres resultaterne af multiple lineære regressioner til besvarelse af
forskningsspørgsmål om association mellem HG og skulderstyrke i ind- og udadrotation.
6.5.1 Skulderstyrke i indadrotation
Der ses signifikant association mellem HG og skulderstyrke i indadrotation med
vinkelhastighed 60º/s når der justeres for kovariaterne køn, alder, vægt og højde.
Det ses i figur 13, at en ændring i HG med 1 kilo giver en mulig MaxPeakTorque ændring på
1,06 NM (CI 0.11-2.01) når alle andre variabler er uændrede.
89% af variationen i svømmerens skulderstyrke i indadrotation med hastighed på 60º/s kan
forklares af modellens uafhængige variabler.
Figur 13: associationen mellem skulderstyrke i indadrotation 60º/s og handgrip samt
kovariater.
Der ses signifikant association mellem HG og skulderstyrke i indadrotation med
vinkelhastighed 180º/s når der justeres for kovariaterne køn, alder, vægt og højde.
41 Det ses i figur 14 at en ændring i HG på 1 kilo giver en mulig max peak torque ændring på
1,44 NM (CI 0.52-2.37) når alle andre variabler er uændrede.
89% af variationen i svømmerens skulderstyrke i indadrotation med hastighed på 180º/s kan
forklares af modellens uafhængige variabler.
Figur 14: associationen mellem skulderstyrke i indadrotation 180º/s og handgrip samt
kovariater.
6.5.2 Skulderstyrke i udadrotation
Der ses signifikant association mellem HG og skulderstyrke i udadrotation med
vinkelhastighed 60º/s når der justeres for kovariaterne køn, alder, vægt og højde.
Det ses i figur 15, at en ændring i HG på 1 kilo giver en mulig max peak torque ændring på
1,06 NM (CI 0,39-1,74) når alle andre variabler er uændrede.
91% af variationen i svømmerens skulderstyrke i udadrotation med hastighed på 60º/s kan
forklares af modellens uafhængige variabler.
42 Figur 15: associationen mellem skulderstyrke i udadrotation 60º/s og handgrip samt
kovariater.
Der ses borderline signifikant association mellem HG og isokinetisk skulderstyrke i
udadrotation med vinkelhastighed 180º/s når der justeres for kovariaterne køn, alder, vægt og
højde.
Det ses i figur 16, at en ændring i HG på 1 kilo giver en mulig max peak torque ændring på
0,97 NM (CI -0,05 -1,99) når alle andre variabler er uændrede.
77% af variationen i svømmerens skulderstyrke i udadrotation med hastighed på 180º/s kan
forklares af modellens uafhængige variabler.
43 Figur 16: associationen mellem skulderstyrke i udadrotation 180º/s og handgrip samt
kovariater.
7. Diskussion
I dette afsnit gives først en kort sammenfatning af resultaterne fra studiet. Derpå diskuteres
resultaternes eksterne validitet, der afsluttes med en opsummering. Endelig diskuteres studiets
metode, styrker og svagheder samt studiets kliniske relevans.
7.1 Sammenfatning af resultater
I dette korrelationsstudie testedes 16 konkurrencesvømmere fordelt på 12 piger og 4 drenge,
med gennemsnitsalder på 12,75(±1,34) år. Der testedes på dominant arm i HG, målt i kilo, og
skulderstyrke, der måltes ift. maksimal peak torque.
Der fandtes stærk signifikant, positiv korrelation på r=0,81-0,93 (p<0,05) mellem HG og
skulderstyrke i både fleksion, ekstension, ind- og udadrotation ved både vinkelhastighed 60º/s
og 180º/s.
Multiple lineære regressioner, justeret for køn, højde, alder og vægt, viste signifikant
association mellem HG og skulderstyrke i ekstension 60º/s, samt indadrotation 60º/s og180º/s
og udadrotation ved 60º/s. En ændring i HG på 1 kg ville give en mulig ændring i maksimal
peak torque på 1,06-2,44 (CI 0,11-4,02) NM (p<0,05) i disse bevægelser.
44 Der sås borderline signifikans i associationen mellem HG og skulderstyrke i ekstension
180º/s, fleksion 60º/s og udadrotation 180º/s. En ændring på 1 kilo i HG vil give en mulig
ændring i maksimal peak torque på 0,97 og 1,75 (CI -0,10-3,61) NM (p=0,05>0,10).
70-93% af variansen i skulderstyrken (nm) kan forklares ud fra kovariaterne køn, alder, højde
og vægt. Kovariaterne var ikke selvstændigt signifikante, bortset fra køn i ekstension 60º/s
(P=0,03). De er bibeholdt i modellerne pga. deres teoretiske betydning for skulderstyrke.
Der fandtes ingen signifikant association mellem HG og skulderstyrke i fleksion 180º/s.
7.2 Diskussion af resultater
I dette afsnit diskuteres studiets resultater. Først diskuteres korrelationer i relation til
sammenlignelige studier og derefter behandles associationerne.
7.2.1 Korrelation mellem HG og skulderstyrke
Der blev fundet signifikant, stærk korrelation på r=0,81-0,93 mellem HG og skulderstyrke i
alle testede retninger og hastigheder. Resultaterne er på linie med studier, der har vist
sammenhæng mellem HG og muskelstyrke i overkrop og overekstremitet. Disse er tidligere
beskrevet i baggrund og teoriafsnit.
Der findes få korrelationsstudier, der har testet på lignende parametre, men disse resultater
stemmer godt overens med dette studies resultater.
Nascimento et al fandt signifikante, positive korrelationer på r=0,74-0,81 (p<0,05) mellem
HG og skulderens ind- og udadrotatorer ift. maksimal peak torque (12, s. 278). Det var dog i
en gruppe af 12 (50% kvinder) hemiparetiske patienter med gennemsnitsalder på
52(SD±10,5) år og dermed ikke sammenlignelig med målgruppen af konkurrencesvømmere i
dette studie. Korrelationskoefficienten opgivet er for non-paretiske ekstremitet, der objektivt
var stærkere i både handgrip og skulderstyrke end den paretiske arm (12). Dette gør den
muligvis mere sammenlignelig med raske personer, men i tilfældet med apopleksi-patienter
kan der være mange andre faktorer der påvirker styrken i både hånd og skulder.
Mandalidis et al testede korrelationen mellem HG i 0º, 90º og 180º skulderfleksion og
isokinetisk skulderstyrke på 18 mænd med mean alder 25.7(±4,8)år, mean vægt på
78,4(±10)kg og højde 180(±10)cm. De fandt signifikante korrelationer mellem HG testet ved
0º og skulderstyrke average peak moments i udadrotation (r=0,45), abduktion (r=0,50) og
45 albuefleksion (r=0,52), mens korrelationen generelt var lavere når der måltes på maksimalt
peak torque (hhv. r=0,39, r=0,42 og r=0,56) (6, s.24).
De stærkere korrelationskoefficienter i eget studie sammenlignet med Mandalidis', kan
sandsynligvis tilskrives forskelle i materiale og metode. Disse diskuteres i det følgende.
Mandalidis et al´s målgruppe var en convenience sample og således et udtryk for hvilke
muligheder der lige var ved hånden. De er beskrevet som "collegiate-level male athletes" (6,
s. 20), altså atleter af en slags, men ikke yderligere specificerede. Det er således uklart om det
var f.eks 2 fodboldspillere, 3 cykelryttere og 13 skakspillere, der blev testet, hvilket gør det
vanskeligt at sige, hvilken population de repræsenterer. Korrelationskoefficienten kan være
påvirket af sammensætningen i sample. Hvis alle deltagerne havde testværdier, der ligger tæt
på hinanden, vil korrelationen ofte blive lav (57). Således ville en gruppe med meget ens, lavt
niveau i HG og skulderstyrke også give en lav korrelation. I studiet oplyses mean værdier for
både skulderstyrke og HG ±SD (6, s. 20-21), der kan indikere, at dette er tilfældet, men uden
grafisk fremstilling er det svært at afgøre. Samplen er samtidig forholdsvis lille og en større
gruppe tilfører generelt styrke.
Stikprøven i eget studie var udvalgt af en afgrænset og udvalgt population. I kraft af deres
sport forventedes det, de er i stand til at yde kraft med skulderen. Stikprøven vurderes
yderligere i metode-diskussion.
Mandalidis har desuden testet HG i forskellige udgangsstillinger. Protokollen er ikke
beskrevet som valideret eller reliabilitetstestet. Alle tests blev udført i stående, med albuen i
fuld ekstension og med skulderen i enten 0º, samt 90º og 180º fleksion. Rækkefølgen på
udgangstillingen var randomiseret og der blev instrueret i at udføre et submaksimalt og et
nær-maksimalt prøveforsøg, efterfulgt af tre forsøg med 15-20 sekunders pause mellem hvert.
Det bedste forsøg blev brugt i analysen. Alle forsøg udførtes på samme hånd og derefter
skiftes til modsatte side. Der er ikke beskrevet, om der er ydet motiverende tilråb og om dette
er standardiseret (6, s. 20).
Følgende ligheder er identificerede i protokollerne for hhv. dette studie og studiet udført af
Mandalidis et al.: testen blev udført stående, hånden var kantstillet, dynamometeret indstillet
til håndstørrelse og der er testet på begge hænder (i dette studie bliver kun dominant hånd
brugt i resultaterne).
Mandalidis' testpersoner har udført 15, heraf 9 maksimale forsøg på hver hånd, med relativt
tætte intervaller og flere faktorer kan have påvirket resultaterne af handgripmålingerne.
46 Udtrætning af muskulaturen eller smerter/ømhed i hånden pga. mange repetitioner er i et
nyere studie beskrevet til at være faktorer der kan påvirke outcome (58).
Manglende/skiftende opmuntring kan ifølge et review af handgrip påvirke indsatsen og
dermed resultaterne (20). De mange repetitioner kan muligvis lede til dalende interesse eller
tab af koncentration.
Ovennævnte faktorer kan således resultere i at HG målingerne ikke blev maksimale
muskelstyrketest og sår tvivl om sammenhængen mellem HG og skulderstyrke.
Handgrip protokollen i eget studie er som beskrevet fuldt ud standardiseret og tilpasset
målgruppen. Den vurderes således stærk ift. Mandalidis'.
Mandalidis et al. fandt stærkest korrelation når HG sammenlignes med "average moment" i
skulderen. Dette gennemsnits moment er defineret som summen af momentværdier målt ved
hvert målepunkt i bevægelsen, divideret med antallet af punkter (6). Forfatterne argumenterer
for at at dette et mere reliabelt sammenligningsgrundlag, da det ikke er lige så følsomt for
artefakter som maksimalt peak torque. Således henvises til at "mange forfattere" har påpeget
og anbefalet dette, men der henvises kun til to studier af samme forfattere, der iøvrigt ikke er
sammenlignelige med hensyn til målemetoder.
I dette studie er korrelationen mellem HG og skulderstyrke målt ift. maksimalt peak torque,
der er benyttet i flere studier med svømmere (27, 28).
7.2.2 Association mellem HG og skulderstyrke
Multiple lineære regressioner, justeret for kovariaterne køn, alder højde og vægt, viste
signifikante associationer mellem HG og skulderstyrke i bevægeretningerne ekstension 60º/s,
udadrotation 60º/s, samt ind- og udadrotation i begge hastigheder. Borderline signifikante
associationer fandtes i ekstension og udadrotation ved 180º/s.
Der er ikke fundet tilgængelig litteratur, der undersøger associationen mellem HG og
isokinetisk skulderstyrke i en given retning og derfor ikke oplagt grundlag for
sammenligning.
Signifikansen af associationerne i dette studie tegner et billede af at den anvendte
vinkelhastighed kan spille en rolle i forholdet mellem handgrip og skulderstyrke.
47 Vinkelhastigheden hvormed den isokinetiske måling bliver udført, bør derfor diskuteres. I
dette studie er de valgte vinkelhastigheder 60º/s og 180º/s, baseret på hastigheder, der er
benyttet til måling af svømmeres skulderstyrke i flere andre studier.
I dette studie ses insignifikans ved fleksion 180º/s og borderline signifikans ved ekstension og
udadrotation, mens kun indadrotation er signifikant ved denne hastighed. Disse fund
understøttes af McMaster et al., der i et studie har sammenlignet isokinetisk skulderstyrke af
ab- og adduktion, samt ind- og udadrotation i en gruppe elite konkurrencesvømmere på 12
mænd og 13 kvinder (mean alder 18,5-23år) med en kontrolgruppe på 10 mænd og 10 kvinder
(mean alder 20-22 år) uden skulderpatologier. Målte hastigheder var 30º/s og 180º/s (59, s.
323).
Der ses i studiet signifikante forskelle mellem grupperne: svømmerne var stærkere end
kontrolgruppen i næsten alle bevægelser. Dog var en stor del af forskellene insignifikante med
vinkelhastighed 180º/s. For kvinderne var det i alle bevægelser, mens det for mændenes
vedkommende kun var signifikant i adduktion, indadrotation og den ene arm i abduktion.
McMaster giver en forklaring med udgangspunkt i musklernes kraft-hastighedskurve. Ved
langsomme kontraktionshastigheder kan musklerne generere større kraft, og mindre kraft
tættere på deres maksimale kontraktionshastighed. Konsekvensen bliver at forskelle i
muskelstyrke bliver mest synlige ved lav kontraktionshastighed (59, s. 326).
Indadrotation er den gennemgående afvigelse fra dette mønster i både dette studie og hos
McMaster et al. Indadrotatorerne en af de dominerende muskelgrupper i et svømmetag og hos
McMaster ses at konkurrencesvømmerne er markant stærkere i indadrotation end
kontrolgruppen, mens der ikke ses signifikant forskel på udadrotation (59). En forsigtig
formodning kan være, at den markante styrke i indadrotationen gør det muligt at generere
mere kraft ved de høje kontraktionshastigheder der sker ved målinger med 180º/s. For bedst
muligt sammenligningsgrundlag, vil det i fremtidige undersøgelser af associationen mellem
HG og skulderstyrke hos konkurrencesvømmere, være relevant at afklare hvilken hastighed,
der er den optimale at måle skulderstyrke ved i netop denne målgruppe.
7.2.2.1 Variation
De signifikante regressionsmodeller forklarer mellem 70 % og 93 % af variationen i
skulderstyrke, hvilket er højt i forhold til de sammenlignelige studier anvendt i denne
diskussion.
48 Mandalidis et al har oplyst determinationskoefficienter (r2) på 8-19% for handgrip i forhold til
isokinetisk skulderstyrke målt på koncentrisk average moment i ind- og udadrotation (6, s.
24).
I dette studies ses langt højere R2. Umiddelbart skyldes dette at de multiple lineære
regressioner justerer for flere, relevante kovariater end Mandalidis. Det er uklart hvordan
Mandalidis’ har udregnet r2, men det formodes at der er lavet en simpel lineær regression eller
ganget op på Pearsons korrelationskoefficienten.
Ingen kovariater blev fundet signifikante og det er derfor ikke meningsfuldt at diskutere dem
individuelt. Den høje samlede R2 understøttes dog af studier, der har påvist sammenhæng
mellem muskelstyrke og køn, alder, højde, samt vægt – disse er beskrevet i det teoretiske rum
for opgaven. Kovariatiaterne er derfor bibeholdt i regressionerne for at vise deres samlede
indvirkning på den afhængige variabel; skulderstyrke.
Det er diskuteret at jo flere kovariater der indsættes i en multipel regression, desto højere
forklaringsgrad - under forudsætning af at kovariaterne er relevante (60). I dette studie er de
ikke relevante i kraft af deres signifikans, men i deres teoretiske sammenhæng med den
afhængige variabel, skulderstyrke.
7.2.2.2 Prædiktiv værdi
Resultaterne af de anvendte multiple lineære regressioner, indikerer at HG kan bruges som
proxy for skulderstyrke. Dette må nødvendigvis være med forbehold for modellens
signifikans og velvidende at associationerne intet siger om kausalitet!
Som eksempel kan anvendes figur 10: ekstension ved 60º/s (p=0,01).
Med udgangspunkt i signifikante regressionsmodeller (p<0,05), ses at holdes alt andet lige, vil
en ændring på et kilo i HG vil give en mulig ændring i maksimal peak torque på 2,44 (CI
0,86-4,02) NM, når der er justeret for køn, alder, højde og vægt. Denne kan sættes op som
formel, beskrevet i metodeafsnit under databearbejdning og regnes efter ift. et eksempel fra
indsamlede primærdata. Umiddelbart vil en test af formlen være mere interessant med data fra
svømmer ud af den samlede population, da modellen efter sund fornuft vil passe nogenlunde
på de data, den beskriver. Hvorvidt konfidensintervallets størrelse er acceptabelt, kan
49 diskuteres yderligere, men stikprøvens størrelse har formentlig en betydning. Størrelsen heraf
diskuteres i metodediskussion.
7.2.3 Opsummering af resultatdiskussion
Studiet fandt signifikante positive korrelationer mellem HG og skulderstyrke i alle retninger.
Således er resultaterne af studiet på linie med en række studier der påviser korrelation mellem
HG og forskellige muskelstyrkemål i andre regioner af kroppen. Resultaterne læner sig opad
studierne fra Nascimento og Mandalidis, der ligeledes har undersøgt korrelationen mellem
HG og isokinetisk skulderstyrke. Dog afviger materialet og dels metoden i dette studie, i form
af testprotokoller og grad af standardisering, fra de sammenlignelige studier.
Der blev fundet signifikante associationer mellem skulderstyrke og HG når der justeres for
køn, højde, vægt og alder. Der findes ingen tilgængelige studier om tilsvarende associationer.
I resultaterne indikeres en mulig sammenhæng mellem vinkelhastigheden 180º/s og
associationens signifikans. Det kan muligvis tilskrives musklernes mindre lukrative vilkår for
at udvikle maksimal kraft ved høj hastighed.
Den uafhængige variabel HG og kovariaterne køn, alder, højde og vægt forklarer 70-93% af
variationen i isokinetisk skulderstyrke i givne retninger og hastigheder. Ingen kovariater var
signifikante, men de bibeholdes i modellerne pga. deres teoretiske betydning i forhold til
skulderstyrke. Dette er højere end andre studier, der har opgivet tilsvarende mål, og dette kan
muligvis tilskrives antallet af relevante forklarende variabler/kovariater i modellen.
Det indikeres at HG kan bruges som proxy for skulderstyrke med forbehold for signifikans og
manglende kausalitetsklarlægning.
7.3 Diskussion af metode
I det følgende diskuteres væsentlige udvalgte dele af metoden i dette studie. Herunder bliver
emnerne målgruppe og målemetoder diskuteret.
7.3.1 Målgruppe
Projektet var en del af PPYCS og dermed et samarbejde med andre bachelorgrupper. Deres
fokus var at sammenligne styrken mellem to grupper. Størrelsen på stikprøven var et derfor
produkt af de specifikke inklusionskriterier til at identificere hypermobile svømmere. Der
50 fandtes i en samlet pre-screening kun 9 hypermobile ud af 257 svømmere, og havde det
udelukkende været et korrelationsstudie, kunne stikprøven have været udvidet.
Som i tilfældet med Mandalidis' stikprøve, er studiet mere sårbart når stikprøven er lille.
Således kan outliers eller tendenser i målgruppen påvirke korrelationen i enten negativ eller
positiv retning. Forudsætningerne for at udføre Pearsons korrelationen er blandt andet
identifikation af eventuelle outliers og normalfordeling af data. Disse er vurderet opfyldt ud
fra QQ- og scatterplots i bilag 12, og sammenlignes der på andre af de i diskussionen nævnte
studier, der ser på korrelation mellem HG og skulderstyrke, er sample-størrelserne tilsvarende
små En større stikprøve af populationen ville dog have tilført større styrke til studiet (57).
Som et alternativ til gætværk om populationens størrelse, vil en statistisk power-beregning
kunne klarlægge den ideelle størrelse (18, s. 77).
Eftersom målgruppen er børn, har metoden også afspejlet dette i valg og fravalg.
Protokollerne for isokinetisk måling var ikke testet på børn, så pilottests var uvurderlige i den
henseende. Instruktioner blev standardiseret, så de bedst muligt kunne forstås på tværs af
gruppens aldersspænd og kognitive udvikling. Der blev gjort etiske og praktiske overvejelser
omkring forældrenes tilstedeværelse i rummet, og deltagerne blev parret på testdagen med en
fra samme klub for at øge følelsen af tryghed.
Børn i 10-16 års alderen er samtidigt udtryk for meget forskellige fysiske stadier, hvilket
eksemplificeres ved Team Danmark og Dansk Svømmeunions samarbejde i hæftet
”Aldersrelateret træning i svømning” (61). Heri peges på vigtigheden af at tage hensyn til
den såkaldte vækstspurt, der relaterer til en forskel mellem kronologisk og biologisk alder.
Således kan en 12-årig være stærk/trænerbar som en 14-årig afhængig af hvilket biologisk
alderstrin vedkommende befinder sig på. Dette kan f.eks afgøres med inddelingsskalaen
Tanner score (62). I et tværsnitsstudie af Degache et al måltes maksimal isokinetisk
muskelstyrke i knæfleksion- og ekstension hos en målgruppe af 79 mandlige fodboldspillere
med mean alder på 12,78(±2,88) år. Den absolutte styrke målt i peak torque fordobledes i
målgruppen fra 11-15 år. Degache fandt den største stigning i muskelstyrke mellem 12 og 13
år og Tanner stadie 2 og 3 (31).
Denne faktor vurderes ikke at have haft stor betydning i selve dataindsamlingen, da vi har
indsamlet primærdata for hver deltager på én og samme dag og ikke over længere tid. Men i
forhold til en association mellem HG og skulderstyrke kan det have potentiel betydning. Der
er justeret for kronologisk alder i regressionen, men kan diskuteres om den burde være
biologisk i stedet.
51 7.3.2 Målemetoder:
I studiet benyttedes en HG protokol, der er adapteret fra Svendborgprojektet. Den blev
pilottestet og der blev tilføjet standardiseret opmuntring og håndsprit til at modvirke svedige
hænder.
Det endelige antal forsøg var i dette studie afhængig af om resultatet forbedredes med mindst
5%, men minumum 3 forsøg skulle altid gives. I praksis udløste denne protokol maksimalt 5
forsøg hos et par af svømmerne. Det vil sige 4. resultat var 5% forbedret i forhold til 3.
forsøg, mens 5. resultat faldt, stagnerede eller steg ikke 5%.
Som diskuteret tidligere i forhold til Mandalidis’ HG-protokol, er smerter og udtrætning en
reel risiko for at deltageren ikke yder maksimalt. HG dynamometeret kan, selvom det er
indstillet efter den individuelle hånd, give smerter når der presses maksimalt. Med tanke på
dette burde protokollen afspejle denne refleksion, f.eks kunne deltagerne spørges, om de
oplevede smerter, der gjorde at de ikke kunne presse maksimalt. Et alternativ for at reducere
denne faktor, kunne være at polstre dynamometeret. Hvorvidt der vil gå kraft tabt i denne
polstring bør undersøges og protokollen reliabilitetstestes.
Med tanke på at benytte HG som et meget enkelt screeningsredskab, kan protokollen måske
forenkles yderligere. I et studie af Coldham et al testedes reliabiliteten af 1 forsøg i forhold til
3 forsøg. Studiets resultater indikerer at ét maksimal styrkemålings-forsøg kan være nok (58).
Såfremt protokollen kan forenkles, kan risikoen for problemer med smerter som følge af
flere/mange forsøg reduceres. Dette vil dog sætte store krav til protokollens og testerens
reliabilitet, så det bør undersøges nærmere.
Den isokinetiske måling af fleksion/ekstension foregik med svømmerne i rygliggende. Med
udgangspunkt i tre ud af de fire dominerede svømmestil-arter, vil maveliggende være en mere
direkte overførbar position (13). Dette var imidlertid ikke muligt pga. Cybex dynamometerets
udformning og svømmere med lange (uspecificeret) arme vil ramme gulvet. Der prioriteredes
istedet at have en fuldstændigt standardiseret protokol, så målemetoden var ens for alle
deltagere. I ind- og udadrotation var det dog muligt, og det vurderedes at øge
overførbarheden.
I arbejdet med de isokinetiske protokoller, var fastsættelse af ROM en stor del af
diskussionsgrundlaget. Skulderleddets bevægelighed er 0-180º fleksion, 0-60º ekstension, 070º og 0-90º indadrotation (63), men der er ikke konsensus i litteraturen om hvor stor ROM
52 der bør testes. I pilottests blev 0-180º og fulde 130º rotation testet på medstuderende og der
blev registreret smerter i yderstillingerne i både slut og start af bevægelserne. For enkelte
testpersoner varede smerten ved og det vurderedes at være etisk uforsvarligt at teste i denne
ROM. Der blev derfor fjernet 30º grader i fleksion, og rotation justeredes til 60/45 i ind- og
udadrotation. I denne ROM oplevede testpersonerne ingen smerter. Denne ændring kan
teoretisk have påvirket resultaterne såfremt musklernes optimale punkt for udvikling af
maksimal peak torque ligger uden for den valgte ROM. Dette vurderedes dog ikke at være
tilfældet, da musklernes evne til at producere størst ydre kraft, generelt findes i den midterste
del af bevægebanen for det led musklerne spænder over (64, s. 179-181).
7.3.3 Opsummering på diskussion af metode:
Stikprøvens størrelse var afhængig af forskellige formål under PPYCS. En større stikprøve
ville have givet studiet og dermed resultaterne større styrke.
Målgruppen af børn/unge i puberteten kan være udtryk for forskellige stadier i fysiologisk
udvikling. I den statistiske behandling justeredes for alder, men det kan diskuteres yderligere
hvorvidt denne bør være kronologisk eller biologisk.
HG protokollen i studiet blev adapteret fra Svendborg Projektet og forbedret. Den kunne
muligvis forbedres yderligere m.h.t. reduktion af eventuelle smerter forbundet med at presse
maksimalt på dynamometeret. Den kunne også tænkes at blive forenklet yderligere ved
reduktion at antal testforsøg.
Den isokinetiske måling gav anledning til diskussion af overførbarhed i testdeltagerens
udgangstilling, men dette begrænses af apparatets beskaffenhed. Etiske og styrke-mæssige
overvejelser omkring indstilling af ROM, gav en reduktion i ROM i.f.t. fuld anatomisk
bevægelighed.
7.4 Styrker og svagheder
Dette studies primære svaghed er stikprøvens størrelse. En større stikprøve vil tilføre studiet
mere power og gøre det muligt at være mere konkluderende på resultaterne. Studiet står
desuden alene i den forstand, at ingen andre studier har undersøgt associationen mellem HG
og skulderstyrke, men blot korrelationen variablerne imellem. I de multiple lineære
regressioner var der justeret for de teoretisk vigtige kovariater køn, alder, højde og vægt.
Dette var heller ikke gjort tidligere og således kan associationerne ikke direkte sammenlignes
med andre resultater.
53 De signifikante korrelationer er dog på linie med en række andre studier om korrelation
mellem HG og muskelstyrke i overkroppen og skulderen. Studiet har desuden en høj grad af
metodestyrke. Der er brugt standardiserede testprotokoller til både prescreening og testdag, og
der blev ikke ændret/afviget fra disse efter tests blev påbegyndt. Protokollerne er alle pånær
isokinetisk måling i ind- og udadrotation, anvendt tidligere i PPYCS og har således være
underkastet kritiske vurderinger ad flere omgange.
Pilotforsøg blev udført før rigtige tests og alle testere er blevet superviseret i den givne
testfunktion - både af medstuderende og af en lektor ved SDU, der har givet feedback. Det er
ligeledes de samme testere, der har testet alle deltagere i den givne målemetode.
7.5 Klinisk relevans
At monitorere skulderstyrke og ændringer heri med isokinetisk måling, er ikke muligt i
klinisk praksis. Der er derfor behov for at validere målemetoder, der er anvendelige i
klinikken, og som er nemme, hurtige og billige at anvende. At anvende HG som proxy for
skulderstyrke, vil kunne spare fysioterapeuten eller træneren en betragtelig mængde penge og
tid i arbejdet med at monitorere skulderstyrke.
Test af muskelstyrke i skulderen kan give et billede af den enkelte svømmers præstation og er
ligeledes en afgørende faktor ift. test-retest i forbindelse med rehabiliteringen af en skadet
skulder og profylaktiske tiltag hos unge svømmere.
Resultaterne i dette studie antyder at der korrelation og association mellem HG og isokinetisk
skulderstyrke i flere bevægelser og hastigheder. Med forbehold for stikprøvens størrelse og
den enkelte models signifikans indikerer dette, at HG har en association til skulderstyrke og
kan bruges som et enkelt måleredskab til at vurdere skulderstyrken hos målgruppen af
konkurrencesvømmere i alderen 10-16 år.
Med udgangspunkt i regressionsmodellerne kan man prædiktere isokinetisk maksimal
skulderstyrke ift. HG i en målgruppe af unge konkurrencesvømmere i alderen 10-16 år. Det
indikeres at kan HG anvendes af fysioterapeuten i klinisk praksis som proxy for isokinetisk
skulderstyrke i målgruppen, dog med førnævnte forbehold.
54 8. Konklusion
Formålet med dette studie var at undersøge sammenhængen mellem isometrisk handgrip og
isokinetisk skulderstyrke hos unge konkurrencesvømmere i alderen 10-16 år.
En stikprøve på 16 svømmere i alderen 11-15 år blev testet i maksimal isometrisk handgrip og
maksimal koncentrisk isokinetisk skulderstyrke i retningerne fleksion, ekstension, ind- og
udadrotation ved hastigheder på 60º/s og 180º/s.
I alle bevægeretninger og hastigheder blev fundet signifikante korrelationer på r=0,810,93(p<0,05) mellem isometrisk HG og isokinetisk skulderstyrke målt ift. maksimal peak
torque.
Multiple lineære regressioner, justeret for kovariaterne køn, alder højde og vægt, viste
signifikante associationer mellem isometrisk HG og isokinetisk skulderstyrke i
bevægeretningerne ekstension 60º/s, udadrotation 60º/s, samt ind- og udadrotation i begge
hastigheder. Det sås at en ændring i HG på 1 kg ville give en mulig ændring i maksimal peak
torque på 1,06-2,44 (CI 0,11-4,02) NM i disse bevægelser. Borderline signifikante
associationer fandtes i ekstension og udadrotation ved 180º/s og en ændring på et kilo i HG
vil give en mulig ændring i maksimal peak torque på 0,97 og 1,75 (CI -0,10-3,61) NM. 7093% af variansen i skulderstyrke kan forklares med kovariaterne køn, alder, højde og vægt.
Resultaterne i dette studie indikerer, at HG kan bruges som proxy for skulderstyrke hos unge
konkurrencesvømmere i alderen 10-16 år. Dette studie har dog en begrænsning i stikprøvens
størrelse og resultaterne bør bekræftes i en større stikprøve for at øge power i studiet og give
forbedrede konfidensintervaller i modellerne.
9. Perspektivering
I arbejdet som fysioterapeut eller fysisk træner i en svømmeklub, vil det være relevant at
vurdere svømmernes skulderstyrke, hvad enten det er monitorering af styrken som mål for
fremgang i træning, screening for at identificere potentiel skadesrisiko eller vurdere
fremskridt i skulderstyrke som en del af et rehabiliteringsprogram for den skadede svømmer.
55 Resultatet i dette studie indikerer en sammenhæng mellem HG og skulderstyrke hos
konkurrencesvømmere i alderen 10-16 år med de i konklusionen nævnte forbehold. De
statistiske modeller vil, såfremt de bekræftes i andre studier, kunne anvendes som prædiktive
formler, der kan forudsige isokinetisk skulderstyrke ud fra HG og svømmerens køn, alder,
højde og vægt.
En sådan model vil muligvis kunne finde anvendelse som et test-retest måleredskab til
vurdering af skulderstyrken hos svømmere i målgruppen. En handgrip måling vil både spare
penge og tid, og dermed gøre det muligt at teste flere svømmere end ved isokinetisk måling.
Skal HG anvendes som et måleredskab, kræves en referenceramme i form af normværdier på
svømmernes styrke. Der er tidligere i PPYCS indsamlet fysiske referenceværdier for
målgruppen, heriblandt HG. Disse er offentliggjort i en formidlingsrapport i Dansk
Svømmeunion (65). Det er med disse muligt at sammenligne med den gennemsnitlige
præstation for samme køn og alder.
Den statistiske model er justeret for alder i en målgruppe af børn, der er i en periode hvor
vækst og styrke sker eksplosivt. Det er derfor interessant fremadrettet at undersøge, hvorvidt
modellen bør tage udgangspunkt i kronologisk eller biologisk alder, dels hvilken af de to de
indsamlede normværdier skal kobles til. Førstnævnte forslag udtrykker det praktiske krav fra
aftagerne, at for at modellen skal være enkel at benytte i praksis, skal det være enkelt at
vurdere alderen.
På sigt kan den indikerede association hypotetisk bruges til at lade HG fungere som et
screeningsredskab i forhold til risiko for skulderskader. Dette vil imidlertid kræve langt mere
viden om forholdet mellem styrke og skader, samt sammenhænge med HG i en målgruppe af
skulderskadede svømmere.
Slutteligt kan det tænkes, at et forudsigende redskab som dette, ikke kun vil være relevant til
tests hos svømmere. Det kan forestilles at finde anvendelse i andre sportsgrene hvor
skulderstyrke har stor betydning, og skulderskader er en dominerende idrætsskade. Det
lægger op til studier om lignende associationer i disse populationer, herunder sammenhængen
mellem skulderstyrke og skader i den givne sportsgren.
56 10. Referencer
(1) Wanivenhaus F, Fox AJS, Chaudhury S, Rodeo SA, Epidemiology of Injuries and
Prevention Strategies in Competitive Swimmers, Sports Health 2012 May;4(3):246-51
(2) Hansen AF, Jensen T, Walsøe M, Støving P. Skuldersmerte hos danske elitesvømmere.
Nyt om forskning, 2001(1): 4-9.
(3) Bak K. Nontraumatic glenohumeral instability and coracoacromial impingement in
swimmers. Scandinavian Journal of Medicine & Science, 1996 Jul 6(3): 132-44
(4) Johnson JE, Sim FH, Scott SG. Musculoskeletal injuries in competitive swimmers. Mayo
Clinic Proceedings, 1987 62(4):289–304.
(5) McMaster WC, Troup J. A survey of interfering shoulder pain in United States
competitive swimmers. Am J Sports Med, 1993, 21(1):67-70.
6) Mandalidis D, O’Brien M. Relationship between hand-grip isometric strength and
isokinetic moment data of the shoulder stabilisers. FRCPI Journal of Bodywork & Movement
Therapies 2010 Jan 14(1): 19-26.
(7) Thorborg K, Bandholm T. Måling af muskelstyrke i klinisk praksis. Danske
Fysioterapeuter [internet]. 2010 [cited 2015 Apr 23] 14 sider. Available from:
http://fysio.dk/Fysioterapeuten/Arkiv/2010/Maling-i-muskelstyrke-i-kliniskpraksis/#.VWiAgkuIDy0.
(8) Lund H, Søndergaard K, Zachariassen T, Christensen R, Bülow P, Henriksen M et al.
Learning effect of isokinetic measurements in healthy subjects, and reliability and
comparability of Biodex and Lido dynamometers. Clin Physiol Funct Imaging. 2005
Mar;25(2):75-82.
(9) Adams, J., Burridge, J., Mullee, M., Hammond, A., Cooper, C. Correlation between upper
limb functional ability and structural hand impairment in an early rheumatoid population. Clin
57 Rehabil. 2004 Jun;18(4):405-13
(10) Bohannon, R., Hand-grip dynamometry provides a valid indication of upper extremity
strength impairment in home care patients. Journal of Hand Therapy 1998, Oct;11(4):258-60.
(11) Wind AE, Takken T, Helders PJ, Engelbert RH. Is grip strength a predictor for total
muscle strength in healthy children, adolescents, and young adults? Eur J Pediatr. 2010
Mar;169(3):281-7
(12) Nascimento LR, Polese JC, Faria CD, Teixeira-Salmela LF. Isometric hand grip strength
correlated with isokinetic data of the shoulder stabilizers in individuals with chronic stroke. J
Bodyw Mov Ther. 2012 Jul;16(3):275-80.
(13) Heinlein S, Cosgarea A. Biomechanical Considerations in the
Competitive Swimmer’s Shoulder. Sports Health 2010 Nov; 2(6): 519–525.
(14) Hingebjerg P, Pallesen H, Riis B, Den fysioterapeutiske undersøgelse [internet] 1994, 2.
udg. [cited 2015 Apr 25]. Available from:
http://www.viauc.dk/fysioterapeut/holstebro/fag/Documents/Den%20fysioterapeutiske%20un
ders%C3%B8gelse.pdf.
(15) Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for diagnostik og behandling af
patienter med udvalgte skulderlidelser [internet]. København, sundhedsstyrelsen. 2013. [Cited
2015 May 27]. Available from:
http://fysio.dk/Upload/Fafo/PDF/Kliniske%20Retningslinjer/Skulder/Retningslinje_Udvalgte
_Skulderlidelser_2013.pdf.
(16) Beyer N, Lund H, Klinge K. Træning i forebyggelse, behandling og rebabilitering. 2011,
2. udgave. København: Munksgaard Danmark.
(17) Wadsworth CT, Krishnan R, Sear M, Harrold J, Nielsen DH.
Intrarater reliability of manual muscle testing and hand-held dynametric muscle testing. Phys
Ther. 1987 Sep;67(9):1342-7.
58 (18) Lund H, Røgind H. Statistik i ord. 2010, 2. udgave, Munksgaard Danmark.
(19) Sporrong, H., Palmerud, G., Herberts, P. Influences of handgrip on shoulder muscle
activity. Eur J Appl Physiol Occup Physiol,1995;71(6):485-92.
(20) Roberts HC, Denison HJ, Martin HJ, Patel HP, Syddall H, Cooper C et al.
A review of the measurement of grip strength in clinical and epidemiological studies: towards
a standardised approach. Age Ageing, 2011 Jul;40(4):423-9.
(21) Reuter SE, Massy-Westropp N, Evans AM. Reliability and validity of indices of handgrip strength and endurance. Aust Occup Ther J. 2011 Apr;58(2):82-7.
(22) Motion Online, Ordliste Træningslære, [internet] c2014. [cited 2015 May 10] Available
from: http://www.motion-online.dk/component/seoglossary/1-traeningslaere/107-isokinetiskstyrke/.
(23) Nitschke JE. Reliability of isokinetic torque measurements: A review of the literature.
Aust J Physiother. 1992;38(2): 125-34
(24) Alvares J, Rodrigues R, Franke R, Cordeiro da Silva B, Pinto R, Vaz M et al. Intermachine reliability of the Biodex and Cybex isokinetic dynamometers for knee
flexor/extensor isometric, concentric and eccentric tests. Phys Ther Sport. 2015 Feb;16(1):5965
(25) Cools AM, Witvrouw EE, Danneels LA, Vanderstraeten GG, Cambier DC. Test-retest
reproducibility of concentric strength values for shoulder girdle protraction and retraction
using the Biodex isokinetic dynamometer. Isokinetics and Exercise Science, 2002, 10(3)
(26) Beam WC, Adams GM. Chapter 6, Isokinetic Strength. [internet] Exercise Physiology
Laboratory Manual. 2014 [2015 May 19]Available from:
http://highered.mheducation.com/sites/0078022657/information_center_view0/sample_chapte
r.html
59 (27) Perrin DH, Robertson RJ, Ray RL. Bilateral lsokinetic Peak Torque, Torque Acceleration
Energy, Power, and Work Relationships in Athletes and Nonathletes. J Orthop Sports Phys
Ther. 1987;9(5):184-9.
(28) Wells G, Schneiderman-Walker J, MJ Plyley. Normal Physiological Characteristics
of Elite Swimmers. Pediatric Exercise Science, 2006 Mar;17:30-52
(29) Meeteren JV, Roebroeck ME, Stam HJ. Test-retest reliability in isokinetic muscle
strength measurements of the shoulder. J Rehabil Med. 2002 Mar;34(2):91-5.
(30) Danneskiold-Samsøe B, Bartels EM, Bülow PM, Lund H, Stockmarr A, Holm CC et al.
Isokinetic and isometric muscle strength in a healthy population with special reference to age
and gender. Acta Physiol (Oxf). 2009 Oct;197 Suppl 673:1-68.
(31) Degache F, Richard R, Edouard P, Oullion R, Calmels P. The relationship between
muscle strength and physiological age: a cross-sectional study in boys aged from 11 to 15.
Ann Phys Rehabil Med. 2010 Apr;53(3):180-8.
(32) Deighan MA, De Ste Croix MBA, Armstrong N. Reliability of isokinetic concentric and
eccentric knee and elbow extension and flexion i 9-10 year old boys. Isokinetics and Exercise
Science. 2003;11(2).
(33) Johnsen MB, Eitzen I, Moksnes H, Risberg MA. Inter- and intrarater reliability of four
single-legged hop tests and isokinetic muscle torque measurements in children. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc. 2013 Nov;15.
(34) Pollard H, Fernandez M. Spinal musculoskeletal injuries associated with swimming: a
discussion of technique. Australas Chiropr Osteopathy. 2004 Nov;12(2):72-80.
60 (35) Bak K. Svømmeskulder - årsager, forløb og behandlingsmuligheder. Dansk Sports
Medicin, 2006, Aug;10(3):6-10.
(36) Bak K, Magnusson P. Muskelsmerter i skulderen hos svømmere. PULS 1997;4:15-17
(37) Roberts A, Troup J, Cappaert J, Kavouras S., The relationship between strength
technique and swimming performance in Elite Swimmers. [internet]Centre for Sports Studies,
University of Canberra. 1996 Jun [cited 2015 May 05] Available from:
https://secure.ausport.gov.au/__data/assets/pdf_file/0008/198377/RA1996full.pdf.
(38) Gjerset A, Svendsen TM, Weinholdt T, Vilberg A, Major J, Olsen E., Idrættens
træningslære, 2. udgave, 1. oplag, Kbh, Gads forlag.
(39) Beighton P, Solomon L, Soskolne CL. Articular mobility in an African population. Ann
Rheum Dis. September 1973;32(5):413–8.
(40) Juul Kristensen B, Røgind H, Jensen DV, Remvig L. Inter-examiner reproducibility of
tests and criteria for generalized joint hypermobility and benign joint hypermobility
syndrome. Rheumatology 2007;46(12):1835–1841
(41) Evans AM, Rome K, Peet L.The foot posture index, ankle lunge test, Beighton scale and
the lower limb assessment score in healthy children: a reliability study. J Foot Ankle Res.
2012 Jan 9;5(1)
(42) Smits-Engelsman B, Klerks M, Kirby A. Beighton score: a valid measure for generalized
hypermobility in children. J Pediatr. 2011 Jan;158(1):119-23
(43) Spencer- Wimpenny P. Rotation. [internet] Isokinetics, c2011 [updated 2011 Mar 30]
[cited 2015 jun 1] Available from:
http://www.isokinetics.info/isokinetics/testing/shoulder/rotation.html
(44) Falkel JE, Murphy TC, Murray TF. Prone Positioning for Testing Shoulder Internal and
External Rotation on the Cybex II Isokinetic Dynamometer. J Orthop Sports Phys Ther. 1987;
61 8(7):368–70.
(45) Pradhan RL, Itoi E, Shimizu T, Wakabayashi I, Sato K. Isokinetic external rotation
strength of shoulder : correlation with age and muscle size. JNMA J Nepal Med Assoc. 2005;
44(160):143–51.
(46) Yildiz Y, Aydin T, Sekir U, Kiralp MZ, Hazneci B, Kalyon TA. Shoulder terminal range
eccentric antagonist/concentric agonist strength ratios in overhead athletes. Scand J Med Sci
Sports. 2006; 16(3):174–80.
(47) Magnusson SP1, Gleim GW, Nicholas JA. Subject variability of shoulder abduction
strength testing. Am J Sports Med. 1990 Jul-Aug;18(4):349-53.
(48) Svendborgprojektet [internet], Svendborg Kommune, [cited 2015 jun 1] Available from:
http://svendborgelite.dk/svendborgprojektet
(49) Moreira M, Machado PM. Assessment of hand grip strength- validity and reliability of
the saehan dynamometer. Fisioterapia e Pesquisa, 2011 Apr/Jun;18(2):176-81
(50) España-Romero V, Ortega FB, Vicente-Rodríguez G, Artero EG, Rey JP, Ruiz JR.
Elbow position affects handgrip strength in adolescents: validity and reliability of Jamar,
DynEx, and TKK dynamometers. J Strength Cond Res. 2010 Jan;24(1):272-7.
(51) Wedderkopp N, Jespersen E, Franz C, Klakk H, Heidemann M, Christiansen C.
Study protocol. The Childhood Health, Activity, and Motor Performance School Study
Denmark (The CHAMPS-study DK). BMC Pediatr. 2012 Aug 20;12:128.
(52) World Medical Assosiation (WMA), Helsinki deklarationen [internet]. Helsinki, WMA.
[cited 2015 May 29] Available from:
1964http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/
62 (53) Gads Forlag og forfatterne, Tjeklister til vurdering af kvantitative studier [internet], Gads
Forlag, c2014. [cited 2015 May 14]. Available from: http://gad.dk/evidensbaseret-medicin-4udgave
(54) Henning Langberg, Tjekliste til vurdering af artikler, Danske Fysioterapeuter. [updated
2012 Mar 06], [cited 2015 May 25] Available at:
http://fysio.dk/fafo/Forskning/Metodeartikler/Den-gode-artikel---tjekliste/
(55) Hick C., Research Methods for Clinical Therapists: Applied project design and analysis,
4.ed, Churchill livingstone, 1988,
(56) Milhøj A, Regressionsanalyse [internet] Gyldendal c2009 [updated 2009 Oct 16], [cited
2015 Jun 05] Available from:
http://www.denstoredanske.dk/It,_teknik_og_naturvidenskab/Matematik_og_statistik/Teoretis
k_statistik/regressionsanalyse
(57) Beyer N, Magnussen P editors. Målemetoder I fysioterapi. 1. udgave, 2. oplag ed.:
Munksgaard Danmark, 2007.
(58) Coldham F, Lewis J, Lee H. The reliability of one vs. three grip trials in symptomatic
and asymptomatic subjects. J Hand Ther. 2006 Jul-Sep;19(3):318-26.
(59) McMaster WC, Long SC, Caiozzo VJ. Shoulder torque changes in the swimming athlete.
Am J Sports Med. 1992 May-Jun;20(3):323-7.
(60) N. J. D. Nagelkerke . A Note on a General Definition of the Coefficient of
Determination. Biometrika. 1991 Sep;78(3)
(61) Hinge M, Langagergaard MT, Jay K, Iversen J, Nielsen L. Aldersrelateret træning i
svømning [internet] Dansk Svømmeunion og Team Danmark. 2008 [cited 2015 apr 25]
Available from:
http://www.svoem.org/_files/Dokumenter/sportsafdelingen/aldersrelaterettrningatk/aldersrelat
erettrningisvmning.pdf
63 (62) Tanner JM,
Puberty and the Tanner Stages [internet], Child Grow Foundation, c2012-2015. [cited 2015
Apr 27] Available from:
http://www.childgrowthfoundation.org/CMS/FILES/Puberty_and_the_Tanner_Stages.pdf
(63) Bojsen-Møller F, Tranum-Jensen J, Simonsen EB. Bevægeapparatets anatomi. 12.
udgave ed. København Munksgaard Danmark, 2001.
(64) Schibye B, Klausen K., Menneskets fysiologi: hvile og arbejde, 2. udgave. København
FADL’s forlag, 2005.
(65) Junge T, Knudsen HK., Physical Performance in Young Competetive Swimmers –
Svømmeprojekt [internet], Odense, 2015 Mar, [cited 2015 Jun 09] Available at:
http://www.svoem.dk/_files/svomning/svmmesport/rapportsvoemmeprojekt.pdf
64 11. Bilag
11.1 Bilagsliste Bilag 1: Enslydende telefonsamtale til kontakt af klubber
Bilag 2: Bekræftelse af aftale med klubber
Bilag 3: Enslydende telefonsamtale med invitation til test
Bilag 4: Informationsbrev om test på SDU
Bilag 5: Samtykkeerklæring til testdag
Bilag 6: Procedure til testdag
Bilag 7: Scoringark til testdag
Bilag 8: Testprotokol til Cybex måling fleksion/ekstension
Bilag 9: Testprotokol handgrip
Bilag 10: Brev fra videnskabsetisk komite
Bilag 11: Søgematrix til systematisk litteratursøgning
Bilag 12: Eksempler til antagelse af forudsætninger for korrelationsanalyse.
Bilag 13: Eksempel til antagelse af forudsætninger for multipel regressionsanalyse
BILAG 1: Enslydende telefonsamtale til brug ved klubber Enslydende telefonsamtale Hej mit navn er___________________ Jeg ringer fra fysioterapeut uddannelsen i Odense angående et større bachelorprojekt vi er ved at starte. Må jeg forstyrre dig et øjeblik? Vi ønsker at undersøge unge konkurrencesvømmere mellem 10-­‐16 år på hele Fyn som en del af det større pågående svømmeprojekt PPYCS ”Physical performance in young competitive swimmers ”. Er du kendt med dette projekt fra tidligere ? Projektet indebærer måling af generel og skulder bevægelighed hos konkurrencesvømmere i alderen 10-­‐16 år. Jeg vil nu fortælle lidt om formålet med dette projekt: Formålet og det nuværende fokus i projektet er at præscreene unge konkurrencesvømmere med hensyn til ledbevægelighed. Den nuværende screening vil tage ca. 5 min per svømmer, og vil foregå inden de går i vandet, den vil derfor ikke påvirke træningspasset. Efterfølgende vil nogen af de testede blive udvalgt til videre testning ved SDU. På sigt vil projektet data der kan bruges i arbejdet med skadeforebyggelse og deles gennem Dansk Svømmeunion. Er det noget i vil være interesseret i? Vi vil gerne komme ud til jer og teste de konkurrence svømmere i har mellem 10 og 16 år. Jeg har lidt praktisk information: Vi er 3-­‐4 studerende der kommer ud og tester. Vi skal gerne finde en dag inden påske, hvor vi kommer ud og tester. Vi er meget fleksible med henblik på hvornår det passer jer bedst. Vi ser helst at vi kan lægge testene i starten af en eller flere træningspas, således at de unge er friske og veloplagte. Kan vi finde et træningspas i næste uge der passer jer bedst? Vi medbringer det nødvendige udstyr og behøver kun et sted vi kan være. Har du en e-­‐mail som jeg kan kontakte dig på med bekræftelse og praktisk information. Der er desuden praktisk information til forældrene, som vi håber du kan videreformidle? Er der andre ting du vil vide om projektet? Jeg kan kontaktes på tlf. ___________________ og e-­‐mail______________________________ Vi tales ved! BILAG 2: Bekræftelse af aftale med klub i forbindelse med præscreening Hej SVØMMEKLUB/TRÆNER I forlængelse af vores telefonsamtale d. ___ bekræftes hermed vores aftale d. ______ Formålet med projektet er at undersøge skulder bevægelighed hos unge konkurrencesvømmere i alderen 10-­‐16 år. Undersøgelsen er en del af et større svømmeprojekt, der på sigt vil give data der kan bruges i arbejdet med skadesforebyggelse og vil blive præsenteret gennem Dansk Svømmeunion. Udover Jer er 7 andre svømmeklubber på Fyn involveret. Formålet med denne testdag er at præ-­‐screene og hermed finde mulige kandidater til senere test på Team Danmarks Testlab på Syddansk Universitet Praktisk information: Vi er 3-­‐4 studerende på testdagen. Vi tester 3 svømmere af gangen og det tager ca 5 minutter per svømmer. For at få det mest nøjagtige resultat er det vigtigt at svømmerne ikke har varmet op først. Vi kommer i god tid før træningen starter -­‐ mindst 30 min før. Svømmeren skal have enten svømmedragt eller shorts/t-­‐shirt på. Udvalgte svømmere bliver kontaktet senere med henblik på yderligere tests. Testen er ikke fysisk belastende og vil ikke påvirke det følgende træningspas. Vi vedlægger en besked til forældrene -­‐ vil du sende den videre til dem? Det er dels en information om at vi kommer med mulighed for at fravælge deltagelse og en opfordring til at møde lidt tidligere til træningspasset. Vi glæder os og ser frem til et godt samarbejde! Med venlig hilsen Telefon nr.: Email: Vedlagt besked til forældre: Kære forældre/kontaktperson, Den __________ vil dit barns ledbevægelighed blive testet i forbindelse med træningen i SVØMMEKLUB. Testene er en del af et større projekt om performance hos unge konkurrencesvømmere og udføres af fysioterapeut-­‐studerende fra University College Lillebælt. Det er samtidig en del af vores afsluttende bachelor projekt. Det tager ca 5 minutter, går ikke ud over træningspasset og dit barn skal bare have sit almindelige træningstøj med. Hvis du/I ikke ønsker dit barn skal deltage, skal du give besked til træneren. Hvis du/I har spørgsmål til projektet, er I meget velkomne til at kontakte os. Med venlig hilsen mail + telefonnummer
BILAG 3: Enslydende telefonsamtale til testdag SDU -­‐ forældre Enslydende telefonsamtale Hej mit navn er___________________
Jeg ringer fra fysioterapeut uddannelsen i Odense angående et større bachelorprojekt vi har
startet.
Må jeg forstyrre dig et øjeblik?
I forbindelse med vores projekt ønsker at kigge unge konkurrencesvømmere mellem 10-16 år
på hele Fyn. Projektet er del af det større pågående svømmeprojekt PPYCS ”Physical
performance in young competitive swimmers ”som din søn/datter måske har vært med i fra
tidligere?
På nuværende tidspunkt har vi vært ude i 7 svømmeklubber på Fyn og har sammen med
træneren kigget på bevægelighed hos alle svømmerene. Ud i fra dette ønsker vi videre at se
nærmere på jeres barn styrke i forhold til bevægeligheden. Vi ønsker i den forbindelse at
invitere nogen udvalgte til en testdag på Team Danmarks testlaboratorium ved Syddansk
Universitet, i Odense. Her vil vi bl.a. se nærmere på forskellige styrkeforhold i skulderen,
samt måle højde og vægt. Disse data vil på sigt kunne bruges i arbejdet mod
skadeforebyggelse hos svømmere, og i vil også få til sendt en rapport fra tidligere studier her
fra Fyn.
Er det noget I vil være interesseret i?
Selve testdagen vil som sagt foregå på Syddansk Universitet, og det hele inkluderet pauser vil
tage ca. 2 timer. Hvilken dag passer bedst for dig og dit barn av følgende: (de nedenfor).
Præcis hvilket tidspunkt vil vi gerne komme nærmere tilbage til, hvis det er fint for dig?
(Mulige tidspunkter er sat op i nedestående skema).
Vi sender uddybende informationsbrev, via mail og vil derfor bede om din mailadresse ?
På gensyn !
BILAG 4: Informationsbrev om testdag på SDU til forældre Informationsbrev vedrørende bachelorprojekt Kære forældre/værge til børn/unge i (svømmeklubbens navn!!) Forespørgsel om deltagelse i afsluttende projekt omhandlende fysisk præstation hos svømmere i alderen 10-­‐16 år. Vi er fysioterapeutstuderende ved UCL i Odense, som er i gang med vores afsluttende bachelorprojekt. I den forbindelse vil vi bede om jeres samtykke til dit/jeres barns deltagelse i nogle tests på Team Danmarks testlaboratoriet ved Syddansk Universitet. På nuværende tidpunkt har vi kigget på alle svømmernes generelle bevægelighed samt specifikt for skulderen. Overbevægelighed er et almindelig fund blandt unge konkurrencesvømmere, og vores ønske er at se nærmere på skulderstyrken i forhold til bevægeligheden. Denne informationen vil kunne være relevant for at i fremtiden kunne forebygge skader blandt svømmere. Derudover vil der vedhæftes en rapport med viden fra tidligere studier i forbindelse med det samme projekt. Målingerne som vi gennemfører vil være højde/vægt måling, håndtryksstyrke samt dynamisk skulderstyrke efter en standardiseret testprotokol. Inden styrkemålingerne vil der blive gennemført en generel opvarmning. Styrkemålingen vil foregå i et træningsapparat som måler den isolerede skulderstyrke, hvor deltageren skal udføre forskellige skulderbevægelser. Som i forbindelse med styrketræning er der også her en lille risiko for at deltageren efterfølgende vil kunne opleve muskelømhed. Jeres børn har fuld anonymitet i projektet, og vi arbejder under tavshedspligt. De indsamlede data vil blive behandlet og opbevaret fortroligt og vil kun være tilgængelige for os samt vores vejledere på projektet. På testdagen bedes jeres barn at medbringe indendørs sko, shorts og t-­‐shirt. Testene vil tage ca. 1,5 time Hvis I er interesserede i at jeres barn deltager, bedes I udfylde samtykke erklæringen, der er vedhæftet og medbringe denne på testdagen. Denne er obligatorisk for deltagelse! Vi vil også gerne have tilbagemelding på mail/tlf. så hurtigt som muligt om jeres barn skal deltage, så vi på forhånd ved hvem der kommer. I kan til enhver tid trække jeres samtykkeerklæring tilbage uden begrundelse og konsekvenser. Ønskes uddybende information eller har I spørgsmål, er I velkomne til at henvende jer på følgende mail ______ eller på tlf._______ Med venlig hilsen Fysioterapeutstudent___________ og resten
BILAG 5: Samtykkeerklæring til testdag SDU SAMTYKKEERKLÆRING
Samtykke fra forældremyndighedens indehaver til jeres barns deltagelse i afsluttende
bachelorprojekt.
Bachelorprojekt: Måling af fysisk præstation for 10-16 årige svømmere.
Erklæring fra indehaveren af forældremyndigheden:
Jeg/vi har fået skriftlig information og giver mit/vores samtykke.
Jeg/vi ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg/vi altid kan trække mit/vores samtykke
tilbage uden, at min/vores datter/søn får efterfølgende konsekvenser.
Jeg/vi giver samtykke til, at_________________________________________(barnets navn)
deltager i bachelorprojektet.
Jeg/vi har fået en kopi af dette samtykkeark samt en kopi af den skriftlige information om
projektet til eget brug.
Navn/ navne på forældremyndighedens indehaver(e):
__________________________________ _________________________________
Dato:_____________________ Underskrift: ________________________________
Dato:_____________________ Underskrift: ________________________________
Erklæring fra de projektansvarlige:
Vi erklærer, at forældrene/barnet har modtaget skriftlig information om projektet.
Efter vores overbevisning er der givet tilstrækkelig information til, at forældrene kan træffe
beslutning om barnets deltagelse i projektet.
De projektansvarliges navn:
Dato:_____________________ Underskrift:___________________________
Dato:_____________________ Underskrift:___________________________
Dato:_____________________ Underskrift:___________________________
BILAG 6: Procedure på testdag SDU PROCEDURE PÅ TESTDAG Testpersoner møder til test i grupper af 2 eller 4. Forældre er inviteret med på dagen hvis de har interesse. 1) Fælles velkomst (Ca. 10 minutter) Mads byder deltagerne og deres forældre velkommen. -­‐ Takker for deltagelse -­‐ Samtykkeerklæringer indsamles -­‐ Introduktion af bachelorstuderende -­‐ Introduktion af projekt og formål: "At indsamle oplysninger om bevægelighed og styrke i skulderen, samt håndgrebsstyrke. Data bliver brugt på længere sigt til skadeforebyggelse hos svømmere i målgruppen. Alle data behandles fortroligt og navne er krypteret med ID-­‐numre" -­‐ Praktiske oplysninger (tid, toiletter, snacks og drikkevarer) Forældre og børn får en gennemgang af testproceduren med kort fremvisning af hver station: − WOSI Spørgeskema elektronisk − Højde/vægt − Opvarmning − Cybex (ind-­‐udad rot) − Handgrip − WOSI Spørgeskema skriftligt − Cybex (flex/ex) ∗ Evt. spørgsmål. Forældre anvises til lounge-­‐område udenfor testlaboratorium. 2) WOSI Elektronisk (Ca. 10 minutter) Mads instruerer og deltagerne udfylder WOSI spørgeskema. Deltagerne svarer på de tre spørgsmål på scoringsark vedr. smerter i skulderen. Herefter videre til næste post. Testpersonerne sættes i gang 1 ad gangen, med ca. 5 min interval. Hvis gruppen er på fire, testes 2 i rotation, mens de to øvrige afventer. Dette er for at sikre ens pauser mellem cybex tests hos alle deltagere. 3) Højde / Vægt (Ca. 2 minutter) Materialer: Vægt, højdemåler (antropometer/stadiometer) Højde (stadiometeret skal stå op ad en væg): − Svømmeren skal måles med bare fødder eller strømpesokker og løst hår. − Svømmeren skal stå ret med hælene i jorden, samlede fødder, røre stadiometeret med bagsiden af kroppen (uden at læne) og se fremad med hovedet i anatomisk stilling (må ikke se op/ned). Der måles til nærmeste 0.5 cm. Vægt: − Svømmeren skal være iført shorts, t-­‐shirt og uden strømper. Dvs. at svømmeren skal vejes i t-­‐shirt og underbukser hvis svømmeren ikke har shorts med. − Tag hensyn til svømmerens blufærdighed, dvs. sørg for passende rum eller 2 afskærmning. Der vejes til nærmeste 0,1 kg. − Indstilling på Tanitavægt: o Start: tryk on/off knap. o Clothes: 1.0 kg. o Tast ind dreng på (Male Athletic) og pige på (Female Athletic). o Age: tast ind alder. o Cm: tast ind højde. o Step on: denne begynder at lyse, person træder op på vægten og bliver stående til vægten vises på skærmen og et papir printes ud. 4) Opvarmning (Ca. 3 minutter) − Armsving unilateralt – 10 frem, 10 tilbage, højre + venstre. − Armsving bilateralt – 10 frem, 10 tilbage. − Horisontal abduktions/adduktions-­‐sving – 10 gentagelser til hver side. − Horisontale symmetriske abduktions/adduktions-­‐sving – 10 gentagelser. − Wall push ups – 10 stk. − Push up opad briks(Kropshældning ca. 45 grader). 5) Cybex ind/ud rot Se egen protokol. 6) Handgrip Se egen protokol 7) WOSI Skriftligt Mads instruerer og sætter deltagere igang. 8) Cybex flex/ex Se egen protokol. 9) Tak for idag. Afrunding med forældre. Deltagerne spørges om de må kontaktes igen på et senere tidspunkt med henblik på yderligere test eller spørgsmål BILAG 7: Scoringsark til brug ved testdag på SDU Testdag Syddansk Universitet -­‐ Scoringsark Id-­‐Nummer: Dominant arm: Navn: Test/Undersøgelse: Værdi/Mål: Alder: Bemærkning: Højde TANITA-­‐vægt Opvarming: Cybex Fleksion: Ekstension: Isokinetic Fleksion-­‐
Ekstension Hånddynamometer Højre: Venstre: Cybex Indadrotation: Udadrotation: Isokinetic udadrotation-­‐
indadrotation 1) Føler du at du har givet maksimalt ? Ja/Nej Bemærkning: 2) Marker på denne linje hvor meget smerter du føler netop nu Ingen smerter 3) Indenfor de seneste 24 timer Ingen smerter Verst tænkelige smerter Verst tænkelige smerter 2 Ingen smerter 4) Indenfor de seneste 7 dage Verst tænkelige smerter SCORINGSARK TIL BØRN/FORÆLDRE Navn: Køn: Alder: Resultat Højde Vægt Gribestyrke Højre Venstre BILAG 8:Testprotokol for Cybex isokinetisk måling af fleksion/ekstension Procedurer for isokinetisk måling af skulderen i fleksion og ekstension i Cybex Norm: Klargøring af opsætning af Cybex Norm:
- HUSK: Tjek at alt (Pt-­‐sikring, cybex, PC) er slukket inden der tændes!
- Tænd i den rigtige rækkefølge, ellers går der en sikring.
- Tilslut kabel til den røde kabelboks
- Tænd cybex på pt-­‐sikringsboksen (højre side under serveren) (ON = op) -
àTænd på selve cybex’en (venstre side) -
àTænd for PC + skærmen.
På PC:
- Tryk på humac 2008
Power on test” progra
mmet anvend
es (Dyna
mic directio
n skal ”
2 stå I 0°)
-
Automatisk nulstilling: Dynamometerarm føres forbi T og tilbage til Z position (Rødt mørke)
Tryk på trafiklys = Kalibrering af ledvinkler.
Placer dynamometerarm ud for røde mærker à Tryk OK
Hvis der kommer et vindue op “Register HUMAC2008” -­‐ Tryk Cancel - Hvis Error: Tjek ”FILE” markeret USB i ”Preferences”, TMC = Left side à Tryk OK
Patient:
- Tryk NY PATIENT -
à Udfyld data på patient (Tryk OK hvis det er en tidligere patient)
Vælg Test 3 -
Vælg type: shoulder → Extension/Flexion → OK
-
Vælg protocol: Extension/Flexion -­‐ Tryk OK
Herunder findes 2 protokoller med hastighederne 60°/sek. og 180°/sek.
Ved ændring i protokoller, tryk Edit (Tjek opsætningen: En af de to protokoller markeres og der trykkes edit.)
Afhængig af hvilken protokol der er valgt, indtastes følgende:
Vælg Mode → Isokinetic Vælg Action → Con (EXTS)/Con (FLXS):
Set: Termination (antal bevægelser ved måling) = 5 rep. ved 60°/sek. eller 10 rep. ved 180°/sek.
Rest (pauselængde mellem maksimal test og efter test) = 60 sek. ved begge protokoller
Trial: Reps (antal prøvegentagelser) = 5 ved 60°/sek. eller 10 ved 180°/sek.
rest (pauselængde mellem trial og måling) = 60 sek. Ved begge protokoller
Speed: EXT=FLX: 60 eller 180 (efter hvilken protokol) Torque Limits-­‐Conc: EXTS=FLXS: 675 (max) Torque Limits-­‐Ecc: EXTS=FLXS: 400 (max)
Cushion: 4
Overtorque mode: Isometric
Torque threshold: 4
Tryk: Feedback → vælg: Torque vs. position curve
Max ROM: Sæt ingen ROM (udfyldes ikke)
➔ Tryk OK
Dette gøres ved begge protokoller à Den ene med 60 grader/sek. og den anden med 180 grader/sek. Se billederne nedenfor, hvor indstillingerne er tastet ind.
4 Vælg testarm (right/left) → ”all sets” → Tjek begge protokoller, da den kører begge protokoller igennem.
Chair:
Rotation scale (drejning af stolen): 35 (sort skala for højre arm, grøn skala for venstre arm)
5 Back angle: 0 (åbn håndtag i begge sider bagpå stolen)
Fore/aft position: 7 (Den sidder under sædet à Indstilles ved at trække det sølvgrå håndtag opad)
Back translation: 0 (drej på håndtaget bag på stolen)
6 seat position: flat (Under sædet (mellem benene) er der en grå stang, som bruges til indstillingen)
Dynamometer:
Tilt: 0
Rotation: 28 (sort skala for højre arm, grøn skala for venstre arm)
Height: 10 ↑
Monorail: 75
7 Adapters: Length (momentarmslængde): Individuelt indstillet, efter Fp’s armlængde. Albuen skal ikke være maksimalt ekstenderet. Skulderen skal være afslappet.
Horizontal position (handgrip position): noteres ikke
Handgrip rotation: B
Tryk → OK
8 Placering af Forsøgsperson(FP):
-­‐
-­‐
-­‐
-­‐
-­‐
-­‐
-­‐
-­‐
Fp lægger sig i rygliggende på stolen Fp tager fat i håndtaget Fp’s caput humeri, placeres ud for dynamometerets centrum vha. teleskopstang Momentarmens længde indstilles efter Fp’s armlængde Fp’s skulder skal være afslappet Albuen skal være et par grader flekteret Fp fikseres med 2 stropper, en over bryst (pass på at fp kan lave en dyb vejrtrækning) og en ca. 10 cm over patella Arm der ikke testers skal ligge afslappet langs krop 9 Centrum af dynamometeret
Set anatomical zero: - Bed Fp føre armen lige ned langs siden (Tester tjekker at armen føres i neutralstilling (90 grader flex) og retter til) - Tryk OK Set ROM limits:
- Tryk track pt ROM
- Tryk Clear ROM
- Tester laver fleksion til 150° à tryk på FLEX-­‐knap - Tester laver ekstension ned 0° à Tryk på EKS-­‐knap
- Tryk set ROM
Mechanical stops:
- Individuelt (vises på skærmen efter ROM limits er fastsat (fx M og X lås)
- Tryk OK
Weigh Limb -­‐ Fp holder skulderen i ca. 90 grader og der trykkes “Weigh Limb” Inden der trykket OK: Introduktionen til kraftmålingen siges inden, da testen starter med det samme)
- Tryk OK 10 OBS: Fp må ikke få visuelt feedback fra computerskærmen.
Introduktion til kraftmåling af én arm:
1. Albuen skal være næsten strakt hele tiden 2. Skulderen skal holdes afslappet 3. Hovedet skal holdes tilbage i underlaget 4. Prøv at holde skulderbladerne sammen under hele bevægelsen (Trial Reps) 60°/sek → du får nu 5 øvegange, hvor du ikke skal arbejde maksimalt, men lære bevægelsen at kende.
1. Du skal nu på min kommando: KLAR-­‐PARAT-­‐START, føre armen op over hovedet til du mærker et stop, derefter føre armen frem, ned mod fødderne. Du skal HELE tiden være opmærksom på, at du kommer så langt frem og tilbage, som maskinen tillader. 2. Jeg siger ”STOP”, når du når op på 5 rep. Tag fat i håndtaget, træk armen op over hovedet, og når du mærker et stop, starter du bevægelsen. KLAR-­‐PARAT-­‐START. Kraftmålingen ser sådan ud: (Den tæller selv antal og tager tid i pausen)
(Patient Feedback) Du har nu 1 minuts pause, du kan lade armen ligge afslappet på maven.
3. (Under pausen) Du skal nu på min kommando presse og trække så meget og så hurtigt du kan i begge rætninger 5 gange. 4. Tag fat i håndtaget og før armen op over hovedet, og når du mærker stoppet, starter du bevægelsen. KLAR-­‐PARAT-­‐START. (Trial Reps) 180°/sek → Du har nu 1 minuts pause, lad armen ligge afslappet på maven.
1. (Under pausen) Nu skal du på min kommando arbejde ved hurtigere hastighed end før. Du får 5 øvegange til at lære den hurtigere bevægelse at kende. 2. Husk fortsat at holde albuen næsten strakt, skulderen nede og hovedet tilbage i underlaget. 3. Tag fat i håndtaget og før armen over hovedet, og når du mærker stoppet, starter du bevægelsen. KLAR-­‐PARAT-­‐START. 11 (Patient feedback) Du har nu 1 minuts pause, lad armen ligge afslappet på maven.
1. (Under pausen) Du skal nu på min kommando presse og trække så meget og så hurtigt du kan i begge rætninger 10 gange. 2. Tag fat i håndtaget og før armen op over hovedet, og når du mærker stoppet, starter du bevægelsen. KLAR-­‐PARAT-­‐START. Testen er slut. Der kommer dog en pause mere, og testen er gennemført → Tryk OK.
Data: - Efter endt måling kan resultaterne ses i ”preview” → Tryk OK
- Disse gemmes på PC ved at trykke “FILE” og USB-­‐stik (Disse kaldes testpersonens nummer – Testpersonens navn – a for 1. testsession eller b for retest. eks. 01 – Hans – a)
Når der trykkes OK, kommer denne frem -­‐ der trykkes JA (dersom vi kun tester én arm)
12 Tryk derefter på FILE, og gem i ønskede mappe.
Bilag 9: Handgrip protokol Materialer: SAEHAN digital hand dynamometer
Instruktion til svømmeren:
”Hold dynamometeret i hånden, ned langs siden af kroppen og klem så hårdt du kan.
Dynamometeret og armen må ikke berøre kroppen under testen. Pres gradvist og vedvarende
i mindst 2 sekunder. Du udfører testen skiftevis en gang med højre og herefter venstre side,
efterfulgt af en kort pause. Herefter gentages skiftevis til hver side indtil du ikke forbedrer
resultatet længere. Du skal mindst lave 3 forsøg på hver side”
Retningslinier for testvejlederen:
− Tænd dynamometeret ved (PWR-knappen).
− Kontroller at dynamometeret er indstillet til kg. og ikke ibs.
− Ved ny testperson kalibreres dynamometeret ved at holde zero-knappen inde til du
hører 2 bip.
− Sæt dynamometeret på nul (zero-knappen) før hvert testforsøg.
− Bed testperson afspritte sine hænder med håndsprit.
− Testen udføres bilateralt. Indstil håndtaget med det yderste håndtag hvilende på
tommelfingerballen, så det inderste håndtag svarer til den inderste fingerknogle på
den midterste finger. Svømmeren må gerne ændre grebet lidt i selve testen. (Indstil
dynamometeret til hver hånd hvis nødvendigt.)
− Under testen må den arm og hånd, der holder om dynamometeret ikke røre
kroppen. Instrumentet holdes i en fortsat linie med underarmen og hænger ned
langs siden.
− Test hver side og hold 1 minuts pause inden 2. runde. Ved fortsat forbedring af
score fortsættes indtil stagnering. Resultat skal være minimum 5% bedre, ellers
regnes det som stagneret.
− Der testes minumum 3 gange på hver hånd, selvom resultatet ikke forbedres.
− Der ydes standard opmuntring "pres, pres, pres - og stop".
− Før 3. runde opmuntres til at yde maksimalt: "Du har lige presset X kg. Kan du
forbedre det? Giv alt hvad du har"
− Pointgivning: Det bedste resultat er point målt i kilo (præcis til 1 kg, rund op ved
,5 og over og ned under ,5. ).
SAEHAN DYNAMOMETER:
Udgangstilling
BILAG 10: Brev fra videnskabsetisk komite Att. Hans Kromann Knudsen. Den videnskabsetiske Komité for Region Syddanmark har
modtaget nedst. forespørgsel om anmeldepligt. Ud fra de oplysninger, der foreligger, har Komitéen
besluttet, at projektet ikke er anmeldepligtigt til det
videnskabsetiske komitésystem, jf. § 14, stk. 1 i lov om
videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige
forskningsprojekter. Der er ved afgørelsen lagt vægt på, at projektet alene
synes at omhandle registrering, at der ikke foretages
intervention og der ikke søges en tilsigtet effekt. Sagen er den 25. juni 2013 behandlet af formanden for Den
Videnskabsetiske Komité 1, overlæge dr. med. Birger
Møller. Denne afgørelse kan, jf. komitélovens § 26, stk. 1,
indbringes for Den Nationale Videnskabsetiske Komité,
senest 30 dage efter afgørelsen er modtaget. Klagen samt alle sagens dokumenter sendes til: Den Nationale Videnskabsetiske Komité Holbergsgade 6 1057 Købehavn K Tlf.: 72 26 93 70 Mail: [email protected] Venlig hilsen
Claus Kvist Hansen
Sekretariatsleder De videnskabsetiske komitéer for Region Syddanmark Sundhedsområdet, Sundhedssamarbejde og Kvalitet Bemærk: Ny e-mailadresse: [email protected] BILAG 11: Søgematrix til systematisk litteratursøgning Søgeord til systematisk litteratursøgning. Klassificeret efter emne. Svømning Handgrip Isokinetisk Association, Validitet Kropsregion måling og reliabilitet "swimming"[Mesh] "hand "Muscle "Association"[Mesh] "Shoulder/physi
"Swimmer" strength" strength" "association" ology"[Mesh] "Swimmers" [Mesh] [Mesh] "associated" "Upper "Swimming" "handgrip" Isokinetic "related" Extremity/physi
"Swimming "hand grip" Isokinetics "connection" ology"[Mesh] performance" "grip" dynamomet "connected" "Swimming "grip strength" -­‐ry biomechanics" "dynamometry dynamome-­‐ "correlation" extremity" "Biomechanics" "test" ter "upper limb" "stroke" "Jamar" "Cybex" "Reproducibility of "arm" "technique" "Saehan" "Cybex Results"[Mesh] "total body" "style" Humac "validity" "upper body" "injuries" Norm" "reliability" "injury" "validity" "test" "intraclass" "testing" "test-­‐retest" "young" "children" "adolescent" "relationship" "shoulder" "upper BILAG 12: Eksempler til antagelse af forudsætninger for korrelationsanalyse. Til vurdering af normalfordelinger, lineære sammenhæng og identifikation af outliers.. . QQ-­‐Plots til vurdering af normalfordeling 2 SHAPIRO-­‐WILKS TESTS til vurdering af normalfordeling Shapiro-Wilk W
Variable
Obs
flexio60sek
16
W
Obs
extens60sek
16
Obs
flex180sek
16
W
Obs
flexion180sek 16
Prob>z
1.421 0.07763
V
z
0.82228 3.601
Prob>z
2.545 0.00547
test for normal data
W
V
z
0.88737 2.282
Shapiro-Wilk W
Variable
z
test for normal data
Shapiro-Wilk W
Variable
V
0.89906 2.045
Shapiro-Wilk W
Variable
test for normal data
Prob>z
1.639 0.05063
test for normal data
W
V
0.88737 2.282
z
Prob>z
1.639 0.05063
Scatterplots til bestemmelse af linearitet . BILAG 13: Eksempel på statistik til antagelse af forudsætninger for multipel regressionsanalyse EKSTENSION 60 Source SS df MS Number of obs F( 5, 10) = 28.72 Model 16985.6043 5 3397.12086 Prob > F Residual 1182.80375 10 118.280375 R-­‐squared Adj R-­‐squared Total 18168.4081 15 1211.2272 Root MSE maxpe-­‐ext60sek Coef. Std. Err. t P>t [95% Conf. handgrip 2.444768 .7091377 3.45 0.006 .8647109 1.sex -­‐24.12288 9.446676 -­‐2.55 0.029 -­‐45.17139 age -­‐.9079359 3.726829 -­‐0.24 0.812 -­‐9.211829 weight .1715279 .6673201 0.26 0.802 -­‐1.315354 height .5471406 .5381317 1.02 0.333 -­‐.6518915 _cons -­‐43.71273 75.11054 -­‐0.58 0.573 -­‐211.0694 SHAPIRO WILKS TEST FOR NORMALFORDELING: Variable | Obs W V z Prob>z -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐+-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐ res3 | 16 0.94007 1.214 0.386 0.34989 = 0.0000 = 0.9349 = 0.9023 = 10.876
Interval] 4.024825 -­‐3.074378 7.395957 1.65841 1.746173 123.644 SCATTER HOMOSKEDASTICITET -2
-1
-1
Standardized residuals
0
1
Standardized residuals
0
1
2
2
QQ PLOT RESIDUALER = 16 -1
0
Inverse Normal
1
2
-2
-2
50
100
150
Fitted values
200