PanumPanik OE B-‐spørgsmål Undersøgelse af skulderen og palpation af regio axillaris Ved undersøgelse af skulderen og palpation af axillen er der to grundlæggende overskrifter. Sammenligning af begge sider og du skal kunne se hvad du laver. Derfor hver eneste gang du demonstrerer en undersøgelse så husk at sig at du vil undersøge det samme på den anden side og sammenligne dine fund og sig at din patient/figurant så vidt muligt bør have bar overkrop(eller i BH). I øvrigt så demonstrer systematik! systematik! systematik! hvorfor du med fordel kan følge SE FØL BEVÆG(og LYT!) TEST SE: Begynd medialt og fortæl hvad du ser SC-‐leddet Clavicula AC –leddet Ledlinien for GH-‐ledet Acromion Inferiort herfor: humerus Posteriort: Spina scapula • supraspinatus • infraspinatus • teres minor • trapezius • rhomboideus Fortæl at du vil se efter læsioner i huden Ar – som tegn på tidligere skader Blødning Tydelige hudlæsioner Tydelige knogledeformationer Hævelse over de forskellige led (GH hæver kun fortil og hævelse er ofte slet ikke synlig) Rødme (ofte ved AC og SC men sjældent ved GH-‐leddet) Atrofi • deltoideus – ser firkantet ud • supraspinatus • infraspinatus • teres minor • atrofi af de 3 nederste vil ofte være til stede ved rotator manchet syndrom • englevinger – men mere om det senere under bevægelse og test FØL: Fortæl at du vil tage samme rute igen – denne gang vil du dog palpere dig frem. Når du mærker, mærker du efter: PanumPanik •
•
•
•
OE B-‐spørgsmål varme brud på ledlinier om patienten udtrykker ubehag ved din berøring eller måske slet ikke kan mærke at du rører ham/hende (selv om dermatomer jo bør undersøges særskilt) Mærk igen medialt fra og palper over • sternum, SC leddet • clavilen og processus corocoideus (nævn korte hoved af biceps) • ledlinien for GH leddet • selve AC leddet • acromion Ekstender skulderleddet og palper • bursa subacromiale • bursa subdeltoideus Udadrotation • sulcus bicipitalis med sene – ofte øm hos os alle • fortsæt ned på selve humerus Posteriort • spina scapula • margo medialis Palper 3 ud af 4 muskler i rotatormanchetten og derudover trapezius, rhomboideus og evt. nakkemuskulaturen HUSK axillen • undersøg for hævede og ømme lymfeknuder ved at palpere axillens forvæg og bagvæg igennem Glem i øvrigt ikke at fortælle at du kan mærke pulsationen i a. subclavia BEVÆG: Skulderen er en kompliceret størrelse at undersøge og mange frygter at blive hevet rundt til eksamen i hvilke muskler gør hvad hvornår og hvordan man undersøger rotatormanchetten. Sig følgende: Skulderleddet er begunstet med en høj grad af bevægelighed da det jo er et kugleled, men prisen betales i form af instabilitet! Skulderleddets stabilitet udgøres at den ekstra ”ydre ossøse ledskål” og af rotatormanchetten, derfor er undersøgelse af skulderen også indeholdende en undersøgelse af denne muskulatur: PanumPanik OE B-‐spørgsmål ROM (range of motion) Det er klogt lige at indlede med at gøre opmærksom på at man fint kan huske at ved en abduktion af armen så er det ikke kun skulderleddet der arbejder men også scapula – bevægelserne vil fordele sig således: GH første 20 ° Sacpula hjælper med fra 20-‐120° (forholdet 2:1 eller 3:1 afhængigt af hvilken bog man læser) fra 120 °– 180° kræves udadrotation af overarmen TEST: Det du vurderer når de laver de funktionelle undersøgelser og iagtager patientens bevægelser er i virkeligheden hvor glidende bevægelsen er og om de har fuldt bevægeomfang ( hvilket jo er relativt med alder, tidligere skader etc.) Abduction: De første 60-‐120° Ved smerte i dette område bør man tænke på rotator cuff eller inpinchment De sidste 60° Smerter her kan være tegn på problemer i ACleddet Armene bag hovedet – fuktionelt vigtigt! Hvordan skal patienten ellers rede hår?! Før armene samme vej ned igen med håndryggene drejet mod hinanden Nævn at hvis abduktionen foregår med elevation af trapezius så skyldes det ofte rotator manchet syndromer Før armen således at eks. venstre hånd berører højre skulder – problemer ses ved skader i AC-‐leddet Vend figurant/patient så de iagtages lateralt fra: Flexion – 180° Ekstension – 55° Posterior betragtning: Her skal indadrotation og adduktion testes sammen: En arm af gangen: Klø på ryggen mellem skulderbladene Funktionelt vigtigt! Nævn at grunden til at lave disse funktionelle undersøgelser handler jo om at når patienterne forlader skadestuen/lægens kontor så er det funktionerne i hverdagen der betyder noget for dem – ikke hvorvidt de har den ene eller anden diagnose. Ligesom et leds eller en ekstremitets tilstand kan følges ved at vurdere graden af bevægelighed over tid. PanumPanik OE B-‐spørgsmål Englevinger: Armbøjninger op af en væg eller lign. Englevinger vil ses – ofte ses ved læsion af n. thoracicus longus som jo forsyner serratus anterior hvis job netop er at holder skulderbladet inde på plads. Endeligt skal indadrotation og udadrotation undersøges. Albuleddet flekteres til 90° Albuerne holdes i siderne og Indadrotation bør opnå ca 45° Udadrotation bør opnå mindst 55° Passiv ROM Det står ofte beskrevet at man skal undersøge både aktive og passive bevægleser, ved ekstremitetsundersøgelser forholder det sig imidlertid sådan at man kan tillade sig at bede patienten udføre de aktive bevægelser og er disse i.a kan den passive del fint udelades. Eksamenstekninsk kan man måske nævne at man i de passive bevægelser vil lede efter f.eks rigiditet og bedømme denne rigiditet f.eks i forbindelse med undersøgelse for parkinson. Inpinchment: Ved abduktion kan man opleve inpinchment syndrom: Hvis caput humerus bevæger sig for meget superiort vil afklemning ske af bursa subacromiale og senerne fra rotatormusklerne Test: Passiv abduktion med flekteret albue Passiv fleksion af skulderled og indadrotation ved 180° (evt. Hawkins – se video del 2 6:05) Rotatormanchetten: PanumPanik OE B-‐spørgsmål Supraspinatus: Fleksion af albueled til 90° – abducer en smule – forsøg at skubbe patientens armen ind igen mens de holder imod Anti-‐can-‐test: fleksion og ”tøm dåsen” herefter forsøger man at presse patientens arm ned – smerte indikerer problemer. PanumPanik OE B-‐spørgsmål Infraspinatus og teres minor: 90° i albueled og udadrotation forsøg at indadrotere patientens arm mens patienten holder igen Subscapularis: 90° i albueleddet og indadroteret forsøg at udadrotere armen mens patienten holder igen. Sidste test er undersøgelsen hvor man beder patienten placere deres håndryg mod deres lænd. Hvis ikke de kan løfte armen fra lænden så indikerer det problemer med m. Subscapularis LYT: Du vil sikkert i SAU og i din bog have læst om strepitus – skurren. Dette skal du selvfølgelig også lige nævne til eksamen. Skurren høres f.eks ved brud når to knogleflader ”skurrer” mod hinanden. Jeg er til gengæld bestemt ikke overbevist om at dette nogensinde gøres i klinikken – men hey det ville ikke være Panum-‐
Medicin hvis ikke vi lærte alt muligt irrelevant  Skulderluksationer: I øvrigt bør du have et par linier present angående skulderluksationer. Dette vil også være anvendeligt til spørgsmålet om skulderleddet. Det de ønsker du skal vide er at skulderleddet med sin store fleksibilitet betaler med en ligeså stor instabilitet. Derfor er skulderluxationer hyppige men heldigvis også relativt nemme at reponere. Der findes 3 noninvasive metoder skulderen kan reponeres på hvoraf nedenstående 2 er de hyppigst anvendte. Enten ad mudus Stimson som er moddellen hvor man er placeret på maven med noget tungt i hånden og skulderen vil ofte glide på plads af sig selv. Den lidt ”hårdere” metode -‐ Hippokrates som er modellen hvor man ved at placere sin egen fod i axillen på patienten kan trække armen på plads og til sidst en 3.je metode metode kaldet Kochers metode hvor der trækkes jævnt og kraftigt i armen, den roteres udad og albuen føres ind foran kroppen. Patientens hånd føres til raske skulder.
PanumPanik OE B-‐spørgsmål Teori om skulderluksation: På grund af den ydre ledskål foregår skulderluksationer ofte i inferior retning. Og de beskrives som værende anteriore eller posteriore afhængigt af hvorledes caput humerus lukserer i forhold til tuberculum supraglenoidale. Når patienter henvender sig med lukseret skulder er der et par nøgleord du skal knytte til det. Neurovaskulære forhold, neurovaskulære forhold og neurovaskulære forhold! Disse testes ALTID både før og efter reponering ligesom der tages røntgen forud og efterfølgende reponeringen. De neurovaskulære forhold undersøges ved at sikre dig at der er puls distalt for skaden – det vil sige at kan du finde en puls i a. radialis så er du godt på vej. Dernæst skal du undersøge nerverne og n. axillaris er den nerve der ligger i umiddelbar nærhed af skulderleddet hvorfor opmærksomheden selvfølgelig skal falde på denne. Altså testes denne nerve ved at teste funktion af m. Deltoideus  abduction over horisontalt niveau og test at n. axillaris kutane gren n. cutaneus PanumPanik OE B-‐spørgsmål brachii lateralis superior ved at kontrollere sensibilitet i åmrådet svarende til C5-‐6. Tænk i øvrigt på de 3 interstitser i relation til skulderleddet og de strukturer der går igennem dem så ved du hvad der er i størst fare for at blive beskadiget. Sidst men ikke mindst – skulderluksationer er SMERTEFULDE – så patienterne får smertestillende efter devisen ”Giv til det virker” før reponeringen går i gang.