10 m gangtest - Tid
Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Professionsbachelorprojekt Modul 14 – Dokumentation og udvikling Januar 2015 Fysioterapeutuddannelsen University College Lillebælt, Odense Forfattere: Kristoffer Rask Espensen, Dennis Skouw Jensen og Iben Nygaard Sørensen Kontaktperson: [email protected] Intern vejleder: Heidi Klakk Christensen Ekstern vejleder: Thomas Nybo Lene Wermuth Bo Mohr Morberg Total antal anslag inkl. tekstbokse og figurer: 79.880 Antal anslag i figurer: 273 Antal sider i bilag: 16 Antal ord i Resumé: 348 Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved Fysioterapeutuddannelsen i Odense, University College Lillebælt, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således udtryk for den/de studerendes egne synspunkter. Side 2 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Resumé Titel: Virkningen af behandling med neuromuskulær elektrisk stimulering (NMES) med vaskulariserende effekt på m. erector spinae til parkinsonpatienter. Baggrund: Behandling med NMES er en gængs behandling til parkinsonpatienter i praksis. Parkinsons sygdom er en neurodegenerativ lidelse, der er karakteriseret bl.a. ved nedsat funktionsniveau og smerter. Studier tyder på, at behandling med elektrisk stimulering kan forbedre gangfunktionen, når dette appliceres på m. erector spinae. Formål: At undersøge virkningen af NMES med vaskularisende effekt på parkinsonpatienters gangfunktion, aktivitets- og smerteniveau, og beskrive denne som et led i kvalitetsudvikling af behandlingen i praksis. Materiale og metode: Projektet er designet som en case kontrol-undersøgelse med 10 deltagere med Parkinsons sygdom i stadie 1-4 (Hoehn og Yahr). Den umiddelbare og længerevarende virkning af behandlingen vurderes ud fra en behandlingsgruppe (n=6) og en kontrolgruppe (n=4). Primært outcome er gangfunktion målt med 10 m gangtest. Sekundært outcome er ADL-funktioner og selvvurderet smerte målt med modificeret PAS, PSCQ og VAS. Forskellen på grupperne er udregnet med en uparret, tosidet, non-parametrisk Mann-Whitney test. Signifikansniveauet er sat til 5%. Resultater: I det primære outcome ses ingen statistisk signifikant ændring mellem de to grupper (umiddelbart efter behandlingen: tid p=0,1714; skridtlængde p=0,1714 og 48 timer efter behandlingen: tid p=0,7619; skridtlængde p=0,4762). I sekundært outcome ses der ingen statistisk signifikant ændring mellem grupperne, dog ses borderline statistisk signifikante resultater for PAS (p=0,0667). Der ses en tendens til, at jo højere PD-stadie jo større forbedring i 10 m gangtest og PAS. Konklusion: Resultaterne indikerer, at behandling med NMES til parkinsonpatienter ikke har en statistisk signifikant virkning, hverken i forhold til primært eller sekundært outcome. Dette projekt har ikke et tilstrækkeligt antal deltagere til at drage endelige konklusioner i forhold til NMES-behandlingens virkning til parkinsonpatienter. Det kan dog ikke udelukkes, at der ikke er klinisk signifikans. Der ses en tendens til, at behandlingen har en virkning på nogle grupper af parkinsonpatienter. Perspektivering: Det er relevant at undersøge yderligere inden for behandling med NMES til parkinsonpatienter, både med et større antal deltagere eller fokus på funktionen “vending” som primært outcome. Nøgleord: NMES, neuromuskulær elektrisk stimulering, vaskulariserende effekt, Parkinsons sygdom, gangfunktion, m. erector spinae. Side 3 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Abstract Title: The impact of treatment with Neuromuscular Electrical Stimulation with vascularizing effect on m. erector spinae for patients with Parkinson’s disease. Background: Treatment with NMES is a common treatment for patients with Parkinson’s disease. Parkinson’s disease is a neurodegenerative disease characterized by impaired functional level and pain. Studies suggest that treatment with electrical stimulation can increase gait when applied on m. erector spinae. Objective: To investigate the impact of NMES treatment with vascularizing effect on gait, activity and pain level for patients with Parkinson’s disease, and describe this as a part of development of quality in clinical practice. Method: This project is designed as a case control study with 10 participants all with Parkinson's disease in stage 1-4 (Hoehn and Yahr). The acute and sustained effects of treatment assessed from a treatment group (n = 6) and control group (n = 4). Primary outcome is gait, measured by 10-meter walk test. The secondary outcomes, ADL-functions and pain measured with modified PAS, PSCQ and VAS. The difference between groups is calculated using an unpaired, two-tailed, non-parametric Mann-Whitney test. The level of significance is set at 5%. Results: The primary outcome showed no statistically significant changes between the two groups (immediately after treatment: time p=0.1714; stride p=0.1714 and 48h after treatment: time p=0.7619; stride p=0.4762). In the secondary outcome no statistically significant changes between the groups was found, with the exception for PAS, which was borderline statistically significant (p = 0.0667). It is seen that a higher level in PD-stage shows greater improvement in 10 m walk test and PAS. Conclusion: The results do not indicate that treatment with NMES for patients with Parkinson’s disease have a statistically significant effect, neither concerning primary or secondary outcome. Accordingly, this project does not have the appropriate number of participants to make a final conclusion concerning the effect of NMES treatment for patients with Parkinson’s disease. However, it can not be excluded that there is no clinical significance. There is a tendency that the treatment has an effect on some groups of Parkinson patients. Perspective: Further research is required concerning treatment with NMES for patients with Parkinson’s disease, with both a larger number of participants or focus on "turning" as the primary outcome. Keywords: NMES, Neuromuscular Electrical Stimulation, vascularizing effect, Parkinson’s disease, gait, m. erector spinae. Side 4 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Tak til Forfatterne vil her benytte lejligheden til at takke de personer, der har været medhjælpende til udarbejdelsen af denne professionsbacheloropgave. Heidi Klakk Christensen, fysioterapeut, lektor, cand.scient.san., ph.d. Thomas Nybo, fysioterapeut, Vejlefjord Rehabilitering og kursusansvarlig for DJO’s kurser (NMES) Lene Wermuth, overlæge, Neurologisk afdeling N, OUH Bo Mohr Morberg, ph.d.-studerende, Neurologisk afdeling N, OUH Dorthe Buris Hoeg, fysioterapeut, Odense Fysioterapi, Idrætsklinik og fitness Odense Fysioterapi, Idrætsklinik og fitness Otterup Fysioterapi Aqua og Fitness Deltagerne i projektet Hans J. Munkholm, formand, Parkinsonforeningen Odense Parkinsonforeningen, Odense Niels Espensen, overlæge, ph.d., Geriatrisk Klinik og Demensklinik, OUH – Svenbord Sygehus Line Rask Espensen, lægesekretær, Reumatologisk afdeling C, OUH Anette Skjold Sørensen, ergoterapeut, OUH Jørn Nygaard Sørensen, seniorforsker, Institut for Fødevarer, Århus Universitet Henrik Broue Jensen, cand.pæd.psyk, lektor, Syddansk Universitet Leif Zebitz, lektor, fysioterapeutuddannelsen University College Lillebælt Side 5 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Indholdsfortegnelse Indledning ...................................................................................................................................................... 8 Problembaggrund .......................................................................................................................................... 8 Kort om PD ................................................................................................................................................ 8 Behandling med elektrisk stimulering ....................................................................................................... 9 En ny ide ................................................................................................................................................. 10 Formål ..................................................................................................................................................... 10 Problemformulering ................................................................................................................................. 10 Begrebsforklaring ................................................................................................................................ 10 Hypoteser ............................................................................................................................................ 11 Teori ............................................................................................................................................................ 11 Parkinsons sygdom ................................................................................................................................. 11 Neuromuskulær elektrisk stimulering ...................................................................................................... 12 Behandlingens eventuelle virkning ......................................................................................................... 13 Test ......................................................................................................................................................... 14 Kliniske test ......................................................................................................................................... 14 Materiale og metode ................................................................................................................................... 15 Forberedelser .......................................................................................................................................... 15 Rammerne for testning ............................................................................................................................ 16 Design ..................................................................................................................................................... 16 Outcome .................................................................................................................................................. 16 Primært outcome ................................................................................................................................. 16 Sekundært outcome ............................................................................................................................ 16 Litteratursøgning ift. problembaggrunden ............................................................................................... 16 Etiske overvejelser .................................................................................................................................. 17 Udvælgelseskriterier ............................................................................................................................... 17 Rekrutteringsprocedure ........................................................................................................................... 18 Allokering af deltagerne .......................................................................................................................... 18 Testprocedure ......................................................................................................................................... 19 10 m gangtest...................................................................................................................................... 19 PAS ..................................................................................................................................................... 19 Procedure for behandling med NMES ................................................................................................ 20 Retest .................................................................................................................................................. 21 Databearbejdning .................................................................................................................................... 21 Side 6 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Udregning af score i kliniske tests ...................................................................................................... 21 Udregning af score i spørgeskemaer .................................................................................................. 21 Valg af statistisk test ........................................................................................................................... 21 Resultater .................................................................................................................................................... 22 Demografi ................................................................................................................................................ 22 Resultater fra de kliniske tests ................................................................................................................ 23 10 m gangtest...................................................................................................................................... 23 PAS ..................................................................................................................................................... 23 PSCQ .................................................................................................................................................. 24 VAS ..................................................................................................................................................... 24 Diskussion ................................................................................................................................................... 27 Diskussion af resultater ........................................................................................................................... 27 Diskussion af materiale og metode ......................................................................................................... 29 Design ................................................................................................................................................. 29 Litteratursøgning ................................................................................................................................. 29 Undersøgelsespopulation ................................................................................................................... 29 Kliniske tests ....................................................................................................................................... 31 Behandling/kontrol .............................................................................................................................. 32 Diskussion af projektet ift. kvalitetsudviklingsprojekt .............................................................................. 32 Konklusion ................................................................................................................................................... 32 Perspektivering ........................................................................................................................................... 33 Referenceliste ............................................................................................................................................. 35 Bilag ............................................................................................................................................................ 39 Indhold i Bilag .......................................................................................................................................... 39 Bilag 1 - Deltagerinformation og samtykkeerklæring .............................................................................. 39 Bilag 2 - Testmanual ............................................................................................................................... 41 Bilag 3 – Studie flow diagram.................................................................................................................. 49 Bilag 4 - Forskel i antal skridt ml. grupperne for 10 m gangtest ............................................................. 50 Bilag 5 - Forskel i tid ml. grupperne for 10 m gangtest ........................................................................... 50 Bilag 6 – Tid (s) fra 10 m gangtest deltagerne imellem i NMES-gruppen .............................................. 50 Bilag 7 - Tid (s) fra 10 m gangtest deltagerne imellem i kontrolgruppen ................................................ 51 Bilag 8 – Korrelationskoefficienter for NMES og kontrol for tid (s) ved 10 m gangtest ........................... 51 Bilag 9 – Scoren i PAS deltager for deltager .......................................................................................... 52 Bilag 10 – Hoehn og Yahrs stadieinddeling ............................................................................................ 54 Side 7 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Indledning Denne professionsbacheloropgave er udarbejdet på University College Lillebælt Odense i efteråret 2014 af tre fysioterapeutstuderende. Opgaven beskriver en kvantitativ case kontrol-undersøgelse omhandlende neuromuskulær elektrisk stimulering til patienter (ptt.) med Parkinsons sygdom (PD). PD er en progredierende dopaminmangelsygdom, der påvirker bevægeapparatet. De typiske problemer omfatter bl.a. gangbesvær og smerter (1). Der findes endnu ingen helbredende kur mod PD og mange bliver med tiden invalide og mortaliteten er øget. Derfor bliver målet med behandlingen at forsinke sygdomsudviklingen, bedre livskvaliteten og mindske symptomerne (2). På baggrund af dette har denne opgave til formål at undersøge om behandling med neuromuskulær elektrisk stimulering (NMES) med vaskularisende effekt har en virkning på parkinsonpatienters (PD-ptt.) gangfunktion, aktivitets- og smerteniveau og derved beskrive virkningen af NMES-behandlingen som led i kvalitetsudvikling af fysioterapi til PD-ptt. Dette vurderes ud fra en behandlings- og en kontrolgruppe. Relevante måleredskaber blev udvalgt fra de kliniske retningslinjer for PD. Til behandlingen anvendes et Compex®-apparat med elektrodeplacering på ryggen. Problembaggrund Ideen til projektet udsprang af en oplevelse i klinisk undervisning på modul 9. Her blev det ved et tilfælde erfaret, at NMES med vaskulariserende effekt på m. erector spinae havde en positiv virkning på bl.a. gangfunktionen hos en PD-pt. PD-pt. blev hver uge behandlet med massage af m. erector spinae lumbalt og thorakalt på grund af muskelspændinger, smerter og lateral flexion af truncus. Effekten af massagen var meget sparsom og kortvarig, derfor forsøgtes behandling med NMES med vaskulariserende effekt som supplement til den gængse massagebehandling. Denne form for behandling bruges bl.a. inden for sportens verden som restitution fx efter styrketræning, til forebyggelse og behandling af skader og som præstationsfremmende behandling (3), og det virkede derfor relevant at forsøge sig med denne behandlingsform for at få muskulaturen til at slappe af. Resultatet af behandlingen viste sig særdeles positivt. Pt. kunne umiddelbart efter behandlingen tage væsentligt længere skridt, gå hurtigere og lateral flexionen blev forbedret fra ca. 30° til ca. 10°. Ugen efter behandlingen berettede pt. om en positiv længerevarende virkning, der gradvist aftog i løbet af ugen. Denne oplevelse vakte interessen for om denne behandlingsform med NMES kunne have virkning på andre PD-ptt. Kort om PD PD rammer ca. 1% af de 50-70 årige (2,4 s140,5 s271) og ca. 6000 danskere lider af sygdommen (4 s140,6). Incidensen stiger med alderen og ses hyppigst hos mænd (2,5 s271). Wæhrens (4 s140) forudser, at der med tiden vil komme flere PD-ptt., da befolkningen generelt bliver ældre. Medikamentelt findes der flere forskellige typer til PD-ptt., med primært fokus at øge mængden af dopamin. Det har stor betydning hvornår medicinen tages, da den virker hurtigt og kan have en betydelig effekt på pt. I sjældne tilfælde tilbydes kirurgi i form af dyb hjernestimulation, hvor elektroder indopereres i hjernen. Dette tilbydes typisk til ptt., der ikke har den store effekt af medicinen. (2) Typiske symptomer og problemer omfatter bl.a. tremor, stivhed i kroppen, rigiditet, bradykinesi, akinesi, smerter, balanceforstyrrelser og gangbesvær (1 s19-21). Den nedsatte gangfunktion giver øget risiko for fald. I takt med at sygdommen udvikler sig, bliver fald og påvirket gang en større og større problemstilling og udvikler sig til at blive en af de primære klager fra PD-ptt. og Side 8 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen plejepersonale (7). Faldulykker har en høj incidens blandt ældre (8). En opgørelse viser, at 1300 ældre danskere dør hvert år pga. faldulykker (9), og faldulykker koster samfundet omkring 2 milliarder kr. årligt (10). Ifølge Jacobs et al. (11) har PD-ptt. en dobbelt så stor faldtendens som den sunde ældre befolkning. Nogle studier viser, at op mod 70% af PD-ptt. oplever fald i løbet af et år (11). Fald kan bl.a. føre til skader på bevægeapparatet, nedsat funktion, tab af selvhjulpenhed, frygt for at falde og øget dødelighed (7,8). I forbindelse med gangbesvær oplyser vejdirektoratet (12) desuden, “at en person som udgangspunkt skal kunne gå med 1,5 m/s for at kunne passere et fodgængerfelt med grønt lys”, hvorfor det er relevant at PD-ptt. bibeholder sin ganghastighed så vidt muligt. Behandling med elektrisk stimulering Den positive erfaring fra praksis vedrørende forbedret gangfunktion hos en PD-pt. efter behandling med NMES med vaskulariserende effekt på m. erector spinae thorakalt og lumbalt affødte en naturlig interesse for området, spørgsmålet om praksiserfaringen var en tilfældighed og om der forelå noget forskning på dette område. Der søgtes derfor belæg i litteraturen. En litteratursøgning fandt ikke nogle studier omhandlende NMES til PD-ptt., men førte til lignende studier med elektrisk stimulering til neurologiske ptt. NMES bruges bl.a. som rehabiliterende behandlingsmulighed for at genvinde motorisk funktion og forbedre rehabiliteringen hos ptt. med parese. Ifølge Quandt og Hummel (13) anvendes NMES især til ptt., som efter et slagtilfælde, kun har genvundet begrænset håndfunktion, hvor NMES her forbedrer rehabiliteringen og genskaber bevægelse. Et andet studie (14) har vist, at nervepåvirkningen af motorisk excitabilitet med NMES (25Hz) forbedrer den funktionelle bevægelse hos personer med skader på centralnervesystemet. Der findes desuden andre behandlingsformer med elektrisk stimulering til PD-ptt. beskrevet i litteraturen. Bl.a. studier omhandlende Spinal Cord Stimulation (SCS) og Whole-Body-Vibration (WBV) var interessante. SCS, en form for neurostimulation, hvor elektroder indopereres tæt ved rygmarven, er en valideret terapeutisk behandlingsform til kroniske rygsmerter (15). SCS skaber komplekse ændringer i den supraspinale behandling af sensorisk information (16) og har desuden vist sig, i et studie på rotter med PD, at have en virkning på motorisk kontrol (17). I et single-casestudie blev SCS indopereret (T9-T10) hos en PD-pt. tilsluttet en strømkilde af samme type som pacemakere (70-130 Hz), og viste positive resultater i forbindelse med reduceret tremor, reduceret smerte og øget funktionsniveau (16). WBV er en behandlingsmetode hvor pt. enten går på et vibrerende underlag eller får påført vibrerende enheder på kroppen. Den hyppigst anvendte frekvens for vibrationerne er mellem 3-6 Hz (18,19), hvor De Nunzio et al. (20) anvendte 100Hz. WBV stimulerer subkutane proprioceptorer, der faciliterer til en forbedret muskeltenesensitivitet (18) og påvirker muskelresponser fremkaldt ved posturale forstyrrelser. Det tyder på, at det proprioceptive input fra WBV til CNS faciliterer til udvikling af bevægelse hos PD-ptt (20) samt signifikante forbedringer på postural kontrol, som kan påvirke mobilitet og ADL-funktioner (19). Flere forsøg viser tilmed, at WBV-effekten ikke kun påvirker ét fysiologisk system (19), men har en positiv virkning på både sensorisk og motorisk ydeevne fx hos PD-ptt. (21). WBV anses for at være et nyttigt redskab til at forbedre funktion, og det tyder på, at det har en positiv virkning på personer med neurodegenerative sygdomme (22). Et review fra 2008 (22) undersøgte virkningen af WBV til forskellige grupper bl.a. PD, og fandt en forbedring i forhold til balance og gang overfor normal behandling. Derudover ses signifikante forbedringer for det generelle funktionsniveau. Et andet studie (20) applicerer vibrationen på m. erector spinae ud for L2 og finder forbedret skridtlængde, Side 9 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen skridtkadence og ganghastighed for både PD-ptt. og sunde individer. Desuden konkluderes det, at både uni- og bilateral vibration på muskler langs kropsaksen kan give store ændringer i holdningen samt hastigheden af bevægelser. Endeligt berettes om WBV til paraspinale muskler med positiv virkning på UE, der på den måde kan facilitere til en forbedret gangfunktion. (20) Med baggrund i praksiserfaring og disse studier, udsprang en ny ide, som måske kunne anvendes som et supplement i fysioterapi til PD-ptt. En ny ide PD-ptt. har en lovgivningsmæssig rettighed til vederlagsfri fysioterapi (23). Fysioterapeutens rolle retter sig mod at bibeholde eller forbedre pt.’s selvhjulpenhed, sikkerhed og helbred via målrettet træning. Det består i dag bl.a. af fald-, balance- og gangtræning, forflytninger (1 s27) samt massage. Massage er en af de mest almindeligt anvendte supplerende behandlinger til ptt. med PD (24), og det er erfaret fra praksis, at massage til PD-ptt. er en behandling, der både anvendes og efterspørges, på trods af, at der ikke er evidens for dets effekt (1). Flere af de tidligere nævnte behandlingsformer til PD-ptt. er yderst invasive, og det kunne være interessant at finde en noninvasiv og bivirkningsfri metode, som ikke krævede, at man var koblet til et apparat konstant, men derimod kunne få en kortvarig behandling og have effekt heraf i en periode indtil næste behandling. NMES er en gængs behandlingsform i praksis (25). Det anvendes fx i styrketræningsøjemed af PD-ptt. på Vejlefjord Rehabilitering med god effekt (26). Med baggrund i de nævnte studier findes det relevant at anvende NMES med vaskulariserende effekt til PD-ptt., da dette yder en frekvens på 8 Hz (tæt på de 6 Hz ved WBV) og dermed også vibrerer/aktiverer musklerne i en rytme, der kan minde om WBV. Dermed mener forfatterne af dette projekt, at lignende proprioceptiv stimulation af CNS kan være tilfældet ved NMES-behandlingen, og dermed kan have en effekt lignende WBV og SCS. Behandlingen med NMES har derfor potentiale til at kunne forbedre PD-ptt.’s gangfunktion og mindske frekvensen af fald og dermed være med til at øge funktionsniveauet og livskvaliteten. Formål Formålet med projektet er at undersøge om intervention med NMES med vaskularisende effekt har en virkning på PD-ptt.’s funktionsevne, og beskrive denne som et led i kvalitetsudvikling af behandlingen i praksis. Problemformulering Hvilken umiddelbar og længerevarende virkning har interventionsformen NMES med vaskulariserende effekt, hvor elektroderne placeres på m. erector spinae, på PD-ptt.’s funktionsevne? Begrebsforklaring - - Længerevarende effekt forstås i denne sammenhæng som to dage efter behandlingen I denne sammenhæng forstås funktionsevne ud fra IFC og afgrænses til kropsniveau og aktivitetsniveau ved smerteniveau, ganghastighed, skridtlængde og ADL-funktioner målt ved hhv. 10 m gangtest, Modified Parkinson’s Activity Scale (PAS) item I-A, I-B, II-A, IIB, II-C, Patient Specific Complaints Quenstionnaire (PSCQ) og Visuel Analog Scale (VAS) (beskrives yderligere i afsnittet Test) Aktivitetsniveau forstås ud fra ICF og beskrives ved PAS Side 10 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 - Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen ADL-funktioner defineres som dagligdagsfunktioner pt. har problemer med og beskrives ved PSCQ Kvalitetsudviklingsprojekt defineres i denne sammenhæng som et projekt, der stiller spørgsmålstegn ved og undersøger om behandlingen af PD-ptt. kan optimeres ved hjælp af behandling med NMES som supplement til den gængse behandling Hypoteser Primært outcome: ● H0a: Der er ingen signifikant virkning af behandlingen i forhold til ganghastighed og skridtlængde ● H1a: Der er en signifikant virkning af behandlingen i forhold til ganghastighed og skridtlængde Sekundært outcome: ● H0b: Der er ingen signifikant virkning af behandlingen i forhold til aktivitetsniveau ● H1b: Der er en signifikant virkning af behandlingen i forhold til aktivitetsniveau ● ● ● ● H0c: Der er ingen signifikant længerevarende virkning af behandlingen i forhold til ADLfunktioner H1c: Der er en signifikant længerevarende virkning af behandlingen i forhold til ADLfunktioner H0d: Der er ingen signifikant virkning af behandlingen i forhold til smerteniveau H1d: Der er en signifikant virkning af behandlingen i forhold til smerteniveau Teori I det følgende beskrives relevant teori i forhold til projektet, hvilket omfatter teori om PD, neuromuskulær elektrisk stimulering, behandlingens eventuelle virkning og kliniske tests. Parkinsons sygdom PD er en ideopatisk, degenerativ neurologisk sygdom med ukendt ætiologi (2,5 s271). PD er en dopaminmangelsygdom, der rammer centralt og påvirker bevægeapparatet (2). En bevægelse starter med en impuls genereret fra motorcortex, der arbejder sammen med thalamus og basalganglierne (striatum, globus pallidus, subthalamicus og substantia nigra). Basalganglierne hænger sammen på kryds og tværs i komplekse feedback-loops, de faciliterer og inhiberer specifikke motorkæder og sørger på denne måde for, at bevægelsen sker flydende og koordineret. Neurotransmitteren dopamin spiller en vigtig rolle i planlægningen og udførelsen af bevægelser. (27) Ved PD er balancen, mellem to de neurotransmittere dopamin og acetylcholin med til at sikre glidende og koordinerede bevægelser, påvirket (5 s271). Af uvisse årsager dør de dopaminproducerende celler i basalganglierne, og der opstår et underskud af dopamin. Derfor er der ikke nok dopamin tilgængeligt til at åbne dopaminreceptorerne i dendritten, og signalet sendes ikke korrekt. (27) Dopaminmanglen påvirker også selektionen af somatosensorisk input i cortex antageligt pga. uhensigtsmæssig lateral inhibering. Dette kan skyldes, at basalganglierne indtager en væsentlig rolle i integrationen af motorisk og sensorisk input. Studier på aber med PD viste fx dysfunktioner i behandlingen af sensorisk input kortikalt i forhold til proprioception. Der er tilmed konsensus om, at PD-ptt. har svært ved at planlægge motoriske opgaver (28) og ikke har den Side 11 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen samme automatik i forbindelse med koordination af bevægelser, hvorfor dual-tasking især er vanskeligt (1). Når 80 % af dopamin er gået tabt opstår tremor, bradykinesi, rigiditet og balanceproblemer. Ydermere overstimuleres globus pallidus, hvilket fører til stive og langsomme bevægelser, og overaktive celler i globus pallidus og thalamus sender ukontrollerede, men rytmiske impulser, hvilket fører til tremor. (27) I 70 % af tilfældene er tremor det første symptom. Øvrige symptomer kan være klodsethed, stivhed i kroppen, fleksionsmønster, faldtendens, trippende gang, demens, kognitiv svækkelse (2) og postural instabilitet. Nogle af de primære årsager til sidstnævnte er nedsat proprioception, mindre base of support og nedsat muskelstyrke langs rygsøjlen, ved hoften og anklerne. Der er korrelation mellem funktionen af statisk og dynamisk balance og gangfunktionen (28) og én af de store syndere i forhold til gangproblemerne ved PD er den manglende evne til at generere den nødvendige skridtlængde (7). Der findes ikke nogen helbredende behandling for PD og mange bliver invalide i takt med sygdomsprogressionen og dødeligheden er øget (2). Den medicinske behandling retter sig hovedsageligt mod at kompensere for dopamintabet, som gøres ved at give et forstadie til dopamin (L-dopa) eller syntetiske dopaminagonister (4 s140). Medicinen har typisk størst effekt på de dynamiske funktioner i forhold til de statiske, og den påvirker ikke den perifere neuromuskulære funktion, men kun inden for hjernens stofskifte (28). I trit med sygdomsudviklingen vil behovet for behandling stige og pt. vil opleve flere bivirkninger, så som dyskinesier, hallucinationer og udfald af motoriske funktioner (4 s140). Den mest brugte model til at beskrive sygdomsprogressionen er Hoehn og Yahr skalaen, hvor pt. bliver inddelt ud fra funktionsproblemer og objektive tegn på en skala fra 1 til 5 (29) (bilag 10). Skalaen strækker sig fra ’symptomerne er ensidige, lette og giver ikke anledning til invaliditet’ (stadie 1) til ‘har brug for omfattende pleje’ (stadie 5) (30). Fysioterapeutens arbejde med PD-ptt. retter sig mod vedligehold eller forbedring af selvhjulpenhed, helbred og sikkerhed ved at forbedre den funktionelle aktivitet (1). Mere specifikt kunne træningen bestå af bevægelighedstræning, gangtræning, styrketræning, holdningskorrektion og balancetræning (4 ss140-141) med det formål at forbedre balance, holdning og gang, og på den måde mindske risikoen for fald (1). Den kliniske erfaring viser vigtigheden af træningen (4 s141) og samtidig er der evidens for at fysioterapi har en effekt på PD-ptt. Der er dog ikke evidens for om én form for fysioterapi er bedre end en anden. (31) Neuromuskulær elektrisk stimulering NMES stimulerer den motoriske nerve med elektriske impulser via elektroder appliceret på huden. Compex®-apparatet genererer rektangulære, elektriske impulser for at fremkalde et aktionspotentiale og derved en muskelkontraktion. NMES reproducerer de samme efferente signaler som hjernen sender ved almindelige, selvstyrede muskelkontraktioner (32 s258). NMES anvendes som restitution, til forebyggelse, til behandling af skader og som præstationsfremmende behandling inden for sportens verden. Teknologien udvikler sig løbende og der findes i dag meget specifikke programmer til mange forskellige indikationer. Fx i forhold til muskler, der har været inaktive længe og dermed består af mange hvide muskelfibre, kan man anvende NMES til, på en hurtig og effektiv måde, at ændre fibersammensætningen i muskulaturen, så den bliver stærkere og mere udholdende. (3) Compex®-apparatets enhed for strømstyrke kaldes ”energy” og går fra 0-999, hvilket svarer til 0120 mA (32 s157). For at depolarisere flest mulige muskelfibre bør den maksimalt udholdelige Side 12 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen strømstyrke tilstræbes (32 s259). Den enkelte muskelfiber arbejder ikke hårdere, men der aktiveres flere fibre til at udføre arbejdet (3). Compex® anbefaler, at strømstyrken øges løbende indtil muskelkontraktioner kan observeres visuelt (32 s274). Samme princip gælder for impulsbredden – jo længere impulsbredde, des flere fibre stimuleres. Compex®-apparatet finder selv den optimale impulsbredde i den enkelte muskel ved hjælp af en kort scanning (mi-scan) af muskulaturen inden selve programmet startes. En typisk impulsbredde for hhv. store og små muskelgrupper er 400 µs og 180 µs. (3) NMES-apparatet kan yde en frekvens på 1-150 Hz (32 s157) og det anvendte behandlingsprogram ”Capillarization” på 25 min. har en frekvens på 8 Hz. Effekten af programmet er en akut, lokalt øget blodgennemstrømning i muskulaturen og på sigt en dannelse af flere kapillærer lokalt (32 s274). I forhold til frekvensen på 8 Hz beskriver Zicot og Rigaux (25), at variationen i arterielt flow udelukkende bestemmes af frekvensen. Således stiger blodgennemstrømningen proportionalt med frekvensen indtil 9 Hz, hvor blodgennemstrømningen har toppet og herefter falder. Andre studier viser en lignende tendens, hvor lave frekvenser (5 og 10 Hz) giver en øget blodtilførsel, og højere frekvenser (40 og 50 Hz) forårsager en vasokonstriktion. Under behandlingen med NMES vil der blive åbnet for flere kapillærer og blodgennemstrømningen vil stige, men blodstømningshastigheden vil forblive lav, hvilket sikrer bedre forhold for diffusionsprocesserne (33 s393). Elektrodernes placering på m. erector spinae bestemmes ud fra studier af De Nunzio et al. (20) og Fénelon et al. (25), der placerer elektroderne ud for hhv. L2 og T9, hvorfor elektroderne i dette projekt placeres ud for netop disse placeringer så strømmen kan løbe herimellem, da det er her den største effekt af behandlingen i forhold til de relevante outcomes er observeret i litteraturen. Thevathasan et al. (34) fandt ingen terapeutisk effekt på PD-ptt. med elektroderne placeret cervikalt. Behandlingens eventuelle virkning I musklerne er blodets primære opgave at afgive O2 og næringsstoffer og transportere affaldsstoffer, varme samt CO2 bort (33 s271). Blodstrømmen gennem musklerne stiger samlet set meget under arbejde, om end den varierer en del og er betinget af en periode med muskelafslapning. Ved muskelkontraktion klemmes blodkarrene sammen og blodgennemstrømningen falder indtil musklen afslappes igen og gennemstrømmen øges (33 s388). Denne proces skabes også af NMES-behandlingen, der simulerer muskelkontraktioner under arbejde. Et studie har vist, at PD-ptt. aktiverer m. erector spinae en lille smule mere end raske individer (11), hvilket kunne tyde på et øget statisk arbejde i muskulaturen og dermed en højere incidens af smerter i m. erector spinae. Smerterne opstår, fordi det hele tiden er de samme motoriske enheder og muskelfibre i m. erector spinae, der arbejder og dermed ikke får de nødvendige pauser til en sufficient blodgennemstrømning. Den lokale iltmangel og konsekvenserne heraf medfører en frigivning af smertefremkaldende substanser og på sigt opstår myoser. Nyere forskning viser, at et statisk aktivitetsniveau på blot 0,5-1% af MVC (maximal voluntary contraction) kan give smerter i muskulaturen (35 s143). Det statiske arbejde i m. erector spinae kan muligvis skyldes den foroverbøjede holdning. Der er flere teorier om, hvorfor flere PD-ptt. får dette fleksionsmønster. En teori er, at det er en uhensigtsmæssig kompensationsstrategi for den påvirkede gang, for at facilitere til bevægelse fremad, da center of mass vil være skubbet fremad i forhold til base of support og på den måde Side 13 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen bliver det lettere at komme fremad. Dog er denne holdning mere usikker end en mere vertikal holdning (11). Som sagt er gangbesvær typisk ved PD, og en af de væsentlige årsager hertil, er den manglende evne til at generere den nødvendige skridtlængde og på den måde bliver ganghastigheden nedsat (7). I denne forbindelse er det sandsynligt, at en mere opret holdning ville give et bedre biomekanisk udgangspunkt for hoftefleksorerne til at generere længere skridt og dermed et mere hensigtsmæssigt gangmønster. PD-ptt. skal hele tiden koncentrere sig om at starte og udføre bevægelser som fx gang. Hos raske individer findes et ’motorisk program’ tilgængeligt for alle de enkelte og sammensatte bevægelser. Fx er gangprogrammet medfødt, det vides ikke, hvor programmet ligger, og hvordan det startes, blot at det består af en kompleks sammenhæng mellem de forskellige komponenter i CNS. (33 s127) Denne automatik har PD-ptt. ikke. Tesen i denne sammenhæng er, at den afferente stimuli fra NMES-behandlingen kan påvirke pt. til at få lettere ved at udføre gangprogrammet. Dette tager udgangspunkt i, at hjernen er plastisk, og at man vha. nogle former for stimuli kan skabe kortere og længerevarende ændringer i de enkelte neuroner (4 s32). En sådan form for stimuli kunne evt. være NMES. Dette kunne derfor være med til at øge m. erector spinaes repræsentation på sensorisk cortex. Jo større repræsentation en legemsdel har på cortexniveau, jo bedre bliver evnen til at opfatte sensoriske signaler (sensorisk cortex) (33 s97) og udføre detaljerede bevægelser (motorcortex) (33 s105). Fx er personer, der er vant til at bruge kroppen meget, bedre til at sanse legemsdelenes placering i forhold til hinanden. Denne følsomhed kan trænes og dette trænes sandsynligvis gennem de sensoriske centre og associationscentrene (33 s97), hvor førstnævnte vil blive påvirket under behandlingen med NMES. Bevægelse og postural kontrol består af et komplekst samarbejde mellem neurale og muskuloskeletale systemer. I denne sammenhæng er især ’intern repræsentation’ (36 s165) væsentlig. NMES-behandlingen kan være med til at øge repræsentationen og opmærksomheden på m. erector spinae og på den måde gøre det lettere at udføre programmet ’gang’ enten i en kortere eller længere periode alt efter, hvor længe påvirkningen af neuronerne er effektiv. Test I dette projekt testes deltagerne før interventionen og retestes umiddelbart efter og igen efter 2 dage. Med dette ønskes det at opnå en vurdering af NMES’ umiddelbare og længerevarende virkning. Flere af de fundne studier tester på gangfunktion (7,21,22,28), ét tester i forhold til dualtasking (7) og Sitjà Rabert et al. (21) fremhæver relevansen af at evaluere gang- og ADLfunktioner. En testmanual er udarbejdet bl.a. ud fra de nationale kliniske retningslinjer (1). Outcome retter sig mod gangfunktion, aktivitetsniveau, ADL-funktioner og smerteniveau, hvorfor følgende tests er udvalgt: 10 m gangtest, PAS item I-A, I-B, II-A, II-B, II-C, QPSC og VAS. Disse vil blive beskrevet yderligere i det følgende. Kliniske test 10 M GANGTEST 10 m gangtest er et reliabelt måleredskab til at identificere en PD-pt.’s almindelige gangtempo (som kan gås selvstændigt). Samtidig bruges testen til at vurdere pt.’s skridtlængde, idet antallet af skridt tælles, og man efterfølgende kan beregne skridtlængden. Hvis nødvendigt, må deltageren gerne bruge et gangredskab (1 s31). Det er praktisk anvendeligt at kunne finde gang-hastigheden, da resultatet kan overføres til daglig gangfunktion, fx det at skulle krydse en vej, og til at Side 14 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen sammenligne med den førnævnte anbefaling fra vejdirektoratet. Det ønskes at bestemme antal skridt, da PD-ptt. som nævnt kan have tendens til korte, trippende skridt. PAS PAS er en praktisk test, der vurderer deltagerens funktionelle mobilitetsproblemer, ved vurdering af gang og forflytning. Testen er et validt og reliabelt måleredskab til PD-ptt. og giver relevant information i forbindelse med diagnostisk og terapeutisk proces (1 s31). Da PD-ptt. generelt har problemer med multitasking (1 s33) findes det relevant at teste deltagerne, hvor de enten påvirkes af en kognitiv opgave eller en dual task-opgave. I den modificerede version af PAS, er elementet gangart-akinesi udvidet med to dual task opgaver. I testen vurderes der kvalitativt på henholdsvis rejse sig, sætte sig, igangsætning og vending, hvor deltageren scores på en skala fra 1 til 4. I projektet anvendes udvalgte items, da de øvrige blev fundet irrelevante i denne sammenhæng. PSCQ Med PSCQ bestemmes den individuelle deltagers subjektive oplevelse af eget funktionsniveau, ved at deltageren, gennem et spørgeskema, beskriver sine fem vigtigste fysiske aktiviteter i sin dagligdag, som han/hun ønsker at forbedre. De 5 aktiviteter skal være relevante for deltageren, skal blive udført regelmæssigt (ugentligt) og være uundgåelige. Ved hver aktivitet angives, hvor besværligt det har været for deltageren at udføre opgaven i løbet af den sidste uge - dette angives på VAS-skalaen, hvor lav score indikerer bedre mestring af angivne funktioner. De 5 aktiviteter som deltageren har mest besvær med at udføre evalueres og retestes derpå. Ved opfølgning skal deltageren have udført aktiviteten igen, så det er muligt at reteste. (1 s29) VAS VAS er et visuelt måleredskab til vurdering af smerteintensitet. Den klassiske VAS er en enten lodret eller vandret linje på 10 cm, og har i hver ende et anker med tilhørende ankerord, der angiver smertens intensitet: 0 angiver ”ingen smerte” og 10 angiver ”værst tænkelige smerte”. VAS er let at anvende og god til at udtrykke smertens styrke, hvorfor den menes, at være et af de mest anvendte redskaber til vurdering af smerte i både forskningssammenhæng og daglig klinisk praksis. Den ideelle målgruppe er voksne uden kognitive problemer, hvor målemetoden er fundet både valid og reliabel, såfremt spørgsmålene formuleres med kvalitet. (37) Det ønskes med denne målemetode, at vurdere, om der efter behandlingen er sket en ændring i deltagerens selvvurderede smerteoplevelse. Materiale og metode I det følgende gennemgås projektets forberedelser, rammer, design, outcome, litteratursøgning, etiske overvejelser, udvælgelseskriterier, rekrutteringsprocedure, allokering, testprocedure for de kliniske tests samt databearbejdning. Forberedelser Ud fra valgmodulet “teoretisk selvstudie” på modul 13, hvor forfatterne fordybede sig i metode i forhold til opsamling af data, udviklede og afprøvede en pilot-testmanual på nogle medstuderende og indgik i en diskussion af denne, dannedes erfaringer i forhold til de forskellige tests, såsom tidsaspekt og forholdsregler i forbindelse med mulige bias. Der blev desuden søgt litteratur jf. afsnittet Litteratursøgning ift. problembaggrunden, som ligger til grund for problembaggrunden. Side 15 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Dette projekts testmanual og behandlingens eventuelle positive effekter blev diskuteret med ph.d.studerende Bo Mohr Morberg og overlæge Lene Wermuth, Neurologisk afdeling N, Odense Universitetshospital. Derudover blev teorien om fysiologiske og patologiske mekanismer omkring NMES diskuteret med fysioterapeut ved Vejlefjord Rehabilitering og kursusansvarlig for DJO’s kurser ang. NMES, Thomas Nybo, der også instruerede i Compex®-apparatet. Rammerne for testning Det forsøges at undgå “konstante fejl” (38 s106) i projektet ved standardisering af rammerne for udførelsen af testning og behandling. Testningen af deltagere foregik i samme, uforstyrrede lokale på University College Lillebælt i Odense, på de samme afmærkede baner, med markeringer for testansvarliges placeringer, og hvor en testmanual (Bilag 2) fulgtes konsekvent. Design Projektet er en case kontrol-undersøgelse, hvori en behandlingsgruppe og en kontrolgruppe sammenlignes og kan betegnes som et eksperimentelt same-subject design (38 ss93-95). Grupperne er tilnærmelsesvis matchet på alder, det kan dog ikke kaldes et matched-subject design (38 ss97-98). Projektet er eksperimentelt og prøver at tage højde for spontanforløb og placeboeffekt (38 ss77-78), idet grupperne følges hhv. før og efter en behandling, og kontrolgruppen er i dette tilfælde en sham-gruppe. Grupperne er matchet på eneste givne faktor inden allokering, alder, for at gøre grupperne så sammenlignelige som muligt. Der er klare in- og eksklusionskriterier for deltagerne og studiet er enkelt-blindet, ved at deltageren ikke er klar over, hvilken gruppe denne er i, for på denne måde at forsøge at eliminere bias. For at minimere bias yderligere i forhold til den enkelte deltagers påvirkning af medicinen, blev deltagerne testet på samme tidspunkt på de to testdage og instrueret i at tage medicinen på samme tidspunkt på testdagene. Det forsøges at falsificere de opstillede nul-hypoteser, vha. en afhængig og en uafhængig variabel. I dette projekt er den afhængige variabel gangfunktion, aktivitets- og smerteniveau og den uafhængige variabel NMES/sham. Outcome Primært outcome Ganghastighed og skridtlængde vurderet ud fra 10 m gangtest. Sekundært outcome Aktivitetsniveau vurderet ud fra PAS, ADL-funktioner vurderet ud fra PSCQ samt subjektiv smerteangivelse vurderet ud fra VAS. Litteratursøgning ift. problembaggrunden Der er foretaget litteratursøgning i perioden marts-december 2014 i databaserne PubMed og PEDro, samt gennem kædesøgning i den fundne litteraturs referencer. Der blev som udgangspunkt søgt efter studier af højest muligt evidensniveau herunder metaanalyser, systematiske reviews og RCT-studier. Endvidere søgtes efter den nyest mulige litteratur på dansk, norsk, engelsk og svensk. Flere søgninger blev foretaget med forskellige formål, bl.a. at finde relevant litteratur ang. PD, gængs behandling, behandling med NMES og behandlinger lignende NMES. Litteratursøgningen til problembaggrunden rettede sig primært mod behandlinger, der Side 16 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen kunne minde om den kliniske erfaring fra praksis og kunne underbygge at undersøge behandlingsformen nærmere. Søgeordene “Parkinson or Parkinson’s disease”, “stimulation”, “TENS”, “erector spinae”, “gait”, “electrical stimulation”, “neuromuscular electrical stimulation” blev anvendt sammensat i isolerede søgninger i forskellige kombinationer. Abstracts af umiddelbart relevante studier blev gennemlæst og de mest relevante blev udvalgt. For at blive betragtet som relevante skulle de omhandle PD, en behandlingsform med en form for elektrisk stimulering eller behandlinger, der mindede herom, samt have outcome med relation til funktionsniveau, især gangfunktion. Derudover er der blevet udvalgt relevante artikler fra litteraturen udleveret af eksterne vejledere. Etiske overvejelser Deltagerne i projektet er blevet tildelt information om baggrund og formål med projektet. De blev informeret om, at tre fysioterapeutstuderende stod for projektet, at behandlingen ville foregå med den nederste del af ryggen blotlagt, da dette var nødvendigt for at påsætte NMES-elektroderne, og at behandlingen og testningen ikke havde nogle kendte risici og var bivirkningsfri. Deltagelsen i studiet var frivillig og deltagerne kunne når som helst, og uden at angive en grund trække sig fra projektet. Deltagerne har selv angivet, at de har PD. De involverede personer blev ved start tildelt et bogstav, således, at alle personoplysninger var anonyme og blev behandlet fortroligt. Alle deltagere og testansvarlige har underskrevet en samtykkeerklæring (Bilag 1). NMES-behandlingen blev set som værende et supplement til den allerede eksisterende behandlingsform, hvilket indebærer træning og medicin. Deltagerne blev derfor testet, mens de var almindeligt medicineret, hvilket blev anset som værende det mest etisk korrekte, da det ikke skal erstatte medicinen, men blot give en ’ny’ supplerende behandlingsmulighed. De testansvarlige er omfattet af tavshedspligt og de personfølsomme oplysninger og øvrige data, der benyttes i projektet videregives ikke til udenforstående. Der er ikke fundet grund til at søge om tilladelse ved datatilsynet da projektet er på kandidatniveau eller derunder og yderligere overholder lovgivningen for Persondataloven1. Det er desuden ikke fundet nødvendigt at få godkendelse af De videnskabsetiske komitéer for Region Syddanmark, da projektet søger at beskrive effekten af NMES for at kvalitetsudvikle behandlingen til PD-ptt. som gives i praksis, og kvalitetsudviklingsprojekter ikke er anmeldelsespligtige (39). Udvælgelseskriterier Inklusionskriterier - PD - Selvstændig gangfunktion - Kunne læse og forstå dansk Eksklusionskriterier: - Indopereret elektronisk udstyr (fx pacemaker, dyb hjernestimulation) - Graviditet - Deltager i et sideløbende projekt - PD stadie 5 - Brug af midlertidigt hjælpemiddel som fx krykkestok 1 Jf. telefonisk korrespondance med Datatilsynet d. 6/11-14 Side 17 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Rekrutteringsprocedure Størstedelen af deltagerne til projektet blev rekrutteret fra lokale fysioterapiklinikker, mens en deltager blev rekrutteret gennem den lokale parkinsonforening. Alle deltagere blev rekrutteret i perioden 29. september til 19. november 2014, og alle træner på PD-hold på deres respektive klinikker, hvor de er henvist til via egen læge. De PD-ptt. der ønskede at deltage blev screenet i henhold til projektets in- og eksklusionskriterier. Deltagerne fra de lokale fysioterapiklinikker blev informeret om projektets formål, indhold og metode på et møde. Derefter foregik korrespondancen pr. telefon/e-mail, hvor deltagerinformation og samtykkeerklæring bl.a. blev tilsendt. Deltageren, rekrutteret gennem Parkinsonforeningen, blev screenet og modtog information om projektet via telefon/e-mail. Allokering af deltagerne Deltagerne blev inddelt efter alder, med fokus på at gøre grupperne så homogene som muligt ud fra oplyste data. Fordelingen af deltagere foregik ved at matche 2 grupper, hvor der var tilnærmelsesvis samme aldersgennemsnit (Tabel 1). Der blev under allokeringen ikke taget højde for fordelingen af mænd og kvinder. Tabel 1 - Fordeling af deltagerne NMES-gruppe Alder (år) Kontrolgruppe Alder (år) A 72 B 48 C 80 E 74 D 74 F 76 G 64 H 71 I 75 K 80 J 72 Gns. 72,8 Gns. 69,8 Side 18 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Testprocedure Deltagerne udfyldte et skema med personoplysninger samt spørgeskemaet PSCQ og angav deres aktuelle smerteniveau på VAS-skalaen. De kliniske tests blev herefter udført i henhold til testmanualen (Bilag 2). Figur 1 – Testopsætning med optegnelse af testbaner samt testansvarliges placeringer. 10 m gangtest Deltageren blev instrueret i at skulle gå mellem to linjer, som var 10 m fra hinanden, i et almindeligt tempo. Deltageren begyndte testen 1,5 m før første linje og stoppede 1,5 m efter anden linje, således var tempoet ikke påvirket af at starte eller stoppe (for tidligt). Der blev taget tid fra det øjeblik deltageren krydsede den første linje med den forreste fod til det øjeblik, at deltageren krydsede den anden linje med den forreste fod. Antallet af skridt mellem start- og stoplinjen blev talt fra punkt Y (jf. Figur 1), samtidig med at der blev taget tid fra punkt X (jf. Figur 1). Afhængig af hvordan startlinjen blev krydset scoredes der i hele, halve eller kvarte skridt. Rørte foden stoplinjen, samtidig med at tiden blev stoppet, blev dette skridt talt med. Testen blev gentaget tre gange og resultaterne blev noteret. Hele seancen blev videofilmet fra punkt Q (jf. Figur 1). PAS Deltageren sad ved teststart i alle items i en 45 cm høj stol med armlæn. Alle instruktioner blev givet fra punkt Z (jf. Figur 1). Deltagerne blev scoret fra punkt X (jf. Figur 1). Seancen blev videofilmet fra punkt Q (jf. Figur 1). ITEM I-A + I-B Deltageren blev instrueret i, at henholdsvis rejse sig fra stolen og sætte sig i stolen uden brug af sine hænder. Udførelsen af opgaven blev vurderet og scoret på en skala fra 0-4 point (Bilag 2). Hvis deltageren ikke kunne rejse sig uden brug af sine hænder, skulle Item I-B gennemføres (rejse/sætte sig ved brug af hænder). Item I-B blev ikke aktuel i dette projekt. ITEM II-A Deltageren blev bedt om at rejse sig (brug af hænder var tilladt) og herefter gå til det U-formede stykke tape (jf. Figur 1) og dreje venstre eller højre om inde i U-et. Dernæst skulle deltageren gå tilbage til stolen og sætte sig ned. Deltageren fik besked på, at det ikke handlede om at gøre det så Side 19 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen hurtigt som muligt, men at gøre det sikkert. Udførelsen af opgaverne “igangsætning” og “vending” blev vurderet og scoret på en skala fra 0-4 point (Bilag 2). ITEM II-B Deltageren fik udleveret en plastikkop halvt fyldt med vand (afmærket på koppen), og fik instruktion i at rejse sig, gå til U-et og komme tilbage mens deltageren bærer koppen i den ene hånd. Udførelsen af opgaverne “igangsætning” og “vending” blev vurderet og scoret på en skala fra 0-4 point (Bilag 2). ITEM II-C Deltageren fik besked på at rejse sig, gå til U-et og komme tilbage mens der skulle tælles baglæns med et spring på 3 fra et givet tal. De fik oplyst eksemplet: 55 – 52 – 49 - osv. Ved angivelse af tallet måtte deltageren gå i gang. Ved testgang 1 var tallet 80, testgang 2: 70 og testgang 3: 90. Udførelsen af opgaverne “igangsætning” og “vending” blev vurderet og scoret på en skala fra 0-4 point (Bilag 2). Procedure for behandling med NMES Deltageren var rygliggende på en briks med pude under hoved og knæ og tæppe på, hvis dette blev ønsket. Deltageren blev inden behandlingen informeret om, at der måske kunne mærkes en kildende/stikkende/prikkende fornemmelse under behandlingen, og at deltageren skulle sige til, hvis noget var ubehageligt. Der blev anvendt 4 elektroder i alt, to i hver side. Elektroderne blev placeret på m. erector spinae bilateralt. Katoden blev placeret ud for T9 og anoden ud for L2 bilateralt, begge blev placeret midt på muskelbugen. Compex® Performance med programmet ”Capillarization”, som ligger under menuen ‘Opvarmning’ og varer i 25 min., blev anvendt. I behandlingsgruppen blev strømstyrken øget indtil tydelige muskelkontraktioner kunne observeres. Strømstyrken blev øget løbende som deltageren vænnede sig til strømstyrken, dog maks. til apparatets anbefaling. I kontrolgruppen blev elektroderne appliceret som ovenstående, apparatet blev tændt og en mi-scanning blev udført. Herefter lød der en konstant bip-lyd, som hvis der blev givet strøm, men dette blev ikke givet. Tabel 2 - Procedure for behandling med NMES ® Apparatur Compex Performance Program Capillarization, 25 min Frekvens 8 Hz Strømstyrke Individuelt - akkumuleres til muskelkontraktion observeres visuelt Elektrodeplacering Bilateralt på m. erector spinae Katode ud for T9 Anode ud for L2 Lejring Rygliggende Side 20 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Retest Efter NMES-behandlingen blev deltagerne testet med de samme tests som før behandlingen, i samme rækkefølge og instrueret, scoret og filmet af samme testansvarlige fra samme punkter. Udeladt er dog Personoplysningsskema og PSCQ. På testdag 2 (efter 48 timer) blev alle tests gennemført i samme rækkefølge som på testdag 1. Databearbejdning Udregning af score i kliniske tests 10 M GANGTEST Resultaterne bestemmes ved gennemsnittet af de 3 forsøg i henholdsvis antal sekunder og antal skridt. PAS Den samlede score, for samtlige items, for hver enkelt deltager beregnes. Der kan scores mellem 0-32 point. Udregning af score i spørgeskemaer PSCQ Det bliver målt, hvor på skalaen den lodrette streg er placeret, for alle 5 problemstillinger, og både den individuelle og den samlede score noteres. VAS Det bliver målt, hvor på skalaen den lodrette streg er placeret, og denne score noteres. Valg af statistisk test Til databearbejdning af både deskriptiv og prædiktiv statistik, samt udarbejdelse af diagrammer og histogrammer, anvendes programmet Analyse-it, som er et plug-in til softwareprogrammet Microsoft Excel 2010. Det statistiske signifikansniveau sættes til 5%, da dette er mest almindeligt anvendt indenfor terapeutisk forskning (38 s109). P-værdier under 0,05 omtales derfor som signifikante, mens p-værdier mellem 0,05-0,1 siges at være borderline statistisk signifikant. For at grupperne kan betegnes som værende sammenlignelige betragtes p-værdier større end 0,4 som værende acceptable. Til databearbejdning af resultaterne blev en non-parametrisk, tosidet signifikanstest (40 s82): Wilcoxon Mann-Whitney test2 benyttet, på baggrund af, at data enten ikke var på ratio-interval skala eller at data grafisk set ikke var normalfordelt (38 ss124-125), og skævheden dermed afveg betragteligt fra 0 (41) (Tabel 3). Skævheden bør ligge i intervallet -1 til 1, hvis data skal accepteres som værende normalfordelt (41), og er beregnet på baseline-resultater, da det antages, at data ikke er normalfordelt for “forskellen mellem grupperne”, hvis den ikke er ved baseline. Wilcoxon Mann-Whitney testen anvender metoden Hodges-Lehmann Shift til at udregne et estimat på mean og p-værdi. Ved anvendelse af en non-parametrisk test er det sædvanligvis ikke muligt at udregne et konfidensinterval på nøjagtig 95% (42), hvorfor der, ved brug af Analyse-it, er anvendt et konfidensinterval på 96,19%. 2 Betegnelse i Analyse-it Side 21 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Tabel 3 – Skævhed af data ved baseline Test Skævhed 10 m gangtest (tid) 3,08 10 m gangtest (skridt) 2,99 PAS -0,39 PSCQ -1,17 VAS 1,57 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Resultater I dette afsnit præsenteres projektets resultater, i form af de demografiske data og resultaterne fra de kliniske tests. Demografi Til projektet blev rekrutteret 15 personer, hvor eksklusionskriterierne (fx brug af pacemaker, deltager i et sideløbende projekt og brug af midlertidigt hjælpemiddel) udelukkede 4 personer og 1 ikke mødte op (deltager K). Dette medførte at projektet kun indeholdte 10 deltagere, skævt fordelt i grupperne (6 og 4). En ny allokation af deltagere kunne ikke foretages, da testning var påbegyndt. De 10 deltagere (1 kvinde) med gennemsnitsalderen 70,6 år, (SD ±8,48), alle diagnosticeret med PD, blev ved matching af alder inddelt i en behandlingsgruppe (n=6, mean 72,83 år) og en kontrolgruppe (n=4, mean 67,25 år). Der var intet yderligere frafald af deltagere. Se studie flow diagram (Bilag 3). Tabel 4 - Demografisk data for deltagerne NMES gruppe Kontrol gruppe Skewness p-værdi Alder (år) 72,83 ±5,23 67,25 ±12,99 -2,08 0,7619 Medicin taget før testdag 1 (timer) 1,45 ±0,99 2,88 ±1,83 1,01 0,2857 Medicin taget før testdag 2 (timer) 1,5 ±0,79 3,12 ±1,53 1,05 0,2000 Diagnosticeret med PD (år) 3,86 ±2,45 2,38 ±0,75 1,55 0,4762 Længde trænet (år) 2,91 ±1,28 1,94 ±1,13 -0,05 0,3524 PD stadie* 2,5 ±1,05 1,75 ±0,96 0,27 0,3524 Værdierne er udtrykt som mean for grupperne, ± SD p>0,4 for at grupperne accepteres som værende ens *Score fra 1-5, hvor en høj score indikerer større sygdomspåvirkning (30) Data i Tabel 4 er fremkommet af udfyldte personoplysningsskemaer. Grupperne kan accepteres som værende ens i forhold til alder (p=0,7619 - Tabel 4). Grupperne kan dog ikke accepteres som Side 22 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen værende ens set ud fra de resterende data i Tabel 4, på nær data for “Diagnosticeret med PD”, da p-værdierne ikke overstiger en værdi på 0,4. Tabel 5 – Demografisk data for de kliniske tests og spørgeskemaerne ved baseline NMES gruppe Kontrol gruppe Skewness P-værdi 10 m gang test – Tid (s) 13,13 ±12,56 6,68 ±0,62 3,08 0,0667 10 m gang test – Skridt (antal) 22,11 ±16,26 13,63 ±2,01 2,99 0,3524 PAS* 25,2 ±3,3 28,3 ±6,2 -0,39 0,2571 PSCQᶧ 27,79 ±8,38 27,24 ±10,09 -1,17 0,9143 VASᶲ 2,4 ±3,48 1,56 ±2,29 1,57 0,9143 Værdierne er udtrykt som mean for grupperne, ± SD p>0,4 for at grupperne accepteres som værende ens *Score fra 0-32, hvor en høj score indikerer et bedre aktivitetsniveau ᶧScore fra 0-50, hvor en lav score indikerer bedre mestring af angivne funktioner ᶲScore fra 0-10, hvor en lav score indikerer et lavt smerteniveau Resultater fra de kliniske tests 10 m gangtest Det søgtes at finde en statistisk signifikant forskel mellem behandlingsgruppen og kontrolgruppen i 10 m gangtest, og følgende hypoteser blev opstillet: ● H0a: Der er ingen signifikant virkning af behandlingen i forhold til ganghastighed og skridtlængde ● H1a: Der er en signifikant virkning af behandlingen i forhold til ganghastighed og skridtlængde Som det fremgår af Tabel 6.1 ses, umiddelbart efter behandlingen, en lille forskel mellem grupperne til fordel for NMES-gruppen (Δtid=0,662s ptid=0,1714 og Δskridt=0,667 pskridt=0,1714). Der var ingen tydelig forskel før og efter behandlingen i kontrolgruppen. På trods af ændringen for NMES-gruppen, er denne ikke statistisk signifikant. Som det fremgår af Tabel 6.2 ses der, 48 timer efter behandlingen, en ubetydelig ændring i forhold til tid til fordel for kontrolgruppen og i forhold til skridt til fordel for NMES (Δtid=0,102s ptid=0,7619 og Δskridt=0,625 pskridt=0,4762). Begge grupper er her tilbage til udgangspunktet ved baseline. Der ses ingen statistisk signifikant ændring. H 0ahypotesen kan derfor ikke forkastes. PAS Det søgtes at finde en statistisk signifikant forskel mellem behandlingsgruppen og kontrolgruppen i PAS, og følgende hypoteser blev opstillet: ● H0b: Der er ingen signifikant virkning af behandlingen i forhold til ADL-funktioner ● H1b: Der er en signifikant virkning af behandlingen i forhold til ADL-funktioner Som det fremgår af Tabel 6.1 ses, umiddelbart efter behandlingen, en lille forskel mellem grupperne til fordel for NMES-gruppen, som er blevet bedre i udførelsen af PAS. I kontrolgruppen Side 23 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen er der derimod ingen betydelig forskel før og efter behandlingen. I Tabel 6.2 ses der 48 timer efter behandlingen den samme ændring i NMES-gruppen og kontrolgruppen som ved umiddelbart efter behandlingen. På trods af ændringerne for NMES-gruppen, er disse ikke statistisk signifikante (umiddelbart efter: Δ=-4,000; p=0,1714 og 48 timer: Δ=-3,000; p=0,0667), dog kan resultaterne fra efter 48 timer siges at være borderline statistisk signifikant, da disse nærmer sig p=0,05. H0bhypotesen kan derfor ikke forkastes. PSCQ Det søgtes at finde en statistisk signifikant forskel mellem behandlingsgruppen og kontrolgruppen i PSCQ, og følgende hypoteser blev opstillet: ● H0c: Der er ingen signifikant længerevarende virkning af behandlingen i forhold til ADLfunktioner ● H1c: Der er en signifikant længerevarende virkning af behandlingen i forhold til ADLfunktioner Som det fremgår af Tabel 6.2 ses, en lille ændring af scoren i forhold til NMES-gruppen, som i PSCQ vurderer at have et bedre aktivitetsniveau, 48 timer efter behandlingen. I kontrolgruppen ses en større ændring end i NMES-gruppen, som også vurderer at have et bedre aktivitetsniveau. Det fremgår af konfidensintervallet (-30,25;6,60) og den høje p-værdi (p=1.000), at resultaterne må være fremkommet tilfældigt (Tabel 6.2). Ændringerne for både NMES-gruppen og kontrolgruppen, er ikke statistisk signifikante og H0c-hypotesen kan ikke forkastes. VAS Det søgtes at finde en statistisk signifikant forskel mellem behandlingsgruppen og kontrolgruppen i VAS og følgende hypoteser blev opstillet: ● H0d: Der er ingen signifikant virkning af behandlingen i forhold til smerteniveau ● H1d: Der er en signifikant virkning af behandlingen i forhold til smerteniveau Som det fremgår af Tabel 6.1 ses, umiddelbart efter behandlingen, en minimal ændring af oplevelsen af smerte for både NMES- og kontrolgruppen, som begge falder i smerteniveau. Denne ændring er dog så minimal, at det ingen betydning har i forhold til udregningen af HodgesLehmann shift, som derfor bliver angivet som 0 (Δ=0,000; p-værdi=0,9143). 48 timer efter behandlingen, er smerteopfattelsen stort set tilbage til udgangspunktet for både NMES- og kontrolgruppen (Δ=-0,275 p=0,7619). Ændringerne var så minimale, at der ikke kan siges at være statistisk signifikans. H0d-hypotesen kan derfor ikke forkastes. Side 24 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Tabel 6.1 – Baseline vs. umiddelbart efter behandling 10 m gang test – Tid NMES Kontrol 10 m gang test – Skridt NMES Kontrol Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Baseline Umiddelbart efter behandling Δ-score inden for Hodges-Lehmann shift samme gruppe (CI 95%) (CI 96,19%) mellem grupperne 13,13 ±12,56 6,68 ±0,62 11,92 ±10,37 6,79 ± 1,07 -1,212 (-2,895; 0,472) 0,108 (-1,954; 2,169) P-værdi 0,662 (-0,330; 5,530) 22,11 ±16,26 13,63 ±2,01 20,39 ±13,15 13,75 ±2,13 -1,722 (-4,069; 0,625) 0,125 (-2,750; 2,999) NMES Kontrol 25,2 ±3,3 28,3 ±6,2 29,17 ±2,48 29,00 ±5,35 3,97 (1,676; 6,324) 0,75 (-2,096; 3,596) NMES Kontrol 2,4 ±3,48 1,56 ±2,29 1,92 ±2,92 0,93 ±1,23 -0,483 (-1,950; 0,983) -0,638 (-2,4433; 1,158) PAS VAS 0,1714 0,667 (-0,250; 7,917) 0,1714 -4,0 (-7,000; 1,000) 0,1714 0,000 (-3,750; 2,100) 0,9143 Værdierne er udtrykt som mean ± SD for baseline og umiddelbart efter behandlingen, og som mean (95% CI) for ændret score inden for grupperne. Hodges-Lehmann shift er estimeret mean (96,19% CI) af forskel mellem grupperne. P<0,05, for at H0 hypotesen forkastes. Tabel 6.2 – Baseline vs. 48 timer efter behandling 10 m gang test – Tid NMES Kontrol 10 m gang test – Skridt NMES Kontrol Baseline 48 timer efter behandling Δ-score inden for samme gruppe (CI 95%) 13,13 ±12,56 6,68 ±0,62 13,54 ±13,80 6,83 ±0,98 0,412 (-0,594; 1,418) 0,153 (-1,079; 1,384) 22,11 ±16,26 13,63 ±2,01 21,26 ±17,24 14,00 ±2,67 -0,847 (-2,596; 0,901) 0,375 (-1,766; 2,516) NMES Kontrol 25,2 ±3,3 28,3 ±6,2 28,83 ±3,06 29,00 ±6,00 3,667 (1,667; 5,666) 0,75 (-1,699; 3,199) NMES Kontrol 27,79 ±8,38 27,24 ±10,09 25,01 ±10.28 18,53 ±10,28 -2,783 (-11,532; 5,965) -8,700 (-19,415; 2,015) NMES Kontrol 2,4 ±3,48 1,56 ±2,29 3,2 ±3,26 1,28 ±1,79 0,267 (-0,675; 1,208) -0,288 (-1,441; 0,866) PAS PSCQ VAS Hodges-Lehmann shift (CI 96,19%) mellem grupperne P-værdi 0,102 (-2,723; 0,877) 0,7619 0,625 (-0,917; 5,333) 0,4762 -3,000 (-7,000; 0,000) 0,0667 -1,275 (-30,250; 6,600) 1,000 -0,275 (-2,550; 0,500) 0,7619 Værdierne er udtrykt som mean ± SD for baseline og umiddelbart efter behandlingen, og som mean (95% CI) for ændret score inden for grupperne. Hodges-Lehmann shift er estimeret mean (96,19% CI) af forskel mellem grupperne. P<0,05, for at H0 hypotesen forkastes. Side 25 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Der kunne ikke ses en statistisk signifikant forskel mellem grupperne, men der ses i Tabel 7, som viser ændringen af score for hver test på det enkelte deltager-niveau, en tendens til, at de deltagere med højt PD-stadie, har større forbedring i 10 meter gangtest og PAS sammenlignet med kontrolgruppen. Kontrol NMES Tabel 7- Forbedring for hver deltager i de enkelte tests Deltager PD-stadie 10m gangtest Tid Skridt Ue 48t Ue 48t G 1 C 2 J 2 A 3 D 3 I 4 B 1 -0,21 (-3,11%) 0,13 (1,64%) 1,27 (14,83%) 0,18 (2,06%) 0,26 (3,85%) 5,65 (17,10%) -0,60 (-8,23%) -0,07 (-0,89%) 0,27 (2,78%) 0,25 (2,90%) 0,64 (10,05%) -2,96 (-7,10%) -0,56 -0,23 (-7,46%) (-3,23%) E 1 0,47 0,36 (8,20%) (6,18%) F 2 0,12 -0,11 (1,95%) (-1,77%) H 3 -0,46 -0,63 (-5,82%) (-7,85%) Procentvis forbedring er angivet for primært outcome Ue = umiddelbart efter behandlingen PAS PSCQ VAS Ue 48t 48t Ue 48t -0,33 (-2,74%) 0,33 (2,17%) 1,08 (6,16%) 0,5 (3,26%) 0,75 (5,03%) 8 (17,02%) -1 (-7,79%) -0,33 (-2,08%) -0,33 (-1,75%) 1,08 (7,34%) 1,33 (9,30%) -1 (-1,79%) 4 4 6,95 0 0 0 0 -0,2 1,45 -2,55 5 3 6,2 0 0 1 3 -0,55 -0,65 0,05 8 8 4,5 0 -0,1 6 4 -0,2 2,1 1 -1 (-6,82%) 0,58 (4,86%) -0,17 (-1,39%) 0,08 (0,51%) -0,42 (-2,96%) 0,58 (4,86%) -0,33 (-2,74%) -1,33 (-7,51%) 0 0 30,05 -1,2 0,5 1 2 -2,1 0 -0,3 0 0 2,45 3,75 0,95 2 1 4,4 0 0 Der ses en tydelig forbedring, grupperne imellem, i forhold til både anvendt tid og antal skridt hos NMES-gruppen umiddelbart efter behandlingen (Figur 2 og Figur 3). 10 m gangtest - Skridt 1,50 2,00 1,00 1,50 Forbedring Forbedring 10 m gangtest - Tid 0,50 (0,50) Umiddelbar t efter 48 timer efter NMES 1,21 (0,41) Kontrol (0,11) (0,15) Figur 2 - Forbedringerne for primært outcome grupperne imellem (tid) 1,00 0,50 (0,50) Umiddelb art efter 48 timer efter NMES 1,72 0,85 Kontrol (0,12) (0,37) Figur 3 - Forbedringerne for primært outcome grupperne imellem (antal skridt) Side 26 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Diskussion Projektet har til formål at undersøge, om der er en virkning af NMES ud fra forskellen i resultaterne mellem behandlingsgruppen og kontrolgruppen. Resultaterne viser en ændring af testscoren til fordel for NMES-gruppen. Deltagerne i NMES-gruppen bliver på alle parametre hurtigere, tager længere skridt, får bedre basismobilitet, får bedre selvopfattelse af eget funktionsniveau og reducerer deres subjektive vurdering af smerteniveau. På trods af de positive ændringer er disse så minimale, at der ikke kan siges at være en statistisk signifikant effekt af behandlingen med NMES til PD-ptt. (p=0,066-1,000). H0-hypoteserne kan derfor ikke forkastes hverken i forhold til primært eller sekundært outcome. I det følgende gennemgås projektets interne og eksterne validitet gennem diskussion af resultater, materiale og metode samt projektet ift. kvalitetsudviklingsprojekt. Diskussion af resultater På trods af, at resultaterne fra de kliniske tests ikke er statistisk signifikante i forhold til det primære outcome, ses dog en forbedring hos deltagerne fra NMES-gruppen i alle de kliniske tests umiddelbart efter behandlingen og i et enkelt tilfælde også efter 48 timer (Tabel 7). I 10 m gangtest, var der dog én deltager (deltager I) som behandlingen havde en markant virkning på umiddelbart efter behandlingen og derfor i høj grad påvirker gennemsnittet for NMES-gruppen. Denne deltager påvirkede også resultaterne vedr. tidsaspektet ved baseline, hvilket gjorde at grupperne ikke var sammenlignelige her, som ses ved den lave p-værdi på 0,0667 (Tabel 5). Ved eksklusion af data fra denne deltager, ses dog stadig en forbedring for denne gruppe, omend minimal. Denne forbedring kan muligvis tilskrives effekten af behandlingen som tidligere beskrevet ang. proprioceptivt input og øget central repræsentation, hvilket kan føre til en øget bevidsthed omkring segmentet og et bedre biomekanisk udgangspunkt for hoftefleksion og dermed skridtafvikling. Ændringerne vedr. antal skridt og anvendt tid hænger proportionalt sammen – når deltagerne forbedrer sig i antal skridt, forbedrer de sig tilsvarende i anvendt tid (Bilag 4 og Bilag 5). Ud fra resultaterne for primært outcome er det mest interessant at studere den anvendte tid for at gå 10 m, da dette som tidligere beskrevet er overførbart til dagligdagen i forhold til vejdirektoratets retningslinjer med en anbefaling på en ganghastighed på 1,5 m/sek. Omregnes denne hastighed til testafstanden fås en tid på 6,67 s/10 m. Ingen af de to grupper er i stand til at overholde denne tidsgrænse (Bilag 5). Studeres data for deltagerne individuelt, vil nogle af deltagerne dog kunne overholde tidsgrænsen (Bilag 6 og Bilag 7). Den størst målbare effekt af behandlingen ses i resultaterne fra PAS, hvor 2 af deltagerne fra NMES-gruppen forbedrer sig markant, mens de resterende i gruppen også bliver bedre (Tabel 7). Hvis resultaterne for “vending” i samtlige items i PAS anskues mere specifikt, både umiddelbart og 48 timer efter behandlingen, ses væsentlige forbedringer (NMES hhv. 0-2 og 1-2 (Tabel F, Bilag 9) vs. kontrol hhv. 0-0,5 og 0-0,5 (Tabel G, Bilag 9)). Resultaterne ville sandsynligvis blive signifikante, hvis yderligere beregninger blev foretaget for de specifikke items for ”vending”, men dette falder uden for dette projekts formål. Grunden til, at der netop ved ”vending” ses en væsentlig forbedring, kan være forårsaget af det øgede centrale fokus på segmentet omkring behandlingsområdet. Udførelsen af en vending stiller større krav til core-stabilitet og postural kontrol end blot almindelig gang gør, og derfor kan, den øgede interne repræsentation og repræsentation på cortex, opnået ved behandlingen, udmønte sig i, at hhv. postural kontrol og core-stabilitet forbedres. Derfor vil det være ‘lettere’ at udføre en vending. Det kommer bag på forfatterne, at der ses borderline statistisk signifikant effekt 48 timer efter behandlingen, hvilket evt. Side 27 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen kan tilskrives tilfældigheder, upræcis databearbejdning eller en ukendt teoretisk effekt af behandlingen. På trods af den positive virkning målt ved PSCQ, ses det ved p-værdien (Tabel 6.2), at resultaterne i PSCQ kan være fremkommet tilfældigt. Dette kan muligvis skyldes, at testen ikke har været tilstrækkelig sammenlignelig deltagerne imellem. Deltagerne valgte 5 individuelle problematikker, som derfor ikke var ens deltagerne imellem. Det kan diskuteres om de testansvarlige skulle have valgt 5 problematikker, som var ens for alle. Dette havde muligvis været et bedre sammenligningsgrundlag deltagerne imellem (inter), og ikke kun til sammenligning for deltageren selv (intra). Det kan desuden diskuteres om testansvarlige skulle have stoppet dem, i at vælge problematikker som de slet ikke kunne/ville udføre, med de 2 dages mellemrum mellem test og retest. Testen er sammenlignelig, i forhold til om den enkelte deltager er blevet bedre til den angivne aktivitet, men om man kan sammenligne problematikkerne fx ”at komme ind og ud af sengen” og ”samle noget op fra gulvet” kan dog diskuteres. Derudover, selvom der har været en forbedring i udførelsen af en given aktivitet, kan der sættes spørgsmålstegn ved, om scoren overhovedet kan sammenlignes. Er det at blive 3 point bedre til et, det samme som at blive 3 point bedre til et andet? På samme måde kan det diskuteres om det at falde 2 point på VAS-skalaen kan sammenlignes deltagerne imellem, da smerteopfattelse er subjektivt. På trods af, at det er forsøgt minimeret, kan placeboeffekt ikke udelukkes. Ved angivelse af den aktuelle smerteangivelse, ses fx en tydelig placeboeffekt for en af deltagerne (deltager F) i kontrolgruppen, som efter blot at have ligget ned i 25 min, havde et fald i smerteangivelse på 3,75 på VAS-skalaen (Tabel 7), hvilket i øvrigt var det størst målte fald for alle deltagerne. Deltageren viste ingen forbedringer i de øvrige tests. Ud fra data (Tabel 7) ses der en tendens til, at jo dårligere PD-stadie, jo bedre virker behandlingen umiddelbart efter i forhold til anvendt tid (Spearmans korrelationskoefficien =0,736, Bilag 8). Det ses at behandlingen har ingen eller kun lille virkning på deltagere i PD-stadie 1 og 2, mens den ved deltagere på PD-stadie 3 har en lidt større virkning (Tabel 7). Hos den ene deltager i PD-stadie 4, var virkningen meget stor, men om dette resultat skyldes tilfældigheder kan ikke udelukkes, da der ingen data er at sammenligne med. Generelt ses en tendens til, at jo højere PD-stadie deltageren er på, jo større forbedring ses umiddelbart efter behandlingen i de praktiske test, 10 m gangtest og PAS, mens stadiet ingen betydning har i de subjektive test, PSCQ og VAS (Tabel 7). Derudover ses, hos deltagerne i stadie 1-2 af sygdommen, en tendens til loftseffekt, hvor deltageren enten scorer maks. i testen eller er på et så højt niveau, at det kan være svært at registrere en eventuel forbedring. Signifikansniveauet blev i dette projekt sat til 5%. Det kan diskuteres om man kunne have sat signifikansniveauet højere, fx til 10%, for derved at rykke grænsen for forkastningen af H0hypotesen. Dette kunne man muligvis have gjort pga. det lave antal deltagere i projektet, men er fravalgt, da det vil kunne sidestilles med at søge et bedre resultat. På trods af, at størstedelen af testdata opfylder kravene for at være på ratio/interval-skala, gør det få antal deltagere i projektet det ikke muligt at sige, at data er normalfordelt. Det er et krav at al data er på ratio/interval-skala, samt er normalfordelt, for at kunne lave en parametrisk t-test til beregning af bl.a. det præcise mean og den præcise p-værdi. Da dette projekts data ikke kan siges at være normalfordelt, bliver man nødt til at gå ‘skala op’ (40 s28). Således er al data på ordinal skala, og der anvendes i stedet en non-parametrisk Mann-Whitney test til beregningen af mean og p-værdi. Mann-Whitney test giver et estimat på mean og p-værdi og gør derved data mere afrundet og upræcis. Sandsynligheden for type II-fejl bliver derfor større og skaber en større usikkerhed i de Side 28 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen beregnede data, som konsekvens af de få deltagere i projektet. Modsat gør det bredere konfidensinterval på 96,19%, frem for det mere gængse på 95%, at sandsynligheden for populationens middelværdi bliver større. Diskussion af materiale og metode Design Det er forsøgt at udelukke så mange former for bias som muligt på forhånd. Dette er gjort ved standardisering vha. en testmanual, en kontrol- og behandlingsgruppe, blinding af deltagerne i forhold til allokering, anvendelse af valide og reliable tests i forhold til målgruppen, standardiseret medicineringstidspunkt og opfordring til at opretholde det samme aktivitetsniveau. Hvorvidt sidstnævnte blev efterlevet er uvist. Det står til diskussion, om projektet er blindet korrekt, da det er vanskeligt at gøre i fysioterapi. I dette tilfælde er det uklart om deltagerne i kontrolgruppen var klar over, at de ikke fik behandlingen, da de kunne mærke, at de ikke fik noget ud over mi-scanningen. Alle deltagere vidste desuden, at nogle ikke ville få behandling. Dette kan have påvirket resultaterne negativt. Endvidere kan dét, at man ved, at man får behandling også påvirke resultaterne i en positiv retning jf. Hawthorne effekt. Altså, at deltagerne bliver bedre, fordi de er opmærksomme på, at de deltager i et projekt og bliver undersøgt. (43) Det kan tilmed diskuteres om projektet burde have været dobbeltblindet i den forstand, at en udenforstående tredjepart skulle have vurderet resultaterne uden viden om, hvilken gruppe deltagerne var i. Dette kunne muligvis have givet mere nuancerede resultater, da de testansvarlige kan have haft en interesse i eller være påvirket til at score til fordel for behandlingsgruppen. Litteratursøgning Ved søgning i databaserne PubMed og PEDro, var det svært at finde noget om NMES beskrevet i litteraturen, især i sammenhæng med neurologiske ptt. Der stod intet beskrevet om NMES og PD, hvorfor der fandtes artikler med lignende indhold. Søgning på PD i sammenhæng med andre strømbehandlingsformer, havde begrænset resultat. Det kan diskuteres om den fundne litteratur var tilstrækkeligt sammenlignelig med projektets emne. Desuden var sprogkundskaber en begrænsning (dansk, norsk, engelsk, svensk). Der blev fx fundet et relevant studie på fransk, hvilket giver anledning til at tro, at der findes flere relevante studier, som ikke er fremkommet i de aktuelle søgninger. På samme måde kan fravælgelsen af andre søgedatabaser også have udelukket relevant litteratur. Det blev dog vurderet, at de anvendte søgedatabaser var tilstrækkelige, da de er meget omfangsrige og nogle af de mest anvendte inden for udgivelse af medicinske publikationer. Undersøgelsespopulation En af de største svagheder ved projektet er det lave antal deltagere i undersøgelsespopulationen, da et lille deltagerantal gør det svært at få en forskel, som er statistisk signifikant. Dette er med til at give anledning til adskillige fejlkilder. En fejlkilde i forbindelse med konklusionerne af signifikans (38 ss109-110), er fx type II-fejl, som indebærer en risiko for, at der opstår falsk negative svar. Undersøgelser får mere power jo større populationen er. Hvis man har en lille population skal data være ‘bedre’ for, at det er muligt at identificere signifikante effekter, da muligheden for at fremstille signifikante svar er lille med få deltagere. Derfor er der risiko for, hvis man anvender et signifikansniveau på 5% og samtidig har en lille population, at resultaterne konkluderes som ikke Side 29 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen signifikante, når de måske i realiteten er. Den statistiske test er dog ikke i stand til at udregne den præcise effekt på små populationer. (38 s111) Derved kan det ved en fejl konkluderes, at behandlingen ikke virker, selvom den gør (40 s76). Dette ville ikke være relevant, hvis man lavede en beregning af sample size, der kan give et estimat af hvor mange deltagere, der burde indgå i undersøgelsespopulationen, for på denne måde at undgå type II-fejl. Ud fra en gængs beregning af sample size bør projektet indeholde 384 deltagere, hvis det antages, at der er 50% sandsynlighed for, at behandlingen har en effekt og en sikkerhed på 95% (38 s33-34). En population af denne størrelse er urealistisk i denne sammenhæng, da der hverken er tid eller ressourcer hertil. Hvis der havde været en større viden om den sandsynlige behandlingseffekt kunne antallet af deltagere være faldet, men da der ikke tidligere er lavet studier på dette område, kan det være vanskeligt at estimere en præcis forventet effekt. Pga. det lille antal deltagere er det ikke fundet relevant at randomisere deltagerne. Det er dog forsøgt at gøre undersøgelsespopulationen så repræsentativ i forhold til populationen som muligt, ved at deltagerne er tilfældigt udvalgt, i den forstand at ingen er blevet bedt om at deltage, og blot de tilgængelige blev inkluderet. Dog er undersøgelsespopulationen allerede selekteret i en vis grad, da store dele af rekrutteringen er foregået på samme fysioterapeutklinik. Dermed er der risiko for selektions- og udvalgsbias, idet ptt., som allerede er i træning udelukkende inkluderes og muligvis har en større motivation for behandling. Endvidere skal det bemærkes, at samtlige deltagere i kontrolgruppen ved et tilfælde kommer fra samme klinik, hvilket kan have betydning for ptt. aktuelle funktionsniveau. Deltagerne er udelukkende allokeret i forhold til alder. Det kan diskuteres om deltagerne burde være matchet i forhold til deres aktuelle PD stadie. Det var ikke muligt i dette projekt, men kunne med fordel have indgået i screeningen af deltagerne. Det sås netop, at grupperne ikke var sammenlignelige på dette punkt (p=0,3524), og resultaterne viser en tendens til, at det har betydning for behandlingens virkning, hvilket stadie deltagerne er i. Desuden kan det diskuteres om PD-demens burde indgå som eksklusionskriterie, da det blev erfaret, at dette kognitive deficit påvirkede testresultaterne i særlig grad hos nogle af deltagerne. Deltagerne er inddelt ud fra Hoehn og Yahrs PD-stadie-skema ud fra testansvarliges subjektive vurdering efter baseline-testningen. Den pågældende vurdering af individerne kan derfor være forkert i forhold til deltagernes normale funktionsniveau. Ligeledes skal det tages in mente at sygdomspåvirkningen kan svinge fra dag til dag, og at medicinens effekt, i forhold til hvornår den er taget, kan have indflydelse på vurderingen af PD-stadiet. I tilfælde hvor PD-stadie-vurderingen har ligget på grænsen mellem to stadier, er deltageren blevet vurderet til det bedste stadie. Det vurderes dog, at det er usandsynligt at vurderingen af en deltager til stadie 1, normalt ville være på stadie 3 eller 4 og omvendt, da grænsen mellem hvert stadie er relativt stor. Der var betragteligt flere mænd end kvinder i projektet. Dette blev dog ikke anset som et problem, da der som nævnt, statistisk set er flere mænd der lider af PD, og projektets fordeling af køn derfor kan betragtes som et billede af populationen. Det kan diskuteres, om en jævn fordeling af antallet af deltagere i grupperne (5 og 5) kunne have givet et andet resultat. Ved standardisering af medicineringstidspunktet forsøgtes det at udgå, at effekten af medicinen var forskellig for den enkelte deltager på testdagene. Det var dog ikke muligt at få alle deltagerne til at tage deres medicin på samme tidspunkt, hvilket gjorde at resultaterne for nogle af deltagerne for de to testdage ikke var sammenlignelige. Nogle havde desuden taget deres medicin en halv time før og andre 2 timer før testningen, hvorfor effekten af deltagernes medicin kan være forskellig i forhold til hinanden på testdagen, og grupperne derfor ikke er sammenlignelige. Selvom alle tog Side 30 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen deres medicin i samme tidsinterval før testning, ville det ikke være sikkert at effekten af medicinen havde samme virkning på alle, da PD-medicin har forskellig virkning individuelt, og ydermere er virkningstiden for medicinen også forskellig fra person til person. Det er derfor næsten umuligt at få deltagerne til at ligne hinanden i forhold til medicinering. Det kan diskuteres hvorvidt deltagerne tilmed skulle have været testet uden at være på deres medicin. I SCS-studiet (25) blev der testet både med og uden medicin. Resultatet af testningen, viste at effekten af behandlingen var lige så effektiv som hvis deltageren var på sin medicin. Ved test, hvor deltageren både fik strøm og var medicineret, sås kun en lille forbedring, hvilket muligvis kan sammenlignes med dette projekt. I SCS-forsøget er der kun en lille effekt af behandlingen ligesom i dette projekt, der kan skyldes, at alle deltagere ved testningen var medicineret. Et forsøg, hvor deltagerne ikke var medicineret, kunne muligvis have givet et andet resultat. Kliniske tests Det er, ved udførelse af de kliniske test, forsøgt at minimere bias ved, at standardisere vha. en testmanual. For at sikre den bedst mulige intra-tester-reliabilitet udførte hver testansvarlig samme opgave hver gang. Testsituationen var den samme for alle deltagere og det aflukkede lokale minimerede eventuelle forstyrrelser, der kunne påvirke deltagernes koncentration. Der kan dog stadig være risiko for adskillige fejlkilder. Det kan fx diskuteres i forbindelse med 10 m gangtest om optælling af skridt og tidstagningen blev udført korrekt, og om instruktionerne blev givet på nøjagtig samme måde til alle deltagere. Der blev dog forsøgt at tage højde for dette ved at revurdere resultaterne ud fra de optagede videofilm. En anden eventuel fejlkilde er deltagerne. Det kan diskuteres hvorvidt de gik i deres almindelige gangtempo, som de blev instrueret i. Ved retest kan de ubevidst have gået hurtigere, fordi de har “følt” sig bedre efter en mulig behandling, eller fordi de har prøvet testen før. Det kan også diskuteres om de forstod, at de skulle gå helt ned til den bagerste markering, hvilket noget tydede på, at ikke alle forstod. Dette sås fx ved, at nogle sænkede farten inden anden linje. Generelle forståelsesproblemer medvirkede også til, at nogle deltagere fik en grundigere instruktion, hvilket kan have påvirket resultaterne. Disse forståelsesproblemer kan også have påvirket resultaterne i PAS, da disse gav anledning til ikke korrekt udførte opgaver, hvilket foranledigede et yderligere forsøg. Dette sås fx ved opgaven “rejse sig uden brug af armene”, hvor deltageren rejste sig med brug af armene, på trods af, at denne godt kunne rejse sig uden. Testen måtte derfor gentages. Et andet forståelsesproblem sås i forhold til at udføre vendingen, hvor nogle deltagere gik uden om eller langs med u’et, i stedet for indeni. I PSCQ medførte forståelsesproblemer, at nogle angav en aktivitet, som de slet ikke kunne udføre, fx at løbe. Dette kunne de selvfølgelig umuligt score anderledes ved retest, da de ikke havde udført den givne aktivitet. Det var svært at undgå denne fejl, da den testansvarlige blot gennemgik testen og ikke havde til opgave at rette på deltagerne, da dette ville påvirke dem i en given retning. PSCQ og VAS tager desuden ikke højde for tilfældige fejl (38 s107), som fx forbigående ændringer i deltagernes helbredstilstand, såsom at deltageren kan have haft en dårligere uge/dag end sædvanligvis. Da deltagernes aktuelle funktions- og smerteniveau m.m. kan svinge fra dag til dag og uge til uge, kan resultaterne fra test og retest efter 48 timer derfor være meget forskellige, uden at skyldes dette projekt. Generelt for testene, kan testresultaterne være påvirket af, at test og retest lå tæt op ad hinanden, hvilket giver risiko for, at det man måler er udtrætning eller læring. Modsat kan det også mindske, at andre faktorer påvirker testresultatet. Endnu en fejlkilde kan være undersøger-bias (38 s105-106), da resultaterne kan være påvirket af, at de testansvarlige gerne vil have h1-hypoteserne bekræftet, eller at deltagerne gerne ville hjælpe. Løsningen på dette kunne som tidligere nævnt være dobbeltblinding. Desuden kan deltagernes øvrige aktivitetsniveau Side 31 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen på testdagen og eventuelle øvrige lidelser have påvirket resultaterne. Da de anvendte tests, som før beskrevet, er valide og reliable, i forhold til PD (1) må de på trods af mulige bias kunne betragtes som værende anvendelige og relevante i denne sammenhæng. Behandling/kontrol I forbindelse med behandling/kontrol kan der være risiko for adskillige fejlkilder. Det kan fx diskuteres, om den individuelt givne strømstyrke har nogen indflydelse. Den givne strømstyrke afhang af, hvad den enkelte kunne ’tåle’, da nogle er mere sensible end andre. Dette afhænger fx af nerveledningshastigheden, fedtvævet, muskelbugen m.m. Valget af elektrodeplaceringen kan desuden diskuteres. I SCS-studiet (16) sad elektroderne lav-thorakalt, mens et WBV-studie (20) applicerer vibrationen på m. erector spinae ud for L2. Dette projekt fandt det derfor relevant at placere elektroderne bilateralt fra T9-L2, men en tredje mulighed kunne måske have haft en større virkning. Det vides ikke, om elektroderne giver den ventede påvirkning, og om man overhovedet kan påvirke det ønskede ved denne metode. Det er desuden svært at snyde nogle til at tro, at de får strøm, når de intet kan mærke, og der er derfor risiko for, at deltagere i kontrolgruppen regnede ud, at de var i denne gruppe. Det kan endvidere diskuteres, om de positive resultater fra de forskellige tests kan tilskrives behandlingen med NMES eller en 25 min pause. Nogle har måske nydt en hvilepause, mens det for andre muligvis kan have været ubehageligt, hvis de ikke bryder sig om at være rygliggende. Den anvendte frekvens på 8 Hz i dette projekt var markant forskellig fra SCS-studiet (16), hvor de her anvendte 70-130 Hz. Den mest anvendte frekvens ved WBV er på 3-6 Hz (19,22), hvilket nærmer sig dette projekts. At behandlingen ikke havde den forventede virkning kan skyldes, at dette projekt kun behandlede deltagerne i 25 min, modsat SCS-studiet (16), hvor behandlingstiden var på 30-60 min. Her fik deltagerne, modsat dette projekt, strøm under testudførelse. I WBVstudiet påviste De Nunzio et al. (20) gode resultater under vibrationen, men Haas et al. (19) viser, at der også er en effekt af WBV efter behandlingen, med en gennemsnitlig forbedring i forhold til motorscore på 16,8% i interventionsgruppen bestående af PD-ptt. Diskussion af projektet ift. kvalitetsudviklingsprojekt På trods af, at resultaterne ikke er statistisk signifikante, kan den observerede forskel muligvis være klinisk relevant. Projektet beskriver virkningen af NMES-behandling som et led i kvalitetsudvikling af fysioterapi til PD-ptt., og det kan i denne sammenhæng diskuteres om resultaterne var af en sådan størrelse, at de ville kunne anvendes i den kliniske praksis. Det ses i resultaterne, at behandlingen har en positiv virkning på nogle grupper af PD-ptt., især i senstadierne af sygdommen, hvorfor man kan fristes til at tro, at der muligvis kunne være et andet udfald af resultater, hvis flere af deltagere i projektet var i senstadierne af PD. Derfor kunne det muligvis være relevant at implementere behandlingsformen i praksis til ptt. der er langt i sygdomsudviklingen. Konklusion Det er i dette kvantitative bachelorprojekt forsøgt at udvikle behandlingsmetoder med NMES til PDptt. Virkningen af NMES med vaskulariserede effekt er i dette projekt undersøgt ud fra den forudsætning, at NMES er en allerede anvendt ydelse i klinisk praksis. Projektets formål var derfor at studere den umiddelbare og længerevarende virkning af NMES til PD-ptt., som led i kvalitetsudvikling, i forhold til forbedring af gangfunktion, aktivitets- og smerteniveau, hvoraf gangfunktion er primært outcome for projektet. Side 32 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen To grupper af PD-ptt., matchet på alder (p=0,7619), blev undersøgt - en behandlingsgruppe (n=6) og en kontrolgruppe (n=4). Relevante måleredskaber (10 m gangtest, PAS og VAS, PSCQ) blev udvalgt fra de kliniske retningslinjer for PD. Behandlingen bestod af et 25 min program, “Capillarization”, på apparatet Compex® Performance og blev appliceret bilateralt på m. erector spinae fra T9-L2. Deltagerne blev testet umiddelbart inden og efter behandlingen og igen 48 timer efter behandlingen. Med det foreliggende design, kan det ud fra resultaterne konkluderes, at behandlingen med NMES ikke har en statistisk signifikant effekt (umiddelbart efter: Δtid=0,662s ptid=0,1714 og Δskridt=0,667 pskridt=0,1714; 48 timer efter: Δtid=0,102s ptid=0,7619 og Δskridt=0,625 pskridt=0,4762) i forhold til primært outcome. I forhold til sekundært outcome ses der heller ingen statistisk signifikant effekt af behandlingen (Umiddelbart efter: ΔVAS=0,000 pVAS=0,9143; 48 timer efter ΔVAS=-0,275 pVAS=0,7619, ΔPSCQ=-1,275; pPSCQ=1.000), dog sås borderline statistisk signifikante resultater for PAS efter 48 timer (umiddelbart efter: ΔPAS=-4,000 pPAS=0,1714; 48 timer efter: ΔPAS=-3,000; pPAS=0,0667). Antallet af deltagere i dette projekt gør det svært at konkludere på virkningen af anvendelsen af NMES på PD-ptt. Det faktum, at de analyserede data ikke er statistisk signifikant, udelukker ikke, at der ikke er klinisk signifikans. Det kan derfor ikke konkluderes, at NMES ingen virkning har på PD-ptt, det kan dog heller ikke udelukkes at det ingen virkning har. Resultaterne tyder på, at behandlingen har en virkning på nogle grupper af PD-ptt., især dem i senstadierne (stadie 3-4) af sygdommen. Resultaterne er analyseret med forbehold for Hawthorne effekt, placeboeffekt, metoden ‘skala op’ og adskillige bias fx selektionsbias, udvalgsbias, tilfældige fejl og undersøger-bias. Det bør nævnes at NMES-behandling med vaskulariserende effekt til PD-ptt. ikke skal anses som enkeltstående behandling, men som et supplement til den konventionelle PD-behandling. Endelige konklusioner kan ikke drages ud fra dette projekt, pga. for få deltagere, og med udgangspunkt i de ikke statistisk signifikante resultater, er der ikke tilstrækkelig evidens for at resultaterne er anvendelige i forhold til kvalitetsudvikling af gængs praksis. Perspektivering PD er en kompleks sygdom, og behandlingen påvirker derfor meget individuelt. Ptt. der umiddelbart fremstår ens kan respondere vidt forskelligt på behandlingen, dette kan både være i forhold til medicinering, konservativ behandling og behandling med NMES. Derfor kan det være svært at undersøge, hvordan og på hvem behandlingen virker. På trods af dette projekts ikke signifikante resultater, er det relevant at forske videre i behandling af PD-ptt., da de ikke kan helbredes, og mange med tiden bliver stort set invalide. Dette projekt kan bidrage til, at give en indsigt i hvordan NMES-behandling kan virke og et bedre forståelsesgrundlag i den fysioterapeutiske behandlingstilgang til PD-ptt. På baggrund af resultaterne fra PAS, kunne det være relevant i et fremtidigt studie at undersøge funktionerne “rejse/sætte-sig”, “igangsætning” og “vending” som primært outcome. Især i forhold til “vending” sås hos enkelte ptt. en stor effekt, og hér er der potentiale for mere signifikante forbedringer, hvis dette blev undersøgt grundigere. Dette stod selvfølgelig ikke klart inden projektets start, og der fandtes andre indicier for at rette fokus mod gangfunktion. Ud fra den observerede tendens, at behandling med NMES har en større gavnlig virkning på PD-ptt. i senstadierne, frem for de tidligere stadier, kunne det være relevant, at et fremtidigt Side 33 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen studie undersøgte dette nærmere. Det ville i så fald være relevant, at matche PD-ptt. i forhold til PD-stadie i stedet for alder, som i dette projekt. Det står klart, at det kræver flere deltagere, hvorfor det fremtidigt ville være relevant, at lave et studie med et passende antal deltagere fx et RCT studie. Det kunne også være relevant at udføre et kvalitativt pilotstudie, som fx kunne give en forståelse af deltagernes oplevelse af behandlingsformen NMES eller med det formål at undersøge den valgte metode. Anvendes NMES som supplement til den gængse konservative behandling i praksis, kan det muligvis højne funktionsniveauet hos nogle ptt. Dette vil kunne mindske inaktivitet og fald og derved bibeholde eller forbedre pt.’s selvhjulpenhed, sikkerhed og helbred, hvilket kan minimere samfundsomkostningerne i forbindelse med fald m.m. og ikke mindst forbedre pt.’s livskvalitet. Side 34 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Referenceliste 1. Keus S, Hendriks H, Bloem B, Bredero-Cohen A, de Goede C, Van Haaren M, et al. KNGF Guidelines for physical therapy in patients with Parkinson’s disease. Dutch J Physiother. 2004;Vol. 114(3):Supplement. 2. Witting N, Klamer F, Einarsen E, Dietrichs E, Johannessen T. Parkinsons sygdom sundhed.dk [Internet]. [citeret 9. Oktober 2014]. Hentet fra: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/neurologi/tilstande-ogsygdomme/oevrige-sygdomme/parkinsons-sygdom/ 3. Nybo T. Baggrundsviden om elektrisk stimulation. Information til kursusdeltagere præsenteret ved: Kursus i NMES; 2014. 4. Wæhrens EE, Winkel A, Jørgensen HS. Neurologi og neurorehabilitering. Kbh.: Munksgaard; 2013. 5. Soelberg Sørensen P, Paulson OB, Gjerris F. Nervesystemets sygdomme: neurologi for fysioterapeuter, ergoterapeuter og neurologisk plejepersonale. Kbh.: Gad; 2010. 6. Parkinsonforeningen. Hvad er Parkinsons sygdom? [Internet]. [citeret 9. Oktober 2014]. Hentet fra: http://www.parkinson.dk/fakta-om-parkinson/hvad-er-parkinsons-sygdom 7. Hausdorff JM. Gait dynamics in Parkinson’s disease: common and distinct behavior among stride length, gait variability, and fractal-like scaling. Chaos Woodbury N. Juni 2009;19(2):026113. 8. Vind A, Andersen H, Damgaard K, Olsen J, Sætterstrøm B, Jørgensen T, et al. Undersøgelse og behandling af ældre efter faldtilfælde - En medicinsk teknologivurdering [Internet]. Kbh.: Sundhedsstyrelsen; 2012 Jun [citeret 23. November 2014]. Hentet fra: sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2012/08aug/MTV/FaldUsogBehlSmfatn.pdf 9. Merrild G, Thomas MH. Årsmøde 2006 - Ulykkesforebyggelse i Danmark. Nyhedsbr Om Ulykkesforskning Firebyggelse [Internet]. [citeret 23. November 2014];7. årg.(Nr. 20). Hentet fra: www.si-folkesundhed.dk/upload/262341_nyhedsbrev_low.pdf 10. Beredskabsforbundet. Ældres fald koster årligt to milliarder [Internet]. Beredskabsforbundet. 2010 [citeret 23. November 2014]. Hentet fra: beredskab.dk/presse/nyheder/nyhed/article/aeldres-fald-koster-aarligt-tomilliarder/#.VHHK_DTF_Uc 11. Jacobs JV, Dimitrova DM, Nutt JG, Horak FB. Can stooped posture explain multidirectional postural instability in patients with Parkinson’s disease? Exp Brain Res. September 2005;166(1):78–88. 12. 10-meter gangtest - Danske Fysioterapeuter [Internet]. Danske Fysioterapeuter. [citeret 19. December 2014]. Hentet fra: http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaberalfabetisk/10-meter-gangtest/ 13. Quandt F, Hummel FC. The influence of functional electrical stimulation on hand motor recovery in stroke patients: a review. Exp Transl Stroke Med. 2014;6(1):9. Side 35 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen 14. Chen C-C, Chuang Y-F, Yang H-C, Hsu M-J, Huang Y-Z, Chang Y-J. Neuromuscular electrical stimulation of the median nerve facilitates low motor cortex excitability in patients with spinocerebellar ataxia. J Electromyogr Kinesiol [Internet]. [citeret 10. December 2014]; Hentet fra: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1050641114002223 15. Simpson B, Meyerson B, Linderoth B. Spinal cord and brain stimulation. Wall & Melzack’s text book of pain. 5 udg. Philadelphia: Elsevier/Churchill Livingstone; 2008. s. 563–82. 16. Fénelon G, Goujon C, Gurruchaga J-M, Cesaro P, Jarraya B, Palfi S, et al. Spinal cord stimulation for chronic pain improved motor function in a patient with Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. Februar 2012;18(2):213–4. 17. Fuentes R, Petersson P, Siesser W, Caron M, Nicolelis M. Spinal cord stimulation restores locomotion in animal models of Parkinson’s disease. Sience. 2009(323):1578–82. 18. Madou KH, Cronin JB. The Effects of Whole Body Vibration on Physical and Physiological Capability in Special Populations. Hong Kong Physiother J. 2008;26:24–38. 19. Haas CT, Turbanski S, Kessler K, Schmidtbleicher D. The effects of random whole-bodyvibration on motor symptoms in Parkinson’s disease. NeuroRehabilitation. 2006;21(1):29– 36. 20. De Nunzio AM, Grasso M, Nardone A, Godi M, Schieppati M. Alternate rhythmic vibratory stimulation of trunk muscles affects walking cadence and velocity in Parkinson’s disease. Clin Neurophysiol Off J Int Fed Clin Neurophysiol. Februar 2010;121(2):240–7. 21. Sitjà Rabert M, Rigau Comas D, Fort Vanmeerhaeghe A, Santoyo Medina C, Roqué i Figuls M, Romero-Rodríguez D, et al. Whole-body vibration training for patients with neurodegenerative disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD009097. 22. Madou KH, Cronin JB. The Effects of Whole Body Vibration on Physical and Physiological Capability in Special Populations. Hong Kong Physiother J. 2008;26:24–38. 23. Bekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse om undtagelse fra pligten til anmeldelse af visse behandlinger, som foretages for en privat dataansvarlig - retsinformation.dk [Internet]. [citeret 4. November 2014]. Hentet fra: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=141758 24. Donoyama N, Ohkoshi N. Effects of traditional Japanese massage therapy on various symptoms in patients with Parkinson’s disease: a case-series study. J Altern Complement Med N Y N. Marts 2012;18(3):294–9. 25. Zicot M, Rigaux P. Influence de la Frequence de Stimulation Neuromusculaire Électrique de la Jambe sur le Debit Artériel Fémoral. J Mal Vasc Paris. 1995(20):9–13. 26. El-stimulation og dropfods-stimulation [Internet]. Vejlefjord Rehabilitering. [citeret 11. December 2014]. Hentet fra: https://www.vejlefjord.dk/ydelser/klinik-for-fysioterapi-og-elstimulation/el-stimulation-og-dropfodsstimulation 27. Hines T, Baker T, Dalvi A. Understanding Parkinson’s Disease. Anatomical Chart Company, a division of Springhouse Corporation; 2000. Side 36 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen 28. Nallegowda M, Singh U, Handa G, Khanna M, Wadhwa S, Yadav SL, et al. Role of sensory input and muscle strength in maintenance of balance, gait, and posture in Parkinson’s disease: a pilot study. Am J Phys Med Rehabil Assoc Acad Physiatr. December 2004;83(12):898–908. 29. Martinez-Martin P. Instruments for holistic assessment of Parkinson’s disease. J Neural Transm. 1. April 2013;120(4):559–64. 30. Goetz CG, Poewe W, Rascol O, Sampaio C, Stebbins GT, Counsell C, et al. Movement Disorder Society Task Force report on the Hoehn and Yahr staging scale: Status and recommendations The Movement Disorder Society Task Force on rating scales for Parkinson’s disease. Mov Disord. 2004;19(9):1020–8. 31. Tomlinson CL, Patel S, Meek C, Herd CP, Clarke CE, Stowe R, et al. Physiotherapy intervention in Parkinson’s disease: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012;345:e5004. 32. DJO France S.A.S. Compex Performance - Instruction. Mouguerre, France: Compex of DJO, LLC.; 2011. 250-311 p. 33. Schibye B, Klausen K. Menneskets fysiologi: hvile og arbejde. Kbh.: FADL; 2012. 34. Thevathasan W, Mazzone P, Jha A, Djamshidian A, Dileone M, Di Lazzaro V, et al. SPINAL CORD STIMULATION FAILED TO RELIEVE AKINESIA OR RESTORE LOCOMOTION IN PARKINSON DISEASE. Neurology. 20. April 2010;74(16):1325–7. 35. Sjøgaard G (red. ., Arbejdsmiljøinstituttet. Arbejdstilsynet. Arbejdsfysiologi: basisbog 1. Kbh.: Arbejdstilsynet; 1995. 36. Shumway-Cook A. Motor control: translating research into clinical practice. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012. 641 p. 37. Danske Fysioterapeuter. Vurdering VAS - Danske Fysioterapeuter [Internet]. [citeret 9. Oktober 2014]. Hentet fra: http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaberalfabetisk/Visuel-Analog-Skala-VAS-/Vurdering/ 38. Hicks C. Research methods for clinical therapists: applied project design and analysis. Edinburgh; New York: Churchill Livingstone/Elsevier; 2009. 39. Forsøgstyper uden anmeldelsespligt // Videnskabsetisk Komite - Region Syddanmark [Internet]. Videnskabsetisk Komité - Region Syddanmark. [citeret 11. December 2014]. Hentet fra: http://komite.regionsyddanmark.dk/wm428123 40. Lund H, Røgind H. Statistik i ord. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2004. 41. GraphPad Statistics Guide - Interpreting skewness and kurtosis [Internet]. [citeret 16. December 2014]. Hentet fra: http://www.graphpad.com/guides/prism/6/statistics/index.htm?stat_skewness_and_kurtosis .htm 42. GraphPad Statistics Guide - Interpreting results: Wilcoxon signed rank test [Internet]. [citeret 16. December 2014]. Hentet fra: Side 37 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen http://www.graphpad.com/guides/prism/6/statistics/index.htm?stat_interpreting_results_wil coxon_.htm 43. McCambridge J, Witton J, Elbourne DR. Systematic review of the Hawthorne effect: New concepts are needed to study research participation effects. J Clin Epidemiol. Marts 2014;67(3):267–77. 44. Maribo T. Vurdering af Visuel Analog Skala (VAS) [Visual Analogue Scale] til vurdering af smerteintensitet. Dan Fysioterapeuter [Internet]. 2005 [citeret 7. September 2014]; Hentet fra: http://fysio.dk/Global/Maaleredskaber/VAS_Videnskabelig_vurdering_2005.pdf Side 38 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Bilag Indhold i Bilag Bilag 1 – Deltagerinformation og samtykkeerklæring Bilag 2 – Testmanual Bilag 3 – Studie flow diagram Bilag 4 – Forskel i antal skridt mellem grupperne for 10 m gangtest Bilag 5 – Forskel i tid mellem grupperne for 10 m gangtest Bilag 6 – Tid (s) fra 10 m gangtest deltagerne imellem i NMES-gruppen Bilag 7 – Tid (s) fra 10 m gangtest deltagerne imellem i kontrolgruppen Bilag 8 – Korrelationskoefficienter for NMES og kontrol Bilag 9 – Scoren i PAS deltager for deltager Bilag 10 – Hoehn og Yahrs stadieinddeling 39 41 49 50 50 50 51 51 52 54 Bilag 1 - Deltagerinformation og samtykkeerklæring Effekten af neuromuskulær elstimulation med blodgennemstrømmende effekt til parkinsonpatienter I forbindelse med vores bachelorprojekt vil vi undersøge om neuromuskulær elstimulation med blodgennemstrømmende effekt kan øge Parkinsonpatienters gangfunktion. Derfor søger vi personer med interesse i at deltage i et udviklingsprojekt. I det følgende beskrives projektets baggrund og indhold. Information om projektet: Baggrund Erfaring fra praksis kunne tyde på, at behandling med strøm på ryggen kan have en positiv effekt på gangfunktionen hos patienter med Parkinson. Dette underbygges yderligere af to studier der viser positive resultater i form af mindre tremor, mindre smerte og øget funktion. Med udgangspunkt i ovenstående finder vi det interessant at undersøge effekten af en 25 min. behandling med neuromuskulær elstimulation (NMES) med et bestemt program, der øger blodgennemstrømningen lokalt i muskulaturen. NMES er meget brugt i sportens verden både til restitution, forebyggelse og behandling af skader. NMES har desuden været anvendt til støtte til styrketræning af parkinsonpatienter med god effekt. Deltagelse For at kunne undersøge om det rent faktisk er NMES-behandlingen der har en effekt, vil deltagerne blive inddelt i to grupper, hvor den ene gruppe får behandling med NMES og den anden gruppe ikke får behandling med NMES. Der testes på gangfunktion, daglige funktioner og smerteniveau ved forskellige simple, praktiske test og spørgeskema. Selve behandlingsformen med NMES består i, at fire elektroder placeres på musklerne langs rygraden i et program på 25 min. Denne behandling får du, mens du ligger og hviler på en briks. Der er intet ubehag eller smerter forbundet med behandlingen, som evt. blot vil føles som en kildende/stikkende/prikkende fornemmelse. Herefter tester vi igen med de samme test som før, for at se om der er forskel. Hvis du ønsker at deltage skal du møde på fysioterapeutskolen University College Lillebælt 2 gange med 2 dages mellemrum. Der er på skolen mulighed for parkering tæt ved hovedindgangen. Første testdag vil vare ca. 1 time og 15 min. Anden testdag vil vare ca. 30 min., da der kun testes én gang på denne dag. Nogle af de individuelle tests vil blive videofilmet udelukkende til formål vedr. databearbejdning og vil blive destrueret herefter. Behandlingen vil foregå med den nederste del af ryggen blotlagt, da dette er nødvendigt for at påsætte NMESelektroderne. Side 39 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Det er vigtigt, at deltagerne testes samme tidspunkt på testdag 1 og testdag 2, således at medicinering ikke påvirker testresultatet. I forbindelse med medicinering, bedes du derfor notere, hvad tid på testdagen du tager din medicin og tage medicinen på samme tidspunkt på testdag 2. Det er desuden vigtigt for testresultatet at deltagerne har nogenlunde samme aktivitetsniveau på de to testdage, hvorfor vi gerne vil opfordre til at du undlader at tage til holdtræning på klinikken hvis dette falder sammen med de to testdage. Sikkerhed og rettigheder Det er frivilligt og koster ikke noget at deltage i udviklingsprojektet, og man kan til enhver tid trække sig fra projektet uden yderligere forklaring, uden at det får konsekvenser for din fremtidige behandling hos fysioterapeuten. Behandlingen er ufarlig og der er ingen kendte risici. Man kan dog opleve træthed og naturlig muskelømhed i en kort periode efter behandlingen. Testningen af behandlingerne er en del af et kvalitetsudviklingsprojekt og skal derfor ikke anmeldes til Videnskabsetisk Komite Region Syddanmark samt er godkendt af vejleder ved Fysioterapeutskolen. Studiet er omfattet af tavshedspligt og personfølsomme oplysninger, der måtte fremkomme i forbindelse med deltagelse vil blive behandlet fortroligt efter persondataloven og vil ikke blive videregivet til udenforstående. Vi håber du har lyst til at deltage, og opstår der spørgsmål eller tvivl er du velkommen til at kontakte de undertegnede på mail. Vi glæder os til at se jer! Med venlig hilsen Fysioterapeutstuderende ved University College Lillebælt, Odense Dennis Skouw, Kristoffer Espensen og Iben Sørensen Mail: [email protected] Tlf. Kristoffer: 26 95 35 65 Erklæring fra deltager: Undertegnede erklærer hermed: Jeg har fået skriftlig og mundtlig information og jeg ved nok om formål, metode, fordele og ulemper til at kunne sige ja til at deltage. Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage uden personlige konsekvenser for mig. Jeg giver samtykke til at deltage i bachelorprojektet og har fået en kopi af denne deltagerinformation og samtykkeerklæring. Jeg er indforstået med, at mine data bliver registreret i løbet af projektet, og jeg indvilliger i at data kan bruges i anonymiseret form i forbindelse med udviklingsprojektet. Fulde navn:_______________________________________________________ Dato: _________ Underskrift: _____________________________________ Erklæring fra testansvarlige: Jeg erklærer, at testpersonen har modtaget mundtlig og skriftlig information om projektet og har haft mulighed for at stille spørgsmål til mig. Efter min overbevisning er der givet tilstrækkelig information til at der kan træffes beslutning om deltagelse i udviklingsprojektet. Side 40 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Testansvarliges navn: ___________________________________________ Dato: _________ Underskrift: _____________________________________ Bilag 2 - Testmanual Testmanual Testlokation Testningen foregår i uforstyrrede omgivelser i lokale L1.09 på UCL, Odense med bord, briks og god gulvplads. Der er tre fysioterapeutstuderende til stede angivet som tester TI, TD og TK. Testene udføres af TI: Iben TD: Dennis TK: Kristoffer Testforløb Tests og behandling kommer til at forløbe over to dage med to dage imellem. Testdeltagerne kommer én ad gangen. Hver person kommer på samme tid på begge testdage. Testdag 1 1. Personoplysningsskema 2. VAS 3. Spørgeskema - PSCQ 4. 10m gangtest 5. PAS item II-A, II-B, II-C 6. Behandling med NMES 7. 8. 9. VAS 10m gangtest PAS item II-A, II-B, II-C Testdag 2 1. VAS 2. Spørgeskema - PSCQ 3. 10m gangtest 4. PAS item II-A, II-B, II-C Fordeling af deltagerne Interventionsgruppe Kontrolgruppe A,C,D,G, I, J B,F,H,E Side 41 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Tidsplan Mandag d. 10/11-14 kl. 8.00 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Onsdag d. 12/11-14 H Fredag d. 14/11-14 C C kl. 9.45 D D G Torsdag d. 4/12-14 H kl. 8.30 kl. 11.00 Tirsdag d. 2/12-14 G kl. 12.15 A A J J kl. 13.30 F F I I kl. 14.45 E E kl. 16.00 B B Remedier Stopur Videokamera Tape Målebånd Stol (højde 45 cm) med armlæn En afstand på 13 m fri gulvplads Plastikkop halvt fyldt med vand Briks Pude Tæppe Ankelpude Knæpude NMES-apparat Personoplysningsskema Udleveres af TI Besvares siddende ved bord Navn:_________________________________________________________________ Fødselsdato:____________________________ Hvornår har du taget din Parkinsonmedicin i dag? kl: ________________________ Hvornår blev du diagnosticeret med Parkinsons sygdom? år:________________________ Hvor længe har du trænet ifm. Parkinsons sygdom? _______________ år ______________ mdr Side 42 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 En klassisk Visuel Analog Skala (VAS) (37,44) Udleveres af TI Besvares siddende ved bord Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Angiv på denne skala din aktuelle smerteintensitet med en lodret streg. Ingen smerte Værst tænkelige smerte Spørgeskema - Patient Specific Complaints Questionnaire (PSCQ) (1) Udleveres af TI Besvares siddende ved et bord Din parkinsonsygdom har indflydelse på mange daglige aktiviteter og bevægelser, som er svære at undgå. Følgerne af parkinsons sygdom er forskellige for alle og hver person ønsker at forbedre visse aktiviteter gennem behandling. Nedenfor er der en række af visse aktiviteter og bevægelser, der kan være svære for dig at udføre på grund af din parkinsonsygdom. Prøv at angive de problemer, forårsaget af Parkinsons sygdom, som du har været plaget af i den forløbne uge/siden behandlingen med NMES. Vi beder dig markere de problemer, som DU FINDER MEGET VIGTIG, og som DU GERNE VIL ÆNDRE MEST i de KOMMENDE MÅNEDER. Marker med kryds ud for disse aktiviteter. • ligge i sengen • vende sig i sengen • komme ud af sengen • komme op fra en stol • sætte sig på en stol • sidde i lang tid • komme ind eller ud af en bil • køre med bil eller bus • cykle • stå • stå i lang tid • lettere arbejde omkring og i huset • tungt arbejde omkring og i huset • gå inde i huset • gå udenfor • løbe • bære en genstand • samle noget op fra jorden • løfte • besøge familie, venner eller bekendte • tage i byen • seksuelle aktiviteter • udføre et job • udføre hobbyer • udføre husholdningsaktiviteter • dyrke idræt • rejse • andre aktiviteter : ....................................... De fem vigtigste aktiviteter er: 1: …………………………….. 2: …………………………….. 3: …………………………….. 4: …………………………….. 5: …………………………….. Side 43 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Eksempel på hvordan du udfylder: problem at gå Hvis du placerer linjen til venstre, betyder det, at det for dig at gå, ikke kræver megen indsats. Intet problem overhovedet _________|_______________________________________ umuligt Hvis du placerer linjen til højre, betyder det, at det kræver en stor indsats at gå. Intet problem overhovedet _______________________________________|_________ umuligt Dato for udfyldelse: ........................................ Problem 1 .............................................. Hvor svært var det at udføre denne aktivitet i den forløbne uge/siden behandlingen med NMES? Intet problem overhovedet ________________________________________________ umuligt Problem 2 .............................................. Hvor svært var det at udføre denne aktivitet i den forløbne uge/siden behandlingen med NMES? Intet problem overhovedet ________________________________________________ umuligt Problem 3 .............................................. Hvor svært var det at udføre denne aktivitet i den forløbne uge/siden behandlingen med NMES? Intet problem overhovedet ________________________________________________ umuligt Problem 4 .............................................. Hvor svært var det at udføre denne aktivitet i den forløbne uge/siden behandlingen med NMES? Intet problem overhovedet ________________________________________________ umuligt Problem 5 .............................................. Hvor svært var det at udføre denne aktivitet i den forløbne uge/siden behandlingen med NMES? Intet problem overhovedet ________________________________________________ umuligt N.B. Hvis det ønskes, kan en samlet score bestemmes ved at sammenlægge de tre mest vanskelige aktiviteter. 10 m gangtest (1,12) Instrueres af TD Skridttælling af TK Tidstagning af TD Filmes af TI I denne test går patienten mellem to linjer, som er 10 m fra hinanden. Patienten instrueres i at gå i et behageligt tempo. Deltageren begynder denne test 5 m før den første linje og stopper 5 m efter den anden linje. Således er tempoet ikke Side 44 af 54 Professionsbachelorprojekt Dennis Skouw Jensen Modul 14 Iben Nygaard Sørensen Januar 2015 Kristoffer Rask Espensen påvirket af at starte eller stoppe (for tidligt). Tiden er optaget fra det øjeblik, patienten krydser den første linje med den forreste fod til det øjeblik, at patienten krydser den anden linje med den forreste fod. Instruktion Du skal stå på den hvide streg. ”Kan du se den bageste streg ved døren/tavlen”? Du skal gå hen til den bageste streg ved døren/tavlen i dit normale gangtempo. Du kan begynde at gå, når du er klar.” Testen gentages tre gange. Testsession En testsession skal så vidt muligt bestå af tre forsøg med ca. 20 sekunder mellem hvert forsøg. Notér, hvis personen ikke er i stand til at gennemføre tre forsøg. Alternativt, udfører personen testen en eller to gange. Den hurtigste tid ud af de gennemførte forsøg anvendes. Tælling af antal skridt Antallet af skridt mellem start- og stop linjen tælles, samtidig med at der tages tid. Rører foden stoplinjen, samtidig med at tiden stoppes, tælles dette skridt med. Det er vigtigt, at patienten bærer samme fodtøj under hver måling. Ved testen kan patienten, hvis nødvendigt, anvende ganghjælpemiddel. Modified Parkinson’s Activity Scale (PAS), item I-A, I-B, II-A, II-B, II-C (1) Instrueres af TD Scores af TK Filmes af TI I Chair transfers Starting position: The patient is seated in a chair (height 45 cm), with his hands in his lap. Information: I will ask you later to rise from the chair. You may lean with your hands on the arm of the chair or your knees. When standing, you will have to wait a second. Information (oversat til dansk): Patienten sidder i en stol (højde 45 cm), med hænderne i skødet. Jeg vil senere bede dig om at rejse dig fra stolen. Du kan hvile dine hænder på armlænet af stolen eller på dine knæ. Når du står, skal du vente et øjeblik. I-A Rise and sit down without using hands Will you rise without using your arms on the knees or chair? Vil du rejse dig uden at bruge armene på knæene eller stolen? • • • • normal, without apparent difficulties mild difficulties (toes dorsiflex to maintain balance, arms swing forward to keep balance or use of ‘consciously performed rocks’ (compensations) with the trunk) difficult, several attempts needed or hesitations, very slow and almost no flexion of the trunk impossible, dependent on physical assistance (perform I-B) 4 3 2 0 Will you sit down again without using your arms? Vil du sætte dig ned igen uden at bruge dine arme? • • • • normal, without apparent difficulties mild difficulties (uncontrolled landing) clear abrupt landing or ending up in an uncomfortable position impossible, dependent on physical assistance (perform I-B) 4 3 2 0 Side 45 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen I-B Rise and sit down with using hands (only if rising without using hands is impossible) Will you try to rise again? When standing, you will have to wait a second again. Vil du prøve at rejse dig igen? Når du står skal du vente et øjeblik. You may use your hands now. Du må gerne bruge dine hænder nu. • • • normal, without apparent difficulties difficult, several attempts needed or hesitations, very slow and almost no flexion of the trunk impossible, dependent on physical assistance 2 1 0 Will you sit down again? You may use your hands again. Vil du sætte dig ned igen? Du må gerne bruge dine hænder. • • • normal, without apparent difficulties abrupt landing or ending up in an uncomfortable position dependent on physical assistance 2 1 0 II Gait akinesia Starting position: The patient sits in a chair (height 40 cm), with his hands in his lap. The middle of the U-shape (taped on the floor) is situated three meters in front of the chair. The lengths of the sides of the U are 1 meter. First, the preferred side with regard to turning is determined by asking the patient to walk and turn. Then the test is performed; during this test the turn will be to the side that is not preferred. The patient has to be able to walk without the help of others. Information: Do you see the tape in U-shape? I will ask you later to rise. You may, if you want, use your hands. Then you walk to the U and turn to the left/right inside the U. It is up to you how you do this. Then you go back to your chair and sit down. It is not about doing it as fast as you can. It is about doing it safely. Is that clear? Information (oversat til dansk) Kan du se det U-formede stykke tape? Jeg vil om lidt bede dig om at rejse dig. Du kan, hvis du vil, bruge dine hænder. Derefter går du til U-et og drejer venstre eller højre om inde i U-et. Det er op til dig, hvordan du gør dette. Derefter går du tilbage til din stol og sætter dig ned. Det handler ikke om at gøre det så hurtigt som du kan. Det handler om at gøre det sikkert. Er det klart? II-A Without an extra task Will you rise, walk to the U and come back? Instruktion på dansk: Vil du rejse dig, gå til U-et og komme tilbage? Start akinesia (possibly assist with rising, which is not scored) • normal, without apparent difficulties • hesitation or short festination • unwanted arrest of movement with or without festination lasting 5 seconds or less • unwanted arrest of movement with or without festination lasting more than 5 seconds • dependent on physical assistance to start walking 4 3 2 1 0 Turning 180° • normal, without apparent difficulties • hesitation or short festination • unwanted arrest of movement with or without festination lasting 5 seconds or less • unwanted arrest of movement with or without festination lasting more than 5 seconds • dependent on physical assistance to start walking 4 3 2 1 0 Side 46 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen II-B Now a bit more difficult: while carrying a plastic cup which is half full of water. Instruktion på dansk: Nu lidt sværere: Vil du rejse dig, gå til U-et og komme tilbage mens du bærer en plastikkop som er halvt fuld med vand, i den ene hånd. Start akinesia (possibly assist with rising, which is not scored) • normal, without apparent difficulties • hesitation or short festination • unwanted arrest of movement with or without festination lasting 5 seconds or less • unwanted arrest of movement with or without festination lasting more than 5 seconds • dependent on physical assistance to start walking 4 3 2 1 0 Turning 180° • normal, without apparent difficulties • hesitation or short festination • unwanted arrest of movement with or without festination lasting 5 seconds or less • unwanted arrest of movement with or without festination lasting more than 5 seconds • dependent on physical assistance to start walking 4 3 2 1 0 II-C Now even more difficult: while counting backwards (in threes, starting with a number between 20 and 100) Instruktion på dansk: Nu endnu sværere: Om lidt skal du rejse dig, gå til U-et og komme tilbage mens du tæller baglæns med et spring på 3 fra det tal jeg giver dig - EKS: 55 – 52 – 49… Tallet er X du må begynde. (testgang 1: 80, testgang 2: 70, testgang 3: 90) Start akinesia (possibly assist with rising, which is not scored) • normal, without apparent difficulties • hesitation or short festination • unwanted arrest of movement with or without festination lasting 5 seconds or less • unwanted arrest of movement with or without festination lasting more than 5 seconds • dependent on physical assistance to start walking 4 3 2 1 0 Turning 180° • normal, without apparent difficulties • hesitation or short festination • unwanted arrest of movement with or without festination lasting 5 seconds or less • unwanted arrest of movement with or without festination lasting more than 5 seconds • dependent on physical assistance to start walking 4 3 2 1 0 Behandling med NMES Instrueres og appliceres af TK Strømstyrken styres af TK Information inden behandling: Du vil måske kunne mærke en kildende/stikkende/prikkende fornemmelse, det er ikke sikkert. Behandlingen vil vare i 25min. Side 47 af 54 Professionsbachelorprojekt Dennis Skouw Jensen Modul 14 Iben Nygaard Sørensen Januar 2015 Kristoffer Rask Espensen Applicering af elektroder: Der anvendes 4 elektroder i alt, to i hver side. Elektroderne placeres på m. erector spinae bilat. Katoden placeres ud for T9 og anoden placeres ud for L2 bilat begge placeres midt på muskelbugen. Herimellem vil strømmen løbe. Der anvendes Compex Performance og programmet “Kapillarisering” og ligger under menuen “Opvarmning” og varer i 25 min. Deltageren ligger på ryggen eller maven på en briks med knæpude, ankelpude, hovedpude og/eller tæppe, hvis dette ønskes. Interventionsgruppe: o Strømstyrken øges indtil tydelige muskelkontraktioner observeres. Strømstyrken øges løbende som pt. vænnes til strømstyrken, dog max til apparatets anbefaling. Kontrolgruppe: o Elektroderne appliceres som ovenstående og apparatet tændes så der lyder en konstant bip-lyd som hvis der blev givet strøm, men dette gives ikke. Retest Tester samme tests som før behandling i samme rækkefølge. Udeladt er dog Personoplysningsskema og PSCQ. Testdag 2 To dage efter testdag 1: - Alle tests gennemføres i samme rækkefølge som på testdag 1 (se Testforløb). Side 48 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Bilag 3 – Studie flow diagram Patienter med Parkinson, n = 15 Frafald pga. eksklusionskriterier, n = 4 Patienter med Parkinson, n = 11 Matchet efter alder, n= 11 Allokeret til behandlingsgruppe, n=6 Allokeret til kontrolgruppe, n=5 Frafald, n = 1 Test, Baseline, n=6 Test, Baseline, n=4 Behandling, n=6 Kontrol, n=4 Test, umiddelbart efter, n=6 Test, umiddelbart efter, n=4 Test, 48 timer efter, n=6 Test, 48 timer efter, n=4 Side 49 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Bilag 4 - Forskel i antal skridt ml. grupperne for 10 m gangtest Tabel A Baseline Umiddelbart efter behandling Forskel 48 timer behandling efter Forskel NMES 10m på skridt 22,11 10m på skridt 20,39 -1,71 10m på skridt 22,15 0,04 Kontrol 10m på skridt 13,63 10m på skridt 13,75 0,12 10m på skridt 14,00 0,37 Bilag 5 - Forskel i tid ml. grupperne for 10 m gangtest Tabel B Baseline Umiddelbart efter behandling Forskel 48 timer efter behandling Forskel NMES 10m på 13,13 s = 0,76 m/s = 2,74 km/t 10m på 11,92 s = 0,84 m/s = 3,02 km/t -1,21 10m på 13,54 = 0,74 m/s = 2,66 km/t 0,41 Kontrol 10m på 6,68 s = 1,50 m/s = 5,39 km/t 10m på 6,79 s = 1,47 m/s = 5,30 km/t 0,11 10m på 6,83 s = 1,46 m/s = 5,27 km/t 0,15 Bilag 6 – Tid (s) fra 10 m gangtest deltagerne imellem i NMES-gruppen Tabel C Stadie (nr. – gr. – Stadie) Baseline Umiddelbart efter behandling G – NMES – 1 6,65 6,86 -0,21 (-3,11%) 7,25 -0,60 (-8,23%) C – NMES – 2 7,83 7,71 0,13 (1,64%) 7,90 -0,07 (-0,89%) J – NMES – 2 9,86 8,58 1,27 (14,83%) 9,59 0,27 (2,78%) A – NMES – 3 8,77 8,59 0,18 (2,06%) 8,52 0,25 (2,90%) D – NMES – 3 7,01 6,75 0,26 (3,85%) 6,37 0,64 (10,05%) I – NMES – 4 38,66 33,02 5,65 (17,10%) 41,62 -2,96 (-7,10%) Forskel 48 timer efter behandling Forskel Side 50 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Bilag 7 - Tid (s) fra 10 m gangtest deltagerne imellem i kontrolgruppen Tabel D Stadie (nr. – gr. – Stadie) Baseline Umiddelbart efter behandling Forskel 48 timer efter behandling Forskel B – Kontrol – 1 6,99 7,55 -0,56 (-7,46%) 7,22 -0,23 (-3,23%) E – Kontrol – 1 6,24 5,77 0,47 (8,20%) 5,88 0,36 (6,18%) F – Kontrol – 2 6,09 5,98 0,12 (1,95%) 6,20 -0,11 (-1,77%) H – Kontrol – 3 7,39 7,85 -0,46 (-5,82%) 8,02 -0,63 (-7,85%) Bilag 8 – Korrelationskoefficienter for NMES og kontrol for tid (s) ved 10 m gangtest Figur A 10 m gangtest - Tid Umiddelbart efter behandling 6 5 Forbedring 4 rs = 0,736 3 NMES 2 Kontrol 1 Lineær (NMES) 0 -1 0 -2 1 2 3 rs = -0,029 PD-Stadie 4 5 Lineær (Kontrol) rs = Spearmans korrelationskoefficient (estimeret korrelationskoefficient) (40 s93) Side 51 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Figur B Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Forbedring 10 m gangtest - Tid 48 timer efter 1 0,5 0 -0,5 0 -1 -1,5 -2 -2,5 -3 -3,5 1 2 3 4 5 NMES rs = -0,105 Kontrol rs = -0,632 Lineær (NMES) Lineær (Kontrol) PD-Stadie rs = Spearmans korrelationskoefficient (estimeret korrelationskoefficient) (40 s93) Bilag 9 – Scoren i PAS deltager for deltager Tabel E - Baseline Deltager Behandling I-A1 I-A2 I-B1 I-B2 II-A1 II-A2 II-B1 II-B2 II-C1 II-C2 Samlet A NMES 3 3 4 3 4 2 4 3 26 B Kontrol 4 4 4 4 4 4 4 4 32 C NMES 4 4 4 4 4 4 4 1 29 D NMES 4 4 4 2 4 2 3 1 24 E Kontrol 4 4 4 3 4 4 4 3 30 F Kontrol 4 4 4 4 4 4 4 4 32 G NMES 4 4 4 3 4 3 3 3 28 H Kontrol 3 4 3 2 3 2 1 1 19 I NMES 2 3 3 3 3 2 2 2 20 J NMES 3 4 4 2 4 2 4 1 24 3,5 4 4 3 4 2 3,5 1,5 25 4 4 4 3,5 4 4 4 3,5 31 Median NMES Median Kontrol Side 52 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Tabel F - Umiddelbart efter behandlingen Deltager Behandling Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen I-A1 I-A2 I-B1 I-B2 II-A1 II-A2 II-B1 II-B2 II-C1 II-C2 Samlet A NMES 4 3 4 3 4 3 4 2 27 B Kontrol 4 4 4 4 4 4 4 4 32 C NMES 4 4 4 4 4 4 4 1 29 D NMES 4 4 4 4 4 4 4 4 32 E Kontrol 4 4 4 3 4 4 4 4 31 F Kontrol 4 4 4 4 4 4 4 4 32 G NMES 4 4 4 4 4 4 4 4 32 H Kontrol 3 4 3 3 3 3 1 1 21 I NMES 3 4 4 3 4 3 4 1 26 J NMES 4 4 4 4 4 4 4 1 29 Median NMES 4 4 4 4 4 4 4 1,5 29 Median Kontrol 4 4 4 3,5 4 4 4 4 31,5 0,50 - - 1,00 - 2,00 0,50 - 4,00 - - - - - - - 0,50 0,50 Forskel fra baseline NMES Forskel fra baseline Kontrol Tabel G - 48 timer efter behandlingen Deltager Behandling I-A1 I-A2 I-B1 I-B2 II-A1 II-A2 II-B1 II-B2 II-C1 II-C2 Samlet A NMES 3 4 4 4 4 4 3 3 29 B Kontrol 4 4 4 4 4 4 4 4 32 C NMES 4 4 4 4 4 4 3 2 29 D NMES 4 4 4 4 4 4 4 4 32 E Kontrol 4 4 4 4 4 4 4 4 32 F Kontrol 4 4 4 4 4 4 4 4 32 G NMES 4 4 4 4 4 4 4 4 32 H Kontrol 3 4 3 2 2 3 2 1 20 I NMES 4 3 3 3 3 3 3 2 24 J NMES 4 4 4 3 4 3 4 1 27 Median NMES 4 4 4 4 4 4 3,5 2,5 29 Median kontrol 4 4 4 4 4 4 4 4 32 0,50 - - 1,00 - 2,00 - 1,00 4,00 - - - 0,50 - - - 0,50 1,00 Forskel fra baseline NMES Forskel fra baseline Kontrol Side 53 af 54 Professionsbachelorprojekt Modul 14 Januar 2015 Dennis Skouw Jensen Iben Nygaard Sørensen Kristoffer Rask Espensen Bilag 10 – Hoehn og Yahrs stadieinddeling Tabel H - Hoehn og Yahr beskrev i 1967 fem stadier af Parkinsons sygdommen. 1. stadie Symptomerne er ensidige, lette og giver ikke anledning til invaliditet 2. stadie Symptomerne er bilaterale og kan give anledning til let funktionspåvirkning. Balance og gang er påvirket 3. stadie General funktionspåvirkning som er moderat til udtalt 4. stadie Udtalte symptomer. Den parkinsonramte kan stadig gå, men i begrænset omfang. Der optræder muskelstivhed (rigiditet) og langsomme bevægelser (bradykinesi) og den parkinsonramte kan måske ikke længere bo alene. Rystelser (tremor) kan være aftaget 5. stadie Her har den parkinsonramte brug for omfattende pleje. Side 54 af 54
© Copyright 2024