Fysioterapeuters erfaringer med NMES til

Fysioterapeuters erfaringer med NMES til
apopleksipatenter, og barrierer ved
implementering
- Et kvalitativt projekt
Udarbejdet af:
Emil Dueholm Mortensen, Amanda Juul Lanng, Alexander Jahn og Jacob Lind Andersen
Dato: 03.06.15
Bachelorprojekt 2015
UC Syddanmark Fysioterapeutuddannelsen Esbjerg
Vejleder: Jesper Nielsen
Ekstern faglig vejleder: Thomas Nybo
Antal anslag: 79.901
Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Esbjerg – Haderslev som led i et
uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således udtryk for
den/de studerendes egne synspunkter. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med
forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af 30.06.2006.
Kilde: http://neurogadget.com/wp-content/uploads/2012/09/brain_arcing-e1349101979136.jpg
Abstract
Titel: Fysioterapeuters erfaringer med NMES til apopleksipatienter, og barrierer ved
implementering
- Et kvalitativt projekt
Af: Emil Dueholm Mortensen, Amanda Juul Lanng, Alexander Jahn og Jacob Lind Andersen
Vejleder: Jesper Nielsen
Fysioterapeutuddannelsen Esbjerg UC Syd, professionsbachelorprojekt juni 2015
Kontaktperson: Jacob Lind Andersen e-mail: [email protected]
Baggrund:
Apopleksi er en lidelse med 12.000 nye tilfælde årligt med følgesymptomer som parese, afasi,
neglect, apraksi og eventuel kognitiv påvirkning. Apopleksi rammer patienten på alle ICF
niveauer og er i et samfundsmæssigt perspektiv en dyr patientgruppe, som kræver megen
pleje og omsorg.
NMES er nævnt som en af de 8 indsatser i de nationale kliniske retningslinjer, som bør
overvejes til behandling og intervention til patienter med erhvervet hjerneskade med henblik
på at øge funktionsevnen.
Formål: Vi vil i dette projekt undersøge fysioterapeuters erfaringer med NMES i
rehabiliteringsfasen for apopleksipatienter samt barrierer ved implementeringen.
Materiale og metode: Dette kvalitative projektet er lavet på baggrund af flere
semistrukturerede interviews, med terapeuter, der har kendskab til NMES. Der er blevet fulgt
systematiske trin til tekstkondenseringen med en fænomenologisk og hermeneutisk tilgang til
projektet.
Resultater:
Ud fra vores interviews har vi delt vores resultater ind i 4 temaer, herunder resultater i praksis,
evidens, dosering og intensitet, barrierer ved implementering, ressourcer og prioritering.
Konklusion:
Der var enighed blandt informanterne om, at NMES giver gode resultater som
behandlingsmetode til apopleksipatienter, både til reducering af tonus og bedre funktion af
hånd- og fodled trods parese. Alle informanterne mente, at patientens kognitive tilstand, tid
samt den manglende viden omkring dosering og intensitet var barrierer for implementering af
NMES som behandlingsmetode til apopleksipatienter. Størstedelen af informanterne mente
også, at det tidsmæssige aspekt er en barriere for implementering.
Nøgleord: apopleksi, NMES, implementering, barrierer, erfaring
2
Abstract
Title: Physiotherapist experiences with NMES for stroke patients – and barriers for
implementation
- A qualitative study
By: Emil Dueholm Mortensen, Amanda Juul Lanng, Alexander Jahn og Jacob Lind Andersen
Supervisor: Jesper Nielsen
Fysioterapeutuddannelsen Esbjerg UC Syd, professionsbachelorprojekt juni 2015
Background:
Stroke is a disorder with 12.000 new cases each year, following symptoms such as palsy,
aphasia, apraxia and sometimes even cognitive influence. Stroke affects patients on all levels
of ICF, and is socially an expensive patient group which often requires a lot of care.
NMES is mentioned as one of the 8 treatments in the national clinical guidelines, and is to be
considered as a treatment for patients with stroke and the aim is to increase function.
Purpose:
In this project, we will investigate physiotherapists’ experiences with NMES I rehabilitation
of patients with apoplexy, including implementation barriers.
Material and method:
This qualitative study is based on several semi-structured interviews with physiotherapist with
knowledge in NMES. We have been following systematic steps in our process of text, with a
phenomenology and hermeneutical approach for this study.
Results:
Based on our interviews we have classified our results into 4 themes. Including; results from
praxis, evidence, dosage and intensity, implementation barriers, resources and priority.
Conclusion:
There was an agreement between the informers that NMES yields good results as treatment
for stroke patients, with results such as reduced tonus and better function of the hand and foot
joint despite having palsy. The majority of the informers mentioned the patient’s cognitive
state, time together with the lacking knowledge of dosage and intensity as barriers for the
implementation of NMES as treatment for stroke patients.
Keywords: stroke, NMES, implementation, barriers, experience
3
Indholdsfortegnelse 1 Indledning ................................................................................................................................... 6 1.1 Forforståelse .................................................................................................................................... 6 1.2 Problembaggrund .......................................................................................................................... 6 1.2.1 Apopleksi ...................................................................................................................................................... 6 1.2.2 Klassisk rehabiliteringsforløb for en apopleksi patient ........................................................... 7 1.2.3 NMES’ relevans for fysioterapeuter og patienter ........................................................................ 7 1.3 Formål ................................................................................................................................................ 8 1.4 Problemformulering ..................................................................................................................... 8 1.5 Afgrænsning ..................................................................................................................................... 8 1.6 Begrebsafklaring ............................................................................................................................ 8 2 Materiale og metode ................................................................................................................ 9 2.1 Videnskabsteoretiske overvejelser ......................................................................................... 9 2.1.1 Videnskabsteoretisk tilgang ................................................................................................................. 9 2.1.2 Humanvidenskab ................................................................................................................................... 10 2.2 Litteratursøgning ......................................................................................................................... 11 2.2.1 Udvælgelse af litteratur ....................................................................................................................... 13 2.3 Dataindsamling ............................................................................................................................. 13 2.3.1 Udvælgelse af informanter ................................................................................................................. 14 2.3.2 Interview som metode ......................................................................................................................... 15 2.4 Databearbejdning ........................................................................................................................ 16 2.4.1 Transskribering ...................................................................................................................................... 16 2.4.2 Dataanalyse .............................................................................................................................................. 16 2.5 Etiske overvejelser ...................................................................................................................... 18 3 Teori ........................................................................................................................................... 19 3.1 NMES ................................................................................................................................................. 19 3.1.1 Hvad er NMES og hvordan bruges det i praksis ....................................................................... 19 3.1.2 Evidensen bag NMES til behandling af apopleksipatienter ................................................. 20 3.2 Klinisk ræsonneringog evidensbaseret praksis ................................................................ 21 3.2.1 Klinisk ræsonnering .............................................................................................................................. 21 3.2.2 Evidensbaseret praksis ....................................................................................................................... 22 3.3 Implementering, barrierer og kvalitetssikring ................................................................. 23 3.3.1 Barrierer ved implementering af evidensbaseret praksis og kliniske retningslinjer
23 3.3.2 Kvalitetssikring ....................................................................................................................................... 26 4 Resultater ................................................................................................................................. 27 4.1 Barrierer ved implementering ................................................................................................ 27 4.1.1 Økonomi ..................................................................................................................................................... 27 4.1.2 Angst for strøm ....................................................................................................................................... 27 4.1.3 Kontraindikationer ................................................................................................................................ 28 4.1.4 Tid ................................................................................................................................................................. 28 4.1.5 Kognition ................................................................................................................................................... 29 4.1.6 Ressourcer og prioritering ................................................................................................................. 30 4.2 Dosering og intensitet ................................................................................................................. 30 4.3 Evidens ............................................................................................................................................. 31 4.4 Resultater i praksis ...................................................................................................................... 32 5 Diskussion ................................................................................................................................ 33 5.1 Resultatdiskussion ...................................................................................................................... 33 5.1.1 Erfaringer .................................................................................................................................................. 33 5.1.2 Barrierer ved implementering ......................................................................................................... 35 5.2 Metodediskussion ........................................................................................................................ 37 5.2.1 Metodetriangulering ............................................................................................................................. 37 5.2.2 Dataindsamling ....................................................................................................................................... 37 4
5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6 5.2.7 Databearbejdning .................................................................................................................................. 38 Andre måder at vinkle dette projekt på ....................................................................................... 38 Litteratursøgning ................................................................................................................................... 38 Validitet ...................................................................................................................................................... 39 Reliabilitet ................................................................................................................................................. 40 6 Konklusion ............................................................................................................................... 41 7 Perspektivering ..................................................................................................................... 43 8 Referenceliste ......................................................................................................................... 44 9 Bilagsoversigt ......................................................................................................................... 46 5
1 Indledning
1.1 Forforståelse
Vi har valgt kun at beskæftige os med den kommunale sektor i dette projekt, da
sundhedsloven citerer, at apopleksipatienterne i fase1 og 2 behandles på sygehuset (1), og
efterfølgende har kommunen hele ansvaret for at tilbyde gratis genoptræning til
apopleksipatienter i fase 3, som har et lægeligt begrundet behov for genoptræning (1).
Kommunen har desuden alene ansvaret for rehabiliteringen efter udskrivelse fra sygehuset.
Flere i vores gruppe havde gode erfaringer med behandling af apopleksipatienter i den private
sektor, hvor NMES blev brugt som behandlingsmetode flere steder. Ligeledes havde flere i
gruppen haft apopleksipatienter i den offentlige sektor, men hvor NMES ikke var en anvendt
behandlingsmetode. Dette skabte interessen for, i hvilket omfang NMES blev brugt i den
offentlige sektor til behandling af apopleksipatienter, og hvilke erfaringer fysioterapeuter har
med behandlingsmetoden på baggrund af en uklar evidens, og hvilke barrierer de ser/har
oplevet i forbindelse med implementeringen af NMES som behandlingsmetode.
(FÆLLES)
1.2 Problembaggrund
1.2.1
Apopleksi
1.2.1.1 Tal og statistik
I Danmark var der pr. 1. januar 2011 74.643 personer som er diagnosticeret med apopleksi
(2), og en incidens på 12.000 nye tilfælde årligt. Det er den hyppigste årsag til invaliditet i
voksenalderen (1). Af WHO defineres apopleksi som "Pludseligt opståede fokale
neurologiske (lokaliserede) symptomer (eller globale ved koma) af formodet vaskulær genese
med en varighed på mere end 24 timer eller førende til død”(1).Symptomerne i forbindelse
med en apopleksi afhænger af, hvor i hjernen apopleksien opstår. Det er altså individuelt fra
person til person, hvilke symptomer de vil opleve ved en opstået apopleksi. Parese af arm,
hånd eller ben er de mest hyppige neurologiske symptomer som forekommer. Ud over de
fysiske komplikationer, kan også nævnes nedsat orientering, neglect, afasi og apraksi som
eksempler på neurologiske symptomer (1). Dette fører til funktionsnedsættelse i hverdagen,
som er medvirkende til, at de almindelige dagligdagsaktiviteter kompliceres. At have denne
begrænsning på kropsniveau giver også komplikationer på aktivitetsniveau og
deltagelsesniveau (3).
(FÆLLES)
6
1.2.1.2 Samfundsøkonomisk perspektiv
Set i et samfundsøkonomisk perspektiv er apopleksipatienterne en gruppe, som kræver megen
omsorg og pleje i hverdagen. Apopleksi er den mest omkostningstunge sygdom i det danske
sundhedsvæsen (1). Omkostningerne for dette estimeres at være ca. 4 procent af
sundhedsvæsenets samlede udgifter, som er på ca. 2,7 milliarder kroner. Hertil skal tillægges
et økonomisk tab, idet arbejds- og produktionstab ikke er medregnet, hvorfor det eksakte
beløb er væsentligt større (4).
(FÆLLES)
1.2.2 Klassisk rehabiliteringsforløb for en apopleksi patient
Et rehabiliteringsforløb for voksne med erhvervet hjerneskade deles ind i fire faser. Fase et er
den akutte fase, fase to er rehabilitering under indlæggelse, fase tre er rehabilitering efter
udskrivelse og fase fire er den stabile vedligeholdelsesfase. Sygehusvæsenet, den almene
praksis og kommunen har opgaver i alle fire faser.
I fase et er fokus rettet på at forebygge nye vaskulære hændelser samt fastslå, hvilke
funktionsnedsættelser den enkelte patient har pådraget sig efter den nyligt opståede
hjerneskade. Behovet for videre udredning vurderes. Patienten vurderes her af blandt andet en
fysioterapeut og den indledende rehabilitering kan starte.
Fase to og tre består af at planlægge og fastlægge hvilke rehabiliteringsindsatser, som skal
iværksættes for den enkelte patient, så der kan foregå en systematisk udredning af
funktionsevnen.
Fra overgangen fra fase tre til fase fire slutter forløbsprogrammet for patienten med
erhvervet hjerneskade (2).
(FÆLLES)
1.2.3 NMES’ relevans for fysioterapeuter og patienter
Behandlingsformen NMES er et interessant emne, da det er et redskab i værktøjskassen for
rehabilitering af apopleksipatienter, som efter vores egne erfaringer er overset i den offentlige
sektor. Behandlingsformen er på lige fod med blandt andet styrketræning, træning i PADL og
IADL, balancetræning og konditionstræning beskrevet i de ”nationale kliniske retningslinjer
for voksne med erhvervet hjerneskade”, som en mulig behandlingsform. Her anbefales det, at
man bør overveje at bruge funktionel elektrisk stimulation (FES) af overekstremiteterne med
henblik på at forbedre funktionsevnen (5).
7
Behandlingsformen kan, hvis den bliver implementeret i praksis, være med til at forbedre den
kliniske ræsonnering for fysioterapeuten og på den måde også skabe en bedre intervention for
apopleksipatienten - altså højne kvaliteten.
(FÆLLES)
1.3 Formål
Med dette kvalitative studie vil vi undersøge, hvilke erfaringer fysioterapeuter har med
NMES i rehabiliteringsfaserne 2, 3 og 4 for apopleksipatienter i Region Syddanmark. Vi vil
gerne undersøge, hvilke barriere fysioterapeuterne har oplevet i forbindelse med
implementeringsformen eller hvilke barriere de er stødt på ved overvejelse om at
implementere NMES i praksis.
Vi ønsker, at andre fysioterapeuter eller faggrupper, hvor NMES er relevant som
behandlingsform, kan drage nytte af dette projekts resultater, hvis de overvejer at stifte
bekendtskab med NMES og bruge det i praksis.
(FÆLLES)
1.4 Problemformulering
Hvilke erfaringer har fysioterapeuter i den offentlige sektor i Region Syddanmark med NMES
til behandling af apopleksipatienter og hvilke barrierer er der i forbindelse med
implementering af NMES i praksis?
(FÆLLES)
1.5 Afgrænsning
Vi har valgt kun at beskæftige os med den kommunale sektor i dette projekt, da
sundhedsloven citerer, at apopleksipatienterne i fase1 og 2 behandles på sygehuset (1), og
efterfølgende har kommunen hele ansvaret for at tilbyde gratis genoptræning til
apopleksipatienter i fase 3, som har et lægeligt begrundet behov for genoptræning (1).
Kommunen har desuden alene ansvaret for rehabiliteringen efter udskrivelse fra sygehuset.
Vi har valgt at ekskludere informanter som udelukkende arbejder med apopleksipatienter i
fase 1 (akutfasen), da vi ikke ser NMES som en relevant behandlingsform i denne fase.
(FÆLLES)
1.6 Begrebsafklaring
Erfaringer:
Her menes erfaringer fra:
-
Episodisk viden: Selvoplevede situationer, formidlet som erindringer
8
-
Semantisk viden: Almene sammenhænge, generelle begreber og abstraktioner fra den
daglige virkelighed
-
Procedural viden: Tillærte færdigheder, vaner og holdningsmønstre
Fysioterapeuter:
Fysioterapeuter benævnt i opgaven dækker over fysioterapeuter generelt i Danmark.
Fysioterapeuter, som har deltaget i vores projekt, benævnes som informanter.
NMES:
Neuromuskulær elektrisk stimulation, som dækker over terapeutisk elektrisk stimulation
(TES) og funktionel elektrisk stimulation (FES).
Barrierer:
Forhindringer, der besværliggøre implementeringen af et element i praksis, som f.eks.
uddannelse og økonomi.
Implementering:
”Implementering som den proces, der går fra beslutningen om at iværksætte et nyt tiltag, til
tiltaget er integreret i daglig praksis” (6).
Patienter med apopleksi:
Apopleksi patienter i fase 2,3 og 4
(FÆLLES)
2 Materiale og metode
2.1 Videnskabsteoretiske overvejelser
2.1.1 Videnskabsteoretisk tilgang
I det følgende afsnit præsenteres studiets design og den videnskabsteoretiske tilgang, vi har
valgt at bruge i dette projekt.
Vores problemstilling og formål med opgaven lægger op til at bruge den kvalitative metode i
form af interviews. Vi ønsker at få indsigt i og oplevelsen af fysioterapeuters erfaringer med
NMES som behandlingsform til apopleksipatienter. Derfor har vi valgt at benytte det
semistrukturerede enkeltinterview som metode til dataindsamling. Vi har valgt, at projektet
9
skal tage udgangspunkt i Kvales syv stadier i forbindelse med en interviewundersøgelse (7).
Begrundelsen for at tage udgangspunkt i Kvales syv stadier er, at vi på den måde får en
struktureret guide med anbefalinger og inspiration til alle stadier i dette projekt - lige fra
dannelse af problemstilling og interviewudførelse til konklusion på projektet.
(Jacob Andersen)
2.1.2 Humanvidenskab
Vores projekt tager udgangspunkt i humanvidenskaben, som tager udgangspunkt i at
undersøge menneskelige livssammenhænge (8). Det går godt i spænd med, at vi ønsker at
vide noget om erfaringer og oplevelser af fysioterapeuters brug af NMES til
apopleksipatienter. Inden for den humanvidenskabelige tradition er der flere retninger, man
kan vælge at benytte. I det følgende vil de to retninger, vi har brugt i dette projekt , blive kort
beskrevet, samt hvordan vi i projektet har gjort brug af disse.
2.1.2.1 Fænomenologi
Fænomenologien indbefatter fokus på bevidsthed, livsverden, åbenhed over for
informanternes oplevelser, afgørende vægt på præcise beskrivelser, forsøg på at sætte
forhåndsviden i parentes og en søgen efter invariante essentielle betydninger i beskrivelserne
(7). Vi har benyttet os af den fænomenologiske retning til dataindsamling og
databearbejdning. Vi søgte at undersøge de oplevelsesmæssige erfaringer, som informanterne
besidder.
Vi brugte fænomenologien på den måde, at vi har haft til formål at undersøge primært
fænomenet, hvor fokus blev mindre på informanten. Vores interviewguide (bilag 3) er
udarbejdet sådan, at vi får indsigt i informanternes livsverden og oplevelser med NMES til
apopleksipatienter, hvor vi via det semistrukturerede interview kunne spørge ind til
fænomener og få præcise beskrivelser af disse.
Til databearbejdning har vi brugt Georgi’s fænomenologiske strukturerede analysemodel
modificeret af Malterud(9). Denne har til hensigt at beskrive fænomenet. Vi har så vidt muligt
anvendt Giorgi's 3 metoderegler for at trække essensen af deres oplevede verdensbillede ud,
uden at bygge på vores egne hypoteser, teorier og forforståelse. Her var hensigten at åbne
vores bevidsthed, så fænomenerne kunne træde frem uden at blive berørt af vores egen
forforståelse samt teori (10). På den måde vil vi undgå at påvirke resultaterne i dette projekt
og højne validiteten.
(Alexander Jahn)
10
2.1.2.2 Hermeneutik
Hermeneutik er læren om fortolkningen af tekster, her lægges vægt på fortolkerens
forhåndsviden. Formålet med hermeneutisk fortolkning er at opnå en gyldig og almen
forståelse (7).
Den hermeneutiske retning er benyttet til at forstå og tolke resultaterne, som vi via vores
fænomenologiske tilgang har tilegnet os gennem dataindsamlingen og analysen af denne.
Hermeneutikken er blevet brugt til at diskutere resultaterne i resultatdiskussionsafsnittet, hvor
disse bliver holdt op imod teori og den nu aktuelle forforståelse og forhåndsviden, vi besidder
i gruppen.
(Alexander Jahn)
2.2 Litteratursøgning
Litteratursøgningen i denne opgave er foretaget ud fra en systematisk litteratursøgning.
Gennem opgaven er der benyttet bevidst tilfældig søgning, kædesøgning og systematisk
søgning (11)
I denne opgave startede litteratursøgningen med en bevidst tilfældig søgning på internettet
ved brug af søgemaskinen Google, som var søgefase 1. Der blev søgt via fritekstsøgninger
efter tilfældig indskydelse. I søgefase 1 var formålet at blive inspireret og få en ide til om det
valgte emne var relevant og hvilke vinkler, som kunne belyse problemet. Efter at have brugt
Google som søgemaskine fortsatte søgningen i databaserne PubMed, Amed og PEDro som
fritekstsøgning. Dette gav en god forståelse for hvilke terminologier, emneord og søgeord
som kunne være relevante for den videre søgning samt omfanget af litteraturen inden for
opgavens område.
Efter den bevidst tilfældige søgning fortsatte vi søgningen videre til søgefase 2. Søgningen
blev nu systematiseret, og søgeord blev dannet ud fra problemformuleringen og vores
forståelse af, hvad der kunne være relevant for at afdække problemformuleringen i denne
opgave. Søgeordene, som skulle bruges til den systematiske søgning, blev oversat fra dansk
til engelsk, så de var anvendelige i forhold til søgninger i internationale søgedatabaser. Nogle
af søgeordene blev direkte taget fra litteraturen fra den tidligere bevidst tilfældige søgning. Da
den systematiske søgning var foretaget begyndte den 3. og sidste del af søgefasen.
Kædesøgningen foregik på den måde, at litteraturlister fra den udvalgte litteratur blev set
igennem, og eventuelle interessante referencer blev udvalgt og vurderet.
11
Søgeordene blev kombineret via boolske operatorer i form af OR og AND. OR blev brugt for
at gøre søgningen mere bred og AND for at gøre søgningen mere specifik. Se søgematrix i
tabel 1 og 2 nedenfor. Resultaterne af søgningen kan ses i bilag 1. Søgeord og kombinationer
blev tilpasset til den enkelte søgemaskine.
Søgeord Electrical AND AND AND stimulation Synonymer Electric Stroke Rehabilitation Motor der stimulation (MeSH) (MeSH) control kombineres (MeSH) med OR søgeord via OR OR Stroke, Electrical Lacunar stimulation (MeSH therapy (MeSH) Apoplex* OR Neuromuscular electrical stimulation OR Functional electrical stimulation OR Therapeutic electrical stimulation Tabel 1 – søgematrix Søgeord Electrical stimulation Synonymer Electric der stimulation kombineres (MeSH) med søgeord via OR OR Electrical stimulation therapy AND AND Stroke (MeSH) OR Stroke, Lacunar (MeSH AND Implementation 12
(MeSH) OR Neuromuscular electrical stimulation OR Functional electrical stimulation OR Therapeutic electrical stimulation Tabel 2 – søgematrix (Jacob Andersen)
2.2.1 Udvælgelse af litteratur
Vi skulle vurdere, om de potentielle artikler, som var tilbage efter den systematiske søgning,
kunne medtages videre i projektet. Først blev artiklerne vurderet ud fra titlen og derefter
abstract, om de levede op til inklusionskriterierne (se inklusionskriterierne i tabel 3 nedenfor).
Artiklernes kvalitet er vurderet ud fra Law M. et. al. analyseskema til kritisk vurdering til
kvantitative studier (12).
Inklusionskriterier
-
Studiet skal omhandle apopleksipatienter i rehabiliteringsfaserne 2,3 eller 4
-
Studiet skal være af formatet systematisk review eller RCT
-
RCT studierne skal benytte sig af transkutane pads
-
Studiet skal være skrevet på dansk, svensk, norsk eller engelsk
Tabel 3 – inklusionskriterier for videnskabelige studier i dette projekt (Jacob Andersen)
2.3 Dataindsamling
I det følgende afsnit vil vi komme ind på, hvordan vi har udvalgt vores informanter til de
kvalitative interviews samt hvilken interviewmetode, som er valgt til projektet. Der vil til
sidst være en beskrivelse af, hvordan vi har struktureret vores interviews, samt hvordan vi har
13
udført disse i praksis. Disse trin er gennemført med udgangspunkt i Kvales1 syv faser af
interviewundersøgelse (7).
(Amanda Lanng)
2.3.1 Udvælgelse af informanter
Udvalget af informanter bestemmer, hvad vi har grundlag for at sige noget om. Udvalget af
informanter er vigtigt i forhold til hvilke sider af problemstillingen, vi ønsker at belyse.
Derfor er det også vigtigt at overveje, hvilke informanter der inkluderes til projektet, da dette
har stor betydning for resultaternes interne og eksterne validitet (9).
På baggrund af vores problemstilling og litteratursøgning blev der ved udvælgelsen af
informanter opstillet en række inklusionskriterier, som skulle opfyldes, for at man kunne
indgå som informant i dette projekt (se tabel 1 nedenfor). Informanterne skulle være
uddannede fysioterapeuter og arbejde med apopleksipatienter. De skulle have kendskab til
behandlingsformen NMES, men det var ikke et krav, at de brugte det i praksis. Begrundelsen
for at informanterne ikke behøvede at bruge NMES i praksis var, at vi ønskede at få belyst
vores problemformulering fra to forskellige vinkler. På den måde var der mulighed for både at
indsamle data fra mulige fortalere for NMES, men også eventuelle modstandere af NMES. Et
sidste inklusionskriterie var, at fysioterapeuterne alle skulle arbejde i rehabiliteringsfase 2, 3
eller 4.
Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Uddannet fysioterapeut Ingen kendskab til NMES Arbejde med apopleksi patienter Ikke arbejder med apopleksipatienter Have kendskab til NMES Arbejder i akutfasen Skal arbejde i rehabiliteringsfasen 2, 3 eller 4 Tabel 4 Inklusions-­‐ og eksklusionskriterier for udvælgelse af informanter Kontakten til informanterne blev foretaget via e-mail i form af et informationsbrev (se bilag
2), som beskrev formålet med projektet samt de mere praktiske foranstaltninger.
Efterfølgende blev der aftalt med tre forskellige steder, at vi kunne komme ud og interviewe
hos dem. I alt fire interviews på to forskellige neurologiske rehabiliteringsafdelinger på
sygehuse og et interview på et kommunalt genoptræningscenter.
1
Steiner Kvale: professor i pædagogisk psykologi ved Psykologisk Institut, Aarhus Universitet. Internationalt anerkendt som autoritet inden for kvalitativ forskning. 14
Informanterne var mellem 28 og 49 år og har været uddannet fysioterapeuter i 2 til 18 år.
Informanterne har mellem 1 og 17 års erfaring med apopleksipatienter. Tre ud af de fire
informanter benytter NMES til apopleksipatienter, hvorimod den sidste før har brugt det, men
på nuværende tidspunkt ikke gør brug af det.
(Amanda Lanng)
2.3.2 Interview som metode
Til vores projekt har vi valgt at benytte os af det semistrukturerede interview. Ved at benytte
den semistrukturerede metode har vi mulighed for at gøre interviewet mere eksplorativt, ved
at spørge ind til informanternes historier i detaljer og eventuelt forfølge nye opståede emner
(8). Herved opnår vi at få besvaret vores problemformulering på den bedst mulige måde i
forhold til den fænomenologiske tilgang. Havde vi valgt at benytte et helt struktureret
interview, havde vi ikke haft mulighed for at gå ud over de strukturerede spørgsmål og spørge
ind til informanternes erfaringer i detaljer.
(Amanda Lanng)
2.3.2.1 Interviewguide
Til interviewet blev der udarbejdet en interviewguide til det semistrukturerede interview (se
bilag 3). Interviewguiden er udarbejdet med afsæt i Kvales syv stadier i
interviewundersøgelser, hvor det anbefales at have en sådan guide (7). På den måde sikrede
vi, at vi gennem interviewet med informanterne berørte alle relevante emner for projektet, og
at de samme spørgsmål blev stillet ved alle interviews foretaget i projektet. Vores
interviewguide er udformet, så den består af to temaer og en række hovedspørgsmål, som
tager afsæt i disse to temaer. Temaerne er udarbejdet via Kvales første stadie omhandlende
tematisering ud fra spørgsmålene ”hvad” og ”hvorfor”(7). Under hovedspørgsmålene findes
en række underemner, som giver intervieweren inspiration til at stille uddybende spørgsmål
eller komme med forslag til informanten, hvis denne har svært ved at besvare spørgsmålet
eller eventuelt ikke forstår det. Interviewguiden er udarbejdet sådan, at der er faste elementer
som skal berøres under interviewet, men med så meget åbenhed som muligt. På den måde
ville vi gerne sikre os, at vi fik data, som havde relevans for vores projekt, men samtid ikke
skulle lede informanterne i en bestemt retning.
(Amanda Lanng)
2.3.2.2 Interview udført i praksis
Inden interviewet begyndte indledte vi mødet med at informere informanterne om projektet
og hvilke rettigheder, de havde, hvorefter samtykkeerklæringen blev læst igennem og
underskrevet af alle informanter. Informanterne blev gjort opmærksomme på, at hele
interviewet ville blive optaget via mobiltelefon.
15
Vi var meget bevidste om ikke at gå lige på og hårdt med at interviewe informanten. Vi
forsøgte at få en mere generel dialog om emnet inden interviewet skulle starte. På denne måde
ville vi gerne opnå, at informanten ikke følte, at det var et forhør, som skulle til at starte og
undgå det asymmetriske forhold, som Kvale beskriver kan opstå mellem interviewer og
informant (7). Vi ville gerne skabe en god stemning og relation mellem informant og
interviewer, for i sidste ende at skabe så gode betingelser som overhovedet muligt for både
informant og interviewer.
Alle fire medlemmer i gruppen var tilstede ved alle interviews udført i dette projekt. Dette
med henblik på databearbejdningen og transskriberingen af den indsamlede materiale. Det var
den samme person, som interviewede informanterne ved alle de fire udførte interviews for at
højne validiteten. Projektets reliabilitet og validitet vil blive diskuteret senere i denne opgave.
(Amanda Lanng)
2.4 Databearbejdning
I det følgende afsnit beskrives, hvordan vi har valgt at bearbejde vores indsamlede data og
hvordan disse er blevet analyseret.
2.4.1 Transskribering
Formålet med at transskribere fra talesprog til skriftsprog er at gøre den indsamlede data
tilgængelig for analyse (7). Til transskriberingen blev der udformet en kort og simpel
guide/retningslinje, som medlemmerne i gruppen skulle følge. Dette for at gøre processen så
ensartet som mulig og i sidste ende gøre datamaterialet sammenligneligt.
Efter hvert interview var optaget via mobiltelefon, blev det overført til computeren og
transskriberingen kunne starte. Som nævnt ovenfor var alle fire medlemmer i gruppen tilstede,
da interviewene blev foretaget. Dette var også med henblik på transskriberingen af
interviewene. Det handler i høj grad om at være loyal og troværdig over for råmaterialet. Ved
at vi alle var til stede, var forudsætningerne for at huske momenter og eventuelt opklare
uklarheder, som kan have betydning for meningen i teksten optimale (9).
(Emil Mortensen)
2.4.2 Dataanalyse
Til at analysere den indhentede data i form af den transskriberede tekst har vi taget
udgangspunkt i Giorgis fænomenlogistiske analyse systematisk tekstkondensering modificeret
af Malterud(9). Vi har valgt at benytte os af denne analysemetode for netop at have en
16
struktureret guide at følge. Det er muligt at se de forskellige temaer, koder og kategorier
gennem analysen i tabel 2 nedenfor.
Trin 1
Første trin består af, at man danner sig et helhedsindtryk af teksten og vurderer mulige
temaer, som har relevans for problemstillingen. Vi satte os ned hver for sig, læste det
transskriberede materiale igennem og samlede alle temaer sammen. Herefter diskuterede vi
hvilke temaer, som skulle medtages til trin to.
Trin 2
På trin to diskuterede vi, hvad vi hver især forstod ved hvert enkelt tema. Herefter blev
materialet nærlæst med de 6 temaer fra trin et in mente med henblik på at danne
meningsbærende enheder. Under denne proces opstod der i alt 15 koder. Koderne blev
vurderet ud fra relevansen i forhold til problemstillingen og endte på i alt 10 koder. Til sidst
blev de meningsbærende enheder placeret under de forskellige koder.
Trin 3
På tredje trin blev der dannet subgrupper under hver kode fra trin to. Tekstkondenseringen
kunne nu begynde, hvor de meningsbærende enheder fra hver kode blev sammenskrevet.
Dette blev gjort parvis og til sidst præsenteret for den resterende del af gruppen, hvor det blev
diskuteret og vurderet, om nogle af de sammenskrevet meningsbærende enheder kunne
fusioneres.
Trin 4
På fjerde trin blev alle meningsbærende enheder sammenfattet under hver kode med
tilhørende subgruppe. Her blev der lavet en kort beskrivelse af indholdet for hver kode og ud
fra dette udarbejdet fire kategorier, som tilsammen dækkede alle meningsbærende enheder,
der havde relevans for problemstillingen. Disse fire kategorier danner grundlag for
præsentationen af resultaterne i resultatafsnittet.
Trin 1 Trin 2 Trin 3 Temaer Koder Subgrupper Ø Kendskab til Ø Kendskab til evidens Ø Fagfestival Trin 4 Kategorier Ø Evidens 17
evidens Ø Barrierer Ø Tidskrævende Ø Barrierer Ø Erfaringer Ø Prioritering Ø Erfaringer Ø Resultater Ø Økonomi Ø Resultater Ø Implementering Ø Angst for strøm Ø Implementering Ø Efteruddannelse Ø Dosering Ø Resultater i Ø Overset Ø Overset Ø Intensitet praksis behandlingsform behandlingsform Ø Barrierer ved implementering Ø Dosering og intensitet Ø Kontraindikationer Ø Kendskab til NMES Ø Kognition Ø Intensitet og Ø Evidens anvendelse af Ø Tid NMES Ø Ressourcer Tabel 5 – Oversigt over temaer, koder og kategorier ved dataanalysen (Emil Mortensen)
2.5 Etiske overvejelser
I dette afsnit vil vi komme ind på hvilke etiske overvejelser, vi har haft i forbindelse med
vores projekt.
Første kontakt til informanterne skete skriftligt gennem en informationsmail (se bilag 2) for at
give de udvalgte fysioterapeuter noget på skrift og dermed give dem betænkningstid til at
overveje, om de havde lyst til at deltage. Via mailkorrespondancer aftalte vi tid og sted til
interview. Vi valgte at køre ud og udføre interviewene på informanternes arbejdsplads, for at
tage mindst mulig af deres arbejdstid.
Af hensyn til persondataloven har vi i opgaven udarbejdet en skriftlig samtykkeerklæring,
som er underskrevet af alle informanter, som kan ses i bilag 4(13). Informanterne fik
efterfølgende udleveret en kopi af samtykkeerklæringen, så der ikke kan hersketvivl om, hvad
de har skrevet under på.
Informanterne var derfor informerede om, hvad de data, vi fik ud af interviewet, skal bruges
til, samt at de var hundrede procent anonyme i hele opgaven og at data ville blive behandlet
efter datatilsynets retningslinjer(14). Derudover fik de tildelt en kontaktperson fra gruppen, så
de til hver en tid kunne trække deres udsagn tilbage uden konsekvenser eller få besvaret
spørgsmål, hvis sådanne skulle opstå efterfølgende.
Informanterne blev under transskriptionen gjort anonyme, og steder og personer, der blev
omtalt under interviewet, er også anonymiserede.
18
Interviewet blev optaget via vores mobiltelefon. Dette har vi valgt, da der på telefonen er en
personlig kode, så det kun er ejeren, der har adgang til materialet. Derefter er den blevet
overført til samme persons computer med personlig kode. Det elektroniske udstyr, som blev
anvendt til interview og transskription, er ikke blevet efterladt uden opsyn, imens der har
været data fra interviewet på dem.
Informanterne har efter ønske fået lovning på en kopi af det færdige produkt.
(Amanda Lanng)
3 Teori
I det følgende afsnit vil teorien bag dette projekt blive gennemgået. Vi vil her komme ind på,
hvad apopleksi er for en sygdom og hvilke fysiske konsekvenser, der medfølger til denne
lidelse. Vi vil komme ind på NMES som behandlingsform, hvordan den rent fysiologisk
påvirker kroppen og hvordan den rent faktisk anvendes i praksis. Ydermere vil vi komme ind
på evidensen for denne behandlingsform. Til slut vil vi komme ind på områderne
implementering, kvalitetssikring og evidensbaseret praksis.
3.1 NMES
3.1.1 Hvad er NMES og hvordan bruges det i praksis
NMES dækker over Terapeutisk Elektrisk Stimulation (TES) og Funktionel Elektrisk
Stimulation (FES), hvis funktion er at stimulere de motoriske nerver til en muskelkontraktion
(15). Ved TES er formålet at styrke muskulaturen, ofte en enkelt muskel, hvor målet er
reducering af tonus, øget styrke samt bevægelighed (15). FES derimod har fokus på
funktioner, og bruges i synergi med andre muskler i en funktion ved at aktivere de rigtige
muskler i selve funktionen, såsom at rejse sig op og sætte sig ned igen. Symptomer på
apopleksi er som tidligere beskrevet neurologiske udfald bestående af f.eks. halvsidige
sensibilitetsforstyrrelser, nedsat muskelstyrke, pareser og paralyser (16). Symptomerne
betyder en ændring på alle parametre i forhold til patientens ICF, og især kropsfunktions
niveauet er påvirket. Apopleksipatientens funktionelle niveau seks måneder efter apopleksien
har betydning for langtidsoverlevelsen (16). Apopleksipatienter kan ofte ikke aktivere
musklerne tilstrækkeligt til at styrketræne selektivt. Her kan NMES bruges som
behandlingsform og hjælpe patienten ved at stimulere de motoriske nerver og stimulere en
naturlig muskelkontraktion (15). NMES kan ligeledes bruges til at træne dropfod, som nok er
det mest almindelige, man ser blive brugt i praksis. Der er også en stor del af evidensen bag
FES, som undersøger brugen af dette, da det hyppigt er dropfod, som er den
19
funktionsnedsættelse, patienterne oplever. NMES har gennem årene haft dårlig omtale på
grund af kemiske reaktioner og kontraindikationer for eksempel ved for høj stimulering, hvor
man troede, at der kunne forekomme skader og forbrænding af vævet (17) – hvilket ikke
forekommer ved de nye NMES apparater.
(Emil Mortensen)
3.1.2 Evidensen bag NMES til behandling af apopleksipatienter
Evidensen for brug af NMES som behandlingsform til apopleksipatienter er mangelfuld.
Dette konkluderes i et stort systematisk review af VM Pomery et. al. (18). Her har man
undersøgt evidensen af elektrisk stimulation over for placebo og konventionel fysioterapi. I
studiet konkluderes, at der mangler videre forskning på hvilken type af elektrisk stimulering,
man skal give til hvem og med hvilken intensitet og dosering.
Ingen hjerneskader er ens, og hver enkelt patient kan være ramt på forskellige måder på ICF i
forhold til aktivitet, deltagelse og kropsniveau. Der er stor variation i den kognitive
påvirkning, patienten oplever efter apopleksi, hvilket er afgørende for det videre
genoptræningsforløb. Dette gør også, at behandlingsmetoder til apopleksipatienter er svære at
standardisere, da det næsten er umuligt at finde en homogen patientgruppe. Det blev hurtigt
klart ved gennemgang af den søgte litteratur, at der var stor forskel på de effektmål, som blev
brugt i studierne til at måle på outcome.
De danske kliniske retningslinjer for voksne med erhvervet hjerneskade angiver, at man skal
overveje at bruge FES, der som tidligere nævnt er undergruppe til NMES, til
apopleksipatienter på overekstremiteterne. Der gives en svag anbefaling af brug af FES med
henblik på forbedring af funktionsevnen (5). Der forekommer ingen anbefaling omhandlende
underekstremiteter, hvilket understøtter problemet med manglende evidens.
I det følgende vil to forskellige studier blive præsenteret, som er med til at underbygge den
uklare evidens bag NMES. Studierne er valgt, da det var de to mest sammenlignelige studier.
Studiet ”Cycling exercise with functional electrical stimulation improves postural control in
stroke patients”(19) er et RCT studie fra 2011 som delte 20 apopleksipatienter op i to
grupper, gruppe1 gennemgik cykling med FES, og gruppe 2 cyklede uden brug af NMES.
Rehabiliteringsprogrammet var 20 min. cykeltræning ved 45 rpm, hvor testpersonerne blev
testet både før og efter træningen. Resultatet fra studiet var, at cykling med og uden FES
forbedrede postural kontrol, samtidig med at testpersonerne fra begge grupper havde nedsat
muskeltonus efterfølgende, men uden signifikant forskel grupperne imellem. Hvorvidt FES
20
har været en forbedrende faktor kan derfor ikke konkluderes, men studiet viste, at FES på
patienter med høj muskeltonus har en bedre effekt end på patienter med lav muskeltonus.
“Cycling induced by electrical stimulation improves motor recovery in postacute hemiparetic
patients”(20) er et RCT studie fra 2010, som randomiserede 35 apopleksipatienter i to
grupper. Den første gruppe trænede cykeltræning med FES og den anden gruppe udførte
cykeltræning med placebo, hvor intensiteten fra apparatet var nul, så der ikke forekom
sensorisk eller motorisk tærskelværdi fra den neuromuskulære elektriske stimulation.
Træningen foregik over fire uger med i alt 20 træningspas af 25 minutters varighed. Begge
grupper blev testet på dag et, som viste ingen signifikant forskel patienterne imellem, så alle
havde det samme udgangspunkt. Studiet konkluderede en signifikant ændring hos FES
gruppen i forhold til motoriske funktioner af underekstremiteterne i forhold til placebo
gruppen, FES gruppen opnåede også signifikant ændring i forhold til ganghastighed, hvor der
ingen ændring var hos placebo gruppen. Studiet konkluderer ligeledes også efter opfølgning
af testpersonerne, at forbedringerne i FES gruppen blev vedligeholdt mindst 3-5 måneder
efter studiet.
Et af problemerne med at evidensbasere NMES, er, at det ikke er klarlagt, hvad man måler på
i forhold til, om patienterne opnår en signifikant forbedring. Mange studier måler på vidt
forskellige parametre, og flere studier, vi er stødt på, bruger enten ikke NMES funktionelt,
eller også bruges NMES i forhold til aktivering af en enkelt muskel. Det er svært at
sammenligne de forskellige studier, da effektmålene, man benytter, er meget forskellige. En
anden problemstilling i processen til at evidensbasere NMES, er, at flere studier har
forskellige inklusions- og eksklusionskriterier, så standardiseringen af studiernes data kan
blive vanskelige på en patientgruppe som apopleksi.
(Emil Mortensen)
3.2 Klinisk ræsonneringog evidensbaseret praksis
I det følgende afsnit beskrives klinisk ræsonnering, evidensbaseret praksis og deres
sammenhæng, Herunder vil elementerne implementering, barrierer og kvalitetssikring
ligeledes blive beskrevet.
3.2.1 Klinisk ræsonnering
Klinisk ræsonnering er en afgørende færdighed, som har en central betydning for professionel
autonomitet, og sammen med beslutningstagningen er det en af grundene til, at samfundet kan
have tillid til os som sundhedsprofessionelle (21). Klinisk ræsonnering betyder at tænke
logisk, overveje fornuftigt og reflektere systematisk. Klinisk ræsonnering er et redskab, der
21
bruges gennem hele processen til diagnosticering, intervention og evaluering af
fysioterapeutisk intervention (21). Klinisk ræsonnering gør det muligt for fysioterapeuten at
træffe den ”kloge” beslutning, hvilket giver mulighed for, at den unikke patient får den bedste
behandling i en specifik kontekst på det rette tidspunkt (21).I forhold til apopleksipatienter er
netop dette vigtigt, da hver enkelt apopleksipatient er påvirket forskelligt i forhold til
kognition, spasticitet og problemstillinger i forhold til ICF.
(Emil Mortensen)
3.2.2 Evidensbaseret praksis
Evidensbaseret praksis er vigtig for at sikre, at patienterne får den bedst mulige
behandling(22).
Evidensbaseret praksis kan forklares for eksempel som David Sackett gør det: ” Evidence
based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in
making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based
medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external
clinical evidence from systematic research.” (23).
Evidensbaseret praksis består af tre forskellige elementer: Klinisk forskning af høj kvalitet,
praksisviden og patientens præferencer. Disse tre elementer er selvfølgelig underlagt de
ressourcer, som finder sted(22).
Den kliniske forskning af høj kvalitet henviser til den litteratur, som findes, hvor vi kan stole
på kvaliteten af studierne. Her er risiko for lav bias og studiet er relevant for de spørgsmål,
der opstår i vores hverdag (22). Ved NMES kan man hævde, at litteraturen endnu ikke har
slået igennem med en stor undersøgelse, som stadfæster NMES’ plads til patienter med
apopleksi. Der er derfor ikke tale om ”no evidens”, hvor der er noget, der taler imod brugen af
NMES eller beviser ingen effekt, men nærmere ”lack of evidens” hvor der stadig mangler en
undersøgelse, som enten viser god eller ingen evidens(21). Hvis klinisk forskning af høj
kvalitet ikke er tilgængelig, må man henvise til forskning af lavere kvalitet og lægge mere
vægt på den professionelle viden og den praksis, viden/erfaringer, der findes, samt patientens
præferencer. Det er derfor vigtigt, at terapeuterne kender til den litteratur, der ligger bag
brugen af NMES.
Praksisviden er et andet, vigtigt element i evidensbaseret praksis. Praksisviden kommer fra
den professionelles erfaringer fra praksis. Praksisviden kommer via evaluering af den
professionelles praksis og lærer af deres erfaringer (22). På den måde tager de professionelle
22
hele tiden ny praksisviden med sig, og er med til at udforme fremtidens praksis. Praksisviden
indgår i den kliniske ræsonnering og de kompetencekrævende beslutninger, der skal tages i
forbindelse med patientens behandling. Praksisviden er en vigtig faktor i den evidensbaserede
praksis. Det er her, terapeuten via sin erfaring kan vurdere, om patienten har bedst af en
alternativ behandling, som der nødvendigvis ikke er god evidens for, men som terapeuten via
sin erfaring vurderer, vil give patienten bedre resultater.
Sidste element i evidensbaseret praksis er patienternes præferencer. I de seneste år er
patientinvolvering blevet en stor del af den kliniske beslutningsproces. Patienterne bliver
opfordret til at bidrage med deres oplevelser og erfaringer(22).
Det kan være fornuftigt ikke at ændre praksis, før der er god evidens, som indikerer, at der er
grund at ændre den(21). Det er for NMES en større udfordring, da der endnu ikke findes
mange studier, som siger noget klart om brugen af NMES.
Processen i at få implementeret evidensbaseret praksis er tidskrævende, da terapeuterne også
skal vide, hvilke økonomiske og menneskelige ressourcer som er tilgængelige til at undersøge
nyeste forskning og implementere det i praksis (21).
(Amanda Lanng)
3.3 Implementering, barrierer og kvalitetssikring
I det følgende afsnit beskrives barrierer i forbindelse med implementering af evidensbaseret
praksis og kliniske retningslinjer samt hvilke tiltag, som kan foretages i forbindelse med
kvalitetsmonitoreringen, når man er inde i implementeringsprocessen.
3.3.1
Barrierer ved implementering af evidensbaseret praksis og kliniske
retningslinjer
Der er en eksponentielt stigende mængde af videnskabelig litteratur til behandling af
apopleksipatienter og med konstant stigende krav fra patienter og politikere om en højere
kvalitet i behandlingen (24), kan det være en svær opgave som praktiserende fysioterapeut at
holde sig ajour med den nyeste forskning inden for området. Dette kan skade den kliniske
ræsonneringsproces og kvalitetsmonitoreringen af den enkelte patient - for at imødekomme
dette problem kom de nationale kliniske retningslinjer. De nationale kliniske retningslinjer er
udarbejdet af sundhedsstyrelsen, og er systematiske udarbejdede udsagn, som kan bruges som
beslutningsstøtte til at træffe beslutninger om korrekt sundhedsfaglig ydelse(24). Kliniske
retningslinjer er udarbejdet ud fra en klinisk problemstilling med tilgængelig evidens, som
giver en gradueret anbefaling (24). Funktionel elektrisk stimulation (FES) fremstår fra
23
sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer som udvalgt indsats til behandling af
apopleksipatienter (5).
Implementeringsprocessen starter med, at man tager en beslutning om at implementere en ny
viden i praksis. Et vigtigt led, da man her forinden har vurderet og orienteret sig omkring den
ny viden man ønsker at implementere (6). Herefter følger mange trin. Vi har konstrueret en
lille figur, som kan ses nedenfor, som meget overodnet giver et overblik over den optimale
proces for implementering af NMES i praksis. Her er det vigtig at hæfte sig ved, at det er det
optimale forløb. Det afhænger selvfølgelig meget af i hvilken kontekst og miljø, man skal
implementere forskning til praksis. Ofte er implementeringsprocessen ikke lineær, hvor der
vil være forskellige fokuspunkter i processen.
Figuren er lavet med inspiration fra sundhedsstyrelsens baggrundsrapport om
implementeringsforskning og forebyggelse (6).
1 2 3 4 5 6 •  Forskning af NMES •  Forskningsviden om NMES når ud til praksis via kliniske retningslinjer •  Beslutning om at benytte NMES i praksis til apopleksipatienter bliver taget •  Planlægning af hvordan man skal bruge NMES udformes •  NMES integreres i praksis •  Evaluering og vurdering af behandlingsformen foretages Figur 1 – Overblik over den optimale implementeringsproces for behandlingsformen NMES Når man skal implementere en behandlingsform, som i dette tilfælde er NMES til apopleksi
patienter, er der mange barrierer, som kan spille ind i forhold til, hvor god
implementeringsprocessen bliver. Man står som sundhedsprofessionel ude i praksis og skal
omsætte teorien fra de kliniske retningslinjer til praksis. Det er desværre ikke bare lige sådan
at gøre, og det er ofte forbundet med problemer (25).
24
I et studie fra 1999 af CabanaMD. et al. (26) bliver der diskuteret og beskrevet flere
forskellige barrierer, som kan finde sted ved implementering af kliniske retningslinjer.
Formålet med studiet var at få klarlagt barrierer mod tilknytning af kliniske retningslinjer. Der
blev udvalgt 76 artikler, hvor fem af disse var kvalitative studier, og resten var kvantitative
studier i form af spørgeskema. Her tog man alle barrierer nævnt i disse studier og inddelte
dem i 3 hovedgrupper (viden, attitude og adfærd). Under disse tre hovedgrupper blev
barriererne yderligere delt ud i 7 undergrupper med tilhørende underpunkter. I figur 2
nedenfor kan man se inddelingen af de mange faktorer, som spiller ind ved implementeringen.
Viden og holdninger er de to faktorer, som har indflydelse på den professionelles adfærd. Det
kan for eksempel være svært for den professionelle at finde tiden til at holde sig informeret
eller have kendskab til, hvor man kan finde disse retningslinjer. I forhold til den
professionelles holdning til de kliniske retningslinjer kan der opstå barrierer, da man hver især
har sine erfaringer og teoretiske baggrund. Derved kan man stille sig kritisk i forhold til
retningslinjen. Dette hænger igen sammen den evidensbasere praksis, hvor et element netop er
den professionelles praksisviden.
Eksterne faktorer kan også have indflydelse på adfærden. Dette er et meget vigtigt punkt i
forbindelse med apopleksipatienter og NMES, da der som tidligere nævnt i projektet er stor
forskel på patienternes funktionsniveau - specielt den kognitive del. Omgivelsesfaktorer som
manglende tid og manglende ressourcer er yderlige faktorer, som kan have indflydelse på
implementeringsprocessen.
Ud fra dette vurderes, at hvis man skal implementere evidensbaseret praksis eller kliniske
retningslinjer, er der mange barrierer, som kan påvirke, hvor godt resultatet af
implementeringsprocessen vil blive og i sidste ende hvor god behandling patienten får.
25
Figur 2 -­‐ Barrierer ved implementering af kliniske retningslinjer (Jacob Andersen)
3.3.2 Kvalitetssikring
Efter at den evidensbaserede eller de kliniske retningslinjer er implementeret, skal man
vurdere, om kvaliteten af det arbejde, man har foretaget, er tilfredsstillende.
For at sikre et godt behandlingsforløb for patienter med apopleksi er kvalitetsovervågning og
dokumentation af kvaliteten af den kliniske praksis essentiel, dermed har den funktionelle
status seks måneder efter apopleksi stor betydning for, hvor længe patienten overlever(16).
Kvalitetsmonitorering og vurdering af den kliniske praksis kan gøres ved brug af
kvalitetscirklen, hvor terapeuten hele tiden følger op på behandlingen ved at planlægge,
udføre, analysere og vurdere data samt handle eller iværksætter kvalitetsforbedrende
tiltag(24).
Planlægge: består af at finde ud af, hvad der skal ske. Her skal udformes mål og hvad der skal
iværksættes, hvem der gør det, og på hvilket tidspunkt.
Udføre: består af gennemførelse af det planlagte, indsamling af data til videre analyse af
effekten.
Analysere og vurdere: består af at vurdere og analysere de indsamlede data, om de har haft
den ønskede effekt.
Handle:består af at reagere på de resultater, der er opnået. Skal noget ændres eller justeres?
Her kan eventuelt startes forfra med planlægning af de nye tiltag.
26
(Alexander Jahn)
4 Resultater
4.1 Barrierer ved implementering
Informanterne er generelt meget enige om, at der er mange udfordringer ved implementering
af behandlingsformen NMES. Hver især har de dog deres meninger om, hvilke udfordringer
de ser som de største. De nævner både økonomi, angsten for strøm, kontraindikationer og
patienternes kognitive tilstand som udfordringer.
4.1.1 Økonomi
Der er ikke enighed blandt de adspurgte informanter i forhold til om økonomi spiller en rolle,
når NMES skal implementere som behandlingsform. Tre ud af de fire informanter mener helt
klart at økonomi spiller en rolle. De synes, at et apparat koster meget, og for at man virkelig
skal kunne implementere og bruge behandlingsformen, er det nødvendigt med flere apparater
end bare et.
”Ja, jeg tror økonomien er en faktor. Da jeg nævnte det her herude, at vi skulle have sådan et
apparat, koster det jo omkring 10.000, og det er da mange penge. Så kan man sige, hvor
mange apparater skal man så have?”.
Den sidste informant havde andre tanker om økonomien som en udfordring i forhold til
implementeringen af NMES. Her var det mere efteruddannelse, kurser og viljen, som var en
udfordring i implementeringen af NMES. Informanten mener ikke, at det er dyrt at anskaffe et
apparat. Det er mere hvordan man skal bruge det, som er en udfordring.
”Det er nok mere uddannelse og viljen, end det er økonomien i det. Et apparat koster jo ikke
særlig meget . Det er mere sådan noget som undervisning og kurser, noget den vej rundt, som
skal til”.
(Jacob Andersen)
4.1.2 Angst for strøm
Der er ikke enighed blandt informanterne. De har forskellige oplevelser med at bruge et
apparat, som inkluderer, at man skal sætte strøm til en patient. Nogle oplever det ikke som en
udfordring for dem selv.
27
”At sætte strøm til en patient er ikke noget, der forskrækker mig, det er så simpelt, mere
simpelt end det var engang, man kan jo ikke komme til at gøre skade på patienterne med de
nye apparater”.
Andre ser det som en udfordring for terapeuter i forhold til implementering af NMES. Her
gives udtryk for, at det kan skyldes, at man ikke er sat godt nok ind i behandlingsformen og
ikke ved hvad der egentlig sker, når man sætter strøm til en patient.
”Ja, strøm kan godt være en af udfordringerne ved implementering af NMES. Både for
terapeuterne men også for patienterne, i forhold til dem vi har her, med erhvervede
hjerneskader som har afasi og kognitive begrænsninger, hvor man ikke ville gå ind og bruge
det”.
Der er dog kun en ud af de 4 informanter, som nævner angst for strøm hos patienten som en
barrier i forhold til implementering og brug af NMES. Informanten har oplevet, at patienten
ikke kunne tolerere strømmen og måtte opgive behandlingen
”Jeg havde en patient, som jeg faktisk synes kognitivt var helt intakt. Han var bare så usikker
på elektricitet, så jeg var nødt til at stoppe det, fordi han syntes, det var for farligt og kunne
ikke overskue at gøre det selv.”
(Jacob Andersen)
4.1.3 Kontraindikationer
Alle de adspurgte informanter var enige om, at kontraindikationer ikke var en barriere ved
implementering af NMES. Det var ikke noget, de tænkte over eller havde overvejet.
”Kontraindikationer er ikke noget, jeg har tænkt på eller bruger energi på.”
”At sætte strøm til en patient er ikke noget, der forskrækker mig, det er så simpelt, mere
simpelt end det var engang, man kan jo ikke komme til at gøre skade på patienterne med de
nye apparater.”
(Jacob Andersen)
4.1.4 Tid
Der er blandt informanterne en blandet mening om, hvor tidskrævende det er at anvende
NMES til behandling af apopleksi patienter. 1 ud af de 4 informanter mener ikke, at tid er en
28
barriere men nærmere en fordel. De resterende mener, at det er tidskrævende at anvende, især
når man i starten skal bruge tid til at finde punkter og indstille apparatet.
”Ud fra min erfaring synes jeg helt sikkert, at det er bare med at komme i gang så hurtigt som
muligt, det frigiver en masse tid i forhold til ressourcer, jeg synes effekten er god, jeg synes
patienter tager godt imod det.”
” Ja, det er tiden i forhold til den målsætning, du har, du skal være rutineret i at bruge den,
for ellers er det for tidskrævende og så bliver det på bekostning af andre tiltag. Og det er det,
jeg synes, der er svært her i starten, for jeg kunne sagtens se en ide i det, men rent
tidsmæssigt i et ambulant forløb, du skal have det organiseret sådan, at de er her inde og de
skal kunne sidde selv med det, men hvis de kognitivt ikke fungerer særligt godt, så skal du stå
ved siden af dem og så bliver det, ja så bliver det tid og kroner og ører, vi snakker om.”
En af informanterne giver dog udtryk for, at efter hun har været på kursus og lært at bruge
behandlingsmetoden, er det ikke nær så tidskrævende at bruge som i starten. Informanten er
faktisk i stand til at bruge det som en meget hurtig og effektiv behandlingsform, som kun
tager 5 min.
”Sådan som vi havde lært det først, så synes jeg det var for tidskrævende, altså så kunne man
sætte det på, og så står standartprogrammerne til 20 minutter, og så skal man have god tid til
sin borger. Efter vi har været på kursus hos ”Jan”, så er det noget man bliver god til at sætte
på, og så tager det kun 5 minutter, så er du færdig med det. Så skal de bare have højere
intensitet og kortere tid. På den måde bliver det lettere at integrere”.
(Amanda Lanng)
4.1.5 Kognition
Alle informanter er enige om, at patientens kognitive tilstand er vigtig i forhold til
implementeringen af NMES. Patienterne skal være kognitivt velfungerende for at kunne
modtage NMES, så de selv kan stå for at bruge apparatet. Alle informanter giver udtryk for, at
det er en forudsætning, at patienten er kognitivt velfungerende, for at NMES overhovedet
bliver overvejet som behandlingsform.
"Patienten skal kognitivt være velfungerende til at kunne modtage NMES og gerne selv udøve
sin hjemmebehandling, som giver det et andet perspektiv i forhold til sensibiliteringseffekten."
29
”Først og fremmest synes jeg, at det er en udfordring, hvor kognitivt velbevaret de er i
forhold til brugen af NMES i praksis, sådan noget som f.eks. afasi”.
"Jeg synes, at patienten selv skal være kognitivt i stand til at lære at bruge NMES og selv
træne med det uden problemer."
(Jacob Andersen)
4.1.6 Ressourcer og prioritering
For flere af informanterne er en prioritering af behandlingsformerne en vigtig faktor, da de
mener, at der er så mange behandlingsmuligheder til denne patientgruppe, at man derfor er
nødt til nogle gange at prioritere andre behandlingsformer frem for NMES. På flere af
stederne har man meget få apparater til anvendelsen, hvilket også gør det sværere at prioritere,
da det ikke er en mulighed for dem.
”Hvis behandlingsformen skal bruges, skal man have det som fokusområde, så det bliver
prioriteret frem for konditionstræning og styrketræning, som der er god evidens for”
En informant giver udtryk for, at man skal have arbejdet med behandlingsformen i nogle år,
før det bliver et værktøj, som ligger øverst i værktøjskassen til behandling af
apopleksipatienter.
”Du skal prøve det på dig selv, og du skal arbejde med det i nogle år, før det bliver et
redskab, der ligger øverst i din værktøjskasse”.
(Amanda Lanng)
4.2 Dosering og intensitet
Informanterne giver udtryk for, at der herskes tvivl om selve doseringen og intensiteten af
NMES. Dette er i alle anvendelighedens facetter, hvor de også efterspørger "kliniske
retningslinjer/standardiseret praksis" specifikt rettet mod frekvens og hertz på apparaterne.
Derfor bliver der blandt en af informanterne prioriteret anderledes, da uvisheden om effekten
kommer af NMES, eller de andre behandlingsmetoder, som anvendes til apopleksipatienten.
"Jeg synes, at det er svært med intensiteten, hvor meget man skal give og hvor højt jeg kan
skrue op og hvor meget patienten skal være med i det. Og så synes jeg, at det kunne være
interessant at kigge på, hvor ofte man skal dosere, om det er dagligt eller på ugebasis."
30
Informanterne giver også udtryk for, at den næste udfordring er patienternes kognitive tilstand
med henblik på selvtræning og hjemmetræning. Dette er grundet, at patienten selv skal kunne
varetage sin træning for derved at øge sin handlekompetence, samtidig med at det letter
arbejdet for terapeuten, som får mere tid i mellem hænderne.
"Patienten skal kognitivt være velfungerende til at kunne modtage NMES og gerne selv udøve
sin hjemmebehandling, som giver det et andet perspektiv i forhold til sensibiliteringseffekten."
En af grundende til, at man ikke gør brug af NMES, er netop tvivlen om dosering og
intensitet, hvorved der bliver prioriteret anderledes og brugt andre behandlingsmetoder.
En anden informant påpegede, at flittigheden også skal være hos patienten, hvor NMES skal
anvendes dagligt.
"Hvis man ikke er flittig, og det kun bliver til hver anden dag, siger jeg, at jeg ikke synes, at
du skal bruge det."
(Alexander Jahn)
4.3 Evidens
Størstedelen af de adspurgte informanter vedrørende deres kendskab til evidensen bag NMES.
Tre ud af fire havde ikke sat sig ind i de kliniske retningslinjer - ej heller litteraturen bag.
"Har overhovedet ikke sat mig ind i de kliniske retningslinjer og ved heller ikke, hvilke
videnskabelige studier der er om NMES."
Den ene informant, som havde kendskab til evidensen, tilkendegav også, at evidensen går i
begge retninger, hvorfor det vanskeliggøres at overføre til praksis. Dernæst blev det også
påpeget, at der mangler forskning om brugen, så de har noget evidens at støtte sig op af:
"Det er sindssygt vigtigt, at der kommer noget forskning bag og evidens på, da det er svært
ikke at have noget evidens at støtte sig op af"
Udgangspunktet for den viden, som informanterne havde, var primært baseret på kollegaers
erfaringer. Dette til trods for at en enkelt supplerede med lidt litteratur og en grund hertil var
tidsaspektet. Tre af de fire informanter ville ikke bruge deres fritid og hellere prioriterede
andre behandlingsformer med bedre evidens og mindre tidskrævende.
31
"Det er nok mine tidligere kollegaers erfaringer, jeg kører på. Og så derfra supplere med at
læse noget litteratur"
(Alexander Jahn)
4.4 Resultater i praksis
Selvom informanternes viden om evidensen bag NMES er mangelfuld, har informanterne, vi
interviewede, afprøvet NMES som behandlingsform på apopleksipatienter og opnået gode
resultater. Der er enighed blandt informanterne om, at NMES giver gode resultater som
behandlingsmetode til apopleksipatienter, men at det ikke er alle apopleksipatienter, det
fungerer på, og informanten skal tage stilling til patientens kognitive tilstand, behov i forhold
til ICF og villighed til at afprøve NMES som behandlingsmetode.
"Efter min erfaring kan nogle patienter tåle, at man skruer højt op, mens andre ikke tåler
det."
Flere informanter havde gode resultater med NMES som behandlingsmetode til
apopleksipatienter, hvor en f.eks. har opnået at dæmpe tonus og genvinde funktionen af
armen, som ellers ingen funktion havde.
"Den allerførste jeg prøvede det på fik dæmpet en masse tonus, og så kunne hun lave noget
aktivt med sin arm, hvor hun ellers ingen funktion havde overhovedet. Hun kunne dog ikke
bruge det på sigt, da hun kognitivt var dårlig.”
En anden informant brugte NMES over fodleddet og opnåede, at patienten efter behandlingen
selv kunne dorsalflektere.
"Jeg har gode erfaring med NMES over fodleddet, hvor jeg genvandt patientens funktion og
patienten kunne efter behandlingen selv dorsalflektere og genvinde håndens funktioner af en
paretisk hånd ved brug af NMES.”
"Jeg har gode resultater med at genvinde styrken og håndens funktioner af paretisk hånd ved
brug af NMES."
(Emil Mortensen)
32
5 Diskussion
5.1 Resultatdiskussion
I det følgende afsnit vil resultaterne fra forrige afsnit blive diskuteret. Dette vil blive delt op i
to dele ud fra problemformuleringen. Del et omhandler erfaringer med brugen af NMES i
praksis og erfaringer med evidensen. Del to omhandler barrierer ved implementeringen af
NMES.
5.1.1
Erfaringer
5.1.1.1 Evidens
Flere informanter havde gode resultater med NMES som behandlingsmetode til
apopleksipatienter på trods af deres manglende viden om evidensen. Som tidligere beskrevet i
teoriafsnittet er de nationale kliniske retningslinjer et værktøj til fysioterapeuter til at træffe
beslutninger om intervention til behandling af patienter på baggrund af forskning og god
praksis.
MTV Rapporten ”Hjerneskaderehabilitering” fra 2011 formulerer: ”Det er veldokumenteret,
at FES, TNS eller andre elektriske muskelstimulerende interventioner ikke i sig selv forbedrer
motorisk funktionsniveau/ADL hos patienter med apopleksi” (27), men rapporten konkluderer
også, at: ”Det er dog arbejdsgruppens erfaring, at der i dansk praksis i stigende grad tilbydes
FES til personer med erhvervet hjerneskade”(27). Tendensen er derfor, at der i stigende grad
tilbydes FES til personer med erhvervet hjerneskade, men samtidig påpeges der, at elektriske
muskelstimulerende interventioner i sig selv ikke forbedrer det motoriske funktionsniveau.
I 2014 udkom de nationale kliniske retningslinjer med interventioner til behandling af
erhvervet hjerneskade, hvor FES står som en af de 8 indsatser. Det fremstår af rapporten, at
FES skal overvejes til apopleksipatienter med nedsat funktionsevne af overekstremiteten og
nedsat styrke. Dog fremstår det fra de kliniske retningslinjer fra 2014, at:”Ydermere hersker
der tvivl om, hvordan effekten bedst opnås med hensyn til dosis (varighed, hyppighed,
intensitet, og styrken af FES)”(5).
Vores egen søgen på evidensbaseret forskning gav os også et billede af, at der ikke er enighed
om, hvorvidt der er effekt eller ej ved brugen af NMES som behandling til apopleksipatienter.
Studierne, som blev beskrevet i teoriafsnittet eksempler på, at studier om NMES til
behandling af apopleksipatienter beskriver i detaljer hvordan forsøgene er opbygget, men i
mindre grad om selve behandlingsprotokollen. Her fremstår det af : “Cycling induced by
33
Electrical Stimulation Improves Motor Recovery in Postacute Hemiparetic Patients” (20), at
testpersonerne (N=35) modtog 25 minutters FES af 20 gange over fire uger, men studiet
fortæller intet om intensiteten af FES behandlingen; men blot at der kom en synlig
muskelkontraktion på grund af FES. Ved ”Cyclingexercise with functionalelectrical
stimulation improves postural control in stroke patients” (19) skriver de under
træningsprotokollen, at intensiteten af FES er ens med intensiteten i andre studier og ikke
mere. Her påpeger informanterne også deres frustration om dosering og intensitet, som
beskrevet i resultatafsnittet. Dette kan være med til at forværre den kliniske
ræsonneringsproces som fysioterapeut, da behandlingens udgangspunkt er baseret
udelukkende på studiernes vurdering af en synlig muskelkontraktion (motorisk tærskelværdi),
og det er op til den enkelte terapeut, uden klare retningslinjer, at dosere behandlingen og selv
vurdere, hvor meget og hvor ofte behandlingen skal udføres. Kvalitetsmonitoreringen (Plan,
Do, Study, Act) (24) bliver i stedet ”Trial and error” metode, hvor terapeuten først skal
opbygge erfaringen til at anvende FES effektivt. Patienterne bliver derfor til forsøgspersoner i
stedet for at kunne forvente en høj evidensbaseret fysioterapeutisk intervention, hvor
terapeuten primært gennem erfaring opnår viden om intensitet og dosering. At arbejde
evidensbaseret er essentielt for vores arbejde som fysioterapeut, for at sikre en høj kvalitet i
vores fysioterapeutiske intervention. Der er brug for mere forskning inden for NMES med
dokumenteret intensitet og dosering, for derved at skabe retningslinjer for NMES som
behandlingsmetode til apopleksipatienter.
(Emil Mortensen)
5.1.1.2 Dosering og intensitet
En hypotese om ændringen fra MTV rapporten 2011 til de nationale kliniske retningslinjer
2014 kunne være, at behandlingsformen udelukkende er baseret på erfaring - ”Trial and
Error”, men hvor terapeuten har svært ved at vide, hvorfor og i hvilken mængde behandlingen
virker. En grund hertil kan være, at det er en patientgruppe, som ikke er homogen, og
studierne, hvor resultaterne er gode, ikke er reproducerbare. Den kognitive tilstand
besværliggør også arbejdet med dosering og intensitet. At inddele apopleksipatienter efter
symptomer er ikke let, da de har individuelle forløb, og kræver deres egen behandling, hvis
rehabiliteringen skal være optimal. Selve doseringen af NMES sås der tvivl om blandt
informanterne. Ud fra de nationale kliniske retningslinjer vurderes det, at doseringen skal
ligge på mindst 3 uger og frem til 12 uger, et sted imellem 1-7 gange om ugen (5) og varierer
fra 30 min til 6 timer på en dag. Disse faktorer spiller desværre den rolle, at man er tilbøjelig
til, at vælge andre behandlingsmetoder. Derfor kan implementeringsprocessen og den
generelle popularitet af NMES vare længere om at vinde udbredelse.
34
(Alexander Jahn)
5.1.1.3 Erfaring
En naturlig følge af ovenstående problematikker er i følge vores projekt, at informanterne
vælger at trække på deres kollegaers erfaringer frem for selv at opsøge den
evidensbaseredeforskning.
Her kan opstå fejlkilder, da symptombilledet på en apopleksipatient er meget varierende,
hvorfor indstillingen af apparatet, dosering og intensitet samt det fremkommende resultat vil
veksle mellem ingen fremgang og god fremgang. Dette skyldes, at folk drager deres egne
erfaringer og tolker dem. Der bliver derfor ikke en entydighed om, hvordan problemet skal
gribes an og hvilke retningslinjer, man følger. Derfor vurderer vi, at fejlmarginen er højere
ved første gangs brug, og selvom NMES giver gode resultater i forhold til reduceret tonus,
øget styrke og genvindelse af håndens funktion, er det stadig svært at vælge netop denne
behandlingsmetode frem for andre behandlingsmetoder, såsom Bobarth (1).
(Alexander Jahn)
5.1.2 Barrierer ved implementering
I resultatafsnittet stod det klart, at der er mange barrierer forbundet med implementering af
NMES i praksis. Informanterne havde hver især deres holdninger til, hvilken rolle de
forskellige faktorer, præsenteret i resultatafsnittet, har i forbindelse med implementering af
NMES i praksis. Specielt patientens kognitive tilstand, tid og økonomi nævnes som barrierer
ved implementering.
Som tidligere nævnt i teoriafsnittet er der mange faktorer, som spiller ind, når man vælger at
implementere evidensbaseret praksis. Hvis vi tager udgangspunkt i figur 1 fra teoriafsnittet,
omhandlende den optimale implementeringsproces, så står informanterne allerede over for en
vigtig barriere, når beslutningen om at bruge NMES i praksis er truffet. Udstyr og eventuel
efteruddannelse skal finansieres. Her kommer ledelsen i spil. Ledelsen har en vigtig funktion.
Det gælder ledelsen på alle niveauer. De skal sikre, at rammerne for implementeringen er på
plads (6). De afgør, om der skal stilles de nødvendige økonomiske midler til rådighed. Her ser
vi allerede det første store problem. Man kunne forestille sig, at ledelsen gerne vil have noget
dokumentation for, at NMES har god effekt på patienterne eller er omkostningsbesparende.
Som nævnt i forrige afsnit, så har største delen af informanterne ikke sat sig ind forskningen
bag NMES. Derved er de nødt til at bruge andre argumenter som praksiserfaringer og
patientpræferencer.
35
Det, som kendetegner de barrierer, informanterne angiver, er, at de alle sammen er eksterne
faktorer, hvis vi tager udgangspunkt i CabanaMD. et al. studiet(26). Informanterne angiver
tid, ressourcer og kognition som værende barrierer i forbindelse med implementeringen af
NMES. Når disse faktorer kommer i spil og bliver til barrierer, påvirker det blandt andet ens
opmærksomhed i forbindelse med at holde sig ajour om viden og troen på, at man vil kunne
efterleve kravene, som står i de kliniske retningslinjer. Det påvirker altså gennemgående
implementeringen og lige pludselig kan én barriere skabe flere barrierer, man kommer ind i
en ond cirkel, og må eventuelt opgive at implementere NMES til apopleksi patienter i praksis.
(Jacob Andersen)
Et eksempel på informanternes problemstilling under de eksterne faktorer er den manglende
evne til at forene patientpræferencen med retningslinjernes anbefaling. Alle informanter ser
kognitionen hos patienten som en betydelig barriere. Patienten skal være kognitivt velbevaret
for at kunne deltage i behandling med NMES. Da den motoriske tærskel er forskellig fra
patient til patient, og smerteopfattelsen kan være påvirket anderledes på denne patient gruppe
(1), er det vigtigt, at patienten selv kan vurdere, hvornår nok er nok. Hvis ikke patienten er
kognitivt velbevaret, kan der opstå et etisk dilemma i forhold til, om man påfører patienten
uudholdelig smerte, eller om man overhovedet opnår de ønskede resultater med behandlingen.
Informanterne er enige om, at de står over for et valg imellem mange behandlingsformer i
praksis til behandling af apopleksi patienter. Flere af informanterne angiver, at de ofte vælger
NMES fra, fordi de har meget få erfaringer med behandlingsformen, og ofte bruger det, de har
bedre kendskab til. En af informanterne giver udtryk for, at hvis det skal bruges mere, så skal
de have det som et fokusområde. Vi vurderer, at hvis det skal være et fokusområde, skal man
også planlægge og sætte sig ind i tingene, før man starter implementeringen. Man er nødt til at
nedbryde nogle af de barrierer, der kan opstå, som tidligere nævnt, inden man integrerer
behandlingsformen i praksis.
Hvis man vælger at implementere og integrere behandlingsformen i praksis, skal man finde en
måde, hvorpå man kan evaluere og vurdere løbende, om man får det ud af det, man ønsker.
Som tidligere nævnt i teoriafsnittet, er det vigtigt at kvalitetssikre, hvorpå
planlægningscirklen kan benyttes (24). Vi tolker det som om, at ingen af informanterne har en
plan for, hvordan de vil integrere behandlingsformen, men mere har anskaffet sig et apparat
og afprøver det på forskellige patienter. Problemet er bare, hvordan ved man så om det har
36
virket, hvis ikke man har haft en plan fra starten og sat sig et mål samt indsamlet data
undervejs.
(Amanda Lanng)
5.2 Metodediskussion
5.2.1 Metodetriangulering
Den kvalitative tilgang til projektet gjorde vores reliabilitet lav. Måden, hvorpå vi kunne have
ændret dette, og stadig arbejde kvalitativt, var, hvis vi havde benyttet os af
metodetriangulering eller inddraget andre fagpersoner til at fortolke vores data og holde dem
op i mod det resultat, vi selv kom frem til. Dette kræver dog en længere tidsperiode til
udarbejdelse af projektet. Metodetriangulering er et værktøj vi kunne have brugt, hvis tid ikke
var en barriere, ved først at udsende spørgeskemaer og efterfølgende foretage interviews.
Metodetriangulering har den fordel at have elementer fra både den kvantitative og den
kvalitative metode, for derved at modvirke de svagheder, hver enkelt metode har alene og øge
validiteten og reliabiliteten af projektet. Metodetriangulering ville ligeledes reducere
begrænsningerne, vi har ved blot at vælge en enkelt metode (10).
(Emil Mortensen)
5.2.2 Dataindsamling
Vi valgte at lave enkeltmands interview dels fordi vi kunne gå i dybden, og sikre anonymitet
af data. Den enkelte informant vil måske ikke indrømme sin manglende viden, hvis de sidder i
samme rum som deres kollegaer. Hver enkelt informant får mulighed for at komme på banen
(7). Vi valgte semistruktureret interview, da det giver fleksibilitet og frihed til os som
interviewere i forhold til at gå i dybden med specifikke spørgsmål; men stadig systematisk
være i stand til at imødegå eventuelle huller i interviewet. Ved et semistruktureret interview
kan vi forklare spørgsmålene, hvis informanten ikke forstår eller misforstår dem, og derved
sikre, at vi kommer alle emnerne i interviewet igennem. Den største svaghed ved den
kvalitative metode må anses for at være reproducerbarheden. Vi søger at vide noget om
informanternes livsverden og erfaring. Dette kan ikke kvantificeres, hvorfor
reproducerbarheden er nedsat. Ydermere er den kvalitative metode medvirkende til, at man
skal anvende det fortolkende aspekt. Herved skal forforståelsen kunne ligges til side, for at
være informanternes empiri tro. Dette besværliggøres, da man ubevidst gør brug af sin
forforståelse, om man vil det eller ej. Ved interview frem for spørgeskemaer kan
informanterne også føle sig presset til at svare det, man bør svare, frem for at fortælle
"sandheden". Informanterne kan/vil gerne ”please” os, de kan være intimideret af vores
viden/baggrundserfaring, og skabe et fejlbillede af virkeligheden (7).
(Jacob Andersen)
37
5.2.3 Databearbejdning
I forhold til databearbejdningen kunne man have givet informanterne den kondenserede tekst
og de meningsbærende enheder for at højne validiteten og sikre, at vi er tro mod den
indsamlede data.
5.2.4 Andre måder at vinkle dette projekt på
Havde tiden og mulighederne været ubegrænset, kunne en anden interessant vinkling have
været at interviewe deres patienter efterfølgende for at få deres perspektiv. Havde patienterne
den samme opfattelse af behandlingsforløbet med NMES, hvor godt blev de informeret, og
hvad er deres holdning til behandlingsmetoden som helhed?
Hvis projektet havde taget udgangspunkt i den kvantitative metode, ville både validiteten og
reliabilitet have været højere. Hvor den kvalitative metode er hypotesedannende, er den
kvantitative hypotesetestende. Det ville for eksempel være muligt ved en kvantitativ
fremgangsmåde at undersøge konsensus omkring NMES som behandlingsform til behandling
af apopleksipatienter, eller svare på en af de hypoteser, vi havde i starten af dette projekts
begyndelse - om NMES bliver brugt mindre som behandlingsmetode i den offentlige sektor,
kontra den private sektor.Ved at have udsendt spørgeskemaer i stedet for at foretage
interviews, ville vi være i stand til at komme ud til en meget større informantgruppe, og
kvantitativt bruge data til at måle og kvantificere – og teste hypoteserne: hvad kan årsagen til
problemet være? Ulemperne ved den kvantitative metode er, at man kun kan sige noget
generelt om en stor gruppe, men ikke kommer i detaljer, som man gør ved brug af den
kvalitative metode. Den kvantitative metode forholder sig til statistikker og går i bredden
uden at gå i detaljer, hvor kvalitativ metode går i dybden, dog uden at kunne generalisere det.
Metodisk er målet kvantitativt at forklare et fænomen, hvor den kvalitative metode skaber
forståelse (8).
(Emil Mortensen)
5.2.5 Litteratursøgning
Efter endt litteratursøgning stod det klart, at meget af den anvendte litteratur i dette projekt, er
litteratur som forekom via den bevidste tilfældige søgning. Dette kan tyde på, at vores
erfaring inden for litteratursøgning ikke har været tilstrækkelig, til at få det ønskede resultat
ud af litteratursøgningen som ønsket. Vi erfarede også gennem litteratursøgningen, at emnet
NMES bestod af begrebsforvirring. Der var stor forskel på hvilke nøgleord og termer, de
forskellige studier bruger. Vi vurder derfor, at litteratursøgningen ikke er helt fyldestgørende
for dette projekt.
(Jacob Andersen)
38
5.2.6 Validitet
Intern:
Intern validitet omhandler, hvorvidt resultaterne i projektet er sande, og hvilken sammenhæng
der er mellem problemstillingen og det som i projektet er blevet undersøgt, altså: undersøger
vi det, vi tror, vi undersøger? (8)
Studiet, som tog udgangspunkt i et semistruktureret interview, har en forholdsvis lav validitet.
Dette skyldes, at interviewet i høj grad er person- og situationsbetinget, hvor man derfor ikke
kan generalisere. Vi valgte den semistrukturerede interviewform, da vi kunne få
informanternes individualitet til at udfolde sig. Studiet har et lavt antal deltagere og vi som
forskere er ikke særligt erfarne, hvilket også er med til at trække validiteten i dette projekt
ned.
Da vi inden projektet havde begrænset erfaring med at interviewe, valgte vi at lave et pilot
interview for at undgå at påvirke den interne validitet. Dette sikrede os at vi stillede åbne og
ikke ledende spørgsmål.
Vi har under interviewet valgt at lade samme person interviewe, for bedre at kunne
standardisere vores interview (28). Derfor havde vi gennemgående en hovedinterviewer og en
co-interviewer
Den manglende erfaring som interviewer er ikke optimal i forhold til at stille flere kritiske og
uddybende spørgsmål, eller hvordan man som interviewer skal interagere med informanten
for at få det bedste udbytte.
Vi valgte at lave enkelmands interview, da dette blev mere dybdegående.
For at øge den interne validitet har vi efterfølgende under vores transskribering med nogle få
retningslinjer (se bilag 5)forsøgt at sikre os, at alle transskriptioner blev udformet på samme
måde. I forhold til den kondenserede tekst, som er blevet brugt til argumentation i analysen,
har vi valideret resultatet i forhold til råmaterialet, altså den transskriberede tekst inden den
blev rekontekstualiseret.
Til dataanalysen har vi anvendt Giorgis systematiske analysemodel(9). Vi har ydermere valgt
at bruge parentesreglen og dermed sætte vores egen forforståelse i baggrunden, så det ikke
skulle præge vores resultater (10).
De meningsbærende citater er noget, vi har tolket, og kan derfor stadig godt være påvirket af
vores forforståelse.
39
Da vi søgte informanter sendte vi en så neutral informationsmail ud som mulig. Efterfølgende
gav vi vores interviewpersoner neutral information lige inden interviewet, dette gjorde vi for
at være sikre på, at vi ikke har præget vores informanter til at have en speciel holdning eller
tilgang og derved øge den interne validitet. Dette kan dog også være en bias i den forstand, at
informanterne ikke har haft mulighed for at forberede sig, og et resultat deraf kunne være, at
de vælger ikke at ikke at fortælle om deres viden, da de ikke er helt sikre på deres
baggrundsviden eller at vi ikke får et svar, der er dybdegående nok.
(Amanda Lanng)
Ekstern:
Den eksterne validitet henviser til, i hvilken udstrækning vores forskningsresultat kan
overføres til den sundhedsfaglige faggruppe, som vores projekt har taget udgangspunkt i (9). I
dette afsnit vil studiets overførbarhed bliver belyst, dette på trods af, at vores projekt har taget
udgangspunkt i få fysioterapeuter.
I bacheloropgaven "implementering af FES til patienter med apopleksi ", som omhandler
fysioterapeuters vurdering og erfaring (set fra deres perspektiv) med kvalitetsudvikling og
implementering af FES som behandlingsredskab, er der enighed om resultaterne ved
sammenligning med vores(29). Da deres arbejde ligger op af vores eget projekt, bliver
overførbarheden/sammenligningen høj. Ydermere understøttes udsagn om bl.a. den
manglende evidens om effekten, manglende tid, prioritering og ressourcer som værende det
bærende resultat af begge opgaver. Disse faktorer er også iflg. vores implementeringsafsnit de
bærende elementer for en vellykket implementering af NMES.
Et andet bachelorprojekt ”Nogle gange så kan evidensen godt sige ét og så gør vi noget andet
alligevel” omhandlende fysioterapeuters erfaringer med funktionel elektrisk stimulation i
praksis på neurorehabiliteringscentre viser også, at der mangler evidens på området, hvilket er
det samme resultat vi i dette projekt er kommet frem til (30).
Denne overførbarhed, som understøttes af disse to bacheloropgaver, er med til at højne den
eksterne validitet.
(Alexander Jahn)
5.2.7 Reliabilitet
Reliabiliteten handler om, hvor konsistent og troværdigt resultatet af projektet er og hvorvidt
resultaterne kan reproduceres af andre forskere (7).
40
Ved indhentning af data i form af kvalitative interviews vil det altid have en lav reliabilitet.
Hvis en anden person skulle gentage samme proces, som er brugt i dette projekt, vil den
person højest sandsynligt ikke få samme resultat. Der er flere faktorer, som kan påvirke
udfaldet. Her kan nævnes interviewerens erfaring med at interviewe, hvor god er han/hun til
at interagere med informanten, i hvilken grad vil han/hun kunne stille mere dybdegående
spørgsmål og få flere detaljer med i undersøgelsen. Ydermere kan det afhænge af kemien
mellem interviewer og informant.
Når man har at gøre med kvalitative projekter, vil reliabiliteten generelt som tidligere nævnt
være lav. Det gælder i alle faser af projektet, både indsamling af data i form af interview,
analysen af denne i form af transskribering og rekontekstualisering, da disse i høj grad består
af tolkninger af fysioterapeuternes udsagn (9). To forskellige forskere med hver deres
teoretiske viden samt erfaring vil tolke forskelligt på dataene og få to forskellige resultater,
hvilket kan være svært at undgå.
For at højne reliabiliteten i vores projekt har vi valgt at følge Kvales syv faser af en
interviewundersøgelse fra start til slut (7). På den måde har vi haft en rettesnor at følge
gennem hele projektet. Derved opnår vi, at projektet har en høj gennemsigtighed for læseren.
Vi vurderer, at reliabiliteten for dette projekt er lav, men ser det ikke som noget problem for
projektet.
(Jacob Andersen)
6 Konklusion
Problemformuleringen for dette projekt: ”Hvilke erfaringer har fysioterapeuter i den
offentlige sektor i Region Syddanmark med NMES til behandling af apopleksipatienter og
hvilke barrierer er der i forbindelse med implementering af NMES i praksis?” vil i dette
afsnit blive besvaret via vores konklusion.
Projektet viser, at informanterne i dette kvalitative interview projekt generelt har lidt erfaring
med NMES til behandling af apopleksipatienter i praksis. Størstedelen af informanterne havde
ingen kendskab til evidensen bag NMES, og udgangspunktet i den viden, informanterne
havde, var på baggrund af kollegaerne. En enkelt informant havde sat sig ind i evidensen bag,
men tilkendegiver at det er vigtigt, der kommer mere forskning, da det er svært ikke at have
evidens at støtte sig op af.
41
Informanternes erfaringer i praksis på krop og funktionsniveau er blandede. Der er enighed
blandt informanterne om, at NMES giver gode resultater på apopleksipatienter. Her kan
blandt andet nævnes dæmpning af tonus, genvinding af funktion over fodled, og genvindelse
af håndens funktion efter parese. Informanterne er enige om, at det ikke er alle
apopleksipatienter, som man kan bruge det på. Her kan specielt nævnes patientens kognitive
tilstand som en vigtig faktor. Alle informanter er enige, om at patienten skal være
velfungerende kognitivt, for at NMES overhovedet kan overvejes som behandlingsmetode.
Dermed bliver patientens kognitive tilstand også en barriere i forhold til implementering af
NMES som behandlingsmetode af apopleksipatienter. Alle informanter giver udtryk for, at
det tidsmæssige aspekt af NMES har været eller er en barriere for implementeringen, men for
halvdelen er det ikke længere en barriere, da de med tiden fik mere erfaring med
behandlingsmetoden. Behandlingsformen kræver for meget tid i starten, hvor man skal finde
elektrodernes placering og indstille apparatet.
For størstedelen af informanterne var økonomi en barriere for implementering, størstedelen af
informanterne var enige om, at apparaterne koster mange penge og mener, at for at kunne
implementere det ordentligt skal man have flere apparater. En informant var uenig og mener,
at det handler mere om efteruddannelse, kurser og vilje end det handler om økonomi som en
barriere.
Alle informanter var i tvivl om dosering og intensitet af NMES, og flere efterspørger mere
forskning og specifikke retningslinjer rettet mod dosering og intensitet. Dermed bliver
dosering og intensitet en barriere ved implementering, fordi informanterne er i tvivl om
hvilken intensitet og dosering, patienten skal have, hvilket medfører, at behandlingsmetoden
ofte bliver valgt fra.
Vores svaghed ved den kvalitative metode ligger primært i indhentning af data, grundet
manglende erfaring i interviewsituationen. Derfor er vi bevidste om, at validiteten er dette
projekt er lav. Vi ser styrken i vores projekt i forhold til analysen af dataindsamlingen, hvor vi
har benyttet os af anerkendte forskere og arbejdet struktureret via anerkendte
analysemodeller.
(FÆLLES)
42
7 Perspektivering
På længere sigt håber vi, at dette projekt kan danne grobund for i højere grad at kunne
implementere NMES som behandlingsform, om ikke andet sætte fokus på de fejl og mangler,
som tidligere er beskrevet
Inden for fysioterapien, kan vores projekt bruges til at belyse nogle mulige problemstillinger,
som er erfaret ved implementering og brug af NMES i praksis. Det kan evt. bruges som
springbræt for videre diskussion, omkring behandling af apopleksi patienter med nyere
teknologi.
Evidensen for brugen af NMES til elitesportsudøvere viser sig at være rigtig god, dette ses
f.eks. i artiklen, “Electromyostimulation - a systematic review of the effects of different
electromyostimulation methods on selected strength parameters in trained and elite athletes”
(31)
Elitesportsudøvere er en homogen gruppe og er derfor nemmere at teste end apopleksi
patienterne, derfor kunne det være interessant at kigge på overførbarheden fra de resultater,
elitesportsudøverne opnår til hvilke resultater, der ville kunne opnås hos apopleksipatienter.
På længere sigt kunne det også være interessant at skifte vinkel og kigge på hvad patienterne
opnår med behandling med NMES.
Derudover også om det er muligt, at den kan stå som et selvstændigt redskab, eller om den
skal kombineres med anden intervention, dette er dog stadig uvist, hvorfor der også efterlyses
evidens som tidligere beskrevet i opgaven.
(FÆLLES)
43
8 Referenceliste
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Wæhrens EE, Winkel A, Jørgensen HS. Neurologi og neurorehabilitering. Kbh.: Munksgaard;
2013.
Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade: apopleksi og transitorisk crebral iskæmi (TCI)  : - traume, infektion, tumor,
subarachnoidalblødning og encephalopati. København; 2011.
Dansk Selskab for Apopleksi. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi.
København; 2009.
Sundhedsstyrelsen. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi. København;
2009.
Sundhedsstyrelsen. Narional klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til voksne med
nedsat funktionsevne som følge af erhvervet hjerneskade, herunder apopleksi - 8 udvalgte
indsatser. København: Sundhedsstyrelsen; 2014.
Paulsen Rønnov L, Marckmann B, Sundhedsstyrelsen. Implementeringsforskning om
forebyggelse: en baggrundsrapport. København: Sundhedsstyrelsen; 2010.
Kvale S, Brinkmann S. Interview: introduktion til et håndværk. Kbh.: Hans Reitzel; 2009.
Thisted J. Forskningsmetode i praksis: projektorienteret videnskabsteori og
forskningsmetodik. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2012.
Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring. Oslo:
Universitetsforlaget; 2011.
Hovmand B, Præstegaard J. Kvalitative forskningsmetoder i fysioterapi - en intruduktion. Nyt
Om Forsk. 2002(2):40–57.
Rienecker L, Stray Jørgensen P. Den gode opgave: håndbog i opgaveskrivning på
videregående uddannelser. Frederiksberg: Samfundslitteratur; 2012.
Law M, Stewart D, Letts L, Pollock N, Bosch J, Westmorland M. Analyseskema til kritisk
vurdering af kvantitative studier [Internet]. [cited 2015 Jan 4]. Available from:
http://www.etf.dk/sites/default/files/uploads/public/documents/Studerende/analyse_kvantitati
v.pdf
Persondataloven - Lov om behandling af personoplysninger - retsinformation.dk [Internet].
[cited 2015 May 19]. Available from:
https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=828&exp=1
Vejledning til bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til
beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning retsinformation.dk [Internet]. [cited 2015 May 19]. Available from:
https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=1002
El-stimulation kan være et godt supplement til den fysioterapeutiske behandling - Danske
Fysioterapeuter [Internet]. [cited 2015 May 19]. Available from:
http://fysio.dk/Fysioterapeuten/Arkiv/2011/El-stimulation-kan-vare-et-godt-supplement-tilden-fysioterapeutiske-behandling/#.VVsEx0LXUpu
Apopleksi og TCI. Sundhed.dk.
Harbo Christiansen M, Lisby H. El-terapi. Kbh.: FADL; 2010.
Pomeroy VM, King LM, Pollock A, Baily-Hallam A, Langhorne P. Electrostimulation for
promoting recovery of movement or functional ability after stroke. Cochrane Libr [Internet].
2006 [cited 2015 May 21]; Available from:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003241.pub2/full
Lo H-C, Hsu Y-C, Hsueh Y-H, Yeh C-Y. Cycling exercise with functional electrical
stimulation improves postural control in stroke patients. Gait Posture. 2012 Mar;35(3):506–
10.
Ambrosini E, Ferrante S, Pedrocchi A, Ferrigno G, Molteni F. Cycling induced by electrical
stimulation improves motor recovery in postacute hemiparetic patients: a randomized
controlled trial. Stroke J Cereb Circ. 2011 Apr;42(4):1068–73.
44
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Lund H, Bjørnlund IB, Sjöberg NE. Basisbog i fysioterapi. Kbh.: Munksgaard Danmark;
2013.
Hagen KB, Herbert R, Jamtvedt G, Mead J. Evidensbaseret praksis. 1. udgave. København:
Munksgaard Danmark; 2008.
Sackett D, Rosenberg WM, Gray JAM, Haynes RB, Richardson W scott. Evidensbased
medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996;312(7023):71–2.
Mainz J. Kvalitetsudvikling i praksis. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2013.
Lizarondo L, Grimmer-Somers K, Kumar S. A systematic review of the individual
determinants of research evidence use in allied health. J Multidiscip Healthc. 2011 Jul;261.
Cabana MD, Rand CS, Powe NR, et al. Why don’t physicians follow clinical practice
guidelines?: A framework for improvement. JAMA. 1999 Oct 20;282(15):1458–65.
Sundhedsstyrelsen. Hjerneskaderehabilitering: - en medicinsk teknologivurdering.
København; 2011.
Jeremiassen JT, Lise, Jermiassen JT og L. Interview i praksis. Hans Reitzels Forlag; 2010.
172 p.
Agerskov K, Brade Rosving M, Natalie J. Implementering af Funktionel Elektrisk
Stimulering til patienter med apopleksi. [Internet] [Bachelorprojekt]. University College
Sjælland - Campus Næstved; 2012 [cited 2015 Apr 15]. Available from:
https://www.ucviden.dk/student-portal/files/11417066/Bachelor_Implementering.pdf
Trojel Berthelsen M, Hostrup Nielsen SS. Nogle gange så kan evidensen godt sige ét og så
gør vi noget andet alligevel. Et kvalitativt studie om fysioterapeuters erfaringer med FES i
klinisk praksis [Internet] [Bachelorprojekt]. [Århus]: VIA University College; 2014 [cited
2015 Apr 16]. Available from: https://www.ucviden.dk/studentportal/files/26159100/Bachelor.pdf
Filipovic A, Kleinöder H, Dörmann U, Mester J. Electromyostimulation--a systematic review
of the effects of different electromyostimulation methods on selected strength parameters in
trained and elite athletes. J Strength Cond Res Natl Strength Cond Assoc. 2012
Sep;26(9):2600–14.
45
9 Bilagsoversigt
1.
2.
3.
4.
5.
Litteratursøgning
Informationsbrev
Interviewguide
Samtykkeerklæring
Guide til transskribering
46
Bilag 1 – Litteratursøgning
Søgning Pubmed:
Søgning Amed:
Bilag 2 - informationsbrev
Vi er fire studerende fra University College Syddanmark, fysioterapeutuddannelsen Esbjerg –
som er i gang med at skrive vores afsluttende bachelorprojekt. Projektet tager udgangspunkt i
NMES og fysioterapeuters erfaringer samt barrierer ved implementering af
behandlingsformen. Vi søger fysioterapeuter, som arbejder med rehabilitering af apopleksi
patienter, og har kendskab til NMES.
Interviewet vil foregå på jeres arbejdsplads, så i ikke skal sætte tid af til transport. Dato og
tidspunkt kan aftales på et senere tidspunkt, og vi forventer at interviewet vil tage ca. 20
minutter per person.
Besvarelsen er anonym, og du kan på hvilket som helst tidspunkt trække din udtagelse tilbage
og stoppe deltagelsen i projektet, også selvom du har deltaget i et interview. Hvis du ønsker at
deltage vil du desuden også skulle skrive under på en samtykkeerklæring. Er du interesseret i
at deltage i projektet, eller ønsker du mere information, er du velkommen til at kontakte os.
Bilag 3 – interviewguide
Interviewguide
Temaer: Interviewspørgsmål: Præsentation af informanten Alder: Uddannelsesår: Antal år du arbejdet med apopleksi patienter: Hvilket kendskab har du med NMES?: Har i apparatur til at kunne bruge NMES til patienter? Erfaringer med brugen af NMES 1. Anvender du NMES til behandling af apopleksi patienter og hvorfor/hvorfor ikke? (evt definition af NMES) a. Til at styrke muskulaturen b. Funktionelt træning c. Kombination d. Andet 2. Hvilke resultater har du/har du haft med brugen af NMES på apopleksi patienter? a. ICF niveauerne, krops funktion, aktivitet og deltagelse. b. Gode c. Dårlige d. Blandede 3. Har du kendskab til andre fysioterapeuter/steder og deres resultater med behandlingsformen NMES til apopleksi patienter? a. ICF niveauerne, krops funktion, aktivitet og deltagelse. b. Gode c. Dårlige d. Blandede 4. Er du enig i at man bør overveje at bruge NMES til behandling af apopleksi patienter, som står i de nationale kliniske retningslinjer. ( for fysioterapi og ergoterapi til voksne med erhvervet hjerneskade?) -­‐ hvorfor/ hvorfor ikke? 5. Er NMES en overset behandlingsform til behandling af apopleksi patienter, eller bliver NMES brugt for meget? (din mening) Barrierer Supplement 1. Hvilke udfordringer ser du spille en rolle ved brugen af NMES i praksis? a. Manglende viden b. Økonomi c. Efteruddannelse d. Tidskrævende behandlingsform i starten e. Usikkerhed i forhold til patient selektion (hvad til hvem) f. Manglende kendskab til evidens/effekt g. Angst for strøm (patient<-­‐> terapeut) h. Mængden af relevante behandlingsformer 2. Hvad vurderer du, der skal til hvis NMES skal implementeres, her eller andre steder, som behandlingsform til apopleksi patienter? a. Økonomi b. Uddannelse c. Forskning d. Andet 3. Hvad er det for en litteratur/definition i tager udgangspunkt i? a. Klinisk retningslinjer b. Videnskabelige studier c. Andet 1. Er der andet du finder relevant for emnet, som vi ikke er kommet ind på under interviewet? 50
Bilag 4 – samtykkeerklæring
Samtykkeerklæring
Vedrørende opgave/projekt:
Modul 14 bacheloropgave fysioterapeutuddannelsen
Udarbejdet af:
Alexander Jahn, Emil Mortensen, Amanda Lanng og
Jacob Andersen
Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i dette interview. I den forbindelse vil mine
oplysninger og svar blive brugt af de studerende i dette projekt. Jeg er indforstået med at
interviewet bliver optaget på diktafon og efterfølgende vil blive transskripteret og brugt til
videre analyse.
Jeg er blevet informeret om:
1. At det er frivilligt at deltage og uden konsekvenser at sige nej.
2. At jeg til hver en tid både mundtlig og skriftlig kan trække mig fra deltagelse i dette
projekt.
3. At ingen informationer vil blive givet videre, så min identitet kan genkendes.
4. At benyttet data vil blive destrueret når projektet er afsluttet.
5. At jeg til hver en tid kan få indsigt i, hvad der inddrages fra interviewet.
Kontaktperson:
Jacob Andersen
E-mail: [email protected]
Tlf.: 28562383
Dato:______
Navn:_____________________________________
Underskrift:_______________________________________________
Bilag 5 – Guide til transskribering
Transskriberingsguide Informanter = A, B, C og D (anonymiseret alfabetisk) Interviewer = I Interviewer 2 = I2 Interviewer 3 = I3 Interviewer 4 = I4 Uklar tale = …… Interjektioner = Øh, øhm, øhhh, Indirekte tale = ”bla bla bla”