1. No category

Undersøgelse af implementering af TRX® Suspension Training® til
rehabilitering af skulderinstabilitet
Investigation of implementation of TRX® Suspension Training® for rehabilitation of
shoulder instability
Forfattere:
Lærke Lilleøre (Fys1183)
Jennie Brask Augsburg (Fys1165)
Johan Nikolaj Hovgård Nepper (Fys1189)
Louise Grandt (Fys1178)
Dato for aflevering:
D. 05.01.2015
Professionshøjskolen UCC, Fysioterapiuddannelsen Nordsjælland
Bachelorprojekt
Antal anslag: 79.954
Vejleder:
Klaus Jørgen Nørgaard
”Denne opgave er udarbejdet af studerende ved
Professionshøjskolen UCC,
Fysioterapiuddannelsen Nordsjælland som led i et
uddannelsesforløb. Den foreligger urette og
ukommenteret fra skolens side og er således et
udtryk for de studerendes egne synspunkter”.
”Denne rapport eller dele heraf må kun
offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf.
Lov om ophavsret, LBK nr. 618 af 27/06/2001”
Bachelorprojekt 2015
Resume
Undersøgelse af implementering af TRX® Suspension Training® til
rehabilitering af skulderinstabilitet
Forfattere:
Johan Nikolaj Hovgård Nepper, e-mail: [email protected]
Lærke Lilleøre, e-mail: [email protected]
Jennie Brask Augsburg, e-mail: [email protected]
Louise Grandt, e-mail: [email protected]
Vejleder: Klaus Jørgen Nørgaard, e-mail: [email protected]
Uddannelsesinstitution: Professionshøjskolen UCC, Fysioterapiuddannelsen Nordsjælland
Kontaktperson: Louise Grandt, e-mail: [email protected]
Baggrund: Årligt er der ca. 40-50 patienter med skulderlidelser i en almen lægelig praksis. De
typiske symptomer fra skulderen er blandt andet smerter, der ofte er forbundet med instabilitet. Da
skulderinstabilitet ofte er et længerevarende problem, og vedligeholdende træning må være
nødvendigt, vil det være en fordel med varierende træningsformer. TRX® Suspension Training®
angiver at træningsformen passer til alle niveauer også i rehabiliteringen. Endnu er der ingen studier
som har undersøgt kvaliteten af TRX som redskab i fysioterapeutisk rehabilitering af
skulderproblematikker.
Formål: Vi ønsker at finde ud af om og hvordan TRX kan inkluderes i et rehabiliteringsforløb af
skulderinstabilitet. Med baggrund i en litterær undersøgelse, vil vi finde ud af hvad den nyeste
litteratur siger om skulderrehabilitering til skulderinstabilitet, for herved at finde ud af hvor TRX
kan passe ind.
Materiale- og metode: Vi har benyttet fem relevante databaser og har anvendt keywords, PICOmodel og inklusions- og eksklusionskriterier til at finde frem til syv artikler. Vi har inkluderet tre
systematiske- og fire traditionelle oversigtsartikler, som vi har vurderet ved brug af en checkliste til
kritisk vurdering af oversigtsartikler. Kvaliteten af studierne er vurderet ud fra checklisten i artiklen
’Kritisk vurdering af oversigtsartikler’, som er udarbejdet blandt andet ud fra en checkliste af D.L.
Sackett fra Oxford University, og er oversat til dansk af læge Klaus Witt og fysioterapeut Hans
Lund.
Resultater: Rehabiliteringsforløbet kan opdeles i fire faser, hvor fase et varer tre til fire uger,
bestående primært af immobilisering og isometriske styrke øvelser og fase to til fire varer hver ca.
tre uger, bestående af blandt andet closed-kinetic-chain øvelser, målrettet at øge styrken, dynamisk
stabilitet og neuromuskulær kontrol.
Konklusion: TRX kan ud fra resultaterne passe ind i rehabiliteringen af skulderinstabilitet fra fase
to, men eftersom resultaterne ikke fremlægger specifikke øvelser bør man som fysioterapeut altid
forholde sig til patientens situation før TRX anvendes. Resultaterne kan bruges som vejledning til
videre forskning indenfor rehabilitering af skulderinstabilitet, men ikke til behandling.
Perspektivering: Ud fra dette studie opfordrer vi til, at man i fremtiden bør udføre mere forskning
af høj metodisk kvalitet indenfor rehabilitering af skulderinstabilitet.
Søgeord: ”TRX Suspension”, ”skulderinstabilitet”, ”skulderrehabilitatering”, ”fysioterapeutisk
rehabilitering”.
Side 1 af 93 Bachelorprojekt 2015
Abstract
Investigation of implementation of TRX® Suspension Training® for
rehabilitation of shoulder instability
Background: There are about 40-50 patients with shoulder disorders every year in a medical
practice. The typical symptoms from the shoulder are i.a. pain, which often is connected to
instability. Since shoulder instability often is a long lasting problem, and maintenance training is
necessary, there is a need of varying types of exercise. TRX® Suspension Training® indicates that
it is useful for every level, even in physical rehabilitation. At this time there are no studies, which
investigate the quality of TRX as a device in physical rehabilitation.
Purpose: We wish to find if and how TRX can be included in rehabilitation of shoulder instability.
With a background in a literary study we will see what the newest literature says about common
physical rehabilitation for shoulder instability, and hereafter figure out how TRX might be useful.
Material- and method: After searching in five relevant databases, using keywords, a PICO-table
and inclusion- and exclusion criteria’s, we found seven articles on physical rehabilitation of
shoulder instability. We included three systematic reviews and four traditional reviews. A checklist
from the article ‘Kritisk vurdering af oversigtsartikler’ evaluated the quality of the included studies.
The checklist is made from i.a. a checklist by D.L. Sackett from the Oxford University, and is
translated into Danish by doctor Klaus Witt and physical therapist Hans Lund.
Results: Rehabilitation can be divided into four phases. Phase one consists of three weeks primarily
with immobilization and isometric strength exercises. Phase two to four consists of about three
weeks with i.a. closed-kinetic-chain exercises targeted raising strength, dynamic stability and
neuromuscular control.
Conclusion: Based on our results TRX can be included in rehabilitation for shoulder instability
from phase two, but since the results does not present specific exercises you should always relate to
your patients situation before TRX is applied. Our results can be used as a guidance for further
investigation on rehabilitation of shoulder instability, but not for management.
Perspective: Based on this study we encourage to future research of high methodical quality within
rehabilitation for shoulder instability.
Keywords: ”TRX suspension”, ”Shoulder instability”, ”Shoulder rehabilitation”,
”Physiotherapeutic rehabilitation”.
Side 2 af 93 Bachelorprojekt 2015
Indholdsfortegnelse
Resume ............................................................................................................................................... 1 Abstract .............................................................................................................................................. 2 1. Indledning (Alle) ............................................................................................................................ 5 2. Baggrund (Alle) .............................................................................................................................. 6 2.1 Forforståelse .............................................................................................................................. 8 3. Formål (Alle) .................................................................................................................................. 9 3.1 Problemformulering .................................................................................................................. 9 3.2 Operationelle definitioner ......................................................................................................... 9 3.3 Anvendte forkortelser ............................................................................................................... 9 4. Teori (Jennie & Louise) ................................................................................................................ 10 4.1 Indledning ............................................................................................................................... 10 4.2 Anatomi (Louise) .................................................................................................................... 10 4.6 Neuromuskulær kontrol (Jennie) ............................................................................................. 16 5. TRX Konceptet (Johan) ................................................................................................................ 19 6. Metode (Lærke) ............................................................................................................................ 26 7. Etik (Lærke) .................................................................................................................................. 31 8. Analyse/Resultat (Alle) ................................................................................................................ 32 8.1 Oversigt over inddragne reviews ............................................................................................ 32 8.2 Resultatopsamling (Jennie & Louise) ..................................................................................... 39 9. Metode diskussion (Johan) ........................................................................................................... 41 10. Resultat diskussion (Louise, Lærke & Jennie) ........................................................................... 44 11. Konklusion (Alle) ....................................................................................................................... 47 12. Perspektivering (Johan) .............................................................................................................. 48 13. Referenceliste ............................................................................................................................. 49 14. Litteraturliste .............................................................................................................................. 54 Bilag 1 – Søgning på TRX (Nikolaj og Lærke) ................................................................................ 58 Søgning PEDro – Lærke ................................................................................................................... 61 Søgning i CINAHL – Lærke ............................................................................................................ 63 Bilag 2 – Vektorprincip (Lærke) ...................................................................................................... 64 Bilag 3 – Off-set position (Lærke) .................................................................................................... 65 Side 3 af 93 Bachelorprojekt 2015
Bilag 4 – Søgematrix på rehabilitering af skulderinstabilitet (Alle) ................................................. 66 Bilag 5.1 – Kritisk vurdering af ’Rehabilitation of shoulder instability’ (Jennie & Louise) ............ 77 Bilag 5.2 – Kritisk vurdering af ‘The role of exercise in the conservative treatment of the anterior
shoulder dislocation’ (Jennie & Louise) ........................................................................................... 79 Bilag 5.3 – Kritisk vurdering af ’ Rehabilitation for Patients With Posterior Instability and
Multidirectional Instability’ (Lærke & Johan) .................................................................................. 81 Bilag 5.4 – Kritisk vurdering af ‘The effectivness of therapeutic exercise for painful shoulder
conditions: a meta-analysis’ (Lærke & Johan) ................................................................................. 83 Bilag 5.5 Kritisk vurdering af ’ The Effectiveness of Rehabilitation for Nonoperative Management
of Shoulder Instability: a systematic review’ (Lærke & Johan) ....................................................... 85 Bilag 5.6 – Kritisk vurdering af ‘The Role of Therapeutic Exercise in the conflicting and unstable
shoulder’ (Lærke & Johan) ............................................................................................................... 87 Bilag 5.7 – Kritisk vurdering af ‘The effect of exercise-based management for multidirectional
instability of the glenhumeral joint: A systematic review’ (Jennie & Louise) ................................. 89 Bilag 6. Samtykkeerklæring ............................................................................................................. 92 Side 4 af 93 Bachelorprojekt 2015
1. Indledning (Alle)
Vores interesse for rehabilitering med TRX (TRX® Suspension Training® Sports Medicine™) af
skulderinstabilitet fik vi efter at have fundet ud af, at fysioterapeutiske klinikker inddrager TRX i
rehabiliteringen (1, 2, 3). Et gruppemedlem har været på kursus i TRX (TRX® Sports Medicine
Suspension Training Course (Level 1+2)) (4). På kurset deltog fysioterapeuter og andre faggrupper
blandt andet personlige trænere. Det vagte vores interesse for at undersøge hvilken evidens, der
ligger bag rehabilitering af en skulderinstabilitet med TRX. I starten af projektet ville vi lave et
interventionsstudie, med undersøgelse af effekten af TRX på en patientgruppe med
skulderproblemer, men da vi ikke kunne finde videnskabelige artikler, som tidligere har undersøgt
evidensen og validiteten ved brug af TRX i fysioterapeutisk regi. Det er derfor ikke etisk korrekt at
udføre et sådant studie. Vi vil i stedet undersøge, om der kan argumenteres for, at inddrage TRX i
fysioterapien til skulder rehabilitering. Det vil vi gøre ved en litterær undersøgelse af, hvilken
skulderrehabilitering der anbefales til skulderinstabilitet, for herefter at holde det op imod den teori
vi har om TRX træning.
Side 5 af 93 Bachelorprojekt 2015
2. Baggrund (Alle)
Fysioterapi har eksisteret i over 100 år, og der er fortsat opmærksomhed og interesse i at udvikle og
få mere viden om fagets effekt ved evidensbaseret praksis (EBP) (5). Fysioterapeuter skal være
indstillet på en livslang læring, samt være nysgerrige på at udvikle faget, således at fysioterapien
kan stå stærkere med EBP i fremtiden (5). Dette bør karakterisere fysioterapi, og resulterer i
homogen behandling af sammenlignelige patientgrupper (5).
På sundhed.dk står der i skrivende stund, at der årligt er ca. 40-50 patienter med skulderlidelser i en
almen lægelig praksis og at hver 4. ældre har konstante smerter fra skulderen (6). De typiske
symptomer fra skulderen er smerte, nedsat funktion og bevægelse i skulderen, hvilket kan føre til
instabilitet. Skuldersmerter skyldes ofte en overbelastning efter ensformigt arbejde eller akut
opståede skader i forbindelse med sport (6).
Skulderleddet, også kaldet glenohumeralleddet (GHL) er kroppens mest bevægelige led, og er ofte
forbundet med mange smerter og fejlfunktioner (7). Skuldersmerter forekommer hyppigt, og er
smerter der udgår fra strukturer i og omkring selve GHL eller acromioclaviculærleddet (ACL) (6).
Der er oftest smerter forbundet med en instabilitet, da instabliteten medfører tryk og træk på de
intra- og periartikulære strukturer (8).
Skulderinstabilitet kan være en traumatisk eller ikke-traumatisk instabilitet, samt en instabilitet i
scapulotorakalleddet (8). En traumatisk skulderinstabilitet opstår hyppigst, når der har været en
luksation, hvilket kan opstå ved fald på bagudstrakt arm, ved træk i armen eller ved blokering af et
skud fx i håndbold. Risikoen for reluksation er tæt på 100% hos alle sportsaktive teenagere og
denne målgruppe tilbydes altid en operation (8). Risikoen for reluksation er under 50% for
almindelige aktive 30-40 årige, og derfor tilbydes de konservativ behandling som består af en
periode med fysioterapeutisk rehabilitering (8). En ikke-traumatisk skulderinstabilitet skyldes at de
glenohumerale ligamenter er for lange. Her er der tale om hypermobilitet og der vil ofte være
instabilitet i flere retninger. Behandling af denne type instabilitet vil indebære blandt andet
neuromuskulær træning af rotator cuff-musklerne (RC) og herefter vil 20-25 % opleve gener (8).
Efter ethvert rehabiliteringsforløb for skulderinstabilitet vil langt de fleste patienter efter kortere
eller længere tid få problemer, hvis man ikke er opmærksom på, at balancen i det neuromuskulære
system er skrøbelig (9). Det er derfor vigtigt, at man efter endt rehabiliteringsforløb instruerer pt. i
at vedligeholde det opnåede resultat, med fx hjemmeøvelser. Hvis der er tale om svære forstyrrelser
i den neuromuskulære balance, kan pt. være nødsaget til at arbejde med øvelserne resten af livet (9).
Side 6 af 93 Bachelorprojekt 2015
Variationen af øvelserne, som er angivet til skulderen i litteraturen er begrænsede, og mulighederne
for progression/regression er fx at bruge en strammere elastik eller ændre stillingen for øvelsen (9).
Med den høje risiko for reluksation af GHL og dermed behovet for vedligeholdende træning er det
nødvendigt med variation i øvelserne, samt rig mulighed for, at progrediere øvelserne på en måde så
pt. ikke mister motivationen (8, 9). Her kan TRX måske byde ind med alternativer til den
eksisterende skulderrehabilitering, med stor variation af øvelser og mange muligheder for
progression og regression.
Vi har fundet ud af, at der anvendes TRX som rehabiliteringsredskab i nogle fysioterapeutiske
klinikker i Danmark (1, 2, 3). En klinik ser træning i TRX som ”en ny og revolutionerende metode
til genoptræning” og ”træningen er velegnet til alle og kan bruges til alle” (1). På en anden klinik
har de haft gode erfaringer med brug af TRX til personer med gener fra ryg, skulder, hofte og knæ
(2). En tredje klinik har investeret i TRX redskaber og kursus i TRX til rehabilitering til alle ansatte
fysioterapeuter (3).
Træning i TRX foregår hyppigst ved, at man holder med hænderne for enden af slyngerne. Det er
her vigtigt, at man kan holde GHL stabilt, og at scapula kan holdes stabilt ind til thorax. Det må
kræve god styrke og neuromuskulær kontrol af musklerne omkring GHL, under øvelserne til
skulderen i TRX, for ikke at udsætte strukturerne for stor uhensigtsmæssig belastning (8).
I forhold til rehabilitering af skulderinstabilitet tænker vi, at der kan være fordele og ulemper ved
brug af TRX. Fordelene kan blandt andet være, at TRX arbejder med hele kroppen og det kan give
patienterne lyst til at fortsætte træningen med TRX som en almen motionsform, når der er
genvundet stabilitet. På den måde er der en chance for, at patienten kan bevare stabiliteten i GHL og
undgå reluksation eller operation og herved spare samfundet for behandlingsomkostningerne.
Derudover er patienten introduceret til en træningsform som kan udføres på et højere niveau og for
hele kroppen. Ulemper ved brug af TRX kan være, at man ved forkert brug kan forlænge et
behandlingsforløb ved at lave nye skader på GHL på grund af uhensigtsmæssig belastning af leddet.
Belastningen under træning i TRX er umiddelbart svær at dokumentere og standardisere, og det kan
være nemt at fejlbelaste under øvelserne.
Vi undrer os over implementeringen af TRX i fysioterapeutiske klinikker, til brug i
skulderrehabiliteringen, da det ikke er undersøgt præcis hvilken belastning TRX kan have på GHL.
Side 7 af 93 Bachelorprojekt 2015
Vi er nysgerrige på at undersøge om en patient med en ikke opereret skulderinstabilitet, kan
anvende TRX i rehabiliteringen, og på hvilket tidspunkt i rehabiliteringen, TRX vil være brugbart.
Vi har søgt efter videnskabelig litteratur i relevante databaser, for at undersøge om der er lavet
studier om TRX’ virkning på skulderinstabilitet (bilag 1). Vi har ikke fundet sådanne studier, og vil
derfor gå længere tilbage i litteraturen, for at undersøge, hvad litteraturen siger om rehabiliteringen
af skulderinstabilitet, for at se om og hvordan TRX passer ind i det.
2.1 Forforståelse
Et af gruppemedlemmerne har, igennem en længere periode på to år, gennemgået et
rehabiliteringsforløb for skulderinstabilitet, og har på grund af manglende variation i
rehabiliteringsøvelserne, mistet motivationen for træningen, hvilket medfølger tilbagevendende
smerter i skulderen. To gruppe medlemmer, som har skulderinstabilitet, er af den opfattelse, at
belastningen ved træning i TRX er for stor, og at de ikke umiddelbart selv ville træne i TRX med
deres instabilitet. Et gruppemedlem har taget kurset og har en grundlæggende forståelse for at træne
i TRX. Vi har bemærket, at TRX bliver brugt i flere fitnesskæder og hos fysioterapeuter, og er
noget der bliver reklameret med, for at tiltrække kunder (1-3, 10, 11).
Side 8 af 93 Bachelorprojekt 2015
3. Formål (Alle)
Formålet med projektet er, at finde ud af om der kan argumenteres for, at TRX inkluderes i et
rehabiliteringsforløb af skulderinstabilitet. Det vil vi gøre, da der umiddelbart ikke er lavet lignende
undersøgelser tidligere. Derudover er det relevant at undersøge, før man som fysioterapeut benytter
sig af TRX til behandling af skulderinstabilitet, for at sikre en videnskabelig baggrund for
behandlingen.
3.1 Problemformulering
•
Hvordan kan man argumentere for implementering af TRX i fysioterapeutisk rehabilitering
af skulderinstabilitet?
3.2 Operationelle definitioner
•
Argumentere: begrunde ved brug af videnskabelig litteratur og teori
•
Implementering: at gøre det til en del af
•
TRX: TRX er træning ved brug af TRX® Suspension Trainer®, til brug i rehabilitering
•
Fysioterapeutisk rehabilitering: et genoptræningsforløb hos en autoriseret fysioterapeut
•
Skulderinstabilitet: Muskulær dysfunktion, som medfører at caput humeri ikke kan holdes
centreret i cavitas glenoidale under bevægelser af overekstremiteten
3.3 Anvendte forkortelser
RC – Rotator cuff musklerne
GHL – Glenohumeralleddet
TRX – TRX® Suspension Training® Sports Medicine™
ACL – Acromioclaviculærleddet
SCL – Sternoclavikulærleddet
Lig. – Ligamentum
Proc. – Processus
m. - Muskulus
CH – Caput humeri
CG – Cavitas glenoidale
TRXst – TRX® Suspension Trainer®
CKC – Closed kinetic chain
OKC – Open kinetic chain
Side 9 af 93 Bachelorprojekt 2015
4. Teori (Jennie & Louise)
4.1 Indledning
I det følgende vil vi gennemgå teorier, som vi har fundet relevante for at kunne argumentere for
brugen af TRX i fysioterapeutisk skulderrehabilitering. For at få en forståelse for de faktorer som
har betydning for skulderinstabilitet vil vi gennemgå skulderens anatomi og kinesiologi. Vi kommer
med en uddybende definition af hvad skulderinstabilitet er, samt hvilke stabilisatorer der er for
leddet, både statiske og dynamiske. Vi gennemgår teori om neuromuskulær kontrol og en
stabilitetsteori, som er overført til skulderen, for at få en forforståelse af, hvilke elementer der skal
tages fat på under skulderrehabilitering.
4.2 Anatomi (Louise)
For at have en god forståelse af skulderen og instabilitet heri, er det vigtigt at kende til anatomien.
Det er en forudsætning for at forstå bevægelser og funktioner, samt problemer med instabilitet i
skulderen.
Skulderens led:
Skulderen omfatter skulderbæltet og den proximale del af humerus, og er den region som forbinder
overekstremiteten med kroppen (7). Derudover sker ophænget af skulderen gennem muskler, som
hæfter til columna, til hovedet og til brystkassen (7).
Skulderbæltet består af GHL, ACL, sternoclavicular leddet (SCL) og en uægte ledforbindelse
mellem scapula og thorax (7, 12)
GHL er bestående af caput humeri (CH) (ledhovedet) og cavitas glenoidale (CG) (ledskålen). CG
dækker knap 1/3 af CH, men forstørres af labrum glenoidale, som sidder fæstnet langs hele kanten
på CG (7).
Kapslen er tynd og slap, hvilket sammen med den lille ledskål medfører stor bevægelighed, og
kompensation for stabiliteten. På forsiden er kapslen forstærket af ligamentum (lig.) glenohumerale
medius, på undersiden af lig. glenohumerale inferius og på oversiden af lig. glenohumerale superius
og lig. coracohumerale (7, 13). Disse ligamenter begrænser udadrotation, abduktion og ekstension
og er så stærke, at de kan bære kropsvægten, når man hænger i armene. Lig. coracohumerale
spænder sig mellem basis af processus (proc.) coracoideus, og tuberculum majus på humerus.
Side 10 af 93 Bachelorprojekt 2015
Derudover beskyttes leddet af et osteofibrøst halvtag, som benævnes den ydre ledskål. Den består af
acromion, proc. coracoideus og lig. coracoacromiale, som spænder sig imellem proc. coracoideus
og acromion. Udspringssenen for m. biceps brachii, caput longum bicipitis, løber fra sit udspring på
tuberculum supraglenoidale, intraartikulært, gennem ledhulen for at forlade den gennem sulcus
intertubercularis. Under bevægelserne i GHL glider den spændte sene mod CH, og er med til at
holde det ind imod CG (7).
Skulderens muskler:
Musklerne kan inddeles i tre grupper; de overfladiske rygmuskulatur, de overfladiske brystmuskler
og de egentlige skuldermuskler (7).
De overfladiske rygmuskler består af m. trapezius, m. latissimus dorsi, m. levator scapula og m.
rhomboideus.
De overfladiske brystmuskler består af m. pectoralis major, m. pectoralis minor, m. subclavius og
m. serratus anterior.
Skuldermusklerne består af m. deltoideus, m. teres major, m. subscapularis, m. supraspinatus, m.
infraspinatus og m. teres minor. De sidste fire indgår i RC.
4.3 Kinesiologi (Louise)
GHL er det friest bevægelige led i den menneskelige krop. Akserne for bevægelserne går gennem
midtpunktet af CH, og man kan skelne mellem tre hovedakser, som står vinkleret på hinanden (7).
Fleksion-ekstension er bevægelser i sagittalplanet i ventral-dorsal retning omkring en transversal
akse, adduktion-abduktion er bevægelser i frontalplanet omkring en sagittal akse og rotation er en
drejning omkring en longitudinal akse (7). Under disse bevægelser sker der en glidebevægelse, hvor
CH glider mod CG, ud fra leddets stationære omdrejningspunkt i midtpunktet af CH (figur 1).
Side 11 af 93 Bachelorprojekt 2015
Figur 1. Glidebevægelser i højre GHL.
Hvis man forestiller sig til, at CH tegner streger i CG under bevægelser vil det se ud som på figur 1.
A: vertikalt glid = abduktion-adduktion
B: horisontalt glid = udad- og indadrotation
C: rotation = fleksion-ekstension.
Der ses øget stabilitet over GHL under øvelser i scapulas plan, hvilket medfører bedre balance i
muskelfunktionen og undgåelse af impingement (14). Scapulas plan defineres som elevation af
humerus i et plan mellem 30° og 45°, anteriort for frontalplanet.
Længde-spændingskurver viser, at en normal muskel kan opnå maksimal spænding når
muskellængden er omkring 90% af dens maksimale længde. Længde-spændingsforholdene for
skulder abduktorer og rotatorer er optimale i scapulas plan under abduktion (14). Derfor må
scapulas plan være det optimale plan for mobilisering, stræk, test og øgning af styrke i GHL’s
rotatorer (14).
Under bevægelse af GHL vil ledkapslen strammes og sætte en grænse for bevægelsen. Under
abduktion, sker det vertikale glid (figur 1), og her vil kapslen på undersiden af leddet til sidst sætte
en grænse for yderligere abduktion. Under udadrotation, med det horisontale glid, vil der ske en
stramning af den forreste sektor af kapslen. Da fleksion egentlig er en rotation omkring en akse
(figur 1), som står vinkelret på CG’s midtpunkt, vil kapslen anspændes ligeligt hele vejen rundt. CH
står i en vinkel, opad, medialt, bagud i forhold til Humerus’ længdeakse, hvilket medfører den
fordel, at leddet bliver mere stabilt ved 90° abduktion og udadrotation (7).
Side 12 af 93 Bachelorprojekt 2015
Der er følgende bevægelser af scapula;
1) elevation og depression, hvor scapula føres kranialt-kaudalt på thorax
2) abduktion og adduktion, hvor scapula føres lateralt og anteriort, og medialt og posteriort
3) rotation, hvor scapula drejes omkring en akse, som står vinkelret på fossa infraspinata. Man taler
om udadrotation, når scapulas nederste hjørne svinger lateralt og CG kommer til at vende mere
opad, og om indadrotation, når det modsatte finder sted (7).
Under normale forhold vil bevægelser i GHL af et vist omfang, følges af bevægelser i de øvrige led.
For eksempel ved en lodret eleveret arm vil epicondylus medialis humeri pege fremad, scapula vil
være abduceret og ca. 60° udadroteret, mens clavikula vil stå stejlt og være indadroteret. Formålet
med medbevægelsen er blandt andet at sørge for at CG bringes ind under humerus på
angrebspunktet for musklernes og belastningens resulterende vektor, så ledfladen kan støtte og bære
knoglen. Herved bliver den funktionelle ledskål større end den begrænsede anatomiske ledskål (7).
Ved abduktion af armen etableres en muskelkæde bestående af m. levator scapulae, m. rhomboideus
og m. serratus anterior, som tilsammen bærer og indstiller scapula (7). En anden muskelkæde,
bestående af den nederste del af den descenderende del af m. trapezius og fortsættende i den
midterste del af m. deltoideus vil være den egentlige kraft bag abduktionen (7). Bryst- og
rygmuskler samt forreste og bageste del af m. deltoideus vil styre og stabilisere armen. De vigtigste
fleksorer er pars clavikularis af m. pectoralis major, sammen med forreste del af m. deltoideus (7).
Ekstensionen udføres af m. latissimus dorsi, m. teres major og bageste del af m. deltoideus (7).
Skulderens indadrotatorer er m. subscapularis sammen med musklerne i forreste aksilfold,
bestående af m. pectoralis major og bageste aksilfold, bestående af m. teres major og m. latissimus
dorsi (7). Udadrotatorer er mm. infraspinatus og teres minor og de bageste fibre af m. deltoideus.
Derudover er RC, aktive i alle bevægelser og fungerer som fiksatorer af ledhovedet i forhold til CG
(7).
Udadrotation er muligvis den vigtigste funktionelle bevægelse i GHL, da et tab af udadrotation kan
medføre et signifikant funktionelt handikap (14). Nedsat udadrotation kan blandt andet medføre
øget kompression af RC’s sener og øget risiko for impingement mellem tuberculum majus og
acromion under fleksion og abduktion (17).
4.4 Skulderinstabilitet (Louise)
Skulderinstabilitet er et uspecifikt udtryk, som repræsenterer en bred vifte af kliniske patologiske
Side 13 af 93 Bachelorprojekt 2015
tilstande, hvilket kan være alt fra skjult instabilitet, til symptomgivende løshed eller subluksation
(7). Matsen et al har defineret skulderinstabilitet som en patologisk tilstand, hvor løsheden eller
mobiliteten af GHL er unormalt øget (7). Man kan med andre ord sige, at instabilitet af GHL er
manglende evne til at holde CH centreret i CG, og hos alle patienter med skulderinstabilitet vil der
være en ubalance eller en dysfunktion i en af de stabiliserende faktorer (7). Det er typisk ikke kun
en enkelt faktor som er skyld i instabiliteten, og de patofysiologiske faktorer, som spiller ind vil
variere efter hvilken retning og i hvilket omfang der er instabilitet (7).
4.5 Stabilisatorer (Louise)
I det følgende vil vi gennemgå de statiske og dynamiske stabilisatorer i GHL.
Stabiliteten i GHL afhænger af helheden imellem de bløde strukturer og knoglestrukturen, som fx
labrum, de glenohumerale lig., ledkapslen og musklerne (14). Stabilisatorerne kan inddeles i
statiske og dynamiske, hvor de statiske er de passive komponenter, og dynamiske er de aktive
komponenter.
Statiske
CG og labrum danner en sugekop på CH. Kompression af CH ind imod CG ekskluderer
synovialvæsken fra ledhulen, hvilket skaber et negativt intraartikulært tryk som kan modstå traktion
(14). For at vedholde dette undertryk er det vigtigt at labrum er intakt og biomekaniske studier
indikerer at en læsion af labrum kan reducere den komprimerende effekt af CG med 20% og derved
medføre instabilitet i GHL (14).
Ligamenterne glenohumerale inferius, superius og medius er de vigtigste stabilisatorer imod
anterior-inferior dislokation af GHL, samt translation (forskydning) af CH mod CG (7, 14). Lig.
glenohumerale inferiors primære funktion er at stabilisere GHL under elevation af armen, fx ved
90° abduktion, hvorimod lig. glenohumerale superior er spændt ved 0° abduktion. Lig.
glenohumerale medius spændes ved den midterste del af elevationen, når armen er abduceret og
udadroteret og modvirker anterior translation og dislokation (14).
Da caput longum bicipitis går igennem GHL og hæfter på labrum har denne også en stabiliserende
funktion. Den øger stabiliteten anteriort når armen er abduceret og udadroteret, og jo større
instabiliteten er i GHL, jo større funktion får caput longum bicipitis for stabiliteten (14). Derudover
assisterer caput longum bicipitis til formindskelse af translationen af CH (14).
Side 14 af 93 Bachelorprojekt 2015
Dynamiske
Ubalance i muskulaturen omkring GHL er muligvis den underliggende årsag til unormale
bevægemønstre og dertilhørende instabilitet (14). RC skal tilsammen modvirke kræfterne fra m.
deltoideus, for at der er balance i bevægemønstrene (14).
RC’s insertionssener er indvævet i ledkapslen og har stor betydning for stabiliteten af GHL (7).
Samtidig med at mm. infraspinatus og teres minor udadroterer GHL, reducerer de ledkapslens
spænding anteriort-inferiort (14).
M. subscapularis er den stærkeste stabiliserende muskel i RC, og den har den største muskelmasse
af de fire muskler (14). M. subscapularis og m. infraspinatus kan ved co-kontraktion lave et ”forcecouple”, hvilket giver stabilitet under elevation af armen fra 60° til 150° (14).
Kompressionen af GHL skabes ved en dynamisk aktivering af RC, som samtidig holder CH
centreret i CG. Hvis CH ikke står centralt i CG vil det reducere RC’s kompressionskraft, og derved
reducere den dynamiske stabilitet af GHL, da musklerne ikke længere vil have en optimal længde
for den kraft de skal udvikle (14). M. subscapularis, m. latissimus dorsi, m. teres major og m. teres
minor fungerer som depressorer på humerus. Det er disse muskler, som står for bevægelserne i
GHL, altså glidning, translation og rulning. Især translationen i GHL fortæller noget om den
tilstedeværende instabilitet, afhængig af retningen og hvor meget translation der forekommer under
bevægelse. Translationen kan formindskes af en velkoordineret aktivitet i RC, og den aktivt
koordinerede kontrol af translation er det som giver dynamisk stabilitet i GHL (14).
M. deltoideus er med til at give dynamisk stabilitet under bevægelser i scapulas plan, men nedsætter
stabiliteten ved bevægelser i frontalplanet (14). Den midterste og posteriore del af m. deltoideus
giver mere stabilitet end den anteriore del, ved at have en mere komprimerende kraft og formindske
translationskraften i GHL. Derfor bør disse dele af m. deltoideus styrkes ved anterior
skulderinstabilitet (14).
Da scapula primært er stabiliseret af muskler, er koordinationen og funktionen af disse en essentiel
del af stabiliteten af GHL. Basen for mobiliteten af GHL afhænger af forholdet mellem
bevægelserne af humerus og scapula. Scapula og humerus må under alle bevægelser tilpasse deres
stilling for at vedligeholde stabilitet (14).
Side 15 af 93 Bachelorprojekt 2015
4.6 Neuromuskulær kontrol (Jennie)
I det følgende vil vi gennemgå teori omkring neuromuskulære kontrol og en stabilitetsteori, som er
målrettet skulderen. Stabilitetsteorien er fremlagt af S.A. Hess (16), som tager udgangspunkt i M.M.
Panjabis stabilitetsteori om ryggen (15). S.A Hess har overført denne teori til skulderen. Vi
inddrager disse teorier for at få en forståelse for de elementer som bør inddrages i rehabiliteringen
af skulderinstabilitet.
Neuromuskulær kontrol
Under den stående stilling arbejder musklerne for at modvirke tyngdekraften, og den tonus der er i
disse muskler er betinget af reflekser (17). En del af disse reflekser er proprioceptive reflekser, som
udløses fra stillings- og bevægelsessanser, der er knyttet til blandt andet muskler, sener og led.
Muskeltenen er en sansecelle placeret i alle kroppens muskler, og kan udløse en refleks ved passiv
udspænding af musklen og herved øge tensionen i den pågældende muskel (9). Via afferente
nervetråde rapporteres der fra muskeltenen tilbage til centralnervesystemet (CNS), omkring
ændringer i muskellængde og tension, samt om hastigheden, hvorved ændringerne i musklen finder
sted (9). Følsomheden i muskeltenen kan justeres via efferente motorneuroner og øget efferens fra
motorneuronerne vil medføre øget muskeltonus (9). Dette er en del af den myotatiske refleks.
Når muskler kontraheres overføres der spænding til knoglerne fra senen (17). I senen er der placeret
sanseceller i overgangen fra muskelfibre og sene, og de kaldes for senetene (17). Udspænding af
senen påvirker senetenen, og dette sker når musklen kontraheres ved aktiv spænding. Selv en lille
kontraktion af musklen vil medføre aktivitet i senetenen og udløsning af den antimyotatiske refleks,
hvilket medfører hæmning af muskeltonus. Hæmningen øges, når muskelspændingen øges.
Derudover sendes der fremmende impulser til antagonisterne for den aktive muskel (17).
I leddets kapsel og ledbånd findes receptorer, som informerer CNS om leddets stilling og
bevægelse, og disse kaldes mekanoreceptorer (17). Der findes tre typer mekanoreceptorer, type 1 er
placeret i kapslen og stimuleres ved ændringer heri, og da de adapterer langsomt er de velegnede til
at informere CNS om leddets stilling (17). Type 2 er også placeret i kapslen og reagerer også på
ændret spænding. De adapterer hurtigt og kan derfor sende informationer til CNS om bevægelsers
hastighed og retning. Eftersom spænding i kapslen ændres når muskler, der passerer leddet, ændrer
aktivitet, aktiveres type 1 og type 2 fibre ikke kun af ledstillingen, men også af muskelaktiviteten
over leddet. Type 3 er placeret i ledbånd og adapterer langsomt. Derudover har de en høj tærskel og
aktiveres kun når leddet bevæges i yderstillinger eller ved kraftig traktion af leddet (17).
Side 16 af 93 Bachelorprojekt 2015
Når man fx er stående og ønsker at løfte sin arm, er det nødvendigt at tilpasse aktiviteten i muskler,
for at vedligeholde balancen over leddet. En del af denne aktivitetstilpasning sker ofte inden selve
bevægelsen udføres (17). Når tilpasningen af muskelaktiviteten sker inden selve bevægelsen taler
man om en feed-forward-aktivitetsændring, som sættes i gang ud fra et program i CNS (17). Når
bevægelsen udføres, vil der ske finjusteringer baseret på sensorisk feedback, fx fra den myotatiske
refleks.
Stabilitetsteori brugt på GHL
M.M. Panjabi har fundet frem til at der findes tre sammenhængende systemer, som sikre stabiliteten
i ryggen (figur 2) (15). For at få den
bedste forståelse af systemerne inddrager
vi begge artikler.
De 3 subsystemer indebærer:
•
Kontrol systemet
•
Passiv systemet
•
Aktiv systemet
Figur 2 M.M. Panjabis stabilitetsmodel (15) Kontrol systemet
Kontrol systemet består af nervebaner, receptorer i muskler, sener og kollagene væv (15).
Koordination af musklernes kraft bliver reguleret af kontrol systemet (15, 16). Den proprioceptive
sans spiller en vigtig rolle i dette system, for at opnå korrekt styring af GHL (16). Kroppen bruger
den proprioceptive sans til at opfatte ledstillinger, bevægelser, vibration og tryk (17). Den har
receptorer i musklerne, senerne og i leddene hvor proprioceptionen via feedback i forhold til
ledstilling, bevægelse, koordinering og kraft opretholder stabiliteten i leddet (17). Dette system
danner et link mellem de aktive og passive stabiliserende mekanismer i GHL, svarende til de
dynamiske og statiske stabilisatorer (16).
Det passive system
Det passive system består af ledkapsel, ligamenter og knogler (15). Disse strukturer har ingen
stabiliserende effekt i neutralstillingen af leddet, fordi de her ikke er sat på stræk (15). Når leddet
bevæger sig ud af neutralstillingen, kommer strukturerne på stræk og hjælper derved til stabiliteten
Side 17 af 93 Bachelorprojekt 2015
(15).
CG er vinklet ca. 7°, hvilket gør den til en vigtig faktor for stabiliteten, da den modvirker anterior
translation af CH. Labrum gør CG dybere og er med til at beskytte CH (16). De kapsulære
ligamenter er med til at forstærke leddet (16).
Det aktive system
Det aktive system består af muskler og sener, og det er disse som blandt andet genererer
stabiliserende kraft (16). Der sendes hele tiden signaler til kontrol systemet, og det aktive system
modtager feedback herfra, om hvor meget kraft der skal bruges i de enkelte muskler for at
vedligeholde stabiliteten (15).
Det er musklerne som primært er ansvarlige for bevægelse og de spiller en vigtig rolle for
bevarelsen af stabiliteten i GHL. Senerne fra RC menes at være dynamiske ligamenter, da de er
indvævet i kapslen (16). Tæt ved senernes insertion, sidder de mere eller mindre sammen og dette
betyder at effekten af en kontraktion at den enkelte muskel i RC ikke er isoleret, men kan påvirke
den ved-siden-af liggende senes muskel (16).
Side 18 af 93 Bachelorprojekt 2015
5. TRX Konceptet (Johan)
Indledning
Vi har fået adgang til to materialer udgivet af TRX via det gruppemedlem som har taget
instruktørkurset (19, 20). De kilder der henvises til i materialerne har vi undersøgt, for at finde ud af
den videnskabelige baggrund for TRX’ argumentation for at kunne bruges i rehabiliteringen. Dette
har ikke fået os tættere på, hvordan man kan argumentere for brugen af TRX til
skulderrehabilitering, men har givet en forklaring på, hvordan TRX kan inddrages på lige fod med
lignende redskaber brugt i skulderrehabiliteringen. For at se om der findes videnskabelige artikler
omkring brugen af TRX til skulderrehabilitering søgte vi på relevante databaser, men uden at få
brugbare resultater (Bilag 1).
Derfor vil vi i det følgende gennemgå beskrivelser af den viden vi har kunne få omkring TRX og
hvordan det menes at det kunne indgå i rehabilitering af skulderinstabilitet, for senere at
sammenligne det vi fremlægger her med de resultater fra vores litteratursøgning.
TRX® Suspension Trainer®
TRX® Suspension Trainer® (TRXst) er et træningsredskab der er en del af et koncept, ejet af
Fitness Anywhere, LLC (4, 18).
Figur 3 En TRXst i Long
TRXst er et uelastisk slyngesystem, som er konstrueret til at hænge op mange steder, både inde og
ude (figur 3). Der er et ophængspunkt, hvilket giver store bevægemuligheder. Stropperne kan glide i
ankeret, hvilket skaber et ustabilt element, da der skal være ens kraftudvikling i begge håndtag eller
fodstropper, for at øvelserne laves stabilt (19, 20).
Side 19 af 93 Bachelorprojekt 2015
Ved at ændre længden på stropperne, vinklen på kroppen i forhold til jorden, og fodstillingen kan
der ændres på belastningen for den valgte øvelse. Derudover kan der arbejdes i et enkelt eller i flere
planer der gør, at der er adskillige muligheder for øvelser til skulderen.
TRXst har fem standardiserede længder, som bruges til forskellige øvelser (figur 4) (19). Det er
long, mid calf, mid length, short, og over shortened. Her er long den længste indstilling for stroppen
og over shortened er den korteste. Mid length og short er længder, som reguleres ud fra markeringer
på stroppen. Mid calf er den eneste længde som er individuelt sat, da stroppen indstilles således at
fodstropperne er i en højde svarende til midten af tibia.
Figur 4 Fra venstre: TRXst i mid length, short og over shortened
I TRX materialet er der seks fokuspunkter, som man skal være opmærksom på (19, 20):
1. Start rigtigt. Find positionen hvor øvelsen starter og slutter, og find derefter den rigtige
position for fødderne.
2. ”at save”. Trykket skal holdes lige i stropperne, så den ikke glider i løkken til ankeret. Dette
er for at sikre en ens belastning i bilaterale øvelser.
3. Ikke slappe stropper, man skal hele tiden holde en spænding i dem.
4. Kropsholdningen. Man skal ikke bøje hoften, men holde en god holdning og holde scapula
setting under udførelse af øvelserne.
5. At skrabe. Stropperne må gnide mod huden.
Side 20 af 93 Bachelorprojekt 2015
6. At stoppe. Der skal ikke stoppes, hvis det bliver for hårdt, men ændre på kroppens vinkel
eller position.
Progression/regression
TRX har tre nøgleprincipper til at progrediere eller regrediere intensiteten af øvelserne, som de
kalder: stability principle, vector resistance principle, og pendulum priciple. De for skulderen
relevante principper vil vi beskrive i det følgende, dog vil pendulum priciple ikke blive beskrevet,
da det er til liggende øvelser, som vi ikke har inkluderet i studiet, da der ikke findes liggende
rehabiliteringsøvelser til skulderen i TRX konceptet (19, 20).
Stability principle er relationen mellem center of
gravity (COG) og base of support (BOS), der afgør
kravet til stabiliteten i en øvelse (20). Dette er
Shumway-Cook og Wallacotts model for postural
kontrol (figur 5), og hvordan ændring i stabiliteten
påvirker opgaven (21). Stående kan stabiliteten
mindskes ved at flytte sit COG længere ud eller væk
fra BOS. Stabiliteten mindskes ved at mindske BOS,
fx ved samling af benene, eller ved at stå på et ben.
Vector resistance principle er metoden til at regulere
belastningen ved vinklen på kroppen i forhold til
underlaget i øvelsen. Ved at tage et skridt imod eller
væk fra ophængspunktet for TRXst ændres kroppens
Figur 5 Shumway-­‐Cook og Wallacotts model for postural kontrol
vinkel i forhold til underlaget og vinklen for kraftretningen ændres ud fra et biomekanisk
vektorprincip (19, 20, Bilag 2). Dette princip er anvendeligt på stående øvelser.
Når fronten eller ryggen er vendt mod ophængspunktet er det muligt at stå i ”off-set” position. Offset position er, hvor det ene ben er foran det andet, og tyngdekraften vil ved denne position have en
mindre betydning for belastningen i overkropsøvelserne i hele bevægebanen (Bilag 3) end i andre
positioner. Dette kan regredieres yderligere ved at man tager skridt frem eller tilbage under øvelsen
(19).
Side 21 af 93 Bachelorprojekt 2015
TRXst i rehabiliteringen
Ideen ved at bruge TRXst i rehabilitering er, at det skal erstatte eller supplere de traditionelle
træningsøvelser, blandt andet på grund af muligheden for at øvelserne hurtigt kan modificeres, så de
er tilpasset patientens behov i genoptræningen (19). Det ustabile element ved træning i TRXst vil
øge den sensoriske feedback, og vil forbedre den muskulære styring (19). Dette vil øge stabiliteten i
leddet blandt andet på grund af øget co-kontraktion af RC (22). Den ustabile træning vil øge den
muskulære aktivitet, og samtidig begrænse den maksimale kraftudvikling i led momentet, altså hvor
kraftfuld bevægelsen af leddet vil være. Behm et al har set på effekten ved at styrketræne med
ustabile elementer involveret i træningen, og skriver at der er en større aktivering af antagonisten i
øvelser med ustabile elementer (23). Dog kan denne co-kontraktion mindskes i nogle øvelser, hvis
man bliver længere i den samme øvelse. Styrketræning med et ustabilt element sænker samtidig
kraftudviklingen i bevægelsen sammen med den øgede co-kontraktion. Dette betyder at ustabil
styrketræning ikke kan være tung styrketræning og Behm et al mener at det ustabile element skal
være en del af let-moderat styrketræning (23).
Når man arbejder med helkropsøvelser, bliver der stillet højere krav til den muskulære aktivitet,
frem for øvelser der kun inddrager et enkel led, især når helkropsøvelsen kræver aktivitet i flere
planer (19). Under helkropsøvelser, vil det føles mere anstrengende for en patient Det at den
muskulære aktivitet er segmentært lavere, fordi den er fordelt, kan skåne det led der skal
genoptrænes og samtidig gør det, at patienten kan få følelsen af at lave effektiv træning, mens
patienten får skånet det skadede område. Disse øvelser giver også et øget proprioceptivt feedback,
hvilket forbedrer patientens kropsbevidsthed (20).
TRX øvelser er i over- og underekstremiteterne hovedsageligt closed-kinetic-chain (CKC), og dette
øger den muskulære co-kontraktion, som giver øget stabilitet og mindre translation af leddet,
sammenlignet med open kinetic chain (OKC) (20). Dillman et al modificerer CKC så den inddeles i
to grupper (24). De bliver defineret som ’fixed end - external load’ og ’moveable end – external
load’, for på den måde at gøre den tidligere inddeling af OKC og CKC mere anvendelig i praksis.
Den vigtige forskel på OKC og CKC er, at OKC har høj hastighed og lav modstand, hvor CKC er
med lav hastighed og stor modstand (24). De fandt ved EMG måling, at der var større
muskelaktivitet generelt i skuldermuskulaturen ved ’moveable end – external load’ end ved ’fixed
end – external load’, og anbefalede ’moveable end – external load’ i rehabiliteringsfasen af en
skulder (24). Kibler et al udviklede en operationel definition til CKC øvelser på baggrund af
Side 22 af 93 Bachelorprojekt 2015
Dillman et al, for nemmere at kunne vurdere om en øvelse er CKC (22). De understreger
vigtigheden af, at den distale ende af den kinetiske kæde skal arbejde mod en betydelig modstand
uanset om den distale ende er fikseret eller bevægelig, samt hvert enkelt led bevæger sig
kontrolleret gennem hele øvelsens bevægebane. De beskriver 4 punkter en terapeut skal kontrollere
under CKC.
1. Hele ekstremitetens position
2. Den distale endes position samt bevægelse
3. Kraften og modstanden i øvelsen.
4. Hele ekstremitetens bevægelse.
Ifølge Kibler et al er det bevist at CKC beskytter helende væv, og giver mindre stress på leddet (22).
TRX øvelser til skulderen
TRX øvelser til skulderen i rehabiliteringen er udad- og indadrotation i neutral stilling og i 90°
abduktion af skulderen (figur 8-14). Der er også pro- og retraktion af scapula (figur 6, -7).
Figur 6 Scapula protraktion Figur 7 Scapula retraktion Figur 8 Start-­‐ og slutposition for "TRX internal rotation at neutral" Figur 9 Start-­‐ og slutposition i "TRX external rotation at neutral" Side 23 af 93 Bachelorprojekt 2015
Figur 10 Start-­‐ og slutposition for indadrotation i 90 grader abduktion i skulderen Figur 11 Start-­‐ og slutposition for udadrotation i 90 graders abduktion i skulderen.
Figur 12 Start-­‐, midt-­‐ og slutposition af kombineret udadrotation i neutral og row. Figur 13 Figur 11 Start-­‐, midt-­‐ og slutposition af udadrotation i 90 graders abduktion og row. Demonstreret med at tage et skridt.
Side 24 af 93 Bachelorprojekt 2015
Figur 12 og 13 viser kombinerede udadrotation og
et ”row” træk, for at arbejde med scapula og RC i
dynamisk bevægelse.
Figur 14 er et eksempel på en ”fly” øvelser for at
styrke stabiliteten af scapula, scapula depression,
og bevægeligheden af skulderen. Disse øvelser har
samme slutposition, og startpositionen i abduktion.
Vinklerne er 45°, 90°, 135° og 180°.
Alle øvelserne er vejledt med off-set fodstilling for
at kunne sikre en passende belastning i øvelsen til
Figur 14 Start-­‐ og slutposition for "TRX Y deltoid fly".
rehabiliteringen, og de kan regredieres til at der tages et skridt frem og tilbage (19).
Opsummering af TRXst til rehabilitering af skulderinstabilitet
TRXst er et uelastisk slyngesystem, som i skulderrehabiliteringen fungerer som CKC øvelser med
et ustabilt element (20, 23). Disse øvelser er helkropsøvelser og øger proprioceptionen i GHL og
co-kontraktionen af dynamiske stabilisatorer ved at indeholde et ustabilt element (19, 20, 22). Man
kan regrediere og progrediere øvelserne ved at benytte off-set position og tilpasse vinklen på
kroppen i forhold til underlaget (19, 20).
Side 25 af 93 Bachelorprojekt 2015
6. Metode (Lærke)
Vi vil i de følgende afsnit beskrive og begrunde vores valg af metode til litteratursøgningen og
kritiske vurdering, herunder valg af databaser og valgte kriterier for inkluderede artikler.
Design
Det vi har gjort er, at vi har lavet en litteratursøgning på skulderrehabilitering, da der ikke i forvejen
er noget som har lavet studier, om hvordan TRX fungerer i praksis i skulderrehabiliteringen. Det vi
så finder ud af her, holder vi op imod den teori der findes om TRX, for på denne måde at finde frem
til et resultat.
Søgestrategi
For at få et godt overblik og de mest relevante artikler ved vores søgning, har vi brugt Hans Lunds
artikel om litteratursøgning, som guide for vores søgestrategi (25). Søgestrategien indebærer fire
trin:
1. At have beskrevet en afgrænset klinisk problemstilling, som er vores problemformulering.
2. At opstille søgestrategi, med brug af søgeord, som vi har valgt at opstille i en PICO model
3. At lave selve søgningen, og sørge for at ramme så bredt som muligt. Det har vi valgt at gøre
ved at søge på fem forskellige databaser, som er relevante for fysioterapeuter.
4. At vurdere relevans af fundne artikler, hvor vi har udvalgt inklusions- og
eksklusionskriterier for til sidst at ende ud med de mest passende artikler i forhold til
problemstillingen.
Valgte databaser
Vi har søgt efter videnskabelige artikler på fem internationale databaser. På hjemmesiden
phbiblioteket.dk er der angivet, hvilke databaser der er relevante at bruge til søgning indenfor
fysioterapien (26). De databaser vi har benyttet er:
PEDro: er målrettet fysioterapeuter og har videnskabelige kvalitetsvurderinger af deres artikler. Den
indeholder blandt andet systematiske oversigtsartikler.
PubMed: indeholder ca. 23 mil. referencer til artikler fra ca. 4.500 internationale medicinske
tidsskrifter. Det er en medicinsk international database, som indeholder artikler inden for medicin,
sygepleje, odontologi og sundhedsvæsnet.
Side 26 af 93 Bachelorprojekt 2015
Rehabilitation & Sports Medicine Source (R og S): indeholder sports- og rehabiliterings tidsskifter.
Det er en central database for hospitals rehabilitering og for sportsklinikere.
CINAHL: databasen dækker blandt andet sygepleje, ergoterapi, fysioterapi, radiografi mm.
Cochrane: indeholder oversigter over gavnlige og skadelige virkninger af behandling og
forebyggelse. Det drejer sig blandt andet alternativ behandling og fysisk træning.
Afgrænsninger
Vi ville gerne undersøge artikler om patienter med en skulderinstabilitet. Vi valgte postoperative
patienter fra, da den del af skulderrehabiliteringen vi vil undersøge TRX i forhold til, er den
rehabilitering patienten vil gennemgå inden der tilbydes en operation mod instabiliteten.
Vi begrænsede vores søgning til kun at omfatte oversigtsartikler (reviews), da de ligger højt i
evidenshierakiet og derfor ville give de bedste resultater til besvarelse af vores problemstilling (27).
Søgedatabaserne skelner ikke mellem systematiske reviews og traditionelle reviews, og vi har
derfor inddraget begge typer af reviews.
Da vi foretog den sidste søgning d. 02/12/2014 brugte vi en tidsbegrænset periode fra d. 01/011999-31/12-2014. Vi valgte at begrænse tidsperioden for vores søgning, da vi på den måde vil få
den nyeste viden inden for skulderstabilitet og træning.
I vores søgning tog vi ikke højde for hvilket sprog artiklerne var skrevet på, da vi ville sikre os, at
artikler som var skrevet på engelsk, men ikke var angivet som værende skrevet på engelsk i
systemet også kom med. Ved gennemgang af de fundne artiklers overskrifter fravalgte vi de
artikler, vi kunne se ikke var på engelsk.
Søgeord
Vi har lavet en PICO-model (tabel 1), som blev brugt til søgning i pubmed.
Tabel 1.
AND
Population
Intervention
Outcome
”shoulder
”Resistance Training”
”increased shoulder stability”
instability”
[MeSH]
Side 27 af 93 Bachelorprojekt 2015
”shoulder patient”
”Exercise therapy” [MeSH]
”Proprioception” [MeSH]
”instability
”Sports Medicine” [MeSH]
”Muscle strength” [MeSH]
”shoulder rehabilitation”
”Joint diseases/rehabilitation” [MeSH]
”shoulder joint”
”shoulder rehabilitation
”Posture/physiology” [MeSH]
[MeSH]
exercises”
shoulder”
OR ”shoulder pain”
[MeSH]
”Range of Motion, Articular/physiology”
[MeSH]
Da vi søgte i de øvrige databaser, søgte vi med keywords (tabel 2) (se bilag 4).
Tabel 2.
Keywords:
-
”Shoulder instability”
-
”Shoulder stability”
-
”Shoulder rehabilitation”
-
”Exercise therapy”
-
”Increased shoulder stability”
-
”Scapulohumeral exercise”
-
”Glenohumeral instability”
Vi har arbejdet med operationelle begreber som AND og OR i relation til vores PICO-model (28,
29). Indenfor hver af de tre brugte kategorier, har vi sat OR imellem hvert søgeord, for så at sætte
AND imellem hver af kategorierne.
Søgningen i de fem databaser gav 252 artikler. Vi gennemgik alle studierne for gengangere, hvilket
resulterede i 219 artikler, som vi læste overskrift og abstract på, med tanker på inklusions- og
eksklusionskriterier. Det gav os 16 artikler, som vi læste igennem, for nærmere at se indholdet i
forhold til de udvalgte kriterier. Dette gav os til sidst syv relevante artikler, som er inddraget i dette
studie (figur 13).
Side 28 af 93 Bachelorprojekt 2015
Figur 15 Flowchart
Inklusions-/eksklusionskriterier
-
Inklusion:
o Omhandler skulderrehabilitering eller skulderinstabilitet
o Inddrager patienter med skulderinstabilitet
o At artiklen er på engelsk
o At behandlingsmetoden er træning
o Ikke-postoperative patienter
o Artiklen er en ud af tre mulige typer reviews fra ”Kritisk vurdering af en
oversigtsartikel”.
o Patientgruppen har problematikker i scapulohumeralt henseende
-
Eksklusion:
o Cancer patienter
o Arthrisis/osteoporose
o Artrose/artrit
o Patientgruppe/behandling rettes på impingement
o Skulderproblematik forårsaget af non-muskuloskeletale årsager
o Behandling af UE indgår.
Side 29 af 93 Bachelorprojekt 2015
Kritisk vurdering af artikler
Eftersom vi har valgt at inkludere både systematiske reviews og traditionelle reviews, er der et
større krav til vores kritiske vurdering af artiklerne. Den metode vi har valgt til kritisk vurdering af
vores artikler, er checklisten fra “Kritisk vurdering af en oversigtsartikel”. Checklisten er udarbejdet
ud fra blandt andet D.L. Sackett fra Oxford university og er oversat til dansk af Klaus Witt og Hans
Lund (30). Vi har valgt denne checkliste, da den er rettet mod reviews og vi mener at den vil være
bedst til at få det frem i artiklerne som vi har brug for, til at få svar på vores problemstilling. Den
består af 14 spørgsmål, som kan belyse reviewets kvalitet, samt hvordan vi kan bruge de valgte
reviews i forhold til en bestemt patientgruppe og dermed få svar på vores problemstilling.
Derudover har vi i vores analyse af artiklerne benyttet os af evidenshierakiet, for bestemmelse af
kvaliteten af de inddragne artikler (27). Vi valgte at fordele artiklerne imellem os, således at vi to og
to læste de samme artikler, for at forholde os kritisk til dem uafhængigt af hinanden. Herefter satte
vi os sammen og udførte den inkluderede kritiske vurdering (Bilag 5.1-5.7). Vi valgte at gøre dette,
for på den måde at få de fleste synspunkter på artiklerne.
Side 30 af 93 Bachelorprojekt 2015
7. Etik (Lærke)
Ifølge Lov om videnskabsetik §14 skal ”ethvert sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt
anmeldes til det videnskabsetiske komitésystem”. Jævnfør stk. 2 er dette kun gældende, såfremt
forskningsprojektet omfatter ”menneskeligt biologisk materiale” (31). Dette studie omfatter
udelukkende videnskabelig litteratur samt forståelse for TRX. Der er derfor ikke direkte kontakt
med mennesker i dette studie, da vi vurderede, at det vil være uetisk at udfører forsøg på mennesker
med TRXst før denne er undersøgt teoretisk til skulderinstabilitet. Da vores studie bygger på
reviews og ikke blandt andet RCT-studier, hvor en egentlig intervention har fundet sted, stiller vi
ikke nogen krav til artiklernes etiske overvejelser (32).
Derudover skal vi være objektive i vores udvælgelse af videnskabelige artikler, således at der ikke
udelukkende er fundet artikler, der underbygger vores problemstilling, men at alle studier der er
fundet igennem søgestrategien, med et relevant problemfelt, er inkluderet i vores studie, samt de
studier vores studie bygger på er inddraget uanset resultat. På den måde undgår vi, at der sker en
forfalskning eller forvridning af det videnskabelige budskab. Dette studies resultat skal inddrage
alle artikler der kan be- eller afkræfte vores problemfelt, og det forholder vi os til i studiet (33, 34).
Side 31 af 93 Bachelorprojekt 2015
8. Analyse/Resultat (Alle)
I det følgende vil vi præsentere de inddragne reviews med et kort resume af, relevante dele af hvert
review for at kunne bruge dem til at svare på vores problemstilling. Eftersom de systematiske
reviews og meta-analyserne har den højeste placering i evidenshierakiet, vil vi i første omgang tage
udgangspunkt i deres resultater og konklusioner (27). De traditionelle reviews’ lave evidensniveau
gør, at vi kun kan benytte dem til at indikere hvilken form for træningsprotokol som kan bruges til
instabile skulderpatienter. I oversigten over de inddragne reviews, fremgår det vi har brugt til vores
resultatopsamling fra hvert review.
8.1 Oversigt over inddragne reviews
A. Jaggi et al (35):
Navn: Rehabilitation of shoulder istability
Forfatter: A. Jaggi & S. Lambert
Design: Traditionel review
Forlag: BMJ Publishing Group Ltd.
Tidsskriftnavn: British Journal of Sports Medicine
Volumen: Vol. 44, s. 333-340
Side antal: 8
Udgivelses årstal: 2010
Resume:
Baggrunden for studiet er; da strukturelle og ikke strukturelle komponenter kan
påvirke instabilitet i GHL, er det nødvendigt, at klassifikationen og behandlingen
kan genkende disse faktorer, for bedst muligt at opnå funktionel stabilitet.
Formålet med studiet er at beskrive typer af instabilitet og fremlægge en guide til
relevant behandling, for at undgå operationer i tilfælde hvor det ikke vil være
relevant, samt at sikre, at der gennemføres en effektiv genoptræning.
A. Jaggi et al definerer tre polar typer, som beskriver hvilke årsager, samt væv
som er ramt af instabilitet. Derudover fremlægges tre faser, som behandlingen
bør bestå af; 1. Den tidlige behandling, beskyttende fase, hvor der i træningen
blandt andet bør være CKC øvelser på stabilt underlag, samt isometriske øvelser
for RC samt facilitering af proprioceptionen og det neuromuskulære system, 2.
Den mellemliggende fase, hvor øvelserne foregår mere ude i leddets
Side 32 af 93 Bachelorprojekt 2015
bevægebaner, og med CKC øvelser på ustabilt underlag, for yderligere
neuromuskulær facilitering og 3. Den avancerede fase, hvor der fortsat er fokus
på at øge styrken, men at gøre øvelserne mere funktionelle, fx mod en specifik
sportsgren.
Konklusion:
Stanmore klassifikationen gør det muligt for både kirurger og terapeuter at rette
den konservative behandling og operation mod det specifikke problem.
Operation bør kun overvejes når den muskulære ubalance er genoprettet.
Evidensniveau: 5, se bilag 5.1
K. Karatsolos et al (36):
Navn: The role of exercise in the conservative treatment of the anterior shoulder dislocation
Forfatter: K. Karatsolos, S. Athanasopoulos
Design: Traditionelt review
Forlag: Elsevier
Tidsskriftnavn: Journal of bodywork and movement therapies
Volumen: 10, 211-219
Side antal: 9
Udgivelses årstal: 2005
Resume:
Artiklen tager udgangspunkt i rehabilitering af en anterior disloceret skulder hos
atleter. I deres rehabilitering, tager de udgangspunkt i at en anterior disloceret
skulder resulterer i anterior instabilitet. Derved skal der fokus på reetablering af
neuromuskulær kontrol og den proprioceptive sans, samt muskel styrke og
udholdenhed.
Træningen deles op i seks faser: 1) Den indledende fase har fokus på at reducere
smerter og inflammation. 2) Indeholder aktiv mobilisering af skulderen, som fx
penduløvelser eller CKC øvelser for facilitering af co-kontraktion af
stabiliserende muskler, blandt andet med en bold op ad en væg. 3) Indeholder
styrketræning af de muskler som har en virkning på GHL og scapula 4) Træner
man excentrisk styrketræning af de samme muskelgrupper fra fase 3. 5) Den
avancerede fase, hvor man skal genoprette og bevare normal muskelfunktion,
ved blandt andet at progrediere træningen af RC i blandt andet de dynamiske
Side 33 af 93 Bachelorprojekt 2015
stabiliserende øvelser. 6) hvor man vender tilbage til sin idrætsgren, med en lille
risiko for tilbagevendende skade.
Konklusion:
Programmer skal indebære: progressiv udvikling, genoprette scapulas hvile
position, mobilitet og dynamisk stabilisering, genoprette normal muskelstyrke og
udholdenhed, samt genoprette proprioceptionen og den neuromuskulær kontrol.
Evidensniveau: 5, se bilag 5.2
K. E. Wilk et al (37):
Navn: Rehabilitation for Patients With Posterior Instability and Multidirectional Instability
Forfatter: K.E Wilk og L.C Macrina
Design: traditionel review
Forlag: Elsevier
Tidsskriftnavn: Operative Techniques in Sports Medicine
Volumen: Vol.22, s. 108-123
Side antal: 16
Udgivelses årstal: 2014
Resume:
Baggrunden for studiet er at skulderinstabilitet er en normal patologisk lidelse,
ofte set i ortopædiske og sportslige henseender.
K.E. Wilk definerer retningslinjer for behandling af ikke-opererede personer med
instabilitet i GHL, samt nogle kliniske effektmål som er; at genvinde range of
motion, balance og kapsulær mobilitet. Retningslinjerne for behandlingen
indebærer styrketræning, udholdenhed, proprioception, dynamisk stabilitet,
neuromuskulær kontroltræning og sportsspecifikke bevægelser med henblik på,
at vende tilbage til idrætsgrenen. Behandlingen opdeles efter posterior instabilitet
og instabilitet i flere retninger. Der er tre faser for posterior instabilitet: 1)
Patienten skal undgå øvelser og bevægelser som forværrer symptomerne. 2) Her
skal patienten ved styrketræning og rytmisk stabilitet opnå god styrke og
neuromuskulær kontrol af scapula og RC. 3) Her arbejdes der med stabilitet i
yderstillinger, med øvelser på et ustabilt underlag samt udholdenhedstræning.
Her er målet at ramme et træningsniveau som svarer til patientens habituelle
niveau. Behandlingen af instabilitet i flere retninger er delt op i fire faser: 1)
Side 34 af 93 Bachelorprojekt 2015
Hvor skulderen immobiliseres. Derudover arbejdes der med passiv mobilisering,
og aktiv assisteret ROM, som fx penduløvelser. Der styrketrænes isometrisk
under smertegrænsen, for at undgå muskelatrofi. For at komme herfra og videre
må pt. blandt andet ikke have voldsomme smerter og inflammation. 2) Her
trænes isometrisk styrketræning og forbedring af neuromuskulær kontrol. Der
arbejdes i fuld bevægelighed, med tung styrketræning af RC, samt med
muskelbalancen omkring GHL og scapula stabilisering. For at komme videre
skal patienten have minimale smerter, fuld range of motion og en muskelstyrke
på fire ud af fem i en muskelstyrketest. 3) har fokus på at øge styrke, dynamisk
stabilitet og neuromuskulær kontrol i yderbanerne. 4) kan patienten vende tilbage
til sine tidligere aktiviteter, inklusive sport og arbejde.
Konklusion:
Fokus i faserne ligger på at minimere risikoen for tilbagevænnende skader, og at
patienten kan vænne sikkert tilbage til deres habituelle funktionsniveau.
Evidensniveau: 5, se bilag 5.3
Lee Marinko (38):
Navn: The effectiveness of therapeutic exercise for painful shoulder conditions
Forfatter: Lee N. Marinko
Design: Meta-analyse
Forlag: Elsevier
Tidsskriftnavn: Journal of Shoulder and Elbow Surgery
Volumen: Vol. 20, s. 1351-1359
Side antal: 9
Udgivelses årstal: 2011
Resume:
Baggrund
Artiklen ønsker at finde svare på, hvad den mest optimale træning er for patienter
med en smertefuld skulder, da skulder smerte er den tredje største
muskuloskeletale problemstilling.
På grund af manglende standardisering af undergrupperne for skulder smerter,
har han valgt at arbejde ud fra skuldersmerter som en generel problematik. De
Side 35 af 93 Bachelorprojekt 2015
har valgt at kigge på alle former for skuldersmerter i forhold til følgende kliniske
effektmål: range of motion, smerte og funktionsniveau, inklusiv smerte udløst af
instabilitet i RC.
Konklusion:
Lee Marinko fandt i sit studie overordnet set, at der ikke var nogle former for
behandling, andet end alternativ behandling, som havde en bedre effekt end
fysioterapeutisk træning.
Der mangler forskning for udarbejdelse af en specifik trænings protokoller, der
tager højde for type af øvelser, frekvens, varighed og intensitet.
Evidensniveau: 1a, se bilag 5.4
K. Gibson (39):
Navn: The effectivness of rehabilitation for nonoperative management of shoulder instability
Forfatter: K. Gibson et al
Design: Systematisk review
Forlag: Elsevier
Tidsskriftnavn: Journal of Hand Therapy
Volumen: Apr.-jun. Vol. 17, s. 229-42
Side antal: 14
Udgivelses årstal: 2004
Resume:
Baggrund
Der søges på den mest effektive metode, til at håndtere en instabil skulder
konservativt, som kan være en primær behandling af skulder instabilitet.
Artiklen ser også på forskellige behandlingsprotokollers effekt på en instabil
skulder.
K. Gibson finder i sit studie ud af, at der er en begrænset positiv effekt af et
konservativt behandlingsforløb for skulder instabilitet. På trods af svagheden af
evidensen i artiklerne, kom det bedste resultat efter et forløb med immobilisering
i 3-4 uger efterfulgt af et 12 ugers træningsprogram.
Konklusion:
Der er fem punkter, som en klinisk behandler kan bruge i sin beslutning om
hvilket behandling en patient om instabil skulder skal have, ud fra de bedst
mulige evidens:
Side 36 af 93 Bachelorprojekt 2015
1. Immobilisering i 3-4 uger, efterfulgt af 12 ugers struktureret
rehabiliteringsprogram med fokus op ROM, GH-led og scapula
stabilitetsøvelser.
2. EMG biofeedback er anbefalet som supplement til konservativ
behandling.
3. Stabilitetsøvelser alene kan ikke anbefales sammenlignet med operation i
forbindelse med skulder instabilitet.
4. Generel udefineret styrketræning kan ikke anbefales i forbindelse med
skulder instabilitet.
5. Den konservative behandlingsforløb i punkt 1 kan ikke anbefales frem for
operation set på tilbagevendelse af skulder instabilitet efter en primær
skulderluksation.
Evidensniveau: 3a, se bilag 5.5
O. Casonato et al (40)
Navn: The role of therapeutic exercise in the conflicting and unstable shoulder
Forfatter: O. Casonato, et. Al.
Design: Traditionelt review
Forlag: W.S. Maney & Son Ltd
Tidsskriftnavn: Physical Therapy Reviews
Volumen: Vol. 8, s. 69-84
Side antal: 13
Udgivelses årstal: 2003
Resume:
Baggrunden for dette studie er at anbefalinger til fysioterapeutisk træning og
manual terapi for genoptræning af en ustabil og problematisk skulder er uspecifik
og ikke samlet i nogle egentlige anbefalinger.
O. Casonato et.al. definerer ved fem punkter, hvad man skal arbejde med under
genoptræningsfasen: 1) Aktive øvelser med stigende belastning af
scapulohumeral muskulatur. 2) Udstrækning og manual terapi, 3. Nedsæt
smerten og inflammation. 4) genvind ROM og muskelstyrke. 5) Igennem ADL
funktioner skal den dynamiske stabilitet i GH-leddet og scapulothorakalt
Side 37 af 93 Bachelorprojekt 2015
genvindes. Herefter er der opstillet 14 punkter over de elementer af
behandlingen, som der skal tages højde for i planlægningen. Dette indebærer
blandt andet at lave øvelser i scapulas plan i starten af behandlingen, at styrke
den scapulomuskulærer kontrol, at genvinde styrken i RC er vigtig i forhold til
stabiliteten og at øvelser bør laves i flere bevægeplaner, for den bedste
rekruttering af musklerne. Derudover beskrives det, at CKC øvelser faciliterer
co-kontraktionen i de scapulohumerale og glenohumerale muskler og samtidig
minimerer translationen af humerus under bevægelserne, at patientundervisning
målrettet selvtræning bør være en integreret del af behandlingen og at den
konservative behandling bør vare mellem 1,5-6 måneder og først herefter bør
kirurgisk indgreb overvejes.
Konklusion:
Den bedste træningsprotokol for ustabile og problematiske skuldre er ikke blevet
udarbejdet endnu. Fordelen ved at øge stabiliteten omkring GHL eller
scapulothorakalleddets muskulatur er, at reducere smerter og genvinde styrke.
Evidensniveau: 5, se bilag 5.6
Sarah A. et al (41):
Navn: The effect of exercise-based management for multidirectional instability of the glenohumeral
joint.
Forfatter: Sarah A. Warby et al
Design: Systematisk review
Forlag: Elsevier
Tidsskriftnavn: Journal of Shoulder and Elbow Surgery
Volumen: Vol. 23, s. 128-142
Side antal: 15
Udgivelses årstal: 2014
Resume:
Baggrunden for at lave dette systematiske review var, at den behandling som
oftest er anbefalet patienter med instabilitet i flere retninger i GHL er
øvelsesbaseret behandling. Formålet med studiet var at evaluere effektiviteten af
øvelsesbaseret behandling af patienter med instabilitet i flere retninger i GHL.
Side 38 af 93 Bachelorprojekt 2015
Resultaterne i de syv inkluderede studier er ikke sammenlignelige fordi risikoen
for bias var meget høj, og der manglede før-efter målinger på seks ud af syv
studier. Derudover var deres beskrivelse af øvelsesvalget mangelfuld, samt stor
forskel mellem studiernes deltagere. Efter at forfatterne har vurderet artiklernes
evidensniveau, er de alle vurderet til at være af lav kvalitet.
Konklusion:
Øvelser lader til at være en fordel i behandlingen af patienter med non-traumatisk
instabilitet i flere retninger. Der er dog brug for yderligere forskning af høj
kvalitet, indenfor intervention for effekten af øvelsesbaseret behandling af
instabilitet i flere retninger.
Evidensniveau: 2a, se bilag 5.7
8.2 Resultatopsamling (Jennie & Louise)
Systematiske reviews
De tre systematiske reviews vi fandt havde ikke nogle konkrete resultater som kunne bruges til at
besvare vores problemstilling (38, 39, 41). Det største problem for studierne har været, at kvaliteten
af de inkluderede studier var lav. I Sarah A. et al var biasniveauet højt i alle de inkluderede studier,
og der manglede før- og eftermålinger i seks ud af syv studier (41). K. Gibson kommer på trods af
et lavt evidensniveau i sine inkluderede studier frem til, at det bedste resultat for stabilisering af en
instabil skulder kom efter tre til fire ugers immobilisering efterfulgt af et 12 ugers træningsprogram
(39). Både Sarah A. et al, Lee Marinko og K. Gibson konkluderer at der mangler forskning indenfor
effekten af konservativ behandling af instabilitet i GHL (38, 39, 41).
Traditionelle reviews
Ifølge K. Karatsolos et al, O. Casonato et al og A. Jaggi et al bør CKC øvelser være en del af
rehabiliteringen, da det faciliterer co-kontraktionen af de stabiliserende muskler omkring GHL og
faciliterer det neuromuskulære system, hvilket øger stabiliteten af GHL og forbedrer musklernes
evne til at holde CH centreret i CG (35, 36, 40). Ifølge A. Jaggi et al kan progression af øvelserne til
CKC i ustabile stillinger bruges for at forbedre den dynamiske stabilitet i GHL, hvilket også nævnes
af (35).
I de traditionelle reviews tages der som udgangspunkt, at det der skal være fokus på i behandlingen
blandt andet er proprioceptionen, den neuromuskulære kontrol og den dynamiske stabilitet (35-37,
40).
Side 39 af 93 Bachelorprojekt 2015
Alle studierne deler træningen op i faser eller punkter (35-37, 40). Første fase bør indeholde mere
eller mindre immobilisering, med reduktion af smerter og inflammation, og lette øvelser for at
vedligeholde mobiliteten, samt isometriske styrkeøvelser under smertegrænsen for at undgå
muskelatrofi (35-37, 40). I fase to vil patienten under både mobiliserings- og
styrketræningsøvelserne komme længere ud i bevægebanerne, med aktiv mobilisering, hvor blandt
andet rytmisk stabilitet og CKC på både stabilt og ustabilt underlag inddrages (35-37). Et ustabilt
element kan fx være en bold op af en væg (36). Der er i denne fase fokus på især neuromuskulær
kontrol af scapula og RC (35, 37). I fase tre er der fortsat fokus på at øge styrken af musklerne
omkring GHL og scapula, den dynamiske stabilitet og neuromuskulære kontrol i yderstillinger (3537). I fase fire vil patienten være tilbage på habituelt niveau både styrkemæssigt og
mobilitetsmæssigt (36, 37). Her skal den opnåede styrke og range of motion bevares for at undgå
fremtidige luksationer.
K.Gibson er den eneste som angiver en tidsbegrænset periode for rehabiliteringsforløbet, og derfor
vil første fase vare tre til fire uger, og hver af de sidste faser vil være ca. tre uger.
Side 40 af 93 Bachelorprojekt 2015
9. Metode diskussion (Johan)
Vi vil i det følgende forholde os kritisk og diskutere det der er gennemgået i vores metodeafsnit.
Det at problemformuleringen er blevet undersøgt, ved at vi har søgt efter litteratur, som omhandler
almen rehabilitering til skulderinstabilitet, for derefter at holde det op imod teori om TRX er det
første der bør diskuteres. Når der mangler studier på effekten af intervention med TRX til
skulderrehabilitering, så burde det være et interventionsstudie der skulle have været lavet. Dette
ville dog give problemer i forhold til træningsprotokollen, da TRX ikke kommer med en egentlig
protokol til et skulderrehabiliteringsforløb. Til et interventionsstudie skulle vi have designet en
træningsprotokol ud fra klinisk ræsonnering af eksisterende viden om skulderrehabilitering. Et
interventionsstudie ville også have det problem, at der mangler evidens omkring TRX’ påvirkning
af skulderen. Det gør, at vi ikke kan være sikre på om det er skadeligt for pt. at træne i TRX og vi
ville dermed ikke følge de etiske retningslinjer for EBP i fysioterapien (42). En dybere undersøgelse
af TRX og almen skulderrehabilitering ville kunne undersøge dette og i det tilfælde, at TRX ikke er
skadeligt for pt., vil det kunne give forslag til, hvor i en træningsprotokol TRX kunne indgå.
I forhold til vores valg af databaser, så kunne man have valgt færre, da det ikke altid er muligt at
lave præcis samme søgning på de forskellige databaser, eftersom at nogle arbejder med MeSH ord,
og andre ikke har denne mulighed. Man kunne også have valgt flere databaser, fx SveMed+. Det er
muligt, at der er en god artikel i denne database, men databasen er svensk, og mange artikler er
derfor på svensk, hvilket ville ekskludere artiklen på grund af sproget (26).
Eftersom vi ikke har kendskab til andre databaser der indeholder artikler om muskuloskeletale
problematikker og rehabilitering, vurderer vi at de brugte databaser er tilstrækkelige. Vores søgning
har givet resultater i alle databaser, så der var ikke unødvendige databaser. Det forholdsvis lave
antal af artikler vi fandt ved vores søgning kan tyde på, at søgningen ikke var bred nok. Man kan
diskutere om vi skulle have foretaget et større litteraturstudie på området, men det ville vi ikke
kunne holde op imod TRX på samme måde, da søgningen ikke vil være ligeså patientspecifik, fordi
blandt andet impingement formegentligt skulle inddrages i sådan et studie. Det ville ikke give os et
ligeså præcist svar på problemstillingen, som den søgning vi har udført.
I vores studie har vi valgt at benytte reviews for at få den bedste kvalitet af artiklerne der omhandler
skulderrehabilitering. Efter gennemlæsning af de syv artikler (figur 13), kunne vi se, at hvis vi
udelukkende skulle benytte systematiske reviews ville vores resultater være en samlet konklusion
af, at der ikke er nogen specifikke retningslinjer for rehabilitering af skulderinstabilitet. Da de
Side 41 af 93 Bachelorprojekt 2015
traditionelle reviews trods alt kommer med forslag til rehabiliteringsforløb, valgte vi at supplere
med disse artikler, på trods af at evidensniveauet heri er lavt (27).
Vi har fravalgt RCT studier, som er højt i evidens hierarkiet. For at kunne bruge RCT til at besvare
vores problemstilling, ville det have krævet at det var studier som omhandlende TRX i
rehabiliteringen af skulderinstabilitet. De RCT studier som kunne indgå i vores studie, skulle
vurdere TRX til skulderinstabilitet, holdt op mod en anden træningsform eller ingen. Efter en
søgning på sådanne studier har vi kun fundet studier, som var målrettet fx at præstationsfremme
specifikke idrætsudøvere (43-45), hvilket ikke faldt ind under den målgruppe vi ønskede at målrette
træningen til.
Vi valgte at ekskludere artikler som ikke var på engelsk, hvilket fik frasorteret artikler på blandt
andet tysk, der potentielt kunne være brugbare. Eftersom tysk ikke er primære fremmedsprog for
nogen af gruppens medlemmer, vurderede vi, at vi ikke ville få det maksimale ud af artiklerne, og vi
også kunne fejlfortolke dem på grund af dårlig oversættelse. Dette faktum kan have betydning for
de resultater vi er kommet frem til.
I vores valg af artikler har vi ekskluderet artikler der primært omhandler impingement. Her er der
muligvis fravalgt artikler hvor patienter med skulderinstabilitet har indgået. Modsat kan artikler der
omhandler patienter med impingement have inddraget patienter med primær impingement (8), hvor
der er tale om en anden type problem i skulderen end instabilitet. De patienter vil have behov for en
anden behandling, og dette ville derfor have indflydelse på artiklernes og vores endelige resultat. Et
studie der også skal inddrage artikler med impingement vil kræve en klar klassifikation af hvilken
type impingement der inkluderes og studiet skal ekskludere artikler, som arbejder med andre typer
af impingement end de relevante for instabilitet (8).
Årsagen til, at artikler som omhandler postoperative patienter er fravalgt er, at vi med dette studie
ønsker at komme frem til en løsning for instabile pt. som endnu ikke er opereret. I de studier som
omhandler postoperative patienter, har patienterne formegentlig allerede været igennem det
træningsforløb, som vi ønsker at undersøge, og det rehabiliteringsforløb disse patienter skal
igennem vil ikke stemme helt overens med det vi undersøger.
Vi har valgt at bruge ’Kritisk vurdering af oversigtsartikler’ af Hans Lund (30), frem for
sundhedsstyrelsens (SST) checkliste (43). SST og Hans Lunds checkliste har fokus på systematiske
reviews og meta-analyser. Checklisten af Hans Lund har dog også spørgsmål omkring hvordan
Side 42 af 93 Bachelorprojekt 2015
artiklen kan bruges i praksis, hvilket ikke er i SST checklisten. Dette gør den mere anvendelig på
traditionelle reviews end SST checklisten og derfor er det den vi har valgt at bruge. At man svarer
på et spørgsmål, frem for at give en karakter, som man gør i SST checklisten (43), gør det nemmere
at holde de traditionelle reviews op mod hinanden end ved SSTs checklisten (43). På trods af at
Hans Lunds checkliste er mere dækkende for vores studie end SST checklisten var der en del af
spørgsmålene omkring den metode som er brugt i artiklen, som ikke kunne besvares, da de færreste
traditionelle reviews har beskrevet deres metode. På grund af dette undersøgte vi SST checklisten
for, om vi kunne supplere med et eller flere af spørgsmålene herfra, men vi fandt dog ikke noget
brugbart, og er derfor endt med kun at benytte Hans Lunds checkliste.
Side 43 af 93 Bachelorprojekt 2015
10. Resultat diskussion (Louise, Lærke & Jennie)
Vi vil i det følgende holde vores resultater op imod den inddragne teori om kinesiologi,
neuromuskulær kontrol, stabilitetsteorien og TRX konceptet, for at komme frem til et svar på
problemformuleringen. Teorien om anatomi indgår ved at være baggrundsviden for kinesiologien,
og for forståelsen af hvilke elementer der bør arbejdes med under rehabilitering af
skulderinstabilitet.
I de traditionelle reviews er udgangspunktet, at det der skal være fokus på i rehabiliteringen af
skulderinstabilitet blandt andet er proprioceptionen, den neuromuskulære kontrol og dermed den
dynamiske stabilitet af GHL (35-37, 40).
Vores resultater foreslår en tidsperiode for rehabiliteringsforløbet på tre til fire uger med
immobilisering efterfulgt af et 12 ugers træningsforløb. Dette kan bekræftes af grundlæggende teori
om styrketræning (44). Styrketræning i fase et, som primært omhandler at tilvænne kroppen til
højere belastninger, at optræne motoriske færdigheder og forbedre neural muskelaktivering (44).
Hvis man er forholdsvis utrænet vil det være en god ide at blive i styrketræningsfase et i 3-6
måneder (44). Patienten vil opleve forbedring af det neuromuskulære system efter 6-8 uger,
hvorefter muskelvævet vil tilpasses belastningen (44).
På grund af det lave evidensniveau af de traditionelle reviews vælger vi at inddrage Lars Remvig et
al, som fremlægger en rækkefølge for behandlingsstrategien, som stemmer overens med vores
resultater (9). Lars Remvig et al foreslår, at behandlingsstrategien for en dysfunktion bør være. 1)
Aktiv aflastning af den skadede struktur. 2) Sikring af fri ledmobilitet. 3) Langsom kontrolleret
optræning under samtidig løbende korrektion af led/muskeldysfunktioner. 4) Langsom optræning af
koordination og balance. 5) Afsluttende funktionstræning (9).
Det er ikke defineret, i hvilken fase de forskellige TRX øvelser kan bruges i rehabiliteringen, og det
er derfor op til terapeuten at vurdere hvilken øvelse der er relevant for den enkelte patient.
Øvelserne er udviklet til skulderen, men alligevel er de helkropsorienterede, hvilket giver den
største proprioceptive feedback, kropsbevidsthed, samt følelsen af en effektiv træning (19, 20). Alle
øvelserne med TRX til skulderrehabilitering er CKC med et ustabilt element, som vil øge cokontraktionen af muskulaturen (23). Vi mener dog, at der er stor forskel på ustabile elementer. En
balancepude som man ved strakt arm holder op mod en væg og her fx laver rytmisk stabilitet er en
CKC øvelse med et ustabilt element. Det kan gøres mere avanceret ved at tage en bold og gøre det
samme med, eller ved fx at bevæge bolden op og ned, hvor patienten fortsat holder armen strakt
Side 44 af 93 Bachelorprojekt 2015
under bevægelsen. I forhold til disse øvelser er niveauet på det ustabile element i TRX højere, og
kan for nogle patienter være for stort i forhold til at kunne holde GHL og scapula i hensigtsmæssige
positioner under øvelserne. Hvis man skal inkludere TRX ifølge resultaterne fra de søgte artikler vil
det passe ind i fase to, hvor CKC med et ustabilt element inddrages.
Man bør som terapeut være opmærksom på de psykiske faktorer som indgår ved at bruge TRXst i
rehabiliteringen. For personer med længerevarende lænderygbesvær er der stærk evidens for, at
psyko-sociale faktorer har stor betydning for prognosen (45), og da mange skulderproblemer ofte er
længerevarende, tolker vi det som, at man godt kan overføre faktorerne til skulderpatienter (9). Det
handler blandt andet om uhensigtsmæssige tanker, forestillinger og forventninger omkring
problemet, en overdreven bekymring og usikkerhed, frygt for smerte ved aktivitet og negative
mestringsstrategier baseret på katastrofetænkning, manglende kontrol og passivitet (45). Da TRXst
øvelser, er CKC øvelser med et ustabilt element, hvor kropsvægten er en afgørende faktor, kan
risikoen for at patienten kan frygte at bruge TRXst i rehabiliteringen af skulderinstabilitet være stor.
Ved rotationsøvelser, hvor skulderen holdes i neutralstillingen er der stor sandsynlighed for at coaktiveringen af RC sker med et korrekt humerus glid i CG. I TRX vil det fx være ”TRX External
Rotation at Neutral” og ”TRX Internal Rotation at Neutral” (figur 8, -9) og disse øvelser vil
inkluderes fase to, i overgangen fra CKC med stabilt underlag til CKC med ustabilt underlag,
eftersom de foregår i neutralpositionen i leddet, men indeholder et ustabilt CKC element. Øvelser i
TRX er helkropsøvelser, og umiddelbart vil træningen være målrettet et mere funktionelt stadie end
fase to menes at være. Under ovenstående øvelser kan patienten altså ikke træne henholdsvis
indadrotatrorer og udadrotatorer isoleret, da alle TRX øvelser målrettes at være helkropsøvelser.
Som patient kan den yderligere feedback man får under helkropsøvelserne gøre, at man kan have
svært ved at koncentrere sig om selve rotationsbevægelsen i skulderen.
Derudover skal der være opnået god muskelbalance i neutralstillingen før der arbejdes i en større
del af bevægebanen, hvor flere muskelgrupper er involveret, herunder blandt andet m. deltoideus’
posteriore del og midterste del (14). TRX øvelser som fx ”TRX Scapular Retraction” og ”TRX
External Rotation at 90-90” og ”TRX Internal Rotation at 90-90” (figur 7, -10, -11) stiller større
krav til RC, når de skal arbejde sammen med fx m. deltoideus for at opnå den samme stabilitet i
GHL under øvelserne. På grund af kravet om større samarbejde mellem musklerne vurderes disse
øvelser til at passe ind i fase tre. I ”TRX Y Deltoid Fly” (figur 14) kommer man op i fuld elevation
af armen, og den vil derfor også indgå i fase tre. Når der er opnået øget stabilitet og optimal
Side 45 af 93 Bachelorprojekt 2015
muskelbalance her, kan der arbejdes med TRX i kombinerede bevægelser, da mobiliteten er
afhængig af forholdet mellem bevægelserne af humerus og scapula, og de skal under alle
bevægelser tilpasse deres stilling for at vedligeholde stabiliteten (14). Det vil fx være ”TRX L
Deltoid Fly” og ”TRX W Deltoid Fly” (figur 12, -13). De kombinerede øvelser vil indgå i
slutningen af rehabiliteringsfase tre og fase fire, hvor man er ved at være tilbage på sit habituelle
niveau. Fase 4 bør ikke have en tidshorisont, da man efter at være lukseret første gang har mellem
50 og 100% risiko for at luksere igen hvis man ikke bliver opereret (8). Eftersom balancen i det
neuromuskulære system er skrøbelig (9), kan man ikke bare afslutte patienten efter 12 ugers
træningsprogram. Der er ofte tale om langvarige problemer med neuromuskulære dysfunktioner,
hvilket betyder at man skal forberede patienten på, at det vil kræve et fortsat langvarigt arbejde med
vedligeholdende træning, for at patienten ikke oplever tilbagevendende symptomer (9). Det er altså
vigtigt, at man som terapeut giver patienten vedligeholdende hjemmetræning når man har
færdigbehandlet den symptomgivende dysfunktion (9). I forhold til brug af TRX til hjemmeøvelse,
kan det være svært for pt. at træne med præcis den samme belastning derhjemme, da belastningen
afhænger af hvor mange grader du læner dig tilbage under øvelsen.
Set i forhold til stabilitetsteorien er det, det aktive system og kontrol systemet der påvirkes ved
træningen i TRXst. Når man progredierer øvelserne i TRXst, arbejder man sig længere ud i
bevægebanen, med større bevægeudslag, hvilket følger fremgangen af rehabiliteringsfaserne. Man
kan argumentere for, at det passive system får mere betydning for stabiliteten i øvelserne med større
bevægeudslag, da kravet til det aktive system, og co-kontraktion af musklerne bliver større (15-17).
I kontrol systemet arbejdes der med koordinationen af musklerne, blandt andet med den
proprioceptive sans, som har en stor rolle her, og især ved brug af TRXst (15-17). I det aktive
system beskrives det, at den dynamiske stabilitet primært kommer fra blandt andet RC, som der i de
traditionelle reviews er i stort fokus, og som også trænes ved brug af TRXst (15, 16).
Stabiliteten i GHL er størst i scapulas plan, men TRX øvelserne er ikke designet til at arbejde i
scapulas plan (14). Det ville derfor kræve endnu bedre co-kontraktion af de stabiliserende muskler,
da øvelserne foregår i frontal- og sagittalplanet, hvor musklernes stilling ikke er ligeså optimale for
stabiliteten, som under øvelser i scapulas plan.
Side 46 af 93 Bachelorprojekt 2015
11. Konklusion (Alle)
På baggrund af dette studie fremgår det tydeligt at der mangler forskning inden for området. Dette
gælder både forskning inden for generel rehabilitering af ikke opereret skulderinstabilitet og især af
forskning inden for brugen af TRX i rehabiliteringen af skulderinstabilitet. Det resultat vi får fra de
systematiske reviews, bringer os ikke tættere på et svar på problemformuleringen. Der er altså brug
for yderligere forskning af god kvalitet på den del af rehabiliteringen som er målrettet
skulderinstabilitet. Eftersom vi også har inddraget traditionelle reviews, som frembringer forslag til
rehabiliteringsforløb, og disse har et lavt evidensniveau, må det foreslåede rehabiliteringsforløb, vi
fremlægger i resultatet, ikke fungere som deciderede retningslinjer. Vi kommer altså med et forslag
til, hvordan man kan lave et rehabiliteringsforløb, og det kan bruges som vejledning til videre
forskning indenfor rehabilitering af skulderinstabilitet, men ikke som vejledning til behandling.
Brugen af TRX i den fysioterapeutiske rehabilitering af patienter med skulderinstabilitet kræver, at
man som fysioterapeut altid bør forholde sig til patientens niveau, med hensyntagen til både fysiske
og psykiske aspekter, og progrediere rehabiliteringsforløbet herefter.
Ud fra resultaterne af dette studie bør TRX kunne implementeres fra fase to i et
rehabiliteringsforløb til skulderinstabilitet. Det er i denne fase at man begynder at arbejde med CKC
øvelser med et ustabilt element, hvorunder TRXst indgår.
Øvelserne i TRXst er svære at reproducere uden en terapeut, som kan korrigere og tilpasse ens
holdning. Udførelse af øvelserne bør derfor ikke bruges som hjemmetræning, men de ville godt
kunne indgå som en del af et behandlingsforløb hos en fysioterapeut. Først når patienten er på sit
habituelle niveau eller bedre, og er ude af fysioterapeutens hænder, vil TRX kunne foreslås som
hjemmetræning på eget ansvar.
Side 47 af 93 Bachelorprojekt 2015
12. Perspektivering (Johan)
I dette studie har vi undersøgt den litterære baggrund for brugen af TRXst i forhold til
skulderinstabilitet. I dette studie kunne vi, hvis der have været flere ressourcer, også have inkluderet
en biomekanisk del, for at undersøge hvilken indflydelse i TRXst’s trækretning har på RC og GHL.
På kort sigt ville man kunne undersøge hvordan TRXst trækretning påvirker RC, og holde det op
imod trækretningen i de traditionelle elastikøvelser (9). Det kunne udføres med EMG-målinger af
raske personer, for at få flere vinkler end blot den teoretiske biomekanik ind over. Vi skønner, at det
bør undersøges i et fremtidigt studie, for at få en bedre forståelse af TRXst’s påvirkning af GHL. Vi
vurderer også at studier på rehabilitering af skulderinstabilitet er nødvendige for at sikre den bedste
behandling i praksis. Det kan blandt andet være et kvalitativt studie, som undersøger hvad
praktiserende fysioterapeuters erfaring er i forhold til rehabiliteringsforløbers effekt er på
skulderinstabilitet.
På længere sigt kan et studie, lavet på baggrund af blandt andet dette studie, være et kvalitativt
studie, som undersøger træningseffekt, patienternes opfattelse og motivation på baggrund af et 12
ugers rehabiliteringsforløb for skulderinstabilitet, hvor TRXst indgår. Det mener vi skal undersøges
som baggrund for et større RCT studie om TRX og skulderinstabilitet, for at have mere viden om,
hvordan det forholder sig når individer involveres i træningen. Derudover kan man udføre et studie,
som undersøger om TRXst kan inddrages i skulderrehabilitering af andre skulderproblematikker,
for at se om det har en berettigelse her.
Vi kan med vores studie kun opfordre til mere forskning på området, og at der ved
interventionsstudier skal stræbes efter høj metodisk kvalitet, da dette generelt efterlyses indenfor
området. Vi mener også, at vores studie understreger vigtigheden af, at fysioterapeuter forholder sig
kritisk til nye redskaber og kurser, også selvom det bliver promoveret som videnskabeligt bevist af
udbyderen.
Set ud fra et samfundsmæssigt perspektiv, har vi undret os over, hvordan niveauet på træning med
TRXst i fitness branchen, påvirker skulderens strukturer. Dette mener vi bør undersøges da den
baggrund man skal have for at tage uddannelserne ikke kræver at man har anatomisk og fysiologisk
erfaring som den vi har som fysioterapeuter. Derfor vil de ikke have den samme erfaring med,
hvordan kroppen reagerer, hvis øvelserne ikke udføres korrekt, og dermed vil deres baggrund for at
rette på deltagerne ikke være optimal.
Side 48 af 93 Bachelorprojekt 2015
13. Referenceliste
Referenceliste samt litteraturliste er udarbejdet efter de redaktionelle krav der stilles til opgave- og
projektskrivning (46). Der er anvendt Vancouver som et anerkendt referencesystem (47, 48).
(1) Fysioterapeut Holstebro, tilgængelig fra:
http://www.fysioterapeutholstebro.dk/holdtraening.html, citeret d. 02-01.2015
(2) Odense Fysioterapi, idrætsklinik & Fitness, holdbeskrivelser – fysioterapeutiske hold, TRX
Holdtræning, tilgængelig fra: http://www.odensefysioterapi.dk/fysioterapi/holdbeskrivelser.html,
citeret d. 02-01-2015
(3) Tangsø Fysioterapi, Input til genoptræningsområdet fra Tangsø Sundhedscenter, tilgængelig fra:
http://www.google.dk/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&cad=rja&uact=8&ved=0C
DAQFjAD&url=http%3A%2F%2Fwww.lemvig.dk%2FFiles%2FFiles%2FFICS%2FSites%2FSoci
al-%2520og%2520Sundhedsudvalget%2Finternet%2Fnovember%2FInfRef3262bilag%2FBilag448667.DOCX&ei=cGOmVJKgKsqAywPZqYCwCw&usg=AFQjCNH6j7AWrkorv
cfQqSUA-G9ujwnCoA&sig2=WnVm_RJmx12nysiPcqQ_4w&bvm=bv.82001339,d.bGQ, citeret d.
02-01-2015
(4) Activeaid, available at: www.activeaid.dk, accessed 04-01-2015, published 2010.
(5) Lund, H, Bjørnlund, I.B & Sjöberg N.E, Basisbog i fysioterapi, 1. udgave, 2. oplag, København,
Munksgaard Danmark, 2010
(6) Sundhed, Skuldersmerter af Lauritzen, J.B, opdateret: 05-05-2014, tilgængelig fra:
https://www.sundhed.dk/borger/sygdomme-a-aa/knogler-muskler-ogled/symptomer/skuldersmerter/, accessed 2-01-2015, udgivet 2010
(7) Bojsen-Møller, F, Simonsen, E.B & Tranum-Jensen, J., Bevægeapparatets anatomi, 12. udgave,
12. oplag, København, Munksgaard Danmark, 2011
(8) Krogsgaard, M.R, Rheinlænder, P. & Larsen, A.E., Ortopædkirurgi for ergoterapeuter og
fysioterapeuter, København, Munksgaard Danmark, 2009
(9) Remvig, L. Johannsen, F. &Korsgaard, J., Lærebog i manuelle teknikker, 1. udgave, 4. oplag,
København, Munkgaards Danmark, 2010
Side 49 af 93 Bachelorprojekt 2015
(10) Fitnessdk, Holdbeskrivelse, styrke, TRX, tilgængelig fra: www.fitnessdk.dk, citeret d. 02-012015
(11) Fitnessworld, Holdtræning, tilgængelig fra: www.fitnessworld.dk, citeret d. 02-01-2015
(12) Nordin, M & Frankel, V.H., Basic biomechanics of the musculoskeletal system, 3rd ed.,
Lippincott Williams & Wilkins 2001
(13) Netter, F.H, Atlas der Anatomie, 5th ed., München, Elesevier, 2011
(14) Donatelli, Robert, A., Physical therapy of the shoulder, 5th ed., Elsevier, Churchill,
Livingstone, St. Louis, Missouri 63043, United States of America, 2012.
(15) Panjabi, M.M., The stabilizing system and the spine. Part 1. Function, dysfunction, adaptation,
and enhancement, Journal of spinal disorders & techniques, 1992, Vol. 5, no. 4, p. 384-285
(16) Hess, A.S, Functional stability of the glenohumeral joint, Department of physiotherapy,
Manual Therapy 2000, Vol. 5(2), p. 63-71
(17) Schibye, B. & Klausen, K, Menneskets fysiologi – hvile og arbejde, 3. udgave, 1. oplag
København, FADL’s Forlag, 2011
(18) TRXtraining, available at: www.trxtraining.com, accessed: d. 04-01-2015, publiched: 2005
(19) TRX® Suspension Training®: Sports Medicine™ User’s Guide, Fitness Anywhere LLC,
November 2011
(20) Bettendorf, B., TRX® Suspension Training® Bodyweight Exercise: Scientific foundations and
practical application, San Francisco, Fitness Anywhere Inc., 2010
(21) Shumway-Cook, A & Woollacott, M. Motor Control: Translating Research into Clinical
Practice.Pennsylvania, Maryland, International Edition. 4th ed.. Lippincott Williams & Wilkins.
2012.
(22) Kibler, W. B. & Livingston, B., Closed-chain rehabilitation for upper and lower extremities,
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2001, vol. 9, p. 412-421
(23) Behm, D. & Anderson, K., The role of instability with resistence training, Journal of Strength
and conditioning research, 2006, vol. 20(3), p. 716-722
Side 50 af 93 Bachelorprojekt 2015
(24) Dillman, C. J., Biomechanical Differences of open and closed chain exercises with respect to
the shoulder, Journal of Sports Rehabilitation, 1994, vol. 3, p. 228-238
(25) Lund, H, Metode artikel, litteratursøgning, nyt om forskning 1999, nr. 1, s. 9-11
(26) Phbibliotek, tilgængelig fra: www.phbibliotek.dk, citeret d. 04-01-2012
(27) Evidenshirakiet, Oxford Centre for Evidence-based Medicine – Levels of Evidence, available
at: http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/
accessed d. 04-01-2015, published 2009
(28) Videncentret, Kom godt i gang med PubMed, tilgængelig fra:
http://www.videncentret.dk/Undervisning%20og%20vejledning/~/media/sdusites/Videncentret/pdffiles/Kom%20godt%20i%20gang%20med/pubmed.pdf, citeret d. 02-01-2015
(29) Guide til litteratursøgning, tilgængelig fra:
http://praktiskevidens.dk/User_files/8cf948945cdedce7c1151160f8c9cd2e.pdf, citeret d. 04-022015
(30) Lund, H, Metodeartikel, Kritisk vurdering af en oversigtsartikel, Nyt om forskning, 2000, nr. 1,
s. 18-22
(31) Harder, B. (2011). Lov om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige
forskningsprojekter, kap 4, §14 anmeldelsespligt, tilgængelig fra:
http://retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=137674#Kap4, citeret d. 02-01-2015
(32) Haupt, L, Etik – En introduktion, Det etiske råd (1995), @Statens medicinsk-etiska råd 1994
oversat fra svensk til dansk i 1994
(33) Birkler J. Videnskabsteori: en grundbog. 1. udgave, 7. oplag, København, Munkgaard
Danmark, 2010
(34) Forsberg, C & Wengstrom, Y, Att göra systematiska litteraturstudier, Värdering, analys och
presentation av omvårdnadsforskning, Stockholm, Författarna och Bokförlaget Natur och Kultur,
2008, p. 77-78
Side 51 af 93 Bachelorprojekt 2015
(35) Jaggi, A. & Lambert, S., Rehabilitation of shoulder instability, Br. J Sports Med, 2010, vol. 44,
p. 333-340
(36) Kartsolos, K. & Athanasopoulos, S., The role of exercise in the conservative treatment of the
anterior shoulder dislocation, Journal of Bodywork and Movement Therapies, 2006, vol. 10, p. 211219
(37) Wilk, K.E, & Leonard, C.M, Rehabilitation for Patients With Posterior Instability and
Multidirectional Instability. Operative Techniques in Sports Medicine, 2014, vol. 22, p. 108-117
(38) Marinko, L.N., Chacko, J.M, Dalton, D & Chacko, C.C, The effectiveness of therapeutic
exercise for painful shoulder conditions: a meta-analysis, Journal of Shoulder and elbow surgery,
2011, vol. 20, p. 1351-1359
(39) Gibson, K, Growse, A, Korda, L, Wray, E & MacDermid, J.C, The Effectivness of
Rehabilitation for Nonoperative Management of Shoulder Instability: A Systematic Review, Journal
Of Hand Therapy, April-June 2014, p. 229-241
(40) Casonato, O, Musarra, F, Frosi, G & Testa, M, The role of therapeutic exercise in the
conflicting and unstable shoulder, Physical Therapy reviews, 2003, Vol. 8, p. 64-84
(41) Warby, S.A, Pizzari, T. Ford, J.J, Hahne, A.J. & Watson, L, The effect of exercise-based
management for multidirectional instability of the glenohumeral joint: a systematic review, Journal
of shoulder and elbow surgery, 2014, vol. 23, p. 128-142
(42) Dansk Fysioterapeuters etiske retningslinjer, Relationen til patient og pårørende, C.
Fysioterapeuten udøver fysioterapi på en fagligt forsvarlig måde. Redigeret af Sanne-Maria Bjerno,
05.12.2012. Tilgængelig fra: http://fysio.dk/org/Rad/Etisk-Udvalg/Etiske-retningslinjer/DanskeFysioterapeuters-etiske-retningslinjer/, citeret d. 31.12.2014
(43) Sundhedsstyrrelsens checkliste 1 for systematiske review, tilgængelig fra:
http://sundhedsstyrelsen.dk/da/soeg?q=Checkliste#gsc.tab=0&gsc.q=Checkliste&gsc.page=1,
citeret d. 31.12.2014
(44) Bojsen-Møller, J et al, Styrketræning, Brøndby, Danmarks Idræts-Forbund, 2. udgave, 2. oplag
2006
Side 52 af 93 Bachelorprojekt 2015
(45) Carr, Jh., Shepherd, R.B, Neurological Rehabilitation – Optimizing Motor Performance, 2nd
ed., Churchill Livingstone, Elsevier, 2010
(46) Professionshøjskolen UCC, Redaktionelle krav til opgave- og projektskrivning ved
Professionshøjskolen UCC, Fysioterapeutuddannelsen Nordsjælland, tilgængelig fra:
https://portal.ucc.dk/sites/fysioterapeut/vejledninger/redaktionelle/Documents/redaktionelle%20kra
v%20aug%202014.pdf, citeret d. 05-01-2015, udgivet 2014
(47) Christensen, Margit, Referencestandard vancouver, UC Syddanmark, tilgængelig fra:
https://www.phbibliotek.dk/sites/default/files/vancouver-vejledning.pdf, citeret d. 05-01-2015,
udgivet 2014
(48) Nielsen, R.T, Litteraturhenvisninger og litteraturlister – Vancouver-formatet, Aarhus
universitet, tilgængelig fra:
http://library.au.dk/fileadmin/www.bibliotek.au.dk/Guides/Referencehaandtering/Litteraturhenvisni
nger_i_Vancouver.pdf, citeret d. 05-01-2015, udgivet 2014
Side 53 af 93 Bachelorprojekt 2015
14. Litteraturliste
Bøger
Beyer, N, Lund, H. & Klinge, K., Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering,
København, Munksgaard Danmark, 2010 (Kap. 4)
Bojsen-Møller, F, Simonsen, E.B. & Tranum-Jensen, J., Bevægeapparatets anatomi, 12. udgave, 12.
oplag, munksgaard Danmark, 2011 (Kap. 14, Kap. 16)
Brukner, P. & Khan, K, Clinical Sports Medicine, 4th ed., North Ryde, McGraw-Hill Education
(Australia) Pty Ltd (p. 238)
Krogsgaard, M.R, Rheinlænder, P. & Larsen, A.E., Ortopædkirurgi for ergoterapeuter og
fysioterapeuter, København, Munksgaard Danmark, 2009 (s. 222-224, 259-289)
Lund, H, Juhl, C., Andreasen, J. & Møller, A., Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning,
redskaber til evidensbaseret praksis Munksgaard, København 2014
Lund, H, Bjørnlund, I.B, & Sjöberg N.E, Basisbog i fysioterapi, 1. udgave, 2. oplag, Munksgaard
Danmark, København 2010 (kap. 11, kap. 32)
Nordin, M & Frankel, V.H., Basic biomechanics of the musculoskeletal system, 3rd ed., Lippincott
Williams & Wilkins 2001
Remvig, L. Johannsen, F. &Korsgaard, J., Lærebog i manuelle teknikker, 1. udgave, 4. oplag,
København, Munkgaards Danmark, 2010 (s. 15-22 (kap. 1), 59-62 (Kap. 4), 85-92 (kap. 9), s. 215290 (kap. 12))
Schibye, B. & Klausen, K, Menneskets fysiologi – hvile og arbejde, 3. udgave, 1. oplag
København, FADL’s Forlag, 2011 (131-133, 117-126)
Sjøgaard, G., Basisbog i arbejdsfysiologi, bind 1, København, arbejdsmiljøinstituttet, tilgængelig
frar: https://www.yumpu.com/da/document/view/18404406/download-as-pdf-here-det-nationaleforskningscenter-for-, d. 19-11-2014, 1995 (Kap. 3)
Simonsen, E.B & Hansen, L.K, Lærebog i biomekanik, København, Munksgaard Danmark, 2007,
(kap. 1)
Side 54 af 93 Bachelorprojekt 2015
Hjemmeside
-
Activeaid, available at: www.activeaid.dk, accessed d. 04-01-2015, published 2010
-
Dansk fysioterapeuter, fysio.dk, Sundhedsstyrelsens anbefalinger, redigeret af, Anne Larsen,
09.10.2014, tilgængelig fra:
http://fysio.dk/Upload/Fafo/PDF/Kliniske%20Retningslinjer/Skulder/Retningslinje_Udvalg
te_Skulderlidelser_2013.pdf, citeret 12-12-2015
-
Dansk fysioterapeuter, fysio.dk, Kliniske retningslinjer for skulder, Redigeret af: Anne
Larsen, 09.10.2014, PDF: National klinisk retningslinje for diagnostik og behandling af
patienter med udvalgte skulderlidelser 2013, tilgængelig fra: http://fysio.dk/fafo/Kliniskeretningslinjer/Skulder/, citeret d. 12-12-2015
-
Fitnessdk, Holdbeskrivelse, tilgængelig fra: www.fitnessdk.dk, citeret d. 02-01-2015
-
Fitnessworld, Holdtræning. tilgængelig fra: www.fitnessworld.dk, citeret d. 02-01-2015
-
(7) Fysioterapeut Holstebro, tilgængelig fra:
http://www.fysioterapeutholstebro.dk/holdtraening.html, citeret d. 02-01.2015
-
(8) Odense Fysioterapi, idrætsklinik & Fitness, holdbeskrivelser – fysioterapeutiske hold,
TRX Holdtræning, tilgængelig fra:
http://www.odensefysioterapi.dk/fysioterapi/holdbeskrivelser.html, citeret d. 02-01-2015
-
Redcordsport, 2011, avaible at: www.redcord.com, citeret d. 31.12.2014
-
Sundhed.dk, Rotator cuff-lidelser, degenerative, opdateret forår 2009, tilgængelig fra:
-
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almenpraksis/nordjylland/patientforloeb/forloebsbeskrivelser/l-muskel-skelet-system/rotator-cufflidelser/, citeret d. 12-12-2015
-
Sundhed.dk, Skuldertendinit, arbejdsbetinget, opdateret 1.04.2014. tilgængelig fra:
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/arbejdsmedicin/arbejdsrelateredesygdomme/skuldertendinitis-arbejdsbetinget/, citeret d. 12-12-2015
-
Sundhedsstyrrelsens checkliste 1 for systematiske review, fås via:
http://sundhedsstyrelsen.dk/da/soeg?q=Checkliste#gsc.tab=0&gsc.q=Checkliste&gsc.page=
1 d. 31.12.2014
-
Tangsø Fysioterapi, Input til genoptræningsområdet fra Tangsø Sundhedscenter, tilgængelig
fra:
http://www.google.dk/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&cad=rja&uact=8&v
ed=0CDAQFjAD&url=http%3A%2F%2Fwww.lemvig.dk%2FFiles%2FFiles%2FFICS%2F
Side 55 af 93 Bachelorprojekt 2015
Sites%2FSocial%2520og%2520Sundhedsudvalget%2Finternet%2Fnovember%2FInfRef3262bilag%2FBilag448667.DOCX&ei=cGOmVJKgKsqAywPZqYCwCw&usg=AFQjCNH6j7A
WrkorvcfQqSUAG9ujwnCoA&sig2=WnVm_RJmx12nysiPcqQ_4w&bvm=bv.82001339,d.bGQ, citeret d.
02-01-2015
-
TRXtraining, avaible at: www.trxtraning.com, accessed: d. 04-01-2015
Artikler
-
Bettendorf, B., TRX® Suspension Training® Bodyweight Exercise: Scientific foundations
and practical application, San Francisco, Fitness Anywhere Inc., 2010
-
Comerford, M.J & Mottram, S.L, Movement and stability dysfunction – contemporary
developments, Southampton, UK, Manuel therapy, 2001, Vol. 6(1), p. 15-26
-
Comerford, M.J & Mottram, Functional stability re-training: principles and strategies for
managing mechanical dysfunction, Manuel therapy, 2001, vol 6(1), p. 3-14
-
Genevois, C., Berthier, P., Guidou, V., Muller, F., Thiebault, B. & Rogowski, I., Effects of
6-weeks Sling-Based Training of the External-Rotator Muscles on the Shoulder Profile in
Elite Female High School Handball Players, Journal of Sports Rehabilitation, 2014, vol. 23,
p. 286-295
-
Kim, M.-k., Jung, J.-m., Chang, J.-s. & Lee, S.-k., Radiographic Imaging Analysis after
Sling Exercises for Hemiplegic Shoulder Subluxation, J. Phys. Ther. Sci. 2012, Vol. 24, p.
1099-1101
-
Panjabi, M.M, The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral Zone and instability
hypothesis, Journal of spinal disorders, 1992, Vol. 5,(4), p. 390-397
-
Prokopy, M.P., Ingersoll, C.D., Nordenschild, E,Katch, F.I., Gaesser, G.A Glenn &
Weltman, A., Closed-Konetic Chain Upper-body training improves throwing performance
of NCAA division I softball players, Journal of strength and conditioning research,
November 2008, vol. 22(6), p. 1790-1798
Bilag Bilag 1 – Søgematrix TRX
Bilag 2 – Vektorprincippet
Side 56 af 93 Bachelorprojekt 2015
Bilag 3 – Off set position
Bilag 4 – Søgematrix Skulderinstabilitet rehabilitering
Bilag 5.1 – Kritisk vurdering af artikel: Rehabilitation of shoulder instability
Bilag 5.2 – Kritisk vurdering af artikel: The role of exercise in the conservative treatment of the
anterior shoulder dislocation
Bilag 5.3 – Kritisk vurdering af artikel: Rehabilitation for Patients with posterior instability and
multidirectional instability
Bilag 5.4 – Kritisk vurdering af artikel: The effectiveness of therapeutic exercise for painful
shoulder conditions: a meta-analysis
Bilag 5.5 – Kritisk vurdering af artikel: The effectiveness of rehabilitation for nonoperative
management of shoulder instability: A systematic review
Bilag 5.6 – Kritisk vurdering af artikel: The role of therapeutic exercise in the conflicting and
unstable shoulder
Bilag 5.7 – Kritisk vurdering af artikel: The effect of exercise-based management for
multidirectional instability of the glenohumeral joint: a systematic review
Side 57 af 93 Bachelorprojekt 2015
Bilag 1 – Søgning på TRX (Nikolaj og Lærke)
TRX® Suspension Training® Bodyweight Exercise
Vi vil gerne undersøge rehabiliteringen af en skulder ved brug af TRXst. Vi har i den forbindelse
læst TRX eget produceret review, som argumentere for hvordan TRX kan anvendes (20). Dette
review bygger på videnskabelige artikler (20). Vi læste review’et igennem, og ved afsnit som var
relevante for skulderrehabilitering, noteret vi hvilken referencer de havde brugte. På den måde fandt
vi to studier samt en bog, som var relevante. Studierne og bogen var følgende:
-
Behm, D. & Anderson, K., The role of instability with resistence training, Journal of
Strength and conditioning research, 2006, vol. 20(3), p. 716-722 (23)
-
Kibler, W. B. & Livingston, B., Closed-chain rehabilitation for upper and lower extremities,
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2001, vol. 9, p. 412-421 (22)
-
Shumway-Cook, A & Woollacott, M. Motor Control: Translating Research into Clinical
Practice.Pennsylvania, Maryland, International Edition. 4th ed.. Lippincott Williams &
Wilkins. 2012 (21)
Vi læste abstractet på de to studier, og valgt at inddrage begge artikler i vores opgave, dog
argumentere ingen af artiklerne for træning i en TRXst, men blot at træning i CKC med et ustabilt
element, har størst effekt i forhold til co-kontraktion (22, 23). Herefter kiggede vi TRX eget
produceret reviews referencelisten (20), for at se om flere studie kunne være relevante for opgaven,
ved at læse overskrifterne i referencelisten. Vi fandt 8 ud af 57 artikler, hvoraf to er de overstående,
22 og 23. Vi søgte efter abstract på de 5 artikler. Disse artikler viste sig alligevel ikke at være
relevante pga. sprog, eller fordi de ikke handlede om specifik skuldertræning.
Søgematrix til rehabilitering af TRX
Vi vil gerne undersøge, om der findes videnskabelige evidensbaseret artikler for træning i en TRXst
og skulderrehabiliteringen i relevante videnskabelige søgedatabaser, samt undersøge det fundament
TRX bygger deres argumentation, for udarbejdning af øvelser, på. Søgningen på fem relevante
databaser, samt TRX argumentation, er beskrevet herunder.
PubMed – Lærke og Nikolaj
Vi valgte forskellige synonymer for en skulderinstabilitet i populationen, for at ramme så bredt som
muligt. Søgetermer i interventionen er fundet ved at kigge i artikler efter synonymer for den
Side 58 af 93 Bachelorprojekt 2015
specifikke træningsformen, se Pico-model i tabel 1. Der blev søgt i [MeSH]-termer, for at
undersøge om der fandtes nogle generelle udtryk for TRX eller TRXst. Vi søgte derefter i pubMed,
hvorefter de søgetermer der viste en
Tabel 1, PICO-model
Population
Intervention
Outcome
”shoulder
Closed kinetic
”increased shoulder
instability”
chain
stability”
”shoulder
TRX
”Shoulder stability”
patient”
suspension
”instability
Redcord
relevant søgning blev udvalgt.
Resultatet af vores søgning kan ses i
søgehistorik på billede 1.
shoulder”
”shoulder
Sling exercise
pain”
[MeSH]
”shoulder
joint”
Side 59 af 93 Bachelorprojekt 2015
[MeSH]
”shoulder”
[MeSH]
Upper
extremities
[MeSH]
Billede 1, Søgehistorik i PubMed
Side 60 af 93 Bachelorprojekt 2015
Da vi foretog søgningen med et outcome, gav søgningen 0 artikler. Vi prøvede derfor ikke at
inkludere et outcome i vores søgning. Derefter gav søgningen 15 artikler. Artiklernes overskrifter
blev læst igennem, og 14 blev ekskluderet da de enten var en test beskrivelse, handlede om
biomekanikken ved løb, polymetrisk træning eller træning med andre ikke relevante
træningsredskaber. En artikel blev vurderet relevante, da den handlede om close kinetic chain i
forhold til open kinetic chain i redcord. Men da den ikke berører skulder instabilitet og deres
outcome er at forbedre spillernes kast. Den er vurderet ikke relevant.
Søgning PEDro – Lærke
Der er blevet søgt på keywords i PEDro, se tabel 2, denne søgning gav ingen resultater, der
handlede om skuldertræning og slyngetræning. Der var flere artikler der handlede om rygproblemer,
men disse er ikke relevante for dette projekt.
Tabel 2, Keywords
-
Jungle sports
-
Redcord
-
TRX suspension
-
Hang Training
-
Hang exercise
-
Sling training
-
Sling exercise
-
Strap training
-
Strap exercise
-
Suspend training/suspend exercise
-
Mobile end, external load
-
Closed kinetic chain
Søgning i Rehabilitation og Sports medicine source – Jennie
TRX:
Søgning 1:
Side 61 af 93 Bachelorprojekt 2015
- Sling trainer AND shoulder AND Sling exercise, NOT ”shoulder sling”, Not ”low back”, NOT
”arm sling”, NOT ankle, NOT, knee, NOT hip. AND: TX all text NOT: TI Titel og SmartTEXT, 3
artikler. Kun 2 artikler kunne bruges da de andre ikke omhandlede de virkelige slyng redskaber.
- Genevois, C., Berthier, P., Guidou, V., Muller, F., Thiebault, B. & Rogowski, I., Effects of 6weeks Sling-Based Training of the External-Rotator Muscles on the Shoulder Profile in Elite
Female High School Handball Players, Journal of Sports Rehabilitation, 2014, vol. 23, p. 286-295
- Kim, M.-k., Jung, J.-m., Chang, J.-s. & Lee, S.-k., Radiographic Imaging Analysis after Sling
Exercises for Hemiplegic Shoulder Subluxation, J. Phys. Ther. Sci. 2012, Vol. 24, p. 1099-1101
Søgning 2:
Bytter kun Sling trainer ud med hang trainer.
0 artikler
Søgning 3:
Bytter kun hand trainer ud med strap trainer.
2 artikler, de kunne ikke bruges, da de var om: hjemme trænings rum og om billig indkøbt trænings
redskaber.
Søgning 4:
Bytter kun strap trainer ud med Suspend training.
0 Artikler
Søgning 5:
Bytter kun suspend training ud med TRX suspension.
1 artikel:
EFFECTS OF FIVE WEEKS OF FUNCTIONAL VS. TRADITIONAL RESISTANCE
TRAINING ON ANTHROPOMETRIC AND MOTOR PERFORMANCE VARIABLES.
Da artiklen omhandler ikke skulderen, derved kan den ikke bruges.
Søgning 6:
Bytter kun TRX suspension ud med Redcord.
0 artikler
Side 62 af 93 Bachelorprojekt 2015
Søgning 7:
Bytter kun TRX suspension ud med Jungle sports.
0 Artikler.
Inden søgningen var alle former for artikler godkendt og alder af artiklen havde ingen relevans.
Søgningerne blev lavet således at alle NOT var der under alle søgninger, imens hovedemnet
skiftede for hver søgning med et nyt ord for TRX suspension:
Hovedemne: Jungle sports. Redcord, TRX suspension, Hang Training, Sling training, Strap
training. De var sat på TX all text.
NOT: ”shoulder sling”, ”low back”, ”arm sling”, ankle, hip and knee. De var sat på TI title.
Ud af disse søgninger kom der 6 artikler, hvor kun 2 af dem kunne bruges:
- Effects of 6-Week Sling-Based Training of the External-Rotator Muscles on the Shoulder Profile
in Elite Female High School Handball Players.
- Radiographic Imaging Analysis after Sling Exercises for Hemiplegic Shoulder Subluxation.
Søgning i CINAHL – Lærke
Vi foretog en søgning, hvor vi skrev keywords ind med ”OR” imellem hinanden, se tabel 2. Denne
søgning gav 415 resultater, hvor 2 var relevante efter at have læst overskrifter og abstract.
-­‐
Shoulder Muscle Activation Levels During Four Closed Kinetic Chain Exercises With and
Without Redcord
Da dette studie ikke kigger på instabilitet i skulderen og arbejder med redcord. Kan vi ikke
anvende denne artikel.
- Dillman, C. J., Biomechanical Differences of open and closed chain exercises with respect to
the shoulder, Journal of Sports Rehabilitation, 1994, vol. 3, p. 228-238 (24)
Denne artikel definere en bevægelig closed chain øvelse. De laver EMG-målinger for, hvordan
open og closed chain påvirker skulderen, men ikke med en TRXst (24). Artiklen er en reference
fra en af de relevante artikler fra TRX argumentation (20).
Side 63 af 93 Bachelorprojekt 2015
Bilag 2 – Vektorprincip (Lærke)
Der vil her blive vist, hvordan der biomekanisk kan regnes på belastningen i vektorprincippet.
F er trækkraft i snoren, O er omdrejningspunktet, a er den vinkelrette afstand på underlaget fra
tyngdepunktet, B er den vinkelrette afstand til trækkraften, F. Der bliver udregnet trækkraften for A
og B, for at finde ud af, hvor meget kraften stiger med.
Side 64 af 93 Bachelorprojekt 2015
Bilag 3 – Off-set position (Lærke)
Der vil her blive vist, hvordan der biomekanisk kan regnes på kraften i TRXst i off-set position.
I TRX rehabiliteringsøvelser for skulderen er øvelserne angivet med en off-set position. Kraften på
begge fødder bliver beregnet vha. følgende ligninger, hvor F er kraften i TRXst, R er kraften i
foden, a er den vinkelrette afstand til F, b og c er vinkelrette afstand fra tyngdekraften til R.
Side 65 af 93 Bachelorprojekt 2015
Bilag 4 – Søgematrix på rehabilitering af skulderinstabilitet (Alle)
Da vi ikke fandt nogle relevante artikler på skulderrehabilitering og TRX udvidede vi vores søgning
til at omfatte generel skulderrehabilitering af en instabil skulder generelt.
Søgning på PubMed (alle)
Der blev udarbejdet følgende PICO-model til søgning i pubmed. Pupulationen er den samme, som
er valgt til søgningen til TRX.
PICO-model
Population
Intervention
Outcome
”shoulder
”Resistance
”increased shoulder
instability”
Training”
stability”
[MeSH]
”shoulder
”Exercise
”Proprioception”
patient”
therapy”
[MeSH]
[MeSH]
”instability
”Sports
”Muscle strength”
shoulder”
Medicine”
[MeSH]
[MeSH]
”shoulder
”shoulder
”Joint
pain”
rehabilitation”
diseases/rehabilitation”
[MeSH]
[MeSH]
”shoulder
”shoulder
”Posture/physiology”
joint”
rehabilitation
[MeSH]
[MeSH]
exercises”
”Range of Motion,
Articular/physiology”
[MeSH]
Side 66 af 93 Bachelorprojekt 2015
Vi brugte følgende filtre i vores søgning:
-­‐
Det skulle være et review
-­‐
Artiklerne er fra 01/01-1999 - 31/12-2014
-­‐
Vi fik 49 hits. D. 02.12-14 kl. 11.29.
Søgehistorik fra PubMed
Læste overskrifter:
Vi læste overskrifterne igennem, og udvalgte 21 artikler udfra følgende kriterier:
-­‐
Noget som har noget med skulder rehabilitering at gøre eller at det handler om instabilitet
eller at det handler om træning, og at de er på engelsk.
-­‐
Det ikke handler om cancer, gigt eller andre sygdomstilstande i eller som har effekt på
skulderen som fx tendinopati eller neurologiske sygdomme. At det ikke handler om
Side 67 af 93 Bachelorprojekt 2015
kirurgisk behandling. Der må ikke være brugt et specifikt redskab som primær
genoptræning.
Læst abstract:
Vi læste abstract på de 21 artikler og valgte derefter 3.
-­‐
Inklusion:
o omhandler skulder rehabilitering eller skulder instabilitet
o inddrager patienter med instabile skuldre
o At artiklen er på engelsk
o At behandlingsmetoden er træning
o Atraumatisk instabilitet
o Artiklen er en ud af tre mulige reviews fra ”Kritisk vurdering af en oversigtsartikel”.
o Patientgruppen har problematikker i Scapulohumeral henseende
-­‐
Eksklusion:
o Cancer patienter
o Arthrisis/osteoporose
o Artrose/artrit
o Patientgruppe/behandling rettes på impingement
o Skulderproblematik forårsaget af non-muskuloskeletale årsager
o Behandling af UE indgår.
Key words
-­‐
”Shoulder instability”
-­‐
”Shoulder stability”
-­‐
”Shoulder rehabilitation”
-­‐
”Exercise therapy”
-­‐
”Increased shoulder stability”
-­‐
”Scapulohumeral exercise”
Side 68 af 93 Bachelorprojekt 2015
-­‐
”glenohumeral instability”
Side 69 af 93 Bachelorprojekt 2015
Søgning i CINAHL – Louise
Population
Intervention
”Shoulder
”shoulder
”increased shoulder
instability”
rehabilitation”
stability”
”glenohumeral
”exercise therapy”
”shoulder stability”
instability”
Comparison
Outcome
”scapulohumeral
exercise”
Med tilvalg at emnerne er ”TX All Text” kommer der to resultater.
-­‐
Et case study og et review.
-­‐
Review: ”The role of theraputic exercise in the conflicting and unstable shoulder”
Herefter har jeg søgt kun på review som Publication Type og review – High specificity.
P
I
C
O
”shoulder
”shoulder
”increased shoulder
instability”
rehabilitation”
stability”
”glenohumeral
”shoulder exercise
instability”
therapy”
”shoulder stability”
(SmartText Search)
(SmartText search)
(SmartText search)
”scapulohumeral
exercise”
(SmartText search)
110 hits.
Side 70 af 93 Bachelorprojekt 2015
Side 71 af 93 Bachelorprojekt 2015
Søgning i Rehabilitation and sports medicin source - Jennie
Indstillinger:
fra 1999-2014
Review
Søgt efter vores keywords.
-­‐
”Shoulder instability”
– 4 TX All text –0 kunne bruges da:
alle 4 er book review
-­‐
”Shoulder stability”
– 0, TX all test – .
-­‐
”Shoulder rehabilitation” –
3 TX all test 0 bruges – alle 3 var book reviews, ingen kan bruges
-­‐
”Shoulder Exercise therapy”
– 0 TX all test med NOT book tx all text og NOT entertainment
-­‐
”Increased shoulder stability”
– 0 TX all test og med NOT book tx all text og NOT entertainment
-­‐
”Scapulohumeral exercise” –
– 0 TX all test og med NOT book tx all text og NOT entertainment
-­‐
”glenohumeral instability” –
0 TX all test med NOT book tx all text og NOT entertainment
Side 72 af 93 Bachelorprojekt 2015
Søgning i PedRO – Lærke
Tabel 3 Vi begyndte søgningen i PedRO med en avanceret søgning, se tabel 3
Denne søgning gav 13 resultater, hvoraf 12 blev ekskluderet fordi de handlede om smerter,
hemiplagi, rekonstruktion af rotator cuff’en eller sygdomslære af rotator cuff’en. En artikler blev
valgt:
-
The effectiveness of rehabilitation for nonoperative management of shoulder instability: a
systematic review
Herefter blev der søgt på keywords ved en simpel søgning, da det ikke var muligt at lave en samlet
søgning opstillet i en PICO-model, blev der søgt på alle keywords hver for sig:
-
”Shoulder instability”
o Gav ni resultater, hvoraf 8 blev ekskluderet, da de handlere om en form for operation
i skulderen. En blev valgt: The effectiveness of rehabilitation for nonoperative
management of shoulder instability: a systematic review
-
“Shoulder stability”
o Gav 2 resultater som begge var clinical trials, som derfor blev valgt fra.
Side 73 af 93 Bachelorprojekt 2015
-
”Shoulder rehabiliation”
o Gav 4 resultater 3 clinical trials og et systematiske review som handler om en
operation.
-
”Shoulder exercise therapy”
o Gav ingen resultater
-
”Increased shoulder stability”
o Gav 2 resultater, begge clinical trials og kan derfor ikke anvendes og var ej relevante
for opgaven.
-
”Scapulohumeral exercise”
o Gav 1 resultat, clinical trials og ikke relevant.
-
”Glenohumeral instability”
o 2 systematiske review kom frem, som er relevant for opgaven. De var:
o The effect of exercise-based management for multidirectional instability of the
glenohumeral joint: a systematic review
o The effectiveness of rehabilitation for nonoperative management of shoulder
instability: a systematic review
Side 74 af 93 Bachelorprojekt 2015
Søgning i Cochrane – Johan
Artikel søgning:
Søgning på keywords og review: 20 + 847
Supplere exercise therapy med shoulder: 20 + 21
Læst titel og abstract udfra PICO-modellens kriterier samt fjernet gengangere fra PubMed:
10 relevante artikler fundet
De 10 artikler vurderes i forhold til inklusions/eksklusions kriterier:
1 arbejdede også med UE
3 var om subacromial impingement
3 var om impingement
1 var ikke specifikt omkring skulderen
2 gennemlæs for om det rammer vores kriterier
Side 75 af 93 Bachelorprojekt 2015
Hvordan vi kom frem til at frasortere artikler.
‘Shoulder instability – Part lll Treatment and rehabilitation of shoulder instability’
-
Skal ikke med fordi det er en artikel i et fagblad.
‘The Effect of Therapeutic Exercise and Mobilization on Patients With Shoulder Dysfunction: A
Systematic Review With Meta-analysis'
-
Skal ikke med fordi den handlede om mobilisering, mobilisering sammenlignet med andre
øvelser som selvmobilisering, udstræk, ROM.
Side 76 af 93 Bachelorprojekt 2015
Bilag 5.1 – Kritisk vurdering af ’Rehabilitation of shoulder instability’
(Jennie & Louise)
Artiklens navn: Rehabilitation of shoulder instability
Forfattere: A. Jaggi og S. Lambert
Udgivelsesår: 2010
Checkliste for review-artikler
1. Er oversigtsartiklen rettet mod et velafgrænset klinisk problem?
Ja – at beskrive typer af instabilitet og lave en guide til relevant behandling, samt at hjælpe til at
undgå operation i uhensigtsmæssige tilfælde og sikre en effektiv genoptræning.
2. Blev artiklerne inkluderet efter eksplicitte og velegnede kriterier og er søgestrategien
beskrevet i detaljer?
Det fremgår ikke af artiklen.
3. Blev artiklerne inkluderede uanset sprog?
Det fremgår ikke af artiklen.
4. Er det sandsynligt, at alle vigtige og relevante studier er fundet?
Det fremgår ikke af artiklen.
5. Er der en tabel med de ekskluderede artikler med forklaring på eksklusionen?
Nej.
6. Blev validiteten af de inkluderede artikler vurderet?
Nej.
7. Er vurderingen af artiklen reproducerbar?
Nej.
8. Lignede resultaterne hinanden fra studie til studie?
Det fremgår ikke af artiklen.
9. Var materialet egnet til en metaanalyse? Er den gennemført?
Vides ikke.
Nej.
10. Hvor stor var behandlingseffekten?
Kan ikke siges.
Side 77 af 93 Bachelorprojekt 2015
11. Hvor præcis var estimatet af behandlingseffekten? Sikkerhedsgrænser?
Kan ikke siges.
12. Kan jeg overføre resultaterne til min aktuelle patient?
Der er ikke beskrevet nogle specifikke patientgrupper, men den patientgruppe som programmet
er målrettet til passer helt bestemt til vores aktuelle, tænkte, patientgruppe.
13. Tog studiet højde for alle relevante kliniske effektmål?
Kan ikke siges.
14. Opvejer den gavnlige effekt de potentielle bivirkninger og omkostningerne?
Kan ikke siges.
Side 78 af 93 Bachelorprojekt 2015
Bilag 5.2 – Kritisk vurdering af ‘The role of exercise in the
conservative treatment of the anterior shoulder dislocation’ (Jennie &
Louise)
Artikelens navn: The role of exercise in the conservative treatment of the anterior shoulder
dislocation
Forfattere: K. Karatsolis & S. Athanasopoulos
Udgivelsesår: 2006
Checkliste for review-artikler
1. Er oversigtsartiklen rettet mod et velafgrænset klinisk problem?
Ja - mere eller mindre – at fremlægge en effektivt øvelsesbaseret genoptræningsplan for nonkirurgisk behandling af anterior skulder dislokation, i forhold til nuværende viden og litteratur.
2. Blev artiklerne inkluderet efter eksplicitte og velegnede kriterier og er søgestrategien
beskrevet i detaljer?
Det fremgår ikke af artiklen.
3. Blev artiklerne inkluderede uanset sprog?
Det fremgår ikke af artiklen
4. Er det sandsynligt, at alle vigtige og relevante studier er fundet?
Det kan ikke siges, eftersom der ikke er beskrevet noget i artiklen.
5. Er der en tabel med de ekskluderede artikler med forklaring på eksklusionen?
Nej
6. Blev validiteten af de inkluderede artikler vurderet?
Nej.
7. Er vurderingen af artiklen reproducerbar?
Nej - Der forefindes ingen vurdering.
8. Lignede resultaterne hinanden fra studie til studie?
Det kan ikke siges.
9. Var materialet egnet til en metaanalyse? Er den gennemført?
Vides ikke.
Side 79 af 93 Bachelorprojekt 2015
Nej.
10. Hvor stor var behandlingseffekten?
Kan ikke siges.
11. Hvor præcis var estimatet af behandlingseffekten? Sikkerhedsgrænser?
Kan ikke siges.
12. Kan jeg overføre resultaterne til min aktuelle patient?
Der er ikke beskrevet nogle specifikke patientgrupper, men den patientgruppe som programmet
er målrettet til passer helt bestemt til vores aktuelle, tænkte, patientgruppe.
13. Tog studiet højde for alle relevante kliniske effektmål?
Der blev ikke taget højde for nogle effektmål i denne artikel.
14. Opvejer den gavnlige effekt de potentielle bivirkninger og omkostningerne?
Det kan ikke siges.
Side 80 af 93 Bachelorprojekt 2015
Bilag 5.3 – Kritisk vurdering af ’ Rehabilitation for Patients With
Posterior Instability and Multidirectional Instability’ (Lærke &
Johan)
Artiklens navn: Rehabilitation for Patients With Posterior Instability and Multidirectional Instability
Forfattere: Wilk, K. E et al.
Udgivelsesår: 2014
Checkliste for review-artikler
1. Er oversigtsartiklen rettet mod et velafgrænset klinisk problem?
Ja, de vil udvikle et rehabiliteringsprogram for patienter med posterior instabilitet eller Instabil i
flere retninger til ikke opereret og opereret patienter. Rehabiliteringsprogrammet er designet
således at patienterne skal vende tilbage til deres habituelle funktionsniveau.
2. Blev artiklerne inkluderet efter eksplicitte og velegnede kriterier og er søgestrategien
beskrevet i detaljer?
Nej, det er ikke oplyst i artiklen.
3. Blev artiklerne inkluderede uanset sprog?
Nej, Da det ikke er oplyst i artiklen.
4. Er det sandsynligt, at alle vigtige og relevante studier er fundet?
Nej, da det ikke er oplyst i artiklen.
5. Er der en tabel med de ekskluderede artikler med forklaring på eksklusionen?
Nej, da det ikke er oplyst i artiklen.
6. Blev validiteten af de inkluderede artikler vurderet?
Nej, da det ikke er oplyst i artiklen.
7. Er vurderingen af artiklen reproducerbar?
Nej, da det ikke er oplyst i artiklen
8. Lignede resultaterne hinanden fra studie til studie?
Nej, da det ikke er oplyst i artiklen.
9. Var materialet egnet til en metaanalyse? Er den gennemført?
Nej og nej, da deres materiale ikke er oplyst.
10. Hvor stor var behandlingseffekten?
Behandlingseffekten kan ikke vurderes, da materialet ikke er oplyst.
Side 81 af 93 Bachelorprojekt 2015
11. Hvor præcis var estimatet af behandlingseffekten? Sikkerhedsgrænser?
Da vi ikke kan besvare spørgsmål 10, kan vi ikke besvare spørgsmål 11.
12. Kan jeg overføre resultaterne til min aktuelle patient?
Vi kan overfører resultatet til den aktuelle patientgruppe. Vi kan finde ud af, hvor i
genoptræningen af en instabil skulder, TRX® passer ind.
13. Tog studiet højde for alle relevante kliniske effektmål?
Ja, der er relevante kliniske effektmål i forhold til patientens påkrævet niveau i de forskellige
faser af genoptræning.
14. Opvejer den gavnlige effekt de potentielle bivirkninger og omkostningerne?
Det forholder artiklen sig ikke til.
Side 82 af 93 Bachelorprojekt 2015
Bilag 5.4 – Kritisk vurdering af ‘The effectivness of therapeutic
exercise for painful shoulder conditions: a meta-analysis’ (Lærke &
Johan)
Artiklens navn: The effectivness of therapeutic exercise for painful shoulder conditions: a metaanalysis
Forfattere: Marinko, L. N., Chacko, J. M., Dalton, D., Chacko, C. C.
Udgivelsesår: 2011
Checkliste for review-artikler
1. Er oversigtsartiklen rettet mod et velafgrænset klinisk problem?
Ja, til dels. Artiklen arbejder med skulderproblem mere bredt end blot skulderstabilitet, da de
vurdere, at det ikke er validt nok at afgrænse mere
2. Blev artiklerne inkluderet efter eksplicitte og velegnede kriterier og er søgestrategien
beskrevet i detaljer?
Ja. De søgte på CINAHL, Medline, og Cochrane Central Register of Controlled Trials. Deres
keywords var: exercise, exercise therapy, shoulder, shoulder pain, shoulder impingment
syndrome, rotator cuff, bursitis, shoulder fractures, shoulder joint, and osteoarhritis. En ”Cited
reference search” blev udført på Web of Science og referencelisten i artiklerne blev undersøg af
læserne for brugbare undersøgelser.
Der inklusions kriterier: 1. Deltagerne skulle være mellem 18-55 år, med en primær skulder
smerte problematik. 2. Det var et RCT hvor terapeutisk træningsbehandling sammenlignes med
anden eller ingen intervention. 3. De outcome på mindst en af følgende: ROM, smerte, eller
funktions niveau.
De blev vurderet af 5 personer individuelt med PEDro scale, og skulle have en score over 6
samlet set. Udregnet statistisk.
3. Blev artiklerne inkluderede uanset sprog?
Nej. Det var kun engelsksproget artikler
4. Er det sandsynligt, at alle vigtige og relevante studier er fundet?
Nej. De har ikke søgt på PEDro eller PubMed, men ellers ja
5. Er der en tabel med de ekskluderede artikler med forklaring på eksklusionen?
Side 83 af 93 Bachelorprojekt 2015
Ja. Der er et Flowchart i artiklen, og en udførlig udvælgelse kan findes på en hjemmeside, de
oplyser.
6. Blev validiteten af de inkluderede artikler vurderet?
Ja med PEDro scale, hvor de skulle have en score over 6 samlet fra 5 forskellige personer
7. Er vurderingen af artiklen reproducerbar?
Ja.
8. Lignede resultaterne hinanden fra studie til studie?
Til dels ja. Ved ROM var de 2 studier i metaanalysen dog ikke enige
9. Var materialet egnet til en metaanalyse? Er den gennemført?
Ja, på nær et par artikler. Ja der er foretaget en metaanalyse
10. Hvor stor var behandlingseffekten?
Ved smerter: 3 studier fandt en Behandlingseffekt (BE) på -0,3 (negativ fordi smerten falder).
Det indikeres at 75% af variationen er pga. heterogenitet mellem forsøgene. 1 studier fandt en BE
på -0,026 (nærmest ingen) mellem klassifikations baseret program og standard program. 1 studie
sammenlignede en masse forskelligt, hvor højdosis program har en BE på -1,65
Ved ROM: (Er kun 2 studier) træning mod ingen eller alternativ behandling. BE er i fleksion
-0,5110, i ekstension 0,087, og abduktion -0,456.
Ved Funktion: 4 studier har træning mod ingen eller alternativ behandling med en BE på 0,15.
Det indikeres at 71% af variationen er pga. heterogenitet. 2 studier vurderede træning mod anden
intervention (manuel terapi eller akupunktur). BE af træning er 0,29.
11. Hvor præcis var estimatet af behandlingseffekten? Sikkerhedsgrænser?
Ved smerte: Ved -0,3 var indikationen heterogenitet på 75%
Ved funktion: Ved BE på 0,15 var indikationen for heterogenitet 71%
Resten er ikke oplyst
12. Kan jeg overføre resultaterne til min aktuelle patient?
Ja, til dels. Deres patientgruppe er bredere end vores, men vores indgår i gruppen.
13. Tog studiet højde for alle relevante kliniske effektmål?
Ja. Der er fokuseret på smerte, ROM, og funktions niveau.
14. Opvejer den gavnlige effekt de potentielle bivirkninger og omkostningerne?
Ja det en gavnlig effekt, ift. smerte og funktion, som kan indskrænke en persons
arbejdsevne. Men der mangler forskning på området
Side 84 af 93 Bachelorprojekt 2015
Bilag 5.5 Kritisk vurdering af ’ The Effectiveness of Rehabilitation for
Nonoperative Management of Shoulder Instability: a systematic
review’ (Lærke & Johan)
Artiklens navn: The Effectiveness of Rehabilitation for Nonoperative Management of Shoulder
Instability: a systematic review
Forfattere: Gibson, K., Growse, A., Korda, L., Wray, E., MacDermid, J. C.
Udgivelsesår: 2004
Checkliste for review-artikler
1. Er oversigtsartiklen rettet mod et velafgrænset klinisk problem?
Ja. Effekten af rehabilitering af en instabil skulder, som ikke er opereret
2. Blev artiklerne inkluderet efter eksplicitte og velegnede kriterier og er søgestrategien
beskrevet i detaljer?
Ja. Søgt på Medline, CINAHL, DARE, AMED, PubMed, & Cochrane. Artiklerne skal være fra
perioden januar 1980 til april 2003. Søgeord: Shoulder, shoulder joint, instability, dislocation,
subluxation, treatment, rehabilitation, exercise therapy, physiotherapy, physical therapy, physical
therapy techniques.
Inklusions kriterierne var: 1. RCT, Cohort studier, og cases. 2. Voksne mellem 16-55 år med en
historik med skulder instabilitet, hvor der var subluksation eller gået af led. De måtte ikke have
haft tidligere skulder operation, blodprop, eller hemiplegia. 3. Ikke-operativ håndtering af dem
ved enten immobilisering og/eller fysisk terapi så som stræk-, styrke-, eller stabilitetsøvelser,
biofeedback, og andre metoder. Studier med operations intervention blev ekskluderet, med
mindre de sammenlignede med ikke operations håndtering. Relocations og splinting tilgang var
også ekskluderende. 4. Outcome: Tilbage kommende instabilitet, tilbage til tidligere
funktionsniveau, klargørelse af associeret symptomer.
3. Blev artiklerne inkluderede uanset sprog?
Nej. Var kun engelske artikler.
4. Er det sandsynligt, at alle vigtige og relevante studier er fundet?
Ja, til dels. De har søgt bredt på mange databaser, og det kigger fx også på negativ outcome. De
ekskludere muligvis brugbare artikler pga. sproget.
Side 85 af 93 Bachelorprojekt 2015
5. Er der en tabel med de ekskluderede artikler med forklaring på eksklusionen?
Nej
6. Blev validiteten af de inkluderede artikler vurderet?
Ja. Ved Critical appraisal form af JCM. Artiklerne skulle score >18 for at komme med (14)
7. Er vurderingen af artiklen reproducerbar?
Ja. Der er en henvisning til en tidligere artikel, som beskriver den nærmere.
8. Lignede resultaterne hinanden fra studie til studie?
Til dels. Det er dog svært at sige præcist, da studierne ikke er direkte sammenlignelige.
9. Var materialet egnet til en metaanalyse? Er den gennemført?
Nej, og nej.
10. Hvor stor var behandlingseffekten?
Behandlingseffekten er ikke sammenlignelig, da studierne har forskellige fokuspunkter og
designs.
11. Hvor præcis var estimatet af behandlingseffekten? Sikkerhedsgrænser?
Da vi ikke kan besvare spørgsmål 10 kan vi ikke besvare dette spørgsmål
12. Kan jeg overføre resultaterne til min aktuelle patient?
Ja, til dels. Da han kommer frem til nogle retningslinjer for behandling af ikke opereret skulder
instabilitet. Forfatterne påpeger selv manglende evidens på området
13. Tog studiet højde for alle relevante kliniske effektmål?
Der mangler lidt ift. funktions status, ROM, smerte. Her ses kun på kun på om skulderen laver
en luksation eller subluksation igen.
14. Opvejer den gavnlige effekt de potentielle bivirkninger og omkostningerne?
Der er ikke taget direkte stilling til det i studiet. Der er tendens til hans retningslinjer ikke er
gavnligt kontra operation på personer under 30 år.
Side 86 af 93 Bachelorprojekt 2015
Bilag 5.6 – Kritisk vurdering af ‘The Role of Therapeutic Exercise in
the conflicting and unstable shoulder’ (Lærke & Johan)
Artiklens navn: The Role of Therapeutic Exercise in the conflicting and unstable shoulder
Forfattere: Casonato, O et. Al.
Udgivelsesår: 2003
Checkliste for review-artikler
1. Er oversigtsartiklen rettet mod et velafgrænset klinisk problem?
Det gør de til dels, da de vil opstille generelle anbefalinger for behandling af en ustabil og
problematisk skulder. Deres problemfelt er bredt i forhold til skulderen.
2. Blev artiklerne inkluderet efter eksplicitte og velegnede kriterier og er søgestrategien
beskrevet i detaljer?
Nej, de oplyser ikke deres inklusionskriterier, og der er ikke adgang til deres søgestrategi. De
beskriver kort i abstractet, tidsperioden for deres søgning, hvilke databaser der er søgt på, hvilke
typer af studie de vil kigge på (RCT, systematiske reviews og EMG-studier), samt at de skal
handle om fysioterapeutisk genoptræningsprogrammer og manuel terapi.
3. Blev artiklerne inkluderede uanset sprog?
Nej, da det ikke er oplyst i artiklen
4. Er det sandsynligt, at alle vigtige og relevante studier er fundet?
Nej, da det er sandsynligt, at der findes flere relevante artikler på andre søgedatabaser. De kunne
fx have søgt på CINAHL
5. Er der en tabel med de ekskluderede artikler med forklaring på eksklusionen?
Nej, det bliver heller ikke forklaret i artiklen.
6. Blev validiteten af de inkluderede artikler vurderet?
Nej, det er i hvert fald ikke oplyst.
7. Er vurderingen af artiklen reproducerbar?
Nej, da metoden til vurderingen ikke er oplyst i artiklen.
8. Lignede resultaterne hinanden fra studie til studie?
De har 21 studier som kigger på EMG-målinger af muskler i OE i forskellige styrkeøvelser.
De har syv kliniske forsøg og observationsstudier, der undersøger effekten af en fysioterapeutisk
behandling. De syv studier viser en positiv tendens i forhold til træning og manual terapi.
Side 87 af 93 Bachelorprojekt 2015
9. Var materialet egnet til en metaanalyse? Er den gennemført?
Nej, det er et traditionelt review.
10. Hvor stor var behandlingseffekten?
Behandlingseffekten er ikke sammenlignelig, da studierne har forskellige træningsformer og
manualterapi samt at varigheden af interventionen ikke er ens.
11. Hvor præcis var estimatet af behandlingseffekten? Sikkerhedsgrænser?
Da vi ikke kan besvare spørgsmål 10, kan vi heller ikke svare på dette spørgsmål.
12. Kan jeg overføre resultaterne til min aktuelle patient?
Ja, der opstilles 14 principper for rehabilitering af en ustabil og problematisk skulder.
13. Tog studiet højde for alle relevante kliniske effektmål?
Det kan ikke vurderes.
14. Opvejer den gavnlige effekt de potentielle bivirkninger og omkostningerne?
Nej, da de ikke kommer frem til en egentlig behandling, men kun principper for genoptræning.
Side 88 af 93 Bachelorprojekt 2015
Bilag 5.7 – Kritisk vurdering af ‘The effect of exercise-based
management for multidirectional instability of the glenhumeral joint:
A systematic review’ (Jennie & Louise)
Artikelens navn: The effect of exercise-based management for multidirectional instability of the
glenhumeral joint: A systematic review.
Forfattere: Sarah A. Warby et. Al.
Udgivelsesår: 2014
Checkliste for review-artikler
1. Er oversigtsartiklen rettet mod et velafgrænset klinisk problem?
Ja – Formålet med artiklen er, at evaluere evidensen for øvelsesbaseret behandling af patienter
med klinisk diagnosticeret instabilitet i flere retninger.
2. Blev artiklerne inkluderet efter eksplicitte og velegnede kriterier og er søgestrategien
beskrevet i detaljer?
Ja – studierne som blev inkluderet i artiklen var både randomiserede og ikke-randomiserede.
Studier. Derudover blev studierne inkluderet hvis de indeholdt mindst en gruppe mennesker,
diagnosticeret med MDI, med instabilitet i mindst to retninger. Derudover skal diagnosen være
stillet af enten en fysioterapeut, en læge eller kirurg og skal være baseret på følgende to punkter:
1. positiv sulcus tegn eller test for inferior løshed.
2. en positiv load-and-shift test eller positiv tegn på smerter og/eller en opfattelse af smerter
under belastning af GH-leddet i mindst en af de stillinger som belaster den anteriore (abduktion i
90 grader, udadrotation) eller posteriore (fleksion, adduktion) del af leddet.
Studierne blev inkluderet hvis mindst en gruppe med MDI modtog øvelses baseret genoptræning.
Studier som kun benyttede kirurgiske interventioner eller ikke-øvelsesbaseret konservativ
behandling som fx akupunktur blev ekskluderet.
Inklusionskriterierne blev ikke begrænset af målemetoder.
Ja – søgestrategien er beskrevet i detaljer.
3. Blev artiklerne inkluderede uanset sprog?
Ja – artiklerne blev fundet ved en omfattende computerstøttet søgning, uanset sprog.
4. Er det sandsynligt, at alle vigtige og relevante studier er fundet?
Side 89 af 93 Bachelorprojekt 2015
Ja, til dels – der er brugt 11 forskellige relevante databaser. Derudover er der brugt en
søgestrategi, hvor de samme keywords bliver kombineret på forskellige måder. Derudover har de
brugt MeSH eller emneoverskrift på deres keywords, hvor det passede ift. Den enkelte database.
Trunkering er tilføjet hvor det var nødvendigt.
5. Er der en tabel med de ekskluderede artikler med forklaring på eksklusionen?
Nej. Der er et flowchart, hvor der er angivet hvor mange studier der er ekskluderet og hvorfor.
6. Blev validiteten af de inkluderede artikler vurderet?
Nej, de har vurderet evidensniveauet af artiklerne ved at vurdere deres bias. Der er angivet en
tabel over tilstedeværende bias.
7. Er vurderingen af artiklen reproducerbar?
Både og. De som har lavet data analysen for artiklen har selv udviklet et værktøj til vurdering af
kvaliteten, som er baseret på et værktøj som bliver brugt i et review af ikke-randomiserede studier
om humant immundefekt virus. Dette værktøj er brugt til vurderingen sammen med GRADE
(Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation), samt guidelines fra
the Cochrane Collaboration.
Der findes guidelines via en hjemmeside angivet i artiklen, som man kan få adgang til ved et link
til sidst i artiklen. Disse guidelines forklarer hvordan de har inddelt artiklerne.
8. Lignede resultaterne hinanden fra studie til studie?
Ikke helt. Der er overordnet set ikke nogen af resultaterne som viser at patienterne har haft gavn
af øvelserne. Der er forskel på hvilke elementer de forskellige artikler kigger på i
genoptræningen, og kun to ud af fire studier, som har kontrolgrupper benytter sig af før/efter
undersøgelser. Der er også forskel på dele af inkluderede patientgrupper, og selvom alle studier
inkluderer IFR patienter, er det ikke alle som er nontraumatiske.
9. Var materialet egnet til en metaanalyse? Er den gennemført?
Nej. Den store forskelligartethed over de forskellige artiklers design, deltager karakteristikker,
interventioner og resultater gjorde at en meta-analyse ikke var relevant at lave.
10. Hvor stor var behandlingseffekten?
Da der ikke er gennemført en meta-analyse er det ikke muligt at give et specifikt svar på dette
spørgsmål.
Et studie rapporterede lav tilfredshedsrate for den gruppe som kun modtog øvelser: 55% af
patienterne var utilfredse med behandlingen, 44% af denne gruppe skulle gennemgå operation. Et
andet studie undersøgte øvelser i en gruppe af deltagere der rapporterede at 66% havde ringe eller
Side 90 af 93 Bachelorprojekt 2015
moderat effekt af øvelserne eller havde måtte gennemgå en operation indenfor 2 års opfølgning,
og 70% efter 8 års opfølgning.
11. Hvor præcis var estimatet af behandlingseffekten? Sikkerhedsgrænser?
Kan vi ikke svare på, da det ikke er en meta-analyse.
12. Kan jeg overføre resultaterne til min aktuelle patient?
Nej. Det kan jeg ikke, da de resultater som artiklen kommer frem med ikke er konkrete nok, til at
videre bringe det i forhold til træning i TRX for en instabil skulder patient. Dog er patientgruppen
magen til den som vi tænker at man kan inddrage i fremtidige studier. Derudover er der kun et
studie, som har beskrevet præcis hvilke øvelser som deltagerne har modtaget.
13. Tog studiet højde for alle relevante kliniske effektmål?
Artiklen har taget højde for relevante effektmål, men eftersom de inddragede artiklers effekt er
ringe, samt at det er de færreste af dem som har benyttet sig af før-efter målinger, samt en
opfølgning, kan den samlede effekt af artiklerne ikke videreføres.
14. Opvejer den gavnlige effekt de potentielle bivirkninger og omkostningerne?
Da der ikke er en konkret gavnlig effekt er der ikke noget at opveje.
Side 91 af 93 Bachelorprojekt 2015
Bilag 6. Samtykkeerklæring
Samtykkeerklæring
Vi er 4 fysioterapeutstuderende fra Fysioterapeutuddannelsen Nordsjælland, der er i gang med et
Bachelorprojekt,
I den sammenhæng skal vi, på baggrund af gennemgang af teori og en litterær undersøgelse,
udarbejde en skriftlig opgave, der igen danner basis for en mundtlig eksamen, som afslutning på
vores uddannelse.
Du deltager i projektet, via fotografiske illustrationer, som anvendes i opgaven.
Du kan til enhver tid meddele at du ikke ønsker at billederne skal indgå som en del af det skriftlige
produkt.
Har du spørgsmål, kan du henvende dig til Louise Grandt på tlf. 2565 6274eller e-mail:
[email protected]
Med venlig hilsen
Lærke Lilleøre
Jennie Brask Augsburg
Johan Nikolaj Hovgård Nepper
Louise Grandt
Jeg giver hermed mit skriftlige samtykke til deltagelse i projektet
Dato: 05/01/2015
Underskrift: _________________________________________
Side 92 af 93