1. No category

Dato for
aflevering:
05/06-2015
KL.12.00
Anslag: 83.935
Kvalitetssikring af røntgen af columna
thoracalis
- PA vs. AP
Modul 14 bachelor opgave
Kathrine Nørgaard Svendsen & Søren Damsted, RAD112
Radiografuddannelsen – University College Lillebælt
Vejleder: Winnie Most
2
Abstract(DK)
Kvalitetssikring af røntgen af columna thoracalis – PA vs. AP
Formål: Med udgangspunkt i BEK 823, BEK 975 og ALARA-princippet, samt den kendsgerning, at ICRP
60 er blevet erstattet med ICRP 103, har denne opgave til formål at undersøge, hvilken indflydelse
positioneringen PA/AP har på dosis til hhv. mammae og medulla ossium rubra ved forskellige størrelse
kollimeringer ved røntgen af columna thoracalis. Dette med henblik på at kvalitetssikre protokollen for
columna thoracalis på sygehus X.
Metoder og materialer: Der blev udført et kontrolleret røntgenforsøg på et Alderson-fantom, hvorpå
der var fæstnet vævsækvivalente mammaefantomer, som vi selv havde konstrueret. Forsøget blev
udført på sygehus X, ud fra deres standard protokol for columna thoracalis. Der blev lavet 10
gentagelser ved tre forskellige kollimeringer, ved de to positioneringer, i alt 60 eksponeringer. Efter
hver eksponering blev huddosis til mammae målt med et dosismeter, mens DAP og mAs blev noteret.
Absorberet dosis til mammae, medulla ossium rubra og den samlede effektive dosis blev beregnet vha.
dosisberegningsprogrammet PCXMC STUK.
Resultater: Målingerne i eksperimentet viste nogle signifikante forskelle i DAP, mAs og huddosis til
mammae. DAP viste sig at være gennemsnitlig 12%, og mAs gennemsnitligt 11% større ved AP.
Huddosis til mammae var faktor 193 højere ved AP end PA. Målingerne viste en signifikant forskel på
DAP, mAs og huddosis til mammae ved de forskellige blændefelter. Beregningerne i PCXMC STUK blev
ikke som forventet i forhold til teorien. Som konsekvens heraf måtte vi betragte de beregnede data for
absorberet dosis til mammae og medulla ossium rubra som invalide. Dog ses der en tendens til, at
samlet effektiv dosis er større for AP. Beregningernes manglende validitet antager vi er fejl fra
menneskelig side.
Konklusion: Med forbehold for bias og de manglende valide data fra PCXMC STUK, konkluderer vi, at
PA er bedre rent strålehygiejnisk, da den dels bruger en mindre mAs, og dels beskytter de
strålefølsomme organer, der ligger anteriort, bedre. Ifølge teorien vil et større strålefelt resultere i
flere spredte stråler, som vil øge dosis til patienten, samt bestråle flere væv. Dette havde vi forventet
ville kunne ses på den samlede effektive dosis. Dette var dog ikke tilfældet, hvorfor vi må erkende, at
vi ikke kan konkludere på kollimeringens indflydelse på patientdosis.
Anvendt referencestandard: Vancouver
3
Abstract(Eng)
Quality assurance of x-ray examinations of the thoracic spine – PA vs. AP
Purpose: Considering Danish regulations in BEK 823 and BEK975, and the principle of ALARA, as well
as the fact that ICRP60 has been replaced by ICRP103, the purpose of this paper is to investigate, how
the positioning PA/AP influences on the dose to the mammary and the active bone marrow at different
x-ray field sizes during conventional x-ray examinations of the thoracic spine, at the hospital of X. This
with the purpose of quality ensure the protocol for the thoracic spine at hospital X.
Method and materials: An controlled x-ray experiment was conducted, using an Alderson phantom,
on which we have attached tissue-equivalent mammary phantoms, constructed our self. The
experiment was conducted at hospital X, using their standard protocol for the thoracic spine. Ten
exposures were made at three different x-ray field sizes, and at to different positionings. A total of 60
exposures. After each exposure the skin dose was measured using a dosimeter, and DAP and mAs was
noted down. Absorbed dose to the mammary and active bone marrow, as well as the total of the
effective doses were calculated using the dose calculation software PCXMC STUK.
Results: The readings from the experiment showed some significant differences in DAP, mAs and skin
dose to mammary. DAP proved an average 12%, and mAs average 11% increase using AP instead of
PA. The skin dose for the mammary factor 193 bigger using AP rather than PA. The readings showed a
significant difference in DAP, mAs and skin dose to the mammary, when using different x-ray field sizes.
The dose calculations in PCXMC STUK did not turn out as expected, considering the theory. Therefore,
as a consequence, we had to consider our calculated data for absorbed dose to the mammary and the
active bone marrow as invalid. However, there is a tendency for the total of the effective dose to be
bigger at the AP compared with PA. The result of invalid calculations we assume originates from a
human error.
Conclusion: Minding the bias and the lack of valid data from PCXMC STUK, we conclude that PA is more
radiation hygienic, as the PA uses less mAs and protects the radiosensitive organs placed anteriorly
better. According to the theory, a larger x-ray field size will cause more scattered x-ray, which will
increase the patient dose, and irradiate more tissues. We expected these aspects to be visualized in
the total of the effective dose. This wasn’t the case, and we have to acknowledge that we can’t
conclude on the influence of the size of the x-ray field size on the patient dose.
Anvendt referencestandard: Vancouver
4
Indhold
Abstract(DK) ...................................................................................................................................................... 2
Abstract(Eng) ..................................................................................................................................................... 3
1.
Indledning .................................................................................................................................................. 6
2.
Problemfelt ................................................................................................................................................ 7
2.1. Problemstilling ........................................................................................................................................ 7
2.2. Problemafgrænsning .............................................................................................................................. 9
3.
Problemformulering .................................................................................................................................. 9
4.
Operationalisering ..................................................................................................................................... 9
4.1.
5.
Forskningsspørgsmål ....................................................................................................................... 10
Metodeafsnit ........................................................................................................................................... 10
5.1.
Videnskabsteori ............................................................................................................................... 10
5.2.
Design .............................................................................................................................................. 11
5.3.
Metodevalg...................................................................................................................................... 11
5.4.
Videnskabelighedskriterier .............................................................................................................. 12
5.5.
Etik og etiske overvejelser ............................................................................................................... 13
5.6.
Valg af litteratur............................................................................................................................... 14
5.6.1.
Bøger........................................................................................................................................ 14
5.6.2.
Internet .................................................................................................................................... 16
5.6.3.
Artikler ..................................................................................................................................... 16
6.
Teoriafsnit ................................................................................................................................................ 17
7.
Indledende forskningsmetode ................................................................................................................ 24
7.1.
7.1.1.
Audittens opbygning................................................................................................................ 24
7.1.2.
Kriterier for vurdering.............................................................................................................. 25
7.1.3.
Indsamling af data ................................................................................................................... 26
8.
9.
Audit ................................................................................................................................................ 24
Fremstilling af mammaefantom .......................................................................................................... 26
8.1.
Statistisk metodetilgang .................................................................................................................. 29
8.2.
Beregning af vægt til mammaefantom ........................................................................................... 31
8.3.
Konstruering af mammaefantom .................................................................................................... 32
Primærforsøg ........................................................................................................................................... 33
9.1 Forsøgsdesign ........................................................................................................................................ 33
9.1.1.
Valg af udstyr ........................................................................................................................... 33
Anvendt referencestandard: Vancouver
5
9.1.2.
9.2.
10.
Forsøgsopstilling ...................................................................................................................... 35
PCXMC STUK .................................................................................................................................... 37
Resultatafsnit ....................................................................................................................................... 37
10.1.
Statistisk tilgang ........................................................................................................................... 37
10.2.
Resultater .................................................................................................................................... 38
10.3.
Deldiskussion af resultater .......................................................................................................... 44
11.
Bias ...................................................................................................................................................... 45
12.
Diskussion ............................................................................................................................................ 46
12.1.
Diskussion: Empiri og litteratur ................................................................................................... 46
12.1.1.
Diskussion: Metode ..................................................................................................................... 48
13.
Konklusion ........................................................................................................................................... 49
14.
Perspektivering .................................................................................................................................... 50
15.
References ........................................................................................................................................... 51
16.
Bilagsliste ............................................................................................................................................. 54
Anvendt referencestandard: Vancouver
6
1. Indledning
I medierne er der stor fokus på folkesygdomme og deres indflydelse på samfundet. Folkesygdomme
defineres som sygdomme, der forekommer særlig hyppigt i en befolkning. Ifølge Statens Institut for
Folkesundhed (SIF) skelnes der mellem 8 folkesygdomme heriblandt muskel- og skeletsygdomme.
Muskel- og skeletsygdomme kan ifølge SIF deles op i fire grupper, hvoraf rygsygdomme er en af dem.
Rygsygdomme omfatter ondt i ryggen, diskusprolaps, lumbago/myoser, skoliose samt spondylose i
ryggen(1, s.44).
I 2011 udarbejdede SIF rapporten "De samfundsmæssige omkostninger ved rygsygdomme og
rygsmerter i Danmark". Rapporten omhandler danskernes rygproblematikkers indflydelse på det
danske samfund. I rapporten fremgår det, at 34,6 % af danskerne har en rygsygdom eller døjer med
rygsmerter. Yderligere fremgår det, at danskernes rygproblematikker årligt koster samfundet 16,8
milliarder DKK, som går til behandling, sygedagpenge og førtidspension(2, s.8). Eftersom danskernes
rygproblematikker udgør en betragtelig udgift for de offentlige kasser, samt de menneskelige
omkostninger, er det væsentligt, at der eksisterer gode behandlinger og undersøgelsesmetoder på
området(3).
Mulighederne for undersøgelser og behandlinger af rygproblematikker er mange. Såfremt en patient
(pt) med rygproblemer henvender sig ved egen læge, kan pt henvises til behandling ved en kiropraktor,
en fysioterapeut eller til en radiologisk undersøgelse på en billeddiagnostisk afdeling. Mulighederne af
radiologiske undersøgelser (us) af columna er CT1, MR2 og konventionel røntgen(4).
I år 2013 blev der på årsbasis foretaget 160.058 konventionelle røntgenundersøgelser (rtg.us) af
columna på landsplan. De 160.058 us er delt ud på 27.647 rtg.us af columna cervicalis, 42.321 rtg. us
af columna thoracalis (col.th) og 90.090 rtg. us af columna lumbalis(bilag 1)(5). I samme periode blev
der af kvinder i aldersgruppen 15-34 år foretaget 1483 rtg.us af columna cervicalis, 2895 rtg.us af col.th
og 4576 rtg.us af columna lumbalis (Bilag 2).
1
2
Computered tomography
Magnetic resonance (imaging)
Anvendt referencestandard: Vancouver
7
2. Problemfelt
Vi har igennem vores kliniske ophold erfaret, at der findes forskellige procedure for rtg. af col.th. Vi
stiller os undrende over for, at proceduren ikke er ens fra sygehus til sygehus. Vi oplevede på sygehus
X, at col.th tages som posterior/anterior-position(PA), mens det på andre sygehuse tages som
anterior/posterior-position(AP). Det ser vi flere problemstillinger ved, og vi vil i kommende afsnit
beskrive problemstillingerne ved rtg.us af col.th AP/PA. Herefter vil vi afgrænse problemstillingerne til
et fokusområde, som vil blive bearbejdet igennem opgaven. Her vil vi samtidig argumentere for
opgavens relevans.
2.1. Problemstilling
Vi stiller os undrende over, at der er forskellige procedure for samme us af col.th, og man kan tænke,
om disse forskelle i proceduren kan vise sig som forskellige patientdoser. Hvis dette er tilfældet, er det
med til at rejse etiske overvejelser, da man som radiograf arbejder under ALARA-princippet(6, s.60)
samt §65 i røntgenbekendtgørelsen 975(7), som begge bekendtgør, at dosis skal holdes så lavt som
diagnostisk muligt. Eftersom røntgenbekendtgørelsen siger, at dosis skal holdes så lavt som diagnostisk
muligt, må det formodes at afdelingerne overholder dette. Derfor kunne det være relevant at
undersøge, hvilken undersøgelsesmetode der var den mest hensigtsmæssige i forhold til dosis til de
strålefølsomme organer.
Vævene har fået nye vævsvægtningsfaktorer (WT), da man er ved at gå fra ICRP3 60 fra år 1990, til ICRP
103 fra 2007, hvor mammaes WT er steget fra 0,05 til 0,12(8, s.20-21). Da vævenes WT har ændret sig,
finder vi det interessant at undersøge, om der er forskel på dosis til henholdsvis medulla ossium
rubra4(m.o.rubra) og mammae, hvis us af col.th udføres med AP eller PA, da begge væv bliver mere
eller mindre bestrålet alt efter us’s positionering.
Risikoen for at udvikle mammaecancer ved lavdosis us er oftest aldersbetinget. Yngre kvinder på 15 år
har 50 gange større risiko for at udvikle mammaecancer end kvinder på 55 år og over. Risikoen falder
med alderen(9, s.819-820). En af årsagerne til dette er, at yngre kvinder stadig har stamceller, der
endnu ikke har udviklet sig, og derfor stadig har celledelinger(10, s.52). Når menneskeligt væv bliver
udsat for røntgenstråler, kan der ske mutationer i kropscellerne, og det kan desuden ændre eller
ophæve en celles funktion, hvilket kan udvikle sig til en stokastisk skade, fx cancer(8, s.44). Latenstiden
for mammaecancer er 10-40 år(9, s.819).
3
4
International Commission on Radiological Protection
Rød knoglemarv
Anvendt referencestandard: Vancouver
8
I Bontrager5 beskrives, hvordan en pt skal positioneres til forskellige rgt.us af den menneskelige
anatomi. Bontrager foreslår, at col.th tages med AP (6, s.316). Vi forhørte os ved en beskrivende
radiograf, samt en kvaligraf på sygehus X, om deres begrundelse for at afvige fra den teori vi er blevet
undervist i. Begrundelsen er, at PA sparer dosis til mammae.
PA udnytter ikke strålebundtets udbredelse, da den thoracale krumning (kyfosen) vender mod
strålekilden, og strålerne derfor ikke friprojekterer discus intervertebralis, hvilket i værste fald kan
betyde, at relevant patologi bliver overset(6, s.328).
I litteraturen foreslås det, at col.th holdes så tæt på receptorplade som muligt, for at mindske den
geometriske uskarphed(11, s.173-175). Hvis projektionen tages med PA vil col.th, som følge af
menneskets normalanatomi, komme længere væk fra detektorpladen, og dermed resultere i øget
geometrisk uskarphed, hvilket vi sige, at col.th aftegnes som større end den i virkeligheden er, igen
som følge af strålebundtets udbredelse(6, s.239).
Vi oplever i klinikken, at pt har forskellige kropsbygninger, fx oplever vi mange adipøse pt. Ser man på
statistikken over fedme i Danmark, kan man se, at der er sket en stigning i de seneste årtier(12). Vores
erfaring er, at adipøse pt til dels er større fortil end bagtil. Ved en PA vil pt øgede volumen fortil betyde
en øget afstand fra objekt til detektor, altså at den geometriske forvrængning forstærkes. Den øgede
volumen fortil hos adipøse pt vil også resultere i, at afstanden fra røntgenkilde til pt bliver mindre. Hvis
man tager afstandskvadratloven i betragtning, der siger at intensiteten aftager på strålingen med
kvadratet af afstandsforøgelsen(9, s.853-854). Dette vil betyde en højere huddosis til pt, men er dog
ikke specifikt for PA, det gælder også hvis billedet tages AP.
For at overholde ALARA-princippet skal radiografen ifølge §72 i bekendtgørelse 975 blænde ind til
området, der har diagnostisk interesse(7). Ved at blænde omhyggeligt ind, opnår man mindre spredt
stråling. Det vil give en højere kontrast i billedet og mindre dosis til pt Vi oplevede det som svært at
vurdere, om man har blændet omhyggeligt ind, da det eneste man har at gå ud fra er sygehus X’s
billedkriterier. Vi finder det derfor problematisk, at der ikke er et eksplicit kriterium for indblænding
ved rtg. af col.th udover billedkriterierne for, hvad der skulle fremstå på billedet; C7 og L1 skal være
med på billedet og processus transversi skal kunne ses (bilag3). Dvs. at man i princippet kan lave en
fuld udblænding og stadig leve op til kriterierne.
5
Litteratur anvendt på vores studie
Anvendt referencestandard: Vancouver
9
Vi erfarede, at den gængse huskeregel på sygehus X er, at man blænder ud til fire fingersbredder på
hver side af processus spinosi. Da fire fingersbredder ikke er ens fra radiograf til radiograf, og dermed
ikke er et standardmål, risikerer man enten at blænde processus transversi af og billedet skal dermed
tages om, eller, at man blænder uhensigtsmæssigt meget ud, hvilket vil øge dosis til pt, samt give en
lavere kontrast i billedet(9, s.870-871).
2.2. Problemafgrænsning
Siden 1990’erne, er der på politisk plan og af NGO’ere6 blevet stillet krav til sundhedsvæsnet om mere
kontrol og kvalitet i dens ydelser. Det affødte et større fokus på kvalitetssikring og kvalitetsudvikling
baseret på evidens af sundhedsvæsnets ydelser. Hermed blev Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM)
indført. DDKM opstiller værktøjer for, hvordan afdelinger på de danske sygehuse herunder
radiologiske afdelinger, skal lave deres retningslinjer.
Vi finder det interessant, at undersøge de fordele og ulemper der dosismæssigt er ved at udføre rtg.
af col.th med PA, som de gør på sygehus X eller AP. Vi gør dette for at kvalitetssikre protokollen for
røntgen af col.th på sygehus X. Vi vil bl.a. fokusere på dosis til mammae og m.o.rubra hos kvinder i
alderen 15-34 år, samt kigge på billedkvaliteten. Vi vil desuden kigge på de implicitte kriterier for
kollimering ved denne protokol.
3. Problemformulering
”Hvilken indflydelse har positioneringen af kvinder anteriort-posteriort/posteriort-anteriort og
kollimering på dosis til mammae og medulla ossium rubra ved stående røntgen af columna thoracalis
på Sygehus X? ”
4. Operationalisering
Problemformuleringen bearbejdes med en operationalisering ud fra Merete Bjerrums metode for at
nå frem til nogle forskningsspørgsmål. Disse vil danne baggrund for besvarelsen af vores
problemformulering, for til sidst at resultere i en konklusion(13, s.74-78). Operationaliseringen er lagt
i bilag 4. Forskningsspørgsmålene er står herunder.
6
Non governmental organization
Anvendt referencestandard: Vancouver
10
4.1.
Forskningsspørgsmål
A: positionering af kvinder AP/PA til røntgen af stående col.th på sygehus X
1. Hvordan er protokollen for col.th på Sygehus X? (T)
2. Hvilke billedkriterier er der for col.th på Sygehus X i forhold til kollimering? (T)
3. Hvilken strålefølsom anatomi ligger i strålefeltet ved rtg.us af col.th? (T)
B: Kollimerings indflydelse på dosis til mammae og medulla ossium rubra til rtg. af stående col.th.
4. Hvad siger bekendtgørelsen om strålebeskyttelse i forhold til patientdosis? (T)
5. Hvilke vævsvægtningsfaktorer har strålefølsomme anatomier inden for strålefeltet? (T)
6. Hvad er absorberet og spredt stråling? (T)
7. Hvad er effektiv dosis? (T)
8. Hvad er DAP-værdi? (T)
9. Hvorledes har primær kollimering indflydelse på dosis og billedkvalitet? (T/E)
10. Hvordan har positionering indflydelse på dosis og billedkvalitet? (T/E)
5. Metodeafsnit
I dette delafsnit vil vi præsentere opgavens forløb. Det har vi valgt at gøre, for at skabe et overblik for
læseren over, hvordan vi har grebet opgaven an. Vi vil bl.a. beskrive vores valg af metode og
videnskabsteoretiske perspektiv.
5.1.
Videnskabsteori
Inden for forskning i det danske sundhedsvæsen arbejdes der overordnet videnskabsteoretisk ud fra
sundhedsvidenskaben,
der
omfatter
human-,
samfunds-
og
naturvidenskaben(14,
s.46).
Naturvidenskaben bygger på kvantitative målbare data, mens humanvidenskaben bygger på
kvalitative data, hvor hovedelementet er holdninger, meninger mm.
Da vi forventer at kvantitative målbare data ville kunne besvare vores problemformulering bedst, har
vi derfor valgt den naturvidenskabelige tilgang. Ved naturvidenskaben og det positivistiske paradigme
observeres virkeligheden systematisk, hvor ethvert forhold i naturen ud fra en omhyggelig metodisk
indsamling af data, kan beskrives og forklares. Positivismen er baseret på logik, matematik, samt
objektivitet og kvantificerbarhed(14, s.52-53)(15, s.49-51). De mest alment anvendte metoder inden
for naturvidenskab er spørgeskema, audit og eksperimentelle forsøg(16, s.22-25). For at leve op til det
positivistiske paradigme skal man efterleve de 10 positivistiske videnskabelighedskriterier(16, s.29-70).
Anvendt referencestandard: Vancouver
11
Der er relationer mellem de enkelte positivistiske videnskabelighedskriterier, og de har direkte eller
indirekte indflydelse på hinanden(16, s.71-80).
5.2.
Design
Denne opgave vil koncentrere sig om at besvare vores problemformulering, som vil blive belyst ud fra
de stillede forskningsspørgsmål teoretisk og empirisk. Vi er gået systematisk og metodisk til værks, og
vi har forholdt os til en planmæssig fremgangsmåde, som derfor ikke er plaget af tilfældigheder. For at
undersøge, hvordan PA/AP har indflydelse på dosis til mammae og medulla ossium rubra, har vi valgt
2 forskningsmetoder til indsamling af empiri.
5.3.
Metodevalg
Vores problemformulering omhandler stråledosis, hvilket lægger op til kvantitative data via et
eksperimentelt forsøg, hvorfor vi vil anskue opgaven ud fra det naturvidenskabelige paradigme, da vi
ønsker at forholde os objektivt til vores data samt kigge på årsagsforbindelser.
Vores primære metode er et eksperimentelt forsøg. Ved at opstille et kontrolleret forsøg, hvor vi har
styr på, hvilke parametre der holdes konstante, kan vi opnå nogle præcise data for dosis. Ved at bruge
et dosimeter kan vi få målinger for huddosis til mammae. For at få nogle tal for absorberet dosis til
m.o.rubra og mammae vil vi bruge dosisberegningsprogrammet PCXMC STUK(PCXMC), som vil
beregne en estimeret absorberet dosis til disse væv samt den samlede effektive dosis. Ideen til at bruge
PCXMC har vi fået fra andre forsøg (bilag 5 og 6).
Til forsøget vælger vi at bruge et antropomorft fantom, da vi af etiske årsager ikke kan lave forsøget
på pt. Det ikke var muligt at anskaffe et fantom med mammae, skulle sådan et mammae fantom
fremstilles. Vi skal derfor finde et homogent materiale, som har samme vævsækvivalens som fedt- og
kirtel væv i mammae, hvilket kræver et indledende forsøg. Dette forsøg står beskrevet under
indledende forskningsmetode – Fremstilling af mammae.
For at se den primære kollimerings indflydelse på dosis, vil vi udføre ovennævnte forsøg med tre
forskellige kollimeringer. Det ene mål for kollimering vil vi kalde korrekt kollimering, som vi vil
fastsætte med beskrivende radiografer fra sygehus X. De to sidste mål vil vi finde vha. en kvantitativ
audit på sygehus X, hvor vi vil finde maks- og middelværdien for kollimering. Auditten står beskrevet
under indledende forskningsmetode - Audit.
Gennem hele vores uddannelse er vi blevet oplært i, at man ikke kan kigge på stråledosis alene, da
stråledosis og billedkvalitet hænger uhjælpeligt sammen, hvorfor vi også vil kigge på billedkvalitet.
Anvendt referencestandard: Vancouver
12
Men hverken Lungman eller Alderson7 er anvendelige til at vurdere billedkvalitet, da knoglerne er
syntetiske, og man derfor ikke kan se trabekeltegninger. Dette blev oplyst af undervisere på vores
uddannelsessted, og bekræftet af beskrivende radiograf på sygehus X. Derfor vælger vi at kigge på
billedkvaliteten udelukkende ud fra litteratur.
Da vi vil lave et eksperimentelt forsøg, som tager udgangspunkt i det naturvidenskabelige paradigme,
vil vi beskrive de 10 positivistiske videnskabelighedskriterier. Vi vil løbende igennem opgaven bl.a. i
vores afsnit om forsøgsopstilling, forholde os til disse kriterier, og hvordan de influerer på vores
empiriindsamling og opgavens bæredygtighed og gyldighed generelt.
5.4.
Videnskabelighedskriterier
Systematik er en planmæssigt ordnet fremgangsmåde, der skal reducere eller eliminere
tilfældigheder, og dette gælder i alle faser af en empirisk undersøgelse(16, s.29).
Kontrol skal minimere fejlslutninger, og dermed sikre, at det udelukkende er den uafhængige variabel,
der er ansvarlig for vores resultater, og der derfor ikke kan rejses tvivl om resultatets beskaffenhed(16,
s.29-30).
Præcision eller nøjagtighed foreskriver at man skal være præcis i sin udarbejdelse af projektet. Dette
kræver præciser definitioner og nøjagtige beskrivelser af metode, design, forsøg, databehandling
etc.(16, s.30).
Objektivitet foreskriver at forfatterne af et empirisk studie skal forholde sig neutrale til
resultaterne(16, s.30-36). Kun ved at adskille sig fra følelser og værdier i sine slutninger, kan man opnå
en objektiv tilgang(14, s.51-53). Nøglebegreberne i stræben efter objektivitet er derfor målbarhed,
analyse, årsag og verificerbarhed; alt hvad der kan måles, skal måles; alle objekter skal undersøges ned
til mikroniveau; alle fænomener i naturen har en årsag, den skal findes; alle videnskabelige resultater
skal kunne gengives af andre(14, s.56).
Kvantificerbarhed henviser til kravet om, at undersøgelsesresultaterne fra et positivistisk, empirisk
studie skal kunne udtrykkes i tal(16, s.37).
Repræsentativitet foreskriver, at man skal udvælge en stikprøve, der er repræsentativ for den kohorte
eller gruppe, man vil undersøge. Stikprøvens repræsentativitet sikres ved at finde en
7
Antropomorfe fantomer
Anvendt referencestandard: Vancouver
13
udvælgelsesmetode, der sikrer hver enhed i populationen en lige og kendt grad af sandsynlighed for
at indgå i stikprøven(16, s.42-43).
Gentagelse er kravet om, at en undersøgelse kan gentages. For at en videnskabelig opgave, kan
betragtes som valid, skal andre kunne finde frem til de samme resultater, hvis de bruger samme
forsøgsopstilling og fremgangsmåde. På den måde kan det bevises, at resultaterne ikke beror på
tilfældigheder(16, s.55).
Reliabilitet refererer til kravet om, at vores data er de data som vi faktisk ville have. Dette stiller krav
om, at der kun er en variabel i ens forsøg, og at man måler rigtigt, altså at undgå måleunøjagtigheder
(16, s.56). Reliabilitet sikres ved at lokalisere og eliminere bias.
Validitet betyder troværdighed, gyldighed og styrke. Validitet er en indikator for om man måler det
som var hensigten, hvilket vil sige, at man skal måle på det rigtige(16, s.60).
Generaliserbarhed refererer til evnen til at drage slutninger ud fra et eller flere tilfælde til samtlige
tilfælde(16, s.65).
5.5.
Etik og etiske overvejelser
I forbindelse med en empirisk opgave og empirisk dataindsamling skal vi som fagpersoner respektere
de videnskabsetiske krav som hovedretningslinjer for god etisk standard i forskning, som involverer
mennesker:
1. Princippet om autonomi
2. Princippet om at gøre godt
3. Princippet om ikke at gøre skade
4. Princippet om retfærdighed
Princippet om autonomi omhandler pt ret til selvbestemmelse, informeret samtykke samt respekt for
pt. værdighed, integritet og sårbarhed. Yderligere handler princippet om autonomi om diskretionspligt
(17, s.6).
Princippet om at gøre godt omhandler, at forsøget skal være til nytte for dem forsøget retter sig imod.
Her går hensynet for den enkelte pt principielt forud for samfundet. Projektet skal kunne bidrage med
ny viden i forhold til at fremme og genoprette sundhed, forebygge sygdom og hindre lidelse. Derfor
skal vi kritisk gennemtænke og dokumentere, hvilken nytte forskningen kan få for den enkelte og for
samfundet(17, s.6).
Anvendt referencestandard: Vancouver
14
Princippet om ikke at gøre skade refererer til, at forskningen ikke må forvolde skade på de pt som
deltager i forsøget. Det er forskerens pligt at eliminere eller minimere skadelige forhold for pt. i
forsøget, samt at informere pt om evt. skadelige forhold ved forsøget. Hvis pt sikkerhed ikke kan
garanteres, kan det være nødvendigt at afbryde projektet(17, s.6-7).
Princippet om retfærdighed refererer til forskernes pligt om at opretholde de svage pt rettigheder,
hvis pt ikke selv er i stand til at varetage deres selvbestemmelse, og således sikre, at denne gruppe ikke
udnyttes. En del af dette princip om retfærdighed omhandler også at udvikle viden, som er til gavn for
alle patientgrupper(17, s.7).
Tilladelse til at indsamle empiri på sygehus X skete i overensstemmelse med retningslinjer for disse.
Ansøgning ligger i bilag 7.
5.6.
Valg af litteratur
I dette afsnit vil vi argumentere for valg af primær litteratur; bøger, artikler og hjemmesider. Dog kan
supplerende kilder, som ikke er argumenteret for her, optræde i selve teorigennemgangen. Ved at
argumentere for valg af litteratur, opnår vi at validiteten styrkes.
5.6.1. Bøger
Til at redegøre for vores videnskabsteoretiske perspektiv, har vi taget udgangspunkt i Videnskabsteori
– en grundbog af J. Birkler. Bogen er rettet mod sundhedsprofessions-uddannelserne, og beskriver de
grundlæggende idealer for de forskellige videnskabsteoretiske tilgange. Vi fandt bogen anvendelig, da
vi kunne argumentere for både tilvalg og fravalg. J. Birkler er cand. Mag. i filosofi og psykologi, og har
en Ph.d i medicinsk etik.
Som supplement har vi brugt bogen Kvantitative forskningsmetoder – i psykologi og tilgrænsede fag
af E. Kruuse. Bogen henvender sig primært til studerende i psykologi samt PD-, medicin og
sygeplejestuderende. E. Kruuse er uddannet Cand.psych fra Københavns Universitet, hvor han er
forsker og underviser. Ligeledes har vi brugt Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for
sundhedsfagene af E. Thornquist. Bogen gennemgår centrale videnskabsfilosofiske traditioner. Bogen
henvender sig til studerende inden for sundhedsfagene. E. Thornquist er fysioterapeut, dr.phil. og
ansat ved Tromsø Universitetet, hvor hun er underviser og forsker. Ovenstående tre bøger danner
grundlag for opgavens videnskabsteoretiske tilgang og metodevalg.
Til at beskrive, hvilke kliniske retningslinjer der er for en stående rtg.us. af col.th., har vi valgt at tage
udgangspunkt i sygehus X’s egne retningslinjer, da det er disse retningslinjer, radiografer på sygehus X
Anvendt referencestandard: Vancouver
15
skal efterleve. De kliniske retningslinjer er udarbejdet af en overlæge og kvaligraf på sygehus X. De
kliniske retningslinjer er udarbejdet ud fra EUROPEAN GUIDELINES ON QUALITY CRITERIA FOR
DIAGNOSTIC RADIOGRAPHIC IMAGES, som er de europæiske retningslinjer.
Til at beskrive de strålefølsomme væv, mammae og medulla ossium rubra, har vi brugt Ind under
huden af Oluf Nielsen og Anni Springborg, begge er cand. Scient. i biologi. Bogen henvender sig til
sygeplejestudiet og andre mellemlange videregående sundhedsuddannelser. Vi finder den derfor
relevant og valid til anvendelse, da den indgår i pensum.
Til den teoretiske fremstilling af dosis har vi anvendt Radiologic science for technologists – Physics,
biology, and Protection af Stewart C. Bushong. Bogen omhandler et bredt og dybdegående område af
radiografien heriblandt strålefysik. Bogen er en udbredt lærebog for radiografistuderende. Bushong er
professor i radiologisk naturvidenskab ved Baylor College of Medicine i Houston, Texas, USA.
Yderligere har vi brugt Textbook of Radiographic Posistioning and Related Anatomy af Kenneth L.
Bontrager og John P. Lampignano, begge radiografer. Bogen beskriver centrale elementer for, hvordan
røntgenoptagelser udføres korrekt samt tekniske faktorer. Bogen bliver brugt i undervisningen på
uddannelsen, hvorfor vi betragter den som valid.
Som supplement til Bushong og Bontrager har vi valgt at bruge bogen Stråledoser, stråleskader,
strålehygiejne af A. Wenzel, M. Wiese og Ib Sewerin. Bogen beskriver kort og præcist de
grundlæggende principper om ioniserende stråling og dens indflydelse på biologisk væv. Bogen
henvender sig hovedsageligt til tandlægestuderende, men bliver hyppigt brugt i forbindelse med
radiografstudiet, hvorfor vi betragter bogen som både relevant og valid. A. Wenzel og Ib Sewerin er
tandlæger og professorer i odontologi, mens M. Wiese er afdelingstandlæge med en ph.d.
Til de statistiske dele af opgaven har vi anvendt bogen Statistik i ord af H. Lund og H. Røgind. Bogen er
skrevet kort, præcist og letforståeligt, og henvender sig til studerende på videregående uddannelser,
som skal introduceres til statistiske begreber og metoder.
Som supplement til statistikken har vi brugt bogen Basal sundhedsvidenskabelig statistik af K.
Johansen. Bogen omhandler statistik som henvender sig til det sundhedsvidenskabelige område.
Forfatterne af begge bøger er ikke statistikere, men har begge anvendt en del statistik i praksis i
forbindelse med deres arbejde hhv. reumatologi og fysioterapi.
Til vores opsætning af vores audit har vi brugt bogen Audit i Sundhedsvæsenet af J. Ammentorp og D.
Rørmann. Bogen beskriver, hvilke anvendelsesmuligheder audit har som en central metode i
Anvendt referencestandard: Vancouver
16
forbindelse med kvalitetsudvikling og kvalitetssikring i sundhedsvæsenet. Jette Ammentorp er
uddannet sygeplejerske, cand.scient.san. og ph.d., og er forskningsleder ved Forskningsinitiativet for
Sundhedstjenesteforskning ved Kolding Sygehus/IRS Syddansk Universitet. Rørman er uddannet
sygeplejerske, har en Master i Sundhedsinformatik og er kvalitetschef ved Sydvestjysk Sygehus. Som
supplement har vi brugt bogen Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsnet af j. Kjærgaard (Overlæge, lektor,
dr.med.), J. Mainz (Projektleder, læge, ph.d.), T. Jørgense (Centerchef, overlæge, dr.med.) og I.
Willaing(Sygeplejerske, Master of Public Health). Alle medlemmer af bestyrelsen eller tidligere
formænd for Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. Bogen omhandler centrale emner inden
for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, og hvilke metoder der er anvendelige heriblandt et afsnit om
audit. Ud fra forfatternes baggrund og uddannelse betragter vi begge bøger som valide.
5.6.2. Internet
Af hjemmesider har vi primært brugt Sundhedsstyrelsens hjemmeside, i form af BEK 823 og BEK 975.
Vi betragter denne kilde som valid, da Sundhedsstyrelsen er underlagt Sundhedsministeriet, som er
det øverste lægefaglige organ for det danske sundhedsvæsen. Sundhedsstyrelsen formål er at forbedre
patientsikkerheden, samt sundhedsfremme, sygdomsforebyggelse og sygdomsbehandling.
5.6.3. Artikler
Artikelsøgning ligger i bilag 8.
Enda Davey et al. AP versus PA positioning in lumbar spine computed radiography: Image quality and
individual organ doses (2014). Artiklen er publiceret i Radiography, som er officielt tidskrift for Society
and College of Radiographers. Tidskriftet udgiver peer-reviewed artikler om billeddiagnostik og
radioterapi. Artiklens formål er at sammenligne positioneringerne AP og PA med hinanden for en
liggende protokol for columna lumbalis, hvor forsøget også undersøgte, hvilken indflydelse kV har på
dosis til pt. og billedkvalitet.

Resultaterne i artiklen er brugt som supplement til besvarelsen af forskningsspørgsmål 8-9 om
billedkvalitet og dosis. Vi mener godt, resultaterne kan generaliseres til vores opgave, på trods af
at artiklen tager udgangspunkt i en liggende protokol, at det er en anden anatomi, og at forsøget
er udført med et CR-system. Desuden har forsøget i artiklen givet os ideen til vores primære
forsøgs opstilling, hvor vi dog har brugt kollimeringen som variabel i stedet for kV. Desuden bruger
artiklen dosissimulationsprogrammet Monte Carlo, PCXMC 2.0 software, til at udregne estimeret
effektiv dosis til medulla ossium rubra og mammae.
Anvendt referencestandard: Vancouver
17
Chaparian A. et al. Reduction of radiation risk in patients undergoing some X-ray examinations by using
optimal projections: A Monte Carlo program-based mathematical calculation (2014). Artiklen er
publiceret i tidskriftet Journal of Medical Physics, som kun udgiver peer-reviewed artikler,
omhandlende røntgenfysik, billeddiagnostik, radioterapi og nuklearmedicin. Artiklens formål er at
sammenligne effektive doser og risikoen for røntgeninduceret cancer ved forskellige us, oftest ved at
sammenligne AP-projektioner mod PA-projektioner.

Resultaterne i artiklen er brugt som supplement til besvarelse af forskningsspørgsmål 8-9.
Derudover anvender vi artiklen som inspiration til at bruge et dosimeter i stedet for TLDtabeletter. Artiklen har ligeledes brugt Monte Carlo, PCXMC 2.0 software.
6. Teoriafsnit
Hvordan er protokollen for col.th på Sygehus X? (T)
På sygehus X foretages der 2 vinkelrette projektioner, hvor pt lejres stående med brystet ind imod
receptoren, PA. Der må gerne anvendes finger-absorptionskilen med den tykke ende opad, således at
den dækker den øverste del af thoracalen. Kun hvis pt absolut ikke kan være med til at stå selv, eller
der er tale om traume tages billedet liggende som AP. Centrering af rtg. af col.th PA skal ske midt på
col.th (bilag 3).
Hvilke billedkriterier er der for col.th på Sygehus X? (T)
De billedkriterier der forefindes i protokollen på sygehus X for col.th PA lyder på, at man skal kunne se
C7 til L18 med tydelig og ensartet knoglestruktur. Intervertebralrummene mellem C7og L1 skal være
friprojicerede, og terminalpladerne skal ses stregformet og smalt ovale. Alle processus transversi
mellem C7 og L1 skal være med i optagelsen, og buerødderne skal fremstilles symmetriske. Samtidig
skal processus spinosi ses midt stillet, og begge sternoklavikulærled skal ses med ens afstand fra
columna. Og til sidst skal billedet have korrekt sidemarkering (Bilag 3).
Hvilke strålefølsomme anatomier ligger i strålefeltet ved rtg.us af col.th, og hvilke
vævsvægtningsfaktorer har disse? (T)
WT er beregnet ud fra summen 1,00, der er svarende til én helkropsbestråling. Kroppens organer og
væv har deraf fået tildelt en WT ud fra vævets sensitivitet over for bestråling. Man ved derfor, at
risikoen for stråleskader varierer med organets/vævets placering og type. WT fortæller dermed
8
7. cervikale vertebrae til 1. lumbale vertebrae
Anvendt referencestandard: Vancouver
18
hvordan organernes/vævenes procentvise andel i den samlede stråleskade ved en helkropsbestråling
ser ud(8, s.20-21).
ICRP er til for at skabe viden og overblik omkring organernes/vævenes følsomheder over for stråling,
deres hovedmål er at hindre deterministiske skader og begrænse hyppigheden af stokastiske
skader(18).
Der bliver med jævne mellemrum lavet publikationer, hvori man kan finde tabeller med WT. Tabellen i
figur 1(19, s.9) viser ændringerne, der er sket igennem årene fra ICRP26, der udkom år 1977, til
ICRP103, der udkom i år 2007, og som nu er gældende. Her kan man se, at WT igennem årene har
ændret sig.
Ved rtg.us af col.th er der anatomi i strålefeltet, der er mere strålefølsomt end andet. Som det kan ses
ud fra tabellen ovenfor har m.o.rubra ifølge ICRP altid været strålefølsomt med en WT på 0,12, men i
ICRP’s publikation Nr. 103 fra år 2007 har mammae fået tildelt en høj placering på listen over organers
og vævs strålefølsomhed med en ændring i WT fra 0,05 til 0,12. Vi vælger ikke at se på dosis til
pulmones, da opgaven her har fokus på mammae og m.o.rubra.
Anvendt referencestandard: Vancouver
19
Mammae forefindes hos begge køn, dog er det kun kvinder, der er udviklet til at kunne producere
mælk. En kvindes mammae er dermed opbygget
af mælkekirtler, fedtvæv og bindevæv. Mængden
af fedtvæv afgør størrelsen og formen af
mammae. Andre faktorer som spiller ind i
kvinders udvikling af mammae er alder, gener,
ernæring og graviditet(20, s.308).
m.o.rubra forefindes hos alle mennesker. Langsomt med alderen erstattes m.o.rubra i de lange
rørknogler med medulla ossium flava9. Denne har en hovedbestanddel af fedt. Der ses hos voksne
således kun medulla ossium rubra i det spongiøse knoglevæv i de knogler, der indgår i torsoen samt
kranieknoglerne. M.o.rubra er rød, fordi der her dannes flest røde blodlegemer, og fordi
blodlegemerne og blodtilførslen til m.o.rubra er stort(20, s.378-379).
Hvad siger bekendtgørelsen om strålebeskyttelse og strålehygiejne i forhold til
patientdosis? (T)
Når man som radiograf arbejder med pt og ioniserende stråler, er det yderst vigtigt, at man hele tiden
er bevidst om ALARA-princippet. Man er derfor som radiograf underlagt bekendtgørelser, som skal
vejlede om strålehygiejne, strålebeskyttelse samt apparatur.
Som radiograf arbejder man ud fra BEK 82310 og 97511. I vores opgave er særligt tre paragraffer
interessante. I BEK 975 foreskriver kap.12, §65, at alle doser skal holdes så lave som muligt, som er
foreneligt med de diagnostiske krav. Kap. 13, §72 foreskriver, at der ved røntgenundersøgelser altid
9
Medulla ossium flava – gul knoglemarv
BEK nr. 823 - Bekendtgørelse om dosisgrænser for ioniserende stråling
11
BEK nr. 975 - Bekendtgørelse om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter.
10
Anvendt referencestandard: Vancouver
20
skal foretages omhyggelig indblænding af strålefeltet til området af diagnostisk interesse. Samt §74
der foreskriver, at indstillingen af pt. foretages med omhu(7).
Hvad er absorberet og spredt stråling?
For at forstå hvilken indflydelse kollimeringen har på dosis til pt, er det vigtig at vide noget om de
absorptionsprocessor, der foregår, når rtg.stråler vekselvirker med en absorber. Her vil vi bl.a. komme
ind på compton effekt og fotoelektrisk effekt, som er de to processer, der har betydning for absorption
og spredning inden for det rtg.diagnostiske spektrum (18-150 keV)(9, s.171).
Spredt stråling opstår som følge af vekselvirkning mellem rtg.foton og en elektron i absorber-atomets
yderste skal. Ved denne vekselvirkning overføres en del af rtg.fotonens energi til elektronen, som
derved fjernes fra skallen. Rtg.fotonen afbøjes og fortsætter i en anden retning som spredt stråling.
Ved Compton effekt gælder det, at jo højere energi absorberatomet tilføres fra rtg.fotonen, des højere
bliver den tilførte energi til den afbøjede rtg.foton samt den ydre skals elektron(11, s.149-150). Der er
særligt tre parametre, der har indflydelse på mængden af spredt stråling. De tre parametre er
henholdsvis kV, absorberens tykkelse og strålefeltets størrelse(11, s.187-189).
Ved absorberet stråling menes der, den mængde rtg.stråling som absorberes af absorberen, og er
forbundet med fotoelektrisk effekt. Fotoelektrisk effekt opstår, når en rtg.foton vekselvirker med en
elektron fra et af atomets inderste skaller. Herved fjernes elektronen fra skallen, ioniserer atomet og
udsender samtidig karakteristisk stråling. Dog vil dennes energi være så svag, at den absorberes tæt
ved stedet, hvor den karakteristiske stråling blev skabt. Således absorberes rtg.fotonen og dens energi
fuldstændig, og al rtg.fotonens energi overføres til atomet. Herved opstår der ingen spredt stråling.
Forudsætningen for fotoelektrisk effekt er, at rtg.fotonens energi er større eller den samme som
elektronens bindingsenergi i absorberens atom. Dermed hænger sandsynligheden for, at fotoelektrisk
effekt opstår, sammen med rtg.fotonets energi samt absorberens atomnummer. Enheden for
absorberet stråling er gray (Gy), hvor 1 Gy = 1 joule pr. kilogram, hvilket er definitionen(11, s.150153)(8, s.18).
Hvad er effektivdosis
Effektiv dosis er et begreb, der anvendes, når kun enkelte organer eller enkelte væv bestråles, og er
et udtryk for helkropspåvirkningen ved, at kun en del af kroppen udsættes for stråling. Effektiv dosis
Anvendt referencestandard: Vancouver
21
defineres som summen af de enkelte organers ækvivalente dosis(HT)12 ganget med organernes og
vævenes WT. Den effektive dosis (E) kan således beregnes ud fra formlen:
𝑬 = 𝚺 𝒘𝑻 · 𝑯𝑻
Hvis flere organer eller væv bestråles, adderes de enkelte effektive doser. SI-enheden for effektiv dosis
er sievert (Sv). Den effektive dosis kan bruges til at sammenligne vidt forskellige rtg.us, og ud fra det
kan man bedømme, hvilken risiko der er for at inducere en cancer ved de enkelte us.(8, s.20-21).
Hvad er DAP-værdi
DAP-værdien betragter både den afgivne mængde og kvalitet af stråler, samt størrelsen af det område
af pt. som bliver bestrålet svarende til kollimeringen. SI-enheden for DAP er cGy/cm2 (centigray pr.
cm2), og måles af et lille dosimeter inde i rtg.røret lige efter blænderne.
DAP-værdien kan bruges til at monitorere, hvor stor en dosis pt. bliver udsat for. Ved at forholde sig til
DAP-værdien kan man tage stilling til sine parametervalg, og måske opnå en dosisbesparelse i forhold
til ALARA-princippet. Risikoen for hudskader, hvor den primære stråling rammer pt, kan udledes ved
at dividere DAP-målingen med det areal, der bliver bestrålet.
DAP-værdien øges ved at øge udblændingen, altså det område af pt som bliver bestrålet. En mindre
udblænding, hvor mindre væv bliver bestrålet, vil omvendt resultere i en mindre DAP-værdi og dermed
en mindre risiko for stokastiske skader(11, s.552).
Hvilken indflydelse har kollimering på dosis og billedkvalitet? (T/E)
Kollimeringen er en parameter, hvor man ikke behøver at gå på kompromis med hverken dosis eller
billedkvalitet, da man ved at kollimere omhyggeligt til området af diagnostisk interesse, opnår en bedre
billedkvalitet og mindre dosis til patienten(11, s.188).
Som tidligere nævnt har strålefeltets størrelse, dvs. kollimeringen, indflydelse på mængden af spredte
stråler, da et større strålefelt vil give flere spredte stråler. Spredte stråler har en direkte indflydelse på
billedets kontrast, der er billedets evne til at differentiere væv fra hinanden; Sort, hvid og gråtonerne
imellem(11, s.187-192). Om kontrasten er optimal afhænger også af, hvilken anatomi som skal
afbildes. Ved col.th skal de forskellige knogledele og væv kunne adskilles fra hinanden. Derudover skal
12
Den gennemsnitlige absorberede dosis i et organ eller væv vægtet for type og kvalitet af strålingen
Anvendt referencestandard: Vancouver
22
trabekeltegningerne kunne ses, så man kan adskille substantia spongioasa fra substantia compacta(6,
s.316).
Når man bruger et lille strålefelt, er der en risiko for at kollimere relevant anatomi fra, hvilket vil
resultere i en gentagelse af eksponeringen. Der er derfor tale om en balancegang, hvor man skal bruge
et lille strålefelt, men uden at miste relevant anatomi(8, s.124).
Hvilken indflydelse har positioneringen AP/PA på dosis og billedkvalitet? (T/E)
Ved AP/PA bør der tages hensyn til flere aspekter, og det kan være nødvendigt at gå på kompromis
med enten billedkvalitet eller patientdosis. Dels skal der tages hensyn til billedkvaliteten, da
positioneringen har indflydelse på fremstillingen af anatomien, og dels skal der tages hensyn til
strålefølsomme organer, da strålingen er mere intensiv ved strålingens indgangsside end
udgangssiden(11, s.159).
Røntgendivergens er et vigtigt begreb at forstå inden for positionering i konventionel radiografi.
Røntgenstrålen kommer fra et smalt punkt på anoden og divergerer sig ud til receptoren, dvs. at
fotonerne bevæger sig som en vifte i lige linjer. Dette vil betyde, at kun det centrale punkt i
strålebundtet, centralstrålen, ikke har nogen divergens, når den penetrerer objektet og rammer 90°
på billedreceptoren. Den resterende del af strålebundet vil ramme billedreceptoren i en anden vinkel
end de 90°, hvor vinklen af divergensen vil være størst yderst i strålebundtet(6, s.44).
Billedkvalitetsmæssigt har positioneringen PA/AP ved en rtg.us af col.th indflydelse på geometrisk
forvrængning, da col.th er placeret mere posteriort(6, s.288). Ved geometrisk forvrængning menes
der, at objektet afbildes større eller i en ikke korrekt form. I princippet har intet røntgenbillede
nogensinde nøjagtig gengivet det objekt, der blev projekteret, da forvrængning altid vil finde sted, som
følge af at divergerende stråler og source image distance (SID) vil resultere i en større aftegning af
objektet. Men man kan minimere geometrisk uskarphed ved dels at øge SID eller minimere object
image distance (OID)(11, s.173-175). At positioneringen har indflydelse på geometrisk forvrængning
bekræftes af resultaterne i artiklen, der er nået frem til, at bredden af L3 bliver 8% forstørret ved at gå
fra AP til en PA ved rtg. af columna lumbalis(bilag 5, s.191). Billedet herunder illustrerer OID’s
indflydelse på geometrisk forstørrelse(6, s.45).
Anvendt referencestandard: Vancouver
23
Som tidligere nævnt i protokollen for rtg. af col.th er et af billedkriterierne, at discus intervertebralis
friprojiceres. PA udnytter ikke strålebundtets udbredelse, da den thoracale krumning (kyfosen) vender
mod strålekilden. Vinklen på discus intervertebralis vil dermed ikke passe til strålernes udbredelse, og
strålerne vil derfor ikke friprojektere discus intervertebralis. Omvendt, hvis projektionen tages som AP
vil flere discus intervertebralis visualiseres(6, s.29).
I forhold til positioneringens indflydelse på dosis, foreslår Bontrager, at der anvendes PA frem for AP
ved rtg.us i thoraxregionen, da det vil reducere dosis til mammae(6, s.67).
Grunden til, at dosis til mammae er mindre ved PA end ved AP, er, at rtg.strålingens intensitet aftager
som følge af, at rtg.fotonerne vekselvirker med atomerne igennem en absorber, fx en pt. Den totale
reduktion af rtg.strålingens intensitet kaldes for attenuationen. Attenuationen afhænger af strålernes
energi, absorberens tykkelse og absorberens atomnummer. Dvs. at jo mere væv rtg.strålingen skal
igennem, des flere rtg.stråler vekselvirker med pt’s væv. Rtg.strålingens attenuation er eksponentiel,
hvilket vil sige, at rtg.strålingens intensitet ikke aftager lineært, hvilket skyldes rtg.fotonernes
forskellige energiniveauer(11, s.184-186).
I et studie, hvor forsøget sammenligner PA og AP i forhold til dosis, dog ved rtg.us af columna lumbalis,
oplevede de signifikante dosisforskelle til forskellige strålefølsomme organer i abdomen. I det ene
forsøg blev der målt en dosisbesparelse på 70,4% og 61,1% til hhv. ventriculus og colon, i et forsøg som
Anvendt referencestandard: Vancouver
24
dog undersøgte kV’s indflydelse på dosis(bilag 5, s.192-194). Dosisbesparelsen var på bekostning af en
mindre reduktion af billedkvalitet, som dog ikke var signifikant (Bilag 5 s.195).
I et andet studie oplevede de ligeledes en signifikant reduktion af absorberet dosis til organer i
abdomen ved at benytte PA frem for AP. Her således en signifikant besparelse af den absorberede
dosis til forskellige strålefølsomme organer i abdomen; colon (63,47%), ovarierne (30,86%), ventriculus
(82,96%) og uterus (54,63%). Dog oplevede de en øgning af den absorberede dosis til m.o.rubra på
314,44% ved at bruge PA frem for AP(bilag 9)
7. Indledende forskningsmetode
7.1.
Audit
Audit er en metode til at kvalitetssikre og udvikle områder i sundhedsvæsenet. Her gennemgår man
konkrete processer, for at afdække om de lever op til fastsatte, evidensbaserede kriterier og mål, eller
god klinisk praksis, hvor der ikke findes evidens. Ud fra det skal man kunne forbedre og udvikle
diagnostisk behandling, pleje og rehabilitering(21, s.11).
En auditproces er kendetegnet ved, at der bliver udført en objektiv og faglig vurdering af et givent
datasæt, hvor der er fokus på kvalitetskrav holdt op imod den aktuelle kvalitet. Og at rammer og
begreber er veldefinerede(21, s.11-12).
Der skelnes mellem en kvantitativ og kvalitativ audit. Ved en kvalitativ audit omhandler kvalitativ
gennemgang af arbejdsgange og patientydelser. En kvantitativ omhandler vurdering af kvalitet i
patientydelser på baggrund af epidemiologisk analyse af kvantitative data(22, s.108).
En audit kan udføres som retrospektivt, hvor man kigger tilbage på det billedmateriale, eller kan
udføres som en prospektiv audit hvor man kigger på billedmateriale fremadrettet i en hvis periode.
7.1.1. Audittens opbygning
Formålet med auditten er at måle, hvorledes der kollimeres ved rtg.us af col.th på sygehus X for, at på
den måde at få nogle mål for kollimeringen til vores primære forsøg. Vi vælger ikke at måle på
kollimeringen opadtil, da disse mål ikke vil indgå i vores primære forsøg.
Vi betragter denne audit som en ekstern, fagspecifik audit, da kvalitetsvurderingen af billedmaterialet
vurderes af radiografstuderende, som på nuværende tidspunkt ikke er tilknyttet pågældende
afdeling(22, s.108-109). Vi vælger at lave en retrospektiv audit, da en prospektiv audit ville vare lige så
lang tid som stikprøveperioden.
Anvendt referencestandard: Vancouver
25
Ved at gennemgå billederne direkte på modaliteten sikrer vi os, at få et billede som ikke er manipuleret
i postprocessing med sekundær kollimering, hvilket styrker audittens reliabilitet.
Normalt ved en audit vil man opstille nogle eksplicitte og implicitte kriterier, som skal danne baggrund
for kvalitetsvurderingen af ydelsen. Denne audit udføres med henblik på, at komme frem til nogle tal
for, hvorledes der kollimeres ved col.th på sygehus X. Vi vil derfor ikke opstille eksplicitte og implicitte
kriterier.
7.1.2. Kriterier for vurdering
Begrundelse for valg af inklusionskriterier
I tabel 1 ses inklusions- og eksklusionskriterierne:
Vi har valgt kun at auditere på rtg.us af col.th af kvinder, da vores primære forsøg omhandler dette.
Grundlaget for vores fokus på us af kvinder redegør vi for i problemfeltet. Ved kun at fokusere på
kvinder og rtg.us af col.th opnår vi, at auditten bliver repræsentativ for undersøgelsen.
Vi valgte at inddrage undersøgelser af kvinder i alle aldre, for at opnå en stikprøvestørrelse der var så
stor, at vi kunne generalisere ud fra den. I år 2013 blev der udført 833 rtg.us af col.th på kvinder på
sygehus X, og vi har lavet en stikprøve på 80, hvilket svarer til 10 procent.
Ved traume, eller hvis pt ikke har været i stand til at stå op til us, udføres us som liggende AP. Vi mener
ikke, at stående PA og liggende AP er taget under de samme forudsætninger, da indikationerne er
forskellige, og dermed også pt tilstand. Derfor er situationen ikke sammenlignelig. Yderligere vil
billedmaterialet fremstå forskelligt rent anatomisk. Vi har derfor valgt kun at inkludere rtg. af stående
col.th.
Anvendt referencestandard: Vancouver
26
Vi har valgt at inddrage alle rum, hvor stående rtg. af col.th udføres, hvilket gør dataene repræsentative
for hele billeddiagnostisk afdeling på sygehus X. I forhold til stikprøven har vi spredt den ud over så
mange datoer som muligt, i håb om at så mange radiografers som muligt er repræsenteret. Stikprøve
perioden er begrænset til 3 måneder, da det er den periode, der er gemt på modaliteten.
7.1.3. Indsamling af data
For at sikre systematik, præcision og kontrol blev samme fremgangsmåde anvendt ved hver måling.
Rækkefølgen af målingerne blev udført ud fra et auditskema. Der var uddelt en fast arbejdsfordeling,
hvor en auditdeltager udførte alle målinger, der omfattede at finde pt. på modaliteten og udføre
målingen. Anden deltager noterede målingen, dato og hvilken stue us blev foretaget. Målingerne blev
foretaget, ved at måle fra processus spinosi på TH6 til blændekanten i venstre side. Ved at måle fra
TH6 ved hver måling opnår vi systematik og objektivitet.
Auditskemaet ligger i bilag 10. Resultaterne fra auditten bliver præsenteret i afsnittet om vores
primære forsøg.
8. Fremstilling af mammaefantom
Eftersom vi bl.a. har valgt at fokusere på dosis til kvinders mammae, fandt vi det derfor relevant at
finde et fantom med mammae. Vi måtte dog indse, at dette ikke var muligt at fremskaffe, og at den
bedste mulighed derfor var selv at konstruere et sæt mammae med samme vævsækvivalens som et
menneskes.
Artiklen ”An anthropomorphic phantom for quantitative evaluation of breast MRI” er skrevet af Freed
M. et al. (2011). Artiklen blev publiceret i tidsskriftet Medical Physics – The International Jounal of
Medical Physics Resaerch and Practice, der kun publicere tidsskrifter, der er peer-reviewed, og dette
er dermed med til at øge validiteten af artiklen. Vi anvender artiklen til inspiration af materialevalg til
fremstilling af vores mammaefantom, da artiklen siger, at animalsk fedt og menneskeligt fedt har en
lignende vævsækvivalens(23, s.745). Som erstatning for menneskeligt kirtelvæv har vi fundet frem til,
at mælk har en densitet på 1,03g/cm3(24).
For at finde ud af om der var ligheder mellem menneskers fedtvæv, animalsk fedt og vegetabilsk olie,
samt kirtelvæv, letmælk og modermælkserstatning, laver vi en CT-skanning af letmælk og
modermælkserstatning, og animalsk fedt og vegetabilsk fedt(rapsolie). Herefter foretager vi 30 HU-
Anvendt referencestandard: Vancouver
27
målinger i forskellige snit vha. ROI13 af hvert materiale (bilag 10). De gennemsnitlige HU-værdier for de
forskellige materialer står herunder i tabel 2.
13
Region of Interest
Anvendt referencestandard: Vancouver
28
CT skanningen blev udført på en thorax-protokol med parametrene 120kV og 150mAs. Scanneren, der
blev anvendt til målingerne, er en thosiba aquillion 4 slice, som står til rådighed på UCL14. Antallet af
målingerne er baseret ud fra litterær viden, der siger, at for at data ses normalfordelte, skal der >20
observationer til(25, s.43-44).
Derefter foretager vi 15 HU-målinger i 15 forskellige snit af hhv. fedt- og kirtelvæv i to kvinders
mammae, dvs. 30 målinger af fedtvæv og 30 målinger af kirtelvæv, der skal bruges til sammenligning
med de forskellige materialer (bilag 11). Målingerne blev foretaget på to pt i easywiz15. Her sikrede vi
os, at pt var blevet scannet med samme kV, som vi scannede vores materialer med, da HU-værdierne
ændres ved øgning af kV(26, s.73). På den måde sikrede vi os mere valide målinger. Målingerne gav en
variationsbredde på -120 til -125 HU og 42 til 45 HU-værdier. I tabel 3 ses gennemsnittet HUmålingerne af de 2 kvinders mammae:
For at beregne densiteten ud fra HU-værdierne anvender vi en ligning, der står beskrevet i ”Chest
Radiography with a Flat-Panel Detector: Image Quality with Dose Reduction after Copper Filtration”
der er skrevet af Hamer OW et al. (2005). Vi finder denne artikel valid, da artiklen er udgivet af
14
15
University College Lillebælt
Billeddatabase
Anvendt referencestandard: Vancouver
29
tidskriftet Radiology og publiceret deri, og dermed er peer-reviewed inden udgivelsen. Tidskriftet og
artiklen henvender sig til radiologer og forskere indenfor radiografien. Formlen ser således ud:
Artiklen fortæller os også om, at menneskeligt fedtvæv har en estimeret densitet på 0,9g/cm 3(27,
s.694). I tabel 4 og 5 ses densiteten af mammaes fedt- og kirtelvæv, samt materialernes densitet
beregnet ud fra ovenstående formel og de gennemsnitlige HU-værdier:
8.1.
Statistisk metodetilgang
For at finde de to materialer, hvis ækvivalens stemmer overens med hhv. fedt- og kirtelvæv, benytter
vi statistiske beregninger, hvilket vil validere vores valg af materiale.
Da vores data er reelle måletal med samme SI-enhed (HU) betragter vi vores skemaer med HUmålinger som en ratio-interval-skala. Da variationsbredderne ligger tæt på gennemsnittene på vores
valgte materialer, samt fedt- og kirtel væv, kan målingerne betragtes som normalfordelte. Da vi kun
skal sammenligne to populationer, samt vores data er indsat i en ratio-interval-skala og er
normalfordelte, har vi forudsætningerne for at bruge en T-test. Formålet med T-testene er at
undersøge hvorvidt middelværdierne i to populationer, i dette tilfælde HU-målinger af et væv og HUmålinger af et materiale, kan antages at være identiske(28, s.88-89).
For at finde ud af, hvilken type T-test vi skal anvende, skal vi først bruge en F-test. Dette for at finde ud
af om vores data skulle have varianshomogenitet. Både F-test og T-test bliver udregnet i et regneark i
Excel. Her markeres de populationer man ønsker at sammenligne, og vælger derefter den dataanalyse
man ønsker at anvende; F-test, uparret t-test eller parret t-test. Som det første i vores F-test vælger
vi et signifikantniveau på p=0,05, også kaldet P-værdien. P-værdien i F-testen fortæller, om
Anvendt referencestandard: Vancouver
30
varianshomogeniteten for to grupper er statistisk signifikant eller ej. Hvis P-værdien er over 0,05 er
varianshomogeniteten ikke statistisk signifikant(25, s.18). Via F-testen skal vi se, om følgende grupper
har varianshomogenitet; kirtelvæv-letmælk, kirtelvæv-modermælkserstatning, fedtvæv-vegetabilsk
olie, fedtvæv-animalsk fedt. F-testenes p-værdier ser således ud:
Resultaterne af F-testene for kirtelvæv - letmælk og kirtelvæv-modermælkserstatning samt F-testen
for fedtvæv - animalsk fedt har ikke har en P-værdi som ligger under 0,05. Vi kan derfor konkludere, at
der ikke er en statistisk signifikant forskel i variansen. Når der ikke er en statistisk signifikant forskel i
variansen, er der tale om varianshomogenitet mellem to datasæt, og der skal derfor anvendes en
uparret T-test; ”To stikprøver med ens varians”. Denne test bliver som F-testen udregnet i Excel. Dog
kan det ses, at der er statistisk signifikans i variansen mellem fedtvæv og vegetabilsk olie, hvorfor vi
skal anvende en parret T-test; ”To stikprøver med forskellig varians”(29, s.185-186)(bilag 13).
Tabel 8 viser p-værdierne for T-testene for kirtelvæv - letmælk og modermælkserstatning. Tabel 9 viser
p-værdierne fra T-testene for fedtvæv - vegetabilsk olie og animalsk fedt:
Anvendt referencestandard: Vancouver
31
Som tabellerne viser, er der ikke en statistisk signifikant forskel i HU-værdierne på henholdsvis
kirtelvæv-letmælk samt fedtvæv-animalsk fedt. Og, at der er en statistisk signifikant forskel i HUværdierne ved kirtelvæv-modermælks erstatning samt fedtvæv-vegetabilsk olie. Vi kan derfor
konkludere, at letmælk og animalsk fedt har tilnærmelsesvis samme ækvivalens som et menneske. Vi
vælger med udgangspunkt i vores T-test at anvende letmælk som kirtelvæv og animalsk fedt som
fedtvæv til vores mammaefantom.
8.2.
Beregning af vægt til mammaefantom
Artiklen “Anatomy of the lactating breast redefined with ultrasound imaging” er skrevet af Ramsey DT
et al. (2005). Artiklen blev publiceret i Journal of Anatomy. Den er udgivet af Wiley Online Library, et
forlag der udgiver tekniske, medicinske og internationale videnskabelige artikler og bøger. Alle artikler
er peer-reviewed, og anvendes til, at se på forholdet mellem fedtvæv og kirtelvæv, der er 1:1 for
kvinder som ikke ammer(30, s.533).
For at finde frem til vægten på mammaefantomet har vi anvendt artiklen ”Weight versus volume in
breast surgery: An observationel study”. Artiklen er skrevet af Parmar C et al. (2011). Artiklen er
publiceret i et sundhedsvidenskabeligt tidsskrift, Journal of the Royal Society of Medicine Short
Reports. Vi ved heraf, at gennemsnitsvægten for kvinders mammae i den præmenopausale alder er
560g. Da vi har valgt at fokusere på kvinder i aldersgruppen 15-34, går disse ind under den
præmenopausale aldersgruppe, idet gennemsnittet for menopausen ligger på 51 år(31). Ud fra
ovennævnte artikel ved vi, at hvert mammae har en vægt på 280g(32, s.4). Vi kan derfor, ud fra en
gennemsnitsberegning af HU-værdierne for de to materialer som det første beregne den volumen, der
skal anvendes til vores mammaefantom. Derefter kan et estimeret gennemsnitligt massefylde
udregnes ved anvendelse af formlen, der også blev anvendt til udregningen af densiteten ud fra HUværdierne. Til sidst anvendes en ligning til at beregne rumfanget i cm3:
−122,75+43,79
=
2
 Gennemsnitlig HU-værdi =
 Densitet () =
−39,48+1000
1000
-39,48 HU
=0,96 cm3
o Mammaefantom cm3 = 280 cm3 = 291,67 cm3
0,96
Anvendt referencestandard: Vancouver
32
Ifølge det metriske system svarer 1 cm3 til 1 ml(33). Vi ved nu, at vores mammaefantom skal bestå af
en samlet mængde på 291,67ml pr. mammae. Dvs. der skal 145,83 ml animalsk fedt og 145,83 ml
letmælk i hvert mammae i mammaefantomet.
8.3.
Konstruering af mammaefantom
Til konstrueringen af mammaefantomet skulle vi finde noget, der kunne indeholde de materialer, der
skulle bruges, uden at disse kunne ses på rtg. billedet. Vi afprøvede forsøget med henholdsvis
vandballoner, isterningposer og fryseposer. Fryseposerne og isterningeposerne var de materialer, der
ikke efterlod spor på rtg. billedet. Vi valgte at anvende fryseposerne frem for isterningeposerne, da
det var det mest anvendelige materiale, da man lettest kunne forme mammae med den mængde mælk
og fedt, der skulle bruges. Derudover var isterningeposerne vanskelige at holde fri for luft.
I tabel 10 samt figur 7 og 8 ses anvendt materiale:
Anvendt referencestandard: Vancouver
33
Først valgte vi at klippe et stykke de fire de fire fryseposer så alle poser var 12 cm i længden. Derefter
blev de afklippede toppe varmeforseglet, så der kun var et lille hul, hvori spidsen af engangssprøjten
passede. Fedtet og mælken blev målt op i hvert sit målebæger, hvorefter det blev eftermålt ved
fyldning i poserne med en 20ml engangssprøjte, dette for at højne præcisionen. Da poserne var fyldt
med den mængde fedt eller mælk, der skulle i, blev luften suget ud af poserne, og de blev
varmeforseglet. Til sidst vejede vi poserne for at sikre, at poserne med letmælk vejede det samme, og
at poserne med animalsk fedt vejede det samme. Figur 9 viser de færdige mammaefantomer.
9. Primærforsøg
9.1 Forsøgsdesign
Vi vil i dette afsnit beskrive vores udstyr og forsøgsopstilling. Der vil blive lagt stor vægt på præcisionen
af beskrivelserne, så forsøget derved kan gentages.
9.1.1. Valg af udstyr
Der skulle vælges et antropomorft fantom hvor col.th indgik, og, hvor vores mammaefantomer kunne
fæstnes ved hjælp af en sports-BH. Til dette var 2 fantomer anvendelige: Lungman og Alderson. Vi
valgte Alderson-fantomet, da vi efter et pilotforsøg vurderede, at Lungman var for kort, og, at Lungman
havde mindre luftlommer inde i fantomet, som kunne ses på billedmaterialet og måske kunne have
indflydelse på målingerne. Alderson er et skiveopdelt fantom, bestående af en menneskelig torso, der
er lavet af materialer, som er vævsækvivalente med de forskellige væv i den menneskelige krop, og
illustrerer en mand på 73,5 kg(34). Ved at montere vores selvkonstruerede mammaefantomer opnår
vi, at Alderson bliver repræsentativ for kvindekroppen, dog kun for kvinder i den vægtklasse.
Anvendt referencestandard: Vancouver
34
Til at måle dosis til mammae brugte vi et RTI Electronic R100-dosimeter tilkoblet Barracuda Real-Time
Meter figur 10 og 11(35). Dosimetret er designet til kliniske studier af denne art, da selve dosimetret
er 3,5×2cm. Det lille design gør, at dosimetret har en minimal indflydelse på, hvornår røntgensystemets
målekamre slår fra, hvilket gør dataene mere reliable. Dosimetret er i stand til at måle selv helt små
røntgendoser, som gør det meget anvendeligt til også at måle spredt stråling.
Ulempen ved at bruge et dosimeter er, at det kan være besværligt at sikre, at dosimetret er placeret
det samme sted, da dosimetret skal vendes ved de forskellige positioneringer. Og dels skal fantomet
vendes. Det er derfor vigtigt, at dosimetret ikke kan rykkes ved de forskellige forsøgsopstillinger, da
det ville være en bias, der havde indflydelse på målingernes reliabilitet, hvis placeringen varierede.
Derfor lavede vi mærker på inder- og yderside af sports-BH’en, samt et mærke anteriort på fantomet,
som blev målt med målebånd ud fra nogle referencepunkter på fantomet. I vores pilotforsøg testede
vi om vi kunne få dosimetret til at sidde tilnærmelsesvist samme sted ved at bruge mærkerne. I
pilotforsøget lavede vi ti målinger, flyttede dosimetret, og placerede det så igen samme sted og lavede
ti nye målinger. Dette gjorde vi tre gange. Her fandt vi, at middelværdien for de tre populationer afveg
0,23 %. Derfor vurderede vi, at mærkerne fungerede fint til deres formål.
Anvendt referencestandard: Vancouver
35
9.1.2. Forsøgsopstilling
Forsøget blev foretaget på radiologisk afdeling på sygehus X, hvor vores audit blev udført. Forsøget
blev udført på rum X som var et af de rum som oftest figurerede i stikprøven i vores audit, og samtidig
det rum som blev stillet til rådighed fra afdelingen. Systemet på stue X hedder Siemens Ysio Max. Der
blev sidst udført konstanskontrol 21-04-15, svarende til tre uger før forsøget blev udført.
Før forsøget blev en bøjle- og hækleløs sports-bh placeret på Alderson, og mammaefantomerne
placeret i sports-bh’en. Vi placerede Alderson på et stabilt rullebord foran receptoren til PApositioneringen.
Anvendt referencestandard: Vancouver
36
PÅ modaliteten blev der oprettet en fiktiv pt og der blev valgt en standardprotokol for stående col.th
PA. Parametrene for denne protokol er 69,8 kV (Den kV som var oftest forekommende i vores audit),
fokuseret raster (115 cm), SID 115 cm, stort fokus og ingen filtrering. I protokollen anvendes desuden
midtermålekammer. Da det er et kontrolleret forsøg, har vi holdt så mange parametre konstante som
muligt, så det kun var positioneringen AP/PA og kollimeringen som var variablerne. At protokollen
bruger målekammer gør, at mAs i princippet ikke er en konstant, og dermed i princippet er en variabel.
Vi har dog alligevel valgt at bruge målekammer, da det afspejler de forhold us til dagligt udføres under.
Samtidig udførte vi forsøget på et fantom, som vil være ens fra eksponering til eksponering, så mAs
burde variere minimalt.
Kriterierne i protokollen foreskriver, at der skal centreres midt på col.th. For at finde den korrekte
vertikale centrering udførte vi nogle prøveeksponeringer. Her fandt vi, at for at få C7 og L1 med, skulle
der centreres på TH6 ved en fuld udblænding. Den horisontale centrering blev bestemt ud fra punktet
hvor vi lavede vores målinger i auditten, nemlig processus spinosi på TH6. Centreringen blev under
hele forsøget holdt konstant.
Ud fra litteratur og auditten blev det bestemt, at forsøget skulle foretages med følgende kollimeringer
i siderne:
Korrekt kollimering blev bestemt ud fra litteratur, som siger at kollimeringen må højest afvige med 1%
(0,5 % i hver side) pr. meters afstand(36, s.8). Målingen blev foretaget ved at måle fra processus spinosi
på TH6 på Alderson, ud til processus transversus i venstre side, for til sidst at ligge 0.5cm til. Dette gav
et resultat på 4,5 cm på hver side af processus spinosi. Gennemsnitlig kollimering blev bestemt ud fra
gennemsnittet af alle målinger i auditten, mens stor kollimering blev bestemt ved at tage
gennemsnittet af audittens ti største målinger.
Vi startede med at udføre alle målinger for PA: 10 gentagelser af ved hver kollimering. Forsøget blev
derefter gentaget med AP, hvilket i alt gav 60 målinger(bilag 15). Arbejdsopgaverne blev delt op
mellem en aktør og en observatør. Observatøren noterede mAs, DAP og huddosis til mammae ved
hver eksponering i et Excel-ark. Aktøren råbte tallet for huddosis op, som skulle gentages af observatør,
for at undgå kommunikationsfejl. Derudover skulle aktøren nulstille dosimetret og kollimeringen
Anvendt referencestandard: Vancouver
37
genindstilles. Aktøren dobbelttjekkede observatørens notereringer i Excel-arket. Og observatøren
dobbelttjekkede kollimeringens størrelse og om dosimeter var nulstillet.
9.2.
PCXMC STUK
PCXMC er et dosisberegningsprogram, som kan beregne absorberet dosis og effektiv dosis.
Programmet er udviklet af den finske strålesikkerhedscentral, og kan beregne effektiv- og absorberet
dosis for både ICRP 60 og ICRP 103. Ved PCXMC er det muligt at tilpasse parametrene, så de stemmer
overens med dem fra forsøget(37, s.5). Vi vil bruge programmet til at få nogle tal for den samlede
effektive dosis, samt absorberet dosis til m.o.rubra og mamme.
PCXMC er et beregningsprogram, som er baseret på statistik, og anvendes derfor til relative
betragtninger. Det skal derfor nævnes, at de beregnede effektive doser reelt kun gælder for organerne
til det virtuelle fantom i programmet, og derfor ikke med sikkerhed kan overføres til pt. Vi mener, at
PCXMC er anvendeligt og validt, da bl.a. fysikere bruger programmer til deres arbejde, til at måle
patientdoser. Ydermere har man i den ene inddragede artikel anvendt PCXMC som en del i deres
forsøg(bilag 5).
For at programmet kan lave beregningerne, skal der angives en række indstillinger (parametre):
filtrering, kollimering, kV, positionering AP/PA, anodevinkel, og totalfiltrering(37, s.8-11). Til beregning
kan man bl.a. bruge mAs-produktet, hvilket er en af de værdier vi noterede os ved hver eksponering i
vores primære forsøg(37, s.14). Vi har opstillet en forsøgsguide, så vores PCXMC beregninger derved
kan genskabes. Forsøgsguiden ligger i bilag 15. Beregningerne ligger i bilag 16.
10.
Resultatafsnit
I dette afsnit vil vi præsentere vores resultater for vores primære eksperimentelle forsøg. Resultaterne
vil blive opstillet i diagrammer for at give læseren et bedre overblik. Før præsentationen vil vi beskrive
vores statistiske tilgang. Dette er kun en fremstilling af resultaterne, og derfor vil resultaterne først
blive diskuteret i diskussionsafsnittet.
10.1. Statistisk tilgang
Vi vil i bearbejdningen af vores data anvende statistik, for at se om der signifikant forskel på
dosismålingerne ved AP og PA. Derfor vil vi anvende en T-test. For at finde ud af, om vi skal bruge en
parret eller uparret T-test, anvendes en F-test for at se om der er varianshomogenitet.
Signifikansniveauet sættes til p=0,05 som er det niveau som traditionelt er blevet brugt i videnskaben.
Der er dog ingen matematisk argument for dette tal(28, s.20).
Anvendt referencestandard: Vancouver
38
Hvis man skal se om forskellen mellem tre talgrupper (eller flere) er statistisk signifikante, er en T-test
ikke anvendelig, da denne kun ser forskellen på to grupper. Så for at se om der er signifikant forskel på
dosis ved de tre kollimeringer vil vi i stedet bruge en ANOVA-test16. ANOVA-testen analyserer
varianserne, for derved at fortælle om tre eller flere populationers middelværdier er forskellige(28,
s.89-90). Udregningerne af de forskellige signifikanstests kan ses i bilag 17 og 18.
10.2. Resultater
Vi har valgt at anvende søjlediagrammer, da vi mener de illustrerer forskellene på AP og PA, samt
forskellene på kollimeringer bedst. I samtlige søjlediagrammer vil AP fremstå orange og PA som blå.
I figur 18 vises de gennemsnitlige DAP-værdier for de to positioneringer ved forskellige kollimeringer.
Det ses at DAP-værdien stiger sammen med strålefeltets størrelse, hvilket hænger godt sammen med
at DAP-værdien er et produkt af den afgivne stråling og strålefeltets størrelse. Samtidig ser vi, at DAPværdien for de tre kollimeringer er størst ved AP. I tabel 12 ses de beregnede p-værdier for DAPværdierne for AP og PA ved de forskellige kollimeringer. Som det ses er p-værdierne lavere end vores
16
Analysis of Variance
Anvendt referencestandard: Vancouver
39
signifikansniveau på 0,05. Derfor må forskellene på DAP-værdierne for AP og PA betragtes som
signifikante. Forskellen på DAP-værdierne mellem AP og PA kan forklares med, at mAs ligeledes er
højere ved AP end ved PA (se figur 19).
Hvis vi kigger på gennemsnittene af mAs i figur 19, ses det, at mAs falder des større strålefelt, og, at
AP gennemsnitligt bruger en højere mAs end PA. Det ses i tabel 13, at den udregnede p-værdi for
forskellen mellem mAs ved AP og PA er lavere end vores signifikansniveau, og vi betragter derfor
forskellen på mAs mellem AP og PA som signifikante. At mAs er mindre ved det store strålefelt, kan
forklares med, at ionkamret i midtermålerkamret ioniseres hurtigere, og dermed slår hurtigere fra.
Dette er en konsekvens af, at et større strålefelt tillader flere spredte stråler i at nå midtermålekamret.
At der er en forskel på mAs mellem AP og PA, skyldes anatomiplaceringen af col.th i forhold til
målekamret. Der vil gå længere tid før målekamret slår fra, da columna, som er højtabsorberende er
tættere på receptoren ved en AP, da rtg.strålerne først skal gennemtrænge anden anatomi.
Anvendt referencestandard: Vancouver
40
I figur 20 og 21 vises gennemsnittene af den målte huddosis til mammae ved hhv. AP og PA. Det ses i
figur 20, at huddosis til mammae ved PA stiger tilnærmelsesvist lineært des større strålefelt der
Anvendt referencestandard: Vancouver
41
anvendes. Omvendt ses det ved målt huddosis ved AP i figur 21, at den falder tilnærmelsesvis lineært
des større strålefelt man anvender. Det ses i tabel 14, at den udregnede p-værdi for forskellen mellem
huddosis til mammae ved AP og PA er lavere end vores signifikansniveau, og vi betragter derfor
forskellen på målt huddosis mellem AP og PA som signifikante.
At dosis til mammae bliver mindre des større strålefelt ved AP, kan forklares med, at mAs ligeledes
bliver mindre des større strålefelt, og dermed vil der være færre fotoner. Sammenligner man huddosis
til mammae for de to positioneringer med hinanden, ved en kollimering på 90 mm, er AP faktor 285
større end PA.
Anvendt referencestandard: Vancouver
42
I figur 22 og 23 vises vores PCXMC-beregninger for absorberet dosis til hhv. mammae, og m.o.rubra.
Som det fremgår af figur 22 har vi fået nogle lave estimerede tal for absorberet dosis til mammae ved
AP sammenlignet med målt huddosis ved AP. Vi havde en forventning om, at absorberet dosis til
mammae ville være tilnærmelsesvis den samme som målt huddosis (figur 21). Hvis vi fx sammenligner
den målte huddosis til mammae ved AP med en 90 mm kollimering, på 2,1406 mSv, og den beregnede
absorberede dosis til mammae, på 0,0492 mSv, er der en faktor 43 til forskel. Ligeledes er der væsentlig
forskel på målt huddosis og beregnet absorberet dosis til mammae ved PA (figur 20 og figur 22). I figur
Anvendt referencestandard: Vancouver
43
22 ses der en et stort udsving for absorberet dosis til mammae ved PA, og samtidig er hverken
værdierne for PA elle AP lineære, hvilket vi havde forventet.
Hvis vi kigger i figur 24 og 25 ses absorberet dosis til thymus. Thymus ligger placeret mellem pulmones
i thorax, tilnærmelsesvist samme position som vores dosimeter, dog ikke så hudnært. I figur 25 ses den
absorberede dosis ved AP til thymus. Disse værdier ligger væsentligt nærmere værdierne for den målte
huddosis ved AP. Dette fortæller os, at et væv som ligger i strålefeltet vil få værdier for absorberet
dosis som nærmer sig vores målte huddosis. Derfor tænker vi, at den beregnede absorberet dosis til
mammae ikke er større, eftersom at det virtuelle fantoms mammae i PCXMC ikke på noget tidspunkt
befinder sig i strålefeltet(se figur 26).
Hvis vi kigger på figur 23 ses det, at absorberet dosis til m.o.rubra er større ved PA end AP. Dette
hænger godt sammen med, at m.o.rubra er placeret posteriort, og derfor vil blive udsat for en mere
intens bestråling end ved AP. Det ses også, at beregningerne for absorberet dosis ikke er lineære i
forhold til mAs ved AP.
Anvendt referencestandard: Vancouver
44
I figur 27 ses den samlede effektive dosis for AP og PA ved de forskellige kollimeringer. Her ses det, at
den samlede effektive dosis er større ved AP end ved PA. Dette var forventet, da der ligger flere
strålefølsomme væv anteriort end posteriort.
Yderligere ses det, at den samlede effektive dosis ikke er lineært stigende med strålefeltets størrelse.
Dette havde vi forventet, da flere væv vil blive bestrålet, og der samtidig ville opstå flere tilfælde af
compton effekt ved øget udblænding, og dermed bidrage til den samlede effektive dosis.
10.3. Deldiskussion af resultater
Eftersom vores resultater for vores beregninger fra PCXMC ikke er blevet som forventet, må
konsekvensen være, at vi ikke kan benytte beregningerne for absorberet dosis til sammenligning af
mammae og m.o.rubra. Dette har selvfølgelig en konsekvens for diskussionsafsnittet og konklusionen,
da absorberet dosis til mammae og m.o.rubra er en væsentligt del af problemformuleringen. Derfor
vil der kun tales om tendenser, uden sammenligninger mellem vores beregnede data fra PCXMC. Dette
har indflydelse på selve validiteten af opgaven, da de manglende data om absorberet dosis til mammae
og m.o.rubra gør, at vi ikke kan svare fyldestgørende på problemformuleringen.
Anvendt referencestandard: Vancouver
45
11.
Bias
Ved indhentning af vores empiri – Audit og eksperimentel forsøg - stødte vi på faktorer, som kan have
en indvirkning på vores resultater. Disse faktorer har vi forsøgt at eliminere eller minimere for at højne
validiteten af opgaven. Faktorerne vil blive præsenteret her:
Audit – målemetode
Fejlmålinger – Vi målte kollimeringen fra et referencepunkt (processus spinosi på TH6) og ud til
blændekanten i venstre side, og så multiplicere det mål med to. Formålet med denne metode var at
finde et fast punkt at måle ud fra, for derved at kunne genskabe målingerne. Vi har dog sent i processen
i dette projekt erfaret at denne målemetode har en bias, da den ikke tager højde for fejlcentrering.
Den målte afstand i venstre side vil ikke nødvendigvis være den samme i højre side, hvorfor målingerne
ikke afspejler de egentlige kollimeringer. Den rigtige metode havde været at finde centreringen og
måle vandret fra blændekant til blændekant gennem centreringen.
Eksperimentel forsøg
Fejlaflæsning – Eftersom der blev foretaget en del målinger, og vi derved kom frem til en stor mængde
data, kan det ikke udelukkes, at der under aflæsningen eller nedskrivningen af resultaterne i skemaet
kan være sket fejl. For at gå systematisk til værks blev der ved forsøget uddelt faste roller. Dette kan
dog give en variable i form af fejlkommunikation. For at højne reliabliteten af målingerne gjorde vi brug
af dobbelttjek.
Dosimeter – Der kan have været en bias ved dosimetret, da det skulle vendes flere gange, og da
fantomet skulle vendes. Dette ville måske gøre, at dosimetret ikke ville sidde nøjagtigt samme sted.
Dette forsøgte vi at eliminere, eller som minimum minimere, ved at sætte mærker på Alderson og på
sports-BH. Dosimetrets position kunne ligeledes ses på røntgenbilledet mellem hver eksponering.
Derudover tapede vi dosimetrets ledning fast på Alderson, så dosimetret ikke kunne rykkes uden fysisk
påvirkning. På trods af dosmetrets lille design, kan dosimetret desuden have haft mindre indflydelse
på, hvornår målekamrene har slået fra, og dermed en indflydelse på dosis, da dosimetret ved den
mediale placering på brystet har været i strålefeltet.
Fantom – Alderson-fantomets vægt og størrelse på 73,2 kg repræsenterer ikke præcist en
gennemsnitlig kvindes vægt og størrelse(38). Mht. vores mammaefantom, kan der være visse
usikkerheder, da vi har taget udgangspunkt i, at kvinders mammae er bestående af fedt og kirtelvæv i
en bestemt aldersgruppe. Dog ved vi at mammae også består af hud, blod og bindevæv, og at
Anvendt referencestandard: Vancouver
46
mammaes sammensætning af forskellige væv, samt struktur, ændrer sig med alderen. Derfor kan
mammae fantomet ikke 100% generaliseres til kvinders mammae.
PCXMC – er et beregningsprogram, som er baseret på statistik, hvorfor man ikke præcist kan overføre
tallene til en rigtig pt. Dog kan man med en vis sikkerhed sige om dosis øges ved en ændring af et
parameter, fx positioneringen eller kollimeringen.
PCXMC-beregningerne har givet nogle uventet lave værdier for absorberet dosis til mammae. Årsagen
til dette er, at det virtuelle fantoms mammae dels er meget små, og dels sidder meget yderligt, hvorfor
mammae ikke befinder sig strålefeltet ved nogle af kollimeringerne. Beregningerne er derfor ikke
anvendelige.
Beregningerne for absorberet dosis til mammae og m.o.rubra er ikke blevet som forventet, da
beregningerne ikke opfører sig lineært med mAs. Dette kan skyldes aflæsningsfejl og/eller tastefejl.
12.
Diskussion
12.1. Diskussion: Empiri og litteratur
I dette afsnit vil vi diskutere og forholde os til vores data fra vores primære forsøg. Yderligere vil vi holde
vores data op i mod den litteratur der er anvendt i opgaven – teori såvel som artikler. Vi vil derudover
forholde os kritisk til valgt metode samt bias.
Dosis til pt. skal ifølge BEK 823 og 975 holdes så lave som muligt under hensyntagen til den diagnostiske
værdi (ALARA). Dette er essensen af radiografens faglige tekniske tilgang. Og det er denne faglige
kundskab der adskiller radiografen fra andre sundhedsfaglige grupper, da det kræver kendskab til
tekniske faktorer, samt strålebiologi og menneskets anatomi. I BEK 975 §72 foreskrives det, at der altid
skal foretages en omhyggelig kollimering til området af diagnostisk interesse. Samtidigt skriver teorien,
at ved at anvende omhyggelig kollimering opnås en bedre billedkvalitet og en mindre dosis til pt., da
flere spredte stråler blændes af og mindre væv bestråles.
I vores empiri ses det, at DAP stiger tilnærmelsesvist lineært med udblændingen. Hvis man
sammenligner DAP-værdien ved den korrekte indblænding på 90mm med den store udblænding på
180mm, er DAP-værdien for den store udblænding 28% (P<0,05) og 33% (p<0,05) større for hhv. PA og
AP. Dette stemmer overens med teorien som siger, at DAP er et produkt af mængden og kvaliteten af
den afgivne stråling, samt strålefeltets størrelse. Omvendt så vi at mAs faldt des større udblænding.
Hvis man sammenligner mAs ved kollimeringen på 90mm med kollimeringen på 180mm, faldt mAs
Anvendt referencestandard: Vancouver
47
52% (p<0,05) og 49% ved at bruge en stor udblænding frem for den korrekte for hhv. PA og AP. Dette
skal forklares med, at den store udblænding tillader flere spredte stråler i at passere til målekamret,
som derved slår hurtigere fra. Vi ved ud fra teorien, at jo flere spredte stråler der forekommer jo mere
støj vil der opstå i billedet og at kontrasten i billedet vil blive lavere. Dette vil ikke være optimal da man
gerne vil se skarpe knoglestruktur og patologi. Selvom mAs falder des større strålefelt ser vi at DAPværdien stiger. Ligesom mAs ser vi ved AP, at huddosis falder des større udblænding. Ved den store
udblænding på 180mm sammenlignet med den korrekte kollimering på 90mm falder huddosis til
mammae med 45% (P<0,05). Dette kan forklares med at målekamret slår hurtigere fra ved den store
udblænding og intensiteten af strålingen vil dermed falde ved indgangssiden.
Som nævnt i vores resultatafsnit, er vores beregninger i PCXMC ikke blevet som forventet. Og da vi
ikke har noget at holde dataene op imod, må beregningerne fra PCXMC betragtes som ikke valide. Den
samlede effektive dosis havde vi forventet ville stige tilnærmelsesvist lineært des større strålefelt der
blev anvendt, eftersom flere væv ville blive bestrålet, mens der samtidig, ifølge teorien, ville opstå flere
tilfælde af compton effekt. Dette er dog ikke tilfældet for vores beregninger i PCXMC, hverken for AP
eller PA. Derfor kan vi ikke ud fra den beregnede samlede effektive dosis sige om, hvorvidt strålefeltets
størrelse har indflydelse på helkropsbestrålingen.
I forhold til positioneringen indflydelse på dosis og billedkvalitet foreskriver teorien, at billedkvaliteten,
teoretisk set, vil forbedres ved at tage billedet som AP frem for PA, da columna vil være tættere på
receptoren ved en AP. Dette vil mindske den geometriske forvrængning, hvilket bekræftes af resultater
fra en peer-reviewed artikel, hvor de har målt en forstørrelse på hhv. 8% ved PA. Samtidig foreskriver
litteraturen at discus intervertebralis lettere friprojiceres ved AP, da kyfosen vil vende så vinklen på
discus intervertebralis passer med strålebundtes udbredelse.
I strålefeltet ved rtg.us af col.th finder man m.o.rubra og delvist mammae. Begge organer er i ICRP
betragtet som strålefølsomme organer, med en WT på 0,12. I forhold til dosis foreslår teorien, at
undersøgelser i thoraxregionen tages som PA, da det vil skåne strålefølsomme organer, som fx
mammae, for dosis. Dog nævner teorien ikke m.o.rubra i den forbindelse.
Artiklerne anvendt i teoriafsnittet konkluderer alle, at forsøgene viste en signifikant mindre dosis til pt
ved at bruge PA ved en liggende protokol for rtg. af columna lumbalis. Et af forsøgene oplevede en
reduktion af dosis til strålefølsomme organer i abdomen på 70,4% og 61,1% til hhv. ventriculus og
colon ved bruge PA frem for AP, samtidig med at bruge en højere kV. Et andet forsøg fik lidt andre
resultater, dog uden at bruge en højere kV; Colon (54%), ovarierne (31%), ventriculus (83%) og uterus
Anvendt referencestandard: Vancouver
48
(55%) m.fl. Her oplevede de samtidig en øgning af den absorberede dosis til m.o.rubra på 76% ved at
bruge PA frem for AP. Ved det ene forsøg blev billedkvaliteten ligeledes vurderet vha. VGA, som viste
en mindre reduktion i billedkvalitet, som dog ikke var statistisk signifikante.
I vores resultatafsnit fremgår det, at DAP-værdien for AP er gennemsnitlig 12% (p<0,05) større end ved
PA. Da kollimeringerne ved de to positioneringer er de samme, kan forskellen i DAP-værdien skyldes
positioneringen. Dette hænger således sammen med, at mAs for AP er gennemsnitlig 11% (p<0,05)
større en ved PA. Dvs., at PA er mere dosisbesparende. Dette forklares med, at col.th position i forhold
til målekamret ved AP og PA. Ved PA rammes col.th med en høj stråleintensitet og omvendt vil
stråleintensiteten aftage igennem absorber ved AP. Dvs. at målekamret skal derved trække i længere
tid, og derfor vil der opstå en højere mAs ved AP end ved PA.
Den målte huddosis til mammae var som forventet væsentligt forskellige ved AP og PA. Målte huddosis
til mammae ved AP var en faktor 193 større end ved PA (p<0,05). Dette afspejler røntgenattenuationen
i gennem fantomet. Hvis vi ser på den beregnede samlede effektive dosis ser vi en tendens til, at denne
er større ved AP end ved PA. Dette giver god mening, hvis man kigger på listen over organer og vævs
WT. Her figurerer flere væv som er placeret anteriort, end væv der er placeret posteriort. Dvs., at ved
AP får flere strålefølsomme væv mere intens stråling, end hvis billedet tages som PA.
12.1.1.
Diskussion: Metode
For at besvare problemformuleringen fandt vi det nødvendigt at anvende en kvantitativ metode, da vi
ville sammenligne dosis til m.o.rubra med dosis til mammae ved AP og PA og ved forskelige
kollimeringer. Til dette valgte vi et eksperimentel forsøg, hvor alle variabler blev holdt konstante,
undtagen kollimeringen og positioneringen. Ideen til forsøgsopstillingen har vi fået ud fra artikler som
indeholder lignende forsøg, som dog er udført på columna lumbalis, og de ikke har kigget på
kollimeringen. Artiklerne gav os inspiration til at anvende dosimeter til at måle huddosis til mammae
ved både AP og PA. Vi har desværre sent i forløbet indset, at vi har manglet noget at sammenligne det
med.
Artiklerne gav os ligeledes inspiration til at bruge PCXMC til at beregne absorberet dosis til mammae
og m.o.rubra, samt den samlede effektive dosis. Mht. dosis til mammae måtte vi erfare, at PCXMC ikke
er anvendeligt til dette projekt, da det virtuelle fantoms mammae er meget små og sidder meget
yderligt, og derfor på intet tidspunkt befinder sig i strålefeltet, hvilket gav nogle lave værdier.
Yderligere opførte beregningerne sig ikke som forventet i forhold til teorien, og samtidig har vi ikke
noget at holde dem op imod. Dette mindsker validiteten af vores resultater fra PCXMC. Da vi betragter
Anvendt referencestandard: Vancouver
49
PCXMC som et validt redskab, som anvendes af fysikere, mistænker vi, at menneskelige fejl er årsagen
til at beregningerne ikke er som forventet. I stedet for PCXMC kunne man have anvendt TLD17tabletter, som ville måle den absorberede dosis ved hver eksponering. Brugen af TLD-tabletter kunne
have givet os nogle brugbare data for dosis til mammae og m.o.rubra, hvilket ville have højnet
validiteten. Dog var der ingen TLD-tabletter tilgængelige i perioden hvor det primære forsøg fandt
sted.
I forsøget brugte vi et antropomorft fantom, som afspejler en mand på 73,5 kg. Vi måtte derfor selv
fremstille et mammaefantom med samme ækvivalens som en kvindes bryster i den præmenopausale
alder. I forhold til reproducerbarheden, har vi lagt stor vægt på at beskrive vores fremgangsmåde ved
fremstillingen af mammaefantomet. Evt. kunne man med fordel have anvendt et certificeret
kvindefantom med repræsenteret mammaevæv og fantomvægt. Dette var vi dog ikke i stand til at
anskaffe. Vægten på Alderson-fantomet gør at forsøget kun kan generaliseres til kvinder i samme
vægtklasse.
13.
Konklusion
Vi vil i dette afsnit konkludere vores problemformulering ud fra vores diskussion og deldiskussion:
”Hvilken indflydelse har positioneringen af kvinder, anteriort-posteriort/posteriort-anteriort, og
kollimering på dosis til mammae og medulla ossium rubra ved stående røntgen af columna thoracalis
på Sygehus X? ”
På baggrund af forsøgets problemer med reliabilitet og validitet, og vi dermed ikke har nogle
anvendelige data for absorberet dosis til mammae og m.o.rubra, må konsekvensen være, at vi ikke kan
svare fyldestgørende på problemformuleringen. Dette påvirker hele opgavens validitet.
Ud fra diskussionen vil vi med forbehold konkludere, at PA er mere strålebesparende end AP. Dels fordi
PA bruger en mindre mAs, og dels fordi den beskytter de strålefølsomme organer som ligger anteriort,
hvilket der kan ses en tendens til i den samlede effektive dosis.
I forhold til kollimering vil vi med forbehold konkludere, at ionkamret slår hurtigere fra des større
strålefelt der anvendes. Dette resulterer i en mindre intensiv stråling, hvilket man også så en tendens
til på huddosis til mammae ved AP. Ifølge teorien vil et større strålefelt resultere i flere spredte stråler,
som vil øge dosis til pt, samt bestråle flere væv. Dette havde vi forventet kunne ses på den samlede
17
Thermoluminescent dosimeter
Anvendt referencestandard: Vancouver
50
effektive dosis. Dette var dog ikke tilfældet, hvorfor vi må erkende, at vi ikke kan konkludere på
kollimeringens indflydelse på dosis.
14.
Perspektivering
Problemstillingen i dette projekt er væsentligt, eftersom § 65 i BEK 975 foreskriver, at alle doser skal
holdes så lave som muligt, som foreneligt med de diagnostiske krav. Vi mener derfor det er relevant,
at se på rtg.us af col.th, da teorien foreskriver at billedet i forhold til billedkvaliteten tages AP, mens
det fra et strålehygiejnisk perspektiv er bedre at bruge PA. Det er balancegangen mellem strålehygiejne
og billedkvalitet. Det er samtidig et spørgsmål om man skal anskue balancegangen ud fra ALARAprincippet eller ud fra det mindre officielle AHARA-princip (As High As Reasonably Achievable). Det er
spørgsmålet om man vil opnå bedst mulige strålehygiejne på bekostning af billedkvalitet, eller om man
vil opnå bedre diagnostiske forudsætninger på bekostning af strålehygiejne.
For at afdække problemstillingen om stråledosis og billedkvalitet ved rtg.us af col.th i samme opgave,
kunne man lave et kvantitativt forsøg, hvor man kunne få nogle tal for dosis, og så supplere med en
visual grading analysis (VGA) som er en anerkendt redskab til medicinsk diagnostisk vurdering af
radiologisk billedmateriale. En VGA vil dog kræve et anvendeligt fantom. En kvantitativ metode
suppleret med radiologers kvalitative vurdering af billedkvalitet havde tilsammen skabt triangulering,
hvilket ville styrke validiteten af en metode.
Ligeledes kunne man lave en kvantitativt forsøg, hvor man målte effekten af afdækning af mammae
med mammaebeskyttere bestående af bly, ligesom det opleves ved gonadenære optagelser. På
sygehus X er protokollen for col.th uden filtrering. Derfor kunne det ligeledes være spændende, at se
effekten af filtrering på dosis og billedkvalitet.
Anvendt referencestandard: Vancouver
51
15.
References
Forside: http://sanatoriosanfranciscodeasis.com.mx/blog/?p=107
1.
Statens Institut for Folkesundhed: Otte Folkesygdomme - Forekomst og udvikling [Internet]. [citeret 6.
Maj 2015]. Hentet fra: http://www.sifolkesundhed.dk/upload/otte_folkesygdomme_f%C3%A6rdig3.pdf
2.
Statens Institut for Folkesundhed: De samfundsmæssige omkostninger ved rygsygdom og rygsmerter i
danmark [Internet]. [citeret 6. Maj 2015]. Hentet fra: http://www.sifolkesundhed.dk/upload/de_samfundsm%C3%A6ssige_omkostninger_ved_rygsygdom_og_rygsmerte
r_i_danmark.pdf
3.
Forskning [Internet]. [citeret 21. Maj 2015]. Hentet fra: http://www.sygehuslillebaelt.dk/wm345057
4.
Rygsmerter, akutte - sundhed.dk [Internet]. [citeret 6. Maj 2015]. Hentet fra:
https://www.sundhed.dk/borger/sygdomme-a-aa/knogler-muskler-og-led/sygdomme/ryg-nakkebryst/rygsmerter-akutte/
5.
Statens Serum Institut. eSundhed - radiologiske ydelser [Internet]. 2005. Hentet fra:
http://www.esundhed.dk/sundhedsregistre/LPR/Sider/LPR04_Tabel.aspx
6.
Bontrager KL, Lampignano JP. Textbook of radiographic positioning and related anatomy. 7th ed. St.
Louis, Mo.: Mosby/Elsevier; 2010.
7.
Bekendtgørelse om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter - retsinformation.dk
[Internet]. [citeret 9. Januar 2015]. Hentet fra:
https://www.retsinformation.dk/forms/R0710.aspx?id=21071
8.
Wenzel A, Wiese M, Sewerin I. Stråledoser, Stråleskader, Strålebeskyttelse - En orientering for
tandlægestuderende og personale i tandlægepraksis. 3. udg. København: Munksgaard Danmark;
2011.
9.
Bushberg JT, Seibert JA, Jr. EML, Boone JM. The Essential Physics of Medical Imaging. 3. udg.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
10.
Sørensen AB, Falkenberg H, Gasbjerg PK, Jensen GS. Genetik - Grundbog. 1. udg. Systime A/S; 2005.
11.
Bushong SC. Radiologic Science for Technologists - physics, Biology, and protection. 10. udg. St. Louis,
Missouri: Mosby & Elsevier; 2013.
12.
Overvægt og fedme - sundhed.dk [Internet]. [citeret 6. Maj 2015]. Hentet fra:
https://www.sundhed.dk/borger/sygdomme-a-aa/hormoner-og-stofskifte/sygdomme/overvaegt-ogkost/overvaegt-og-fedme/
13.
Bjerrum M. Fra problem til færdig opgave. 1. udg. Danmark: Akedemisk Forlag; 2005.
14.
Birkler J. Videnskabsteori - en grundbog. 1. udg. København: Munksgaard; 2014.
15.
Thornquist E. Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for sundhedfagene. 1. udg. Gads Forlag; 2003.
Anvendt referencestandard: Vancouver
52
16.
Kruuse E. Kvantitative forskningsmetoder - i psykologi og tilgrænsende fag. 6. udg. Danmark: Dansk
Psykologisk Forlag A/S; 2006.
17.
Sykepleiernes Samarbeid i Norden - Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden [Internet].
[citeret 6. Maj 2015]. Hentet fra:
http://old.sykepleien.no/ikbViewer/Content/337889/SSNs%20etiske%20retningslinjer.pdf
18.
ICRP [Internet]. [citeret 20. Maj 2015]. Hentet fra: http://www.icrp.org/
19.
Impact of the new ICRP recommendations on practical radiation protection 20071129_irmf_tanner_2.pdf [Internet]. [citeret 20. Maj 2015]. Hentet fra:
http://www.npl.co.uk/upload/pdf/20071129_irmf_tanner_2.pdf
20.
Oluf Nielsen, Anni Springborg. Ind under huden - Anatomi og Fysiologi. 2. udg. København:
Munksgaard Danmark; 2011.
21.
Ammentorp J, Rørmann D. Audit i Sundhedsvæsenet - En håndbog om metoden og dens anvendelse i
klinisk praksis. København; 2008.
22.
Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T, Willaing I. Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsnet. 1. udg. København:
Munksgaard; 2001.
23.
M. Freed et al. An anthropomorphic phantom for quantitative evaluation of breast MRI [Internet].
2010 [citeret 28. Maj 2015]. Hentet fra:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3033878/pdf/MPHYA6-000038-000743_1.pdf
24.
Orbit B htx (iBog): Densitet [Internet]. [citeret 27. Maj 2015]. Hentet fra:
http://orbitbhtx.systime.dk/index.php?id=167
25.
Johansen K. Basal sundhedsvidenskabelig statistik - begreber og metode. 1. udg. København:
Munksgaard Danmark; 2011.
26.
Kusk MW. Multislice CT - Billedkvalitet, dosis & teknik. 1. udg. Radiografiens Forlag; 2011.
27.
Okka W. Hamer et al. Chest Radiography with a Flat-Panel Detector: Image Quality with Dose
Reduction after Copper Filtration [Internet]. [citeret 28. Maj 2015]. Hentet fra:
http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2372041738
28.
Lund H, Røgind H. Statistik i ord. 1. udg. København: Munksgaard; 2010.
29.
Marianne Lindahl, Carsten Juhl. Den Sundhedsvidenskabelige Opgave - vejledning og værktøjskasse.
2. udg. København: Munksgaard; 2013.
30.
al DTR et. Anatomy of the lactating human breast redefined with ultrasound imaging [Internet]. 2005
[citeret 28. Maj 2015]. Hentet fra:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1571528/pdf/joa_417.pdf
31.
Overgangsalderen - sundhed.dk [Internet]. [citeret 28. Maj 2015]. Hentet fra:
https://www.sundhed.dk/borger/sygdomme-aaa/kvindesygdomme/sygdomme/hormonbehandling/overgangsalderen/
Anvendt referencestandard: Vancouver
53
32.
Chetan Parmar et al. Weight versus volume in breast surgery: an observational study [Internet]. 2011
[citeret 28. Maj 2015]. Hentet fra:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3227377/pdf/SHORTS-11-070.pdf
33.
Omregningstabeller for længde, areal, rumfang og vægt [Internet]. [citeret 28. Maj 2015]. Hentet fra:
http://www.karlsson.dk/formler/omregningstabeller_m.htm
34.
Radiology Support Devices | ART [Internet]. [citeret 19. Maj 2015]. Hentet fra:
http://www.rsdphantoms.com/rt_art.htm
35.
Detail - RTI [Internet]. [citeret 19. Maj 2015]. Hentet fra:
http://rtigroup.com/accessories/detail/barracuda-dose-detector
36.
Vejledning om indkøb af røntgendiagnostisk udstyr [Internet]. 1997 [citeret 28. Maj 2015]. Hentet fra:
http://sundhedsstyrelsen.dk/~/media/D84BBDC950E849EFBD5895A4C5035521.ashx
37.
Tapiovaara M. Monte Carlo PCXMC STUK - Users Guide [Internet]. [citeret 3. Juni 2015]. Hentet fra:
http://www.stuk.fi/sateilynhyodyntaminen/ohjelmat/PCXMC/en_GB/pcxmc/_files/89704770343145730/default/stuk-tr7.pdf
38.
Danskerne bliver højere og tungere [Internet]. [citeret 27. Maj 2015]. Hentet fra: http://www.sifolkesundhed.dk/Ugens%20tal%20for%20folkesundhed/Ugens%20tal/48_2007.aspx
Anvendt referencestandard: Vancouver
54
16.
Bilagsliste
Bilag 1: Landspatientregisteret - radiologiske ydelser, årsbasis.
Bilag 2: Landspatientregisteret - radiologiske ydelser, alder og køns betinget.
Bilag 3: Protokol fra sygehus X
Bilag 4: Operationalisering
Bilag 5: Artikel 1 - AP versus PA positioning in lumbar spine computered radiography: Image quality
and individual organ dose.
Bilag 6: Artikel 2 - Reduction of radiation risk in patients undergoing some X-ray examinations by
using optimal projections: A Monte Carlo program-based mathematical calculation.
Bilag 7: Ansøgning til Sygehus X
Bilag 8: Artikelsøgning
Bilag 9: Bilag fra artikel 2 - Bilag til artikel: Reduction of radiation risk in patients undergoing some Xray examinations by using optimal projections: A Monte Carlo program-based mathematical
calculation. Tabel 2
Bilag 10: Auditskema
Bilag 11: HU-måleskema for materialer
Bilag 12: HU-måleskema for fed og kirtelvæv
Bilag 13: T-test udregninger for mammae
Bilag 14: Primær målinger
Bilag 15: Forsøgsopstilling af PCXMC
Bilag 16: PCXMC målinger
Bilag 17: T-test udregninger for DAP, mAs og huddosis
Bilag 18: ANOVA-udregninger for DAP, mAs og huddosis
Anvendt referencestandard: Vancouver