1. No category

Bandcizer
Motivation for hjemmetræning hos skulderimpingement-patienter?
- Et casestudie
English: Bandcizer – Motivation in home training for patients with shoulder impingment?
– A case study
Professionsbachelorprojekt
Fysioterapeutuddannelsen UCC Nordsjælland
Forfattere: Tine Rasmussen (fys1215) & Søren Fiil Eskildsen (fys1205)
Afleveringsdato: 2. juni 2015
Antal anslag: 83.214
Vejleder: Shila Samuelsen
Ekstern vejleder: Mikael Poulsen
”Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Professionshøjskolen UCC, Fysioterapeutuddannelsen Nordsjælland som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger
urettet og ukommenteret fra skolens side og er således
et udtryk for de studerendes egne synspunkter”.
”Denne rapport eller dele heraf må
kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. Lov om Ophavsret, LBK nr. 618 af 27/06/2001”.
Forord
I forbindelse med udarbejdelsen af denne opgave vil vi gerne takke:
Lektor Shila Samuelsen, for god vejledning, sparring og inputs til opgaven.
Fysioterapeut Mikael Poulsen, som har skabt kontakten til genoptræningscentret og borgerne.
Fysioterapeut Anja Semke fra Bandcizer, for instruktion i brugen af Bandcizer og udlån af iPads.
Genoptræningscentret, for lån af lokaler i forbindelse med vores interviews.
Borgerne, som har indvilget i at deltage i projektet.
1
Resumé
Bandcizer – Motivation for hjemmetræning hos skulderimpingement-patienter?
Baggrund: Skuldersmerter er den næst hyppigste muskoloskeletale lidelse i befolkningen. På landsplan ses en prævalens på 79.000 patienter med smerter fra skulder, heraf udgør skuldersyndrom 45.850
patienter. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at disse patienter forsøges behandlet med træningsterapi. Til
formålet anvendes ofte en træningselastik, men patienterne finder ofte træningen uhåndgribelig og vi
har oplevet, at træningen ofte ikke bliver udført. Både i danske og internationale projekter har man haft
succes med at implementere sundhedsteknologiske løsninger i forbindelse med borgeres hjemmetræning med henblik på, at gøre hjemmetræningen mere motiverende.
Bandcizer er et nyt sundhedsteknologisk redskab som, via en sensor på borgerens træningselastik, giver
mulighed for live-feedback til borgeren gennem en iPad-applikation, og samtidig får fysioterapeuten
mulighed for at monitorere hjemmetræningen. Formålet med Bandcizer er, at gøre træningen mere motiverende så hjemmetræningen i højere grad udføres.
Formål: Formålet med projektet er at undersøge om borgere med skulderimpingement finder det motiverende at træne med Bandcizer og om denne bidrager til en positiv ændring i smerte- og funktionsniveau.
Materiale og metode: Studiet omfatter 3 borgere samt en fysioterapeut fra et genoptræningscenter i
Region Hovedstaden. Der er udført en kvalitativ undersøgelse i form af interviews, samt en kvantitativ
undersøgelse bestående af besvarelser af det validerede spørgeskema QuickDASH.
Resultater: Under analysen af interviewene for borgerne fremkom følgende temaer: Brugen af Bandcizer, motivation, komplians og fysioterapeutens rolle. Temaerne fra interviewet med fysioterapeuten
var: Bandcizers potentiale og Bandcizer som supplement - ikke en erstatning.
Besvarelserne af QuickDASH viste ingen overordnet ændring i borgernes smerte- og funktionsniveau.
Konklusion: Der ses umiddelbart ingen indikation for, at Bandcizer øger motivationen for at udføre
hjemmetræning. Der er heller ikke noget der indikerer, at Bandcizer har bidraget til overordnet bedring
i borgernes smerte- og funktionsniveau.
Perspektivering: Trods manglende bevis for effekten af Bandcizers påvirkning af motivation for træning hos patientgruppen, ser vi fortsat et stort potentiale i redskabet. Vi vurderer, at Bandcizer på sigt
vil kunne indgå i rehabiliteringen af skulderimpingement-patienter, men at der er behov for yderligere
studier, herunder RCT-studier, til at undersøge effekten af træning med Bandcizer.
Nøgleord: Hjemmetræning, motivation, skulderimpingement, sundhedsteknologi, elastiktræning.
2
Abstract
Bandcizer – Motivation in home training for patients with shoulder impingement?
Background: Shoulder pain is the second most common musculoskeletal disorder in the Danish population. Nationwide there are 79.000 patients with symptoms from the shoulder. Within these, 45.850
suffer from shoulder syndrome. The Danish Department of Health recommends that these patients are
treated with exercise therapy before surgery is considered a possibility. An elastic band is often used
for training but patients often find the training elusive and it’s our experience, that the exercises aren’t
completed. Danish and international projects have successfully implemented health technology solutions for citizens training at home in order to increase motivation.
Bandcizer is a new health technologic tool, which via sensors makes it possible to give the citizens live
feedback through an iPad application. At the same time the physiotherapist can monitor the citizens
home training. The purpose of Bandcizer is to make training more motivating and make sure that exercises are completed.
Objective: The purpose of this project is to investigate whether citizens with shoulder impingement
find it motivating to exercise with Bandcizer or not and if it contributes to a positive change in pain and
function.
Material and method: This study includes three citizens and one physiotherapist from a physiotherapeutic rehabilitation centre. The study is both qualitative and quantitative – by interviews and by the
validated questionnaire QuickDASH.
Results: The interviews with the citizens showed following themes: The use of Bandcizer, motivation,
compliance and the physiotherapist’s role. The themes from the interview with the physiotherapist
were: The potential of Bandcizer and Bandcizer as a supplement - not a replacement. QuickDASH
showed no notable change in the patients’ pain and function.
Conclusion: There’s no indication that Bandcizer increases motivation towards completing home training and nothing indicates that Bandcizer has contributed to an increase of the citizen’s pain and functioning.
Perspective: Despite the lack of evidence regarding Bandcizer’s ability to increase motivation in exercise within the patient group, we see a great potential. We believe that Bandcizer could become part of
the rehabilitation of shoulder impingement patients. Although there’s a need for further studies, including a randomized controlled trial to investigate the effects of training with Bandcizer.
Keywords: Home training, motivation, shoulder impingement, health technology, strengt training.
3
Indholdsfortegnelse
Indledning (Søren Fiil Eskildsen & Tine Rasmussen)............................................................................. 5 Baggrund (Søren Fiil Eskildsen & Tine Rasmussen)………………………………………………………...5 Formål (Søren Fiil Eskildsen & Tine Rasmussen ................................................................................... 8 Forskningsspørgsmål (Søren Fiil Eskildsen & Tine Rasmussen) ........................................................... 8 Problemformulering (Søren Fiil Eskildsen & Tine Rasmussen ............................................................... 9 Teori........................................................................................................................................................ 9 Motivation (Søren Fiil Eskildsen)......................................................................................................... 9 Styrketræning (Tine Rasmussen) ..................................................................................................... 12 Videnskabsteoretisk baggrund (Tine Rasmussen) ............................................................................... 13 Metode .................................................................................................................................................. 15 Litteratursøgning (Tine Rasmussen) ................................................................................................. 15 Søgning og udvælgelse af videnskabelige artikler (Tine Rasmussen) ............................................. 16 Dataindsamling (Søren Fiil Eskildsen) .............................................................................................. 18 Interviewguide konstruktion (Tine Rasmussen ................................................................................. 19 Udførsel af interviews (Søren Fiil Eskildsen) .................................................................................... 20 Transskribering (Søren Fiil Eskildsen) .............................................................................................. 21 Materiale ............................................................................................................................................... 26 In - og eksklusionskriterier (Søren Fiil Eskildsen) ............................................................................. 26 Udvælgelsesprocedure og fremgangsmåde (Søren Fiil Eskildsen) .................................................. 27 Etiske overvejelser (Søren Fiil Eskildsen) ............................................................................................ 27 Databearbejdning – og analyse ............................................................................................................ 28 Transskription (Tine Rasmussen) ..................................................................................................... 28 Analyseprocessen (Tine Rasmussen) .............................................................................................. 28 Resultater ............................................................................................................................................. 32 Interviews med borgere (Tine Rasmussen) ...................................................................................... 32 Interview med fysioterapeut (Søren Fiil Eskildsen) ........................................................................... 36 QuickDASH (Søren Fiil Eskildsen) .................................................................................................... 38 Diskussion ............................................................................................................................................ 39 Resultatdiskussion (Søren Fiil Eskildsen & Tine Rasmussen).......................................................... 39 Metodediskussion (Søren Fiil Eskildsen & Tine Rasmussen ............................................................ 43 Konklusion (Søren Fiil Eskildsen & Tine Rasmussen).......................................................................... 47 Perspektivering (Søren Fiil Eskildsen & Tine Rasmussen) .................................................................. 48 Referenceliste ....................................................................................................................................... 49 Bilag ...................................................................................................................................................... 53 4
Indledning
Interessen for dette projekt er udsprunget af et nyligt opstartet projekt mellem et kommunalt genoptræningscenter1 i Region Hovedstaden og Bandcizer2. Projektet har til formål, at teste Bandcizers (BZ) evne til at motivere skulderimpingement-patienter (SI-patienter) til, at udføre deres hjemmetræning.
Vi har gennem vores kliniske undervisning erfaret, at patienter ofte ikke gennemfører den hjemmetræning, som bliver anbefalet. Vi har haft patienter, som efter flere ugers træning har berettet, at de kun har
oplevet svag effekt af hjemmetræningen. Det er vores oplevelse, at det i mange tilfælde skyldes, at træningen ikke er blevet udført tilstrækkeligt og med dårlig kvalitet. Hvis det er tilfældet kan det måske
resultere i ringe effekt af træningen og dermed et længere og mindre effektivt rehabiliteringsforløb. Vi
finder det derfor interessant at undersøge om BZ, et nyt sundhedsteknologisk redskab, kan være med til
at løse dette problem og bidrage til øget motivation for at udføre træningen. Udføres træningen til fulde
vil man med BZ kunne se forbedring i deltagernes funktionsniveau og på den måde, højnes effekten af
genoptræningsforløbet. Vi ser sundhedsteknologi som et spændende område, som vi som fysioterapeuter i nogle tilfælde kan bruge til, at kvantificere vores behandling og dermed fremme den evidensbaserede praksis.
Det følgende afsnit vil beskrive baggrunden for vores projekt og dernæst vil vi beskrive formålet med
studiet og afgrænsningen heraf.
Baggrund
I samarbejde med Danske Fysioterapeuter har Krop og Fysik udarbejdet en pjece, som blandt andet beskriver, at et stigende antal danskere oplever skulderproblemer. Skulderproblemer kan opstå som følge
af erhverv med fysisk hårdt arbejde, ensidigt gentagende arbejde eller arbejde der foregår med armene
højt løftet. Desuden kan idrætsgrene med kraftfulde og/eller gentagne bevægelser i skulderen også være
årsag til udvikling af skulderproblemer (Dam, 2008).
Ifølge Sundhedsstyrelsens faglige visitationsretningslinjer for impingementsyndrom/rotator cuffsyndrom og traumatisk rotator cuff-ruptur er der på landsplan 79.000 patienter i almen praksis med
1
2
Anonymiseret
www.bandcizer.com
5
symptomer/klager fra skulder. Heraf udgør patienter med skuldersyndrom 45.850 (Sundhedsstyrelsen,
2011).
Skuldersmerter er efter rygsmerter den hyppigste muskuloskeletale lidelse i befolkningen,
som giver anledning til konsultation af læge. Skulderproblematikkerne udgøres i 75% af tilfældene af
tendinitter og den næst hyppigste årsag er bursitter som udgør 15% (Lund, Klamer, Fossum, Husby,
Kristensen & Rø, 2010). Både tendinitter og bursitter er hyppige årsager til skulderimpingement (SI) da
de giver anledning til fortykkelse af vævet og dermed forringede forhold for strukturernes glid i skulderleddet. Der findes ikke statistik, der udelukkende ser på SI-patienter. Statistikken på området er en
generel statistik for skulderlidelser. Tal fra landspatientregisteret viser at over en femårig periode fra
2010-2014, har der været 16.004 patienter i almindelig eller specialiseret genoptræning, heraf er 5215
blevet behandlet kirurgisk (bilag 1). I perioden 2000-2005 er der ifølge en MTV rapport udgivet i 2011,
sket en stigning på 58% i gruppen af skulder- og overarmsopererede. Denne stigning er i en tilsvarende
femårig periode fra 2005-2009, reduceret til en stigning på 16% (Løvschall, Witt, Svendsen, Hartvigsen, Johannsen, Beck, & Kjølby, 2001). Disse tal er ikke nødvendigvis et udtryk for, at der er færre
personer med skulderlidelser, men kan være et billede af, at man i højere grad forsøger at behandle lidelserne konservativt, før operation bliver en mulighed. Dette stemmer overens med de nationale kliniske retningslinjer for skulderlidelser, som siger at:
“...kirurgisk behandling af impingementsyndrom og degenerativ rotator cuff ruptur først kan
være et behandlingstilbud, når ikke-kirurgiske behandlingsmuligheder er afprøvet uden tilstrækkelig effekt.” (Sundhedsstyrelsen 2013:7).
De nationale kliniske retningslinjer for skulderlidelser anbefaler, at træning anvendes som led i rehabiliteringen af skulderproblematikker (Sundhedsstyrelsen 2013:6). Forskning på området har i flere tilfælde vist, at træning på lang sigt har lige så god effekt som kirurgisk behandling og i mange tilfælde
kan kirurgi fravælges efter et succesfuldt træningsforløb (Haahr & Andersen, 2006; Faber, Kuiper,
Burdof, Miedema & Verhaar, 2006).
De fleste fysioterapeuter vælger at anvende en træningselastik til formålet (Page & Ellenbecker, 2010)
da det er et redskab, der er let at instruere i og samtidig er det nemt at have med sig så man fx kan træ-
6
ne i hjemmet eller på arbejdspladsen. Elastiktræningen er ofte støttet af et trykt hæfte med billeder og
instruktion i øvelserne. Problemet med de ofte anvendte træningsprogrammer i papirform er, at patienter finder programmet upersonligt og træningen med elastikken monoton, statisk og uhåndgribelig
(Søndergaard, 2012).
Forskellige former for sundhedsteknologi har de seneste år vundet større og større indpas i klinisk
praksis. Dette gælder både i profylakse og behandling i form af fx. skridttællere, laserterapi, elterapeutiske modaliteter og virtuel rehabilitering. Også i forbindelse med hjemmetræning har man forsøgt at
løse førnævnte problem med manglende komplians ved at gøre træningen mere håndtérbar og motiverende for borgeren. I Region Syddanmark gennemførte en stor gruppe skulder- og knæopererede borgere deres genoptræning via genoptræningsportalen genoptræn.dk med stor succes.
“En evaluering af Genoptræn.dk i 2012 viste at de patienter der genoptrænede via Genoptræn.dk, oplevede genoptræningen som hyggeligere, sjovere og mere motiverende end patienter
der genoptrænede efter en udleveret pjece med øvelser” (Jacobsen 2013).
Portalen har til formål at skabe et sammenhængende forløb, hvor fysioterapeuten har mulighed for at
monitorere hyppigheden af borgerens træning og borgeren har mulighed for at bedre kvaliteten i træningen vha. let tilgængelige instruktionsvideoer. Desuden kan borgeren kontakte dennes fysioterapeut
via portalen, hvis de møder udfordringer i træningen og her kan fysioterapeuten guide borgeren online.
De involverede fysioterapeuter oplevede, at patienterne udførte øvelserne mere korrekt og at der blev
trænet meget mere i hjemmet end tidligere. (Søndergaard 2012).
Det er tidligere undersøgt om virtuelle rehabiliteringsløsninger bidrager til at højne motivationen for
træning hos borgeren. I et britisk studie, hvor man undersøgte effekten af at bruge videobånd og Dvd’er
til hjælp i hjemmetræning til skulder - og rygpatienter konkluderede man, at dette var et godt redskab
til at støtte behandlingen (Miller, Litva & Gabbay 2009).
BZ er ligeledes et redskab til at visualisere træningen for patienterne, og redskabet har desuden funktioner, som har til formål at gøre hjemmetræningen mere håndtérbar for patienterne. Ligesom genop-
7
træn.dk giver Bandzicer mulighed for monitorering og ydermere mulighed for live-feedback til borgeren under træningen.
BZ er et relativt nyt redskab og derfor er der ikke tilstrækkelig viden om produktets kliniske relevans.
Derfor finder vi det relevant at undersøge, om netop dette produkt kan gøre et rehabiliteringsforløb
håndterbart, motiverende og ikke mindst effektivt for borgeren i form af øget funktionsniveau og nedsat smerte. Hvis dette er tilfældet vil produktet formentlig kunne bidrage til, at borgerne træner mere
intensivt og får en større effekt af behandlingen.
Formål
Vi vil undersøge om borgere oplever træning med BZ som motiverende, og hvorvidt der sker en positiv
ændring i smerte- og funktionsniveau hos borgerne, når der trænes med BZ. Vores primære fokus er, at
afklare om BZ har klinisk relevans som redskab i rehabiliteringen af SI-patienter.
Forskningsspørgsmål
● Hvordan kan BZ påvirke motivationen for at udføre hjemmetræning for SI-patienter?
● Hvordan påvirker BZ borgernes komplians?
● Hvordan påvirkes fysioterapeutens rolle, når BZ inddrages i et rehabiliteringsforløb?
● Kan BZ bidrage til at disse borgere opnår øget funktion og nedsat smerte?
Nominale definitioner
Skulderimpingement: Tilstand i skulderen, hvor strukturer bliver afklemt grundet manglende pladsforhold, hvilket kan resultere i en inflammatorisk tilstand i vævet (Stengaard-Pedersen, Lauritzen & Jørgensen 2010).
Rehabilitering: “I rehabilitering er formålet, at personen med nedsat funktionsevne gennem en aktiv
proces tilegner sig den nødvendige viden og de nødvendige færdigheder for at opnå optimal fysisk,
psykisk og social funktion” (Beyer, Lund & Klinge 2011:17).
8
Operationelle definitioner
Hjemmetræning: Styrketræning med Theraband træningselastik og BZ monteret.
Funktionsniveau: Borgerens via spørgeskema selvrapporterede funktionsniveau.
Problemformulering
Hvordan oplever tre borgere og en fysioterapeut på et kommunalt genoptræningscenter i Region Hovedstaden, brugen af BZ som redskab i rehabiliteringen ved SI-syndrom? Kan BZ øge motivationen for
at gennemføre hjemmetræning og bidrage til øget funktionsniveau samt mindske smerter hos de pågældende borgere?
Vores projekt er afgrænset til at omfatte borgere, som træner ved et kommunalt genoptræningssted i
Region Hovedstaden, da vi her er tilknyttet et større projekt om BZ. Projektet på stedet er afgrænset til
at omhandle SI-patienter. Vi har valgt, at afgrænse vores projekt til at fokusere på de motiverende faktorer der kan ligge i at bruge BZ som træningsredskab samt på borgernes og terapeutens oplevelse af at
benytte BZ i rehabiliteringsforløbet. Desuden har vi valgt at afgrænse projektet til at undersøge udviklingen i borgernes funktions - og smerteniveau, da vi mener, at disse faktorer er afgørende for om brugen af BZ er klinisk relevant eller ej.
Teori
Motivation
Motivation er et begreb som vi alle kender, men alligevel kan det være en uhåndgribelig størrelse. Dette kan skyldes, at motivation ikke kan måles eller observeres. Derimod kan motivation beskrives ud fra
observation af en række adfærdsmønstre hos et individ og dermed kan man fx konkludere om en person
eller en gruppe er motiveret for at gennemføre en specifik opgave eller ej. Den norske professor Ole
Frederik Lillemyr (2007) siger om motivation:
9
“Motivasjon er det som holder oss alle gående, det som gir drivkraft og retning. Det er det som
driver til aktivitet, handling og tenkning, og som i neste omgang resulterer i tilegnelse av
kunnskaper og ferdigheter, eller gir erfaringer og opplevelser, og resulterer i læring på de
forskjellige områder.”
Ifølge den tyske psykolog Heinz Heckhausen er motivation altså betinget af ønsket om at opnå et resultat, og motivation kan derfor ses som den drivkraft, der får os hen ad vejen mod målet. Undervejs sker
en personlig udvikling og motivationen og konsekvenserne af de beslutninger man tager er derfor med
til at forme individet (1991:9).
I teorien skelnes der ofte mellem to former for motivation - intern/opgaveorienteret og ekstern/socialorienteret motivation. Den interne/opgaveorienterede motivation er drevet af individets egen
lyst og er selvkontrolleret, hvorimod den eksterne/socialorienterede er drevet af fx belønning eller ros
og anerkendelse fra individets omgivelser (Lillemyr 2007:19). Dog kan ekstern/socialorienteret motivation også være selvreguleret, hvis den er reguleret i samspil med ønsker og værdier, som vi selv har.
I så fald vil motivation være integreret i personligheden, dvs. værdien af handlingen er afstemt med selvet. Udover ekstern/socialorienteret motivation, hvor handlingen udføres fordi man tror andre vil sætte
pris på den findes også det der kaldes præstationsorienteret motivation. Her handler det for individet
om at vise omverdenen, at man er dygtig til noget. Denne minder om den eksterne/socialorienterede
motivation, men forskellen beror på om individet udfører handlingen for anerkendelse
(præstationsorienteret) eller fordi de ved, at omgivelserne vil sætte pris på handlingen (socialorienteret).
Når handlinger er selvregulerede vil man typisk opnå det bedste resultat:
“Når handlinger er selvregulerte, i motsetning til kontrollregulerte har det vist seg at motivasjonen gjerne resulterer i læring av høy kvalitet og bidrar til en sunn personlighetsutvikling”
(Ibid:20).
Ideen om intern og ekstern motivation kan eksemplificeres ved patienten, som laver sine hjemmeøvelser for at opnå ros, accept og anerkendelse af fysioterapeuten, men ikke af lyst. Det kan også være at
10
patienten selv har et stort ønske om at udføre sine hjemmeøvelser for at opnå bedring af sin situation,
men også for ros, accept og anerkendelse af fysioterapeuten. Da vil der være tale om en selvreguleret
handling betinget af ekstern motivation.
I teorien er der stor enighed om forskellige kriterier for motivation (Ibid:47-53):
● Retning: Ved retning forstås hvilken type aktivitet man vælger at rette sin opmærksomhed
imod. Det kan være en konkret opgave eller mere generelt, som fx at man søger flere udfordringer. Herunder forstås også om motivationen er opgaveorienteret, præstationsorienteret eller socialorienteret.
● Intensitet: Beskriver hvor meget energi, der investeres i aktiviteten. Eksempelvis kan man i forbindelse med undersøgelse af patienters hjemmetræning observere, hvor ofte og hvor meget de
træner. Her skal nævnes at en række faktorer, såsom træthed, medicinindtag og psykisk tilstand
har en stor indflydelse på intensiteten.
● Udholdenhed: Dette kriterium giver et billede af, hvor længe individet kan fastholde sig selv i
aktiviteten. Kriteriet kan også kaldes kontinuerlig motivation. Igen kan eksemplet med hjemmetræning inddrages da man ved at måle på antallet af træningssessioner og varigheden heraf kan
sige noget om patientens evne og lyst til at fastholde sig selv i aktiviteten. Ydermere kan man
undersøge om patienten undervejs har brug for opmuntring eller støtte fra terapeuten eller om
de efter instruktion i øvelserne vil kunne varetage træningen selv.
● Kvalitet: Ofte er det ikke tilstrækkeligt blot at beskæftige sig med retning, intensitet og udholdenhed. Med begrebet kvalitet i motivationen vil man gerne vide om motivationen kommer indefra, og hvor meget individet investerer af sig selv i aktiviteten. Hvis vi igen ser på eksemplet
med hjemmetræning, vil man her spørge om, hvorvidt patienten finder hjemmetræningen relevant og meningsfuld.
11
● Kontrolleret eller autonom: Her undersøger man om aktiviteten udføres på grund af et ydre pres
eller om aktiviteten udføres i overensstemmelse med individets egne værdier og holdninger.
Dette er afgørende for om individet opfatter sig selv som selvbestemmende aktør i aktiviteten
eller blot en brik, som flyttes og kontrolleres efter behov. Hvis udførelsen af aktiviteten er selvreguleret og udføres i overensstemmelse med individets egne værdier og holdninger vil dette
også styrke individet selvopfattelse og selvfølelse.
● Resultat: Dette kriterium knytter sig til det ovenfor beskrevne. Man beskæftiger sig ikke nødvendigvis med resultatet af en udført aktivitet, men aktivitetens indflydelse på individets sociale
udvikling, sociale kompetencer og selvtillid. Der er altså tale om et holistisk billede af processens indflydelse på individet. I eksemplet med hjemmetræning kunne man her forsøge at afklare
om patienten har opnået en øget kropsforståelse, et forbedret kropsbillede samt en større tro på
at kunne gennemføre fremtidige aktiviteter.
Det er disse kriterier man ofte vil kigge på når man undersøger et individs adfærd for at opnå viden om
individets motivation. Kriterierne retter sig mod at give viden om alle de aspekter som har indflydelse
på motivation og kvaliteten af denne. Vi vil senere gøre brug af disse kriterier til at diskutere borgernes
motivation på baggrund af den adfærd analysen giver os indsigt i.
Styrketræning
Styrketræning anvendes som en del af rehabilitering og er en effektiv træningsform, der har til formål
at forbedre såvel generel som specifik muskelfunktion. Formår man at planlægge og tilrettelægge styrketræning korrekt, har det en række attraktive effekter, bl.a. neural adaptation, der hjælper til at forbedre muskelaktivitet- og koordination. Man optimerer altså evnen til at udføre både simple og komplekse
bevægelser (Møller & Aagaard 2010:117).
Der er nogen grad af evidens for, at styrketræning er effektiv i forbindelse med rehabilitering af SIpatienter. I et litteraturstudie fra 2009 konkluderes det, at progressiv styrketræning til denne patientgruppe er effektiv til at reducere smerte, øge funktion og livskvalitet (Souza, Jorge, Lombardi, & Natour 2009).
12
Der findes ingen evidens for, hvor langt et træningsforløb til SI-patienter skal være, men Sundhedsstyrelsen (2013:6) anbefaler, at træningen ikke varer under tre måneder.
Til gengæld er der lavet studier om styrketrænings påvirkning af raskt væv over tid. Danmarks Idrætsforbund har lavet en oversigt, hvor styrketrænings fysiologiske virkning er inddelt i tre faser med effekt
som funktion af tid (Møller, Løvind-Andersen, Olsen, Trolle, Zacho & Aagaard 2006:19). Den første
fase kaldes grundlæggende styrketræning. I denne fase sker der følgende: Tilvænning af muskelseneapparatet til belastninger samt optræning af motoriske egenskaber.
De skriver til dette, at man efter 2-4 måneder kan påbegynde den træning, som ligger i fase 2.
Denne periode er sammenlignelig med Sundhedsstyrelsens (2013:6) anbefaling på minimum 3 måneders træning til patologisk væv, som det er tilfældet ved skulder-impingement.
Videnskabsteoretisk baggrund
Vi vil i dette afsnit redegøre for de anvendte forskningsparadigmer og valget af disse.
De kvalitative forskningsmetoder, som udspringer af en hermeneutisk erkendelsestradition (Ibid:50),
drejer sig om at fortolke meninger ud fra menneskelige udtryk. Inden for dette paradigme er det vigtigt
at kunne fortolke for at kunne forstå – man fortolker menneskers handlinger. For at kunne skabe en forståelse, må man have en forforståelse. Et af principperne i den hermeneutiske fortolkning, er at man
kontinuerligt bevæger sig mellem dele og helheden. Man arbejder altså imod at forstå helheden bedre,
ved at kigge nærmere på dele af en tekst og kigge på den i forhold til helheden. Dette kaldes den hermeneutiske cirkel (Kvale 1997:56-61).
Kvalitativ forskning bruges til at analysere karaktertræk, egenskaber eller kvaliteter ved emnet der skal
studeres. Kvalitativ forskning kan bestå af systematisk indsamlet materiale i form af interview eller observationer, som kan bidrage til øget viden på et givent område. I kvalitativ forskning har forskeren en
stor betydning for, hvad undersøgelsen finder frem til, da det er forskerens perspektiv, der tages udgangspunkt i. Den kvalitative metode er baseret på menneskelige erfaringer (fænomenologi) og på fortolkning (hermeneutik) (Malterud 2008:31).
13
Fænomenologiens ambition er, at undersøge fænomener som de er, i sig selv (Brinkman & Tanggaard
2015:218) . Med den fænomenologiske analyse, er formålet ifølge Giorgi (Malterud 2008:99), at få viden om informantens erfaringer og livsverden – man leder efter de væsentlige kendetegn ved et givent
fænomen, og forskeren må forsøge at sætte sine egne erfaringer til side for at kunne forholde sig objektiv.
Med den kvantitative metode har vi mulighed for, at sætte tal på og lave statistikker. Fokus for metoden
er at måle fx hvor mange, hvor meget og lave beregninger. Med den kvantitative metode søger man at
forklare i modsætning til den kvalitative, hvor man søger at forstå (Vilstrup & Bennich 2014:16-18).
Den positivistiske tilgang til forskning har afvist kvalitativ forskning som videnskabelige metode ifølge positivismen findes sandheden ved at følge nogle generelle metoderegler, som er uafhængige af
undersøgelsens indhold og kontekst. Forskeren har ingen indflydelse på undersøgelsen (Kvale 1997:
68-78) Med den kvantitative forskning har vi altså ikke mulighed for, at undersøge ud fra vores forforståelse, vi kan ikke undersøge subjektive oplevelser. Til gengæld, kan vi bruge metoden til, at sammenligne resultater. Af den årsag, har vi valgt en kvantitativ komponent i form af et spørgeskema, for
at kunne kvantificere og gøre det let overskueligt, at følge deltagernes udvikling i netop funktionsniveau og smerte.
Omdrejningspunktet for denne opgave er at belyse BZ’s effekt på motivation og funktions- og smerteniveau hos SI-patienter. Vi finder det derfor relevant at benytte den kvalitative forskningsmetode, da
denne giver mulighed for at finde frem til deltagernes subjektive oplevelse af, at benytte BZ i genoptræningen. Vi vil samtidig undersøge fysioterapeutens oplevelse af, at benytte BZ og kigge på ændring
i funktionsniveau og smerte hos patienterne. Derfor er det nødvendigt at vi beskæftiger os, med et studiedesign, der tillader flere forskellige datakilder.
Casestudiet sætter rammerne for at undersøge fra flere vinkler. Colin Robson og Robert K. Yin definerer casestudiet som følger:
14
”Casestudiet er en strategi til empirisk udforskning af et udvalgt nutidigt fænomen i dets naturlige sammenhæng ved anvendelse af forskellige datakilder, der case for case kan anvendes i en
bevisførelse” (Ramian 2003:16).
Man foretager sin undersøgelse, hvor fænomenet udspiller sig. “I deres naturlige sammenhæng” vil
sige, at konteksten fænomenet bevæger sig i, er en del af studiet. I casestudiet anvender man flere forskellige datakilder, for at kunne underbygge de konklusioner man måtte finde frem til. På den måde
opstår der en triangulering og kan resultaterne understøtte hinanden, siger man, at data konvergerer
(Ramian 2003: 18-20). På den måde styrkes validiteten af de forskellige datakilder.
Casestudiets design er fleksibelt på den måde, at der kan ændres på datakilder og metode i løbet af undersøgelsen. Det tillader brug af både kvalitativ og kvantitativ data (Ramian 2003: 20) og på den måde
får vi, som forskere, mulighed for, at belyse det undersøgte fænomen fra flere vinkler.
Metode
I dette afsnit vil vi redegøre for den metodiske fremgangsmåde i projektet.
Litteratursøgning
Den benyttede litteratur har vi fundet i bl.a. uddannelsens pensumliste. Andet faglitteratur har vi søgt
gennem skolens bibliotek og Københavns Kommunes biblioteker, på internettet og via søgninger på
sundhedsvidenskabelige databaser. Vi har afgrænset vores søgninger til at indeholde artikler, der er udgivet indenfor de seneste 10 år. Desuden har vi kun søgt litteratur som er skrevet på eller oversat til
dansk, norsk, svensk eller engelsk. Søgningerne er foretaget løbende i perioden marts - maj 2015.
Google-søgning
For at finde relevant faglitteratur begyndte vi med at lave en kaskadesøgning via Google.com. Vi søgte
på emner for at finde frem til bogtitler. Efterhånden, som vi fandt bøger, der havde interessante titler,
læste vi os frem til, hvad bøgerne nærmere omhandlede.
15
Kaskade søgningen ledte ligeledes frem til nogle brugbare artikler fra forskellige danske hjemmesider.
Søgningen har bestået af følgende ord/emner: Motivation, sundhedsteknologi, skulderimpingement og
motivation i træning.
Søgning og udvælgelse af videnskabelige artikler
PubMed-søgning
Udover kaskadesøgningen har vi søgt mere specifikt via sundhedsvidenskabelige databaser. Vi begyndte vores søgning i PubMed, som er en international medicinsk database fra National Library of Medicine i USA (www.phbibliotek.dk/da/section, 2015). I PubMed har vi foretaget tre søgninger. Til alle søgninger har vi lavet en modificeret PICO-model, til opbygning (se tabel 1.1, 1.2, 1.3) I PubMed, har vi
foretaget avancerede søgninger.
Vi foretog en søgning for at skabe os et bredt billede af SI og træning heraf. Vi har udeladt C’et (comparison), da vi i denne søgning ikke har ledt efter sammenlignende studier. Der er gjort brug af de
boolske operatorer OR og AND.
Indenfor samme kolonne kombineres med OR og i mellem kolonnerne benyttes AND.
Tabel 1.1 - PICO-model for PubMed søgning
P
I
C
O
Shoulder
Exercise
-
Stability
Impingement
Training
Pain
Rotator cuff
Strength training
VAS
Instability
Endurance training
Function
ADL
Denne søgning gav et meget uspecifikt og overfladisk resultat (over en mio. hits), hvilket gjorde det
meget uoverskueligt. Ved en hurtig gennemgang af de første 15-20 overskrifter viste det sig også, at de
fundne artikler, handlede om meget andet end SI. Fx. var skuldersmerter i forbindelse med stroke eller
16
efter apopleksi iblandt. Disse artikler dækkede altså ikke over det vi ønsker at undersøge, hvorfor vi
valgte at forsimple vores søgning.
I tabel 1.2 ses PICO-modellen. Den er et forsøg på at foretage en mere begrænset søgning. Vi har udvalgt færre søgeord men brugt samme kombination af OR og AND
Tabel 1.2 - PICO-model for PubMed søgning
P
I
C
O
Shoulder impingement
Resistance training
-
Function
Shoulder instability
Denne søgning gav 10 hits, hvoraf vi læste abstracts på dem alle og udvalgte fire artikler til gennemlæsning.
PEDro-søgning
PEDro er en søgedatabase, der henvender sig direkte til søgninger af fysioterapeutiske studier og kliniske retningslinjer3, og er derfor relevant for os at anvende. Til at begynde med forsøgte vi os med en
avanceret søgning, men fandt hurtigt frem til, at der er begrænsninger i form af de søgeord, man kan
vælge. Alle søgeord/kategorier blev kombineret med AND. Der er i den avancerede søgning ikke mulighed for at søge på hvilket som helst emne. Der er derimod nogle forudindstillede emner/kategorier,
man kan vælge imellem til sin søgning. Det gjorde, at søgningen blev meget uspecifik, da fx motivation, som er en del af vores PICO model (tabel 1.3), ikke var blandt disse kategorier. De 14 hits søgningen gav var ikke brugbare. På trods af at vi forsøgte at ændre på nogle af søgeordene/kategorierne, gav
de avancerede søgninger ikke nogle brugbare resultater.
3
https://www.phbibliotek.dk/da/section/sundhed
17
En simpel søgning med søgeordene motivation og shoulder gav fem hits, hvoraf en artikel blev fundet
relevant ved gennemlæsning af abstractet.
Cinahl-søgning
Cinahl er valgt på det grundlag, at det er en sygeplejefaglig database, hvor der også er mulighed for at
finde artikler indenfor bl.a. fysioterapi.4 Her har vi, ligesom med de andre søgninger, benyttet en PICO
model (tabel 1.3) som udgangspunkt for søgningen. PICO-modellen, vi har brugt, har ligesom i andre
af vores søgninger været modificeret, da vi her heller ikke har søgt sammenlignende studier. Ckomponenten er altså blevet udeladt. Vi foretog en avanceret søgning med ordene shoulder, exercise og
motivation. Der blev kombineret med AND mellem alle ordene. Søgningen gav seks hits, hvoraf en enkelt artikel blev udvalgt til gennemlæsning.
Tabel 1.3 - PICO-model for PEDro og Cinahl søgningerne
P
I
Shoulder impingement
Exercise
Training
Strength training
C
O
Motivation
Pain
Function
ADL
Endurance training
Dataindsamling
Som udgangspunkt havde vi i sinde at udføre et enkeltmandsinterview med den tilknyttede fysioterapeut samt et fokusgruppeinterview med de deltagende borgere. Dette for at skabe dynamik borgerne
imellem og åbne muligheden for at skabe refleksioner og debat omkring emnet (Kvale 1997:108). Da
det imidlertid viste sig, at det ikke var muligt at samle gruppen af borgere, blev det til fire enkelt interviews med hver af informanterne.
4
https://www.phbibliotek.dk/da/section/sundhed
18
Projektet tager udgangspunkt i de fire udførte semistrukturerede interviews. Da vi har interviewet informanterne enkeltvis, får vi deltagernes uforbeholdne meninger i forhold til de spørgsmål, vi stiller. På
den måde skal deltagerne kun forholde sig til deres subjektive holdning, og det giver desuden mulighed
for at gå i dybden med de forskellige emner.
Udover vores dataindsamling ved hjælp af interviews, har borgerne udfyldt et QuickDASH spørgeskema (bilag 2), før de påbegyndte træningen og på dagen for deres interview. Det første skema fik de med
hjem efter første konsultation og derefter skulle de aflevere det ved næste møde med fysioterapeuten.
Det andet udfyldte de i interview-lokalet efter interviewet.
Interviewguide konstruktion
Planlægning og udarbejdelse af vores interviews har inspirationskilde i Kvales syv faser for design af
en interviewundersøgelse (Kvale 2005:95). Vi har konstrueret to interviewguides (bilag 3) - en til interview af de deltagende borgere og en til interview af den tilknyttede fysioterapeut. Det var nødvendigt, da vi gerne vil belyse de forskellige aspekter, der kan ligge i at være henholdsvis borger og fysioterapeut for på den måde at kunne diskutere brugen af BZ ud fra flere synspunkter.
Til konstruktion af de to interviewguides begyndte vi med at lave en brainstorming over emner, der
kunne være relevante at spørge ind til i hver af de to typer interviews. Det blev til en bred række af mulige emner. Med vores forskningsspørgsmål in mente, indsnævrede vi efterfølgende emnerne i hver
guide, for at kunne være mere specifikke i vores tilrettelæggelse af interviewet. Herfra brainstormede vi
over spørgsmål, som kunne være relevante, for hvert enkelt tema. Som sidste led i konstruktionen af
vores interviewguides gennemlæste vi dem begge, hvilket resulterede i en sammenlægning af både temaer og spørgsmål, da det viste sig, at der var flere spørgsmål, der omhandlede det samme. På den måde kom interviewguiden til fysioterapeutinterview og borgerinterviews til at indeholde henholdsvis to
og tre temaer med tilhørende spørgsmål og underspørgsmål.
Vi har forsøgt at konstruere så åbne spørgsmål som overhovedet muligt, men samtidig at spørge ind så
specifikt som muligt i forhold til at kunne afdække de relevante emner. Vi var opmærksomme på at vi
under interviewene skulle kunne forholde os åbne overfor, at der kunne opstå uddybende eller tillægs-
19
spørgsmål, men samtidig også, at informanterne kunne finde spørgsmålene for åbne og derfor ikke svare så præcist. Vi nedskrev derfor nogle uddybende underspørgsmål, som kunne tages i brug ved behov.
I og med at det er semistrukturerede interviews, vi ville lave, skulle guiden ikke følges slavisk, men
danne grundlag for et godt interview.
Udførsel af interviews
Alle fire interviews foregik på genoptræningscentret. De blev foretaget samme dag - to af interviewene
foregik samtidig, mens de to øvrige var på forskellige tidspunkter. Vi havde på forhånd sørget for, at
der var lokaler til rådighed for at undgå forstyrrelser undervejs i interviewene. Vi sørgede for kaffe og
kage til deltagerne. Vi valgte at foretage interviewene på genoptræningsstedet, da det er kendte omgivelserne for borgerne. De er vant til at komme til træning og møde personalet, der arbejder der, og vi så
det derfor som trygge omgivelser. Vi gennemførte to interviews hver, og lokalerne vi havde til rådighed var nogle af de træningslokaler, borgerne kommer til konsultation hos fysioterapeuten i. Der var
borde og stole, så vi kunne sidde overfor vores informanter, uden at stemningen blev for formel.
Fordi to af de fire interviews foregik samtidig, kunne vi ikke bruge hinanden som moderatorer. Vi valgte derfor ikke at bringe moderator-rollen i spil på de to sidste interviews for at skabe en konsekvent interviewform. For at sikre at interviewene blev så naturlige og flydende som muligt, gennemlæste vi interviewguidene flere gange og forsøgte at memorere spørgsmålene. Dette har desuden medvirket at vi
var bedre rustet til spontant, at kunne stille relaterede og opfølgende spørgsmål, der evt. kunne dukke
op undervejs. Forud for interviewene aftalte vi desuden nøje hvordan vi skulle indlede og afslutte.
Før interviewene begyndte, gjorde vi informanterne opmærksomme på deres anonymisering og sikrede
os, at de havde underskrevet vores samtykkeerklæring. Vi præsenterede os selv og vores projekt, hvorefter vi informerede dem om, at interviewet ville blive optaget, men slettet igen efter bearbejdning. Vi
benyttede vores iPhones memo-app til at optage lydfiler med interviewene og overførte dem efterfølgende til vores computere med henblik på transskribering. Forud for interviewene lavede vi et par testoptagelser for at sikre lydkvaliteten. Vi sørgede for at have fuldt opladte batterier og god lagringsplads
på telefonerne så interviewene blev optaget i deres fulde længde. Ved interviewenes afslutning fulgte vi
20
op med igen at gentage forholdene omkring anonymisering, henviste til den underskrevne samtykkeerklæring og sagde dem stort tak for deres deltagelse.
Transskribering
Transskriberingen af de fire interviews blev foretaget i dagene umiddelbart efter interviewene. Vi benyttede transskriberingsprogrammet ExpressScribe, der gav mulighed for at justere hastigheden på afspilningen og gøre det lettere at følge med i optagelsen. Vi transskriberede hver især de to interviews vi
selv havde afholdt. For at sikre intersubjektiviteten i vores transskriptioner fulgte vi en transskriptionsguide (bilag 4), som vi i fællesskab havde udformet forud for transskriberingsarbejdet .
Efter gennemført transskribering lyttede vi hinandens interviews igennem med den tilhørende transskription i hånden for at undersøge, om vi havde fulgt transskriptionsguiden ens. Dette for at sikre reliabilitet og validitet i transskriptionerne.
Det følgende afsnit vil gennem tekst og billeder (figur 1-10) give en beskrivelse af BZ og dens funktioner.
Bandcizer
BZ er udviklet af civilingeniør, PhD og lektor ved Syddansk Universitet, Anders Steengaard Sørensen
og videreudviklet i samarbejde med en fysioterapeut og en ekspert i genoptræningsudstyr. Produktet er
en sensor, som monteres på en Theraband træningselastik og kan måle længden på trækket i elastikken
samt, hvor længe spændingen varer (TUT - Time Under Tension).
Figur 1- Billede af Bandcizer monteret på en Theraband træningselastik
21
Informationerne sendes til en app, som installeres på iPad, iPhone eller PC. App’en består af en kalender, hvori terapeuten i fællesskab med borgeren lægger alle træningspas i forløbet ind. I app’en findes
der desuden instruktionsvideoer til et væld af elastikøvelser, og terapeuten udvælger her de øvelser,
som er relevante for borgerens rehabilitering. Dernæst kan borgeren blot begynde sit træningsmodul
ved at klikke på det i sin kalender.
Figur 2 - Eksempel på træningsmoduler fordelt på en uge
Sensoren monteres let på elastikken, og borgeren skal så udføre sit træk, så det følger fysioterapeutens
præindstillede curser, som bevæger sig på skærmen. Fysioterapeuten har ligeledes indstillet antallet af
repetitioner og sæt forud for træningen. Dermed får borgeren live-feedback på, hvorvidt træningen udføres korrekt eller ej og dermed mulighed for at korrigere hastighed og bevægeudslag.
22
Figur 3 - Viser et eksempel på indadrotationsøvelse med BZ monteret Figur 4 - Borgeren får live-feedback via iPad’ens skærm.
Figur 5 - Her ses curseren og scoresystemet opstillet med
Figur 6 - Her ses eksempel på instruktionsvideo til den
antal sæt og repetitioner
valgte øvelse
23
Figur 7
Figur 8
Fysioterapeuten har mulighed for at tilrettelægge træningen ned til mindste detalje. Der kan justeres på parametre som type af elastik,
antal sæt, pauser, repetitioner, tolerance for fejl.
Figur 9
Figur 10
Der kan justeres på, hvordan trækket skal forløbe så hhv. den koncentriske, excentriske og den isometriske periode forkortes eller forlænges. Til højre ses en tabel, hvor al borgerens træningsdata vil lagres, hvorved fysioterapeuten kan aflæse compliance samt om borgeren
har kunnet følge curserens tempo.
24
Udover de viste funktioner findes der i app’en også en VAS-skala-funktion, som kan aktiveres. Skalaen
vil fremkomme efter hver endt træningssession og her kan borgeren angive sin aktuelle smerte. Informationen vil så kunne vises som en graf, som giver fysioterapeuten mulighed for at monitorere borgerens smerte. Den information kan fysioterapeuten bruge til at ændre borgerens træningsintensitet, hvis
det er nødvendigt.
Som en del af vores dataindsamling, har vi benyttet spørgeskemaet QuickDASH, som i det følgende
afsnit beskrives nærmere.
QuickDASH
Dette afsnit tager udgangspunkt i en artikel fra fagbladet Fysioterapeuten (Boechstyns, 2015).
QuickDASH er den korte version af spørgeskemaet DASH, som står for Disabilities of Arm, Shoulder
and Hand. I QuickDASH er de 30 spørgsmål fra den oprindelige DASH reduceret til 11 spørgsmål
samt to valgfrie moduler; et bestående af fire spørgsmål til sportsfolk og et bestående af fire arbejdsrelaterede spørgsmål til folk i arbejde. Spørgeskemaet er beregnet til at evaluere patienter med lidelser i
overekstremiteternes subjektive vurdering af funktion og smerte. QuickDASH er det der oftest anvendes da det er hurtigere at besvare end DASH og samtidig har det samme gyldighed som DASH. De enkelte spørgsmål besvares fra 0 til 5 og den samlede score beregnes som summen af svarpointene divideret med antallet af spørgsmål besvaret -1 og ganget med 25. Den beregnede score befinder sig så i
intervallet 0-100, hvor 0=fuld funktionsdygtighed og 100=maksimalt handicap. De to valgfrie moduler
medregnes ikke i den samlede score og scoren må ikke udregnes, hvis mere end et spørgsmål ikke er
besvaret.
Spørgeskemaet skelner ikke mellem ekstremiteterne, og det er derfor ikke funktion i afficerede ekstremitet der scores, men i stedet patientens generelle funktionsniveau i overekstremiteterne. Gennem et
systematisk review med fokus på spørgeskemaets klinimetriske egenskaber er skemaet vurderet som
både validt og reliabelt. Dog stilles der forbehold over for skemaets responsiveness, hvilket vil sige
scoringssystemets evne til at afsløre en relevant ændring i en patients kliniske tilstand.
25
Materiale
Projektet omfatter to borgere samt to fysioterapeuter fra et kommunalt genoptræningssted i Region Hovedstaden. Da vi er del af et opstartet projekt på stedet vil borgerne være valgt i forhold til projektets
in- og eksklusionskriterier. Antallet af inkluderede borgere er valgt ud fra hvor mange, der kunne nå at
få udleveret BZ samt iPad og gennemføre 2-4 ugers træning indenfor vores projekts tidsramme. Grundet afventning af kommunal afgørelse om bevilling af iPads, har det kun været muligt at skaffe tre
iPads, udlånt af BZ. To borgere fra kommunen er inkluderet. Da der ikke var nok SI-patienter på ventelisten, der kunne inkluderes i forhold til inklusionskriterierne, blev en fysioterapeut fra genoptræningsstedet med SI, inkluderet. Fysioterapeuten har ligesom de to borgere opfyldt inklusionskriterierne og
vil i projektet refereres til som “borger”.
Udover de trænende borgere, har vi i vores materiale inkluderet den til projektet tilknyttede fysioterapeut. Vi har ikke selv haft indflydelse på valg af informanter da fysioterapeuten på genoptræningsstedet
udvalgte informanterne for os ud fra de tidsrammer vi havde sat.
Køn
Alder Job
Smerters varighed
Tidligere behandlet
Borger 1
Mand
27
Ledig
2 år
Ja
Borger 2
Kvinde
48
Fysioterapeut
6 mdr
Ja
Borger 3
Mand
42
Tømrer
1,5 år
Ja
In- og eksklusionskriterier
Projektet på stedet inddrager borgere fra den pågældende kommune. Borgerne er nye på genoptræningsstedet og skal være henvist med SI. Der skelnes ikke mellem hvilken type SI der er tale om. Borgere med rotatorcuff-rupturer, tidligere brud, apoplexi samt nakke/rygproblemer ekskluderes. Ligeledes
ekskluderes borgere, som er blevet skulderopereret indenfor de seneste to år. Borgerne skal kunne træne med en træningselastik med tilfredsstillende kvalitet x antal gange om dagen/ugen. Nylig blokade-
26
indsprøjtning med binyrebarkhormon er ikke et eksklusionskriterie, men noteres ved opstart. Borgerne
skal desuden testes positive på en Hawkin’s full can/empty can-test (www.physicaltherapyweb.com)
Udvælgelsesprocedure og fremgangsmåde
Borgerne er ved første konsultation hos fysioterapeuten blevet vurderet i forhold til nævnte in-og eksklusionskriterier, hvorefter de har givet informeret samtykke for deltagelse. Herefter har de efter fysioterapeutisk undersøgelse modtaget instruktion i BZ, samt de for hver enkelt borger, udvalgte øvelser.
De har herefter modtaget et QuickDASH-spørgeskema til scoring af selvvurderet smerte - og funktionsniveau, som afleveres udfyldt ved næste konsultation. Efter 2-4 ugers hjemmetræning akkompagneret af en ugentlig konsultation hos fysioterapeuten blev borgerne interviewet enkeltvis, ligesom fysioterapeuten også blev interviewet. Samme dag udfyldte borgerne endnu et QuickDASH-spørgeskema.
Etiske overvejelser
De deltagende borgere har ved opstart underskrevet en samtykkeerklæring jævnfør Helsinkideklarationen (Malterud 2008:221-226). Dermed sikres borgerne anonymitet i projektet samt mulighed
for at afbryde samarbejdet, hvis dette skulle ønskes. Desuden har vi for yderligere sikring af borgernes
anonymitet valgt at anonymisere genoptræningsstedet. I forbindelse med transskriberingsarbejdet, har
vi for at beskytte deltagerne yderligere, ikke nævnt nogle navne. De inkluderede borgere har brugt BZ
som et hjælperedskab i hjemmetræningen, og brugen af BZ har derfor ikke erstattet øvrig behandling.
Samtidig har de modtaget den vanlige behandling på genoptræningscentret i tråd med retningslinjerne
herfor. Herved er det sikret, at de deltagende borgere har modtaget den mængde behandling, de har
krav på med udgangspunkt i “Best Practice”.
27
Databearbejdning– og analyse
Transskription
Som afslutning på vores dataindsamlig transskriberede vi de fire interviews lydfiler, til skrevne tekster.
Dette skete på baggrund af en på forhånd nedskrevet transskriptionsguide, som skulle sikre intersubjektivitetens reliabilitet i transskriptionerne (Kvale 1997:164).
Transskriptionerne blev påbegyndt allerede på dagen for interviewene og blev færdiggjort de følgende
to dage efter. Vi sørgede for, at skrive transskriptionen i så naturligt et talesprog som muligt, for at sikre at intet skulle gå tabt og informanternes udsagn kom rigtigt til udtryk. Vi transskriberede hver de to
interviews vi havde foretaget og efterfølgende byttede vi, således at vi gennemlyttede lydfilerne samtidig med, at teksten blev gennemlæst. Dette var også medvirkende til, at styrke reliabiliteten af de transskriberede tekster (Hovmand & Præstegaard 2002:56). Vi redigerede noget af teksten, for at kunne få
så tydelige citater frem, som muligt. Dette skete jævnfør Malteruds Slightly modified verbatim mode”
(Malterud 2008: 78-80).
Analyseprocessen
Her vil vi præsentere de temaer, koder og subgrupper, der kom frem under analysen af de interviews vi
har foretaget med de tre informanter. Vi har foretaget to separate analyser, en ud fra borgernes interviews og en ud fra fysioterapeut-interviewet. Begge analyser er udført ens, med undtagelse af, at vi i
analysen af interviewet med fysioterapeuten, ikke har lavet en matrix, da vi ved at udtalelserne kommer
fra den samme informant.
Nedenfor er analysen af borgernes interviews gennemgået skridt for skridt.
Analyserne tager udgangspunkt i analysemetoden, systematisk tekstkondensering, som er inspireret af
Giorgi og modificeret af Malterud. Analysemetoden består af følgende fire trin: Helhedsindtryk, meningsbærende enheder, kondensering og sammenfatning.
28
Helhedsindtryk - fra vildnis til temaer
Før første trin påbegyndtes, printede vi to eksemplarer ud af hver transskription. Vi læste hver især alle
fire transskriptioner igennem. Uafhængigt af hinanden har vi nedskrevet nogle gennemgående elementer, nogle ting vi har bidt særligt mærke i og som blev gentaget flere gange i interviewene. Vi har i fællesskab efterfølgende har dannet temaer ud fra disse. Resultatet blev syv temaer; forhindringer, målgruppe, motivation,
, fysioterapeutens rolle, effekt af træningen og brugerflade.
Meningsbærende enheder - fra temaer til koder
På andet analysetrin læste vi igen transskriptionerne igennem, for at kunne finde frem til meningsbærende enheder i teksten. Dette har vi gjort for at kunne sammenligne vores forståelse for hvad temaerne
dækker over. Vi har desuden sørget for, at notere linjetal ud fra hvert tekstelement, for at kunne danne
en matrix (bilag 5). Matrixen skal hjælpe os til, at skabe et overblik over, hvor meget hver af informanterne, har lagt i de enkelte emner. Efterfølgende har vi gennemgået kodningen i fællesskab for at afstemme og sikre, at koderne er dækkende i forhold til temaet det hører under. Dette ledte til en sammenkobling af temaerne forhindringer og brugerflade, som er blevet til Brugen af BZ. Samt målgruppe
og fysioterapeutens rolle, som er blevet til Fysioterapeutens rolle. Resultatet blev følgende fire kodegrupper:
1. Brugen af BZ
2. Motivation
3. Komplians
4. Fysioterapeutens rolle
Dekontekstualiseringen af teksterne foregik ved, at vi klippede de meningsbærende elementer ud af den
sammenhængende tekst, for at kunne forholde os til dem enkeltvis og for at skabe os et overblik over
hvad hver enkelte informant siger omkring hver enkelt kodegruppe. Udklippene blev anvendt til at skabe overblik i det følgende analysetrin.
29
Kondensering - fra kode til mening
Vi brugte udklippene fra forrige analysetrin til at få et overblik over de meningsbærende elementer, ved
at dele dem op i kodegrupperne. På den måde dannede vi os på den måde et overblik over hvilke citater, der er relevante for hvilke kodegrupper. For at finde subgrupper til kodegrupperme, læste vi de meningsbærende elementer igennem under hver kodegruppe, hvilket resulterede i følgende subgrupper:
1. Brugen af BZ:
2. Motivation
-
Batteri + on/off knap
-
Motiverende
-
Registrering af bevægelser
-
Demotiverende
-
Brugervenlighed
3. Compliance
4. Fysioterapeutens rolle
-
Øget compliance
-
Pro/regrediering
-
Uændret compliance
-
Instruktion
-
Nedsat compliance
-
BZ som supplement
Derefter udviklede vi ud fra hver enkelt subgruppe et eller flere kunstige citater (bilag 6), ved at sammenfatte citaterne fra de meningsbærende enheder.
Sammenfatning - fra kondensering til beskrivelser
De kunstige citater vi dannede i analysens tredje trin, blev brugt til at konkretisere indholdet og dermed
danne en kondensering af de meningsbærende enheder til en analytisk tekst.
Til sidst har vi anvendt direkte citater fra interviewet, for at underbygge teksten og styrke pålideligheden. Der var ikke noget grundlag for, at ændre koderne yderligere i denne analyse og derfor er koderne
fra trin 2, bevaret gennem processen.
I analysen af fysioterapeut-interviewet har vi i trin fire, sammenlagt til to koder, hvilket fremgår af tabel 2.
30
Nedenfor vises to tabeller for analysens fire trin, for henholdsvis borgerne og fysioterapeuten (tabel 2
& 3).
Tabel 2 - analyseprocessens fire trin, gældende for borger interviewene
TRIN 1
TRIN 2
TRIN 3
TRIN 4
1) Forhindringer
1) Brugen af BZ
-Batteri+on/off-knap
1) Brugen af BZ
-Registrering af be-
2) Motivation
vægelser
3) Komplians
-Brugervenlighed
4) Fysioterapeutens
2) Målgruppe
3) Motivation
4) Komplians
5) Fysioterapeutens
rolle
2) Motivation
-Demotiverende
-Motiverende
rolle
6) Effekt af træningen
3) Compliance
-Øget komplians
-Uændret komplians
7) Brugerflade
-Nedsat komplians
4) Fysioterapeutens
rolle
-Pro/regrediereng
-Instruktion
-BZ som supplement
31
Tabel 3 - analyseprocessens fire trin, gældende for fysioterapeut interviewet
TRIN 1
TRIN 2
1) Problemer med re-
1)Problemer med
gistrering
registrering
2) BZs potentiale
2) BZ potentiale
3) BZ som supplement
TRIN 3
TRIN 4
1) Problemer med registrering
-
fordele borger
-
fordele fysiote-
2) BZs potentiale
rapeut
4) Brugerflade
3)BZ som supple-
5) Videoer
ment, ikke en erstat-
6) Monitorering
ning
7) Feedback
8) Software problemer
Resultater
I det følgende afsnit, fremstilles resultaterne af vores analyse, med de kodegrupper og subgrupper som
fremkom under analysen.
Interviews med borgere
Brugen af BZ
Batteri samt on/off-knap
Samtlige borgere havde i forløbet haft problemer med batteriet i sensoren. Det gav en vis irritation, at
batteriet ofte skulle lades lige før hver enkelt træning og borgerne gav udtryk for, at sensoren burde have en on/off-knap således, at sensoren ikke løb tør for strøm når den ikke blev brugt. Der var forskellige oplevelser af, hvor længe sensoren skulle sidde i opladeren, men alle beskrev problemet.
“...så hvis man ku på en eller anden måde få indført en on/off knap på den del så - så ville det gøre systemet bedre på den måde.”
32
Registrering
Samtidig med problematikken omkring opladning, har der været problemer med at få sensoren til at
registrere træningen korrekt. Borgerne oplevede, at trækket i elastikken ikke altid blev registreret, og
det kunne være svært at få grønne streger. Enkelte øvelser kunne den slet ikke registrere.
“Som jeg forstår det så skal de helst blive grønne de der pinde og der er altså mange gange,
hvor de ikke bliver grønne, men hvor de bliver røde og gule og jeg har altså svært ved at finde
et system i det.”
Brugervenlighed
Selvom der var udfordringer med batteri og registrering gav samtlige borgere udtryk for, at BZ var meget let at bruge. Generelt har det været let at navigere rundt i app’en og flere fandt også instruktionsvideoerne meget anvendelige og lette at forstå. Desuden oplevede de alle at stemmen, som dikterer øvelsen, var en god hjælp til at gennemføre træningen. En enkelt syntes endda, man burde nøjes med stemmen og derved udelade den visuelle del.
1. “Men det at finde rundt i selve iPad’en, det synes jeg det ligger lige til højrebenet, det kan næsten ikke gå galt altså det er idiotsikret næsten.”
2. “Det er jo enormt nemt, at sætte op og ja stemmen siger jo bare hele tiden hvad man skal…”
Motivation
Motiverende
To af borgerne er enige om at BZs indflydelse på motivationen er forskellig fra person til person. De
mente heller ikke, at BZ havde haft nogen indflydelse på om de havde udført deres træning eller ej.
Den tredje borger gav udtryk for at det var BZ der havde fastholdt vedkommende i træningen. To borgere var dog enige om, at træningen var mere overskuelig når den var programlagt med BZ.
1. “Så får du den der føling af, at du gør det i det helt rigtige interval…”
2. “Det er lidt nemmere, at overskue, at du får det programlagt på den måde der.”
33
Demotiverende
En borger oplevede træningen med BZ som stressende og følte sig overvåget.
Borgeren fandt det demotiverende, at man kan få et forkert indtryk af ham og hans træning, når han
valgte at træne uden sensoren. Han foretrak alligevel at træne uden sensoren, fordi det var lettere for
ham.
1. “For mig personligt vil jeg hellere træne uden fordi jeg kender øvelserne.”
2. “Men… ja for mig der har den bare været stressende for mig.”
Komplians
Øget komplians
Der er enighed blandt borgerne om, at BZ er let at bruge og have med sig. Én borger giver udtryk for,
at netop dette har været årsagen til at vedkommende har gennemført sin træning.
“En anden ting jeg synes er positiv er, at du kan have den med dig, hvis du er på ferie eller
weekend, whatever, så kan du også få trænet. Altså frem for at du skulle i fitnesscenter og bruge
redskaber og maskiner.”
Uændret komplians
To borgere gav udtryk for, at BZ ingen indflydelse havde på deres træning og de mente, at de ville have
lavet øvelserne alligevel.
“Den har ikke nogen betydning for om jeg laver øvelserne… ofte har jeg bare lavet dem uden at
sensoren har været monteret på elastikken.”
Nedsat komplians
Én af borgerne oplevede smerter under træningen som gjorde, at han stoppede træningen og en anden
måtte nøjes med at lave en ud af tre øvelser i sit program grundet smerter.
1. “Nummer to øvelse kunne jeg ikke fra start af fordi den gik ind og generede skulderen med det
samme så den droppede jeg bare.”
34
2. “Det er nemmere bare at tage sin elastik og lave øvelserne i stedet for at skulle bruge iPad’en,
især hvis batteriet er dødt… så får jeg bare ikke trænet.”
Fysioterapeutens rolle
Pro - og regrediering
Alle borgerne fik undervejs i deres forløb regredieret træningen med hjælp fra fysioterapeuten, da de
oplevede smerter under træningen.
“Så nu er vi lige blevet enige om, at stoppe det fordi jeg skal simpelthen ned og lave noget der
er mindre belastende til at starte med.”
Instruktion
Videoerne er blevet benyttet til instruktionen af øvelserne ved forløbets begyndelse. Borgerne har dog
ikke brugt videoerne yderligere, fordi de kendte øvelser på forhånd.
“Instruktionsvideoerne er fine nok, jeg så dem da jeg blev instrueret i at bruge sensoren. Hvis
man slet ikke havde forstand på træning, men blev instrueret godt, ville de være en god hjælp til
at komme i gang med træningen.”
Erstatning eller supplement
Borgerne oplevede det som værende rart at komme til opfølgning hos fysioterapeuten. De fandt det rart
i forhold til, at de kunne sikre sig, at det gik som det skulle og få respons på træningen.
“Jamen jeg synes det er motiverende, at de hjælper en til at man skal gøre sådan og sådan…
hvis de har nogle rettelser til dig.”
35
Interview med fysioterapeut
Problemer med registrering
Fysioterapeuten gav udtryk for, at fejl i BZ’s software havde givet anledning til problemer i registreringen af borgernes bevægelser under hjemmetræningen. Dette har gjort, at borgerne ikke har oplevet kvaliteten i BZ til fulde.
”Det har været lidt svært at få det til at køre sådan – hvad kan man sige, sådan med kvalitet
derhjemme for patienterne ved jeg i hvert fald at er fordi den har lavet lidt sjove numre og så
har den ikke registreret det den skulle.”
BZs potentiale
Fordele for borgerne
I følge fysioterapeuten kan instruktionsvideoerne bidrage til, at borgerne får en bedre forståelse for,
hvordan øvelserne skal udføres. De traditionelle træningsprogrammer i trykt form viser kun start- og
slutposition, hvilket kan gøre det svært for borgerne at forstå og huske bevægelsen imellem de to positioner. Samtidig mener fysioterapeuten, at det er let for de fleste at bruge en iPad og derfor skal borgerne ikke tage stilling til så meget, hvilket vil skabe en god træningsoplevelse.
1. “Det gør det lettere i den forstand at… at selvom vi instruerer og udlever træningsprogrammer
så kan man ikke se, hvordan øvelsen skal udføres selvom udgangsstillingen og slutstillingen er
korrekt… så det svært altså, og jeg oplever ofte at det er, at patienterne fuldstændig har misforstået.”
2. “Så jeg tror egentlig, at patienterne er rimelig sådan positivt stemt omkring det… og så fordi
altså alle kender en iPad og ligesom… altså det vil give meget god mening for dem.”
3. “Der er ikke så meget patienterne de skal forholde sig til så… så jeg synes egentlig at det fungerer meget godt.”
36
Fordele for fysioterapeuten
Muligheden for at monitorere borgernes træning, mener han, vil kunne gøre det lettere, at pro- og regrediere hjemmetræningen korrekt så den hele tiden er skræddersyet til den enkelte borger og de symptomer, der opstår i forbindelse med træningen. Han mener at netop dette kan være med til, at sikre kvaliteten i behandlingen.
”Ved at man kan følge borgerens træning får man en god mulighed for at pro– og regrediere
træningen… så den er skræddersyet til det niveau borgeren er på… og så kan informationerne
fra app’en hjælpe til at kvalitetssikre vores behandling.”
BZ som supplement - ikke en erstatning
Fysioterapeuten pointerer, at træningen med BZ ikke skal ses som en erstatning for fysioterapeuten,
men som et supplement til behandlingen. Det begrunder han med, at BZ ikke kan pro- og regrediere
træningen i forhold til borgerens smerter. Den kan måle på TUT, men ikke på øvrig kvalitet i træningen. Det er fysioterapeutens rolle, at pro- og regrediere træningen efter behov og sikre fremgang i behandlingen.
1. “... Og så revurderer man ligesom du ville i almindelig behandling, det er jo ikke tiltænkt at det
sådan skal afløse behandlingen ... Den kan måle på smerte og de kan måle TUT, men den kan
ikke måle decideret på kvaliteten af behandlingen … og den kan heller ikke gå ind og pro- og
regrediere på samme måde som vi kan.”
2. “Den kan altså på intet tidspunkt komme ind og overtage den individuelle behandling.”
Desuden er det også fysioterapeutens rolle, at varetage den nødvendige patientundervisning for at borgeren får indsigt i sin egen sygdom og behandling. Fysioterapeuten tager et bevidst valg om, hvor meget energi der bør lægges i at forklare borgeren, hvorfor det er vigtigt, at følge det tempo, som curseren
er indstillet til.
“Altså ... jeg har helt bevidst valgt ikke og fortælle om hvorfor det er at det er sådan at du skal
tre sekunder op med curseren og holde spændingen og køre retur igen - sådan ... at uden det
bliver alt for teoretisk fordi det tror jeg at der er nogen der står lidt af overfor …”
37
QuickDASH
I tabel 4 ses borgernes svar på de 11 spørgsmål i QuickDASH, ved projektets begyndelse og ved projektets afslutning. Nederst ses deres udregnede score =[(summen af n svar)/n-1]x25 for hver borgers to
besvarelser. Hver borgers data er tildelt en farve og i kolonnen længst til højre i hver farve ses differencen mellem den enkelte borgers to besvarelser. Nederst til højre, i hver farve, ses ligeledes differencen
mellem hver borgers første og anden besvarelse. Det fremgår at borger 1 har oplevet en forbedring da
differencen er -6,8. Til sammenligning ses at de to øvrige borgere har oplevet en forværring i deres tilstand, da deres individuelle difference er henholdsvis 9,5 og 4,5.
Tabel 4 - Oversigt over borgernes besvarelser af QuickDASH spørgeskema
Spørgs
mål
nummer
Borger Borger
1 Base- 1 Slutline
score
Difference
Borger Borger
2 Base- 2 Slutline
score
Difference
Borger Borger
3 Base- 3 Slutline
score
Difference
1
2
1
-1
2
2
0
2
2
0
2
3
4
1
3
3
0
4
3
-1
3
2
1
-1
3
4
1
4
3
-1
4
2
1
-1
4
4
0
4
2
-2
5
1
1
0
2
3
1
1
1
0
6
5
5
0
4
4
0
1
5
4
7
2
2
0
2
2
0
1
2
1
8
3
2
-1
2
3
1
2
3
1
9
4
4
0
3
3
0
3
3
0
10
3
3
0
3
3
0
1
1
0
11
2
2
0
3
4
1
3
3
0
Score
40,9
34,1
-6,8
45,5
54,5
9,5
34,1
38,6
4,5
38
Diskussion
Resultatdiskussion
I dette afsnit vil vi diskutere de fund vi har gjort i analysen af informanternes udsagn. I analysen fik vi
fordelt borgernes udsagn i disse fire kodegrupper: 1) Brugen af BZ 2) Motivation 3) Komplians 4) Fysioterapeutens rolle. Fysioterapeutens udsagn blev ligeledes inddelt i kodegrupperne: 1) Fordele for
borgeren 2) Fordele for fysioterapeuten 3) BZ som supplement – ikke en erstatning. For at skabe et
overblik over analysens resultater og for at sammenkoble borgernes og fysioterapeutens udsagn, samles
koderne i diskussionen i følgende to afsnit: 1) Motivation for borgeren og 2) Fysioterapeutens rolle.
Motivation for borgeren
Borgernes udsagn giver et indtryk af, at der i forløbet har været mange tekniske udfordringer, som har
besværliggjort træningen med BZ. Det har blandt andet resulteret i frustration, som har gjort, at en borger til tider har valgt at træne uden sensor på elastikken. Grundideen med BZ er bl.a., at det skal være
et redskab til at gøre træningen mere håndtérbar for borgeren. For disse borgere har det tilsyneladende
haft den modsatte effekt. Sammenlignet med de sundhedsteknologiske projekter, som er omtalt i baggrundsafsnittet, har dette forløb med BZ altså ikke umiddelbart været en succes. Den israelskamerikanske sociolog Aaron Antonovsky fokuserer i sin teori på menneskets evne til at håndtere stressorer, hvilket han kalder Sense of Coherence. Han sætter lighedstegn mellem menneskets sundhed og
følelsen af sammenhæng. Sense of Coherence-princippet består af tre delelementer: Begribelighed,
håndtérbarhed og meningsfuldhed. Det er de faktorer, som skal være til stede i en aktivitet, en situation
eller i selve livet for, at mennesket kan opleve denne følelse af sammenhæng. De tre faktorer er forudsat af henholdsvis forudsigelighed, belastningsbalance og delagtighed/deltagelse (Antonovsky 2000:3346). Dette projekt har ikke til formål, at undersøge borgernes generelle følelse af sammenhæng, men
det er relevant at vide, om følelsen af sammenhæng har været til stede i forbindelse med borgernes
hjemmetræning med BZ. Umiddelbart synes to af borgerne ikke at have forstået formålet med at træne
med BZ, da den ene giver udtryk for, at han ofte vælger at træne uden fordi han så kan lave øvelserne i
sit eget tempo. Ideen med BZ er, at brugeren skal udføre øvelserne i det korrekte tempo for at opnå den
korrekte belastning i vævet. Den anden borger valgte at droppe to ud af tre øvelser, fordi han oplevede,
at de generede i skulderen. Det er dog uklart, om denne borger fik smerter på grund af en øget belast-
39
ning af vævet, eller fordi øvelserne simpelthen var uhensigtsmæssige for ham at lave. Noget tyder altså
på, at de to borgere ikke har været oplyst grundigt nok om formålet med BZ, og hvad de kunne forvente. Fysioterapeuten giver udtryk for, at han bevidst valgte ikke at fortælle borgerne om Time under
Tension-princippet, da han mener at nogle vil finde det forvirrende. Det tyder dog på, at dette kan have
medvirket til, at borgerne ikke har forstået ideen med at træne med BZ. Derfor har de ikke oplevet træningen som hverken begribelig eller håndtérbar. Da de tilsyneladende ikke er blevet inddraget nok, dvs.
fået delagtighed, kan man formode, at de heller ikke har oplevet træningen med BZ som meningsfuld.
Man kan altid diskutere, hvor meget viden patienter har gavn af at blive indviet i, men i dette tilfælde er
der noget, der tyder på, at borgerne kunne have draget fordel af denne viden i deres træningsforløb.
Borgerne i dette projekt giver også udtryk for nogle positive faktorer i træningen med BZ. Her nævnes
bl.a. app’ens stemme, som guider borgeren i øvelsen, som en god hjælp og at træningen virker mere
overkommelig, når den er skemalagt, som det er tilfældet med BZ. Det er vores indtryk, at borgerne har
svært ved at se formålet med BZ, når de i forvejen kender øvelserne, fordi de har lavet dem i tidligere
træningsforløb. En borger (uddannet fysioterapeut) er dog ret positivt stemt på trods af samme oplevelse af tekniske udfordringer, som de andre borgere. Det kunne skyldes, at hun med sin baggrund bedre
forstår tanken bag BZ, og derfor har et indblik i dets potentiale. Hvis vi antager, at hun med sin baggrund har forstået formålet med BZ hurtigere end de øvrige borgere, kan vi udlede, at forløbets længde
har en afgørende rolle for oplevelsen af meningsfuldhed. En hypotese kunne være, at de to øvrige borgere også ville have oplevet træningen som meningsfuld, hvis de havde trænet over en længere periode.
Derved ville de have haft større mulighed for at opnå mere viden ved hjælp fra fysioterapeuten. Man
kan altså forestille sig at det, at nå frem til en oplevelse af meningsfuldhed tager tid.
Borgerne giver udtryk for, at deres motivation for at træne skyldes, at de er villige til at gøre alt for at
opleve en bedring i deres tilstand. Der er altså tale om en motivation, der kommer indefra - det som Lillemyr (2007) beskriver som indre/opgaveorienteret motivation. En borger siger dog, at BZ har fastholdt hende i træningen. For hendes vedkommende har BZ altså fungeret som en ekstern motivator.
Der er så tale om en ekstern/socialorienteret motivation, men som Lillemyr (2007) også beskriver kan
denne også være selvreguleret, hvis den er reguleret i samspil med individets egne ønsker og værdier.
40
For at diskutere borgernes motivation vil vi tage udgangspunkt i de seks kriterier for motivation beskrevet af Lillemyr (2007).
Kriterierne er som nævnt retning, intensitet, udholdenhed, kvalitet, kontrolleret eller autonom og resultat. Hos samtlige borgere ses en vis grad af retning mod aktiviteten, men de adskiller sig fra hinanden
ved, at to borgeres motivation synes at være intern/opgaveorienterede, hvorimod den tredje synes eksternt motiveret. Intensiteten i træningen har været varierende borgerne imellem. De har alle gennemført
træningerne. Dog har to ikke fulgt anvisningerne, grundet smerter. De udviser alle udholdenhed i træningen, hvilket ses ved, at de alle har fortsat træningen på trods af, at effekten har været ringe, og de
har oplevet smerter undervejs. Hvis man ser på kvaliteten i træningen ud fra beskrivelsen af kvalitetskriteriet, ser det ud, til at den for to af borgerne har været lav. Selvom de to borgere har været drevet af
en indre motivation, har de som nævnt ikke fundet træningen meningsfuld, hvilket er af betydning for
motivationens kvalitet. Den tredje borger, der som nævnt har fundet træningen mere meningsfuld, har
formentlig en motivation af højere kvalitet, da hun både er internt motiveret samtidig med, at hun er
eksternt motiveret i overensstemmelse med sine egne holdninger og værdier.
Samtlige borgere har trænet, fordi de tror på, at træningen vil virke, og fordi de gerne vil opleve bedring - altså i overensstemmelse med deres egne værdier. Derfor kan man antage, at motivationen er autonom. Men da de træner på grund af påvirkning fra en behandler vil motivationen også til en vis grad
være kontrolleret - hvilket kunne være tilfældet i mange behandlingsforløb. Beskrivelsen af de ovenstående kriterier for borgernes motivation peger i retning af, at resultatet ikke har været optimalt for de
to af borgerne, som ikke fandt træningen meningsfuld. Forudsætningen for et godt resultat af forløbet i
forhold til kriterierne vil som nævnt være fx en forbedret kropsforståelse og øget selvtillid i fremtidige
aktiviteter. Man kan formode at de to ikke har opnået et godt resultat fordi de ikke har oplevet meningsfuldhed i forløbet. Man kan derimod formode, at den tredje borger (fysioterapeut), som fandt træningen meningsfuld har opnået et godt resultat, hvad angår kropsforståelse og selvtillid i fremtidige aktiviteter.
Fysioterapeutens rolle
Både borgere og fysioterapeut giver udtryk for, at fysioterapeutens rolle ikke bliver mindre, når et
sundhedsteknologisk produkt som BZ inddrages i rehabiliteringen. Indirekte kommer det til udtryk ved,
41
at samtlige borgere gav udtryk for, at de havde oplevet smerter i forbindelse med træningen som gjorde, at de enten måtte stoppe eller undlade at udføre bestemte øvelser. Det viser vigtigheden af fysioterapeutens rolle som én der kan medvirke til, at evaluere på de oplevelser borgeren har med træningen
og pro- og regrediere øvelser, intensitet og dosering, så borgeren oplever en succes i træningen. Vi ser
også fysioterapeuten som værende vigtig, fordi han eller hun skal kunne afgøre, hvilke borgere der egner sig til at træne med BZ, og hvilke der ikke gør. Resultaterne afslører også, at en borger med vilje
ikke fulgte curserens tempo, fordi det ikke var det samme tempo, som han kendte fra tidligere skuldertræning. Her er fysioterapeuten vigtig fordi han eller hun måske kan vurdere, om borgeren ikke er
kompliant på grund tidligere ukorrigerbare træningsvaner. Alternativt er det fysioterapeutens rolle, at
varetage den rette mængde patientundervisning så borgeren får indsigt i formålet med BZ så træningen
opleves som meningsfuld. Det kunne være interessant at vide, hvordan borgernes oplevelse af træningsforløbet havde været, hvis der var blevet afsat tid til mere undervisning og oplysning om formålet
med BZ.
Fysioterapeuten ser sig selv som en vigtig del af forløbet med BZ, fordi han er en stor del af processen
med at finde de mest hensigtsmæssige øvelser. Samtidig er hans rolle at pro- og regrediere træningen,
når han ser borgerne til opfølgninger. Han beskriver, at han ofte oplever, at borgerne har misforstået
øvelserne, når han ser dem udføre øvelserne - hvilket han understreger har en stor betydning for, at BZ
på ingen måde kan erstatte, men kan være rigtig god som en virtuel støtte og supplement, til fysioterapeuten. Folkene bag BZ har konstrueret en guide til fysioterapeuten, om hvordan der skal instrueres i
og informeres om brugen af BZ. Fysioterapeuten har haft indflydelse på, hvilken type øvelser BZ
app’en skulle indeholde, men har ikke haft yderligere mulighed for at stille sig kritisk overfor sin egen
rolle i brugen af BZ. Borgerne i projektet har ikke efterlyst flere møder med fysioterapeuten, men én
har udtalt, at det kan være motiverende at træne med fysioterapeuten i og med, at han kan give en an
den feedback, end app’en kan.
I det tidligere nævnte succesfulde projekt om www.genoptræn.dk (Jacobsen 2013) var der via træningsportalen mulighed for at blive korrigeret af fysioterapeuten. Den mulighed foreligger endnu ikke i
BZ, hvilket kan være en årsag til, at borgerne i dette projekt ikke har haft samme gode træningsoplevelse. Denne mulighed for at spørge om hjælp, fx hvis teknikken driller, kan sandsynligvis medvirke til at
fejl hurtigt bliver udbedret, og borgeren dermed bevarer motivationen for at træne videre. Man kan an-
42
tage, at borgerne i dette projekt har haft for ringe mulighed for at blive korrigeret og samtidig har måttet vente for længe med at få deres træning regredieret i forhold til deres smerter. Det kan være en mulig årsag til, at deres oplevelse af træningen med BZ ikke har været optimal.
Metodediskussion
I dette afsnit vil vi diskutere vores valg af metode, dataindsamling samt databehandling og den betydning det har haft på vores resultater og interne validitet.
Interview
Valget af interview som empirisk grundlag for projektet, var det mest oplagte, fordi vi ønskede at undersøge de enkelte borgeres oplevelse af at træne med BZ. Vores første tanke var, at vi skulle lave et
fokusgruppeinterview for at skabe en diskussion og give plads til refleksioner blandt borgerne - men da
dette ikke kunne lade sig gøre, måtte vi omlægge vores strategi. Vi besluttede os i stedet for at interviewe borgerne enkeltvis. Det er muligt, at borgerne i et fokusgruppe-interview, havde påvirket hinandens tanker om og oplevelser med BZ. Måske var der dukket tanker op om noget, som ikke er kommet
frem under enkeltmandsinterviewene. På den anden side har vi med netop disse interview kunne gå mere i dybden, uden at vores deltagere blev påvirket af de andre deltagere. Enkeltmandsinterviewet skaber
desuden en tryggere og mere skærmet ramme, hvor der er mulighed for udveksling af mere sensitiv information (Malterud 2008:133), hvilket kan have gjort vores pragmatiske valg af interviewform til en
metodisk fordel.
Det skal tages med i betragtning at vi begge er nye i rollen som interviewer, og som følge af manglende
erfaring er det muligt, at vi ikke formår at stille uddybende spørgsmål og se de åbninger, der kan være i
løbet af interviewet, i forhold til at få tilstrækkelig viden omkring de enkelte temaer. Vi kunne have
gjort brug af enten et pilotinterview eller øvet os med hinanden for, at højne interviewenes kvalitet. Vi
har i stedet med henblik herpå haft fokus på Kvales kvalitetskriterier for interview (Kvale 1997:148160).
Havde vi haft mulighed for begge at være med til interviewene, kunne vi have gjort brug af moderatorfunktionen. Havde en af os fungeret som moderator, havde vi altså muligvis i samspil, i højere grad fået
43
mere viden omkring de enkelte temaer, da moderatorens rolle i et interview er aktivt deltagende. Eksempelvis erfarede vi, at et spørgsmål vedrørende borgernes motivation for nogle virkede ukonkret, og
derfor krævede uddybende spørgsmål eller en omformulering for at nå til en fælles forståelse. Moderatoren kan også medvirke til at skabe dynamik og plads til de rigtige spørgsmål. Moderator-funktionen
benyttes især i fokusgruppeinterviews, hvor der er flere informanter og man gerne vil have alle i tale så
vidt muligt. (Malterud 2008:134). Som i førnævnte eksempel vedrørende spørgsmålet om motivation,
kunne moderatoren her have budt ind med uddybende spørgsmål. På den måde kunne vi måske have
fået et mere fyldestgørende svar. Moderatorens tilstedeværelse kunne dog også have haft en negativ
effekt på deltagerne. Man kunne forestille sig, at det ville være overvældende, at sidde som ene borger
og måske opleve interviewet som et forhør, hvis vi havde været to til at stille spørgsmål. På den måde
havde det muligvis haft indflydelse på stemningen i interviewet - måske havde borgeren følt sig presset
til, at skulle sige det som vi som forskere, gerne vil høre, hvilket kunne have påvirket vores resultater.
Derfor besluttede vi, at vi ikke ville have moderator på de to interviews, hvor det var muligt for at skabe en konsekvent interviewform. Det er desuden muligt, at vores manglende erfaring som interviewere,
har medført en tendens til at stille for ledende spørgsmål og dermed fået et andet resultat. Dette kan dog
afkræftes i og med, at vi i projektet ikke har fået bekræftet vores hypotese. For yderligere at sikre interviewenes reliabilitet har vi ved konstruktion af interviewguides diskuteret spørgsmålene for at undgå, at
de blev ledende (Kvale 1997:231-232).
Vi afholdt interviewene på genoptræningscentret for at skabe en tryg ramme for deltagerne. Havde vi
derimod valgt at tage ud i deltagernes hjem, kunne vi måske have fået noget mere viden omkring træningen, og måske var der opstået andre vinkler at betragte projektet fra.
Transskriberings processen
Forud for transskriberingsarbejdet nedskrev vi en transskriptionsguide for at sikre os reliabiliteten af
transskriptionerne (Kvale 1997:163-173). Vi transskriberede to interviews hver. Derefter gennemlyttede vi de to interviews, som den anden havde transskriberet, med samtidig gennemlæsning af transskriptionen. Dette gjorde vi med henblik på, at sikre transkriptionernes validitet. For at opnå en yderligere
validitet af tekstmaterialet, kunne vi have valgt at lave et deltager tjek, ved at bede deltagerne om at
læse deres interview igennem og godkende udsagnene. Grundet tidsbegrænsninger og den begrænsede
44
mængde af informanter, valgte vi ikke at gøre brug af deltagertjek. Transskriberet tale kan virke usammenhængende, og som læser af sine egne interviews kan man opleve, at man fremtræder som værende
uintelligent (Ibid). Der kunne ligge et etisk dilemma i, hvorvidt vi skulle give deltagerne adgang til
transskriptionerne eller ej. På den ene side kunne deltagerne føle sig krænkede og fejlciterede ved at
læse deres udtalelser konverteret til tekst. Når vi tilbageholder transskriptionerne, fratager vi dem dermed muligheden for trække sig fra projektet. Vi ville ikke risikere at miste deltagere på den baggrund
og fravalgte altså derfor deltagertjek. Havde vi derimod valgt at gøre brug af deltagertjek, havde der
muligvis dukket nye betydninger op, som kunne have haft indflydelse på vores resultater.
Forskningsdesign
Projektet blev bygget op som et casestudie, da vores formål var at undersøge fænomenet i sin naturlige
sammenhæng. I casestudiet anvender man som oftest flere variabler af data (Ramian 2012:16). Vi inddrog to typer undersøgelse af deltagerne 1) en kvalitativ del med interviews og 2) en kvantitativ del i
form af spørgeskemaer. Således opstod der en triangulering (Brinkmann & Tanggaard 2015:197-212).
På denne måde forsøgte vi at skabe data, der kunne bruges til at belyse vores forskningsspørgsmål fra
flere vinkler i forsøget på, at kunne argumentere for brugen af BZ i praksis.
Fordelene ved casestudiet er, at det er et meget fleksibelt design, hvilket åbner for muligheden for, at
undersøge flere sider af samme sag. Tilsammen kan resultaterne underbygge hinanden og kan på den
måde danne stærk evidens. Casestudiet egner sig desuden særligt til praksisbaseret forskning, netop
fordi det fleksible design giver mulighed for at undersøge flere kompleksiteter (Ramian 2012: 34-42).
Udfordringen ved casestudiet kan være at udvælge de mest hensigtsmæssige undersøgelsestilgange. I
dette studie er svagheden især den kvantitative tilgang i form af QuickDASH, som i forhold til den
tidsmæssige ramme ikke har givet mulighed for, at skabe et reelt billede af outcome measures. Dette
diskuteres yderligere i det følgende afsnit.
Vi kunne med fordel have inddraget observation med henblik på kvalitet i træningen, som en del af vores undersøgelse. Med denne metode kunne vi have tilført projektet en anden viden.
Hvis tidsrammen havde været større kunne vi have inkluderet flere borgere, hvilket kunne give mulighed for en mere kvantitativ tilgang i form af et randomiseret studie med en kontrolgruppe. Vi kunne
45
dermed have målt effekten af træningen over en længere periode og sammenligne effekten af træningen
henholdsvis med og uden BZ.
Vi kunne også have brugt den VAS-skala, der er i BZ-app’en til at lave statistik over udviklingen i borgernes individuelle smertebillede og som et redskab til at måle på træningens effekt. Genoptræningscenteret havde dog besluttet at benytte Quick-DASH som effektmål, og det var derfor ikke muligt, at
anvende VAS-skalaen i dette projekt.
QuickDASH
Udfordringen med QuickDASH er, at spørgeskemaet ikke tager hensyn til hvilken side der er
afficeret. Er man højrehåndet og det er venstre side, der er afficeret kan det skabe tvivl om hvorvidt
man egentlig får det rette symptombillede. Er man som informant ikke opmærksom på, at det er det
generelle funktionsniveau spørgeskemaet skal udfyldes ud fra, men derimod svarer udelukkende ud fra
hvordan den afficerede side er påvirket, vil dette få betydning for scoren. QuickDASH-besvarelserne
viser, at der kun har været en positiv effekt for en af borgerne og at de to øvrige borgere faktisk har oplevet flere smerter og forringet funktion efter træningsperioden. Det kan skyldes, at slut-scoren af tidsmæssige begrænsninger er lavet kun 2-4 uger efter baseline. Sundhedsstyrelsen (2013:6) anbefaler som
nævnt, at et rehabiliteringsforløb ikke bør vare under tre måneder. En måling 2-4 uger efter baselinemåling er derfor muligvis misvisende, da den måske i højere grad bliver et mål for de komplikationer,
der kan være i træningens opstartsfase. Det er altså muligt, at borgerne havde vist større fremskridt,
hvis de havde besvaret spørgeskemaet senere i forløbet. Det har dog ikke været muligt, at finde relevante videnskabelige artikler, som redegør for betydningen af træningens varighed til SI-patienter og vi
mener derfor, at der kan sættes spørgsmålstegn ved anbefalingen. Vi har fundet evidens for effekten af
styrketræning til SI-patienter, men der mangler studier, som sammenligner betydningen af interventionens varighed. Der er evidens for, hvor lang tid man bør træne raskt væv, før man øger belastningen i
træningen. Det bør overvejes, hvorvidt man kan overføre evidensen for tidsfaktorens betydning i styrketrænings effekt på raskt væv, til patologisk væv eller ej. Disse faktorer kan have haft indflydelse på
effekten af borgernes træning.
Borgerne udfyldte baseline og outcome spørgeskemaerne henholdsvis i hjemmet og på genoptræningscentret. Det sidste spørgeskema udfyldte de efter, vi havde interviewet dem, mens vi sad og ventede på,
46
at de blev færdige. I to af tilfældene spurgte borgerne ind til, hvordan spørgeskemaet skulle udfyldes,
hvilket kan have haft indflydelse på deres svar og forståelse af spørgsmålene og dermed vores resultater. Havde de udfyldt spørgeskemaet enten hjemme eller uden vores tilstedeværelse, både ved baseline
og outcome, ville spørgeskemaerne have været mere sammenlignelige.
QuickDASH er valideret og anerkendt til måling af effektmål af denne patientgruppe, og er samtidig et
hurtigt redskab til at få en stor indsigt i borgerens aktuelle smerte- og funktionsniveau. Derfor fandt vi
spørgeskemaet brugbart i projektet.
Vurdering af videnskabelige artikler
Til at vurdere vores udvalgte artikler kunne vi have valgt at bruge Center for Kliniske Retningslinjers
(2015) tjeklister for kritisk læsning af videnskabelige artikler. Vi valgte ikke at gøre dette men i stedet
at liste de vigtigste punkter op og have disse i baghovedet under gennemlæsning af artiklerne. Vi har
læst de brugte artikler igennem og noteret os metode og resultater for nemt at kunne huske indholdet af
de enkelte artikler. Vi valgte ikke at gøre brug af tjeklisterne, da vi primært har benyttet de udvalgte
artikler til rygdækning i forhold baggrundsviden. Studierne har vist sig brugbare i forhold til at kunne
understøtte ideen om, at man i bør forsøge sig med træning, før operation kan blive en mulighed.
Projektets interne validitet og reliabilitet er altså løbende sikret gennem kontrol af hinandens udførsel
af interviews samt transskribering heraf. Metodebeskrivelsen samt dokumentation herfor i form af bilag
er med til at sikre gennemskuelighed i processen.
Konklusion
Vi har i vores undersøgelse ikke kunnet finde et entydigt svar på, hvorvidt BZ motiverer til at udføre
hjemmetræning eller ej. Der har i projektet været mange tekniske udfordringer og noget tyder på, at
disse har haft stor indflydelse på resultaterne. En borger fandt brugen af BZ stressende, en anden fandt
den irrelevant for sin træning, mens en tredje fandt den brugbar til at fastholde hende i sin træning. BZ
har altså i et tilfælde påvirket komplians positivt. De øvrige to borgeres komplians er upåvirket.
Overordnet viser resultaterne et billede af, at borgerne ikke har fundet brugen af BZ i træningen meningsfuld og håndtérbar. Det lader til, at det i to tilfælde skyldes utilstrækkelig viden om formålet med
47
BZ. Samtlige borgere har oplevet smerter under træningen, som har tvunget dem til enten at udelade
enkelte øvelser eller afbryde træningen. Af det kan man udlede, at fysioterapeuten er en essentiel del af
rehabiliteringsforløbet, fordi han varetager pro- og regredieringen af borgernes træning i overensstemmelse med deres symptomudvikling. Det er desuden vigtigt, at fysioterapeuten sikrer sig, at borgerne
har forstået formålet med BZ, så de oplever træningen som meningsfuld og dermed får en succesoplevelse. Noget tyder også på, at træning med BZ ikke egner sig til borgere, som tidligere har trænet i et
rehabiliteringsforløb uden BZ. Igen viser fysioterapeutens rolle sig vigtig i forhold til udvælgelse af
egnede og ikke-egnede borgere til træning med BZ. Målingen af træningens effekt viste ingen nævneværdig positiv effekt.
Perspektivering
Sundhedsteknologiske redskaber fylder en større og større del i fysioterapi, og derfor er det vigtigt, at
redskaberne hele tiden afprøves og evalueres så vi som fysioterapeuter kan tilbyde den bedst mulige
evidensbaserede behandling til borgerne.
Dette projekt havde til formål at undersøge BZs kliniske relevans. Projektet har dog været meget præget af tekniske problemer i den applikation, der er tilknyttet BZ. Der kan derfor stilles spørgsmålstegn
ved, hvorvidt BZs egentlige potentiale er blevet belyst. Træningsperioden i dette projekt har umiddelbart været for kort sammenlignet med anbefalingerne fra Sundhedsstyrelsen. Derfor kunne vi med fordel have undersøgt kvaliteten i træningen med BZ ud fra observationer i stedet for at måle på træningens effekt.
På baggrund af borgernes tilbagemeldinger om de tekniske problemer med BZ under dette projekt, er
disse problemer blevet udbedret. Derfor finder vi det relevant at lave et tilsvarende projekt, hvor tidsrammen er større, og hvor der også måles på kvalitet i deltagernes bevægelse under træningen. Desuden kunne man med fordel ændre udvælgelseskriterierne for materialevalg således, at der skelnes mellem typer af SI, og hvorvidt deltagerne har trænet før eller ej. Vi mener man på den måde kunne få et
mere realistisk billede af BZs egentlige potentiale og desuden komme nærmere, hvilke borgere redskabet er klinisk relevant for. På længere sigt bør lignende undersøgelser laves på andre patientgrupper
med henblik på yderligere implementering i fysioterapien. Gennem flere undersøgelser vil man også
48
kunne belyse fysioterapeutens rolle således, at man kan lave klare anbefalinger til instruktion og patientuddannelse, som skal bidrage til at gøre træningen med BZ mere håndtérbar og meningsfuld for den
enkelte borger.
Der stilles større og større krav til evidensbaseret behandling i fysioterapi. Derfor mener vi, at BZs kliniske relevans bør undersøges ved randomiserede, kontrollerede undersøgelser.
Der vil i løbet af 2015 blive udført et sådant studie med 40-50 borgere på omtalte genoptræningscenter.
Herigennem vil det være muligt at afklare indikationerne for brugen af BZ i fysioterapeutisk praksis, og
det vil formentligt kunne overføres til borgere i både regionalt regi og i privat praksis.
Referenceliste
Antonovsky, A. (2000). Begrebet "oplevelse af sammenhæng" In A. Lev (Trans.), Helbredets mysterium (1.st ed., Ser. 10., pp. 33-46). København, DK: Hans Reitzels Forlag.
Beyer, N., Lund, H., & Klinge, K. (2011). Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering (2nd
ed., Ser. 2). København, Danmark: Munksgaard.
Boeckstyns, M. E., Dr. (2015, February). DASH - og QuickDASH-spørgeskemaernes validitet og
brugbarhed. Fysioterapeuten, 2(97), 40-42.
Brinkmann, S., & Tanggaard, L. (Eds.). (2015). Kvalitative metoder (2.nd ed., Ser. 1.). København,
DK: Hans Reitzels Forlag.
Center for Kliniske Retninjer. (n.d.). Retrieved April 23, 2015, from
http://www.kliniskeretningslinjer.dk/manualer-og-skabeloner/checklister.aspx
49
Danmark, Sundhedsstyrelsen. (2013, September 27). National Klinisk Retningslinje for Diagnostik Og
Behandling Af Patienter Med Udvalgte Skulderlidelser. Retrieved fromwww.sst.dk
Faber, E., Kuiper, J., Burdof, A., Miedema, H., & Verhaar, J. (2006). Treatment of impingement syndrome: A systematic review of the effects on functional limitations and return to work. Journal of Occupational Rehabilitation, 16, 7-25. Retrieved from www.springer.com.
Hawkins Kennedy Test – Orthopedic Shoulder Examination – Phsyical Therapy Web. (n.d). Retrieved
from http://physicaltherapyweb.com/hawkins-kennedy-test-orthopedic-shoulder-examination/
Haahr, J., & Andersen, J. (2006). Exercises may be as efficient as subacromial decompression in patients with subacromial stage II impingement: 4-8-years' follow-up in a prospective, randomized study.
Scand J Reumatologi, 35, 224-228. Retrieved from www.scandjreumatol.dk.
Heckhausen, H. (1991). The studies of motivation: Issues and approaches. In Motivation and action
(2nd ed., Vol. 1, pp. 1-14). Berlin, Tyskland: Springer-Verlag.
Hovmand, B., & Præstegaard, J. (2002). Kvalitative forskningsmetoder i fysioterapi - en introduktion.
Nyt Om Forskning, 2, 40-57. Retrieved from http://fysio.dk/fafo/Forskning/Metodeartikler/Kvalitativeforskningsmetoder-i-fysioterapi/
50
Jacobsen, P. R. (2013). Genoptræning bag skærmen. Krop & Fysik, 5. Retrieved from
http://www.krop-fysik.dk/flyttet/7113-genoptraening-bag-skaermen
Kristensen, B., Jensen, C., Jensen, C., Røgind, H., Myrup, J., Schantz, K., . . . Fredberg, U. (2011, December). Del 2: Faglige Visitationsretningslinjer Impingementsyndrom/rotator Cuff-syndrom Og
Traumatisk Rotator Cuff-ruptur (Danmark, Sundshedstyrelsen). Retrieved from www.sst.dk
Kvale, S. (1997). Interview - en introduktion til det kvalitative forskningsinterview (1.st ed., Ser. 12.)
(B. Nake, Trans.). København, DK: Hans Reitzels Forlag.
Lillemyr, O. F. (2007). Motivasjon og selvforståelse (1st ed.). Oslo, Norge: Universitetsforlaget.
Lund, B., Klamer, F., Fossum, S., Husby, G., Kristensen, P., & Rø, M. (2010). Skuldersmerter. In Lægehåndbogen. Retrieved April 27, 2015, from http://www.sundhed.dk/
Løvschall, C., Witt, F., Svendsen, S., Hartvigsen, J., Johannsen, H., Beck, S., & Kjølby, M. (2011). Kirurgisk behandling af patienter med udvalgte og hyppige skulderlidelser (Vol. 1.0, p. 5, Publication).
Århus, Danmark: MTV - og Sundhedstjenesteforskning, Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region
Midtjylland i samarbejde med Region Nordjylland. Retrieved April 2, 2015, from
www.centerforfolkesundhed.dk.
Malterud, K. (2003). Kvalitative metoder i medisinsk forskning: En innføring (2nd ed., Ser. 4). Oslo:
Universitetsforlaget.
51
Miller, J., Litva, A., & Gabbay, M. (2009). Motivating patients with shoulder and back pain to selfcare: Can a videotape of exercise support physiotherapy? Elsevier Physiotherapy, 95, 29-35.
doi:www.pubmed.com
Møller, J. B., & Aagaard, P. (2010). Styrketræning. In N. Beyer, H. Lund, & K. Klinge (Authors),
Træning - I forebyggelse, behandling og rehabilitering (2nd ed., Vol. 2, pp. 117-132). København,
Danmark: Munksgaard.
Møller, J. B., Løvind-Andersen, J., Olsen, S., Trolle, M., Zacho, M., & Aagaard, P. (2006). Styrketræning (2.nd ed., Ser. 2.). Brøndby, DK: Danmarks Idræts-Forbund.
doi:http://www.dif.dk/da/foreningsliv/viden-s-om/traening/styrketraening
Mogens Dam, Krop og Fysik, Danske Fysioterapeuter. (2008). Skulderproblemer [Brochure]. Author.
Retrieved March 31, 2015, from www.krop-fysik.dk
Page, P., & Ellenbecker, T. (2010). Strength band training (2.nd ed.). Champaign, IL: Human Kinetics.
Phbibliotek. (n.d.). Retrieved April 29, 2015, from www.phbibliotek.dk/da/section/sundhed
Ramian, K. (2012). Casestudiet i praksis (2nd ed., Ser. 1). Kbh., Danmark: Hans Reitzel.
Søndergaard, J. I. (2012, October 26). Virtuel genoptræning øger patienternes motivation. Kristeligt
Dagblad.
52
Souza, Jorge, Lombardi, & Natour. (2009). Progressive resistance training in patients with shoulder
impingement syndrome: Literature review. Reumatismo, 61, 84-89. Retrieved from
http://www.reumatismo.org/index.php/reuma/article/view/reumatismo.2009.84
Steengaard-Pedersen, K., Lauritzen, J. B., & Jørgensen, U. (2010). Skulder og overarm. In Basisbog i
Sygdomslære (2nd ed., Ser. 1., p. 226). København, DK: Munksgaard.
Vilstrup, D. L., & Bennich, B. B. (2014). Basal epidemiologi og statistik (1.st ed., Ser. 1.). København,
DK: Munksgaard.Bilag
Bilag 1: Screendumps fra www.esundhed.dk
53
54
Bilag 2: QuickDASH
DISABILITIES OF THE ARM, SHOULDER AND HAND
(HANDICAPS I ARM, SKULDER OG HÅND)
Quick
DASH
VEJLEDNING
I dette spørgeskema stiller vi dig spørgsmål om
dine symptomer og din evne til at udføre visse
aktiviteter.
Vær venlig at svare på hvert eneste spørgsmål
ved at sætte en cirkel om det tal, der passer bedst
til din tilstand i den forløbne uge.
Hvis du ikke har haft lejlighed til at udføre en
bestemt aktivitet i den forløbne uge, beder vi dig
angive det svar, du mener ville dække bedst.
Det er uden betydning, hvilken hånd eller arm du
anvender til at udføre aktiviteten; dit svar skal
afspejle din evne til at udføre selve handlingen,
uanset hvordan du gør det.
55
Quick DASH
Vurder venligst, hvordan din evne til at udføre følgende handlinger har været i den forløbne uge ved at sætte en cirkel om tallet under det svar, der passer bedst.
IKKE VANSKELIGT
LIDT VANSKELIGT
NOGET VANSKELIGT
MEGET VANSKELIGT
UMULIGT
1. Åbne et (marmelade)glas med stramt låg.
1
2
3
4
5
2. Udføre tungt husarbejde(fx vaske vægge, vaske
gulve).
3. Bære en indkøbspose eller en mappe.
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
4. Vaske dig selv på ryggen.
1
2
3
4
5
5. Bruge en kniv til at skære mad ud.
1
2
3
4
5
6. Fritidsaktiviteter, som sender en vis kraft eller stød
gennem din arm, skulder eller hånd (fx golf, slag med
hammer, tennis, osv.).
1
2
3
4
5
SLET IKKE
LIDT
EN DEL
TEMMELIG MEGET
VIRKELIG
MEGET
1
2
3
4
5
LIDT
HÆMMET
EN DEL
HÆMMET
MEGET
HÆMMET
UDE AF
STAND TIL
1
2
3
4
5
INGEN
LIDT
EN DEL
SVÆR
EKSTREM
9. Smerte i din arm, skulder eller hånd når du laver
noget bestemt.
1
2
3
4
5
10. Prikken i din arm, skulder eller hånd.
1
2
3
4
5
LIDT VANSKELIGT
NOGET
VANSKELIGT
MEGET
VANSKELIGT
2
3
4
7. Hvor vanskeligt har det været for dig i den forløbne uge, at omgås familie, venner, naboer og grupper
pga din arm, skulder eller hånd?
SLET IKKE
HÆMMET
8. Har du i den forløbne uge været hæmmet i at udføre dit arbejde eller andre gøremål pga. din arm, skulder eller hånd?
Vær venlig at angive sværhedsgraden af følgende
symptomer i den forløbne uge. (sæt cirkel om tallet)
IKKE VANSKELIGT
11. Hvor vanskeligt har det i den forløbne uge været
for dig, at sove pga. smerter i din arm, skulder eller
hånd? (sæt cirkel om tallet)
1
SÅ VANSKELIGT AT DET
FORHINDRER
MIG I AT
SOVE
5
QuickDASH HANDICAP-/SYMPTOMSCORING= [(summen af n svar)/n – 1] x 25, hvor n er lig med antallet af afgivne svar. En QuickDASH-scoring må ikke udregnes, hvis der er mere end 1 ubesvaret spørgsmål.
© IWH 2006. All rights reserved.
mark
Translation courtesy Dr. Michel Boeckstyns, Gentofte Hospital, Den-
56
Quick DASH
ARBEJDSMODUL (VALGFRIT)
De følgende spørgsmål drejer sig om påvirkningen af din arbejdsevne pga. din arm, skulder eller hånd (inklusive husarbejde,
hvis det er din hovedbeskæftigelse).
Angiv venligst hvad dit arbejde består i:______________________________________________________________
Jeg arbejder ikke. (Du kan springe dette afsnit over.)
Sæt venligst en cirkel om det tal, der bedst beskriver din fysiske formåen i den forløbne uge. Havde du vanskeligt ved at:
IKKE
VANSKELIGT
LIDT
VANSKELIGT
NOGET
VANSKELIGT
MEGET
VANSKELIGT
UMULIGT
1. Bruge din sædvanlige fremgangsmåde i
dit arbejde?
1
2
3
4
5
2. Udføre dit sædvanlige arbejde pga.
smerter i din arm, skulder eller hånd?
1
2
3
4
5
3. Udføre dit arbejde så godt, som du gerne
ville?
1
2
3
4
5
4. Udføre dit arbejde på den tid du plejer?
1
2
3
4
5
MODUL FOR SPORTSFOLK OG UDØVENDE KUNSTNERE (VALGFRIT)
De følgende spørgsmål drejer sig om, hvor stor en betydning dit arm-, skulder eller håndproblem har, når du spiller dit
instrument, udøver din idræt eller begge dele. Hvis du dyrker mere end en sporstgren eller spiller mere end et instrument
(eller begge dele), så svar venligst på grundlag af den aktivitet, som er vigtigst for dig.
Angiv venligst den sportsgren eller det instrument, som er vigtigst for dig:________________________________________
Jeg dyrker ikke nogen sportsgren eller spiller noget instrument. (Du kan springe dette afsnit over)
Sæt venligst en cirkel om det tal, der bedst beskriver din fysiske formåen i den forløbne uge. Havde du vanskeligt ved at:
1. Bruge din sædvanlige fremgangsmåde
når du spiller dit instrument eller dyrker
din idræt?
2. Spille dit instrument eller dyrke din
idræt pga. smerter i din arm, skulder eller
hånd?
3. Spille dit instrument eller dyrke din
idræt så godt som du gerne ville?
4. Bruge den tid du plejer på at øve dig
eller spille dit instrument / træne eller
dyrke din idræt?
IKKE
VANSKELIGT
LIDT
VANSKELIGT
NOGET
VANSKELIGT
MEGET
VANSKELIGT
UMULIGT
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
SCORING AF DE VALGFRI MODULER: Beregn summen af de afgivne svarværdier, divider med 4 (antallet
af spørgsmål); træk 1 fra; gang med 25.
Scoring af et valgfrit modul må ikke udregnes, hvis der mangler besvarelser.
© IWH 2006. All rights reserved. Translation courtesy Dr. Michel Boeckstyns, Gentofte
Hospital, Denmark
57
Bilag 3: Interviewguides
Semistruktureret interview af borgerne, enkeltvis
Indledning: Velkomst og præsentation af os selv, projektet og formålet med dagens interview. Dernæst
kort præsentation af informanten og hans/hendes forløb.
● Først vil jeg gerne høre lidt om dig og dit forløb…
Tema 1: Opstart/præsentation af BZ:
● Vil du fortælle lidt om, hvordan det har været at træne med BZ?
○ Hvad oplever du som positivt/negativt?
○ Hvad oplever du som let/svært?
○ Hvad oplever du som brugbart/ikke brugbart?
● Hvad tænkte du først om BZ da I blev introduceret for redskabet?
● Hvad var din motivation for at deltage?
Tema 2: Oplevelse af træning med BZ
● Oplever du BZ som et brugbart redskab i din hjemmetræning?
○ Hvorfor/hvorfor ikke?
○ Kan du bruge de informationer som BZ gav dig undervejs i træningen?
○ Hvordan er app’ens funktioner at finde rundt i?
● Gjorde du brug af de instruktionsvideoer der ligger i App’en?
○ Hvis ja, hjalp de til, at forstå øvelserne bedre?
○ Hvis nej, hvorfor?
● Er det let eller svært, at udføre øvelserne i det rigtige tempo?
● Er der noget, der kunne have gjort det bedre, at træne med BZ?
58
Tema 3: Motivation
● Hvad er motiverende for dig i genoptræningsforløbet?
● Hvordan påvirker BZ din motivation for, at træne?
○ Sammenlignet med træning med fys?
○ Sammenlignet med træning kun med elastik?
■ Hvis det er noget du har prøvet...
● Synes du det er sjovt, at træne med BZ?
○
Hvorfor/hvorfor ikke?
● Er det motiverende, at fysioterapeuten kan følge med i dine resultater eller oplever du, at du bliver overvåget?
○ Hvorfor/hvorfor ikke?
○ Hvordan har det påvirket jeres kommunikation?
Afrunding:
● Hvordan har forløbet overordnet været indtil nu?
●
Er der noget I vil tilføje?
Tak for jeres deltagelse.
● Hvad skal der ske nu ift vores projekt
● Gentag anonymisering
● Taler du selv med jeres fys eller skal vi videregive info?
Semistruktureret interview med fysioterapeut
Indledning: Velkomst og præsentation af os selv og formålet med dagens interview. Dernæst kort
præsentation af informanten. Taksigelse. Information vedrørende anonymisering
59
Tema 1: Brugen af BZ
● Hvordan synes du BZ fungerer?
○ Hvad opleves som positivt/negativt?
○ Er det brugbart/ikke brugbart?
● Hvordan oplever du, at skulle instruere borgeren i brugen af BZ?
○ Er det let/svært?
○ Bruger du fx. øvelsesbanken i til at instruere i øvelserne?
● Hvordan synes du BZ påvirker din rolle som fysioterapeut i rehabiliteringsforløbet?
● Hvornår vil du vælge at bruge BZ?
○ Hvornår ikke?
○ Hvorfor/hvorfor ikke?
● Har du brugt informationerne til enten, at pro – eller regrediere træningen?
● Hvordan påvirker BZ kommunikationen mellem dig og borgeren?
● Oplever du, at borgeren bliver mere eller mindre bevidst om træning og vigtigheden heraf?
○ Hvordan opleves dette?
○ Bliver træningen håndtérbar for borgeren?
● Synes du BZ har de funktioner den skal have for optimal brug?
○ Er der nogle funktioner du mangler?
Tema 2: Borgerens motivation
● Hvordan oplever du borgerens motivation for at træne med BZ i forhold til konventionel træning med elastik?
● Hvordan opleves borgernes selvstændighed med/uden BZ?
Afrunding:
●
Er der noget du vil tilføje?
● Igen tak for hjælpen
● Sådan bruger vi informationen
60
Bilag 4: Transskriptionsguide
● Øhh/øhm samt kortere pauser angives …
● Længere pauser angives med ● Utydelig tale angives (???)
● Emotionelle reaktioner skrives i parentes, fx. (griner), (sukker).
● Der transskriberes så tale og tekst ligner hinanden mest muligt.
Bilag 5:
1 (S)
2 (M)
3 (H)
1. Brugen af BZ
63:xx
66:x
70:xxxx
79:xx
82:xxxxx
101:xxxxxx
128:xxxx
135:xxxx
140:xxx
150:xx
154:xxxx
159:xxxxx
203:xx
205:xxxxx
211:xxx
215:xxx
220:xx
223:xxx
5:xxxxx
19:xxxx
27:x
28:xxxx
59:xx
87:x
89:xxxxxxx
7:xxx
15:xx
18:xxxx
23:xx
26:xxxxxx
83:xxxxxx
108:xxxx
115:x
117:xx
280:x
287:xxx
294:xx
297:xx
2. Motivation
49:x
51:xxxx
60:x
86:xxxxxxx
97:xxxx
101:xxxxxx
5:xxxxx
38:xxxxxx
52:xx
65:x
105:xxxxxx
115:x
117:xxxxxx
128:xxxxxxxx
43:x
68:x
72:xxxx
78:xx
94:xxx
126:xx
163:xxxxxx
209:xx
243:xxx
61
256:xx
3. Compliance
215:xxx
77:xxx
61:xxxxx
68:x
83:xxxxxx
157:xxxxx
163:xxxxxx
178:xxxxx
256:xx
4.Fysioterapeutens
rolle
57:xxx
107:xxxx
115:xxxxxxxx
159:xxxxx
165: xxxxxxxxx
176:xxxx
182:xx
192:xx
195:xxxxxx
223:xxx
237:xxx
241:xxxxxxxx
251:xxx
34:xxx
72:xx
75:x
10:xx
52:xxxx
107:x
163:xxxxxx
173:xxx
202:xxx
230:xxx
Bilag 6: Kunstige citater
Kunstige citater for borgerne
Kodegruppe 1: Brugen af BZ
Subgruppe 1: Batteri og on/off-knap
”Det er irriterende, at man er nødt til at lade den op før hver træning. Der burde laves en on/offknap så man ikke risikerer, at den er løbet tør for strøm når man skal bruge den dagen efter.”
62
Subgruppe 2: Registrering af bevægelse
”Den registrerer ikke altid bevægelsen rigtigt og nogle øvelser kan den slet ikke registrere, fx
den hvor man står på alle fire og skal hæve og sænke skuldrene – når man gør i Øst, registrerer
iPad’en i Vest.”
Subgruppe 3: Brugervenlighed
”Det er enormt nemt at sætte op, den er let at have med og det er let at følge stemmen, som siger hvad man skal gøre. Det er smart, at de har optaget en person der står og forklarer øvelserne. Jeg synes det er et meget enkelt system og den er let at finde ud af selvom man ikke er den
store computer-haj.”
Kodegruppe 2: Motivation
Subgruppe 1: Motiverende faktorer
”Det er fedt at prøve noget nyt og det er helt sikkert godt til dem, der har svært ved at tage sig
sammen. Det er nok forskelligt fra person til person, men det har fastholdt mig i træningen.
Selvom man kan føle sig lidt overvåget så er det også det der gør at man tænker, at man er nødt
til at få trænet. Det bliver meget visuelt og det er meget lettere, at overskue når træningen er
programlagt.”
Subgruppe 2: Demotiverende faktorer:
”Jeg vil hellere træne uden fordi jeg kender øvelserne og det kan være stressende at træne med
den. Det er demotiverende når den ikke registrerer ordentlig og man bare får en rød streg hver
63
gang. Det er lidt barnligt at blive overvåget og fysioterapeuten kan få et forkert billede af en,
hvis der står man ikke har trænet, men det bare er fordi man har trænet uden sensoren eller måske har den ikke registreret ordentligt.”
Kodegruppe 3: Komplians
Subgruppe 1: Øget compliance
”Jeg synes det er godt, at man kan have den med sig og det har gjort, at jeg har fået trænet hver
dag. Det er også lettere end, hvis man skal i fitnesscentret og bruge maskiner.”
Subgruppe 2: Uændret komplians
”Den har ikke nogen betydning for om jeg laver øvelserne, ofte har jeg bare lavet dem uden
sensoren monteret på elastikken.”
Subgruppe 3: Nedsat komplians
”Det gør ondt at træne når den siger jeg skal trække 10 gange selvom jeg kun kan klare otte i
det tempo den har bestemt. Øvelsen har generet i skulderen og derfor lod jeg være med at lave
den. Det er nemmere bare at tage sin elastik og lave øvelserne i stedet for at skulle bruge
iPad’en, især hvis batteriet er dødt – så får jeg bare ikke trænet.”
Kodegruppe 4: Fysioterapeutens rolle
Subgruppe 1: Pro/regrediering
”Jeg startede med en rød elastik, men det kunne jeg ikke klare, så nu træner jeg med gul i stedet
for. Nogle af mine øvelser er også blevet lavet, fordi de var for svære til at starte med.”
64
Subgruppe 2: Instruktion
”Instruktionsvideoerne er fine nok, jeg så dem da jeg blev instrueret i at bruge sensoren. Hvis
man slet ikke havde forstand på træning, men blev instrueret godt, ville det være nemt at gå til.”
Subgruppe 3: Erstatning eller supplement
”Man behøver måske ikke komme hver uge når man først er gået i gang med at træne, men det
er rart at komme ind til fysioterapeuten, hvis nu han fx. Har nogle rettelser eller hvis giver
smerter.”
Kunstige citater for fysioterapeuten
Kodegruppe 1: Problemer med registrering
”Der er lidt problemer med at sensoren ikke altid registrerer det den skal, hvilket har påvirket
kvaliteten i hjemmetræningen for patienterne.”
Kodegruppe 2: BZs potentiale
Subgruppe 1: Fordele for borgerne
”Ved hjælp af instruktionsvideoerne kan borgerne få en bedre forståelse for, hvordan øvelserne
skal udføres korrekt.”
”Alle kender en iPad så det giver god mening for borgerne samtidig med der ikke er så meget
de skal forholde sig til og det vil bidrage til en god træningsoplevelse.”
65
Subgruppe 2: Fordele for fysioterapeuten
”Ved at man kan følge borgerens træning får man en god mulighed for at pro – og regrediere
træningen så den er skræddersyet til det niveau borgeren er på. Samtidig kan informationerne
fra app’en hjælpe til at kvalitetssikre vores behandling.”
Kodegruppe 3: Fysioterapeutens rolle
”BZ kan måle på TUT og smerte, men den kan ikke decideret måle på kvaliteten af træningen
og pro – og regrediere. Derfor vil den aldrig kunne erstatte den individuelle behandling i mødet
med fysioterapeuten.”
”Det har været lidt svært at få det til at køre sådan – hvad kan man sige, sådan med kvalitet derhjemme for patienterne ved jeg i hvert fald at er fordi den har lavet lidt sjove numre og så har
den ikke registreret det den skulle.”
66