Kreative aktiviteters potentiale i ergoterapeutisk
Bachelorprojekt – januar 2015 Ergoterapeutuddannelsen VIA Uniervisty College Aarhus Kreative aktiviteters potentiale i ergoterapeutisk hospitalspsykiatri Bachelorprojekt – Januar 2015 Ergoterapeutuddannelsen VIA Univesity College, Aarhus N Kreative aktiviteters potentiale i ergoterapeutisk hospitalspsykiatri Bachelorprojekt udarbejdet af: Amalie Molzen Mette Regitze Cordius-Hansen Tina Pigsborg Jensen Ida Graugård Jessen Metodevejleder: Stina Bjørnskov Jensen Faglige konsulenter: Maja Melballe Jensen Ekstern vejleder på psykiatrisk hospital Afleveringsdato: 8. januar 2015 Dette skriftlige produkt er udarbejdet af Denne opgave eller dette projekt – eller studerende ved VIA University College, dele heraf – må kun offentliggøres med Ergoterapeutuddannelsen som led i et forfatternes tilladelse, jævnfør cirkulære uddannelsesforløb. Opgaven eller af 16. juli 1973 og bekendtgørelse af lov rapporten foreligger ukommenteret fra om ophavsret af 11. marts 1997 uddannelsens side, og er således et udtryk for forfatternes egne synspunkter. Bachelorprojekt – Januar 2015 Ergoterapeutuddannelsen VIA Univesity College, Aarhus N Billederne på forside: www.google.dk [02.01.15] Forord Vi vil gerne takke alle der har hjulpet os gennem forløbet i udarbejdelsen af dette bachelorprojekt. En stor tak til vores eksterne faglige konsulenter, som har været behjælpelige med kontakt til praksis og anden faglig vejledning. Tak til ergoterapeuterne fra praksis, som har været behjælpelige under dataindsamlingen. Også en meget stor tak til vores respondenter for deres tid og lyst til at deltage. Uden Jer havde dette projekt ikke været muligt. En særlig tak til vores metodevejleder for god faglig vejledning, inspirerende forslag samt støtte under hele udarbejdelsen. Alle gruppens medlemmer er medansvarlige for udarbejdelsen og gennemførelsen af bachelorprojektet. Alle har deltaget aktivt i udarbejdelsen af alt skriftligt materiale. Bachelorprojektet er udarbejdet af: Ida Graugård Jessen Amalie Molzen _________________________ _________________________ Tina Pigsborg Jensen Mette Regitze Cordius-Hansen _________________________ _________________________ Læsevejledning Gennem hele projektet anvendes løbende forkortelser af ord og anvendt teori. Første gang ordet nævens skrives ikke forkortelse, men der nævnes i parentes hvilken forkortelse der efterfølgende bruges i projektet. Ord med behov for særlig tydeliggørelse af vigtighed er markeret med en understregning. Derudover vil komponenterne fra The Canadian Model of Occupational Performance and Engagement skrives med kursivt i hele projektet. Gennem projektet findes gennemgående begreber, herunder; den affektive-, den fysiskeog den kognitive udøvelseskomponent. Disse henfører altid til The Canadian Model of Occupational Performance and Engagement. Figurer og tabeller bliver anvendt flere steder med dertilhørende overskrift og nummer. Bilag henvises der til gennem hele projektet gennem numre. Bilagene findes bagerst i projektet. Af referencesystem benyttes Vancouver. Det er aftalt med praksis at alt anonymiseres af hensynet til respondenter, personale og det psykiatriske hospital. God fornøjelse med læsningen! Resumé Titel Kreative aktiviteters potentiale i ergoterapeutisk hospitalspsykiatri. Problembaggrund I Danmark er antallet af patienter i hospitalspsykiatrien steget med 25 % siden år 2007, og i 2013 blev 125.000 danskere behandlet på de psykiatriske hospitaler. Litteratur og studier beskriver betydningsfulde aktiviteter som et basalt menneskeligt behov og som havende terapeutisk potentiale, da de kan helbrede syge kroppe, sind og sjæle. Samtidig kan Folketingets satspuljemidler lægge op til ansættelse af flere ergoterapeuter i hospitalspsykiatrien til at tilrettelægge målrettede aktiviteter. Ved indlæggelse kan en ændring i et menneskes aktivitetsmønster føre til aktivitetstab, og deraf følgende mistrivsel. Der har været fokus på beskæftigelse og aktiviteter siden ergoterapiens begyndelse, men i dag bliver behandlingen af akut psykisk sygdom hurtigt rettet mod medicinsk behandling. Selvom dette er bevist effektivt, må der også tages højde for patientens aktivitetsbehov. Kreative aktiviteter som behandlingsform anvendes ikke i samme omfang som ved ergoterapifagets begyndelse. Set i lyset af både ergoterapeutiske, grundlæggende antagelser, aktivitetsvidenskaben samt patiensgruppens sårbarhed, er det problematisk at den aktivitetsbaserede behandling bliver nedprioriteret, selvom videnskaben pointerer dens vigtighed for menneskets helbred. Formål Formålet med dette projekt er at indhente viden om kreative aktiviteters potentiale i ergoterapeutisk hospitalspsykiatri. Der undersøges, hvordan aktivitetsudøvelsen påvirker patienterne psykisk og fysisk. Med projektet ønskes der at åbne op for yderligere forskning på området for at sikre en evidensbaseret behandling, og bidrage til en bedre behandling på de psykiatriske hospitaler. Problemstilling Hvordan rapporterer patienter på psykiatrisk hospital deres følelse af afslappethed, stress samt mængde af tankemylder i udøvelsen af kreative aktiviteter sammenlignet med før aktivitetens start, og hvordan påvirkes patienternes puls i aktivitetsudøvelsen? Design/materiale/metode Den kvantitative undersøgelse anvendte et quasi-experimental design , hvor 13 patienter indlagt på psykiatrisk hospital deltog. Der blev foretaget spørgeskemaundersøgelse og pulsmål før og i udøvelsen af kreative aktiviteter. Data blev bearbejdet ved hjælp af deskriptiv og analytisk statistik. Resultater Patienterne var mere afslappede, mindre stressede og havde mindre tankemylder i udøvelsen af den kreative aktivitet end før aktivitetens start. Der fandtes statistisk signifikant forskel på følelsen af afslappethed og mængden af tankemylder før og i aktivitetsudøvelsen, mens der ingen signifikant forskel var på respondenternes puls eller følelsen af selvrapporteret stress. Konklusion Projektets resultater viste at patienterne følte sig mere afslappede, mindre stressede og havde mindre tankemylder i aktivitetsudøvelsen end før aktivitetens start. Der blev fundet statistisk signifikant forskel på følelsen af afslappethed og mængden af tankemylder før og i aktivitetsudøvelsen. Der blev ikke fundet statistisk signifikant forskel på respondenternes puls og den selvrapporterede følelse af stress før og i aktivitetsudøvelsen. Kreative aktiviteter i ergoterapeutisk hospitalspsykiatri har potentiale. Behandlingsformen kan påvirke patienternes psykiske tilstand ved at øge følelsen af afslappethed, mindske følelsen af stress samt mængden af tankemylder. Holdt op mod CMOP-E-modellen vil dette kunne øge patienternes sundhed og trivsel. Søgeord (3-5 stk.) Kreativ aktivitet Aktivitetsudøvelse Psykiatri Puls Følelse Abstract Title The potential of creative activities in occupational therapy at psychiatric hospitals. Background The number of patients in psychiatric hospitals in Denmark has increased by 25 % since 2007, and in 2013, 125.000 people were treated in psychiatric hospitals. Both literature and research describes that meaningful occupation is a basic human need, and that it can be used as a therapeutic medium to cure sick bodies, minds and souls. Funds from the Danish government can encourage more occupational therapists to be employed in psychiatric hospitals in order to organize and plan customized activities. When people are hospitalized, their pattern of activity can change and lead to loss of activity and thus they fail to thrive. Occupational therapy has focused on occupation and activity since the beginning of the profession, but today the treatment of mental illness is focused more on medical treatment. Even though the medical treatment is very important, the patient’s need of performing meaningful activities cannot be ignored. Creative activities as a treatment is not applied to the same extent as at the beginning of occupational therapy. Considering the assumptions about the importance of meaningful activities, the science of activity and the vulnerable patient group, it is problematic that activity based treatment is not prioritized even though meaningful activity is so important for human health. Purpose The project aims to investigate the potential of creative activities in psychiatric hospitals, focusing on occupational therapy. The psychological and physical affects on patients are investigated. The project means to initiate further research in this area to ensure evidence based treatment, and contribute to better treatment in psychiatric hospitals. Problem How do patients in psychiatric hospitals report their feelings of relaxation, stress and excessive thinking before- and during creative activity, and how is their pulse affected when performing the activity? Method The project was a quasi-eksperiment, with 13 patients from a psychiatric hospital participating. They were given questionnaires and had their pulse measured before- and during creative activities. The data was processed using descriptive- and analytical statistics. Results The respondents (n=13) were more relaxed, less stressed and had less excessive thinking during the creative activity than before it started. There was found a statistically significantly difference in the feeling of relaxation and excessive thinking before- and during the activity, and no significant difference in the patients’ pulse or feeling of stress. Conclusion The patients felt more relaxed, less stressed and had less excessive thinking while performing the creative activity than before it began. Statistically significant difference was found in the feeling of relaxation and excessive thinking, but not of the patient’s pulse and level of stress. Creative activities as a therapeutic medium has got potential in psychiatric hospitals. The treatment can influence the psychological state of the patients by increasing the feeling of relaxation, lowering stresslevels and decrease excessive thinking. When looking at the CMOP-E-model, this will increase the overall well-being of the patients. Mesh terms, 3-5 pcs. Creative activity Occupational performance Psychiatry Pulse Feeling Indhold 1. Problembaggrund............................................................................................................... 1 1.1 Epidemiologi ................................................................................................................ 1 1.2 Psykiatrisk ergoterapi................................................................................................... 1 1.3 Evidens i kreativ aktivitet ............................................................................................ 3 1.3.1 Studier om kreative aktiviteter .............................................................................. 3 1.4 Formål .......................................................................................................................... 5 2. Problemstilling................................................................................................................... 5 2.1 Nøgleord ...................................................................................................................... 5 2.2 Hypoteser ..................................................................................................................... 6 3. Teori................................................................................................................................... 6 3.1 CMOP-E-modellen ...................................................................................................... 6 3.2 Aktivitetsengagement .................................................................................................. 7 3.3 Flow-oplevelsen ........................................................................................................... 8 3.4 Det autonome nervesystem .......................................................................................... 9 3.5 Relaxation Response .................................................................................................. 11 4. Design, materiale og metode ........................................................................................... 12 4.1 Design ........................................................................................................................ 12 4.2 Materiale .................................................................................................................... 13 4.3 Metode ....................................................................................................................... 14 4.3.1 Litteratursøgning ................................................................................................. 14 4.3.2 Litteraturvurdering .............................................................................................. 15 4.4 Dataindsamling .......................................................................................................... 15 4.4.1 Proceduren........................................................................................................... 16 4.4.2 Spørgeskema ....................................................................................................... 16 4.4.3 Pilotundersøgelse af spørgeskema ...................................................................... 18 4.4.4 Pulsmåling ........................................................................................................... 18 4.4.5 Pilotundersøgelse af pulsmåling.......................................................................... 19 4.5 Databearbejdning ....................................................................................................... 20 4.5.1 Deskriptiv statistik............................................................................................... 20 4.5.2 Analytisk statistisk .............................................................................................. 20 4.6 Etik ............................................................................................................................. 21 5. Resultater ......................................................................................................................... 22 5.1 Deskriptiv statistik ..................................................................................................... 23 5.1.1 Respondenternes profil ........................................................................................ 23 5.1.2 Respondenternes fysiske symptomer .................................................................. 24 5.1.3 Sammenligning af respondenternes følelse før aktivitetens start og i aktivitetsudøvelsen ....................................................................................................... 25 5.1.4 Puls ...................................................................................................................... 26 5.2 Analytisk statistik....................................................................................................... 27 5.2.1 Afslappethed........................................................................................................ 27 5.2.2 Stress ................................................................................................................... 28 5.2.3 Tankemylder........................................................................................................ 28 5.2.4 Puls ...................................................................................................................... 29 6. Diskussion ....................................................................................................................... 29 6.1 Opsummering af resultater ......................................................................................... 29 6.2 Diskussion af resultater .............................................................................................. 30 6.2.1 Afslappethed og tankemylder.............................................................................. 30 6.2.2 Pulsfrekvens og stress ......................................................................................... 32 6.3 Diskussion af metode ................................................................................................. 33 6.3.1 Design.................................................................................................................. 34 6.3.2 Materiale.............................................................................................................. 34 6.3.3 Metode................................................................................................................. 36 6.3.4 Spørgeskemaer .................................................................................................... 36 6.3.5 Pulsmåling ........................................................................................................... 38 6.4 Intern validitet ............................................................................................................ 39 6.5 Ekstern validitet ......................................................................................................... 39 6.6 Klinisk relevans ......................................................................................................... 40 7. Konklusion....................................................................................................................... 41 8. Perspektivering ................................................................................................................ 42 Referencer............................................................................................................................ 44 Antal anslag: 70.103 1. Problembaggrund 1.1 Epidemiologi Psykiske lidelser fylder 25 % i det totale sygdomsbillede. Det koster årligt Danmark 55 milliarder kroner (1). I Danmark er antallet af patienter i hospitalspsykiatrien steget med 25 % siden år 2007, og i 2013 blev 125.000 danskere behandlet på de psykiatriske hospitaler (2). Alene indlæggelser af voksne koster Danmark hele 5,4 milliarder om året (3). I 2014 bevilgede folketinget 2,2 milliarder til psykiatrien, og lige nu er regionerne ved at finde ud af, hvordan pengene kan bruges bedst muligt (4). Antallet af ergoterapeuter ansat i den behandlende psykiatri er faldet fra 2004 til 2013, mens antallet er steget i socialpsykiatrien (4). Med de nye midler i satspuljen, kan der være lagt op til at der skal ansættes flere ergoterapeuter til at tilrettelægge målrettede aktiviteter i regionerne (5). Det ses altså at psykisk sygdom rammer mange mennesker, samtidig med at antallet af patienter er steget. Det kunne derfor være relevant at se nærmere på behandlingen i hospitalspsykiatrien, særligt i en ergoterapeutisk kontekst. 1.2 Psykiatrisk ergoterapi Lider et menneske af akut psykisk sygdom bliver behandlingens fokus hurtigt rettet mod medicinsk behandling, dæmpning af symptomer samt beskyttelse af patienten i et trygt og støttende miljø. Selvom dette er bevist effektivt og ekstremt vigtigt, skal der også tages højde for patientens aktivitetsbehov (6). Set i et ergoterapeutisk perspektiv er grundlæggende antagelser om menneskets aktivitetsbehov, betydningsfulde aktiviteter samt aktiviteternes terapeutiske potentiale bl.a. blevet defineret af William Rush Dunton og Ann Wilcock. Dunton beskrev, at betydningsfulde aktiviteter er et basalt menneskeligt behov, og at mennesket bør have aktiviteter som det nyder. Han beskrev dertil betydningsfulde aktiviteter som værende ligeså nødvendige for livet som mad og drikke. Dunton antog, at betydningsfulde aktiviteter har et terapeutisk potentiale, da de kan helbrede syge kroppe, sind og sjæle (7). Ligeledes definerer Wilcock mennesket som et 1 aktivitetsorienteret væsen, som bør have muligheder for, og ressourcer til, at engagere sig i betydningsfulde aktiviteter. Betydningsfulde aktiviteter er nødvendige for overlevelse, sundhed og trivsel (7). Set i dette perspektiv tyder det på at betydningsfulde aktiviteter kan have terapeutisk potentiale, og kan dermed bidrage til behandlingen. Betydningsfulde aktiviteter i hospitalspsykiatrien kunne altså være interessant at se nærmere på. Når et menneske bliver ramt af en psykisk sygdom kan det, ifølge The Canadian Model of Occupational Performance and Engagement (CMOP-E-modellen), føre til ubalance i aktivitetsudøvelsen fordi patienten kan opleve ændringer i aktivitetsmønsteret under indlæggelsen, og der kan derved opstå aktivitetstab (7). Konsekvensen kan være mistrivsel og stress (8). Stress kan ses som værende udfordrende og belastende for mennesker med en psykisk lidelse. Ved denne målgruppe kan sårbarhed desuden være et vedvarende træk, og hvis et menneske har en høj sårbarhed, kan det risikere at blive sygt ved et minimumsniveau af stress (9). I betragtning af ergoterapeutiske grundlæggende antagelser, samt overvejelser om målgruppen kan det tyde på, at indlagte psykiatriske patienter vil kunne øge sundhed og trivsel vha. betydningsfulde aktiviteter. Håndværk var den første beskæftigelse der blev brugt som terapeutisk redskab af ergoterapeuter. Helt tilbage ved professionens begyndelse, blev håndværk, som fx at flette kurve og træarbejde, set som havende en helbredende effekt på mennesker med psykiske lidelser (10). Også i Danmark startede ergoterapien i 1930’erne med, at kvinder fra den danske husflidsforening fik ansættelse i psykiatrien (11). Professionen kom også senere til at hedde arbejds- og beskæftigelsesterapi, fordi formålet bl.a. var at aflede indlagte patienter med aktivitet og beskæftigelse (11). I nyere tid har ergoterapifaget været bygget på en aktivitetsvidenskabelig tilgang, hvor kompleksiteten i interaktionen mellem mennesket og aktivitetsudøvelsen bliver studeret (12-14). På psykiatriske hospitaler tilbydes kreative aktiviteter i dag som terapeutisk målrettede aktiviteter (11). Dog ses det, at kreative aktiviteter som behandlingsform ikke længere bliver anvendt i samme omfang som ved ergoterapifagets begyndelse. Set i lyset af de ergoterapeutiske, grundlæggende antagelser og aktivitetsvidenskaben, er det problematisk 2 at den aktivitetsbaserede behandling bliver nedprioriteret selvom videnskaben pointerer dens vigtighed for menneskets helbred (7,13,14). 1.3 Evidens i kreativ aktivitet Danske regioner tilrettelægger arbejdet på sygehusene på baggrund af sundhedslovens formålsbestemmelser, således at de lovgivningsmæssige krav bliver opfyldt (15). Regionerne fremsatte i begyndelsen af 2014 otte fokuspunkter. Et af punkterne var at der skal udvikles en moderne psykiatri, hvor mennesker med psykiske lidelser modtager behandling baseret på bedste viden og evidens (16). Som beskrevet tidligere, bliver kreative aktiviteter på de psykiatriske hospitaler anvendt i mindre grad end tidligere. Dette kan evt. skyldes at kreative aktiviteter ikke er en evidensbaseret behandling. En evidensbaseret praksis skal prioriteres, fordi det sikrer sundhedsydelser af høj kvalitet (17). For at sikre kvalitet og evidens i den ergoterapeutiske behandling, må man se på om det er undersøgt tilstrækkeligt hvorvidt behandling med kreative aktiviteter på psykiatrisk hospital, har terapeutisk potentiale. 1.3.1 Studier om kreative aktiviteter Nedenstående ses det at der findes studier som har undersøgt kreative aktiviteters terapeutiske potentiale, men også at det ikke er afdækket i hospitalspsykiatrisk kontekst. Der blev i et større todelt, engelsk studie fra 2007, belyst brugen af kreative aktiviteter på voksne med psykiske lidelser. Resultaterne viste, at ergoterapeuter i høj grad bruger kreative aktiviteter som en del af behandlingen til psykiatriske patienter, og at kreative aktiviteter har terapeutisk værdi, da det styrker færdigheder hos denne målgruppe (18). Derudover blev det belyst, hvordan brugen af kreative aktiviteter blev oplevet i behandlingen af psykiatriske patienter, både fra et bruger- og ergoterapeutisk perspektiv. Studiet viste ydermere, at der gennem udøvelsen af kreative aktiviteter blev faciliteret til engagement, som gav mulighed for oplevelsen af flow og medvirkede til en øget afslappethed hos brugerne (19). Det engelske studie påpeger dog, at der er behov for yderligere undersøgelser på området, både i forhold til den ergoterapeutiske anvendelighed af kreativ aktivitet, og effekten heraf (18,19). 3 En engelsk afhandling fra 2007 i klinisk psykologi viser, at den kreative aktivitet strikning kan have en stressreducerende effekt hos mennesker uden psykiske lidelser som er vant til at strikke (20). Ydermere viser et internationalt studie fra 2013, foretaget i 31 lande, at strikning bruges til at lette stress i hverdagen for både mennesker med- og uden psykiske lidelser. Resultaterne viste bl.a. at strikning virker afslappende på psyken og kan hjælpe med at distrahere fra hverdagstanker pga. aktivitetens meditative, rytmiske og terapeutiske natur (21). Dr. Herbert Benson, professor på Harvard Medical School, beskriver en fysiologisk respons kaldet the relaxation response (RR). RR beskrives som værende det modsatte af kroppens fight-or-flight respons, og er altså afstressende (21). RR kan opnås ved forskellige teknikker, bl.a. ved gentagelse af et ord, en lyd, bøn, sætning eller en muskelaktivitet, for derved at tilsidesætte invaderende tanker ved at vende tilbage til gentagelsen (21). RR er en koordineret fysiologisk respons, karakteriseret ved et fald i sympatisk aktivitet og derfor en stigning af den parasympatiske aktivitet i det autonome nervesystem (21,22). Dette kan bl.a. måles ved et fald i pulsen (23,24). Således tyder det altså på at kreative aktiviteter, udover at påvirke psyken, også kan påvirke mennesket fysisk. I litteraturen ses det at ergoterapeuter altid har anvendt, og stadig anvender, kreative aktiviteter i hospitalspsykiatrien. Ligeledes pointerer både den ergoterapeutiske teori, grundlæggende antagelser og aktivitetsvidenskaben at betydningsfulde aktiviteter er et basalt menneskeligt behov, der kan have indvirkning på menneskets sundhed og trivsel (7,14). Desuden viser en række studier at kreative aktiviteter kan have terapeutisk potentiale, da der i den kreative aktivitet kan opstå engagement i udøvelsen. Dette kan medvirke til flow-oplevelsen, hvilken kan give øget afslappethed hos den enkelte. I studierne ses også, at strikning har et stressreducerende potentiale. Forskningen viser samtidig, at der er behov for yderligere undersøgelse på området, og litteratursøgningen viser at området ikke er undersøgt i en dansk kontekst, eller i forbindelse med psykiatriske patienter. Endvidere peger forskningen i retning af, at forskellige teknikker kan udløse en fysiologisk respons. Dog viser litteratursøgningen, at kreative aktiviteters fysiske påvirkning på mennesket heller ikke er undersøgt (18-20,23,25). 4 1.4 Formål Formålet med dette projekt er at indhente viden om kreative aktiviteters potentiale i ergoterapeutisk hospitalspsykiatri. Der undersøges hvordan aktivitetsudøvelsen påvirker patienterne psykisk og fysisk. Med projektet ønskes der at åbne op for yderligere forskning på området for at sikre en evidensbaseret behandling, og bidrage til en bedre behandling på de psykiatriske hospitaler. 2. Problemstilling Hvordan rapporterer patienter på psykiatrisk hospital deres følelse af afslappethed, stress samt mængde af tankemylder i udøvelsen af kreative aktiviteter sammenlignet med før aktivitetens start, og hvordan påvirkes patienternes puls i aktivitetsudøvelsen? 2.1 Nøgleord Patienter: Mennesker der er indlagt på et hospital med henblik på undersøgelse og/eller behandling (26). Psykiatrisk hospital: Et hospital der er specialiseret i behandlingen af psykiske sygdomme. Følelse: Et menneskes øjeblikkelige psykiske tilstand (27). Afslappethed: En tilstand hvor både krop og sind er afspændt. Stress: En belastningstilstand der er afhængig af relationen mellem faktorer i omgivelserne og individet (28). Tankemylder: Stor, usorteret mængde af tanker (29). I udøvelsen: Når patienten er i gang med den kreative aktivitet. Kreative aktiviteter: Aktiviteter der foregår i det kreative værksted: Smykkeværksted, håndarbejde, maling, collage og konstruering af postkort. Aktivitet der forløber over tid og har et slutprodukt (6). Puls: Pulsfrekvensen, som er antallet af hjerteslag pr. minut (22). 5 2.2 Hypoteser 1: Der er forskel på patienternes selvrapporterede følelse af afslappethed og stress, samt mængde af tankemylder i aktivitetsudøvelsen og før aktivitetens start. Følelsen af afslappethed er højere i aktivitetsudøvelsen end før aktivitetens start, og følelsen af stress og mængden af tankemylder er lavere i aktivitetsudøvelsen end før aktivitetens start. 2: Der er forskel på patienternes puls i aktivitetsudøvelsen og før aktivitetens start. Den er lavere i aktivitetsudøvelsen end før aktivitetens start. 3. Teori I følgende afsnit vil CMOP-E-modellen, flowoplevelsen, det autonome nervesystem samt RR blive præsenteret. Dele af disse er udvalgt for at belyse de psykiske og fysiske påvirkninger der forekommer hos personen i udøvelsen af kreativ aktivitet. Specielt ligger fokus på patientens aktivitetsengagement i udøvelsen af kreative aktiviteter, og den dynamiske interaktion mellem menneskets følelsesliv og fysiske reaktioner (7,21,30,31). 3.1 CMOP-E-modellen CMOP-E-modellen illustrerer den interaktion, der fører til engagement i aktivitetsudøvelse. Modellen viser at personen handler i sine omgivelser gennem betydningsfulde aktiviteter (7). Som det ses i fig. 1 består CMOP-E-modellen af 3 komponenter: personen (fx psykiatriske patienter), herunder de tre udøvelseskomponenter; den kognitive, den affektive og den fysiske, med spiritualiteten i centrum for det hele. Omgivelserne (fx et kreativt værksted på et psykiatrisk hospital), herunder den fysiske-, sociale-, kulturelle- og institutionelle kontekst. Betydningsfulde aktiviteter (fx kreative aktiviteter), herunder egenomsorg, produktivitet og fritid. Der er en dynamisk interaktion komponenterne imellem, der kan føre til engagement i aktivitetsudøvelsen (7). 6 Fig. 1: CMOP-E-modellen illustrerer bl.a. den dynamiske interaktion mellem personen, betydningsfuld aktiviteter og omgivelser (7). 3.2 Aktivitetsengagement Aktivitetsengagement opstår hos personen, når denne tilfredsstilles i aktivitetsudøvelsen. Denne tilfredsstillelse optræder, fordi personen opnår balance komponenterne imellem, og aktiviteten er betydningsfuld. Betydningsfulde aktiviteter favner alt hvad personen foretager sig, og som samtidig er tillagt værdi og mening (7,8). Spiritualiteten er placeret i centrum af personen, og repræsenterer det unikke samt bestemmer hvilke aktiviteter der er betydningsfulde og dermed motiverer den enkelte (7). Modellen illustrerer den dynamiske interaktion mellem den kognitive-, den affektive- og den fysiske udøvelseskomponent hos personen, og tydeliggør at disse påvirker hinanden gensidigt. Det vil sige, at hvis man ser en påvirkning af den affektive udøvelseskomponent hos personen, fx i form af afslappethed, stress eller tankemylder, vil denne påvirkning ifølge modellen forventeligt komme til udtryk i den fysiske udøvelseskomponent (7). 7 3.3 Flow-oplevelsen Teorien om flow-oplevelsen forudsætter at personens affektive- og kognitive evner udelukkende er fokuseret i den enkelte aktivitet (7,30). Flow-oplevelsen bliver ifølge ”The Optimal Experience” af Csikszentmihalyi og Csikszentmihalyi, beskrevet som et psykologisk fænomen, der opleves i aktivitetsudøvelsen, hvor færdigheder hos det enkelte menneske er i balance med aktivitetens krav (30). Personens bevidsthed spiller en væsentlig rolle i muligheden for at opleve flow. Den består af opmærksomheden, som er den maksimale psykiske kapacitet en person kognitivt kan bearbejde ad gangen. Opfattelsen, som er en kognitiv proces, og hukommelsen som er det system hvori personen lagrer information fra reaktioner på forskellige stimuli igennem hverdagen (30,32). Set i et neuropsykologisk perspektiv er opmærksomheden linket til funktionen i det præfrontale cortex og er med til at opfatte stimuli samt udvælge, hvad der bliver husket, mens diensephalon indgår i genkendelsen. Amygdala og hippocampus har desuden en central funktion i forhold til at indprente og dermed udvælge, hvad der bliver lagret. Det emotionelle hos personen kan linkes til funktionen af det limbiske system, og hænger sammen med tidligere erfaring lagret i hukommelsen samt opfattelsen i det præfrontale cortex (30,32). Det er de tre kognitive mekanismer; opmærksomheden, opfattelsen og hukommelsen, der i et sammenspil gør en person i stand til at opleve flow (30). Flow-oplevelsen gør det muligt for personen, at glemme tid og sted, og distrahere fra negative tanker eller bekymringer. Endvidere kan flow-oplevelsen føre til at personen opnår et frirum for fordybelse, glæde, tilfredsstillelse, nydelse samt personlig velbefindende. Dette kan medvirke til at øge livskvaliteten (30). I udviklingen og kortlægningen af flow-teorien blev der bl.a. benyttet spørgeskemaer, hvor mennesker beskrev deres følelser samt aktuelle fysiske tilstand på forskellige skalaer (30). Derfor vil man forventeligt kunne finde en selvrapporteret stigning i fx afslappethed i aktivitetsudøvelse, der har medført en tilstand af flow. Dette understøtter CMOP-Emodellens beskrivelse af den dynamiske interaktion mellem den affektive-, kognitive- og 8 fysiske udøvelseskomponent. En psykisk påvirkning, fx i form af flow-oplevelsen, vil forventeligt også komme til udtryk fysisk (7,30). 3.4 Det autonome nervesystem For at udforske påvirkningen af den fysiske udøvelseskomponent, belyses det autonome nervesystems aktivitet. Det overordnede center for det autonome nervesystem er hypothalamus. Denne ligger sig op ad det limbiske system som er det overordnede system for det emotionelle, og dermed en del af den affektive udøvelseskomponent (24). Det autonome nervesystems overordnede funktion er at opretholde et konstant indre miljø. Det autonome nervesystem innerverer glat muskulatur, hjertemuskulatur, fedtvæv og kirtler. Hypothalamus regulerer den parasympatiske- og sympatiske aktivitet, det somatiske- samt endokrine system (22). I dette projekt er pulsfrekvensen valgt som et mål for det autonome nervesystems aktivitet. I situationer med stress øges den sympatiske aktivitet. Denne fysiologiske respons kaldes fight-or-flight responsen, og sætter kroppen i stand til at øge den fysiske ydeevne (22). Den sympatiske reaktion breder sig over et stort område, da den innerverer flere målorganer end det parasympatiske system og har evnen til hurtigt at kunne innervere hele kroppen, som kan være hensigtsmæssigt i akutte stresssituationer (22). Noradrenalin er det neurotransmitterstof der frigives ved sympatisk aktivitet. Øget noradrenalin vil bl.a. medføre en højere pulsfrekvens, og forøge kontraktiliteten og ledningshastigheden (24,33). På kort sigt er fight-or-flight responsen hensigtsmæssig, men langvarig stress, forårsaget af en vedvarende fight-or-flight respons, kan medføre dårlig fordøjelse, udtømning af kroppens energiressourcer og en stigning i blodtrykket (22,24). Bl.a. psykisk sårbarhed kan medføre langvarig stress som kan være både psykisk og fysisk belastende for mennesket (9). På baggrund af denne viden er det vigtigt, at kroppen i perioder har en øget parasympatisk aktivitet (22). I hvilesituationer aktiveres det parasympatiske system, og denne fysiologiske respons kan ifølge Dr. Herbert Benson kaldes relaxation response (21). 9 Den øgede parasympatiske aktivitet er nødvendig for fordøjelsen, udskillelse af affaldsstoffer, forplantning og genopbygning af kroppen (22). Det parasympatiske system anvender acetylcholin som sit postganglionære neurotransmitterstof, og binder sig til acetylkol receptorerne i hjertet når kroppen er i hvile (24,31). Øget acethylcholin vil bl.a. sænke pulsfrekvensen og mindske kontraktiliteten og ledningshastigheden (34). Fig. 2: Aktivering af det autonome nervesystem. Påvirkning af den sympatiske- og parasympatiske aktivitet på pulsfrekvensen (24). Som fig. 2 viser, vil en udefrakommende påvirkning, såsom stress eller afslappethed, blive opfattet af det præfrontale cortex. Herfra vil hypothalamus, med information fra bl.a. det limbiske system, hippocampus og amygdala, sætte gang i en fysiologisk reaktion som kan komme til udtryk som fight-or-flight responsen eller RR (32). Herfra påvirkes medulla oblangata, hvori kredsløbscentret befinder sig. Her bliver den sympatiske- eller parasympatiske aktivitet øget eller sænket (24). Dette påvirker hjertet, henholdsvis ved at øge- eller sænke pulsfrekvensen (22). 10 Hvis det lykkedes at øge det parasympatiske nervesystem gennem fx kreativ aktivitet, vil det derfor være forventeligt at finde et fald i pulsfrekvensen, som kan udløses ved at patienten føler sig mere afslappet, som også beskrives sker ved forekomsten af RR (21,22). 3.5 Relaxation Response RR beskrives ovenfor som en fysiologisk respons der er modsat fight-or-flight responsen. Personer der oplever fight-or-flight responsen som en kronisk tilstand, kan være udsat for langvarig stress (21,22). Det var bl.a. observationer af patienter hvis blodtryk blev påvirket i perioder med stress, der fascinerede Dr. Herbert Benson tidligt i sin karriere (35). Der fulgte flere årtiers forskning hos Benson-Henry Institute for Mind Body Medicine, der har resulteret i utallige undersøgelser af linket mellem krop og sind (36). Et forsøg hvor aber blev trænet til at regulere deres eget blodtryk førte til, at en række studerende der praktiserede meditation blev undersøgt. Man fandt, at der ved meditation skete fysiske ændringer i kroppen, når tænkningen skiftede fra hverdagstanker til meditation. Eksempelvis så man langsommere vejrtrækning, ændring i hjernebølger og lavere iltforbrug. Det var disse resultater der var startskuddet til forskning i kroppens muligheder for at regulere sig selv, og især det stress-reducerende fænomen ”The Relaxation Response” (35). Nøglen til at forstå RR var endnu et dyreforsøg, hvor adrenalin og noradrenalin injiceret i dyr, fremkaldte fysiske ændringer der svarer til netop fight-or-flight responsen. RR medfører som sagt modsatte fysiske ændringer, hvor aktiviteten i det sympatiske nervesystem sænkes og dermed øger den parasympatiske aktivitet (22,23). Den koordinerede fysiologiske respons er karakteriseret ved fald i volumetrisk iltforbrug, puls, vejrtrækning, følsomhed for noradrenalin, fjernelse af kuldioxid og stigninger i udåndet nitrogenoxid (23). Teknikker til at opnå RR kan være bøn, yoga, autogen træning, afspænding og hypnose. Det centrale er, at man tilsidesætter invaderende tanker ved for eksempel at vende tilbage til en gentagelse (23). I et studie hvor MR-scanning blev brugt til at identificere hvilke dele af hjernen der er aktive i simpel meditation, tydede det på at meditationen øgede aktiviteten signifikant i blandt andet hippocampus og det præfrontale cortex (37). 11 Der er ikke fundet signifikant sammenhæng mellem RR og blodtryk, men det tyder på at RR kan hjælpe på lidelser der er stressbetingede (21). RR vil altså kunne sænke blodtrykket i den udstrækning det er forårsaget af stress. På samme måde kan RR hjælpe på en lang række andre stressbetingede lidelser som fx smerter, barnløshed, søvnløshed, angst, vrede og depression (21). Man må derfor kunne forvente at se et fald i stressniveau, hvis det lykkes at udløse RR hos en person, da RR er den modsatte kropslige reaktion til fight-or-flight responsen (21). Ovenfor bliver den affektive- og fysiske udøvelseskomponent i CMOP-E-modellen belyst (7). Der bliver samtidig beskrevet, hvorvidt engagement, flow og RR kan opstå i udøvelsen af kreative aktiviteter. Der ses i CMOP-E-modellen en dynamisk interaktion mellem den affektive-, den kognitive- og den fysiske udøvelseskomponent (7,21,30). Man vil derfor forventeligt kunne se et fald i pulsen hvis personen føler sig afslappet, afstresset og fri fra tankemylder i aktivitetsudøvelsen. 4. Design, materiale og metode 4.1 Design Undersøgelsesdesignet er en ukontrolleret eksperimentel undersøgelse, også kaldet et quasi-experimental design (38). 12 4.2 Materiale Stikprøven blev udvalgt på baggrund af nedenstående in- og eksklusionskriterier. Inklusionskriterier Respondenterne skal være indlagte Eksklusionskriterier Respondenter der ikke kan patienter på psykiatrisk hospital, da det er læse og skrive dansk, da der her vi udfører dataindsamlingen, og det er skal læses og udfyldes denne patientgruppe der ønskes undersøgt. spørgeskemaer på dansk. Respondenterne skal selv have lyst til at Respondenter hvis aktuelle deltage i de kreative aktiviteter, så der kan helbredsmæssige tilstand kan opstå engagement. blive forværret under deltagelse i undersøgelsen. Respondenterne skal vælge en aktivitet, der tager min. 15 minutter eller derover at gennemføre, da der skal være tid nok til at fordybe sig i aktivitetsudøvelsen, samt foretage målinger. Undersøgelsens stikprøve var patienter indlagt på psykiatrisk hospital, der deltog i kreative aktiviteter under indlæggelsen. Undersøgelsen foregik i et, i forvejen etableret, kreativt værksted på et psykiatrisk hospital. Patienterne ønskede selv at udøvede kreative aktiviteter som en del af deres behandling, og skulle selv udvælge en aktivitet efter interesse, som minimum tog 15 minutter at gennemføre. Der blev sigtet mod at stikprøven skulle være så stor som muligt for at styrke repræsentativiteten. Kontakten til respondenterne blev etableret gennem en ekstern faglige konsulent, og foregik i et samarbejde med det øvrige personale på stedet. Der blev udformet informationsmateriale til respondenterne omkring mulighed for deltagelse, samt formålet med undersøgelsen. Informationsmaterialet blev synliggjort på afdelingerne af personalet (bilag 1). 13 4.3 Metode Undersøgelsen tog udgangspunkt i den kvantitative forskningsmetode, som bygger på den naturvidenskabelige tradition. Den kvantitative forskningsmetode er en empirisk eksperimentel metode, hvor målet er at undersøge årsagssammenhænge med et objektivt fundament. Det empiriske data er en målbar registrering og har kvantificerbare egenskaber. Den kvantitative forskningsmetode indsamler empiri for en repræsentativ gruppe, hvilket giver mulighed for at opnå generaliserbar viden til en population om et givent fænomen (39). I projektet bruges den videnskabelige fremgangsmåde falsifikationismen til, gennem et hypotetisk-deduktivt mønster, at forsøge at falsificere hypoteserne (39). 4.3.1 Litteratursøgning Litteratursøgningen var en længerevarende proces der strakte sig fra 6/10-14 til 6/1-15. Der blev lavet en brainstorm med udgangspunkt i en teoretisk forforståelse, hvilken dannede grundlag for en søgestrategi med søgeord omkring emnet. For at systematisere og afgrænse litteratursøgningen udformedes et søgeskema som udviklede sig gennem søgeprocessen (bilag 2). Litteratursøgningen startede bredt ved en induktiv tilgang, hvorefter søgeordene blev mere specifikke og relevante i forhold til problemstillingen. Søgeordene blev benyttet enkeltvis, og for at kombinere dem og afgrænse søgningen blev der benyttet AND og OR (bilag 3). Der er søgt i forskningsdatabaserne PubMed, CINAHL plus, Psykinfo og forskningsdatabasen.dk, og derudover blev der søgt på bibliotek.dk. Dokumentation for litteratursøgningen blev nedskrevet i en matrice over søgehistorikken (bilag 3). Håndsøgning foregik gennem forhenværende pensum, og ydermere blev der i projektet benyttet litteratur fra kædesøgning foretaget gennem bøger, tidsskrifter, etf.dk, Google Scholar og videnskabelige artikler. I avisartiklen “Helbredende Håndarbejde” refereres der til, at forskere fra Harvard har fundet en sammenhæng mellem strikning og sænkning af puls (40). Der søgtes derefter på følgende søgeord; Harvard og knitting og research på google.dk. Søgningen førte til Benson-Henry Institute for Mind Body Medicine på Massachusetts General Hospital (36). Forskningsartiklerne på instituttets hjemmeside blev gennemgået, for at finde frem til 14 forskning omkring strikning og pulspåvirkning. Da dette ikke gav resultater, foregik der en mailkorrespondance med instituttet, hvorfra det ikke var muligt at kortlægge forskningen anvendt i ”Helbredende Håndarbejde” (40). I stedet blev et RCT der undersøger RR og påvirkning af blodtryk fremsendt (23). Denne bliver anvendt i projektet. 4.3.2 Litteraturvurdering Inklusionskriterier for udvælgelse af forskningslitteratur var: Nationale og internationale forskningsartikler Voksenpsykiatri 18+ En kritisk litteraturvurdering blev foretaget for at sikre kvalitet af forskningsartiklerne. For at forholde sig kritisk til studierne, blev der taget udgangspunkt i analyseskema til kritisk litteraturvurdering (41,42). For at strukturere og derved give et overblik over kvaliteten af de hyppigst anvendte forskningsartikler, blev disse anført i en matrix (bilag 4). 4.4 Dataindsamling Eksperimentet der blev udført i undersøgelsen, havde til formål at undersøge, hvordan respondenterne blev påvirket i udøvelsen af kreativ aktivitet sammenlignet med før aktivitetens start. Den eksponering respondenterne blev udsat for, var en kreativ aktivitet der minimum skulle vare 15 minutter. Eksponeringens påvirkning blev målt ved brug af undersøgelsestyperne spørgeskema og pulsmåling. Der blev foretaget baselinemålinger før aktivitetens start, og herefter blev respondenterne eksponeret med den kreative aktivitet i 15 minutter. Til slut blev der foretaget udfaldsmålinger i udøvelsen af den kreative aktivitet (bilag 5) (43). 15 4.4.1 Proceduren For at standardisere omstændighederne omkring dataindsamlingen samt mindske intraindividuelle variationer, var det vigtigt med en gennemarbejdet procedure for arbejdsgang og dataindsamling, samt en tidsplan (bilag 5) (38). Der blev brugt aktivitetsanalyse som analyseredskab til at udarbejde en detaljeret procedure, indeholdende alle sekvenser for dataindsamlingen (bilag 5) (44). De studerende og personalet fra det kreative værksted stod for indsamling af data ud fra proceduren og samarbejdskontrakten (bilag 6). Det blev derfor prioriteret at undervise og gennemgå procedure samt måleudstyr for alle personer der skulle udføre dataindsamlingen (bilag 5). Af proceduren fremgik det, at begge spørgeskemaer samt tilhørende pulsmåling skulle foretages af samme person, for at imødekomme eventuelle fejlkilder. Derudover skulle spørgeskemaerne og pulsmålingen kodes, således at der var mulighed for at se eventuelle sammenhænge på individniveau (bilag 5). Der blev udarbejdet et registreringsskema til bortfald (bilag 7). Dette blev udfyldt i løbet af dataindsamlingsperioden for at få et billede af, hvor mange der bortfaldt fra undersøgelsen og hvorfor (bilag 7) (39). For at imødekomme den sårbare patientgruppe, hvor der var mulighed for bortfald, blev der forud for dataindsamlingen givet en grundig introduktion i undersøgelsens formål, forløb samt instruktion i brugen af pulsur- og bælte. Der blev fokuseret på at skabe en god relation og tryghed hos patienterne. 4.4.2 Spørgeskema Ved spørgeskema undersøgtes hypotese 1: Der er forskel på patienternes selvrapporterede følelse af afslappethed og stress, samt mængde af tankemylder i aktivitetsudøvelsen og før aktivitetens start. Følelsen af afslappethed er højere i aktivitetsudøvelsen end før aktivitetens start, følelsen af stress og mængde af tankemylder er lavere i aktivitetsudøvelsen end før aktivitetens start. Der blev udarbejdet to spørgeskemaer, et til baseline-målingen og et til udfaldsmål, med selvkonstruerede spørgsmål ud fra en deduktiv tilgang (bilag 8a og 8b). Den måde at 16 udforme spørgeskemaerne på, gjorde det muligt at spørge specifikt ind til faktorer der var relevante for problemstillingen (afslappethed, stress og tankemylder) (18,19,25,38). Dog var de to anvendte spørgeskemaer ikke testet for validitet og reliabilitet, og dermed ikke standardiserede (38). Spørgeskemaernes layout og spørgsmål blev udformet så simpelt og overskueligt som muligt, for at tilgodese patientgruppens eventuelle kognitive udfordringer. “Spørgeskema 1” skulle udfyldes af respondenterne før aktivitetens start. Her blev der spurgt ind til køn, alder og årsag til at udføre kreativ aktivitet, med henblik på at kunne beskrive stikprøven. Efterfølgende blev respondenterne bedt om at markere deres følelse af afslappethed og stress, samt mængde af tankemylder på en Visuel Analog Skala (VASskala). VAS-skalaen blev valgt for at ramme så højt skalaniveau som muligt, da data dermed blev indsamlet på ratio-intervalskala. VAS-skalaen blev suppleret med smiley'er, der gjorde skalaen mere visuel og gav mulighed for mere præcise svar (bilag 8a)(39). Afslutningsvis blev der på nominalskala spurgt ind til respondenternes aktuelle fysiske tilstand, ved at give dem mulighed for at afkrydse en række fysiske symptomer som fx hjertebanken og muskelspændinger (39). Svarmulighederne var udvalgt på baggrund af relevant sygdomslære omkring angst- og stresssymptomer (45). Generelt forsøgtes det at give så udtømmende svarmuligheder som muligt; eksempelvis ved at der var en åben svarmulighed hvor respondenterne kunne supplere de foruddefinerede svarmuligheder med “andet” (bilag 8a) (39). “Spørgeskema 2” udfyldte respondenterne efter 15 minutters aktivitetsudøvelse. De blev igen bedt om at angive følelse af afslappethed og stress, samt mængde af tankemylder på en VAS-skala, men denne gang med fokus på hvordan de havde det i aktivitetsudøvelsen. De blev altså bedt om at huske nogle minutter tilbage, for at problemstillingen kunne besvares bedst muligt. Det samme gjaldt for den fysiske tilstand. I metateksten i spørgeskemaet, samt verbalt blev det tydeliggjort at det var følelsen i aktivitetsudøvelsen der spurgtes ind til (bilag 8b) (39). 17 4.4.3 Pilotundersøgelse af spørgeskema Forud for dataindsamlingen blev der foretaget pilotundersøgelser. Ti spørgeskemaer blev udfyldt af personale og studerende på VIA University College. Pilot-respondenterne ramte ikke målgruppen for spørgeskemaet, men fokus var at opdage uklare formuleringer, sikre forståeligt sprog og layout, samt have udtømmende svarmuligheder. På den måde søgtes det at sikre begrebsmæssig validitet (39,43). Der blev foretaget rettelser i henhold til tilbagemeldinger. 4.4.4 Pulsmåling Ved pulsmåling undersøgtes hypotese 2: Der er forskel på patienternes puls i aktivitetsudøvelsen og før aktivitetens start. Den er lavere i aktivitetsudøvelsen end før aktivitetens start. Målingerne blev taget med pulsur- og bælte. Som det fremgår af proceduren, blev baselinemålingen foretaget inden eksponeringen, på det 6. minut (bilag 5). I proceduren var der indlagt 5 minutters ro hvor respondenterne havde fået pulsur- og bælte på, inden baselinemålingen. Dette blev gjort for at tage højde for udefrakommende påvirkninger på pulsfrekvensen, som er en letpåvirkelig måleenhed. Der blev bl.a. taget højde for nervøsitet, da det muligvis kunne være grænseoverskridende at få et pulsbælte på. Desuden var der tid til at sikre tryghed i deltagelsen i undersøgelsen, samt at undgå at respondenterne var påvirket af forgående aktivitet forud for baselinemålingen. 15 minutter senere, i udøvelsen af den kreative aktivitet, blev der foretaget udfaldsmålinger (43). Et inklusionskriterie i undersøgelsen var, at respondenterne skulle kunne deltage i en kreativ aktivitet i min. 15 minutter. Kriteriet blev valgt fordi det var en sårbar patientgruppe, som kunne have svært ved at fastholde koncentrationen over længere tid. Tidsrummet skulle dog stadig være så stort, at aktivitetsudøvelsen kunne give respondenterne mulighed for en psykisk og fysisk påvirkning. Respondenternes pulsfrekvens blev målt med pulsur og tilhørende pulsbælte, hvorefter data blev overført til, og lagret i, et online computerprogram (46). Denne måde at indsamle pulsmålinger på sikrede, at målingerne viste pulsen i den kreative aktivitet, da 18 aktivitetsudøvelsen ikke skulle afbrydes for at foretage målingerne. Desuden kunne det give mulighed for at se pulsens udvikling under hele aktivitetsudøvelsen, og se en eventuel udvikling på tilhørende grafer efter dataindsamling, da pulsmålingen blev foretaget under hele eksponeringen (bilag 9). Dog var der ved brug af pulsur- og bælte mulighed for forstyrrelser i det trådløse signal hvis der var flere måleapparater indenfor 1 meters afstand af hinanden. For at imødekomme disse tekniske udfordringer kunne en blodtryksmåler med manchet have været valgt. Da en blodtryksmåler ikke var mulig at benytte uden at afbryde aktiviteten, og dermed ikke målte pulsen i aktivitetsudøvelsen, blev denne metode til pulsmåling fravalgt. I stedet blev der i dataindsamlingen med pulsure- og bælte taget højde for forstyrrelser fra de andre pulsure, ved at placere respondenterne mere end 1 meter fra hinanden under målingerne1. Dette kunne dog give en begrænsning ved antallet af målinger i det samme lokale ad gangen. 4.4.5 Pilotundersøgelse af pulsmåling Måleudstyret til pulsmålingerne blev testet og afprøvet på projektdeltagerne for at sikre, at både pulsure, pulsbælter og dataoverføring til det online computerprogram virkede. Alle pulsure blev tømt for data, og ure med lavt batteriniveau blev sorteret fra. Første dataindsamlingsdag blev som udgangspunkt tiltænkt som pilotundersøgelse af både spørgeskemaundersøgelse og pulsmålinger. Viste det sig at der ingen ændringer skulle laves i procedure, spørgeskema eller udstyr, kunne data fra dagen inddrages i mængden af rådata. På dagen blev der foretaget fire målinger, og da der ikke var behov for ændringer i metoden til dataindsamling, blev disse inddraget i undersøgelsen. 1 Læst i brugsanvisningen til de anvendte pulsure. 19 4.5 Databearbejdning Efter dataindsamlingen gennemgik data en statistisk bearbejdning. 4.5.1 Deskriptiv statistik Der blev anvendt deskriptiv statistik til at forsøge at beskrive om stikprøven var repræsentativ (bilag 8a og 8b). Spm. 1,2 og 3 i Spørgeskema 1: Der blev beregnet procentvis kønsfordeling- køn var angivet på binominal skala. Der skulle beregnes en middelværdi på alderen som var angivet på ratiointervalskala, såfremt data var normalfordelt. Var data ikke normalfordelt blev medianværdien beregnet. Fordelingsbredden for alderen blev angivet. Den væsentligste årsag til at komme i det kreative værksted, angivet på en nominal skala, blev beregnet og angivet i procent. Spm. 4,5,6 og 7 i Spørgeskema 1, og spm. 1,2,3 og 4 i Spørgeskema 2: Der skulle beregnes en middelværdi på respondenternes selvrapporterede følelse af afslappethed og stress, samt mængde af tankemylder i aktivitetsudøvelsen og før aktivitetens start, for at kunne se en forskel. Var data ikke normalfordelt blev medianværdien beregnet. 4.5.2 Analytisk statistisk Der blev lavet analytisk statistik af data fra pulsmålingerne, samt følgende spm. fra spørgeskemaerne (bilag 8a og 8b). Spm. 4 fra Spørgeskema 1, sammenlignes med spm. 1 fra Spørgeskema 2 Spm. 5 fra Spørgeskema 1, sammenlignes med spm. 2 fra Spørgeskema 2 Spm. 6 fra Spørgeskema 1, sammenlignes med spm. 3 i Spørgeskema 2 20 Hypoteser og nulhypoteser blev opstillet til hvert spørgsmål der skulle sammenlignes. For at lave hypotesetestning af H0, udvælges en parametrisk test til at udregne en p-værdi, da parametrisk analyse har en bedre styrke en non-parametrisk analyse (43). Det blev derfor besluttet at der skulle gøres brug af en tosidet, parret t-test, hvis forudsætninger for testen blev opfyldt. Hvis forudsætningerne for en parret t-test ikke blev opfyldt, skulle en Wilcoxon signed-rank test anvendes, da denne er non-parametrisk og ikke baseret på normalfordelingen (43,47). 4.6 Etik For at sikre at de gældende retningslinjer fra Datatilsynet blev overholdt, blev der taget en række hensyn i forbindelse med dataindsamlingen (48). Inden dataindsamlingen påbegyndtes, gennemlæste respondenterne et informationsbrev med information om undersøgelsen. Det blev pointeret i det skriftlige materiale, at patienterne er anonyme deltagere, at det var frivilligt at deltage og at de til enhver tid kunne fortryde deltagelsen inden målinger blev foretaget (bilag 10). Efterfølgende blev der indhentet skriftligt samtykke fra respondenterne, hvilket efterfølgende blev opbevaret på afdelingen af den eksterne, faglige vejleder (bilag 11). Data fra pulsmålinger og spørgeskemaer blev indtastet i en datamatrice, og ingen personfølsomme data forlod det psykiatriske hospital. Forbeholdene blev bl.a. taget for at sikre respondenternes anonymitet, og sørge for at personfølsomme data blev opbevaret forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende (48). Der blev ydermere taget en række andre etiske hensyn, og Helsinki-deklarationen har generelt dannet baggrund for overvejelser og ageren gennem hele projektet (49). Bl.a. skulle patienterne have deres aktuelle mentale tilstand vurderet af personalet i det kreative værksted, inden de kunne deltage i undersøgelsen. Vurderingen blev taget af personalet, da det er dem der kender patienterne bedst, og for at sikre at deltagelsen ikke ville påvirke patienternes tilstand i negativ retning. Da de studerende var gæster på det psykiatriske hospital, og indsamlede data på respondenters og terapeuternes arena, skulle der desuden udvises respekt, ansvarsfuldhed, åbenhed og loyalitet over for alle involverede. 21 5. Resultater I følgende afsnit redegøres først for bortfald i undersøgelsen, dernæst præsenteres resultaterne af undersøgelsen deskriptivt, og afslutningsvis præsenteres den analytiske statistik. I dataindsamlingsperioden kom der 19 forskellige patienter i det kreative værksted. Heraf var der 4 der ikke ønskede at deltage, 2 fordi de ikke udøvede kreative aktiviteter, og 2 fordi de ikke havde lyst til at deltage. Ud af 15 målinger gik 2 tabt på grund af tekniske fejl i måleudstyret og manglende udfyldelse af ”Spørgeskema 2”, og herefter var der 13 korrekte målinger på 13 respondenter (bilag 12a). 22 5.1 Deskriptiv statistik 5.1.1 Respondenternes profil Tabel 1. Deskriptiv statistik for respondenterne Variabler (n=13) Køn: Kvinder (%) 10 (77) Alder (median) 32 år Fordelingsbredde 22-72 år Væsentligste årsag til at komme i det kreative værksted (%) Det hjælper til at gøre mig afslappet 6 (46) Social kontakt 4 (31) Tidsfordriv 1 (8) For at fremstille et kreativt produkt 1 (8) Andet 1 (8) Før aktivitetens I aktivitets- start udøvelsen Hjertebanken 3 1 Muskelspændinger 3 3 Træthed 6 6 Hyperventilation 1 0 Smerter 6 3 Øget svedproduktion 0 1 Afslappethed 4,5 8,6 Stress 2,7 2 Tankemylder 5,6 0,8 Puls (median) 98 102 Antal respondenter der angiver fysiske symptomer Respondenternes selvrapporterede følelse* af (median): * Aflæst på VAS-skala fra 0-10 23 Adspurgt hvad den væsentligste årsag var til at respondenterne kom i det kreative værksted, var den hyppigst angivne årsag ”Det hjælper til at gøre mig afslappet”. 6 ud af 13 respondenter (46 %) angav dette, hvor 4 (31%) angav ”Social kontakt”, 1 (8%) angav ”Tidsfordriv”, 1 (8%) angav ”For at fremstille et kreativt produkt” og 1 (8%) angav ”Andet”, mere specifikt ”For at få ånderne ud af hovedet”. Se figur 3. Figur 3. Respondenternes væsentligste årsag til at komme i det kreative værksted (n=13). 7 [CELLEOMRÅDE]; [VÆRDI] 6 Antal 5 [CELLEOMRÅDE]; [VÆRDI] 4 3 2 [CELLEOMRÅDE]; [VÆRDI] [CELLEOMRÅDE]; [VÆRDI] [CELLEOMRÅDE]; [VÆRDI] Tidsfordriv For at fremstille et kreativt produkt Andet (for at få ånderne ud af hovedet) 1 0 Det hjælper mig til at gøre mig afslappet Social kontakt Årsag 5.1.2 Respondenternes fysiske symptomer De 13 respondenterne blev bedt om at markere med krydser, hvilke af 6 foruddefinerede fysiske symptomer, altså i alt 78 mulige, de oplevede på det givne tidspunkt. Før aktivitetens start angav respondenterne 19 fysiske symptomer ud af 78 mulige (24%), hvor der i aktivitetsudøvelsen blev angivet 14 (18%). Der skete altså et fald på 5 (6 %) i de angivne fysiske symptomer. Se figur 4. 24 Figur 4. Antal respondenter der angiver fysiske symptomer før aktivitetens start og i Antal respondenter aktivitetsudøvelsen (n=13). 7 6 5 4 3 2 1 0 6 3 3 6 6 3 3 1 1 1 0 0 Fysiske symptomer Før aktivitetens start I aktivitetsudøvelsen 5.1.3 Sammenligning af respondenternes følelse før aktivitetens start og i aktivitetsudøvelsen Respondenterne blev bedt om at angive deres følelse af afslappethed og stress, samt mængde af tankemylder i aktivitetsudøvelsen og før aktivitetens start. Svaret skulle angives ved kryds på en VAS-skala (bilag 8a og 8b). Sammenlignes medianen af den selvrapporterede følelse før aktivitetens start og i aktivitetsudøvelsen, kan man se at respondenterne rapporterer højere følelse af afslappethed (+4,1), lavere følelse af stress (-0,7) og lavere mængde af tankemylder (-4,8). Se figur 5. 25 Figur 5. Respondenternes selvrapporterede mediane følelse af afslappethed og stress, samt mængden af tankemylder før aktivitetens start og i aktivitetsudøvelsen (n=13). 10 8,6 9 8 7 5,6 6 5 4,5 4 2,7 3 2 2 0,8 1 0 Afslappethed Stress Før aktivitetens start Tankemylder I aktivitetsudøvelsen 5.1.4 Puls Aflæst ved forskel i medianen, er pulsfrekvensen marginalt lavere før aktivitetens start end i aktivitetsudøvelsen (-4 BPM). Se figur 6. Figur 6. Pulsfrekvens før aktivitetens start og i aktivitetsudøvelsen (n=13). 150 140 130 120 BPM 110 100 98 102 90 80 70 60 Før aktivitetens start I aktivitetsudøvelsen 26 5.2 Analytisk statistik For alle fire udfaldsvariabler gælder det, at data ikke er normalfordelt. Til analytisk statistik laves derfor ikke en parret t-test, men en Wilcoxon signed-rank test. Signifikansniveauet sættes til <0,05 (bilag 12b). Tabel 2. Analytisk statistik Variabler (n=13) Mean Difference P-værdi Afslappethed H0A -3,3 0,02 Stress H0B 1,4 0,21 Tankemylder H0C 3,1 0,03 Puls* 0,5 0,93 * n=11 5.2.1 Afslappethed HA: Der er forskel på patienternes selvrapporterede følelse af afslappethed i aktivitetsudøvelsen og før aktivitetens start. Den er højere i aktivitetsudøvelsen end før aktivitetens start. H0A: Der er ingen forskel på patienternes selvrapporterede følelse af afslappethed i aktivitetsudøvelsen og før aktivitetens start. Aflæst ved Mean Difference (-3,3) er følelsen af afslappethed højere i aktivitetsudøvelsen end før aktivitetens start. Se tabel 2. Da resultatet af Wilcoxon signed-rank test giver en p-værdi på 0,02 (tabel 2), er der statistisk signifikant forskel på patienternes selvrapporterede følelse af afslappethed i aktivitetsudøvelsen og før aktivitetens start. Se tabel 2. H0A kan hermed falsificeres (bilag 12b). 27 5.2.2 Stress HB: Der er forskel på patienternes selvrapporterede følelse af stress i aktivitetsudøvelsen og før aktivitetens start. Den er lavere i aktivitetsudøvelsen end før aktivitetens start. H0B: Der er ingen forskel på respondenternes selvrapporterede følelse af stress i aktivitetsudøvelsen og før aktivitetens start. Aflæst ved Mean Difference (+1,4) er følelsen af stress lavere i aktivitetsudøvelsen end før aktivitetens start. Se tabel 2. Da resultatet af Wilcoxon signed-rank test giver en p-værdi på 0,21, er der ikke statistisk signifikant forskel på patienternes selvrapporterede følelse af stress i aktivitetsudøvelsen og før aktivitetens start. Se tabel 2. H0B falsificeres hermed ikke (bilag 12b). 5.2.3 Tankemylder HC: Der er forskel på patienternes selvrapporterede mængde af tankemylder i aktivitetsudøvelsen og før aktivitetens start. Den er højere i aktivitetsudøvelsen end før aktivitetens start. H0C: Der er ingen forskel på respondenternes selvrapporterede mængde af tankemylder i aktivitetsudøvelsen og før aktivitetens start. Aflæst ved Mean difference (+3,1) er mængden af tankemylder lavere i aktivitetsudøvelsen end før aktivitetens start. Se tabel 2. Da resultatet af Wilcoxon signed-rank test giver en p-værdi på 0,03 er der statistisk signifikant forskel på patienternes selvrapporterede mængde af tankemylder i aktivitetsudøvelsen og før aktivitetens start. Se tabel 2. H0A kan hermed falsificeres (bilag 12b). 28 5.2.4 Puls HD: Der er forskel på patienternes puls i aktivitetsudøvelsen og før aktivitetens start. Den er lavere i aktivitetsudøvelsen end før aktivitetens start. H0D: Der er ingen forskel på patienternes puls i aktivitetsudøvelsen og før aktivitetens start. Aflæst ved Mean difference (0,5) er pulsen højere i aktivitetsudøvelsen end før aktivitetens start. Se tabel 2. Da to respondenter havde samme baseline- og udfalds-måling, var forudsætningerne for Wilcoxon signed-rank test ikke opfyldt (Number of Zeros=2). De to målinger blev derfor taget ud, så n=11, og p-værdien er 0,93. Der er ikke statistisk signifikant forskel på patienternes puls i aktivitetsudøvelsen og før aktivitetens start. Se tabel 2. H0D kan ikke falsificeres (bilag 12b). 6. Diskussion I følgende afsnit opsummeres projektets resultater kort, hvorefter disse diskuteres ift. anden forskning og udvalgt teori. 6.1 Opsummering af resultater Respondenterne følte sig mere afslappede, mindre stressede og havde mindre tankemylder i udøvelsen af den kreative aktivitet end før aktivitetens start. Der fandtes statistisk signifikant forskel på følelsen af afslappethed og mængden af tankemylder før og i aktivitetsudøvelsen, mens der ingen signifikant forskel var på respondenternes puls eller følelsen af selvrapporteret stress. 29 6.2 Diskussion af resultater 6.2.1 Afslappethed og tankemylder Resultaterne viste at der var en statistisk signifikant højere følelse af afslappethed og mindre mængde af tankemylder i aktivitetsudøvelsen, og der observeredes desuden et fald i stressniveau. Resultaterne viste således en positiv udvikling i den affektive udøvelseskomponent i CMOP-E-modellen. Derfor kunne resultaterne indikere, at der hos respondenterne opstod aktivitetsengagement i aktivitetsudøvelsen (7). En del af det todelte, engelske studie fra 2007 bekræfter CMOP-E-modellen, og pointerer at der skal være balance mellem personens færdigheder, og de krav den kreative aktivitet stiller, for at der kan opstå aktivitetsengagement (19). Dette understøttes af begrebet Nærmeste Udviklingszone (NUZO), der påpeger vigtigheden i at respondenternes kompetencer imødekommes med de rette aktivitetskrav i udøvelsen, for at kunne opnå udvikling (50). De kreative aktiviteter formodes at være betydningsfulde, da et inklusionskriterie bestemte at respondenterne selv skulle vælge, hvilken kreativ aktivitet de havde lyst til at udøve i undersøgelsen. På den måde blev det spirituelle hos personen i CMOP-E-modellen imødekommet, netop ved at anerkende at personer er unikke, og bliver motiveret til engagement igennem det der giver mening og har betydning (7). Resultaterne tyder således på at der opstod aktivitetsengagement hos respondenterne, fordi der var balance mellem respondenternes færdigheder og aktivitetskrav, og den kreative aktivitet var betydningsfuld (7,30,50). Når resultaterne indikerer aktivitetsengagement hos respondenterne, kan det formodes at flow-oplevelsen opstod hos personen i udøvelsen af den kreative aktivitet (7,30). Det er den kognitive udøvelseskomponent, altså de kognitive processer, der sætter personen i stand til at have muligheden for at opleve flow. Flow-oplevelsen kommer til udtryk i den affektive udøvelseskomponent. Resultaterne understøtter at flow-oplevelsen opstod, da der blev påvist en positiv psykisk påvirkning af den affektive udøvelseskomponent i den kreative aktivitet (7,30). Endvidere bekræfter det internationale studie fra 2013, at den 30 kreative aktivitet strikning har potentiale til at facilitere til flow-oplevelsen hos personen (25). I en del af det todelte, engelske studie fra 2007 udtaler en ergoterapeut: ”(…) a lot of therapy is about keeping people in their heads, and this is an opportunity for them to be inhabiting somewhere else.” (19) s. 56. Dette “Somewhere else” sidestilles i studiet med flow-oplevelsen, og ligesom det internationale studie fra 2013, påpeger dette studie også at flow kan forekomme i udøvelsen af kreativ aktivitet (19,25). En del af det todelte, engelske studie fra 2007 og CMOP-E-modellen viser, at aktivitetsengagement er en forudsætning for, at respondenterne oplever flow i den kreative aktivitet (7,19,30). Dette siger teorien om flow ikke direkte, men den påpeger dog at personens psykiske energi opbruges i den kreative aktivitet, og at der opstår en intens fordybelse, hvilket kan sidestilles med aktivitetsengagement (7,30). Endvidere ligner NUZO også forudsætningerne for at opleve flow (30,50). Sammenholder man de ovenstående resultater med flow-teorien, kunne det tyde på at respondenterne oplevede flow i aktivitetsudøvelsen. Det ses at mængden af tankemylder faldt i medianværdien med -4,8 i aktivitetsudøvelsen sammenlignet med før aktivitetens start, og dette ligner begreber fra flow-teorien; tab af bevidsthed og distraktion fra negative tanker samt bekymringer (30). Endvidere peger resultaterne på at der, som det ses ved flow-oplevelsen, opstod et frirum for fordybelse, glæde, tilfredsstillelse, nydelse samt personlig velbefindende, i projektet sås en stigning i medianen på 4,1 i følelsen af afslappethed i aktivitetsudøvelsen sammenlignet med før aktivitetens start (30). En del af det todelte, engelske studie fra 2007 har desuden påvist, at hvis en person oplever flow vil det medføre en følelse af afslappethed, som det også ses ved stigningen i følelsen af afslappethed (19). Resultaterne indikerer således, at flow-oplevelsen indtraf på baggrund af aktivitetsengagementet hos respondenterne i udøvelsen af den kreative aktivitet (7,30). 31 6.2.2 Pulsfrekvens og stress Resultaterne viste ikke et statistisk signifikant fald i pulsfrekvens eller stressniveau i aktivitetsudøvelsen. Dog observeredes der et mindre fald i følelsen af stress. Aktivitetsengagement og oplevelsen af flow kan give en emotionel påvirkning hos personen der kommer til udtryk i den affektive udøvelseskomponent. Det burde ifølge den dynamiske interaktion i CMOP-E-modellen påvirke den fysiske udøvelseskomponent hos respondenterne (7,30). Ligeledes beskriver fysiologien, at menneskets følelser og kroppens fysiske reaktioner er tæt sammenkoblede, da hypothalamus ligger op ad det limbiske system. Koblingen mellem sjæl og legeme er dog endnu ikke kortlagt (24). Der ses, i et amerikansk studie fra 2008, en sammenhæng mellem tanker, eller fraværet af tanker, og et fald i blodtryk over en længere periode, som et resultat af udløst RR (23). Ovenstående understøtter at en affektiv påvirkning, fx en signifikant forskel i følelsen af afslappethed og mængden af tankemylder, burde komme til udtryk i en fysisk ændring, såsom et fald i pulsen. Resultaterne i projektet taler altså umiddelbart imod den ergoterapeutiske begrebsmodel, fysiologien samt forskningen (7,21,23,24). Selvom projektets resultater ikke viste en fysisk påvirkning i form af en lavere puls og signifikant forskel i følelsen af stress, kan der være risiko for at begå en type 2 fejl hvis ikke man forholder sig kritisk til projektets metode (39). Det er udfordrende at måle fysiologiske påvirkninger, og som nævnt tidligere mangler fysiologien selv et endegyldigt svar på koblingen mellem det psykiske og det fysiske (24). Dr. Herbert Benson har desuden kun fokus på fysiologiske mål frem for følelsen af stress ved påvisning af RR’s stressreducerende effekt. At der ikke fandtes signifikant forskel i følelsen stress, betyder altså ikke nødvendigvis at RR ikke blev udløst (21). Den manglende forskel i puls kan muligvis findes i den valgte dataindsamlingsmetode. Pulsen er kun et ud af mange målorganer, det autonome nervesystem innerverer og man kunne i undersøgelsen have benyttet sig af et andet fysiologisk mål, eksempelvis temperatur eller hormonniveauer (21,22). I projektets undersøgelse blev respondenterne ikke eksponeret med standardiserede aktiviteter, fordi aktiviteten skulle være betydningsfuld for respondenten (7). Det 32 resulterede i at pulsen blev målt på mange forskellige kreative aktiviteter, med variation i både indhold og krav til udøvelsen i den enkelte aktivitet. David Orme har, i et review fra 2006, kritiseret netop overførbarheden i forskellige metoder til at opnå RR. Han pointerer at der skal ses på den enkelte metode, da der vil forekomme forskellige fysiologiske ændringer derefter. Ifølge David Orme kan det altså konkluderes, at der ikke altid vil ske et fald i puls, ved at vende tilbage til hvilken som helst gentagelse og skubbe hverdagstanker væk, som der ifølge Dr. Herbert Bensons formodning vil ske ved RR (21,51). Set i dette lys er det ikke sikkert at en hvilken som helst aktivitetstype vil fremkalde ens fysiologiske ændringer. Hvis de kreative aktiviteter havde været standardiserede, eksempelvis indsnævret til strikning, ville det muligvis skabe bedre forudsætninger for at påvise udløst RR. Variationerne aktiviteterne imellem ville så være mindre, ligesom man ville kunne kortlægge hvilket målorgan man skulle måle på (21,51). At benytte standardiserede aktiviteter ville dog kunne komme i konflikt med aktivitetsengagementet og dermed flowoplevelsen, da aktiviteten ikke nødvendigvis ville være betydningsfuld for den enkelte, hvis den kreative aktivitet ikke var selvvalgt (8,30). Forudsætningerne for aktivitetsengagement samt flow-oplevelsen ville således ikke være til stede, og det kunne dermed resultere i at man ikke kunne måle en positiv påvirkning af den affektive udøvelseskomponent (7,30). Derfor ville det, i en ergoterapeutisk kontekst, være at foretrække at finde linket mellem aktivitetstype og målorgan, således at udbuddet af aktiviteter fortsat ville være bredt, og man kunne sikre aktivitetsengagement (7,51). 6.3 Diskussion af metode I følgende afsnit bliver designet, materialet og metoden diskuteret. Afslutningsvis gives en vurdering af den interne- og eksterne validitet samt den kliniske relevans. Dette kvantitative projekt har været præget af en hypotetisk-deduktiv tilgang. Selvom dette generelt er en styrke ved kvantitative studier, er der stadig risiko for at overse noget vigtigere end det der undersøges. I projektet blev denne udfordring bl.a. imødegået ved, som beskrevet i metodeafsnittet, at litteratursøgningen var præget af en induktiv tilgang i 33 starten af projektet. Litteratursøgningen blev senere tiltagende deduktiv, hvilket afgrænsede søgningen. Hypoteserne der blev testet, blev opstillet på baggrund af en allerede etableret teoretisk ramme, samt et kvalitativt studie der har undersøgt den subjektive oplevelse af kreativ aktivitet, og anden relevant forskning (19,20,25). Det styrker validiteten at empirien blev indsamlet på baggrund af allerede erfaret viden (38). 6.3.1 Design Der blev valgt et quasi-experimental design for at kunne undersøge en forskel fra baselinemålingen sammenlignet med udfaldsmålingen, og designet var det bedst egnede inden for projektets rammer (38). Rammerne for projektet gav ikke mulighed for at udføre et randomized controlled trial (RCT), hvor en gruppe blev eksponeret med kreativ aktivitet, for så at blive sammenlignet med en kontrolgruppe der ikke blev eksponeret med kreativ aktivitet. Et RCT ville kunne styrke den interne validitet, da man herved ville mindske risikoen for at resultaterne skyldtes tilfældigheder som fx diagnose eller medicinforbrug. Dermed ville man øge sandsynligheden for, at det kun var påvirkningen fra den kreative aktivitet der blev målt på (38). Som det ses nedenfor blev der dog i projektet forsøgt taget forbehold for både type 1-fejl, hvor man fejlagtigt forkaster nulhypotesen og type 2-fejl, hvor man fejlagtigt accepterer sin nulhypotese selvom den er falsk (38). 6.3.2 Materiale Tidsbegrænsningen i dataindsamlingsperioden, samt den lave frekvens af nyindlagte på gennemsnitligt 21 dage2, gav en lille stikprøve på 13 respondenter. Bortfaldet af respondenter viste sig at være marginal (bilag 7). Dette kan skyldes at der inden dataindsamlingen blev givet en grundig introduktion i undersøgelsens formål, forløb samt instruktion i brugen af pulsur- og bælte, hvor der blev fokuseret på at skabe en god relation og tryghed hos patienterne. Dog blev der kun indsamlet information om respondenternes køn og alder, ligesom der heller ikke vides nok om populationens sammensætning til at kunne vurdere, hvorvidt stikprøven var repræsentativ eller ej. Selvom 2 Tal hentet fra det psykiatriske hospital 34 man havde indsamlet information, som fx medicinforbrug, funktionsniveau og interesser om både stikprøve og population, gjorde stikprøvens lille størrelse, at det ikke havde været muligt at vurdere hvorvidt den var repræsentativ. Da stikprøven ikke formodes at være repræsentativ, tages der forbehold for dette i vurderingen af resultaternes generaliserbarhed (38). Forud for undersøgelsen blev det formidlet til dataindsamlerne, at relationsskabende arbejde, socialt samvær og samtale med terapeutisk formål skulle holdes på et minimum under målingerne. Det viste sig at være svært at overholde, da nogle af patienterne havde brug for støtte. Konsekvensen heraf kunne være, at det ikke var den kreative aktivitet der sås en påvirkning af i resultaterne, men i stedet en af ovennævnte faktorer. For at eliminere type 1-fejl, hvor man fejlagtigt forkaster sin nulhypotese, kunne et eksklusionskriterie have udelukket patienter der ikke kunne klare sig uden samtale med terapeut i aktivitetsudøvelsen. Eksklusionskriteriet kunne dog have resulteret i en ikke-repræsentativ stikprøve, da meget syge patienter ville blive udelukket. Alternativt ville en kontrolgruppe, eksponeret med fx socialt samvær, sikre at det var den kreative aktivitet som behandling, der blev målt på en påvirkning af og ikke andre faktorer (38). Ser man på inklusionskriterier der vedrører den kreative aktivitet, var de eneste krav at respondenterne selv skulle have lyst til at deltage i kreativ aktivitet, og at de udøvede en aktivitet efter eget valg der min. varede 15 minutter. Da resultaterne ikke viste en forskel i pulsen, kunne det være svært at vurdere om respondenterne opnåede RR i løbet af 15 minutters aktivitetsudøvelse, som man ud fra Dr. Herbert Bensons teori ville forvente (21). Fysiologien giver dog anledning til at tro at RR udløses umiddelbart i eksponeringen sammenligneligt med fight-or-flight-responsen, da disse beskrives som fysiske modsætninger. Fight-or-flight-responsen kommer øjeblikkeligt fysisk til udtryk i stressede situationer, derfor antages det at RR også forekommer som en umiddelbar reaktion af afslappethed (21,24). Det at respondenterne selv skulle vælge aktiviteten gav stor variation i indholdet af aktiviteterne, og strikning kan fx være en mindre fysisk krævende aktivitet end det at male (44). Da den analytiske statistik er lavet på forskellen før og i aktivitetsudøvelsen, og altså belyser de intraindividuelle forskelle, har det dog mindre betydning i forhold til den forskel 35 der udregnes (22,38). Til gengæld kan de forskellige aktiviteter, som tidligere nævnt, påvirke forskellige målorganer (22,51). Det kan resultere i at der bliver målt på et målorgan der ikke bliver påvirket i den pågældende aktivitetsudøvelse, og her øges risikoen for at lave type 2-fejl (22,38,39,44,51). For at søge at ramme bestemte målorganer kunne de kreative aktiviteter, have været mere standardiserede, således at man eksempelvis udvalgte strikning. Det ville give en ensartethed af den kreative aktivitet, som sikrer at samme målorganer bliver påvirket. Hvis man havde målt på en standardiseret aktivitet, kunne det dog betyde at resultaterne blev mindre valide, da aktiviteten ikke nødvendigvis ville være betydningsfuld for respondenten. Det kunne have den konsekvens at engagementet ikke opstod hos respondenterne, som derved ikke ville opleve en tilstand af flow, og dermed ikke ville få påvirket det autonome nervesystem (7,24). Ved en standardisering af aktiviteten ville man forventeligt kun se en påvirkning på den gruppe der fandt netop denne aktivitet betydningsfuld (7). Det kunne øge risikoen for at der opstod en type 2-fejl og man konkluderede at behandlingen ikke påvirkede patienten, når det i virkeligheden var et spørgsmål om at finde det rette målorgan til den betydningsfulde aktivitet (38). 6.3.3 Metode 6 forskellige dataindsamlere; 4 studerende og 2 terapeuter, var med til at foretage målingerne. Desuden var det ikke muligt for de studerende at være til stede i hele dataindsamlingsperioden. Den stringente procedure og undervisning til dataindsamlere har højnet sandsynligheden for at målingerne er foretaget ens. Dette styrker validiteten og reliabiliteten (bilag 5) (38). 6.3.4 Spørgeskemaer Der fandtes ikke et spørgeskema der var testet for validitet og reliabilitet, der dækkede projektets formål. Derfor blev der udarbejdet selvkonstruerede spørgeskemaer. Da dette kunne svække validiteten og reliabiliteten, ville et standardiseret spørgeskema have være 36 benyttet hvis der havde været mulighed for det. Spørgeskemaerne blev dog pilottestede for at højne overfladevaliditeten og dermed reliabiliteten (bilag 8a og 8b) (39). ”Spørgeskema 2” skulle måle den selvrapporterede følelse i aktivitetsudøvelsen (bilag 8b). Da spørgeskemaerne ikke var testet for validitet og reliabilitet, kunne det ikke sikres at svarene repræsenterede respondenternes følelse i den kreative aktivitet. Det var derfor vigtigt at gøre det tydeligt, at respondenterne i besvarelsen skulle tænke tilbage på aktivitetsudøvelsen, og ikke rapportere følelsen her og nu. Derfor blev respondenterne gjort opmærksomme på dette, både skriftligt ved metatekst i spørgeskemaet, og verbalt mens de fik udleveret spørgeskemaet. Hvis ikke respondenterne tolkede spørgsmålene korrekt, kunne der være risiko for at validitet og reliabilitet blev påvirket negativt (38). Da det ovenstående blev overholdt, tyder det dog ikke på der er grund til at tro dette. For i højere grad at sikre at målingerne blev foretaget i aktivitetsudøvelsen, kunne man have oplæst spørgsmålene mens respondenten udøvede den kreative aktivitet. Så ville respondenterne dog ikke være anonymt deltagende ift. dataindsamlerne, ligesom de heller ikke ville kunne krydse af på en VAS-skala uden at afbryde aktiviteten (38). Undersøgelsen var ikke blinded, og både respondenter og personale var på forhånd kendt med undersøgelsens formål (38). Det kunne påvirke validiteten af resultaterne, indhentet ved spørgeskemaer, hvis patienterne havde lyst til at påvirke resultaterne i en positiv retning for at hjælpe med at påvise en virkning af behandlingen, da de er glade for at benytte det kreative værksted. Dog ses der ikke en statistisk signifikant forskel på den rapporterede følelse af stress, ligesom besvarelserne ikke ligger i yderpunkterne af skalaen. VAS-skalaen gør det desuden sværere for respondenterne at huske præcis hvor det første kryds i “Spørgeskema 1” blev sat, og dermed “pynte” på resultatet. Anonymiteten taler desuden for at respondenterne svarer ærligt på spørgeskemaerne. Det peger på at resultaterne er valide. Den manglende forskel i stressniveau sammenholdt med afslappethed og tankemylder, skabte grundlag for undren. Ser man på den engelske afhandling fra 2007 der har forsøgt at kortlægge en følelse af stress, blev det gjort ved hjælp af et længere spørgeskema hvor mange facetter af stress-begrebet blev afdækket (20). Stress er muligvis for komplekst et begreb til, at et enkelt spørgsmål kan vise en forskel. 37 6.3.5 Pulsmåling I beskrivelsen af metoden blev det pointeret at pulsmålingen kunne være i risiko for at blive påvirket af tekniske fejl eller andre faktorer (22). Dette indikerer resultaterne dog ikke, fordi pulsuret målte en nogenlunde konstant og ensartet puls hos respondenterne i aktivitetsudøvelsen (bilag 9). Dette kan skyldes at proceduren blev overholdt under dataindsamlingen, og det styrker resultaternes validitet. Ved pulsmålingen kan der dog stilles spørgsmålstegn ved, om baselinemålingen var et validt mål. I proceduren fremgår det, at respondenterne skulle være stillesiddende i 5 minutter forud for baselinemålingen, som blev taget på det 6. minut (bilag 5). Konsekvensen heraf kunne være at baselinemålingen af pulsen blev målt for lavt til at være et validt før-mål, som ellers var det ønskede. Efter 5 stillesiddende minutter kunne det formodes at enhver form for aktivitet kun ville få pulsen til at stige. Her øges risikoen for type 1-fejl, hvis man accepterede en forskel i pulsen som kunne skyldes tilfældigheder (39). Alternativt kunne de stillesiddende 5 minutter undlades, og det 1. minut gøres til baselinemålingen og altså bede respondenterne om at gå direkte i gang med den kreative aktivitet. Havde metoden set sådan ud, var der risiko for at lave en type 2-fejl (39). Skulle respondenterne ikke være stillesiddende i 5 minutter inden baselinemålingen, ville der være risiko for at pulsen var påvirket af foregående aktivitet, nervøsitet eller ubehag og derfor som udgangspunkt var høj. Dette ville medføre et ikke-validt før-mål da der, ved et evt. fald i puls ved sammenligning med udfaldsmålingen, ikke ville kunne redegøres for om påvirkningen skyldtes den kreative aktivitet eller andre faktorer, der kunne have påvirket respondentens puls forud for målingen. Baselinemålingen, der er taget på det 6. minut, menes derfor at være den mindst problemfyldte metode til projektets design (38). Havde man benyttet et design med en kontrolgruppe, fx et RCT, der ikke var eksponeret med kreativ aktivitet, men hvor samme metode ellers var anvendt, kunne kontrolgruppens puls været steget mere sammenlignet med den eksponerede gruppes puls i aktivitetsudøvelsen (38). 38 6.4 Intern validitet Som det ses i ovenstående metodediskussion, er der både elementer i projektet der svækker og styrker den interne validitet (39). Stikprøvens lille størrelse gjorde, at der blev taget forbehold for manglende repræsentativitet. Der indgik ikke en kontrolgruppe i projektets design, ligesom der kun indgik én interventionsrunde (38). Disse faktorer er med til at svække projektets interne validitet. I projektet benyttedes dog det bedst egnede design indenfor projektets rammer, nemlig et quasi-experimental design (38). Der blev anvendt en hypotetisk-deduktiv tilgang, ligesom proceduren for dataindsamlingen var meget stringent, og blev overholdt (47). Metoden styrker således den interne validitet. Der fandtes ikke statistisk signifikant forskel i stressniveau. Den bekræftede nulhypotese kan muligvis skyldes metodiske fejl og resultatets validitet kan svækkes. Dog peger det på at resultaterne, der viste statistisk signifikant højere følelse af afslappethed og mindre mængde af tankemylder, fandtes acceptabelt valide. Endvidere vurderes resultaterne, som ikke viste statistisk signifikant forskel i puls før og i aktivitetsudøvelsen, som havende acceptabel validitet. Således vurderes det altså, at projektet har en acceptabel validitet ift. patienter på psykiatrisk hospital og at undersøgelsen er forholdsvis reliabel (38). 6.5 Ekstern validitet Som set ovenfor vurderes resultaterne at have en acceptabel validitet og undersøgelsen til at være forholdsvis reliabel (38). Derfor bliver det interessant at se på hvorvidt resultaterne er generalisérbare til andre populationer. De inddragede teorier; CMOP-E-modellen, flow og RR, differentierer ikke mellem mennesker, og især den ergoterapeutiske teori anerkender at alle mennesker er unikke væsener (7,21,30,52). Det centrale er at den kreative aktivitet skal være betydningsfuld for patienten, da det er en forudsætning for aktivitetsengagement, som faciliterer til flow-oplevelsen og RR. Så længe kriteriet om at aktiviteten skal være betydningsfuld opfyldes, og set-up’et i øvrigt er sammenligneligt, vil man kunne bruge projektets resultater på psykiatriske hospitaler nationalt såvel som internationalt, til at bidrage til videre forskning og på sigt en evidensbaseret praksis 39 (7,21,30,52). Foruden projektet og den anvendte teori, har anden forskning også påvist, at kreative aktiviteter kan påvirke andre målgrupper positivt, og det kan derfor pege i retningen af at projektets resultater kan generaliseres til flere målgrupper (20,25). 6.6 Klinisk relevans Resultaterne viste, at der ikke var statistisk signifikant forskel i følelsen af stress, men det kunne tyde på at resultatets validitet er svækket, fordi spørgsmålet i spørgeskemaet var for komplekst. Endvidere var der statistisk signifikant fald i mængden af tankemylder. Denne positive ændring i tankerne kan, ifølge den kognitive diamant, føre til en positiv ændring i følelserne, fx i form af afslappethed, samt en ændring i kroppen. Dette fører til en positiv ændring i adfærden hos mennesket, da bl.a. tænkningen, følelserne og kroppen påvirker hinanden gensidigt og afspejles i adfærden (52). Hvor CMOP-E-modellens dynamiske interaktion fører til en ændring i trivslen, fører den kognitive diamant til en ændring i adfærden. En persons trivsel kan afspejles i personens adfærd, en adfærd der fx kan komme til udtryk hos patienten på et psykiatrisk hospital. Derfor ses det, at den kognitive diamant og CMOP-E-modellen supplerer hinanden på en relevant måde. Hvis man antager, som CMOP-E-modellen illustrerer, at en patient gennem engagement i kreativ aktivitet, opnår en øget sundhed og trivsel, i form af positiv udvikling i følelsen. Som resultaterne i projektet har vist, vil øget trivsel ifølge den kognitive diamant, komme til udtryk i adfærden på en positiv måde (7,52). Hvis adfærden kan påvirkes gennem engagement i fx kreative aktiviteter, vil behandlingen evt. kunne optimere muligheden for nedbringelse af tvang på psykiatrisk hospitaler (7,52,53). Samtidig har danske regioner indgået en aftale med sundhedsministeriet omkring nedbringelse af tvang frem mod 2020 (53). Region Midtjylland har bl.a. forsøgt at imødekomme dette ved hjælp af etablering af systematiske og målrettede aktivitetstilbud til den enkelte patient, tilrettelagt af bl.a. ergoterapeuter (5). 40 7. Konklusion I dette quasi-experimental design blev det undersøgt, hvordan patienter på psykiatrisk hospital blev påvirket psykisk og fysisk i aktivitetsudøvelsen (38). Patienternes rapporterede følelse af afslappethed og stress, samt mængde af tankemylder blev undersøgt i udøvelsen af kreative aktiviteter sammenlignet med før aktivitetens start, og der undersøgtes hvordan patienternes puls blev påvirket i aktivitetsudøvelsen. Der blev indsamlet data ved brug af spørgeskemaundersøgelse og pulsmåling. Projektets resultater viste at patienterne følte sig mere afslappede, mindre stressede og havde mindre tankemylder i aktivitetsudøvelsen end før aktivitetens start. Gennem analytisk statistik blev der fundet statistisk signifikant forskel på følelsen af afslappethed og mængden af tankemylder før og i aktivitetsudøvelsen. Der blev ikke fundet statistisk signifikant forskel på respondenternes puls, og deres puls blev ikke påvirket i aktivitetsudøvelsen. Ligesom der heller ikke blev fundet statistisk signifikant forskel i den selvrapporterede følelse af stress før og i aktivitetsudøvelsen. De bekræftede nulhypoteser kan dog skyldes metodiske fejl. Det valgte målorgan, pulsen, kan være et upåvirket målorgan i de udøvede kreative aktiviteter (7,21,51). Ligeledes kan stress være for komplekst et begreb til at måle ved et enkelt spørgsmål i spørgeskemaet. Projektets resultater havde en acceptabel validitet og var forholdsvis reliable ift. patienter på psykiatrisk hospital (38). Projektets resultater peger på, at kreative aktiviteter i ergoterapeutisk hospitalspsykiatri har potentiale. Det kan påvirke patienternes psykiske tilstand ved at øge følelsen af afslappethed, mindske følelsen af stress samt mængden af tankemylder. Holdt op mod CMOP-E-modellen vil dette kunne øge patienternes sundhed og trivsel (7). Engagement i aktivitetsudøvelsen, illustreret af CMOP-E-modellen, kan facilitere til flow-oplevelsen og RR, og er en forudsætning for kreative aktiviteters terapeutiske potentiale (21,30). Derfor er det vigtigt at der i den ergoterapeutiske hospitalspsykiatri er fokus på engagementet i aktivitetsudøvelsen (7). 41 8. Perspektivering Projektet har en acceptabel validitet og undersøgelsen er forholdsvis reliabel. Set ift. projektet kan kreative aktiviteter som behandlingsform på psykiatrisk hospital, ifølge CMOP-E-modellen, medvirke til en øget sundhed og trivsel hos patienten. Som beskrevet i problembaggrunden bekræfter resultaterne den praktiske erfaring med kreative aktiviteter som behandling, og understøttes desuden af teorien samt forskning (7,19,20,25,30). Det tyder derfor på at kreative aktiviteter, som en del af behandlingen på psykiatrisk hospital, er klinisk relevant. Projektets resultater kan ses i et perspektiv til den aktivitetsbaserede behandling der rører sig i hospitalspsykiatrien i dag, fordi projektet lægger op til, at det terapeutiske potentiale fundet i de kreative aktiviteter er generaliserbart til andre aktiviteter. Det terapeutiske potentiale i aktiviteten opstår når der er engagement i aktivitetsudøvelsen (7). Aktivitetsmønsteret hos patienten kan formodes at blive forstyrret under indlæggelse, og der kan forekomme aktivitetstab som følge heraf. Dette kan skabe ubalance i aktivitetsudøvelsen hos patienten (8). Konsekvensen heraf kan være mistrivsel i form af øget stress, til den allerede sårbare patientgruppe (8,9). Det er derfor vigtigt at man i behandlingen prioriterer aktivitet, så man imødekommer disse problemstillinger der kan opstå under indlæggelsen. Hvis patienten oplever mistrivsel, kan der opstå en tilstand af uro. Her bliver psykiatriske patienter ofte behandlet med beroligende p.n. medicin (pro necessitate), fx benzodiazepiner, som bl.a. anvendes ved akut, situationsbetinget og stress-relateret angst og spænding (54,55). Der er i dag øget fokus på mulig supplement til denne angstdæmpende og beroligende medicin, fordi, behandlingen med benzodiazepiner kan være problematisk, grundet en række bivirkninger såsom nedsat hukommelse, mindsket opmærksomhed og indlæring, nedsat initiativ, mindsket evne til problemløsning samt mulighed for afhængighed. Bivirkningerne kan komplicere patientens behandling og reducere det terapeutiske udbytte (55,56). 42 Aktivitetsbaseret behandling kan derfor ses som et muligt og yderst relevant supplement (7). Set ift. projektets resultater; øget afslappethed og lavere mængde af tankemylder, kan kreative aktiviteter og opnåelsen af aktivitetsengagement, potentielt have nogle af de samme beroligende virkninger som bl.a. p. n. medicin indeholdende benzodiazepiner (55). Aktivitetsbaseret behandling på psykiatrisk hospital, kan med fordel være forbeholdt ergoterapeutens arbejdsområde, da projektet påpeger at det kræver et grundigt kendskab til hvilke forudsætninger der skal til for at der opstår aktivitetsengagement (7). En del af de nye midler i satspuljen, kan med fordel bruges til at ansætte flere ergoterapeuter på psykiatrisk hospital, så behandlingen bliver mere aktivitetsbaseret (4). Det kan, som før nævnt, muliggøre nedbringelse af tvang, og desuden tyder det også på, at aktivitetsbaseret behandling kan bruges som supplement til p. n. medicin (4,53). Da projektet har gjort acceptable valide fund, kunne det være interessant at se på, hvorledes der videre kan studeres indenfor dette område med ergoterapeutisk kvalitetsudvikling og evidensbaseret behandling som formål (17). Derfor kunne kreative aktivitets potentiale i ergoterapeutisk hospitalspsykiatri, med fordel studeres yderligere. Først skulle det kortlægges, ved brug af den kvantitative metode, hvilke målorganer i det autonome nervesystem der påvirkes af forskellige typer af kreative aktiviteter (24). Ved at undersøge koblingen mellem aktiviteter og målorganer bredt, tilgodeses forudsætninger for aktivitetsengagementet. Den psykiske påvirkning der skulle undersøges, ved brug af spørgeskema, vil så med fordel skulle studeres kvalitativt, hvor man vil kunne få et mere subjektivt indblik i, hvordan aktivitetsudøvelsen påvirker individets følelse, og dermed spørge ind til de rette elementer i spørgeskemaet. Efter metodetrianguleringen vil man i et RCT kunne forsøge at påvise en eventuel fysisk påvirkning i aktivitetsudøvelsen, samtidig med den psykiske påvirkning, som teori, forskningen og til dels projektet antyder eksisterer (7,19,2224,30,38,38,52). 43 Referencer (1) Psykiatri Fonden. Psykisk sundhed i Danmark. [29.12.14],Available at: http://www.psykiatrifonden.dk/temaer/fakta.aspx. (2) Danske regioner. TEMA: Regionerne vil styrke psykiatrien. Maj 2014; [12.11.14], Available at: http://www.regioner.dk/psykiatri/tema+regionerne+vil+styrke+psykiatrien. (3) Afrapportering fra arbejdsgruppe 1 under regeringens udvalg om psykiatri. Bilagsrapport 1: Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser: Kapacitet sammenhæng og struktur. Oktober 2013; [12.11.14] Available at: http://www.bedrepsykiatri.dk/media/11844/bilag-1.pdf. (4) Bruun M. Ser frem til mere kapacitet. Ergoterapeuten. 2014.07:23-25. (5) Region Midtjylland. Reduktion og forebyggelse af anvendelsen af tvang. [02.01.15], Available at: http://www.regionmidtjylland.dk/politik/udvalg/r%C3%A5dgivende+udvalg/psykiatri+og+socialomr%C3%A5det+2014-2017/visdagsorden?file=11-062014%2FAaben_dagsorden%2FBilag%2FPunkt_8_Bilag_1_.pdf. (6) Creek J. Psykiatrisk ergoterapi: teori, metode, praksis. Kbh.: FADL; 2005. (7) J. Polateiko H, Davis J, Cantin N, Amoroso B, Purdie L. Kap. 1: Specifikation af sagsområdet: Betydningsfulde aktiviteter som kernen. In: A. Townsend E, J. Polateiko H, editors. Menneskelig Aktivitet 2. 1. udgave, 2 oplag. København: Munksgaard Danmark; 2009. s. 48-78. (8) J. Polateiko H, Backman C, Baptiste S, Davis J, Effekthar P, Harvey A, et al. Kap 2: Menneskers betydningsfulde aktiviteter i omgivelserne. In: A. Townsend E, J. Polateiko H, editors. Menneskelig Aktivitet 2. 1. udgave, 2 oplag. København: Munksgaard Danmark; 2009. s. 80-111. (9) Falgaard Eplov L, Korsbek L, Petersen L, Olander M. Kap 2: Rehabilitering ved psykisk sygdom - overordnede betragtninger. In: Falgaard Eplov L, Korsbek L, Petersen L, Olander M, editors. Psykiatrik & psykosocial rehabilitering - en recoveryorienteret tilgang. 1 udgave, 1 oplag. København: Munksgaard Danmark; 2010. s 29-56. (10) Harris E. The meanings of craft to an occupational therapist. Australian Occupational Therapy Journal. 2008;55: 133-142. (11) Kristensen A, Pedersen E. Ergoterapifagets og ergoterapiuddannelsens historie i Danmark. In: Borg T, Runge U, Tjørnov J, Brandt Å, Madsen A, editors. Basisbog i ergoterapi: aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 2.udgave. København: Munksgaard Danmark; 2007. s. 786-809. (12) Wilcock A. An Occupational Perspective of Health. 2. edition. Thorofare, USA.: SLACK Incorporated; 2006. (13) Wilcock A A. Occupational Science. The British journal of occupational therapy. ;1991;54(8): 297-300. (14) Bendixen HJ. Aktivitetsvidenskab i et nordisk perspektiv. Kbh.: FADL; 2005. 44 (15) Kristensen K. Kap 3: Retslige rammer for kvalitetsudviklingen i sundhedsvæsnet. In: Mainz J, editor. Kvalitetsudvikling i praksis. 1. oplag, 3 udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011. s. 5571. (16) Danske regioner. Notat. [02.11.14], Available at: http://www.regioner.dk/~/media/Mediebibliotek_2011/PSYKIATRI/Fokuspunkter%20for%20den %20fortsatte%20udvikling%20af%20behandlingen%20af%20mennesker%20med%20psykiske%2 0sygdomme_2014.ashx. (17) Mainz J, Bek T, Bartels P, Rhode P, Pedersen KM, Krøll V. Kap 1: Hvad er kvalitet og kvalitetsudvikling? In: Mainz J, editor. Kvalitetsudvikling i praksis. 1. oplag, 3 udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011.s. 19-32. (18) Griffiths S, Corr S. The Use of Creative Activities with People with Mental Health Problems: a Survey of Occupational Therapists. British Journal of Occupational Therapy. March 2007;70(3): 107-114. (19) Griffiths S. The experience of creative activity as a treatment medium. Journal of Mental Health. 2008;17 (1): 49-63. (20) H. Utsch. Knitting and Stress Reduction . Keene, New Hampshire: Antioch University New England; 2007. (21) Benson H. The relaxation response. 1st ed. London: Collins; 1976. (22) Schibye B, Klausen K,f.1932. Menneskets fysiologi: hvile og arbejde. 3rd ed. Kbh.: FADL; 2011. (23) Dusek JA, Hibberd PL, Buczynski B, Chang B, Dusek KC, Johnston JM, et al. Stress Management Versus Lifestyle Modification on Systolic Hypertension and Medication Elimination: A Randomized Trial. J Altern and Complement Med. 2008.14(2); 129-38. (24) Sand O, Sjaastad ØV, Haug E. Fysiologi: en grundbog. Kbh: Munksgaard Danmark; 2004. (25) Riley J, Corkhill B, Morris C. The benefits of knitting for personal and social wellbeing in adulthood: findings from an international survey. British Journal of Occupational Therapy. February 2013;76(2): 50- 57. (26) Den Danske Ordbog. Patienter. [14.11.14], Available at: http://ordnet.dk/ddo/ordbog?query=patient&search=S%C3%B8g. (27) Den Danske Ordbog. Følelse. [14.11.14], Available at: http://ordnet.dk/ddo/ordbog?query=f%C3%B8lelse&search=S%C3%B8g. (28) Stress foreningen. Fakta om stress. [16.12.14], Available at: http://www.stressforeningen.dk/om-stress/fakta-om-stress. (29) Den Danske Ordbog. Tankemylder. [16.12.14], Available at: http://ordnet.dk/ddo/ordbog?query=mylder. 45 (30) Csikszentmihalyi M,1934-, Csikszentmihalyi IS. Optimal experience: psychological studies of flow in consciousness. Cambridge: Cambridge University Press; 1988. (31) Egeberg J. CNS centralnervesystemets anatomi. Kbh: FADL; 1993. (32) Kaae Kristensen H, Egmont Nielsen G. Ergoterapi og hjerneskade: aktivitetsbaseret ergoterapi til patienter med kognitive udfald. 4th ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011. (33) Den store Danske. Noradrenalin. [25.11.14], Available at: http://www.denstoredanske.dk/Natur_og_miljø/Biokemi_og_molekylærbiologi/Biokemi/noradrena lin?highlight=NORADRENALIN. (34) Den store danske. Acetylcholin. [25.11.14], Available at: http://www.denstoredanske.dk/Natur_og_miljø/Biokemi_og_molekylærbiologi/Biokemi/acetylchol in. (35) Dr. Herbert Benson. Kap 14. The relaxation Response. [02.01.15], Available at: http://www.upegroup.com/uploads/1/1/0/4/11040867/relaxation_response.pdf. (36) Benson-Henry Institute for Mind Body Medicine. [21-12-14], Available at: http://www.bensonhenryinstitute.org/. (37) W Lazar S, Bush G, L Gollub R, L Fricchione G, Khalsa G, Benson H. Functional Brain Mapping of the relaxation response and meditation. Neurorapport. 2000;11(7,15): 1581-85. (38) Videnskabelig teori og metode: fra idé til eksamination. Kbh: Munksgaard; 2014. (39) Thisted J,f.1952. Forskningsmetode i praksis: projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010. (40) Blume Futtrup A. Helbredende håndarbejde. Jyske Vestkysten. Lørdag d. 5. januar, 2013:s.7. (41) Ergoterapeut foreningen. Kvantitativt analyseskema for kritisk litteraturvurdeing. Available at: http://www.etf.dk/sites/default/files/uploads/public/documents/Studerende/analyse_kvantitativ.pdf, [02.01.15]. (42) Ergoterapeut foreningen. Kvalitativt analyseskema for kritisk litteraturvurdering. [02.01.15], Available at: http://www.etf.dk/sites/default/files/uploads/public/documents/Studerende/analyse_kvalitativt.pdf. (43) Juul S, f.1940. Epidemiologi og evidens. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2004. (44) Dekkers M. Aktivitetsanalyse i ergoterapi. 1. udgave. Aarhus: Via Systime; 2011. (45) World Health Organization. Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health. WHO ICD-10 - psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser: klassifikation og diagnostiske kriterier. 1. i.e. ny udgave. Kbh.; Risskov: Munksgaard; i samarbejde med WHO Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health; 1996. (46) Polar Personal Trainer. [14.11.14], Available at: https://www.polarpersonaltrainer.com/. (47) Lund H, Røgind H. Statistik i ord. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2004. 46 (48) Datatilsynet. Studerendes speciale opgaver mv. [02.01.15], Available at: http://www.datatilsynet.dk/erhverv/studerendes-specialeopgaver-mv/. (49) Lægeforeningen. Helsinki deklarationen. [05.01.2015], Available at: http://www.laeger.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/Laegerdk/R%C3%A5dgivning%20og%20re gler/ETIK/WMA_DEKLARATIONER/HELSINKI_DEKLARATIONEN. (50) Holm H, Højbjerg A. Kap 17: At muliggøre aktivitet og deltagelse hos unge med nedsat funktionsevne. In: Brandt Å, Judithe Madsen A, Peoples H, editors. Basisbog i ergoterapi Aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 3 udgave, 1 oplag. København: Forfatterne og Munksgaard Danmark; 2013. s. 310-329. (51) Orme-Johnson D. The Myth Of The Relaxation Response. [02.01.15], Available at: http://www.truthabouttm.org/truth/tmresearch/comparisonoftechniques/relaxationresponse/index.cf m. (52) Arendt M, Rosenberg NK. Kognitiv terapi: nyeste udvikling. 2. udg. København: Reitzel 2011. (53) Region Midtjylland. Mindre tvang i psykiatrien kræver flere ressourcer. [02.01.15], Available at: http://www.regioner.dk/aktuelt/nyheder/2014/juni/mindre+tvang+i+psykiatrien+kr%C3%A6ver+fl ere+ressourcer. (54) Egelund Sørensen T. Behandling af angste, psykiatriske patienter med MusiCure – et pilotprojekt. [20.12.14], Available at: http://www.musicahumana.org/documents/00062.pdf. (55) promedicin. Benzodiazepiner. [20.12.14], Available at: http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/239010. (56) Region Hovedstadens Psykiatriske Hospital. Kvalitet i den medicinske behandling. [02.01.15], Available at: http://www.psykiatriregionh.dk/menu/UNDERS%C3%98GELSE+OG+BEHANDLING/Behandling/Medicinering/Kval itet+i+den+medicinske+behandling.htm. 47 1 Bilag 1, Informationsmateriale Undersøgelse om kreative aktiviteter – vil du være med? Vi er en gruppe ergoterapeutstuderende fra Århus, der i øjeblikket er i gang med at skrive vores bachelorprojekt – ”Kreative aktiviteter på psykiatrisk hospital” Formål med projektet: At undersøge om det at udføre kreative aktiviteter kan sænke blodtryk, samt hvordan den enkelte oplever kreative aktiviteters påvirkning Hvorfor? Vi vil gerne påvise kreative aktiviteters terapeutiske potentiale – fx at de kan være med til at skabe indre ro, og derved understrege vigtigheden af at kunne udføre kreative aktiviteter under sin indlæggelse Vil du være med? … kan du forberede dig på at undersøgelsen i udgangspunkt vil foregå i de kreative værksteder og forløbe i perioden 17-27/11-2014. Vi vil måle dit blodtryk samt bede dig udfylde et kort spørgeskema På forhånd tak for hjælpen Ida, Tina, Amalie og Mette 2 Bilag 2, Søgeskema Søgeord Alternative ord Alternativt ord Alternativt ord Alternativt ord A Creating activity A1 A2 Creating expression Creative activity B B1 B2 Activity Productivity Occupation C C1 Psychiatric Hospital C2 Mental hospital D Treatment D1 D2 D3 D4 Alternative treatment Mental treatment Occupation al therapy treatment Psychiatric treatment E E1 E2 E3 E4 Mentally ill Mentally illness Mentally vulnerable Mentally disorder Mentally health problem Psychiatry F F1 Occupationa Occupational l therapy practice Alternativt ord E5 Mental health F2 Occupation al therapist G 3 Rehabilitati on H Pulse H1 Blood pressure H2 Heart rate I Flow I1 Relaxation response I2 Flow experience J Danish Council of Ethics J1 Research K Danish K1 Denmark L Prefrontal cortex L1 Cortex M Stress M1 Cortisol N Physiology N1 Neuroscience M2 M3 M4 Parasympat Sympathetic Sympathetic hetic system system efferents 4 Bilag 3, Søgehistorik Database Søgestreng (Antal hits) Database PubMed A and E and C and F (0) C and A and B1 and D(120) A and C (60) A and C and F (2) C and A and B2 (22) Cinahl Plus G and A and C (5) G and F and C (655) G and F and C and B (41) J (6) K and C (1396) K and J and B and C (3) K and F and C (3) K or K1 and C and J1 and B (187) K or K1 and C and J1 and B and A2 (0) Søgestreng (Antal hits) A and C (0) A1 and C (0) A2 and C (0) B and C (0) B and E1 or E2 or E3 or E4 (0) A2 and E or E2 or E3 or E4 (0) F and C and D (40) D3 and C and D2 and B and A or A1 or A2 (27) F and E4 and A2 or D4 and D5 (7) - The experience of creative activity as a treatment medium. F and E4 and A2 or D4 and D3 (6) L and M and E (0) K or K1 and C and J1 and A2 (0) K or K1 and C and J1 (408294) K or K1 and F or F2 and C (5050) L and M and H2 (0) L and M and P3 (0) L and M or O1 (0) L and M and O1 (0) L and M and M4 (0) K and J1 and C (73) K and A2 and I3 (540) K and J1 and A2 and E1 (0) K and I1 (0) K and I1 and C (17) N and M and L (37) M and N and L1 and E5 (3) N1 and M and C (11) K (MeSH) and J1 and H (MeSH) and H1 (0) I1 and K1 (0) I1 and K1 and A2 (241) K1 and I and A2 (0) K1 (MeSH) and F and B 5 and I (0) K1 (MeSH) and C and I (0) I2 and K1(MeSH) and C (2) K1 (MeSH) and C and B2* (61) K1 (MeSH) and C and B2* and B (2) N and H and M and L (303) N and H and M and L and L1 (74) N and H and M and L and L1 and M1 (14) N and M and L1 and C and A2 (0) N and M and L1 and C (1268) N and M and L1 and C and I (58) N and M and L1 and C and H and B (15) M2 and H and N and P (497) M2 and H and N and M and C and L1 (0) M2 and H and N and M and L1 (11) PsykINFO A (116) A2 (432) A2 and C (47) A2 and F (21) A2 and D2 (64) Forsknings databasen A2 and E1 (0) A2 and E2 (0) A2 and E3 (0) A2 and F (1) F and D1 (1) A2 and D4 (6) L and M and N (165) L and M and M1 (12) M and N and M2 (4) M and M3 and N (36) D1 and D4 (8) A and C (1) A and D (5) F and D (10) F and C (0) M and M4 and N (0) M and N and L1 (65) F and C1 (2) A2 and C (0) A and C (0) 6 A2 and C2 (0) M and N (78) L and M and N (1) M and M1 and N (6) M and N and M2 (0) M and N and M3 (0) Bibliotek. dk A2 and I (0) I and F (20) I and A (1) I and B (64) I and B and F (7) I and C (3) A1 and I (0) 7 Bilag 4, Matrix Forfatter Griffiths, Sue; Corr, Susan. Titel The use of creative activities with people with mental health problems: A survey of occupational therapists. Tidsskrift Årstal Sted Formål British Journal of occupational therapy. March 70. 2007 UK Formålet var at kortlægge brugen og anvendeligheden af kreative aktiviteter i behandlingen af voksne med psykiske lidelser. Design og metode Første fase af et todelt studie, hvor der er gjort brug af metodetriangulering. Første fase af et grounded theory studie. Kvantitativt: Spørgeskema (Cross- Sectional Deskriptive Postal Survey) til behandlende ergoterapeuter i psykiatrien. Resultater Belyser hvordan og hvorfor ergoterapeuter bruger kreative aktiviteter i behandlingen af voksne med psykiske lidelser. Egen vurdering af evidens Kreative aktiviteter bliver brugt af ergoterapeuter i psykiatrien, og der ses at kreative aktiviteter har stort potentiale i behandlingen af denne målgruppe, da det højner patientens færdigheder. Relevant baggrundslitteratur blev gennemgået i opgaven. Selvkonstrueret, og dermed ikke validitets-, og reliabilitetstestet, spørgeskema blev anvendt. Studiet er ikke repræsentativt bl.a. pga. den lille stikprøve (n=52). Bortfald blev til dels beskrevet, svarprocent på 51 %. Studiet påpeger at der er brug for yderligere undersøgelse på området, både ift. den ergoterapeutiske anvendelighed og effekten heraf. Forarbejde til 2. fase af undersøgelsen. 8 Forfatter Griffiths, Sue. Titel The experience of creative activity as a treatment medium. Tidsskrift Årstal Sted Formål Journal of Mental health: February. 17(1) 49-63. 2008 UK Formålet var at kortlægge brugen og anvendeligheden af kreative aktiviteter i behandlingen af voksne med psykiske lidelser. Design og metode Anden fase af et todelt studie, hvor der er gjort brug af metodetriangulering. Anden fase af et grounded theory studie. Kvalitativt: Deltagerobservation og interviews med ergoterapeuter og brugere af kreative aktivitetsgrupper i psykiatrisk behandling. Resultater Kreative aktiviteter facilitere til flow gennem engagement og balance mellem færdigheder og aktivitetskrav. Kreative aktiviteter kan have en afslappende, forfriskende og fredfyldt virkning på mennesker med psykiske lidelser og kan give øget trivsel. Kreative aktiviteter er med til at forbedre fysiske og kognitive færdigheder, og kan til en vis grad give kontrol over negative tanker og følelse af stress. Egen vurdering af evidens Begge faser i grounded theory studiet, lægger op til yderligere undersøgelse på området, for at udforske oplevelsen og effekten af kreative aktiviteter. Undersøgelsen er foretaget i socialpsykiatrien, i aktivitetsgrupper. Gennem et mindre litteratur review, blev relevant baggrundslitteratur præsenteret. Strauss og Corbin’s proces for dataanalyse af grounded theory studiet blev brugt til analyse af den indsamlede data. Lille stikprøve: 5 terapeuter og 8 patienter, hvor patienterne har deltaget i aktivitetsgrupper fra 3 måneder til 3 år. Studiet udtaler sig om længerevarende effekt ved brugen af kreative aktiviteter. Undersøgelsen fravalgte patienter med psykoser samt ustabile patienter. Datamætning blev ikke nået, og undersøgelsen er foretaget på en ikkerepræsentativ gruppe. Der er brug for yderligere undersøgelse på området, på en mere repræsentativ gruppe. 9 Forfatter Riley, Jill; Corkhill, Betsan; Morris, Claire; Titel The benefits of knitting for personal and social wellbeing in adulthood: findings from an international survey. Tidsskrift Årstal Sted Formål British Journal of occupational therapy: February 76(2) 2013 England Undersøgelsen har til formål at bidrage til vidensfeltet omkring den selvoplevede effekt på individet af at strikke, både mentalt og socialt. Der undersøges: Hvorfor og hvordan man engagerer sig i strikning. Design og metode Det gøre ved at identificere hvordan strikning påvirker humør, følelser og tanker, faciliterer til sociale aktiviteter og udviklingen af individets færdigheder ved strikning. Case-study design: Beskriver påvirkningen af at strikke, som er undersøgt i et lille omfang. International spørgeskemaundersøgelse. Resultater Kvantitativ: Internet spørgeskema. Respondenterne beskrev at de bliver mere rolige og oplever det at strikke som en stressreducerende, afslappende aktivitet. Nogle respondenter rapporterede at de havde en angstlidelse, men at strikning hjalp dem med at slappe af og fokusere på noget andet end angsten. Strikning blev forbundet med glæde, og det at tillære sig nye færdigheder. Egen vurdering af evidens Strikning har en positiv effekt på psykologisk og social trivsel - og beskrives af respondenterne som havende terapeutiske egenskaber. Et mindre litteratur review blev gennemgået for at belyse relevant baggrundslitteratur. Undersøgelsen blev ikke foretaget på psykiatriske patienter, men har en stor og repræsentativ stikprøve (n=3545). Foretaget vha. internet spørgeskema hvilket gør at man ikke kan udvælge hvilke respondenter der deltager. Denne dataindsamlingsmetode gjorde at det ikke var muligt at beskrive bortfaldet. Spørgeskemaet blev udformet ud fra Bristol Online Survey’s software, men var ikke validitets- eller reliabilitetstestet. Undersøgelsen blev foretaget på en engelsktalende strikke-hjemmeside. 10 Forfatter(e) A Dusek, Jeffery; L Hibberd, Patricia; Buczynski, Berverly; Vhang, BaiHung; C Dusek, Kathryn: Titel Stress Management Versus Lifestyle Modification on Systolic Hypertension and Medication Elimination: A Randomized Trial Tidsskrift Årstal Sted Formål The journal of alternative and complementary medicine 14(2) 129-38. 2008 USA Undersøgelsen har til formål at undersøge hvorvidt effekten af RR er gavnlig i behandlingen af systolisk hypertension/ forhøjet blodtryk. Design og metode Resultater Der blev undersøgt hvorvidt teknikker til at opnå RR og undervisning i livsstilsændring kunne reducere det systoliske blodtryk ved patienter (55+) med forhøjet blodtryk. Dobbelt-blinded, randomized controlled trial. Foretaget over 20-uger. RR blev fundet værende den mest effektive behandling til sænkning af det systoliske blodtryk på patienter 55+, fremfor undervisning i livsstilsændringer, og kunne ud fra medicinsk vurdering i nogle tilfælde være et alternativ til medicinsk behandling af forhøjet blodtryk. De der elicerede RR, var mere sandsynlige til at kunne undvære mindst ét medicinsk præparat, end de der deltog i undervisning med livsstilsændringer. Egen vurdering af evidens Det kan være gavnligt for denne målgruppe - da RR er en bivirkningsfri behandling, og denne målgruppe bliver større og større. Hvis denne viden kan videregives til behandling af andre patientgrupper der har gavn af at påvirke det vaskulære system, kan det være gavnligt på både individ og samfundsniveau. Dobbelt blinded studie. Hverken de der udøvede eller patienterne vidste hvilken gruppe de tilhørte. Der blev i undersøgelsen forholdt sig til compliance- Hvilket der blev taget forbehold for ikke forekom i undersøgelsen. Stikprøvens størrelse (n=104) på 104 færdiggjorde behandlingen, og 18 patienter færdiggjorde ikke behandlingen. Stærkt design. Committee for Clinical Investigations, Beth Israel Deaconess Medical Center Boston og The Institutional Review Board at the Massachusetts General Hospital godkendte undersøgelsen og dennes fremgangsmåden før påbegyndelse. Derfor blev der gjort brug af mange opfølgningsmålinger i undersøgelsen. 11 Forfatter(e) Utsch, Heine: Knitting and stress reduction. Titel Tidsskrift Årstal Sted Formål Design og metode Resultater DISSERTATION Dr. grad i klinisk psykologi. 2007 New England Undersøgelsen har til formål at udforske og indsamle empirisk data om, hvorvidt strikning er en stressreducerende teknik. Tværsnitsundersøgelse. Kvantitativ metode, ved brug af spørgeskemaer. Et selvkonstrueret spørgeskema til at belyse strikning som begreb, og sammenhængen mellem strikning og stress blev benyttet. Der blev i kortlægningen af stress symptomer brugt et validt og reliabelt spørgeskema. (PSS-10). Ud fra spørgeskemaet blev det belyst at strikning kan benyttes som en stressreducerende teknik for de fleste strikkere, men ikke alle. I undersøgelsen blev det vist at strikning kan reducere alle fire former for stress symptomer: kognitive, fysiske, emotionelle og adfærds symptomer. Der blev fundet at strikning havde størst effekt på kognitive og emotionelle stress symptomer. Egen vurdering af evidens Hvis undersøgelsens fund kan replikeres, kan det medføre at strikning på længere sigt kan benyttes som et klinisk redskab i behandlingen af stress. Stikprøven (n=225) Deltagerrate på 60 %. Spørgeskema udsendt gennem strikke-butikker, altså havde de der medvirkede højst sandsynligt en forforståelse for strikningens positive effekter. Påpeger der er brug for yderligere undersøgelse på området - for at fastslå strikning som have terapeutisk potentiale for både strikkere og ikke strikker, og for hvilke grupper af mennesker der får størst effekt af strikning. Brugt et valideret og reliabelt spørgeskema til at spørge om respondenternes oplevelse af stress. 12 Forfatter Johnson Orme, David: Titel The Myth of the relaxation response Tidsskrift Internetside: http://www.truthabouttm.org/truth/tmresearch/comparisonoftechniques/relax ationresponse/index.cfm 2006 USA Har til formål at kortlægge, at RR og dens psykologiske og fysiske påvirkninger kan forekomme ved flere forskelige teknikker. Sætter spørgsmålstegn ved Dr. Herbert Bensons definition af RR, og hvordan denne kan påvises og fysisk kommer til udtryk. Ikke - systematisk oversigt. Årstal Sted Formål Design og metode Resultater David Orme Johnson er kendt med nogle af undersøgelserne i den ikkesystematiske oversigt. Der bliver belyst at RR ikke kan siges at måles ved et enkelt målorgan eller opnås ved en enkelt teknik. Én teknik kan måles på et bestemt målorgan alt efter hvilket formål teknikken har til grund. Fx. Muskelafspænding afspænder musklerne, og vil derfor komme til udtryk i muskeltonus. Egen vurdering af evidens Den ikke- systematiske oversigt er udgivet på David Orme Johnsons egen hjemmeside. David Orme Johnson har en Ph.d I psykologi, og har kendskab til noget af forskning der bliver beskrevet i det ikke systematiske review. Ikke alle kriterier for en ikke-systematisk oversigt er overholdt, eller taget hensyn til, i den ikke-systematiske oversigt. Derfor er risikoen for at konklusionen skyldes tilfældigheder eller forfatterens forforståelse til stede, og dette kan dermed have givet et skævt billede af de virkelige forhold. Den ikke systematiske oversigt er lavet på baggrund af 790 studier. 13 Bilag 5, Procedure for dataindsamling Arbejdsprocedure for dataindsamling Alle nedenstående dele af proceduren foregår i det kreative værksted. 1. Terapeut/ den studerende matcher spørgeskemaer med pulsur (her bruges fortløbende nummerering på post-it) 2. Patienten får udleveret et sæt med informationsbrev, samtykkeerklæring og begge spørgeskemaer. 3. Patienten gennemlæser informationsbrev. 4. Patienten gennemlæser og underskriver samtykkeerklæring. 5. Patienten udfylder spørgeskema nr. 1. 6. Patienten gør sig klar til aktivitet (finder materiale frem). 7. Bæltet fugtes med en klud 8. “Polar”-logoet knappes, så begge knapper i logoet er knappet. 9. Patienten instrueres i at tage pulsbæltet på: Bæltet er let at regulere i størrelsen. Bæltet placeres lige under brystkassen. “Polar” logoet skal vende opad, når bæltet sidder på. 10. Patienten tager pulsuret på. 11. Terapeut/ den studerende tænder for pulsuret. 12. Patienten er stillesiddende i 6 min. 13. 1. pulsmåling 6. minut. 14. Efter 6 min giver terapeuten/ den studerende patienten ”go” til at påbegynde aktiviteten. 15. Efter 15 min. slukker terapeut/den studerende for pulsuret. 16. Patienten tager bæltet af. 17. Patienten udfylder spørgeskema nr. 2. 18. Terapeut/ den studerende slukker for bæltet ved at knappe den ene af de to knapper op ved “polar” logoet. 19. Ur og bælte sprittes af. 14 Bilag 6, Samarbejdsaftale Samarbejdsaftale om bachelorprojekt mellem: Studerende på VIA University College Ergoterapeutuddannelsen i Aarhus og Psykiatrisk Afdeling XXXXXX Foreløbig projekttitel: Kreative aktiviteter hos indlagte patienter på psykiatrisk hospital. Formålet med undersøgelsen: Formålet med dette projekt er at indhente viden omkring psykiatriske patienters puls og blodtryk under udførelsen af kreative aktiviteter. Vi ønsker at undersøge om det at udføre kreative aktiviteter kan påvirke puls og blodtryk. Samtidig ønsker vi at undersøge hvordan patienterne bliver påvirket af kreative aktiviteter. Vi vil med vores bachelorprojekt lave et studie, som skal åbne op for flere og mere omfattende kvantitative studier på området. I forbindelse med udarbejdelse af professionsbachelorprojekt ved Ergoterapeutuddannelsen i Aarhus, indgås følgende aftale om samarbejde, dataindsamling m.m.: Det aftales, at: Kontakten mellem de studerende og afdelingen varetages af ergoterapeut XXXXXX, der er udpeget til primær kontaktperson og ekstern faglig konsulent. Kontakten til primær kontaktperson er uddybet i “Aftale med ekstern konsulent til bacheloropgave” og i bilag 1. Der aftales at XXXXXX formidler kontakt til respondenter til projektet. Vi udformer det informerede samtykke til respondenterne på skrift. Den kvantitative data vil blive indsamlet i form af spørgeskemaundersøgelse og måling af puls og blodtryk på afdelingen. Udstyr til målingerne udlånes af Psykiatrisk Afdeling XXXXXX, og studerende forsøger at supplere med yderligere apparater. 15 De studerende og personalet fra det kreative værksted står for at indsamle samtykke erklæring fra patienterne før dataindsamling, samt indsamling af data. Procedure for indsamling af data vil blive udleveret på et senere tidspunkt. ”tidsplan for dataindsamling” uddybes i bilag 2. De studerende vil forbeholde rettighederne til at måle puls, blodtryk samt udlevere spørgeskema før, under og efter deltagelse i kreativ aktivitet i det kreative værksted i dataindsamlingsperioden. Data indsamlet i forbindelse med projektet tilhører de studerende, men kan efter aftale overdrages til Psykiatrisk Afdeling XXXXXX efter aflevering af bachelorprojektet. I forbindelse med projektarbejdet gælder almindelige regler om sundhedspersoners tavshedspligt jf. Lov om patienters retsstilling. Samarbejdsaftalen er gennemlæst og accepteret. 16 Bilag 6a, Funktionsbeskrivelse Den eksterne faglige konsulent… Får tildelt 3 timers løn for ekstern faglig vejleder funktion. Skal være mellemleddet mellem de studerende og praksis. Må gerne stille forventninger til de studerende og spørge kritisk ind til bl.a. spørgeskemaer og projektets kliniske relevans. Give gode råd til hvordan dataindsamling skal foregå i praksis. Kan efter aftale kontaktes på mail samt skype, og i nødvendige situationer kontaktes uden for arbejdstiden på personlig mobilnummer udleveret af den eksterne faglige konsulent. Tjekker om der er mail angående projektet hver dag. Laver daglig opdatering til studerende (de dage der indsamles hvor de studerende ikke deltager) i dataindsamlings perioden d. 17-28. – og kan kontaktes hver dag i dette tidsrum hvis dette bliver nødvendigt (kan foregå efter mundtlig aftale). Er mellemled og tovholder mellem dataindsamlerne og de studerende. Er sammen med de studerende ansvarlig for indsamling af data, da de studerende ikke kan være til stede i alle dataindsamlings situationer. Giver opdateringer omkring antallet af medvirkende patienter i dataindsamlingsperioden. 17 Bilag 6b, Tidsplan for dataindsamling 17.11.2014 De studerende får godkendt deres protokol 17.11.2014 kl. 8.00. hvilket betyder at de studerende og personalet fra Psykiatrisk Afdeling XXXXXX, kan påbegynde dataindsamlingen i det kreative værksted herefter. 17.11.2014 De studerende besøger Psykiatrisk Afdeling XXXXXX. Tidspunktet aftales mellem de studerende og XXXXXX. Formålet med besøget er at møde personalet, Psykiatrisk Afdeling XXXXXX, samt det kreative værksted. De studerende vil her informere de af personalet, der skal være behjælpelige med dataindsamlingen omkring arbejdsgangen, metode og tidsplan for dataindsamlingen. Derudover vil de studerende indsamle data på dagen. 17.11.2014-27.11.2014 Dataindsamlingen foregår i perioden fra d 17.11.2014-27.11.2014 18.11.2014, 20.11.2014 og 27.11.2014 Personalet på Psykiatrisk Afdeling XXXXXX indsamler data 24.11.2014 og 25.11.2014 De studerende møder ind på Psykiatrisk Afdeling XXXXXX for at dataindsamle. 27.11.2014 Her afsluttes dataindsamlingen på Psykiatrisk Afdeling XXXXXX – De indsamlede data scannes til de studerende på dagen. Dato og form for formidling af resultaterne aftales. 18 Bilag 7, Registreringsskema ved bortfald Registreringsskema ved bortfald Køn (M/K) Fødselsår Årsag til bortfald (fx for dårlig mental tilstand, ikke interesseret, modvilje eller andet) 19 Bilag 8a, Spørgeskema Spørgeskema om kreative aktiviteter, nr. 1 I dette spørgeskema spørges først ind til nogle generelle oplysninger om dig, hvorefter du skal angive, hvordan du har det lige nu. Det er vigtigt du giver dig tid til at tænke over svarene, så de bliver så præcise som mulige. Besvar venligst alle spørgsmålene og husk dine svar er anonyme. Spørgeskemaet tager ca. 5 minutter at udfylde. Spørgsmål 1 Køn? Sæt kryds o Mand o Kvinde Spørgsmål 2 Hvilket årstal er du født? ____________________ Spørgsmål 3 Hvad er den væsentligste årsag til at du kommer i det kreative værksted? OBS! Sæt kun ét kryds o Det hjælper til at gøre mig afslappet o Social kontakt o Tidsfordriv o For at fremstille et kreativt produkt o Andet _______________________ 20 Spørgsmål 4 Hvor afslappet føler du dig lige nu? Markér med ét kryds på linjen. Slet ikke Meget Spørgsmål 5 Hvor stresset føler du dig lige nu? Markér med ét kryds på linjen. Slet ikke Meget Spørgsmål 6 Hvor meget tankemylder har du lige nu? Markér med ét kryds på linjen. Slet ingen Meget Spørgsmål 7 Hvordan er din fysiske tilstand lige nu? Du må gerne sætte flere krydser. o Hjertebanken o Muskelspændinger o Træthed o Hyperventilation (hurtig vejrtrækning) o Smerter (Hovedpine, mavesmerter, rygsmerter) o Øget svedproduktion 21 Bilag 8b, Spørgeskema Spørgeskema om kreative aktiviteter, nr. 2 Du skal nu angive, hvordan du havde det imens du udførte den kreative aktivitet. Giv dig igen god tid til at tænke over svarene. Besvar venligst alle spørgsmålene. Spørgeskemaet tager ca. 3 min. at udfylde. Spørgsmål 1 Hvor afslappet følte du dig? Markér med ét kryds på linjen. Slet ikke Meget Spørgsmål 2 Hvor stresset følte du dig? Markér med ét kryds på linjen. Slet ikke Meget Spørgsmål 3 Hvor meget tankemylder havde du? Markér med ét kryds på linjen. Slet ingen Meget Spørgsmål 4 Hvordan var din fysiske tilstand? Du må gerne sætte flere krydser. o Hjertebanken o Muskelspændinger o Træthed o Hyperventilation (hurtig vejrtrækning) o Smerter (Hovedpine, mavesmerter, rygsmerter) o Øget svedproduktion 22 Bilag 9, Kurver for pulsfrevens Nedenstående, repræsentativt udvalgte kurver, viser pulsmålingerne over tid. 23 Bilag 10, Informationsbrev Informationsbrev vedrørende bachelorprojekt: “Kreative aktiviteter på psykiatrisk hospital” Først og fremmest tak for at du har vist interesse for vores projekt. Vi er 4 ergoterapeutstuderende fra VIA University College i Aarhus N, der er i gang med vores afsluttende bachelorprojekt. I den forbindelse vil vi undersøge hvordan patienter på psykiatrisk hospital påvirkes af kreative aktiviteter. Målingen bliver udført af enten personalet i det kreative værksted eller af en af de studerende i perioden 17/11 - 27/11 2014. Helt konkret måles puls før og under udførelsen af en kreativ aktivitet ved brug af pulsbælte og pulsur. Du vil også blive bedt om at udfylde 2 spørgeskemaer i forbindelse med målingerne. Spørgeskemaerne handler om hvordan du har det før du går i gang med aktiviteten, og imens du er i gang med den. Alle målinger og svar vil være anonyme, og data vil blive brugt i vores bachelorprojekt. Det er frivilligt at deltage i projektet, og hvis du har lyst til at deltage vil vi bede dig om at underskrive en samtykkeerklæring. Er du interesseret i at deltage eller har brug for yderligere information, er du meget velkommen til at kontakte personalet i det kreative værksted. På forhånd mange tak Venlig hilsen Mette, Tina, Ida og Amalie 24 Bilag 11, Samtykkeerklæring Samtykkeerklæring i forbindelse med bachelorprojekt på ergoterapeutuddannelsen Vedrørende bachelorprojekt: Kreative aktiviteter på psykiatrisk hospital. Udarbejdet af: Mette Regitze Cordius Hansen, Tina Pigsborg Jensen, Ida Graugård Jessen og Amalie Molzen Formålet med projektet: at indhente viden om, hvordan udførelsen af kreative aktiviteter påvirker patienter på psykiatrisk hospital. Der undersøges om patienternes puls er lavere under aktivitetsudførelsen, end før aktivitetens start. Samtidig undersøges patienternes selvrapporterede følelse af afslappethed før og under aktivitetsudførelse . Projektets problemformulering: I hvilken grad påvirker kreativ aktivitet pulsen på patienter på psykiatrisk hospital, og hvordan er patienternes selvrapporterede følelse af afslappethed før og under kreativ aktivitet. Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i ovenstående projekt. I den forbindelse kan mine oplysninger mv. bruges af de studerende der udarbejder projektet. Jeg er blevet informeret om: 1. At deltagelse er frivillig og det er uden konsekvenser at sige nej til deltagelse. 2. At ingen informationer gives videre i en sådan form, at min identitet kan genkendes. 3. Du kan senest trække din deltagelse tilbage 27.11.2014 kl. 20.00. Navn: ___________________________________ Underskrift: _______________________________ Dato: ____________________________________ 25 Bilag 12a, Deskriptiv statistik Beskrivende statistik, excel. Afslappethed før aktivitetens start Middelværdi Standardfejl Median Tilstand Standardafvigelse Stikprøvevarians Kurtosis Skævhed Område Minimum Maksimum Sum Antal Konfidensniveau(95,0%) 4,230769 0,485875 4,5 4,6 1,751849 3,068974 1,96141 -0,9052 6,8 0 6,8 55 13 1,058632 Stress før aktivitetens start Middelværdi Standardfejl Median Tilstand Standardafvigelse Stikprøvevarians Kurtosis Skævhed Område Minimum Maksimum Sum Antal Konfidensniveau(95,0%) 3,961538 0,893534 2,7 #I/T 3,221681 10,37923 -0,99279 0,463938 10 0 10 51,5 13 1,946843 Afslappethed i aktivitetsudøvelsen Middelværdi Standardfejl Median Tilstand Standardafvigelse Stikprøvevarians Kurtosis Skævhed Område Minimum Maksimum Sum Antal Konfidensniveau(95,0%) 7,530769231 0,745876237 8,6 #I/T 2,689295018 7,232307692 3,079822826 -1,71032923 9,4 0,5 9,9 97,9 13 1,625124715 Stress i aktivitetsudøvelsen Middelværdi Standardfejl Median Tilstand Standardafvigelse Stikprøvevarians Kurtosis Skævhed Område Minimum Maksimum Sum Antal Konfidensniveau(95,0%) 2,515384615 0,699527877 2 #I/T 2,522183629 6,361410256 7,009579925 2,417979074 9,7 0,3 10 32,7 13 1,524140313 26 Tankemylder før aktivitetens start Middelværdi Standardfejl Median Tilstand Standardafvigelse Stikprøvevarians Kurtosis Skævhed Område Minimum Maksimum Sum Antal Konfidensniveau(95,0%) 5,469231 0,888919 5,6 #I/T 3,205044 10,27231 -1,38725 -0,10198 9,5 0,5 10 71,1 13 1,936789 Puls før aktivitetens start Middelværdi Standardfejl Median Tilstand Standardafvigelse Stikprøvevarians Kurtosis Skævhed Område Minimum Maksimum Sum Antal Konfidensniveau(95,0%) 119,6923 12,1108 98 #I/T 43,66613 1906,731 -0,4457 1,034689 122 82 204 1556 13 26,38718 Tankemylder i aktivitetsudøvelsen Middelværdi Standardfejl Median Tilstand Standardafvigelse Stikprøvevarians Kurtosis Skævhed Område Minimum Maksimum Sum Antal Konfidensniveau(95,0%) 2,423076923 0,913653826 0,8 0,8 3,294225717 10,85192308 2,13267313 1,796543805 10 0 10 31,5 13 1,990680678 Puls i aktivitetsudøvelsen Middelværdi Standardfejl Median Tilstand Standardafvigelse Stikprøvevarians 119,2307692 11,59141694 102 85 41,79344814 1746,692308 Kurtosis 0,236658533 Skævhed 1,08551162 Område 119 Minimum 83 Maksimum 202 Sum 1550 Antal 13 Konfidensniveau(95,0%) 25,25552795 27 Bilag 12b, Analytisk statistik Afslappethed Data aflæst på VAS-skala, indsat i NCSS. Wilcoxon signed-rank test udført i NCSS. 28 Stress Data aflæst på VAS-skala, indsat i NCSS. Wilcoxon signed-rank test udført i NCSS. 29 Tankemylder Data aflæst på VAS-skala, indsat i NCSS. Wilcoxon signed-rank test udført i NCSS. 30 Puls Data aflæst på VAS-skala, indsat i NCSS. Wilcoxon signed-rank test udført i NCSS. 31
© Copyright 2024