Implementering af ernæring i fysioterapeutisk praksis - et
Implementering af ernæring i fysioterapeutisk praksis - et kvalitativt udviklingsstudie Eksamensnummer: 99133 Holdnummer: FH82 Dato for aflevering: 08.01.2015 Uddannelse: Fysioterapeutuddannelsen VIAUC Holstebro Opgavetype og fag: Bacheloropgave, modul 14 Vejleder: Anne Mette Korsgaard Brødbæk Antal anslag (inkl. mellemrum): 83.909 Udarbejdet af: Søren Friis Christiansen Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro. Den er udtryk for forfatterens egne synspunkter, der ikke nødvendigvis falder sammen med Fysioterapeutuddannelsens. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse. 1 Indholdsfortegnelse RESUMÉ .............................................................................................................................................. 4 ABSTRAKT............................................................................................................................................ 5 1. PROBLEMBAGGRUND ......................................................................................................................... 6 1.1 FORMÅL .............................................................................................................................................. 7 1.2 PROBLEMFORMULERING ....................................................................................................................... 7 1.3 BEGREBSDEFINITIONER......................................................................................................................... 7 1.4 PROBLEMSTILLINGER............................................................................................................................ 8 2. METODE OG VIDENSKABSTEORI ........................................................................................................... 9 3. TEORIGRUNDLAG............................................................................................................................. 10 3.1 VALG AF TEORI ................................................................................................................................... 10 3.2 ICF & MOVEMENT CONTINUUM THEORY: FYSIOTERAPI & ERNÆRING....................................................... 10 3.3 TRÆNINGSFYSIOLOGI OG BEVÆGEAPPARATET ........................................................................................ 11 3.4 ERNÆRINGSFYSIOLOGI OG BEVÆGEAPPARATET ..................................................................................... 12 3.5 MINERALER OG VITAMINER .................................................................................................................. 13 3.6 SAMMENFATNING AF TEORI ................................................................................................................. 14 4. ANDRES EMPIRI .............................................................................................................................. 15 4.1 BAGGRUNDSØGNING .......................................................................................................................... 15 4.2 FØRSTE SYSTEMATISKE SØGNING: ERNÆRINGENS RELATION TIL TRÆNINGSFYSIOLOGI .............................. 15 4.3 ANDEN SYSTEMATISK SØGNING: ERNÆRINGSPRAKSIS MED RELATION TIL FYSIOTERAPI .............................. 16 4.4 SAMMENFATNING AF ANDRES EMPIRI ................................................................................................... 17 5. FORSTÅELSE FOR ARBEJDSREDSKAB PÅ BAGGRUND AF TEORIGRUNDLAG OG ANDRES EMPIRI ....................... 18 5.1 FØRSTE UDKAST: DEN ERNÆRINGSFYSIOTERAPEUTISKE UNDERSØGELSE ................................................. 20 6. EGEN EMPIRI .................................................................................................................................. 21 6.1 ETISKE OVERVEJELSER ........................................................................................................................ 21 6.2 DATAINDSAMLINGSMETODE: SEMISTRUKTURERET INTERVIEW OG INTERVIEWGUIDE ................................... 21 6.3 DATABEARBEJDNINGSMETODE: TRANSSKRIBERINGEN & SYSTEMATISK TEKSTKONDENSERING ................... 23 7. TRE SEMISTRUKTURERET INTERVIEW .................................................................................................. 24 7.1.1 FØRSTE INTERVIEW ......................................................................................................................... 24 7.1.2 ANALYTISKE TEKSTER ...................................................................................................................... 24 7.1.3 DELKONKLUSION AF FØRSTE INTERVIEW OG NY FORFORSTÅELSE .......................................................... 26 7.2.1 ANDET INTERVIEW ........................................................................................................................... 26 7.2.2 ANALYTISKE TEKSTER ...................................................................................................................... 26 7.2.3 DELKONKLUSION AF ANDET INTERVIEW OG NY FORFORSTÅELSE............................................................ 28 7.3.1 TREDJE INTERVIEW .......................................................................................................................... 28 7.3.2 ANALYTISKE TEKSTER ...................................................................................................................... 28 7.3.3 DELKONKLUSION AF TREDJE INTERVIEW OG NY FORFORSTÅELSE .......................................................... 30 7.4 SAMMENFATNING AF DE ANALYTISKE TEKSTER ....................................................................................... 31 7.5 LITTERATURSØGNING PÅ IKKE-FÆLLESMÆNGDE UDENFOR TEORIGRUNDLAGET ......................................... 31 8. RESULTATAFSNIT............................................................................................................................. 32 8.1 STRUKTUR OG UDFORMNING ............................................................................................................... 32 8.2 INTRODUKTION OG VEJLEDNING TIL DEN ERNÆRINGSFYSIOTERAPEUTISK SCREENING ................................ 32 8.3 ANDET UDKAST: DEN ERNÆRINGSFYISOTERAPEUTISKE SCREENING ........................................................ 37 9. RESULTATDISKUSSION ..................................................................................................................... 42 9.1 PRAGMATISK VALIDITET ....................................................................................................................... 43 2 10. METODEDISKUSSION ..................................................................................................................... 43 10.1 VIDENSKABSTEORI ........................................................................................................................... 43 10.2 TEORIGRUNDLAG ............................................................................................................................. 43 10.3 ANDRES EMPIRI ............................................................................................................................... 44 10.4 SEMISTRUKTURERET INTERVIEWS ...................................................................................................... 45 10.5 TRANSSKRIBERINGEN & SYSTEMATISK TEKSTKONDENSERING .............................................................. 46 11. KONKLUSION ............................................................................................................................... 46 12. PERSPEKTIVERING ........................................................................................................................ 47 REFERENCER ..................................................................................................................................... 49 BILAG................................................................................................................................................ 53 BILAG I .................................................................................................................................................... 53 BILAG II ................................................................................................................................................... 54 BILAG III .................................................................................................................................................. 56 BILAG IV .................................................................................................................................................. 57 BILAG V ................................................................................................................................................... 58 BILAG VI .................................................................................................................................................. 59 BILAG VII ................................................................................................................................................. 60 BILAG VIII ................................................................................................................................................ 61 BILAG IX .................................................................................................................................................. 62 BILAG X ................................................................................................................................................... 63 BILAG XI .................................................................................................................................................. 64 BILAG XII ................................................................................................................................................. 66 BILAG XIII ................................................................................................................................................ 68 BILAG XIV ................................................................................................................................................ 70 BILAG XVII.............................................................................................................................................. 75 BILAG XVIII .............................................................................................................................................. 76 BILAG XIX............................................................................................................................................... 78 BILAG XX................................................................................................................................................ 79 BILAG XXII.............................................................................................................................................. 83 BILAG XXIII ............................................................................................................................................. 85 BILAG XXIV............................................................................................................................................. 87 3 Resumé Baggrund: Problematikker relateret til ernæring er ved visse type borgere og patienter, udbredt, hvor både overvægtige yngre og underernærede ældre kan være involveret. Til ernæringsproblematikkerne er der ofte en række følgesygdomme, som fysioterapeuten i praksis konfronteres med og må forholde sig til. Dette kan være type-2 diabetes, lunge/åndedrætsproblemer, hjertekarsygdomme, hypertension og artrose. Formål: Dette studie har til formål at undersøge hvilke fænomener og teoretisk reference, der skal indgå som i arbejdsredskab til implementering af ernæring i fysioterapeutisk praksis og den tværfaglighed, der findes relevant. Metode: Kvalitativt studie, der udgør første fase i interventionsstudiet, her specifikt udviklingsfasen med den hermeneutiske cirkel som videnskabsteoretisk tilgang, hvor delene i studiet kun kan forstås i kraft af helheden og omvendt. Metodisk er der udarbejdet et teorigrundlag, dernæst en indsamling af andres empiri, og endeligt er der gennemført tre semistruktureret interviews med personer med viden inden for både fysioterapi og ernæring. Disse interviews, efterfølgende analyseret ad modum Malteruds systematisk tekstkondensering. Resultat: Der er på baggrund af den opnåede helhedsforståelse udarbejdet et arbejdsredskab, der fremstår med titlen Den ernæringsfysioterapeutisk screening med dertilhørende introduktion og vejledning til anvendelse af arbejdsredskabet. Konklusion: De fænomener som bør være i arbejdsredskabet til implementering af ernæring til fysioterapeutisk praksis opsummeres til søvn, habituel tilstand, specifikke kure, vægt (BMI), alder, specifikke næringsstoffer ift. bevægeapparatet, funktionsniveau, styrken, stressmetabolisme m. tidshorisont og VAS-score for stressniveauet. Arbejdsredskabet skal ift. teoretisk reference anvendes ved at afdække fænomener gennem en blanding af spørgeskema med interviews og objektive målinger på en intervalskala i scoringssystemet, hvor anvendelse er forudsat en skoling og undervisning i ernæring. Emneord: ernæring, fysioterapi, implementering, screening, arbejdsredskab 4 Abstrakt Background: Problematics that relate to the nutrition of certain citizens and patients which are also seen to be relevant for physiotherapy involving overweight young and malnourished elderly. These problematics of nutrition often involve a number of sequelae facing physiotherapy in practice, and physiotherapy has to deal with this issue as a consequence. These can be type 2 diabetes, lung and breathing problems, cardiovascular diseases, hypertension and arthrosis. Purpose: The purpose of this study is to investigate which the phenomena and what theoretical reference should be have to be constituent parts of the tools to be used for/applied to the implementation of nutrition in physiotherapy practice and the interdisciplinarity that seem relevant to it. Method: A qualitative study which constitutes phase one in the intervention study, specifically the development phase using the hermeneutic circle as a scientific approach, where the parts of the study can only be understood of virtue in relation to the whole and vice versa. Methodically, a theoretical foundation has been made, then the empirical data of other studies was collected, and subsequently three semi-structured interviews of persons with knowledge within the fields of both physiotherapy and nutrition have been conducted. The interviews have finally been analyzed ad modum Malterud’s systematic text condensation. Result: On the basis of the comprehensive understanding that has been achieved a tool has been worked out which is entitled Nourishment-physiotherapy screening including an introduction and guidelines on the use of the working tool. Conclusion: The phenomena that should be included in the tool to the implementation of nutrition in physiotherapy practice can be summed up to sleep, habitual condition, specific diets, weight (BMI), age, specific nutrients in proportion to relation to the motor apparatus, functional level, strength, stress metabolism with time frame and VAS-score for the stress level. According to the theoretical reference the working tool is to be used to uncover phenomena by means of a mixture of questionnaires with interviews and objective interval-scale measurements in the scoring system the application of which implies schooling and teaching in nutrition. Keywords: nutrition, physiotherapy, implementation, screening, working tool 5 1. Problembaggrund Ernæring er en integreret del af ethvert menneskes forudsætninger for opretholdelse af liv. I Danmark er en række problematikker forbundet hertil, som også har betydning for fysioterapien. Disse problematikker fremstår især hos mennesker, som fysioterapeuten jævnligt møder i praksis, nemlig patienter og ældre på plejehjem og i hjemmeplejen. Op mod 40 % af alle patienter og op til 60 % af de ældre på plejehjemmene er i risiko for at blive underernærede (Arla Foods og Kost&Ernæringsforbundet, 2014, s. 4). Problematikker inden for ernæring kan ikke kun tilegnes ældre, idet fedme, som rammer mindst hvert 10. dansker og her især unge, kan medføre en række sygdomme såsom type-2 diabetes, lunge-/åndedrætsproblemer, hjertekarsygdomme, hypertension og artrose (Mikkelsen, 2006). Disse sygdomme mødes ligeledes hyppigt i fysioterapeutisk praksis, hvor betydningen af ernæring må anses relevant. Relevansen må især ses i tilfælde, hvor interventionen ligefrem karakteriseres kontraindicerende, hvis overvejelser omkring ernæring ikke inddrages, fx ved hård styrketræning som er en katabolistisk proces, hvis ernæringen er insufficient. I forlængelse af overstående har jeg i praksis og under fysioterapeuternes grunduddannelse undret mig over, hvorfor ernæring ikke er prioriteret højere i fysioterapien. Jeg har spekuleret over om nedprioriteringen af dette område, skyldes at ernæring ligger udenfor den fysioterapeutiske fagidentitet, eller om der er manglende evidens omkring ernæring. I forlængelse af denne spekulation kan tilføjes, at Bekendtgørelserne om uddannelsen til professionsbachelor i fysioterapi (Retsinformation, 2008) og Basisbog i fysioterapi (Lund, 2010) ikke nævner ernæring eller kost som et fagligt indhold eller afsnit. Med de 10 fysioterapeutuddannelser i Danmark skal det ikke udelukkes, at undervisning i ernæring kan forekomme, men grundlæggende må ernæringslære ses som et område, som fysioterapeuter ikke bliver skolet i gennem grunduddannelsen og hermed ikke har forudsætninger for at praktisere. Ikke desto mindre har bogen Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering (Hansen, 2011), som primært henvender sig til fysioterapeuter, et afsnit omkring ernæring og træning. Af erfaringer fra egne praktikperioder har ernæring ift. den fysioterapeutisk intervention ikke været på dagsordenen. I praktikker på hospitalet, har sygeplejersker haft fokus på ernæring, men ikke i kobling til den fysioterapeutiske intervention. Det ses relevant med et arbejdsredskab, der kan sætte ernæring på dagsorden i fysioterapeutisk praksis samt åbne op for en tværfaglighed, hvor det ernæringsfaglige personale inddrages i relation til fysioterapien. 6 1.1 Formål Dette projekt har til formål at udarbejde et arbejdsredskab til implementering af ernæring i fysioterapeutisk praksis. Det skal ses som et udviklingsprodukt, der skabes på baggrund af fremgangsmåden i denne opgave. Projektet er ikke afgrænset til proteiners og kulhydraters betydning for træning, men mere til den type ernæring, som har indvirkning på kropsniveauet. Endvidere afgrænses udviklingsproduktet ikke til fysioterapiens monofaglig praksis, men som et arbejdsredskab til at udvikle det tværfaglige samarbejde. 1.2 Problemformulering Hvilke fænomener og hvilken teoretisk reference bør indgå i et arbejdsredskab til implementering af ernæring i fysioterapeutisk praksis? 1.3 Begrebsdefinitioner Følgende defineres centrale begreber i projektet, således betydning af ord ikke misfortolkes. Her skelnes mellem nominel og operationel definition, hvor der i sidstnævnte tillægges værdier der ligger udover den traditionelle sproglige definition. Fænomener "Det, der viser sig" for sansningen og erkendelsen (Den danske ordbog) med en operationel afgræsning til de ting, tilfælde og handlinger, som inddrages i arbejdsredskabet på baggrund af den opnåede forståelse. Teoretiske reference Den teoretiske reference defineres operationelt som sammenfatningen af teorien og empiren(andres og egen) gennem studiet, der udgør forståelse af hvordan arbejdsredskabet skal anvendes i fysioterapeutisk praksis, ikke at forveksle med teorigrundlaget, der er forforståelsen før indsamling af andres og egen empiri. Arbejdsredskab Fælles betegnelse for studiets udarbejdede produkt, der har formål at implementere ernæring i fysioterapeutisk praksis, og kommer afhængigt af forløbet i studiet til udtryk i forskellige substantiver: Screening, målemetode, ernæringsfysioterapeutisk undersøgelse, ernæringsfysioterapeutiske screening. Ernæring Operationelt defineres ernæring som de fysiologiske processer, der forsyner celler og organismen med de essentielle næringsstoffer til livets opretholdelse, hvortil de processer der relaterer sig til muskelfunktionalitet primært er tilknyttet begrebet i dette projekt. 7 Implementering Nominelt defineret ud fra verbum implementere; 'sætte i kraft' og afledt af substantivet implement; 'redskab'. Således defineres ordet sammenfattet til sætningen; "at sække noget i kraft via et redskab' (Den danske ordbog). Fysioterapeutisk (fysioterapi) Nominelt definition fra WCPT (World Confederation for Physical Therapy) Statement Position: "Physical therapy is concerned with identifying and maximising quality of life and movement potential within the spheres of promotion, prevention, treatment/intervention, habilitation and rehabilitation. This encompasses physical, psychological, emotional, and social well being." (WCPT, 2007) Praksis Med praksis refereres til den kliniske ræsonnering; en kontekstafhængige tænke- og beslutningstagningsproces i professions praksis, som har til hensigt at guide praktiske handlinger (Lund, 2010, s. 154) og ikke kontekstknyttet til en specifik sektor; primær eller sekundær. 1.4 Problemstillinger Til problemformuleringen er knyttet nogle problemstillinger, som skal besvares, for at kunne konkludere på problemformuleringen. 1. Hvorfor er ernæring ikke mere involveret i den fysioterapeutiske praksis? 2. Hvilken betydning har ernæring for træningsfysiologien, her specifikt bevægeapparatet? 3. Hvordan kan ernæring implementeres i fysioterapeutisk praksis? 8 2. Metode og videnskabsteori Studiet er et kvalitativt udviklingsstudie, idet der søges på forståelse og erkendelse, af hvad et arbejdsredskab til implementering i fysioterapeutisk praksis bør indeholde. Overordnet er studiet præget af en humanvidenskabelig tilgang med semistruktureret interviews, men har aspekter af det naturvidenskabelige ift. anvendte teorigrundlag og kvantitative studier. Specifikt udgør studiet første fase; udviklingsfasen (se Figur 1) i det, der vanligvis kendetegner interventionsstudiet (Glasdam, 2012, s. 232-233). Den trinvise nye forståelse er en proces, hvor enkelthederne i studiet tilsammen udgør helheden, men som omvendt kun eksisterer i kraft af disse enkeltheder jævnfør den hermeneutiske cirkel (Birkler, 2005, s. 98). Denne hermeneutiske metodetilgang er hermed berigende til studiets struktur, hvor der under hvert trin tilegnes ny viden, der sætter grundlag for næste fase. Dermed opnås en ny forforståelse, som er betinget for den trinvise udvikling af et arbejdsredskab. Metodisk anvendes først et teorigrundlag, der viser sammenhængen mellem ernæring og fysioterapi. Til forståelse af denne sammenhæng anvendes ICF og Movement Continuum Theory. Efterfølgende udarbejdes en baggrundsøgning på baggrund af teoriafsnittet. Ud fra denne søgning tilgås to systematiske søgninger til de to problemstillinger; Hvilken betydning har ernæring for træningsfysiologien, her specifikt bevægeapparatet? og Hvordan kan ernæring implementeres i fysioterapeutisk praksis? Ifl. Malterud er forforståelsen af den bagage, vi har med os, som består af erfaringer, hypoteser, det faglige perspektiv og teorigrundlaget. En bevidstgørelse af forforståelsen er vigtig for at forebygge en begrænset arbejdshorisont og evnen til at kunne lære af materialet (Malterud, 2011, s. 40-41). Til denne bevidstgørelse udarbejdes der ud fra teorigrundlaget og andres empiri første udkast af arbejdsredskabet, som et udtryk for min forforståelse af, hvordan arbejdsredskabet bør se ud før indsamling af egen empiri. I eget empirisk arbejde ønskes andres forståelse af, hvordan sådan et arbejdsredskabet kan se ud. Her er udvalgt tre interviewpersoner med viden inden for fysioterapi, ernæring og træningsfysiologi. Som dataindsamlingsmetode til videre udvikling af arbejdsredskabet er valgt semistruktureret interview, der har en fænomenologisk tilgang med den enkeltes oplevelse og erfaringer i fokus, hvor selve oplevetheden ønskes undersøgt i den verden, individet hele tiden udlever (Birkler, 2005, s. 106). Til denne bearbejdning af oplevelser og erfaringer anvendes Malteruds systematisk tekstkondensering med dertil anvendt terminologi for at systematisere rådata til meningsbærende enheder, som udtrykkes i studiet som analytiske tekster (Malterud, 2011, s. 91-113). Idet der overordnet arbejdes ud fra den hermeneutiske cirkel, ændres interviewguiden trinvis efter hvert interview, da forforståelsen ændres undervejs. Efter de tre interviews sammenflettes materialet til fællesmængde og ikke-fællesmængde. Så foretages en litteratursøgning, for at underbygge de dele af materialet, der ikke har fællesmængde. Herefter fremstår det 2. udkast til arbejdsredskabet som resultat. Dertil 9 udarbejdes et diskussionsafsnit af metode og resultat. På baggrund af diskussionsafsnittet dannes konklusion på problemformuleringen. Afslutningsvis perspektiveres studiet fremadrettet. Udviklingsfase Gennemførelsesfas e Evalueringsfase 3. Teorigrundlag Figur 1 Interventionsstudiets tre faser (Glasdam, 2012, p. 233) 3.1 Valg af teori Teorigrundlaget er primært baseret på kendt teori fra træningsfysiologiens respons på bevægeapparatet i bøgerne Træning i Forebyggelse, Behandling og Rehabilitering og Bevægelse en grundbog (Beyer et al, 2011; Kissow et al 2011). Teorigrundlaget tilstræber sig viden omkring ernærings betydning for bevægeapparatet, hvortil teori omkring ernæring, som ligger udenfor fysioterapi, må inddrages. Idet mange fysioterapeutiske bøger udkommer gennem forlaget Munksgaard, er det ligeledes bøger fra dette forlag som primært anvendes til teori omkring ernæring (Kristiansen & Larsen, 2011; Jørgensen & Holmquist, 2011). 3.2 ICF & Movement Continuum Theory: Fysioterapi & ernæring ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) er et klassifikationssystem, der i høj grad er relevant for fysioterapeuter, da ICF tager udgangspunkt i menneskets funktionsniveau, som netop er fysioterapeutens kerneområde (Lund et al, 2010, s. 56). Anvendelse af ICF nødvendiggør at fysioterapeuten ikke tænker ensidigt på fx optræning af muskelkraft, men at der også er fokus på aspekter der har påvirkning på muskelkraften (Lund et al, 2010, s. 426). I arbejdet med funktionsniveauet arbejdes der med forudsætninger for bevægelse, som er skematiseret ud fra de forskellige komponenter i ICF; kropsfunktions-, aktivitets-, og deltagelsesniveau (Bilag I). Traditionelt ser fysioterapeuten det essentielt for bevægelse på kropsniveauet, at bevægeapparatet har velfungerede led, muskler, kredsløb og sansestimulation (Kissow et al., 2011, s. 83-102). 10 Figur 2 Model af Movement Continuum Theory (Lund, 2010, s. 83) Dette fokus kan fordelagtigt indsættes på Movement Continuum Theory (se Figur 2), der viser bevægelsens kontinuum fra molekylelært niveau til samfundsniveau. Fokus bør, ud fra et teoretisk grundlag, tilstræbe sig det molekylære og cellulære niveau, da forudsætninger for bevægelse er afhængige af fysiologiske processer på disse niveauer, fx proteinsyntese til opbygning af kontrakile proteiner. Ernæring, indforstået de fysiologiske processer, udgør if. Movement Continumm Theory et aspekt i bevægelsens kontinuum på molekylært niveau, som fysioterapeuter ikke kan se bort fra. Traditionelt er fysioterapi delvist rettet mod organ/systemniveauet med referencer til det molekylære i bl.a. kredsløbet med ilt- og kuldioxidmolekyler inden for lungefysioterapi samt den molekylære opbygning af muskelvæv inden for muskelfysiologien, men knap så radikalt i kontinuummet ses fokus på ernæring i fysioterapi. 3.3 Træningsfysiologi og bevægeapparatet Overordnet inden for træningsfysiologien, får man det, man træner, hvor der skelnes mellem udholdenhedstræning og styrketræning (Kissow et al., 2011, s. 180-183), hvor sidstnævnte oftest associeres til de følgende tre adaptionsformer; neurale, muskulære og strukturelle (BojsenMøller & Aagaard, 2011, s. 118-119). Neural adaptation Ved styrketræning, især med høj belastning og få gentagelser, effektiviseres nerveinnervationen til musklerne. Effekten består af øget central drive, fyringsfrekvens, højere aktivering af hvide fibre samt en reducering af inhibitionen. Denne adaption er markant hos utrænede individer, der normalt ikke belaster nervesystemet gennem høje intensiteter ved træning (Bojsen-Møller & Aagaard, 2011, s. 119). 11 Muskulære adaptation Muskelvævet er plastisk og responderer kvantitativ på styrketræning ved først at nedbryde det kontraktile protein til gennem restitueringen at overkompensere til større tværsnitsareal (hypertrofi). Den morfologiske ændring betegnes muskulær adaptation. På molekylært niveau sker det ved, at der i fiberen opbygges flere filamenter og antallet af tværbroer øges (Kissow, et al., 2011, s.. 182). Progression af kontraktilt protein er midlertidigt afhængigt af tilførselen af essentielle aminosyre gennem kosten. Når det kontraktile protein i musklen nedbrydes ved styrketræning, hvortil der ikke tilføres tilstrækkelige essentielle aminosyre til opbygning af kontraktilt væv, vil træningen have en katabolsk effekt på muskelvævet. Strukturelle adaptation De kraftbærende strukturer såsom knogler, sener og ligamenter responderer også på høje belastninger. Plasticiteten i disse vævstyper har en langsommere adaptation til den belastning de udsættes for, pga. den relative nedsatte blodgennemstrømningen i vævet, musklerne taget i betragtning. Adaptationen af de forskellige strukturer fremmes af forskellige typer af belastninger. Bl.a. adapterer brusken ved tryk og glidninger på overflade, der fremmer diffusion af næringsstoffer. Knoglernes adaptation er ved vægtbærende aktivitet kendetegnet ved stigning og/eller vedligeholdes af knoglemineralindholdet (Kissow et al 2011, s. 183-187). Her ses næringsstoffer således som en forudsætning for den strukturelle adaption. 3.4 Ernæringsfysiologi og bevægeapparatet Funktionsniveauet og kropssammensætningen kan igennem kosten optimeres under et træningsforløb (Hansen, 2011, s. 87). Mere specifikt har visse næringsstoffer i ernæringen en større betydning for bevægeapparatet med dens bestanddele; muskler, knogler, nerver. Disse næringsstoffer tillægges større relevans på bevægeapparatet med det in mente at andre ikkenævnte næringsstoffer stadig er essentielle for kroppen. Proteiner Gruppen af kemiske stoffer, som udgør ca. 50 % af menneskekroppen, er proteiner, der ved spaltning omdannes til aminosyrer (Schibye & Klausen, 2010, s. 33). Musklerne er bestående af kontraktile proteiner og her har indtagelse af disse næringsstoffer således betydning for muskelfunktionen. En helt afgørende proces her er muskelproteinbalancen i forbindelse med træning, der som udgangspunkt skaber negativ nettoproteinbalance - en katabolsk proces, der kan vendes til en positiv nettoproteinbalance ved et sufficient indtagelse af proteiner. Proteinbehovet har et kvalitativt og kvantitativ element hertil. Kvalitativt er menneskekroppen ikke i stand til danne alle aminosyrer selv, hvormed den må tilføres de essentielle aminosyrer (EAA) for at stimulere proteinsyntesen (Kristiansen & Larsen, 2011, s. 146). Kvantitativt er der en øvre grænse for stimulering af proteinsyntesen ved 20-25 g protein, hvoraf EAA udgør 10 g. I 12 visse tilfælde er der en sammenhæng mellem styrketræning og timingen for indtagelse af proteiner. Dette ses dog oftest kun relevant i fastende tilstande op til træningen (Hansen, 2011, s. 89) Kulhydrater Fokusområderne muskelfunktion og udholdenhed er centrale ift. kulhydraters betydning. Kulhydrater, her især monosakkarider og disakkarider, har den indvirkning på musklerne, at ved indtagelse øges udskillelsen af insulin, som virker inhiberende på muskelproteinnedbrydningen (Hansen, 2011, s. 90). I relation til musklernes udholdenheden kan der ved en kulhydratrig kost og hård fysisk træning til udmattelse opnås en forøgelse af muskelglykogenets kapaciteten til næsten det dobbelte (Jørgensen & Holmquist, 2011, s. 32). Fedtstoffer Fedt nedsætter mavetømningshastigheden og bør begrænses i relation til træning, da det hæmmer optagelseshastigheden af aminosyrer og glukose til musklerne. (Hansen, 2011, s. 90). Kreatin Findes primært i kroppens skeletmuskler (95%) hvor det indgår i anaerobt muskelarbejde. Kreatin er ikke essentielt i kosten, da kroppen selv er i stand til at danne det ud fra aminosyrerne argimine, glycin og methionine. Kreatin dannes i leveren (ca. 1 g/dag) hvorfra det transporteres gennem blodbanen ud til musklerne. Endvidere kan kroppen også optage kreatin fra kosten, primært ved indtagelse af fisk og andet kød. Kreatintilskud har en positiv effekt på arbejde under 30 sekunder, mens effekten ved 30-150 sekunder er mindre. (Kristiansen & Larsen, 2011, s. 152) 3.5 Mineraler og vitaminer Efter gennemgang af teori omkring ernæring (Langer, 2001, s. 46-47; Jørgensen & Holmquist, 2011) vurderes følgende mineraler og vitaminer vigtige for bevægeapparatet (for en uddybning af disse stoffers betydning og funktion ift. bevægeapparatet henvises til Bilag II): Calcium Zink Jern Kalium Natrium Magnesium Vitamin B Vitamin D 13 3.6 Sammenfatning af teori Sammenfatning viser at det især er den strukturelle og muskulære adaptation, som er interessant i relation til ernæring. Den indeholder et katabolsk element i remodelleringsprocessen, hvor der ikke i samme grad er tale om et katabolsk element i den neurale adaptation, men nærmere en udtrætning af det neurale system. Den anvendte ernæringsfysiologi indgår på mange områder i det strukturelle og muskulære system såvel også i det neurale, hvorledes adaptationer forudsætter en belastning og en restitution samt en dertilhørende ernæring. Traditionelt set og problematisk har fysioterapi ofte kun belastningen og restitutionen, som forudsætning for adaptationen med i overvejelserne. Til problemstillingen, hvorfor ernæring ikke er inddraget mere i fysioterapien, kan det skyldes et manglende fokus på det molekylelære niveau ud fra Movement Continuum Theory. Belastning Ernæring Belastning Restituition Restituition Figur 3 To perspektiver af forudsætningerne for adaptation Baggrund for ovenstående tendens inden for fysioterapi, kan være at kropsniveau på ICF er klassificeret på grundlag af organ/system niveauet og ikke medtager molekylærniveauet (ICF, 2003, s. 21). Dette betyder, at funktionsnedsættelse ikke er det samme som den elementære patologiske tilstand, men en manifestation af denne. Problematikken hertil er at en sygdom kan klassificeres til en kode, selvom den elementære patologiske tilstand ikke kodes hertil. Fx. kan kode b7301 Muskelstyrke i en ekstremitet skyldes en patologisk årsag i kode b5402 Proteinstofskiftet. Forklaring på den manglende medinddragelse af disse niveauer, skyldes at de er undladt af praktiske grunde, da kropslige funktionsnedsættelser, som kodes med ICF, skal kunne påvises eller være synlige enten ved direkte iagttagelse eller som resultat af undersøgelser (ibid.; s. 21). 14 4. Andres empiri 4.1 Baggrundsøgning Foruden den anvendte litteratur ved teorigrundlaget er der lavet en søgning på andres empiri. Baggrundsøgning er søgt ud fra sammenfatningen af teoriafsnittet med og uden relation til fysioterapi med primær søgning i google, google scholar, fysio.dk. Søgningen gav rapporter, oplæg, ernæringsscreeningskemaer og dias. Derudover fandtes i baggrundssøgningen også to af de tre interviewpersoner. Denne indledende baggrundssøgning giver baggrund for valg af nøgleordene, der er blevet brugt i de to følgende systematiske søgninger. Fælles for de to systematiske søgninger, er det ønskeværdigt med en søgeprofil, med præcise og få studier som søgningsresultatet. Baggrundssøgningen og de to systematisk søgninger blev foretaget fra slut oktober 2014 til medio november 2014. 4.2 Første systematiske søgning: Ernæringens relation til træningsfysiologi Denne søgnings formål er at belyse, hvilken betydning ernæring har i relation til træningsfysiologien i kraft af den teoretiske sammenhæng, der er mellem næringsstofferne og bevægeapparatets adaptioner. Der er her taget udgangspunkt i styrketræning som udsnit af træningsfysiologien. Databasen MEDLINE(Pubmed) er valgt, da dette er verdens største medicinske database med vægt på redaktionelle krav, såsom peer-reviewed (Glasdam, 2012). For at styrke teorigrundlaget bedst muligt søges der på studietyper med høj evidensværdi nemlig metaanalyser af RCT-studier (Lund et al, 2010, s. 184). Den systematiske søgning startede med søgning på enkeltstående ord, for at få yderligere inspiration til valg nøgleord, frem til den endelige søgeprofil, der er en blanding af MeSH-termer og fritekstsøgning (Bilag III). Søgeprofil 1 I den endelige søgeprofil blev der søgt med nøgleordene; Supplementation, muscle, resistance training og meta-analysis med afkrydsning i artikeltypefelterne; Meta-Analysis, Systematic Reviews, Raandomized Controlled Trial, samt fem års publikationskriterier. Søgeresultatet er følgende 4 studier; Studie 1) Effects of Protein Supplementation in Older Adults Undergoing Resistance Training: A Systematic Review and Meta-Analysis (Finger & al, 2014) 9 RCT-studier (N=462) med stor variation i protokollen for proteintilskuddet. Den generelle kvalitet i de undersøgte studie refereres til være lav med høj risiko for bias. Trods denne 15 begrænsning giver metaanalysen et overblik over proteintilskuds betydning ift. muskelmasse og styrke i relation til styrketræning hos ældre. Resultatet viste ingen association mellem proteintilskud og ændringer i muskelmasse og styrke. Studie 2) Creatine supplementation during resistance training in older adults-a meta-analysis (Devries & Phillips, 2014). Formålet med metaanalysen (N=357) var at belyse kreatins effekt sammen med styrketræning (Cr+RT = kreatin + styrketræning) hos ældre holdt op imod styrketræning alene (RT). Cr+RT viste statistisk signifikant i total øgning i vægt (P=0.004) og fedtfri-masse (P<0.0001) ift. RT alene. Ligeledes var der effekt i styrken i brystpres (P=0.004) og benpres (P=0.02) i 1RM sammenlignet med styrketræningen alene. Dog var ingen forskel i 1RM og isometrisk kontraktion ved knæekstension og bicepscurl. Bemærkelsesværdigt for fysioterapeutisk praksis havde Cr+RT en bedre effekt end RT alene i rejse-sætte-sig (P = 0.03). Studie 3) Exercise and nutritional supplements; effects of combined use in people over 65 years; a systematic review (Vásquez-Morales & al, 2013). Metalyse med 8 RCT studier, der undersøger ernæringstilskuddenes indflydelse og effekt på muskelmasse og styrke i forbindelse med fysiske træning af raske ældre. Tilskuddene havde forskelligt karakter: Protein tilskud (drikkevenlig), kreatin, vitamin D og calcium. Den fysiske træning var associeret med vægte, elastikker, balance, maskiner, balance, guidede øvelser og aerobe træning. Resultatet viser en svag virkning på styrken. Konklusion lyder at ernæringstilskud skal tilpasses en daglig analyse af ernæringsindtagelse og det individuelle behov, samt valget af træningsformer og varighed, for at få det bedste udbytte. Studie 4) Protein supplementation augments the adaptive response of skeletal muscle to resistance-type exercise training: a meta-analysis (Cermak & al, 2012). Metaanalyse af effektiviteten på proteintilskuds adaptive respons på skeletmuskulaturen gennem langvarig træning blandt ældre og yngre. 22 RCT studier (N=680) var inkluderet. Resultatet viser positiv effekt ved proteinindtag med statistisk signifikant på Fri-fedt-masse (P<0.00001) og 1-RM i benpres (P<0.005) sammenlignet med en placebo efter langvarig træning hos både yngre og ældre. 4.3 Anden systematisk søgning: Ernæringspraksis med relation til fysioterapi Formålet med denne søgning er at belyse problemstillingen hvor ernæringspraksis har haft fysioterapi implementeret. Databasen WEB OF SCIENCE er blevet brugt da den indeholder mange tværfaglige artikler (VIAUC). Søgningen har fire elementer i søgningen; faggruppe, ernæring, samarbejde og praksisstedet. Svarende til første søgning af andres empiri er der et publikationskriterier på fem år, for at finde den nutidige ernæringspraksis med fysioterapeuten implicit. Søgeprofilen giver tre resultater, hvoraf ét studiet findes relevant (Søgeprofil 2). Studiet fremstår som protokol, hvor det komplette studiet måtte opsøges. Angivet sidst i protokollen 16 angives at studiet er grundlagt af Danmarks Socialstyrelse, hvor studiet også var til at finde på deres hjemmeside med en simpel søgning på forfatternes navne (Beck & al, 2014; Socialstyrelsen, 2012-2013). Søgeprofil 2 Studie 5) Study-protokol: Cost-effectiveness of multidisciplinary nutritional support for undernutrition in older adults in nursing home and home-care: cluster randomized controlled trial (Beck & al, 2014) Et 11 ugers RCT-studie med tre kontrolgruppe og tre interventionsgrupper for at se costeffectiveness i et multidisciplinært samarbejde blandt skrøbelige ældre med henblik på at afdække om denne målgruppe opnåede livskvalitet, funktionsevne og ernæringstilstand og om intervention var økonomisk udbytterig og forsvarlig. Før opstart var der kompetenceudvikling af ernæringsnøglepersoner, som skulle stå til rådighed for borgernes kontaktperson som samarbejdspartner og være i stand til at igangsætte ernæringsvurdering og -intervention. Opgave hos disse ernæringsnøglepersoner var desuden at undervise de andre kollegaer i ernæring og brugen af EVS (Ernæringsvurderingsredskabet). EVS fungerede som et scoringsskema, der afgjorde hvor vidt de ældre var i risiko for dårligt ernæringstilstand og om de havde gavn af en ernæringsindsats. Det multidisciplinære samarbejde bestod af fysioterapeut, ergoterapeut og diæstister. Denne tværfaglighed udgjorde desuden en fælles tværfaglig handleplan sammen med plejepersonalet og køkkenpersonalet. Fysioterapeutens opgave var ud over træningen, at tilbyde en energi- og proteinrig drik i forbindelse hertil. Interventionsgruppe viste øgning i funktionsniveau i bl.a. rejse-sætte-sig og i livskvalitet ift. kontrolgruppen. Cost-effectiveness-analysen viste omkostningseffektivitet. 4.4 Sammenfatning af andres empiri Alle fire metaanalyser (studie 1-4) har relevans ift. ernæring og træning. Materialet i de fire metaanalyser er bredt repræsenteret på flere databaser heriblandt; MEDLINE(PubMed) Cochrane, EMBASE, LILACS, ISI og HealthStar. De fire metaanalyser giver et diversitivt billede af ernæring ift. bevægeapparatets adaptationer. Fælles for studierne er deres udgangspunkt i styrketræning, men både næringsstofferne og publikationsgruppen de måler og undersøger er til dels forskellige (se Figur 4). Alderen var ligeledes varierende, men i største omfang 60+, bortset fra studie 4, der har unge helt fra 19-årsalderen med i metaanalysen. Der ses en statisk 17 signifikant ved Studie 2 og 4 på henholdsvis kreatin- og proteintilskud ved muskelmassen, andet fedtfri-masse og en række styrkeøvelser. Metaanalyserne tager udgangspunkt i de forskellige næringsstoffer i tilskudsform, hvorved der kan stilles spørgsmål ved om indtagelse gennem normal kost vil have givet anden effekt. Fænomen Styrketræning Metaanalyse Studie 1: (Finger & al, 2014) Proteintilskud Kreatintilskud X X X Studie 2: (Devries & Phillips, 2014) Studie 3: (Vásquez-Morales & al, 2013) X Vitamin D Calcium X X X X X X (inkl. balanceog aerobtræning etc.) Studie 4: (Cermak & al, 2012) X X Figur 4 Fænomener som blevet belyst (x) i metaanalyserne fra 1. søgning. I studie 5 (CES-studiet) fra 2. søgning, sås en positiv effekt på funktionsniveauet og livskvalitet gennem det multidisciplinære samarbejde bestående af klinisk diætist, fysioterapeut og ergoterapeut frem for det monofaglige. Dertil sås at der blev anvendt et ernæringsvurderingsredskab med dertilhørende scoring for at vurdere ernæringstilstanden. Fysioterapeut var implicit i ernæringsindsatsen ved at tilbyde energi- og proteinrige ernæringsdrikke i forbindelse med træning, samt ved at indgå i tværfagligt samarbejde med klinisk diætist og køkkenpersonale. 5. Forståelse for arbejdsredskab på baggrund af teorigrundlag og andres empiri Sammenflettes teorigrundlag og andres empiri dannes forståelse for 1. udkast og en forforståelse før indsamling af egen empiri til 1. udkast. Udkastet er ligeledes fungerende som et udgangspunkt for interviewpersonernes kritiske vurdering til sådan et arbejdsredskab. Som det fremgår af teorigrundlaget, er der en lang række af næringsstoffer, der refereres til en betydning for bevægeapparatet, mens gennemgang af andres empiri giver en diversitet mellem teori og praksis. Som nævnt, er der I studie 2 og 4 en statistisk signifikant ved kreatin- og proteintilskud på muskelmassen og andet fedtfri masse, samt ved en række styrkeøvelser, der er værd at bemærke for fysioterapeutisk praksis og herved inddrages som element i 1. udkast. Selvom 18 studie 3, der havde D-vitamin som et undersøgende fænomen, ikke viste statistisk signifikant, inddrages D-vitamin alligevel i udkastet, da teorigrundlag skildrer det som en generel mangel i den danske befolkning, specielt i vinterhalvåret (Bilag II). Det tværfaglig CES-studie (Studie 5) giver grundlag for, at ernæringsindsatsen bør indeholde et element af tværfaglighed, hvor fysioterapeuter har mulighed for at kontakte mere ernæringskompetent faglighed. Denne kontakt kan være en viderestilling eller en mulighed for at lave en tværfaglig samarbejdsmodel. Samarbejdsmodellen, som ses sidst i 1. udkast med ICF, er udarbejdet ud fra fokusområdet, hvorpå ernæring og fysioterapi sammenkobles. De to områder holdes adskilt i selve udkastet, for at anskueliggøre opgavefordelingen mellem ernærings- og fysioterapeutiske fokusområder. Ernæringsscreeningsskemaer, der blev fundet i baggrundssøgningen (Bilag XIV-XVII), anvendes som inspiration til udformning af udkastet. For at gøre ernæringsredskabet mere fysioterapeutisk anvendeligt modificeres ernæringsscreeningsskemaerne ind i fysioterapeuternes kliniske ræsonneringsproces. Dette gøres ved brug af den fysioterapeutiske undersøgelse (Hingebjerg, Pallesen, Riis, 1998) og fysioterapeutiske arbejdsjournal (Fysioterapeutuddannelsen Holstebro, 2013) med dertilhørende generel undersøgelse og delundersøgelse, samt en behandlingsplan, der i udkastet fremstår som en tværfaglig arbejdsmodel, idet behandlingstiltagene lægger op til et tværfagligt samarbejde. Denne sammenkobling mellem ernæringsscreeningsskemaerne skaber ligeledes grundlag for navnet på udkastet; Den ernæringsfysioterapeutisk undersøgelse. Forudsætning for brug af ICF kræver som angivet i teoriafsnittet, at funktionsnedsættelsen kan påvises eller være synlig ved direkte iagttagelse eller som et resultat af undersøgelse. Iagttagelser eller undersøgelser af funktionsnedsættelse i relation til ernæring, skematiseres i udkastet. Disse iagttagelser er fx. inspektion og palpation med vurdering af vævskvantiteten og kvaliteten og undersøgelse af muskelstyrke, samt udregninger af ernæringstilstand og stressmetabolisme. 19 5.1 Første udkast: Den ernæringsfysioterapeutiske undersøgelse 20 6. Egen empiri 6.1 Etiske overvejelser Der er i studiet blevet anvendt de etiske retningslinjer fra Danske Fysioterapeuter (2012) og Kvale & Brinkmann (2009, s. 86-95), hvor der er udarbejdet et informeret samtykke. Det informerede samtykke giver bl.a. informanterne viden omkring undersøgelsens overordnede formål og temaer, samt sikrer at de deltager frivilligt og til enhver tid har mulighed for at trække sig ud af undersøgelsen. Der arbejdes fortroligt med private data, der kan identificere informanten. Uddannelse er angivet, idet det indgår i inklusions- og eksklusionskriterierne, mens andre private data fx. køn, alder, navn og sted for interview er anonymiseret. 6.2 Dataindsamlingsmetode: Semistruktureret interview og interviewguide De semistrukturerede interviews som metode til indsamling af data er anvendt på baggrund af den hermeneutiske tilgang, som er knyttet til forståelse og fortolkning af problemstillingen (Thornquist, 2003, p. 159). Den semistrukturerede interviewform, giver plads til fordybelse i enkeltpersoner. Interviewene er inspireret af det, som Kvale & Brinmann kalder eliteinterview (2009, s. 167). Her tages der udgangspunkt i personer med en vis ekspertviden, hvoraf interviewperson refereres som eksperten i analysen. Denne ekspertise indsnævres gennem inklusionskriterierne, hvor eksklusionskriterierne fremstår som antonymer hertil. Inklusionskriterier Uddannelse eller længere kursusforløb inden for ernæring og kost Erfaring fra fysioterapeutisk praksis eller viden om fysioterapiens arbejdsfelt. Uddannelse inden for træningsfysiologi Eksklusionskriterier Begrænset eller ingen uddannelse inden for ernæring og kost Begrænses eller ingen erfaring til fysioterapeutisk praksis eller viden om fysioterapiens arbejdsfelt. Ingen uddannelse inden for træningsfysiologi Konkrete kriterier er valgt for at finde relevante personer, der har viden omkring tre områder; ernæring, fysioterapi og træningsfysiologi. I alt findes tre relevant eksperter relevante, to igennem baggrundssøgningen og den sidste igennem private relationer1,2,3. De semistrukturerede interviewguides (Bilag V-VII) har en tematisk og dynamisk tilgang, hvori der sigtes mod en balance mellem et tilpas antal ledetråde og en interpersonel relation med tilstræbelse efter en begrænsning i det asymmetriske magtforhold (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 51). Med tematisk anses til overordnede temaer, der ønskes belyst ift. problemformuleringen. Det 1 Fysioterapeut og cand. scient i Human Ernæring. Cand. scient. i Human Ernæring, bachelor i idræt og sundhed 3 Fysioterapeut og længere kursusforløb i Ernæring og Kost 2 21 dynamiske refererer til en mere ustruktureret interviewform, hvortil der stilles spørgsmål, der ligger udover interviewguiden og som anses relevant i øjeblikket (Lund et al, 2010, s. 52). For at styrke intersubjektiviteten mellem eksperternes udtalelser og egen forståelse, anvendes under interviewene refleksionsteknikker ud fra Den Motiverende Samtale, hvor ekspertens udtalelser bliver gentaget som en påstand, således det bekræftes om egen forståelse er i overensstemmelse med ekspertens, fx "Har jeg forstået dig rigtig, når du siger...?" (Rosdahl, 2013, s. 51-61; Malterud, 2011, s. 182). Interviewpersonerne får tilsendt første udkast af ernæringsværktøjet og informeret samtykke med overordnede temaer (Bilag VIII-X). Rationale for dette er at de herved har mulighed for at reflektere mere dybdegående frem for en præsentation under interviewet, hvor de relativt impulsivt skal forholde sig til temaer, der kan rumme en vis kompleksitet. Som angivet i metodeafsnittet arbejdes der efter den hermeneutiske cirkel, hvor hvert interview skal ses som en fase i denne proces. Dette betyder at efter hver fase skabes en ny forståelse, som vil omstrukturere interviewguiden og hermed forforståelse til næste interviewperson. Konkret anvendes foreløbige temaer ud fra forrige interview (se Figur 5), som de overordnede temaer i næste interviewguiden. Det er disse temaer, som interviewpersonen bliver gjort bekendt med i det informerede samtykke. Endvidere støbes spørgsmålene ud fra den nye viden, der skabes ved rekontekstualisering til analytiske tekster. De analytiske tekster fremgår under hvert interview og holdes op imod tidligere forforståelse for at se, hvor der opstår ny viden. Den nye viden fremgår i delkonklusionerne og virker som inspiration for næste interviewguide, hvorfor udarbejdelsen heraf vil være datastyret. Udarbejdelsen til første interviewguide vil være en blanding af data- og teoristyring, da den forforståelse, som ligger til grund hertil består af det teorigrundlag og den empiriske dataindsamling fra de to systematiske søgninger (Figur 4). Den ernæringsfysioterapeutiske undersøgelse (1.udkast) ændres ikke undervejs, da der ikke ønskes en løbende bearbejdning, men en mere sammenfattende bearbejdning af alle tre, hvor konstruktiv kritik er givet med udgangspunkt i 1. udkast. Med en forskellig forforståelse og tilgang til hver interviewperson har det ikke været målsætning at opnå mæthed. Tværtimod har denne tilgang haft til formål at opnå så forskellige perspektiverer og viden som muligt. Figur 5 Hermeneutisk cirkel Delkonklusion Delkonklusion (2. interviewguide) (1. udkast) •Teorigrundlag og andres empiri •Interview og analyse: Fysioterapeut og cand. scient i Human Ernæring. •Interview og analyse: Scient. i Human Ernæring, bachelor i idræt og sundhed Forforståelse Delkonklusion ( 1. Interviewguide) (3. interviewguide (1. udkast) (1.udkast) (1.udkast) •Interview og analyse: Fysioterapeut og længere kursusforløb i Ernæring og Kost •Sammenfatning af analytiske tekster •Litteratursøgning 2. udkast 22 6.3 Databearbejdningsmetode: Transskriberingen & Systematisk tekstkondensering Transskriberingen af interviews inkluderer alle pauser og lyde, såsom "ehm", "øhm", således den mundtlige diskurs ikke ændres mere end nødvendigt ift. den oprindelige kontekst, selvom den skriftlige form altid vil være et indirekte billede af virkeligheden (Malterud, 2011, s. 75). Til selve optagelse blev anvendt to OLYMPUS diktafoner for at sikre lydkvaliteten til transskriberingen. Formålet med transskriberingen af interviewene har været at få indsigt i deres erfaringer og livsverden inden for ernæring og fysioterapi frembragt på tekstform. Efter transskriberingen anvendes Malteruds systematisk tekstkondensering (se Figur 6) som den kvalitative databearbejdningsmetode med dertil anvendt terminologi (Malterud, 2011, s. 91-113). For at anonymisere informanternes køn er alle tre interviewpersoner angivet som hun-køn. 1. Helhedsindtryk 2. 3. Meningsbærende enheder Kondensering - fra kode til mening 4. Rekontekstualisering Figur 6 Malteruds systematisk tekstkondensering 1) Helhedsindtryk Først gennemlæses teksten for at få et helhedsindtryk med forforståelse i parentes, selvom det praktisk ikke er muligt, da dette netop har været med til forme interviewguiden. Efter gennemlæsningen tydeliggøres foreløbige tematikkerne i materialet. 2) Meningsbærende enheder De foreløbige temaer danner grundlag for en systematik af koder, som bruges til sortering af de meningsbærende enheder. Her skelnes relevant fra irrelevant i den hensigt at finde de dele af råmaterialet som kan belyse problemformuleringen. Samtidig, at de meningsbærende gennemgår en dekontekstualisering, systematiseres de for senere at kunne læses i en sammenhæng med forforståelsen. Processen kaldes kodning og består af en klassificering af alle meningsbærende enheder, som har sammenhæng med tematikkerne fra helhedsindtrykket. 3) Kondensering - fra kode til mening De forskellige meningsbærende enheder inddeles i kodegruppe, og det vurderes om der sker mange dobbeltkodninger, da dette kan give grundlag for nye tematikker. Kodningsprocessen består i at omskrive den konkrete meningsbærende enhed til abstrakt mening. 4) Rekontekstualisering Sidst skal betydningen af koderne sammenfattes, så det kan danne grundlag for nye beskrivelser og begreber, der kan bidrage til en ny forforståelse. Rekontekstualiseringen sker ved at tage lave 23 en analytisk tekst i hver kodegruppe, som efter den proces kaldes kategori. (Malterud, 2011, s. 107). Her skal formidles, hvad netop denne del af materialet bidrager til problemformuleringen. De analytiske tekster fremgår under hvert interview og holdes op imod tidligere forforståelsen for at se hvor der opstår ny viden. Den nye viden fremgår i delkonklusionerne og virker som inspiration for næste interviewguide, hvorfor udarbejdelsen som nævnt tidligere vil være datastyret, med undtagelse af første interviewguide, der vil være både data- og teoristyret. 7. Tre semistruktureret interview 7.1.1 Første interview Første interview foregik i interviewpersonens eget hjem i ved spisebordet med front mod hinanden. Der var ikke andre i hjemmet, således der ikke forekom forstyrrende elementer undervejs. De to diktafoner blev placeret på hver side af bordet liggende til venstre for intervieweren og interviewpersonen. Varigheden var 34.06 minutter, hvilke passer godt i overens med den estimerede halve time ift. samtykket. Interviewpersonen fik tid til at kunne udfolde og uddybe sine svar samt komme med tilføjelser. 7.1.2 Analytiske tekster Kategorier (Bilag XI) Fysioterapiens tilgang til ernæring Ernæring og træning Den ernæringsfysioterapeutiske undersøgelse Fysioterapiens tilgang til ernæring Eksperten(interviewpersonen) fortæller, at fokus på ernæring var begrænset, da hun arbejdede i praksis tilbage i 2008 og tidligere, men at det er steget inden for de seneste 5 år. Dette gjaldt både inden for lægeverden og træningsverden. Dette tror hun skyldes kostkure i højere grad begynder at have elementer af fysiske udfoldelser med i deres koncepter, som vækker noget i fysioterapeuterne. Det nedsatte fokus har især konsekvenser for de underernærede, sengeliggende og sårbare borgere, men eksperten mener også at der skal være fokus på ernæring, selvom der ikke er en aktuel sygdom. Eksperten mener, at fysioterapeuter har en rolle i ernæringsrelaterede problemer, men selve varetagelse af ernæring i forbindelse efter et sygdomsforløb synes hun ikke, at fysioterapeuter bør varetage pga. manglende kompetence. Derimod skal fokus rettes imod hvornår træningen bliver for intensiv ift. ernæringstilstanden, og der bør tages kontakt til ernæringsfaglig person. Forudsætningen for denne kontakt og den tværfaglighed, der opstår heraf, forudsætter en stærk 24 monofaglighed med bevidsthed omkring egne grænser. Aktuelt bruges i en bestemt kommune et ernæringsscreeningsredskab, der også inkluderer det fysiske aktivitetsniveau i redskabet, som en del af journalføringen. Fysioterapeut bør handle på sådan en ernæringsscreening ved at sikre, at den ernæringsfaglige person får besked. I det kommunale ses det særdeles vigtigt at få skabt den tværfaglige kommunikation. Ernæring er efter ekspertens vurdering noget, som sygeplejerskerne har taget til sig og det tror hun skyldes at de er primære i sygdomsforløbet, hvor fysioterapeuten kommer efterfølgende. Det understreges her at fordi fysioterapeuter kommer efterfølgende, er det ikke ensbetydende med, at de ikke har en rolle og specielt hvis der ikke er taget kontakt til en ernæringsfaglig person. Eksperten påpeger, at sygeplejersker har forskelligt ernæringsfokus fra fysioterapeuternes, der går mere på betydningen af træning ift. ernæringstilstanden. Ernæring og træning I forbindelse med ernæringen og træning tænker eksperten, at der kan være problematikker både ift. overvægt og vægttab samt det er vigtigt at skelne mellem forebyggelse og behandling. Tidligere blev der fx. serveret smalkost for plejehjemmets overvægtige i forbindelse med træning, hvor der i denne intervention var risiko for tab af muskelmasse. Eksperten mener hertil at fysioterapeuter godt kan rådgive omkring vægtforøgelse, hvis ikke der har været et sygdomsforløb, men tror måske der er lidt berøringsangst ift. vægten, da det kan være meget personligt. Eksperten anser det paradoksalt og uhensigtsmæssigt hvis styrken øges gennem neural adaptation ved hård styrketræning af underernærede, hvis det samtidig betyder tab af muskulatur (se Figur 7). Hun foreslår en kost, der er Figur 7 Eksempel på stigning i styrke pga. neural muskelopbyggende mens de træner. adaption, men med tab af muskelvolumen pga. insufficient ernæring Den ernæringsfysioterapeutiske undersøgelse Eksperten tænker at det ville være optimalt, hvis ernæring var en del af grunduddannelsen, da der mangler ernæring i grunduddannelsen. Omdrejningspunktet for denne skoling bør have til formål at få fysioterapeuter til at tænke ernæring som en naturlig del, og samarbejdet med en ernæringsfaglig person kan være relevant. Over for fysioterapeutstuderende oplever hun regelmæssigt "intet abnormt" ift. ernæringstilstanden, hvilke hun stiller sig kritisk overfor. 25 I relation til den ernæringsfysioterapeutiske undersøgelse anbefaler hun at have en personvægt stående i træningssalen, men at fysioterapeuter ikke har kompetencer til at bruge så mange andre måleredskaber ift. ernæringstilstanden. Hun stiller sig kritisk overfor brug af fedtprocentmåling og BMI mht. relevans og kvalifikation, men henviser i stedet til at bruge vægten som guideline og et slags værktøj med parameter omkring ernæring. De specifikke næringsstoffer, som hun nævner at have betydning for fysioterapeutiske praksis, mere specifikt muskelfunktionen er; D-vitamin, Calcium, Magnesium, Selen, Zink. Hertil fortæller hun at det forholder sig sådan, at får man en sund og varieret kost, skal indholdet af disse specifikke næringsstoffer nok dækkes. Dog er specielt D-vitamin generelt for lavt blandt danskere i vinterhalvåret. 7.1.3 Delkonklusion af første interview og ny forforståelse Når de analytiske tekster holdes op imod forforståelsen, understøttes mange af de udsagn eksperten kommer med. Eksempelvis anbefaler eksperten et mere interdisciplinært samarbejde i stedet for et multidisciplinært samarbejde, hvilket også var tilfældet i CES-rapporten. Desuden nævner hun en håndfuld af specifikke næringsstoffer, der også er angivet i teorigrundlaget. De områder, hvor eksperten især bidrager med ny viden, er; Fokus og ernæring samt grundlaget for den stigende opmærksomhed hertil Fysioterapeutens vidensniveau omkring ernæring Overvægt/undervægt Konstruktiv kritik ift. den ernæringsfysioterapeutisk undersøgelse Konkret eksempel på samarbejde mellem fysioterapeut og diætist Skilningen mellem behandling/forebyggelse Tabu som barrierer ift. implementeringen er ernæring i fysioterapeut 7.2.1 Andet interview Andet møde foregik over SKYPE, hvor nonverbale reaktioner er betydeligt sværere at tolke, således værdien af dette går tabt. Den ene diktafon blev placeret tæt på computerens højtalere, mens den anden lå tæt på mig. Varigheden var 45.40 minutter og lidt længere end estimeret. 7.2.2 Analytiske tekster Kategorier (Bilag XII) Uddannelse og viden Ernæring og træning Ernæringsværktøjet Fysioterapeut og diætist 26 Uddannelse og viden Eksperten giver udtryk for at fysioterapeuter er meget interesseret i viden omkring ernæring, og det var de også tilbage i 2002, da eksperten begyndte at undervise fysioterapeuter. Hun er ikke i tvivl om at mange fysioterapeuter er bevidste omkring koblingen mellem ernæring og træning, men de mangler kompetencer. Iflg. eksperten er ernæring mere eller mindre fraværende på grunduddannelsen, og hun foreslår, at der kommer mindst én forelæsning på uddannelsesinstitutionerne omkring ernæring, således ernæring falder fysioterapeuter helt naturligt. Eksperten ser barrierer ift. at få ernæring ind i uddannelsen, da der i forvejen er mange fag og eksamener på fysioterapeutuddannelsen. Hun synes ikke, at der er tale om berøringsangst for ernæring, men mere en usikkerhed pga. manglende uddannelse. Hun fastslår, at viden omkring ernæring skal opnås i uddannelsesforløbet og ikke gennem populærvidenskab. Hun fremlægger to typer af fysioterapeuter, der mangler viden omkring ernæring. Den ene opsøger det selv gennem populærvidenskab, som hun anser problematisk, mens den anden ser bort fra ernæring pga. manglende uddannelse på dette område. Hun pointerer vigtigheden af, at den uddannelse, som fysioterapeuter skal have i ernæring, er saglig og evidensbaseret. Endvidere synes hun at fysioterapeuter skal vide hvornår det er relevant at kontakte en diætist og hvornår fysioterapeuten selv kan rådgive omkring ernæring. Ernæring og træning Ift. spørgsmålet omkring specifikke næringsstoffer ift. bevægeapparatet, forklarer eksperten det ud fra et hierarki, hvor alfa-omega er energibalance. Dernæst kommer protein, det vævsopbyggende stof. Sidst kommer finpudsningen med vitaminer, mineraler og evt. kreatin. Fås der sund varieret kost, skal denne finpudsning nok imødekommes, men i tilfælde hvor der ikke forekommer variation i kosten, kan tilskud være en mulighed. Ift. kosttilskud mener eksperten at der kan opstå dilemma hvis fysioterapeuten pålægger eller anbefaler kosttilskud, da dette skaber en forpligtelse for borgeren/klienten, som måske ikke kan imødekommes pga. økonomiske eller personlige incitamenter. Ernæringsværktøjet Eksperten fremhæver vigtigheden af søvn i forbindelse med restitution og mener at det er noget, man bør spørge ind til. Eksperten mener at der skal stilles de rigtige spørgsmål for at spotte problematikker omkring ernæring, som så i et tværfagligt perspektiv kan viderestilles til diætist. Spørgsmål bør iflg. eksperten omhandle; energistatus, vægt, BMI, proteinrige madvare, variation i kost, observation af person, tidligere vægtændringer, appetit, speciel diæt samt historik inden for de sidste tre måneder. I forlængelse til arbejdsredskab synes hun, det er relevant med en funktionstest, især hvis målgruppen var ældre. Ift. stress-metabolismen er det vigtigt at der er en 27 tidshorisont, da metabolismen, med undtagelse af fra kroniske sygdomme, normaliseret over tid. Eksperten anbefalede et skema der kunne vejlede patienter og fortælle om der er behov for en henvisning til diætisten. Endvidere pointerer hun, at der skal angives referencer i sådan et arbejdsredskab. Fysioterapeut og diætist Eksperten mener, at man traditionelt set er bange for at bryde faggrænser. Hun synes, fysioterapeuten skal give en henvisning til diætist ved underernærede patienter og metaboliske sygdomme, men kan godt se fysioterapeuten informere omkring vigtigheden af protein og energibalancen ift. træningen. Borgeren skal bevidstgøres om tværfagligheden mellem fysioterapeut og diætist. Eksperten stiller sig kritisk over for, om fysioterapeut har tid nok ernæringsdelen. Hun mener, at fysioterapeuter skal bruge de generelle anbefalinger omkring kost og ernæring. 7.2.3 Delkonklusion af andet interview og ny forforståelse Andet interview nævner nogen af de samme ting, trods forskellige interviewguide. Fx manglende viden på ernæring både i praksis og blandt uddannelse. De områder, hvor eksperten kommer med nye perspektiver, der skal virke som inspiration til næste interviewguide, er følgende: Uddannelse Implementering Søvnens betydning Evidensbaseret viden Ernæringshierarki Spørgsmål til brug i ernæringsværktøjet Referencer på skemaet Tidshorisont i den stress-metabolske tilstand VAS-score omkring stress Funktionstest Målgruppe 7.3.1 Tredje interview Lokalitet for tredje interview er ude i praksis og dertilhørende behandlingsrum. Varigheden var 24.22 minutter. Tredje interview adskiller sig fra de to andre ved, at eksperten er aktuel praktiserende fysioterapeut. 7.3.2 Analytiske tekster Kategorier (Bilag XIII) Fysioterapeutisk praksis Ernæring og træning Implementeringsværktøj Viden og fokus ift. ernæring 28 Fysioterapeutisk praksis Eksperten fortæller, at ernæring ikke indgår, som en integreret del i hendes fysioterapeutiske undersøgelse, men at det er noget hun inddrager, hvis der er visse kliniske symptomer, såsom markant træthed og udtalt muskelømhed, eller observation af vægttab. Eksperten synes, at ernæring er relevant i fysioterapien, selvom sygeplejersker og diætisterne arbejder med det, idet fysioterapeuter ofte møder personer, der ikke er blevet udredt ift. ernæring. Eksperten mener at fysioterapeuter godt kan give en generel ernæringsvejledning, men er denne insufficient skal der skabes kontakt til læge eller diætist. Dette gælder specielt ved større diagnoser med blodprøver og specifikke næringsstoffer. Hun mener desuden at fysioterapeuter skal være forsigtig med brug af personvægt, da der kan være en blandet holdning blandt personer, der kommer til fysioterapeuten. Nogen har ikke en ønske om at få inddraget ernæring i deres fysioterapeutiske intervention, mens andre er rigtig glade for det. Eksperten tror at fysioterapeuter afholder sig fra ernæring pga. to barrierer. Den ene grundet i usikkerhed pga. manglende undervisning og mediernes diffuse ernæringsanbefalinger, mens den anden er beklemmelsen for at overskride faggrænser, hvor hun tror den sidstnævnte faktor er den største barriere. Eksperten fremhæver en grænse for fysioterapeuter overfor sygeplejersker og diætister hvad angår ernæring, hvortil hun anbefaler at fysioterapeuterne bruger en generel ernæring i praksis og får guidning ift. grænseområde med kontakt til anden faggruppe. Eksperten synes ikke, at ernæring bør indgå som en decideret del i den fysioterapeutisk behandling, da det ses mere relevant ved diætister. Iflg. eksperten er det oftest patient/borger, selv der kontakter en anden faglighed, men kan se fordele i fysioterapeuten kontakter og formidler til mere ernæringsfaglig person. Hertil understreger hun, at det vil kræve et samtykke fra den pågældende person. Ernæring og træning Ernæring og kost har en stor betydning for træning og flere forskellige diagnoser. Hun foreslår at fysioterapeuter udrustes med en generel vejledning i ernæring ift. træningen, hvis de spiser for lidt eller for dårligt. Omkring ernæringsstoffer ser hun ikke nogle næringsstoffer vigtigere end andre, men mere den samlede ernæring som en helhed, hvor der skal ses relativt til den enkelte person, mens ensidig kost ikke er anbefalet. Eksperten er af den opfattelse, at de, som træner, indtager nok protein, men at man skal huske at fordele det ud over hele dagen. Til overvægtige anbefaler hun langsom optagelige kulhydrater, fisk og grøntsager, mens det ser lidt anderledes ud ift. småtspisende. Endvidere ser hun en ambivalens ift. motivation når man inddrage vægtmålinger ind i træningen. Nogle vil se det malplaceret i den fysioterapeutisk kontekst, mens andre vil finde det motiverende og som et konkurrenceelement i træningen. 29 Implementeringsværktøj Hvis man bruger vægtmåling i fysioterapeutisk praksis, bør man også inkludere taljemål og fedtprocent for at tage højde for kropsammensætningen. Hun er positiv over for skemaer fungerende som en slags tjeklister, der kan bruges til at få indsigt i ernæringstilstanden uden at virke anmassende. Her mener hun også, at skemaet skaber mere styrende spørgsmål frem for tilfældigheder. Viden og fokus ift. ernæring Eksperten fortæller, at hun personligt pga. videreuddannelse i ernæring og kost er begyndt at have større fokus på det. Eksperten stiller sig undrende ved, hvorfor ernæring ikke er en del af fysioterapeutuddannelsen, på lige fod med andre fag. Hertil ser hun en relevans med et introducerende forløb omkring ernæring med viden koblet til den fysioterapeutiske praksis, således det bliver muligt at spotte, hvornår ernæring er vigtigt og hvornår det ikke er. Som følge af den manglende undervisning mener eksperten, at fysioterapeuten kan være ligeså usikker omkring ernæring som borgeren/patienten. Eksperten har selv brugt undersøgelsesmetoder ift. ernæring under deltagelse i "Motion på recept", som iflg. hende virkede motiverende på de involverede. 7.3.3 Delkonklusion af tredje interview og ny forforståelse Tredje interview har givet større indblik i den fysioterapeutiske praksis, end de to andre interviews, som har været mere teoriorienterede omkring ernæring og træning. De væsentlige områder hvor interviewet har bidraget med ny viden, er: Kliniske tegn Generel ernæring Samtykke Barrierer ift. ernæring i fysioterapi Tværfaglighed Motivation Anbefalinger ift. implementeringsværktøj Introducering af ernæring på uddannelse Ernæring koblet til fysioterapeutisk praksis 30 7.4 Sammenfatning af de analytiske tekster Holdes de analytiske tekster op imod hinanden, udgøres en foreningsmængde og udgør det samlede udarbejde materiale(se Figur 8). Materialet inddeles i to dele; fællesmængde og ikkefællesmængde, refererende til henholdsvis, hvad de alle tre udtaler sig ens om eller hvad kun to eller én udtaler sig om. Analytiske tekster (Fysioterapeut og Cand. Scient i Human Ernæring) Analytisk tekster Analytiske tekster (Fysioterapeut og længere kursusforløb i Ernæring og Kost) (Cand. Scient. i Human Ernæring, Bachelor i idræt og sundhed) Figur 8 Foreningsmængde af de tre interview med analytiske tekster 7.5 Litteratursøgning på ikke-fællesmængde udenfor teorigrundlaget Af det materiale, der ikke har fællesmængde, er meget allerede redegjort i teorigrundlaget. Ikkefællesmængde, der er eksplicit af teorigrundlaget, bør ikke uden en ny litteratursøgning ekskluderes. Materiale fra de analytiske tekster, som ikke har fællesmængde, men som vækker undren og nygerrighed ift. forforståelsen, bliver underbygget af ny litteratursøgning. Søgningen inkluderer følgende: Funktionsundersøgelse: Rejse-sætte-sig (2004, s. 84-85+162) Modifikation af VAS-score (Danske Fysioterapeuter, 2013) Tidshorisont på stress-metabolismen (Beyer & m.fl, 2011, s. 103; Sydvestjysk Sygehus Region Syddanmark, 2013) Forekomsten af specifikke næringsstoffer i madvarer (Jørgensen & Holmquist, 2011, p. 228+169+181+202+196) Søvn (Theorell-Haglöw & al, 2014) BMI for ældre (Ernæringsrådet, 2002,s. 22) 31 8. Resultatafsnit 8.1 Struktur og udformning Ernæringsscreeningskemaerne, der gav inspiration og struktur til første udkast, havde som tillæg en introduktion og vejledning før screening. Idet der er fællesmængde omkring manglende uddannelse og kompetence blandt fysioterapeuter omkring ernæring, findes det med fordel relevant med et særskilt tillæg til den ernæringsfysioterapeutiske screening. Denne introduktion og vejledning bør suppleres med skoling med det formål at give fysioterapeuter en basal viden omkring generel ernæring, med referencer til dens betydning for træningsudbyttet. Selve scoringssystemet som markør for scoringsresultatet i screening, er hentet fra de fire ernæringsscreeningsskemaer i baggrundsøgningen (Bilag XIV-XVII). Til navneforandringen på ernæringsværktøjet, er det mere relevant med navnet screening på lige fod med ernæringsscreeningskemaerne frem for en decideret del af den fysioterapeutiske undersøgelse, idet fællesmængden lægger vægt på, at fysioterapeuten ikke skal være specifik og dybdegående omkring ernæring, men forholde sig til en basal viden. Idet der i resultatet er angivet som en screening med den generelle undersøgelse forud for dette, fjernes den inspirerede struktur fra Den fysioterapeutisk undersøgelse og Arbejdsjournal, hvortil dette arbejdsredskab bør ses som en screening, man kunne anvende efter sammenfatningen af den generelle undersøgelse. Referencer og supplerende information bagest i screeningen er fungerende som kildehenvisning til de forskellige fænomener, som skal afdækkes samt til de fysioterapeuter, der ønsker ydereligere information omkring ernæring. 8.2 Introduktion og vejledning til Den ernæringsfysioterapeutisk screening Introduktion Den ernæringsfysioterapeutiske screening er et supplement til at give fysioterapeuter handlekompetence på ernæringsrelaterede problemstillinger i deres praksis. Med handlekompetence menes ikke kompetencer til behandling af ernæringsproblematikker, men en basal ernæringsvejledning og en handling på, hvornår fysioterapeuten skal kontakte den ernæringsfaglige person. Implementering af screeningsmetoden i praksis forudsætter en bevidstgørelse af ernæring som en del af fysioterapiens arbejdsområder. Dette er ikke traditionelt for fysioterapeuter, men fordi koblingen mellem ernæringstilstand og træningsudbyttet er tæt knyttet, bør denne bevidstgørelse finde sted. Endvidere ses der problematikker i ikke at inddrage ernæring i den kliniske ræsonnering, da en træning uden sufficient ernæring kan være kontraindiceret i form af tab af muskelmasse. Screeningsværktøjet er en undersøgelse, hvor anvendelse kun ses relevant, hvis der gennem kliniske ræsonnering generes hypoteser omkring 32 problematikker ift. ernæringstilstand. Ernæring er relevant ift. fysioterapeutisk praksis, men da fysioterapeuter mangler kompetencer og uddannelse risikeres, at fysioterapeuter i praksis gør brug af tilfældig populærvidenskab, frem for evidensbaseret videnskab, hvor screeningen her er bidragende til en mere standardiseret tilgang til ernæring i fysioterapeutisk praksis. Vejledning Scoringssystemet Den ernæringsfyisoterapeutiske screening består af en række fænomener og spørgsmål, som fysioterapeuten scorer på. Udover den numeriske scoring, der vurderer behovet for inddragelse af ernæringsfaglig person, tilføjes en nominalskala; OV (skønnet overvægtig), UV(skønnet undervægtig) og evt. K (specifik kur). Denne alfabetiske scoring bruges som kvalifikation af ernæringsproblematikken. Eksempel vis: KUV0 = Specifik kur ingen handling eller OV10 = Overvægtig, behov for kontakt til ernæringsfaglig person. Negativ scoring gives, da afkrydsning i dette fænomen vil være modargument ift. at kontakte ernæringsfaglig person. Fx. scores -1 ved alder 70+ i tabellen Overvægtig, da det anbefales, at ældre har en højere BMI end normalbefolkningen. Modsat gives scoringen 1 ved 70+ i tabel Undervægtig, da underernæring hos ældre ikke er anbefalet. Således fungerer de negative scoringer både som tegn på en normal ernæringstilstand og argumenter imod behovet for igangsætte en ernæringsfaglig indsats. Mange af fænomenerne kan være svære at score, da der ofte er tilknyttet et definitionsspørgsmål hertil. Fx. hvornår er noget en specifik kur? Og hvornår kan man sige, at personen får nok proteiner? Det er vigtigt både for fysioterapeuten selv og for personen, at der sket en definitionsafklaring af fænomenet. Scoringen dannes ofte ud fra patientens/borgerens egne oplevelser, som ikke nødvendigvis er præsentabel for virkeligheden, men idet dette anses som en screening, accepteres dette. Scoringen skal ske på et samlet indtryk ift. afdækningen af fænomenet og ikke på enkelte lukkede spørgsmål. Tidligere screening eller tilknyttet ernæringsfaglig person Først spørges om der er allerede foreligger en ernæringsscreening eller om der er tilkoblet en ernæringsfaglig person. Ernæringsfaglig person refererer her primært til kliniske diætister, sekundært til sygeplejerske og egen læge evt. anden faggruppe med uddannelse inden for ernæring. Afkrydses dette skal der ses bort fra denne screening og evt. tages kontakt til ernæringsfaglig person for at forhøre om den aktuelle tilstand. 33 Specifik kur Afdækning af hvorvidt personen er på en specifik kur eller kostvaner, såsom småtspisende, vegetar, LCHF, Palæo eller lignende. Der kan også være religiøst forbundne spisevaner, hvor personen er fastende i forbindelse med træningen fx. ramadan. For at afdække fænomenet stilles spørgsmål omkring en specifik kur, eller om de indtager nogle specifikke madvarer i højere grad end andet. Skønnet ernæringstilstand Den skønnede ernæringstilstand ift. overvægtig eller undervægtig er dannet forud for screeningen i sammenfatningen af fysioterapeutens generelle undersøgelse med baggrundsoplysninger, anamnesen og kropsudtryk, samt handle- og bevægefærdigheder. Kun én af tabellerne Overvægt eller Undervægt udfyldes, bestemt ud fra den skønnede ernæringstilstand. Skønnes personen at være normalvægtig udfyldes ingen af tabellerne; OV eller UE. Skønnet overvægtig eller undervægtig BMI scores ind med kun én afkrydsning. Dvs. til et BMI på 32 skal der ikke scores i både BMI mellem 25-29,5 og BMI over 30. Ud fra den fysioterapeutens kernefaglighed vurderes hvorvidt overvægten eller undervægten kan være en medvirkende årsag til den fysioterapeutiske diagnose fx knæartrose eller nedsat muskelstyrke. I forlængelse hertil skønnes om overvægten eller undervægten kan være en hæmmende faktor for funktionsniveauet. Fx. er det svært at rejse-sætte-sig eller få vægtoverføring, fordi personen er overvægtig? Eller er personen så undervægtig og atrofieret at det er svært at arbejde mod tyngdekraften? Generel ernæring og træning Denne tabel for få at screenet for denne generelle ernæring ift. træning. Først forsøges at få afdækket om personen får en sund og varieret kost. Her er det vigtigt, at fysioterapeuten har viden omkring de ti kostråd, således mere dybdegående spørgsmål kan blive aktuelle for at afdække fænomenet. Ernæring i forbindelse med træning er en vurdering af, hvor vidt personen tænker på at få noget at spise ift. træningen. Her tænkes på før, under og efter træningen. I forlængelse heraf søges at afdække om personen spiser nogle af de næringsstoffer, der har speciel betydning for bevægeapparatet. Der er angivet en række madvarer i screeningen, men fysioterapeuten bør have større matrix af madvarer, hvor disse næringsstoffer indgår for, at kunne afdække fænomenet nærmere. Idet søvnen har en stor indvirkning på både restitutionen efter træning og på overvægtig ønskes det undersøgt. 34 Funktionsniveauet For at den ernæringsfysioterapeutiske screening også skal indeholde et element af fysioterapi inddrages en vurdering af funktionsniveauet. Rejse-Sætte-Sig anvendes for at vurdere muskelstyrken med en test. Stagnation, regression og progression af muskelstyrke kan være svært at vurdere, hvis man ikke har haft personen i en længere periode, hvorved fænomener må afdækkes med spørgsmål omkring deres oplevelse og følelse af muskelstyrken, hvor udsagn som "Jeg synes ikke, jeg har kræfterne, som jeg havde før" kan være indikation for regression af muskelstyrke. Monitering af muskelstyrken hertil (Kendall, Dynanometer, RM-test), er op til fysioterapeuten selv, så længe moniteringsmetoden er af god kvalitet. Rejse-Sætte-Sig, som allerede er implicit i screeningen, kan også anvendes som moniteringsmetode. Stress-metabolisme Kirurgiske indgreb eller tilfælde af medicinske sygdomme, samt visse kroniske sygdomme øger stress-metabolismen. Set bort fra de kroniske sygdomme er den øgede stress-metabolisme ikke permanent, hvortil der er sat en tidshorisont inden for en måned. Sværhedsgraden af kirurgiske indgreb eller tilfælde af medicinske sygdomme kan gradbøjes fra fx at være en fingeroperation til en større abdominal operation. Dette skal fysioterapeuten tage med i sine overvejelser. VAS-stress er en modifikation af den velkendte VAS som graduering af smerteintensitet, hvor anker-ord oftest er "ingen smerte" og "værst tænkelig smerte". Som anbefalet i den originale VASscore, bør der ikke være ord under skalaen, hvor der hertil er tilknyttet anker-ord: "ingen stress/totalt afslappet" til 0 og "ekstrem stresset/ingen ro i kroppen" til 10. Der sættes kun ét kryds ud fra stress-VAS-scoren. Samlet scoring, ernæringsfaglig person og samarbejdsmodel Resultatet vurderes, og der bedes om samtykke til at tage kontakt og viderebringe resultatet for denne screening, hvis dette skulle være tilfældet. Hertil noteres, hvilken uddannelsesbaggrund, den ernæringsfaglige person har. Sidst kan samarbejdsmodellen her inspirere til den tværfaglige intervention og opgavefordelingen ud fra ICF. Etiske overvejelser Vægten kan være en meget personlig ting, som fysioterapeuten skal have med i sine overvejelser ift. formidling og sprogbrug. Ord med negativ association bør udlades såsom; fed, tyk, spinkel, hvor mere neutrale ord som underernæret og overvægtig anbefales. Det er vigtigt, at fysioterapeuten ikke fremlægger ernæringsproblematikken som noget selvforskyldt og mangel på selvkontrol. Ernæring kan være et diffus og tabuiseret emne for fysioterapeuten, hvor en 35 screening kan hjælpe med at konkretisere tilgangen. Inddragelse af screeningen bør i høj grad vægte på borgerens/patientens indre regulering for vigtighed hertil. Den indre regulering kan ske ved refleksive spørgsmål, så som; "Har du tænkt på om din ernæringstilstand eller vægt har betydning for dine symptomer og/eller problematikker?". Før man inddrager screeningen, skal man forklarer, hvad den indbefatter, fx vejning af personen. 36 8.3 Andet udkast: Den Ernæringsfyisoterapeutiske Screening 37 38 39 40 41 9. Resultatdiskussion Studiets resultat fremstår som en introduktion, en vejledning og Den ernæringsfysioterapeutiske screening, som med scoringssystemet angivet primært på en intervalskala, er en kvantitativ målemetode. Egenskaben og kvaliteten af denne målemetode diskuteres følgende ud fra en række områder/forhold (Beyer, et al., 2012, s. 111-115) (Bilag XVIII) I denne proces indgår normalt også vurderingen af validiteten og reliabiliteten af en målemetode, men idet der ikke er lavet pilottestning samt involvering af målgruppe og aktører, er det svært at evaluere på dette, hvorved der i perspektiveringsafsnittet refereres til hvordan disse to begreber; validiteten og reliabiliteten, kan højnes i kommende faser i interventionsstudiet (se Figur 1). Målemetoden er generic, idet ernæring er en integreret del af alle mennesker og den kan anvendes på alle mennesker. Målgruppen omfatter således alle mennesker i alle aldre, der ud fra fysioterapeutens generelle undersøgelse har problematikker ift. ernæring. Ulempen ved dette er, at man kan få irrelevante oplysninger ift. den eller det specifikke problem/sygdom gennem screeningen. Målemetoder med god kvalitet har et eller flere formål, hvoraf de tre væsentlige er; diagnosticering/klassifikation til af identificere problematik, dokumentere resultat/effekt og prædiktion. Målemetoden kan bruges til alle tre formål, hvor det pointeres at formålene ikke er ens betydende med god validitet og reliabilitet, idet der ikke findes referenceværdier, og der ikke er blevet pilottestet i praksis. Diagnosticering/klassifikation: Screeningen har til formål at identificere individer, der tilhører en risikogruppe (nominalskala: Overvægtig = OV, Undervægtig = UV) Dokumentere resultat/effekt: Med en scoring til sidst er det muligt at dokumentere og evaluere på ændringer over tid (intervalskala: fx scoring på 10 ved start, efter 1 mdr. scoring på 4). Prædiktion: Scoringen har til formål at forudsige sandsynligheden for, at en hændelse eller udvikling i en tilstand vil finde sted i fremtiden i relation til ernæringsproblematik (høj score antager en høj risiko for udvikling af sygdomme eller problematikker relateret til ernæringstilstanden). I forlængelse hertil klassificeres, hvilke niveau af ICF, metoden ønsker at måle. Som nævnt i teorigrundlaget blev ernærings- og træningsfysiologi sammenholdt på molekylært niveau, hvor målemetoden ligeledes sigter efter dette niveau, angivet i funktions og kropsniveauet på ICF også kaldet impairment (Bilag XVIII). Visse elementer i screeningen måler dog på aktivitetsbegrænsning (activity limitation), idet resultatet har sammenhæng med impairment, fx nedsat muskelstyrke og rejse-sætte-sig (Beyer et al., 2012, s. 19). 42 Målemetoden er mobil idet den kan bruges mange steder og er ikke tilknyttet specielt indrettede lokaler. Selve spørgeskemaet skal gennemføres af "tester" og er ikke selvadministrerende. Grundliggende uddannelsen i ernæring fremgik af analysen som fællesmængde og en beskrivelse af dette er ligeledes et kvalitetskriterie til en målemetode. I vejledningen angives at fysioterapeuter skal have uddannelse som forudsætning for brug af screeningen, men ikke præcist hvor meget. Refererende til analysen af interviewene, kunne sådanne forudsætninger imødekommes på et eftermiddagskursus. Til screeningen er vedlagt en dertilhørende vejledning (manual) for at sikre standardiseringen. Denne vejledning har i midlertidigt kvalitetsmangler, såsom forventet tidsforbrug, anvendelse af testudstyr, og hvad der skal gøres i tilfælde, hvor det ikke er muligt at afdække fænomenet. Som nævnt er screeningen primært scoret på em intervalskala, men der forekommer fænomener, som scores ud fra en nominalskala, fx kategorisering af specifik kur og overvægt. Kravet til intervalskalaen er diskutabelt, idet scoringerne skal være rangordnede; fx alle fænomener, der scores 1 ud fra, skal give lige stor indikator og mistanke om ernæringsproblemer. 9.1 Pragmatisk validitet Gyldigheden af den udviklede målemetode, er afhængig af anvendeligheden og om den kan udgøre en forskel(Malterud, 2011, s. 187). Denne type gyldighed refererer til den pragmatiske validitet, der hænger tæt sammen med relevansen og den kommunikative validering. Den pragmatiske validitet vurderes til at være god på baggrund af at målemetoden, forudsat en skoling i ernæring, er anvendelig og relevant for fysioterapeut. Den vil, ved korrekt anvendelse, kunne gøre en forskel på ernæringspraksis ved at gøre fysioterapeut opmærksomhed på ernæring og fremme den tværfaglige indsats. Her sætter kommunikative validitet betingelser for pragmatisk validitet, idet fysioterapeuter ikke kan anvende noget de ikke har hørt om (ibid.; s. 187). 10. Metodediskussion 10.1 Videnskabsteori Overordnet har den hermeneutiske cirkel været brugt som videnskabsteoretiske tilgang, hvor summen af enkelthederne udgør helheden og modsat udgøres helheden af enkelthederne. Denne metode har været bidragende til at gøre projektet mere transparent og bevidstgørende, ved trinvist at opsummere den nye forforståelse. 10.2 Teorigrundlag Teori omkring ICF og Movement Continuum Theory sammenholdt med ernæringsfysiologi og træningsfysiologi har en stor forklaringsværdi ift., hvorfor ernæring ikke i højere grad er inddraget 43 i fysioterapeutisk praksis. Diskussion kan bygge på om Tyhne-Lennés teori for bevægelsesvidenshierarki (Lund et al, 2010, s. 82) burde have været anvendt til at afgrænse årsagssammenhængen til det manglende fokus på ernærings i fysioterapeutisk praksis, idet den har fokus på bevægelsesforudsætninger. Men da denne teori kun strækker sig til celleniveauet, blev Movement Continuum Theory valgt, med den baggrund at det molekylære niveau er implicit i denne teori. Med referencer til det molekylære niveau, tilknyttes teori omkring ernæring og træning også her, mens et fokus på et andet niveau, fx samfundsniveauet, kunne have givet et andet teorigrundlag, der ville have præget studiets udformning. 10.3 Andres empiri I diskussion af andres empiri er der tre vurderinger; relevansen, interne validitet og eksterne validitet. Relevansen er bl.a. vurderet ud fra en gennemgang af abstrakt om de kunne sige noget om problemstillingerne. Den interne validitet vurderes på baggrund af om studierne er videnskabeligt designet og om resultaterne er valide. Dvs. om studierne lever op til de kriterier, som det studiedesign de er dannet på. Ekstern validitet vurderes ift. om resultatet kan overføres til den specifikke patient eller borger (Lund et al, 2010, s. 188-189). For at sikre en optimal kvalitetsvurdering er der anvendt tjeklister alt afhængigt af studiedesign. Idet evalueringskriterierne til metaanalyse som studiedesign, er meget lignende systematic reviews (Lund et al, 2010, s. 190), er tjeklisten for systematic reviews anvendt til metaanalyserne (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2008) (Bilag XIX-XXIII). Til Studie 5 (CES-studiet) anvendes tjeklisten for RCT (Bilag XXII). Ved en gennemgang af de fire metaanalyser ud fra tjeklisterne kvalitetsvurderes Studie 4 til at have den bedste interne og eksterne validitet. Dette studie var ligeledes det, som viste sig statisk signifikant i styrke og fedt-fri-masse med proteintilskud ved både yngre og ældre over en længere træningsperiode, hvilke underbygger inddragelse af ernæring, her proteintilskud, i fysioterapeutisk praksis. Der kan stilles kritik af søgningen på andres empiri, hvor deri søgningen er anvendt både MeSHtermer og fritekstsøgning, hvilke kan have udelukket relevante studier. Kritikken kan videre rettes imod det begrænsede antal af anvendte databaser i projekt; MEDLINE(Pubmed) og WEB OF SCIENCE. I 1. søgning efter metaanalyser, kunne det have været berigende med en søgning i andre databaser fx. Cochrane, der indeholder kritiske, systematiske oversigter af undersøgelser inden for pleje, behandling, forebyggelse og diagnostik (Glasdam, 2012, s. 42). Cochrane indekseres i PubMed, men idet jeg på forhånd var ude efter studier med stærk evidens, kunne søgningen have været oplagt i denne database, da den ikke er så omfattende og giver et overskueligt søgningsresultat. 44 Endvidere er der i 2. søgning anvendt ét studie af hvordan fysioterapeuten indgår i ernæringspraksis. Det kunne have været fordelagtigt med en søgning på andre databaser. Systematisk søgning på PEDro, som indekserer klinisk kontrollerede undersøgelse, oversigtsartikler og kliniske retningslinjer for fysioterapi (Lund et al, 2010, s. 187) eller CINAHL, der har fokus på sygeplejersker og beslægtede professioner som fysio- og ergoterapi (Glasdam, 2012, s. 42), kunne have været bidragende til et mangfoldigt billede af fysioterapeuten i ernæringspraksis. 10.4 Semistruktureret interviews Interviewpersoner fik tematikkerne angivet i samtykket på forhånd, således de havde mulighed for at reflektere på forhånd, for at få mere dybdegående svar. Metodisk kunne der muligvis være opnået yderligere præcision i svarene, hvis interviewguiden med spørgsmål blev givet i stedet for, således interviewpersonerne mere specifikt vidste hvad de skulle svare på. Angivet i samtykket (Bilag VIII-X) fik interviewpersonerne mulighed for at se bearbejdningen af interviewet for at klargøre, om der var konsensus mellem deres standpunkt og udarbejdet materiale (member check), hvoraf ingen anvendte denne mulighed. I forlængelse hertil og som nævnt tidligere, er der valideret undervejs ved at gøre brug af refleksionsteknikker fra Den Motiverende Samtale (Rosdahl, 2013, s. 51-61), der iflg. Malteruds defineres som en dialogisk validering, der er med til at styrke intersubjektiviteten (2011, s. 182). Dialogiske validering har været bidragende til gyldigheden i analyseprocessen. Idet problemformuleringen stræber efter forståelse og fortolkningen af, hvordan et arbejdsredskab bør se ud i fysioterapeutisk praksis, kan det diskuteres hvorvidt det kunne have været fordelagtigt at anvende et fokusgruppeinterview mellem fysioterapeuter og ernæringsfaglige personer. På denne måde kunne de indbyrdes stimulere og fremme variationen af bud på, hvordan sådant et arbejdsredskab kunne se ud, ikke ensbetydende med at formål er at opnå konsensus (Glasdam,2012, s.109-110) Metodisk i dette studiet modargumenteres interviewpersonerne kun i et begrænset omfang af intervieweren, hvor det modsatte kunne være gældende i et gruppefokusinterview med en interpersonel debat imellem de tre ekspertpersoner. Det er formået at begrænse de asymmetriske magtforhold under interviews, ved at tage hensyn og være åben overfor interviewpersonerne. Interviewene var præget af en tovejsdialog, hvor interviewpersonerne også fik mulighed at spørge ind til min egen forståelse indenfor tematikkerne. Interviewet har været åben med tematikkerne angivet i informeret samtykke på forhånd, hvor der ikke er forsøgt at virke manipulerende med en skjult dagsorden. Disse begrænsninger i de asymmetriske magtforhold styrker gyldigheden i informanternes udtalelser. 45 Nogle af inklusions- og eksklusionskriterierne er tvetydige, og med det menes at fx erfaringer fra fysioterapeutisk praksis kan gradbøjes, hvorved pålideligheden ville højnes hvis kriterierne er definitionsafgrænset, således personer med samme kvaliteter eller mangel på samme ville inkluderes eller ekskluderes i lignende studie. 10.5 Transskriberingen & Systematisk tekstkondensering Gyldigheden og pålideligheden i transskriberingen vurderes til at være god, idet der er brugt to diktafoner indstillet til optage HQ (High Quality). Til den systematiske tekstkondensering ad modum Malterud er anvendt med dertilhørende terminologi for at styrke bearbejdningsmetodens pålidelighed. Selvom der metodisk forsøges at se bort fra forforståelse i selve analysen af interviews, er dette ikke fuldt muligt iflg. Malterud, idet hver person går ind i analyseprocessen med en forskellige forforståelse (Malterud, 2011, s. 39-42), hvilke kan påvirke gyldigheden af det udarbejdede materiale. Flere perspektiver og en mere nuanceret forståelse kunne være opnået ved at flere personer, uafhængigt af hinanden, analyserer interviews, hvorefter de senere mødes til drøftelse af det gennemlæste materiale (Malterud, 2011, s. 99-100). 11. Konklusion De fænomener og den teoretiske reference der bør indgå i arbejdsredskabet er repræsenteret i Den ernæringsfysioterapeutiske screening med dertilhørende introduktion og vejledning. De centrale fænomener, der bliver fremhævet gennem studiet her og bør implementeres i arbejdsredskabet opsummeres til søvn, habituel tilstand, specifikke kurer, vægt (BMI), alder, specifikke næringsstoffer ift. bevægeapparatet, funktionsniveau, styrken, stress-metabolisme m. tidshorisont og VAS-score for stressniveauet. Den teoretiske reference og forståelsen hertil skal afdækkes gennem en blanding af spørgeskema i interviewform og objektive målinger primært angivet på en intervalscore. I den teoretiske reference henvises i forlængelse hertil at målemetoden ikke skal stå alene, men skal inkludere uddannelse og vejledning af fysioterapeuter, samt en grad af tværfaglighed når ernæringspraksis bliver specifik og dybdegående. Fænomenerne og den teoretiske reference konkluderes på baggrund af diskussionsmetoden til at være repræsentativt for, hvad et arbejdsredskab til implementering af ernæring i fysioterapeutisk praksis bør indeholde, trods de metodiske svagheder, såsom afgrænsning til første del af udviklingsfasen. Konklusionen giver således ikke anledning til implementering af ernæring i fysioterapeutisk praksis uden gennemførelse af pilottestning med involvering af målgruppe og aktører samt en efterfølgende evaluering. 46 12. Perspektivering Dette studie har gennem udviklingsfasen i interventionsstudiet (Glasdam, 2012, s. 232) skabt et arbejdsredskab i form af et måleredskab fungerende som screening. Fremadrettet skal måleredskabet gennem to faser mere, nemlig gennemførelsesfasen og evalueringsfase med henblik på at undersøge reliabilitet og validitet (Beyer, et al., 2012, s. 32). Validitet og reliabilitet kan højnes på flere måder gennem disse to faser. Screeningen er en indirekte målemetode, hvorved kriterievaliditet bør perspektiveres. I et videre arbejde med dette studie, kan der stilles spørgsmål til, hvor høj grad screeningværktøjets resultat stemmer overens med et fastsat kriterium eller golden standard (Lund et al, 2010, s. 210). Golden standard for, hvornår fysioterapeuter bør kontakte en ernæringsfaglig person, synes ikke at være meningsfuldt, da golden standard i tilfældet ikke vil bygge på et objektivt kriterium, men nærmere et subjektivt kriterium, eller som Malteruds beskriver "social konstruktioner baseret på konsensus" (2011, s.184). Selvom det ikke er meningsfuldt at snakke om en golden standard for, hvornår fysioterapeuter skal tage kontakt til ernæringsfaglige personer eller vejlede selv, bør der opnås en enighed om dette kriterium. Jo flere der er enige i dette kriterium, jo bredere kulturel gyldighed vil målemetoden i midlertidigt have (ibid.; s. 184). Intra-tester reliabilitet af arbejdsredskabet kan styrkes ved, at samme fysioterapeut gentagne gange foretager screeningen og får samme resultat. Videre kan inter-tester reliabilitet højnes ved at der fås samme resultat uafhængigt af fysioterapeut med det forbehold, at fysioterapeuten har fået en standardiseret instruktion af målemetoden og undervisning i ernæring, således der er samme udgangspunkt for at få samme resultat. Fysioterapiprofession har i kraft af klare kernekompetencer og ønsker fra fagforeningens side om at understøtte og udvikle nye arbejdsområder (Danske Fysioterapeuter, 2013) et stærkt udgangspunkt for jobudvidelse og -udvikling samt skarpere profilering. Definitionen af fysioterapi som også fremgår i begrebsdefinition, konkretiserer fysioterapeutens kernekompetencer. Til denne definition indgår bevægelsespotentialet (movement potential), som især handler om at fremme forudsætningerne for bevægelse. Forudsætningerne for bevægelse kan have forskellig karakter afhængigt af ICF-niveau (Bilag I), hvor især kropsfunktionsniveauet relaterer sig til neural, muskulær, strukturel adaptation. Som angivet tidligere i teorigrundlaget er adaptation ikke i alle tilfælde afgrænset til belastning/restitution, men også ernæring. Ses denne overvejelse i relation til identificering og optimering af bevægelsespotentiale, er det relevant fremadrettet at overveje ernæring som en del af fysioterapiarbejdet, for at understøtte en ekspansion af arbejdsområder. 47 Som det fremgår af et dialogmøde i Danske Fysioterapeut (2012) skal arbejdsområder, der ligger udenfor fysioterapiarbejdet, synliggøres af fysioterapeuterne selv, hvortil man skal turde forholde sig spørgende og åbent til andre professioners arbejdsfelter. Ved dialogmødet stilles fx spørgsmål som; ”Hvorfor er det sundhedsplejersker, der skal følge de nyfødte? Det der med vægten kunne vi da hurtigt lære, og så lige et ammekursus, så kunne vi da også bruges dér” (Danske Fysioterapeuter, 2012). Afslutningsvis lægger dette studie op til at der arbejdes videre med de sidste to faser i interventionsstudiet; gennemførelsesfasen og evalueringsfasen(se Figur 1). Disse faser kan med fordel gennemgås i kommende bachelorprojekter blandt fysioterapeuter, men også tværfagligt med mere ernæringsfaglige personer, fx diætister. 48 Referencer Arla Foods og Kost&Ernæringsforbundet. Underernæring . (set november 2014) Tilgængelig fra: ULR: https://www.kost.dk/sites/default/files/uploads/public/underernaeringpublikation.pdf Beck, A. et al (2014). "Cost-effectiveness of multidisciplinary nutritional support for undernutrition in older adults in nursing home and home-care: cluster randomized controlled trial." Nutrition Journal, Aug, vol 13, no 86. doi: 10.1186/1475-2891-13-86 Beyer, N. et al, (2011) Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. København: Munksgaard Danmark. 2. udg. 2.oplag Beyer, N., Magnusson, P., Thorborg, K., (2012) Målemetoder i forebyggelse, behandling og rehabilitering - teori og anvendelse. København: Munksgaard. 2 udg. Birkler, J. (2005). Videnskabsteori - en grundbog. København: Munksgaard Danmark. 1. udg. 10. oplag. Bojsen-Møller, J. & Aagaard, P. (2011), Styrketræning i Beyer, N. & m.fl (red) Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. København: Munksgaard. 2. udg. 2. oplag Cermak, N. et al, e. (2012) "Protein supplementation augments the adaptive response of skeletal muscle to resistance-type exercise training: a meta-analysis." American journal of clinical nutrition, Dec, vol. 96. no. 6, pp. 1454-1464. Danske Fysioterapeuter (2012) 5000 nye job på en aften. (set december 2014) Tilgængelig fra: ULR: http://fysio.dk/Fysioterapeuten/Arkiv/2012/5000-nye-job-pa-en-aften/#.VJQTV4A4 Danske Fysioterapeuter. Etiske retningslinjer (set november 2014) Tilgængelig fra: ULR: http://fysio.dk/Upload/PolOrg/PDF/Etiske%20retningslinjer%20for%20Danske%20Fysioterapeuter_w Danske Fysioterapeuter. Visuel-Analog-Skala VAS (set december 2014) Tilgængelig fra: ULR: http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Visuel-AnalogSkala-VAS-/ Danske Fysioterapeuter. Beskæftigelsespolitik. (set december 2014) Tilgængelig fra: ULR: http://fysio.dk/org/Det-mener-vi/Politikker1/Beskaftigelsespolitik/ Den danske ordbog. (set oktober 2014) Tilgængelig fra: ULR: http://ordnet.dk/ddo/ordbog Devries, M. & Phillips, S., (2014) "Creatine supplementation during resistance training in older adultsa meta-analysis." Medicine & Science in Sports & Exercise, Jun, 46(6), pp. 1194-1203. Ernæringsrådet. Sundhedsstyrelsen. (set december 2014) Tilgængelig fra: ULR: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/mer/2002/Ernaering_og_aldring2002.pdf. 49 Finger, D. & al. (2014) "Effects of Protein Supplementation in Older Adults Undergoing Resistance Training: A Systematic Review and Meta-Analysis." Sports Medicine, 30 Okt 2015. Fysioterapeutuddannelsen Holstebro. Den fysioterapeutiske arbejdsjournal. (set november 2014) Tilgængelig fra: ULR: https://studienet.via.dk/hold/fh8061120/_layouts/WordViewer.aspx?id=/hold/fh8061120/Materiale%20til%20temaer/Den%20fysioterapeutiske%20arbejdsjournal%20jan%202013.doc x&DefaultItemOpen=1 Glasdam, S., (2012) Bachelorprojektet inden for det sundhedsfaglige område - indblik i videnskabelige metoder. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. 1. udg. 2. oplag Hansen, M., (2011). "Ernæring og træning." i Beyer, N. et al (red) Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 2. udg. København: Munksgaard Danmark, s. 87-96. Hingebjerg, P., Pallesen, H. & Riis, B., (1998). Den fysioterapeutiske undersøgelse 2.udg. Jørgensen, I. M. & Holmquist, N., (2011). Ernæringsfysiologi - en grundbog. red. København: Munksgaard. 1. udg. 1. oplag Kissow, A.-M., Lisby, H. & Læssøe, U., (2011). Bevægelse - En grundbog. Danmark: Munksgaard. 1. udg. 1. oplag Kristiansen, L. & Larsen, R., (2011). Sportsernæring. København: Munksgaard. 1. udg. 1. oplag Kvale, S. & Brinkmann, S., (2009). Interview - Introduktion til et håndværk. København: Hans Reitzels Forlag. 2. udg. 1. oplag Langer, J. W., (2001). Politikens bog om Vitaminer og mineraler. Danmark: Politikens Forlag. 1. udgave, 1. oplag Lund, H. et al, (2010). Basisbog i fysioterapi. København: Munksgaard Danmark 1.udg. Malterud, K., (2011). Kvalitative metoder i medisinsk forskning - en innføring. Oslo: Universitetsforlaget. 3. utgave Mikkelsen, P.B, (2006). Overvægt og Fedme er et voksende problem. (set november 2014) Tilgængelig fra: ULR: http://www.sundhedsguiden.dk/da/temaer/alle-temaer/overvaegt-ogvaegttab/generelt-om-overvaegt-og-vaegttab/overvaegt-og-fedme-er-et-voksende-problem/ Miller MD, e. a., (2006). "Nutritional supplementation and resistance training in nutritionally at risk older adults following lower limb fracture: a randomized controlled trial." SAGE Journals, 2006 April, vol, 20, no 4, pp. 311-323. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Kunnskapsbasert praksis. (set december 2014) Tilgængelig fra: ULR: http://kunnskapsbasertpraksis.no/kritisk-vurdering/ N, B., (2004). Senior Fitness Test. Copenhagen: FADL´s Forlag. 1. udg. 50 Den danske ordbog. Implementering (set oktober 2014) Tilgængelig fra: ULR: http://ordnet.dk/ddo/ordbog?query=implementere OUH - Hæmatologisk afdeling,. (set november 2014) Tilgængelig fra: ULR: www.ouh.dk/dwn34008 Region Hovedstaden, Ernæringsscreening. (set november 2014) Tilgængelig fra: ULR: http://dske.dk/Vaerktoejer/Ern%E6ringsscreening%20-%20skema.pdf Region Syddanmark. Lommekort - Ernæringsscreening (set november 2014) Tilgængelig fra: ULR: http://ekstern.infonet.regionsyddanmark.dk/Files/Formularer/Upload/2012/02/Lommekort%20til%2 0Ern%C3%A6ringsscreening,%20instruks%20for%20AMA,%202.%20version,%20februar%202012.doc Retsinformation. (set oktober 2014) Tilgængelig fra: ULR: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=120781#K2 Rosdahl, G. (2013) Den motiverende samtale i teori og praksis. København: Munksgaard. 1. udg. Schibye B & Klausen K. (2010) Menneskets fysiologi - Hvile og arbejde, FADL's Forlag A/S, København 2. udg. Sherriff, A. et al, (2001) "Should infants be screened for anaemia? A prospective study investigating the relation between haemoglobin at 8, 12, and 18 months and development at 18 months." NCBI The National Center for Biotechnology Information, Juni 2001, vol, 84, no 6, p. 480–485. Socialstyrelsen. Cost-effectiveness-studie. (set november 2014) Tilgængelig fra: ULR: http://www.socialstyrelsen.dk/aeldre/forebyggelse-og-sundhed/mad-ogmaltider-1/cost-effectiveness/cost-effectiveness-1 Sundhedsstyrelsen. Vejledning og ernæring (set oktober 2014) Tilgængelig fra: ULR: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2008/cff/ernaering/bmts_vejl_dan_05mar08.pdf Sydvestjysk Sygehus - Region Syddanmark. Eksterne Håndbøger. (set november 2014) Tilgængelig fra: ULR: http://ekstern.infonet.regionsyddanmark.dk/Files/Dokument122960.htm Theorell-Haglöw, J. et al. (2014) "Both habitual short sleepers and long sleepers are at greater risk of obesity: a population-based 10-year follow-up in women." Sleep Medicine, 12 June, vol 15 no 10, p. 1204–1211. Thornquist, E., (2006) Videnskabsfilosofi og videnskabteori for sundhedsfagene. 1.udg.1.oplag Vásquez-Morales, A. & al, (2013). "Exercise and nutritional supplements; effects of combined use in people over 65 years; a systematic review." Nutrición Hospitalaria, Aug, vol 28, no 4, pp. 1077-1084. VIAUC. Bibliotekerne VIAUC. (set november 2014) Tilgængelig fra: ULR: https://www.bibliotekerne.via.dk/da/section/tvaerfaglige 51 WCPT. Statement Position. (set november 2014) Tilgængelig fra: ULR: http://www.wcpt.org/sites/wcpt.org/files/files/WCPT_Description_of_Physical_Therapy-Sep07Rev_2.pdf WHO, ICF, (2003). ICF - International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsevnenedsættelse og Helbredstilstand. Viborg: Sundhedsstyrelsen og Munksgaard 1. udg, 1.oplag. Wikipedia. Ernæring. (set oktober 2014) Tilgængelig fra: ULR: http://da.wikipedia.org/wiki/Ern%C3%A6ring 52 Bilag Bilag I Neural, muskulær, strukturel adapation (overkompensationsprincippet) Kropsfunktionsniveau WCPT - Position statement Optimere bevægelsepotential (movement potential) Knogler, muskler, støttevæv, kredsløb Kropsbevidshed: Forudsætninger for bevægelse (ICF) Aktivitetesniveau Deltagelsesniveau Kinæstetisk sans, viden om kroppen, emotionelt ect. Holdning i kulturen og samfundet, tilgængelighed, kultur og livsstilv, politik Skematisering af forudsætningerne for bevægelse ud fra ICF i relation til WCPT's definition af fysioterapi. (Kissow et al., 2011, s. 83-120; WCPT, 2007) 53 Bilag II Mineraler & Vitaminer Betydning og funktion ift. bevægeapparatet 99% af indholdet findes i skelettet og har en vigtig funktion i stort set alle Calcium stofskifteprocesser. Sammen med fosfor og magnesium udgør de "kalken". Den resterende 1 % findes i blodet, væsken omkring cellerne, muskler og andet væv (Jørgensen & Holmquist, 2011, s. 162). I musklernes sarcoplasma findes calcium, hvor det udgør en vigtig proces i musklernes kontraktion. Calcium (Ca++) har et bindingssted på troponin, der ved binding fjerner tropomyosin fra bindingsstedet for myosinhovederne på actinmolekylerne, hvilke er en forudsætning for muskelkontraktion (Schibye & Klausen, 2010, s. 171). Findes udelukkende i bevægeapparatets strukturer fordelt på 60 % i muskelvævet Zink og 30 % i knoglerne. Stoffet findes udelukkende intracellulært og har vigtigt funktion ift. proteinsyntese altså opbygning af nyt væv, fx. muskelvæv (Jørgensen & Holmquist, 2011). Fungerende som O2-bindingsted for hæmoglobinet opbygning medvirken til vigtige Jern funktioner i forbindelse med respirations- og kredsløbsfunktionen. Desuden findes det i musklernes myoglobin med en binding til et iltdepot betydende at stigning i muskelmasse medfører et øget jernbehovet. Jernmangel kan udover anæmi på længere sigt forringe de motoriske funktoner hos børn, der har haft jernmangel under det første leveår (Sherriff & al, 2001). Den ene bestanddel i Na+/K+ -pumpen og er helt essentiel for membranpotentialet Kalium heri nervernes og muskelcellens følsomhed. Mangler er medførende til muskelsvaghed og forstyrret hjertefunktion (Jørgensen & Holmquist, 2011, s. 173174). Den Natrium anden bestanddel i Na+/K+ -pumpen og ligeledes essentielt for membranpotentialet. Tilsammen udgør natrium og klor salt. Saltudskilles ved fysisk aktivitet og mangel heraf kan resultere i krampagtige muskelsammentrækninger (Langer, 2001, s. 47). 54 Udgør sammen med fosfor og calcium kalken i knogler en betydning opbygning af Magnesium det ossøse i bevægeapparatet. Mangel heraf har lignende symptomer svarende til natriummangel; nervemuskelforstyrrelse med kramper og hjertearytmi. Direkte involveret i energigenererende stofskifteprocesser, hvor vitamin B behovet Vitamin B stiger jo mere personen forbrænder. Vitaminet B12 er desuden med til at danne myelin, der har betydning for den neural adaption (øget myelinisering af nerver) ved styrketræning (ibid:139) Et vigtig vitamin ift. bevægeapparatet, da det har en stor betydning for omsætningen Vitamin D af calcium og hermed indirekte samme virkning som dette stof. Vitamin D er generelt lavt i den danske kost i vinterhalvåret og dannelse sker hovedsagligt i huden ved UV-stråling. I Nordeuropa er sådan en UV-stråling kun fremkommen i forår og sommer, hvortil kroppen må forsynes på anden vis. Eksempelvis fede fisk eller tabletter. Endvidere har undersøgelse af tilskud med D-vitamin har vist en forbedring i muskelstyrken og nedsat risiko for fald (Jørgensen & Holmquist, 2011, s. 226). 55 Bilag III Anden systematisk søgning 1 på MEDLINE(PubMed) 56 Bilag IV Anden systematisk søgning på WEB OF SCIENCE 57 Bilag V Interviewguide til første interview 58 Bilag VI Interviewguide til andet interview 59 Bilag VII Interviewguide til tredje interview 60 Bilag VIII Informeret samtykke til første interviewperson 61 Bilag IX Informeret samtykke til anden interviewperson 62 Bilag X Informeret samtykke tredje interviewperson 63 Bilag XI 64 65 Bilag XII 66 67 Bilag XIII 68 69 Bilag XIV (OUH - Hæmatologisk afdeling, 2006) 70 71 BILAG XV (Sundhedsstyrelsen, 2008) 72 BILAG XVI (Region Syddanmark, 2012) 73 74 BILAG XVII (Region Syddanmark, 2012) 75 Bilag XVIII Tjekliste til vurdering af kvantitative målemetoder (Beyer, et al., 2012, pp. 111-113) 76 77 BILAG XIX (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2008) 78 BILAG XX Studie 1) Effects of Protein Supplementation in Older Adults Undergoing Resistance Training: A Systematic Review and Meta-Analysis (Finger & al, 2014) 79 80 BILAG XXI Studie 2) Creatine supplementation during resistance training in older adults-a meta-analysis (Devries & Phillips, 2014). 81 82 BILAG XXII Studie 3) Exercise and nutritional supplements; effects of combined use in people over 65 years; a systematic review (Vásquez-Morales & al, 2013). 83 84 BILAG XXIII Studie 4) Protein supplementation augments the adaptive response of skeletal muscle to resistance-type exercise training: a meta-analysis (Cermak & al, 2012). 85 86 BILAG XXIV (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2008) 87 Studie 5) Study-protokol: Cost-effectiveness of multidisciplinary nutritional support for undernutrition in older adults in nursing home and home-care: cluster randomized controlled trial (Beck & al, 2014) 88 89
© Copyright 2024