1. No category

SYGEPLEJERSKERNES MØDE MED DELIRIUM
- Et kvantitativt studie foretaget blandt sygeplejersker ansat på sygehusene i Region
Sjælland
THE NURSE’S ENCOUNTER WITH DELIRIUM
- A quantitative study conducted among nurses employed at the hospitals of Region
Zealand
Et sygeplejefagligt bachelorprojekt om implementering af den kliniske retningslinje
om Confusion Assesment Method (CAM) til identifikation af delirium hos voksne
indlagte patienter
A nursing academically bachelor project on the implementation of the clinical
guideline on Confusion Assessment Method (CAM) for the identification of delirium in
adult hospitalized patients
University College Sjælland, Sygeplejerskeuddannelsen Campus Næstved
Titelblad
Sygeplejestuderende: Belinda Prip Jørgensen, Isabella Fie Rasmussen & Mia Huda Sørensen
Hold: SN2011V
Dato for aflevering: 08.06.2015
Vejleder: Janne Krag Geert - Jørgensen
Titel på opgave: Sygeplejerskernes møde med delirium – Et kvantitativt studie foretaget
blandt sygeplejersker ansat på sygehusene i Region Sjælland
Antal tegn uden mellemrum: 75.870
Denne opgave er udarbejdet af tre sygeplejestuderende ved UCSJ
Sygeplejerskeuddannelsen. Dette eksemplar af opgaven er ikke rettet eller kommenteret
fra uddannelsens side. Opgaven er udtryk for de sygeplejestuderendes synspunkter og
deles ikke nødvendigvis af UCSJ Sygeplejerskeuddannelsen. Kopiering eller anden
gengivelse af opgaven eller dele af opgaven er kun tilladt med forfatternes tilladelse.
University College Sjælland, Sygeplejerskeuddannelsen Næstved
1
Resumé
Introduktion: Delirium er en tilstand med øget mortalitet og morbiditet. I Danmark udvikler
10-30 % af indlagte somatiske patienter delirium og 10-20 % er delirøse ved indlæggelse. Der
er udarbejdet en national klinisk retningslinje om Confusion Assessment Method (CAM) til
identifikation af delirium hos voksne patienter som skal sikre systematisk brug af et valideret
screeningsredskab. Formålet med projektet er, at finde ud af hvordan den kliniske
retningslinje er implementeret i Region Sjælland, og hvilket potentiale der er for
kvalitetsudvikling af denne implementering.
Metode: I projektet er der anvendt kvantitativ forskningsmetode via en
spørgeskemaundersøgelse med 15 spørgsmål, som er sendt til 31 medicinske- og kirurgiske
sengeafdelinger i Region Sjælland.
Resultater: 158 af 620 adspurgte sygeplejersker i Region Sjælland besvarede spørgeskemaet.
Af disse manglende op til 68 % kendskab til retningslinjen som samtidig ikke var
implementeret hos op til 44 %. Yderligere ønskede 75-86 % introduktion samt undervisning i
CAM.
Konklusion: Vores undersøgelse viser mangelfuld implementering af den kliniske
retningslinje, samt et grundlæggende manglende kendskab til delirium. Der ses her et stort
potentiale for kvalitetsudvikling af denne implementering.
Abstract
Introduction: Delirium is a condition associated with increased mortality and morbidity. In
Denmark 10-30 % of admitted somatic patients develop delirium while 10-20 % are delirious
at admission. A national clinical guideline on Confusion Assessment Method (CAM) for the
identification of delirium in adult patients have been developed to ensure the systematic use
of a validated screening tool. The purpose of this study is to examine how the clinical
guideline is implemented in Region Zealand and which potential there are for development of
the quality in this implementation.
Method: For the project a quantitative research methodology was used. A questionnaire
containing 15 questions was sent to 31 medical- and surgical wards in Region Zealand.
2
Results: 158 of 620 polled nurses in Region Zealand replied. Of these up to 68 % had no
knowledge of the guideline and it was also not implemented at 44 %. Furthermore did 75-86
% desire introduction and training in the use of CAM.
Conclusion: Our study shows inadequate implementation of the clinical guideline, and a lack
of basic knowledge on delirium. Due to this, there is a great potential for development in
quality for the implementation.
3
Indholdsfortegnelse
1.0
Indledning ........................................................................................................................ 6
2.0 Problembaggrund ................................................................................................................. 6
2.1 Delirium i primærsektoren................................................................................................ 7
2.2 Patientologi ....................................................................................................................... 8
2.3 Identifikation af delirium .................................................................................................. 9
2.4 Afrunding ....................................................................................................................... 11
3.0 Begrebsafklaring................................................................................................................. 11
4.0 Afgrænsning ....................................................................................................................... 12
5.0 Problemformulering ........................................................................................................... 12
6.0 Formål ................................................................................................................................. 12
7.0 Metodeafsnit ....................................................................................................................... 13
7.1 Metodologisk tilgang ...................................................................................................... 13
7.2 Empirisk tilgang ............................................................................................................. 14
7.2.1 Pilottest .................................................................................................................... 15
7.2.2 Opbygning af spørgeskema ..................................................................................... 16
7.2.3 Muligheder og begrænsninger ................................................................................. 17
7.3 Teoretisk tilgang ............................................................................................................. 18
7.4 Etiske og juridiske overvejelser ...................................................................................... 19
7.5 Svarprocent ..................................................................................................................... 20
7.6 Præsentation af valg af teori ........................................................................................... 21
7.6.1 Implementeringsteori ............................................................................................... 21
7.6.2 Katie Eriksson ......................................................................................................... 22
8.0 Resultatafsnit ...................................................................................................................... 23
9.0 Analyse/Diskussionsafsnit .................................................................................................. 31
9.1 Del 1 ............................................................................................................................... 31
9.2 Del 2 ............................................................................................................................... 32
9.3 Diskussion af studiets styrker og svagheder ................................................................... 40
9.4 Validitet .......................................................................................................................... 41
10.0 Konklusion ....................................................................................................................... 42
11.0 Perspektivering ................................................................................................................. 43
11.1 Mulige barriere ved implementering ............................................................................ 44
11.2 Patientsikkert sygehus .................................................................................................. 44
4
11.3 Overvejelser over hvem der kan have gavn af projektet .............................................. 45
Litteraturliste ............................................................................................................................ 47
Bilag 1 – Søgestrategi ............................................................................................................... 52
Bilag 2 – Søgematrix ................................................................................................................ 53
Bilag 3 – Spørgeskemaundersøgelsens spørgsmål ................................................................... 54
Bilag 4 – Samtykkeerklæring til brug af spørgeskema, samt underskrifter ............................. 56
5
1.0 Indledning
Vi har under vores kliniske ophold på sygeplejerskeuddannelsen, både i primær- og
sekundærsektoren oplevet, at delirium som sygdom samt tidlig identifikation heraf har været
en overset sygeplejefaglig problemstilling på mange afdelinger, og som der i klinisk praksis
ikke er nogen systematisk tilgang til. Vi har forskellige oplevelser og observationer med os,
som alle peger mod en form for negligering af delirium, hvor tydelige symptomer på delirium
ofte forklares (af sygeplejersker) som symptomer på andre sygdomskategorier, heraf ofte
alkoholmisbrug, demens og psykiatriske lidelser.
Delirium bliver ofte ikke diagnosticeret, trods det er en hyppig og alvorlig tilstand, med øget
mortalitet (1, s. 331). Den delirøse patient er som oftest ikke selv i stand til, at give udtryk for
gener og behov, hvorfor målrettet observationer fra sundhedspersonalet er af væsentlig
betydning (1, s. 315). Ifølge den kliniske retningslinje om confusion assessment method
(CAM) til identifikation af delirium til voksne indlagte patienter, er der i Danmark ikke
tradition for en systematisk identifikation af delirium hvilket kan pege i retning af manglende
procedure og rutiner i daglig praksis hos sygeplejersker. Dette resultere i, at den delirøse
tilstand sjældent identificeres hos indlagte patienter (2, s. 11). Vi vurdere derfor, at der er et
behov for øget fokus omkring delirium og en undersøgelse af sygeplejerskers kendskab hertil,
samt identificering af denne tilstand, således at delirium ikke forbliver en potentiel
uidentificeret sygeplejefaglig problemstilling.
2.0 Problembaggrund
Delirium er en udbredt tilstand i hele verden. Oftest ses den på somatiske afdelinger, hvor 10
til 30 % af de indlagte patienter udvikler delirium under en indlæggelse. 10 til 20 % af ældre
medicinske patienter er delirøse allerede ved indlæggelsen (1, s. 312).
Delirium er et udtryk for en cerebral dysfunktion som kan være forårsaget af somatisk
sygdom, medicin- bivirkninger eller påvirkninger, forgiftninger eller abstinenstilstande.
Delirium er en reversibel tilstand som opstår akut, og har karakter af uklar bevidsthed,
desorientering, svækket korttidshukommelse, forstyrrelser i søvnen og ændret psykomotorik.
Patienten kan vise sig som vred, irriteret, angst, indadvendt, synshallucinerende samt have
vrangforestillinger. De delirøse symptomer er svingende hen over døgnet og tilstanden kan
6
vare fra timer til dage og vil ubehandlet medføre øget mortalitet (1, s. 311-316). Delirium
inddeles i tre forskellige undertyper. Disse tre typer udgøres af den hypoaktive delirium,
hyperaktiv delirium samt en blanding af disse to. Hypoaktiv delirium ses hos 65 %, og er
karakteriseret ved at patienten typisk har en længere reaktionstid, ofte er stilfærdig og
tilbagetrukket, men alligevel forvirret og desorienteret, hvor hallucinationer kan forekomme.
Den hyperaktive delirium udgør 25 %, her har patienten typisk et stort talepres, et øget
aktivitetsniveau og oplever ofte desorientering. Den sidste undertype er en blanding af disse
to delirium typer, og udgør 10 %. (1 s. 311-316 og 3, s.1).
De hyppigste årsager til delirium er væske- og elektrolytforstyrrelser, anæmi, vitaminmangel,
cancer, infektioner, postoperative smerter, cerebral hypoxi, dehydrering og bivirkninger til
medicin (1, s. 311-316 og 4). Det mest væsentlige ved delirium-behandling er en udredning af
årsagen til delirium, dvs. en somatisk udredning og en medicingennemgang. Behandlingen af
delirium fokusere på identifikation af den udløsende årsag og korrektion af denne (1, s. 311316).
Undersøgelser viser, at der er en stor sammenhæng mellem udviklingen af delirium og øget
indlæggelsestid, dårligere rehabilitering samt øget mortalitet. Der kan spares mange
indlæggelsesdage og dermed også økonomiske ressourcer, hvis delirium tidligt opspores og
forebygges (2, s. 4).
2.1 Delirium i primærsektoren
I primærsektoren opfattes delirium ofte som en reaktion hos alkoholikere eller demente
borgere. Den manglende viden på området, kan derfor føre til flere hospitalsindlæggelser samt
fejldiagnosticeringer, da man ikke i rette tid når at identificere symptomerne, inden borgeren
er i en svær delirøs tilstand og har brug for akut sygepleje. Det er forsøgt gennem de seneste
år, på flere områder, at øge fokus på delirium i primærsektoren, netop for at opspore tidlige
sygdomstegn hos borgerne, for at forhindre (gen)indlæggelser (5, s. 44-52). Tilbage i 2008,
blev der sat fokus på dette, efter en artikel blev trykt i fagbladet ”Sygeplejersken”. I artiklen ”
Primærsygeplejerskens opgaver, når ældre har delir”, skrevet af sygeplejerske Kirsten
Godtfredsen, beskrives hvordan delirium ofte bliver overset i primærsektoren, da
sygeplejerskerne ikke er fortrolige med betegnelsen. Artiklen beskriver ligeledes, at der ikke
fandtes nogle danske studier af forekomsten af delirium, men derimod en svensk
7
undersøgelse, som viste at der ud af 717 udvalgte borgere, i en alder af +75 år, var 35 pct.
med delirium på et alderdomshjem. På et almindeligt plejehjem fandt man, at 58 pct. af
beboerne havde delirium, og blandt hjemmeboende svært syge ældre var der 34 pct. med
delirium (5, s. 44-52).
2.2 Patientologi
Helle Svenningsen, der er klinisk sygeplejespecialist i intensiv delirium, beskriver i sit
Masterprojekt, at patienten kan opleve delirium som traumatiserende, idet patienten bruger
mange ressourcer på at kæmpe imod en uvirkelig og skræmmende verden (6, s. 3). Patienterne
kan enten opleve, at de befinder sig i en drømmeverden, eller er fanget mellem fantasi og
virkelighed (7, s. 211). I et kvalitativt studie hvor 50 patienter blev interviewet efter ophør af
den delirøse tilstand beskrev de, at de oplevede at der opstod en invasion af tankemylder, og
at det var svært at skelne mellem fortid og nutid. Oplevelserne blev både opfattet som
virkelige, uvirkelige og ukendte. Disse oplevelser kunne for patienten både være
angstfremkaldende, neutrale eller glædelige scenarier (2, s. 6).
Svenningsen beskriver her, at oplevelsen af delirium kan fortsætte som en kropslig erindring,
der følger patienten i livet fremover (6, s. 6). Dette er yderligere undersøgt i et amerikansk
studie, hvor formålet var at undersøge, om patienterne kan erindre, at de har været i en delirøs
tilstand. I undersøgelsen indgik 99 patienter som havde været delirøse. 74% af patienterne
kunne huske, at de havde været delirøse og 81% af de adspurgte oplevede tilstanden som
lidelsesfuld. Det konkluderes derfor i studiet, at erindring om symptomer efter den delirøse
tilstand forekommer hos de fleste patienter, og at det er en kilde til lidelse hos de patienter der
har været i delirium (2, s. 6-7). Hvad enten der er tale om delirium hos den ældre borger, den
somatiske indlagte patient, den psykisk syge patient, eller patienten i den terminale fase, er
man i denne tilstand præget af stor fortvivlelse, usikkerhed, angst og frustrationer. De
nærmeste pårørende omkring patienten, kan ligeledes opleve det som et stort chok, at se deres
nærmeste i denne tilstand, hvor de både kan fremstå vrede og aggressive, eller indadvendte og
depressive, tale usammenhængende og måske endda ikke kunne genkende den pårørende (1,
s. 311).
8
2.3 Identifikation af delirium
Ifølge den kliniske retningslinje er der i Danmark ikke tradition for en systematisk
identifikation af delirium, hvilket resultere i, at den delirøse tilstand sjældent identificeres hos
somatiske patienter (2, s. 11). Dette har store konsekvenser for patienten, der oplever en
tilstand som, tidligere beskrevet, har en øget mortalitet og morbiditet. Dansk Multidisciplinær
Cancer Gruppe for Palliativ Indsats har derfor udarbejdet en klinisk retningslinje om
Confusion Assessment Method (CAM) til identifikation af delirium hos voksne patienter over
18 år, indlagt i medicinsk, kirurgisk, geriatrisk og palliativ afdeling. Denne retningslinje
findes som en national klinisk retningslinje under ”Center for kliniske retningslinjer” (2, s.
11-12). Formålet er her, at retningslinjen skal sikre systematisk brug af et valideret
screeningsredskab, til tidlig identifikation af delirium hos voksne indlagte patienter (2, s. 14).
Ifølge den kliniske retningslinje viser flere studier, at både læger og sygeplejersker overser
delirium, medmindre den delirøse tilstand kommer til udtryk som intense adfærdsændringer
eller som den hyperaktive form. Ligeledes peger et amerikansk systematisk review på, at der
er manglende identifikation hos over halvdelen af patienter der udvikler delirium (2, s. 12).
I et norsk studie fra ”Nordisk Sygeplejeforskning”, har to norske lektorer undersøgt
sygeplejerskers erfaringer med identifikation, forebyggelse og behandling af delirium, hos
patienter som indlægges på ortopædkirurgisk afdeling. Det fremgår her, at særligt
indlæggelsesfasen var præget af manglende rutiner for identificering af delirium. Flere af
sygeplejerskerne gav udtryk for, at de oplevede det som utilfredsstillende, at der ikke var
etableret faste rutiner for systematisk identifikation og rapportering af delirium.
Sygeplejerskerne fortalte, at de ved indlæggelsen ikke havde tænkt på hverken risiko for
udvikling af delirium, eller at tilstanden allerede var udviklet. Ingen af sygeplejerskerne
benyttede ved modtagelse af patienten, de pårørende til at indhente information, om
patientens tilstand før indlæggelsen. Opmærksomhed omkring og behandling af delirium kom
først, hvis patienten udviste symptomer, heraf symptomer på den hyperaktive delirium.
Sygeplejerskerne havde ikke kendskab til at der fandtes en hypoaktiv form. Som resultat af
studiet blev der gjort opmærksom på, at der er behov for et standardiseret screeningsredskab
og fælles praksis, i forbindelse med identificering, forebyggelse og behandling af delirium,
både ved indlæggelsesfasen og i det efterfølgende forløb, for at forbedre kvaliteten af plejen
til den delirøse patient. Ligeledes fandt de i undersøgelsen, et øget behov for
kompetenceudvikling hos sygeplejerskerne, omkring viden om delirium (8, s. 63, 65-66).
9
Udfordringen i identifikationen er, at beherske færdigheder i form af at observere, registrere
og rapportere ændringer i adfærd og kognitive funktioner, som en integreret del af den
kliniske undersøgelse og praksis. Den kliniske retningslinje beskriver ligeledes, at det er
væsentlig at sundhedspersonalet stoler på tilbagemeldinger fra patienter og pårørende, og
integrerer dette i sin daglige praksis. Følelsesmæssige og adfærdsmæssige ændringer, er ofte
de første tegn på et begyndende delirium, og ofte er det de pårørende, der først bliver
opmærksomme herpå (2, s. 12).
Der er udviklet mange forskellige redskaber til identifikation af delirium. Derfor har den
kliniske retningslinje om identifikation af delirium undersøgt flere reviews, som har
gennemgået de forskellige instrumenter, og herunder vurderet deres validitet og praktiske
anvendelse i klinisk praksis (2, s. 12-13). Som konklusion på reviewet anbefaler forfatterne, at
der benyttes CAM, som er et systematisk screeningsredskab der er udviklet, for at kunne
identificere og genkende delirium. CAM er udviklet af Dr. Sharon Inouye, og intentionen med
redskabet er, at det skal anvendes som et bedside instrument til vurdering af delirium hos
patienter (2, s. 17). CAM er det mest valide og anvendelige screeningsredskab til
identifikation af delirium, pga. dets nøjagtighed og få kriterier. CAM er et hurtigt og nemt
redskab at anvende i daglig praksis, det tager 5 minutter for sundhedspersonalet der er oplært i
brugen og det er skånsomt over for patienten, da det udelukkende er baseret på observationer
fra fagpersonalet, og ikke kræver at patienten deltager aktivt i screeningen (2, s. 13 og 22). I
en nylig publiceret metaanalyse af Qiyun Shi et al. bekræftes det, at CAM er det mest
foretrukne instrument til screening eller diagnostik af delirium (9, s. 1359 og 1367). Det er
intentionen, at CAM skal være en standardiseret metode, som gør det muligt for ikkepsykiatrisk trænede klinikere at identificere delirium hurtigt og præcist i praksis med det
formål, at det fremover er det redskab der skal anvendes i fælles praksis til at sikre, at
patienter med delirium identificeres, så de kan blive behandlet for deres tilstand (2, s. 14).
I det prospektive studie “Detection of Delirium Bedside Nurses Using the Confusion
Assessment Method” af Lemiengre et.al. fandt de dog frem til, at sygeplejerskerne havde
rigtig svært ved at identificere delirium med CAM redskabet. I studiet havde 14 % af
patienterne udviklet delirium, hvoraf sygeplejerskerne kun opdagede de 6 %. Særligt de
akutte tilfælde, med debuterede symptomer, fluktuationer og ændret bevidsthedsniveau havde
sygeplejerskerne svært ved at finde ud af (10, s. 687-688). Ud fra resultaterne i studiet ses det,
at der er et øget behov for undervisning omkring delirium, specielt guidet praksis træning i
brugen af CAM (10, s. 686). Den klinisk retningslinje beskriver ligeledes her, at der ved
10
træning i brugen af redskabet skabes de bedste resultater (2, s. 17). I et sammenligningsstudie
viser en undersøgelse mellem en psykiateres egen vurdering og en sygeplejerskes, som
anvendte CAM, at sygeplejersken opnår de bedste og mest specifikke resultater af
screeningen. Studiet viser, at dem som hyppigst og mest indgående omgås patienterne, også
gennemgående er dem som er i stand til at foretage den mest eksakte screening (2, s. 21-22).
Sensitiviteten og specificiteten øges, og andelen af falsk positive resultater, reduceres i takt
med, at brugeren trænes i brugen af CAM. Derfor er der udarbejdet en CAM-træningsmanual
(2, s. 54-63), som også er udviklet af Dr. Inouye. CAM-træningsmanualen er målrettet
forebyggelse af deliriumtilfælde, hvor CAM anvendes systematisk til identifikation af
delirium, ved mistanke herom (2, s. 17).
2.4 Afrunding
Det fremgår af sundhedsloven, at høj kvalitet er et af målene for sundhedsvæsenet, og for at
sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse, skal patienterne
have mulighed for behandling af høj kvalitet (11). Vi har som beskrevet i de sygeplejeetiske
retningslinjer et ansvar for, at videreudvikle den sygeplejefaglige kvalitet. Ligeledes skal vi
som sygeplejersker, udvise omhu for det sårbare liv (12), og vi har derfor et ansvar for, at
have en evidensbaseret og opdateret viden om delirium, samt den tidlige identifikation heraf,
for at kunne yde den bedst mulige helhedssygepleje, til den enkelte delirøse patient. Som
beskrevet er delirium en hyppigt forekommende tilstand, med øget morbiditet og mortalitet
(2, s. 4). Ligeledes er det en tilstand, der hos patienten skaber stor lidelse (2, s. 7). På trods af
den udarbejdede og godkendte kliniske retningslinje, er der dog til stadighed 10-30 % af
indlagte somatiske patienter der udvikler delirium (2, s. 4). Der synes ud fra den præsenterede
litteratur, samt vores egne kliniske oplevelser under sygeplejerskeuddannelsen, at være behov
for udvikling af rutinemæssige og evidensbaseret procedure i sygeplejepraksis, omkring den
delirøse patient. Dette skaber en undren hos os om, hvorvidt den kliniske retningslinje er
implementeret i sygeplejen til somatiske patienter, hvorfor vi vurdere en mulighed for, at
undersøge dette, og ligeledes om der er potentiale for en kvalitetsudvikling af denne
implementering.
3.0 Begrebsafklaring
Delirium - Der skelnes i opgaven ikke mellem hverken hypoaktiv- og hyperaktiv delirium,
eller en blandingstilstand af disse to typer af delirium. Ligeledes vil der i projektet ikke blive
11
lagt vægt på, hvorvidt delirium er forårsaget af somatisk sygdom, medicin bi- eller
påvirkninger, forgiftninger eller abstinenstilstande.
4.0 Afgrænsning
I dette projekt har vi valgt at have fokus på hvordan den kliniske retningslinje om CAM til
identifikation af delirium hos voksne indlagte patienter er implementeret i sygeplejen på de
medicinske- og kirurgiske afdelinger i Region Sjælland. Vi ønsker yderligere at undersøge om
der er mulighed for en kvalitetsudvikling af denne implementering, hvorfor projektet også vil
koncentrere sig om dette. I studiet vil der udelukkende være inkluderet sengeafdelinger med
døgnpleje, da delirium er en fluktuerende tilstand som svinger hen over døgnet. Da vi kun vil
fokusere på sygeplejerskernes kendskab omkring delirium og den kliniske retningslinje, vil
det patientologiske perspektiv kun inddrages som en mulig konsekvens ved manglende
identificering af den delirøse tilstand. Patienter og pårørende vil derfor ikke yderligere blive
inkluderet i studiet. Samtidig vil delirium og identifikation heraf hos patienter yngre end 18 år
ikke blive berørt, da retningslinjen kun er udarbejdet til voksne patienter over 18 år.
5.0 Problemformulering
Ovenstående kliniske oplevelser, problembaggrund og afgrænsning, har ledt os til følgende
problemformulering, som vi ønsker at undersøge:
“Hvordan er den kliniske retningslinje om Confusion Assessment Method (CAM) til
identifikation af delirium hos voksne patienter, implementeret i sygeplejen på medicinske- og
kirurgiske sengeafdelinger i Region Sjælland? – Og hvilket potentiale er der for
kvalitetsudvikling af denne implementering? ”
6.0 Formål
Med udgangspunkt i det ene af sygeplejerskens fire virksomhedsområder, som består i at
udvikle sygeplejen, har vi som sygeplejersker et medansvar i at højne kvaliteten af
sygeplejefaget, ved at deltage i, at implementere nye tiltag. På trods af den høje forekomst af
12
delirium hos indlagte patienter, undrer vi os over, hvorfor der ikke er mere fokus på tidlig
identifikation af delirium, og om den kliniske retningslinje endnu ikke har gennemgået en
vellykket implementering. Formålet med dette projekt er derfor, at finde ud af hvordan den
kliniske retningslinje om identifikation af delirium er implementeret i Region Sjælland, og
hvilket potentiale der er for, at udvikle kvaliteten af denne implementering. Det er
ønskværdigt, at dette projekt bidrager til at udvikle og højne standarden af sygeplejen til den
delirøse patient, således at den høje procentdel af patienter der udvikler delirium nedbringes,
og at dette i sidste ende gavner den enkelte patient.
7.0 Metodeafsnit
Dette projekt tager udgangspunkt i den naturvidenskabelige tradition, hvor vi vil undersøge
hvordan den kliniske retningslinje om CAM til identifikation af delirium hos voksne, er
implementeret i Region Sjælland, ud fra en positivistisk position. Vi ønsker en bred, objektiv,
valid og generaliserbar viden, hvilket den naturvidenskabelige tilgang, med en kvantitativ
forskningsmetode, kan gøre muligt for os (13, s. 27-30). Ligeledes ønsker vi at undersøge,
hvilket potentiale der er for en kvalitetsudvikling af denne implementering, hvorfor den
sundhedsvidenskabelige tilgang også vil spille en væsentlig rolle.
Vi har valgt at dele vores metodeafsnit op i 6 underafsnit, hvor vi vil uddybe forholdsvis
vores metodologiske tilgang, empiriske tilgang, teoretiske tilgang, samt hvilke etiske og
juridiske overvejelser vi har gjort os. Ligeledes vil vi i dette afsnit vurdere vores svarprocent
af spørgeskemaundersøgelsen. Afslutningsvis vil der være en præsentation af valg af teori.
7.1 Metodologisk tilgang
Den kvantitative forskningsmetode er præget af den naturvidenskabelige models tankegang.
Den fokusere på virkelighedens målelige sider og egenskaber, og stræber efter en neutral
beskrivelse af, hvordan tingene foreligger i den objektive virkelighed. Med den kvantitative
forskningsmetode, har vi mulighed for, at lave en bred undersøgelse og søge oplysninger om
mange undersøgelsesenheder (13, s. 29 og 98). Vi har valgt, at benytte os af den kvantitative
forskningsmetode, hvor projektet både vil være af et deskriptivt - og et handlingsvejledende
design som forskningstype. Den deskriptive forskningstype, er karakteriseret ved et surveydesign, hvis formål er, at give et overblik over, hvor udbredt et fænomen er (13, s. 86). Vi
13
ønsker at opnå en viden om, hvor udbredt implementeringen af den kliniske retningslinje er,
og ligeledes, hvilket potentiale der er for udviklingen af denne implementering, på de på
forhånd udvalgte sengeafdelinger, i hele Region Sjælland. Vi vil her søge fællestræk, som er
repræsentative for både medicinske- og kirurgiske sengeafdelinger i Region Sjælland, og
hermed opnå en generaliserbar viden til at besvare vores problemformulering. Vurderes der at
være potentiale for kvalitetsudvikling af implementeringen af den kliniske retningslinje,
ønsker vi ligeledes, at vores projekt er interventionsorienteret, hvorfor projektet også vil være
af handlingsvejledende design. Den handlingsvejledende forskningstype, bygger direkte
videre på den allerede eksisterende undersøgelse, hvor den via analyse, diskussion og
vurderinger, kan føre til forslag til kvalitetsudvikling med henblik på en succesfuld
implementering til fordel for de delirøse patienter (13, s. 94-95). De kvantitative resultater vil
her blive knyttet til teori og diskuteres gennem en hermeneutisk tilgang hvor dette vil blive
benyttet til fortolkning og diskussion af en potentiel kvalitetsudvikling.
Til at indsamle empirisk data, har vi valgt at benytte os af en online spørgeskemaundersøgelse
blandt de udvalgte respondenter. Denne spørgeskemaundersøgelse er af et tværsnitsdesign, da
vi ønsker på én enkelt gang at få et øjebliksbillede af hvor udbredt fænomenet er (14, s. 203).
De udvalgte respondenter er sygeplejersker med daglig patientkontakt, alle ansat på
medicinske- og kirurgiske sengeafdelinger, fordi der her varetages døgnpleje af alle patienter,
da vi ved at delirium er en fluktuerende tilstand (4). Ligeledes har den kliniske retningslinje
denne patientkategori som fokus.
7.2 Empirisk tilgang
Da vi ønsker at indsamle en bred og objektiv viden som kan gøres til genstand for kvantitativ
analyse, fandt vi spørgeskemaundersøgelse som den bedste løsning. En
spørgeskemaundersøgelse er effektiv til at sige noget om udbredelsen af et fænomen.
Spørgeskemaundersøgelsen kan benyttes til at indsamle data, så vi får en viden om et relativt
begrænset antal variable, men blandt mange respondenter på en gang (14, s. 202).
Det er væsentligt at gøre sig overvejelser om, hvilken distribueringsmetode af spørgeskemaet,
der er mest attraktivt for respondenterne, da dette vil afspejle svarprocenten (14, s. 207).
Vores overvejelser gik på, om vi skulle møde personligt op på de enkelte afdelinger, og
hermed udleverer og afhente spørgeskemaet i papirform, eller om vores spørgeskemaer skulle
14
sendes ud elektronisk. Hvis vi udleverede/indsamlede vores papirspørgeskema, kunne vi
udnytte muligheden for at få direkte kontakt med respondenterne. Her vil respondenterne
opleve et personligt engagement, og have en mulighed for at stille uddybende spørgsmål. Den
nære sociale kontakt er således en fordel, men også utroligt ressource- og tidskrævende (15, s.
218). Vores anden overvejelse var, at udsende spørgeskemaerne elektronisk, da dette både er
hurtigt og nemt. Det er vigtigt, at distribueringen af spørgeskemaet bringes så tæt på
respondenternes hverdagssituation som muligt, således at svarprocenten højnes mest muligt
(15, s. 218). Vi valgte derfor, at distribuere vores spørgeskema online. Dette er gjort via
www.onlineundersoegelse.dk, hvor linket til spørgeskemaet er sendt rundt som mail til
sygeplejerskerne. Respondenterne har ofte nemmere ved at håndtere et online spørgeskema
frem for papirudgaven, og det er dermed mere overskueligt at returnere det. Det ville ligeledes
være meget tidskrævende at møde op personligt på de udvalgte afdelinger, og benytte
papirudgaven, da vores ønske var, at nå ud til alle medicinske- og kirurgiske sengeafdelinger i
hele Region Sjælland. Fordelen ved at udføre undersøgelsen elektronisk var ligeledes, at
svarene fra respondenterne automatisk blev talt op og grupperet når undersøgelsen blev
afsluttet, så data let kan overføres til statistisk bearbejdning og senere analyse. Vi valgte dog
at tage telefonisk kontakt med de udvalgte afdelinger til 6 sygehus i Region Sjælland, dels for
at sikre os at der var interesse i at deltage, og hermed øge svarprocenten, men også for at have
en nøgleperson fra hver afdeling, der kunne videreformidle spørgeskemaet, samt underskrive
samtykke om deltagelse (se bilag 4). Ved telefonisk kontakt, fik vi ligeledes også formidlet
projektets indhold, samt antal på hvor mange sygeplejersker, der blev sendt spørgeskema ud
til.
Spørgeskemaundersøgelsen anvendes som projektets operationalisering, til at kunne besvare
vores problemformulering, hvor respondenternes svar senere vil blive bearbejdet, således at
disse kan analyseres og diskuteres. Analysemetoden vil her bestå af fordelinger i form af tal
og statistikker, ud fra den indsamlet empiris variabler (15, s. 211). Her vurderes desuden, om
sammenhænge mellem variabler kan skyldes årsagssammenhænge (13, s. 120).
7.2.1 Pilottest
Et godt spørgsmål skal være entydigt og klart og sætte sig i respondenternes sted.
Spørgsmålene skal kunne motivere og engagere respondenterne, og der skal ligeledes tages
højde for, at spørgsmålene er noget, som respondenterne kan forholde sig til. Vi skal som
15
undersøgere, anvende en terminologi, som respondenterne kender til for at vække interesse,
og for at spørgeskemaet fremtræder i et logisk og naturligt flow (16, s. 52). Vores spørgsmål i
spørgeskemaundersøgelsen er udarbejdet på baggrund af den litteratur, som er benyttet og
præsenteret i problembaggrunden. Inden vi sendte spørgeskemaet ud til afdelingerne, lavede
vi derfor et pilottest omkring vores spørgsmål, for at se om der eventuelt var behov for at
regulere på spørgsmålene, både i forhold til om de var forståelige og om alle i den udvalgte
målgruppe ville kunne besvare dem (17, s. 228). Derfor valgte vi at udsende vores
spørgeskemaer til to tilfældigt udvalgte sygeplejersker fra en medicinsk sengeafdeling og to
sygeplejersker fra en kirurgisk sengeafdeling, til at besvare vores spørgeskema. Disse
sygeplejersker er repræsentative i forhold til resten af det totale antal af udvalgte
respondenter. Vores testpersoner fandt vores spørgsmål meningsfyldte og ikke til at
misforstå. Dog valgte vi at udelukke et enkelt spørgsmål omkring køn, da vores testpersoner
ikke fandt dette relevant, samt da undersøgelsen ikke er kønsbestemt.
7.2.2 Opbygning af spørgeskema
Vi har valgt at stille 15 spørgsmål i vores undersøgelse, da antallet af spørgsmål er afgørende
for respondenternes motivation, hvilket kan påvirkes i en negativ retning, hvis disse er for
mange (18, s. 123). Hensigten med spørgeskemaets spørgsmål er, at udarbejde dem kortfattet
og præcise, således at spørgsmålene understøtter projektets formål og problemformulering
(16, s. 45) (se bilag 3). De første to spørgsmål i vores undersøgelse, omhandler hvilken
afdeling respondenten er ansat på (medicinsk eller kirurgisk) og hvor mange års erfaring den
enkelte respondent har som sygeplejerske. Disse to spørgsmål anvendes som
baggrundsvariabler. Baggrundsvariablerne er med til at sige noget om de respondenter, der
deltager i undersøgelsen (16, s. 48).
Spørgsmålene der undersøger respondenternes viden om delirium og CAM, er med til at
danne et billede af, om der ses manglende viden generelt, hvor disse vil blive benyttet i
sammenhæng med nogle af de andre spørgsmål. Vi ønsker ligeledes at undersøge kendskabet
til den kliniske retningslinje og om denne er implementeret, hvorfor spørgsmålene om dette er
meget præcist udarbejdet, til at kunne vurdere dette. Da den kliniske retningslinje beskriver, at
CAM er det bedste værktøj at bruge, og anbefaler dette til den daglige praksis (2, s. 12-13,
23), valgte vi at spørge respondenterne om de benytter CAM-redskabet i daglig praksis,
hvilket dels anvendes som krydstest, og dels for at undersøge, hvornår dette redskab så
16
benyttes. Ovennævnte spørgsmål vil samlet være med til at vurdere på et deskriptivt plan,
hvordan implementeringen af den kliniske retningslinje er foregået, og om dette har været en
vellykket proces eller om der vurderes at være potentiale for udvikling af denne
implementering. Vi har derfor valgt efterfølgende, at rette vores spørgsmål mod, om
respondenterne føler sig godt trænet i at benytte redskabet, og hvordan introduktionen af
CAM-redskabet er foregået på den enkeltes afdeling. Dette sammen med de andre spørgsmål,
er med til at vurdere hvori kvalitetsudviklings potentialet består, hvis der vurderes at være et.
Her skal ovenstående spørgsmål, sammen med de sidste spørgsmål, hvor der spørges ind til
om respondenterne ser et behov for, at der kan gøres mere for, at de som sygeplejersker bliver
introduceret/undervist i brugen af CAM, og hvordan det ville det være bedst for hver enkelt,
at opnå bredere viden om den kliniske retningslinje, CAM og delirium. Der anvendes
spørgsmål om holdninger og handlinger, således at det tager udgangspunkt i respondentens
erfaringer, for på den måde at undgå, at det kun bliver formodninger der anvendes i projektet
(16, s. 46-47). Vurderes det ud fra respondenternes ønsker at være nødvendigt med bedre
introduktion og undervisning om den kliniske retningslinje, CAM og delirium, og i så fald
hvilke tiltag, skal de her hjælpe til den handlingsanvisende del af projektet.
Vi har i vores spørgeskemaundersøgelse benyttet lukkede spørgsmål, med enten ”ja eller nej”
som svarkategori, eller nogle på forhånd udarbejdet svaralternativer. At stille lukkede
spørgsmål, med ”ja eller nej” eller med fastlagte svaralternativer har den fordel, at resultaterne
kan behandles statistisk (19, s. 90). Lukkede spørgsmål kan i nogen sammenhæng opfattes
som tvungne svar, da respondenterne ikke får mulighed for at komme med sine egne udsagn,
hvorfor vi ved nogle ”ja eller nej” svarkategorier, også har valgt at benytte en ”ved ikke”kategori, da respondenten dermed får mulighed for at komme med et neutralt svar (16, s. 72
og 19 s. 84). Da der i spørgeskemaundersøgelsen anvendes lukkede spørgsmål, er der
afslutningsvis i undersøgelsen en ”uddybende kommentarer”. I spørgeskemaundersøgelser
med lukkede spørgsmål, er det bedst at komplementere spørgsmålene, med et åbent spørgsmål
sidst i skemaet, hvor respondenterne kan komme med yderligere besvarelser til selve
undersøgelsens sigte og spørgsmål (19, s. 90) (Bilag 3).
7.2.3 Muligheder og begrænsninger
Ved den kvantitative forskningsmetode, via spørgeskemaundersøgelse, får vi muligheden for,
at få en objektiv og generaliseret viden om, hvordan den kliniske retningslinje er
17
implementeret i Region Sjælland, og hvilke potentiale der er for en kvalitetsudvikling af
denne, hos et bredt antal af mulige respondenter, til fordel for en kvalitetssikring af sygeplejen
til delirøse patienter.
Spørgeskemametoden kan give adgang til en viden og bredde, som interviews af
enkeltpersoner sjældent ville kunne nå frem til. Ved at benytte spørgeskemaundersøgelsen,
indsamler vi et bredt og overordnet billede af den objektive virkelighed (15, s. 202). Dog kan
personlige interviews være mere givende og informative end spørgeskema (19, s. 11), hvor vi
i stedet ville opnå få, subjektive svar og oplevelser fra den enkelte. En begrænsning ved
spørgeskemaundersøgelsen er desuden, at respondenternes perspektiv, der går ud over det,
som vi har ”defineret” i form af svarkategorier, ikke medtages (18, s. 120). Vi har dog valgt i
vores undersøgelse, afslutningsvis at medtage en rubrik benævnt ”andre kommentarer”,
således at respondenten har mulighed for, at komme med uddybende kommentarer (se bilag
3). En fordel ved spørgeskema er desuden, at det giver respondenten mulighed for at kunne gå
i en dialog med sig selv, hvor der ikke vil forekomme påvirkninger fra interviewer. På denne
måde undgås, at en eventuel interviewer kan komme til at spørge værdiladet, hvorpå
respondenten føler sig ”tvunget” eller påvirket til at svare på en bestemt måde.
7.3 Teoretisk tilgang
For at opnå en bredere viden om emnet delirium har vi studeret en del litteratur, som vi har
søgt på blandt andet biblioteket, databaser, internettet, uddannelsens pensum samt udført
kvantitativ forskningsmetode via spørgeskema.
Vores søgestrategi er opdelt i to, med hver deres specifikke søgeord. Da vi ønsker at få svar
på hvordan Confusion assessment method fungerer som redskab, er første del udarbejdet med
søgeordene: Delirium, Confusion assessment method, diagnosis or diagnostic og meta
analyse, og denne benævnes “1” i søgestrategien (se bilag 1). Denne søgning gav 6 artikler
hvoraf vi har fandt 1 artikel brugbar. Da vi ligeledes ønsker at søge litteratur omkring
delirium som helhed, med fokus på sygepleje- og patientperspektiv, har denne søgeordene:
Delirium, Confusion assessment method, diagnosis or diagnostic, geriatric assessment og er
benævnt som “2” i søgestrategien (se bilag 1). Denne søgning gav 47 artikler hvoraf vi fandt 2
af disse artikler brugbare. Denne søgestrategi bestående af de to ovennævnte dele, har en
fælles søgematrix fra PubMed (se bilag 2).
18
I vores søgestrategi har vi gjort brug af følgende internetsider med pålidelige kilder:
www.kliniskeretningslinjer.dk, www.sundhed.dk, www.dsr.dk, www.idunn.no,
www.old.sykeplejen.no, www.retsinformation.dk, www.ikas.dk og www.biblioteket.ucsj.dk
og af håndsøgning har vi gjort brug af sygeplejeuddannelsen pensum, www.google.dk og
www.scholar.google.dk (se bilag 1).
Til søgning af evidensbaserede artikler har vi gjort brug af følgende databaser: CINAHL,
Cochrane, PubMed, PsychInfo og Nordisk sygeplejeforskning (se bilag 1) da disse databaser
er evidensbaserede kilder inden for det sundhedsvidenskabelige område (20, s. 40). De
specifikke søgeord for inklusionskriterier er; Studiepopulation: + 18 år, Sprog: dansk og
engelsk, Litteraturtype: artikler, studier, forskningsresultater og full text, Klinisk
nøgleområder: Delirium, Confusion assessment method, sygeplejerske, patientperspektiv,
indlagte patienter på medicinske og kirurgiske afdelinger. Eksklusionskriterier: litteratur af
ældre dato end 2005, MESH - for at få den nyeste litteratur (se bilag 1).
Vi har anvendt kildekritik for at sikre en høj validitet af de benyttede videnskabelige artikler i
projektet. Critical Appraisal Skills Programme (CASP) er et internationalt anerkendt redskab
fra “Center For Kliniske Retningslinjer” til evidensvurdering af kvalitative studier, hvorfor vi
har benyttet os af denne til kvalitative artikler. Dette redskab har hjulpet os til at være
opmærksom på netop de temaer der skal fremgå for at kunne vurderer artiklens
validitetsniveau (21).
Til de kvantitative artikler har vi benyttet os at tjeklister fra “Center For Kliniske
Retningslinjer” til at vurderer artiklens validitetsniveau (22). Disse tjeklister har hjulpet os til
at tjekke om artiklerne lever op til at være en brugbar artikel eller om det er en artikel der skal
forkastes.
7.4 Etiske og juridiske overvejelser
Med udgangspunkt i de etiske retningslinjer fra Sygeplejeforskning i Norden (23), har vi gjort
os overvejelser i forhold til de fire grundlæggende principper inden for etik og jura. De fire
grundlæggende principper omhandler autonomi, princippet om at gøre godt, ikke at gøre
skade og om retfærdighed.

Princippet om autonomi: I undersøgelsen er respondenterne blevet bekendtgjort med,
at deltagelse er frivilligt, og at de til hver en tid kan trække sig ud af undersøgelsen og
19
helt undlade at udfylde skemaet. Afdelingssygeplejersken eller stedfortræder har
forinden underskrevet en samtykkeerklæring om, at hendes sygeplejersker deltager og
samtidig blev respondenterne gjort opmærksomme på inden de startede undersøgelsen,
at de ved besvarelser af spørgeskemaet samtidig gav samtykke til, at vi måtte anvende
deres svar i projektet (se bilag 4). Respondenterne blev her oplyst, at deres svar hele
vejen igennem vil være anonymiseret.

Princippet om at gøre godt: Via de udledte svar, som spørgeskemaundersøgelsen
frembringer, håber vi på at kunne være med til at øge sygeplejerskernes viden om
delirium samt at de kan deliriumvurderer den indlagte patient, men også øge
sygeplejerskernes kendskab til den kliniske retningslinje om delirium. Vi håber, at
svarene kan være med til at ændre praksis og sætte fokus på kendskabet til den
kliniske retningslinje om delirium, og at dette i sidste ende må komme til gavne for
den enkelte deliriumpatient.

Princippet om ikke at gøre skade: Respondenterne i undersøgelsen er sikret deres
anonymitet, da deres besvarelser i spørgeskemaet ikke indeholder navne, CPR-numre
eller anden personlige- og fortrolige oplysninger. Vi er bekendtgjorte med de
personfølsomme oplysninger, disse varetages under vores tavshedspligt efter
sundhedsloven §40, §41 og §42 (24).

Princippet om retfærdighed: I undersøgelsen ligger fokusset på sygeplejerskernes
kendskab til den kliniske retningslinje om delirium, og det er ønsket, at undersøgelsen
vil øge forebyggelse af delirium hos patienterne, samt øge sygeplejerskernes fokus på
den kliniske retningslinje, således at der vil blive skabt en fælles praksis for den
delirøse patient og identifikation heraf.
7.5 Svarprocent
Det er normalt ikke muligt at få hele udvalget af mulige respondenter til at besvare
spørgeskemaerne, og den del der ikke svarer kaldes bortfald. Ved et stort bortfald kan det få
betydning for vurderingen af resultatet af spørgeskemaundersøgelsen, dette må vurderes i
hvert enkelt undersøgelse.
20
I dette projekt har vi indhentede samtykke fra afdelingssygeplejerskerne (se bilag 4) i de
repræsentative afdelinger der ønskede at deltage, og samtidig spurgte vi hver enkelt
afdelingssygeplejerske om, hvor mange hun cirka ville mene, at hun via mail ville sende
spørgeskemaet videre til. Dette er talt sammen til 620 sygeplejersker som kunne have
besvaret, men ud af disse 620 mulige respondenter, ved vi ikke reelt hvor mange der faktisk
har fået tilsendt spørgeskemaet fra deres afdelingssygeplejerske pga. sygdom, barsel, ferie og
travlhed mm. Vi har samlet modtaget 158 besvaret spørgeskemaer i vores undersøgelse, dette
giver således en svarprocent på 25,5 %.
Bryman (2004) har udarbejdet en vejledende tabel for vurdering af svarprocenten (13, s. 140).
Da vores svarprocent ligger under 50 % i denne tabel, er resultatet dermed uacceptabelt ud fra
den vejledende tabel. Dog kan vi ikke reelt vide hvor mange sygeplejersker der rent faktisk
har modtaget spørgeskemaet fra deres afdelingssygeplejersker og da denne tabel er
vejledende, angives ligeledes ikke et absolut mål for, hvor stor et bortfald må være, for at
undersøgelsen stadig kan siges at hvile på et tilstrækkeligt sikkert grundlag. Vi har dog
undervejs løbende vurderet, hvordan vores respondenters svar fordeler sig i procenter, hvor vi
her har kunne se, at svarprocenten ikke undervejs har ændret sig betydeligt, fra det endelige
resultat med alle 158 respondenter. De statistiske resultater i projektet viser derfor, et helt
tydeligt og overvejende resultat i de forskellige spørgsmål, så mener vi at de 158 besvarelser
godt kan vurderes som et acceptabelt og brugbart resultat, for vores videre arbejde med
projektet.
7.6 Præsentation af valg af teori
For at kunne få hjælp til at besvare projektets problemformulering, har vi valgt at anvende
implementeringsteori, herunder definitioner af begrebet implementering, og teori om
personalets parathed til forandring, Sarah Frasers spredningsfase teori og PDSA-cirklen.
Ligeledes vil vi herunder inddrage ledelse ved implementering. Vi har desuden valgt at
anvende sygeplejeteoretikeren Katie Erikssons lidelsesbegreb. Vi vil i dette afsnit
argumentere for, hvorfor vi har valgt netop disse teorier.
7.6.1 Implementeringsteori
Når personalet trinvist skal inddrages i at teste og tilpasse forandringstiltaget, er det vigtigt, at
tage udgangspunkt i personalets parathed til forandring (25, s. 286), hvorfor vi har valgt at
21
anvende begrebet “parathed til forandring”. Vi anvender desuden områder inden for
organisationsteori i form af begrebet ledelse. Da ledelse er den disciplin der målrettet har det
formål, at sikre at en organisations målsætning kan opnås på den bedste hensigtsmæssige
måde (26, s. 350), ser vi det nødvendigt kort at inddrage ledelse ved en implementering, og
hvilken betydning denne har for implementeringsprocessen.
Vi har ligeledes valgt at anvende Sarah W. Frasers spredningsteori om evidensbaseret viden
til kvalitetsudvikling. Fraser beskriver her vigtigheden af spredning af viden til
modtagergruppen, som skal deltage i implementeringsprocessen, for at en implementering kan
lykkes (27, s. 344), og det er netop dette vi har fokus på i dette projekt. Vi arbejder således
ikke med andre implementeringsteorier, f. eks. fastholdelses teorien af Lynne Maher, David
Gustafson og Allison Evans (27, s. 344) der har udarbejdet en model som er en
fastholdelsesguide, til hvordan man kan fremme en fastholdelse af forandringer, da vores
resultater viser, at retningslinjen om CAM, endnu ikke har opnået en fuld vellykket
implementering, hvorfor der endnu ikke er noget at fastholde.
Vi har valgt at benytte os af Demings PDSA-cirkel, som er en metode til at arbejde cirkulært
med målrettet udvikling, afprøvning og implementering af forbedringer i praksis, da dette ses
at være meget anvendeligt i dette projekt (25, s. 282). Denne PDSA-cirkel, er udarbejdet efter
Donald Berwick og Poul Bataldan’s gennembrudsmetode, som er en metode der er udviklet
til, at implementere kendt viden, der leder til forbedringer i daglig praksis (27, s. 335).
7.6.2 Katie Eriksson
Projektet retter sig mod det curologiske perspektiv, da projektets formål er, at højne kvaliteten
af sygeplejen til de delirøse patienter, hvor en vellykket implementering af den kliniske
retningslinje, formentlig vil bidrage til at nedbringe antallet af delirium tilfælde. Ønsket er
her, at dette vil komme den enkelte patient til gavn, og vi vurdere derfor, at projektet ligeledes
bør indeholde, hvad manglende identifikation af delirium har af betydning, set i et
patientologisk perspektiv. Dette vil koncentrere sig om, hvad konsekvenserne er ved
manglende identificering og pleje af den delirøse tilstand, og at dette anvendes, som en
motivation for sygeplejerskerne, for at implementere den kliniske retningslinje. Patientologi
er læren om patienten, og retter sig mod at have fokus på patientens livsverden, i forbindelse
med blandt andet sygdom, lidelse og afhængigheden af hjælp fra andre, for at opretholde liv,
sundhed og velvære (28, s. 13). Vi har derfor valgt at inddrage teori om lidelse. Her har vi
22
studeret Joyce Travelbees (1926-1973) teori om sygeplejens mellemmenneskelige aspekter,
hvoraf et af teoriens elementer beskæftiger sig med lidelse. Travelbee lægger meget vægt på
lidelse, som værende en uundgåelig del af det at være menneske, og anser det som en vigtig
mulighed for selvudvikling (29, s. 123-125). Men da vi i projektet har fokus på, hvad delirium
og manglende implementering af en klinisk retningslinje medfører, valgte vi i stedet at kigge
nærmere på Katie Erikssons (1943) teori om lidelse, som her beskriver tre forskellige former
for lidelser:

Sygdomslidelse - som opleves i forbindelse med sygdom og behandling.

Plejelidelse - forårsaget af pleje eller manglende pleje, medfører krænkelse af
patientens værdighed.

Livslidelse -hvor patienten kan opleve hele sit liv som lidelse (30, s. 214).
Vi ser vores projekt rette sig mod plejelidelse, da vi ud fra undersøgelsens resultater kan se, at
der i et stort omfang er manglede implementering af den kliniske retningslinje, og ligeledes
manglende viden om delirium, CAM og identifikation. Vi har derfor valgt udelukkende, at
anvende denne del af Erikssons teori i vores analyse- og diskussionsafsnit.
8.0 Resultatafsnit
I det følgende afsnit vil vi præsentere resultaterne af vores spørgeskemaundersøgelse.
Vi har telefonisk kontaktet 6 sygehuse i Region Sjælland, hvor vi har været i kontakt med 51
sengeafdelinger. Af disse 51 afdelinger, var der 31 afdelinger som ønskede at deltage i vores
spørgeskemaundersøgelse. Vi blev her oplyst at der, samlet set, potentielt var 620
sygeplejersker som mulige respondenter. Vi skulle dog være opmærksomme på, at flere af
sygeplejerskerne på de forskellige afdelinger var fraværende pga. sygdom, barsel, eller
restferie og derfor ikke med sikkerhed kunne deltage i undersøgelsen. Spørgeskemaerne blev
udsendt via mail, hvor der her deltog 158 sygeplejersker. Spørgeskemaundersøgelsen forløb
over 3 uger i perioden fra den 10/4 - 15 til den 1/5 - 15. De 20 afdelinger der ikke ønskede at
deltage, havde forskellige argumenter for deres ønske om ikke at deltage. Begrundelserne
bestod af manglende interesse for projektet, særligt skyldes denne manglende interesse hos
flere af afdelinger antagelser om, at de sjældent eller aldrig havde patienter med delirium. En
23
del af afdelingssygeplejerskerne mente ikke, at deres sygeplejersker alligevel havde kendskab
til delirium, CAM-redskabet eller den kliniske retningslinje, og fandt det derfor ikke relevant
at deltage. På trods af telefonisk- og mailkontakt, var der enkelte afdelinger der ikke meldte
yderligere tilbage. Resultaterne fra de 158 respondenterne er gjort op i statistisk bearbejdning,
hvor hvert enkelt spørgsmål, er samlet med en grafisk fremstilling af respondenternes svar i
nedenstående.
Spørgsmål 1: På hvilken afdeling er du ansat?
Antal deltagere i alt: 158
32%
Medicinsk afdeling
Kirurgisk afdelig
68%
Figur 1 (cirkeldiagram) – besvarer spørgsmål 1
Spørgsmål 2: Hvor mange års erfaring har du?
Medicinsk afdeling
Kirurgisk afdeling
Antal svar: 108
Antal svar: 50
0-2 år
2%
29%
2-5 år
21%
8%
6%
13%
21%
0-2 år
32%
20%
5-10 år
10%
10-15 år
15 - 20 år
Over 20 år
12%
16%
10%
2-5 år
5-10 år
10-15 år
15 - 20 år
Over 20 år
Figur 2 (cirkeldiagram) – besvarer spørgsmål 2
24
Spørgsmål 3: I hvilken grad vil du vurdere din viden om Delirium?
Medicinsk afdeling
Kirurgisk afdeling
Antal svar: 108
Antal svar: 50
8% 4%
5% 7%
Rigtig god
5%
God
Mindre god
45%
38%
Rigtig god
God
32%
56%
Mindre god
Manglende
Manglende
Ikke oplyst
Ikke oplyst
Figur 3 (cirkeldiagram) – besvarer spørgsmål 3
Spørgsmål 4: Har du kendskab til den kliniske retningslinje, om screeningsredskabet
CAM, til identifikation af Delirium hos voksne indlagte patienter?
Medicinsk afdeling
Kirurgisk afdeling
Antal svar: 108
Antal svar: 50
6%
26%
Ja
Nej
Ja
42%
58%
Ikke oplyst
68%
Nej
Ikke oplyst
Figur 4 (cirkeldiagram) – besvarer spørgsmål 4
Spørgsmål 5: Er den kliniske retningslinje implementeret i jeres afdeling?
Medicinsk afdeling
Kirurgisk afdeling
Antal svar: 108
Antal svar: 50
8%
10%
Ja
Nej
37%
45%
2%
34%
22%
Ved ikke
Ikke oplyst
Ja
Nej
Ved ikke
42%
Ikke oplyst
Figur 5 (cirkeldiagram) – besvarer spørgsmål 5
25
Spørgsmål 6: Findes der på jeres afdeling, en instruks om identifikation af Delirium hos
voksne indlagte patienter?
Medicinsk afdeling
Kirurgisk afdeling
Antal svar: 108
Antal svar: 50
11%
2%
Ja
41%
Nej
Ja
49%
49%
Ikke oplyst
48%
Nej
Ikke oplyst
Figur 6 (cirkeldiagram) – besvarer spørgsmål 6
Spørgsmål 7: Hvordan er dit kendskab til screeningsredskabet CAM?
Medicinsk afdeling
Kirurgisk afdeling
Antal svar: 108
Antal svar: 50
1%
12%
Rigtig godt
9%
18%
Godt
4%
2% 16%
Mindre godt
Manglende
Godt
Mindre godt
22%
56%
Ikke oplyst
60%
Rigtig godt
Manglende
Ikke oplyst
Figur 7 (cirkeldiagram) – besvarer spørgsmål 7
Spørgsmål 8: Benytter du screeningsredskabet CAM i daglig praksis?
Medicinsk afdeling
Kirurgisk afdeling
Antal svar: 108
Antal svar: 50
16%
8%
7%
77%
16%
Ja
Ja
Nej
Nej
Ikke oplyst
Ikke oplyst
76%
Figur 8 (cirkeldiagram) – besvarer spørgsmål 8
26
Spørgsmål 9: Hvis ja, hvornår benytter du den?
Medicinsk afdeling
Kirurgisk afdeling
Antal svar: 23 Ved modtagelse af
Antal svar: 13
patienten
13%
44%
26%
Hos patienter med
risiko for udvikling
af Delirium
Under indlæggelse
8%
15%
62%
15%
Hvis patienten
udviser symptomer
på Delirium
17%
Ved modtagelse af
patienten
Hos patienter med
risiko for udvikling
af Delirium
Under indlæggelse
Hvis patienten
udviser symptomer
på Delirium
Figur 9 (cirkeldiagram) – besvarer spørgsmål 9
Spørgsmål 10: Føler du dig godt trænet i at benytte screeningsredskabet CAM?
Medicinsk afdeling
Kirurgisk afdeling
Antal svar: 108
Antal svar: 50
17%
8% 10%
6%
Ja
Ja
Nej
Nej
Ikke oplyst
Ikke oplyst
82%
77%
Figur 10 (cirkeldiagram) – besvarer spørgsmål 10
Spørgsmål 11: Hvordan er introduktionen af screeningsredskabet CAM foregået på
jeres afdeling?
Medicinsk afdeling
Kirurgisk afdeling
Antal svar: 108
Antal svar: 50
19%
9%
3%
69%
Ingen
Bed - Side
undervisning
Andet
CAM
træningsmanual
Ikke oplyst
4%
6%
Ingen
Bed - Side
undervisning
Andet
14%
4%
72%
CAM
træningsmanual
Ikke oplyst
Figur 11 (cirkeldiagram) – besvarer spørgsmål 11
27
Spørgsmål 12: Tænker du at der kunne gøres mere for, at du som sygeplejerske blev
undervist i Delirium?
Medicinsk afdeling
Kirurgisk afdeling
Antal svar: 108
Antal svar: 50
8%
20%
Ja
6%
74%
6%
Ja
Nej
86%
Nej
Ikke oplyst
Ikke oplyst
Figur 12 (cirkeldiagram) – besvarer spørgsmål 12
Spørgsmål 13: Tænker du, at der kunne gøres mere for, at du som sygeplejerske, blev
introduceret/undervist i brugen af screeningsredskabet CAM?
Medicinsk afdeling
Kirurgisk afdeling
Antal svar: 108
Antal svar: 50
20%
5%
Ja
75%
Nej
8%
6%
Ja
86%
Ikke oplyst
Nej
Ikke oplyst
Figur 13 (cirkeldiagram) – besvarer spørgsmål 13
28
Spørgsmål 14: Hvordan vil det være bedst for dig, at opnå bredere viden om den
kliniske retningslinje, CAM og delirium?
Medicinsk afdeling
Undervisning af
eksperter
Undervisning af
Kirurgisk afdelingeksperter
Antal svar: 236
Antal svar: 103
Infodage
Infodage
4%
9%
22%
8%
9%
10%
16%
2%
Delirium som
fokusområde på
afdelingen
11%
Instrukser
9%
9%
7%
17%
22%
26%
19%
Case
undervisning
Delirium som
fokusområde på
afdelingen
Instrukser
Case
undervisning
Kursus
Oplysning via
posters
Figur 14 (cirkeldiagram) – bevarer spørgsmål 14
Tillægsvar til spørgsmål 14:
- ”Bedsite undervisning + nøglepersoner til fastholdelse på dette og evt måle effekten”
- ”Vi får en del undervisning om delir på vores afdeling da det er dagligt at vores pt er i delir
da det er en geriatrisk afdleing og mange af vores pt kommer ind med konfusion/delir”
- ”Det er ekstremt sjældent forekommende at vi har en patient med delir. Kort undervisning i
forhold og anvendelse af værktøjet Cam, hvis det skal bruges”.
-”Er lige startet i afdelingen. Bør være en del af introduktionen”
- ”en superbruger, som underviser det øvige personale”
- ”eksperter i praksis”
Spørgsmål 15: Evt. uddybende kommentarer

”Nogle af jeres spørgsmål i spørgeskemaet er ikke relevante for os på denne
afdeling, fordi vi slet ikke benytter screening for delirium. Hvis vi gør noget, så
abstinensscorer vi. ”

”Jeg fik en mail om at afdelingen havde lagt en D4 retningslinie om CAM ud og at
den skulle benyttes fremover. Når en pt. udviser tegn på delir printer jeg cam
skemaet ud og udfylder det, det giver et godt overblik over om pt. er i akut delir eller
29
om det evt. kunne være noget andet, efterfølgende samarbejder jeg med lægen for at
finde årsagen til delir samt få pt. skærmet”.

” Jeg er nyudlært sidste år og har slet ikke haft overskuddet eller fokusset på delir.
Det kan forhåbentlig komme, når man får mere viden og erfaring indenfor sit
område, så overskuddet bliver større til at se på andre relevante områder. Vi har et
meget stort patientflow, så chancen for at de udvikler delirum her, virker meget lille,
ikke at sige at det ikke kan forekomme. Jeg ville søge efter retningslinjen, den dag
jeg mente at jeg ville have behovet, for i dagligdagen er mit fokus ikke der”.

” Har arbejdet i flere år på medicinsk område og problemet med en patient i delir
har løbende været der, men jeg føler aldrig vi har haft et præcist redskab der har
hjulpet os igennem den korrekte pleje til sådan en patient. Det har været meget
afhængig af lægen der har været på vagt og om denne har haft et specielt kendskab
til delir. De sidste par år har jeg dog mærket en større viden om problemet hos de
forskellige faggrupper men jeg har ikke kendskab til et screeningsredskab .....men
måske det bliver brugt uden vi sygeplejersker blir inddraget i det ???”.

” kommentar: afdelingen har ikke en specifik lokal retningslinje, men der er lavet en
regional retningslinje for geriatrien, som vel også må gælde os når den ligger som
en regional retningslinje? ”.

” et meget aktuelt område I har fat på”.

” vi er meget obs på delir, og de fleste kender til symptomerne, men selve CAM
bruges ikke. Vi har af og til undervisning”.

”Aktioncard relevante, hvis de er så konkrete at de kan anvendes med års
mellemrum”.

” Jeg har været ansat siden 1. marts. Kommer fra et stort hospital i Region
Hovedstaden, hvor dette redskab ikke bliver anvendt”.

” Vi har ikke ofte patienter med delirium, men netop derfor er det godt med et
screeningredskab”.

” Vores retningslinie er bare en overtagelse af geriatrisk afdelings retningslinie”.

” Så mange delir ptt har vi ikke. Det er kun hvis en hjertept har et stort (ofte)
alkoholforbrug, at vi arbejder med absistensscoreskemaet”.

” Så mange delir ptt har vi ikke. Det er kun hvis en hjertept har et stort (ofte)
alkoholforbrug, at vi arbejder med absistensscoreskemaet”.
30

”Jeg mener vi er gode til at beskrive tilstanden uden brug af skema. Skemaer er
gode nok, men sommetider føler man at man drukner i skemaer”.
9.0 Analyse/Diskussionsafsnit
Vi vil i det følgende afsnit vurdere, analysere og diskutere vores resultater af
spørgeskemaundersøgelsen. Da projektet både vil være af et deskriptivt- og et
handlingsvejledende design, har vi valgt at opdele analyse- og diskussionsafsnittet i to dele.
Disse er bestående af Del 1 og Del 2.
I Del 1, vil vi vurdere og analysere undersøgelsens resultater via procentfordeling. Denne del
skal hjælpe os til at besvare første del af vores problemformulering, der lyder som følgende;
“Hvordan er den kliniske retningslinje om Confusion Assessment Method (CAM) til
identifikation af delirium hos voksne patienter, implementeret i sygeplejen på medicinske- og
kirurgiske sengeafdelinger i Region Sjælland? ”.
Forskellen på de angivet tal i procentfordelingen i de enkelte svar skyldes, hvorvidt
respondenterne er fra medicinsk eller kirurgisk afdeling.
Del 2 vil være af interventionsorienteret karakter, og vil her bygge videre på den allerede
vurderet og analyseret del 1. Denne del skal ved hjælp af det præsenterede teori i
metodeafsnittet (se afsnit 5.9), via analyse og diskussion, fører til forslag til kvalitetsudvikling
af implementeringen af den kliniske retningslinje, med henblik på en succesfuld
implementering til fordel for de delirøse patienter. På denne måde vil del 2 hjælpe os til at
kunne besvare anden del af vores problemformulering, der lyder som følgende; “Hvilket
potentiale er der for kvalitetsudvikling af denne implementering? ”.
9.1 Del 1: “Hvordan er den kliniske retningslinje om Confusion Assessment Method (CAM)
til identifikation af delirium hos voksne patienter, implementeret i sygeplejen på medicinskeog kirurgiske sengeafdelinger i Region Sjælland? ”
Vi kan på baggrund af undersøgelsens resultater vurdere, at den kliniske retningslinje om
Confusion Assessment Method (CAM) til identifikation af delirium, hos somatiske indlagte
patienter, ses mangelfuldt implementeret, på de medicinske og kirurgiske sengeafdelinger i
31
Region Sjælland. Af figur 4 fremgår det, at op til 68 % af respondenterne ikke har noget
kendskab til den kliniske retningslinje generelt. Ligeledes viser figur 5, at den kliniske
retningslinje ikke er implementeret på 42-44 % af respondenternes afdelinger. I samme figur
ses det at 34-37 % ikke ved, hvorvidt den kliniske retningslinje er implementeret på deres
afdeling. Således ses retningslinjen kun kendt implementeret hos 10-22 % af afdelingerne.
Denne manglende implementering kommer ligeledes til udtryk ved, at 77 % af respondenterne
oplyser at de, i modsætning til anbefalet, ikke anvender CAM i daglig praksis (se figur 8).
Samtidig angiver 49 % af respondenterne, at der mangler en instruks til identificering og
behandling af delirium på deres afdelinger (se figur 6).
Studiets resultater peger samlet set på, at implementering af den kliniske retningslinje er
mangelfuld. Det fremgår dog ikke direkte af resultaterne om årsagen hertil er, at retningslinjen
har været forsøgt implementeret, men at tiltaget har mislykkedes, eller at den slet ikke har
været forsøgt implementeret. Vi kan dog ud fra figur 7 se, at 56-60 % vurdere deres kendskab
til screeningsredskabet CAM som værende manglende, mens figur 11 viser, at introduktionen
til CAM, har været ikke eksisterende hos op til 72 % af respondenterne. I forlængelse heraf,
angiver op til 82 %, at de ikke føler sig trænet i brugen af CAM til identifikation af delirium
(se figur 10).
9.2 Del 2: “Hvilket potentiale er der for kvalitetsudvikling af denne implementering? ”.
En klinisk retningslinje, skal sikre en evidensbaseret indsats og ensartet kvalitet på tværs af
landet (31, s. 90 - 93). I den danske og internationale litteratur, er der enighed om, at kliniske
retningslinjer defineres som; ”systematisk udarbejdede udsagn, som kan bruges af klinikere,
fagpersoner og patienter, når de skal træffe beslutninger om passende og korrekt
sundhedsfaglig ydelser i specifikke kliniske situationer” (31, s. 90). En retningslinje bør være
anvendelig og aktuel for alle relevante faggrupper, der beskæftiger sig med patienter med den
aktuelle sygdom, det er derfor væsentligt, at der lægges vægt på den lokale implementering af
en nyudviklet klinisk retningslinje (1, s. 93 og 96). Implementeringen af den kliniske
retningslinje om CAM, skal her sikre en systematisk brug af et valideret screeningsredskab, til
tidlig identifikation af delirium hos voksne indlagte patienter (2, s. 14). Set i et curologisk
perspektiv, kan denne manglende implementering af den kliniske retningslinje i afdelingen,
give sygeplejersken udfordringer i, at beherske de færdigheder der er nødvendige ved
observation, registrering og rapportering af adfærdsændringer og kognitive funktioner, som en
32
integreret del af den klinisk praksis, i forbindelse med at skulle identificere patienter med
delirium (2, s.12). Her kan sygeplejerskerne opleve manglende viden om symptomer, og
(tidlig) identificering af delirium kan blive overset. Ligeledes vil sygeplejersken mangle de
rette redskaber til, hvordan hun skal og bør agere i en situation, hvor patienten udviser tegn på
delirium. Dette underbygges yderligere i følgende kommentar (spørgsmål 15); “Har arbejdet i
flere år på medicinsk område og problemet med en patient i delir har løbende været der, men
jeg føler aldrig vi har haft et præcist redskab der har hjulpet os igennem den korrekte pleje til
sådan en patient. Det har været meget afhængig af lægen der har været på vagt og om denne
har haft et specielt kendskab til delir (..)”.
Set i et patientologisk perspektiv, kan det have konsekvenser ved sen eller manglende
identifikation af delirium, og hermed manglende pleje og interventioner af den delirøse
tilstand, hvis implementeringen af den kliniske retningslinje på den enkelte afdeling ikke
finder sted. Her kan den delirøse patient opleve Katie Erikssons begreb ”plejelidelse”. Ifølge
Katie Eriksson, er sygeplejens konkrete mål, at imødekomme patientens grundlæggende
behov, hvis ikke patienten selv formår at tage vare på sig selv (32, s. 211). Eriksson beskriver
her, at plejelidelse opleves af patienten i forbindelse med pleje eller manglende pleje.
Plejelidelse opdeles i 4 punkter:
·
Krænkelse af patientens værdighed
·
Fordømmelse og straf
·
Magtudøvelse
·
Manglende pleje
Her vil plejelidelsen hos den delirøse patient opstå i forbindelse med manglende pleje. Ifølge
Eriksson fører ”Fordømmelse og straf”, ”Magtudøvelse” og ”Manglende pleje” dog altid
tilbage til ”Krænkelse af patientens værdighed”, hvorfor at denne manglende pleje for
patienten, kan opleves som en krænkelse af værdighed. Krænkelse af patientens værdighed
beskrives, som at fratage patienten muligheden for at være menneske. Denne krænkelse af
menneskets værdighed, kan ifølge Eriksson ske både gennem direkte handlinger, og konkrete
situationer i forbindelse med plejen af patienten (33, s. 80 - 81). Disse konsekvenser for
patienten kan reduceres, hvis sygeplejerskerne formår at benytte CAM-redskabet korrekt, og
33
helst så tidligt i forløbet, at delirium identificeres allerede ved de første symptomer, så
behandlingen af den delirøse tilstand igangsættes hurtigt. Med udgangspunkt i Katie
Erikssons teori, kan denne manglende kliniske retningslinje og manglende viden skabe en
øget risiko for, at sygeplejerskerne ubevidst påfører patienten en plejelidelse.
På baggrund af ovenstående kan det derfor vurderes at være nødvendigt, at udvikle kvaliteten
af implementeringen af den kliniske retningslinje. Implementering defineres som;
”Implementation is the active and planned effort to mainstream a change in practice within an
organisation” (25, s. 277), og består i, at omsætte en plan for en organisationsændring fra
tanke og rutine hos medarbejderne, til virkelighed (27, s. 334). En forudsætning for effektiv
implementering er, når sygeplejersken deltager i, eller leder implementeringen af nye
retningslinjer, eller resultater for udviklings- og forskningsarbejde inden for
sygeplejevirksomheden (25, s. 275). Resultaterne af vores undersøgelse viser dog, at der hos
en stor del af respondenterne, er manglende viden om den kliniske retningslinje generelt, men
også viden om delirium og redskabet CAM. Det kan her diskuteres, hvorvidt sygeplejerskerne
kan deltage i implementeringen af en klinisk retningslinje, som hos 58-68% af respondenterne
opleves manglende kendskab til, og ligeledes om den manglende viden omkring delirium og
CAM, bremser deres mulighed for at deltage. Samtidig må det ses at være nødvendigt, at
implementeringen af forandringstiltaget, her den kliniske retningslinje, er en planlagt ændring
der skal integreres i praksis (25, s. 278). Implementeringen kan først iværksættes når
beslutningen om planlægning af ny praksis er truffet ledelsesmæssigt (25, s. 278).
Implementeringsprocessen består af en række initiativer, der fokuserer på både den
individuelle klinikers ændring af adfærd, men dog først og fremmest ændringer i
organisationen (25, s. 278). Her skal ledelsen sikre en løsning af opgaver, uddannelse,
kompetenceniveau, faglig vidensdeling, den faglige kvalitetsudvikling og implementering af
kliniske retningslinjer samt instrukser i organisationen (26, s. 350-354). Det vides dog ikke,
om implementeringen af den kliniske retningslinje har været planlagt, eller forsøgt
implementeret, eller om ledelsen overhovedet er bekendt med et behov, for ændret praksis
omkring implementering af den kliniske retningslinje, da det ikke er undersøgt i dette projekt.
Personalets parathed for forandring spiller en væsentlig rolle i forhold til, om
implementeringen lykkes. Før en organisation (afdeling) er parat til at indføre forandringer i
praksis, er det oftest en god ide at sørge for, at personalet har kendskab til den aktuelle praksis
og til forandringen der skal finde sted, inden forandringsarbejdet igangsættes (25, s. 289-290).
Implementeringstiltag der kan skabe kendskab til forandringen er undervisning og
34
vidensdeling (25, s. 281). Her er det op til 86% af respondenterne som giver udtryk for, at de
ønsker at blive introduceret bedre, og få mere undervisning om delirium og
screeningsredskabet CAM. Undervisning herom, kunne derfor være første step i
implementeringsprocessen. Det må derfor ses som en mulighed, at starten på denne
implementeringsproces af den kliniske retningslinje i praksis, kan tage udgangspunkt i Sarah
W. Frasers teori om spredningsfasen.
9.2.1 Spredningsfasen - Spredning af evidensbaseret viden
Ifølge den engelske professor Sarah w. Fraser, kan en stor udfordring ved en implementering
være spredning af evidensbaseret viden og kvalitetsudvikling, fordi det der skal introduceres
ofte er kompleks, og omhandler mange faggrupper samt systemer. Til dette har Fraser
beskrevet tre teoretiske faser: Afsendelsesfasen, Modtagerfasen og Implementeringsfasen.
Disse tre faser skal ses som forbundne elementer (27, s. 344). Afsendelsesfasen omhandler en
afgrænsning af målgruppe for spredningen, hvor der her bør overvejes hvilken type af
spredning, og dermed hvilken kommunikationsmodel der skal anvendes. Dette afhænger af
modtagergruppen. Modtagerfasen handler om, at afsendergruppen bliver bevidst om, at
modtagergruppen er bekendt med behovet for at ændre praksis (27, s. 345). Hvis ikke
modtagergruppen er bekendt med et behov, kan der mødes meget modstand mod en
forandring. Implementeringsfasen kan iværksættes, når beslutningen om at en ny praksis er
truffet, heri skal der være de handlinger, som modtagergruppen skal foretage sig med den nye
viden i deres daglige arbejde. I denne fase arbejdes der også med at tilpasse forandringen til
lokal kontekst. Der er vigtigt her at ledelsen kommer med ind over, for at skabe en fælles
ramme i netop deres afsnit (27, s. 345).
I afsendelsesfasen vil målgruppen (modtagergruppen) for spredning af evidensbaseret viden,
være sygeplejerskerne på den enkelte afdeling. Kommunikationsmodellen for spredning af
viden, kan her foregå som undervisning af eksperter inden for området, hvilket 22-26% af
respondenterne i projektet giver udtryk for at de ønsker, for at opnå en bredere viden (se figur
14). Her kan undervisningen tage afsæt i den kliniske retningslinje, der både indeholder
definition, ætiologi, prævalens, risikofaktorer, udløsende årsager og konsekvenser (2, s. 3-7).
På denne måde kan undervisningen komme omkring indholdet af den kliniske retningslinje, få
den præsenteret, samt uddybe og introducere CAM-redskabet til identifikation af delirium.
Ligeledes anser vi, at Katie Erikssons teori om plejelidelse, kan benyttes som en stor
motivationsfaktor for sygeplejerskerne, både til at opnå en forståelse for hvordan det for
35
patienten kan opleves hvis ikke deres delirøse tilstand identificeres, men heraf også som en
motivation for at deltage i implementeringen af den kliniske retningslinje om CAM, og
medvirke til at integrere denne i daglig praksis. I denne spredningsperiode kan der på
afdelingen være delirium som fokusområde, som 19-22 % af respondenterne oplyser de
ønsker (Se spørgsmål 15). Her har afsendergruppen mulighed for, at blive bevidst om, at
modtagergruppen bliver bekendt med behovet, for at ændre praksis til patienten i delirium. På
denne måde kan det mindske modstand mod forandring, fordi det formentlig vil øge
motivationen og forståelsen for implementering (27, s. 345), hvorfor sygeplejerskens
muligheder for at deltage i – og lede implementeringen af den kliniske retningslinje i praksis
øges.
Implementeringsfasen kan her igangsættes, når der er truffet en beslutning om ny praksis. Her
skal der som beskrevet, være de handlinger som modtagergruppen skal foretage sig, med den
nye viden i deres daglige arbejde. Implementeringsfasens indhold vil koncentrerer sig om
CAM, da den kliniske retningslinje anbefaler, at der i klinisk praksis anvendes CAM, som
screeningsredskab til identifikation af delirium hos voksne indlagte patienter. Her er det
hensigten, at implementeringen af CAM i praksis, vil være et værktøj, der kan anvendes i
fælles daglig praksis, på en sådan måde, som er beskrevet i følgende kommentar; ”(..) Når en
pt. udviser tegn på delir printer jeg cam skemaet ud og udfylder det, det giver et godt overblik
over om pt. er i akut delir eller om det evt. kunne være noget andet, efterfølgende
samarbejder jeg med lægen for at finde årsagen til delir samt få pt. skærmet”. CAM kunne
her evt. indføres som et observationsskema, hos patienter med risiko for delir, ligesom f.eks.
Bradenscalaen som er screeningsredskab for decubitus. En mulighed kunne være, at CAM
anvendes som standard ved indlæggelse, allerede ved modtagelse af patienten. Hvis ikke
patienten bliver scoret via CAM allerede ved indlæggelsen, kan det blive svært for den
enkelte sygeplejerske i næste vagt, at vide hvad der er patientens habituelle adfærd ved
indlæggelse, eller om der er tale om delirium, og hvilke interventioner der omkring den
delirøse tilstand skal foretages eller har været foretaget. Omvendt uddyber en af
respondenterne i spørgsmål 15 følgende; ”Jeg mener vi er gode til at beskrive tilstanden uden
brug af skema. Skemaer er gode nok, men sommetider føler man at man drukner i skemaer”.
Det er vigtigt at have for øje, at det set fra sygeplejerskens side, kan føles som om at man
kommer til at “drukne i skemaer”, men der da i følge den kliniske retningslinje er flere studier
der viser, at både læger og sygeplejersker overser delir (2, s. 12), kan der stilles
spørgsmålstegn ved, hvorvidt sygeplejerskerne formår, at have en fælles praksis omkring
identificering, registrering og rapportering af den delirøse tilstand. Hvis der i klinisk praksis
36
ikke er en tilstedeværende enighed om systematisk identifikation af delirium, kan det resultere
i manglende identificering af den delirøse tilstand, hos somatiske patienter (2, s. 11-12). Det
er her CAM skal hjælpe til fælles praksis, hvor der er enighed om, hvad der skal reageres på,
og hvilke sygeplejefaglige interventioner der skal igangsættes. Det kan til dette være
nødvendigt, at have en instruks inspireret af den kliniske retningslinje om CAM på alle
afdelinger, som indeholder en vejledning om brugen af CAM til identifikation af delirium og
tidlig opsporing, ved symptomer på udvikling af tilstanden. 16-17 % ønsker at have en
instruks på afdelingen, for at opnå en bredere viden (se figur 14), og 41-49 % oplyser at de på
deres afdeling mangler en instruks til identificering og behandling af delirium (se figur 6).
En tilgang til implementering, hvor der udelukkende anvendes f.eks. undervisning og
vidensdeling, fører dog sjældent til en vellykket implementering. For at afdelingerne skal
opnå en vellykket implementeringen er det godt at bruge flere forskellige metoder og
redskaber (25, s. 280). Som Fraser beskriver, er det her vigtigt, at forandringstiltaget også
tilpasses til den lokale kontekst (27, s. 345). Vi tænker derfor her, at der som et led i Frasers
spredningsfase, efter at afsendelsesfasen og modtagerfasen er gennemført, kan anvendes
PDSA-cirklen, som en integreret del af Frasers implementeringsfase, hvor implementeringen
via PDSA-testen, tilpasses til den lokale kontekst.
9.2.2 PDSA-cirklen til implementering af den kliniske retningslinje (CAM)
PDSA-cirklen er en metode til at arbejde cirkulært med målrettet udvikling, afprøvning og
implementering af forbedringer i praksis. Udgangspunktet er, at forandringstiltagene skal
afprøves i mindre skala via PDSA-testen, hvor der her arbejdes kontinuerligt med disse. Ved
at anvende PDSA-cirklen, kan det lykkes at gennemføre såvel simple, som komplekse
forandringer i en organisation. Et af de fundamentale principper i PDSA, er de gentagne
cirkler med en gradvis udvidelse af testen. PDSA-testen starter med at teste på helt enkle
elementer, og efterhånden som tiltaget bliver tilpasset den lokale kontekst, udvides testen til at
omfatte flere elementer. Ved at tilpasse forandringstiltaget den lokale kontekst, mindskes
modstand mod forandring. De enkelte faser i PDSA omhandler ‘Plan’, ‘Do’, ‘Study’, ‘Act’
(25, s. 283-286). Her har vi i nedenstående figur (figur 15) valgt at indsætte udarbejdet
løsningsforslag, til hver enkelt afdeling, hvilket under figuren vil blive uddybet yderligere.
37
PDSA - CIRKLEN
• LÆRINGSUDBYTTE AF
TESTEN
• FØJES TIL OPRNDELIGE
PLAN
• VURDERING OM DER ER
BEHOV FOR ENDNU EN
GENNEMGANG
• SAMMENSÆTTE
IMPLEMENTERINGTEAM
• UDARBEJDE DETALJERET
BESKRIVELSE
• PLANLÆGGE INTRODUKTION
AF CAM
ACT
PLAN
STUDY
DO
• TEAMET UDARBEJDER
ANALYSE AF OPNÅEDE
RESULTATER
• EVALUERING AF
RESULTATER
• GENNEMFØRER
HANDLINGER FRA PLAN
Figur 15 – PDSA Cirklen
Under “Plan” bør hver enkelt afdeling sammensætte et implementeringsteam, til at udarbejde
en detaljeret beskrivelse af en planlægning af introduktionen til CAM i praksis, efter Frasers
afsendelsesfase er gennemført på afdelingen. Denne detaljeret plan skal indeholde formålet
med testen, de processer der skal afprøves, og hvordan der skal opsamles erfaringen og
evaluering på testen (25, s. 281). Formålet vil her være, at sygeplejerskerne begynder at
integrere CAM-redskabet på afdelingen, for at kvalitetsudvikle sygepleje til de delirøse
patienter, med afsæt i den viden de har opnået, ved spredning af evidensbaseret viden i
afsendelsesfasen. I processen udvælges den sygeplejerske, som påbegynder brugen af CAM
til identificering af delirium hos patienter, med mistanke herom. Afslutningsvis indsamles
erfaringer og evaluering hos den testperson der gennemførte processen, hvor der her kan blive
diskuteret, hvad sygeplejersken oplevede ved at benytte redskabet og hvilke erfaringer det
skabte. Under ”Do” gennemføres de handlinger så, som er beskrevet i Plan. Efterfølgende
udarbejder implementeringsteamet en analyse og refleksion over de opnåede resultater, ved
afprøvningen under ”Study”. Her kan der analyseres og reflekteres over, om planen blev
gennemført efter hensigten. Til sidst vil der under ”Act” føjes den læring testen har medført,
til den oprindelige plan, hvorpå teamet bliver klar til at gennemføre endnu en cirkel, hvis der
er behov for dette (25, s. 284-285).
38
Processen ved at gentage PDSA-cirklen forløber gennem flere niveauer. Først afprøves
tiltaget på ét enkelt personalemedlem. Herefter justeres forandringstiltaget på baggrund af
Study, og ved positiv respons fra testpersonen, udvides testens omfang til flere
personalemedlemmer. Når testen så har opnået kvalitetsforbedringer, udvides testen til alle
personalemedlemmer i en given periode. Når forandringstiltaget er afprøvet over for en stor
gruppe, og det ikke længere er nødvendigt at foretage flere justeringer, er forandringstiltaget
tilpasset den lokale kontekst, og kan betragtes som implementeret (25, s. 282-286). På denne
måde, vil medicinske- og kirurgiske sengeafdelinger i Region Sjælland kunne opnå en
vellykket implementering af den kliniske retningslinje om CAM, eller en kvalitetsudvikling af
denne implementering.
På trods af en implementering af CAM som redskab i daglig praksis, anbefaler den kliniske
retningslinje dog stadig, at den enkelte kliniker trænes i at anvende redskabet korrekt, da dette
skaber de bedste resultater (2, s. 54-64). Dette fordrer ifølge den kliniske retningslinje, en god
introduktion til redskabet som opnås bedst gennem løbende træning, hvorfor der i forlængelse
af den gældende kliniske retningslinje, er udarbejdet en træningsmanual (2, s. 17). Dette er en
øvelse der kan laves personalet imellem, hvoraf den ene bør have et bredt kendskab og på den
måde kan øge præcisionen i brugen af CAM, samt skabe en bedre forståelse for, hvilke
symptomer der kan identificere en patient med udvikling af delirium. Denne træningsmanual
kan hjælpe til at udvikle fagpersonenes faglige kompetencer på området, ved at den enkelte
fagperson under øvelsen bliver bedre og bedre til at beskrive, de observationer de gør sig hos
patienten, og reflektere over hvad der kendetegner en patient med delirium (2, s. 54-64).
Arbejdsrutiner, metoder og kompetencer er ikke evigt gyldige, men skal fortløbende vurderes
og justeres. Vurderingen og justeringen må her baseres på nyeste evidensbaseret viden inden
for det givne område, samt på resultater af kvalitetsmålinger (34, s. 39.) For at der hele tiden
udvikles og vedligeholdes kvaliteten af sygeplejen til patienter i delirium, bør det derfor
overvejes, at der skabes rum for løbende undervisning til sygeplejerskerne på de enkelte
afdelinger fremover, som en del af den nye praksis med den kliniske retningslinje
implementeret.
39
9.3 Diskussion af studiets styrker og svagheder
I det følgende afsnit vil der blive reflekteret kritisk over den valgte metode, herunder også
bias i studiet, samt undersøgelsens interne og eksterne validitet.
Begrundelsen for, at vi finder den kvantitative metode via spørgeskemaundersøgelse relevant,
er, at den er med til at sige noget omkring omfanget af sygeplejerskernes kendskab til den
kliniske retningslinje, delirium, og identifikationen heraf i Region Sjælland på medicinske- og
kirurgiske sengeafdelinger. Det kan give en håndgribelig viden i form af tal og
procentfordelinger. Dog kunne det ønskes, at svarprocenten havde været højere. Vi har under
studiet gjort os flere overvejelser for at højne denne svarprocent bedst muligt. En
efterfølgende overvejelse for at højne denne svarprocent yderligere er, om respondenterne har
haft for lang en svarfrist, hvor de i stedet for at have god tid til at besvare spørgeskemaet, kan
have udskudt det for længe, eller helt glemt at svare. En svarfrist på 3 uger kunne derfor have
været forkortet. Dog så vi også den lange svarfrist som en styrke, da det giver respondenterne
længere tid til at svare, og vi så vidt muligt har skabt plads til, at respondenterne havde fridage
og ferier i den angivne periode.
Vi antog at den bedste distributionsmetode for projektet og for undersøgelsens respondenter,
var at distribuere spørgeskemaet elektronisk, da vores spørgeskemaundersøgelse omhandlede
så mange sygeplejersker som muligt i Region Sjælland. Efter vi så vores svarprocent, har vi
dog efterfølgende overvejet, om vi i stedet skulle have taget personligt kontakt på
afdelingerne, og her aftalt med en nøgleperson at de havde ansvaret for, at dele vores
spørgeskema ud til dem der ønskede at deltage. På denne måde ville vi have en mulighed for,
at komme med en mere detaljeret præsentation af vores projekt og problemområde, og her
opnå en direkte kontakt med respondenterne, i ønsket om at øge kommende respondenters
interesse for projektet. Her ville respondenterne i stedet kunne opleve et personligt
engagement, og have en mulighed for at stille uddybende spørgsmål (15, s. 218).
Vi har som tidligere nævnt valgt, at udføre et pilotstudie inden den endelige distribuering af
spørgeskemaundersøgelsen, for at højne kvaliteten og troværdigheden i vores projekt (17, s.
228). Dog fandt vi undervejs, en mulig confounding i studiet ved et enkelt spørgsmål i vores
spørgeskemaundersøgelse. Vi stillede respondenterne følgende spørgsmål: “I hvilken grad vil
du vurdere din viden om delirium? ”. Vores refleksioner har efterfølgende gået på, at vi reelt
ikke ved hvilken viden respondenterne har om delirium, da svarkategorierne kan opfattes
forskelligt af respondenterne, hvilket kan medføre en effektforveksling. Disse svarkategorier
40
bliver pludselig meget subjektive, da vi ikke ved hvad det at have f. eks. “god” eller “rigtig
god” viden indeholder for den enkelte respondent. Vi tænker derfor, at dette kan have skabt en
confounding i studiet (35, s. 226 - 227).
Vi valgte, at vores spørgeskemaundersøgelse skulle være så anonymt som muligt, for at få så
sandfærdige resultater som muligt. Vi har derfor ikke nogen mulighed for, at se demografiske
forhold, og hvorfor vi heller ikke kan vide, om alle respondenter kommer fra samme sygehus,
eller hvordan de fordeler sig. Dog må dette også ses i lyset af, at de enkelte
afdelingssygeplejersker har givet ønske om, at deres individuelle afdelinger gerne vil deltage,
og at hun her har sendt spørgeskemaet ud til sygeplejerskerne på hvert enkelt afdeling. Det må
derfor antages, at respondenterne fordeler sig over de flere af de seks udvalgte sygehus i
Region Sjælland.
På grund af denne usikkerhed om, hvordan respondenternes fordeler sig på de seks udvalgte
sygehuse, kan det være svært at vurdere, hvorvidt projektet er repræsentativt for hele Region
Sjælland, og hermed om projektet opnår den generaliserbarhed i Region Sjælland som vi
ønsker, hvilket må ses som en mulig bias i studiet (17, s. 229). Der er i denne forbindelse tale
om et potentielt selektionsbias, hvilket er en fejlkilde. Den hyppigste årsag til selektionsbias
er bortfald, som kan skyldes manglende lyst hos respondenterne til at ville deltage i
undersøgelsen. Disse bortfald kan medføre systematiske fejl i projektet, og dette kan medføre
over- eller underrepræsentation i dele af den samlede population i projektet. Dette kan fører
til, at vores projekt bliver mindre repræsentativt, hvilket kan gå ud over den interne validitet
(36).
9.4 Validitet
Intern validitet i undersøgelsen henviser til, hvorvidt undersøgelsen måler det, vi faktisk
ønsker at måle, altså̊ om de fundne resultater er gyldige for den målpopulation, som projektet
drejer sig om (37, s. 119). Trods bias i studiet, og den lavere svarprocent, vil vi generelt
vurdere vores undersøgelse som værende intern valid, hos vores udvalgte population af
sygeplejersker i Region Sjælland, da der overvejende ses grundlæggende fællestræk hos alle
de udvalgte respondenter. Disse skaber nogle overbevisende og tydelige resultater.
Ekstern validitet omhandler, hvorvidt undersøgelsens resultater kan generaliseres til andre
populationer og om, hvorvidt fordelingen af de sygeplejersker, der har svaret, er
41
repræsentative, i forhold til alle sygeplejersker i Danmark (37, s. 119). Vi kan ikke vurderer
vores undersøgelses generaliserbarhed i hele Danmark, men ud fra vores undersøgelsens
resultater, og de gennemgående fællestræk der ses hos respondenterne, vurderes der at være et
potentiale for, at videreudvikle denne undersøgelse til alle sygeplejersker i hele Danmark.
10.0 Konklusion
I det følgende vil vi konkludere på baggrund af studiets resultater, analyse og diskussion, som
her skal give svar på vores problemformulering, der lyder som følgende: “Hvordan er den
kliniske retningslinje om Confusion Assessment Method (CAM) til identifikation af delirium
hos voksne patienter, implementeret i sygeplejen på medicinske- og kirurgiske
sengeafdelinger i Region Sjælland? – Og hvilket potentiale er der for kvalitetsudvikling af
denne implementering? ”.
Med udgangspunkt i vores undersøgelse, metodiske udfordringer og diskussion af studiets
styrker og svagheder, kan vi konkludere, at der hos en stor del af de medicinske- og kirurgiske
sengeafdelinger i Region Sjælland, er en mangelfuld implementering i sygeplejen, af den
kliniske retningslinje CAM til identifikation af delirium hos voksne somatiske patienter. Her
har 58-68 % af respondenterne ikke noget kendskab til den kliniske retningslinje, og hos 4245 % af respondenterne er retningslinjen ikke implementeret på deres afdeling. Vi kan i
projektet se, at der er et betydeligt potentiale for en kvalitetsudvikling af implementeringen af
den kliniske retningslinje. Studiet viser tydeligt, at der generelt er et manglende kendskab til
delirium, hvor op til 46 % af respondenterne, har en manglende eller mindre god viden om
delirium. Det samme gør sig gældende for kendskabet til screeningsredskabet CAM, hvor
over halvdelen af respondenterne vurderer deres viden om CAM som manglende. Potentialet
for en kvalitetsudvikling kan ligeledes ses i forlængelse af, at op til 86% af respondenterne
udtrykker ønske om, at der gøres mere for undervisning om delirium og CAM for dem som
sygeplejersker. Det må derfor ses relevant, at implementeringen af CAM startes med, at
sygeplejerskerne på de enkelte afdelinger opnår bredere viden om delirium og CAM generelt.
Vi fandt her, at en vellykket implementering er afhængig af ledelsen påtager sig ansvaret for,
at sygeplejerskerne kan opnå bredere viden, at forandringsarbejdet tilpasses den lokale
kontekst, og at der anvendes forskellige indfaldsvinkler til at understøtte implementeringen,
som på sigt skal forandre den daglige praksis i organisationen. De forskellige indfaldsvinkler
indeholder i dette projekt, undervisning og vidensdeling igennem Sarah W. Frasers
42
spredningsfase, og denne undervisning tager udgangspunkt i respondenternes ønske om en
kommunikationsmodelsform, som indeholder undervisning af eksperter, og efterfølgende har
delirium som fokusområde på afdelingen. Ligeledes fandt vi, at en instruks om behandling og
identifikation af delirium var ønskværdig, og desuden mangelfuld på en stor del af
afdelingerne. En anden indfaldsvinkel, bestående i at anvende sygeplejeteoretikeren Katie
Erikssons teori om plejelidelse, ses desuden at være relevant. Ved at anvende Erikssons teori,
berøres det patientologiske perspektiv, som formodentlig kan skabe en interesse og
motivation for, at implementere den kliniske retningslinje, heraf selve screeningsredskabet til
identificering af delirium. Erikssons begreb ’plejelidelse’ ses at være væsentlig at anvende,
som en motivationsfaktorer for at kvalitetsudvikle plejen, til de delirøse patienter. PDSAcirklen kan desuden anvendes som endnu en indfaldsvinkel, men særligt også for at tilpasse
implementeringsprocessen til den lokale kontekst, hvorfor det hertil ses at være et meget
anvendeligt værktøj, for at opnå en vellykket implementering. Vi fandt her, at ved at anvende
disse forskellige indfaldsvinkler og hele tiden tilpasse forandringstiltaget til den lokale
kontekst via PDSA-cirklen, vil det mindske personalets modstand mod forandring, og hele
tiden tage højde for personalets parathed til forandring.
Ved at kvalitetsudvikle, og hermed opnå en fuld implementering af den kliniske retningslinje,
vil sygeplejerskerne kunne handle etisk forsvarligt i sygeplejen til de delirøse patienter. Der
vil her blive skabt en fælles praksis til patienten i delirium, og de delirøse patienter vil
formentlig undgå færre psykiske og fysiske konsekvenser, da tilstanden her vil blive tidligt
(tidligere) identificeret. Desuden vil antallet af oversete deliriumtilfælde blive nedbragt hos
medicinske og kirurgiske patienter i Region Sjælland. Hvis ikke den kliniske retningslinje
bliver anvendt, kan dette være spild af ressourcer i forhold til den tid, økonomi og selve
udarbejdelsesprocessen der er blevet anvendt i forhold til udvikling af denne, ligeledes går en
masse evidensbaseret viden tabt, som i sidste ende burde hjælpe, til at højne kvaliteten af
sygeplejen til den enkelte patient.
11.0 Perspektivering
Som tidligere beskrevet i projektet, viser undersøgelser en sammenhæng mellem udviklingen
af delirium, øget indlæggelsestid samt øget mortalitet. Der kan spares mange
indlæggelsesdage og økonomiske ressourcer hvis delirium tidligt opspores (2, s. 4). Samtidig
vil tidlig identifikation og behandling af delirium medføre mindre lidelse for de patienter som
oplever delirium. Vores løsningsforslag til dette i projektet er, at implementeringen af den
43
kliniske retningslinje starter med spredning af evidensbaseret viden, for at øge
sygeplejerskernes motivation og forståelse, og hermed skabe parathed til forandring, hvorefter
selve implementeringsprocessen tilpasses den lokale kontekst løbende, ved at benytte PDSAcirklen. En stor del af vores projekt fokusere på, hvilke muligheder for implementering der
ses at være, og vi har derfor valgt at koncentrerer perspektiveringen om overvejelser over de
barriere, der kan være ved en implementering af den kliniske retningslinje på de medicinskeog kirurgiske sengeafdelinger i Region Sjælland. I forlængelse til dette, ønsker vi ligeledes at
perspektivere til patientsikkert-sygehus. Afslutningsvis vil vi perspektiverer til, hvem der
eventuelt måtte få gavn af dette bachelorprojekt.
11.1 Mulige barriere ved implementering
Trods vores løsningsforslag til en vellykket implementeringsproces, kan en fastholdelse af en
ændring i hverdagen være en udfordring, som kræver en stor arbejdsindsats. Forskning viser
at op mod 70 % af alle forsøg på at skabe en forandring i en organisation, ikke bliver fastholdt
henover tid (27, s. 343). Det er derfor nødvendigt også at have for øje, hvilke barriere der
måtte være ved implementering af vores løsningsforslag i dette bachelorprojekt. En mulig
barriere kan være, at det er svært at finde tid og overskud til, at skulle implementere nye tiltag
på en travl afdeling, hvor der ofte er et stort patientflow med mange forskellige faggrupper,
der arbejder ud fra forskellige kompetencer og i forvejen har mange instrukser og
retningslinjer, at forholde sig til. En anden og ubevidst barriere mod nye ideer kan ligeledes
være indgroet arbejdsgange, rutiner og vaner hos personalet, som kan være svære at ændre.
Personalet kan ligeledes være umotiveret og herved have en bevidst barrierer overfor ændret
arbejdsgang. For at skabe en øget mulighed for at fastholde denne forandring i praksis, hvor
der bør være fokus på delirium og den delirøse patient, tænker vi her, at perspektivere til
delirium som en ny pakke, der kan integreres blandt de øvrige pakker, som en del af
patientsikkert sygehus.
11.2 Patientsikkert sygehus
Patientsikkert sygehus blev lanceret i 2010 på 5 forskellige sygehuse, og projektet sluttede
med succes i 2013. Herefter var planen, at metoderne og resultaterne fra projektet skulle
spredes i det danske sundhedsvæsen (38), hvor vi her antager, at dette stadig er en fortløbende
proces der er under udvikling og implementering.
44
Formålet med Patientsikkert sygehus er at sikre, at eksisterende viden tages i brug, så alle
patienter får gavn af den. Således forhindres fejltagelser, eller mangler i behandlingen i det
danske sundhedsvæsen. Vores overvejelser går på, at der ved at inddrage Patientsikkert
sygehus’ tankegang, kan skabes en mulighed for at højne kvaliteten af sygeplejen til de
delirøse patienter, og at dette ligeledes kan bidrage til, at sygeplejerskerne kan bevare deres
faglige stolthed.
I hver af Patientsikkert sygehus’ pakker findes en gennemgang af den videnskabelige
litteratur, der ligger til grund for pakkens elementer (39). Vi forestiller os, at delirium-pakken
med fokus på tidlig identificering, her kunne tage udgangspunkt i den kliniske retningslinje
om CAM til identifikation af delirium. I de nuværende pakker, har en række eksterne faglige
konsulenter, rådgivet omkring den videnskabelige gennemgang og fastlæggelse af
elementerne. Her er de faglige konsulenter udpeget af læge- og sygeplejevidenskabelige
selskaber inden for de pågældende specialer (39), vi ser derfor, at disse kan hjælpe til, og
styrke udviklingen af en sådan delirium-pakke.
Vi tænker, at delirium-pakken bør indeholde definitioner, symptomer, typer, behandling og
opsporing/identifikation af delirium, og CAM som et screeningsredskab. Ligeledes kan det
overvejes, at der hertil udarbejdes et lommekort, indeholdende ovenstående elementer. Dette
lommekort skal være let tilgængeligt, og gøre det overskueligt og nemt for sygeplejerskerne at
observere, identificere og agerer, ved symptomer på delirium hos den indlagte patient.
Vi tænker, at der ved at anvende den kliniske retningslinje som udgangspunkt for deliriumpakken, kan sikres en implementering af denne retningslinje, og at sygeplejerskerne samtidig
vil få et bredere kendskab til delirium. Dette vil i fremtiden effektivisere fastholdelsen af
implementeringen af CAM-redskabet, til at kunne identificere og behandle patienter, ud fra de
allerede eksisterende retningslinjer, og således sikre tidlig opsporing og effektiv behandling af
patienter, som er i risiko for, eller har udviklet delirium.
11.3 Overvejelser over hvem der kan have gavn af projektet
Vi ønsker at skabe et øget fokus omkring delirium og identifikation heraf i Danmark, hvorfor
vi ser det som en mulighed med et indlæg omkring denne sygeplejefaglige problemstilling, i
fagbladet “Sygeplejersken”. Sygeplejersker på medicinske- og kirurgiske sengeafdelinger,
eller andet sundhedspersonale, kan ved dette bachelorprojektet opnå en øget viden og indsigt
i, hvilke konsekvenser det har for patienten at denne tilstand overses og ikke identificeres. Det
45
blev gjort os bekendt, at flere af afdelingssygeplejersker ikke mener, at delirium er en tilstand
der er forekommende på deres afdeling. Vi ser derfor at dette projekt desuden kan være til
gavn for at øge opmærksomheden på denne sygeplejefaglige problemstilling hos
afdelingssygeplejersker og anden ledelse på de forskellige afdelinger. Det er ønskværdigt, at
vores handlingsforslag til en vellykket implementering, kan gavne de enkelte afdelinger, og at
dette derfor er med til at påbegynde implementeringen af den kliniske retningslinje, til gavn
for de delirøse patienter som overses.
46
Litteraturliste
1) Poulsen, Henrik D. - Basisbog i psykiatri - Kap. 11 - Lolk, Anette –, Demens
og andre organiske tilstande, 1. Udgave, 2. Oplag, 2010. Gyldendals
Bogklubber, Munksgaard Danmark. (24 sider)
2) Center for kliniske retningslinjer – www.kliniskeretningslinjer.dk - Dansk
Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ Indsats, Klinisk retningslinje om
Delirium, juli 2013, lokaliseret på:
http://www.kliniskeretningslinjer.dk/media/343341/kr_delirium_endelig_versi
on_260913.pdf (179 sider)
3) Khurana, Vishal et.al. - Evaluation of delirium in elderly: A hospital-based
study, Geriatrics Gerontology, Medline Indexed, publikationsår 2011, Indien (8
sider)
4) Lægehåndbogen – www.sundhed.dk - Delir, Overlæge Kruuse, Christina R.
M.fl., 26.09.2014, lokaliseret på:
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/neurologi/symptom
er-og-tegn/delir/ (6 sider)
5) Dansk Sygeplejeråd – www.dsr.dk - Gotfredsen, Kirsten m.fl.,
Primærsygeplejerskens opgaver, når ældre har delir, Sygeplejersken, 2008,
lokaliseret på: http://www.dsr.dk/Sygeplejersken/Sider/SY-2008-15-44-1Klinisk_sygepleje.aspx (11 sider)
6) Svenningsen, Helle - Dansk Scoringsredskab til vurdering af intensiv delir:
Oversættelse og validering af CAM-ICU, Afdeling for Sygeplejevidenskab,
Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet, 2006 (36 sider)
7) Guldbrandsen, Tove og Stubberud, Dag-Gunnar (red.) - Intensiv Sykepleie,
2. Udgave, 2010, Akribe, Oslo (11 sider)
8) Nordisk Sygeplejeforskning – www.idunn.no - Vassbø, Tove K., og Eilertsen,
Grethe. Faser under sykehusoppholdet – Sykepleieres erfaringer med delirium
blant gamle med brudd, 2014, Universitetsforlaget, lokaliseret på:
47
http://www.idunn.no.ezucs.statsbiblioteket.dk:2048/nsf/2014/01/faser_under_s
ykehusoppholdet_-_sykepleieres_erfaringer_med (13 sider)
9) Shi, Qiyun et al. - Confusion Assessment method: a systematic review and
meta-analysis of diagnostic accuracy, Neuropsychiatric Disease and
Treatment, Dovepress, 2013 (12 sider)
10) Lemiengre, Joke et al. - Detection of Delirium by Bedside Nurses Using the
Confusion Assessment Method, Journal compilation, The American
Geriatrics Society, 2006 (6 sider)
11) Sundhedsloven – www.retsinformation.dk - Bekendtgørelse af sundhedsloven,
Kapitel 1, §2, - Formål og opgaver m.v. - LBK nr. 1202, 14.11.2014,
lokaliseret på: https://www.retsinformation.dk/Forms/r0710.aspx?id=152710
(3 sider)
12) De sygeplejeetiske retningslinjer - www.dsr.dk - publiceringsdato 21. Maj
2014, af Sygeplejeetisk Råd 2014 - lokaliseret på:
http://www.dsr.dk/ser/Sider/Nyheder/Nye-sygeplejeetiske-retningslinjer.aspx
(24 sider)
13) Thisted, Jens. Forskningsmetode i praksis – Projektorienteret
videnskabsteori og forskningsmetodik, 1. Udgave, 2. Oplag, 2012, Munksgaard
Danmark. (231 sider)
14) Glasdam, Stinne – Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige
område – Indblik i videnskabelige metoder – kap. 3.4.1 - Poulsen, Ingrid Anvendelse af standardiserede spørgeskemaer, 1. Udgave, 3. Oplag, 2013,
Dansk sygeplejeråd og Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. (9 sider)
15) Glasdam, Stinne – Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige
område – Indblik i videnskabelige metoder – kap. 3.4.2 - Høyen, Marianne Konstruktion af eget spørgeskema, 1. Udgave, 3. Oplag, 2013, Dansk
sygeplejeråd og Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. (9 sider)
48
16) Boolsen, Merete W. – Spørgeskemaundersøgelser – Fra konstruktion af
spørgsmål til analyse af svarene, 1. Udgave, 1. Oplag, 2008, Hans Reitzels
Forlag. (238 sider)
17) Mainz, Jan, m fl. - Kvalitetsudvikling i praksis - Kapitel 12 - Riiskjær, Erik
m.fl. - Undersøgelser til belysning af brugerperspektiv, 1. Udgave, 1. Oplag,
2011, Munksgaard Danmark. (26 sider)
18) Launsø, Laila og Rieper, Olaf – Forskning om og med mennesker, 5.
Udgave, 2. Oplag, 2008, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. (232 sider)
19) Hansen, Niels-Henrik M., m.fl. – Spørgeskemaer I Virkeligheden, 2008, 1.
Udgave, Forlaget Samfundslitteratur. (228 sider)
20) Glasdam, Stinne. - Bachelorprojekter inden for det
sundhedsvidenskabelige område - indblik i videnskabelige metoder - Kap.
3.1.1 - Hørmann, Ester. - litteratursøgning. 1. udgave, 2. oplag. 2012, Nyt
Nordisk Forlag Arnold Busck. (11 sider)
21) Center for kliniske retningslinjer – www.kliniskeretningslinjer.dk - Public
Health Resource Unit, England (2006) - lokaliseret på:
http://www.kliniskeretningslinjer.dk/manualer-og-skabeloner/caspinstrumentet.aspx (4 sider)
22) Center for kliniske retningslinjer - www.kliniskeretningslinjer.dk - lokaliseret
på: http://www.kliniskeretningslinjer.dk/manualer-ogskabeloner/checklister.aspx (18sider)
23) De etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden www.old.sykeplejen.no - Sykeplejernes Samarbeid i Norden (SNN), revideret
2003, 1. udgave, lokaliseret på:
http://old.sykepleien.no/ikbViewer/Content/337889/SSNs%20etiske%20retnin
gslinjer.pdf (20 sider)
24) Sundhedsloven, www.retsinformation.dk, Tavshedspligt, videregivelse og
indhentning af helbredsoplysninger m.v. – d.13-09-2010, Bertel Haarder/Jette
49
Blickfeldt – Lokaliseret på:
https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=130455#K9 (1 side)
25) Samson, Dorthe og Glasscode, Tine – At lede sygepleje - Sygeplejerskens
virksomhedsområde – Kapitel 15 – Ravn, Britta –Implementering, 1. Udgave,
1. Oplag, GADS Forlag. (20 sider)
26) Mainz, Jan. m.fl. - Kvalitetsudvikling i praksis – Kap. 18 – Kvalitetsledelse.
Kan ledelse forbedre kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser?, 1. Udgave, 3.
Oplag. 2013. Munksgaard København. (25 sider)
27) Mainz, Jan. m.fl. - Kvalitetsudvikling i praksis - Kap. 17 - Ravn, Britta.
m.fl. - Implementering, spredning og fastholdelse - en introduktion til
gennembrudsmetoden, 1. Udgave, 3. Oplag, 2013. Munksgaard København.
(16 sider)
28) Pedersen, Søren (red. af) –Sygeplejebogen 1, del 1– Patientologi*Sygeplejens
værdier og virksomhedsfelt - Kapitel 1 - Graubæk, Anne-Mette – Nye
fagbegreber, 3. Udgave, 2. Oplag, 2009, Gads Forlag. (6 sider)
29) Kirkevold, Marit – Sygeplejeteorier – Analyse og evaluering, Kapitel 6 –
Joyce Travelbees teori om sygeplejens mellemmenneskelige aspekter - 3.
Udgave, 1. Oplag, 2010, Munksgaard Danmark. (17 sider)
30) Alligood, Martha Raile og Tomey, Ann Marriner–Sygeplejeteoretikere–
Bidrag og betydning for moderne sygepleje - Kapitel 10 - Lindström, Unni Å
o.a.–Katie Erikson–Teorien om caritas, 1. Udgave, 1. Oplag, 2011,
Munksgaard Danmark. (26 sider)
31) Mainz, Jan m.fl., Kvalitetsudvikling i praksis – Kapitel 5 - Jørgensen,
Henrik S. m.fl. - Kliniske retningslinjer, 1. Udgave, 2. Oplag, 2011,
Munksgaard Danmark. (10 sider)
32) Kirkevold, Marit – Sygeplejeteorier – Analyse og evaluering – Kapitel 10 –
Katie Erikssons omsorgsteori, 2. Udgave, 4. Oplag, 2006, Munksgaard
Danmark. (16 sider)
50
33) Eriksson, Katie - Det lidende menneske – Kapitel 11 – Lidelsen i sygeplejen,
1. Udgave, 5. Oplag, 2008, Munksgaard Danmark. (17 sider)
34) Mainz, Jan m.fl., Kvalitetsudvikling i praksis – Kapitel 2 - Krog, Birgitte R.,
m.fl. - Begreber og terminologi, 1. Udgave, 2. Oplag, 2011, Munksgaard
Danmark. (27 sider)
35) Glasdam, Stinne. - Bachelorprojekter inden for det
sundhedsvidenskabelige område - indblik i videnskabelige metoder Kapitel 3.5 - Vagner, Helle og Nyland, Anne Holm - Studier med
intervention i sigte - 1. udgave, 2. oplag. 2012, Nyt Nordisk Forlag Arnold
Busck. (53 sider)
36) Den store danske – www.denstoredanske.dk – Epidemiologi – Lokaliseret på:
http://www.denstoredanske.dk/Krop,_psyke_og_sundhed/Sundhedsvidenskab/
Samfundsmedicin/epidemiologi (3 sider)
37) Anderson, Ingemar – Epidemiologi for sundhedspersonale – en introduktion
- Kapitel 3 – Analyse, 1. Udgave, 1. Oplag, 2006, Gads Forlag. (58 sider)
38) Patientsikkert sygehus - www.patientsikkertsygehus.dk - Siden er sidst
opdateret 14. november 2014 kl. 10:28 - Lokaliseret på:
http://www.patientsikkertsygehus.dk/om.aspx (2 sider)
39) Patientsikkert sygehus - www.patientsikkertsygehus.dk -Siden er sidst
opdateret 23. oktober 2013 kl. 16:01 - Lokaliseret på:
http://www.patientsikkertsygehus.dk/pakker.aspx (2 sider)
Sider i alt: 1658
51
Bilag 1 – Søgestrategi
Problemformulering:
“Hvordan er den kliniske retningslinje om Confusion Assessment Method (CAM) til
identifikation af delirium hos voksne patienter, implementeret i sygeplejen på
medicinske- og kirurgiske sengeafdelinger i Region Sjælland? – Og hvilket
potentiale er der, for kvalitetsudvikling af denne implementering? ”
Søgeord:
1. Delirium, Confusion assessment method, diagnosis or diagnostic, meta-analysis
2. Delirium, Confusion assessment method, Geriatric assessment, diagnosis or diagnostic
Inklusionskriterier
Eksklusionskriterier
Studiepopulationen:
+ 18 år.
Litteratur af ældre dato
end 2005.
Sprog:
MESH - For at få den
nyeste litteratur.
Engelsk.
Dansk.
Litteraturtyper:
Artikler, studier,
forskningsresultater og
full text.
Kliniske nøgleområder:
Delirium.
Databaser
Cinahl
Cochrane
Pubmed
PsychInfo
Nordisk sygeplejeforskning
Internetsider:
www.kliniskeretningslinjer.dk
www.sundhed.dk
www.dsr.dk
www.idunn.no
www.biblioteket.ucsj.dk
www.old.sykeplejen.no
www.retsinformation.dk
www.ikas.dk
www.dsks.dk
Confusion Assessment
Method.
Håndsøgning:
Nurse.
Patient Perspective.
Sygeplejeuddannelsens pensum
www.google.dk
www.scholar.google.dk
Hospitalized patients of
medical and surgical beds
departments.
52
Bilag 2 – Søgematrix
PubMed History
53
Bilag 3 – Spørgeskemaundersøgelsens spørgsmål
SPØRGSMÅL 1 -
SPØRGSMÅL 2 -
SPØRGSMÅL 3 -
SPØRGSMÅL 4 -
SPØRGSMÅL 5 -
SPØRGSMÅL 6 -
SPØRGSMÅL 7 -
SPØRGSMÅL 8 -
54
SPØRGSMÅL 9 -
SPØRGSMÅL 10 -
SPØRGSMÅL 11 -
SPØRGSMÅL 12 -
SPØRGSMÅL 13 -
SPØRGSMÅL 14 -
55
Bilag 4 – Samtykkeerklæring til brug af spørgeskema, samt underskrifter
56
57
58
59
60