Oktober 2015 - Institut for Rationel Farmakoterapi
B Ef fekt ris ger × p ivirknin Rationel Farmakoterapi l Rationekoterapi = Farma Oktober 2015 10 Behandling af astma hos børn − en opdatering Af Lone Agertoft* Astma er den hyppigste kroniske syg- I 2015 publicerede Rådet for An- tetsniveau eller vedvarende hoste, dom hos børn og unge i den vestlige vendelse af Dyr Sygehusmedicin hvorimod monosymptomatisk hoste verden med forekomst op til 10 % i (RADS) en behandlingsvejledning ved- sjældent er astma. Desuden skal diffe- 15-års-alderen. Selvrapporteret har rørende evidensbaseret farmakologisk rentialdiagnoser overvejes. 20 % af 5-årige aktuelle astmasympto- behandling af børn og unge med mer, og 38 % har på et tidspunkt haft astma. Følgende anbefalinger er i over- Allergiudredning det, men astmadiagnosen er mindre ensstemmelse med anbefalingerne fra Alle børn med vedvarende behand- sikker i denne aldersgruppe. Nogle un- RADS. lingskrævende astmasymptomer bør – dersøgelser tyder på, at der stadig uanset alder – have foretaget en aller- forekommer en ikke ubetydelig grad af Symptomer/diagnostik giudredning med priktest og/eller aller- over- og underdiagnosticering og -be- Astma karakteriseres af varierende genspecifik IgE. Der er ingen nedre al- handling. grad af hyperreagerende luftveje med dersgrænse for allergitestning, men anfaldsvis åndenød, pibende/hvæsende man bør vurdere, hvilke allergener det toriel sygdom med betydelige alders- vejrtrækning og hoste spontant ved fy- er relevant at teste for. Dette gælder forskelle både med hensyn til årsager, sisk aktivitet eller ved udsættelse for specielt for små børn, hvor en reaktion mekanismer, diagnostik, behandlings- luftvejsirriterende stoffer, fx røg og på en hudpriktest ofte er mindre. Ved muligheder og prognose. Hos småbørn luftbårne allergener, samt infektioner. allergisk astma drejer det sig oftest om er astmasymptomer oftest udløst af Endvidere kan der være nedsat aktivi- indendørs inhalationsallergener, især Astma er en heterogen og multifak- luftvejsinfektioner, men småbørn med svære/vedvarende symptomer kan også have allergi. Større børn med vedvarende astma har ofte allergi som medvirkende faktor. I alle aldersgrupper er luftvejsinfektioner den hyppigste Astma-diagnosen hos børn stilles primært på basis af: • Karakteristiske symptomer i en mængde og intensitet, som er indgribende i barnets daglige gøremål • Påvirket og variabel/reversibel luftvejsobstruktion hos børn fra ca. 6-årsalderen årsag til forværringer. – ≥ 12% stigning i FEV1 ved spirometri med reversibilitetstest Astma er således en hyppig kronisk sygdom, der skal behandles effektivt for at reducere risikoen for tab af lunge- – ≥ 20% variabilitet i peak-flow målt morgen og aften gennem 2-3 uger • Diagnostisk behandlingsforsøg – funktion og progression af sygdommen, bedring af behandling med inhalationssteroider (ICS) reducere sygelighed og sygefravær for – ICS i 8 uger overvejes ved børn og forældre og sikre normal trivsel, udvikling og aktivitetsniveau. * H.C. Andersen Børnehospital, Odense Udgivet af: Institut for Rationel Farmakoterapi Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 DK-2300 København S Inhaleret β2-agonist efter behov, hvor manglende effekt ikke udelukker – Vedvarende symptomer ≥ 4 uger – Recidiverende symptomer inden for få måneder – Svære/indlæggelseskrævende symptomer • Evt. påvist bronkial hyperreaktivitet Tlf.: 72 22 74 00 Mandag - fredag 9.30-15.00 E-mail: [email protected] www.irf.dk Redaktør: Marlene Øhrberg Krag Redaktionskomité: Søren Brostrøm (ansvarshavende) Jakob Dahl Bjarne Ørskov Lindhardt Gitte Krogh Madsen Birgitte Klindt Poulsen Jens Søndergaard Sats og layout: Datagraf Communications Tryk: Scanprint, Viby J. Design: Alice Graybill ISSN 2245-9936 RATIONEL FARMAKOTERAPI • NR. 10 • OKTOBER 2015 Tabel 1. Astma symptomkontrol. Vurdering af nuværende astmakontrol baseres på en vurdering af barnets symptomer, påvirkning af aktivitetsniveau og behov for anfaldsmedicin i de sidste 4 uger. Hos større børn desuden af lungefunktionen. Delvist kontrolleret (alle nedenstående) (én af nedenstående) Symptomer Ingen (maks. to Mere end to gange Tre eller i dagtimerne gange per uge) per uge flere tegn Begrænsning Ingen Ja af aktivitet Symptomer i natte Ukontrolleret Lungefunktion Når barnet kan bide om mundstykket, og samtidigt holde læberne tæt lukket masken fjernes. Skolebørn kan, afhængigt af alder, på delvist kontrolleret evner og individuel træning, anvende pulverinhalatorer og åndedrætsaktiverede inhalationsaerosoler. Familierne skal instrueres i rengøring og vedligeholdelse af spacer/inhalator. Ingen Ja Ingen (maks. to Mere end to gange lingen og forløbet individuelt for at gange per uge) per uge opnå så optimalt et resultat som mu- Normal < 80 % af forventet ligt. Inhaleret medicin foretrækkes, da timerne/opvågning Behov for β2-agonist 6 rolige vejrtrækninger (tidal ånding). omkring spacerens mundstykke, kan Kontrolleret Karakteristika gen, og barnet tager umiddelbart efter Farmakologisk behandling Det er nødvendigt at tilpasse behand- (PEF eller FEV1). Hos ≥ 80 % af forventet eller personligt bed- børn fra ca. 6-års- eller personligt bed- ste alderen, som kan ste præparatet deponeres direkte i lungerne, og der opnås den bedste terapeutiske effekt med færrest systemiske bivirkninger. Næsten 2/3 af børn med kooperere hertil astma har også »høfeber« med nasal obstruktion, hvorfor effektiv behand- husstøvmider og pelsdyr, men det kan udvikling for at sikre, at korrekt inhala- ling af samtidig rhinit er væsentlig for også være udendørsallergener som tionsteknik kan opnås. Man skal være at opnå god astmakontrol. pollen, især hvis der samtidig er aller- opmærksom på, at børns evne til at gisk rhinit. kooperere og inhalere reduceres i for- varierende, både intra- og interindivi- bindelse med akut sygdom. For at duelt. Nogle børn har behov for daglig opnå bedst mulig adhærence bør pa- forbyggende behandling, mens andre tientens og forældrenes præferencer vil kunne klare sig alene med an- Non-farmakologisk behandling vedrørende valg af device indgå, og faldsmedicin. Udredning, diagnostik og Miljøsanering der bør sikres korrekt inhalationsteknik vurdering af sværhedsgrad er afgø- Eksposition for allergener og irritanter med det pågældende device. Der er rende for behandlingen. Behandlings- skal vurderes, og børn med allergi bør desuden behov for at træne inhala behovet kan vurderes ved en vurdering så vidt muligt undgå daglig kontakt tionsteknik jævnligt, og anvendelse af af graden af kontrol med symptomer med allergener, som de er påvist aller- samme slags device til alle patientens og lungefunktion over de sidste 4 uger giske over for. Allergener kan påvises i inhalationspræparater forbedrer mulig- (Tabel 1). Ved astmasymptomer om hjemmet længe efter, at pelsdyret er heden for at opnå en god inhalations- dagen mere end 2 gange om ugen, be- væk. teknik. hov for anfaldsmedicin mere end 2 Mindre børn med infektionsudløste symptomer skal ikke allergiudredes. Sværhedsgraden af astma er meget Husstøvmider findes primært i so- Førskolebørn kan ikke bruge spray gange om ugen eller symptomer om vemiljøet, dvs. madras, dyne, hoved- uden spacer, og hos småbørn skal der natten er der indikation for forebyg- pude, rullemadras og sovedyr, men tillige anvendes en tætsluttende an- gende behandling. Til daglig forebyg- også i gulvtæppe, især tæt på sengen. sigtsmaske. Sprayen rystes, hvorefter gende behandling er inhalationssteroi- der affyres et pust i spaceren ad gan- der (ICS) førstevalgspræparat. Be- Pollen vil i sæsonen være til stede overalt, og eksponering kan kun delvist reduceres. Børn med astma bør ikke ryge eller eksponeres for daglig passiv rygning, og andre mulige irritanter bør undgås. Inhalationsmetode Valg af inhalationsdevice foretages ud fra en vurdering af barnets alder og • LABA må ikke anvendes til børn, som ikke får ICS-behandling • Behandling med LABA eller LTRA kan ikke erstatte behandling med ICS på trin 3 i behandlingsalgoritmen • Der er ikke evidens for at øge dosis af ICS under akutte eksacerbationer • Kombinationspræparater bestående af ICS og LABA er ikke førstevalgspræparater, og det er kun indiceret til børn med vedvarende behov for daglig behandling med såvel ICS som LABA RATIONEL FARMAKOTERAPI • NR. 10 • OKTOBER 2015 Tabel 2. Behandlingsalgoritme for astma hos børn fra 0 til og med 5 år. Trin 1 Trin 2 Trin 3 Anfaldsbehandling Korttidsvirkende Korttidsvirkende (SABA) β2-agonist β2-agonist ICS lav dosis Forebyggende Trin 4 Trin 5 Korttidsvirkende Korttidsvirkende Specialistopgave β2-agonist β2-agonist ICS moderat dosis ICS moderat dosis 1. valg + LTRA LTRA Forebyggende 2. valg ICS lav dosis + LTRA Tabel 3. Behandlingsalgoritme for astma hos børn fra 6 til 18 år. Trin 1 Trin 2 Trin 3 Trin 4 Trin 5 Anfaldsbehandling Korttidsvirkende Korttidsvirkende Korttidsvirkende Korttidsvirkende Specialistopgave (SABA) β2-agonist β2-agonist β2-agonist β2-agonist ICS lav dosis ICS moderat dosis ICS moderat dosis Forebyggende 1. valg + LABA eller/og LTRA Forebyggende LTRA 2. valg ICS lav dosis + ICS højdosis LABA eller LTRA handling med ICS reducerer hyppig- faktorer i barnets miljø (fx tobaksrøg) og nedsat behov for anfaldsmedicin; heden af alvorlige eksacerbationer, og evt. komorbiditet med allergisk rhi- men det har ikke bedre effekt på antal forbruget af anden anti-astmatisk be- nit vurderes, ligesom diagnosen skal eksacerbationer end dobbelt dosis ICS. handling og forbedrer lungefunktionen. revurderes. Dosis af ICS kan – afhæn- LABA har ikke antiinflammatorisk effekt, Som udgangspunkt behandles initi- gig af sværhedsgrad – øges eller redu- og hvis LABA anvendes fast som mono- alt med inhaleret korttidsvirkende β2- ceres gradvist med f.eks. 25-50 % ad terapi, er der risiko for, at det ikke op- agonist dvs. i behandlingsalgoritmen gangen mod næste behandlingstrin. dages, hvis barnets astma ikke er kon- svarende til trin 1 (Tabel 2 og 3). Hvis Hos alle børn, der påbegynder behand- trolleret – og der er dermed risiko for dette ikke medfører kontrol, øges til ling med ICS, skal behandlingen be- alvorlige eksacerbationer. Derfor anbe- trin 2 eller 3 afhængigt af symptomer- tragtes som et behandlingsforsøg, og fales LABA aldrig som fast monoterapi. nes sværhedsgrad. Ved svære/hyppige effekt og diagnose skal revurderes ef- symptomer påbegyndes behandling ter 2-3 måneder. Tabletbehandling med LTRA er ikke så effektivt som lavdosis-ICS, men det Hos større børn kan dosisreduktion kan anvendes som supplement til ICS. gjort. Ækvipotente ICS-doser er angi- overvejes efter 3-6 måneders god ast- LTRA har ikke effekt hos alle, og det er vet i Tabel 4. Der er ikke evidens for makontrol og stabil lungefunktion; ved ikke på forhånd muligt at vide, hvilke bedre sygdomskontrol ved at starte velkontrolleret astma på trin 2, dvs. børn det virker på. Til mild astma hos med højdosis-ICS. Det anbefales, at lavdosis-ICS i minimum 6-12 måneder, småbørn er der vist nogen effekt af behandlingseffekten vurderes højst 3 kan behandlingen seponeres. Hos små- LTRA på kontrol af symptomer og viralt måneder efter behandlingsstart eller børn med infektionsudløst astma kan inducerede eksacerbationer. behandlingsændring og herefter med dosisreduktion eller seponering forsøges 3-6 måneders interval efter individuel efter 2-3 måneders god astmakontrol. med ICS, når diagnosen er sandsynlig- vurdering. Når kontrol med astmasyg- Ved utilstrækkelig effekt af den af- Såvel LABA som korttidsvirkende β2agonist kan anvendes før fysisk aktivitet ved anstrengelsesudløste symptomer. dommen er opnået (Tabel 3), titreres talte dosis ICS – trods god adhærence – LTRA kan også anvendes som supple- ICS-dosis ned til laveste effektive do- kan der forsøgsvis suppleres med leu- ment til ICS ved anstrengelsesudløste sis, hvor astmasymptomerne fortsat er kotrien-receptorantagonist (LTRA) eller symptomer. Børn med symptomer ved under kontrol, og lungefunktionsni- langtidsvirkende β2-agonist (LABA) fysisk aktivitet har oftest behov for fast veauet hos de større børn også opret- fremfor at øge ICS-dosis. Hos større forebyggende behandling med ICS. holdes. Hvis kontrol ikke opnås efter børn (> 6 år) med delvist kontrolleret 2-3 måneders behandling, bør adhæ- astma på moderat dosis ICS kan tillæg mab, Xolair) er en specialistopgave. rence, inhalationsteknik, provokerende af LABA medføre bedre lungefunktion Anti-IgE kan anvendes som tillægsbe- Behandling med Anti-IgE (omalizu- RATIONEL FARMAKOTERAPI • NR. 10 • OKTOBER 2015 Tabel 4. Ækvipotente steroiddoser fordelt på lave, moderate og høje doser Monitorering Målet med behandling er symptomkon- Moderat dosis Høj dosis trol, normalt aktivitetsniveau, normal Fluticasonproprionat (spray + spacer) 50 µg × 2 125 µg × 2 250 µg × 2 sacerbationer og bivirkninger. Fluticasonproprionat (pulver) 50 µg × 2 100 µg × 2 250 µg × 2 Budesonid (pulver) 100 µg × 2 200 µg × 2 400 µg × 2 Beclometasondiproprionat 100 µg × 2 200 µg × 2 400 µg × 2 Beclometasondiproprionat HFA, 50 µg × 2 100 µg × 2 200 µg × 2 - 200 µg x 1 200 µg x 2 80 µg x 2 160 µg x 2 Inhalationssterois Lav dosis OBS: ≥ 5år Mometasonfuroat Ciclesonid, OBS: ≥ 12år 80 µg x 1 lungefunktion og minimal risiko for ekEn forudsætning for, at en given behandling er effektiv, er, at den tages af patienten, og at den tages korrekt. Den hyppigste årsag til utilstrækkelig effekt af astmabehandling hos børn er, at barnet ikke får sin forebyggende ICS-behandling som aftalt, eller at inhalationsteknikken ikke er korrekt. Det er vist, at adhærence er en stærk prædiktor for langtids astmakontrol, og adhærence > 80 % er korreleret til den handling hos børn > 6 år med vedva- Alle ICS i moderat til høj dosis (Ta- bedste grad af kontrol, samt at non- rende svær allergisk astma. Anti-IgE er bel 4) kan påvirke væksten, når be- adhærence er associeret med flere et humaniseret monoklonalt antistof, handlingen påbegyndes, men vækstre- akutte lægebesøg og hospitaliseringer. der binder til immunglobulin E. Det gi- duktionen er ikke progredierende ved ves subkutant hver 2.-4 uge afhængigt vedvarende behandling. Om den initi- et samarbejde mellem barnet, foræl- af vægt og totalt IgE. ale vækstreduktion bibeholdes til slut- drene og lægen og bør vurderes ved højde er ikke undersøgt tilstrækkeligt, regelmæssige kliniske kontroller, hvor kan overvejes hos børn med mild til og de to eneste langtidsvækststudier symptomer, behovet for β2-agonist, moderat allergisk astma, hvor eksposi- viser modsatrettede resultater, idet det peak-flow og for større børn spirometri, tion for et klinisk relevant allergen ikke ene viser ingen og det andet gennem- fysisk aktivitetsniveau og behov for ju- kan undgås, hvor der ikke er tilstræk- snitligt 1,2 cm (maksimalt 1,9 cm) re- stering af behandlingen vurderes. End- kelig effekt af farmakologisk behand- duktion i sluthøjden. Vigtige faktorer videre kontrolleres inhalationsteknik- ling inklusive ICS, og hvor der er doku- for sluthøjde synes også at være høj- ken ved alle kontroller, og minimum en menteret klinisk effekt af det pågæl- den ved ICS-behandlingens start samt gang årligt måles barnets højde. dende allergenekstrakt. Risikoen for pubertetsstadie, idet præpubertale Allergenspecifik immunterapi (AIT) Behandlingen af et barns astma er Familierne bør have en skriftlig be- svære allergiske bivirkninger skal indgå børn vurderes mest følsomme. Det er handlingsplan og instrueres i, hvordan i overvejelserne. Det er sandsynligt, at også vigtigt at vide, at ikke-kontrolle- man skal forholde sig i tilfælde af anvendelse af AIT kan have effekt på ret astma i sig selv kan hæmme væk- akutte forværringer. både allergisk rhinit og astma hos de sten, og at børn med astma ofte, og børn, hvor begge sygdomme optræder uafhængigt af ICS-behandling, har en tvivl om diagnosen bør der henvises til samtidigt. langsom vækst og forsinket pubertet, en børnelæge med specialviden om som indhentes senere. astma hos børn (se boks). Bivirkninger af inhalationssteroider Ved svær/kompliceret astma eller Behandling med moderate doser Behandling med ICS kan give hæshed, ICS har ikke givet anledning til osteo- irritation eller svamp i mundslimhinden, porose eller øget risiko for fraktur, og ved brug af ansigtsmaske kan huden hvorimod kure med systemisk steroid omkring munden blive irriteret. Ge- påvirker knoglerne og øger frakturrisi- nerne kan afhjælpes ved, at den ekspo- koen. Korrespondance Lone Agertoft, [email protected]. Litteraturreferencer og habilitet Se artiklen med alle referencer samt forfatterens habilitetserklæring på www.irf.dk. nerede hud afvaskes efter inhalation for at fjerne steroidrester. Ydermere kan der før inhalationen lægges et »beskyttende« lag creme på huden, og efterfølgende fjernes cremen sammen med steroid rester. Man kan forsøge at reducere risikoen for gener i mundhule og svælg ved at børste tænder eller skylle mund efter inhalationen, men der er ingen sikker evidens herfor. Henvisning til børnelæge/børneafdeling: • Astma, som ikke er velkontrolleret på behandlingstrin 2-3, dvs. lav til moderat dosis ICS • Andre vedvarende behandlingskrævende atopiske manifestationer (fx atopisk dermatitis eller allergisk rhinit) • Behov for supplerende diagnostisk udredning • Behov for allergenspecifik behandling
© Copyright 2024