LÆRERUDDANNELSEN I SKIVE Gør tanke til handling VIA University College __________________________________________________________________________ ANSØGNINGSSKEMA TIL ENKELTFAG UNDER ÅBEN UDDANNELSE MED STUDIESTART AUGUST 2015 Vejledning til udfyldelse af ansøgningsskemaet: 1) Ansøgningsskemaet udfyldes med blokbogstaver 2) Ansøgningen vedlægges dokumentation i kopi af adgangsgivende gymnasiale fag. 3) Ansøgningen sendes til: Læreruddannelsen i Skive Dalgas Allé 20, 7800 Skive Att. Henriette Falling A. Personlige oplysninger Fornavn: Efternavn: CPR-nr.: Adresse: Postnummer: Telefon privat: E-mail: B. Uddannelsen betales af Ansøger Arbejdsgiver Jobcenter/Kommune Andet By: Telefon mobil: EAN-nummer EAN-nummer EAN-nummer C. Uddannelsesbaggrund Lærereksamen Andet, angiv hvad D. Adgangsgivende eksamen til linjefagene/undervisningsfagene STX HHX HTX HF HF-enkeltfag, angiv hvilke: Er din adgangsgivende eksamen ikke dansk eller nordisk, vedlæg da dokumentation for bestået studieprøve. E. Valg af fag Med start i august 2015 søger jeg optagelse på: Undervisning i dagtimerne (kl. 08.10 - 15.30), 40 ECTS – LU 13 Dansk Matematik Undervisning i dagtimerne (kl. 08.10 - 15.30), 30 ECTS – LU13 Biologi Billedkunst Engelsk Historie Idræt Kristendomskundskab/religion Samfundsfag Svømmelæreruddannelsen Deltagerbetaling Modul á 10 ECTS Svømmelæreruddannelsen kr. 6.290,kr. 3.460,- (Forbehold for prisændring pr. 1. januar) Bemærkninger: Jeg bekræfter under strafansvar rigtigheden af de angivne oplysninger. ________________ Dato ____________________________ Underskrift