Skriftlig opgave

Sundhedsfaglig Højskole
Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted
Skriftlig opgave
Titel:
Titel på engelsk:
(ba-eksamen)
Prøvens art
(ekstern/intern):
Hvilke sammenhænge og barrierer er der i overgangen mellem
den regionale og kommunale rehabilitering for patienter med
hjertesygdom, og hvordan kan sygeplejersken medvirke til at
patienten gennemfører rehabiliteringen?
Which connections and barriers are in the transition between
regional and municipal rehabilitation for patients with heart
disease and how can the nurse contribute to that the patient
implement his rehabilitation?
Ekstern eksamen
Modul:
14
Måned /år:
Januar 2015
Vejleder:
Kirsten Haugaard Christensen
Studerendes navn:
Mine Er
Anslag/
tegn:
55.594
Hold:
SVS11
Dette projekt er til og med afsnit 3 skrevet i fælleskabet af sygeplejestuderende Mine Er og
sygeplejestuderende Lotte Lundgaard Christensen. Der er kun tilladt få rettelser af den enkelte
studerende. Fra punkt 4 er projektet udarbejdet hver for sig, og der er således afleveret 2 projekter.
Jeg bekræfter hermed, at opgaven/projektet er udfærdiget uden uretmæssig hjælp (jf. BEK nr.
1016 af 24/08/2010 § 19 stk. 6)
Underskrift: Mine Er
06.01.15
Ophavsret: Denne opgave er udarbejdet af en studerende ved VIA University College,
Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted. Opgaven er udtryk for den studerendes egne synspunkter, der ikke
nødvendigvis deles af skolen. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven, eller dele af den, er kun tilladt med
forfatterens tilladelse.
Resume
Dette bachelorprojekt har til hensigt at belyse hvilke sammenhænge og barrierer der kan
være i overgangen mellem regional og kommunal rehabilitering og kommer med et bud
på hvad sygeplejersken kan gøre for at hjælpe patienten med at gennemføre sit
rehabiliteringsforløb.
Enkelte nationale kliniske retningslinjer og enkelte dele af forløbsprogrammet om
hjerterehabilitering i Region Midt analyseres ved brug af Leif Becker Jensens
analysespiral. Analysens fund diskuteres i forhold til relevant teori om stigmatisering,
motiverende samtale og evidens grundlaget bag kliniske retningslinjer.
De analyserede nationale kliniske retningslinjer anvendes i deres nuværende form, men
der er til stadighed brug for monitorering og udvikling på området. Patientuddannelse
beskrives som værende et godt udgangspunkt for inddragelse af patienter og deres
pårørende, men også her er der brug for mere monitorering på netop dette område.
Folkesundhed har et tilbud om kurser til hjertesyge patienter hvorimod hjerteforeningen
tilbyder kurser til de pårørende.
Summary
This bachelor have the intend to illustrate which connections and barriers that may exist
in the transition between regional and municipal rehabilitation and gives an estimate of
what the nurse can do to help the patient to implement his rehabilitation process.
Some national clinical guidelines and individual parts of the course program of cardiac
rehabilitation in Region Midt are analyzed by using Leif Becker Jensen's analysis spiral.
Analysis findings are discussed in relation to the relevant theory of stigma, motivational
interviewing and evidence base behind clinical guidelines.
The analyzed national clinical guidelines are used in their current form, but there is still
constantly need for monitoring and new developments. Patient education is described as
being a good starting point for the involvement of patients and their relatives, but here
there is also a need for more monitoring in this particular area. Public health has an
offer of diffrent courses for heart disease patients while the heart association offers
courses for the relatives.
Indholdsfortegnelse
1.0 Indledning ................................................................................................................. 1
2.0 Problembeskrivelse ................................................................................................... 1
2.1 Afgrænsning ........................................................................................................... 6
2.2 Problemformulering ............................................................................................... 7
3.0 Metode ....................................................................................................................... 7
3.1. Videnskabsteoretisk tilgang................................................................................... 7
3.2. Systematisk tekstfortolkning ................................................................................. 8
3.3 Litteratursøgning .................................................................................................... 8
3.4. Valg af empiri og begrundelse .............................................................................. 9
3.4.1. Nationale kliniske retningslinjer ..................................................................... 9
3.4.2. Forløbsprogram for hjertekarsygdom ........................................................... 10
3.5 Analysemetode ..................................................................................................... 10
4.0 Analyse af empiri .................................................................................................... 11
4.1 Analyse af Nationale Kliniske Retningslinjer (NKR) .......................................... 11
4.1.1 Indhold og sproglig form ............................................................................... 11
4.1.2 Fokus for underspørgsmål ............................................................................. 11
4.1.3 Relevante aspekter til uddybelse ................................................................... 12
4.1.4 Fortolkning .................................................................................................... 13
4.2 Analyse af Forløbsprogram .................................................................................. 13
4.2.1 Indhold og sproglig form ................................................................................... 13
4.2.2 Fokus for underspørgsmål ............................................................................. 14
4.2.3 Relevante aspekter til uddybelse ................................................................... 14
4.2.4 Fortolkning .................................................................................................... 15
4.3 Sammenfatning af analysedelen ........................................................................... 16
5.0 Diskussion ................................................................................................................ 17
5.1 Diskussion af analysen ......................................................................................... 17
6.0 Konklusion .............................................................................................................. 23
7.0 Perspektivering ....................................................................................................... 23
8.0 Litteraturliste (APA reference) ............................................................................. 25
9.0 Bilag ......................................................................................................................... 28
9.1 Bilag 1 .................................................................................................................. 28
9.2 Bilag 2 .................................................................................................................. 29
9.3 Bilag 3 .................................................................................................................. 31
1.0 Indledning
Inspirationen til bachelorprojektet er udsprunget af de erfaringer, vi hver især har gjort
os i hjemmeplejen. Her har vi været i kontakt med borgere, der havde været indlagt med
en hjertekarsygdom (arteriosklerose og andre hjerteproblemer).
Videnskabelige undersøgelser viser, at rehabilitering har god effekt på bedre overlevelse
og livskvalitet hos hjertesyge patienter (Hjortbak; Handberg, 2014, s. 32) men mange
borgere har ofte svært ved at komme i gang med den nødvendige livsstilsændring efter
udskrivelse fra hospitalet blandt andet i form af genoptræning og kostomlægning til
hjertevenlig kost. Ikke alle borgere forstår sammenhængen mellem deres livsstil og
hjertekarsygdom og dermed ikke de ændringer, der skal til for at forebygge
senkomplikationer efter en hjertesygdom (Hjortbak; Handberg, 2014, s. 32).
I Danmark lever mere end 428.000 mennesker med en hjertekarsygdom, der i 2012
forårsagede over 13.000 dødsfald. De fleste indlæggelser på landet sygehuse sker pga.
denne sygdom, og ifølge den nyeste viden anslås dette tal at være på ca. 120.000
mennesker årligt. Disse indlæggelser koster ca. 4,6 mia. kroner om året
(Hjerteforeningen (1)). Hjertekarsygdomme kan medføre alvorlige fysiske, psykiske og
sociale men for det enkelte menneske (Berg 2014, s. 211).
Behovet for rehabilitering er stigende. Grundet bedre behandlingsmuligheder, overlever
flere sygdom. Samtidig lever folk længere hvilket medfører at flere lever med kroniske
sygdomme længere. Sammenholdt skaber dette stor efterspørgsel på sundhedsydelser,
men økonomiske hensyn medfører at hospitalsophold afkortes. Det betyder at patienten
reelt er færdigbehandlet i medicinsk forstand og derfor udskrives fra hospitalet, men
behovet for omsorg, sygepleje og rehabilitering er fortsat er til stede (Angel; Aadal,
2014, s. 17).
2.0 Problembeskrivelse
Begrebet rehabilitering stammer fra latin, hvor re- betyder igen eller tilbage og habilis
betyder duelig (Wikipedia). Rehabilitering kom på dagsordenen inden for
sundhedsvæsenet i 1996 med det ønske om at hjælpe den enkelte borger med at
genvinde tabte færdigheder efter en alvorlig sygdom (Marselisborg, 2004 s. 6).
1
Hvidbogen om rehabilitering er en dansk rapport, der samlet beskriver og definerer
rehabilitering og er skrevet af forskellige kompetente fagfolk inden for
sundhedsområdet (Marselisborg, 2004 s. 6). Rehabilitering er en samlet betegnelse for
borgere, som er i risiko for fysisk, psykisk eller socialt forringet funktionsniveau på
grund af at de er ramt helbredsmæssige. I denne sammenhæng har borgeren behov for,
at der ydes en indsats fra samfundet, så de kan bevare deres hverdagsaktivitet og
deltagelse i samfundet. De mennesker, som inddrages i processen, er udover patienten
selv, også pårørende og sundhedspersonale i et tværfagligt team, og i et samarbejde
mellem disse parter sættes individuelle mål for borgeren. Desuden er rehabiliteringens
formål, at borgeren får maksimal livskvalitet - herunder selvtillid og selvbestemmelse
(Marselisborg, 2004 s. 14).
I forhold til rehabilitering af hjertepatienter er der udført nationale retningslinjer, som
bl.a. har til hensigt, at hjertepatienters funktionsniveau forbedres, at mindske deres
symptomer i forbindelse med aktivitet og mindske invaliditet. Disse retningslinjer
omhandler ambulant hjerterehabilitering, som foregår 1-2 uger efter patientens
udskrivelse, enten på sygehus eller kommunalt. Nationale kliniske retningslinjer
beskriver områderne fysisk træning, patientuddannelse, psykosocial støtte, opsporing af
angst og depression, kostomlægning, rygestop og arbejdsfastholdelse
(Sundhedsstyrelsen, 2013 s. 5).
DANREHAB er et dansk forsøg som blev foretaget på Bispebjerg Hospital i perioden
1997-2003. På den baggrund blev der udarbejdet en rapport, som indeholder en
gennemgang af effekten af hjerterehabilitering på et hospital. Rapporten viser, at
patienter, der deltog i hjerterehabilitering er meget mere tilfredse end de patienter der
deltog i den sædvanlige efterbehandling (Kjølby, 2008 s. 284).
Det viser sig imidlertid, at kun få patienter med hjertekarsygdomme reelt gennemfører
en rehabilitering efter deres indlæggelse. Således viste en spørgeskemaundersøgelse
(Hjerteforeningen (2), 2010 s. 9) fra 2009 af hjertepatienters rehabilitering, at kun hver
4. hjertepatient blev tilbudt fuld rehabilitering, og af disse benyttede kun 13 % sig af
tilbuddet. Af den andel der deltog i rehabilitering fik 64 % ingen, begrænset eller meget
begrænset rehabilitering. En række faktorer synes at have betydning for, i hvor høj grad
patienterne blev tilbudt rehabilitering. F.eks. fik færre kvinder end mænd tilbudt
rehabilitering, færre ældre end yngre, enlige færre end patienter der bor med en partner
2
og færre patienter uden uddannelse end patienter med uddannelse. Desuden har det
betydning i hvilken region man bor. Flest bliver tilbudt rehabilitering i Region
Syddanmark og Region Nordjylland, og færrest bliver tilbudt rehabilitering i Region
Hovedstaden. Rehabilitering indebar i denne undersøgelse kontrol af medicinsk
behandling, psykosocial rehabilitering, genoptræning og rådgivning om kost
(Hjerteforeningen (2), 2010 s. 4-5).
Fra 2008 og 2011 blev på Aarhus Universitetshospital foretaget en lignende
undersøgelse (Laustsen et al, 2013 s. 344). Undersøgelsen tog udgangspunkt i 364
nyopererede hjertepatienter og den efterfølgende fysiske genoptræning. Formålet var at
finde årsagerne til, at hjertepatienter ikke fuldfører genoptræning efter operation. Det
viste sig, at kun få hjertepatienter gennemfører tilbuddet, selvom næsten alle tilbydes
det. 28 % mødte ikke op til genoptræningstilbuddet, og 42 % gennemførte ikke. I
undersøgelsen fandt man frem til, at faktorer som at tage anti-depressiv medicin, være
overvægtig og være enlig var tydelig forbundet med ikke at fuldføre genoptræningen
(Laustsen et al 2013 s. 344). Derudover var der årsager såsom, at patienter ikke følte, at
de havde behov for genoptræning, at træningstiderne passede dårligt med arbejdet samt
ferie eller sygdom (Laustsen et al, 2013 s. 346). En fjerdedel af patienterne i
undersøgelsen blev genindlagt (Laustsen et al, 2013 s. 348). Undersøgelsen fastslår, at
det er vigtigt at være opmærksom på ovenstående årsager - specielt de patienter, der er i
anti-depressiv behandling, er overvægtige og bor alene (Laustsen et al, 2013 s. 344).
Der er flere komplekse problematikker i forhold til at få hjertepatienter til at
gennemføre et rehabiliteringsforløb. Der er som nævnt lavet nationale retningslinjer for
hjertepatienter og ved at følge disse anbefalinger, øges effekten af at forebygge og
hindre tilbagefald af sygdommen (National klinisk retningslinje, 2013 s. 12).
Spørgsmålet er, om disse retningslinjer er svære at gennemføre i praksis.
Sygeplejersken har et medansvar i at sørge for, at patienten oplever et
sammenhængende og velkoordineret forløb mellem de forskellige faggrupper og
sektorer. Patienter er imidlertid i dag indlagt kortere tid end førhen pga. besparelser
(Angel; Aadal, 2014 s. 17) og udskrives ud fra en medicinsk forståelse, som
blodprøvetal, scanninger med videre. Der har førhen ikke været meget fokus på
sygeplejerskens rolle i rehabilitering, men denne går i retning af en forandring af
sygeplejerskens opgaver, da yderligere sygepleje og rehabilitering kommer til at foregå,
når patienten udskrives. Hurtige udskrivelser og øget antal livsstilssygdomme øger
3
nødvendigheden af, at borgeren selv gør en indsats for at genvinde tidligere kunnen ved
f.eks. at deltage i de tilbud, der udbydes efter udskrivelse. Det kan være svært at få
patienten til at forstå denne vigtighed på den korte indlæggelsestid, og dette kan
medføre, at patienten udskrives uden at være klar over vigtigheden i at ændre sin livsstil
(Angel; Aadal, 2014 s. 17).
Hjerterehabilitering kan inddeles i 3 faser. Første fase er under indlæggelsen på
sygehuset, og fokus er her på information, samt på at hjælpe patienten med
bearbejdning af sygdommen og mobilisering (Berg, 2014 s. 213). Ifølge et
fokusgruppeinterview fra 2010 lavet af Hjerteforeningen, som kun omhandler fysisk
træning, anbefales det, at hjertepatienter inden udskrivelse fra hospitalet grundigt
informeres om eventuelle tilbud om træning og hvornår denne skal påbegyndes.
Yderligere informeres patienterne om fysiske muligheder og begrænsninger som
sygdommen medfører (Hjerteforeningen (3), 2010 s. 5). Fase 2 starter ved udskrivelsen,
og her er det sygeplejerskens opgave at vejlede og støtte problemområder såsom fysisk
træning, kostomlægning, vægtkontrol, vejledning om rygestop og psykosocial støtte og
netop at få det integreret og tilrettelagt i patientens dagligdag (Berg, 2014 s. 213). I
forhold til førnævnte fokusgruppeinterview hviler der et ansvar for personalet i form af
at få patienterne til at møde op og italesætte ambivalens i forhold til træning
(Hjerteforeningen (3), 2010 s. 5). Denne fase varer 12 uger. Afhængig af patientens
helbredstilstand foregår denne fase enten i ambulant eller i kommunalt regi. Efter
patienten har afsluttet de 12-ugers forløb, overgår vedkommende til fase 3, som enten
vil være primærsektor eller patientorganisationer. Opgaven for sygeplejersken er her at
vejlede og fastholde borgeren i den sunde livsstil. Under mødet med patienten og
gennem samtlige faser påpeges vigtigheden i, at sygeplejersken ser patienten bag
diagnosen og forstår patientens ønsker, behov, ressourcer og hele patientens
psykosociale trivsel og velbefindende (Berg, 2014 s. 213; Støier; Røgind, 2014 s. 75;
Madsen; Nielsen, 2011 s. 62-64).
Rehabiliteringen indebærer et sammenhængende og velkoordineret forløb mellem de
forskellige faggrupper og sektorer (Hjortbak; Handberg, 2014 s. 32). At
patientinformation, vejledning og formidling har en afgørende rolle ift. et vellykket
patientforløb under indlæggelse, underbygges i artiklen "Information to coronary
disease patients" (Polikandrioti, Babatsikou, 2013). Her beskrives det, hvordan
information til patienter med iskæmisk hjertesygdom fremmer patientens deltagelse i
4
behandlingsprocessen, øger compliance og fremmer ændring af sundhedsadfærd. De
mest almindelige behov for information var omkring selve sygdommen, risikofaktorer,
medicin, kostindtag, psykologiske faktorer, fysisk aktivitet og håndtering af stress
(Polikandrioti; Babatsikou, 2013 s. 5-6). Informationen bidrager til væsentlig forbedring
af patientens psykiske velbefindende og øger deres tilfredshed med plejen generelt.
Ph.d. og lektor Polikandrioti og professor i sygepleje Babatsikou konkluderer i deres
undersøgelse, at jo flere informationer patienterne får jo mere tilfredse bliver de, og
dette er med til at øge deres evne til at håndtere følgerne af deres sygdom efter
udskrivelse. Det pointeres, at informationsbehovet varierer alt efter sygdommen og
kræver konstant revurdering (Polikandrioti, Babatsikou 2013 s. 5).
Dette partnerskab mellem patient og sundhedspersonale understreges i DDKM for
rehabilitering, hvor det pointeres, at patienter under indlæggelsen skal inddrages i
beslutninger vedrørende egen behandling. Ved at gøre dette, har det vist sig, at man kan
fremme patientens livskvalitet og tilfredshed, ved at patienten således får afklaret sine
spørgsmål vedrørende sin sygdom og derved deltager aktivt i sit sygdomsforløb.
Det primære fokus for al sygepleje er patienten (Holen, 2014 s. 151). Det kan dog være
svært at være patient, da man er underlagt afdelingens kultur - såsom spisetider,
omgivet af mennesker man ikke kender og uvante omgivelser. Der er bestemte
forventninger til, at patienten overholder de opstillede spilleregler på afdelingen (Holen,
2014 s. 153).
Sundhedsvæsenet har en stigende interesse i at sætte patienten i centrum - der er især
fokus på patientperspektivet indenfor sygeplejeforskning. Patientens perspektiv er
vigtig, både i forhold til det konkrete patientforløb, men også i forhold til at øge den
generelle kvalitet i sundhedsvæsenet (Holen, 2014 s. 153). Der stilles i dag krav til
patientens selvstændighed, og om at patienten er aktiv på en måde, der viser, at
patienten selv gør noget aktivt for ”at blive rask” (Holen, 2014 s. 158).
Dette kan i første omgang stå i en stor kontrast til, at det at blive alvorlig syg, ændrer
patientens liv, hvilket også viser sig i en ændret adfærd. En patient beskriver:
”Tanken om at være udødelig er jo ligesom ødelagt, og pludselig kan selv
det mindste symptom give anledning til koldsved og panikangst for
manden med leen…” (Hirse, 2012 s. 159).
5
Angst er et meget almindelig symptom efter en hjertesygdom. Ca. 70-80 % af alle med
akut hjertesygdom oplever angst (Berg, 2014 s. 214). Det psykiske pres og den stress en
hjertesygdom forårsage kan tilsammen udløse en depression. Patienter med depressive
symptomer oplever mange barrierer især mod fysisk aktivitet (Berg, kap. 13 s. 215).
Fysisk aktivitet er en vigtig del af hjertepatienters rehabilitering. Et dansk
fokusgruppeinterview afdækker flere barrierer for patienterne. Ventetiden var for flere
forbundet med utilpashed og forvirring fordi de gerne ville hurtigt i gang og for andre
fordi de manglede overskud og handlekraft efter et psykisk hårdt indlæggelsesforløb.
For andre igen var fysisk træning forbundet med utryghed, fordi de var usikre på, hvad
kroppen kunne holde til; de ville ikke løbe nogen risiko og var angste for tilbagefald
(Hjerteforeningen (3), 2010 s. 9-10).
Alle gav dog udtryk for, at det højnede deres engagement til fysisk træning, hvis
instruktøren fra starten udviste forståelse for den enkeltes situation. Desuden er det
nødvendigt at indholdet i træningen var udfordrende, hvilket skærper interessen for
træningen. Når træningsforløbet var overstået, kunne det være svært for nogle patienter
selv at tage initiativ til at træne på egen hånd (Hjerteforeningen (3), 2010 s.14).
I de nationale kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering 2013, beskriver patienter, at
en personlig barriere kunne være i form af misforståelse i forhold til formålet med
rehabilitering, forlegenhed i forhold til at deltage på hold og angsten for at blive opfattet
som gammel og syg af omgivelserne. Fysiske barrierer blev beskrevet som manglende
transportmuligheder, lang transporttid, økonomiske omkostninger, fravær fra
arbejdspladsen/familien især for kvindernes vedkommende (Nationale kliniske
retningslinjer s. 10).
Ifølge Sundhedsloven § 140 har kommunen ansvar for at sørge for genoptræning efter
udskrivelse fra sygehus, og dette kræver en lægefaglig henvisning (sundhedsloven §
140).
2.1 Afgrænsning
Ovenstående viser flere komplekse problemstillinger i forhold til hjertepatienterne,
sundhedspersonalet og samfundet. At mange hjertepatienter ikke gennemfører
rehabiliteringstilbud til trods for at det har god effekt, er et økonomisk problem for
samfundet og en forringelse af livskvalitet for den enkelte.
6
Vi finder det derfor relevant at fokusere på overgangen fra indlæggelse (fase 1) til
udskrivelse (fase 2 og 3), da der tydeligvis er en manglende kontinuitet i denne
overgang, hvilket påvirker hjerterehabiliteringsforløbet. Korte indlæggelser og dermed
mindre tid til at informere patienten om vigtigheden af rehabilitering er med til at skabe
denne manglende kontinuitet. På baggrund af vores problembeskrivelse og afgrænsning
har vi dermed fundet frem til følgende problemformulering.
2.2 Problemformulering
Hvilke sammenhænge og barrierer er der i overgangen mellem den regionale og
kommunale rehabilitering for patienter med hjertesygdom, og hvordan kan
sygeplejersken medvirke til at patienten gennemfører rehabiliteringen?
3.0 Metode
Den kvalitative tilgang danner baggrund for vores opgave da vi mener, at denne tilgang
bedst kan hjælpe os med at besvare vores problemformulering.
Kvalitativt materiale kendetegnes ved at opnå en dybere forståelse af menneskers
livsverden (Larsen, 2002 s. 52). Nøglebegrebet er her forståelse, hvor det i kvantitativ
forskning er forklaring (Thisted, 2010 s. 100) - dvs. forklare årsagssammenhænge med
observation, måling og statistik (Larsen, 2002 s. 52).
3.1. Videnskabsteoretisk tilgang
Vi tager udgangspunkt i en hermeneutisk tilgang i vores opgave. Grunden til, at vi
benytter denne tilgang, er, at vi ønsker en helhedsforståelse af hjertepatienters frafald i
rehabilitering. Samtidig ved læsning af teksterne, er vi opmærksomme på, at de er et
udtryk for forfatterens subjektive fortolkning.
Hermeneutik har med tiden udviklet sig til forståelse af personer og deres handlinger.
De to tyske filosoffer Martin Heidegger (1889-1976) og Hans-Georg Gadamer (19002002) skriver ifølge Birkler om, at forståelse bliver en måde for mennesket at være til
stede på (Birkler, 2006 s. 95-98). En af hermeneutikkens grundbegreber er forforståelse, som betyder den forståelse, som går forud for selve forståelsen. Gadamer
påpeger, at for-forståelse kan forstås som en fordom, ikke negativ ladet, men mere som
en forventning eller for-mening om noget. Vi har alle en for-forståelse, som udspringer
af den erfaring vi har med os. Den hermeneutiske cirkel henviser til, at der består et
cirkulært forhold mellem helhedsforståelse og delforståelse, forstået på den måde, at
helheden kun kan forstås ud fra de enkelte dele - og omvendt (Birkler, 2006 s. 98-99).
7
Hvis vi skal forstå helheden af, at hjertepatienten ikke fuldfører rehabilitering, er det
nødvendigt at se på de enkelte dele, som vedrører patienten - og disse dele får vi via den
fundne empiri, hvor vi bevæger os frem og tilbage gennem forståelse af de enkelte
afsnit. (Pahuus. 1995 s.114). Vi får dermed en ny forståelse af problemets helhed,
hvilket kommer til udtryk i denne bachelor. Dermed hænger dele og helheder sammen
og påvirker hinanden.
3.2. Systematisk tekstfortolkning
For at besvare vores problemformulering har vi valgt systematisk tekstfortolkning, dvs.
vi stiller spørgsmål til teksten ud fra vores problemformulering (Frederiksen; Beedholm,
2013 s. 71-72).
For at analysere en tekst er det vigtigt at der skabes et overblik over teksten, dette kan
gøres gennem en grundanalyse. Altså hvilken type tekst er det, hvordan er sproget og
layoutet, hvem har skrevet teksten og hvem er målgruppen.
Herefter anvendes Toulmins argumentationsmodel for at finde ud af hvordan teksten er
bygget op, brug af virkemidler, sammenhængen mellem tekstens budskab og det teksten
henviser til som baggrund for at belyse netop dette budskab (Frederiksen; Beedholm,
2013 s. 76).
3.3 Litteratursøgning
Søgeprocessen startede med indledende søgning på google efter litteratur om
hjertepatienter og rehabilitering, og fandt derigennem frem til nye undersøgelser som
viste frafald i genoptræningen. Hjerteforeningens hjemmeside samt Sygeplejersken.dk
har været en del benyttet fra starten. Desuden har vi søgt på Bibliotek.dk, hvor vi har
fundet relevante dansk litteratur på området. Derudover har vi søgt på den engelske
database CINAHL hvor artiklerne er sygeplejefaglige. Databasen indeholder en del
artikler, som omhandler patienters erfaringer og oplevelser (Hørmann, 2013 s. 42). Vi
fandt frem til vores artikler vha. skimming af overskrifter og dernæst læsning af
abstracts for at få et overblik over artiklens indhold.
Inklusionskriterierne i søgningen var artikler skrevet efter 2004, med abstracts og
desuden "peer reviewed", hvilket betyder, at artiklerne er valideret af fagfolk inden for
området (Rienecker, 2008 s. 239).
Eksklusionskriterierne var artikler uden for Europa, Australien og USA for at finde
litteratur der kulturelt minder mest om de danske normer og værdier samt artikler
skrevet efter 2004 for at få den nyeste viden på området.
8
Vi brugte følgende søgeord i 'headings': cardiovascular diseases, coronary diseases,
heart og disse satte vi i fritekst med 'and' information.
Desuden har vi brugt søgeordene: rehabilitation, cardiovascular diseases og practical
nurses. Der er søgt på litteratur på sygeplejrsken.dk ved diskussion afsnit.
3.4. Valg af empiri og begrundelse
Vi vil undersøge, om de eksisterende tilbud gældende i regionalt og kommunalt regi i
Aarhus er tilstrækkelige til at gennemføre rehabilitering for den hjertesyge patient samt
hvad sygeplejerskens rolle er i gennemførelse af rehabilitering.
Vores empiriske materiale består af: Nationale kliniske retningslinjer for
hjerterehabilitering, 2013, udarbejdet af sundhedsstyrelsen og Forløbsprogram for
hjertekarsygdom, 2013, udarbejdet af Region Midt.
3.4.1. Nationale kliniske retningslinjer
Nationale kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering 2013 er udarbejdet af
Sundhedsstyrelsen. Fagfolk indenfor hjertespecialet har udarbejdet en retningslinje, der
er specifik inden for hjerterehabilitering. Formålet er at få beskrevet den samlede
evidens der foreligger på området vedr. de forskellige tilbud der findes til hjertepatienter
i forhold til rehabilitering.
De nationale kliniske retningslinjer er ikke juridisk bindende, men klassificeres derimod
som faglig rådgivning til relevante fagfolk. Dog vil det altid være fagpersonens faglige
skøn der i den konkrete kliniske situation er afgørende for om beslutningen er passende
og om det er det korrekte sundhedsfaglige tilbud patienten får.
For at tage udgangspunkt i vores problemformulering har vi valgt følgende centrale
punkter fra den nationale kliniske retningslinje: Systematisk håndtering af kendte
barrierer for fastholdelse i hjerterehabilitering og patientuddannelse.
Vi har valgt disse retningslinjer, fordi vi i opgaven vil gerne have afklaret hvilke
barrierer, der er årsag til, at mange hjertepatienter fravælger hjerterehabilitering, og
hvilken rolle sygeplejersken kan have i forbindelse med hjerterehabilitering. Faktorerne
som var årsag til, at hjertepatienter ikke deltog til rehabilitering, bestod af både fysiske
og personlige forhold. Dermed bliver der i den nationale kliniske retningsline beskrevet
en række forskellige interventioner over, hvordan man kan sikre, at hjertepatienterne
fastholder rehabiliteringen. De forskellige elementer er bl.a. motiverende samtaler,
handlingsplaner, som skal udarbejdes sammen med patienten, løbende monitering og
9
feedback, opdele grupper efter køn og sprog, social differentieret hjerterehabilitering og
tilbud ud over almindelige arbejdstid.
En af sygeplejerskens kerneområde under deres udøvelse af sygepleje er at formidle
viden til patienten og pårørende samt at arbejde sundhedsfremmende og forebyggende.
På den baggrund er det nødvendigt, at sygeplejersken udover sin faglige viden også har
sundhedspædagogiske kompetencer. Vi vælger patientuddannelse, fordi der også ligger
et ansvar for patienten at udøve egenomsorg i forhold til sin hjertekarsygdom samt et
ansvar for sygeplejersken om hvordan hun formidler sin viden til patienten ud fra sine
sundhedspædagogiske kompetencer. Hensigten med patientuddannelse er at man
arbejder på, at patienten for en forståelse af sin sygdom samt lære at leve med sin
kroniske sygdom.
3.4.2. Forløbsprogram for hjertekarsygdom
Forløbsprogram for hjertekarsygdom 2013, beskriver den samlede tværfaglige og
tværsektorielle indsats for patienter med akut koronar syndrom (AKS) i Region
Midtjylland. Forløbsprogrammet er tiltænkt som et arbejdsredskab for fagpersoner, der
arbejder med hjertepatienter og skal sikre, at der er en fælles standard for behandling og
rehabilitering af hjertepatienter i Region Midtjylland. Selvom om fokus er på patienter
med AKS, vil indsatsen for rehabilitering i fase 2 og 3 være den samme for mange typer
af hjertepatienter, og dermed kan programmet bruges som standard for rehabilitering af
andre grupper af hjertepatienter. Den beskriver detaljeret de forskellige tilbud,
hjerterehabilitering består af (rygestop, kostomlægning, motion, patientundervisning,
psykosocial støtte mm.). Derudover nævnes ansvarsområder, samarbejde og overgange
mellem de forskellige sektorer.
Vi mener derfor, at den vil kunne besvare dele af vores spørgsmål fra vores
problemformulering i forhold til sammenhænge mellem sektorer, og hvordan
sygeplejersken kan medvirke til, at patienten kan gennemføre rehabiliteringen. De
specifikke elementer vi vælger at gå i dybden med fra Forløbsprogrammet er:
organisering, psykosociale omsorg samt patientinformation.
3.5 Analysemetode
Der er to hovedformål med at analysere en tekst, dels vores egen fortolkning af teksten,
og dels at vi argumenterer for denne fortolkning til tekstens modtager (Jensen, 2011 s.
25). Vi tager udgangspunkt i Jens Becker Jensens analysespiral (Jensen, 2011 s. 31),
som består af 7 aspekter, og hvoraf vi har valgt følgende aspekter 1, 2, 4 og 6. Vi vil
10
starte med at læse materialet igennem flere gange for at få indsigt i afsender, emne,
budskab og sproglig karakter (1) og dernæst stille spørgsmål til teksten med det formål
at få svar på vores underspørgsmål (bilag 1), vi stiller i problembeskrivelsen (2).
Derefter vil fokus være den metodiske tilgang, og her vil vi fokusere på indholdsanalyse
og kildekritisk analyse i forhold til indholdsanalyse vil vi udvælge de aspekter i teksten,
som matcher vores spørgsmål fra problemformuleringen, og i den kildekritiske del ser
vi på afsenderens værdier, holdninger og perspektiv i forhold til videnskabeligt belæg
for påstanden (4). Til slut fortolkes teksten, dvs. hvordan vi forstår teksten og kan
forklare den ud fra vores for-forståelse (6).
4.0 Analyse af empiri
I det følgende afsnit analyseres den udvalgte empiri gennem udvalgte punkter i
analysespiralen. Empirien vil blive analyseret hver for sig, men analysedelenes fund vil
blive beskrevet i en sammenfatning til sidst i afsnittet.
4.1 Analyse af Nationale Kliniske Retningslinjer (NKR)
4.1.1 Indhold og sproglig form
De væsentligste emmer i NKR i forhold til min opgave er følgende: interventioner i
forhold til hvordan sygeplejersken kan være med til at sikre fastholdelse ved
hjerterehabilitering. Disse interventioner præger desuden også budskabet i empirien.
Det centrale emne er, at patientuddannnelse har en effekt på dødlighed, sygelighed,
genindlæggelse, helbredsrelateret livskvalitet, angst, depression og arbejdsfastholdelsen.
Mens budskabet er, at styrke patientens egenomsorg, handlekompetence, autonomi,
forbedre helbredsstatus, livskvalitet samt forståelse for sygdom og dennes behandling.
Således at patienten efter udskrivelsen kan blive i stand til at lærer at leve og håndtere
livet med en kronisk sygdom.
Empiriens sproglige karakter er beskrevet med en del latinske fagudtryk ”AMI, PCI”
med mere, hvilket gør at sproget ikke er formuleret i et klart, enkelt og tydeligt sprog.
4.1.2 Fokus for underspørgsmål
I den NKR tages der højde for at problematikken vedrørende fravalg af
hjerterehabilitering. Der beskrives at det især er kvinder, ældre patienter, mennesker
med lav indkomst og etniske minoriteter, patienter der lider af nedtrykthed, patienter der
har lang afstand og problemer med transport og sociale barrier der gør, at
hjertepatienterne ikke gennemfører hjerterehabilitering.
11
Sygeplejersken kan arbejde udefra følgende interventioner for, at forebygge fravalg af
hjerterehabilitering. Interventioner såsom den motiverende samtale, handlingsplaner,
som udarbejdes sammen med patienten, løbende monitering og feedback. Man kan evt.
opdele grupperne efter køn og sprog, social differentieret hjerterehabilitering og give
tilbud ud over den almindelige arbejdstid.
Ældre mennesker med hjertesvigt problemer kan have problemer med at indtage
medicin samt dække deres ernæringsbehov. Endvidere kan manglende netværk have
betydning for patienten og medføre hyppigere genindlæggelser efter udskrivelsen.
Ifølge NKR kan man forebygge genindlæggelser ved, at arbejde ud fra et struktureret
patientuddannelsesforløb. Dette kan gøres ved, at man primært sætter fokus på, hvordan
patienten har det med sin sygdom, forståelse for at livstilsfaktor og korrekt medicinering
og kendskab til evt. hjertesymptomer.
4.1.3 Relevante aspekter til uddybelse
Der tages udgangspunkt i ”Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation” (National klinisk retningslinje, 2013 s. 3) som er et internationale
systematisk, transparent system for at vurdere kvaliteten af evidensen og
anbefalingsstyrke af en klinisk retningslinje. Kvaliteten vurderes ud fra fire niveauer
som er fra meget lav til høj. Anbefalingsstyrken vurderes ud fra om teksten er stærk
eller svagt betinget. Disse anbefalinger gives enten for eller imod en given intervention
(National klinisk retningslinje, 2013 s. 3).
Metoden bruges for at tydeliggøre kvaliteten af evidensen. De forskellige studier der
danner baggrund for NKR er systematisk reviewed, meta-.analyser og randomiseret
kontrolleret studier (RCT). Baggrunden for at anvende de valgte studier er, at man i
NKR baserer sin viden ud fra den bedste forskningsbaserede viden på området (National
klinisk retningslinje, 2013 s. 43).
Fagpersonerne i NKR har vurderet, at kvaliteten af evidensen ved fastholdelse af
hjerterehabilitering er meget lav. Dette uddybes med følgende citat: Vi har meget ringe
tiltro til den estimerede effekt. Den sande effekt vil sandsynligvis være væsentligt
anerledes end den estimerede effekt (National klinisk retningslinje, 2013 s. 3). NKR
anbefaler således, at man som fagperson børe overveje at håndterer barrierer og at det er
nødvendigt at man monitorerer på området i praksis.
12
Ud fra NKR er kvaliteten af patientuddannelse på et moderat niveau, hvor det
efterfølgende beskrives at de er moderat sikre på den estimerede effekt og at den sande
effekt ligge tæt på den estimerede effekt, men at der kan være en mulighed for at
effekten kan være anderledes. En stærk anbefaling for en givende intervention er når de
samlede fordele ved interventionerne vurderes at være større end ulemperne (National
klinisk retningslinje, 2013 s. 3). Det der karakterises som en stærk anbefaling er, at der
ingen eller få utilsigtede bivirkninger/komplikationer ved interventionerne og at
patientens værdier og præferencer er vedkendte samt ensartede til fordel ved
interventionerne og at der ikke er øgede omkostninger ved implementering af
interventionerne (National klinisk retningslinje, 2013 s. 44)
4.1.4 Fortolkning
Tekstens indhold besvarer mine underspørgsmål og problemformulering. Metoden som
teksten er vurderet på i forhold til kvalitet og styrke gør at jeg får en forståelse af at
fordelene ved interventionerne vurderes at være større end ulemperne og at patientens
præferencer og værdier variere væsentligt eller er ukendte (National klinisk
retningslinje, 2013 s. 45) og at der skal monitorers yderligere på området for at give en
valid argumentation.
Kvaliteten af afsnittets indhold samt anbefalingens styrke beskrives i
patientuddannelsen som stærkt og er derfor brugbar i forhold til at delbesvarer min
problemformulering. Disse interventioner kan jeg derfor anvende som baggrund for
mine handlinger i sygeplejepraksis.
I det kommende afsnit vil der analyseres på følgende områder fra forløbsprogrammet:
patientinformation, psykosocial omsorg, organisering.
4.2 Analyse af Forløbsprogram
4.2.1 Indhold og sproglig form
Emnerne der fremhæves i patientinformationen er viden om det normale kredsløb, det
syge hjertes funktion, risikofaktorer, livstilsændringer, håndtering af adfærd ved
hjertesymptomer, medicinsk behandling, handlekompetence og reaktioner der kan
opleves når man er indlagt med sygdommen til både patienten og pårørende.
Patientinformationen er lavet så patientens og dennes pårørende har mulighed for at
opnå en forståelse for sygdommen samt at patienten på sigt kan lære at leve et sundt liv
ved at ændre på sin livstil samt for at styrke sin motivation. Den psykosociale omsorg
13
er at give psykosocial støtte til patienten, observere de psykiske forhold som adfærd,
tanker, følelser og hvordan patienten reagerer på den givne information, foretage
psykologiske evalueringer ved at lade patienten udfylde spørgeskema om angst og
depression 6 uger efter udskrivelsen samt at, man tager udgangspunkt i de spørgsmål
der bekymrer patienten i samtalerne, mens formålet med psykosocial støtte er at
patienten for lov til, at opleve den traumatiske krise og derefter for genskabt sin
psykiske og sociale tilstand.
Afsnittet organisering er en beskrivelse af hvordan et hjerterehabiliteringsforløb er
organiseret fra fase 1 til fase 3, hvor der arbejdes ud fra en stram procedure. Hver
indlæggelse registreres, hvor der gøres opmærksom på hvem der tager sig af de
forskellige opgaver.
Den sproglige form er i et nemt forståligt sprog uden latinske fagtermer derfor meget
tilgængeligt for den enkelte. Der anvendes hverdagssprog hvor der gives et hurtigt
overblik af den viden, der udøves i praksis. Den illustrerede figur der viser
hjerterehabiliteringsforløbets opbygning er overskuelig og illustrerer faserne tydeligt.
4.2.2 Fokus for underspørgsmål
Afsnittet om patientinformation kan ikke direkte anvendes til at besvare mine
underspørgsmål. Til gengæld argumenteres der i programmet hvorfor det er nødvendigt
at sundhedsprofessionelle giver patienten information, vejledning og forståelse for deres
helbredstilstand samt forskellige sygeplejefaglige handlinger der kan gøres for, at
patienten opnår denne forståelse. I afsnittet om psykosocial omsorg derimod
tydeligøres det, at hvis patienten har en depression kan det have betydning for om
rehabiliteringen gennemføres.
I beskrivelsen af organisering forsøger man at sikre at alle patienter tilbydes
rehabilitering ved at kontrollere CPR-numre på alle patienter med bestemte
diagnosekoder flere gange ugentligt. Dog er der undtagelser for patienter der f.eks. lider
af demens, apopleksi, psykiatrisk sygdom, retardering og har alkohol misbrug, da de
vurderes ikke at kunne følge hjerterehabiliteringsprogrammet.
4.2.3 Relevante aspekter til uddybelse
I forløbsprogrammet tager alle anbefalingerne, udgangspunkt i de kliniske
retningslinjer, gældende lovgivning samt det centrale principper fra kronikermodellen
(Forløbsprogram, 2008 s.6). I hver afsnit i programmet er der beskrevet en detaljeret
anbefaling ud fra rehabiliterings tre faser.
14
Anbefalingerne tydeliggør hjerterehabiliteringsprogrammets holdninger og værdier.
Generelt set anbefales en systematisk beskrivelse af de pædagogiske/didaktiske
overvejelser og valg der ligger til grund for information, vejledning og
undervisningsforløb. Dette for at kvalitetssikre og udvikle de pædagogiske tiltag.
De data der ligger til grund for de psykosociale interventioner i forløbsprogrammet
giver ikke et klart billede af den effekt de har haft. Dog viser andre danske
undersøgelser at hjertepatienter er psykisk sårbare og at der ca. er 20-30 % der reelt får
en depression i efterforløbet (Forløbsprogrammet, 2013 s. 53).
Der gives ingen konkrete anbefalinger vedrørende organisering. På baggrund af dette
kan effekten af denne ikke beskrives.
4.2.4 Fortolkning
Forløbsprogrammet giver en forståelse af, at sygeplejersken spiller en vigtig rolle i
patientuddannelsen. Al information og undervisning gives af sygeplejersken til
patienten og dennes pårørende er det nødvendigt, at sygeplejersken har de faglige og
pædagogiske redskaber til at formidle sin viden videre ved at tage udgangspunkt i
patientens aktuelle situation. Den givne information har til formål at beskrive hvordan
man som patient og pårørende kan håndterer de helbredsmæssige problemstillinger i
hverdagen. Afsnittet om patientuddannelsen givet en brugbar besvarelse af min
problemformulering i forhold til spørgsmålet om hvordan sygeplejersken kan medvirke
til at patienten gennemfører hjerterehabilitering.
Når sygeplejersken yder psykosocial omsorg er det hendes ansvar at observere og
foretage depressionsscreening hos den hjertesygepatient for, at yde den rette pleje og
behandling. De psykosocial faktorer har stor betydning for om patienten kan
gennemføre en fuld rehabilitering. På den bagrund er afsnittet brugbart til besvarelse af
min problemformulering.
Alle involverede faggrupper er illustreret i figuren, i organiseringsafsnittet, der
beskriver forløbsprogrammets faser fra 1-3. Dette tydeliggør hvor langt patienten er i
processen og hvem der nu er deltagende sammen med patienten. Det er f.eks.
kontaktpersonen der tager kontakt til patientens egen læge ved udskrivelse og aftaler en
konsultation mellem patienten og dennes læge.
15
Endvidere tydeliggøres der hvilken målgruppe der tilbydes rehabilitering og selve
fremgangsmåden ved f.eks. udeblivelse fra første møde.
Teksten giver indirekte besvarelse på mine underspørgsmål og problemformulering
(Forløbsprogrammet, 2013 s. 62-65).
4.3 Sammenfatning af analysedelen
Analysen viser at nogle patientgrupper er mere tilbøjelige til at fravælge
hjerterehabilitering, dette gælder især for kvinder, ældre, enlige, patienter med lav
indkomst, etniske minoriteter med mere.
Ved hjælp af interventioner, såsom motiverende samtale, udarbejdelse af
handlingsplaner i samspil med patienten, løbende monitering og feedback kan man
styrke patientens egenomsorg, handlekompetence, autonomi og derved forbedre
patientens helbredsstatus. Ved hjælp af strukturerede patientuddannelse og
forløbsprogrammer mener man at kunne forebygge genindlæggelser. Dette kan til dels
gøres gennem medinddragelse af patienten for derigennem at støtte patienten.
Den evidens der ligger til grund for NKR vurderes gennem ”Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation”, der er et internationalt
system til vurdering af kvaliteten af evidens. De fagpersoner der står bag NKR Systemisk håndtering af kendte barrierer for fastholdelse i hjerterehabilitering - har
vurderet at de har meget ringe tiltro til den estimeret effekt, men at den sande effekt
sandsynligvis er anderledes end den estimerede effekt. Kvaliteten af patientuddannelse
er derimod på et moderat niveau, hvilket betyder at de er mere sikre på den estimerede
effekt, dette betyder at anbefalingen er stærkere.
Sproget er meget tungt i NKR og det kræver megen læsning at opnå en dybere
forståelse af materialet. Der anvendes flere steder latinske fagtermer, pile og
henvisninger der kan være svære at følge. Forløbsprogrammets patientinformation er
lavet på patientens præmisser og giver både patienten og dennes pårørende en mulighed
for at opnå større forståelse for sygdommen. Samtidig øges muligheden for patienten på
sigt lærer at leve et sundt liv ved at ændre sin nuværende livsstil.
Den psykosociale omsorg betyder at patienten skal støttes og at fagpersonerne der
omgiver patienten observerer patientens psykiske forhold, såsom tanker og følelser. Der
16
foretages psykologiske evalueringer ved at få patienten til at udfylde et spørgeskema
vedrørende angst og depression, dette gøres efter ca. 6 uger.
Organiseringen af hjerterehabiliteringsforløbet beskrives fra fase 1-3, og giver et
tydeligt billede af forløbet. Den illustrerede figur der viser hjerterehabiliteringsforløbets
opbygning er meget overskuelig og let tilgængelig. Generelt er sproget skrevet i et nemt
forståligt sprog uden fagtermer.
Grundlæggende er NKR og forløbsprogrammet meget brugbar i forhold til
hjerterehabilitering, især for fagfolk. Man kan dog stille sig undrende overfor hvorfor
det ikke lykkes at få flere til at gennemføre en fuld hjerterehabilitering.
5.0 Diskussion
5.1 Diskussion af analysen
Projektets problemformulering lagde op til at undersøge hvilke sammenhænge og
barriere der kan være i overgangen mellem regional og kommunal rehabilitering for
patienter med hjertesygdom, og hvordan sygeplejersken kan medvirke til at patienten
gennemfører rehabiliteringen.
Gennem bearbejdning af analysen fandt jeg frem til, at den rehabilitering der tilbydes til
hjertepatienter er afhængig af hvilken diagnose de har. Det viser sig nemlig at der er en
gruppe der reelt ikke får tilbuddet om standardiseret hjerterehabilitering. Dette er f.eks.
gældende for alkoholikere, patienter anden alvorlig lidelse, apopleksi og patienter med
psykiatrisk sygdom.
Baggrunden for fravælgesen af netop disse grupper begrundes ikke i de udvalgte
kapitler i empirien, men belyses kort i et andet afsnit. Her beskrives at netop disse
grupper har brug for deltagelse i et mere struktureret og håndholdt
hjerterehabiliteringsprogram - Socialt differentieret hjerterehabilitering
(Forløbsprogrammet, 2008 s. 25).
I samfundet inddeles vi mennesker i kategorier, hvilket beslutter hvilke egenskaber der
opfattes som almindelige og naturlige for medlemmer af en bestemt kategori. Det
sociale miljø fastlægger hvilke mennesker man kan forvente at se på et bestemt sted
(Goffman, 2008 s. 43).
17
Spillereglerne i det sociale miljø gør det muligt at forholde sig til det menneske som
man rent faktisk forventer at møde. Det vil sige at vi som mennesker dømmer en
fremmed allerede på hans udseende og derved kategoriserer ham via hans sociale status
(Goffman, 2008 s. 44).
Sundhedsstyrelsen beskriver i et debatoplæg (Sundhedsstyrelsen, 2008) stigmatisering
som en social proces. Det er en menneskelig aktivitet der konstant foregår mellem
mennesker og vores fortolkning af os selv og resten af verden. Det betyder at det er den
sociale sammenhæng der bestemmer hvad der kan være stigmatiserende
(Sundsstyrelsen, 2008 s. 57).
Endvidere beskrives at folkesundhedsarbejdet er til gavn for os alle, men i takt med at
sundhed bliver et mantra, er der større risiko for stigmatisering af bestemte grupper i
samfundet. Dette dilemma forudsætter at man løbende reflekterer over hvilken
betydning det har at graden af succes er afhængig af hvordan det enkelte menneske
handler (Sundhedsstyrelsen, 2008 s. 10). Debatoplægget er ikke baseret på et
videnskabeligt arbejde, men har til hensigt at skitsere en række dilemmaer og
muligheder i forhold til stigmatisering indenfor sundhedsfremme og forebyggelse
(Sundhedsstyrelsen, 2008 s. 11).
De fleste ting der adskiller den ene person fra den anden er uden særlig social
betydning, f.eks. om man bedst kan lide æbler eller pærer. Der er andre forskelle der
fylder noget mere socialt set, f.eks. køn og hudfarve eller helbredsstatus.
Stigmatiseringen forekommer når forskellen der har en social betydning bliver
forbundet med negative kendetegn (Sundhedsstyrelsen, 2008 s. 31).
Det sprog der benyttes både mundligt og skriftligt kan også have en betydning for
stigmatiseringen. Der er f.eks. forskel på at tale om et menneske som ”alkoholiker” eller
som ”et menneske med et alkoholproblem”. Det er vigtigt at man som fagperson først
nævner mennesket og dernæst kategorien, kategorien beskriver nemlig kun en lille del
af mennesket (Sundhedsstyrelsen, 2008 s. 30).
Andre barrierer for gennemførsel af hjerterehabilitering kan f.eks. være lang
transporttid, enlige, ældre, lav indkomst og etniske minoriteter, nedtrykthed og sociale
barrierer.
18
Sygeplejerske Vibeke R. Sørensen fra Folkesundhed Aarhus, beskriver også den lange
transporttid som en barriere, men også ventetid i forhold til genoptræningen og selve det
at skulle træne på et hold nævnes som barrier (Bilag 2).
Folkesundhed hjælper patienter med at komme i gang med de ting de selv kan gøre
noget ved, og derved blive uafhængige af systemet. Patienten skal lære at mestre sin
situation og derved leve et selvstændigt liv (Bilag 2).
Dansk forskning har vist at patientens pårørende har en positiv effekt på patientens
resultat af rehabilitering. De nære pårørende har også betydning for patientens
velbefindende og håndtering af sygdommen (Angel; Aadal, 2014 s. 246).
Sygeplejerske Vibeke R. Sørensen fortæller at pårørende er meget velkommen til den
indledende samtale, men at de oftest ikke møder op. Vibeke fortæller endvidere at de
ved folkesundhed helst ikke vil have de pårørende til at deltage ved de kurser der
udbydes da det kan være svært for den hjertesyge patient at være helt åben omkring
dennes bekymring og eventuelle spørgsmål når f.eks. ægtefællen er til stede.
Folkesundhed tilbyder ikke kurser der henvender sig til pårørende (Bilag 2), men det
gør hjerteforeningen (Bilag 3).
For at forebygge genindlæggelser er det vigtigt at komme i gang med rehabiliteringen
(Hjerteforeningen (5), 2004 s. 13).
I udlandet har man i flere år anvendt motiverende samtale i forhold til
sundhedsadfærdsændringer. Ideen er at lade patienten tage medansvar for sin egen
situation (Nygaard, 2012 s. 1).
Rollnick, Miller og Butlers motiverende samtale er et godt udgangspunkt for at
iværksætte patientens egen motivation, hvilket kan være med til at i gangsætte
helbredsfremmende adfærdsændringer (Rollnick et al, 2008 s.19). Sygeplejersken har
den vejledende og lyttende rolle i den motiverende samtale med patienten. De centrale
elementer i den motiverende samtale er samarbejdsorienteret, suggestiv og respekt for
patientens autonomi (Rollnick et al, 2008 s.21). Disse tre elementer beskrives som den
underliggende ånd, altså den tankegang der ligger til grund for samtaler med patienter
om adfærdsændringer (Rollnick et al, 2008 s. 22).
Samarbejdsorienteret betyder at der hviler et partnerskab mellem patient
og fagperson. Ved anvendelse af den motiverende samtale er der tale om en aktivt
samarbejdsorienteret samtale med en fælles beslutningsproces. Det er kun patienten selv
der i sidste ende kan ændre sin sundhedsadfærd (Rollnick et al, 2008 s. 21).
19
Suggestiv handler om at hjælpe patienten med at forstå og fremkalde
patientens egne gode grunde til og argumentere for forandring. Det er vigtigt at det er
patientens værdier, forhåbninger og drømme der er i spil. Der skal fokus på at styrke
patientens egen motivation og ressourcer (Rollnick et al, 2008 s. 21).
Respekt for patientens autonomi kræver at fagpersonen har en vis
distanceret holdning til resultatet af samtalen, en accept af at mennesker kan og vil
træffe deres egne valg om deres måde at leve på. Fagpersonen kan vejlede, rådgive og
informere, men det er i sidste ende patienten selv der træffer sine beslutninger. Det er
netop anerkendelsen af den andens frie ret og frihed til at afvise forandring der kan gøre
forandringen mulig (Rollnick et al, 2008 s. 22). Bogens mange eksempler sammenholdt
med litteraturlisten fungerer som evidensgrundlag for metoden (Rollnisk et al, 2008 s.7)
Sygeplejeetisk råd beskriver i de sygeplejeetiske grundværdier for udøvelse for god
etisk praksis, nemlig respekt for selvbestemmelse - den enkelte patient har hvis det er
muligt magten over egen tilværelse og retten til at træffe egne valg, anerkendelse af
værdighed - den enkelte patient er unik og uendelig værdifuld som menneske, hensyn
til integritet - patientens værdier, personlighed, væren, ønsker og mål i livet skal
respekteres og omhu for det sårbare liv – den enkelte patient skal sikres beskyttelse og
omsorg (De sygeplejeetiske retningslinjer, 2014 s. 6). Disse grundværdier er forenelige
med den motiverende samtale, og giver derfor rigtig god mening i arbejdet med
livsstilsændringer.
På hjerterehabiliteringen på Bispebjerg hospital arbejdes der ud fra den enkelte patients
livshistorie og dette er til gavn for både patienter og personale, beskrives der i Annette
Hagerups artikel ”Patientens fortælling er sygeplejerskens ledetråd” (Hagerup, 2012 s.
15). Der tages højde for patientens ressourcer og svagheder uden at der påduttes dårlig
samvittighed (Hagerup, 2012 s. 16).
Endvidere beskriver artiklen at patienterne har meget gavn af at høre om andre
patienters erfaringer (Hagerup, 2012 s. 17). Når mennesker kommer ud for en så kraftig
ændring af deres livssituation risikeres der tab af identitet, patienten skal på ny finde ud
af hvad han kan holde til. Sygdommen sætter livet i perspektiv og giver ofte anledning
til at reflektere over om de lever det liv de vil leve (Hagerup, 2012 s. 17).
20
Overgangen fra regionalt til kommunalt regi beskrives af Sygeplejerske Vibeke R.
Sørensen som værende lettere problematisk til tider, da ikke alle personale på
hjerteafdelingen f.eks. ikke har kendskab til folkesundhed eller ved hvordan man
henviser til det. Der er dog nu lavet en beskrivelse om hvad folkesundhed kan tilbyde
og hvad der skal stå i henvisningen (Bilag 2).
Efter udskrivelse fra hospitalet skal patienten ses af en praktiserende læge med henblik
på deltagelse i rehabiliteringsforløb, kontrol, medicin, motivation og livsstilsændringer
(Forløbsprogram, 2008 s. 64).
Livsstilsændringer er en betydelig del af hjerterehabilitering. Rehabiliteringen har til
hensigt at forbedre patientens funktionsniveau og derved mindske aktivitetsrelaterede
symptomer. De anbefalinger der er på området er samlet i de nationale kliniske
retningslinjer. Målgruppen for de nationale kliniske retningslinjer er fagfolk, men også
tiltænkt for patienter og pårørende (National klinisk retningslinje, 2013 s. 8).
De nationale kliniske retningslinjer er svære for ikke sundhedsfaglige personer at læse,
da sproget er sundhedsfagligt med fagtermer og diagnosekoder, der måske er med til at
skabe mere utryghed end tryghed.
Forløbsprogrammet derimod er noget nemmere at gå til som ikke fagperson og
beskriver forskellige anbefalinger til hvordan man kan handle i sin situation. Dette er
med til at gøre at patienten delagtiggøres i sin proces og derved kan deltage mere aktivt
(Forløbsprogrammet, 2008 s. 34).
En national klinisk retningslinje udarbejdes for at understøtte de daglige kliniske
beslutninger (Pedersen, P.; Krøll V., 2011 s. 58 ).
Udarbejdelse af kliniske retningslinjer blev lavet grundet skærpede krav fra patienter og
politikere for at opretholde en ensartet høj kvalitet af undersøgelses- og
behandlingsøjemed for at fagfolk kan holde sig ajour med den nyeste viden på et
bestemt sundhedsfagligt område (Jørgensen et al, 2013 s. 89). En klinisk retningslinje er
udarbejdet af eksperter indenfor et valgt fagområde (Jørgensen et al, 2013 s. 91). Det er
en klinisk problemstilling der ligger til grund for den kliniske retningslinje. Formålet
med en klinisk retningslinje er at der foreligger klare anbefalinger på et bestemt område.
Det er videnskabelige forskningsresultater der er søgt systematisk, gennemgået kritisk
og sammenholdt med relevante national og lokal klinisk erfaring indenfor et aktuelt
emne, der danner baggrund for en klinisk retningslinje (Jørgensen et al, 2013 s. 91).
21
De nationale kliniske retningslinjer vurderes af de fagfolk der står bag beskrivelsen. I
analysen vurderes evidensen af den nationale kliniske retningslinje - systematisk
håndtering af kendte barrier for fastholdelse i hjerterehabilitering - som meget lav.
Faktisk beskrives der at der er meget ringe tiltro til den estimerede effekt, men også at
der på flere område er brug for mere monitorering i praksis for at der opnås øget viden
på området (National klinisk retningslinje, 2013 s. 3). Afsnittet - Patientuddannelse –
skal også monitoreres yderligere for at opnå øget viden, men selve vurderingen er på et
moderat niveau hvilket betyder at den estimerede effekt er stærkere end ved en lav
vurdering (National klinisk retningslinje, 2013 s. 3).
Det er vigtigt at de fagfolk der skriver den nationale kliniske retningslinje og har en
indgående viden på det akutelle område der beskrives. Det er ikke altid muligt at finde
undersøgelser med en stærk evidens indenfor den givne problemstilling. Det betyder at
evidensniveauet er lavt og derfor har anbefalingen også en lav styrke, dette er dog ikke
ensbetydende med at anbefalingen er mindre vigtig for den kliniske problemstilling end
en anbefaling med en stærkere styrke (Jørgensen ret et al, 2013 s. 95).
Dasys, der er en paraplyorganisation for sygeplejefaglige selskaber tydeliggør:
”En klinisk retningslinje er ingenting værd medmindre den tages i
hænderne, dvs. anvendes i pleje og behandling af den enkelte patient”.
Dasys har til formål at fremme faglig udvikling af sygepleje og sygepleje videnskaber
her og i udlandet (epj-observatoriet.dk).
Udvikling og anvendelse af kliniske retningslinjer styrker udviklingen af sygeplejersker
samlede kompetencer (Pedersen; Krøll, 2011 s. 58) Ulempen er dog at det tager tid at få
udviklet de kompetencer der skal til for at udarbejde kliniske retningslinjer, men på sigt
vil disse kompetencer udvikle sig, hvilket vil få betydning for patientforløbet og den
gode kliniske praksis (Pedersen; Krøll, 2011 s. 60).
22
6.0 Konklusion
På baggrund af mine fund fra analysen og efterfølgende diskussion konkluderes der at
der er brug for yderligere monitering vedr. fastholdelse af hjertesyge patienter i
hjerterehabilitering. De nationale kliniske retningslinjer der er på området kan sagtens
anvendes i deres nuværende form, men der er brug for flere kliniske undersøgelser for at
evidensen er valid.
Forløbsprogrammet beskriver overgangen fra regionale til den kommunale
rehabilitering og den indsats der gøres for at fastholde patienterne i
rehabiliteringsforløbet, f.eks. konsultation ved praktiserende læge efter udskrivelse.
Sygeplejerskens ansvar er at støtte op om samarbejdet mellem region og kommune.
Folkesundhedscentre tilbyder hjerterehabilitering til hjertesyge patienter, dog ikke til de
pårørende – der ofte også er påvirkede psykisk af sygdommen – de kan søge støtte ved
f.eks. hjerteforeningen.
Enkelte patientgrupper indenfor hjertesygdom tilbydes ikke det standardiserede
hjerterehabiliteringsforløb, men tilbydes et differentieret hjerterehabiliteringsforløb i
stedet, hvor der er ekstra støtte at hente. Det er dog meget vigtigt at sundhedspersonalet
er opmærksom på eventuel stigmatisering og den problematik dette kan medføre.
Sygeplejersken kan gennem motiverende samtale hjælpe patienten med at se de fordele
det giver at gennemføre hjerterehabiliteringen – patienten skal selv tage ansvar for sin
situation.
7.0 Perspektivering
Aarhus Universitet og Aarhus Universitetshospital samarbejder omkring et
forskningsprogram indenfor rehabilitering. Projektet forventes at være færdigt om et år,
altså i år 2016. Projektet er godkendt af forskningsrådet (Laustsen, 2010 s. 1). Projektet
forventes at få stor betydning for både indlagte patienter og patienter der modtager
ambulant behandling (Laustsen, 2010 s. 5). Hensigten er at fremme patienternes
rehabilitering. Det er forskningsbaseret viden der danner baggrund for projektet, dette
gøres ved at undersøge sammenhængen mellem patientens sygdom og betydning af
rehabiliteringsindsatsen i sygdomsforløbet, undersøge effekten og/eller konsekvensen af
et tværsektorielt tværfagligt samarbejde (Laustsen, 2010 s. 6). Der skal skabe
sammenhæng mellem forskning og klinisk praksis (Laustsen, 2010 s. 8).
23
Patienter og deres eventuelle pårørende er i dag ofte meget bevidste og kompetente på
trods af deres sygdom. De har ofte ressourcer og viden omkring deres egen sygdom og
er som oftest interesseret i at samarbejde aktivt med de sundhedsprofessionelle omkring
deres eget behandlingsforløb (Holtzman et al, 2011 s. 20). Ariklen skrevet af Jette
Holtzmann, Jette Hovedskov og Dorte Jeppesen definerer interprofessionel læring og
samarbejde som:
interprofessionel læring og samarbejde når to eller flere faggrupper lærer
med, af og om hinanden i et interagerende samarbejde med
medinddragelse med patienten (Holtzman et al, 2011 s. 21).
De beskriver endvidere at brugen af interprofessionel læring og samarbejde samt øget
grad af relationel koordinering kan nedsætte antallet af indlæggelsestider,
komplikationer, men også mindske gnidninger og konflikter mellem de
sundhedsprofessionelle (Holtzman et al, 2011 s. 23).
En af de vigtigste forudsætninger for at skabe forandring er at der er ledelsesmæssig
opbakning. Lederne skal gå forrest og derved være rollemodeller for det
interprofessionelle samarbejde, det kræver en kulturændring i afdelingen (Hovedskov;
Holtzman, 2011 s. 6).
Det bliver interessant at se resultaterne for forskningsprogrammet ”Fra sygdom til
hverdagsliv” med henblik på om samarbejdet mellem de forskellige faggrupper har
betydning for patienten og dennes rehabilitering.
24
8.0 Litteraturliste (APA reference)
Angel S; Aadal L (2014): Introduktion In. Angel, S., Aadal, L. Rehabiliterende
sygepleje. 1 udgave. s. 17-19, 245-258. Munksgaard, København. 17 sider
Berg, S K: Borgere med hjertesygdom In: Rehabiliterende sygepleje. 1. udgave. s. 211220. Munksgaard, København. 9 sider
Birkler, J (2006): Videnskabsteori. 1. udgave, 2. oplag. s. 95-103. Munksgaard
Danmark, København. 9 sider
De Sygeplejeetiske Retningslinjer (2014) s.3-10. Dansk sygeplejeråd. 7 sider
Frederiksen, K., Beedholm, K. (2013): In: Glasdam, S (red.)(2013): Bachelorprojekter
indenfor det sundhedsfaglige område – indblik i videnskabelige metoder. 1. udgave, 3.
oplag. s. 71-82. Nyt nordisk forlag, Arnold Busck, København. 11 sider
Goffman, E. (2009): Stigma – Om afvigerens sociale identitet. 2. udgave. s. 43-82.
Samfundslitteratur, Frederiksberg. 40 sider
Hagerup, A. (2012): Patientfortælling er sygeplejerskens ledetråd. Sygeplejersken nr.
13, 2012. s. 14-20 7 sider
Hirse, M. (2012): Kvinde kend dit hjerte – en bog og kvinder og hjertesygdom. 1.
udgave, 1. oplæg. S. 159-160. Lindhart og Ringhof, København. 2 sider
Hjerteforeningen (1)
http://www.hjerteforeningen.dk/hjertesygdomme/fakta/fakta_om_hjertekarsygdomme/
Hjerteforeningen (2)
https://www.hjerteforeningen.dk/files/Rapporter_mm/Rapport%20Hjertepatienter%20o
g%20rehabilitering%20-%20inkl.%20skema%20FINAL.pdf
Hjerteforeningen (3)
http://www.hjerteforeningen.dk/files/Rapporter_mm/Fysisk_genoptraning_2010.pdf
Hjerteforeningen (4)
http://www.hjerteforeningen.dk/index.php?pageid=334&newsid=1271
25
Hjerteforeningen (5) (2004): Hjerterehabilitering på danske sygehuse. København. s.
13-15 3 sider
Hjortsbak B R; Handberg C (2014): Sundhedspolitiske strategier In. Rehabiliterende
sygepleje. 1 udgave. s. 21-36. Munksgaard, København. 25 sider
Holen, M (2014): Patientens identitet. In: Patient – grundbog i sygepleje. 1. udgave, 1.
Oplag. s. 149-164. Munksgaard, København. 15 sider
Holtzman, J., Hovedskov, J., Jeppesen, D. (2011): Interprofessionel læring skabt en
anden tilgang til patienterne på Glostrup Hospital. s. 20-23. Tidsskrift for dansk
sundhedsvæsen nr. 5. 4 sider
Hovedskov, J., Holtzman, J. (2011): Gammel vin på nye flasker? – Interprofessionel
læring og samarbejde, der virker! s. 5-7. Diætisten nr. 113. 3 sider
Hørmann, E. (2013): Litteratursøgning. In: Glasdam, S (red.)(2013): Bachelorprojekter
indenfor det sundhedsfaglige område – indblik i videnskabelige metoder. 1. udgave, 3.
oplag. s. 36-46. Nyt nordisk forlag, Arnold Busck, København. 11 sider
Jensen, L. (2011): Indføring i tekstanalyse. 2. udgave. s. 31-57 Samfundslitteratur,
Frederiksberg. 26 sider
Jørgensen et al (2013): Kliniske retningslinjer In: Kvalitetsudvikling i praksis. 1.
udgave, 3. oplag. S. 89-98. Munksgaard, København. 10 sider
Laustsen, S. (2010): Forskningsprogram. Fra sygdom til hverdagsliv – rehabilitering på
Aarhus Universitetshospital. Center for forskning i rehabilitering. Klinisk Institut
Aarhus Universitet og Aarhus Universitetshospital 2010-2016. 16 sider
Larsen, A S; Vejleskov H (2002): Videnskab og Forskning In: Forskningsmetoder. 1.
udgave. s. 52-93. Gads Forlag. København. 41 sider
Marselisborg -Hvidbog om rehabilitering 70 sider
http://www.cancer.dk/dyn/resources/File/file/5/1855/1385432168/hvidbog_rehabiliterin
g.pdf
26
Nielsen, C. (2008) Rehabilitering for sundhedsprofessionelle. 1. Udgave, 1. Oplag. s.
279-284. Gads forlag. 6 sider
Pahuus, m(1995) Hermeneutik In: Humanistisk videnskabsteorie. 4 oplag s. 110-137.
DR multimedie Viborg. 27 sider
Pedersen, P., Krøll, V. (2011): Udarbejdelse af kliniske retningslinjer – en metode til
kompetenceudvikling. s. 58-60. Sygeplejersken, nr. 6. 3 sider
Polikandrioti, M., Babatsikou, F. (2013): Information to coronary disease patients. s. 310 Health Science Journal. 8 sider
Laustsen et al (2013): Predictors for not completing exercise-based rehabilitation
following cardiac surgery. s. 344-351. Scandinavian Cordiovascular Journal 8 sider
Region Midt (2008): Forløbsprogram for hjertekarsygdomme – Fokus på rehabilitering
efter blodprop i hjertet og svær hjertekrampe. 87 sider
http://www.rm.dk/files/Sundhed/Sundhedsstaben/Regionalt%20Sundhedssamarbejde/K
RONISK%20SYGDOM/kronikeromr%C3%A5det/Hjertekar/Dec%202010%20Forl%C
3%B8bsprogr.%20hjertekarsgd.pdf
Rienecker, L., Jørgensen, P. (2008) Den gode opgave. 3 udgave. 3. oplag. s. 236-265.
Forlaget Samfundslitteratur, Frederiksberg. 30 sider
Rollnick et al (2009) Motivationssamtalen i sundhedssektoren. 1. udgave, 1. oplag. s.
17-26. Hans Reitzels forlag, København. 10 sider
Sundhedsstyrelsen (2008): Stigmatisering - debatoplæg om et dilemma i forebyggelse.
60 sider
National klinisk retningslinje 61 sider
http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/nationale-kliniskeretningslinjer/udgivelser/~/media/401919781C684EE9AAE544EB5E76847B.ashx
Wikipedia 1 side
http://da.wikipedia.org/wiki/Rehabilitering
I alt: 627 sider
27
9.0 Bilag
9.1 Bilag 1
Spørgsmål i problembeskrivelsen:
-
Hvordan kan det være at flere ikke gennemføre fuld rehabilitering?
-
Årsager eller grunde til forskel i køn, alder og statusforskel i tilbuddene?
28
9.2 Bilag 2
Samtale med sygeplejerske Vibeke Reiche Sørensen fra Folkesundhed:
Folkesundhed (FS) er et tilbud til borgere med kronisk sygdom eller borgere, som
mangler hjælp til forandring af deres livsstil generelt, og personalet består af et
tværfagligt team af sygeplejersker, diætister og fysioterapeuter. Hvis man har en kronisk
sygdom, kræver det en henvisning fra enten egen læge eller hospitalet. FS har eksisteret
siden 2007 efter strukturreformen og er finansieret af Århus Kommune - der findes tre
enheder i Århus. De arbejder ud fra Forløbsprogrammer og kliniske retningslinjer fra
Sundhedsstyrelsen. Forløbet starter med en individuel samtale med fokus på borgerens
hverdagsliv, og hvordan denne håndterer forandringer i hverdagen - dette drejer specielt
om kost og motion, da de fleste er stoppet med at ryge, når de kommer i FS. Kort sagt
arbejdes der med de ting, som borgeren selv kan gøre noget ved. Der fokuseres på små
skridt ad gangen, og der tages udgangspunkt i den motiverende samtale som tilgang. De
arbejder ud fra et bredt sundhedsmæssigt perspektiv (sundhedsperspektiv?) og er ikke så
diagnosecentreret som på hospitalet. Fx. ved symptomer på depression, råder de
borgeren til at tage kontakt med egen læge. Der køres primært holdforløb - der er i alt
blot 2-3 hold (á 12 personer) pr. år. Udgangspunktet for forløbet er, at de ikke
fremadrettet skal være afhængige af systemet, men komme hjem og fortsatte de gode
vaner. Ifølge Vibeke kan nogle af grundene til, at folk falder fra genoptræningen være
stor geografisk afstand til træningen, ventetid inden de kan komme i gang med at træne,
eller at det er holdtræning (nogle bryder sig ikke om at træne i en gruppe).
Der er ikke interne møder mellem hjerteafdelingerne og FS og heller ikke
kontaktperson for FS på afdelingen. Vibeke mener, at sygeplejersker på
hjerteafdelingerne kunne blive bedre til at henvise til FS, dels mundtligt og dels ved at
udlevere pjecer. Tidligere var personalet på afdelingerne i tvivl om, hvordan der skulle
laves en henvisning til FS, og dette er nu klaret ved at give dem en skriftlig vejledning
over, hvad henvisningen skal indeholde samt en kort beskrivelse af hvad FS er og kan
tilbyde.
Nogle pt'er kan vælge at gå i hjerteforeningen i stedet for FS - mere de ressourcestærke
som selv er opsøgende.
Pårørende må gerne komme til indledende samtale, men de kommer ofte ikke. Spgl.
Giver udtryk for at det er både er en ulempe, men også en fordel hvis pårørende
29
deltager. Folkesundhed har ingen pårørende gruppe, men hjerteforeningen tilbyder
noget til pårørende. Grunden til at pårørende ikke må komme til kurserne er fordi det
sommetider kan være svært for den hjertesyge borger at stille spørgsmål når f.eks.
ægtefællen er til stede.
30
9.3 Bilag 3
Hjerteforeningen:
Der er sket en omstrukturering i foreningen pga. besparelser og pga. at de gerne vil have
andre faggrupper ind (socialrådgivere og psykologer), således at der nu ikke længere er
rygestophold, træningshold. Nu findes der kun samtaler, rådgivning og vejledning samt
grupper såsom mandegrupper, kvindegrupper, afledningsgrupper, pårørende, 'ud af
huset rådgivning, som primært varetages af sygeplejersker.
31