Skriftlig opgave
Sundhedsfaglig Højskole Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted Skriftlig opgave Titel: Titel på engelsk: (ba-eksamen) Prøvens art (ekstern/intern): Hvilke sammenhænge og barrierer er der i overgangen mellem den regionale og kommunale rehabilitering for patienter med hjertesygdom, og hvordan kan sygeplejersken medvirke til at patienten gennemfører rehabiliteringen? Which connections and barriers are in the transition between regional and municipal rehabilitation for patients with heart disease and how can the nurse contribute to that the patient implement his rehabilitation? Ekstern eksamen Modul: 14 Måned /år: Januar 2015 Vejleder: Kirsten Haugaard Christensen Studerendes navn: Mine Er Anslag/ tegn: 55.594 Hold: SVS11 Dette projekt er til og med afsnit 3 skrevet i fælleskabet af sygeplejestuderende Mine Er og sygeplejestuderende Lotte Lundgaard Christensen. Der er kun tilladt få rettelser af den enkelte studerende. Fra punkt 4 er projektet udarbejdet hver for sig, og der er således afleveret 2 projekter. Jeg bekræfter hermed, at opgaven/projektet er udfærdiget uden uretmæssig hjælp (jf. BEK nr. 1016 af 24/08/2010 § 19 stk. 6) Underskrift: Mine Er 06.01.15 Ophavsret: Denne opgave er udarbejdet af en studerende ved VIA University College, Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted. Opgaven er udtryk for den studerendes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af skolen. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven, eller dele af den, er kun tilladt med forfatterens tilladelse. Resume Dette bachelorprojekt har til hensigt at belyse hvilke sammenhænge og barrierer der kan være i overgangen mellem regional og kommunal rehabilitering og kommer med et bud på hvad sygeplejersken kan gøre for at hjælpe patienten med at gennemføre sit rehabiliteringsforløb. Enkelte nationale kliniske retningslinjer og enkelte dele af forløbsprogrammet om hjerterehabilitering i Region Midt analyseres ved brug af Leif Becker Jensens analysespiral. Analysens fund diskuteres i forhold til relevant teori om stigmatisering, motiverende samtale og evidens grundlaget bag kliniske retningslinjer. De analyserede nationale kliniske retningslinjer anvendes i deres nuværende form, men der er til stadighed brug for monitorering og udvikling på området. Patientuddannelse beskrives som værende et godt udgangspunkt for inddragelse af patienter og deres pårørende, men også her er der brug for mere monitorering på netop dette område. Folkesundhed har et tilbud om kurser til hjertesyge patienter hvorimod hjerteforeningen tilbyder kurser til de pårørende. Summary This bachelor have the intend to illustrate which connections and barriers that may exist in the transition between regional and municipal rehabilitation and gives an estimate of what the nurse can do to help the patient to implement his rehabilitation process. Some national clinical guidelines and individual parts of the course program of cardiac rehabilitation in Region Midt are analyzed by using Leif Becker Jensen's analysis spiral. Analysis findings are discussed in relation to the relevant theory of stigma, motivational interviewing and evidence base behind clinical guidelines. The analyzed national clinical guidelines are used in their current form, but there is still constantly need for monitoring and new developments. Patient education is described as being a good starting point for the involvement of patients and their relatives, but here there is also a need for more monitoring in this particular area. Public health has an offer of diffrent courses for heart disease patients while the heart association offers courses for the relatives. Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning ................................................................................................................. 1 2.0 Problembeskrivelse ................................................................................................... 1 2.1 Afgrænsning ........................................................................................................... 6 2.2 Problemformulering ............................................................................................... 7 3.0 Metode ....................................................................................................................... 7 3.1. Videnskabsteoretisk tilgang................................................................................... 7 3.2. Systematisk tekstfortolkning ................................................................................. 8 3.3 Litteratursøgning .................................................................................................... 8 3.4. Valg af empiri og begrundelse .............................................................................. 9 3.4.1. Nationale kliniske retningslinjer ..................................................................... 9 3.4.2. Forløbsprogram for hjertekarsygdom ........................................................... 10 3.5 Analysemetode ..................................................................................................... 10 4.0 Analyse af empiri .................................................................................................... 11 4.1 Analyse af Nationale Kliniske Retningslinjer (NKR) .......................................... 11 4.1.1 Indhold og sproglig form ............................................................................... 11 4.1.2 Fokus for underspørgsmål ............................................................................. 11 4.1.3 Relevante aspekter til uddybelse ................................................................... 12 4.1.4 Fortolkning .................................................................................................... 13 4.2 Analyse af Forløbsprogram .................................................................................. 13 4.2.1 Indhold og sproglig form ................................................................................... 13 4.2.2 Fokus for underspørgsmål ............................................................................. 14 4.2.3 Relevante aspekter til uddybelse ................................................................... 14 4.2.4 Fortolkning .................................................................................................... 15 4.3 Sammenfatning af analysedelen ........................................................................... 16 5.0 Diskussion ................................................................................................................ 17 5.1 Diskussion af analysen ......................................................................................... 17 6.0 Konklusion .............................................................................................................. 23 7.0 Perspektivering ....................................................................................................... 23 8.0 Litteraturliste (APA reference) ............................................................................. 25 9.0 Bilag ......................................................................................................................... 28 9.1 Bilag 1 .................................................................................................................. 28 9.2 Bilag 2 .................................................................................................................. 29 9.3 Bilag 3 .................................................................................................................. 31 1.0 Indledning Inspirationen til bachelorprojektet er udsprunget af de erfaringer, vi hver især har gjort os i hjemmeplejen. Her har vi været i kontakt med borgere, der havde været indlagt med en hjertekarsygdom (arteriosklerose og andre hjerteproblemer). Videnskabelige undersøgelser viser, at rehabilitering har god effekt på bedre overlevelse og livskvalitet hos hjertesyge patienter (Hjortbak; Handberg, 2014, s. 32) men mange borgere har ofte svært ved at komme i gang med den nødvendige livsstilsændring efter udskrivelse fra hospitalet blandt andet i form af genoptræning og kostomlægning til hjertevenlig kost. Ikke alle borgere forstår sammenhængen mellem deres livsstil og hjertekarsygdom og dermed ikke de ændringer, der skal til for at forebygge senkomplikationer efter en hjertesygdom (Hjortbak; Handberg, 2014, s. 32). I Danmark lever mere end 428.000 mennesker med en hjertekarsygdom, der i 2012 forårsagede over 13.000 dødsfald. De fleste indlæggelser på landet sygehuse sker pga. denne sygdom, og ifølge den nyeste viden anslås dette tal at være på ca. 120.000 mennesker årligt. Disse indlæggelser koster ca. 4,6 mia. kroner om året (Hjerteforeningen (1)). Hjertekarsygdomme kan medføre alvorlige fysiske, psykiske og sociale men for det enkelte menneske (Berg 2014, s. 211). Behovet for rehabilitering er stigende. Grundet bedre behandlingsmuligheder, overlever flere sygdom. Samtidig lever folk længere hvilket medfører at flere lever med kroniske sygdomme længere. Sammenholdt skaber dette stor efterspørgsel på sundhedsydelser, men økonomiske hensyn medfører at hospitalsophold afkortes. Det betyder at patienten reelt er færdigbehandlet i medicinsk forstand og derfor udskrives fra hospitalet, men behovet for omsorg, sygepleje og rehabilitering er fortsat er til stede (Angel; Aadal, 2014, s. 17). 2.0 Problembeskrivelse Begrebet rehabilitering stammer fra latin, hvor re- betyder igen eller tilbage og habilis betyder duelig (Wikipedia). Rehabilitering kom på dagsordenen inden for sundhedsvæsenet i 1996 med det ønske om at hjælpe den enkelte borger med at genvinde tabte færdigheder efter en alvorlig sygdom (Marselisborg, 2004 s. 6). 1 Hvidbogen om rehabilitering er en dansk rapport, der samlet beskriver og definerer rehabilitering og er skrevet af forskellige kompetente fagfolk inden for sundhedsområdet (Marselisborg, 2004 s. 6). Rehabilitering er en samlet betegnelse for borgere, som er i risiko for fysisk, psykisk eller socialt forringet funktionsniveau på grund af at de er ramt helbredsmæssige. I denne sammenhæng har borgeren behov for, at der ydes en indsats fra samfundet, så de kan bevare deres hverdagsaktivitet og deltagelse i samfundet. De mennesker, som inddrages i processen, er udover patienten selv, også pårørende og sundhedspersonale i et tværfagligt team, og i et samarbejde mellem disse parter sættes individuelle mål for borgeren. Desuden er rehabiliteringens formål, at borgeren får maksimal livskvalitet - herunder selvtillid og selvbestemmelse (Marselisborg, 2004 s. 14). I forhold til rehabilitering af hjertepatienter er der udført nationale retningslinjer, som bl.a. har til hensigt, at hjertepatienters funktionsniveau forbedres, at mindske deres symptomer i forbindelse med aktivitet og mindske invaliditet. Disse retningslinjer omhandler ambulant hjerterehabilitering, som foregår 1-2 uger efter patientens udskrivelse, enten på sygehus eller kommunalt. Nationale kliniske retningslinjer beskriver områderne fysisk træning, patientuddannelse, psykosocial støtte, opsporing af angst og depression, kostomlægning, rygestop og arbejdsfastholdelse (Sundhedsstyrelsen, 2013 s. 5). DANREHAB er et dansk forsøg som blev foretaget på Bispebjerg Hospital i perioden 1997-2003. På den baggrund blev der udarbejdet en rapport, som indeholder en gennemgang af effekten af hjerterehabilitering på et hospital. Rapporten viser, at patienter, der deltog i hjerterehabilitering er meget mere tilfredse end de patienter der deltog i den sædvanlige efterbehandling (Kjølby, 2008 s. 284). Det viser sig imidlertid, at kun få patienter med hjertekarsygdomme reelt gennemfører en rehabilitering efter deres indlæggelse. Således viste en spørgeskemaundersøgelse (Hjerteforeningen (2), 2010 s. 9) fra 2009 af hjertepatienters rehabilitering, at kun hver 4. hjertepatient blev tilbudt fuld rehabilitering, og af disse benyttede kun 13 % sig af tilbuddet. Af den andel der deltog i rehabilitering fik 64 % ingen, begrænset eller meget begrænset rehabilitering. En række faktorer synes at have betydning for, i hvor høj grad patienterne blev tilbudt rehabilitering. F.eks. fik færre kvinder end mænd tilbudt rehabilitering, færre ældre end yngre, enlige færre end patienter der bor med en partner 2 og færre patienter uden uddannelse end patienter med uddannelse. Desuden har det betydning i hvilken region man bor. Flest bliver tilbudt rehabilitering i Region Syddanmark og Region Nordjylland, og færrest bliver tilbudt rehabilitering i Region Hovedstaden. Rehabilitering indebar i denne undersøgelse kontrol af medicinsk behandling, psykosocial rehabilitering, genoptræning og rådgivning om kost (Hjerteforeningen (2), 2010 s. 4-5). Fra 2008 og 2011 blev på Aarhus Universitetshospital foretaget en lignende undersøgelse (Laustsen et al, 2013 s. 344). Undersøgelsen tog udgangspunkt i 364 nyopererede hjertepatienter og den efterfølgende fysiske genoptræning. Formålet var at finde årsagerne til, at hjertepatienter ikke fuldfører genoptræning efter operation. Det viste sig, at kun få hjertepatienter gennemfører tilbuddet, selvom næsten alle tilbydes det. 28 % mødte ikke op til genoptræningstilbuddet, og 42 % gennemførte ikke. I undersøgelsen fandt man frem til, at faktorer som at tage anti-depressiv medicin, være overvægtig og være enlig var tydelig forbundet med ikke at fuldføre genoptræningen (Laustsen et al 2013 s. 344). Derudover var der årsager såsom, at patienter ikke følte, at de havde behov for genoptræning, at træningstiderne passede dårligt med arbejdet samt ferie eller sygdom (Laustsen et al, 2013 s. 346). En fjerdedel af patienterne i undersøgelsen blev genindlagt (Laustsen et al, 2013 s. 348). Undersøgelsen fastslår, at det er vigtigt at være opmærksom på ovenstående årsager - specielt de patienter, der er i anti-depressiv behandling, er overvægtige og bor alene (Laustsen et al, 2013 s. 344). Der er flere komplekse problematikker i forhold til at få hjertepatienter til at gennemføre et rehabiliteringsforløb. Der er som nævnt lavet nationale retningslinjer for hjertepatienter og ved at følge disse anbefalinger, øges effekten af at forebygge og hindre tilbagefald af sygdommen (National klinisk retningslinje, 2013 s. 12). Spørgsmålet er, om disse retningslinjer er svære at gennemføre i praksis. Sygeplejersken har et medansvar i at sørge for, at patienten oplever et sammenhængende og velkoordineret forløb mellem de forskellige faggrupper og sektorer. Patienter er imidlertid i dag indlagt kortere tid end førhen pga. besparelser (Angel; Aadal, 2014 s. 17) og udskrives ud fra en medicinsk forståelse, som blodprøvetal, scanninger med videre. Der har førhen ikke været meget fokus på sygeplejerskens rolle i rehabilitering, men denne går i retning af en forandring af sygeplejerskens opgaver, da yderligere sygepleje og rehabilitering kommer til at foregå, når patienten udskrives. Hurtige udskrivelser og øget antal livsstilssygdomme øger 3 nødvendigheden af, at borgeren selv gør en indsats for at genvinde tidligere kunnen ved f.eks. at deltage i de tilbud, der udbydes efter udskrivelse. Det kan være svært at få patienten til at forstå denne vigtighed på den korte indlæggelsestid, og dette kan medføre, at patienten udskrives uden at være klar over vigtigheden i at ændre sin livsstil (Angel; Aadal, 2014 s. 17). Hjerterehabilitering kan inddeles i 3 faser. Første fase er under indlæggelsen på sygehuset, og fokus er her på information, samt på at hjælpe patienten med bearbejdning af sygdommen og mobilisering (Berg, 2014 s. 213). Ifølge et fokusgruppeinterview fra 2010 lavet af Hjerteforeningen, som kun omhandler fysisk træning, anbefales det, at hjertepatienter inden udskrivelse fra hospitalet grundigt informeres om eventuelle tilbud om træning og hvornår denne skal påbegyndes. Yderligere informeres patienterne om fysiske muligheder og begrænsninger som sygdommen medfører (Hjerteforeningen (3), 2010 s. 5). Fase 2 starter ved udskrivelsen, og her er det sygeplejerskens opgave at vejlede og støtte problemområder såsom fysisk træning, kostomlægning, vægtkontrol, vejledning om rygestop og psykosocial støtte og netop at få det integreret og tilrettelagt i patientens dagligdag (Berg, 2014 s. 213). I forhold til førnævnte fokusgruppeinterview hviler der et ansvar for personalet i form af at få patienterne til at møde op og italesætte ambivalens i forhold til træning (Hjerteforeningen (3), 2010 s. 5). Denne fase varer 12 uger. Afhængig af patientens helbredstilstand foregår denne fase enten i ambulant eller i kommunalt regi. Efter patienten har afsluttet de 12-ugers forløb, overgår vedkommende til fase 3, som enten vil være primærsektor eller patientorganisationer. Opgaven for sygeplejersken er her at vejlede og fastholde borgeren i den sunde livsstil. Under mødet med patienten og gennem samtlige faser påpeges vigtigheden i, at sygeplejersken ser patienten bag diagnosen og forstår patientens ønsker, behov, ressourcer og hele patientens psykosociale trivsel og velbefindende (Berg, 2014 s. 213; Støier; Røgind, 2014 s. 75; Madsen; Nielsen, 2011 s. 62-64). Rehabiliteringen indebærer et sammenhængende og velkoordineret forløb mellem de forskellige faggrupper og sektorer (Hjortbak; Handberg, 2014 s. 32). At patientinformation, vejledning og formidling har en afgørende rolle ift. et vellykket patientforløb under indlæggelse, underbygges i artiklen "Information to coronary disease patients" (Polikandrioti, Babatsikou, 2013). Her beskrives det, hvordan information til patienter med iskæmisk hjertesygdom fremmer patientens deltagelse i 4 behandlingsprocessen, øger compliance og fremmer ændring af sundhedsadfærd. De mest almindelige behov for information var omkring selve sygdommen, risikofaktorer, medicin, kostindtag, psykologiske faktorer, fysisk aktivitet og håndtering af stress (Polikandrioti; Babatsikou, 2013 s. 5-6). Informationen bidrager til væsentlig forbedring af patientens psykiske velbefindende og øger deres tilfredshed med plejen generelt. Ph.d. og lektor Polikandrioti og professor i sygepleje Babatsikou konkluderer i deres undersøgelse, at jo flere informationer patienterne får jo mere tilfredse bliver de, og dette er med til at øge deres evne til at håndtere følgerne af deres sygdom efter udskrivelse. Det pointeres, at informationsbehovet varierer alt efter sygdommen og kræver konstant revurdering (Polikandrioti, Babatsikou 2013 s. 5). Dette partnerskab mellem patient og sundhedspersonale understreges i DDKM for rehabilitering, hvor det pointeres, at patienter under indlæggelsen skal inddrages i beslutninger vedrørende egen behandling. Ved at gøre dette, har det vist sig, at man kan fremme patientens livskvalitet og tilfredshed, ved at patienten således får afklaret sine spørgsmål vedrørende sin sygdom og derved deltager aktivt i sit sygdomsforløb. Det primære fokus for al sygepleje er patienten (Holen, 2014 s. 151). Det kan dog være svært at være patient, da man er underlagt afdelingens kultur - såsom spisetider, omgivet af mennesker man ikke kender og uvante omgivelser. Der er bestemte forventninger til, at patienten overholder de opstillede spilleregler på afdelingen (Holen, 2014 s. 153). Sundhedsvæsenet har en stigende interesse i at sætte patienten i centrum - der er især fokus på patientperspektivet indenfor sygeplejeforskning. Patientens perspektiv er vigtig, både i forhold til det konkrete patientforløb, men også i forhold til at øge den generelle kvalitet i sundhedsvæsenet (Holen, 2014 s. 153). Der stilles i dag krav til patientens selvstændighed, og om at patienten er aktiv på en måde, der viser, at patienten selv gør noget aktivt for ”at blive rask” (Holen, 2014 s. 158). Dette kan i første omgang stå i en stor kontrast til, at det at blive alvorlig syg, ændrer patientens liv, hvilket også viser sig i en ændret adfærd. En patient beskriver: ”Tanken om at være udødelig er jo ligesom ødelagt, og pludselig kan selv det mindste symptom give anledning til koldsved og panikangst for manden med leen…” (Hirse, 2012 s. 159). 5 Angst er et meget almindelig symptom efter en hjertesygdom. Ca. 70-80 % af alle med akut hjertesygdom oplever angst (Berg, 2014 s. 214). Det psykiske pres og den stress en hjertesygdom forårsage kan tilsammen udløse en depression. Patienter med depressive symptomer oplever mange barrierer især mod fysisk aktivitet (Berg, kap. 13 s. 215). Fysisk aktivitet er en vigtig del af hjertepatienters rehabilitering. Et dansk fokusgruppeinterview afdækker flere barrierer for patienterne. Ventetiden var for flere forbundet med utilpashed og forvirring fordi de gerne ville hurtigt i gang og for andre fordi de manglede overskud og handlekraft efter et psykisk hårdt indlæggelsesforløb. For andre igen var fysisk træning forbundet med utryghed, fordi de var usikre på, hvad kroppen kunne holde til; de ville ikke løbe nogen risiko og var angste for tilbagefald (Hjerteforeningen (3), 2010 s. 9-10). Alle gav dog udtryk for, at det højnede deres engagement til fysisk træning, hvis instruktøren fra starten udviste forståelse for den enkeltes situation. Desuden er det nødvendigt at indholdet i træningen var udfordrende, hvilket skærper interessen for træningen. Når træningsforløbet var overstået, kunne det være svært for nogle patienter selv at tage initiativ til at træne på egen hånd (Hjerteforeningen (3), 2010 s.14). I de nationale kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering 2013, beskriver patienter, at en personlig barriere kunne være i form af misforståelse i forhold til formålet med rehabilitering, forlegenhed i forhold til at deltage på hold og angsten for at blive opfattet som gammel og syg af omgivelserne. Fysiske barrierer blev beskrevet som manglende transportmuligheder, lang transporttid, økonomiske omkostninger, fravær fra arbejdspladsen/familien især for kvindernes vedkommende (Nationale kliniske retningslinjer s. 10). Ifølge Sundhedsloven § 140 har kommunen ansvar for at sørge for genoptræning efter udskrivelse fra sygehus, og dette kræver en lægefaglig henvisning (sundhedsloven § 140). 2.1 Afgrænsning Ovenstående viser flere komplekse problemstillinger i forhold til hjertepatienterne, sundhedspersonalet og samfundet. At mange hjertepatienter ikke gennemfører rehabiliteringstilbud til trods for at det har god effekt, er et økonomisk problem for samfundet og en forringelse af livskvalitet for den enkelte. 6 Vi finder det derfor relevant at fokusere på overgangen fra indlæggelse (fase 1) til udskrivelse (fase 2 og 3), da der tydeligvis er en manglende kontinuitet i denne overgang, hvilket påvirker hjerterehabiliteringsforløbet. Korte indlæggelser og dermed mindre tid til at informere patienten om vigtigheden af rehabilitering er med til at skabe denne manglende kontinuitet. På baggrund af vores problembeskrivelse og afgrænsning har vi dermed fundet frem til følgende problemformulering. 2.2 Problemformulering Hvilke sammenhænge og barrierer er der i overgangen mellem den regionale og kommunale rehabilitering for patienter med hjertesygdom, og hvordan kan sygeplejersken medvirke til at patienten gennemfører rehabiliteringen? 3.0 Metode Den kvalitative tilgang danner baggrund for vores opgave da vi mener, at denne tilgang bedst kan hjælpe os med at besvare vores problemformulering. Kvalitativt materiale kendetegnes ved at opnå en dybere forståelse af menneskers livsverden (Larsen, 2002 s. 52). Nøglebegrebet er her forståelse, hvor det i kvantitativ forskning er forklaring (Thisted, 2010 s. 100) - dvs. forklare årsagssammenhænge med observation, måling og statistik (Larsen, 2002 s. 52). 3.1. Videnskabsteoretisk tilgang Vi tager udgangspunkt i en hermeneutisk tilgang i vores opgave. Grunden til, at vi benytter denne tilgang, er, at vi ønsker en helhedsforståelse af hjertepatienters frafald i rehabilitering. Samtidig ved læsning af teksterne, er vi opmærksomme på, at de er et udtryk for forfatterens subjektive fortolkning. Hermeneutik har med tiden udviklet sig til forståelse af personer og deres handlinger. De to tyske filosoffer Martin Heidegger (1889-1976) og Hans-Georg Gadamer (19002002) skriver ifølge Birkler om, at forståelse bliver en måde for mennesket at være til stede på (Birkler, 2006 s. 95-98). En af hermeneutikkens grundbegreber er forforståelse, som betyder den forståelse, som går forud for selve forståelsen. Gadamer påpeger, at for-forståelse kan forstås som en fordom, ikke negativ ladet, men mere som en forventning eller for-mening om noget. Vi har alle en for-forståelse, som udspringer af den erfaring vi har med os. Den hermeneutiske cirkel henviser til, at der består et cirkulært forhold mellem helhedsforståelse og delforståelse, forstået på den måde, at helheden kun kan forstås ud fra de enkelte dele - og omvendt (Birkler, 2006 s. 98-99). 7 Hvis vi skal forstå helheden af, at hjertepatienten ikke fuldfører rehabilitering, er det nødvendigt at se på de enkelte dele, som vedrører patienten - og disse dele får vi via den fundne empiri, hvor vi bevæger os frem og tilbage gennem forståelse af de enkelte afsnit. (Pahuus. 1995 s.114). Vi får dermed en ny forståelse af problemets helhed, hvilket kommer til udtryk i denne bachelor. Dermed hænger dele og helheder sammen og påvirker hinanden. 3.2. Systematisk tekstfortolkning For at besvare vores problemformulering har vi valgt systematisk tekstfortolkning, dvs. vi stiller spørgsmål til teksten ud fra vores problemformulering (Frederiksen; Beedholm, 2013 s. 71-72). For at analysere en tekst er det vigtigt at der skabes et overblik over teksten, dette kan gøres gennem en grundanalyse. Altså hvilken type tekst er det, hvordan er sproget og layoutet, hvem har skrevet teksten og hvem er målgruppen. Herefter anvendes Toulmins argumentationsmodel for at finde ud af hvordan teksten er bygget op, brug af virkemidler, sammenhængen mellem tekstens budskab og det teksten henviser til som baggrund for at belyse netop dette budskab (Frederiksen; Beedholm, 2013 s. 76). 3.3 Litteratursøgning Søgeprocessen startede med indledende søgning på google efter litteratur om hjertepatienter og rehabilitering, og fandt derigennem frem til nye undersøgelser som viste frafald i genoptræningen. Hjerteforeningens hjemmeside samt Sygeplejersken.dk har været en del benyttet fra starten. Desuden har vi søgt på Bibliotek.dk, hvor vi har fundet relevante dansk litteratur på området. Derudover har vi søgt på den engelske database CINAHL hvor artiklerne er sygeplejefaglige. Databasen indeholder en del artikler, som omhandler patienters erfaringer og oplevelser (Hørmann, 2013 s. 42). Vi fandt frem til vores artikler vha. skimming af overskrifter og dernæst læsning af abstracts for at få et overblik over artiklens indhold. Inklusionskriterierne i søgningen var artikler skrevet efter 2004, med abstracts og desuden "peer reviewed", hvilket betyder, at artiklerne er valideret af fagfolk inden for området (Rienecker, 2008 s. 239). Eksklusionskriterierne var artikler uden for Europa, Australien og USA for at finde litteratur der kulturelt minder mest om de danske normer og værdier samt artikler skrevet efter 2004 for at få den nyeste viden på området. 8 Vi brugte følgende søgeord i 'headings': cardiovascular diseases, coronary diseases, heart og disse satte vi i fritekst med 'and' information. Desuden har vi brugt søgeordene: rehabilitation, cardiovascular diseases og practical nurses. Der er søgt på litteratur på sygeplejrsken.dk ved diskussion afsnit. 3.4. Valg af empiri og begrundelse Vi vil undersøge, om de eksisterende tilbud gældende i regionalt og kommunalt regi i Aarhus er tilstrækkelige til at gennemføre rehabilitering for den hjertesyge patient samt hvad sygeplejerskens rolle er i gennemførelse af rehabilitering. Vores empiriske materiale består af: Nationale kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering, 2013, udarbejdet af sundhedsstyrelsen og Forløbsprogram for hjertekarsygdom, 2013, udarbejdet af Region Midt. 3.4.1. Nationale kliniske retningslinjer Nationale kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering 2013 er udarbejdet af Sundhedsstyrelsen. Fagfolk indenfor hjertespecialet har udarbejdet en retningslinje, der er specifik inden for hjerterehabilitering. Formålet er at få beskrevet den samlede evidens der foreligger på området vedr. de forskellige tilbud der findes til hjertepatienter i forhold til rehabilitering. De nationale kliniske retningslinjer er ikke juridisk bindende, men klassificeres derimod som faglig rådgivning til relevante fagfolk. Dog vil det altid være fagpersonens faglige skøn der i den konkrete kliniske situation er afgørende for om beslutningen er passende og om det er det korrekte sundhedsfaglige tilbud patienten får. For at tage udgangspunkt i vores problemformulering har vi valgt følgende centrale punkter fra den nationale kliniske retningslinje: Systematisk håndtering af kendte barrierer for fastholdelse i hjerterehabilitering og patientuddannelse. Vi har valgt disse retningslinjer, fordi vi i opgaven vil gerne have afklaret hvilke barrierer, der er årsag til, at mange hjertepatienter fravælger hjerterehabilitering, og hvilken rolle sygeplejersken kan have i forbindelse med hjerterehabilitering. Faktorerne som var årsag til, at hjertepatienter ikke deltog til rehabilitering, bestod af både fysiske og personlige forhold. Dermed bliver der i den nationale kliniske retningsline beskrevet en række forskellige interventioner over, hvordan man kan sikre, at hjertepatienterne fastholder rehabiliteringen. De forskellige elementer er bl.a. motiverende samtaler, handlingsplaner, som skal udarbejdes sammen med patienten, løbende monitering og 9 feedback, opdele grupper efter køn og sprog, social differentieret hjerterehabilitering og tilbud ud over almindelige arbejdstid. En af sygeplejerskens kerneområde under deres udøvelse af sygepleje er at formidle viden til patienten og pårørende samt at arbejde sundhedsfremmende og forebyggende. På den baggrund er det nødvendigt, at sygeplejersken udover sin faglige viden også har sundhedspædagogiske kompetencer. Vi vælger patientuddannelse, fordi der også ligger et ansvar for patienten at udøve egenomsorg i forhold til sin hjertekarsygdom samt et ansvar for sygeplejersken om hvordan hun formidler sin viden til patienten ud fra sine sundhedspædagogiske kompetencer. Hensigten med patientuddannelse er at man arbejder på, at patienten for en forståelse af sin sygdom samt lære at leve med sin kroniske sygdom. 3.4.2. Forløbsprogram for hjertekarsygdom Forløbsprogram for hjertekarsygdom 2013, beskriver den samlede tværfaglige og tværsektorielle indsats for patienter med akut koronar syndrom (AKS) i Region Midtjylland. Forløbsprogrammet er tiltænkt som et arbejdsredskab for fagpersoner, der arbejder med hjertepatienter og skal sikre, at der er en fælles standard for behandling og rehabilitering af hjertepatienter i Region Midtjylland. Selvom om fokus er på patienter med AKS, vil indsatsen for rehabilitering i fase 2 og 3 være den samme for mange typer af hjertepatienter, og dermed kan programmet bruges som standard for rehabilitering af andre grupper af hjertepatienter. Den beskriver detaljeret de forskellige tilbud, hjerterehabilitering består af (rygestop, kostomlægning, motion, patientundervisning, psykosocial støtte mm.). Derudover nævnes ansvarsområder, samarbejde og overgange mellem de forskellige sektorer. Vi mener derfor, at den vil kunne besvare dele af vores spørgsmål fra vores problemformulering i forhold til sammenhænge mellem sektorer, og hvordan sygeplejersken kan medvirke til, at patienten kan gennemføre rehabiliteringen. De specifikke elementer vi vælger at gå i dybden med fra Forløbsprogrammet er: organisering, psykosociale omsorg samt patientinformation. 3.5 Analysemetode Der er to hovedformål med at analysere en tekst, dels vores egen fortolkning af teksten, og dels at vi argumenterer for denne fortolkning til tekstens modtager (Jensen, 2011 s. 25). Vi tager udgangspunkt i Jens Becker Jensens analysespiral (Jensen, 2011 s. 31), som består af 7 aspekter, og hvoraf vi har valgt følgende aspekter 1, 2, 4 og 6. Vi vil 10 starte med at læse materialet igennem flere gange for at få indsigt i afsender, emne, budskab og sproglig karakter (1) og dernæst stille spørgsmål til teksten med det formål at få svar på vores underspørgsmål (bilag 1), vi stiller i problembeskrivelsen (2). Derefter vil fokus være den metodiske tilgang, og her vil vi fokusere på indholdsanalyse og kildekritisk analyse i forhold til indholdsanalyse vil vi udvælge de aspekter i teksten, som matcher vores spørgsmål fra problemformuleringen, og i den kildekritiske del ser vi på afsenderens værdier, holdninger og perspektiv i forhold til videnskabeligt belæg for påstanden (4). Til slut fortolkes teksten, dvs. hvordan vi forstår teksten og kan forklare den ud fra vores for-forståelse (6). 4.0 Analyse af empiri I det følgende afsnit analyseres den udvalgte empiri gennem udvalgte punkter i analysespiralen. Empirien vil blive analyseret hver for sig, men analysedelenes fund vil blive beskrevet i en sammenfatning til sidst i afsnittet. 4.1 Analyse af Nationale Kliniske Retningslinjer (NKR) 4.1.1 Indhold og sproglig form De væsentligste emmer i NKR i forhold til min opgave er følgende: interventioner i forhold til hvordan sygeplejersken kan være med til at sikre fastholdelse ved hjerterehabilitering. Disse interventioner præger desuden også budskabet i empirien. Det centrale emne er, at patientuddannnelse har en effekt på dødlighed, sygelighed, genindlæggelse, helbredsrelateret livskvalitet, angst, depression og arbejdsfastholdelsen. Mens budskabet er, at styrke patientens egenomsorg, handlekompetence, autonomi, forbedre helbredsstatus, livskvalitet samt forståelse for sygdom og dennes behandling. Således at patienten efter udskrivelsen kan blive i stand til at lærer at leve og håndtere livet med en kronisk sygdom. Empiriens sproglige karakter er beskrevet med en del latinske fagudtryk ”AMI, PCI” med mere, hvilket gør at sproget ikke er formuleret i et klart, enkelt og tydeligt sprog. 4.1.2 Fokus for underspørgsmål I den NKR tages der højde for at problematikken vedrørende fravalg af hjerterehabilitering. Der beskrives at det især er kvinder, ældre patienter, mennesker med lav indkomst og etniske minoriteter, patienter der lider af nedtrykthed, patienter der har lang afstand og problemer med transport og sociale barrier der gør, at hjertepatienterne ikke gennemfører hjerterehabilitering. 11 Sygeplejersken kan arbejde udefra følgende interventioner for, at forebygge fravalg af hjerterehabilitering. Interventioner såsom den motiverende samtale, handlingsplaner, som udarbejdes sammen med patienten, løbende monitering og feedback. Man kan evt. opdele grupperne efter køn og sprog, social differentieret hjerterehabilitering og give tilbud ud over den almindelige arbejdstid. Ældre mennesker med hjertesvigt problemer kan have problemer med at indtage medicin samt dække deres ernæringsbehov. Endvidere kan manglende netværk have betydning for patienten og medføre hyppigere genindlæggelser efter udskrivelsen. Ifølge NKR kan man forebygge genindlæggelser ved, at arbejde ud fra et struktureret patientuddannelsesforløb. Dette kan gøres ved, at man primært sætter fokus på, hvordan patienten har det med sin sygdom, forståelse for at livstilsfaktor og korrekt medicinering og kendskab til evt. hjertesymptomer. 4.1.3 Relevante aspekter til uddybelse Der tages udgangspunkt i ”Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation” (National klinisk retningslinje, 2013 s. 3) som er et internationale systematisk, transparent system for at vurdere kvaliteten af evidensen og anbefalingsstyrke af en klinisk retningslinje. Kvaliteten vurderes ud fra fire niveauer som er fra meget lav til høj. Anbefalingsstyrken vurderes ud fra om teksten er stærk eller svagt betinget. Disse anbefalinger gives enten for eller imod en given intervention (National klinisk retningslinje, 2013 s. 3). Metoden bruges for at tydeliggøre kvaliteten af evidensen. De forskellige studier der danner baggrund for NKR er systematisk reviewed, meta-.analyser og randomiseret kontrolleret studier (RCT). Baggrunden for at anvende de valgte studier er, at man i NKR baserer sin viden ud fra den bedste forskningsbaserede viden på området (National klinisk retningslinje, 2013 s. 43). Fagpersonerne i NKR har vurderet, at kvaliteten af evidensen ved fastholdelse af hjerterehabilitering er meget lav. Dette uddybes med følgende citat: Vi har meget ringe tiltro til den estimerede effekt. Den sande effekt vil sandsynligvis være væsentligt anerledes end den estimerede effekt (National klinisk retningslinje, 2013 s. 3). NKR anbefaler således, at man som fagperson børe overveje at håndterer barrierer og at det er nødvendigt at man monitorerer på området i praksis. 12 Ud fra NKR er kvaliteten af patientuddannelse på et moderat niveau, hvor det efterfølgende beskrives at de er moderat sikre på den estimerede effekt og at den sande effekt ligge tæt på den estimerede effekt, men at der kan være en mulighed for at effekten kan være anderledes. En stærk anbefaling for en givende intervention er når de samlede fordele ved interventionerne vurderes at være større end ulemperne (National klinisk retningslinje, 2013 s. 3). Det der karakterises som en stærk anbefaling er, at der ingen eller få utilsigtede bivirkninger/komplikationer ved interventionerne og at patientens værdier og præferencer er vedkendte samt ensartede til fordel ved interventionerne og at der ikke er øgede omkostninger ved implementering af interventionerne (National klinisk retningslinje, 2013 s. 44) 4.1.4 Fortolkning Tekstens indhold besvarer mine underspørgsmål og problemformulering. Metoden som teksten er vurderet på i forhold til kvalitet og styrke gør at jeg får en forståelse af at fordelene ved interventionerne vurderes at være større end ulemperne og at patientens præferencer og værdier variere væsentligt eller er ukendte (National klinisk retningslinje, 2013 s. 45) og at der skal monitorers yderligere på området for at give en valid argumentation. Kvaliteten af afsnittets indhold samt anbefalingens styrke beskrives i patientuddannelsen som stærkt og er derfor brugbar i forhold til at delbesvarer min problemformulering. Disse interventioner kan jeg derfor anvende som baggrund for mine handlinger i sygeplejepraksis. I det kommende afsnit vil der analyseres på følgende områder fra forløbsprogrammet: patientinformation, psykosocial omsorg, organisering. 4.2 Analyse af Forløbsprogram 4.2.1 Indhold og sproglig form Emnerne der fremhæves i patientinformationen er viden om det normale kredsløb, det syge hjertes funktion, risikofaktorer, livstilsændringer, håndtering af adfærd ved hjertesymptomer, medicinsk behandling, handlekompetence og reaktioner der kan opleves når man er indlagt med sygdommen til både patienten og pårørende. Patientinformationen er lavet så patientens og dennes pårørende har mulighed for at opnå en forståelse for sygdommen samt at patienten på sigt kan lære at leve et sundt liv ved at ændre på sin livstil samt for at styrke sin motivation. Den psykosociale omsorg 13 er at give psykosocial støtte til patienten, observere de psykiske forhold som adfærd, tanker, følelser og hvordan patienten reagerer på den givne information, foretage psykologiske evalueringer ved at lade patienten udfylde spørgeskema om angst og depression 6 uger efter udskrivelsen samt at, man tager udgangspunkt i de spørgsmål der bekymrer patienten i samtalerne, mens formålet med psykosocial støtte er at patienten for lov til, at opleve den traumatiske krise og derefter for genskabt sin psykiske og sociale tilstand. Afsnittet organisering er en beskrivelse af hvordan et hjerterehabiliteringsforløb er organiseret fra fase 1 til fase 3, hvor der arbejdes ud fra en stram procedure. Hver indlæggelse registreres, hvor der gøres opmærksom på hvem der tager sig af de forskellige opgaver. Den sproglige form er i et nemt forståligt sprog uden latinske fagtermer derfor meget tilgængeligt for den enkelte. Der anvendes hverdagssprog hvor der gives et hurtigt overblik af den viden, der udøves i praksis. Den illustrerede figur der viser hjerterehabiliteringsforløbets opbygning er overskuelig og illustrerer faserne tydeligt. 4.2.2 Fokus for underspørgsmål Afsnittet om patientinformation kan ikke direkte anvendes til at besvare mine underspørgsmål. Til gengæld argumenteres der i programmet hvorfor det er nødvendigt at sundhedsprofessionelle giver patienten information, vejledning og forståelse for deres helbredstilstand samt forskellige sygeplejefaglige handlinger der kan gøres for, at patienten opnår denne forståelse. I afsnittet om psykosocial omsorg derimod tydeligøres det, at hvis patienten har en depression kan det have betydning for om rehabiliteringen gennemføres. I beskrivelsen af organisering forsøger man at sikre at alle patienter tilbydes rehabilitering ved at kontrollere CPR-numre på alle patienter med bestemte diagnosekoder flere gange ugentligt. Dog er der undtagelser for patienter der f.eks. lider af demens, apopleksi, psykiatrisk sygdom, retardering og har alkohol misbrug, da de vurderes ikke at kunne følge hjerterehabiliteringsprogrammet. 4.2.3 Relevante aspekter til uddybelse I forløbsprogrammet tager alle anbefalingerne, udgangspunkt i de kliniske retningslinjer, gældende lovgivning samt det centrale principper fra kronikermodellen (Forløbsprogram, 2008 s.6). I hver afsnit i programmet er der beskrevet en detaljeret anbefaling ud fra rehabiliterings tre faser. 14 Anbefalingerne tydeliggør hjerterehabiliteringsprogrammets holdninger og værdier. Generelt set anbefales en systematisk beskrivelse af de pædagogiske/didaktiske overvejelser og valg der ligger til grund for information, vejledning og undervisningsforløb. Dette for at kvalitetssikre og udvikle de pædagogiske tiltag. De data der ligger til grund for de psykosociale interventioner i forløbsprogrammet giver ikke et klart billede af den effekt de har haft. Dog viser andre danske undersøgelser at hjertepatienter er psykisk sårbare og at der ca. er 20-30 % der reelt får en depression i efterforløbet (Forløbsprogrammet, 2013 s. 53). Der gives ingen konkrete anbefalinger vedrørende organisering. På baggrund af dette kan effekten af denne ikke beskrives. 4.2.4 Fortolkning Forløbsprogrammet giver en forståelse af, at sygeplejersken spiller en vigtig rolle i patientuddannelsen. Al information og undervisning gives af sygeplejersken til patienten og dennes pårørende er det nødvendigt, at sygeplejersken har de faglige og pædagogiske redskaber til at formidle sin viden videre ved at tage udgangspunkt i patientens aktuelle situation. Den givne information har til formål at beskrive hvordan man som patient og pårørende kan håndterer de helbredsmæssige problemstillinger i hverdagen. Afsnittet om patientuddannelsen givet en brugbar besvarelse af min problemformulering i forhold til spørgsmålet om hvordan sygeplejersken kan medvirke til at patienten gennemfører hjerterehabilitering. Når sygeplejersken yder psykosocial omsorg er det hendes ansvar at observere og foretage depressionsscreening hos den hjertesygepatient for, at yde den rette pleje og behandling. De psykosocial faktorer har stor betydning for om patienten kan gennemføre en fuld rehabilitering. På den bagrund er afsnittet brugbart til besvarelse af min problemformulering. Alle involverede faggrupper er illustreret i figuren, i organiseringsafsnittet, der beskriver forløbsprogrammets faser fra 1-3. Dette tydeliggør hvor langt patienten er i processen og hvem der nu er deltagende sammen med patienten. Det er f.eks. kontaktpersonen der tager kontakt til patientens egen læge ved udskrivelse og aftaler en konsultation mellem patienten og dennes læge. 15 Endvidere tydeliggøres der hvilken målgruppe der tilbydes rehabilitering og selve fremgangsmåden ved f.eks. udeblivelse fra første møde. Teksten giver indirekte besvarelse på mine underspørgsmål og problemformulering (Forløbsprogrammet, 2013 s. 62-65). 4.3 Sammenfatning af analysedelen Analysen viser at nogle patientgrupper er mere tilbøjelige til at fravælge hjerterehabilitering, dette gælder især for kvinder, ældre, enlige, patienter med lav indkomst, etniske minoriteter med mere. Ved hjælp af interventioner, såsom motiverende samtale, udarbejdelse af handlingsplaner i samspil med patienten, løbende monitering og feedback kan man styrke patientens egenomsorg, handlekompetence, autonomi og derved forbedre patientens helbredsstatus. Ved hjælp af strukturerede patientuddannelse og forløbsprogrammer mener man at kunne forebygge genindlæggelser. Dette kan til dels gøres gennem medinddragelse af patienten for derigennem at støtte patienten. Den evidens der ligger til grund for NKR vurderes gennem ”Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation”, der er et internationalt system til vurdering af kvaliteten af evidens. De fagpersoner der står bag NKR Systemisk håndtering af kendte barrierer for fastholdelse i hjerterehabilitering - har vurderet at de har meget ringe tiltro til den estimeret effekt, men at den sande effekt sandsynligvis er anderledes end den estimerede effekt. Kvaliteten af patientuddannelse er derimod på et moderat niveau, hvilket betyder at de er mere sikre på den estimerede effekt, dette betyder at anbefalingen er stærkere. Sproget er meget tungt i NKR og det kræver megen læsning at opnå en dybere forståelse af materialet. Der anvendes flere steder latinske fagtermer, pile og henvisninger der kan være svære at følge. Forløbsprogrammets patientinformation er lavet på patientens præmisser og giver både patienten og dennes pårørende en mulighed for at opnå større forståelse for sygdommen. Samtidig øges muligheden for patienten på sigt lærer at leve et sundt liv ved at ændre sin nuværende livsstil. Den psykosociale omsorg betyder at patienten skal støttes og at fagpersonerne der omgiver patienten observerer patientens psykiske forhold, såsom tanker og følelser. Der 16 foretages psykologiske evalueringer ved at få patienten til at udfylde et spørgeskema vedrørende angst og depression, dette gøres efter ca. 6 uger. Organiseringen af hjerterehabiliteringsforløbet beskrives fra fase 1-3, og giver et tydeligt billede af forløbet. Den illustrerede figur der viser hjerterehabiliteringsforløbets opbygning er meget overskuelig og let tilgængelig. Generelt er sproget skrevet i et nemt forståligt sprog uden fagtermer. Grundlæggende er NKR og forløbsprogrammet meget brugbar i forhold til hjerterehabilitering, især for fagfolk. Man kan dog stille sig undrende overfor hvorfor det ikke lykkes at få flere til at gennemføre en fuld hjerterehabilitering. 5.0 Diskussion 5.1 Diskussion af analysen Projektets problemformulering lagde op til at undersøge hvilke sammenhænge og barriere der kan være i overgangen mellem regional og kommunal rehabilitering for patienter med hjertesygdom, og hvordan sygeplejersken kan medvirke til at patienten gennemfører rehabiliteringen. Gennem bearbejdning af analysen fandt jeg frem til, at den rehabilitering der tilbydes til hjertepatienter er afhængig af hvilken diagnose de har. Det viser sig nemlig at der er en gruppe der reelt ikke får tilbuddet om standardiseret hjerterehabilitering. Dette er f.eks. gældende for alkoholikere, patienter anden alvorlig lidelse, apopleksi og patienter med psykiatrisk sygdom. Baggrunden for fravælgesen af netop disse grupper begrundes ikke i de udvalgte kapitler i empirien, men belyses kort i et andet afsnit. Her beskrives at netop disse grupper har brug for deltagelse i et mere struktureret og håndholdt hjerterehabiliteringsprogram - Socialt differentieret hjerterehabilitering (Forløbsprogrammet, 2008 s. 25). I samfundet inddeles vi mennesker i kategorier, hvilket beslutter hvilke egenskaber der opfattes som almindelige og naturlige for medlemmer af en bestemt kategori. Det sociale miljø fastlægger hvilke mennesker man kan forvente at se på et bestemt sted (Goffman, 2008 s. 43). 17 Spillereglerne i det sociale miljø gør det muligt at forholde sig til det menneske som man rent faktisk forventer at møde. Det vil sige at vi som mennesker dømmer en fremmed allerede på hans udseende og derved kategoriserer ham via hans sociale status (Goffman, 2008 s. 44). Sundhedsstyrelsen beskriver i et debatoplæg (Sundhedsstyrelsen, 2008) stigmatisering som en social proces. Det er en menneskelig aktivitet der konstant foregår mellem mennesker og vores fortolkning af os selv og resten af verden. Det betyder at det er den sociale sammenhæng der bestemmer hvad der kan være stigmatiserende (Sundsstyrelsen, 2008 s. 57). Endvidere beskrives at folkesundhedsarbejdet er til gavn for os alle, men i takt med at sundhed bliver et mantra, er der større risiko for stigmatisering af bestemte grupper i samfundet. Dette dilemma forudsætter at man løbende reflekterer over hvilken betydning det har at graden af succes er afhængig af hvordan det enkelte menneske handler (Sundhedsstyrelsen, 2008 s. 10). Debatoplægget er ikke baseret på et videnskabeligt arbejde, men har til hensigt at skitsere en række dilemmaer og muligheder i forhold til stigmatisering indenfor sundhedsfremme og forebyggelse (Sundhedsstyrelsen, 2008 s. 11). De fleste ting der adskiller den ene person fra den anden er uden særlig social betydning, f.eks. om man bedst kan lide æbler eller pærer. Der er andre forskelle der fylder noget mere socialt set, f.eks. køn og hudfarve eller helbredsstatus. Stigmatiseringen forekommer når forskellen der har en social betydning bliver forbundet med negative kendetegn (Sundhedsstyrelsen, 2008 s. 31). Det sprog der benyttes både mundligt og skriftligt kan også have en betydning for stigmatiseringen. Der er f.eks. forskel på at tale om et menneske som ”alkoholiker” eller som ”et menneske med et alkoholproblem”. Det er vigtigt at man som fagperson først nævner mennesket og dernæst kategorien, kategorien beskriver nemlig kun en lille del af mennesket (Sundhedsstyrelsen, 2008 s. 30). Andre barrierer for gennemførsel af hjerterehabilitering kan f.eks. være lang transporttid, enlige, ældre, lav indkomst og etniske minoriteter, nedtrykthed og sociale barrierer. 18 Sygeplejerske Vibeke R. Sørensen fra Folkesundhed Aarhus, beskriver også den lange transporttid som en barriere, men også ventetid i forhold til genoptræningen og selve det at skulle træne på et hold nævnes som barrier (Bilag 2). Folkesundhed hjælper patienter med at komme i gang med de ting de selv kan gøre noget ved, og derved blive uafhængige af systemet. Patienten skal lære at mestre sin situation og derved leve et selvstændigt liv (Bilag 2). Dansk forskning har vist at patientens pårørende har en positiv effekt på patientens resultat af rehabilitering. De nære pårørende har også betydning for patientens velbefindende og håndtering af sygdommen (Angel; Aadal, 2014 s. 246). Sygeplejerske Vibeke R. Sørensen fortæller at pårørende er meget velkommen til den indledende samtale, men at de oftest ikke møder op. Vibeke fortæller endvidere at de ved folkesundhed helst ikke vil have de pårørende til at deltage ved de kurser der udbydes da det kan være svært for den hjertesyge patient at være helt åben omkring dennes bekymring og eventuelle spørgsmål når f.eks. ægtefællen er til stede. Folkesundhed tilbyder ikke kurser der henvender sig til pårørende (Bilag 2), men det gør hjerteforeningen (Bilag 3). For at forebygge genindlæggelser er det vigtigt at komme i gang med rehabiliteringen (Hjerteforeningen (5), 2004 s. 13). I udlandet har man i flere år anvendt motiverende samtale i forhold til sundhedsadfærdsændringer. Ideen er at lade patienten tage medansvar for sin egen situation (Nygaard, 2012 s. 1). Rollnick, Miller og Butlers motiverende samtale er et godt udgangspunkt for at iværksætte patientens egen motivation, hvilket kan være med til at i gangsætte helbredsfremmende adfærdsændringer (Rollnick et al, 2008 s.19). Sygeplejersken har den vejledende og lyttende rolle i den motiverende samtale med patienten. De centrale elementer i den motiverende samtale er samarbejdsorienteret, suggestiv og respekt for patientens autonomi (Rollnick et al, 2008 s.21). Disse tre elementer beskrives som den underliggende ånd, altså den tankegang der ligger til grund for samtaler med patienter om adfærdsændringer (Rollnick et al, 2008 s. 22). Samarbejdsorienteret betyder at der hviler et partnerskab mellem patient og fagperson. Ved anvendelse af den motiverende samtale er der tale om en aktivt samarbejdsorienteret samtale med en fælles beslutningsproces. Det er kun patienten selv der i sidste ende kan ændre sin sundhedsadfærd (Rollnick et al, 2008 s. 21). 19 Suggestiv handler om at hjælpe patienten med at forstå og fremkalde patientens egne gode grunde til og argumentere for forandring. Det er vigtigt at det er patientens værdier, forhåbninger og drømme der er i spil. Der skal fokus på at styrke patientens egen motivation og ressourcer (Rollnick et al, 2008 s. 21). Respekt for patientens autonomi kræver at fagpersonen har en vis distanceret holdning til resultatet af samtalen, en accept af at mennesker kan og vil træffe deres egne valg om deres måde at leve på. Fagpersonen kan vejlede, rådgive og informere, men det er i sidste ende patienten selv der træffer sine beslutninger. Det er netop anerkendelsen af den andens frie ret og frihed til at afvise forandring der kan gøre forandringen mulig (Rollnick et al, 2008 s. 22). Bogens mange eksempler sammenholdt med litteraturlisten fungerer som evidensgrundlag for metoden (Rollnisk et al, 2008 s.7) Sygeplejeetisk råd beskriver i de sygeplejeetiske grundværdier for udøvelse for god etisk praksis, nemlig respekt for selvbestemmelse - den enkelte patient har hvis det er muligt magten over egen tilværelse og retten til at træffe egne valg, anerkendelse af værdighed - den enkelte patient er unik og uendelig værdifuld som menneske, hensyn til integritet - patientens værdier, personlighed, væren, ønsker og mål i livet skal respekteres og omhu for det sårbare liv – den enkelte patient skal sikres beskyttelse og omsorg (De sygeplejeetiske retningslinjer, 2014 s. 6). Disse grundværdier er forenelige med den motiverende samtale, og giver derfor rigtig god mening i arbejdet med livsstilsændringer. På hjerterehabiliteringen på Bispebjerg hospital arbejdes der ud fra den enkelte patients livshistorie og dette er til gavn for både patienter og personale, beskrives der i Annette Hagerups artikel ”Patientens fortælling er sygeplejerskens ledetråd” (Hagerup, 2012 s. 15). Der tages højde for patientens ressourcer og svagheder uden at der påduttes dårlig samvittighed (Hagerup, 2012 s. 16). Endvidere beskriver artiklen at patienterne har meget gavn af at høre om andre patienters erfaringer (Hagerup, 2012 s. 17). Når mennesker kommer ud for en så kraftig ændring af deres livssituation risikeres der tab af identitet, patienten skal på ny finde ud af hvad han kan holde til. Sygdommen sætter livet i perspektiv og giver ofte anledning til at reflektere over om de lever det liv de vil leve (Hagerup, 2012 s. 17). 20 Overgangen fra regionalt til kommunalt regi beskrives af Sygeplejerske Vibeke R. Sørensen som værende lettere problematisk til tider, da ikke alle personale på hjerteafdelingen f.eks. ikke har kendskab til folkesundhed eller ved hvordan man henviser til det. Der er dog nu lavet en beskrivelse om hvad folkesundhed kan tilbyde og hvad der skal stå i henvisningen (Bilag 2). Efter udskrivelse fra hospitalet skal patienten ses af en praktiserende læge med henblik på deltagelse i rehabiliteringsforløb, kontrol, medicin, motivation og livsstilsændringer (Forløbsprogram, 2008 s. 64). Livsstilsændringer er en betydelig del af hjerterehabilitering. Rehabiliteringen har til hensigt at forbedre patientens funktionsniveau og derved mindske aktivitetsrelaterede symptomer. De anbefalinger der er på området er samlet i de nationale kliniske retningslinjer. Målgruppen for de nationale kliniske retningslinjer er fagfolk, men også tiltænkt for patienter og pårørende (National klinisk retningslinje, 2013 s. 8). De nationale kliniske retningslinjer er svære for ikke sundhedsfaglige personer at læse, da sproget er sundhedsfagligt med fagtermer og diagnosekoder, der måske er med til at skabe mere utryghed end tryghed. Forløbsprogrammet derimod er noget nemmere at gå til som ikke fagperson og beskriver forskellige anbefalinger til hvordan man kan handle i sin situation. Dette er med til at gøre at patienten delagtiggøres i sin proces og derved kan deltage mere aktivt (Forløbsprogrammet, 2008 s. 34). En national klinisk retningslinje udarbejdes for at understøtte de daglige kliniske beslutninger (Pedersen, P.; Krøll V., 2011 s. 58 ). Udarbejdelse af kliniske retningslinjer blev lavet grundet skærpede krav fra patienter og politikere for at opretholde en ensartet høj kvalitet af undersøgelses- og behandlingsøjemed for at fagfolk kan holde sig ajour med den nyeste viden på et bestemt sundhedsfagligt område (Jørgensen et al, 2013 s. 89). En klinisk retningslinje er udarbejdet af eksperter indenfor et valgt fagområde (Jørgensen et al, 2013 s. 91). Det er en klinisk problemstilling der ligger til grund for den kliniske retningslinje. Formålet med en klinisk retningslinje er at der foreligger klare anbefalinger på et bestemt område. Det er videnskabelige forskningsresultater der er søgt systematisk, gennemgået kritisk og sammenholdt med relevante national og lokal klinisk erfaring indenfor et aktuelt emne, der danner baggrund for en klinisk retningslinje (Jørgensen et al, 2013 s. 91). 21 De nationale kliniske retningslinjer vurderes af de fagfolk der står bag beskrivelsen. I analysen vurderes evidensen af den nationale kliniske retningslinje - systematisk håndtering af kendte barrier for fastholdelse i hjerterehabilitering - som meget lav. Faktisk beskrives der at der er meget ringe tiltro til den estimerede effekt, men også at der på flere område er brug for mere monitorering i praksis for at der opnås øget viden på området (National klinisk retningslinje, 2013 s. 3). Afsnittet - Patientuddannelse – skal også monitoreres yderligere for at opnå øget viden, men selve vurderingen er på et moderat niveau hvilket betyder at den estimerede effekt er stærkere end ved en lav vurdering (National klinisk retningslinje, 2013 s. 3). Det er vigtigt at de fagfolk der skriver den nationale kliniske retningslinje og har en indgående viden på det akutelle område der beskrives. Det er ikke altid muligt at finde undersøgelser med en stærk evidens indenfor den givne problemstilling. Det betyder at evidensniveauet er lavt og derfor har anbefalingen også en lav styrke, dette er dog ikke ensbetydende med at anbefalingen er mindre vigtig for den kliniske problemstilling end en anbefaling med en stærkere styrke (Jørgensen ret et al, 2013 s. 95). Dasys, der er en paraplyorganisation for sygeplejefaglige selskaber tydeliggør: ”En klinisk retningslinje er ingenting værd medmindre den tages i hænderne, dvs. anvendes i pleje og behandling af den enkelte patient”. Dasys har til formål at fremme faglig udvikling af sygepleje og sygepleje videnskaber her og i udlandet (epj-observatoriet.dk). Udvikling og anvendelse af kliniske retningslinjer styrker udviklingen af sygeplejersker samlede kompetencer (Pedersen; Krøll, 2011 s. 58) Ulempen er dog at det tager tid at få udviklet de kompetencer der skal til for at udarbejde kliniske retningslinjer, men på sigt vil disse kompetencer udvikle sig, hvilket vil få betydning for patientforløbet og den gode kliniske praksis (Pedersen; Krøll, 2011 s. 60). 22 6.0 Konklusion På baggrund af mine fund fra analysen og efterfølgende diskussion konkluderes der at der er brug for yderligere monitering vedr. fastholdelse af hjertesyge patienter i hjerterehabilitering. De nationale kliniske retningslinjer der er på området kan sagtens anvendes i deres nuværende form, men der er brug for flere kliniske undersøgelser for at evidensen er valid. Forløbsprogrammet beskriver overgangen fra regionale til den kommunale rehabilitering og den indsats der gøres for at fastholde patienterne i rehabiliteringsforløbet, f.eks. konsultation ved praktiserende læge efter udskrivelse. Sygeplejerskens ansvar er at støtte op om samarbejdet mellem region og kommune. Folkesundhedscentre tilbyder hjerterehabilitering til hjertesyge patienter, dog ikke til de pårørende – der ofte også er påvirkede psykisk af sygdommen – de kan søge støtte ved f.eks. hjerteforeningen. Enkelte patientgrupper indenfor hjertesygdom tilbydes ikke det standardiserede hjerterehabiliteringsforløb, men tilbydes et differentieret hjerterehabiliteringsforløb i stedet, hvor der er ekstra støtte at hente. Det er dog meget vigtigt at sundhedspersonalet er opmærksom på eventuel stigmatisering og den problematik dette kan medføre. Sygeplejersken kan gennem motiverende samtale hjælpe patienten med at se de fordele det giver at gennemføre hjerterehabiliteringen – patienten skal selv tage ansvar for sin situation. 7.0 Perspektivering Aarhus Universitet og Aarhus Universitetshospital samarbejder omkring et forskningsprogram indenfor rehabilitering. Projektet forventes at være færdigt om et år, altså i år 2016. Projektet er godkendt af forskningsrådet (Laustsen, 2010 s. 1). Projektet forventes at få stor betydning for både indlagte patienter og patienter der modtager ambulant behandling (Laustsen, 2010 s. 5). Hensigten er at fremme patienternes rehabilitering. Det er forskningsbaseret viden der danner baggrund for projektet, dette gøres ved at undersøge sammenhængen mellem patientens sygdom og betydning af rehabiliteringsindsatsen i sygdomsforløbet, undersøge effekten og/eller konsekvensen af et tværsektorielt tværfagligt samarbejde (Laustsen, 2010 s. 6). Der skal skabe sammenhæng mellem forskning og klinisk praksis (Laustsen, 2010 s. 8). 23 Patienter og deres eventuelle pårørende er i dag ofte meget bevidste og kompetente på trods af deres sygdom. De har ofte ressourcer og viden omkring deres egen sygdom og er som oftest interesseret i at samarbejde aktivt med de sundhedsprofessionelle omkring deres eget behandlingsforløb (Holtzman et al, 2011 s. 20). Ariklen skrevet af Jette Holtzmann, Jette Hovedskov og Dorte Jeppesen definerer interprofessionel læring og samarbejde som: interprofessionel læring og samarbejde når to eller flere faggrupper lærer med, af og om hinanden i et interagerende samarbejde med medinddragelse med patienten (Holtzman et al, 2011 s. 21). De beskriver endvidere at brugen af interprofessionel læring og samarbejde samt øget grad af relationel koordinering kan nedsætte antallet af indlæggelsestider, komplikationer, men også mindske gnidninger og konflikter mellem de sundhedsprofessionelle (Holtzman et al, 2011 s. 23). En af de vigtigste forudsætninger for at skabe forandring er at der er ledelsesmæssig opbakning. Lederne skal gå forrest og derved være rollemodeller for det interprofessionelle samarbejde, det kræver en kulturændring i afdelingen (Hovedskov; Holtzman, 2011 s. 6). Det bliver interessant at se resultaterne for forskningsprogrammet ”Fra sygdom til hverdagsliv” med henblik på om samarbejdet mellem de forskellige faggrupper har betydning for patienten og dennes rehabilitering. 24 8.0 Litteraturliste (APA reference) Angel S; Aadal L (2014): Introduktion In. Angel, S., Aadal, L. Rehabiliterende sygepleje. 1 udgave. s. 17-19, 245-258. Munksgaard, København. 17 sider Berg, S K: Borgere med hjertesygdom In: Rehabiliterende sygepleje. 1. udgave. s. 211220. Munksgaard, København. 9 sider Birkler, J (2006): Videnskabsteori. 1. udgave, 2. oplag. s. 95-103. Munksgaard Danmark, København. 9 sider De Sygeplejeetiske Retningslinjer (2014) s.3-10. Dansk sygeplejeråd. 7 sider Frederiksen, K., Beedholm, K. (2013): In: Glasdam, S (red.)(2013): Bachelorprojekter indenfor det sundhedsfaglige område – indblik i videnskabelige metoder. 1. udgave, 3. oplag. s. 71-82. Nyt nordisk forlag, Arnold Busck, København. 11 sider Goffman, E. (2009): Stigma – Om afvigerens sociale identitet. 2. udgave. s. 43-82. Samfundslitteratur, Frederiksberg. 40 sider Hagerup, A. (2012): Patientfortælling er sygeplejerskens ledetråd. Sygeplejersken nr. 13, 2012. s. 14-20 7 sider Hirse, M. (2012): Kvinde kend dit hjerte – en bog og kvinder og hjertesygdom. 1. udgave, 1. oplæg. S. 159-160. Lindhart og Ringhof, København. 2 sider Hjerteforeningen (1) http://www.hjerteforeningen.dk/hjertesygdomme/fakta/fakta_om_hjertekarsygdomme/ Hjerteforeningen (2) https://www.hjerteforeningen.dk/files/Rapporter_mm/Rapport%20Hjertepatienter%20o g%20rehabilitering%20-%20inkl.%20skema%20FINAL.pdf Hjerteforeningen (3) http://www.hjerteforeningen.dk/files/Rapporter_mm/Fysisk_genoptraning_2010.pdf Hjerteforeningen (4) http://www.hjerteforeningen.dk/index.php?pageid=334&newsid=1271 25 Hjerteforeningen (5) (2004): Hjerterehabilitering på danske sygehuse. København. s. 13-15 3 sider Hjortsbak B R; Handberg C (2014): Sundhedspolitiske strategier In. Rehabiliterende sygepleje. 1 udgave. s. 21-36. Munksgaard, København. 25 sider Holen, M (2014): Patientens identitet. In: Patient – grundbog i sygepleje. 1. udgave, 1. Oplag. s. 149-164. Munksgaard, København. 15 sider Holtzman, J., Hovedskov, J., Jeppesen, D. (2011): Interprofessionel læring skabt en anden tilgang til patienterne på Glostrup Hospital. s. 20-23. Tidsskrift for dansk sundhedsvæsen nr. 5. 4 sider Hovedskov, J., Holtzman, J. (2011): Gammel vin på nye flasker? – Interprofessionel læring og samarbejde, der virker! s. 5-7. Diætisten nr. 113. 3 sider Hørmann, E. (2013): Litteratursøgning. In: Glasdam, S (red.)(2013): Bachelorprojekter indenfor det sundhedsfaglige område – indblik i videnskabelige metoder. 1. udgave, 3. oplag. s. 36-46. Nyt nordisk forlag, Arnold Busck, København. 11 sider Jensen, L. (2011): Indføring i tekstanalyse. 2. udgave. s. 31-57 Samfundslitteratur, Frederiksberg. 26 sider Jørgensen et al (2013): Kliniske retningslinjer In: Kvalitetsudvikling i praksis. 1. udgave, 3. oplag. S. 89-98. Munksgaard, København. 10 sider Laustsen, S. (2010): Forskningsprogram. Fra sygdom til hverdagsliv – rehabilitering på Aarhus Universitetshospital. Center for forskning i rehabilitering. Klinisk Institut Aarhus Universitet og Aarhus Universitetshospital 2010-2016. 16 sider Larsen, A S; Vejleskov H (2002): Videnskab og Forskning In: Forskningsmetoder. 1. udgave. s. 52-93. Gads Forlag. København. 41 sider Marselisborg -Hvidbog om rehabilitering 70 sider http://www.cancer.dk/dyn/resources/File/file/5/1855/1385432168/hvidbog_rehabiliterin g.pdf 26 Nielsen, C. (2008) Rehabilitering for sundhedsprofessionelle. 1. Udgave, 1. Oplag. s. 279-284. Gads forlag. 6 sider Pahuus, m(1995) Hermeneutik In: Humanistisk videnskabsteorie. 4 oplag s. 110-137. DR multimedie Viborg. 27 sider Pedersen, P., Krøll, V. (2011): Udarbejdelse af kliniske retningslinjer – en metode til kompetenceudvikling. s. 58-60. Sygeplejersken, nr. 6. 3 sider Polikandrioti, M., Babatsikou, F. (2013): Information to coronary disease patients. s. 310 Health Science Journal. 8 sider Laustsen et al (2013): Predictors for not completing exercise-based rehabilitation following cardiac surgery. s. 344-351. Scandinavian Cordiovascular Journal 8 sider Region Midt (2008): Forløbsprogram for hjertekarsygdomme – Fokus på rehabilitering efter blodprop i hjertet og svær hjertekrampe. 87 sider http://www.rm.dk/files/Sundhed/Sundhedsstaben/Regionalt%20Sundhedssamarbejde/K RONISK%20SYGDOM/kronikeromr%C3%A5det/Hjertekar/Dec%202010%20Forl%C 3%B8bsprogr.%20hjertekarsgd.pdf Rienecker, L., Jørgensen, P. (2008) Den gode opgave. 3 udgave. 3. oplag. s. 236-265. Forlaget Samfundslitteratur, Frederiksberg. 30 sider Rollnick et al (2009) Motivationssamtalen i sundhedssektoren. 1. udgave, 1. oplag. s. 17-26. Hans Reitzels forlag, København. 10 sider Sundhedsstyrelsen (2008): Stigmatisering - debatoplæg om et dilemma i forebyggelse. 60 sider National klinisk retningslinje 61 sider http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/nationale-kliniskeretningslinjer/udgivelser/~/media/401919781C684EE9AAE544EB5E76847B.ashx Wikipedia 1 side http://da.wikipedia.org/wiki/Rehabilitering I alt: 627 sider 27 9.0 Bilag 9.1 Bilag 1 Spørgsmål i problembeskrivelsen: - Hvordan kan det være at flere ikke gennemføre fuld rehabilitering? - Årsager eller grunde til forskel i køn, alder og statusforskel i tilbuddene? 28 9.2 Bilag 2 Samtale med sygeplejerske Vibeke Reiche Sørensen fra Folkesundhed: Folkesundhed (FS) er et tilbud til borgere med kronisk sygdom eller borgere, som mangler hjælp til forandring af deres livsstil generelt, og personalet består af et tværfagligt team af sygeplejersker, diætister og fysioterapeuter. Hvis man har en kronisk sygdom, kræver det en henvisning fra enten egen læge eller hospitalet. FS har eksisteret siden 2007 efter strukturreformen og er finansieret af Århus Kommune - der findes tre enheder i Århus. De arbejder ud fra Forløbsprogrammer og kliniske retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen. Forløbet starter med en individuel samtale med fokus på borgerens hverdagsliv, og hvordan denne håndterer forandringer i hverdagen - dette drejer specielt om kost og motion, da de fleste er stoppet med at ryge, når de kommer i FS. Kort sagt arbejdes der med de ting, som borgeren selv kan gøre noget ved. Der fokuseres på små skridt ad gangen, og der tages udgangspunkt i den motiverende samtale som tilgang. De arbejder ud fra et bredt sundhedsmæssigt perspektiv (sundhedsperspektiv?) og er ikke så diagnosecentreret som på hospitalet. Fx. ved symptomer på depression, råder de borgeren til at tage kontakt med egen læge. Der køres primært holdforløb - der er i alt blot 2-3 hold (á 12 personer) pr. år. Udgangspunktet for forløbet er, at de ikke fremadrettet skal være afhængige af systemet, men komme hjem og fortsatte de gode vaner. Ifølge Vibeke kan nogle af grundene til, at folk falder fra genoptræningen være stor geografisk afstand til træningen, ventetid inden de kan komme i gang med at træne, eller at det er holdtræning (nogle bryder sig ikke om at træne i en gruppe). Der er ikke interne møder mellem hjerteafdelingerne og FS og heller ikke kontaktperson for FS på afdelingen. Vibeke mener, at sygeplejersker på hjerteafdelingerne kunne blive bedre til at henvise til FS, dels mundtligt og dels ved at udlevere pjecer. Tidligere var personalet på afdelingerne i tvivl om, hvordan der skulle laves en henvisning til FS, og dette er nu klaret ved at give dem en skriftlig vejledning over, hvad henvisningen skal indeholde samt en kort beskrivelse af hvad FS er og kan tilbyde. Nogle pt'er kan vælge at gå i hjerteforeningen i stedet for FS - mere de ressourcestærke som selv er opsøgende. Pårørende må gerne komme til indledende samtale, men de kommer ofte ikke. Spgl. Giver udtryk for at det er både er en ulempe, men også en fordel hvis pårørende 29 deltager. Folkesundhed har ingen pårørende gruppe, men hjerteforeningen tilbyder noget til pårørende. Grunden til at pårørende ikke må komme til kurserne er fordi det sommetider kan være svært for den hjertesyge borger at stille spørgsmål når f.eks. ægtefællen er til stede. 30 9.3 Bilag 3 Hjerteforeningen: Der er sket en omstrukturering i foreningen pga. besparelser og pga. at de gerne vil have andre faggrupper ind (socialrådgivere og psykologer), således at der nu ikke længere er rygestophold, træningshold. Nu findes der kun samtaler, rådgivning og vejledning samt grupper såsom mandegrupper, kvindegrupper, afledningsgrupper, pårørende, 'ud af huset rådgivning, som primært varetages af sygeplejersker. 31
© Copyright 2024