Regionshuset
Viborg
Nære Sundhedstilbud
Strategi og Planlægning
Til høringsparterne i forbindelse med revideret forløbsprogram for
hjertesygdom maj 2015
Høring af udkast til revideret
Forløbsprogram for hjertesygdom
Formandskabet for forløbsprogramgruppen for hjertesygdom sender
nu udkast til revideret Forløbsprogram for hjertesygdom i
administrativ høring.
Høringsudkastet til det reviderede forløbsprogram er udarbejdet i en
tværfagligt og tværsektorielt sammensat forløbsprogramgruppe.
Formålet med revisionen er at sikre, at ny faglig viden og
organisatoriske erfaringer med programmet inddrages i det
fremtidige arbejde med programmet. Sundhedsstyrelsens generiske
model for forløbsprogrammer (2012), National klinisk retningslinje for
hjerterehabilitering (2013), kvalitetsmål beskrevet i Dansk
hjerterehabiliteringsdatabases dokumentalistrapport (2014) samt
Sundhedsaftalen 2015-2018 er væsentlige input til programmet.
Der er foretaget en gennemgribende revision med blandt andet
udvidelse af målgruppen og ændret anbefaling af organisatorisk
placering af den non-farmakologiske del af fase 2 hjerterehabilitering.
Herudover er der fokus på at imødegå manglende deltagelse i
hjerterehabilitering og sikre, der leves op til anbefalinger, standarder
og indikatorer på området, understøtte håndtering af den stigende
udfordring med multisygdom, inddragelse af borgeres og pårørendes
viden og ressourcer, samt hvordan der kan måles på
sundhedstilstanden for populationen, klinisk og brugeroplevet kvalitet
samt omkostningseffektivitet (triple aim).
Udvidet målgruppe
Den nationale kliniske retningslinie for hjerterehabilitering indebærer
en udvidelse af målgruppen fra oprindeligt at omfatte borgere med
akut koronart syndrom til, at alle borgere med iskæmisk
hjertesygdom, hjertesvigt samt klap-opererede fremover anbefales
omfattet af forløbsprogrammet.
Forløbsprogramgruppen har arbejdet med at vurdere udvidelsens
omfang. Vurderingen vanskeliggøres af, at mange borgere har flere
at de nævnte lidelser. Således har mange borgere med fx hjertesvigt
også akut koronart syndrom og er dermed potentielt allerede
omfattet af forløbsprogrammet. Derudover viser en rundspørge til
Skottenborg 26
DK-8800 Viborg
Tel. +45 7841 0000
[email protected]
www.regionmidtjylland.dk
Dato 18.05.2015
Side 1
kommunerne, at der allerede på nuværende tidspunkt ydes en indsats til mange borgere i den
udvidede målgruppe i forbindelse med, at der udstedes en genoptræningsplan fra hospitalet.
Forløbsprogramgruppen har således lagt den nationale kliniske retningslinie til grund for
fastlæggelse af den fremtidige målgruppe.
Ændret organisering
Et andet hovedspørgsmål i revision af programmet er blevet organiseringen af indsatsen i fase
2, det vil sige efter udskrivning fra hospital. Ud fra de hidtidige erfaringer med
forløbsprogrammer er der i de øvrige regioner på forskellig vis og i forskelligt omfang sket en
overdragelse af fase 2 til kommunalt regi. En af begrundelserne for denne ændring har været
frafald af borgere i forløbene, som blandt andet har kunnet henføres til afstand til
træningssted/hospital. I Region Midtjylland har Skive og Viborg Kommuner overtaget dele af
fase 2 med virkning fra 1. februar 2015.
I forbindelse med arbejdet med forløbsprogrammet har Klinikforum (de lægefaglige direktører
på hospitalerne i Region Midtjylland) besluttet at anbefale, at den non-farmakologiske del af
fase 2-hjerterehabilitering kan overgå til kommunalt regi i løbet af den eksisterende
sundhedsaftaleperiode under forudsætning af, at kvaliteten er i orden. Endvidere har Den
Kommunale Sundhedsstrategiske gruppe (direktører og chefer på sundhedsområdet i de 19
kommuner i Region Midtjylland) tilkendegivet positive perspektiver i at arbejde med en
omlægning af fase 2, samtidig med at der lægges vægt på tilstedeværelse af kompetencer og
sammenhæng i økonomi.
Et par medlemmer i forløbsprogramgruppen er uenige ift. denne ændrede organisering.
Uenigheden skyldes bekymring vedrørende sikkerhed og mindre tæt sparring mellem
kardiologer og de andre faggrupper, der er ansvarlige for fase 2 rehabilitering. Formandskabet
har i løbet af processen besluttet, at beslutningen i Klinikforum og tilkendegivelsen fra Den
Kommunale Sundhedsstrategiske gruppe er grundlag for, at høringsversionen anbefaler
ændret organisering af fase 2.
Kvalitetsløft
Forløbsprogrammet specificerer, at hjerterehabilitering skal leve op til anbefalinger, standarder
og indikatorer i den nationale kliniske retningslinje for hjerterehabilitering samt Dansk
Hjerterehabiliteringsdatabases dokumentalistrapport. Det er formandskabets overbevisning, at
implementering af nærværende program vil føre til øget ensartethed samt kvalitetsløft af
indsatsen (fx brug af watt-makstest) – uanset organisering.
Uafklarede punkter
En overdragelse af den non-farmakologiske del af fase 2 ændrer ikke ved, at der fortsat kan
være borgere, der har behov for indsats på specialiseret niveau, hvilket vil sige, at indsatsen
skal finde sted på hospital. Forløbsprogramgruppen har ikke været i stand til at
identificere/beskrive denne gruppe af borgere, heller ikke ved hjælp af erfaringer fra
opgaveoverdragelsen i Viborg og Skive Kommuner. Det er derfor ønskeligt, om der i
høringsfasen kan fremkomme forslag til beskrivelse af gruppen således, at der kan beskrives
et fælles grundlag for sondring mellem specialiseret og almen genoptræning på
hjerteområdet.
Derudover ønskes input til, om der er særligt sårbare hjertepatienter (fx med kardiel kakeksi),
der har behov for en højtspecialiseret ernæringsintervention, som kun kan foregå i
hospitalsregi.
Det er endvidere uafklaret, om vi skal anbefale, at screening for angst og depression seks uger
efter udskrivelse skal være et hospitalsansvar. Hospitalerne kan sikre screening af alle i
målgruppen (også de der ikke ønsker at modtage fase 2 rehabilitering), men svagheden er, at
Side 2
der ikke pt. findes en løsning ift. at videregive resultatet af screeningen til kommunerne, som
har kontakten til borgerne i fase 2.
Forløbsprogramgruppen har også haft fokus på mulighederne for monitorering af indsatsen. I
den forbindelse har gruppen bl.a. noteret sig Kommunekontaktrådets (KKR) ønske om at få
fokus på effekter af indsatserne. Samtidig har gruppen arbejdet ud fra en forudsætning om, at
monitorering af indsatserne skal kunne ske ud fra allerede eksisterende data. Denne
forudsætning betyder eksempelvis, at der ikke monitoreres på effekter i forhold til
beskæftigelse. Der er nedsat en gruppe til triple aim vurdering af den opgaveoverdragelse, der
har fundet sted til Viborg og Skive kommuner. De første erfaringer herfra vedlægges
programmet ifm. den administrative og politiske godkendelsesproces.
Opgaveoverdragelse
Forløbsprogrammets afsæt om, at fase 2 som udgangspunkt placeres i kommunerne,
indebærer en opgaveoverdragelse. Forløbsprogramgruppen har, med bistand fra temagruppen
vedrørende økonomi, arbejdet med at illustrere økonomiske konsekvenser. Det er blandt andet
sket ved at illustrere en fremtidig opgavedeling og den tilhørende økonomi. Endvidere er det
sket ved at illustrere en økonomi "pr. hold", hvor den enkelte kommune har mulighed for at
skalere i forhold til egen situation. Hver kommune bør også vurdere, i hvilket omfang
opgaveflytningen kan reducere frafaldet i forhold til at deltage i forløbsprogrammet.
I forhold til tidspunkt for overdragelse, er det forløbsprogramgruppens opfattelse, at
overgangen skal ske på et fælles tidspunkt for alle kommuner og hospitaler således, at der er
mulighed for at planlægge kapacitet, og samarbejdet ikke kompliceres af mange forskellige,
samtidige tilrettelæggelser. Denne anbefaling understøttes af erfaringerne fra overgangen fra
Hospitalsenhed Midt til Viborg og Skive Kommuner.
Det er vigtigt, at der sker en grundig planlægning af overgangen. I den forbindelse er der en
nær sammenhæng til implementering af den nye bekendtgørelse og vejledning vedrørende
genoptræning. Dertil kommer, at mange data anvendes på årsbasis. Den endelige beslutning
vedrørende forløbsprogrammet forventes at foreligge medio december 2015, jf. vedlagte
oversigt over høringsparter og proces.
På den baggrund foreslår forløbsprogramgruppen, at overgangen sker pr. 1. januar 2017,
således at 2016 bruges til planlægning m.v. Hospitalerne bedes i den forbindelse i deres
høringssvar give tilbagemelding på, hvorvidt det får betydning for et kvalitetsløft i den
hospitalsbaserede hjerterehabilitering (i 2016), hvor det er relevant ift. at efterleve
forløbsprogrammet.
Sundhedsaftalen henlægger implementering til klyngerne. Forløbsprogramgruppen peger på,
at forløbene vil være på tværs af klynger, idet hospitalerne også har patienter fra andre
klynger, og kommunerne får patienter fra flere hospitalet. Derfor foreslås en samlet
koordinering og understøttelse af den klyngevise implementering.
Praktiske oplysninger
Høringssvaret skal være formandskabet i hænde senest den 15. juni 2015 kl. 10.
Høringssvar sendes til: [email protected]
Høringssvarene vil løbende blive offentliggjort, og kan læses på Høringssvar Forløbsprogram
hjertesygdom.
Høringssvarene behandles på et møde i forløbsprogramgruppen 24. juni, hvorefter den
administrative og politiske behandling følger i 2. halvår 2015.
Side 3
Venlig hilsen
Inger-Lise Katballe
Sundhedsdirektør
Ikast-Brande kommune
Poul Oluf Olsen
Praksiskoordinator
Region Midtjylland
Jens Refsgaard
Ledende overlæge
Hospitalsenhed Midt
Christian Møller-Nielsen
Lægefaglig direktør
Hospitalsenhed Midt
Vedlagt
 Oversigt over høringsparter og proces
 Forløbsprogram hjertesygdom
Side 4