1. No category

Nye indsatser 2015 til
udvikling af
Det nære Sundhedsvæsen
01-05-2015
Vejen Kommune
Jette Kynde Schøtz
1
Indsatser 2015 til udvikling af det nære sundhedsvæsen
Følgende prioritering af nye projekter og indsatser i år 2015 indstilles til direktionen og videre politisk
behandling i Vejen Kommune. Der er vedlagt ansøgninger til puljemidlerne fra afdelingen Social og Ældre
og Sundhed & Familie. Der henvises til bilag 1 og 2.
Der er taget udgangspunkt i følgende forhold inden den administrative prioritering:
1) Økonomiaftalen for kommunerne 2015
I økonomiaftalen for kommunerne 2015 står der direkte skrevet, at der er forventninger om
følgende tiltag i kommunerne.
Forventning:
I fælles sundhedsaftaler opstilles målsætning indenfor følgende områder for den patientrettede
forebyggelse:
a) Færre uhensigtsmæssige genindlæggelser
b) Færre forebyggelige indlæggelser
c) Færre uhensigtsmæssige akutte korttidsindlæggelser
d) Færre færdigbehandlede patienter, der optager en seng på sygehusene
e) Der afsættes 200 millioner kr. til samarbejdet med almen praksis i regi af praksisplanudvalgene.
f) Der skal foretages en evaluering af den kommunale medfinansiering
Der er fortsat fokus på den patientrettede forebyggelse, som i økonomiaftalerne for år 2013 og
2014.
2) Nationale rapporter og strategier
National rapport: Jo før – jo bedre
I rapporten er beskrevet regeringens målsætninger for sundhedsområdet, samt hovedelementerne
i regeringens nye sundhedsstrategi for 2015 – 2018. I det følgende er der valgt udelukkende at
trække de hovedpunkter fra regeringens målsætning og strategi frem, som får betydning for
udvikling af det nære sundhedsvæsen.
Regeringens mål over for patienter med kronisk sygdom er, at danskerne med kronisk sygdom
bliver undersøgt og kommer i den rigtige behandling. Målet er, at indlæggelser og genindlæggelser
skal undgås. Målsætninger er frem til år 2025 følgende:


Antallet af akutte indlæggelser pr. KOL- og diabetespatient reduceres med 20 pct.
Andelen af genindlæggelser blandt KOL- og diabetespatienter reduceres med 20 pct.
Regeringens sundhedsstrategi indeholder bl.a. følgende punkter, som kan få direkte og indirekte
indflydelse på udvikling af det nære sundhedsvæsen i kommunerne:
2




Kroniske sygdomme skal opdages tidligere – og de svageste patienter skal have ekstra
hjælp. Der er foreslået en række initiativer, som får betydning for de kommende
kommunale indsatser.
Styrelse af de praktiserende læger – evt. fast tilknyttet læge til plejecentre og bosteder.
Bedre kvalitet via inddragelse af patienter og pårørende.
Bedre kvalitet i behandlingen – via synlighed og åbenhed omkring resultater. Fokus på
kvalitet og effekt.
3) Fælleskommunale strategier
Strategi for forebyggelse og behandling af livsstilssygdomme for mennesker med sindslidelser i
Region Syddanmark.
Syddanske kommuner har ansøgt om projektmidler til at arbejde med en livsstilsguide til
mennesker med sindslidelser. Projektmidlerne er blevet bevilget og Vejen Kommune skal indgå i
projektsamarbejde med øvrige kommuner. Dette kan betyde en række indsatser, som skal
igangsættes ud fra fælles aftaler med de øvrige kommuner, men også behov for igangsættelse af
lokale tiltag for målgruppe af borgere. I Vejen Kommune er der stort fokus på målgruppen og der er
også afsat økonomiske midler til flere indsatser på området, men der kan være behov for yderligere
lokale indsatser til målgruppen.
I strategien påpeges, at der er stor overdødelighed gældende for alle psykiatriske diagnosegrupper
og der er stort behov for skærpelsen af indsatser i forhold til mennesker med sindslidelser. Øget
fokus og indsatser på målgruppen kan bidrage til udvikling af det nære sundhedsvæsen.
4) KKR
1. Målsætning: Kommunerne skal forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser.
1. Alle kommuner skal gennem særlige indsatser, der sikrer tidlig opsporing og handling, sikre at
problemer fanges i tide, og at borgerne undgår uhensigtsmæssige indlæggelser.
a. Alle kommuner sikrer inden udgangen af 2013, at kommunen anvender generelle og
specifikke faglige kompetencer til hurtig/akut udredning og iværksættelse af
tværfaglige forebyggende og behandlende indsatser, der ved behov koordineres med
den behandlende læge/det øvrige sundhedssystem.
b. Alle kommuner påbegynder implementering af multifaktoriel faldudredning og
intervention inden udgangen af 2013, og alle kommuner har indsats i drift i 2014.
2. Alle kommuner etablerer i 2013 adgang til sygeplejefaglig kompetence døgnet rundt for
borgere med risiko for indlæggelse og borgere, der har behov for intensiv pleje efter
indlæggelse. Kommunernes indsatser lever alle op til et fælles grundindhold, således at det står
klart for borgere og sygehuset, hvad kommunerne som minimum løfter.
3
3. Kommunerne forpligter sig til i samarbejde med almen praksis at gennemføre besøg som
opfølgning efter udskrivelse til ældre patienter, jf. handlingsplanen for den ældre medicinske
patient.
4. Kommunerne vil arbejde med implementering af strategien for mennesker med sindslidelser og
livsstilssygdomme. Dette betyder bl.a., at kommunerne vil arbejde på, at kommunale
forebyggelsestilbud kan rumme borgere med sindslidelser og livsstilssygdomme. Endvidere vil
kommunerne sikre, at medarbejdere i socialpsykiatrien får viden om livsstilssygdomme, og
hvordan disse kan forebygges.
Parallelt med de fælles målsætninger mellem kommunerne kan det endvidere overvejes, hvordan
kommunerne på dette grundlag i fællesskab vil gå i konstruktiv dialog og stille krav til regionens
tilbud, praksis og udvikling indenfor f.eks. det akutte område, udskrivning, brug af de kommunale
tilbud mv.
2. Målsætning: Alle kommuner skal have tilbud af høj kvalitet til kronisk syge
1. Alle kommuner skal inden udgangen af 2013 have etableret tilbud til borgere med diabetes
type-2, hjertekarsygdom og KOL. I løbet af 2013 skal kommunerne i fællesskab udvikle
kvalitetsmål og effektmål med sigte på egenomsorgsevne, mestringsevne og funktionsevne, der
senest i 2014 sikres opfyldt i alle kommuner.
3. Målsætning: Alle kommuner skal arbejde med rehabilitering
1. Alle kommuner skal inden udgangen af 2013 arbejde systematisk med rehabilitering på tværs
af kommunens afdelinger og enheder.
2. Alle kommuner skal inden udgangen 2013 have rehabiliterende tilbud.
4. Målsætning: Alle kommuner skal arbejde med systematisk ledelsesinformation på sundhedsområdet.
1. Kommunerne skal i fællesskab udvikle og bruge enkle centrale indikatorer, herunder
kvalitets- og effektmål, til opfølgning af den kommunale sundhedsindsats.
5) Sundhedsaftale og praksisplan
5.1. Sundhedsaftalen 2015-2018
5.1.1. Prioriteringer fra DAK og SSF og godkendt i Sundhedskoordinationsudvalget. Højst
prioriterede indsatser i 2015. Udarbejdet i forår 2015:
• Videreudvikling af samarbejdsaftalen om indlæggelse og udskrivning SAM:BO, bl.a. på
børne- og ungeområdet
• Borgerforløb, herunder forløb for kronisk syge med en rehabiliterende tilgang som ramme
• Velfærdsteknologi og telemedicin
4
•
•
Samarbejde om opgaveoverdragelse og delegation, herunder samarbejde mellem
kommunale akutfunktioner og regionale behandlingstilbud
Patientsikkerhed med særligt fokus på lægemiddelområdet, herunder indsatser i relation til
fælles medicinkort, og hygiejneområdet.
5.1.2. Implementeringsindsatser ud fra funktion og beskrivelse nødvendiggør opstart i 2015.
Sundhedskoordinationsudvalgets ønsker for 2015
• Opfølgning på målsætning fra økonomiaftalerne
• Udarbejdelse af beskrivelse, hvori det præciseres, hvad der kendetegner projekter i
udviklingsaftalen, hvordan de initieres, følges og hvad kriterierne for nye projekter er.
• Udarbejdelse af status på projekterne i udviklingsaftalen
• Gennemgang af aftaler i tilknytning til sundhedsaftalen 2011-2014 med henblik på
opdatering, revision eller afvikling
• Aftale om samarbejde om økonomi, aktivitet og koordinering
6) Temaplaner og lokale strategier
Der henvises til temaplaner i Vejen Kommune
Der har været temadrøftelse i såvel Byrådet som i udvalget for sundhed, kultur og fritid i forhold til
det borgernære sundhedsvæsen. Der er opbakning til projekter og indsatser i forhold til den
borgerrettede og patientrettede forebyggelse.
7) Rapport om kommunal medfinansiering for Vejen Kommune
Der er udarbejdet ny skabelon i forhold til afrapportering af kommunal medfinansiering. Desværre
kan rapporten ikke bruges til mere end et historisk tilbageblik. Dette skyldes, at regionen ikke har
opdateret faktiske data siden august 2014. Skabelonen er forelagt direktør Sonja Miltersen.
8) Lokale prioriteringer i forhold til sundhedsaftale og praksisplan


Der er ikke foretaget lokale prioriteringer i forhold til sundhedsaftalen og praksisplan. Der er
politisk opbakning til de prioriteter, der er udarbejdet og peget på fra DAK og SSF og
sundhedskoordinationsudvalget i forhold til sundhedsaftalen.
Praksisplanen er ikke godkendt endnu og er i høring indtil d. 26. maj 2015, hvorefter der kan
udarbejdes underliggende og lokale aftaler på området.
5
Bilag 1. Ansøgninger fra Sundhed & Familie og Social & Ældre
Ansøgning fra sundhedsafdelingen 2015
Sundhedsafdelingen ansøger puljemidler på 500.000 kr. til opstart af nyt projekt i forhold til tidlig
opsporing og indsats på kroniker området. Midlerne forsørges anvendt i forhold til ansættelse af
deltidsansat sygeplejerske med speciel erfaring på kroniker området. En deltidsstilling som klinisk
diætist til brug ved anvendelse af kronikerne, men også Vejen Kommunes største udfordringer
overvægt. Der vil i projektkommissoriet blive opstillet klare mål og succeskriterier for effekt/resultater,
som udarbejdet en evalueringsplan fra projekt start.
Begrundelse for ansøgning af midler til kroniker området er følgende:






I sundhedsaftalen er en af prioriteterne i indsatserne i 2015, at parterne arbejder med tidlig
opsporing og indsatser på kroniker området. Der er igangsat et omfattende arbejde med at udvikle
patient forløbs programmer på udvalgte kronikerområdet, som efterfølgende skal implementeres i
kommunerne i løbet af 2015.
I praksisplanen er der stillet krav om, at de praktiserende læger skal arbejde med tidlig opsporing
og indsatser på kronikerområdet og at der forventes af dem, at de henviser til kommunale tilbud,
så indlæggelser af kroniker reduceres betydeligt. I Vejen Kommune har vi et godt samarbejde med
det praktiserende læger og har derfor mulighed for at indgå et endnu tættere samarbejde med
dem i forhold til tidlig opsporing og indsatser i forhold til kroniker.
I national rapport ”Jo før – jo bedre” har regeringen skal mål op for specielt reduktion af indlagte
kroniker med sygdommene KOL og diabetes (indlæggelser skal inden år 2025 være reduceret med
20 pct.).
Regionerne har et ønske om, at patientuddannelserne i forhold til kroniker området fremadrettet
varetages i kommunerne og der er igangsat et arbejde i forhold til hvordan dette kan lade sig gøre.
Der forventes, at opgaven opstartes i slutningen af 2015. Det er en nødvendighed, at der stilles en
specialist kapacitet til at varetage denne opgave.
Vejen Kommune har igangsat initiativer i forhold til velfærdsteknologiske løsninger omkring
kroniker, specielt et projekt omkring KOL borgere, som ved hjælp af velfærdsteknologi kan hjælpes
og derved ikke indlæggelse. Sundhedsafdelingen skal være en part af det projekt, specielt omkring
tidlige opsporing af KOL patienter og herved teknologiske løsninger i stedet for indsatser fra Social
og Ældre.
Udvalget for sundhed, kultur og fritid har på et temamøde omkring sundhed i november 2014 ytrer
et ønske om, at vi har mere fokus på borgerrettet sundhed og derved har en mere opsøgende
adfærd i forhold til tidlig opsporing, som f.eks. besøg på virksomheder eller andre event i Vejen
Kommune.
6
Bilag 2. Ansøgning fra Social og Ældre
Ansøgning fra social og ældreafdelingen om puljemidler fra det nære sundhedsvæsen 2015
Social- og ældreafdelingen søger om




en styrkelse af den sygeplejefaglige indsats i forhold til borgere med psykiatriske lidelser med
ansættelse af en fuldtidssygeplejerske med specialuddannelse indenfor psykiatri fra 1. august 2015.
Dvs. 190.000 kr. i 2015 og 430.000 kr. årligt fra 2016.
en fuldtidssygeplejerske fra 1. august til en særlig indsat til borgere, der efter et sygehusophold
eller i stedet for en indlæggelse, som kommer på midlertidig ophold på Kærdalen i Vejen. Dvs.
170.000 kr. i 2015 og 400.000 kr. årligt fra 2016.
70.000 kr. årligt til fastholdelse af tidlige opsporing af sygdom og funktionstab. Midlerne anvendes
til 6 sygeplejetimer ugentligt.
470.000 kr. i 2015 til dækning af en del af omkostningerne i forbindelse med efteruddannelse af
alle sygeplejersker og SOSU assistenter i forbindelse med indførsel af FMK.
Indsatserne vil løbende blive evalueret og der vil blive arbejdet med effektdokumentation.
Begrundelser for ansøgning af midler til sygeplejerskeområdet er følgende:
Stillingerne skal være med til at understøtte
Socialpsykiatrisksygepleje

Indlæggelsestiden på psykiatrisk afdeling er gennem de sener år blevet afkortet og/eller omlagt til
ambulant konsultation i den regionale psykiatri. Det stiller krav til øget koordination og samarbejde
mellem den Regionale lokal psykiatri of den kommunale socialpsykiatri herunder sygeplejefaglige
observationer og medvirken til indstilling af medicin. Som på det somatiske område skal der
kommunen i relation til psykisksårbare borgere etablere indsatser der har fokus på forebyggelse af
indlæggelser og genindlægger på psykiatriske sygehusafdelinger.
Midlertidigafsnit




Midlertidigt afsnit på Kærdalen har 11 pladser, som anvendes til komplekse forløb efter udskrivelse
fra sygehus eller som et alternativ til indlæggelse.
Forløbene er grundet de accelererede indlæggelsesforløb på sygehusene blevet stadig mere
komplekse, hvilket stiller krav til en styrkelse af de sygeplejefaglige kompetencer på afsnittet.
Indsatsen skal jf. sundhedsaftalen understøtte kommunens opgave i forhold til at forebygge
forværring af borgernes tilstand, så unødvendig indlæggelse undgås, ligesom kommunen skal have
fokus på reduktion af forebyggelse (gen)indlæggelser. Der skal her være en særlig fokus på den
ældre medicinske patient.
Indsatsen skal ligeledes jf. sundhedsaftalen understøtte kommunens varetagelse af akutfunktioner i
relation til borgere, som er i en pleje og/eller behandlingsmæssig tilstand, som bedst varetages i et
borgernært sundhedstilbud med de fornødne sygeplejefaglige kompetencer.
Tidlig opsporing af sygdom og funktionstab
7



I sundhedsaftalen er en af prioriteterne i indsatserne for 2015, at parterne arbejder med tidlig
opsporing og indsatser på kronikerområdet. Ligeledes skal der være et særligt fokus på den ældre
medicinske patient med henblik på at forebygge (gen)indlæggelser.
Som led i Sundhedsstyrelsens arbejde med udmøntningsplanen for den ældre medicinske patient,
har de udarbejdet en rapport der anbefaler brug af værktøjer der kan understøtte systematisk og
løbende hverdagsobservationer.
Tidlig opsporing, med udgangspunkt i et elektronisk værktøj til hverdags observationer, er
implementeret på ældreområdet i kommunen i forbindelse med ældrepuljen i 2014. Her blev der
afsat sygeplejefaglige ressourcer til at sikre implementering og opfølgning på indberetninger af
ændringer i borgernes funktionsniveau og observationer af symptomer på begyndende
sygdomsudvikling. De ekstra sygeplejefaglige ressourcer ophører med udgangen af 2015. Det
vurderes, at der fortsat er brug for et særligt fokus på dette område.
Fælles medicinkort


FMK (Fælles medicin kort) skal jf. sundhedsaftalen have fokus på patientsikkerhed og forebyggelse
af utilsigtede hændelser. Det kræver stor fokus på den organisatoriske implementering.
På ældreområdet er der planlagt uddannelse af alle sygeplejersker og social- og
sundhedsassistenter i brugen af FMK medsærlig fokus på forebyggelse af utilsigtede hændelser.