1. No category

Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Herlev og Gentofte Hospitaler
ETSUF
Modningsprojektet
Systematiseret henvisning til
opfølgende hjemmebesøg
ETSUF Herlev Gentofte hospital
Almen praksis
ETSUF Herlev og Gentofte Hospitaler
ETSUF Herlev og Gentofte Hospitaler
Ballerup-, Egedal-, Furesø-, Gentofte-, Gladsakse-,
Herlev-, Lyngby-Tårbæk-, Rudersdal- og Rødovre
kommuner
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Evalueringsrapport for Modningsprojektet
Marts 2015
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Evalueringsrapport:
Systematiseret henvisning til opfølgende hjemmebesøg
Et Modningsprojekt til afprøvning af screening for, henvisning til og gennemførelse
af opfølgende hjemmebesøg
Udarbejdet af:
Projektleder Dina Louise Sierks
ETSUF
Udgivet af:
Herlev og Gentofte Hospitaler
ETSUF - Enhed for Tværsektorielt Samarbejde, Udvikling og Forskning
Herlev Hospital
Herlev Ringvej 75
2730 Herlev
Marts 2015
Styregruppe
Formand regional:
Finn Rønholt, Ledende overlæge, Medicinsk afdeling O, Herlev Hospital
Formand kommunal:
Mona van Gaever Larsen, Sundheds- og myndighedschef, Rudersdal Kommune
Styregruppemedlemmer:
Jens Albæk, Enhedschef for ETSUF, Herlev Hospital
Carin Engel, Ledende oversygeplejerske, afdeling F, Gentofte Hospital
Flemming Olsen, Ledende oversygeplejerske, afdeling O, Herlev Hospital
Helle Tødt, Samordningskonsulent, Gentofte Hospital
Kim Støvring, Funktionsleder Hjemmeplejen/sygeplejen, Herlev Kommune
Kirsten Sander, Praktiserende læge og praksiskonsulent
Pia Raahauge, Samordningskonsulent, Herlev Hospital
Susanne Andersen, Driftschef for pleje og sundhed, Gentofte Kommune
Projektledere:
Mette Braad Sander (fra september 2013 til maj 2014)
Dina Louise Sierks (fra juni 2014 til marts 2015)
Studentermedhjælper:
Kamilla Nørskou Eriksen
3
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Indhold
Forord ................................................................................................................................................................ 5
Baggrund ........................................................................................................................................................... 5
Konklusioner ...................................................................................................................................................... 6
Anbefalinger ...................................................................................................................................................... 9
Oversigt over projektets forløb ....................................................................................................................... 11
Opstartsfase og forberedelse af procedure ............................................................................................ 11
Projektstart .............................................................................................................................................. 12
Forløb....................................................................................................................................................... 12
Det planlagte forløb af screening, henvisning og hjemmebesøg ............................................................ 12
Projektleders kontakt til afdelingerne ............................................................................................................. 13
Screeningsskemaet .......................................................................................................................................... 14
Den kommunale del ........................................................................................................................................ 15
Justering af procedurer i projektet.................................................................................................................. 16
Monitorering og evaluering ..................................................................................................................... 17
Tracer ............................................................................................................................................................... 17
Tilrettelæggelse af tracer ........................................................................................................................ 17
Resultater af tracer .................................................................................................................................. 19
Opgørelse af screeinger, henvisninger og gennemførte hjemmebesøg ......................................................... 20
Hospitalerne ............................................................................................................................................ 22
Kommunerne ........................................................................................................................................... 22
Data konklusion ....................................................................................................................................... 23
Fokusgruppeinterview ..................................................................................................................................... 23
Metode .................................................................................................................................................... 23
Analysens udgangspunkt ......................................................................................................................... 24
Konklusion på interviews ......................................................................................................................... 27
Litteraturgennemgang..................................................................................................................................... 28
...................................................................................................................................................... 31
...................................................................................................................................................... 34
...................................................................................................................................................... 41
...................................................................................................................................................... 42
...................................................................................................................................................... 44
...................................................................................................................................................... 46
...................................................................................................................................................... 47
...................................................................................................................................................... 51
...................................................................................................................................................... 55
.................................................................................................................................................... 56
4
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Forord
Denne rapport dokumenterer erfaringerne fra et forsøg med en struktureret indsats, der var målrettet
planlægning og gennemførelse af opfølgende hjemmebesøg til patienter udskrevet fra medicinske
afdelinger på Herlev og Gentofte hospitaler til kommunerne i Planområde Midt i Region Hovedstaden.
Projektet er gennemført i perioden fra efteråret 2013 til udgangen af 2014.
Baggrund
Modningsprojektet blev startet ud fra et ønske om at få optimeret tilbuddene til den komplekse ældre medicinske patient, der bliver udskrevet fra hospital. Opfølgende hjemmebesøg – et besøg hos
patienten efter udskrivelse af praktiserende læge og hjemmesygeplejerske - er et af de initiativer,
der har sigte på at give det rette tilbud på det rette tidspunkt til de rette pateinter1.
Idéen med opfølgende hjemmebesøg har nydt interesse og principiel anderkendelse i alle dele af
sundhedsvæsenet som forebyggende princip. Antallet af gennemførte hjemmebesøg i Planområde
Midt i Region H lå imidlertid langt under det forventede helt frem til 20132. På denne baggrund
blev aftalen med PLO vedrørende opfølgende hjemmebesøg ændret fra efteråret 2013 med henblik
på at gøre det lettere for de involverede parter at anmode om gennemførelse af hjemmebesøget.
Ud over den lettere adgang til at henvise til et opfølgende hjemmebesøg har der været peget på, at
det er vigtigt at det er de rette patienter, der henvises til denne ydelse – altså at det er patienter med
et dokumenteret behov3.
Modningsprojektet blev således konstrueret rundt om de to forhold – lettere adgang til at henvise til
hjemmebesøgene samt ønsket om en mere fokuseret henvisning af patienter. Der blev hentet inspiration fra litteraturen på dette felt, samt gennem kontakt til tilsvarende initiativer i Danmark, herunder ikke mindst Region Midtjylland.
Ud fra disse betingelser blev der skitseret et projekt, der skulle sikre udvælgelse og henvisning af de
rette patienter med henblik på at sikre forbedrede betingelser for kommunernes og de praktiserende
lægers planlægning og gennemførelse af hjemmebesøgene.
I planlægningen af Modningsprojektet blev det hurtigt klart, at det var nødvendigt at centrere dette
projekt om selve arbejdsgangen, altså det konsekutive forløb af udvælgelse af patienterne (screening), henvisning til opfølgende hjemmebesøg, gennemførelse af besøgene og dokumentation af
samme.
1
2
3
Comprehensive discharge follow-up in patients' homes by GPs and district nurses of elderly patients. A randomized
controlled trial. Rytter L1, Jakobsen HN, Rønholt F, Hammer AV, Andreasen AH, Nissen A, Kjellberg J. Scand J Prim
Health Care. 2010 Sep;28(3):146-53
Region Hovedstaden: Skema til opgørelse af antal opfølgende hjemmebesøg.3. kvartal 2014.
Usikker effekt af opfølgende hjemmebesøg til ældre medicinske patienter efter hospitalsindlæggelse. Hendriksen C
,Vass M. Ugeskr Læger, 2014;176:V04130264
5
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
I den oprindelige projektbeskrivelse var der lagt op til gennemførelse af et randomiseret forsøg med
henblik på dokumentation af en egentlig effekt af projektet. Det blev besluttet af projektets styregruppe, at den komplekse samarbejdsstruktur på tværs af sundhedsvæsenets parter i sig selv udgjorde en udfordring for initiativet.
Projektets sigte blev rettet mod at skabe et erfaringsgrundlag om de arbejdsgange og samarbejdsrutiner, der blev anvendt, herunder anvendelsen af det valgte screeningsskema. Projektet har skabt
viden, der er anvendt i den løbende tilpasning af arbejdsgange og samarbejdsmodeller, og tænkes
anvendt i planlægning af et kommende forskningsprojekt, der skal gøre det muligt at estimere effekten af opfølgende hjemmebesøg på patientbehandlingen.
Evalueringen har således haft følgende fokuspunkter:
- Screeningsproceduren inkl. anvendelse af det valgte skema,
- Proceduren for henvisning til opfølgende hjemmebesøg fra hospitalet,
- Tilbagemelding til hospitalet om gennemførelse af hjemmebesøg.
- De planlagte ændringer i procedurerne, der er gennemført gennem projektet.
Evalueringen er baseret på flere typer af dataindsamling:
- Data fra registrering af gennemførte screeninger,
- Fokusgruppeinterview med personale fra hospital og kommune,
- Tracers for tre måneders gennemførelse af henvisninger og opfølgende hjemmebesøg,
- En omfattende dokumentation af projektlederens kontakter til de medvirkende hospitalsafdelinger, kommunerne samt de praktiserende læger.
Der er foretaget litteraturgennemgang af dansk litteratur fra sammenlignelige projekter, for at kvalificere de udarbejdede anbefalinger.
Konklusioner
De væsentligste resultater for projektet består i følgende:
- Det er lykkes at etablere en systematisk og sammenhængende procedure for screening for,
henvisning til og gennemførelse af opfølgende hjemmebesøg.
- Det har vist sig, at sygehusafdelinger, der har opnået gode rutiner med regelmæssig gennemførelse af screening og henvisning, kun anvender meget begrænset tid på disse procedurer,
- Det er lykkedes gennem projektforløbet at opnå voksende tværsektoriel opmærksomhed på
opfølgende hjemmebesøg
- Det er lykkedes gennem projektforløbet at opnå gennemførelse af et stigende antal besøg,
- Samtidig er det lykkedes at opnå en gennemførelsesprocent for hjemmebesøgene, der ligger
ud over det forventede. Ses der samlet på de henvisninger, hvor der er gennemført opfølgende hjemmebesøg, hvor der er gennemført relevant alternativ til besøget eller at besøget er aflyst eller afvist med relevant årsag, omfatter dette mere end 2/3 af de henvisninger, der er
fremendt fra hospitalet til kommuner og praktiserende læger.
- De tilbagemeldinger, der er opnået fra praktiserende læger, peger i retning af, at der er en
positiv opfattelse af den faglige relevans af resultatet af den gennemførte screening som
grundlag for videre handling,
6
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
-
Den anvendte procedure har bidraget til en bedre og mere flydende kommunikation om patientforløbene på tværs af sundhedsvæsenets sektorer. Indsatsen kan sidestilles med gennemførelse af forløbskoordination for ældre medicinske patienter med et særligt behov herfor,
Det er vigtigt at inkludere den viden, som er opnået om organisatoriske betingelser og muligheder, anvendes i det fremtidige arbejde med planlægning af opfølgende hjemmebesøg.
Brugen af screeningsskemaet. Erfaringerne omfatter både udfyldelsen af skemaet, afsendelsen af
screeningsresultatet som henvisning til opfølgende hjemmebesøg samt brugen af screeningsresultatet til planlægning af det opfølgende hjemmebesøg.
Screening: Med hensyn til udfyldelsen af screeningsskemaet har der været varierende vurderinger.
På nogle afdelinger er det erfaringen, at en regelmæssig brug af skemaet resulterer i, at den tid, der
anvendes til udfyldelsen af skemaet, er meget begrænset. Dette gælder primært de afdelinger, hvor
der er gennemført mange screeninger og henvisninger – læringskurven er således positiv. På andre
afdelinger vurderes tidsforbruget som mere omfattende. Fagpersoner har givet udtryk for at skemaet
er fagligt relevant og anvendeligt.
Det er erfaringen fra projektet, at den kulturforskel, der eksisterer mellem afdelingerne, har stor
betydning. Det har således primært været de geriatriske afdelinger, der har taget initiativet til sig.
Et stort antal af de patienter i aldersgruppen 78+, der potentielt kunne inkluderes i projektet, er ikke
blevet screenet, angiveligt på grund af, at der er foretaget en frasortering gennem en faglig vurdering af relevansen af screeningen. Der var dog stor variation afdelingerne imellem, hvilket viser at
den lokale forankring er central.
Henvisning: På trods af, at det blev påpeget, at afsendelsen af screeningsresultatet som en henvisning til opfølgende hjemmebesøg fungerede efter hensigten, var kommunikationen dog hæmmet af,
at der ikke har været et velfungerende elektronisk kommunikationsværktøj til rådighed.
I projektperioden har det været projektlederens opgave at indtaste og sende screeningerne som en
Korrespondancemeddelelse (KM).
Der var et fremadrettet ønske om at kunne taste screeningsresultatet direkte ind i en elektronisk
journal eller at informationerne kunne hentes automatisk fra den eksisterende elektroniske dokumentation og kommunikation af patientforløbet4.
Som i projektperioden er det en essentiel opgave at få identificeret de patienter, der skal screenes.
Ansvaret for hvornår og hvem der screener, skal tydeliggøres og placeres hensigtsmæssigt på de
enkelte afsnit.
I kommunerne har det været en udfordring at udvikle en procedure, som sikrede, at korrespondancemeddelelsen med resultatet af screeningen blev distribueret til den rette modtager i kommunen –
altså fx til den rette hjemmesygeplejerske eller personalemedlem på et plejecenter. I kommunerne er
det essentielt, at henvisningens vej gennem kommunernes postsystemer er klar. Det skal forebygges, at henvisningen forsvinder eller er lang tid under vejs fra kontaktpersonen og videre ud til det
personale, som skal arrangere og gennemføre det opfølgende hjemmebesøg.
Det kan konkluderes, at det også for det anvendte screeningsskema er tilfældet, at etablering af nye
arbejdsgange forudsætter, at de forekommer logiske og enkle. IT løsninger med et skema, der er
4
En korrespondancemeddelelse er en MedCom standard, der kan sendes til lokationsnumre, svarende til en elektronisk adresse, i kommunerne, i almen praksis og på hospitalerne, Korrespondancemeddelelsen anses som forældet
elektronisk kommunikationsform, der er besværlig at arbejde med.
7
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
integreret med både hospitalets og kommunernes omsorgssystem vil medføre væsentlige fordele for
kommunikationen omkring det opfølgende hjemmebesøg.
Den tværsektorielle tankegang. Idéen bag det opfølgende hjemmebesøg var at skabe et fælles
tværsektorielt grundlag for en forebyggende indsats. Idéen har været mødt med forskellige holdninger og reaktioner. Fokusgruppeinterviewene viser, at alle parter vurderer, at det er en god ide med
screening og opfølgende hjemmebesøg til ældre medicinske patienter. Dette har dog ikke i alle tilfælde ført til, at gennemførelsen af procedurerne omkring de opfølgende hjemmebesøg er blevet
integreret i den daglige arbejdsgang på hospitaler og i kommunerne.
Det kan derfor konkluderes, at meningsfuldhed for fagpersonerne ikke i sig selv har været tilstrækkeligt til at få foretaget screeninger og gennemført hjemmebesøg. Men enkelhed og integration i
allerede eksisterende arbejdsgange vil være en fordel sammen med en målretning af screening og
henvisning af de patienter, som er mest relevante emner for at modtage hjemmebesøget. Det blev fx
vurderet, at henvisning af patienter, som bor på plejehjem eller anden kommunal boforanstaltning,
ikke befinder sig i målgruppen for henvisning til hjemmebesøg. Disse bør i stedet henvises til opfølgende hjemmebesøg af pateintens kommune eller praktiserende læge, da deres bosituation indikerer, at de under alle omstændigheder er så komplekse eller svækkede, at de har behov for hjemmebesøget.
For personalet på hospitalet, i almen praksis og i kommunerne er screeningsopgaven og besøgene i
skarp konkurrence med andre sundhedsfaglige kerneopgaver, andre projekter og anden registrering.
Etablering af en enkel og logisk arbejdsgang er en klar motivationsfaktor fremover, og vil øge mulighederne for at gøre et fagligt meningsfuldt initiativ som dette til en del af den daglige arbejdsgang.
Monitorering og effekt af justeringer og motivation. Som planlagt har der i løbet af projektet
været arbejdet med at skabe opmærksomhed om projektet gennem forskellige initiativer. Det har fx
omhandlet, at projektlederen var på besøg i kommunerne, deltog på kontaktmøder med almen praksis samt deltog på tværfaglige personalemøder. Indsatsen har også omfattet brug af PowerPoint instruktionsfilm i afdelingernes personalerum, samt gennemførelse af tracers.
Det viste sig, at antallet af screeninger og gennemførte besøg steg i takt med gennemførelse af tracers og andre aktiviteter, der skabte opmærksomhed om screening og hjemmebesøg. Monitorering
af gennemførte screeninger og besøg viste sig desuden som vigtige i relation til at melde tilbage til
afdelinger og kommuner. Brugen af tracers var vigtig i denne sammenhæng, og det kan overvejes, i
hvilket omfang, denne type monitorerings- og evalueringsmetoder, der primært anvendes til at få
viden om forløbet af indsatsen, også skal anvendes til at skabe opmærksomhed omkring initiativet.
Monitorering af antallet af både potentielle og screenede patienter er vigtigt for at opretholde den
ønskede indsats på hospitalerne. I den kommunale del er det vigtigt at registrere planlægning og
gennemførelse af de opfølgende hjemmebesøg med henblik på at målrette indsatsen og for at øge
mængden af gennemførte besøg.
Det er samlet set en udfordring, at projektets arbejdsgange og opgaver skal forbindes hen over sektorovergangen. At skabe ejerskab og ansvar bør foregå løbende for at opretholde en aktivitet.
I fokusgruppeinterviewene blev der samstemmende peget på, at den ledelsesmæssige opbakning til
indsatsen er altafgørende, herunder også allokering af ressourcer til opgaverne. Samtidig har kommunerne den udfordring, at den viden, der formidles fra screeningsskemaet, kommer fra hospitalet.
8
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Interviewene pegede på, at det kan kræve en særlig indsats at motivere medarbejdere i kommunerne
til at planlægge en indsats, som er ’bestilt’ i en anden del af sundhedsvæsenet gennem en henvisning, selv om henvisningen er baseret på relevant information.
Det fremstår derfor som en blivende ledelsesmæssig opgave at skabe opmærksomhed omkring et
initiativ, som det i fællesskab gennem Samordningsudvalget er valgt at gennemføre og prioritere.
Det er ligeledes en ledelsesmæssig opgave at sikre monitorering og tilbagemelding af resultater til
personalet for at sikre, at der fortsat skabes motivation for at opretholde gennemførelsen af screeninger og opfølgende besøg. Da projektet strækker sig ind over sektorgrænser bliver en tværgående
monitorering ekstra central, da personalet på hospitalsafdelingerne måske ikke selv oplever den
effekt på patientens situation, som de opfølgende hjemmebesøg kan have. Derfor er tilbagemeldingerne til hospitalsafsnittene vigtige.
De praktiserende læger var på forhånd udset som centrale medspillere, da en indsats for opfølgende hjemmebesøg ikke kan gennemføres uden aktiv deltagelse herfra. Det viste sig gennem tilbagemeldinger fra møder med deltagelse fra almen praksis og fra de gennemførte tracers, at der kunne
spores stor opbakning fra lægerne til at deltage i hjemmebesøgene.
Den faglige motivation. Samlet set er klinikere og fagpersoner, der har været involveret i arbejdet
med screeningen og de opfølgende hjemmebesøg, enige om, at det er et meningsfuldt og positivt
bidrag til arbejdet med den ældre medicinske patient. Dog blev der set en del udfordringer med implementeringen af projektet, når det skal indgå i den daglige drift.
En af de udfordringer, der kan forudses i et tværsektorielt projekt som Modningsprojektet, ligger i
det paradoks, at der på den ene side er behov for udtalt fleksibilitet i forhold til planlægning af tværsektorielle forløb hvor flere organisationer og faggrupper er involveret, mens der på den anden side
er behov for at kunne inkludere det faglige perspektiv og de faglige identitet for læger, sygeplejersker og andre med henblik på at sikre motivation og medejerskab. Det er en stor udfordring for et
innovationsprojekt med mange aktører involveret, at fungere inden for rammerne af de faglige professioners traditionelle opgaveansvarlighed, når der samtidig er et stort behov for at fokusere på den
varetagesen af patientens sammenhængende forløb.
Skabelsen af motivation og medejerskab har været et fast punkt, en fast udfordring og et fast underskud gennem projektperioden på trods af, at projektet udspiller sig midt i et felt, hvor den faglige
identitet og det faglige engagement er større end i nogen anden sektor eller organisation. Den traditionelle vi-og-de -udfordring har været til stede i dette projekt som det er tilfældet i alle tværsektorielle aktiviteter i højere eller mindre grad.
Det er derfor et stort skridt fremad, at aktiviteten opfølgende hjemmebesøg er blevet defineret på en
sammenhængende måde med inklusionen af screening som fagligt forankringspunkt, og at stort set
alle de involverede og interviewede fagpersoner peger på modellen som god og positiv, selv om det
kan være vanskeligt at få aktiviteten indpasset i en travl hverdag og de mange øvrige fagligt interessante og nødvendige udviklingspunker.
Anbefalinger
Det er blevet påpeget fra både hospitalspersonale og fra kommunal side at aldersgrænsen bør sættes
ned. Man kan som patient og borger godt have et behov for et opfølgende hjemmebesøg og have et
9
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
komplekst sygdomsbillede selvom man er langt under 78 år. At sætte grænsen ned til 65 år ville
give god mening ifølge deltagerene i fokusgruppeinterviewene.
Flere andre projekter benytter denne aldersgrænse. Det kan naturligvis diskuteres, om det ville give
mening for personalet at gennemføre den øgede mængde screeninger, der ville blive resultatet, hvis
man bredt set inkluderede patienter fra 65 år og op. Det må formodes, at en større andel af screeningerne ikke munder ud i en henvisning, i og med at patienterne er yngre og derfor ikke har lige så
mange problemstillinger og dermed en lavere score. På den måde kan det anbefales, at en screeningsindsats som den gennemførte kan foregås af en klinisk vurdering, der ekskluderer en stor del
af de mest velfungerende patienter. Det er formodningen i denne rapport, at en af årsagerne til, at
der langt fra foretages screening af alle 75+ -årige, består i, at der sker en uformel ’før-screening’
der sorterer langt de fleste patienter fra inden det overvejes som relevant at screene. En flytning af
aldersgrænsen til 65+ år vil kræve en mere bevidst brug af en sådan ’før-screening’.
Fra kommunal side er der blevet sat spørgsmålstegn ved, at Modningsprojektet udelukkende var for
patienter, der havde været indlagt på medicinske afdelinger. Der blev peget på fra de kommunalt
ansatte i fokusgruppeinterviewene, at også patienter fra især ortopædkirurgien fremadrettet ville
have gavn af et opfølgende hjemmebesøg. Ud over ortopædkirurgien, som fremhævet af de interviewede, kan der peges på andre specialer. Det kan diskuteres, om inklusionen skal udvides til en
afgrænset række eller til alle specialer. Det ville være fordelagtigt at fastholde en gennemgående
procedure for inklusionen. Dette kræver, at de erfaringer, der er høstet fra de medicinske afdelinger
i en periode hvor screeninger og de opfølgende hjemmebesøg har været i drift bør granskes, før det
overvejes at igangsætte arbejdsgangen på andre afdelinger.
Erfaringerne fra Modningsprojektet viser, at det er befordrende for gennemførelse af screening og
de opfølgende hjemmebesøg, at der er løbende og åben dialog mellem parterne. Det kan derfor foreslås, at man benytter sig af et fælles forum for hospital, kommune og praksis med henblik på monitorering og justering af arbejdsgange og arbejdsopgaver. Emnet kunne tages op på Samordningsudvalgets nyetablerede koordinerende samarbejdsforum mellem kommunale udskrivningskoordinatorer og hospitalets samordningskonsulenter.
Erfaringen fra Modningsprojektet viser, at der er en fare for at aktiviteten daler og at der ikke screenes og gennemføres en lige så stor andel opfølgende besøg, hvis der ikke finder en erfaringsudveksling sted. Det anbefales derfor, at det fastholdes, at der gennemføres en løbende monitorering af
forløbet af hjemmebesøgene, og at denne formidles bredt sammen med de indhøstede og kommende
erfaringer med de tværsektorielle samarbejdsprocedurer.
I Modningsprojektet har det været en udfordring at bruge korrespondancemeddelelsen som kommunikationsform, dels på grund af, at de ni kommuner har tre forskellige omsorgssystemer, dels på
grund af de forskellige arbejdsgange i kommunerne. På hospitalet har proceduren medført en dobbelt arbejdsgang, i og med skemaet udfyldes i papirform og efterfølgende tastes ind som en korrespondancemeddelelse ud fra den gældende MedCom standard.
Det anbefales derfor i første omgang, at der udvikles muligheder for at udfylde skemaet direkte i
OPUS eller for at scanne skemaet ind og vedhæfte det i en Korrespondance Meddelelse.
Set i et længere perspektiv anbefales det, at den kommende sundhedsplatform rummer muligheder
for at lette tværsektoriel registrering og kommunikation, således at indsatser som den gennemførte
faciliteres og ikke besværes, når der skal kommunikeres tværsektorielt på et fagligt grundlag.
10
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Oversigt over projektets forløb
I følgende afsnit beskrives projektets forløb med fokus på hospitalets og kommunernes procedurer.
Derudover beskrives det, hvorledes projektets arbejdsgange blev ændret i forløbet for at optimere
projektet.
Opstartsfase og forberedelse af procedure
Projektet blev til på baggrund af Region Hovedstadens erfaringer med anvendelse af en §2 –aftale,
der honorerede de praktiserende læger for deltagelsen i opfølgende hjemmebesøg. Opgørelser af
aktiviteten viste, at der blev gennemført langt færre hjemmebesøg end forventet.
Formålet med aftalen er, som der står i stk. 1:
Aftalens formål er at etablere grundlag for et struktureret samarbejde mellem hospitalet, kommunens visitation og den kommunale sygepleje, hvor den praktiserende læge og hjemmesygeplejersken
i fællesskab følger op på hospitalsudskrevne borgere med henblik på nedbringelse af antallet af
tilbagefald og genindlæggelser og dermed bedre livskvalitet for borgere, der er nyudskrevne fra
hospital.( §2-aftalen indgår som bilag 1).
Med udsigten til, at der ville blive aftalt en revideret §2 –aftale, der trådte i kraft efteråret 2013, så
Samordningsudvalget for Planområde Midt en mulighed for at intensivere indsatsen med henblik på
at forebygge en række genindlæggelser, hvis de opfølgende hjemmebesøg blev sat i system. Samordningsudvalget konkretiserede i 2012 sit arbejde på en workshop for udvalgets medlemmer, der
udarbejdede en projektskitse, som efterfølgende blev bearbejdet til en projektansøgning til Regionens Forebyggelsespulje (Projektansøgningen indgår som bilag 2).
Projektet blev døbt Modningsprojektet og modtog en bevilling fra Forebyggelsespuljen. Projektet
blev igangsat medio 2013 med ansættelsen af en projektleder.
Den målrettede indsats for strukturering af de opfølgende hjemmebesøg koncentreredes hurtigt om
muligheden for at anvende en screening på hospitalet, der skulle være retningsgivende for, hvilke
patienter, der ville have størst gavn af at modtage hjemmebesøget af patientens praktiserende læge
og hjemmesygeplejerske.
Med henblik på at etablere en effektiv screeningsprocedure blev der foretaget en litteraturgennemgang samt gennemgang af tilgængelig information om lignende initiativer. Dette resulterede i, at der
blev taget kontakt til Region Midtjylland, som havde flerårige erfaringer med udvikling, validering
og anvendelse af et screeningsskema for risiko for genindlæggelse, som anvendes på et antal sygehusafdelinger i denne region.
Gennem et samarbejdsforløb med Region Midtjylland blev såvel skema som erfaringer stillet til
rådighed, og der blev designet en samarbejdsprocedure til brug i Planområde Midt, hvis formål var
at facilitere et forløb, der rummede inklusion af udvalgte patienter (>78 år) på de medvirkende medicinske afdelinger, gennemførelse af screening, afsendelse af henvisning til patientens kommune
og praktiserende læge angående opfølgende hemmebesøg, samt indsamling af information om den
gennemførte procedure.
Den valgte procedure er revideret gennem projektperioden med henblik på at skabe mere hensigtsmæssige arbejdsgange samt indsamle data for de gennemførte patientforløb.
11
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Projektstart
I projektets start var der en omfattende kontakt til kommunerne i Planområdet og til de medicinske
afdelinger på Herlev og Gentofte Hospitaler. Efterfølgende blev der taget kontakt til almen praksis
gennem praksiskonsulenter og kontaktudvalg i kommunerne. Der blev herudover afholdt Kick-off
møder med de implicerede parter i tiden op til projektets start. De deltagende i møderne var blandt
andre samordningskonsulenterne fra Herlev og Gentofte hospitaler, repræsentanter og kontaktpersoner fra kommunerne samt personale fra de medicinske afsnit på de to hospitaler.
Modningsprojektets screeninger blev sat i gang 1. januar 2014 på Herlev Hospital og 1. februar
2014 på Gentofte Hospital.
Forløb
Hospitalernes deltagelse i projetket bestod i inddragelse af medicinske afsnit . På Herlev Hospital
drejede det sig om følgende 4 senge afsnit: Geriatrisk, endokrinologisk, lungemedicinsk og infektionsmedicinsk. Medicinsk kortidsafsnit blev inkluderet i projektet fra d. 1. september 2014.
På Gentofte Hospital deltog 4 afsnit fra starten af projektperioden: Sengeafsnit for ældresygdomme,
Lungemedicinsk sengeafsnit og Medicinsk sengeafsnit 1 og 2. I løbet af juni 2014 trådte et afsnit ud
af projektet.
Der blev screenet patienter på de medvirkende afdelinger fra januar 2014 til og med december
2014.
De 9 kommuner i Planområde Midt deltog i projektet, dvs. Ballerup, Egedal, Furesø, Gentofte,
Gladsaxe, Herlev, Lyngby-Tårbæk, Rudersdal og Rødovre.
De praktiserende læger i optageområdet var en del af projektet, i og med at de modtog henvisninger
til opfølgende hjemmebesøg fra hospitalet og anmodning om deltagelse fra kommunen. Det var en
naturlig variation blandt de praktiserende læger med hensyn til antal modtagne henvisninger svingende fra nul til flere.
Det planlagte forløb af screening, henvisning og hjemmebesøg
Flowdiagrammet viser forløbet af arbejdsgangene på henholdsvis hospital, i kommune og hos praktiserende læge.
12
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Projektleders kontakt til afdelingerne
Projektlederen fordelte sin arbejdstid på de to hospitaler således, at projektlederen var på Gentofte
hospital minimum én gang om ugen, og bruge tid på afdelingerne på Herlev Hospital svarende til
dette. Projektlederen varetog projektet administrative opgaver, omfattende kommunekontakt og
kontakt til praktiserende læger fra Herlev Hospital.
Det blev vægtet at være til stede ved tavlemøder på de medvirkende afdelinger og afsnit. Det var
projektlederens opgave at være opmærksom på patienter, der faldt ind under inklusionskriterierne
under patientgennemgangen til tavlemøderne.
Derudover vejledte projektlederen i, hvorledes der skulle screenes samt svarede på spørgsmål fra
personalet. Det indgik i projektlederens opgaver at rette en stor indsats mod at opbygge kontakt til
personalet på afdelingerne, og på at forsøge at skabe en struktur med nøglepersoner, som kunne
have en tovholderfunktion for projektet på de enkelte afsnit. Opgaverne for nøglepersonerne var
blandt andet at sørge for, at sætte magnetskilte med teksten ’Opfølgende hjemmebesøg’ på tavlerne
ud for de relevante patienter. Dette for at gøre læger og sygeplejersker opmærksomme på, at der
skulle foretages en screening på patienten.
På Herlev hospital var projektleder med på tavlemøder, og gjorde opmærksom på potentielle patienter, der skulle screenes. Projektleder samlede skemaerne ind i alle hverdage.
13
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Der blev opbygget en særlig arbejdsgang på Gentofte hospital med hensyn til fremsendelse af henvisninger til kommunerne. Personalet scannede de udfyldte screeningsskemaer ind, og sendte dem
pr. hospitalsmail til projektlederen. På denne måde sikredes det, at projektlederen umiddelbart efter
modtagelsen af mailen kunne sende en Korrespondancemedelelse til kommune og praktiserende
læger angående de patienter, der blev henviset,
.
Screeningsskemaet
Skemaet blev brugt i projektet som et værktøj for at kunne dele kvalificeret og relevant viden om de
udvalgte patienter henover sektorgrænsen.
Læge og sygeplejerske på hospitalet anvendte screeningsskemaet på patienter 78+, for på den måde
at identificere de patienter, som var i ririko for genindlæggelse. Dette blev afdækket gennem at score patienterne ud fra 10 relevante problemstillinger. Efter at have fået samtykke fra den enkelte patient, sendtes resultatet af screeningen til praktiserende læger og kommune. Samarbejdsparterne fik
på denne måde en central viden om borgeren, ud fra en vurdering, som blev foretaget af fagpersoner.
Skemaets fungerede på denne måde som et redskab til at målrette henvisningerne.
Screeningen blev foretaget forud for udskrivelsen. De valgte parametre i skemaet omfattede:
- Varighed af indlæggelse
- Antal indlæggelser inden for det seneste år,
- Funktionstab,
- Ernæringstilstand,
- Antal diagnoser,
- Antal medicinændringer,
- Kognitiv status,
- Misbrug,
- Psykiatrisk lidelse,
- Mestringsevne.
(Screeningsskemaet indgår som bilag 3.)
Inden for hvert tema i skemaet tillagde lægen eller sygeplejersken en scoringsværdi inden for en
skala med 3 værdier. I de tilfælde, hvor patienten scorede mere end 22 point, blev scoringen for de
enkelte temaer tastet ind som elektronisk Korrespondancemeddelelse (KM), og sendt til patientens
hjemkommune som en henvisning til et opfølgende hjemmebesøg. Der blev i samme arbejdsproces
sendt en enslydende KM til patientens praktiserende læge via lægens ydernummer.
Fremsendelsen af skemaet med angivelse af, at patienten har scoret over det angivne pointniveau,
har haft status af en henvisning til opfølgende hjemmebesøg.
Det blev angivet i henvisningen, om patienten opfyldte kriterierne, og ønskede at tage imod tilbuddet om et opfølgende hjemmebesøg. Endelig blev der i de relevante tilfælde skrevet kontaktoplysninger på patient og evt. pårørende .
(Et konstrueret eksempel på en Korrespondancemeddelelse er medtaget som bilag 4).
14
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
I indledningen på henvisningen blev der gjort opmærksom på, at ansvaret for den videre planlægning var placeret hos en kommunal sygeplejerske. Denne havde opgaven med at etablere kontakt til
patienten og praktiserende læge. Der var således skitseret en klar arbejdsdeling, hvor ansvaret for
det videre forløb efter henvisningen var placeret i kommunen.
Den kommunale del
Som beskrevet var proceduren aftalt således, at kommunen havde ansvaret for det videre forløb.
Patienten blev udskrevet til enten eget hjem, plejebolig, midlertidig genoptræning eller andet. Kontaktpersonen i kommunen stod for den videre kontakt til en leder eller sygeplejerske, i den enhed
hvor borgeren befandt sig. Sygeplejersken havde til opgave at kontakte borgeren og den praktiserende læge for at aftale det opfølgende hjemmebesøg. Se tidligere flowdiagram.
Der viste sig nogle udfordringer i relation til, at de kommunale kontaktpersoner var placeret forskelligt organisatorisk i de enkelte kommuner. Samtidig var kommunerne forskelligt organiseret.
Kommunerne har skullet indføre en ny procedure, som dækkede en lang række organisatoriske enheder i kommunen. Det drejede sig for eksempel om hjemmesygeplejen, genoptræning- og rehabiliteringscentre og på plejecentre.
Som udgangspunkt var det hensigten, at besøget blev afholdt inden for 5 hverdage fra henvisningens afsendelse. Dette viste sig at være for kort en frist. Dels var der udfordringer med at få henvisningen kkommunikeret gennem flere besluttende led i kommunen, dels viste det sig at det kunne
være svært at komme i telefonisk kontakt med den praktiserende læge samt få arrangeret besøget på
et tidspunkt, hvor alle tre parter havde mulighed for at deltage.
I maj måned 2014 blev der inviteret til et sparringsmøde med de kommunale kontaktpersoner. Hensigten var at fremme erfaringsudveksling kommunerne imellem samt at få klarlagt, om der skulle
ændres på arbejdsgangen. På mødet blev der gjort opmærksom på, at der var fare for at, korrespondancen var lang tid undervejs eller ikke nåede frem til den rette person i kommunen. Der blev aftalt
et forsøg på en løsning på af dette problem som bestod i, at projektlederen sendte en mail til den
kommunale kontaktperson med den henviste patients navn og fødselsdato, samtidig med at projektlederen sendte en Korrespondancemeddelelse. Dette gjorde den kommunale kontaktperson i stand
til hurtigere at søge Korespondancenmeddelelsen frem i det respektive kommunale omsorgssystem.
Dette sparede tid i forhold til at vente på, at pågældende KM kom igennem det kommunale postsystem.
Når kommunerne havde foretaget et opfølgende hjemmebesøg, skulle der udfyldes et besøgsskema
med oplysninger om besøgets forløb. Besøgsskemaet skulle scannes ind og mailes til projektleder.
(Et besøgsskema er indsat som bilag 5).
Det viste sig, at der kun blev indsendt et begrænset antal besøgssskemaer fra kommunerne . Kommunernes kontaktpersoner angav, at de kommunale sygeplejersker så det som dobbeltarbejde at
udfylde besøgsskemaerne, da nogle af oplysningerne allerede var ført ind i kommunernes respektive
omsorgssystem af sygeplejerskerne. Det blev efterlyst, at oplysningerne fra omsorgssystemet skulle
overføres direkte i en tilbagemelding til projektlederen.
15
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Justering af procedurer i projektet
Det viste sig nødvendigt at søge at ændre på projektets procedurer, således som det var aftalt og
forventet inden igangsætningen af indsatsen. Som nævnt blev der kun returneret et mindre antal
besøgsskemaer fra kommunerne, samtidig med, at det var indtrykket, at det ikke var alle relevante
patienter inden for inklusionskriterierne, der blev screenet på hospitalerne. Det blev derfor svært at
generere de data, som skulle belyse gennemførelsen af intentionerne med projektet.
På et styregruppemøde i august 2014 blev det vedtaget at gennemføre en justering af fremgangsmåderne i projektet. Med henblik på at styrke information til sygehusafdelingerne, blev der udarbejdet
en PowerPoint sløjfe med instruks til hospitalspersonalet, om hvordan og hvorfor skemaet skulle
udfyldes. Sløjfen blev vist på skærmene i frokoststuerne på Herlev hospital. Dette var desværre ikke
en mulighed på Gentofte Hospital.
Det blev aftalt, at ledende oversygeplejerske på Herlev Hospitals med.afd. O og samordningskonsulenten på Gentofte Hospital, hver uge fik en tilbagemelding om, hvor mange patienter, der var
screenet, samt hvor mange henvisninger, der var sendt, fra de enkelte afdelinger.
Samtlige læger på med.afd.O modtog en mail via vagtplanlæggeren, der indholdt en reminder om
projektet og om lægernes rolle i dette.
Projektlederen arrangerede undervisning og holdt oplæg om projektet på afdelingerne, typisk gennem deltagelse på personalemøder.
Det blev i august 2014 besluttet at tilknytte samordningskonsulenten fra Gentofte Hospital syv timer ugentligt, for at varetage modningsprojektets opgaver på Gentofte Hospital. Opgaverne blev
beskrevet som at etablere synlighed om projektet på de afsnit, der indgik i modningsprojektet, samt
at være i løbende dialog med afsnittenes kontaktpersoner i forhold til implementering og status.
Derudover fungerede samordningskonsulenten som sparringspartner for modningsprojektets projektleder, ved blandt andet at udpege og drøfte eventuelle udfordringer og løsninger på afsnittene.
Projektlederen arrangerede desuden besøg i kommunerne, med det formål at fortælle om projektet.
Behovet i de enkelte kommuner var meget forskelligt. Som udgangspunkt blev det, efter samråd
med den kommunale kontaktperson, planlagt hvor besøget skulle ligge, hvem målgruppe var, og
hvad budskabet skulle være med henblik på at skabe øget opmærksomhed om projektet. I nogle
kommuner var målgruppen primært i hjemmeplejen, i andre kommuner blev holdt oplæg for plejehjemslederne, eller på rehabiliteringscentre.
Møderne varede cirka en times, og indeholdt et kort oplæg med en redegørelse for baggrunden for
projektet samt en beskrivelse af fordelene for borgeren ved at modtage et opfølgende hjemmebesøg
og fordelene for kommunen. Deltagerene blev givet et indblik i den procedure, der blev fulgt på
hospitalerne, inden der blev sendt en henvisning. Herefter var der mulighed for at stille spørgsmål
samt at drøfte, hvad der kunne gøres for at få gennemført flere hjemmebesøg. Som tidligere beskrevet kunne besøgene ligge i forskellige regi i kommunerne, så information og aftaler blev afstemt
efter hvilke rammer, der var i pågældende kommune. Der viste sig et behov for at få diskuteret,
hvad formålet var med det opfølgende hjemmebesøg og dette var især tilfældet på rehabiliterings-,
genoptrænings- og plejecentre.
16
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Monitorering og evaluering
For at sikre, at der kunne indhentes flere og mere valide data vedrørende monitorering og evaluering af henvisningsprocedurernes forløb, blev der udarbejdet et mere enkelt tilbagemeldingsskema
til kommunerne. Det nye skema havde færre og mere centrale oplysninger. Der blev her spurgt ind
til, om den henviste borger havde fået foretaget et opfølgende hjemmebesøg og hvilken dato. Hvis
det ikke var tilfældet skulle der svares på, om det var kommune, egen læge eller borgeren der aflyste. (Et eksempel på et tilbagemeldingsskema indgår som bilag 6).
I slutningen af august og starten af september 2014 blev der afholdt fire fokusgruppeinterview. To
interview omfattede personale fra de to hospitaler og to for de kommuner, der tilhørte de respektive
hospitalers optageområder. (Interviewguides indgår som bilag 7 og 8)
Formålet med interviewene var at få et indblik i de udfordringer, der kunne ligge i projektets gennemførelse samt for at lære af de gode eksempler. Til interviewene for hospitalspersonale blev der
inviteret afdelingssygeplejersker og basissygeplejersker, som havde erfaring med at screene patienterne.
Det blev forventet, at der ville komme et øget fokus på projektet, i og med at kontaktpersoner og
tovholdere ville få lejlighed for at fremkomme med forslag og refleksioner om deres praksis og arbejdsgange. Da der var forskel på arbejdsgange og kultur på de to hospitaler og da der skulle kunne
finde en relevant erfaringsudveksling sted, blev interviewene afholdt for de to hospitalers personale
hver for sig.
Der blev tilsvarende inviteret til fokusgruppeinterview for de kommunale kontaktpersoner og praktikere, der havde erfaringer med at afholde de opfølgende hjemmebesøg. Ca. halvdelen af kommunerne var repræsenteret med både kontaktpersoner og praktikere. De øvrige kommuner var repræsenteret ved kontaktpersoner. Repræsentanter for kommunerne i de to hospitalers optageområder
blev interviewet hver for sig.
Se senere afsnit for analyse af fokusgruppeinterviewene.
Tracer
Der var til trods for de ovenstående tiltag stadig en forholdsvis lav gennemførselsprocent på de opfølgende hjemmebesøg. Det blev derfor besluttet at gennemføre en undersøgelse af, hvad de mulige
årsager var hertil. Undersøgelsen blev gennemført som en tracer, altså en gennemgang af de enkelte
patienters forløb med henblik på afdækning af forløbets karakter og indhold.
Tilrettelæggelse af tracer
Fremgangsmåden var, at henvisningen blev fulgt fra afsendelsen fra hospitalet gennem flere led i
kommunen, til der enten kunne registreres et gennemført eller aflyst opfølgende hjemmebesøg. Traceren blev baseret på telefonisk henvendelse til kommunen. Samtalen tog udgangspunkt i en liste
over planlagte spørgsmål, og der foregik en dialog om henvisningens vej, samt planlægningen af det
opfølgende hjemmebesøg. Typisk var der kontakt til både den kommunale kontaktperson for modningsprojektet og lederen af plejecenter, rehabilitering eller hjemmesygeplejen. Endvidere var der
kontakt til den kommunalt ansatte fagperson, der deltog i det opfølgende hjemmebesøg, hvis et sådan havde fundet sted. Der kunne være op til fire telefoniske kontakter på en enkelt henvisning.
17
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
For september måned 2014gennemførtes en pilottracer på 24 ud af de 49 henviste patienter. Analysen hvilede på data, der var tilvejebragt ved at følge (trace) henvisningernes vej gennem kommunen
samt kontakten med den praktiserende læge. Piloten blev brugt til at spore ind på de emner og mulige fokusområder, der kunne blive aktuelle i de tracers, der skulle gennemføres for de efterfølgende
måneder. (Spørgeskemaet til pilottracer indgår som bilag 9)
I pilottraceren var der kontakt til alle ni kommuner. Antallet af henvisninger til kommunerne varierede, idet et par kommuner kun havde to henvisninger, mens andre havde omkring 10 henvisninger.
Det var herudover variation i hvad patienterne blev udskrevet til – eget hjem eller kommunal foranstaltning. Det tilstræbes at afdække dette så bredt som muligt i piloten.
Pilottraceren lå til grund for en større undersøgelse som inkluderede alle henvisninger sendt i månederne oktober, november og december 2014. Besvarelserne blev i de måneder overvejende indhentet i skemaform.
(Skema til besvarelse af tracer indgår som bilag 10)
I analysen af tracerene ses det, at der skete en stigning i antallet af gennemførte besøg i løbet af de
tre måneder. Stigningen kan have været en naturlig del af implementeringsprocessen. Det vil sige,
at jo mere fremskreden projektperioden har været, jo bedre implementeret var indsatsen.
En anden mulig årsag kunne være, at september måneds pilottracer sammen med besøg i kommunerne motiverede yderligere for implementeringen. På denne måde blev der sat supplerende fokus
på de henvisninger, der eller ikke havde mundet ud i et opfølgende hjemmebesøg.
Et vigtigt parameter, der blev muliggjort gennem traceren, var belysning af de varierende årsager
til, at der ikke gennemførtes hjemmebesøg. Årsagerne til manglende gennemførelse kan deles op i
følgende kategorier:
Besøg gennemført uden fuld deltagelse
Et besøg uden fuld deltagelse kan være besøg, der er gennemført af patientens praktiserende læge uden
tilstedeværelse af kommunal repræsentant. Det kan også være en situation, hvor egen læge ikke har ønsket at deltage, og hvor kommunen vælger at gennemføre et besøg, med udgangspunkt i screeningen,
uden egen læge. Endeligt kan det også være situationer, hvor ”det opfølgende hjemmebesøg” er gennemført i lægens praksis, hvorfor der ret beset ikke tale om et opfølgende hjemmebesøg i henhold til den definition, der er fastsat i modningsprojektet.
Egen læge afviser kommunens henvendelse
I denne kategori samles henvisninger, hvor den praktiserende læge ikke har reageret på kommunens anmodning om et opfølgende hjemmebesøg, eller har takket nej til at deltage i dette.
Borger/pårørende takker nej til et opfølgende hjemmebesøg
I denne kategori samles henvisninger på borgere, hvor de selv eller deres pårørende har takket nej til et
opfølgende hjemmebesøg, til trods for at der blev takket ja under indlæggelsen på hospitalet. Det vil sige
efter henvisningen er sendt og efter udskrivelse.
Borger er genindlagt
I denne kategori samles henvisninger på borgere, der ikke har fået foretaget et opfølgende hjemmebesøg
på grund af genindlæggelse inden for de første 14 dage efter udskrivelse fra hospitalet.
Anden årsag
I denne kategori samles henvisninger på borgere, der ikke har fået foretaget et opfølgende hjemmebesøg
af anden årsag. Anden årsag kan for eksempel være:
• Opfølgende hjemmebesøg er ikke implementeret i plejecenterregi.
• Henvisningen er ikke nået frem.
18
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
•
•
Henvisningen er ikke blev fulgt op på.
Borgeren er død.
Resultater af tracer
Nedenfor ses et oversigtsskema med opgørelser over traceren for de tre måneder oktober, november
og december 2014. Heri indgår en oversigt over årsagerne til de ikke gennemførte opfølgende
hjemmebesøg.
Henvisninger
Gennemførte opfølgende hjemmebesøg
Besøg uden fuld
deltagelse
Egen læge afviser
Borger/pårørende
afviser
Borger genindlagt
Anden årsag
Gladsaxe
Ballerup
Herlev
Egedal
Rødovre
Furesø
Gentofte
Lyngby-Taarbæk
Rudersdal
I alt
Ikke gennemførte opfølgende hjemmebesøg
39
27
16
8
16
20
11
17
13
167
18
9
3
4
9
10
4
5
6
68
2
1
0
1
2
4
1
0
1
12
7
0
6
2
0
1
0
1
1
18
1
1
0
0
2
0
0
0
2
6
3
1
1
0
0
2
1
2
1
11
8
15
6
1
3
3
5
9
2
52
På bagrund af de oplysninger, der er fremkommet gennem traceren, fremstår et nuanceret billede af
mulige årsagern til, at henvisninger til opfølgende hjemmebesøg i en række tilfælde ikke resulterer i
et ’fuldt’ hjemmebesøg med deltagelse af praktiserende læge og hjemmesygeplejeske.
Analysen af de tilfælde, hvor der ikke blev gennemført eg opfølgende hjemmebesøg viste, at der
handles relevant på et langt større antal henvisninger end det, der fremgik af blot at se på en opgørelse af henvisninger og hjemmebesøg.
Resultater af traceren peger på, at en vis andel af de afsendte henvisninger ikke resulterede i et opfølgende hjemmebesøg af årsager, der lå uden for projektets kontrol. Det omfatter fx, at borgeren
afviser besøget, er død eller er blevet genindlagt. Dvs. aflysninger, der har sin begrundelse i andre
årsager end dårlig planlægning af procedurerne for henvisning og planlægning af besøgene. Andre
årsager kan imidlertid påvirkes. Det gælder fx koordineringen mellem praktiserende læge og kommune eller at proceduren for gennemførelse af hjemmebesøgene ikke endnu havde fundet en form,
der kunne anvendes på plejecentre eller øvrige kommunale boforanstaltninger.
Det kan derfor være relevant at pege på hvor mange henvisninger, der har affødt relevant handling
ud af de henviste, frem for blot at registrere hvor mange opfølgende hjemmebesøg, der er foretaget.
Ifølge opgørelsen af traceren kan mindst 30 % af besøgene ikke gennemføres. Lægges tallet for
gennemførte hjemmebesøg sammen med tallene for ’besøg uden fuld deltagelse’, ’egen læge afviser’, ’borger/pårørende afviser’ og ’borger genindlægges’, udgør dette i alt 69 % af samtlige henviste. Hertil kan komme borgere, der er døde inden hjemmebesøget.
19
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Alt i alt peger tallene således på, at over 2/3 af de henviste har modtaget et hjemmebesøg, eller at
der er plausible årsager til, at dette ikke skete.
Opgørelse af screeinger, henvisninger og gennemførte hjemmebesøg
Data bliver i det følgende præsenteret samlet samt opgjort pr. hospital og herefter fordelt efter
kommune og afdelinger.
I Tabel 1 ses en oversigt over antal foretagne screeninger fordelt på kvartaler. Anden kolonne indeholder tal, der er trukket fra hospitalernes data. De indeholder alle patienter, der har været indlagt på
de medicinske afdelinger i over 24 timer, der udskives, til de deltagende kommuner over 78 år.
Der er 2 eksklusionskriterier der ikke er blevet korrigeret for: Patienter der har en terminal erklæring, skulle ikke inkluderes i projektet. Det andet eksklusionskriterium er udskrivelse til Tranehaven
i Gentofte kommune5.
Kvartaler 2014
1.
2.
3.
4.
Kvartal
Kvartal
Kvartal
Kvartal
Total
Antal mulige screeninger
909
1023
1090
1065
4087
Antal screeninger
214
153
203
273
843
Antal henvisninger
129
99
119
171
518
Antal gennemførte
OHB
47
26
47
63
183
Tabel 1 Totale antal screeninger, henvisninger og gennemførte OHB for hele projekt perioden (1.1.2014 – 31.12.2014)
Der er blevet foretaget 843 screeninger på Herlev- og Gentofte Hospital. Som det fremgår af tabel 1
er der en stor andel patienter, der ikke er blevet screenet. Der kan ikke sættes et præcist tal på da der
ikke er blevet korrigeret for de to eksklusionskriterier. Det formodes at er der i en række tilfælde
foretages et fagligt skøn, der udelukker screening. Antagelsen er, at der blev foretaget et fagligt
skøn, der i en travl hverdag har placeret mange patienter i en gruppe, som det forekom unødvendigt
at screene, når funktionsniveauet var højt ved udskrivelsen. I modsætning til dette, kan det faglige
skøn have peget på, at det syntes relevant at screene en patient, man formodede havde problematikker inden for de 10 parametre.
551 (65 %) af screeningerne blev foretaget på Herlev Hospital, mens der blev gennemført 292 (35
%) på Gentofte. 518 (61 %) af alle screeningerne udmundede i en henvisning til opfølgende hjemmebesøg. Samlet resulterede dette i, at der blev gennemført 183 hjemmebesøg, svarende til 35 % af
henvisningerne.
Udover de 35 % af de henviste patienter, der opnåede et hjemmebesøg, blev der formodentligt foretaget en del besøg uden fuld deltagelse. Oplysninger om de besøg er udelukkende registreret i traceren for oktober, november og december. Men det må formodes at tallet lå på et tilsvarende niveau
5
Det har ikke været muligt at rense data for de patienter der havde en terminalerklæring.
Tranehaven er et center for træning og rehabilitering, hvor der er tilknyttet læger. Derfor blev der ikke henvist patienter til et opfølgende hjemmebesøg, da der var læger og sygeplejersker her som håndterede det videre forløb. Det har
ikke været muligt at generere tal der viser hvor mange der udskrives til Tranehaven fra afdelingerne på Gentofte
Hospital.
20
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
for resten af projektperioden. Det samme gør sig gældende for de tal der er fremkommet i traceren
for at egen læge afviser, borger aflyser eller borger der er genindlagt.
Data er illustreret i nedenstående graf, fordelt på måneder, se Figur 1.
Figur 1Illustration af samlede antal hhv. screeninger, henvisninger og gennemførte opfølgende hjemmebesøg.
Figur 1 viser en tydelig tendens (tendenslinjer indtegnet) til, at der over projektperioden, er blevet
foretaget flere screeninger, hvilket affødte flere henvisninger. Det skal bemærkes, at der ses en tendens til, at der blev foretaget flere opfølgende hjemmebesøg fremadrettet. Opdeles data pr. kvartal,
ses der en udvikling i gennemførte besøg i forhold til antallet af henviste patienter, således at den
procentmæssige fordeling ser således ud.
Kvartal
1.
2.
3.
4.
kvartal
kvartal
kvartal
kvartal
Procent
36
26
40
37
Tabel 2 Procentmæssig andel gennemførte opfølgende hjemmebesøg i pct. af henviste
Det kan ikke konkluderes, at der gennem projektforløbet blev foretaget flere opfølgende hjemmebesøg som følge af den øgede henvisningsmængde. Der kan derimod iaggttages et relativt fald i den
procentmæssige andel af gennemførte opfølgende hjemmebesøg fra 3. kvartal til 4. kvartal1. Det
skal dog samtidig fremhæves at, det fremstår således, at jo længere tid projektet kører, jo flere besøg blev der foretaget.
Endvidere ses det af Figur 1, at der var et mindre fald i antallet af screeninger, henvisninger og opfølgende besøg fra juni til juli, hvilket kan skyldes det generelle fald i aktiviteten i sommerperioden.
Efter juli måned (fra 2. til 3. kvartal), ses der af Figur 1 en positiv tendens til gennemførelse af flere
screeninger, henvisninger og til dels opfølgende hjemmebesøg. Denne stigning kan skyldes, at der
blev genemført en mere målrettet indsats samt mere opsøgende arbejde på afdelingerne og i kommunerne.
Ses der på profilen for de patienter, der blev henvist til opfølgende hjemmebesøg, indikeres det, at
der er tale om gamle patienter med alvorlig sygdom. Dette fremgår af, at gennemsnitsalderen var
85,6 år og at den gennemsnitlige indlæggelsestid (fra indlæggelse til noteret udskrivelse) var 11
dage.
21
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Hospitalerne
Ses der på antallet af patienter, der skulle have været screenet ud fra kriteriet om en alder på 78+,
var der henholdsvis 1782 patienter på Gentofte Hospital og 2305 patienter på Herlev Hospital der
opfyldte inklusionskriterierne, og dermed kunne have været screenet. I tabel 3 er det skitseret, hvor
mange patienter i målgruppen, der faktisk blev screenet i projektperioden.
Det manglende data for Gentofte i januar, skyldes at de først påbegyndte screeningerne i februar.
Antal screeninger
Måneder
januar
februar
marts
april
maj
juni
juli
august
september
oktober
november
december
Total
Gentofte
54
28
27
11
28
22
25
34
24
22
17
292
Herlev
55
32
45
29
26
32
25
41
56
66
72
72
551
Total
55
86
73
56
37
60
47
66
90
90
94
89
843
Tabel 3 Opgørelse af antal screeninger fordelt på måneder for de to hospitaler
Kommunerne
Nedenstående tabel, er en optælling af antal henviste, og hvor stor en del af disse der har fået foretaget et opfølgende hjemmebesøg. Se tabel 4.
Kommune
Antal henviste Antal opfølgende hjemmebesøg gennemført (%)
Ballerup
75
18 (24,0)
Egedal
22
10 (45,5)
Furesø
48
19 (40,0)
Gentofte
40
16 (40,0)
Gladsaxe
109
46 (42,2)
Herlev
49
7 (14,3)
Lyngby-Taarbæk
69
24 (35,0)
Rudersdal
55
21 (38,2)
Rødovre
51
22 (43,1)
Total
518
183 (35,3)
Tabel 4 Opgørelse over opfølgende hjemmebesøg fordelt pr. kommune i projektperioden
Samlet set har 35,3 % af henvisningerne resulteret i et opfølgende hjemmebesøg.
22
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Data konklusion
Med udgangspunkt i tendensen over projektperioden, kan det konkluderes, at der har været en positiv udvikling set som en stigning mht. aktivitetsniveauet i modningsprojektet. Udviklingen skal tages med noget forbehold, da der er tale om et begrænset datagrundlag, som er sensitivt for mindre
ændringer. Procentsatser og gennemførselsprocenter er let påvirkelige, hvis der f.eks. gennemføres
et eller to opfølgende hjemmebesøg mere eller mindre.
Der var aktivitet udover de gennemførte besøg, som var relevant, nemlig besøg uden fuld deltagelse, ligesom der var en lang række tilfælde, hvor der var en plausibel årsag til, at hjemmebesøget
ikke blev gennemført. Denne nuancering af data blev fremhævet ved hjælp af traceropgørelserne,
og det må formodes at denne tendens til forklarlige årsager har været gældende i hele projektperioden. Hvis der ses bort fra de hjemmebesøg, som ikke har kunnet gennemføres på grund af aflysning
fra enten praktiserende læge eller borger, vil tallet for henvisninger og opfølgende besøg nærme sig
hinanden i højere grad.
Fokusgruppeinterview
Sigtet med at afholde fokusgruppeinterviews var at få nuanceret og uddybet projektets praksis og
organisering, ud fra de erfaringer og oplevelser, som parterne, der arbejder med opfølgende hjemmebesøg, har gjort sig. Hensigten var at disse erfaringer kan danne grundlag for anbefalinger til det
videre arbejde med de opfølgende hjemmebesøg.
Indholdet i fokusgruppeinterviewene blev gennemført semistruktureret med udgangspunkt i en interviewguide.
De afholdte fokusgruppeinterviews var struktureret omkring tre temaer:
1. Udvælgelse af patienter
2. Besøget og organiseringen heraf
3. Muligheder og barrierer for det videre arbejde med de opfølgende hjemmebesøg
Metode
Der blev gennemført fire fokusgruppeinterview. Interviewene omfattede hhv. fagpersoner fra de to
hospitaler og relevante personer fra de involverede kommuner (hjemmesygeplejersker, ansatte på
plejecentre, kontaktpersoner)
Hvert fokusgruppeinterview tog ca. halvanden time. Deltagerantallet varierede fra 3-8 personer, og
herudover deltog projektleder, en kvalitetsmedarbejder samt en studentermedhjælper.
Fremgangsmåden til hvert interview tog udgangspunkt i en semistruktureret spørgeguide, med en
spørgeramme bestående af temaer og emner, som ønskedes belyst. Denne tilgang gav plads til variation i forhold til, hvilke temaer, der viste sig at være særlig relevante at fokusere på i det enkelte
interview. Spørgeguiden fungerede således som en huske- og inspirationsliste for intervieweren
(kvalitetsmedarbejderen) for at få afdækket og indkredset spørgerammens specifikke temaer.
Deltagerene var dels udvalgt på baggrund af deres involvering i proceduren for screening, henvisning eller gennemførelse af de opfølgende hjemmebesøg. En del af de interviewede havde dermed
en direkte praktisk erfaring med de opfølgende hjemmebesøg. Andre varetog en ledelsesfunktion på
forskellige niveauer som nøgle- eller kontaktperson. Desværre var der ikke altid personer repræsen-
23
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
teret ved fokusgruppeinterviewene, som havde tilstrækkelig praktisk erfaring. Nogle af de inviterede interviewpersoner meldte afbud på grund af travlhed.
Analysens udgangspunkt
Der er foretaget en analyse af de ovennævnte interview med fokus på fem punkter, der er forbundet
med implementeringen af komplekse interventioner på tværs af sektorer:
1.
2.
3.
4.
5.
Ydre omstændigheder (kontekst, eksterne betingelser)
Indre omstændigheder (det som kan styres og påvirkes)
Holdninger og kultur blandt fagpersoner
Interventions karakteristika
Proces omkring implementering
Ydre omstændigheder, projektets omgivelser
Ved samtlige interviews blev der givet udtryk for, at relevansen af Modningsprojektet er stor. Holdningen var, at de opfølgende hjemmebesøg kan bidrage til et mere kvalificeret tilbud fra det samarbejdende sundhedsvæsen.
Hjemmebesøgene kan samtidig give et bredere billede af den ældre medicinske patient end hvad en
indlæggelse eller besøg hos egen læge kan bidrage med selvstændigt og hver for sig. Alle deltagere
gav udtryk for, at det gav god faglig mening med screeningsskemaerne og de opfølgende hjemmebesøg.
Det bliver påpeget både fra kommunerne og hospitalernes side, at det kræver ressourcer at håndtere
henholdsvis screening og de opfølgende besøg, og at Modningsprojektet ikke er et af de mest prioriterede områder i kommunen eller på afdelingen. Fra begge sider bliver der peget på et behov for
bedre rammer, hvis det skal lykkes at skabe mere omfattende involvering og planlægning af en indsats, som den, der ønskes gennemført i Modningsprojektet.
De interviewede kontaktpersoner og mellemledere ser således både stor relevans i at gennemføre
opfølgende hjemmebesøg, men giver ikke indtryk af, at indsatsen er blevet prioriteret i deres organisationer. Både hos ansatte på hospitalerne og i kommunerne blev dette forhold formuleret således,
at omstændighederne omkring projektet ikke har givet mulighed for tilstrækkelig konsekvens i implementeringen og tilstrækkelig ledelsesmæssig opbakning.
Denne opbakning bliver omtalt som central for, at en eventuel driftsimplementering skal kunne lykkedes. I et af de gennemførte interview formuleres dette således, at ledelsen ikke ”har gjort sig
klart hvad det egentlig kræver af ressourcer (…)” (Kommunalansat)
Indre omstændigheder
Modningsprojektet - og dermed de opfølgende hjemmebesøg - er forsøgt implementeret med en
tværsektoriel forankring mellem hospitaler, kommunale omsorgsenheder og almen praksis. Dermed
vil de indre omstændigheder eksistere på tværs af sektorer og organisationer. Denne tværgående
kommunikation bliver også belyst i de afholdte fokusgruppeinterviews, da kommunikationen på den
ene side blev set som nøglen til et bedre sikkerhedsnet omkring patienten, men også blev set som en
grundlæggende udfordring.
24
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Det blev diskuteret, hvorledes de elektroniske omsorgssystemer i kommunerne vil kunne anvendes
fremadrettet i et projekt som Modningsprojektet, i stedet for at blive set som en begrænsning og en
selvstændig problemstilling.
Der er tre forskellige elektroniske systemer for de ni kommuner, og dermed har f.eks. modtagelsen
af Korrespondancemeddelelser fra hospitalet forskelligt udseende og grad af overskuelighed for den
enkelte modtagerkommune. Det blev nævnt, at det fremstår som problematisk, at der ikke tages
initiativ til eller bruges ressourcer på, at IT-systemerne kan anvendes ensartet og fleksibelt. Der blev
peget på et behov for løsning af denne type problemer, også mere generelt: ”det skal være meget
målrettet kommunikation, kort og præcist. (…) MedCom standarder, det er oplagt at begynde at
bruge dem mere effektivt og bedre”(Kommunalansat)
Derudover blev det fremhævet som en væsentlig udfordring, at de forskellige arbejdsgange og den
forskellige organisering både i kommunerne og på de enkelte hospitalsafsnit ses som en hindring for
implementering af projektet. Det konstateres, at procedurerne er forskellige kommunerne imellem:
”det er jo rigtig interessant at vi gør tingene så forskelligt, og at vi er forskelligt struktureret og
organiseret ude i kommunerne” (Kommunalansat)
Som et eksempel på betydningen af forskellene i arbejdsgange og organisering kan det drages frem
som et eksempel, at det i enkelte af kommunerne har kunnet lade sig gøre at gennemføre det opfølgende hjemmebesøg i hjemmesygeplejerskens aftenvagt, hvilket gjorde det betydeligt lettere at få
en aftale med praktiserende læge.Forskellene i arbejdsgange og –tider mellem sundhedsvæsenets
sektorer illustrere en enkelt af flere udfordringer for at få implementeret en samlet arbejdsgang som
opfølgende hjemmebesøg. De forskelle, der er på, hvordan kommunerne har struktureret administrationen af fx opfølgende hjemmebesøg, blev set som en udfordring for skabelsen af sammenhængende forløb i planlægningen og gennemførelsen af opfølgende hjemmebesøg.
Manglen på håndtering af ineffektive arbejdsgange og dermed manglende muligheder for at skabe
motivation blandt medarbejderne, er ligeledes en udfordring på afdelingerne, omkring Modningsprojektet: ”(…)det er det med at få medarbejderen til at bevæge sig over og hente et skema og at
der er mening i det,(…) der er der vi skal hen”(Afdelingssygeplejerske).
Fagpersoner
I arbejdet omkring modningsprojektet indgår flere forskellige fagpersoner. Dette bevirker at der er
forskellige holdninger, kulturer, værdier og normer i spil ikke kun i forhold til det specifikke arbejdssted, men også, som ovenfor nævnt, personlige aspekter der påvirker arbejdet med modningsprojektet.
Der er bred enighed om relevansen for de opfølgende hjemmebesøg, og at det bidrager positivt til
patientens/borgerens videre forløb at læge og sygeplejerske mødes og med borgeren, og eventuelle
pårørende.
Trods relevansen af opfølgende hjemmebesøg, blev det tilkendegivet, at en primær udfordring for
personalet, både på hospital og i kommunen er, at modningsprojektet i nogen udstrækning ses som
dobbeltarbejde og ikke stemmer overens med den optimering, der er fokus på i de to sektorer: ”det
er ikke særlig forenklende at få et ekstra ark ind” (Afdelingssygeplejerske)
25
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Praktisk kommer det til udtryk ved at det ikke er elektronisk tilgængeligt, men at det er et papirscreeningsskema (og papir-besøgsskemaer), og der var en efterspørgsel på en forankring i det eksisterende (it-)system, og ikke forankring i endnu et stykke papir.
Desuden blev det påpeget af de hospitalsansatte sygeplejersker (herunder også afdelingssygeplejersker), at der manglede lægelig opbakning. De følte at de stod med opgaven, og at lægerne ikke løftede deres del af ansvaret – dog skal det nævnes, at dette også varierede efter hvilken afdeling der
var tale om, da det blev påpeget at geriaterne var gode til at løfte opgaven – da projektet er i god
tråd med lægernes faglige fokus, som en afdelingssygeplejerske udtrykte det.
Det bliver fremhævet af både ansatte på hospitalerne og i kommunerne at den lægelige opbakning
er betinget af personlig holdning, og det kommer til udtryk ved, at der er stor forskel fra læge til
læge, om vedkommende ønsker at indgå i projektet. Herunder både om hvorvidt patienter bliver
screenet på hospitalet og om patientens egen læge vil deltage i det opfølgende hjemmebesøg.
Både personalet i kommunerne og på hospitalerne efterlyste inddragelse og involvering af personale
ved opstart af projektet, således at deres faglighed og kendskab til praksis, kunne have bidraget til
en bedre implementering af modningsprojektet og hvad der efter deres udsagn ville have bevirket en
større ansvarsfølelse for projektets gang og en bedre involvering af personale.
Interventionen
Trods velvilje og positiv indstilling til projektets relevans, var det en generel holdning, at Modningsprojektet, både i kommunerne og på hospitalerne er i hård konkurrence med øvrige gøremål og
arbejdsopgaver.
Dette vanskeliggør muligheden for en vellykket implementering af både arbejdsgange og procedurer i forbindelse med de opfølgende hjemmebesøg, og med fokus på tilgængelige ressourcer er det
naturligt at der skal være nogle inklusionskriterier, men mange også under 78 år ville kunne have
gavn af et opfølgende hjemmebesøg, og ikke kun medicinske patienter. En afdelingssygeplejerske
udtrykker problematikken således:
”i virkeligheden er det jo måske faktisk tit dem, der er gået under radaren, man tænker at; her ville
det bare være rigtig at få arrangeret opfølgende hjemmebesøg. Det er dem der ikke har så mange
indlæggelser og måske ikke få den medicin de burde, og i virkeligheden også har brug for noget
geriatri. Det er tit dem der ikke scorer nok, hvor man tænker at her ville et besøg, hvor man lige
sådan fik taget hånd om mange ting og i virkeligheden har vi jo rigtig mange der kommer ind, med
en eller anden mindre ting, og bliver hos os længe fordi situationen i hjemmet ikke er holdbar”(Afdelingssygeplejerske).
I primærsektoren er det en udfordring at lægens og hjemmesygeplejerskens planlægning ikke passer
sammen, dog var det i nogle kommuner muligt at lave et opfølgende hjemmebesøg med den hjemmesygeplejerske som var i aftenvagt, hvor det i andre kommuner kun var muligt i dagvagten.
Herudover var det også problematisk at få afviklet opfølgende hjemmebesøg med hensyn til praktiserende læges ferie eller lignende i kombination med at overholde tidsfrister m.m. Det blev udtrykt
at det vigtigste i den forbindelse, er at et opfølgende hjemmebesøg bliver afholdt, og ikke at tidsfristerne bliver overholdt.
26
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Som skrevet ovenfor, er det de interne arbejdsgange og arbejdet med ’et ekstra stykke papir’, med
til at besværliggøre en implementering af projektet. Desuden ligger de opfølgende hjemmebesøg sig
op ad flere tiltag, både i hospitals regi og i kommunen. Som for eksempel ”Følge hjem team” Det
kan ses som et udtryk for at dette er en gruppe af patienter/borgere som har et behov og hvor der er
en del at hente, både i kommunalt regi og på hospital.
Det blev fremhævet på tværs af interviewgrupperne at de mange nye tiltag, eksisterende projekter
og forvirring omkring strategi for Modningsprojektet, har gjort det svært at implementere projektet
optimalt.
Proces
Analysen af organisationsaspekt belyser de konkrete erfaringer og konfliktpunkter i samarbejdet,
koordinationen og kommunikation mellem de sundhedsfaglige aktører (sygehus, praktiserende læger og hjemmesygeplejen) i forbindelse med de opfølgende hjemmebesøg.
Der er et ønske om at få feedback, ikke mindst som en motivationsfaktor for at personalet, både på
hospital og i kommunerne, kan se at deres ekstra arbejde har en effekt.
Det blev efterspurgt, at der fra starten havde været en klar plan for projektet. Dette blev eksemplificeret fra kommunal side ved, at de ikke fra start havde kendskab til besøgsskemaerne, og da de
dukkede op i projektforløbet, vidste de ikke hvad de skulle stille op med dem, og ej heller hvad forventningen af deres monitorering af disse skemaer var. Da denne procedure (besøgsskemaerne) blev
ændret i slutningen af projektperioden, havde det den effekt at troværdigheden af projektet faldt i
kommunerne, efter deres eget udsagn.
Interventionens mulighed for implementering belyses ud fra de afholdte fokusgruppeinterviews,
herunder muligheder, barrierer og konfliktpunkter i den nuværende organisatoriske struktur.
Det blev fremhævet at der er et behov for nøglepersoner, der kan agere tovholdere for projektet og
ikke mindst for at placere ansvaret et sted (og ikke kun på f.eks. afdelingssygeplejerskerne), og sikre lokal synlighed både på afdelingerne og i kommunerne.
Hvem der skulle varetage denne nøglefunktion, var der ikke en enstemmigt bud på, men nogle ansatte på afdelingerne tale om at en sekretær evt. kunne varetage en sådan funktion.
”der skal være en tovholder på, og det skal ikke være en der stå med alt mulig andet, en lægesekretær kunne sagtens være tovholder på det her, være med til tavlemøderne om morgen og efterspørge
det – og kunne sagtens sætte rigtig mange af krydserne i skemaet” (Afdelingssygeplejerske)
Det blev dog påpeget at de praktiserende læger, er gået med til aftalen på baggrund af en sundhedsfaglig vurdering af patienten, så at det på det grundlag ikke var optimalt at det var en sekretær der
skulle varetage den primære funktion omkring screeningsskemaet.
Konklusion på interviews
Samlet set er klinikere og fagpersoner, der har været involveret i arbejdet med screeningen og de
opfølgende hjemmebesøg, enige om, at det er et meningsfuldt og positivt bidrag til arbejdet med
den ældre medicinske patient. Dog er der en del udfordringer med implementeringen af projektet,
når det skal indgå i den daglige drift.
27
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
En af de udfordringer, der kan forudses i et tværsektorielt projekt som Modningsprojektet, ligger i
det paradoks, at der på den ene side er behov for udtalt fleksibilitet i forhold til planlægning af tværsektorielle forløb med flere organisationer og faggrupper involveret, mens der på den anden side er
behov for at kunnen inkludere det faglige perspektiv og de faglige identitet for læger, sygeplejersker
og andre med henblik på at sikre motivation og medejerskab. Det er en stor udfordring for et innovationsprojekt med mange aktører involveret, at fungere inden for rammerne af de faglige traditioners opgaveansvarlighed, når der er et stort behov for at give plads og fokus til varetagesen af patientens sammenhængende forløb.
Skabelsen af motivation og medejerskab har været et fast punkt, en fast udfordring og et fast underskud gennem projektperioden på trods af, at projektet udspiller sig midt i et felt, hvor den faglige
identitet og det faglige engagement er større end i nogen anden sektor eller organisation. Den traditionelle vi-de udfordring har været til stede i dette projekt som i alle tværsektorielle aktiviteter i
højrere eller mindre grad.
Det er derfor et stort skridt fremad, at aktiviteten opfølgende hjemmebesøg er blevet defineret på en
sammenhængende måde med inklusionen af screening som fagligt forankringspunkt, og at stort set
alle de involverede og interviewede fagpersoner peger på modellen som god og positiv, selv om det
kan være vanskeligt at få aktiviteten indpasset i en travl hverdag og de mange øvrige fagligt interessante og nødvendige udviklingspunker.
Litteraturgennemgang
I det følgende præsenteres en kort litteraturgennemgang af danske kilder på området.
Der er lavet flere forsøgsordninger i løbet af de seneste år. De har haft forskellige udgangspunkter,
men har alligevel en del tilfælles. Projekterne er blevet undersøgt både kvalitativt og kvantitativt.
Et enkelt forsøg med opfølgende hjemmebesøg har dokumenteret en signifikant effekt. Forsøget
havde et randomiseret design. Interventionsgruppen modtog besøg af praktiserende læge og hjemmesygeplejerske inden for en uge fra udskrivelse samt efter to og otte uger. Der blev dokumenteret
positiv effekt for interventionsgruppe i forhold til risiko for genindlæggelse samt i forhold til brug
af medicin både når den var ordineret af praktiserende læge og af hospitalslæge. Forsøget er afrapporteret i ”Comprehensive discharge follow-up in patients' homes by GPs and district nurses of elderly patients. A randomized controlled trial.”.
Fælles for alle øvrige afrapporterede forsøg er, at de konkluderer, at opfølgende hjemmebesøg opfattes som fagligt meningsfulde. Overordnet opleves der en positiv tilgang til de opfølgende hjemmebesøg, både hos patienter/borgere, praktiserende læger og kommunale sygeplejersker.
Dette gælder rapporten ”Samtalen i hjemmet og den hjemlige samtale” (1) der præsenterer en kvalitativ undersøgelse af opfølgende hjemmebesøg i fem forskellige kommuner i Region Midtjylland.
Undersøgelsen tager udgangspunkt i borgerens og de pårørendes oplevelse af besøget. Undersøgelsen konkluderer blandt andet at styrken i hjemmebesøget ligger i at det foregår i hjemmet, da dette
indbyder til dybdegående og fortrolige samtaleemner, samt at det tværfaglige samarbejde mellem
læge og sygeplejerske favner det hele menneske og dermed skaber større tryghed for borgeren.
Derudover bidrager besøget til tidlig opsporing og indsats for eventuel sygdom. Det ligger i god
tråd med de erfaringer, der er gjort i Modningsprojektet.
28
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
I ”Sammenfatning af erfaringerne med opfølgende hjemmebesøg i to kommuner” (2) konkluderes
det blandt andet at de klinikere der deltager i et opfølgende hjemmebesøg er begejstrede. Alle finder
interventionen relevant. Da der blev afholdt fokusgruppeinterview i Modningsprojektet, viste der
sig et tilsvarende billede. I samtlige interviews blev der givet udtryk for, at relevansen af et projekt
som dette i høj grad er til stede, da de opfølgende hjemmebesøg kan bidrage til et bredere billede af
den ældre medicinske patient end hvad en indlæggelse eller et besøg hos egen læge, kan bidrage
med. Alle deltagere beskrev, at det gav god mening med de opfølgende hjemmebesøg.
Et andet sammenfald mellem flere af undersøgelserne og Modningsprojektet er kompleksiteten i
organiseringen på tværs af sektorer. I ”Kvalitativ evaluering af organiseringen af opfølgende hjemmebesøg i Københavns Kommune”(3) gøres der opmærksom på, at hovedudfordringen er at gøre
organiseringen af de opfølgende hjemmebesøg mere enkel og overskuelig for alle parter. Dette kræver at overgangen fra part til part lettes. Derudover peges på, at der skal skabes en mere effektiv
overlevering af patientoplysninger og skabe en mere enkel kommunikationsgang i forhold til opfølgende hjemmebesøg.
Det samme gør sig gældende i ”Implementering af opfølgende Hjemmebesøg i Region Sjælland”(4)
hvor det bemærkes at der sker en optimering af kommunikation og koordinering på tværs af sektorer samt en synliggørelse af monitorering og tværsektorielle møder og feedback fra samarbejdspartnere. Det er de samme udfordringer som Modningsprojektet har stået over for.
I ”Sammenfatning af erfaringerne med opfølgende hjemmebesøg i to kommuner”, som er baseret på
fem omkostningsanalyser med særligt fokus på de kommunaløkonomiske konsekvenser konkluderes det, at et af de overordnede fællestræk ved besøgsordningen er, at det er organisatorisk komplekst på grund af samarbejdet mellem aktører på tværs af sektorer.
Hvilket er de samme erfaringer der er gjort i Modningsprojektet. Det konkluderes yderligere, at
lokal tilpasning er en nødvendighed for at skabe lokalt ejerskab af interventionen. I Modningsprojektet blev det klart undervejs, at der var forskel på arbejdsgangene, afdelinger og kommuner imellem. Det blev italesat i fokusgruppeinterviewene at afdelinger og kommuner havde forskel på procedurer. Og tallene viser at der er en forskel både i screeninger og gennemførelser.
For at en implementering skal være mulig, er det en forudsætning at der etableres faste rammer og
aftaler for samarbejdet, og at det sundhedsfaglige personale motiveres, prioriterer opgaven og udviser fleksibilitet i forhold til at aftale fælles besøg i patientens hjem. Dette er fund i ”Opfølgende
hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus-en medicinsk teknologivurdering”(5) Så selvom
at arbejdsgange og procedurer kan være divergerende på afsnit og kommuner imellem er det vigtigt
at de ydre rammer er faste, og at det fører til resultatet som er gennemførelsen af screeninger og
opfølgende hjemmebesøg. Et eksempel på fleksibilitet i forhold til at aftale besøg kunne være, at
der blev gennemført besøg i aftenvagten for eksempel.
1. Comprehensive discharge follow-up in patients' homes by GPs and district nurses of elderly
patients. A randomized controlled trial. Rytter L1, Jakobsen HN, Rønholt F, Hammer AV,
Andreasen AH, Nissen A, Kjellberg J. Scand J Prim Health Care. 2010 Sep;28(3):146-53.
2. Samtalen i hjemmet og den hjemlige samtale-en kvalitativ undersøgelse af borgers og pårørendes oplevelser med opfølgende hjemmebesøg
M. Møller 2014
29
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
3. Sammenfatning af erfaringerne med opfølgende hjemmebesøg i to kommuner-Baseret på
fem omkostningsanalyser med særligt fokus på kommunaløkonomiske konsekvenser
A. S. Oxholm & J. Kjellberg 2012
4. Kvalitativ evaluering af organiseringen af opfølgende hjemmebesøg i Københavns Kommune
U. Hjelmar 2010
5. Implementering af Opfølgende hjemmebesøg i Region Sjælland Tema-analyse af 5 fokusgruppeinterviews
S. F. Lehn et al. 2014
6. Opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus-en medicinsk teknologivurdering
H.N. Jakobsen et al. 2007
7. Implementering af opfølgende hjemmebesøg-I 9 kommuner I Region Sjælland
S. Fokdal et al. 2013
30
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Honorering af praktiserende læger, der udfører opfølgende hjemmebesøg efter
udskrivelse fra hospital i samarbejde med en kommune i Region Hovedstaden
§ 1 Aftalens parter
Aftalen er indgået mellem PLO-Hovedstaden og Region Hovedstaden i henhold til Overenskomst om almen praksis § 2.
§ 2. Aftalens formål
Stk. 1.
Aftalens formål er at etablere grundlag for et struktureret samarbejde mellem hospitalet, kommunens visitation og den
kommunale sygepleje, hvor den praktiserende læge og hjemmesygeplejersken i fællesskab følger op på hospitalsudskrevne borgere med henblik på nedbringelse af antallet af tilbagefald og genindlæggelser og dermed bedre livskvalitet
for borgere, der er nyudskrevne fra hospital.
Stk. 2.
Aftalens mål er følgende:
•
•
•
•
•
At nedbringe antallet af tilbagefald og dermed genindlæggelser for borgerne
At vedligeholde eller øge borgernes funktionsniveau
At optimere medicineringen i forbindelse med udskrivning
At sikre opfølgning på hospitalsbehandling
At sikre, at der bliver taget initiativ til relevante visiterede kommunale foranstaltninger
§ 3. Læger omfattet af aftalen
Aftalen omfatter samtlige praktiserende speciallæger i almen medicin med ydernummer i Region Hovedstaden.
§ 4. Patienter omfattet af aftalen
Aftalen gælder borgere med bopæl i Region Hovedstaden, der har været indlagt på et hospital og er omfattet af sikringsgruppe 1 og 2.
Borgeren skal af en erfaren kliniker være vurderet til ud fra helbredsmæssige, organisatoriske og/eller sociale kriterier at
falde ind under betegnelsen skrøbelige (ældre) borgere.
Såvel hospitalspersonale, primærsygeplejerske som praktiserende læge kan tage initiativ til et opfølgende hjemmebesøg.
For at være omfattet af aftalen forudsættes det, at borgeren er indforstået med et hjemmebesøg.
§ 5. Den praktiserende læges funktioner
•
•
•
•
Såfremt det findes relevant at foretage et hjemmebesøg, aftales omfanget af og datoen herfor, og der gennemføres et
hjemmebesøg alternativ en fælles konsultation med deltagelse af borgeren, hjemmesygeplejersken, lægen og eventuelle pårørende. Pårørendes deltagelse i hjemmebesøget forudsætter samtykke for borgeren
Lægen foretager vanlig dokumentation i egen journal
Lægen udfærdiger – hvis det under besøget er aftalt – en opdateret medicinliste, jf. § 6, stk. 2.
Lægen iværksætter eventuelle forebyggende eller behandlende tiltag.
Hvis opfølgningen sker i form af konsultation i klinikken afregnes med 0101 (almindelig konsultation).
§ 6. Hjemmebesøgets indhold
Stk. 1.
Opfølgende hjemmebesøg kan efter behovsvurdering indeholde følgende elementer:
Medicingennemgang som vurderes efter følgende kriterier:
•
•
Effekt
Dosering
31
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
•
•
•
•
•
•
•
Indikation/kontraindikationer
Komplians
Bivirkninger
Interaktioner
Behandlingsvarighed
Ressourceanvendelse
Derudover bør hensigtsmæssig polyfarmaci vurderes i forhold til eventuelle bivirkninger.
Generel helbredsvurdering af kendt sygdom, ernæring, motion, sanser (hørelse og syn), inkontinens, obstipation og
de 5 d’er (depression, demens, delir, droger og druk).
Vurdering af borgerens funktionsevne
Sammen med hjemmesygeplejersken vurdering af, om der er behov for
•
•
•
Justering/tilpasning af den personlige og praktiske hjælp*
Brug for varige hjælpemidler*
Eventuelle boligændringer*
*I tilfælde af konstateret behov formidler hjemmesygeplejersken kontakt til kommunens visitation, som foretager det
videre fornødne.
Stk. 2.
Hvis der under besøget er aftalt en ændring i medicineringen, sender lægen en opdateret medicinliste til hjemmeplejen
via korrespondancemodulet. Medicinlisten fremsendes senest 5 hverdage efter besøget.
Stk. 3.
Eventuelle efterfølgende hjemmebesøg sker i henhold til overenskomstens almindelige bestemmelser.
§ 7. Honorering
Stk. 1.
Det forudsættes, at ydelserne, jf. § 5 alene gives på hverdage i dagarbejdstiden 08.00-16.00.
Stk.2.
For telefonkonsultationen jf. § 5, nr. 1, honoreres lægen pr. 1. april 2013 med kr. 62,82.
Stk. 3.
For hjemmebesøget, jf. § 5, nr. 2, honoreres lægen pr. 1. april 2013 med kr. 817,79.
Stk. 4.
For fremsendelse af medicinliste jf. § 5 nr. 4 honoreres lægen pr. 1. april 2013 med kr. 52,06. Dette honorar udløses kun,
såfremt der under hjemmebesøget er foretaget ændringer i medicineringen.
Stk. 5.
Lægens tidsforbrug til mødestedet honoreres i henhold til Landsoverenskomstens § 102, stk.2c. (Nuværende overenskomst § 94, stk. 2c).
Stk. 6.
Der ydes kørselsgodtgørelse med de til enhver tid gældende regler i henhold til overenskomsten om almen praksis, § 67,
pr. 1. april 2013 kr. 4,33 for kørsel indtil 20.000 km pr. påbegyndt km. (Nuværende overenskomst § 61 med taksten kr.
4,39 pr. km).
Stk. 7.
De i stk. 2-5 nævnte beløb reguleres med overenskomstens til enhver tid gældende overenskomsttillæg. Den i stk. 5
nævnte kørselsgodtgørelse reguleres i overensstemmelse med overenskomstens § 67.
Stk. 8.
I øvrigt honoreres lægen i henhold til de til enhver tid gældende takster i Overenskomst om almen praksis.
§ 8. Afregning
Stk. 1.
Afregning af ydelserne sker i overensstemmelse med de til enhver tid gældende regler i Overenskomst om almen praksis
32
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
sammen med de øvrige regninger vedrørende lægens gruppe 1-sikrede.
Stk. 2.
Ydelserne, jf. § 7 tildeles særskilt ydelsesnummer, der skal benyttes af lægen i forbindelse med afregning.
§ 9. Landsoverenskomstens § 93
Ydelserne i henhold til denne aftale indgår ikke i den statistik, der udarbejdes i henhold til overenskomstens § 93, ligesom de ikke er omfattet af et evt. økonomiloft.
§ 10. Tvister
Såfremt der opstår tvister om fortolkningen af denne aftale, afgøres disse endeligt af en af aftalens parter i fællesskab
udpeget opmand. Kan der ikke opnås enighed om opmanden, udpeges denne af præsidenten for Østre Landsret.
§ 11. Opsigelse
Aftalen kan opsiges af hver af parterne med 3 måneders varsel til den 1. i en måned.
§ 12. Evaluering
Stk. 1.
Nærværende aftale evalueres efter udgangen af 2015. Evalueringsudvalget skal være paritetisk sammensat, således at
der er lige mange repræsentanter fra hver af aftalens parter.
Stk. 2.
Evalueringen skal tage udgangspunkt i aftalens formål. Der indhentes oplysninger fra de tilsluttede kommuner, de praktiserende læger i disse kommuner samt hospitalet om samarbejdet.
Stk. 3.
Evalueringen skal være afsluttet inden 1. juli 2016.
§ 13. Ikrafttræden
Stk. 1.
Aftalen har gyldighed fra datoen for underskrift.
Stk. 2.
Aftalen har virkning for borgerne i en kommune:
•
•
•
Når tilrettelæggelsen af ordningen har været drøftet i det respektive samordningsudvalg
Når kommunen har meddelt ikrafttrædelsesdato til Region Hovedstaden
Når Region Hovedstaden har meddelt ikrafttrædelsesdato til de relevante praktiserende læger og PLO-Hovedstaden.
Stk. 3.
Aftalen skal i henhold til Overenskomst om almen praksis § 2 indberettes til overenskomstens parter.
Godkendt den 04-09-2013
33
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
34
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
35
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
36
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
37
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
38
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
39
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
40
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Opfølgende hjemmebesøg. Screeningsskema til identifikation af patienter ved udskrivning
Inklusionskriterier:
•
•
•
•
•
78 år eller derover
Indlagt over 24 timer
Adresse i Planområde Midt
Udskrives til eget hjem,
midlertidige pladser,
plejehjem m.m.
Behøver ikke være kendt af
hjemmesygeplejen/
hjemmeplejen
Eksklusionskriterier:
•
•
•
Patientlabel:
Terminal erklæring
Patienter, der overflyttes til
anden afdeling/hospital,
skal ikke screenes
Udskrives til ophold
på Tranehaven i
Gentofte Kommune
HUSK!
Nuværende indlæggelse
1
2
3
Patienten er indlagt og udskrives efter:
2-5 døgns indlæggelse
Mere end 5 døgns indlæggelse
Udskrives inden for 48
timer efter indlæggelse
Score
Tidligere indlæggelse
0
4
8
Hvor mange gange har patienten været indlagt det
seneste år?
0-1 gange
2-4 gange
Mere end 4 gange
Funktionstab
0
4
8
Har patienten haft et funktionstab i forhold til før indlæggelsen/kronisk nedsat funktionsniveau?
Nej
Lettere funktionstab
og/eller kronisk nedsat
funktionsniveau
Væsentligt funktionstab
og/eller kronisk nedsat
funktionsniveau
Ernæring
0
4
8
Score
Score
Score
Ernæringens betydning for patientens helbred:
Ingen eller ringe betydning
(fx BMI over 24)
Moderat
(fx BMI 20,5 – 24)
Væsentlig (fx BMI < 20.5
eller et utilsigtet vægttab
på over 2 kg over de
sidste 3 måneder)
Sygdom
0
4
8
Indlæggelses-årsag/diagnose:
Patienten har ikke andre
diagnoser end indlæggelsesdiagnosen
Patienten har flere diagnoser, men ingen af følgende:
KOL m. opblussen, hjertesvigt, blærebetændelse,
lungebetændelse, faldtendens
Pt. har mindst en af flg.:
KOL m. opblussen,
hjertesvigt, blærebetændelse, lungebetændelse,
faldtendens
Medicinering
0
4
8
Antal medicinske præparater/medicinændring uanset
antal og art:
7 eller færre uden medicinændring
8 eller flere uden medicinændring
Medicinændring uanset
antal og art
Kognition
0
4
8
Har patienten kognitive forstyrrelser/problemer?
Nej
Moderat (fx konfus,
hukommelsessvigt, manglende sygdomserkendelse)
Væsentlig (fx konfus,
hukommelsessvigt, manglende sygdomserkendelse)
Misbrug
0
4
8
Har patienten et misbrug?
Nej
Moderat
Væsentlig
Psykiatri
0
4
8
Har patienten en psykiatrisk lidelse, og har det betydning for patientens situation?
Ingen psykiatrisk lidelse
eller uden betydning
Moderat
Væsentlig
Mestring
0
4
8
Patienten kan overskue og
koordinere sin tilværelse
Patienten har moderate
problemer med at overskue eller koordinere sin
tilværelse
Patienten har væsentlige
problemer med at overskue eller koordinere sin
tilværelse eller er nyligt
blevet alene
Mestrer patienten sin tilværelse?
Score mindre end eller lig med 22
Der SKAL IKKE tilbydes opfølgende hjemmebesøg
Patienten opfylder kriterierne,
men ønsker ikke at tage imod tilbuddet
□
Score
Score
Score
Score
Score
Score
Samlet
score
Score større end eller lig med 23
□
Der SKAL tilbydes opfølgende hjemmebesøg
□
Patienten opfylder kriterierne og ønsker at tage imod tilbuddet
□
Patienten kan efter udskrivning kontaktes på telefonnummer:
________________________________________________
Efter udfyldelse lægges skemaet i bakken mærket ”Screening - opfølgende hjemmebesøg”
Dato: ________ Initialer: ________
41
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Teksten herunder kopieres til en korrespondancemeddelelse og for hvert af de nedenstående
10 spørgsmål vælges det rigtige svar, ved at de to andre svar slettes.
OBS! Kandidat til opfølgende hjemmebesøg
En kommunal sygeplejerske står for den videre planlægning og kontakt til patient og praktiserende læge.
Læs evt. mere om projektet i Region H’s praksisinformation, lokalnyheder MIDT - januar 2014.
Ved spørgsmål kan projektleder Dina Louise Sierks også kontaktes på mobil: 51 27 81 60.
Nuværende indlæggelse
Patienten er indlagt og udskrives efter:
√ 2-5 døgns indlæggelse (1 point)
√ Mere end 5 døgns indlæggelse (2 point)
√ Udskrives inden for 48 timer efter indlæggelse (3 point)
Tidligere indlæggelse
Hvor mange gange har patienten været indlagt det seneste år?
√ 0-1 gange (0 point)
√ 2-4 gange (4 point)
√ Mere end 4 gange (8 point)
Funktionstab
Har patienten haft et funktionstab i forhold til før indlæggelsen/kronisk nedsat funktionsniveau?
√ Nej (0 point)
√ Lettere funktionstab/kronisk nedsat funktionsniveau (4 point)
√ Væsentligt funktionstab/kronisk nedsat funktionsniveau (8 point)
Ernæring
Ernæringens betydning for patientens helbred:
√ Ingen eller ringe betydning (fx BMI over 24) (0 point)
√ Moderat (fx BMI 20,5 – 24) (4 point)
√ Væsentlig (fx BMI < 20.5 eller et utilsigtet vægttab på over 2 kg over de sidste 3 måneder) (8 point)
Sygdom
Indlæggelses-årsag/diagnoser
√ Patienten har ikke andre diagnoser end indlæggelsesdiagnosen (0 point)
√ Patienten har flere diagnoser, men ingen af følgende: KOL m. opblussen, hjertesvigt, blærebetændelse,
lungebetændelse, faldtendens (4 point)
√ Pt. har mindst en af flg.: KOL m. opblussen, hjertesvigt, blærebetændelse, lungebetændelse, faldtendens
(8 point)
Medicinering
Antal medicinske præparater/medicinændring uanset antal og art:
√ 7 eller færre uden medicinændring (0 point)
√ 8 eller flere uden medicinændring (4 point)
√ Medicinændring uanset antal og art (8 point)
42
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Kognition
Har patienten kognitive forstyrrelser/problemer?
√ Nej (0 point)
√ Moderat (fx konfus, hukommelsessvigt, manglende sygdomserkendelse) (4 point)
√ Væsentlig (fx konfus, hukommelsessvigt, manglende sygdomserkendelse) (8 point)
Misbrug
Har patienten et misbrug?
√ Nej (0 point)
√ Moderat (4 point)
√ Væsentlig (8 point)
Psykiatri
Har patienten en psykiatrisk lidelse og har det betydning for patientens situation?
√ Ingen psykiatrisk lidelse eller uden betydning (0 point)
√ Moderat (4 point)
√ Væsentlig (8 point)
Mestring af tilværelse
Mestrer patienten sin tilværelse?
√ Patienten kan overskue og koordinere sin tilværelse? (0 point)
√ Patienten har moderate problemer med at overskue eller koordinere sin tilværelse (4 point)
√ Patienten har væsentlige problemer med at overskue eller koordinere sin tilværelse eller er nyligt blevet
alene (8 point)
Patienten scorer i alt xx point
Score mindre end eller lig med 22 → Der SKAL IKKE tilbydes opfølgende hjemmebesøg
Score større end eller lig med 23→ Der SKAL tilbydes opfølgende hjemmebesøg
Patienten opfylder kriterierne og ønsker at tage imod tilbuddet √
Patienten kan efter udskrivning kontaktes på telefonnummer: NOTÉR
43
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Modningsprojekt: tværsektoriel netværksdannelse- med fokus på opfølgende hjemmebesøg
Visitation eller tovholder
Kommune:
____
___
Stamdata: HUSK AT UDFYLDE
CPR: ___________________________ Navn: ______________________________________
Adresse: ____________________________ Postnr./By: ______________________________
Henvisning modtaget d.:____________________________
Primærsygeplejerske
Initialer:
Planlægning af 1. hjemmebesøg (Helst inden for en uge og max. to uger efter udskrivelse)
Dato for 1. kontakt til praktiserende læge:_____/_____/201___
Kontaktform:
Telefon
Edifact/elektronisk
Mail
Andet
__________________________________________
Hvis 1. hjemmebesøg ikke kan aftales, udfyld årsag:
1. Lægen giver generel årsag til manglende deltagelse (fx travlhed)
2. Lægen angiver specifik årsag (fx lav nytteværdi for denne patient)
Årsag:
____________________________________________________________________________________
3. Primærsygeplejersken angiver årsag:
Årsag:
____________________________________________________________________________________
4. Borgeren ønsker alligevel ikke at deltage
5. Borgeren er genindlagt
6. Borgeren er død
Andet:___________________________________________________________________________________
Hvis 1. hjemmebesøg udskydes/aflyses, udfyld årsag:
Besøg udskudt: Årsag:____________________________________________________________________
Besøg aflyst: Årsag:______________________________________________________________________
Dato og tidspunkt for 1. besøg:_____/_____/201___
Kl. _____til _____
Udfyldte skemaer skal samles hos den kommunale kontaktperson
44
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Primærsygeplejerske
Initialer:
1. hjemmebesøg:
Har den praktiserende læge medbragt epikrise (inkl. medicinliste)?
Er medbragt
Ikke modtaget fra hospital
Modtaget, men ikke medbragt
Besøgets indhold: hvilke forhold er gennemført?
Fulgt op på indlæggelse iht. plan i epikrise
Medicingennemgang (bl.a. se medicinskab)
→ Foretages ændringer?
Ja
Nej
Drøftet borgerens oplevelse af sin situation ift. ressourcer og begrænsninger
Undersøgt borgerens hverdag ift. følgende:
Behov for hjælpemidler
Behov for opfølgning på genoptræning
Behov for opfølgning på hjemmehjælp
Behov for opfølgning på hjemmesygepleje
Behov for opfølgning på kost
→ Tages efterfølgende kontakt til visitation pga. behov for ændringer?
Ja
Nej
Besøgets relevans: (vurderes på en skala fra 1-5, hvor 1 er ”slet ikke relevant” og 5 er ”meget relevant”)
Praktiserende læge:________ Primærsygeplejerske: ________ Borger:________
Aftalt 2. og 3. kontakt: Ja
Nej
(Datoer m.m. indføres nedenfor)
Evt. 2. kontakt/hjemmebesøg: (Ca. 3 uger efter udskrivelsen)
Dato og tidspunkt for 2. kontakt: d. ____/____/201____ Kl. ______til______
Sted:
Borgerens hjem
Lægekonsultation
Sundhedsprofessionelle ved besøget (gerne 2 X’er):
Primærsygeplejerske
Læge
Besøgets relevans: (vurderes på en skala fra 1-5, hvor 1 er ”slet ikke relevant” og 5 er ”meget relevant”)
Praktiserende læge:________ Primærsygeplejerske: ________ Borger:________
Evt. 3. kontakt/hjemmebesøg: (Ca. 8 uger efter udskrivelsen)
Dato og tidspunkt for 3. kontakt: d. ____/____/201____ Kl. ______til______
Sted:
Borgerens hjem
Lægekonsultation
Sundhedsprofessionelle ved besøget (gerne 2 X’er):
Primærsygeplejerske
Læge
Besøgets relevans: (vurderes på en skala fra 1-5, hvor 1 er ”slet ikke relevant” og 5 er ”meget relevant”)
Praktiserende læge:________ Primærsygeplejerske: ________ Borger:________
Evt. kommentarer, som ikke rummes i dette skema:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
45
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Modningsprojektet - Opfølgende Hjemmebesøg
Uge nr.
Borgers navn + fødselsdato
OHB afholdt d.
Aflyst af:
Borger/kommune/læge
46
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Interviewguide/spørgeramme
Opfølgende hjemmebesøg, Kontaktpersoner fra Gentofteklyngen
Fokusgruppeinterview på Gentofte hospital den 10.09.2014 Kl. 13 til 15.
Lokale 4 opgang 65
-
Velkommen
Navneskilte
Diktafon
Præsentationsrunde
Rollefordeling. Interviewer (Pia) Opfølgende og reflekterende (Dina)
Forplejning undervejs.
Interviewets forløb:
Briefing: Formålet med fokusgruppeinterviewet.
-
Sigtet med fokusgruppeinterviewet er at få erfaringer og oplevelser fra personalet der har
siddet med opfølgende hjemmebesøg. Undersøgelsen vil føre til anbefalinger i forhold til
de opfølgende hjemmebesøg.
-
Der vil også blive gennemført fokusgruppeinterview både med kontaktpersoner fra Herlevklyngen og plejepersonale fra de deltagende medicinske afdelinger på Herlev og Gentofte
Hospitaler. Derudover vil der blive gennemført telefoninterview med mellem 5-10 praktiserende læger der har været med til et eller flere opfølgende hjemmebesøg.
Indledning: Samtalens hvordan og hvorfor
-
-
-
I er udvalgt fordi I har arbejdet med OHB og derfor besidder praktisk erfaring og forhåbentlig en masse meninger og holdninger. Og det vil vi gerne have indblik i. Vi forestiller os at I
har meget på hjerte og vi håber at I alle kommer til at føle at I har fået sagt hvad I ville når
de to timer er gået
Vi vil bede jer om at tale en ad gangen for at man bedre kan høre det på optagelsen og for
at vi kan få det hele med nu og her.
Meningen er at I skal drøfte nogle emner på baggrund af en interviewguide, som indeholder tre overordnede emner. Vi ridser dem lige op inden vi går i gang. Tanken er, at samtalen også kan generere ideer til nye eller uddybende spørgsmål, som vi ser nærmere på undervejs.
Nogen af jer kender hinanden i forvejen andre har ikke mødt nogen. Vi håber at I vil ytre jer
frit og have mod til at sige det, I har på hjerte. Fortæl ikke det I tror vi vil høre men det I vil
sige.
47
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Opsummerende: Vi skal i dette fokusgruppeinterview høre om jeres oplevelser, erfaringer og
mening om de opfølgende hjemmebesøg. Meningen er at udvikle arbejdsgangen omkring de
opfølgende hjemmebesøg så det bliver mere hensigtsmæssigt.
De tre temaer
1) Udvælgelse af patienter. Herunder screening og inklusionskriterierne- fungerer de i en
praktisk virkelighed og rammer vi målgruppen?
2) Besøget i sig selv og organiseringen af besøget. Hvordan fungerer det, hvad er jeres oplevelse?
3) Muligheder og barrierer for det videre arbejde med de opfølgende hjemmebesøg. Hvad
ser I som den største udfordring herunder forslag til udvikling/løsningsmuligheder?
-
Vi holder som udgangspunkt ingen pause, men giv lyd hvis det alligevel bliver nødvendigt.
Nogen spørgsmål?
Så går vi i gang, hvis man ikke venter nogen opkald kunne det være en god ide at slukke
mobilen.
Dialog: Interviewguide
Inspirations- og uddybende spørgsmål.
-”Hvorfor” og ”hvad” før ”hvordan”
-Kan du fortælle noget mere om…?
-Kan du give et konkret eksempel...?
-Har du flere eksempler…?
-Hvad tænkte du så?
-Hvordan reagerede du på det?
-Hvordan tror du at borgeren oplever at …?
-Du mener altså at…?
-Er det rigtig forstået at..?
-En ting flere har nævnt er … Hvad mener resten af jer om det?
-En ting jeg er overrasket over, at ingen har nævnt er… betyder det noget, eller?
-Du nikker- har du samme erfaring som…?
-Du ryster på hovedet- har du en anden erfaring end…?
Forskningsspørgsmål
Interviewspørgsmål
Udvælgelse af patienter
Åbent (indledende) spørgsmål:
- Screening og inklusionskriterierne, fungerer de i en
praktisk virkelighed og ’rammes’ den rigtige målgruppe?
•
•
Hvordan har det været at arbejde med de opfølgende hjemmebesøg?
(Er interventionen generelt relevant og meningsfuld?)
Uddybende spørgsmål:
•
Hvordan har udvælgelsen af patienterne fungeret?
- Er det de rette eller forkerte patienter der er blevet
udvalgt?
48
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
- En bestemt type patienter der bliver forbigået?
- Er (inklusions-) kriterierne for snævre eller for brede?
6
•
Hvad er jeres oplevelse af screeningsproceduren?
- Hvordan har arbejdsgangen omkring screeningen af
patienterne fungeret?
- Er det de rigtige faggrupper, personer der screener?
- (hvad synes patienterne?)
Besøget i sig selv og organiseringen af besøget
•
Hvad er jeres generelle oplevelse af besøgene hos
borgeren (kvaliteten af besøget)?
- Hvordan fungerer det, hvad er jeres
oplevelse?
•
Er der en af jer, der har lyst til at give et eksempel på
et besøg, der oplevedes som succesfyldt
- hvad var det ’der virkede’? Hvad virkede mindre
godt?
- eller et, der ikke fungerede så godt?
•
Hvad mener I om ’selve skabelonen for besøgene’
(instruksen i hvad besøget skal indeholde)?
•
Hvad tænker I om 2. og 3. besøg – giver de mening?
•
Oplever I at besøgene generelt er med til at hindre
uhensigtsmæssige indlæggelser? (besøgets resultat)
•
Har I eksempler på at dette ikke var tilfældet?
•
(Interviewguide fremfor tjekskema?)
Muligheder og barrierer for det videre arbejde med
de opfølgende hjemmebesøg
•
•
Hvordan får vi skabt de bedste rammer for indsatsen (de opfølgende hjemmebesøg)?
- Hvilke udviklingsmuligheder kan I pege på relateret til screeningsværktøjet
- og relateret til organisering i det hele taget,
hvad tænker I om det?
•
(Hvordan kan vi gøre organiseringen af de opfølgende hjemmebesøg (mere) enkelt og overskuelig?)
•
Implementering af indsatsen ’de opfølgende
hjemmebesøg’, hvad gør vi bedst fremadrettet?
- hvem og hvordan?
Vidensdeling og samarbejde på tværs sektorerne,
fungerer dette aktuelt?
- Hvad ser I som den største udfordring
- Hvad kan vi gøre for at optimere forholde-
49
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
ne/betingelserne?
Øvrige spørgemål
•
Har I forslag til (andre) løsningsmuligheder eller
udviklingstiltag?
•
Samarbejde mellem de enkelte faggrupper
- Hvordan fungerer FUI samarbejdet i dag på
tværs af institutioner og sektorer?
- Styrker det samarbejdet at arbejde med de opfølgende hjemmebesøg?
•
Har det nogen betydning, at denne intervention er en del af et feasibillity studie
(forsøg), og vil det betyde nogle forandringer, hvis projektet implementeres bredt efterfølgende?
•
Har der været nogle negative bivirkninger ved indsatsen (de opfølgende hjemmebesøg) som vi skal tage højde for i det
videre arbejde?
Debriefing: Opsamling- hvad ved vi nu?
- Er det ok at jeg kontakter jer igen hvis der opstår nogle spørgsmål undervejs når jeg sidder
og lytter igennem?
- Hvis I kommer i tanke om noget som I ville have sagt er I velkomne til at kontakte mig på
mail eller telefon.
- Hvordan har det været at deltage?
- Tak for i dag
50
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Interviewguide/spørgeramme
Opfølgende hjemmebesøg, plejepersonale fra de medicinske afd. på
Herlev Hospital
Fokusgruppeinterview på Herlev hospital den 27.08.2014 Kl. 13.30 til 15.
53 IJ
-
Velkommen
Navneskilte
Diktafon
Præsentationsrunde
Rollefordeling. Interviewer (Pia) Opfølgende og reflekterende (Dina)
Forplejning undervejs.
Interviewets forløb:
Briefing: Formålet med fokusgruppeinterviewet.
-
Sigtet med fokusgruppeinterviewet er at få erfaringer og oplevelser fra personalet der har
siddet med opfølgende hjemmebesøg. Undersøgelsen vil føre til anbefalinger i forhold til
de opfølgende hjemmebesøg.
-
Der vil også blive gennemført fokusgruppeinterview både med de kommunale kontaktpersoner fra Herlev- og Gentofteklyngen og plejepersonale fra de deltagende medicinske afdelinger både på Herlev og Gentofte Hospitaler. Derudover vil der blive gennemført telefoninterview med mellem 5-10 praktiserende læger der har været med til et eller flere opfølgende hjemmebesøg.
Indledning: Samtalens hvordan og hvorfor
-
-
-
I er udvalgt fordi I har arbejdet med OHB og derfor besidder praktisk erfaring og forhåbentlig en masse meninger og holdninger. Og det vil vi gerne have indblik i. Vi forestiller os at I
har meget på hjerte og vi håber at I alle kommer til at føle at I har fået sagt hvad I ville når
de to timer er gået
Vi vil bede jer om at tale en ad gangen for at man bedre kan høre det på optagelsen og for
at vi kan få det hele med nu og her.
Meningen er at I skal drøfte nogle emner på baggrund af en interviewguide, som indeholder tre overordnede emner. Vi ridser dem lige op inden vi går i gang. Tanken er, at samtalen også kan generere ideer til nye eller uddybende spørgsmål, som vi ser nærmere på undervejs.
Nogen af jer kender hinanden i forvejen andre har ikke mødt nogen. Vi håber at I vil ytre jer
frit og have mod til at sige det, I har på hjerte. Fortæl ikke det I tror vi vil høre men det I vil
sige.
51
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Opsummerende: Vi skal i dette fokusgruppeinterview høre om jeres oplevelser, erfaringer og
mening om de opfølgende hjemmebesøg. Meningen er at udvikle arbejdsgangen omkring de
opfølgende hjemmebesøg så det bliver mere hensigtsmæssigt.
De tre temaer
1) Udvælgelse af patienter. Herunder screening og inklusionskriterierne- fungerer de i en
praktisk virkelighed og rammer vi målgruppen?
2) Selve screeningen af patienterne. Hvordan fungerer det, hvad er jeres oplevelse?
3) Muligheder og barrierer for det videre arbejde med de opfølgende hjemmebesøg. Hvad
ser I som den største udfordring herunder forslag til udvikling/løsningsmuligheder?
-
Vi holder som udgangspunkt ingen pause, men giv lyd hvis det alligevel bliver nødvendigt.
Nogen spørgsmål?
Så går vi i gang, hvis man ikke venter nogen opkald kunne det være en god ide at slukke
mobilen.
Dialog: Interviewguide
Inspirations- og uddybende spørgsmål.
-”Hvorfor” og ”hvad” før ”hvordan”
-Kan du fortælle noget mere om…?
-Kan du give et konkret eksempel...?
-Har du flere eksempler…?
-Hvad tænkte du så?
-Hvordan reagerede du på det?
-Hvordan tror du at borgeren oplever at …?
-Du mener altså at…?
-Er det rigtig forstået at..?
-En ting flere har nævnt er … Hvad mener resten af jer om det?
-En ting jeg er overrasket over, at ingen har nævnt er… betyder det noget, eller?
-Du nikker- har du samme erfaring som…?
-Du ryster på hovedet- har du en anden erfaring end…?
Forskningsspørgsmål
Interviewspørgsmål
Udvælgelse af patienter
Åbent (indledende) spørgsmål:
- Screening og inklusionskriterierne, fungerer de i en
praktisk virkelighed og ’rammes’ den rigtige målgruppe?
•
•
Hvordan har det været at arbejde med de opfølgende hjemmebesøg?
(Er interventionen generelt relevant og meningsfuld?)
Uddybende spørgsmål:
•
Hvordan har udvælgelsen af patienterne fungeret?
- Er det de rette eller forkerte patienter der er blevet
udvalgt?
52
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
- En bestemt type patienter der bliver forbigået?
- Er (inklusions-) kriterierne for snævre eller for bre7
de?
Selve screeningen af patienterne
•
Hvad er jeres oplevelse af screeningsproceduren?
- Hvordan har arbejdsgangen omkring screeningen af
patienterne fungeret?
- Er det de rigtige faggrupper, personer der screener?
- (hvad synes patienterne?)
•
Hvem står for screeningerne, læge eller plejepersonale, samarbejde. Skal det være anderledes. Fordele og
ulemper?
•
Hvordan fungerer det med at huske at få screenet
patienterne, hvad kan gøres anderledes?
•
Skal det indarbejdes i en udskrivelses mappe eller
procedure?
•
Hvordan oplever I at patienterne tager i mod tilbuddet om et opfølgende hjemmebesøg?
•
Hvordan opleves det at screene patienterne?
•
Hvad mener I at patienten får ud af et opfølgende
hjemmebesøg i forhold til screeningen?
- Hvordan fungerer det, hvad er jeres
oplevelse?
•
Muligheder og barrierer for det videre arbejde med
de opfølgende hjemmebesøg
•
•
Hvordan får vi skabt de bedste rammer for indsatsen (de opfølgende hjemmebesøg)?
- Hvilke udviklingsmuligheder kan I pege på relateret til screeningsværktøjet
- og relateret til organisering i det hele taget,
hvad tænker I om det?
•
(Hvordan kan vi gøre organiseringen af de opfølgende hjemmebesøg (mere) enkelt og overskuelig?)
•
Implementering af indsatsen ’de opfølgende
hjemmebesøg’, hvad gør vi bedst fremadrettet?
- hvem og hvordan?
Vidensdeling og samarbejde på tværs sektorerne,
fungerer dette aktuelt?
- Hvad ser I som den største udfordring
- Hvad kan vi gøre for at optimere forholdene/betingelserne?
•
Har I forslag til (andre) løsningsmuligheder eller
udviklingstiltag?
53
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Øvrige spørgemål
•
Samarbejde mellem de enkelte faggrupper
- Hvordan fungerer FUI samarbejdet i dag på
tværs af institutioner og sektorer?
- Styrker det samarbejdet at arbejde med de opfølgende hjemmebesøg?
•
Har det nogen betydning, at denne intervention er en del af et feasibillity studie
(forsøg), og vil det betyde nogle forandringer, hvis projektet implementeres bredt efterfølgende?
•
Har der været nogle negative bivirkninger ved indsatsen (de opfølgende hjemmebesøg) som vi skal tage højde for i det
videre arbejde?
Debriefing: Opsamling- hvad ved vi nu?
- Er det ok at jeg kontakter jer igen hvis der opstår nogle spørgsmål undervejs når jeg sidder
og lytter igennem?
- Hvis I kommer i tanke om noget som I ville have sagt er I velkomne til at kontakte mig på
mail eller telefon.
- Hvordan har det været at deltage?
- Tak for i dag
54
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Spørgeguide til tracer til gennemførte opfølgende hjemmebesøg?
Spørgsmål til kontaktperson
Hvornår har I modtaget henvisningen (i en KM)?
Hvornår er henvisningen vurderet og af hvem?
Hvem har det været relevant at videresende henvisningen til mhp planlægning af det
opfølgende hjemmebesøg?
Hvem har planlagt det opfølgende hjemmebesøg?
Hvordan kan jeg få kontakt til ham/hende?
Har du som kontaktperson været yderligere involveret i dette opfølgende hjemmebesøg (deltaget, planlagt, fulgt op, dokumentation)
Hvordan har I dokumenteret processen (omsorgssystem, papirsystem)?
Spørgsmål til planlægger
Hvornår fik du kendskab til, at der lå en henvisning til opfølgende hjemmebesøg?
Hvad gjorde du, da du fik henvisningen om dette opfølgende hjemmebesøg?
(Vurdere henvisningen, planlægge besøget osv.)
Hvornår tog du kontakt til praktiserende læge?
Var der interesse fra borgerens egen læge?
Ville lægen deltage?
Hvornår tog du kontakt til patienten?
Hvordan reagerede borgeren?
Var det en borger I kendte i forvejen?
Deltog du selv i det opfølgende hjemmebesøg?
Spørgsmål til dem, der deltog i det opfølgende hjemmebesøg
Hvornår blev det opfølgende hjemmebesøg gennemført?
Hvem deltog i det? (læge, kommune, pårørende, plejehjem osv)
Medicingennemgang
Hjælpemidler
Behov for hjemmesygepleje/hjemmehjælp
Opfølgning på den videre behandling (plan)
Ligger der et skriftligt referat fra besøget?
Hvad var din samlede oplevelse af det opfølgende hjemmebesøg?
55
Evalueringsrapport Modningsprojektet marts 2015
Navn og fødselsdato:
1. Hvilken dato er korrespondance meddelelsen
vurderet og af hvem?
2. Hvilken dato er beskeden sendt videre?
3. Hvem og hvor er beskeden sendt videre til?
Noter
Dato:
Kontaktperson:
Sekretær:
Postmester:
Anden:
Dato:
Hj.pl.leder:
Hj.spl.
Visitator:
Pl.centerleder:
Rehab:
Anden:
4. Hvis der er flere personer har været involveret
anfør venligst dette.
5. Hvem kontaktede borger, hvornår?
Hj.spl:
Spl. på pl.center:
Anden:
Dato:
6. Hvem kontaktede egen
læge hvornår?
Dato:
7. Hvornår blev det opfølgende hjemmebesøg
afholdt?
8. Hvem deltog?
Dato:
Spl.
Læge:
Pårørende:
Andre:
56