telehealth og motivation efter rekonstruktion af forreste
TELEHEALTH OG MOTIVATION EFTER REKONSTRUKTION AF FORRESTE KORSBÅND - ET KVALITATIVT, EKSPLORATIVT STUDIE Engelsk titel: Telehealth and motivation after ACL-‐reconstruction – a qualitative explorative study Forfattere: Ingvild Rønhovde Ditte Marie With Christiansen Carina Gamborg Kallan Vejleder: Ulla Gasseholm Bæk Bachelorprojekt – FA11SY – Januar 2015 Anslag: 83.318 ”Denne opgave er udarbejdet af studerende på VIA University College, Fysiotera-‐ peutuddannelsen i Aarhus som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter” ”Denne opgave -‐ eller dele heraf -‐ må kun offentliggøres med de studerendes til-‐ ladelse jvf. lov om ophavsret af 31/05/1961" Resumé Formålet med studiet er at undersøge, hvilke faktorer der påvirker motivationen hos patienter med rekonstrueret korsbånd til at lave hjemmeøvelser med hhv. pjece eller det digitale øvelsesprogram ExorLive, samt om patienterne oplever ExorLive anvendeligt og motiverende i genoptræningen. Studiet er eksplorativt og baseret på et kvalitativt forskningsdesign, hvor der til besvarelse af studiets problemstilling blev foretaget semistrukturerede interviews af syv informanter, der alle har haft mulighed for at bruge ExorLive som et supplement i 14 dage af genoptræningsforløbet. Malteruds 4-trins model er efterfølgende blevet anvendt til analyse af data. Resultaterne viser, at det der er en motiverende faktor for den enkelte ikke nødvendigvis er generaliserbart, men også at der er en række fællestræk. Opfølgning, personlig tilpasning, variation, oplevelse af fremgang samt struktur og overblik over egen træning er motiverende faktorer, som ExorLive understøtter. Programmet anbefaledes af samtlige informanter, og er at foretrække fremfor en pjece. Pjecen vurderedes dog at være et bedre alternativ end slet ikke at have et program. Det konkluderedes, at ExorLive er et godt supplement til konventionel genoptræning, hvor det fungerer som et motivationsværktøj i hjemmetræningen, men også at det ikke kan stå alene. Side 2 / 87 Abstract The aim of this study is to explore the motivational factors that effect patients with reconstructed anterior cruciate ligament to do home exercises, using a booklet or the digital exercise programme, ExorLive, and how the patients find ExorLive usable and motivational. It is an explorative study, based on a qualitative research design. Seven patients used ExorLive as a supplement to their booklet for 14 days, and afterwards semistructured interviews were used to investigate patients perceptions and perspectives regarding motivational factors and the use of ExorLive. For analysis of the results, Malteruds 4-step-model is applied. The results shows that what can be motivating for the individual, not necessarily is possible to generalize. However, there is also some common characteristics. The positive factors among these are follow-up, individualization, variation, progress, structure and the ability to cope with their home exercises, which are factors that ExorLive supports. The programme was recommended by all the informants, and they preferred it instead of the booklet. The booklet, however, is better than not having a programme at all. The conclusion of the study is that ExorLive is a good supplement to conventional rehabilitation and that it works as a motivational tool in home rehabilitation. Furthermore it is concluded that ExorLive can not replace conventional rehabilitation. Side 3 / 87 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 INDLEDNING ............................................................................................................................. 7 1.1 BAGGRUND ............................................................................................................................................. 7 1.2 FORMÅL .................................................................................................................................................. 8 1.3 PROBLEMFORMULERING ..................................................................................................................... 8 1.3.1 Definitioner ..................................................................................................................................... 9 1.3.1.1 Motivation ............................................................................................................................................................ 9 1.3.1.2 Telehealth ............................................................................................................................................................ 9 1.3.1.3 Applikation (app) ............................................................................................................................................. 9 1.3.1.4 ExorLives anvendelighed .............................................................................................................................. 9 2 FORFORSTÅELSE .................................................................................................................. 10 2.1 FORSKERNES FORFORSTÅELSE ....................................................................................................... 10 3 TEORETISK REFERENCERAMME ..................................................................................... 12 3.1 FÆNOMENOLOGIEN OG HERMENEUTIKKEN ................................................................................. 12 3.2 SELF-‐DETERMINATION .................................................................................................................... 13 3.3 OPLEVELSE AF SAMMENHÆNG ........................................................................................................ 15 4 DESIGN .................................................................................................................................... 17 5 MATERIALE ............................................................................................................................ 18 5.1 INFORMANTER ................................................................................................................................... 18 5.2 GENOPTRÆNINGSFORLØBET ........................................................................................................... 18 5.3 EXORLIVE ............................................................................................................................................ 19 5.3.1 Informanternes ExorLive-‐program .................................................................................. 21 6 METODE .................................................................................................................................. 22 6.1 KVALITATIV METODE ........................................................................................................................ 22 6.2 LITTERATURSØGNING ....................................................................................................................... 22 6.3 VIDENSKABSETISKE OVERVEJELSER .............................................................................................. 23 6.3.1 Datatilsynet og Videnskabsetisk Komité ........................................................................ 23 6.3.2 Hvem er vigtigst? ...................................................................................................................... 24 6.3.3 Etiske principper ....................................................................................................................... 24 6.4 DATAINDSAMLING OG -‐BEARBEJDNING ......................................................................................... 25 6.4.1 Dataindsamling ......................................................................................................................... 25 6.4.1.1 In-‐ og eksklusionskriterier ......................................................................................................................... 26 6.4.1.2 Deltagelse ........................................................................................................................................................... 27 6.4.2 Før interviewet .......................................................................................................................... 27 6.4.2.1 Pilotinterview (PI) ......................................................................................................................................... 27 6.4.2.2 Rammer .............................................................................................................................................................. 28 Side 4 / 87 6.4.3 Under interviewene .................................................................................................................. 28 6.4.3.1 Observationer .................................................................................................................................................. 28 6.4.4 Efter interviewet ....................................................................................................................... 29 6.4.4.1 Transskribering ............................................................................................................................................... 29 6.4.4.2 Deltagertjek ....................................................................................................................................................... 29 6.4.5 Analyse .......................................................................................................................................... 30 7 ANALYSE ................................................................................................................................. 31 7.1.1 Observationer ............................................................................................................................. 31 7.2 TRIN 1 ................................................................................................................................................. 32 7.3 TRIN 2 ................................................................................................................................................. 32 7.4 TRIN 3 ................................................................................................................................................. 33 7.5 TRIN 4 ................................................................................................................................................. 34 7.5.1 Skaden ........................................................................................................................................... 34 7.5.2 Genoptræning ............................................................................................................................. 34 7.5.3 Motivation .................................................................................................................................... 35 7.5.4 ExorLive ........................................................................................................................................ 36 8 RESULTATER ......................................................................................................................... 39 8.1 OBSERVATIONER ............................................................................................................................... 39 8.2 SAMMENFATNING AF ANALYSEN .................................................................................................... 39 8.3 DELTAGERTJEK .................................................................................................................................. 40 9 DISKUSSION ........................................................................................................................... 41 9.1 DISKUSSION AF RESULTATER .......................................................................................................... 41 9.1.1 SDT .................................................................................................................................................. 41 9.1.1.1 Motivationskontinuum ................................................................................................................................ 41 9.1.1.2 Social relation ................................................................................................................................................... 42 9.1.1.3 Kompetence (oplevelse af succes) .......................................................................................................... 42 9.1.1.4 Autonomi ............................................................................................................................................................ 43 9.1.2 OAS .................................................................................................................................................. 44 9.1.2.1 Begribelighed ................................................................................................................................................... 44 9.1.2.2 Håndterbarhed ................................................................................................................................................ 45 9.1.2.3 Meningsfuldhed ............................................................................................................................................... 46 9.1.3 Teorier ........................................................................................................................................... 47 9.2 DISKUSSION AF METODE .................................................................................................................. 48 9.2.1 Forforståelse ............................................................................................................................... 48 9.2.2 Litteratursøgning ..................................................................................................................... 48 9.2.3 Dataindsamling ......................................................................................................................... 49 9.2.4 Pilotinterview ............................................................................................................................. 49 9.2.5 Interview ....................................................................................................................................... 49 Side 5 / 87 9.2.6 Transskribering ......................................................................................................................... 50 9.2.7 ExorLive som træningsprogram ........................................................................................ 51 9.2.8 Databearbejdning ..................................................................................................................... 51 9.2.9 Observationer ............................................................................................................................. 52 9.2.10 Validitet og reliabilitet ........................................................................................................ 53 10 KONKLUSION ...................................................................................................................... 54 11 PERSPEKTIVERING ........................................................................................................... 56 12 REFERENCER ....................................................................................................................... 58 13 BILAG 1: SØGNINGSMATRIX FOR PUBMED ............................................................... 65 14 BILAG 2: SØGNINGSMATRIX FOR PEDRO OG CINAHL ........................................... 66 15 BILAG 2 -‐ EKSEMPEL PÅ CASP-‐ANALYSE (KVANTITATIV) ................................... 67 16 BILAG 3 – EKSEMPEL PÅ CASP-‐ANALYSE (KVALITATIV) ..................................... 72 17 BILAG 4: SVAR PÅ FORESPØRGSEL, FRA DE VIDENSKABSETISKE KOMITÉER 76 18 BILAG 5: SVAR FRA DATATILSYNET ........................................................................... 77 19 BILAG 6: PROJEKTBESKRIVELSE OG SAMTYKKEERKLÆRING ........................... 79 19.1 PROJEKTBESKRIVELSE ................................................................................................................... 79 19.2 YDERLIGERE INFORMATION .......................................................................................................... 80 19.3 SAMTYKKEERKLÆRING TIL DELTAGELSE I EN VIDENSKABELIG UNDERSØGELSE ................ 81 20 BILAG 7: INTERVIEWGUIDE ........................................................................................... 82 20.1 INTERVIEWGUIDE ........................................................................................................................... 82 21 BILAG 8: TRANSSKRIPTIONSNØGLE ........................................................................... 84 21.1 TRANSSKRIPTIONSNØGLE ............................................................................................................. 84 22 BILAG 9: SKEMA OVER MENINGSBÆRENDE ENHEDER ......................................... 85 22.1 TEMA 1: BAGGRUNDSINFO ........................................................................................................... 85 22.2 TEMA 2: SKADEN ............................................................................................................................ 85 22.3 TEMA 3: GENOPTRÆNING ............................................................................................................. 86 22.4 TEMA 4: MOTIVATION ................................................................................................................... 86 22.5 TEMA 5: EXORLIVE ........................................................................................................................ 87 Side 6 / 87 1 Indledning Dette afsnit omhandler baggrunden for den undren, der har ført til projektets problemstilling. Herefter præsenteres formål, problemformulering og slutteligt definition af væsentlige nøgleord. 1.1 Baggrund Samfundet står i dag midt i en større teknologisk udvikling, hvor brugen af velfærdsteknologiske løsninger kommer til at spille en større rolle i fremtidens fysioterapi (Pilmark, 2014). Ifølge Det Amerikanske Fysioterapiforbund er det fysioterapeuternes eget ansvar at sikre, at brugen af telehealth (se definition, afsnit 1.3.1.2) ikke går på kompromis med fagligheden. Kun ved at afprøve teknologien, kan dansk fysioterapi være med til at påvirke udviklingen (ibid). Regeringen udsendte i juni 2013 en vækstplan for sundheds- og velfærdsteknologiske løsninger med hurtig ibrugtagning af ny innovativ velfærdsteknologi som formål (Teknologisk Institut, 2014). Et af hovedpunkterne i vækstplanen er et øget fokus på forskning i velfærdsteknologi, som man fx ser det i forsknings- og innovationsprojektet TELEKAT, hvor man bruger en tablet til at forsøge at fremme hjælp til selvhjælp i hjemmet hos patienter (pt.) med KOL (Dinesen, 2007). Ved indførelse af ny teknologi er der mange virksomheder og institutioner, der ikke oplever de forventede besparelser (Aarhus Universitet, 2013). En væsentlig grund er, at nogle medarbejdergrupper ikke er forberedt til at anvende teknologien optimalt, og både danske og internationale udgivelser viser, at mange medarbejdere, primært pga. manglende forståelse for teknologiens fordele, tager afstand fra ny teknologi (ibid). Der ligger store muligheder i at systematisere vejene mellem forskning, forståelse og anvendelse ifm. teknologiens indtræden i sundhedsvæsenet (ibid). For at teknologien kan anvendes, kræver det dog, at brugerne er motiverede til at bruge det (El-‐Gayar et al., 2013). Motivation er afgørende for igangsættelse af handlinger og bevægelse (Kandel, 2013) og er derfor central i fysioterapien (Andersen & Hovmand, 2011), hvor terapeutens rolle ofte er at rådgive, vejlede og hjælpe pt. til at få konkrete og meningsfulde handlemuligheder ift. vedkommendes problemstilSide 7 / 87 ling (Lund, Bjørnlund & Sjöberg, 2010). Motivation handler også om at kunne fastholde engagement (Schunk, Meece, & Pintrich, 2014), hvilket er afgørende for et succesfuldt forløb, hvor størstedelen af genoptræningen foregår i hjemmet. Det må derfor være essentielt at undersøge, hvordan vi som fysioterapeuter kan optimere motivationen hos pt. I takt med færre ressourcer i sundhedsvæsenet, er teknologi, som fx øvelsesprogrammet ExorLive, en potentiel mulighed for at forlænge og optimere det fysioterapeutiske forløb og påvirke motivationen til hjemmetræning hos pt., der efter operation skal klare den primære genoptræning selv. Hjemmetræningen fylder meget fx hos pt. med skader på forreste korsbånd (ACL). Skader på ACL er hyppige blandt danske unge (Krogsgaard, 2002), som har mange aktive år endnu både på arbejdsmarkedet og som fysisk aktive. Det er således afgørende, både for dem og for samfundet at komme tilbage på samme høje niveau som inden skaden. Det kan derfor være interessant at undersøge sammenhængen mellem motivation og teknologi, i form af digitale øvelser, til denne patientgruppe. Fælles 1.2 Formål Formålet med dette projekt er at opnå viden om, hvilke faktorer der påvirker motivationen hos pt. med rekonstrueret ACL til at lave hjemmeøvelser i den postoperative fase. Vi vil undersøge, hvorvidt brugen af digitale øvelser, fra programmet ExorLive, har indvirkning på pt.s oplevelse af motivation i perioden 4-18 uger postoperativt, og hvorvidt pt. vurderer det anvendeligt i genoptræningen. Fælles 1.3 Problemformulering Hvilke faktorer oplever pt. med rekonstrueret ACL har betydning for motivationen for at følge et hjemmetræningsprogram i hhv. papirform eller ExorLive? Hvordan oplever pt. ExorLives anvendelighed i genoptræningen? Fælles Side 8 / 87 1.3.1 Definitioner 1.3.1.1 Motivation Motivation er en indre drivkraft, der vækker, styrer og opretholder en aktivitet eller adfærd, og som påvirkes af indre og ydre faktorer. Inspireret af (Deci & Ryan, 1987; Hassmén, Hassmén, & Plate, 2005; Williams, 2008) 1.3.1.2 Telehealth “Telehealth er sundhed ydet over afstand enten pr. telefon, fjernsyn eller over nettet, ydet af andre sundhedspersoner end læger” (Pilmark, 2014). Vi har valgt at bruge ordet telehealth frem for telemedicin, da sidstnævnte defineres som en lægelig konsultation (ibid). 1.3.1.3 Applikation (app) En applikation er et hjælpeprogram, man kan downloade via et applikationsbibliotek til en smartphone eller tablet. Når man har hentet programmet, ligger ikonet på telefonens eller tablettens hjemmeskærm (Kjær, 2011). 1.3.1.4 ExorLives anvendelighed Omhandler både programmets brugervenlighed og brugbarhed ifm. træning. Fælles Side 9 / 87 2 Forforståelse Dette afsnit indeholder en udredning af forskernes forforståelse, som den så ud inden studiets start. Vi har taget udgangspunkt i den hermeneutiske tradition og Malteruds forestilling om, at man ikke kan undgå, at forforståelsen vil spille en rolle i fortolkningsprocessen. En forforståelse er de antagelser og forestillinger, man har om et felt og dets aktører (Malterud, 2011). For at imødekomme den udfordring, at vores forforståelse kan blive en hindring i at se andre og nye perspektiver i felten, og for at blive mere bevidst om vores videnskabelige ståsted, vil vi forsøge at redegøre for vores forforståelse og teoretiske referenceramme (Malterud, 2011; Vallgårda & Koch, 2013). Forforståelse kan iflg. Dahlager og Fredslund (2012, s. 165) defineres som: “Forforståelse afgrænses i forskningsmæssig sammenhæng til at omfatte det faglige perspektiv, de antagelser (erfarings-, empirisk eller teoretisk baserede), den teoretiske referenceramme, den metodiske tilgang samt den erkendelsesinteresse, som er bestemmende for forskerens forståelseshorisont, og som er relevant for forskerens problemstilling. Forforståelsen og forståelseshorisonten medbestemmes af forskerens situation, herunder placering i det videnskabelige felt. Forskerens forforståelse udvikles gennem hele forskningsprocessen”. 2.1 Forskernes forforståelse Vores forforståelse er præget af forskellige forståelseshorisonter, dels fordi vi er tre individer med dertilhørende livsverdener, og dels fordi vi har forskellige oplevelser og erfaringer med fra tidligere praktikker. Vores forforståelse er videre præget af viden fra litteratur på området og af vores teoretiske referenceramme (afsnit 3). Gennem kliniske undervisningsforløb har vi fået en oplevelse af, at motivation kan være en udfordring i hjemmetræningen, hvor der er mange pjecer, som ikke nødvendigvis er individuelt tilpassede og opdaterede ift. nyeste viden og som let forsvinder i bunken af informationspapirer. Vi har også en oplevelse af, at der mangler viden om, hvordan man kan bruge moderne teknologi, og om det har nogle fordele, man kan udnytte ifm. ortopædkirurgiske pt. og deres motivation. Vi antager, at pt. vil finde det mere motiverende at træne vha. ExorLive, der er mere moderne og visuelt, og hvor Side 10 / 87 pt. selv kan til- og fravælge information og den måde, de vil se øvelserne på (afsnit 5.3). Vi har også en antagelse om, at ExorLive på nuværende tidspunkt har en række udfordringer ift. optimal anvendelighed, da det eksempelvis ikke findes som app i et applikationsbibliotek endnu. Vi forestiller os, at Deci & Ryans Self-Determination teori (SDT) (Biddle, 2008) kan være med til at forklare, hvilke faktorer der spiller ind på den indre og ydre motivation, som pt. oplever i genoptræningsforløbet. Vi forventer desuden, at pt., der oplever begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed også vil se sammenhæng i genoptræningen. Dermed vil pt. også opleve større motivation. Heri ligger også den antagelse, at oplevelse af sammenhæng (OAS) og motivation hænger sammen med den enkeltes ressourcer (Antonovsky, 2000). Fælles Side 11 / 87 3 Teoretisk referenceramme Dette afsnit redegør for studiets paradigmevalg, herunder fænomenologien og hermeneutikken. 3.1 Fænomenologien og hermeneutikken Dette studie vil tage afsæt i både det fænomenologiske og hermeneutiske paradigme for at belyse problemstillingen bedst muligt. “For i Sandhed at kunne hjælpe en Anden, maa jeg forstaa mere end han – men dog vel først og fremmest forstaa det, han forstaar” (Kierkegaard, 1859) Et af grundelementerne i fænomenologien er, at man ønsker at udforske en anden persons livsverden, hvor man forsøger at sætte sin egen rolle “i parentes”. Med begrebet rolle forstås både fordomme, teorier samt sociale og kulturelle antagelser. Ved at sætte al denne forforståelse på standby, får man mulighed for at opnå en forståelse af informantens oplevelser og beskrivelser af udvalgte fænomener; "den vigtige virkelighed er den, mennesker opfatter" (s. 44, Kvale & Brink-‐ mann, 2009). (Kristensen, 2013) Ligesom fænomenologien tager hermeneutikken også afsæt i menneskers subjektive forståelse. Her kommer man gennem en processuel dialektisk tilgang frem til forståelse for en mening eller helhed, ved at forstå og fortolke de enkelte dele i deres sammenhæng. De enkelte dele forstås kun ud fra helheden, og helheden forstås kun ud fra de enkelte dele. Denne vekselvirkning kaldes den hermeneutiske spiral, og ses i figur 1 (Hovmand & Præstegaard, 2002). Figur 1: Den hermeneutiske spiral Iflg. Dahlager og Fredslund (2012) er det i hermeneutikken væsentligt, at objekt og subjekt ikke kan skilles fra hinanden, og subjektet (forskeren) er væsentlig for slutresultatet. Årsagen til dette er, at subjektet har en forforståelse. For at komme frem til en forståelse, må man “sætte sig i den andens sted”, som også Kierkegaard (1859) Side 12 / 87 beskrev, for derved at opleve forståelseshorisonten smelte sammen med en andens horisont, og derved producere ny viden (Dahlager & Fredslund, 2012). Figur 2: Horisontsammensmeltning De to paradigmer har et stort overlap, hvorfor det er vanskeligt at forholde sig stringent til det ene. Vi vil dog forsøge at redegøre for, hvornår vi lader os inspirere af hhv. fænomenologien og hermeneutikken. I udarbejdelsen af interviewguiden og i interview af informanterne er vi primært inspirerede af den fænomenologiske tankegang, mens vi i databearbejdningen er inspireret af begge paradigmer for til slut primært at være inspireret af hermeneutikken i datafortolkningen. Carina 3.2 Self-‐Determination Deci & Ryan’s teori om SDT (Deci & Ryan, 1985) handler om forskellige typer af motivation og påvirkninger af denne. Motivation kan overordnet ses som et kontinuum, der spænder fra amotivation til indre motivation, hvilket er illustreret i figur 3. Side 13 / 87 Figur 3: Motivationskontinuum For at indre motivation kan forekomme, er der tre psykologiske faktorer, der skal være opfyldte. 1) Autonomi, individet skal opleve retten til selvbestemmelse. 2) Kompetence, individet higer efter at mestre en given færdighed, og manglende oplevelse af mestring betyder bevægelse i retning af amotivation (figur 4). 3) Social relation, individet søger fællesskab med andre. Autonomi Kompentence Social relation Indre motivation Figur 4: Indre motivation Side 14 / 87 Som terapeut kan man forsøge at understøtte disse faktorer og fremme den indre motivation. Man kan dog også påvirke motivationen i en negativ retning, hvis man fx forsøger at belønne et individ, hvorved fokus flyttes mod noget ydre. Hvis man derimod får skabt et miljø, der understøtter de tre psykologiske faktorer, kan man forbedre motivationen. Det handler derfor ifølge Deci & Ryan ikke om at fokusere på, hvor meget motivation man skaber, men derimod hvilken motivation man skaber (Andersen, 2014). Det er med afsæt i et ønske om at forstå pt. og deres type af motivation, at denne teori inddrages. Den kan hjælpe til at forklare, hvilke faktorer pt. oplever har indvirkning på deres motivation, og derigennem give en dybere forståelse af, på hvilken måde man skaber de bedste rammer for et genoptræningsforløb. Ditte 3.3 Oplevelse af sammenhæng Gennem forskning er Antonovsky kommet frem til teorien omkring OAS, der udspringer som svar på salutogenesens spørgsmål: ”Hvordan kan man forklare sundhed i stedet for sygdom?”. Teorien om OAS er delt op i tre kernekomponenter (figur 5), begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed (Antonovsky, 2000). Figur 4: OAS Har man en stærk oplevelse af begribelighed, kan man klare at sætte de fleste krisesituationer ind i en forståelig sammenhæng. Tilværelsen skal være forudsigelig, for at man kan øge følelsen af begribelighed (ibid). Side 15 / 87 Håndterbarhed er vigtigt for at kunne håndtere de stadige krav, man bliver udsat for, spiller belastningsbalancen en stor rolle. Dette indebærer en persons mængde af ressourcer til at takle krav der stilles, både fra omgivelserne, men også fra personen selv (ibid). Meningsfuldhed engagerer hver enkelt af os og kan skabe et motivationselement, der bidrager til, at det bliver meningsfuldt at investere ressourcer i de svære områder. Delagtighed er afgørende for at tilegne sig følelsen af meningsfuldhed, da det er vigtigt at føle, at man er deltagende i de processer, der former ens daglige erfaringer (ibid). Ifølge Antonovsky bliver vi alle udsat for ”stressorer” i løbet af et liv (ibid). Stressorer er alle de store og små situationer, man er nødt til at håndtere, men ikke lige har en løsning til. Personer, der har en stærk OAS, er mere modstandsdygtige over for stressorer. De vil kunne benytte mestringsstrategier til at takle situationen, samt at være bedre rustet til at reagere ved at vise følelser, der motiverer til handling (ibid). Antonovskys teori om OAS udspringer, som tidligere beskrevet, som svar til salutogenesens spørgsmål. Betegnelsen salutogenese beskriver en strategi, der sætter fokus på de faktorer, der understøtter menneskers sundhed og velvære. Med dette studie forsøger vi at finde svar på, hvilke faktorer der motiverer i genoptræningen. I genoptræningen, som en del af rehabiliteringsbegrebet, ligger også det at bevæge sig fra skade (sygdom) til skadesfri (sundhed), hvilket stemmer godt overens med salutogenesens tankegang (Lund et al., 2010). Som et led i spørgsmålet om, hvordan man kan forklare sundhed, finder vi det naturligt, at undersøge, hvilke faktorer der kan være med til at skabe en stærkere OAS og derigennem motivere til handling og sundhed. Ingvild Side 16 / 87 4 Design Studiet er eksplorativt og baseret på et kvalitativt forskningsdesign, hvor der til besvarelse af studiets problemformulering er foretaget syv semistrukturerede interviews af pt. med rekonstrueret ACL. Alle informanter er tilknyttet samarbejdsinstitutionen (genoptræningscenter X). Der er anvendt metodetriangulering ved at supplere interviewene med observationer. Til analyse af data har vi anvendt Malteruds systematiske tekstkondensering (Malterud, 2011) og videre vurderet resultaterne ud fra Deci & Ryans SDT samt Antonovskys teori om OAS. Ingvild Side 17 / 87 5 Materiale Dette afsnit indeholder præsentation af informanter, oversigt over genoptræningsforløbet, præsentation af programmet ExorLive og tilblivelsen af informanternes ExorLive-program. 5.1 Informanter Informanterne fordeler sig i alderen 21-37 år. De er alle bosat i den samme større jyske by og er enten studerende (idræt, jura, fysioterapi) eller arbejdende (pædagog, stilladsarbejder, servicetekniker). Fælles for dem er desuden, at de før skaden har været vant til et højt aktivitetsniveau med enten fodbold eller håndbold som primære aktivitet. Dette er med undtagelse af en enkelt, der har haft hårdt fysisk arbejde, men ikke været sportslig aktiv. Fire informanter var mellem 6 og 8 uger postoperativt, og fire var 16 uger postoperativt. I studiet vil de syv grundet anonymisering blive omtalt med pseudonavnene eller disses forkortelser: Sara, Bo, Eva, Mie, Jon, Line og Ib. Ditte 5.2 Genoptræningsforløbet Genoptræningsforløbet starter på sygehuset, hvor pt. inden operation bliver instrueret i de øvelser, de skal lave hjemme de første 14 dage efter operationen. Øvelserne er vist og beskrevet i en pjece, der illustrerer øvelserne meget simplificeret. Fire uger postoperativt overgår pt. til kommunal genoptræning og starter op inden to uger, hvilket betyder, at pt. i dette studie er startet på genoptræningscenter X efter 4-6 uger postoperativt. Her foregår genoptræningen som udgangspunkt som holdtræning en gang hver anden uge. Ifm. dette får pt. en pjece med inspiration til øvelser, de kan lave hjemme, og i samarbejde med en af de tilknyttede fysioterapeuter, krydser de relevante øvelser af. Carina Side 18 / 87 5.3 ExorLive ExorLive er et elektronisk træningsredskab for både terapeuter og pt. til planlægning af træningsprogrammer. ExorLives 4536 øvelser (ExorLive, 2014) har foruden videoer både en beskrivelse af øvelsen, anatomiske tegninger af de trænede muskelgrupper og øvelsesbilleder. Billede 1: Træningsplanlægning, terapeut perspektiv Databasen spænder over et bredt udvalg af øvelser, og som terapeut kan man søge ud fra et eller flere af følgende kriterier: • Træningsform (hjemmetræning, mobilisering, etc.) • Træningsudstyr (BOSU, bold, etc.) • Træningsfokus (muskelgrupper) • Fritekstsøgning Ud fra disse kriterier kan man sammensætte et træningsprogram og tilpasse øvelsernes beskrivelse, antal repetitioner og sæt. Herefter inviteres pt. vha. deres emailadresse, hvorefter de modtager et link, som de skal følge for at oprette sig som bruger. De kan tilgå programmet fra enhver computer, tablet eller smartphone med deres individuelle login. Side 19 / 87 Billede 2: pt. perspektiv Når de har oprettet sig, kan de logge ind på ExorLive og se, hvilke øvelser de skal træne den pågældende dag. Det er også muligt for brugerne at afkrydse øvelserne, når de har lavet dem. Hvis de vælger at bruge denne funktion, kan terapeuten vælge at følge op på pt.s træning og se, hvilke øvelser der er udført. Billede 3: Afkrydsningsfunktionen Desuden er der også en fremskridtsfunktion, hvor man for hver gennemført træning modtager en pokal, og yderligere kan se tidligere gennemførte træninger. Ingvild Side 20 / 87 5.3.1 Informanternes ExorLive-‐program Efter informanterne havde givet deres tilsagn om deltagelse, blev både de og terapeuterne adspurgt, hvilket niveau de var på, og hvilke øvelser den pågældende informant skulle lave de kommende 14 dage. Terapeuterne fortalte, at de i deres træning var inspireret af KANON-studiet af Ericsson (2013), og at alle programmer gerne skulle indeholde følgende fire delelementer: bevægeligheds-, neuromuskulær-, stabilitetsog styrketræning. Med afsæt i tiden efter pt.s operation og nuværende niveau, øvelserne fra KANON-studiet og de to pjecer fra hhv. sygehuset og genoptræningscenter X, blev der lavet en skabelon, som blev udgangspunktet, da de enkelte programmer skulle udarbejdes til informanterne. Ditte Side 21 / 87 6 Metode Dette afsnit indeholder argumentation for valg af metode, en beskrivelse af litteratursøgningen, videnskabsetiske overvejelser samt af dataindsamling og -bearbejdning, herunder bl.a. interviews, transskribering, deltagertjek og analyse. 6.1 Kvalitativ metode Som både Kvale (2009) samt Brinkmann og Tanggaard (2010) beskriver, er det genstanden for interessen, der afgør hvilken metode, der er mest hensigtsmæssig. Derfor er der anvendt en kvalitativ metode på baggrund af studiets problemformulering, der har til formål at få indsigt i pt.s livsverden og oplevelse af motivation ved brug af teknologi i genoptræningen (jf. afsnit 1.2). Ifm. problemformuleringen og vores videnskabsteoretiske ståsted forventes det gennem den kvalitative metode at opnå størst mulig forståelse af den oplevede virkelighed. Denne metode har udgangspunkt i beskrivelse og forståelse af menneskers oplevelse af fænomener, og fordi metoden lægger vægt på at afdække kompleksiteten i menneskers liv (Hovmand & Præste-‐ gaard, 2002). Carina 6.2 Litteratursøgning Litteratursøgning er udført i perioden fra maj 2014 til december 2014 til at indsamle relevant empiri til opgaven i form af både håndsøgning, fx i faglitteratur, og søgning på elektroniske databaser som fx Fysio.dk. Vi startede indledningsvist med en bevidst tilfældig søgning for at være åbne for andre vinkler og perspektiver, der kunne række ud over vores egen forforståelse (Rienecker & Jørgensen, 2006). Vi søgte både efter kvantitative og kvalitative studier, og det har derfor ikke været tilstrækkeligt udelukkende at søge efter metaanalyser, reviews og RCT-studier, som af Matzen og Andersen (2013) betragtes som højeste evidensniveau inden for det positivistiske paradigme. Dette ville udelukke kvalitative studier og dermed studier, der kunne have relevans ift. vores studie. Vi søgte efter studier, der undersøger brugen af teknologi ift. motivation og træning, og for at specificere søgningen yderligere, søgte vi efter studier, der undersøger personer med ACL-relaterede problematikSide 22 / 87 ker og brugen af hjemmebaseret træning (bilag 1). Vi har anvendt PubMed som den primære søgedatabase, da det er den største sundhedsvidenskabelige database (NCBI, 2014). Efterfølgende er der suppleret med søgning i hhv. PEDro, da denne indeholder evidens for fysioterapeutiske interventioners effekt, og Cinahl, da den er en af de bedste til at lokalisere studier af holdninger og erfaringer (Herbert, 2008) (bilag 2). I søgningerne har vi fundet synonymer for samme ord, for at finde frem til flest mulige studier, der kunne have interesse. Desuden er der anvendt trunkeringer for at finde alle endelser af søgeordene. Compliance er ikke et synonym for motivation, men gør sig gældende på den måde, at det også vedrører pt.s adfærd, og har derfor sin berettigelse i søgningen. Motivation er, som beskrevet tidligere (afsnit1.3.1.1), defineret som en drivkraft, hvorfor den adskiller sig fra compliance, der klinisk anvendes som et udtryk for, i hvilken grad pt. efterlever behandlerens anvisninger (Beyer, Lund, & Klinge, 2013). Søgningen er illustreret i bilag 1 og da søgningen var blevet foretaget, brugte vi, i det omfang det var muligt, filtrering for at indsnævre den store mængde litteratur. Derefter blev alle titlerne gennemlæst, og abstracts til de artikler, der syntes relevante, blev skimmet. De relevante artikler, blev hentet via bibliotekets hjemmeside, kritisk læst og analyseret vha. CASP, og diskuteret blandt forskerne (bilag 3 og 4). Ingvild 6.3 Videnskabsetiske overvejelser Den indledende fase udførtes som en systematisk afdækning af litteraturen på området for at sikre, at undersøgelsen ikke allerede var gennemført. At bruge andre personers tid og liv på undersøgelser af forhold, der allerede er gennemført, veldokumenteret og publiceret er i udgangspunktet ikke god etik (Glasdam & Beedholm, 2011). 6.3.1 Datatilsynet og Videnskabsetisk Komité For at sikre de formelle etiske rammer, sendte vi før projektets start en forespørgsel til Videnskabsetisk Komité med en projektbeskrivelse. Komitéen afslog anmeldelsespligt med henvisning til §14 stk. 1 (bilag 5). Derudover sendte vi også projektbeskrivelsen til Datatilsynet, der også undtog projektet for anmeldelsespligt (bilag 6). Ditte Side 23 / 87 6.3.2 Hvem er vigtigst? Ifm. indsamling af data har vi i samarbejde med genoptræningscenter X udarbejdet en projektbeskrivelse og en samtykkeerklæring (bilag 7), som pt. får udleveret. Dokumentet er udarbejdet i tråd med Helsinki-deklarationen (World Medical Associa-‐ tion, 2008) og Danske Fysioterapeuters etiske retningslinjer fra 2012 (Bjerno, 2012). Dokumentet har til formål at give pt. mulighed for at afgive et informeret samtykke samt at få forståelse for deres. Pt. blev af forskerne informeret om studiet ifm. træningen på genoptræningscenter X, hvorefter de under træningen havde mulighed for at reflektere over deres mulige deltagelse. Efter træningen kunne de, der havde lyst til at deltage, henvende sig til forskerne, hvorefter de fik udleveret deltagerinformation og samtykkeerklæring samt havde mulighed for at stille uddybende spørgsmål. Deltagerne og genoptræningscenter X er iht. Helsinki-deklarationens pkt. 22 og 23 anonymiseret for at respektere og beskytte de involveredes privatliv. Vi har anvendt People’s first language (Weiss & Østergaard, 2008) ved at bruge ordet pt., når vi henviser til de patienter, der har haft ruptur af ACL, fremfor at kalde dem ACL-pt., hvorved man viser et reduktionistisk menneskesyn (Østergaard, 2006; Weiss & Østergaard, 2008). Når vi taler om vores interviewpersoner, har vi konsekvent valgt at kalde dem for informanter af den årsag, at vi betragter vores deltagere som mere end blot respondenter, der kan svare på spørgsmål. De tilbyder os at udforske deres livsverden, og dermed videregiver de vigtig information, der kan være med til at udvikle fysioterapi som fag. Som Bomholt (2006), bruger vi udelukkende datid for at indikere, at deres udsagn er et udtryk for en holdning, de havde på det tidspunkt, de blev interviewet. Carina 6.3.3 Etiske principper Vi har været bevidste om, at interviewet kan have både positive og negative konsekvenser for informanterne i form af fx øget opmærksomhed, ændret syn på sig selv og træningen samt fokus på evt. negative oplevelser ifm. skaden. Derfor har intervieweren været opmærksom på, hvornår et tema skulle hhv. uddybes eller afrundes. Ift. studiets design (afsnit 4), har projektet taget afsæt i gøre-godt-princippet og ikkeskade-princippet (Fjelland & Gjengedal, 2001), da det er et supplement til deres Side 24 / 87 planlagte genoptræningsforløb og består af de samme øvelser. Autonomi-princippet (ibid) blev anvendt, idet informanterne frit kunne vælge, hvor meget, hvornår og om de vil bruge programmet. Det blev desuden gjort klart for dem, at der ikke ville blive fulgt op på træningsmængden. Vi har yderligere været bevidste om, at studiets resultater kan påvirke pt., fysioterapeuter og politikeres syn på genoptræning i både positiv og negativ retning. Ingvild 6.4 Dataindsamling og -‐bearbejdning Interviews er anvendt, da det er en af de mest effektive metoder til at forstå vores medmennesker på (Brinkmann & Tanggaard, 2010). Kvales definition af et interview underbygger valget af interview som metode: “Interviewet sigter mod nuancerede beskrivelser af forskellige aspekter af den interviewedes livsverden; det arbejder med ord og ikke med tal.” (s. 48, Kvale & Brinkmann, 2009b). Interviewet giver på den måde mulighed for at få en dybere forståelse af informanternes oplevelse af motivation og af ExorLives anvendelighed. 6.4.1 Dataindsamling Der er anvendt en formålsrettet kriteriumudvælgelse med en blanding af forskerselektion i form af udvalg af studiepopulation samt in- og eksklusionskriterier og af selvselektion, idet informanterne skulle identificere sig selv ved at respondere på en invitation (figur 5) (Buus, Rossen, Tingleff, & Rostgård, 2009). Side 25 / 87 Figur 5: Studieudvalg Vi valgte studiepopulationen, gruppen af pt. med ACL-rekonstruktion, af flere årsager: De fleste pt. i denne gruppe er mellem 15 og 25 år (Krogsgaard, 2002), og ejer derfor med stor sandsynlighed enten computer, tablet eller smartphone. Vi ønskede også at finde pt., der var blevet opereret for at være sikre på, at de var i et genoptræningsforløb, der fulgte en pjece. Yderligere ønskede vi at finde pt., der var så tidligt i forløbet som muligt, inden for de givne rammer, for at inkludere dem, mens de stadig anvendte et konkret genoptræningsprogram. Da studiet er eksplorativt og dermed undersøger noget nyt, har det ikke været muligt på forhånd at fastslå, hvor mange informanter, der ville være passende, men hvis man ser efter fællestræk hos informanterne, kan det sjældent lade sig gøre at opnå datamætning med færre end 6-8 deltagere, hvorfor målet var otte informanter (Hov-‐ mand & Præstegaard, 2002). Den praktiske organisering af udvælgelsen er beskrevet i afsnit 6.3.2. 6.4.1.1 In-‐ og eksklusionskriterier • Opereret for beskadiget ACL og skal følge regimet for ACL-skader • Skal kunne forstå og tale dansk • Følger en pjece Side 26 / 87 • Deltager i genoptræning på genoptræningscenter X • Ejer en eller flere af følgende elektroniske enheder: smartphone, tablet og computer • Deltager ikke i andre studier 6.4.1.2 Deltagelse Informanterne blev inkluderet over en periode på 14 dage. I alt valgte 15 ud af 26 mulige informanter at deltage. Syv af disse var inkluderet i andre studier, og derfor blev kun otte inkluderet i dette studie. Otte blev oprettet som brugere af ExorLive og fik lagt deres træningsprogram ind og en meldte fra pga. tekniske problemer. Informanterne havde i hele forløbet mulighed for at kontakte forskerne via mail eller telefon, hvis der skulle opstå tekniske spørgsmål. Ditte 6.4.2 Før interviewet Interviewet blev planlagt som et semistruktureret interview, hvilket betyder, at der var udformet en interviewguide (bilag 8). Guiden fungerede vejledende og gav intervieweren frihed til at udforske afkroge, som ikke har været mulige at forudsige på forhånd. Guiden indeholder temaer og forskningsspørgsmål, der er afakademiserede for at lette forståelsen hos informanterne (Kvale & Brinkmann, 2009c). Vi har desuden valgt, at intervieweren skulle være den samme under alle interviewene. Intervieweren blev udvalgt efter, hvem der havde mest erfaring med interview, og som derfor synes bedst kvalificeret. 6.4.2.1 Pilotinterview (PI) Der var planlagt et PI med en af de otte informanter med det formål at afprøve interviewguiden ift. varighed og formulering af spørgsmål. Yderligere ville et pilotinterview give mulighed for at afprøve rammerne omkring interviewet i hht. rollerne som interviewer og observatører, og derigennem skabe tryghed i en ellers uvant situation. Den pågældende informant droppede ud af studiet, og PI blev i stedet afprøvet på en fysioterapeutstuderende. Vi bestræbte os på at finde en studerende, der også havde haft en skade på ACL, været igennem et lignende genoptræningsforløb samt havde Side 27 / 87 kendskab til ExorLive. Vi optog PI, hvorefter vi lyttede og diskuterede det igennem. Dette gav ikke anledning til ændringer. 6.4.2.2 Rammer Samtlige interviews blev afviklet i et lyst og roligt lokale på genoptræningscenter X. På denne måde kunne interviewene foretages i uforstyrrede omgivelser, som informanterne kendte på forhånd. Lokalet var indrettet med lænestole, og formålet var at skabe trygge rammer, som gav informanterne lyst til at dele deres oplevelser. Informanterne blev under interviewene observeret af de to projektansvarlige, der ikke stod for interviewene, og blev optaget med to iPhones. 6.4.3 Under interviewene Interviewene blev udført med en direkte tilgang, der betyder, at formålet ikke sløres, da vi anser dette for uetisk. Når man interviewer, er det vigtigt at holde sig for øje, at forskeren er sit eget redskab (Kvale & Brinkmann, 2009c). Det betyder, at forskerens væsen, spørgsmål og kropssprog bliver afgørende for, hvad informanterne fortæller, da det er samspillet mellem de to, der producerer den nye viden (afsnit 3.1). Intervieweren benyttede sig af aktiv lytning og gensvarsmodellen (Jørgensen, 2010), der i begge tilfælde har til formål at stimulere informanten til at fortsætte. (Kvale et al., 2009c). Denne åbenhed kan også demonstreres vha. det, Kvale (2009) beskriver som bevidst naivitet. Der er anvendt parafrasering, hvilket styrker forståelsen af informanternes udsagn, idet der blev foretaget kontrol af forståelsen undervejs i interviewet (Jørgensen, 2010). Inden interviewet modtog informanterne forskernes definition af motivation (afsnit 1.3.1.1) for at sikre en fælles forståelse af begrebet motivation. 6.4.3.1 Observationer Forskeren bør, ifølge Kvale (2009), når det er muligt, forsøge at eksplicitere den sociale kontekst under interviewet, såvel som den emotionelle tone i samspillet. Således kan læsere, der ikke har overværet den kropslige tilstedeværelse i interviewsituationen, forstå det, der bliver sagt (ibid). Ofte er det naturligt at kombinere observation med interview (Hovmand et al., 2002). Interviewet kan være med til at udfylde billedet som observationen giver og omvendt (ibid). Side 28 / 87 Der er anvendt åben observation, idet observatørerne var tilstede under interviewet. Informanterne blev præsenteret for observatørerne og herefter instrueret i, så vidt muligt, at abstrahere fra deres tilstedeværelse. Observatørerne placerede sig uden for informantens synsfelt og noterede kropssprog og tonalitet. I de tilfælde hvor kropssproget og tonaliteten understøtter det verbale sprog, blev det ikke skrevet specifikt ind i transskriptionerne. Derimod blev det skrevet i sidehovedet på hvert enkelt interview, hvordan informantens kropssprog og tonalitet generelt set var under interviewet. I de tilfælde hvor det nonverbale havde betydning for det pågældende udsagn, blev det skrevet ind i umiddelbar forlængelse heraf. Ingvild 6.4.4 Efter interviewet 6.4.4.1 Transskribering Interviewene blev tilfældigt fordelt mellem forskerne og udført umiddelbart efter interviewene med afsæt i de fælles retningslinjer fra transskriberingsnøglen (bilag 9). Denne blev udformet for omhyggeligt at overveje, hvilke procedurer for transskriptionen, der bedst egnede sig til, på en reliabel og valid måde, at tage vare på meningsindholdet (Hovmand et al., 2002) og for at sikre en ensartet arbejdsgang (Kvale et al., 2009c). For at sikre reliabiliteten yderligere gik forskerne hinandens transskriptioner og lydfiler igennem for at undersøge mulige uoverensstemmelser, der efterfølgende blev diskuteret i gruppen. Ordret afskrivning kan give læseren et andet billede af samtalen end den som samtaleparterne hørte i situationen, fordi samtalens naturlige kontekst er med til at give det verbale udtryk struktur (Hovmand et al., 2002). Teksten blev derfor i nogen grad omformet til mere formelt skriftsprog (Kvale et al., 2009c), via metoden ”Slightly modifies verbatim mode” for at fokusere på betydningens kontekstualitet (Hovmand et al., 2002). Formålet med interviewene var en meningsanalyse, hvorfor fx fyldeord, intonationer og gentagelser ikke var afgørende (Kvale et al., 2009c). 6.4.4.2 Deltagertjek For at sikre studiets validitet blev der, med afsæt i fænomenologiens loyalitetsbegreb (Malterud, 2011), lavet et deltagertjek, og det endelige resultat af analysen blev Side 29 / 87 sendt på mail til samtlige informanter. Herved havde de mulighed for at komme med indvendinger, hvis de ikke kunne genkende sig selv i resultatet. Denne verifikation kan være med til at validere, om studiet opererer med en korrekt forståelse af informaternes udsagn (Dahler-‐Larsen, 2008; Miles & Huberman, 1994). Ditte 6.4.5 Analyse Til analysen er Malteruds 4-trins model anvendt. For eksemplificering, se afsnit 7. 1. Foreløbig tematisering, der laves individuelt af forskerne, for at bibringe alle nuancer. Derefter sammenholdes temaerne, der bliver til 3-6 reviderede temaer. 2. Meningsbærende enheder identificeres og kodes. Dette kaldes også en systematisk dekontekstualisering. Processen her tilstræbes at være induktiv for at undgå for stor påvirkning af resultatet jf. fænomenologien (afsnit 3.1). 3. Meningsbærende enheder grupperes og der sammenskrives et kondensat, med brug af informanternes egne ord og begreber. Derudover identificeres guldcitater. 4. Analytisk tekst konstrueres på baggrund af kodningsgrupperne, der også får en overskrift. Denne fase er væsentlig for at undgå reduktionisme. (Malterud, 2011) Carina Side 30 / 87 7 Analyse Dette afsnit omhandler en analyse af observationer samt de fire trin i Malteruds analysemodel. I bilag 9 kan man se en oversigt med navn og linjetal over, hvilke informanter, der er repræsenteret i de pågældende udsagn. 7.1.1 Observationer I samtlige interviews var der kongruens mellem observationerne og informanternes udsagn. Eksempelvis var informanten i det sidste interview emotionelt påvirket, særligt efter spørgsmålet om skadens opståen. Påvirkningerne kom til udtryk ved rødmen på halsen, bevæget stemmeleje og kortfattede svar. Observationerne anvendtes til at nuancere billedet i dele af interviewet, i tilfælde hvor det verbale sprog blev erstattet af det nonverbale. Dette ses eksempelvis i Mies udsagn: “Jeg synes ideen i det er rigtig god, og jeg synes, at det giver bedre mening, at man har en progression i sin træning, i stedet for, at man får denne her (vifter med pjece) og så ikke har andet.” (Mie, l. 101-103). Der var en tendens til at informanterne i starten af interviewet virkede en smule anspændte, idet de sad fremme på stolen og havde højcostal vejrtrækning. Flere havde desuden rysten i stemmen og virkede derfor lidt nervøse. “I begyndelsen virkede Bo lidt anspændt og nervøs. Han var stiv i sit kropssprog og rystede lidt på hænderne.” (fra interview med Bo). Som interviewet skred frem løsnede informanterne op, hvilket kunne ses ved, at de lænede sig tilbage i stolen, fik mere basal vejrtrækning og talte langsommere. Yderligere noteredes det, at de smilede og gestikulerede mere. “Eva smiler og nikker meget gennem interviewet. Hun bruger hænderne til at understøtte sine udtalelser.” (fra interview med Eva). Der var dog en enkelt informant, der virkede følelsesmæssigt påvirket og anspændt gennem hele interviewet. Side 31 / 87 “Virker følelsesmæssigt påvirket igennem interviewet. Hun havde blanke øjne og rødmen på hals og kinder. Hun gestikulerer for at understrege sine udsagn.” (fra interview med Mie). Fælles 7.2 Trin 1 Interviewene blev tematiseret individuelt af forskerne, hvor temaerne fra figur 6 var i spil. Derefter blev der brugt observatørtriangulering (Hovmand et al., 2002) og dialogisk intersubjektivitet (Kvale et al., 2009c), hvor forskerne ved en fælles gennemgang af interviewene diskuterede sig frem til fem hovedtemaer. Temaerne fremkom dels ved at anvende et tema som én af forskerne havde fundet frem til, og som de andre efter redegørelse og diskussion kunne tilslutte sig, og dels ved at nogle temaer blev slået sammen til ét. Fx blev temaerne “skadens psykiske indvirkning” og “skadens fysiske indvirkning” til “skaden” (figur 6). Figur 6: Temaernes tilblivelse Fælles 7.3 Trin 2 Herefter lavedes en systematisk dekontekstualisering, hvor de meningsbærende enheder blev identificeret, med udgangspunkt i hovedtemaerne, og kodet (bilag 9). De Side 32 / 87 transskriberede interviews blev udskrevet, og hver meningsbærende enhed blev klippet ud. De steder, hvor de meningsbærende enheder havde berettigelse i flere temaer, fik de flere koder. Fælles 7.4 Trin 3 De meningsbærende enheder blev inddelt under de fem hovedtemaer, og efterfølgende klippet ud og grupperet i nedenstående subtemaer. 1. Baggrundsinformation a. ICF b. Apps 2. Skaden a. Skadens opståen b. Fysiske og psykiske følger 3. Genoptræningsforløbet a. Før ExorLive b. Efter ExorLive 4. Motivation a. Oplevelse af motivation i forløbet b. Faktorer c. Opfølgning og selvstændighed i træning 5. ExorLive a. Fordele og ulemper b. Anvendelighed c. Anbefalinger og forbedringer Ved gennemgang af subtemaerne fandtes et overlap mellem 3b, “Før ExorLive”, og 5, “ExorLive”, hvorfor de meningsbærende enheder fra 3b blev fordelt i de tre subtemaer under “ExorLive”. Herefter udformedes en tabel, hvor de meningsbærende enheder blev grupperet under hvert subtema med linjetal (bilag 9). Dermed fik vi et overblik over, om alle informanter var repræsenteret i alle temaer. Under hvert subtema blev der skrevet et kondensat, som opsummerer subtemaet med brug af informanternes egne ord og begreber fra de meningsbærende enheder. Dette Side 33 / 87 kaldes kunstige citater. Desuden identificeredes guldcitater. Eksempelvis blev kondensatet under subtemaet “anvendelighed” til på følgende måde: “Ja. Men jeg ville hellere have, at det var på en app, end at det er på internettet, og man skal til at logge ind. (...) Nej, jeg synes det ville gøre synligheden noget nemmere, og så glemmer man den ikke.” (Jon, l. 197-206). “...det kunne være rigtig fedt, når man kan det, for så er det hurtigt lige at starte op, og man ikke skal huske kodeord og sådan noget.” (Line, l. 162-163). Kunstigt citat: “Det havde været smart, hvis det havde været en app i stedet! Så slap man for at logge ind hver gang, at skulle huske kodeord og det ville være hurtigere at starte op og mere synligt!“. I analysens trin 4 er temaet “baggrundsinformation” ikke behandlet, da der under dette tema er spurgt ind til faktaoplysninger, og disse er ikke et udtryk for informanternes synspunkt på problemstillingen, og derfor ikke er relevante i den videre bearbejdelse. De væsentligste dele er præsenteret i afsnit 5.1. Fælles 7.5 Trin 4 7.5.1 Skaden Størstedelen af informanterne er kommet til skade ved sport. De er alle opereret på samme større jyske sygehus med undtagelse af en enkelt, der er opereret på et andet sygehus i samme region. To informanter udtrykker, at de ikke skal tilbage til sport på samme niveau som tidligere. Skaden har haft både fysiske og psykiske konsekvenser for informanterne i form af ændrede muligheder for deltagelse i aktiviteter, og næsten alle har en oplevelse af, at forløbet har været mentalt udfordrende. “...det som jeg synes har været svært, det er, når man ifølge en pjece skal kunne det her, og jeg så ikke kan. Så bliver jeg sgu i dårlig humør.” (Line, l. 85-86). 7.5.2 Genoptræning Alle har trænet efter en pjece. Tre har oplevet komplikationer i forløbet i form af hævelse eller smerter. Flere har en oplevelse af, at det er svært ikke at have et kon- Side 34 / 87 kret hjemmetræningsprogram efter de har sluppet pjecen fra sygehuset, da det skaber en følelse af usikkerhed. “Jeg synes, det har været svært ikke at have et program, man skulle følge, ligesom fra THG” (Sara, l. 77-78). 7.5.3 Motivation Næsten alle har oplevet, at motivationen har været svingende, og at det er udfordrende ikke at kunne gøre det, man gerne vil. Især tre faktorer synes at påvirke pt.s motivation i en negativ retning. Over halvdelen har en oplevelse af, at det kan være svært at holde motivationen oppe i perioder, hvor de ikke mærker fremgang, eller hvor de oplever smerte. “Ja, altså, man kan have nogle perioder, hvor man synes, at der ikke rigtig sker noget, og så falder motivationen, og humøret bliver sådan lidt...“ (Line, l. 67-68). Tid er også en faktor, der påvirker informanternes motivation negativt, da hverdagen kan være travl og kræver, at man prioriterer. “Altså, jeg vil sige, min motivation afhænger også meget af, hvor travlt jeg har på studiet.” (Sara, l. 82-84). Nogle af de faktorer, der påvirker motivationen i en positiv retning er bl.a. ønsket om at komme tilbage til sport og arbejde. Herudover påvirkes informanterne positivt ved at træne på hold. “Jeg er rimelig god til at motivere mig selv, men det er klart, det er nemmere, når jeg er på et hold som hernede og i centeret. Man skal stå op om morgenen, og der er nogen der regner med, at du kommer.“ (Eva, l. 76-79). Informanternes udsagn peger desuden på, at det giver en tryghed at blive fulgt af en sundhedsprofessionel som kan vejlede i genoptræningsforløbet. “Ja, at man bliver fulgt og kommer hen til der, hvor man skal være uden at stå med det hele selv.” (Mie, l. 207-208). En anden faktor, der har haft positiv betydning for motivationen hos alle informanterne, har været at kunne mærke fremskridt, da det giver en følelse af succes og et håb om, at man kan nå sit mål. Side 35 / 87 “Det er rart, at man kan se, der sker noget, også når man tager fat i og bruger benet, og man kan mærke, at der kommer flere muskler i.” (Bo, l. 150-153). Størstedelen af informanterne udtrykker, at personlig tilpasning af og variation i programmet er vigtigt ift. motivationen, da et korrekt niveau giver mulighed for oplevelsen af mestring og fremgang, samt en følelse af at behandlingen er individuel. “Det ville dog have været helt optimalt, hvis øvelserne var lidt bedre tilpasset mit niveau, og hvis der var lidt mere variation i programmet.” (kunstigt citat). 7.5.4 ExorLive Alle informanter har anvendt ExorLive i deres hjemmetræning, og alle tre medier har været repræsenteret. Samtlige informanter syntes, at det var let at komme i gang med at bruge ExorLive og fik oprettet en bruger i løbet af de første par dage. “Det var meget simpelt at gå ind og registrere sig og bare logge på.” (Line, l. 222223). Nogle af de faktorer som informanterne udtrykte sig særligt positivt omkring ved programmet var fx, at videoerne gav dem et bedre indtryk af øvelsernes udførelse end pjecen. Udsagnene peger hermed på, at pt. oplevede større sikkerhed i udførelsen af øvelserne ved at se videoerne. “Og jeg synes, det var super rart, at man kunne se, hvordan øvelsen skulle laves rigtigt, hvis man ikke lige står og har en fitnessinstruktør eller en fysioterapeut, til at fortælle en, hvordan man skal gøre.” (Sara, l. 193-195). Alle informanter på nær en udtrykte, at ExorLive havde givet dem overblik, og at det havde været rart, at de kunne krydse hver enkelt øvelse af. “Og så er det rart, at man kan tjekke af (…) og så giver det et visuelt billede på, at nu har jeg gjort det, jeg skal.” (Line, l. 114-117). Flere oplevede fremskridtsfunktionen i ExorLive som en motiverende faktor, da den giver mulighed for at følge og få øje på egne fremskridt. Desuden giver den en oplevelse af struktur og overblik i træningen. “…det var fint, der var den der fremskridtsfunktion, hvor man kunne følge med i, hvad der skete med ens udvikling.” (Sara, l. 164-165). Side 36 / 87 Manglende variation og personlig tilpasning af niveau har for nogle af informanterne betydet, at de efter et par gange havde mistet lysten til at bruge ExorLive. ”Jeg kunne godt have savnet lidt variation i øvelserne, så ville jeg have haft mere lyst til at lave dem.” (kunstigt citat). Flere har haft en oplevelse af, at de har været så langt i forløbet, at det at have et hjemmetræningsprogram ikke har været nødvendigt, idet de følte, at de havde tilstrækkeligt kendskab til øvelserne i forvejen. ”Det er jo det samme program, så da jeg havde set på det to gange, så kunne jeg jo godt huske det. Men jeg har ikke fulgt det decideret.” (Mie, l. 106-108). Over halvdelen udtrykte, at det ville give mere mening at have haft ExorLive tidligere i forløbet, hvor behovet for støtte og for at følge et program er større. “Ja. Hvis det var fra forløbets start, lige når de er blevet opereret, sådan at det progressivt kan blive tilpasset dem hele vejen igennem. Så synes jeg, det ville give rigtig god mening.” (Mie, l. 163-166). Informanterne foreslog flere forbedringer af ExorLive. Bl.a. at programmet selv kunne foreslå pro- og regressioner til øvelserne, at det kunne tage tid på træningen, at der var en kalenderfunktion med påmindelser og at der var en tutorial, når man åbnende programmet første gang. To syntes, at det kunne forbedre synligheden og tilgængeligheden af ExorLive, hvis det kunne hentes fra et applikationsbibliotek, og på denne måde kunne tilgås direkte fra mediets hjemmeskærm. “Ja. Men jeg ville hellere have haft, at det var en app, end at det er på internettet, og man skal til at logge ind. Jeg synes det ville gøre synligheden noget nemmere, og så glemmer man den ikke.” (Jon, l. 197-206). Samtlige informanter ville anbefale ExorLive til andre, både med skade på ACL, og i andre sammenhænge, da det kunne være gavnligt for motivationen. “Det vil jeg da gerne, hvis de kommer ud for det samme, så vil jeg da sige: prøv det her, det hjælper på motivationen.” (Line, l. 199-200). Side 37 / 87 Flere informanter udtrykte, at de efter at have prøvet ExorLive ikke havde lyst til at bruge pjecen i det videre forløb, bl.a. fordi den er uoverskuelig at bladre i og at øvelserne er mindre tydelige. “Det var fedt at træne på en anden måde(…)Jeg er i hvert fald gået lidt væk fra den der pjece, den har jeg ikke lyst til at åbne.” (Eva, l. 230-233). Yderligere havde over halvdelen en oplevelse af, at pjecen let bliver væk. “Men jeg tænker, at det er smart, når man alligevel har sin telefon eller sin tablet med sig, at have det, fordi alle de papirer bliver væk.” (Mie, l. 182-184). Fælles Side 38 / 87 8 Resultater Dette afsnit indeholder de væsentligste resultater fra analysen af observationer og en sammenfatning af resultaterne fra Malteruds 4-trinsmodel. Slutteligt beskrives resultatet fra de udførte deltagertjek. 8.1 Observationer I samtlige interviews var der overensstemmelse både mellem det analoge og digitale sprog og mellem kropssprog og tonalitet. De fleste af informanterne virkede anspændte og nervøse i starten, men efterhånden som interviewet skred frem, virkede de mere afslappede. En enkelt virkede dog følelsesmæssigt påvirket under hele interviewet. Fælles 8.2 Sammenfatning af analysen • Alle informanterne har trænet efter en pjece i genoptræningsforløbet • Flere informanter har en oplevelse af, at det er svært ikke at have et konkret hjemmetræningsprogram efter at have afsluttet pjecen fra sygehuset • Informanterne har haft varierende oplevelser af deres motivation o Nogle har oplevet motivationen som svingende o Nogle har oplevet det som svært o Nogle har oplevet det som let • Nogle faktorer har påvirket motivationen negativt o Manglende fremgang o Smerte o Manglende tid o Ikke at kunne det man gerne vil • Nogle faktorer har påvirket motivationen positivt o Ønsket om at komme tilbage til arbejde og sport o Holdtræning o Opfølgning fra sundhedsprofessionel o Fremgang Side 39 / 87 o Personlig tilpasning og variation i træningen • Positive oplevelser med ExorLive o Samtlige syntes det var let at komme i gang med at bruge ExorLive o Videoerne gav et bedre indtryk af øvelsernes udførelse end pjecen o ExorLive har givet overblik over øvelserne og egen træning (tjekliste) o Fremskridtsfunktionen har været motiverende • Negative oplevelser med ExorLive o Manglende variation og tilpasning af individuelt niveau o Oplevelsen af at være så langt i forløbet, at et hjemmeprogram ikke har været nødvendigt • Forbedringsmuligheder o Adgang til ExorLive tidligere i forløbet o At programmet selv kunne foreslå pro- og regression o At programmet kunne tage tid på træningen o En kalenderfunktion med påmindelser o En tutorial o En app til tablet og smartphone • Samtlige informanter ville anbefale ExorLive til andre • Flere udtrykte, at de efter at have brugt ExorLive ikke havde lyst til at bruge pjecen Fælles 8.3 Deltagertjek Resultatet af analysen blev som beskrevet i afsnit 6.4.2.2 sendt til informanterne, og ingen havde indvendinger. Fælles Side 40 / 87 9 Diskussion I dette afsnit diskuteres resultaterne ud fra Deci & Ryans SDT og Antonovskys teori om OAS. Efterfølgende diskuteres de enkelte dele af metoden og slutteligt diskuteres studiets validitet og reliabilitet. 9.1 Diskussion af resultater 9.1.1 SDT 9.1.1.1 Motivationskontinuum Ser man på de faktorer, informanterne beskriver ifm. motivation, er der en række fællestræk, idet næsten alle informanter har haft en oplevelse af, at deres motivation har været svingende og udfordrende igennem deres genoptræningsforløb. Ifølge Deci & Ryan kan dette skyldes, at motivation hænger sammen med, i hvilken grad de oplever en følelse af autonomi, kompetence eller et tilhørsforhold i et socialt fællesskab. Omvendt er informanterne placeret meget bredt på kontinuumet, idet få udtrykker, at det har været let, mens andre udtrykker, at de har oplevet deres motivation meget svingende. En enkelt udtrykker, at han har svært ved at mærke nogen form for motivation (se bilag 9). Sidstnævnte oplever primært ekstern regulering, idet den eneste form for motivation han mærker, kommer udefra. Når få informanter udtrykker, at det generelt har været let at motivere sig selv, kunne det tyde på, at disse er placeret længere mod indre motivation omkring identificeret regulering på kontinuumet. Den sidste gruppe ligger et sted imellem ekstern regulering og identificeret regulering. Man kan diskutere, hvorvidt det at deltage i et genoptræningsforløb i sig selv er udfordrende for motivationen, idet informanterne kan føle, at de skal og bør lave deres øvelser. Dette vil med stor risiko medføre skyldfølelse, hvis de ikke formår at følge programmet, hvilket også ses i resultaterne. Det kunne derfor tyde på, at de fleste oplever introjicereret regulering. Ingvild Side 41 / 87 9.1.1.2 Social relation Vigtigheden af social relation er en faktor, der bl.a. ses i informanternes positive udsagn om holdtræningen (afsnit 7.5.3). Fx giver Sara udtryk for, at hun stadig er en del af det sociale på sit fodboldhold, og derfor ikke længes tilbage til sporten. Dette understøttes også af et studie fra Schweiz (Silveira et al., 2013), hvor man testede træningsprogrammet ActiveLifestyle på en tablet til raske, ældre mennesker. Den ene gruppes program havde en social funktion, hvor deltagerne kunne chatte om deres træning og arbejde sammen mod et fælles mål, der var visualiseret. Den sociale gruppe var den mest aktive i forsøget, og det viste sig, at over halvdelen ville savne programmet. Yderligere ville de, der fik et program uden den sociale funktion gerne have haft den. Man kan dog diskutere, om en sociale relation primært skaber en indre eller ydre motivation. Antonovsky (2000) vil på den ene side hævde, at delagtighed er afgørende for følelsen af meningsfuldhed. Festingers teori om social sammenligning (Festinger, 1954) beskriver på den anden side, hvordan især personer fra vestlige kulturer har et behov for at evaluere deres præstation i sammenligning med andre, og deraf motivere sig selv til at forbedre deres evner tilsvarende. Set i lyset af denne kan man argumentere for, at der opstår en form for ydre motivation, da den er afhængig af ydre forhold og ikke af aktiviteten i sig selv (Biddle, 2008). Hverken ExorLive eller pjecen kan give informanterne den sociale dimension, hvilket bekræfter et kvalitativt studie af Cranen (2012), der konkluderer, at teknologien ikke kan erstatte konventionel genoptræning. Ditte 9.1.1.3 Kompetence (oplevelse af succes) Det at komme tilbage til arbejde, sport eller et generelt aktivitetsniveau har været et fællestræk i informanternes udsagn, der peger på, at det for mange fungerer som en overordnet drivkraft i genoptræningen. Denne stræben efter at komme tilbage til noget kan på den ene side hænge sammen med oplevelse af succes. Når man ikke kan det, man plejer at kunne, så opleves det for flere som en stor udfordring. At kunne det, man kunne før bliver derfor et kriterium for succes. Omvendt ser det også ud til, at der er en tendens til, at de der ikke stræber efter at komme tilbage til noget, er mindre motiverede for træningen. Dette skyldes måske, at de mangler et kriterium for succes. Denne faktor har på den ene side ikke haft nogen direkte sammenhæng Side 42 / 87 med brugen af pjece eller ExorLive, men på den anden side har den haft betydning for den overordnede motivation i genoptræningen, og dermed også for lysten til at følge et program. Flere informanter følte, at niveauet i træningsprogrammet ikke var passende, og at det havde en negativ effekt på deres lyst til at bruge ExorLive. Det kan dels hænge sammen med, at informanterne alle er relativt unge og træningsvante, og derfor forventer at blive udfordret. Dels kan det også hænge sammen med, at træningen ikke modsvarer deres kompetencer. Hvis informanten allerede har tilegnet sig den givne kompetence – her i form af øvelserne – vil motivationen for at mestre kompetencen falde (Biddle, 2008). Informanterne gav dog også udtryk for, at øvelser, der modsvarede deres kompetencer, medførte en oplevelse af motivation for at udføre øvelserne. Man kan derfor argumentere for, at øvelserne skulle have haft et højere niveau, men på den anden side ville man risikere at øvelserne fik for højt niveau. Dette ville have påvirket deres motivation i en negativ retning af amotivation på kontinuummet, idet det havde gjort det vanskeligt at få en oplevelse af succes og kompetence. Informanterne udtrykte, at det ville give mening for dem, hvis de havde modtaget ExorLive tidligere i forløbet. Med et individuelt tilpasset program, ville det have givet dem passende udfordring, hvilket, på baggrund af en øget nysgerrighed, kunne styrke deres oplevelse af kompetence og derigennem den indre motivation (Biddle, 2008). Den manglende personlige tilpasning kunne også være med til at forklare, hvorfor genoptræningspjecen fra sygehuset bliver kritisk omtalt af informanterne. Pjecen er et standardiseret genoptræningsprogram til den standardopererede pt. med skade på ACL og er et godt udgangspunkt for genoptræningen. Det ændrer dog ikke på, at informanterne kan føle sig frustrerede og overset som individer, fordi den ikke bliver tilpasset til deres niveau. Carina 9.1.1.4 Autonomi Informanternes kritik af pjecen kan også hænge sammen med, at de føler, at de bliver frataget deres autonomi. Pjecen beskriver både restriktioner, øvelser, gentagelser samt træningens hyppighed, og overlader derved meget lidt til pt. selv. Omvendt Side 43 / 87 giver nogle af informanterne også udtryk for, at det kan være svært ikke at have et konkret program at gå ud fra (afsnit 7.5.2), hvilket illustrerer, at balancen mellem for lidt og for meget kontrol er vanskelig at definere og er særdeles individuel. Det kan skyldes, at pt. mister overblikket over deres genoptræning, og derved oplever mindre kontrol. Man kan diskutere, i hvilket omfang pt. i dette genoptræningsforløb havde autonomi, idet de på den ene side skulle følge et program, der var bestemt for dem. På den anden side kan man sige, at pt. selv fik lov at vælge, hvilket medie de havde lyst til at anvende. Dette ville teoretisk set påvirke motivationen positivt, men idet det ikke er udtrykt af informanterne, er det vanskeligt at vurdere. Ift. informanternes behov for autonomi er det desuden interessant, at flere af informanterne udtrykker, at det betyder noget for dem, at terapeuten principielt kan følge med i deres træning. På den ene side giver flere af dem udtryk for, at de ikke bryder sig om at blive kontrolleret, men på den anden side udtrykker de, at de er bedre til at få lavet deres øvelser, og at de føler tryghed i det at blive monitoreret af en sundhedsfaglig. På den måde oplever de ikke, at de står med hele ansvaret for genoptræningen selv. Det kan muligvis forklares ved, at behovet for autonomi i denne sammenhæng er mindre end behovet for støtte. Informanterne har på den ene side ikke selv valgt at blive skadet på ACL og at indgå i et genoptræningsforløb. Det er derfor en udfordring at opnå indre motivation, og man kan derfor på den ene side diskutere, om det er muligt i et genoptræningsforløb. På den anden side har vi i dette studie forsøgt at optimere rammerne for autonomi og kompetence ved at bruge ExorLive, og dermed øge den indre motivation. Det har på den ene side været en begrænsning, at ExorLive mangler en social dimension og at forløbet kun har varet to uger. På den anden side har flere informanter udtrykt, at ExorLive har været motiverende at bruge. Ingvild 9.1.2 OAS 9.1.2.1 Begribelighed En skade på ACL må for de fleste antageligvis opleves som en krisesituation, idet skaden, som resultaterne viser, betyder, at informanterne påvirkes både fysisk og Side 44 / 87 psykisk. For at kunne sætte denne krisesituation ind i en forståelig sammenhæng, må man som Antonovsky (2000) beskriver, have en stærk OAS. ExorLive har ifølge informanternes udsagn øget denne begribelighed – fx gennem videoerne, der har givet større forståelse for øvelsernes udførelse samt en følelse af sikkerhed. Begribeligheden er desuden afhængig af forudsigelighed i tilværelsen (afsnit 3.3). Det kan diskuteres, om dette er muligt ifm. et genoptræningsforløb, da man på den ene side kan sige, at der ligger en forudsigelighed i, at informanterne ved, at de gennem træningen vil opleve fremskridt. På den anden side kan man argumentere for, at forløbet er uforudsigeligt, idet de ikke ved, hvor længe det kommer til at tage, og om det i sidste ende er realistisk at nå deres målsætning. Denne usikkerhed har dog ikke været synlig i informanternes udsagn, og det har tilsyneladende ikke været en afgørende faktor for motivationen til at lave hjemmeøvelser. Ift. ExorLives anvendelighed kan man overordnet tale om to temaer; brugervenligheden og anvendeligheden som øvelsesprogram (afsnit 1.3.1.4). Brugervenligheden har ikke fået megen kritik af informanterne og resultaterne viser, at det har været let både at gå til og at tilgå, idet ingen af de interviewede informanter oplevede problemer med at komme i gang. På den anden side udtrykte to informanter, at det havde været rart med en form for tutorial i programmet. Dog udtrykte ingen af informanterne, at denne mangel havde været problematisk for brugen af ExorLive. Denne brugervenlighed må selvsagt øge begribeligheden hos informanterne, da det er med til at gøre træningsprogrammet forståeligt. Ditte 9.1.2.2 Håndterbarhed Nogle af de faktorer, som har betydning for motivationen, peger desuden i retning af, at håndterbarheden er vigtig. Fx viser resultaterne, at tid er en vigtig faktor for motivationen. Når der ikke er tilstrækkelige ressourcer, her i form af tid, til at takle de opstillede krav, må man prioritere i hverdagen, og her kan det være svært at håndtere sin daglige træning. Belastningsbalancen påvirkes på denne måde negativt, og dette kunne forklare, hvorfor nogle informanter eksempelvis foreslår en kalenderfunktion med påmindelser til forbedring af programmet. En sådan funktion kunne være med til at skabe struktur i genoptræningen, og på den måde gøre situationen mere håndterbar. Dette understøttes også af et studie af El-Gayar (2013), der konkluderer, at Side 45 / 87 planlægning er et vigtigt element i hjælp til selvhjælp ved brug af teknologi. Modsat kan man også argumentere for, at hvis de ikke har forstået vigtigheden af træningen, så vil denne håndterbarhed ikke gøre nogen forskel. Carina 9.1.2.3 Meningsfuldhed Meningsfuldhed er det tredje begreb fra Antonovskys teori om OAS og er meget relevant at tale om, når vi ser på resultaterne. Både ift. faktorer, der har haft negativ betydning for motivationen, men også ift. faktorer med positiv betydning. At kunne se en sammenhæng mellem træning og fremskridt er på samme tid det, der på den ene side har virket hæmmende for motivationen, når den ikke har været der, og på den anden side har virket fremmende for motivationen, når den har været der. Resultaterne tyder på, at det giver informanterne en oplevelse af meningsfuldhed, når træningen virker og giver udbytte i form af fremskridt. Som beskrevet i afsnit 7.5.4 udtrykte mere end halvdelen af informanterne, at det ville give en oplevelse af meningsfuldhed at have ExorLive tidligere i forløbet, men også at de senere i forløbet havde stor gavn af at bruge ExorLive. Modsat kunne det også tyde på, at man kan få øvelsesprogrammet for sent, da flere informanter gav udtryk for, at de i mindre grad havde behov for at følge et program, og efterhånden var de så fortrolige med deres øvelser, at de kunne huske dem i hovedet. På samme tid kan det heller ikke udelukkes, at pt. efter et langt genoptræningsforløb med øvelser, på et tidspunkt føler et behov for øget autonomi og kontrol, og at de ønsker at blive delagtiggjort i træningsplanlægningen. Evner man at ramme pt. på deres niveau og udnytte ExorLives mange funktioner og fordele, kan det på den ene side være med til at hjælpe pt. med at se meningen med træningen, og dermed skabe motivation gennem OAS. Får pt. derimod ExorLive for sent i forløbet, kan det på den anden side for nogle have den modsatte effekt, da de ikke ser meningen med at følge et program så sent i forløbet. Informanterne har haft en oplevelse af, at ExorLive har øget begribeligheden, håndterbarheden og meningsfuldheden, og samlet set givet dem en øget OAS. Denne OAS er tæt forbundet med motivationen, idet en stærk OAS medfører en øget mod- Side 46 / 87 standsdygtighed over for stressorer, hvilket bidrager til at skabe følelser, der motiverer til handling (Antonovsky, 2000). Ingvild 9.1.3 Teorier Ift. studiets valgte teorier kan man argumentere for, at Deci & Ryan og Antonovsky er for enige, forstået som, at der er et stort overlap mellem deres teorier. Eksempelvis er der sammenfald mellem Deci & Ryans sociale relation og Antonovskys delagtighed, og derved belyses problemstillingen ikke nuanceret nok. Dog kan de to anvendte teorier også understøtte hinanden, og derfor øges validiteten af studiets resultater. Alternativt kunne Banduras teori om self-efficacy også have bidraget med et nyt perspektiv på problemstillingen. Omvendt vurderes det, at også denne teori ville have haft et overlap, og derfor alligevel ikke ville have bidraget med afgørende ny viden. Ud over Deci & Ryans teori om, at motivation især er afhængig af de tre faktorer; autonomi, kompetence og social relation, fortæller litteraturen om andre faktorer, der har betydning for motivationen. Et systematisk review om IT til pt. med diabetes af El-Gayar (2013) peger på, at barrierer for motivation til at bruge teknologi ofte hænger sammen med problemer med brugervenligheden, udfordringer med self-efficacy og fravær af klare udløsere til at bruge applikationen. Dette studies resultater stemmer på den ene side godt overens med El-Gayar (2013), idet flere udtrykker, at de i løbet af genoptræningen har oplevet deres motivation som svingende, og at ikke alle har oplevet det som meningsfuldt at følge et program på deres nuværende niveau. På den anden side har informanterne i vores studie ikke haft problemer med brugervenligheden. Dette kunne evt. hænge sammen med, at dette studie har undersøgt en relativt ung population, der i forvejen har haft et generelt godt kendskab til teknologi. Resultaterne fra et kvalitativt studie af Cranen et al. (2012) viser, at faktorer der stimulerer til motivation, er supervision af terapeut, samvær med andre i samme situation og træningsmiljøet. På den ene side kan man argumentere for, at det ikke er helt sammenligneligt med vores studie, idet studiet af Cranen et al. omhandler hjemmetræning med teknologiske løsninger som et alternativ til træning med en fysioterapeut. På den anden side stemmer resultaterne fra vores studie godt overens med detSide 47 / 87 te, da informanterne udtrykte, at holdtræningen og træningsmiljøet havde stor betydning for deres motivation. Ditte 9.2 Diskussion af metode 9.2.1 Forforståelse Som beskrevet i afsnit 2.1 er forforståelsen nøje nedskrevet, fordi den kan være omdrejningspunktet for uenighed; både forskere imellem, men også imellem de to paradigmer. Malterud (2009) problematiserer, hvorvidt det er utopi at tro, at man reelt kan sætte sin forforståelse i parentes. Om det har været muligt for forskerne at skelne mellem de to paradigmer og hhv. holde forforståelsen på standby og aktivt bruge forforståelsen til fortolkning, er derfor et spørgsmål til diskussion. Det er vanskeligt at vurdere, i hvilket omfang forforståelsen har haft betydning for resultaterne, men idet vi kun har kunnet finde sammenfald med forforståelsen i fem af punkterne i resultaterne, vurderes det, at forforståelsen ikke har haft stor indflydelse på resultaterne. Carina 9.2.2 Litteratursøgning Søgningen i databaserne resulterede ikke i overvældende mængder af studier. Dette kan på den ene side skyldes, at der kunne være medtaget flere relevante søgeord, som fx adherence, eller at alle søgeordene ikke er blevet kombineret i søgningsmatrixen. På den anden side kan det også skyldes, at der endnu ikke findes studier, der undersøger sammenhængen mellem motivationsfaktorer og brugen af teknologi hos pt. med skade på ACL. Vi har, i PubMed og Cinahl, begrænset litteratursøgningen til ikke at gå længere end 5 år tilbage, hvilket på den ene side kan have udelukket nogle relevante studier, men på den anden side er telehealth relativt nyt, især indenfor fysioterapien (Pilmark, 2014), og derfor vurderedes det, at det var usandsynlig, at vi ville finde anvendelige artikler længere end 5 år tilbage. Det, at vi har suppleret søgningen i PubMed med søgning i PEDro og Cinahl, har delvist styrket litteratursøgningen, idet det har givet mulighed for at afdække feltet grundigere. Søgningen kunne dog have været mere omfattende ved fx at udvide søgningen med flere søgeord og kombinationer, samt med flere databaser som Cochrane Collaboration og EBSCO Side 48 / 87 host (Rehabilitation and Sports Medicine Source), og derved potentielt have fundet endnu flere relevante studier. Ingvild 9.2.3 Dataindsamling Udvælgelsen af informanter har, som beskrevet i afsnit 6.4.1, været en blanding af forskerselektion, selvselektion og af praktiske omstændigheder. Vi endte med en gruppe, som vi vurderede værende hverken homo- eller heterogen, hvilket var populationens største svaghed, idet den hverken kan være repræsentativ for en lignende subgruppe (homogen) eller give et nuanceret perspektiv (heterogen). For at kunne svare bedst muligt på problemformuleringen, havde det været optimalt med en heterogen gruppe, idet en sådan havde givet mulighed for mange forskellige udsagn om oplevelsen af motivation og ExorLives anvendelighed og dermed givet et bredere perspektiv. Til trods for ligheder og forskelle i gruppen, var der datamætning i langt de fleste temaer, hvilket vurderes at styrke studiets reliabilitet. Ditte 9.2.4 Pilotinterview Informanten i PI var en fysioterapeutstuderende, der ikke var på samme stadie i genoptræningen som studiets informanter, og som kendte ExorLive fra programlægning ifm. studiet, men ikke ifm. egen genoptræning. Dette kan have haft betydning for anvendeligheden af PI, idet den studerende ikke havde samme forudsætning for at svare på spørgsmålene. Det vurderes dog, at det med den begrænsede mængde tid, var det bedst mulige alternativ, da målet for PI var at afprøve rollen som interviewer samt interviewguiden ift. spørgsmål, tid og rammer. Carina 9.2.5 Interview Vi har udvalgt den bedst kvalificerede til rollen som interviewer, men da interview er at betragte som et håndværk (Kvale et al., 2009c), kan man diskutere, hvorvidt intervieweren har haft tilstrækkelig erfaring til at sikre åbne spørgsmål og spørge i dybden, idet hun er relativt uerfaren. Side 49 / 87 Interviewet kan have været påvirket af Hawthorne-effekten, da informanterne eventuelt udtrykte sig anderledes, end de ellers ville have gjort, fordi de gerne ville imødekomme, at studiet fik “gode” resultater (Herbert, 2008). Denne effekt kunne evt. have været elimineret ved at vælge en anden metode som fx spørgeskema. Dog ville denne form for metode ikke have givet den samme indsigt i pt.s oplevelser, og ville derfor ikke have kunnet besvare problemformuleringen. Interviewet gav derimod muligheden for at forfølge og nuancere et tema, som forskerne ikke kunne have forudset jf. afsnit 6.4. Efter kritisk gennemgang af interviewene må vi erkende, at vi ikke har kunnet undgå en anden side af Hawthorne-effekten, da flere af informanterne giver udtryk for, at de følte, de var nødt til at prøve programmet, inden de kunne afgive et interview, selvom det ved inkluderingen blev understreget af forskerne, at det ikke var et krav. Ingvild 9.2.6 Transskribering Ved enhver omformning af information fra et medie til et andet, ændrer den oprindelige information sig (Hovmand et al., 2002). På den ene side kan man, som Brinkmann & Tanggaard (2010), sige, at der i denne proces går noget tabt, og på den anden side kan man se på transskriptionen som en rensning af rå data (Malterud, 2011). Vi valgte, vha. en transskriptionsnøgle, at omforme teksterne til et mere formelt skriftsprog, hvilket både har understreget tekstens mening og fremstillet informanterne respektfuldt (Kvaleet al., 2009c). På den anden side er der i denne proces foretaget en fortolkning, der potentielt kan have haft betydning for validiteten, idet denne er en subjektiv vurdering ud fra forskernes forforståelse, der uanfægteligt er anderledes end informanternes forforståelse (Brinkmann et al., 2010). Der er derfor foretaget triangulering i form af interview og observationer samt deltagertjek for at øge den interne validitet af studiet (Hovmand & Præstegaard, 2002). Transskriptionsarbejdet blev delt på de tre forskere, hvilket kan have ført til, at forskerne har varierende eller manglende indsigt i de forskellige interviews, men modsat også har givet mulighed for at få tre forskellige vinkler på interviewene i analyseprocessen. Ditte Side 50 / 87 9.2.7 ExorLive som træningsprogram Man kan diskutere om valget af ExorLive, som digitalt træningsprogram, var det bedst egnede til dette studie, da der findes mange alternativer. De umiddelbare alternativer var Caddi, YouTube eller Digifys. Caddi har dog, på nuværende tidspunkt, ikke videoer af deres øvelser, hvorfor det reelt ikke var en mulighed. YouTube har mange videoer, men ikke mulighed for at sammensætte et egentligt program, og det er heller ikke muligt at tilføje beskrivelser eller restriktioner. Digifys har videoer af deres øvelser, og programmet findes allerede som app, man kan downloade, hvorfor man kan argumentere for, at det er mere anvendeligt end ExorLive. Man kan derfor argumentere for, at det havde været en fordel at anvende Digifys, men denne database indeholder væsentlig færre øvelser end ExorLive. Dette ville gøre det endnu mere udfordrende at finde øvelser, der ville passe til pt.s niveau. Desuden er man i genoptræningscenter X’s kommune i gang med et samarbejde med ExorLive, og yderligere var det dette program, forskerne havde største erfaring med. Flere af informanterne gav udtryk for, at programmet ikke var passende for deres niveau. Ift. sammensætningen af deres træningsprogram kunne niveauet have været tilpasset bedre, hvis forskerne enten havde overværet en holdtræning på genoptræningscenter X, eller havde haft en individuel træning med informanterne. Den personlige tilpasning kunne derfor på ene side have været tilpasset og dermed forbedret deres indtryk af programmet og fået betydning for deres motivation. På den anden side ville det dels have betydet, at nogle informanter havde fået mere opmærksomhed end andre, hvilket kunne have skabt et interventionsbias, og dels var det optimale at give informanterne plads til at reflektere over mulig deltagelse i studiet under holdtræningen. Havde man observeret holdtræningen, kunne det have medført, at de følte sig pressede til at deltage i studiet. Carina 9.2.8 Databearbejdning Analyseprocessen er inspireret af hhv. den fænomenologiske og den hermeneutiske tankegang. Det kan skabe forvirring, at man forholder sig til to paradigmer i samme analyse, men de to paradigmer har et stort overlap, og det vurderes, at kombinationen har styrket analysen. Side 51 / 87 Malteruds tekstkondensering er anvendt til at bearbejde studiets data og det er en detaljeret og tidskrævende procedure. På den ene side er Malteruds 4-trins model (2011) en struktureret metode, der er med til at skabe overblik og gode forudsætninger for at opnå indsigt i de væsentligste udsagn. På den anden side er der risiko for, at indholdet bliver kompromitteret på baggrund af den detaljerede procedure. Særligt er der i trin 3 en risiko for at miste overblikket, når de meningsbærende enheder skal grupperes, og i praksis klippes ud fra deres kontekst. Yderligere kunne man gennem teoritriangulering have forbedret den interne validitet ved at behandle data med flere perspektiver. At temaerne blev fundet individuelt, understøttes af Malterud (2011), som angiver, at dette kan være relevant, når studiet udarbejdes af en gruppe, så flere perspektiver belyses, hvilket er med til at øge den interne validitet. Den beskrevne forforståelse (afsnit 2.1) og teoretiske ramme (afsnit 3) kan dog have påvirket valget af temaer, meningsbærende enheder og citater hos forskerne, hvilket i sidste ende kan have påvirket studiets resultater, og eventuelt udeladt relevant data. Yderligere kan man også diskutere valget af analysemodel. På den ene side kan man sige, at det havde været relevant at anvende Unified Theory of Acceptance and Use of Technology (UTAUT) i databearbejdningen, da det er en hyppigt anvendt model, når man undersøger brugernes perspektiv på teknologi (Cranen et al., 2012). Omvendt er det en kompleks model, hvor de meningsbærende enheder skal grupperes i temaer, der er fastlagt på forhånd (ibid), hvilket ikke er i overensstemmelse med det videnskabsteoretiske ståsted, hvor vi har ønsket at være åbne for nye perspektiver. Ingvild 9.2.9 Observationer Observationerne var med til at underbygge og forstærke informanternes udsagn, og var derfor meget relevante. Dog kan man sige, at observationerne kan være mangelfulde, pga. manglende struktur af observationerne, der fx kunne være skematiserede. Omvendt var observationerne gennemført på baggrund af observatørernes oplevelse af kongruens (eller mangel på samme), og de noterede, hvad de mente var relevant, uden unødig tanke på hvilket emne den givne observation skulle tilhøre. Observationerne supplerede transskriptionerne på en positiv måde, idet de understøttede informanternes udsagn, og derved gav en dybere forståelse for, hvad meningen i de enkelte udsagn var. Ditte Side 52 / 87 9.2.10 Validitet og reliabilitet Studiets validitet kan på den ene side være svækket ved Hawthorne-effekten, dels ift. brugen af programmet og dels under interviewene. På den anden side styrker det studiets validitet, at der er anvendt parafrasering under interviewene, deltagertjek, triangulering, tematisering i gruppen og at forforståelsen er beskrevet (Hovmand et al., 2002). Studiepopulationens størrelse kan være en begrænsning ift. generalisering af studiets resultater, men omvendt var der datamætning i de fleste temaer (bilag 8), og man kan derfor argumentere for, at en større population ikke havde givet nye perspektiver på problemstillingen (ibid). Ift. reliabiliteten kan man på den ene side argumentere for, at det havde været mere reliabelt, hvis den samme person havde foretaget samtlige transskriptioner. På den anden side har vi forsøgt at minimere forskelle i transskriptionerne ved at lave en transskriptionsnøgle. Yderligere har de tre projektansvarlige kritisk gennemlæst hinandens transskriptioner med henblik på at finde eventuelle uoverensstemmelser. Desuden er der anvendt metode- og observatørtriangulering ved hhv. dataindsamling og kodning af interviews. Carina Side 53 / 87 10 Konklusion Formålet med dette studie var at opnå viden om, hvilke faktorer der påvirker motivationen hos pt. med rekonstrueret ACL til at lave hjemmeøvelser med hhv. pjece eller ExorLive og om pt. oplever ExorLive anvendeligt i genoptræningen. Det, der giver mening og skaber en oplevelse af sammenhæng, giver motivation (An-‐ tonovsky, 2000). Det, der giver mening for den enkelte, er ikke nødvendigvis generaliserbart, men ud fra studiets resultater, og i tråd med tidligere litteratur, kan det konkluderes, at der er en række fællestræk. De faktorer, der havde positiv betydning for motivationen, var 1) det at blive fulgt af en sundhedsprofessionel, idet informanterne oplevede det udfordrende at være ansvarlige for deres egen genoptræning, 2) at de følte sig mere motiverede, når de modtog et personligt tilpasset program, idet de følte sig behandlet som et individ, 3) variation i træningen, som var afgørende for, om de havde lyst til at lave hjemmeøvelser, 4) holdtræning, som dog ikke er direkte forbundet til hjemmetræningen, 5) oplevelsen af fremgang, både ift. funktion, deltagelse samt mere frihed, og 6) et ønske om at komme tilbage, da informanterne gav udtryk for, at det er vigtigt for dem at kunne lave det, de gerne vil, og derigennem opnå en oplevelse af succes. De faktorer som informanterne nævnte, påvirkede deres motivation i en negativ retning, er 1) manglende fremgang, 2) smerte, 3) ikke at kunne det man gerne vil, og 4) tid, forstået som at genoptræningen hurtigt bliver en prioritering af tid ift. job, uddannelse, sociale relationer og fritidsaktiviteter. ExorLive oplevedes af informanterne som både brugervenligt og anvendeligt i genoptræningen, da det var let at komme i gang og simpelt at anvende. Videoerne gav et bedre indtryk af øvelsernes udførelse end pjecen og ExorLive gav overblik over øvelser og egen træning. Desuden fungerede fremskridtsfunktionen som en positiv drivkraft. Samtlige informanter ville anbefale ExorLive til andre, men der var flere forslag til forbedringer i form af tutorial, kalenderfunktion, tidtagning og at programmet fandtes som en app. Flere informanter udtrykte, at de efter forløbet ville foretrække ExorLive frem for pjecen, men også at pjecen var et bedre alternativ end slet ikke at have et træningsprogram. I forlængelse af dette udtrykte flere, at det ville Side 54 / 87 give mening at få ExorLive tidligere i forløbet, evt. helt fra instruktionen, hvor de fik pjecen (afsnit 7.5.4). Vi kan konkludere, at ExorLive er et godt supplement til konventionel genoptræning, hvor det fungerer som et motivationsværktøj i hjemmetræningen, men også at det ikke kan stå alene. Studiets informanter har været påvirket af Hawthorne-effekten, men idet denne er eneste væsentlige bias, vurderes studiets validitet som god. Pga. den anvendte metode og studiets gennemsigtighed, vurderes studiets reliabilitet som god (afsnit 9.2.10). Ift. studiets generaliserbarhed har studiepopulationens størrelse og sammensætning været en begrænsning. På trods af dette var gruppen meget enige i deres udsagn, og det vurderes, at de kan være repræsentative for en lignende subgruppe. Hvorvidt resultaterne kan overføres til grupper, der adskiller sig fra den undersøgte gruppe, kan være vanskeligt at vurdere, og fremtidig forskning er nødvendig for at klarlægge, om resultaterne er gældende for andre patientgrupper og rehabiliteringsformer. Fælles Side 55 / 87 11 Perspektivering Hvis dette studies resultater skal kunne implementeres i fysioterapeutisk praksis, vil det være en fordel, hvis øvelserne fra den nuværende pjece samles i et standardprogram i ExorLive, som alle terapeuter har adgang til. I mødet med pt. kan dette standardprogram justeres en anelse og derved individualisere programmet. Samtidig vil det gøre arbejdsrutinen lettere for terapeuterne, der ikke skal lave et nyt program hver gang, og som derfor bedre kan overskue at benytte sig af den eksisterende teknologi. For at undersøge de barrierer, der er for terapeuterne ift. brug af teknologien, ville det desuden være interessant for fremtidig forskning at beskæftige sig med terapeuternes oplevelse af teknologi i genoptræningen. Det kunne være interessant at lave interviews af terapeuter, der arbejder med pt. i det pågældende forløb. De kunne bidrage med deres oplevelser af, hvor parate de ville være til at inddrage teknologien på nuværende tidspunkt, og deres syn på ExorLives anvendelighed. Dette studies begrænsninger knytter sig primært til tid samt studiepopulationens størrelse og sammensætning. Informanterne fik lov at prøve ExorLive i 14 dage, og det er muligt, at nysgerrigheden og begejstringen for noget nyt ikke har fortaget sig inden for denne periode (Biddle, 2008). Det ville derfor også være interessant at se på, om programmet kan hjælpe til at holde motivationen oppe hos pt. over en længere periode. Desuden ville overførbarheden til andre sammenhænge være mere pålidelig, hvis studiet fik flere informanter. Som en af informanterne nævner, kunne det også have været aktuelt, at modtage programmet samtidigt med pjecen - dvs. op til fire uger inden operationen, og at de derfor ville have det lige fra begyndelsen af genoptræningen, hvor de bruger deres træningsprogram op til fire gange dagligt. Alternativt kunne dette studie også have haft en mere kvantitativ karakter, hvis man havde sidestillet informanternes motivation med antallet af træninger. Derved kunne man have undersøgt om informanterne trænede mere, efter de havde fået ExorLive, end de gjorde før. Det må dog nævnes, at denne form for “motivation” nærmere betegnes compliance end decideret motivation, og samtidigt må denne form for undersøgelse også sammenlignes med, hvor meget der blev trænet før, og dette er ofte forSide 56 / 87 bundet med bias, da træning er et af de temaer, der oftest overrapporteres (Prince et al., 2008). Der findes i øjeblikket ingen kliniske retningslinjer for brug af teknologi i genoptræningen, hvilket også kunne være en måde at gøre implementeringen mere håndterbar for terapeuterne og yderlige være med til at sikre evidensbaseret praksis på området og kvalitet i fysioterapeutisk praksis. Fælles Side 57 / 87 12 Referencer Aarhus Universitet. (2013). Teknologiforståelse i sundhedsvæsenet. Retrieved 10/9, 2014, from http://ufm.dk/aktuelt/temaer/inno/modtagede-‐ indspil/afsender/aarhus-‐universitet/teknologiforstaelse-‐i-‐ sundhedsvaesenet Andersen, B., & Hovmand, B. (2011). Motorisk udvikling, kontrol og læring. In L. Skogemann (Ed.), Basisbog i fysioterapi (2nd ed., pp. 123-‐149). København: Munksgaard Danmark. Andersen, M. G. (2014). Psykologiprofessor: Sådan motiverer vi os selv og andre. Retrieved 10/5, 2014, from http://www.au.dk/om/nyheder/nyhed/artikel/psykologiprofessor-‐ saadan-‐motiverer-‐vi-‐os-‐selv-‐og-‐andre/ Antonovsky, A. (2000). Helbredets mysterium: At tåle stress og forblive rask (1. udgave ed.). Kbh.: Hans Reitzel. Bak Andersen, I., & Matzen, P. (2013). Evidensbaseret medicin. Kbh.: Nota. Retri-‐ eved from http://www.e17.dk/bog/610291 Beyer, N., Lund, H., & Klinge, K. (2013). Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. Kbh.: Nota. Retrieved from http://www.e17.dk/bog/609938 Biddle, S. J. H. (2008). In Mutrie N.,1953-‐ (Ed.), Psychology of physical activity : Determinants, well-‐being and interventions (2nd ed.). Abingdon, Oxon: Rout-‐ ledge. Side 58 / 87 Bjerno, S. (2012). Danske fysioterapeuters etiske retningslinjer. Retrieved 11/4, 2014, from http://fysio.dk/org/Rad/Etisk-‐Udvalg/Etiske-‐ retningslinjer/Danske-‐Fysioterapeuters-‐etiske-‐retningslinjer/ Brinkmann, S., & Tanggaard, L. (2010). Interviewet. In S. Brinkmann, & L. Tang-‐ gaard (Eds.), Kvalitative metoder: En grundbog (pp. 10). Kbh.: Hans Reitzel. Buus, N., Rossen, C. B., Tingleff, E. B., & Rostgård, L. (2009). Valg af data til viden-‐ skabelige undersøgelser. Sygeplejersken, 109(22), 48-‐56. Cranen, K., Drossaert, C. H., Brinkman, E. S., Braakman-‐Jansen, A. L., IJzerman, M. J., & Vollenbroek-‐Hutten, M. M. (2012). An exploration of chronic pain pati-‐ ents’ perceptions of home telerehabilitation services. Health Expectations, 15(4), 339-‐350. Dahlager, L., & Fredslund, H. (2012). Hermeneutisk analyse -‐ forståelse og for-‐ forståelse. In S. Vallgårda, & L. Koch (Eds.), Forskningsmetoder i folkesund-‐ hedsvidenskab (pp. s. 157-‐181). Kbh.: Nota. Retrieved from http://www.e17.dk/bog/614555; Dahler-‐Larsen, P. (2008). At fremstille kvalitative data. Odense: Syddansk Uni-‐ versitetsforlag. Deci, E. L., & Ryan, R. M. (1987). The support of autonomy and the control og behaviour. Journal of Personality and Social Psychology, 53, 1024-‐1037. Deci, E. L., & Ryan, R. M. (1985). Intrinsic motivation and self-‐determination in human behavior. New York: Plenum Press. Side 59 / 87 Dinesen, B. (2007). Implementation of telehomecare technology : Impact on chronically ill patients, healthcare professionals and the healthcare system. Aalborg: Center for Sensory-‐Motor Interaction (SMI), Department of Health Science and Technology & Department of Development and Planning, Aal-‐ borg University. El-‐Gayar, O., Timsina, P., Nawar, N., & Eid, W. (2013). A systematic review of IT for diabetes self-‐mangement -‐ are we there yet? 82, , 637-‐652. Ericsson, Y. B., Roos, E. M., & Frobell, R. B. (2013). Lower extremity performance following ACL rehabilitation in the KANON-‐trial: Impact of reconstruction predicative value at 2 and 5 years. British Journal of Sports Medicine, 47, 980-‐985. ExorLive. (2014). Øvelser og træningsprogram. Retrieved 11/3, 2014, from http://exorlive.com/dk/ovelser-‐og-‐traeningsprogram Festinger, L. (1954). A theory of social comparison processes. Human Relations, 7(2), 117-‐140. Fjelland, R., & Gjengedal, E. (2001). Videnskab på egne præmisser : Videnskabste-‐ ori og etik for sundhedspersonale. Kbh.: Munksgaard Danmark. Glasdam, S., & Beedholm, K. (2011). Bachelorprojekter inden for det sundhedsfag-‐ lige område: Indblik i videnskabelige metoder (1. udgave ed.). [Kbh.]: Dansk Sygplejeråd. Hassmén, P., Hassmén, N., & Plate, J. (2005). Idrætspsykologi. Kbh.: Frydenlund. Side 60 / 87 Herbert, R. (2008). Evidensbaseret praksis [Practical Evidence-‐Based Physio-‐ therapy] (M. B. Hansen Trans.). Kbh.: Munksgaard Danmark. Hovmand, B., & Præstegaard, J. (2002). Kvalitative forskningsmetoder i fysiote-‐ rapi -‐ en introduktion.(2), 40-‐57. Jørgensen, K. (2010). Kommunikation -‐ for sundhedsprofessionelle. Kbh.: Gad. Kandel, E. R. (2013). Principles of neural science (5th ed.). New York: McGraw-‐ Hill. Kierkegaard, S. (1859). Synspunktet for min forfatter-‐virksomhed, en ligefrem meddelelse, rapport til historien. Kjøbenhavn: C. A. Reitzels Forlag. Kjær, J. S. (2011). Hvad er nu lige en app? Retrieved 12/3, 2014, from http://politiken.dk/forbrugogliv/digitalt/forbrugerelektronik/ECE123949 5/hvad-‐er-‐nu-‐lige-‐en-‐app/ Kristensen, D. B. (2013). Fænomenologi. filosofi, metode og analytisk værktøj. In S. Vallgårda, & L. Koch (Eds.), Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab (4.th ed., pp. 184). København: Munksgaard Danmark. Krogsgaard, M. R. (2002). Forreste korsbånd. [The anterior cruciate ligament] Ugeskrift for Læger, 164, 1208-‐1214. Kvale, S., & Brinkmann, S. (2009a). Forskningsinterview, filosofiske dialoger og terapeutiske samtaler. Interview: Introduktion til et håndværk [InterViews] (B. Nake Trans.). (2.th ed., pp. 44) Hans Reitzel. Side 61 / 87 Kvale, S., & Brinkmann, S. (2009b). Forskningsinterview, filosofiske dialoger og terapeutiske samtaler. Interview: Introduktion til et håndværk (B. Nake Trans.). (2.th ed., pp. 48) Hans Reitzel. Kvale, S., & Brinkmann, S. (2009c). Interview : Introduktion til et håndværk (2nd ed.). Kbh.: Hans Reitzel. Lund, H., Bjørnlund, I. B., & Sjöberg, N. E. (2010). Basisbog i fysioterapi (1. udg. ed.). Kbh.: Munksgaard Danmark. Malterud, K. (2011). Kvalitative metoder i medisinsk forskning : En innføring (3. utgave ed.). Oslo: Universitetsforlaget. Miles, M. B., & Huberman, A. M. (1994). Qualitative data analysis : An expanded sourcebook (2nd ed.). Thousand Oaks, Calif.; London: Sage. NCBI. (2014). PubMed help. Retrieved 03.30, 2014, from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK3827/#pubmedhelp.FAQs Østergaard, E. B. (2006). Protesen er også mig., 11. Pilmark, V. (2014). Telehealth -‐ er fysioterapeuter med? Retrieved 9/4, 2014, from http://fysio.dk/fafo/Fagbloggen/Telehealth-‐-‐er-‐fysioterapeuter-‐ med/#.VDenxUs1EgZ Prince, S. A., Adamo, K. B., Hamel, M. E., Hardt, J., Gorber, S. C., & Tremblay, M. (2008). A comparison of direct versus self-‐report measures for assessing physical activity in adults: A systematic review. International Journal of Be-‐ havioral Nutrition and Physical Activity, 5(1), 56. Side 62 / 87 Rienecker, L., & Jørgensen, P. S. (2006). Den gode opgave -‐ håndbog i opgave-‐ skrivning på videregående uddannelser. (2. udgave ed.) Forlaget Samfunds-‐ litteratur. Schunk, D. H., Meece, J. L., & Pintrich, P. R. (2014). Motivation in education : Theory, research and applications (Fourth edition, Pearson new internatio-‐ nal edition ed.). Harlow: Pearson. Silveira, P., van de Langenberg, R., van Het Reve, E., Daniel, F., Casati, F., & de Bruin, E. D. (2013). Tablet-‐based strength-‐balance training to motivate and improve adherence to exercise in independently living older people: A phase II preclinical exploratory trial. Journal of Medical Internet Research, 15(8), e159. Teknologisk Institut. (2014). Sundhed -‐ nu og i fremtiden. Retrieved 9/17, 2014, from http://www.teknologisk.dk/ydelser/sundhed-‐nu-‐og-‐i-‐ fremtiden/34560 Vallgårda, S., & Koch, L. (2013). Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Kbh.: Nota. Retrieved from http://www.e17.dk/bog/614555 Weiss, K., & Østergaard, E. B. (2008). Der er ingen, der har lyst til bare at være en "hofte". Fysioterapeuten, 90(9), 10-‐12. Retrieved from http://fysio.dk/Upload/graphics/PDF-‐ filer/Etik/Ikke_bare_en_hofte_Fysioterapeuten_9_2008.pdf Williams, K. (2008). Motivation og barrierer for træning. In L. Murmand (Ed.), Træning -‐ i forebyggelse, behandling og rehabilitering (1st ed., pp. 187-‐194). København: Munksgaard Danmark. Side 63 / 87 World Medical Association. (2008). <br />Ethical principles for medical re-‐ search involving human subjects .(8th edition), 1. Side 64 / 87 13 Bilag 1: Søgningsmatrix for PubMed Side 65 / 87 14 Bilag 2: Søgningsmatrix for PEDro og Cinahl Søgningsmatrix for PEDro Søgningsmatrix for Cinahl Side 66 / 87 15 Bilag 2 -‐ eksempel på CASP-‐analyse (kvantitativ) • Forfattere: Patrícia Silveira, Rolf van de Langenberg, Eva van het Reve, Florian Daniel, Fabio Casati, Eling D de Bruin • Titel: Tablet-Based Strength-Balance Training to Motivate and Improve Adherence to Exercise in Independently Living Older People: A Phase II Preclinical Exploratory Trial Publiceret: August 2013 http://www.jmir.org/2013/8/e159/ 1) Har studiet en klart formuleret problemstilling mht.: a. Den undersøgte population? Ældre > 65 år b. Interventionen? Tablet + social Tablet – individuel Kontrol gruppe c. Forventninger til us? At ActiveLifestyle kan bedre ganghastighed, medføre adfærdsændring ift. Fysisk aktivitet og hvilke motivations strategier der er mest effektive, ift. At holde ældre mennesker fysisk aktive. à svaret må blive ja, det har det. 2) Er studiet en randomiseret, kontrolleret undersøgelse og er det en velvalgt måde at undersøge problemstillingen på? a) hvorfor udførtes studiet som et RCT-studie? Det skal ikke opfattes som et RCT-studie på nuværende tidspunkt, men er en opfølgning på fase I og er en evaluering af en kompleks intervention. b) Var RCT- den rette metode til at svare på deres spørgsmål? Ja. à selvom studiet ikke er et ”rigtigt” RCT-studie, må det forventes at være en god måde at undersøge problemstillingen på. Mystisk, at de ikke valgte at lave det ”rigtig” randomiseret. 3) Blev studiepersonerne på behørig vis fordelt i hhv. interventions- og kontrol gruppe? a) Fremgår det, hvordan deltagerne blev fordelt? Side 67 / 87 Ja, deltagerne fra hjemmepleje-virksomheden(Spitex-Zürich) og dagcenteret (Baumgärtlihof) blev ”randomiseret”, mens deltagerne fra Turm-Matt blev kontrol gruppe. Studiepersonerne blev indhentet på forskellige vis. b) Er der reelt tale om randomisering Nej, i virkeligheden er der tale om Haphazard. De forklarer det med mangel på ressourcer og tid (s. 10) c) Er metoden til fordeling beskrevet? Både og, se ovenfor d) Metode til balancering af fordelingen? Nej. e) Er grupperne sammenlignelige eller var der forskel fra starten af? Der var forskelle allerede ved studiets start, der muligvis kan have påvirket resultaterne. Eks. 1: Er antallet der aldrig har dyrket styrketræning før, størst i den individuelle gruppe (11/14) og i kontrolgrp. (14/17) mod den social gruppes (7/14). Det kan have haft betydning for deres compliance. Eks. 2: Ift. til smerte (dog ikke dagligt) havde den individuelle gruppe (9/14, 64 %), den social (7/13, 54 %) mod kontrolgruppens (7/17, 41 %). Det kan spille ind på pt.s motivation for træning. Eks. 3: Ganghastighed Kontrolgruppens hurtigste hastighed var 1,39 m/s, mens den sociale gruppe var 1,50 m/s og den individuelle 1,80 m/s. Om forskellene er klinisk relevante, skriver artiklen ikke noget om, men det mistænkes at være på baggrund af deres meget variende indsamlingsmetode. f) Er der forskelle, der kan forklare studiets resultater? Selektionsbias: de forskellige rekrutteringsmetoder + manglende randomisering + blinding. à til dels. 4) Var studiepersonerne, studiets forskere eller andre med relation til studiet blindet? a. Var blinding en reel mulighed? Ja, testerne (gaitspeed walking test) kunne være blindet, men selve testprotokollen er ikke beskrevet, og det er derfor ikke muligt at sige noget omkring dette. Side 68 / 87 Deltagerne kunne også have været blindet, hvilket kunne have medført bedre adherence og compliance. b. Indsats for at opnå blinding? Nej. c. Havde det betydning? Det kan have haft betydning for nogle af deltagernes resultater – hvis testerne har interesse i et givent udfald, fx været mere opmuntrende ved de sociale end hhv. kontrol og de individuelle. d. Muligheden for bias hos observatørerne? Der er ingen observatører, men ift. testpersonerne, se ovenfor. à Nej, der var ikke foretaget blinding 5) Konkluderes der på baggrund af alle deltagerne? a. blev der fulgt op på samtlige personer? Det kan man ikke sige noget om ud fra beskrivelserne – formentlig ikke, når det ikke er beskrevet! b. Fik studiepersonerne et valg, mellem grupperne? Ikke som det er beskrevet, nej. c. Blev alle studiepersonernes resultater analyseret ift. den gruppe de oprindeligt var fordelt til? (intention-to-treat?) Det fremgår ikke. d. Mangler der oplysninger? I høj grad! 6) Blev studiepersonerne fulgt op og data indsamlet på samme måde for begge (alle) grupperne? a. Blev personerne vurderet med de samme tidsintervaller? Efter 12 uger blev de vurderet igen, men nøjere er det ikke beskrevet! Man har dog fulgt op på, hvorfor studiepersonerne evt. droppede ud. b. Modtog de den samme opmærksomhed fra forskere etc.? Nej. Mange af tablet-personerne var i kontakt med forskerne undervejs med spørgsmål der både rangerer fra teknologiske problemer, til spørgsmål om udførelsen af øvelserne. Desuden havde deltagerne fra kontrolgruppen ikke ved forsøgets slutning udfyldt et motivationsskema til sammenligning med de to tablet-grupper. Side 69 / 87 à Nej. 7) Har studiet nok deltagere til at minimere tilfældigheders indflydelse? a. Er der lavet en poweranalyse? (hvor mange forventes der at skulle være, før man kan sige noget sikkert?) Ingen poweranalyse, kun et udtryk om: ”expect a 10% attrition rate and 50% adherence rate for the individually targeted exercise training”. Intet antal, måske svært at beskrive/udregne i eksplorative studier? à Nej, studiets forskere beskriver også selv, at en af deres begrænsninger er studiets antal deltagere. 8) Hvordan bliver resultaterne præsenteret og hvad er det primære resultat? a. Hvad er det, der bliver målt? Start s. 12. b. Hvad er størrelsen af resultatet og giver det mening? c. Prøv at redegøre for resultatet i én sætning. Adherence and attrition: social > (ikke signifikante) individual > kontrol << social (signifikant) – målt på planlagt og effektueret træning. Ganghastighed: hurtig ganghastighed identiske med forbedringer i de respektive grupper (signifikant). Social < individuel >> (signifikant) kontrol (OBS! Se punkt. 3e, eksempel 3) Motivation: > 50 % vil savne ActiveLifestyle. 64 % i den individuelle gruppe ville gerne have haft den sociale feature i deres træningsapp. Frafald: kontrol (7) >> individual (3) > social (1) Adfærdsændring: den sociale gruppe ændrede deres adfærd i retningen af at integrere ActiveLifestyle i den daglige rutine. (largeeffect size, non-significans) 9) Hvor signifikante er resultaterne? a. er resultaterne signifikante nok til at tage en beslutning? De forsøger i deres diskussion at understrege, at p-værdier alene ikke er nok til at sige, om et resultat kan bruges eller ej, men det underbygger en mistanke om, at forskerne er bevidste om deres store usikkerhed. Det ser ud til, at der er fremkommet signifikante resultater, men forskellene fra studiet start, har muligvis haft indflydelse på dette. De Side 70 / 87 kommenter dog ikke på, hvorvidt de statistisk signifikante resultater er af klinisk relevans. Ift. ganghastighed skriver de, at en øget ganghastighed med 0,1 m/s nedsætter dødeligheden med 12 %. Klinisk relevans ift. fysisk funktion? b. Er der rapporteret et sikkerhedsinterval? Nej, ingen confidensintervaller. c. P-værdi? P < 0,001 – 0,75 P < 0,05 = statistisk signifikant 10) Er alle væsentlige informationer taget med i overvejelserne over, hvorvidt studiets konklusioner kan anvendes? a. er studiepersonerne så forskellige fra den population, du vil bruge resultaterne på, at det kan give et andet resultat? Ja, særligt aldersmæssigt er de forskellige, men på en fordelagtig måde ift. brugen af teknologi. b. Er undersøgelsen udført i en sammenhæng, der er forskellig fra den, du selv vil udføre den i? Nej, det foregår hjemme. Til gengæld har ExorLive ikke den sociale dimension med. c. Overvej resultaterne fra: patienter? familie/pårørende? sundhedsprofessionelle? politikere? Cost-benefit/-utility/-effectiveness. d. Overgår de rapporterede fordele (benefits) ulemperne (costs)? Det virker umiddelbart sådan, særligt fordi, studiepersonerne vil savne ActiveLifestyle. e. Kan du tilbyde samme behandling? f. Skal nuværende praksis ændres på baggrund af den evidens, som studiet har frembragt? 11) Yderligere kommentarer: informanternes samtykke er ikke beskrevet. Side 71 / 87 16 Bilag 3 – eksempel på CASP-‐analyse (kvalitativ) • Forfattere: Karlijn Cranen, Constance H. C. Drossaert, Evelien S. Brinkman, Annemarie L. M. Braakman-Jansen, Maarten J. IJzerman and Miriam M. R. Vollenbroek-Hutten • Studiets titel: An exploration of chronic pain patients’ perceptions of home telerehabilitation services (2011) 1) Har studiet en klar fremstilling af sit formål? • fremgår det hvad der er målet med undersøgelsen? Forstå kroniske smerte-pt. oplevelser af hjemmerehab. + de faktorer der er væsentlige. • fremgår det hvorfor undersøgelsen er vigtig og relevant? Forskning har ikke undersøgt emnet kvalitativt. Viden om at fysisk aktivitet bedrer smerterne hos kroniske smerte pt., men telerehab. kan måske bidrage til forbedret hjemmetræning hos denne pt. gruppe. 2) Er det velvalgt at undersøge problemstillingen med en kvalitativ metode? • tilstræber studiet at fortolke eller belyse handlinger og subjektive oplevelser h os de personer, der indgår? Ja, deres oplevelser af telerehab i hjemmet. 3) Er studiedesignet hensigtsmæssig i forhold til formålet med studiet? • har forfatteren begrundet valg af studiedesign? Selve designet er ikke beskrevet, men det er metoden; for at få en mere fleksibel og dybere undersøgelse af feltet. 4) Er udvælgelsesstrategien hensigtsmæssig i forhold til formålet med studiet? Overvej: • har forfatteren beskrevet, hvordan studiepersonerne blev udvalgt? Udvælgelsesstrategien er beskrevet med in- og eksklusionskriterier. Men hvordan det rent praktisk er foregået, fremgår ikke, udover at det er “belejligt”. Side 72 / 87 • har forfatteren forklaret, hvorfor de blev udvalgt i forhold til den type viden, s tudiet skal afdække? Der er tidligere lavet studier på kroniske smerte-pt, der undersøger arbejdskapaciteten og deltagernes helbred. Ingen har dog undersøgt patientperspektivet i denne sammenhæng, med denne gruppe, og med maksimale variation opnår de et bredest muligt perspektiv på problemstillingen. • er der nogen diskussion af rekrutteringsforhold (fx hvorfor nogle valgte ikke at deltage)? Nej. 5) Blev data indsamlet, så de omhandlede forskningsfeltet? • er rammerne for dataindsamlingen begrundet? Nej, men de blev indsamlet på et forskningssted nær rehabiliteringscenteret, eller i deres eget hjem – men ingen begrundelse. • er det klart, hvordan data blev indsamlet (fx fokusgruppe, semistruktureret in terview)? Ja, med semistrukturerede interview, hvor de først talte om fordele/ulemper ved nuværende og tidligere behandlinger og dernæst skulle de tale om 4 forskellige former for telerehabilitation (ved at læse om 4 forskellige typer, for at bevidstgøre pt. om telerehabiliteringens alsidighed. • har forfatteren begrundet den valgte metode? Ja, s. 341 øverst; større fleksibilitet og mulighed for at gå i dybden med forskellige temaer. • har forfatteren tydeliggjort metoden (er det beskrevet, hvordan interviews ble v udført? Var der en interviewguide)? Ja. • blev metoderne ændret i løbet af studiet? Har forfatteren forklaret hvordan o g hvorfor? Det virker ikke til at være tilfældet. • er datatype tydelig (fx båndoptager, video, noter)? Det beskrives, at det blev optaget som lydfiler, men ikke med hvilken type optager. • har forfatteren diskuteret mætning af data? Nej, dette nævnes ikke. Side 73 / 87 6) Er forholdet mellem forfatter/forsker og deltager overvejet? • har forfatteren undersøgt sin egen rolle, potentielle bias og indflydelse under: o formulering af spørgsmål? Nej. o ved dataindsamlingen, rekrutteringen og valg af sted? Nej. • står det klart hvordan forfatteren forholdt sig til begivenheder i forløbet o g om man overvejede ændringers eventuelle indflydelse på studiedesignet? Nej. 7) Er etiske spørgsmål blevet overvejet? • er der søgt om godkendelse af den etiske komité? Nej. • er der detaljer om hvordan studiet blev forklaret til studiepersonerne, så det k an vurderes om etiske standarder er overholdt? Nej. • har forfatteren diskuteret spørgsmål, der udsprang af studiet (fx informeret samtykke og hvordan man håndterer den effekt studiet kan hav e på studiepersonerne under og efter studiet)? Nej, der dog indhentet verbal og skifteligt samtykke. 8) Er dataanalysen tilstrækkelig stringent? • er der en dybdegående beskrivelse af analyseprocessen? Ja, to forskere har først tematiseret alle transkriptionerne, så blev de bearbejdet ift. UTAUT, subtemaer blev identifieret og slutteligt blev forskellene diskuteret i en gruppe. • bruges der tematisk analyse? Står det da klart, hvordan temaerne blev udledt af data? Ikke konkret, men metoden er beskrevet à mangler gennemsigtighed. • beskriver forfatteren, hvordan de præsenterede data blev valgt ud fra den opri ndelige mængde for at demonstrere analyseprocessen? Nej, for det er ikke gjort. • er der præsenteret nok data til at underbygge resultatet? Resultaterne er godt præsenteret, men vi kan fx ikke se, om alle informanterne er repræsenteret i alle temaerne. Forfatterne nævner selv, at der måske er lige i underkanten af Side 74 / 87 informanter til at kunne sige noget generelt om denne gruppes oplevelser med telerehab. • i hvilken udstrækning tages modstridende data i betragtning? Det nævnes ikke. • undersøger forfatteren kritisk sin egen rolle, potentielle bias og indflydelse un der analyse og udvælgelse af data til præsentation? Nej. 9) Er der en klar fremstilling af resultatet? • fremgår det tydeligt, hvad resultaterne er? Ja. • er der tilstrækkelig diskussion af evidensen for og imod forfatterens argument er? Hvis der menes, om data bliver dskuteret ift. Evidens, så er svaret ja. • har forfatteren diskuteret troværdigheden af resultaterne (fx triangulering, val idering af respondenter, mere end én analytiker)? De diskuterer gruppens evne til at besvare problemformuleringen (PF). De diskuterer ikke metodetriangulering, men de har dog anvendt det metodisk. • er resultaterne diskuteret i forhold til de oprindelige spørgsmål? Ja, diskussionsafsnittet begynder med PF. 10) Hvor værdifuld er studiet? • diskuterer forfatteren hvad studiet bidrager med i forhold til eksisterende vide n? Til dels, ja. • sættes resultaterne i forhold til gældende praksis og politik eller i forhold til r elevant litteratur? Ja, primært ift. Praksis, men litteraturen er også anvendt. • identificerer forfatteren nye områder hvor forskning er nødvendig? I høj grad. • har forfatteren diskuteret, om og hvordan resultaterne kan overføres til andre populationer eller overvejet om resultaterne kan bruges på anden måde? Begr ænsning ift. Generalisering på baggrund af studiepopulationen. Side 75 / 87 17 Bilag 4: Svar på forespørgsel, fra De Videnskabsetiske Ko-‐ mitéer Forespørgsel 1972014 Kære Julie. Du har spurgt De Videnskabsetiske Komitéer for Region Midtjylland om nedenfor beskrevne projekt skal anmeldes til komitéen. Komitéen finder efter en konkret vurdering, at projektet ikke kan betragtes som et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt, jf. definitionen i komitéloven § 2, nr. 1, og projektet skal derfor ikke anmeldes til komitéen, jf. samme lov § 14, stk. 1. Du kan derfor gennemføre projektet uden yderligere tilbagemelding fra komitéen. Den omtalte lov er lov nr. 593 af 14. juni 2011 om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter. Med venlig hilsen Marie Bartholdy Juridisk konsulent Juridisk kontor - Regionssekretariatet Skottenborg 26 - 8800 Viborg Tlf. +45 7841 0181 Side 76 / 87 18 Bilag 5: Svar fra Datatilsynet 4. august 2014 Vedrørende anmeldelse af: Den telemedicinske indtræden i fysioterapi; graden af motivation postoperativt for patienter med ACL-rekonstruktion Du har den 31. juli 2014 anmeldt ovennævnte projekt til Datatilsynet efter persondatalovens[1] § 48, stk. 1. Du har samtidigt søgt om Datatilsynets tilladelse. Det fremgår af anmeldelsen, at du er studerende, og at indsamlingen af oplysninger til dit projekt kan ske med samtykke fra de deltagende personer. Fritagelse fra anmeldelse Fra den 15. maj 2012 er studerendes indsamling og registrering af følsomme personoplysninger i forbindelse med deres elevopgaver, projekt- og specialeskrivning mv. fritaget fra kravet om anmeldelse til og tilladelse fra Datatilsynet under visse forudsætninger. Undtagelsen fra pligten til anmeldelse fremgår af Datatilsynets undtagelsesbekendtgørelse. Bekendtgørelsen kan også læses på Datatilsynets hjemmeside www.datatilsynet.dk under punktet ”Lovgivning”. Datatilsynet skal herefter orientere dig om, at dit projekt er fritaget fra anmeldelse, jf. ovennævnte bekendtgørelse. Persondataloven skal stadig overholdes Selv om dit projekt ikke længere skal anmeldes til og have tilladelse fra Datatilsynet, skal persondataloven stadig overholdes. Det betyder bl.a., at persondatalovens regler om datasikkerhed og rettigheder for de personer, der registreres oplysninger om, skal overholdes. For at opfylde lovens regler, skal du derfor overholde de krav, som Datatilsynet har fastsat for studerendes projekter. Kravene kan også hentes her. Nærmere information om fritagelsen fra anmeldelse samt Datatilsynets krav til projekterne finder du på Datatilsynets hjemmeside under punktet ”Erhverv”, ”Studerende specialeopgaver mv.” Her kan du også læse om, hvad et samtykke er, og hvordan man indhenter et samtykke. Sagen afsluttes Datatilsynet betragter hermed din anmeldelse som bortfaldet. Side 77 / 87 Hvis projektet mod formodning ikke er omfattet af undtagelsesbekendtgørelsen, bedes du kontakte Datatilsynet eller undertegnede. Med venlig hilsen Anne-Marie Müller [1] Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger med senere ændringer Side 78 / 87 19 Bilag 6: Projektbeskrivelse og samtykkeerklæring 19.1 Projektbeskrivelse Foreløbig titel: Telemedicin og motivation efter rekonstruktion af forreste korsbånd Vi vil spørge, om du vil deltage i en videnskabelig undersøgelse, som er en del af et bachelorprojekt på Fysioterapiuddannelsen på VIA University College i Aarhus. Undersøgelsen udføres i samarbejde med Ortopædisk Genoptræningscenter, Marselisborgcenteret. I øjeblikket instrueres patienter fra Aarhus Universitetshospital i øvelser fra en pjece. Vi ønsker at undersøge, om der sker en ændring i motivationen til at lave øvelserne, hvis øvelserne i stedet kan findes på patientens egen smartphone, tablet eller computer. Dette gør vi ved at instruere i et program til smartphone, tablet eller computer, samt efterfølgende at gennemføre et interview på cirka 30 minutter. Interviewet undersøger patienternes oplevelse af at bruge programmet samt perspektiv på teknikken. Vi ønsker at undersøge: 1) Hvordan du oplever brugerfladen af programmet 2) Om programmet har indvirkning på din motivation til at lave øvelser 3) Om du oplever, at programmet var til at finde ud af 4) Hvordan du vurderer programmet kan gøres mere brugervenligt Såfremt du ønsker at deltage, vil vi bede dig underskrive en samtykkeerklæring om at deltage i undersøgelsen. Både instruktion i brug af programmet og interview foregår i direkte forlængelse af en af dine træninger. Du kan finde yderligere information på den følgende side. Med venlig hilsen Projektansvarlig bachelorstuderende Carina Kallan, fysioterapeutstuderende Side 79 / 87 Ditte With, fysioterapeutstuderende Ingvild Rønhovde, fysioterapeutstuderende Kontakt: Tlf. 60 19 66 49 og e-mail: [email protected] Samarbejdspartnere Ortopædisk Genoptræningscenter Fysioterapeut, Morten Manø Mørgaard Fysioterapeut, Anne Nors Fysioterapeut, Bjarne Sommer Sørensen 19.2 Yderligere information I forbindelse med din genoptræning på Ortopædisk Genoptræningscenter vil du blive informeret om studiet, og såfremt du ønsker at deltage, vil vi bede om dit samtykke. Vi tager derefter kontakt til dig, mhp. at instruere dig i programmet og gennemføre interview. I opgaven anonymiseres alle deltagere, og samtidig er studerende og vejledere underlagt tavshedspligt. Data bliver destrueret senest en måned efter afslutning af projektet. De studerende der deltager, har ingen økonomiske interesser. Initiativ til projektet er taget af fysioterapeutstuderende Carina Kallan, Ditte With samt Ingvild Rønhovde. Undersøgelsen forelægges det Videnskabsetiske Komitésystem. Det er frivilligt at deltage. Du kan altid træde ud af undersøgelsen. Du skal ikke forklare hvorfor. Din behandling bliver ikke påvirket af, om du deltager. Oplysninger om helbred er omfattet af tavshedspligt. Såfremt du ønsker betænkningstid kan du få dette. Ønsker du at medbringe en pårørende, mens du interviewes, har du mulighed for dette. Har du spørgsmål, kan du altid kontakte de projektansvarlige. Ønsker du at klage, kan du sende din klage til Patientombuddet. Vælger du at deltage, skal du vide, at det er en videnskabelig undersøgelse og ikke en yderligere behandling. Ønsker du at deltage, vil projektansvarlige kontakte dig og aftale en tid for undersøgelsen, såfremt du godkender dette. Ønsker du betænkningstid eller at medbringe en bisidder vil projektansvarlige kontakte dig og aftale tid til mundtlig information, såfremt du godkender dette. Side 80 / 87 19.3 Samtykkeerklæring til deltagelse i en videnskabelig undersøgelse Foreløbig titel: Telemedicin og motivation efter rekonstruktion af forreste korsbånd Erklæring fra patient Jeg har fået tilstrækkelig skriftlig og mundtlig information, og jeg ved nok om formål, metode, fordele og ulemper til at give mit samtykke til deltagelse i undersøgelsen. Jeg er indforstået med, at der videregives patientjournaloplysninger, der er relevante for undersøgelsen mellem de involverede sundhedsprofessionelle. Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage uden, at behandling bliver påvirket af dette. Jeg har fået en kopi af denne samtykkeerklæring samt en kopi af den skriftlige information om projektet. Navnet på patienten:___________________________________________________________ Telefonnr og emailadresse.:_____________________________________________________ Dato og underskrift:__________________________________________________________ Erklæring fra den, der afgiver information Jeg erklærer, at patienten har modtaget mundtlig og skriftlig information om undersøgelsen. Efter min overbevisning er der givet tilstrækkelig information til, at patienten kan træffe beslutning om deltagelse. Navn på den der har afgivet information:_____________________________________________ Dato og underskrift:_________________________________________________________ Side 81 / 87 20 Bilag 7: Interviewguide 20.1 Interviewguide Forskningsspørgsmål: Hvilke faktorer oplever patienter med rekonstrueret forreste korsbånd har betydning for motivationen for at følge et hjemmetræningsprogram i hhv. pjece eller ExorLive? Personlig baggrund → hvilke ressourcer/begrænsninger har pt.? • alder • profession • familie, bopæl, etc. • aktivitetsniveau inden OP • forløb Motivation → Hvilke faktorer er med til at fremme eller hæmme pt’s motivation i genoptræningsforløbet? • Kan du fortælle lidt om dit genoptræningsforløb? (Vil du uddybe….? Kan du sætte nogle flere ord på…?) • Hvordan har du oplevet din motivation? (til at lave øvelser, stå op, komme gennem dagen) • Hvad har påvirket denne? Anvendelighed → Hvilke muligheder og barrierer oplever pt. ifm. de to medier? • Hvilket af medierne har du brugt mest i forbindelse med hjemmeøvelser? • Evt. hvilket medie? (computer, tablet, smartphone) • Hvordan kan det være, du har brugt det givne medie? • Hvad har gjort, at du har fravalgt det andet? • Hvilke erfaringer har du haft med lignende tidligere? Side 82 / 87 Perspektiver → Hvilke muligheder er der for forbedring af det teknologiske medie? • Hvad synes du om det? • Hvad kunne været bedre/anderledes? • Hvad/hvordan kunne have tiltalt dig mere? • Vil du anbefale ExorLive til andre? Side 83 / 87 21 Bilag 8: Transskriptionsnøgle 21.1 Transskriptionsnøgle · Alle dokumenter kodes (A, B, C...) · Alle linjer nummereres (1,2,3…) · Informanter angives med pseudonavne; A, S, B, E, M, J, L og I · Interviewer/moderator: IN · Pause markeres med (-) · Fysioterapeuter og steder anonymiseres og markeres med (A) · Utydelig/uforståelig tale angives med (?) · Spørgsmålene fra interviewguiden angives med kursiv for at bedre læsevenligheden · Lyde som øh, eh og host er udeladt · Fyldeord og gentagelser, der ikke har betydning for forståelsen, udelades Side 84 / 87 22 Bilag 9: Skema over meningsbærende enheder 22.1 Tema 1: Baggrundsinfo 22.2 Tema 2: Skaden Side 85 / 87 22.3 Tema 3: Genoptræning 22.4 Tema 4: Motivation Side 86 / 87 22.5 Tema 5: ExorLive Side 87 / 87
© Copyright 2024