Feedback Informed Treatment
(FIT)
Borgerens engagement, og vurdering af
indsatsen er det, der med størst
sandsynlighed kan forudsige effekten af
indsatsen
IFS seminar marts 2015
Finn Blickfeldt Juliussen. Projektleder, faglig konsulent
[email protected]
Hvad virker bedst?
Hvilken terapi virker bedst? Der er brugt mange
ressourcer på at undersøge behandlingsmetoder
for at finde den bedste, hurtigste og dermed mest
effektive terapimetode.
Og svaret er: Der findes ikke nogen bedste
psykoterapi metode. Det, der virker i
psykoterapi er overraskende nok ikke så meget
selve metoden eller teknikken.
Hvad virker bedst?
Det virksomme i terapi er: 40% borgerens ressourcer og vilje til at
forandre sig.
30% : Relationen mellem terapeuten og borgeren. Det betyder noget
om terapeut og borger kan lide hinanden som mennesker og at der
er nærvær i mødet mellem dem.
15% : At både borger og terapeut har tillid til selve terapien.
Terapeuten skal kunne give en sandsynlig og troværdig forklaring
på borgerens problemer og opstille en rimelig tese om hvordan de
kan løses.
De specifikke terapeutiske teknikker og metoder der indgår i selve
behandlingen tegner sig endelig for kun ca. 15% af virkningen.
Kilde: Lambert, M. J. (1992). Implications of outcome research for psychotherapy integration. In J. C. Norcross & M. R, Goldfried (Eds.) Handbook of psychotherapy integration (pp. 94 - 129). New York: Basic Books
FIT hjælper med at navigere
FIT er velegnet i forhold til at afgøre hvor godt ens metode spiller sammen
med netop den pågældende borger. Metoder har betydning (15%), men
forskellige borgere vil profitere af forskellige metoder.
Forskning: bedring af borgerens situation vil oftest ske tidligt i en indsats.
Dvs. sandsynligheden for at opnå positive forandringer er gradvist faldende,
jo længere man når i forløbet.
Dette betyder at borger og fagprofessionel tidligt kan tage stilling til om
indsatsen tegner til at lykkes, eller om der skal skiftes retning.
Hvis ikke et retningsskift relativ hurtigt tegner til at medføre positive
forandringer, bør dette drøftes med borgeren. Måske skal borgeren
supplerende – eller som alternativ løsning, tilbydes at samarbejde med
anden fagprofessionel
Pointen
derfor giver det mening at monitorere
indsatsen ved hjælp af FIT.
FIT vil indenfor 2-3 møder med borgeren
afklare om der er et match mellem
a)fagprofessionel og borger
b)metode og borger.
Feedback Informed Treatment (FIT)
Problem: Alt for mange borgere dropper ud af
indsatser eller bliver umotiverede - uden at vi
som fagprofessionelle ved hvorfor
Forskning: 10 % af borgerne ikke får bedre, eller
dårligere i behandling. Men tegner sig for en
meget stor del af udgifterne, op mod 70 % af
udgifterne
Kilder: Ifølge Jensby, LT: Lambert, M.,., Whipple, J., Hawkins, E., Vermeersch, D., Nielsen, S., & Smart, D. (2004). Is it time for clinicans routinely to track client outcome? A meta-analysis
Clinical Psychology, 10, 288-301;
Kilder: Scott Miller, Bargmann, Jensby, Vesterhauge-Petersen m.fl. Ifølge Jensby: LT: Duncan, Miller, Wampold & Hubble (2009): Heart & Soul of Change 2nd Edition.
FIT Feedback Informed Treatment
Borgerens engagement, og vurdering af
indsatsen er det, der med størst sandsynlighed
kan forudsige effekten af indsatsen. Den
fagprofessionelles evne til at engagere borgeren i
indsatsen er derfor afgørende for effekt.
Via feedback fokuseres på den fagprofessionelles
evne til at skabe engagement.
Feedback forbedrer effekten markant
FIT er en meta-metode
FIT giver løbende dokumentation om borgerens engagement og
vurdering af indsatsen. FIT er udviklet i en terapeutisk praksis, men
alle faggrupper vil kunne anvende FIT i næsten alle former for
praksis.
FIT passer ind uanset arbejdsfelt, referenceramme, målgruppe eller
sektor. FIT anvendes i forhold til meget forskellige målgrupper
FIT er godkendt til evaluering af arbejdet med såvel børn, unge som
voksne. FIT kan desuden benyttes til evaluering af arbejdet i en
gruppe eller af opholdet på en institution.
De fagprofessionelle skal arbejde som de plejer, men lade sig
informere af den specifikke feedback de opnår fra borgerne, når de
anvender FIT-skemaerne.
Indled med ORS-skemaet
(outcome rating scale)
Det korte afkrydsnings-skema vi bruger i starten af samtalen kaldes ORS
(outcome rating scale). ORS skemaet siger noget om hvordan du går og har
det i dagligdagen. Der er der fire spørgsmål i ORS-skemaet.
ORS-skemaet spørger til hvordan du har det individuelt – som den person du
er. ORS spørger også til hvordan du har det med dine nære relationer, det
kan være familie, venner eller andre som du oplever er tættest på sig.
ORS spørger til hvordan du har det socialt i forhold til de mennesker som
ikke er så nære, det kan være naboer i botilbuddet eller ansatte
fagprofessionelle.
Socialt kan også være hvordan du oplever at fungere i aktiviteter som ligger
udenfor botilbudet - f.eks arbejde, sport eller mennesker som du møder i
byen
Indled med: ORS-skemaet
Når du ser tilbage på den sidste tid, inklusiv I dag, vil jeg bede dig
vurdere, hvordan du har haft det på følgende områder af dit liv:
(En markering til venstre for midten markerer at du har haft det dårligt, mens en
markering til højre for midten markerer at du har haft det godt)
Individuelt. Din individuelle trivsel
0---------------------------------------------------------------------------------------------------------10
Nære relationer. Din trivsel i forhold til nær
familie, venner og andre betydningsfulde
personer
0---------------------------------------------------------------------------------------------------------10
Indled med: ORS-skemaet
Socialt. Din trivsel socialt, job, uddannelse,
lokalmiljø
0---------------------------------------------------------------------------------------------------------10
Generelt. Din generelle, alt-i-alt oplevelse af
trivsel i livet
0-------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10
Samtale om borgerens
trivsel
Efter at borgeren har afkrydset ORS-skemaet vil der typisk tales om
de afkrydsninger borgeren har sat
Samtalen om borgerens fire afkrydsninger kan udgøre hele
samtalen, eller dele af den.
Her drøftes hvordan samarbejdet kan forme sig for bedre at
vedligeholde udviklingen eller der kan tales om hvorvidt det er
ønsket at arbejde for en udslusningsplan
– hvis borgeren oplever at have opnået alle sine mål.
Afslut med SRS-skemaet
session rating scale
Når samtalen skal slutte, er det tid til at borgeren udfylder SRSskemaet
SRS-skemaet bruges til at få borgerens tilbagemelding på hele det
tilbud borgeren modtager i botilbuddet, dvs alt hvad borgeren
oplever i botilbuddet.
SRS-skemaet og samtalen om borgerens afkrydsninger i SRSskemaet har til formål at afdække om der er noget, som ikke
fungerer så godt som borgeren kunne ønske det, så de
fagprofessionelle efterfølgende sammen med borgeren kan lægge en
plan for at arbejde med at bedring
Afslut med SRS-skemaet
Det korte afkrydsnings-skema vi bruger i slutningen af samtalen
kaldes SRS (session rating scale).
Det er igennem SRS-skemaet at du kan give udtryk for hvor godt du
føler dig forstået, i hvilken grad vi her i botilbuddet fokuserer på og
støtter dig i det du gerne vil tale om og arbejde med. Og om den måde
vi støtter og arbejder på fungerer godt for dig.
Forskning viser at din oplevelse af samarbejdet med os giver en klar
ide om hvorvidt du bliver hjulpet og kommer nærmere det du
ønsker og håber på.
Afslut med: SRS skemaet
Relation
0-------------------------------------------------------------------------------------------------------10
Jeg føler mig ikke hørt, forstået,
respektere og eller accepteret
Jeg føler mig hørt, forstået
respekteret og accepteret.
Mål og emner
0-------------------------------------------------------------------------------------------------------10
Der arbejdes ikke med eller tales
om det som jeg gerne vil
arbejde med og tale om
Der arbejdes med og tales om det
det som jeg gerne vil arbejde med
og tale om
Afslut med: SRS skemaet
Tilgang eller metode
0---------------------------------------------------------------------10
De fagprofessionelles tilgang
eller metode
passer ikke til mig
De fagprofessionelles
tilgang eller metode
passer godt til mig
Generelt
0----------------------------------------------------------------------10
Noget manglede i samtalen,
i dag, jeg følte mig ikke
engageret
Generelt fungerede samtalen
godt i dag, jeg følte mig engageret
Grafer viser udviklingen
Når ORS og SRS skemaerne er udfyldt af borgeren, udregnes en score
for hvert skema, som indsættes i et datasystem, der herefter ved
brug af grafer, kan påvise om indsatsen har den af borgeren ønskede
effekt.
Processen omkring at kombinere ORS og SRS skemaer samt at bruge
computerfeedback på baggrund af normer, kaldes for Partners for
Change Outcome Management System, PCOMS, og er godkendt som
evidensbaseret praksis i 2013.
Se mere om godkendelsen af FIT som evidensbaseret praksis på:
http://www.nrepp.samhsa.gov/ViewIntervention.aspx?id=249
FIT betyder dokumenteret effekt
FIT understøttes af 13 RCT-test og 12.374 individuelle forløb. På den
baggrund konkluderes at:
1) FIT fordobler effekten af indsatsen gennem systematisk og regelmæssig
feedback.
2) FIT nedbringer drop-out med 50 pct.
3) FIT nedbringer forværring med 33 pct.
4) FIT nedbringer hospitalisering og forkorter indlæggelsesperioden med
66 pct.
5) FIT reducerer behandlingsudgifter
Ved at fokusere på engagement og relation og indføre en feedback kultur
kan effekten bedres, med op til 65 %
Fagprofessionelle bliver bedre af at få feedback
FIT er udviklet af Scott D Miller fra ICCE (International Center for Clinical Excellence) og Barry Duncan ved the
Heart and Soul of Change Project – se hhv. http://scottdmiller.com og http://heartandsoulofchange.com.
Feedback = > effekt
Studier af mere end 6000 borgerforløb
bekræfter, at effekten af indsatsen var
højere i de tilfælde hvor de
fagprofessionelle fik feedback.
Shimokawa et al. (2010): "Enhancing Treatment Outcome of Patients at Risk of Treatment Failure: Meta-Analytic and Meta-Analytic Review of a Psychotherapy Quality Assurance
System", Journal of Consulting and Clinical Psychology , Vol. 78, No. 3, 298–311)
Borgerens mål = > effekt
Partners for Change Outcome Managment System (PCOMS).
Anvendelig i alle indsatser hvor borgere ønsker støtte til at nå mål
som af borgeren selv opleves som troværdige og ønskværdige mål.
Og hvor fagprofessionelle ønsker at understøtte klinisk signifikante
forandringer (recovery)
Evidens for effekt indhentet på tværs af målgrupper indenfor
familiebaserede indsatser, psykosociale indsatser og egentlig
behandling.
Der er ikke konstaterede bivirkninger.
US Government
NREPP
The National Registry of Evidence-based Programs and Practice is a
searchable online database of mental health and substance abuse
interventions. All interventions in the registry have met NREPP’s
minimum requirements for review and have been independently
assessed and rated for Quality of Research and Readiness for
Dissemination.
SAMHSA
US Department of Health And Human Services
Substance abuse and mental health administration
www.samhsa.gov
SFI KBH 2014 – 2017 FIT
SFI skal måle effekten af at bruge FIT feedback i bostøtteindsatsen i
Københavns Kommune. Målgruppe: udsatte, misbrugere og sindslidende
borgere i eget hjem.
Projektet arbejder med at få tidligere hjemløse til at forblive i egen bolig.
Målet med bostøtten er at forbedre borgerens psykiske, fysiske og sociale
trivsel, og gøre borgeren i stand til at opretholde en tilværelse i eget hjem.
Halvdelen af de sagsbehandlere, som arbejder med disse bostøttetilbud,
bliver udtrukket ved lodtrækning og får træning i at anvende FIT. Den anden
halvdel skal fungere som kontrolgruppe og skal fortsat arbejde uden det nye
redskab.
Forskerne kan på den måde kontrollere effekten af indsatsen. Der er tale om
ca. 60 sagsbehandlere i alt.
Sådan kommer du i gang
Manualer
ICCE har publiceret manualer, der indeholder de vigtigste informationer og
praktiske anvisninger for at implementere FIT som en del af rutinemæssig
praksis.
Medlemskab af ICCE, The International Center for Clinical Excellence er gratis og
medlemmerne deltager i udveksling af erfaringer, forskningsresultater og klinisk
praksis. Der er blandt andet oprettet en skandinavisk og en dansk
erfaringsgruppe.
Manualerne er følgende: 1) What work in therarpy - A primer. 2) Feedback
Informed Clinical work – the basics 3) Feedback Informed Supervision
4)
Documenting Change: A primer on Measurement, Analysis, and Reporting
5) Feedback Informed Clinical Work: Specifik Populations and Service Settings. 6)
Implementering
Implementering
Det er vigtigt at organisationen gør sig overvejelser om implementering af
FIT og udarbejder en implementeringsplan. En god implementering er
afgørende for anvendelsen af FIT, og om den medfører den ventede effekt.
Værktøjet The Feedback Readiness Index and Fidelity Measure, FRIFM
(findes i manual 6) er et tjeklisteværktøj, der kan være med til at sikre
dette forberedende arbejde, og ved at anvende FRIFM kan organisationen
nemt og hurtigt
• Identificere organisationens styrker og svagheder, hvilket er
vigtigt i forhold til at brugen af FIT.
• Prioritere de områder og medarbejdere, der har brug for
træning og konsultationer for at udføre FIT.
• Opsætte specifikke målsætninger og mål
• Løbende måle progression og identificere barrierer i
implementeringen
Økonomi
Undervisning og vejledning i implementering af FIT, kan købes ved flere ICCE certificerede
trænere rundt omkring i Danmark.
Følgende eksempel fra Familiecenteret i Holstebro, viser hvilke omkostninger en
organisation kan have i forbindelse med implementering af FIT:
• Uddannelse af 25 medarbejdere:
• Konference: 40.000,• Seminardage: 95.000.• Nøglepersonskurser: 42.000.Total: 177.000,00 kr.
• Udgifter til Ipads og elektronisk administration af ORS og SRS skemaer i FIT-Outcomes:
• IPads á ca. 5000,- : 125.000
• Hardware: 125.000,Total: 150.000,00 kr.
Hertil kommer Software á 1000,-/medarbejder/år.
Medgået arbejdstid skal herudover medregnes. Produktiviteten vil i en periode være nedsat,
fordi man bruger tid på noget andet end kerneopgaven.
•
”Negativ feedback” ønskes
Tillid og tryghed
Det er sårbart for den professionelle at implementere FIT, da den ny
praksis dels kan medføre forholdsvis store kulturforandringer i
organisationen samt udfordre medarbejderne personligt gennem
den direkte vurdering deres borgere laver af dem i brugen af FIT.
At arbejde med FIT kræver stor tillid og tryghed mellem den enkelte
professionelle, ledelse og kollegaer i organisationen. Hvis ikke der
sker den forventede progression hos borgeren i starten af et
behandlingsforløb, kan der være behov for, at en anden professionel,
evt. en kollega, overtager behandlingen af borgeren. Dette er en
vigtigt konsekvens i FIT og skal ikke opfattes negativt eller som
kritik af den professionelle, men som et tiltag, der dels understøtter
metodefidelitet og tager hensyn til borgerens behandling.
Recovery-orientering
Indsatsen ……
1) personorienteres i forhold til den individuelle borger
2) personinvolverer gennem aktiv inddragelse af erfaringsekspertperspektivet
3) baseres på borgerens selvbestemmelse og ret til at vælge mellem
forskellige tilbud
4) baseres på at alle har potentiale for udvikling og at håb derfor er
det mest realistiske fagprofessionelle udgangspunkt.
Eplov. Schultz Petersen, Jespersen. Christensen. Rehabiliteringstilbud til patienter med psykiske sygdomme – en recoveryorienteret tilgang. Ugeskrift for læger 176/10 2014. 2.
Jensen, et al (2004) Recovery på dansk – at overvinde psykosociale handicap 3. Cohen (2007) Aarhus kommunes masterplan for recovery-orientering. 4. Farkas. (2007) The
vision of recovery today. World Psychiatry official journal of the world psychiatric association. 5. Borg. Karlsson. Stenhammer (2013) Recoveryorienterte praksisser. En
systematisk kunnskapssammenstilling. Nasjonalt Kompetansesenter for Psykisk Helsearbeid. 6. Socialstyrelsen (2013) Mennesker med psykiske vanskeligheder – indsatser der
virker. 7. Farkas, Gagne, Anthony, Chamberlin, 2005.)
FIT er en operationalisering
af recovery-orienterings
kerneelementer
•
Er indsatsen individuelt tilrettet til netop denne borger?
•
Hvordan konkret er indsatsen individuelt tilrettet til netop denne
borger?
•
Inddrager indsatsen borgerens livserfaringer, især omkring ressourcer,
netværk og mestrings kompetencer?
•
Hvordan inddrager udredning, målsætning og handleplan borgerens
livserfaringer - med afsæt i ressourcefokusering, mestring og netværk?
•
Tilbydes borgeren (reelt) valg mellem forskellige og tilgængelige
indsatsformer?
FIT er en operationalisering
af recovery-orienterings
kerneelementer
•
Er den fagprofessionelle engageret i den pågældende borger? Ser den
fagprofessionelle borgerens ressourcer og formidler styrke gennem troværdigt
håb om bedring? Oplever borgeren at den fagprofessionelle er engageret?
•
Oplever borgeren at få håb om bedring (styrke) via det fagprofessionelle
engagement?
•
Hvordan vokser borgerens håb og styrke gennem det fagprofessionelle
engagement?