1. No category

2015
TEMAMØDE OM RATIONEL
FARMAKOTERAPI
ANTIDIABETIKA
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Type 2 diabetes
(et metabolisk syndrom)
Diagnose :HbA1c ≥48 mmol/mol (6,5%) ved
min. 2 målinger
Tidlig intervention ved HgbA1c 42-47
mmol/mol og/eller en hjerte-karrisikovurdering (SCORE) ≥ 5%
Individualiserede mål for behandlingen
hyperglykæmi
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Blodsukker behandlingsmål
HbA1c < 48 mmol/mol (<6,5 %)
Tilstræbes de første år efter diagnosen. Det er gennemførligt uden større risiko for
hypoglykæmi, og det ser ud til at være vigtigt for at forebygge senere udvikling af komplikationer.
HbA1c < 53-58 mmol/mol. (<7,0 %)
Senere i forløbet kan en stram kontrol blive tiltagende vanskelig, og der må sættes individuelle
mål for behandlingen, hvor risikoen for hypoglykæmi og det realistisk opnåelige opvejes overfor
risikoen for mikrovaskulære komplikationer.
HbA1c < 58 mmol/mol. (<7,5 %)
Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, lang diabetesvarighed og
makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom, frarådes aggressiv
medikamentel behandling af hyperglykæmien.
HbA1c 58-75 mmol/mol (7,5-9,0 %)
Acceptabelt for patienter, hvor det primære behandlingsmål er symptomfrihed.
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Livsstilsintervention forsat vigtig
Sygdomsspecifik patientuddannelse:
Viden og kunnen
Egenomsorg
Diætbehandling
Rådgivning/program for fysisk aktivitet
Rygeafvænning
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Farmakologiske behandling
Ud fra et ønske om at forebygge både hjertekarsygdom og
mikrovaskulære senkomplikationer, er en intensiv, polyfarmakologisk
behandling af alle risikofaktorer vigtigt:
antihyperglykæmisk behandling
lipidsænkende behandling
antihypertensiv behandling
evt. antitrombotisk behandling
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Algoritme for behandling af hyperglykæmi ved type 2-diabetes
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Antihyperglykæmisk behandling
ved type 2 diabetes
1.valg: Metformin for næsten alle type 2 diabetespatienter.
Generelt tilskud
Metformin er kontraindiceret ved eGFR < 30 ml/min.
Dosisreduktion (½ dosis: 500 mg x 2) ved eGFR 30-60 ml/min pga.
risiko for laktatacidose
Behandlingen indledes inden for 3 måneder sideløbende med
livsstilsændring, dog ved HbA1C <58 mmol/mol kan man afvente effekt
af livstilsændringer i op til 6 måneder.
Bør optitreres langsomt pga. risiko for gastrointestinale bivirkninger.
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Tabel 2. Valg af farmakologisk behandling ved type 2 diabetes.
Egenskaber ved de forskellige lægemidler
*Repaglinid ++, ** Repaglinid: Moderat
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
2. og 3. valg individuelt
Ud fra den foreliggende evidens ikke éntydigt logisk 2. og evt.
3. valg af lægemiddel. De seneste års erfaringer med DPP-4hæmmere og GLP-1-analoger har ikke ændret på dette.
Insulin kan være 2. valg , på lige fod med de øvrige 2. valgs
præparater og vil i mange tilfælde være det naturlige valg ved
behov for en intensivering af behandlingen.
Præparatvalget og behandlingsintensitet tager udgangspunkt i
individuelle patientforhold og økonomi.
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Sulfonylurinsstof (SU) og replaglinid
(tabletbehandling)
Tilskud: generelt
• Glimepirid - anbefales på Basislisten.dk
• Gliclazid
• Repaglinid (NovoNorm®)
Glibenclamid (Hexaglucon®) og tolbutamid: intet
tilskud
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Tabel 2. Valg af farmakologisk behandling ved type 2 diabetes.
Egenskaber ved de forskellige lægemidler
*Repaglinid ++, ** Repaglinid: Moderat
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
DPP-4-hæmmere (tabletbehandling)
(dipeptidyl peptidase 4 hæmmere, også kendt som gliptiner)
Tilskud: generelt
•
•
•
•
•
Alogliptin (Vipidia®) – Anbefales på Basislisten.dk. Billigst v normal nyrefunktion
Vildagliptin (Galvus®) – Billigste valg ved nedsat nyrefunktion
Sitagliptin (Januvia®)
Saxagliptin (Onglyza®)
Linagliptin (Trajenta®) – Udskilles primært gennem fæces (80%)
Fås også som kombinationspræparater med metformin.
Ved nedsat nyrefunktion bør dosis halveres – dog kan linagliptin gives
uden dosisreduktion til patienter med svært nedsat nyrefunktion.
Ved behandlingssvigt (HbA1c faldet <5 mmol/mol (0,5 %) inden for 6
måneder), bør behandlingen seponeres.
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Priser på DPP-4-H den 18.5.2015
Pris per dag
(billigste pakningstr.)
Pris per dag ved
nedsat nyrefunktion
(GFR < 30 ml/min)
25 mg dgl
10,92 kr.
50 mg x 2 dgl
14,40 kr.
6,25 mg dgl
11,48 kr.
50 mg dgl
7,20 kr.
Januvia® (sitagliptin)
100 mg dgl
14,37 kr.
25 mg dgl
13,93 kr.
Onglyza® (saxagliptin)
5 mg dgl
15,24 kr.
2,5 mg dgl
15,62 kr.
Trajenta® (linagliptin)
5 mg dgl
13,91 kr.
5 mg dgl
13,91 kr.
Præparat
Vipidia® (alogliptin)
Galvus® (vildagliptin)
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Tabel 2. Valg af farmakologisk behandling ved type 2 diabetes.
Egenskaber ved de forskellige lægemidler
*Repaglinid ++, ** Repaglinid: Moderat
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
SGLT-2-hæmmere (tabletbehandling)
(Sodium Glucose Co Transporter 2 hæmmere)
Tilskud: generelt
• Dapagliflozin (Forxiga®)
• Canagliflozin (Invokana®)
• Empagliflozin (Jardiance®)
SGLT-2-hæmmerne er et par kroner dyrere om
dagen sammenlignet med DPP-4-hæmmerne
(13-16 kr./dag mod 11-15 kr./dag – priser per 18.5.2015)
Kombinationspræparater: Dapagliflozin/metformin
(Xigduo®) (5 mg/500-850 mg).
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Tabel 2. Valg af farmakologisk behandling ved type 2 diabetes.
Egenskaber ved de forskellige lægemidler
*Repaglinid ++, ** Repaglinid: Moderat
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
SGLT2-hæmmere
Den amerikanske lægemiddelmyndighed (FDA) har aktuelt advaret om, at
ketoacidose er en mulig bivirkning af tre lægemidler i gruppen SGLT2hæmmere: Canagliflozin, dapagliflozin og empagliflozin.
FDA anbefaler, at patienter i behandling med de tre midler eller
kombinationspræparater, der indeholder SGLT2-hæmmere, skal være meget
opmærksomme for tegn på ketoacidose og søge læge omgående, hvis de
oplever symptomer som vejrtrækningsbesvær, kvalme, opkastning,
mavesmerter, forvirring, og usædvanlig træthed eller søvnighed
Dagens Medicin/Pharma maj 2015
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
GLP-1-analoger (injektionsbehandling)
(Glucagon Like Peptide 1)
Tilskud: Klausuleret**
•
•
•
•
Exenatid (Byetta®)
Exenatid (Bydureon®)
Liraglutid (Victoza®)
Lixisenatid (Lyxumia®)
** Tilskudsklausul: ”Patienter med type 2-diabetes, der ikke har opnået tilstrækkelig
blodsukkerkontrol ved behandling med metformin i kombination med andre
lægemidler mod diabetes med generelt tilskud, eller hvis lægen samlet vurderer, at
supplerende behandling med andre lægemidler vil være uhensigtsmæssig.”
Ved behandlingssvigt (HbA1c faldet <5 mmol/mol (0,5 %) indenfor 6 måneder)
og/eller manglende vægttab, bør behandlingen seponeres.
GLP-1-analoger koster godt 30 kr om dagen , mens DPP-4-H og SGLT-2-H koster ca 15
kr om dagen – priser per 18.5.2015
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Tabel 2. Valg af farmakologisk behandling ved type 2 diabetes.
Egenskaber ved de forskellige lægemidler
*Repaglinid ++, ** Repaglinid: Moderat
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Hvornår og hvor hurtigt bør man
intensivere behandlingen?
Anbefales, hvis HbA1c ved 2 konsekutive målinger er steget
> 5 mmol/mol (0,5 %) over det individuelt fastsatte
behandlingsmål.
Denne intensive behandlingsstrategi stiler mod at fastholde
HbA1c-niveauet under 48-58 mmol/mol (6,5-7,5 %).
Forsigtighed: Hvis den glykæmiske regulation har været
ringe gennem længere tid, bør man nærme sig
behandlingsmålet over en længerevarende periode (6-12
mdr.).
Denne mere forsigtige behandlingsstrategi gælder specielt
patienter med lang diabetesvarighed, hjertekarsygdom og
komplikationer.
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Insulin behandling
”ingen afgørende evidens der peger på,
hvilken insulintype / behandlingsregime man
bør indlede med. ” (DES/DSAM)
Humant insulin (også kaldet NPH) anbefales
på basislisten.dk
Ved tilbagevendende/risiko for
hypoglykæmier kan analoge insuliner forsøges
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Insulintyper:
Tilskud: generelt
– bortset fra insulin degludec (Tresiba®, Ryzodeg®), der ikke
har tilskud, m.m. patienten har enkelttilskudsbevilling
human insulin - anbefales på Basislisten.dk pga. pris
analog insulin
korttidsvirkende insulin
langtidsvirkende insulin
blandingsinsulin
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Tabel 2. Valg af farmakologisk behandling ved type 2 diabetes.
Egenskaber ved de forskellige lægemidler
*Repaglinid ++, ** Repaglinid: Moderat
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Farmakologiske behandling:
Ud fra et ønske om at forebygge både hjertekarsygdom og
mikrovaskulære senkomplikationer, er en intensiv,
polyfarmakologisk behandling af alle risikofaktorer vigtigt:
antihyperglykæmisk behandling
lipidsænkende behandling
antihypertensiv behandling
evt. antitrombotisk behandling
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Dyslipidæmi
Der er evidens for, at stort set alle type 2
diabetespatienter bør behandles med statin
Er der ikke klinisk hjerte-karsygdom, er
behandlingsmålet :
LDL-kolesterol <2,5 mmol/l
Hos højrisikopatienter (mikroalbuminuri eller flere
risikofaktorer som hypertension, rygning og arvelig
disposition) og patienter med hjertekarsygdom bør
statin gives til alle og behandlingsmålet er:
LDL-kolesterol <1,8 mmol/l (sænket fra 2,0 mmol/l i
henhold til europæiske retningslinjer).
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Behandlingsalgoritme dyslipidæmi
1. valg , simvastatin 40 mg. billigst og nok til
de fleste.
Nås behandlingsmålet ikke hermed , skiftes til
atorvastatin 20 mg eller mere.
Basislisten.dk
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Farmakologiske behandling
Ud fra et ønske om at forebygge både hjertekarsygdom og
mikrovaskulære senkomplikationer, er en intensiv,
polyfarmakologisk behandling af alle risikofaktorer vigtigt:
antihyperglykæmisk behandling
lipidsænkende behandling
antihypertensiv behandling
evt. antitrombotisk behandling
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Behandlingsmål ved hypertension
Vejledende behandlingsmål for BT: < 130/80
mmHg.
Ved høj alder (>60 år), hjertekarsygdom,
langvarig diabetes og behandlingsresistens
bør målet være højere (BT<140/85 mmHg)
for at undgå uhensigtsmæssige hændelser .
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Behandlingsalgoritme hypertension
1. valg: ACE-hæmmer (enalapril, ramipril) eller en AT2receptorantagonist (ARB) (losatan) pga. den nyrebeskyttende
effekt.
2. og 3. valg: calcium-antagonist (amlodipin eller felodipin)
og/eller et diuretikum (tiazid eller indapamid). Ved nefropati
med nyrepåvirkning/manglende effekt vælges/skiftes til loopdiuretikum.
4. og 5. valg: Dernæst kan enten suppleres med en betablokker (specielt indiceret efter myokardieinfarkt og ved
atrieflimren), en alfa-beta-blokker eller en
aldosteronantagonist (f.eks. spironolakton, se nedenfor). Dualblokade med ACE-H og ARB anbefales ikke, og en
reninhæmmer bør ikke anvendes.
6. valg: Efterfølgende evt. moxonidin eller alfa-blokker.
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Farmakologiske behandling:
Ud fra et ønske om at forebygge både hjertekarsygdom og
mikrovaskulære senkomplikationer, er en intensiv,
polyfarmakologisk behandling af alle risikofaktorer vigtigt:
antihyperglykæmisk behandling
lipidsænkende behandling
antihypertensiv behandling
evt. antitrombotisk behandling
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden
Antitrombotisk behandling
Acetylsalicylsyre 75 mg (ASA ) dagligt
anbefales ved samtidig hjertekarsygdom, og
overvejes som primær profylakse hos
patienter med høj risiko for hjerte-karsygdom.
Der er ikke evidens for ASA profylakse til alle
diabetespatienter.
Clopidogrel kan anvendes, hvis ASA ikke tåles.
Kvalitet i Almen Praksis
i Hovedstaden