En ny dokumentationsmodell, ”som är gemensam för alla i vårdteamet” Karin Nilsson Verksamhetsutvecklare Hur dokumenterar vi här på Lasarettet i Enköping? Vi använder totalt ca 100 olika dokumentationsmallar Administrativa mallar Besöksmallar Daganteckningsmallar Epikrismallar Händelsemallar Infoinsamlingsmallar Telefonmallar Varje yrkesgrupp har en egen variant Journalens delar Anamnes (bakgrund) Status (aktuellt tillstånd) Planering Åtgärd Uppföljning Utvärdering Teamarbete Idag arbetar olika yrkesgrupper tillsammans i team. Men vi dokumenterar enskilt. Enligt gammal tradition använder: läkare-läkarmallar sjuksköterska-sjuksköterskemallar undersköterska- undersköterskemallar sjukgymnast-sjukgymnastmallar arbetsterapeut-arbetsterapeutmallar Varje centrum och avdelning har egna varianter Från vänster: sjuksköterskemall, sjukgymnastmall och arbetsterapeutmall Strecken visar sökord som är gemensamma. Exempel på sökord som finns med i de flesta dokumentationsmallar oavsett yrkeskategori: samtycke kontaktorsak familj aktuellt hälsoproblem boende arbete kommunikation kommunala insatser aktivitet förflyttning hjälpmedel smärta Kanske förklaringen till att vi dokumenterar samma uppgifter flera gånger i journalen är att 40-50 % av innehållet i våra mallar är gemensamt. Yrkesspecifika sökord Här följer några exempel: Arbetsterapeut ortoser aktivitetsstruktur adaption kognitiv funktion sensomotorisk funktion greppfunktion aktivitetsanalys instrumentell ADL motorik Läkare ärftlighet epidemiologi aktuella läkemedel allmäntillstånd lymfkörtlar buk neurologiskt status odlingssvar koagulationsutredning laboratoriesvar tidiga hypoteser bedömning behandlingsmål Fysioterapeut fysisk prestationsförmåga tidigare rehabilitering funktionella rörelser restriktioner inhalationsteknik trappgång muskelfunktion Sjuksköterska egenvård APO-dos MRB-risk medgivande information tolkbehov munhälsa inkontinenshjälpmedel sömn riskbedömning malnutrition modifierad Nortonskala psykosocialt Undersköterska blodtryck puls kroppstemperatur andningsfrekvens KAD sår längd vikt BMI kost Fördelar med att använda en gemensam dokumentationsmodell • Alla hittar varandras anteckningar i journalen. • Varje yrkesgrupp dokumenterar sitt expertområde. • Färre överrapporteringar. • Mindre dubbeldokumentation. Det finns några enheter som redan börjat dokumentera teambaserat • • • • Smärtenheten AS håller på att ta fram en ny teambaserad dokumentationsmodell. Teamet för hjärnskaderehabilitering har, sedan ett år tillbaka, börjat dokumentera i gemensam vårdplan. Affektiva enheten, inom psykiatrin, håller på att skapa en ny dokumentationsmall, som när den är klar, kommer att användas av alla professioner i deras öppenvård. Förra året arbetade BUP fram en teambaserad mall. Det är oklart hur det går med den i dagsläget. Dokumentation och vårdprocesser Vi behöver förbättra samarbetet kring dokumentation mellan olika enheter och avdelningar. Några exempel på flöden. kir.mott  avd  preop  op postop avd kir.mott Akutmott avd hemsjukvård medicinmott akutmott  avd IVA avd kommun Dubbeldokumentation Hur många gånger dokumenterar vi samma uppgifter i journalen, under patientens väg igenom flödet? Överskådlighet Hur många olika ställen i journalen behöver vi leta igenom för att hitta information om varje patient? läkaranteckning epikris standardvårdplan operationsjournal individuell vårdplan journaltabell En gemensam vårdplan Med en gemensam vårdplan blir det lättare att föra över information mellan enheter och avdelningar. Fördelar • Patienten slipper svara på samma fråga flera gånger • Förbättrat samarbete mellan enheter, avdelningar • Minskat behov av överrapporteringar Bristfällig eller felaktig dokumentation - en aktuell patientsäkerhetsfråga Bristfällig eller felaktig dokumentation ska rapporteras i avvikelsesystemet MedControl Inom landstinget arbetar vi med ständiga förbättringar. Det kommer nya arbetssätt och/eller organisationen förändras Denna typ av förändringar påverkar även våra rutiner för vårddokumentation. Jag anser att vi inte längre kan fortsätta dokumentera efter gamla föråldrade metoder. Även nya IT-system bygger på gamla tankesätt för dokumentation. IT-system kan inte påverka oss att börja samarbeta kring dokumentation. Det jobbet måste vi göra själva.