Protokoll Sammanträdesdatum 2015-09-03 Socialnämndens arbetsutskott SNau § 106 Utredning Lex Sarah Arbetsutskottets förslag till beslut Socialnämnden tackar för informationen. Ärende En utredning enligt 14 kap 6 § SoL är genomförd med anledning av incident mellan personal och brukare på äldreboendet Tapiren. Beslutsunderlag 2015-08-14 Utredning Beslut skickas till Anette Österberg Justerandes sign Utdragsbestyrkande Sida 18(25) Sida Protokoll 18(25) Sammanträdesdatum 2015-09-03 Socialnämndens arbetsutskott Punkt 16 SNau § 106 Utredning Lex Sarah Förslag till beslut Socialnämnden tackar för informationen Ärende En utredning enligt 14 kap 6 § SoL är genomförd med anledning av incident på äldreboendet Tapiren. Beslutsunderlag 2015-08-14 Utredning Beslut skickas till Anette Österberg Justerandes sign Utdragsbestyrkande D^-cxiWfo---Z8(o^o^ Hv\^ lovs-.-^n Utredmngsblankett på dator - Central Bilaga Handläggning av missförhållande och påtaglig risk för missförhållande enligt kap 2-7 § §SoL. DIARIENUMMER (Norlandlas) ANKOMSTDATUM (När muntlig eller skriftlig rapport togs emot) 150622 UTREDNING INLEDD (år- månad -dag) Tal508l3 l UTREDNING INLEDD AV (Namn & befattning) 150623 Jörgen Dahl Larsson, Verksamhetschef LAGRUM 14 KAP6§SOL BAKGRUND KUNDE FÅTT FÖR DEN ENSKILDE? VAD HAR HÄNT? Har en eller flera enskilda varit utsatta? Se händelse 42794 l TQM, NÄR OCH HUR HAR DET UPPMÄRKSAMMATS ELLER INTRÄFFAT? 150620 uppmärksammades händelsen av personal F.K och J.Å ANGE DE ORSAKER Till MISSFÖRHÅLLANDET ELLER RISKEN FÖR ETT MISSFÖRHÄUANDE SOM HAR IDENTIFIERATS. HAR HÄNDEISERÄV LIKNANDE ART INTRÄFFAT TIDIGARE OCH l SÅ FALL VARFÖR DET HAR INTRÄFFAT IGEN? NÄR? VAD HÄNDE? Nej BEDÖMNING AV NÅGOT LIKNANDE SKULLE KUNNA INTRÄFFA IGEN. Mindre sannolikt POUSANMÄLAN JA NEJ X (EN HÄNDELSE SOM BEDÖMS VARA BROTTSLIG SKA POLISANMÄLAS T. EX. STÖLD, MISSHANDEL OCH ÖVERGREPP) VILKA HAR UTREDAREN HAFT KONTAKT MED? VAD KOM FRAM VID DESSA SAMTAL? HUR SER DEN ENSKILDE OCH l FÖREKOMMANDE FALL NÄRSTÅENDE, GOD MAN/FÖRVALTARE PÅ DET SOM RAPPORTERATS? o DEN ENSKILDE Samtal fört med I.A dagen efter. Hon minns ingenting av händelsen. • ANHÖRIGA/NÄRSTÄENDE/I.EGAL STÄLLFÖRETRÄDARE norlandla HUR SER ANDRA BERÖRDA PÄ DET SOM RAPPORTERATS OCH DET SOM HAR KOMMIT FRAM UNDER UTREDNINGEN? T.EX. DEN PERSONAL SOM RAPPORTERAT, DEN ELIER DE SOM ENLIGT RAPPORTEN UTSATT NÅGON FÖR MISSFÖRHÄLIANDET. Se bilagor KOMPLETTERANDE DOKUMENT TILL UTREDNINGEN T.EX. EU LÄKARINTYG, KOPIA AV INDIVIDUELL GENOMFÖRANDEPIAN? VAD HAR ÖVRIGT FRAMKOMMIT UNDER UTREDNINGEN? VIDTAGNA OCH PLANERADE ÅTGÄRDER TIDPUNKT FÖR DESSA? ANGE OMEDELBARA ÅTGÄRDER. VAD KOMMER ATT GÖRAS PÅ KORT SIKT? VAD KOMMER ATT GÖRAS PÅ LÄNGRE SIKT? • OMEDELBARA ÅTGÄRDER Siikerställande av ntt den utsatta I.A mår bra, vilket verkar vara fallet. • PLANERADE ÅTGÄRDER Fortsatt utredning för att ta fram alla fakta, UPPFÖUNING AV ÅTGÄRDER DATUM FÖR UPPFÖUNING; Fortlöpande BEDÖMNING Bedömning görs av utredare, DEN RAPPORTERADE HÄNDELSEN BEDÖMS An VARA ETT ALLVARLIGT MISSFÖRHÅLLANDE ELLER PÅTAGLIG RISK FÖR ALLVARLIGT MISSFÖRHÄUANDE: x NEJ, MED FÖUANDE MOTIVERING; En enstaka händelse med låg risk för upprepning, JA, MED FÖUANDE MOTIVERING; VID BEDÖMNINGEN HAR FÖUANDE MEDVERKAT (ANGE BEFATTNING OCH DATUM); Jörgen Dahl Larsson, verksamhetschef DELGIVNING AV SLUTFÖRD UTREDNING UTREDARE DELGER LEX SARAH UTREDNING TIIL BERÖRDA, DATUM; 150812 norlandia Denna del besvaras av kvalitetschef BESLUT Ställningstagandet görs av kvalltetschef eller reglonchefvld kvalltetschefs frånvaro. DEN RAPPORTERADE HÄNDELSEN BEDÖMS ATT VARA ETT ALLVARLIGT MISSFÖRHÅLLANDE ELLER PÅTAGLIG RISK FÖR ALLVARLIGT : MISSFÖRHÅUANDE; •• X NEJ, MED FÖUANDE MOTIVERING; Då den boende inte verkar ha tagit skada, fysiskt eller psykiskt, detta är ett personalärende. Bemötande och värdegrunden bör arbetas in i gruppen. JA, MED FÖUANDE MOTIVERING; VID BEDÖMNINGEN OCH STÄLLNINGSTAGANDE FÖR BESLUT HAR FÖUANDE MEDVERKAT (ANGE BEFATTNING OCH DATUM); Bernitha Karlsson, Kvalitetschef,150813 norlaudia ssk tapiren Från: Skickat: Till: Ämne: Elektroniskt kvalitetsledningssytem Norlandia <[email protected]> 7. juli 2015 18:53 ssk tapiren Händelse: 42794. Händelse registrert Siste kommentar från saksgang 2015-07-07, Anonymous User, Händelse reglstrert Öppna händelsesraoporten i nettleser Registrerade VAD HAR HÄNT? 2015-07-07 Den boende ville sitta uppe i matsalen ville ej gå och lägga sig Anonymous User på kvällen. Fyra personal frågade men den boende sa nej. En av personalen tvingade den boende att gå och lägga sig. Drog och Tid och plats 2015-06-22 Tapiren / Genomförande SoL / Lex Sarah puttade den boende till sin lägenhet. Den boende skrek för sitt liv "hjälp mig" och "släpp mig". Resterande perosnal sa åt den andra personalen att ge sig och låta den boende vara men personen lyssnade inte. En personal gick in till den boende och personen och sa åt personalen men denne lyssna ej, ryckte på Händelseinformation axlarna och fnös. Den boende var alldeles skärrad, grät och var Händelsetyp: Awikelse rädd, Status: Registrerade Allvarlighetsgrad: Hög Projekt: Roller VILKA OMEDELBARA ÅTGÄRDER HAR DU GJORT? En personal gick in till den boende och personalen och sa åt personen men denne lyssna ej. Gick till verksamhetschefen och rapporterade dagen efter. Registrator: Anonymous User Saksbehandtar: Ansvarig: Annlouise Broholm Kostnader KOMMENTARER I.A - 6266 SSK - M.O MÄTPARAMETRAR KPI kostnader: 0,00 NOK Andre kostnader: 0,00 NOK Tidsforbruk: 0,00 NOK Totale kostnader: 0,00 NOK ORSAKSANALYS ÅTGÄRD AVSLUT RISKBEDÖMMING Sannsynlighet: Tapirens äldreboende 150817 Utredning kring personalärende kopplat ti11 Lex Sarah händelse med datum 150622. Bakgrund: Den i utredningen inblandade personal E.K har efter utredningens slutförande bedömts att ha uppträtt felande. Utredningen har letts av undertecknad. Samtal har förts med vittnen till händelse, tjänstgörande ssk, teamsamordnare och representant för kommunal. Beslut; Personal E.K tilldelas en muntlig reprimand oc1i flyttas ti11 en annan våning. E.K påminns om de regler som företaget liar runt bemötande ocli teamarbete. Uppföljning om efterlevande görs månadsvis t.v i samråd med våningens teamsamordnare och ss1<. Jörgen Dahl Larsson / Verksamlietschef bnlc sn l zo v-5 •.28b ^CD 4 VW 1DYS-.TAO' Ärendenummer: Tapiren våning 3 - 2015/61 Signerat av: Anette Osterberg/Kristinehamns kommun, Utvecklingsledare Signeringsdatum: 2015-08-14 AVVIKELSERAPPORT FÖR BRISTER l BEMÖTANDET 111111 FYLLS l AV DEN PERSONAL SOM UPPMÄRKSAMMAT BRISTERNA m Rapporten avser D Fel och brist/Avvikelse [Xl Missförhållanden enligt 14 kap 3 § SoL-lex Sarah D Missförhållanden enligt 24 b§LSS Datum och tidpunkt för händelsen Tidpunkt Datum i£3S Wlså ti lilis1f1 19:00 2015-06-20 Berörd(a) person(er) Antal berörda personer Enhet/boende Ansvarig chef Tapiren våning 3 Jörgen Dahl Larsson Vittne till händelsen Personal Kommentarer Personal F.K och J.Å sasi; fiSSS \ä!iSSS& 'ISSå Be ss ÉBS Rapporten avser Skriker åt brukare D Otrevlig/kränkande Bristande språkbruk Lyssnar inte/negligerar Ovarsam Annat Var inträffade händelsen? D Medboende Anhörig/annan person U Ingen matsal Vilken/vilka var inblandade i händelsen ? Den boende och personal E.K Beskriv händelsen och i vilket sammanhang den inträffade Den boende ville sitta uppe i matsalen. Personal E.K tvingade den boende att gå och ägga sig . Puttar och drag var inblandade. Den boende skrek till protest men personal E.K lyssnade inte på detta. Två övriga ur personalen blev vittne till händelsen. Omedelbara konsekvenser av händelsen För brukaren Ingen synlig skada eller påverkan D Fysiska men Psykologiska reaktioner D Andra konsekvenser Beskriv konsekvenserna Den boende blev skärrad, men uppvisade dagarna inga tecken på att minnas händelsen. De ur personalen som bevittnade händelsen påstår att det uppstod ett blåmärke men detta är inte dokumenterat. Övriga uppgifter BB EgSSI Underskrift Datum 'SiSSiSå ^ssaå Jörgen Dahl Larsson, Verksamhetschef 2015-08-13 Dokumenterad av Jörgen Dahl Larsson, 2015-08-13. iSISfts • AVVIKELSERAPPORT FÖR BRISTER l BEMÖTANDET/ÅTGÄRDER FYLLS l AV ANSVARIG CHEF [Enhet där avvikelsen visas i chefsöversikten [Tapiren Orsak/ orsaker till att händelsen inträffade Orsak - Personal D Ingen känd orsak K) Bristande insikt/förståelse Andra orsaker Beskriv orsakerna ISI&i Personal E.K skulle ha tagit hjälp av sina kollegor Orsak - Organisation Ingen känd orsak Bristande rapportering/ information mellan enheter Riktlinje/ rutin, saknas/ofullständig Bristande information mellan vårdgivare Andra orsaker Beskriv orsakerna Vidtagna/planerade åtgärder på kort/lång sikt Utbildning Ändring bemanning/arbetstid Förändrade riktlinjer/rutiner Förändrade metoder Arbetsrättsliga åtgärder Andra åtgärder Beskriv vidtagna åtgärder/kommentarer Samtal med berörda. Fortsatt utredning. Uppföljning av vidtagna/ planerade åtgärder VsSS; Datum för inplanerad uppföljning Uppföljning inplanerad 2015-08-17 Datum för genomförd uppföljning Uppföljning genomförd Beskriv vidtagna åtgärder/resultat Övrigt D Avvikelsen har föranlett polisanmälan Brukaren har underrättats om rapport enl lex Sarah Övriga uppgifter Underskrift Datum Chef Jörgen Dahl Larsson, Verksamhetschef 3 3 2015-08-13 Dokumenterad av Jörgen Dahl Larsson, 2015-08-13. AVVIKELSERAPPORT FÖR BRISTER FYLLS l AV TÖS/SAS BEMÖTANDET Dnr Socialstyrelsen: Iii® Rapport/utredning samt rapport-/utredningsdatum Rapport enligt 14 kap 3 § SoL-Lex Sarah KSS! Utredning enligt 14 kap 6 § SoL D Rapport enligt 24 b § LSS Utredning enligt 24 d § LSS Bedömning av händelsen Åtgärder tillräckliga, ärendet avslutat. Inget missförhållande Missförhållande/ risk för missförhållande Allvarligt missförhållande/risk för allvarligt missförhållande. Anmälan till socialstyrelsen enligt 14 kap 7 § D Allvarligt missförhållande/risk för allvarligt missförhållande. Anmälan till socialstyrelsen enligt 24 e § LS{ Andra åtgärder D Brukare och anhöriga informerade om anmälan K^S Kommentarer !'^>^0 KSS Vid samtal med verksamhetschef Jörgen Dahl-Larsson framkommer att händelsen utred; 14 kap 6 § SoL och att åtgärder vidtagits och ytterligare åtgärder planeras. Avslutad utr& kommer att meddelas Socialnämnden. Socialnämndens ordförande informerad via telefc rapport och påbörjad utredning av undertecknad 150814 kl. 11.10 Underskrift Datum Anette Österberg, Utvecklingsledare 2015-08-14 Dokumenterad av Anette Österberg, 2015-08-14.