INSTRUKTION 1 (3) Giltigt fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-03-04 20826-1 Dokumentera våldsutsatthet i nära relationer i patientjournalen INLEDNING Våld skapar otrygghet och ohälsa, i synnerhet våld och hot från någon man lever nära. Det gäller både kvinnor och män men också barn som, antingen själv är utsatt för våld eller är åskådare till sådant. Hälso- och sjukvårdspersonal har skyldighet att dokumentera iakttagelser och åtgärder i samband med att denne möter en patient som är utsatt för våld eller där det kan misstänkas att patienten är utsatt för våld. Instruktionen beskriver var i journalsystemet Cosmic uppgifterna ska dokumenteras. För övrigt arbete kring våld i nära relationer hänvisas till övergripande program, handlingsplaner och lokala instruktioner. BAKGRUND Ett arbete pågår med att revidera det övergripande programmet för våld i nära relation. En handlingsplan och lokala rutiner kommer att tas fram och arbetet beräknas vara klart under 2015. Parallellt med detta lanseras invånartjänsten ”Journalen”. Det är en e-tjänst där patienten kan ta del av sin journal, elektroniskt, via 1177 Vårdguiden (tidigare kallat Mina vårdkontakter). I en första fas kommer endast journalinformation från Cosmic att visas. Ett lokalt regelverk styr vilken information, dvs vilka delar av patientjournalen, som kommer att vara tillgänglig för patienten att ta del av. Regelverket kan komma att revideras och de kliniker, som i ett första skede är undantagna från att tillgängliggöra information till patienterna , kan komma att tillgängliggöra sin journalinformation. Det har påtalats en eventuell risk för att patienter kan komma att tilltvingas att visa känslig journalinformation, som rör våld i nära relationer, för någon närstående. Regelverket innehåller därför ett undantag från att visa detta i e- tjänsten ”Journalen”. Notera att vid en pappersutskrift kommer denna information att medfölja utskriften. En förutsättning för att kunna undanta information kring våld i nära relationer är att informationen dokumenteras strukturerat. Det förutsätter att all hälso- och sjukvårdspersonal följer denna instruktion. Flera landsting har fastställt motsvarande instruktion, bland annat Landstinget i Uppsala Län och Landstinget i Jönköpings Län. Utöver information som förs kring våld i nära relationer finns ytterligare en anteckningsmall i Cosmic för att dokumentera ”Tidiga hypoteser”. Denna journalinformation kommer inte heller att visas i ”Journalen”. Utfärdad av: Godkänd av: Anne Almqvist Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet INSTRUKTION 2 (3) Giltigt fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-03-04 20826-1 Dokumentera våldsutsatthet i nära relationer i patientjournalen SYFTE Att på ett strukturerat sätt att dokumentera våld i nära relation så att informationen blir lätt att hitta för den hälso- och sjukvårdspersonal som behöver uppgifterna i sitt arbete. Att ha dokumentationen lättillgänglig i ett eventuellt bevisläge. Att informationen kan undantas vid publicering till e-tjänsten ”Journalen” och därmed minimera risken för att närstående kan tilltvinga sig att ta del av dessa uppgifter. TILLVÄGAGÅNGSSÄTT När behov finns att journalföra information kring våld i nära relationer ska följande göras i journalsystemet Cosmic: Utfärdad av: Godkänd av: Anne Almqvist Lennart Iselius  Mallen ”Våldsutsatthet i nära relation” ska användas för att dokumentera. Den finns tillgänglig i samtlig hälso- och sjukvårdspersonals urval i journalsystemet Cosmic.  Avgör vilka delar av anteckningen som ska skrivas i denna mall. Resterande del av anteckningen skrivs i den vanliga anteckningsmallen.  Patienten ska meddelas att denna dokumentation inte blir tillgänglig i etjänsten ”Journalen” men att den går att få som utskrift, från Cosmic, som en papperskopia. För barns journal, där vårdnadshavare inte ska ha tillgång till journalhandling Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet INSTRUKTION 3 (3) Giltigt fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-03-04 20826-1 Dokumentera våldsutsatthet i nära relationer i patientjournalen gäller andra rutiner. Se instruktion ”Försegling av journalinformation för direktåtkomst för vårdnadhavare till barn under 13 år”.  Informera patienten om att det finns möjlighet att försegla e- tjänsten ”Journalen”. Om patienten inte vill/ vågar göra detta själv ska verksamheten erbjuda att göra detta åt patienten, se instruktion ”Försegling av journalinformation för direktåtkomst”.  I de fall man önskar få ett sökord med namnet ”Våldsutsatthet i nära relation” tillagt i befintliga mallar som används anmäls detta till förvaltningen för Elektronisk journal som ett nytt ärende. Observera att det då endast är det som skrivs under detta sökord som då undantas från Journalen. OMFATTNING Instruktionen omfattar all personal som arbetar inom eller på uppdrag i Landstinget Västmanland och som dokumenterar journalinformation kring våld i nära relationer. Utfärdad av: Godkänd av: Anne Almqvist Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet