FAMILJE- OCH INKOMSTREDOVISNING Datum För beräkning av korrekt barnomsorgsavgift ber vi er att fylla i blanketten och omgående återsända den till avsändaren. Förälder 1/Sammanboendes namn och adress Personnummer Förälder 2/Sammanboendes namn och adress Telefon bostad Telefon arbete/skola Anställd Studerande Föräldraledig Egen rörelse Arbetssökande, intyg fr A-kassa bifogas Övrigt Personnummer Telefon bostad Telefon arbete/skola Anställd Studerande Föräldraledig Egen rörelse Arbetssökande, intyg fr A-kassa bifogas Övrigt Arbetsgivare/skola/egen rörelse, ange namn Arbetsgivare/skola/egen rörelse, ange namn Civilstånd Gifta sammanboende Ja Gifta ej sammanboende Får ekonomiskt stöd enligt socialtjänstlagen (försörjningsstöd) Ja Gifta sammanboende Lämnar ej inkomstuppgift Accepterar taxans högsta avgift Gifta ej sammanboende Ja Delad faktura (vid barnets växelvis boende) Ev. barn inskrivna i annan förskola/fritids (ange namn och födelseår) MÅNADSINKOMSTER FÖRE SKATT Förälder 1/ Sammanboendes per månad Bruttolön inkl semesterersättning och andra ersättningar i anslutning till anställning Förälder 2/ inkomst Sammanboendes per månad fr.o.m: _____________ fr.o.m:_____________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ Familjehemsföräldrars arvodesersättning Inkomst av tjänstgöring utomlands (skall inräknas så länge hushållsgemenskap råder även om någon är folkbokförd i annat land) Pension (ej barnpension) Livränta (skattepliktig, se kontrolluppgift) Föräldrapenning, sjukpenning, sjukersättning Vårdbidrag för barn (skattefri del undantas) Arbetslöshetsersättning Aktivitetsersättning Aktivitetsstöd Grundbelopp (Alfa-kassa) Utbildningsbidrag avseende arbetsmarknads- utbildning Familjebidrag (familjepenning för värnpliktig) Inkomst av näringsverksamhet Övriga skattepliktiga inkomster av tjänst AVGIFTSGRUNDANDE SUMMA FÖRSÄKRAN OCH UNDERSKRIFT Jag försäkrar att på blanketten lämnade uppgifter är riktiga. Jag har tagit del av gällande bestämmelser. Jag är medveten om min skyldighet att anmäla sådana förändringar som kan påverka avgiften. ________________ Datum Stiftelsen Casa dei Bambini Herrgårdsgatan 15 ________________________________ Underskrift Tel: 031-40 90 91 Fax: 031-40 67 06 _________________________________ Underskrift inkomst 412 74 GÖTEBORG E-post: [email protected]