Överenskommelse om plats
i enskilt driven verksamhet
Enhetsnummer:
Utbildningsförvaltningen
Tillhandahållaravdelningen
Familjedaghem pers. nr:
Tänk på att inte ange uppgifter som är sekretesskyddade
Enhetens namn
Telefon
Enhetens adress
Postadress
Barnet
Namn
Modersmål
Personnummer (obligatoriskt)
Telefon bostad
Bostadsadress
Postnummer och ort
Familjeförhållanden
Förälder / sammanboende
Förälder / sammanboende
Arbetar
Studerar
Efternamn och tilltalsnamn
Föräldraledig
Personnummer (obligatoriskt)
Arbetssökande
Telefon mobil
Arbetar
Studerar
Efternamn och tilltalsnamn
Föräldraledig
Personnummer (obligatoriskt)
Arbetsgivarens namn/Utbildningsanordnare Telefon arbetet
Arbetssökande
Telefon mobil
Arbetsgivarens namn/Utbildningsanordnare Telefon arbetet
Civilstånd och boendeförhållanden
Gifta
Ogifta
Registrerat partnerskap
Ensamboende
Sammanboende
Placering och vistelsetid
Inskolningen startar (åå-mm-dd)
Avdelning
Skolbarn årskurs Vistelsetid, gäller endast förskolebarn
Nyfött syskons personnr (obligat.)
Heltid
Deltid
Mer än 30 tim/vecka
Upp t o m 30 tim/vecka
Halvt vårdnadsbidrag
25 tim/vecka
Upp t o m 30 tim/vecka
Uppgifterna överförs till ett ADB-register.
Jag vill stå kvar i Stockholms stads gemensamma förskolekö.
Ja
Underskrifter, blanketten är ogiltig utan 2 underskrifter
Stockholm den
Stockholm den
Vårdnadshavare
Firmatecknare
Namnförtydligande
Namnförtydligande
Insändes till: Utbildningsförvaltningen, Box 22049, 104 22 STOCKHOLM
Ut bF 4231
13- 05
Sida 1 (1)
www.stockholm.se/ef