SAMMANFATTNING AV LEVERTRANSPLANTATIONSUTREDNING
Inrem läk:
_____________________ Pat id: Namn: ________________________
Sjukhus:
_____________________
Personnumer: __________________
Datum remiss:
_____________________
Datum ankomst: ________________
Diagnos:
Primär:
__________________________________ NLTR-kod _______
Sekundär: __________________________________ NLTR-kod: _______
Aktuella problem: _____________________________________________________________
Övriga sjukdomar: _____________________________________________________________
Längd: _____
Vikt: _____
BMI: _____ Blgr: _____
GFR: _____ ml/min/1,73m2 ______
MELD och CPS:
Ascites: Nej ☐
Bilirubin: ______
Måttlig ☐ Svår ☐ Encefalopati: Nej ☐ G. I/II ☐ G. III/IV ☐
PK-INR: ______
Alb.: ______
Krea: ______
______ (Datum)
MELD-poäng:
______
Child-Pugh Score: ______
Övriga Komplikationer:
Varicer:
Ja ☐
Nej ☐
SBP:
Ja ☐
Nej ☐
HRS:
Ja ☐
Nej ☐
Varicerblödning:
Portopulmonell Hypertoni:
Hepatopulmonellt Syndrom.:
Hepatit A:
HAV IgG:
pos ☐ neg ☐ _______
Hep-A Vacc.: ej akt. ☐ ja ☐ nej ☐ _______
Hepatit C:
anti HCV:
HCV-RNA:
HCV Genotyp:
pos ☐ neg ☐ _______
_________ _______
_________
Övrigt:
HIV serologi:
pos
VZV IgG
pos
VZV Vacc.: ej akt. ☐ ja
Influensavacc.:
ja
B-PEth:
☐
☐
☐
☐
neg
neg
nej
nej
☐
☐
☐
☐
_______
_______
_______
_______
Ja
Ja
Ja
Hepatit B/D:
anti-HBs:
pos
anti-HBc:
pos
HBs-AG:
pos
HBV-DNA:
anti HDV:
ej akt. ☐ pos
Hep-B Vacc.: ej akt. ☐ ja
Nej
Nej
Nej
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐ neg ☐
☐ neg ☐
☐ neg ☐
_________
☐ neg ☐
☐ nej ☐
_______
_______
_______
_______
_______
_______
neg
neg
neg
nej
nej
☐
☐
☐
☐
☐
_______
_______
_______
_______
_______
CEA _____
_______
* CMV IgG:
pos
EBV IgG:
pos
Morbilli IgG
pos
Morb Vacc.: ej akt. ☐ ja
Pneumokokkvacc.:
ja
☐
☐
☐
☐
☐
Värde
Datum
Tumörmarkör:
AFP _____
_______
CA 19-9 _____
_______
UL-lever: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________ __________ (Datum)
CT-lever: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________ __________ (Datum)
MR-lever (PSC, tumör): _________________________________________________________
_____________________________________________________________ __________ (Datum)
Vänd →
SAMMANFATTNING AV LEVERTRANSPLANTATIONSUTREDNING
EKG:________________________________________________________
__________ (Datum)
UCG:________________________________________________________
__________ (Datum)
Arbets-EKG (>50 år eller riskfaktor): Max. belastning: __________ Max puls:
Avbrott pga: ______________
Ischemitecken: _______________________
__________
__________ (Datum)
Myokardscint (vid inkonklusiv A-EKG): ___________________________________________
_____________________________________________________________
__________ (Datum)
Koronarangio (vid positiv stresstest): _____________________________________________
_____________________________________________________________
__________ (Datum)
Rtg-pulm:____________________________________________________
__________ (Datum)
CT-thorax (tumörpatienter): _____________________________________________________
_____________________________________________________________
__________ (Datum)
Spirometri (>60 år eller rökare/ex-rökare): _________________________________________
_____________________________________________________________
__________ (Datum)
Gastroskopi (cirros, portatrombos): _______________________________________________
_____________________________________________________________
__________ (Datum)
Koloskopi (PSC, IBD, cancermisstanke): __________________________________________
_____________________________________________________________
__________ (Datum)
DXA:________________________________________________________
__________ (Datum)
Tandläkare: __________________________________________________
__________ (Datum)
Övrig utredning: _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
__________ (Datum)
Följande konsulter genomförs under bedömning vid Transplantationscentrum:






Narkosbedömning (Drop-in mottagning)
Nordhemskliniken (riskpatienter, remiss krävs)
Kirurgbedömning
Sjukgymnastbedömning
Dietist (vid behov)
Förnyad ultraljud lever (remiss krävs)
Konferensbeslut: Accepterad LTx
Accepterad LTx + _______
Ytterligare utredning
Avböjd
Ansvarig läkare:
____________________________
__________
__________
__________
__________
__________
☐
☐
☐
☐
__________ (Datum)
__________ (Datum)
__________ (Datum)
__________ (Datum)
__________ (Datum)
__________ (Datum)
__________ (Datum)
__________ (Datum)
__________ (Datum)
__________ (Konferensdatum)
Vänd →