Sid. 1 (6) Rev. 2015-10-12 A Fogels, L Dotevall, A-S Frisk Cavefors, T Arvidsson, Mall för hälsoundersökning – Barn och ungdomar under 18 år Information ska ges om den undersöktes möjlighet att få del av hälso- och sjukvård och tandvård, hur man gör för att komma i kontakt med vården samt en beskrivning av tillgången till förebyggande hälso- och sjukvård och tandvård. 1. Individuellt hälsosamtal Vårdcentral/mottagning…………………………………………………………………………………... Undersökningsdatum (år-mån-dag)………………………………………………………………………. Patient ID Födelsedata/personnummer………………………………………………………………………………. Kön (P/F)…………………………………………………………………………………………………. Namn (efternamn, förnamn)……………………………………………………………………………… Adress, tel.nr……………………………………………………………………………………………... .…………………………………………………………………………………………………………… LMA-nummer (xx-xxxxxx)……………………………………………………………………………… Flykting-/ invandrarstatus  Asylsökande  Kvotflykting  Anknytning till flykting  Nyanlänt barn som inte omfattas av statlig ersättning  Asylsökande barn som fått uppehållstillstånd men inte gjort en hälsoundersökning under asyltiden  Barn som vistas i Sverige utan tillstånd  Annat………………………………………………………………………………………………….. Aktuella familjeförhållanden Föräldrar (finns var, hälsotillstånd)………………………………………………………………………. Vårdnadshavare/god man………………………………………………………………………………… Ensamkommande barn…………………………………………………………………………………… Övrig släkt, bekant, god vän……………………………………………………………………………… Bostadsförhållande – hur många i hushållet, ålder etc.…………………………………………………... Annat……………………………………………………………………………………………………... Skolgång Skolbakgrund, nuvarande skola, daghem, förskola…………………………............................................. Bakgrundsfaktorer Födelseland…………………………………………………………………………………….................. Transitland………………………………………………………………………………………………... Huvudsakliga vistelseland (om annat än födelseland)…………………………………………………… Språk……………………………………………………………………………………………………… När lämnade du hemlandet (år-mån)……………………………………………………………………... Har du bott i flyktingläger – vilket……………………………………………………………………….. När kom du till Sverige…………………………………………………………………………………... Har du bott någon annanstans i Sverige………………………………………………………………….. Sid. 2 (6) Medicinska frågor Känner du dig frisk – om nej, vilka besvär har du……………………………………….  Ja Har du tidigare vårdats på sjukhus……………………………………………………….  Ja När (år-mån-dag)…………….Var…………………För vad…………………………… Har du i ditt hemland sökt läkare för sjukdom – vilken sjukdom………………………..  Ja Tar du någon medicin – vilken/vilka….………………………………………………….  Ja Är du allergisk/överkänslig – mot vad/vilka besvär.……………………………………..  Ja Tål du all mat……………………………………………………………………………..  Ja Andra besvär eller sjukdomar…………………………………………………………….  Ja Upplever föräldrarna att barnet har utvecklats normalt, (ser bra/hör bra)………………..  Ja Senaste menstruation (år-mån-dag)……………………………………………………… Finns behov av vidare medicinsk kontakt………………………………………………..  Ja  Nej  Nej  Nej  Nej  Nej  Nej  Nej  Nej  Nej Psykisk ohälsa/trauma Till föräldrarna: Vad har barnet sett och upplevt i hemlandet – vad har skrämt barnet ………………………………… Till barnet: Vad är det otäckaste du varit med om i hemlandet/vistelselandet……………………………………... Om du hade ett trollspö nu vad skulle du göra då……………………………………………………… Vid tecken/anamnes på psykiskt trauma/ohälsa: se Bilaga 1. med förslag på uppföljande frågor. Finns behov av vidare psykiatrisk kontakt……………………………………………….  Ja  Nej Infektioner och smittskydd Tarminfektioner Aktuella symtom: diarré, buksmärtor, eller blodig avföring……………………………..  Ja  Nej Tuberkulos Har du ett eller flera av följande symtom:  Långvarig hosta (mer än tre veckor)…………………………………………………………………  Feber………………………………………………………………………………………………….  Avmagring, mer än 10 % av kroppsvikten de senaste 6 månaderna…………………………………  Nattliga svettningar…………………………………………………………………………………..  Lokal lymfkörtelsvullnad……………………………………………………………………………. Har du själv haft/misstänks ha tuberkulos (TB)…………………………………………  Ja  Nej Har någon anhörig eller annan nära kontakt haft tuberkulos eller kontrollerats på grund av misstänkt tuberkulos (TB)…………………………………………………..  Ja  Nej Vistelse på barnhem etc.………………………………………………………………….  Ja  Nej Vistelse i flyktingläger……………………………………………………………………  Ja  Nej Vistelse i fängelseliknande miljö………………………………………………………...  Ja  Nej Hiv Har du fått blodtransfusion ……………………………………………………………...  Ja  Nej När (år-mån-dag)………………..Var………………………………………………………………….. Sid. 3 (6) 2. Provtagning Smittskyddsprover – gäller alla HIV-test  Pos HBsAg: För in resultatet i Bilaga 2.  Pos Anti-HBs: För in resultatet i Bilaga 2.  Immun Anti-HCV  Pos Barn, 6 år eller yngre: Faecesmikroskopi  Pos (cystor + maskägg) Flickor över 15 år: Rubella-serologi  Pos (tas endast om MPR-vaccination inte planeras)  Neg Kommentar………………………  Neg Kommentar………………………  Ej immun.………………………………..  Neg Kommentar……………………….  Neg Kommentar……………………….  Neg Kommentar………………………. Tuberkulintest (alternativt IGRA-test på barn och ungdomar över 5 år) Gäller alla som kommer från länder med hög* risk för tuberkulos samt vistelse i riskutsatta miljöer som fängelseliknande miljöer, krigsområden och flyktingläger eller där det finns andra skäl att misstänka förhöjd risk för tuberkulos. *Riskländer för tuberkulos: http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-ochsjukdomar/vaccinationer/vacciner-a-o/hepatit-b/risklander-tuberkulos-och-hepatit-b/ Avläsning av tuberkulintest – görs efter 72 timmar Antal mm.…….. Kommentar………………………………………………………………………….. IGRA-test  Pos  Neg Kommentar……………………………………………………. För in resultatet av tuberkulintest eller IGRA-test i Bilaga 2. ”Vaccinationer” Lungröntgen – om tuberkulintest ≥ 6 mm, för ej BCG-vaccinerad – om tuberkulintest ≥ 10 mm, för BCG-vaccinerad – vid positiv IGRA-test – eller annat som framkommer vid hälsoundersökningen som ger misstanke om exposition för tuberkulossmitta eller förekomst av tuberkulos  Patologiska lungförändringar  Normala Kommentar……………………………………………. Remiss till TB-specialist Vid tuberkulintest enligt ovan (eller positiv IGRA-test) eller annat som framkommer vid hälsoundersökningen som ger misstanke om exposition för tuberkulossmitta eller förekomst av tuberkulos. Remiss till TB-specialist (lungröntgen ska vara gjord innan)……………………………  Ja  Nej Övriga smittskyddsprover vid klinisk misstanke på infektion Bakt. odling från faeces  Pos, vilket agens………… Neg  Ej utfört Faecesmikroskopi (cystor + maskägg)  Pos, vilket agens………… Neg  Ej utfört Bakt. odling från sår eller hudlesion, Pos, vilket agens………… Neg  Ej utfört ange lokalisation………………………………………………………………………………………….. Annan odling vid särskild indikation…………………………………………………………………….. Övrig provtagning – gäller alla: Hb, PKU (t.o.m. 2 års ålder),………………………………………... Individuella prover vid särskild indikation t.ex. blodstatus, urinstatus, immunitetsundersökning (t.ex. tetanus), PKU (vid behov även över 2 års ålder), S-ALAT, Syfilis-screening…………………………... Sid. 4 (6) Bedömning av vaccinationsstatus – Obligatoriskt! Är barnet BCG-vaccinerad?..................................................................  Ja  Nej  Vet ej Ärr efter vaccination kan vara svårtolkade. Vanligen finns en subkutan nekros (”grop”) täckt av tunn hud, t.ex. på utsidan av vänster överarm men andra lokalisationer är inte ovanliga. Ej tidigare BCG-vaccinerad med tuberkulintest < 6 mm (eller negativ IGRA-test) rekommenderas BCG-vaccination om kontraindikationer saknas, se s. 28 i Socialstyrelsens ”Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos”: https://www.folkhalsomyndigheten.se/publiceratmaterial/publikationer/Rekommendationer-for-preventiva-insatser-mot-tuberkulos--halsokontrollsmittsparning-och-vaccination/ Uppgifter om tidigare erhållna vaccinationer förs in i Bilaga 2. ”Vaccinationer”. För mer information, se länkarna nedan: WHO:s länk till vaccinationsprogram i olika länder http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary Riktlinje ”Vaccination av ofullständigt vaccinerade barn och unga under 18 år i Västra Götaland” http://www.vgregion.se/cbhvgoteborgsodrabohuslan ____________________________________________________________________________ 3. Kroppsundersökning (läkarundersökning) Görs på alla barn och ungdomar……………………………….………………………………... ____________________________________________________________________________ Sammanfattning och bedömning av inkommande provsvar samt handläggning ____________________________________________________________________________ Åtgärder Behov av uppföljning?  Ja  Nej Om ja, av vilken orsak/orsaker:  Kroppslig sjukdom…………………………………………………………………………...  Handikapp……………………………………………………………………………………  Psykisk sjukdom/trauma/missbruk…………………………………………………………...  Sjukdom enligt smittskyddslagen…………………………………………………………….  Annan orsak………………………………………………………………………………….. Finns behov av hjälpmedel……………………………………………………..  Ja  Nej Var:  Vårdcentral………………………………………………………...........................................  Barnhälsovård/elevhälsa……………………………………………………………………...  Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning…………………………………………………...  Barn- och ungdomspsykiatri…………………………………………………………...……..  Barnhabilitering………………………………………………………………………………  Annat………………………………………………………………………………………… Finns tecken på sjukdom/handikapp som kräver vård under längre tid?  Ja Om Ja, kontakta Enheten Asyl- och flyktingfrågor i hälso- och sjukvården.  Nej Sid. 5 (6) Bilaga 1. Forts. från sid. 3 ”Psykisk ohälsa/trauma” Förslag på uppföljande frågor Sätt kryss i rätt ruta och fyll i eventuella. kommentarer Ja Nej Vet ej Har barnet mardrömmar eller sömnsvårigheter………………………………………..  Har barnet bevittnat våld andra former av övergrepp eller direkta krigshandlingar (t.ex. granatattacker) – mot nära anhörig……………………………………………………………………...  – mot andra …………………………………………………………………………….   Har barnet utsatts för våld, andra former av övergrepp eller direkta krigshandlingar alt. utövat våld/tränats till soldat………………………..  – hur länge…………………………………………………………………………….. – vid vilken ålder……………………………………………………………………… – hur nära……………………………………………………………………………… Har barnet varit separerat från föräldrarna…………………………………………….  – när…………………………………………………………………………………… – hur länge…………………………………………………………………………….. Har föräldern/föräldrarna utsatts för trauma…….…………………………………......  Har föräldern/föräldrarna, på grund av trauma, en psykisk ohälsa t.ex. – depression, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) eller andra symtom……………..  Finns anhöriga kvar i hemlandet………………………………………………………  Har anhöriga dödats under krig eller vid flykt…………………………………………  Andra förluster…………………………………………………………………………  Leker barnet..…………………………………………………………………………. Är leken tvångsmässig/enahanda (traumarelaterat)…………………………………... Är barnet klängigt, vill inte släppa vårdnadshavaren..……………………………….. Har barnet regredierat (tappat tidigare förvärvade färdigheter)………………………. Drar sig barnet undan…………………………………………………………………. Har barnet symtom på oro, t.ex. aptitnedsättning/koncentrationssvårigheter………... Tar barnet överdrivet ansvar (som inte är åldersrelaterat)..…………………………… Vad gör barnet ledsen/arg.……………………………………………………………..        Bedömning om barnet behöver remitteras vidare eller uppmärksammas ytterligare i t.ex. skolan kan vara svår. Viktiga frågor är: – har familjen stödjande nätverk kring sig av professionella eller släktingar och vänner…………………………………………………………….  – uttrycker föräldrar önskemål om professionellt stöd för sitt barn………………......  – grad av stöd……………………………………………………………………………………….. Beskrivningar av händelser och symtom hos barnet samt föräldrarnas önskemål om ytterligare stöd får vägas samman. Sid. 6 (6) Bilaga 2. Vaccinationer – Historik och planering Namn……………………………………………………………………………………………… Födelsedata/Pers.nr……………………………… LMA-nr (asylsökande)………………............. Ankomstår till Sverige………………... Från land/länder………………………………………… Vaccinationsuppgifter  Skriftligt  Muntligt  Nationellt vaccinationsprogram enligt WHO Finns kontraindikationer mot vaccination?  Ja Nej (Om ja, rekvirera journaluppgifter) Provtagning: Tuberkulintest Datum………………….Resultat…………...mm IGRA-test Datum………………….Resultat  Pos  Neg HBsAg Datum………………….Resultat  Pos  Neg Anti-HBs Datum……………… Resultat  Immun  Ej immun Annat…………………………………………………………………….. För hälsoundersökande mottagning Vaccinationer Tidigare erhållna vaccinationer (samt ev. givna i Sverige, datum) BCG För vaccinationsansvarig Planerade/ordinerade vaccinationer Difteri Stelkramp Kikhosta Polio (IPV) Inaktiverat Polio (OPV) Oralt Hib Hepatit B Mässling Påssjuka Röda hund Mässling Övriga Vaccinationer Datum och underskrift ansvarig läkare/ssk Datum och underskrift ansvarig läkare ……………………………………………….. …………………………............................... Vid behov av kompletterande vaccinationer skickas remiss, samt uppgifterna i denna bilaga, efter medgivande, till respektive vaccinationsansvarig.