Säker utskrivning FörbäDrings-‐ och kvalitetsarbete på Infek<onskliniken 2014 Sebas<an Jansson ST-‐läkare Infek<onskliniken Växjö SammanfaDning Bakgrund När en pa<ent skrivs ut från sjukhuset är det många saker som skall uMöras och samordnas. Det kräver god kommunika<on mellan vårdpersonal och pa<ent. Gruppen Säker utskrivning ﬁck av infek<onsklinikens verksamhetschef uppdrag aD se över utskrivningsprocessen och skapa säkrare utskrivning. Vad som föranledde uppdraget var bland annat en händelse med felak<g hantering av Waranordina<on hos en pa<ent som skrevs ut från sjukhuset. Fallet ledde <ll händelseanalys och Lex Maria anmälan. EUer genomgång av avvikelser i samband med utskrivning från infek<onskliniken konstaterar gruppen aD det som dominerar är pa<enter som har fåD fel läkemedel eller felak<g läkemedelslista. Särskilt oUa blir det fel om pa<enten har dosdispension av läkemedel (Apodos/Pascal). U;örande Gruppen skapade eD ﬂödesschema över processen ”Sjukhusvård för pa<ent med Waran-‐behandling”. DäreUer gjordes ”ﬁskbensdiagram” för aD iden<ﬁera och sortera orsaker <ll felak<g Waranordina<on. Gruppen konstaterar aD glömska hos vårdgivaren dominerar men också subop<mal uMormning av framförallt läkemedelsmodul i Cosmic. Genomförda förbä5ringsidéer -‐  Särskild notering om Waran på rondblad (<digare genomförd åtgärd) -‐  Informa<on om säker utskrivning <ll respek<ve personalkategori -‐  Inplastad checklista <ll respek<ve personalkategori Projektet syUar <ll aD skapa en säkrare utskrivning för pa<enter som vårdas på infek<onskliniken. ”Pa<ent på räD plats med räD läkemedel och räD informa<on och planering.” Gruppen har informerat personalen och skapat en checklista för respek<ve yrkeskategori. Grupp Säker utskrivning Jennifer Ber<lsson, Sjuksköterska Avd 17 Emmie Haraldsson, Sjuksköterska Avd 17 Ann-‐CharloD Persson, Undersköterska Avd 17 Sebas<an Jansson, Läkare Infek<onskliniken Checklista för läkare: Utskrivning Läkemedel: Läkemedelsgenomgång, uppdatera läkemedelslista i Cosmic och Pascal Läkemedelslista <ll pa<ent Waran eller NOAK: ordina<on <ll pa<ent och faxa meddelande <ll AK-‐
moDagning Utskrivningsmeddelande <ll pa<ent Eventuell sjukskrivning Kontrollera aD provsvar/undersökningar är vidimerade för vård<llfälle Slutanteckning Kvalitetsregister SmiDskyddsanmälan Avliden pa<ent: dödsbevis och dödsorsaksintyg Utvärdering Mätningar genom enkäter <ll läkare på infek<onskliniken före och eUer informa<on och utdelande av checklista. Hur säker är du på a5 inte missa något vid utskrivning av pa8ent? 5 4 Före (n=10) 3 2 1 EUer (n=9) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Medianen var 8 både före och eUer. Alla hade inte hunnit arbeta kliniskt på avdelning 17 eller AVA vid <den för uppföljningsenkät. Alla <llfrågade (n=9) svarade ja på frågan om de tänker använda sig av checklistan i fram<den som stöd för minnet i samband med utskrivning av pa<ent.