1. No category

1(3)
HemTeam- samordnad vårdplanering
Information till sjukvårdspersonal
Syftet är att direkt kunna erbjuda kvalificerad och omfattande insatser till
kommunmedborgare som behöver stöd efter sjukhusvistelse.
Den stora skillnaden mot tidigare är att den enskilde nu äger sin planering genom att den
utförs i det egna hemmet där alla andra är gäster.
Målsättning med vårdplanering i hemmet
Målet är delaktighet, trygghet för den enskilde och ett delmål är att öka inflytandet. Ett mer
korrekt beslut om insatser utifrån bedömning av de faktiska behoven i den enskildes
vardagsmiljö. Uppnå nationella målen, minskade återinläggningar och undvika slutenvård.
Vårdplanering i hemmet innebär bland annat:




Vårdplaneringsmötet äger rum samma dag som den enskilde kommer hem från
sjukhuset. En planering av stöd- och rehabinsatserna genomförs och en vårdplan
upprättas.
En tvärprofessionell bedömning görs av ett team bestående av sjuksköterskor,
biståndshandläggare och arbetsterapeut och sjukgymnast. Bedömningen ligger till
grund för beslutade insatser.
Det är undersköterskorna i hemvården som arbetar i hemmet och efter två veckor
efter hemgång sker en uppföljning av bedömda insatser.
Om det efter hemkomst inte fungerar med insatserna i hemmet kan en sviktplats
erbjudas utan väntetid.
2(3)
Vad behöver vårdavdelningarna bidra med?
Vårdplaneringen har stor betydelse för att klargöra den enskildes fortsatta behov av vård,
rehabilitering och omsorg efter sjukhusvistelse, oberoende av vårdgivare.
Det här behövs från vårdavdelningen/sjukhuspersonal för att vårdplanering i hemmet ska
kunna genomföras på ett så bra sätt som möjligt för den enskilde:











Efter att biståndshandläggaren kvitterat kallelsen kontaktar biståndshandläggaren
avdelningen.
En aktuell ADL-bedömning som bifogad bilaga med kallelsen för vårdplanering.
I kallelsen bör framgå anledning till varför patient har inkommit till sjukhus, vad
som skett under vårdtiden, tidigare kända hälsoproblem samt behov av hjälp vid
hemgång.
Biståndshandläggare kommer även att kontakta patient via patienttelefon (om
patienten är adekvat) och inhämta information samt ge information om patienten
har frågor.
Patient ska ha informationsbladet någon dag innan hemgång och patienten
behöver även få information om att vårdplanering kommer att ske i hemmet.
Omvårdnadsepikris och överrapport ska finnas som bilaga innan patient lämnar
avdelningen.
Vilka medicinska och rehabiliterande insatser som kan behövas.
Aktuell medicinlista samt vilka medicinändringar som är gjorda.
Eventuella uppföljningar som planeras.
Läkemedel skickas med för ca 3 dagar om det är nyinsatt och patienten inte kan
hämta ut innan hemgång.
Medicinsk epikris.
Kontakt:
Biståndshandläggare:
0392-141 80
0392-141 78
0392-141 71
Enhetschef hemvården:
0392-141 59
TES-planerare hemvården
0392-141 56
Arbetsterapeut
0392-141 73
3(3)
0392-140 24
Sjukgymnast/Fysioterapeut
0392-141 12
Sjuksköterska
0392-141 11