Version 1.0
Sida 1 (15)
2015-01-26
Upprättande av journal på vård- och
omsorgsboende, korttidsvård, servicehus
dagverksamhet och socialpsykiatriska boenden
Ingår som en del i de stadsgemensamma riktlinjerna för hälso- och
sjukvårdsdokumentation.
Preliminär version. Justeringar kan komma att göras.
Sida 2 (15)
Innehåll
Vård- och omsorgsboende ...................................................... 3
Korttidsvård ............................................................................ 5
Boendebedömning ................................................................... 6
Växelvård ................................................................................. 6
Avlastning ................................................................................ 7
Servicehus ................................................................................ 8
Dagverksamhet ...................................................................... 12
Socialpsykiatriska boenden .................................................. 13
Sida 3 (15)
Vård- och omsorgsboende
För personer med biståndsbeslut om heldygnsomsorg ska journal
upprättas i samband med inflyttning. Insamlande av data påbörjas
inflyttningsdagen.
Inflyttningsdagen
Samma dag som personen flyttar in ska uppgifter om identitet,
kontaktuppgifter till närstående och information från andra
vårdgivare (vårdkontakter) dokumenteras. Uppgifter om medicinska
diagnoser av vikt ska finnas tillgängliga, om det är möjligt.
Läkarverifierade medicinska diagnoser dokumenteras under
sökordet ”Medicinska diagnoser”. Källa ska anges.
Samma dag som personen flyttar in ska också uppgifter om
uppmärksamhetssignaler dokumenteras, om det är möjligt.
Uppmärksamhetssignaler
”Varning” - här ska endast läkarverifierade uppgifter om intolerans
eller överkänslighet som innebär en allvarlig risk för patientens liv
och hälsa, till exempel anafylaktisk chock dokumenteras.
Använd färdigformulerad frastext där sådan finns.
”Smitta” – här ska läkarverifierade uppgifter om blodsmitta,
tarmsmitta eller annan smitta dokumenteras, till exempel MRSA,
VRE eller ESBL.
Använd färdigformulerad frastext där sådan finns.
”Observera” – här ska uppgifter om observera, restriktioner,
allvarlig sjukdom, allvarlig behandling och tolkbehov
dokumenteras.
Använd färdigformulerad frastext där sådan finns.
Om det är möjligt ska patientens samtycke inhämtas första dagen.
Samtycket avser att lämna information till närstående, hämta och
lämna information till och från andra vårdgivare, registrering i
nationella kvalitetsregister och nationell patientöversikt (NPÖ).
Särskilda uppgifter av vikt för vården som ska dokumenteras första
dagen är patientens förmåga att kommunicera, förflytta sig, att gå,
att äta och dricka samt toalettvanor. Uppgifter om personliga
hjälpmedel som patienten använder i sitt dagliga liv ska också
dokumenteras.
Om det är möjligt ska patientens eller närstående beskrivning av
patientens eventuella överkänslighetsreaktioner dokumenteras första
Sida 4 (15)
dagen. Patientens reaktioner på eventuella allergener och
copingstrategier, det vill säga hur patienten hanterar
överkänslighetsreaktionerna ska också dokumenteras.
Fortsatt insamling av data
Insamlingen av data fortsätter med att ta reda på/besluta om:
 Personfaktorer, till exempel civilstånd, intressen och vanor
 Ansvarig läkarorganisation
 Ansvar för hela eller delar av läkemedelshanteringen
 Egenvård
Information om planeringsansvarig personal ska dokumenteras
under sökordet ”Kontaktuppgifter”.
Mätvärden
Uppgifter om längd, vikt, BMI, puls och blodtryck ska
dokumenteras inom 3 dagar.
Bedömningar
Nedanstående bedömningar ska göras senast inom 14 dagar med de
bedömningsinstrument som finns i Vodok. Om uppenbara risker
konstaterats vid inflyttningen ska bedömningarna göras snarast.
 Riskbedömning för fall, undernäring och trycksår
 Munbedömning
 Bedömning av blåsdysfunktion/inkontinens
 Bedömning av ADL
Bedömning av förflyttnings- och gångförmåga ska också göras
inom 14 dagar.
Tackar patienten nej till bedömningarna ska det dokumenteras
under sökordet Bedömningar ”Tackar nej till bedömningar”.
Använd färdigformulerad frastext om sådan finns.
Kartläggningen fortsätter härefter genom fortsatt insamling av data.
Sida 5 (15)
Korttidsvård
För personer med biståndsbeslut om korttidsvård ska journal
upprättas när personen kommer till enheten. Insamlande av data
påbörjas inflyttningsdagen.
Inflyttningsdagen
Samma dag som personen kommer till enheten ska uppgifter om
identitet, kontaktuppgifter till närstående och information från andra
vårdgivare (vårdkontakter) dokumenteras. Uppgifter om medicinska
diagnoser av vikt ska finnas tillgängliga, om det är möjligt.
Läkarverifierade diagnoser dokumenteras under sökordet
”Medicinska diagnoser”. Källa ska anges.
Samma dag som personen flyttar in ska också uppgifter om
uppmärksamhetssignaler dokumenteras, om det är möjligt.
Uppmärksamhetssignaler
”Varning” - här ska endast läkarverifierade uppgifter om intolerans
eller överkänslighet som innebär en allvarlig risk för patientens liv
och hälsa, till exempel anafylaktisk chock dokumenteras.
Använd färdigformulerad frastext där sådan finns.
”Smitta” – här ska läkarverifierade uppgifter om blodsmitta,
tarmsmitta eller annan smitta dokumenteras, till exempel MRSA,
VRE eller ESBL.
Använd färdigformulerad frastext där sådan finns.
”Observera” – här ska uppgifter om observera, restriktioner,
allvarlig sjukdom, allvarlig behandling och tolkbehov
dokumenteras.
Använd färdigformulerad frastext där sådan finns.
Om det är möjligt ska patientens samtycke inhämtas första dagen.
Samtycket avser att lämna information till närstående, hämta och
lämna information till och från andra vårdgivare samt hämta
information från nationell patientöversikt (NPÖ).
Särskilda uppgifter av vikt för vården som ska dokumenteras första
dagen är patientens förmåga att kommunicera, förflytta sig, att gå,
att äta och dricka samt toalettvanor. Uppgifter om personliga
hjälpmedel som patienten använder i sitt dagliga liv ska också
dokumenteras.
Patientens eller närstående beskrivning av patientens eventuella
överkänslighetsreaktioner ska dokumenteras i journalen.
Sida 6 (15)
Patientens reaktioner på eventuella allergener och copingstrategier,
det vill säga hur patienten hanterar överkänslighetsreaktionerna ska
också dokumenteras.
Fortsatt insamling av data
Boendebedömning
Insamlingen av data fortsätter med att ta reda på/besluta om:
 Uppgifter om ansvarig läkare och distriktssköterska vid
husläkarmottagning/vårdcentral
 Personfaktorer, till exempel civilstånd, intressen och vanor
 Ansvar för hela eller delar av läkemedelshantering
 Egenvård
 Information om planeringsansvarig personal dokumenteras
under sökordet ”Kontaktuppgifter”
Mätvärden
Uppgifter om längd, vikt, BMI, puls och blodtryck ska
dokumenteras inom 3 dagar.
Bedömningar
Nedanstående bedömningar ska göras inom 3- 14 dagar med de
bedömningsinstrument som finns i Vodok. Om uppenbara risker
konstaterats i samband med inflyttningen ska de erbjudas snarast.
 Riskbedömning för fall, undernäring och trycksår
 Munbedömning
 Bedömning av blåsdysfunktion/inkontinens
 Bedömning av ADL
Bedömning av förflyttnings- och gångförmåga ska också erbjudas
inom 14 dagar.
Kartläggningen fortsätter härefter genom fortsatt insamling av data.
Växelvård
Insamlingen av data fortsätter med att ta reda på/besluta om:
 Uppgifter om ansvarig läkare och distriktssköterska vid
husläkarmottagning/vårdcentral
 Personfaktorer, till exempel civilstånd, intressen och vanor
 Ansvar för hela eller delar av läkemedelshantering
 Egenvård
 Information om planeringsansvarig personal under sökordet
”Kontaktuppgifter”
Sida 7 (15)
Mätvärden
Uppgifter om längd, vikt, BMI, puls och blodtryck dokumenteras
inom 3 dagar vid första växelvårdstillfället.
Bedömningar
Nedanstående bedömningar ska göras vid första växelvårdstillfället
med de bedömningsinstrument som finns i Vodok. Om uppenbara
risker konstaterats i samband med inflyttningen ska de göras
snarast.
 Riskbedömning för fall, undernäring och trycksår
 Munbedömning
 Bedömning av blåsdysfunktion/inkontinens
 Bedömning av ADL
Bedömning av förflyttnings- och gångförmåga ska också erbjudas
inom 14 dagar.
Tackar patienten nej till bedömningarna ska det dokumenteras
under sökordet Bedömningar ”Tackar nej till bedömningen”.
Använd färdigformulerad frastext där sådan finns.
Kartläggningen fortsätter härefter genom fortsatt insamling av data.
Avlastning
Insamlingen av data fortsätter med att ta reda på/besluta om:
 Uppgifter om ansvarig läkare och distriktssköterska vid
husläkarmottagning/vårdcentral.
 Personfaktorer av vikt, till exempel civilstånd, intressen och
vanor
 Ansvar för hela eller delar av läkemedelshantering
 Egenvård
 Information om planeringsansvarig personal under sökordet
”Kontaktuppgifter”
Om uppenbarar risker konstaterats i samband med att
personen/patienten kommer till enheten görs en bedömning om
vilka riskbedömningar som måste göras och vilka andra data av vikt
som måste samlas in.
Sida 8 (15)
Servicehus
För personer med biståndsbeslut om servicehus ska journal
upprättas i samband med inflyttning.
För medboende i servicehus, oavsett ålder och utan eget
biståndsbeslut har verksamheten inte något kommunalt hälso- och
sjukvårdsansvar.
I samband med inflyttning
I samband med inflyttningen eller senast inom en vecka ska
uppgifter om identitet, kontaktuppgifter till närstående och
information från andra vårdgivare dokumenteras. Uppgifter om
medicinska diagnoser av vikt ska finnas tillgängliga, om det är
möjligt. Läkarverifierade medicinska diagnoser dokumenteras under
sökordet ”Medicinska diagnoser”. Källa ska anges.
I samband med inflyttningen ska också uppgifter om
uppmärksamhetssignaler dokumenteras om det är möjligt.
Uppmärksamhetssignaler
”Varning” - här ska endast läkarverifierade uppgifter om intolerans
eller överkänslighet som innebär en allvarlig risk för patientens liv
och hälsa, till exempel anafylaktisk chock dokumenteras.
Använd färdigformulerad frastext där sådan finns.
”Smitta” – här ska läkarverifierade uppgifter om blodsmitta,
tarmsmitta eller annan smitta dokumenteras, till exempel MRSA,
VRE eller ESBL.
Använd färdigformulerad frastext där sådan finns.
”Observera” – här ska uppgifter om observera, restriktioner,
allvarlig sjukdom, allvarlig behandling och tolkbehov
dokumenteras.
Använd färdigformulerad frastext där sådan finns.
I samband med inflyttningen ska patientens samtycke inhämtas.
Samtycket avser att lämna information till närstående, hämta och
lämna information till och från andra vårdgivare, registrering i
nationella kvalitetsregister och att hämta information från nationell
patientöversikt (NPÖ).
Särskilda uppgifter av vikt för vården som kan behöva
dokumenteras i samband med inflyttningen är patientens förmåga
att kommunicera, förflytta sig, att gå, att äta och dricka samt
toalettvanor.
Sida 9 (15)
Uppgifter om personliga hjälpmedel som patienten använder i sitt
dagliga liv ska dokumenteras. Uppgifter om personen om sköter
hela eller delar av sin läkemedelshantering ska också dokumenteras.
Patientens eller närstående beskrivning av patientens eventuella
överkänslighetsreaktioner ska dokumenteras i journalen. Patientens
reaktioner på eventuella allergener och copingstrategier, det vill
säga hur patienten hanterar överkänslighetsreaktionerna ska också
dokumenteras.
Bedömningar
Nedanstående bedömningar ska erbjudas inom 14 dagar och göras
med de bedömningsinstrument som finns i Vodok. Om uppenbara
risker konstaterats i samband med inflyttningen ska bedömningarna
erbjudas snarast.
 Riskbedömning för fall, undernäring och trycksår
 Munbedömning
 Bedömning av ADL
 Bedömning av blåsdysfunktion/inkontinens
Bedömning av förflyttnings- och gångförmåga ska också erbjudas
inom 14 dagar.
Alternativ 1
Tackar personen nej till bedömningarna ska det dokumenteras
under sökordet Bedömningar ”Tackar nej till bedömningen”.
Använd färdigformulerad frastext där sådan finns.
Har personen inget behov av kommunala hälso- och
sjukvårdsinsatser dokumenteras detta under kartlagt hälsotillstånd.
Använd färdigformulerad frastext där sådan finns.
Uppgifter om ansvarig husläkare/vårdcentral/läkarorganisation
dokumenteras under sökordet ”Vårdkontakter”.
Journalen avslutas med avslutsorsak ”0 HSL-insats”.
Alternativ 2
Tackar personen ja till bedömningarna ska de göras inom 14 dagar.
Framkommer risker eller behov utifrån de gjorda bedömningarna
ska personen informeras om dessa och erbjudas fortsatt utredning
och åtgärder.
Tackar personen nej till fortsatt utredning och åtgärder ska det
dokumenteras under kartlagt hälsotillstånd.
Sida 10 (15)
Har personen inget behov av kommunala hälso- och
sjukvårdsinsatser dokumenteras detta under kartlagt hälsotillstånd.
Använd färdigformulerad frastext där sådan finns.
Uppgifter om ansvarig husläkare/vårdcentral/läkarorganisation
dokumenteras under sökordet ”Vårdkontakter”.
Journalen avslutas med avslutsorsak ”0 HSL-insats”.
Alternativ 3
Tackar personen ja till bedömningar och åtgärder fortsätter
utredningen. Patienten har nu kontinuerliga och pågående
kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser, vilket dokumenteras
under sökordet ”Vårdkontakter”. Journalen avslutas inte.
Fortsatt insamling av data
Från det datum patienten har kontinuerliga och pågående
kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser ska fortsatt insamling av
data göras genom att ta reda på/besluta om:
 Personfaktorer, till exempel civilstånd, intressen och vanor
 Ansvarig husläkare/vårdcentral/läkarorganisation
 Ansvar för hela eller delar av läkemedelshantering
 Egenvård
Information om planeringsansvarig personal ska dokumenteras
under sökordet ”Kontaktuppgifter”.
Mätvärden
Uppgifter om längd, vikt, BMI, puls och blodtryck ska
dokumenteras inom 3 dagar.
Kartläggningen fortsätter härefter genom fortsatt insamling av data.
Alternativ 4
Behov av enstaka kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser
För personer med behov av kommunala hälso- och
sjukvårdsinsatser vid enstaka tillfällen eller under en viss period
öppnas den avslutade journalen. Orsaken till de kommunala hälsooch sjukvårdsinsatserna dokumenteras under kartlagt hälsotillstånd.
När behovet av kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser upphör
dokumenteras detta under kartlagt hälsotillstånd.
Använd färdigformulerad frastext där sådan finns.
Uppgifter om ansvarig husläkare/vårdcentral/läkarorganisation
dokumenteras under sökordet ”Vårdkontakter”.
Sida 11 (15)
Journalen avslutas med avslutsorsak ”0 HSL-insats”.
Om behov av kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser uppkommer
öppnas journalen.
Sida 12 (15)
Dagverksamhet
För personer med biståndsbeslut om dagverksamhet ska journal
upprättas i samband med att personen påbörjar sin vistelse i
dagverksamheten.
Journalen ska innehålla uppgifter om personens identitet,
kontaktuppgifter till närstående/hemtjänstutförare och aktuell
distriktssköterska/vårdcentral, medicinska diagnoser, eventuella
överkänslighetsreaktioner och personfaktorer av vikt för vistelsen
på dagverksamheten. Samtycke för att hämta och lämna information
till och från andra vårdgivare ska dokumenteras. Uppgifter om
uppmärksamhetssignaler, det vill säga ”Varning”, ”Smitta” och
”Observera” ska dokumenteras, om möjligt.
Om personen inte har behov av kommunala hälso- och
sjukvårdsinsatser under vistelsen i dagverksamheten dokumenteras
detta under kartlagt hälsotillstång.
Använd färdigformulerad frastext där sådan finns.
Journalen avslutas med avslutsorsak ”0 HSL-insatser”.
Om behov av kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser uppkommer
öppnas journalen.
Sida 13 (15)
Socialpsykiatriska boenden
För personer med biståndsbeslut om boende i gruppbostad, oavsett
ålder ska journal upprättas i samband med inflyttningen.
I samband med inflyttningen eller senast inom en vecka ska
uppgifter om identitet, kontaktuppgifter till närstående och
information från andra vårdgivare dokumenteras. Uppgifter om
medicinska diagnoser av vikt ska finnas tillgänglig, om det är
möjligt. Medicinska diagnoser dokumenteras under sökordet
”Medicinska diagnoser”. Källa ska anges.
I samband med inflyttningen ska också uppgifter om
uppmärksamhetssignaler dokumenteras, om det är möjligt.
Uppmärksamhetssignaler
”Varning” - här ska endast läkarverifierade uppgifter om intolerans
eller överkänslighet som innebär en allvarlig risk för patientens liv
och hälsa, till exempel anafylaktisk chock dokumenteras.
Använd färdigformulerad frastext där sådan finns.
”Smitta” – här ska läkarverifierade uppgifter om blodsmitta,
tarmsmitta eller annan smitta dokumenteras, till exempel MRSA,
VRE eller ESBL.
Använd färdigformulerad frastext där sådan finns.
”Observera” – här ska uppgifter om observera, restriktioner,
allvarlig sjukdom, allvarlig behandling och tolkbehov
dokumenteras.
Använd färdigformulerad frastext där sådan finns.
I samband med inflyttningen ska patientens samtycke inhämtas.
Samtycket avser att lämna information till närstående, hämta och
lämna information till och från andra vårdgivare och nationell
patientöversikt (NPÖ).
Särskilda uppgifter av vikt för vården som kan behöva
dokumenteras i samband med inflyttningen är patientens förmåga
att kommunicera, förflytta sig, att gå, att äta och dricka samt
toalettvanor. Uppgifter om personliga hjälpmedel som patienten
använder i sitt dagliga liv ska dokumenteras. Uppgifter om personen
om sköter hela eller delar av sin läkemedelshantering ska också
dokumenteras.
Patientens eller närstående beskrivning av patientens eventuella
överkänslighetsreaktioner ska dokumenteras i journalen.
Sida 14 (15)
Patientens reaktioner på eventuella allergener och copingstrategier,
det vill säga hur patienten hanterar överkänslighetsreaktionerna ska
också dokumenteras.
Uppgifter om ansvarig husläkare/vårdcentral/specialistmottagning,
till exempel psykosmottagning dokumenteras under sökordet
”Vårdkontakter”.
Personer 65 år eller äldre
Alternativ 1
För personer 65 år eller äldre ska riskbedömningar för fall, trycksår
och undernäring, bedömning av ADL och munbedömning erbjudas
inom 14 dagar efter inflyttning, om det är möjligt. Bedömningar ska
göras med de bedömningsinstrument som finns i Vodok.
Tackar personen nej till bedömningarna ska det dokumenteras
under sökordet Bedömningar ”Tackar nej till bedömningen”.
Använd färdigformulerad frastext där sådan finns.
Har personen inget behov av kommunala hälso- och
sjukvårdsinsatser dokumenteras detta under kartlagt hälsotillstånd.
Använd färdigformulerad frastext.
Journalen avslutas med avslutsorsak ”0 HSL-insats”.
Alternativ 2
Tackar personen ja till bedömningarna ska de göras inom 14 dagar.
Framkommer risker eller behov utifrån de gjorda bedömningarna
ska personen informeras om dessa och erbjudas fortsatt utredning
och åtgärder.
Tackar personen nej till fortsatt utredning och åtgärder ska det
dokumenteras under kartlagt hälsotillstånd. Har personen inget
behov av kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser dokumenteras
detta under kartlagt hälsotillstånd.
Använd färdigformulerad frastext där sådan finns.
Journalen avslutas med avslutsorsak ”0 HSL-insats”.
Alternativ 3
Tackar personen ja till bedömningarna och åtgärder fortsätter
utredningen. Patienten har nu kontinuerliga och pågående
kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser, vilket dokumenteras
under sökordet Vårdkontakter. Journalen avslutas inte.
Sida 15 (15)
Fortsatt insamling av data
Från och med det datum patienten har kontinuerliga och pågående
kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser ska fortsatt insamling av
data göras genom att ta reda på/besluta om:
 Personfaktorer, till exempel civilstånd, intressen och vanor
 Ansvarig husläkare/vårdcentral/specialistmottagning
 Ansvar för hela eller delar av läkemedelshantering
 Egenvård
Information om planeringsansvarig personal ska dokumenteras
under sökordet ”Kontaktuppgifter”.
Mätvärden
Uppgifter om längd, vikt, BMI, puls och blodtryck ska
dokumenteras inom 3 dagar.
Kartläggningen fortsätter härefter genom fortsatt insamling av data.
Alternativ 4
Behov av enstaka kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser
För personer med behov av kommunala hälso- och
sjukvårdsinsatser vid enstaka tillfällen eller under en viss period
öppnas den avslutade journalen. Orsaken till de kommunala hälsooch sjukvårdsinsatserna dokumenteras under kartlagt hälsotillstånd.
När behovet av kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser upphör
dokumenteras detta under kartlagt hälsotillstånd.
Använd färdigformulerad frastext där sådan finns.
Uppgifter om ansvarig husläkare/vårdcentral/specialistmottagning,
till exempel psykosmottagning dokumenteras under sökordet
”Vårdkontakter”.
Journalen avslutas med avslutsorsak ”0 HSL-insats”.
Om behov av kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser uppkommer
öppnas journalen.
Personer yngre än 65 år
För personer yngre än 65 år görs bedömningar med
bedömningsinstrument i Vodok om risker konstaterats i samband
med inflyttning.