Beteckning
Vårdnadsbidrag ansökan
Registreringsdatum: 2017-01-08
För att få vårdnadsbidrag gäller följande:
Du kan inte få vårdnadsbidrag om du har någon av följande
Ditt barn är mellan 1-3 år
ersättningar:
Du och barnet har samma folkbokföringsadress
Föräldrapenning
Barnet har ingen plats i förskolan
A kassa
Minst 250 hela föräldrapenningdagar ska ha tagits ut på sjukpenning-
Aktivitetsstöd / Utvecklingsbidrag
eller grundnivå. Intyget ”Underlag för kommunalt vårdnads- bidrag” från
Introduktionsersättning
försäkringskassan krävs
Sjukpenning/Rehabiliteringsersättning
Sjukpenning – i samband med arbetslöshetsersättning
Ålderspension
Äldreförsörjningsstöd
Ansökan om vårdnadsbidrag för tiden
Från
Till
Ansökan avser följande barn
Personnummer
Förnamn
Efternamn
Gatuadress
Postnummer
Postort
Har minst 250 dagars föräldrapenning
Ja, intyg bifogas
Nej
tagits ut?
.
Vårdnadshavare
Personnummer
Förnamn
Efternamn
Gatuadress
Postnummer
Postort
Telefonnummer
Mobilnummer
E-post
Arbetar/bor du i ett annar EU/ESS-land eller Schweiz?
Ja
Nej
Om ja, vilket land
Postadress
264 80 Klippan
Besöksadress
Trädgårdsgatan 12
Telefon vx
0435-280 00
Hemsida
www.klippan.se
Bankgiro
991-2122
PlusGiro
82979-6
Beteckning
Vårdnadsbidrag ansökan
Registreringsdatum: 2017-01-08
Vårdnadshavare
Personnummer
Förnamn
Efternamn
Gatuadress
Postnummer
Postort
Telefonnummer
Mobilnummer
E-post
Arbetar/bor du i ett annar EU/ESS-land eller Schweiz?
Ja
Nej
Om ja, vilket land
Uppgifter om ekonomi
Förutsättning för vårdnadsbidrag är att varken vårdnadshavare/maka/make/sambo får någon av de uppräknade ersättningarna. Obs! På förfrågan
måste uppgifterna styrkas. Make/maka/sambo är solidariskt ansvariga för varandra, även om inte båda är vårdnadshavare för barnet/barnen.
Föräldrapenning för barnet eller dess syskon
Ja
Nej
Arbetslöshetsersättning
Ja
Nej
Aktivitetsstöd/Utvecklingsersättning
Ja
Nej
Introduktionsersättning
Ja
Nej
Sjukpenning/Rehabiliteringspenning
Ja
Nej
Sjukpenning under eller omedelbart efter arbetslöshetsersättning
Ja
Nej
Ålderspension
Ja
Nej
Äldreförsörjningsstöd
Ja
Nej
Obs! Vårdnadsbidraget räknas som inkomst vid bedömning av rätten till ekonomiskt bistånd (försörjningsstöd) och
bostadsbidrag till barnfamiljer.
Övriga upplysningar
Här anger du om du eller make/maka/sambo eller barnet bor i annat EU-land eller annat som är viktigt för din ansökan
Utbetalning av vårdnadsbidrag
Kontoförande bank
Clearingnummer
Kontonummer
Personnummer
Kontohavarens förnamn
Kontohavarens efternamn
Postadress
264 80 Klippan
Besöksadress
Trädgårdsgatan 12
Telefon vx
0435-280 00
Hemsida
www.klippan.se
Bankgiro
991-2122
PlusGiro
82979-6
Beteckning
Vårdnadsbidrag ansökan
Registreringsdatum: 2017-01-08
Postadress
264 80 Klippan
Besöksadress
Trädgårdsgatan 12
Telefon vx
0435-280 00
Hemsida
www.klippan.se
Bankgiro
991-2122
PlusGiro
82979-6
Beteckning
Vårdnadsbidrag ansökan
Registreringsdatum: 2017-01-08
Vårdnadshavares underskrift
Härmed intygas att ovanstående uppgifter är riktiga. Om förändringar sker som påverkar bedömningen av vårdnadsbidrag ska dessa omedelbart
anmälas.
Datum
Namnteckning sökande
Namnteckning maka/make/sambo/partner
Blanketten sänds till
Barn- och utbildningsförvaltningen
Klippans Kommun
264 80 Klippan
Postadress
264 80 Klippan
Besöksadress
Trädgårdsgatan 12
Telefon vx
0435-280 00
Hemsida
www.klippan.se
Bankgiro
991-2122
PlusGiro
82979-6