Beteckning Vårdnadsbidrag ansökan Registreringsdatum: 2017-01-08 För att få vårdnadsbidrag gäller följande: Du kan inte få vårdnadsbidrag om du har någon av följande Ditt barn är mellan 1-3 år ersättningar: Du och barnet har samma folkbokföringsadress Föräldrapenning Barnet har ingen plats i förskolan A kassa Minst 250 hela föräldrapenningdagar ska ha tagits ut på sjukpenning- Aktivitetsstöd / Utvecklingsbidrag eller grundnivå. Intyget ”Underlag för kommunalt vårdnads- bidrag” från Introduktionsersättning försäkringskassan krävs Sjukpenning/Rehabiliteringsersättning Sjukpenning – i samband med arbetslöshetsersättning Ålderspension Äldreförsörjningsstöd Ansökan om vårdnadsbidrag för tiden Från Till Ansökan avser följande barn Personnummer Förnamn Efternamn Gatuadress Postnummer Postort Har minst 250 dagars föräldrapenning Ja, intyg bifogas Nej tagits ut? . Vårdnadshavare Personnummer Förnamn Efternamn Gatuadress Postnummer Postort Telefonnummer Mobilnummer E-post Arbetar/bor du i ett annar EU/ESS-land eller Schweiz? Ja Nej Om ja, vilket land Postadress 264 80 Klippan Besöksadress Trädgårdsgatan 12 Telefon vx 0435-280 00 Hemsida www.klippan.se Bankgiro 991-2122 PlusGiro 82979-6 Beteckning Vårdnadsbidrag ansökan Registreringsdatum: 2017-01-08 Vårdnadshavare Personnummer Förnamn Efternamn Gatuadress Postnummer Postort Telefonnummer Mobilnummer E-post Arbetar/bor du i ett annar EU/ESS-land eller Schweiz? Ja Nej Om ja, vilket land Uppgifter om ekonomi Förutsättning för vårdnadsbidrag är att varken vårdnadshavare/maka/make/sambo får någon av de uppräknade ersättningarna. Obs! På förfrågan måste uppgifterna styrkas. Make/maka/sambo är solidariskt ansvariga för varandra, även om inte båda är vårdnadshavare för barnet/barnen. Föräldrapenning för barnet eller dess syskon Ja Nej Arbetslöshetsersättning Ja Nej Aktivitetsstöd/Utvecklingsersättning Ja Nej Introduktionsersättning Ja Nej Sjukpenning/Rehabiliteringspenning Ja Nej Sjukpenning under eller omedelbart efter arbetslöshetsersättning Ja Nej Ålderspension Ja Nej Äldreförsörjningsstöd Ja Nej Obs! Vårdnadsbidraget räknas som inkomst vid bedömning av rätten till ekonomiskt bistånd (försörjningsstöd) och bostadsbidrag till barnfamiljer. Övriga upplysningar Här anger du om du eller make/maka/sambo eller barnet bor i annat EU-land eller annat som är viktigt för din ansökan Utbetalning av vårdnadsbidrag Kontoförande bank Clearingnummer Kontonummer Personnummer Kontohavarens förnamn Kontohavarens efternamn Postadress 264 80 Klippan Besöksadress Trädgårdsgatan 12 Telefon vx 0435-280 00 Hemsida www.klippan.se Bankgiro 991-2122 PlusGiro 82979-6 Beteckning Vårdnadsbidrag ansökan Registreringsdatum: 2017-01-08 Postadress 264 80 Klippan Besöksadress Trädgårdsgatan 12 Telefon vx 0435-280 00 Hemsida www.klippan.se Bankgiro 991-2122 PlusGiro 82979-6 Beteckning Vårdnadsbidrag ansökan Registreringsdatum: 2017-01-08 Vårdnadshavares underskrift Härmed intygas att ovanstående uppgifter är riktiga. Om förändringar sker som påverkar bedömningen av vårdnadsbidrag ska dessa omedelbart anmälas. Datum Namnteckning sökande Namnteckning maka/make/sambo/partner Blanketten sänds till Barn- och utbildningsförvaltningen Klippans Kommun 264 80 Klippan Postadress 264 80 Klippan Besöksadress Trädgårdsgatan 12 Telefon vx 0435-280 00 Hemsida www.klippan.se Bankgiro 991-2122 PlusGiro 82979-6
© Copyright 2024