TÖREBODA KOMMUN
Utbildning och kultur
ANSÖKAN OM VÅRDNADSBIDRAG
Gäller för barn 1-3 år
Ansökan skickas till:
Utbildningskansliet
Töreboda kommun
Drottninggatan 4 Box 83
545 22 TÖREBODA
Ansökan avser perioden
Datum fr o m
Datum t o m
Vårdnadsbidrag förutsätter att barnet inte har plats
i förskoleverksamhet. Plats i förskoleverksamhet måste
sägas upp före ansökan om vårdnadsbidrag.
Vårdnadshavare
Efternamn
Förnamn
Utdelningsadress (gata, box etc)
Telefonnummer
Personnummer
Postnummer
Mobilnummer
Postort
E-postadress
Maka/Make/Sambo
Efternamn
Förnamn
Utdelningsadress (gata, box etc)
Telefonnummer
Personnummer
Postnummer
Mobilnummer
Postort
E-postadress
Ansökan avser följande barn (OBS! Endast ett barn per ansökan)
Efternamn
Förnamn
Utdelningsadress (gata, box etc)
Personnummer
Postnummer
Har minst 250 dagars föräldrapenning tagits ut?
Obs! Intyg från försäkringskassan som styrker uppgifterna bifogas.
Postort
☐ Ja
☐ Nej
Uppgifter om ekonomi
Uppburna ersättningar (vårdnadshavare eller maka/make/sambo)
Förutsättning för vårdnadsbidrag är att varken vårdnadshavare/maka/make/sambo får uppbära någon av de
uppräknade ersättningarna. Obs! På förfrågan måste uppgifterna styrkas. Maka/make/sambo är solidariskt
ansvariga för varandra även om inte båda är vårdnadshavare för barnet/barnen.
Föräldrapenning för barnet eller dess syskon
☐ Ja
☐ Nej
Arbetslöshetsersättning
☐ Ja
☐ Nej
Aktivitetsstöd / Utvecklingsstöd
☐ Ja
☐ Nej
Introduktionsersättning
☐ Ja
☐ Nej
Sjukersättning / Aktivitetsersättning
☐ Ja
☐ Nej
Sjukpenning / Rehabiliteringspenning (över 365 dagar)
☐ Ja
☐ Nej
Sjukpenning under eller efter period när arbetslöshetsersättning lämnats
☐ Ja
☐ Nej
Ålderspension
☐ Ja
☐ Nej
Äldreförsörjningsstöd
☐ Ja
☐ Nej
Obs! Vårdnadsbidraget räknas som inkomst vid bedömning av rätten till ekonomiskt bistånd och bostadsbidrag till barnfamiljer.
Sida 1 av 2
ANSÖKAN OM VÅRDNADSBIDRAG
Gäller för barn 1-3 år
TÖREBODA KOMMUN
Utbildning och kultur
Övriga upplysningar
Utbetalning av vårdnadsbidrag
Kontoförande bank
Clearingnummer
Kontonummer
Kontohavarens efternamn
Kontohavarens förnamn
Personnummer
Vårdnadshavares underskrift
Härmed intygas att ovanstående uppgifter är riktiga och jag har tagit del av villkoren och viktiga
upplysningar som gäller för vårdnadsbidrag i Töreboda kommun. Om förändringar sker som
påverkar bedömningen av vårdnadsbidrag ska dessa omedelbart anmälas. Jag ger mitt tillstånd till
Töreboda kommun att inhämta ekonomiska uppgifter om mig från försäkringskassan.
Datum
Ort
Namnteckning vårdnadshavare
Namnförtydligande vårdnadshavare
Datum
Ort
Namnteckning maka/make/sambo
Namnförtydligande maka/make/sambo
Uppgiftslämnandet genom denna blankett betraktas även som ett samtycke till personuppgiftsbehandling enligt
personuppgiftslagen (PuL). Töreboda kommun behandlar de personuppgifter som behövs för att kunna besluta i ärendet.
Ni har rätt att en gång per år få utdrag av de personuppgifter som vi behandlar om er. Skriftlig begäran om utdrag skall
vara undertecknad av er och skickas till Töreboda kommun. Om felaktiga personuppgifter förekommer har ni rätt att
begära rättelse.
Sida 2 av 2