ANSÖKAN OM VÅRDNADSBIDRAG Gäller för barn 1
TÖREBODA KOMMUN Utbildning och kultur ANSÖKAN OM VÅRDNADSBIDRAG Gäller för barn 1-3 år Ansökan skickas till: Utbildningskansliet Töreboda kommun Drottninggatan 4 Box 83 545 22 TÖREBODA Ansökan avser perioden Datum fr o m Datum t o m Vårdnadsbidrag förutsätter att barnet inte har plats i förskoleverksamhet. Plats i förskoleverksamhet måste sägas upp före ansökan om vårdnadsbidrag. Vårdnadshavare Efternamn Förnamn Utdelningsadress (gata, box etc) Telefonnummer Personnummer Postnummer Mobilnummer Postort E-postadress Maka/Make/Sambo Efternamn Förnamn Utdelningsadress (gata, box etc) Telefonnummer Personnummer Postnummer Mobilnummer Postort E-postadress Ansökan avser följande barn (OBS! Endast ett barn per ansökan) Efternamn Förnamn Utdelningsadress (gata, box etc) Personnummer Postnummer Har minst 250 dagars föräldrapenning tagits ut? Obs! Intyg från försäkringskassan som styrker uppgifterna bifogas. Postort ☐ Ja ☐ Nej Uppgifter om ekonomi Uppburna ersättningar (vårdnadshavare eller maka/make/sambo) Förutsättning för vårdnadsbidrag är att varken vårdnadshavare/maka/make/sambo får uppbära någon av de uppräknade ersättningarna. Obs! På förfrågan måste uppgifterna styrkas. Maka/make/sambo är solidariskt ansvariga för varandra även om inte båda är vårdnadshavare för barnet/barnen. Föräldrapenning för barnet eller dess syskon ☐ Ja ☐ Nej Arbetslöshetsersättning ☐ Ja ☐ Nej Aktivitetsstöd / Utvecklingsstöd ☐ Ja ☐ Nej Introduktionsersättning ☐ Ja ☐ Nej Sjukersättning / Aktivitetsersättning ☐ Ja ☐ Nej Sjukpenning / Rehabiliteringspenning (över 365 dagar) ☐ Ja ☐ Nej Sjukpenning under eller efter period när arbetslöshetsersättning lämnats ☐ Ja ☐ Nej Ålderspension ☐ Ja ☐ Nej Äldreförsörjningsstöd ☐ Ja ☐ Nej Obs! Vårdnadsbidraget räknas som inkomst vid bedömning av rätten till ekonomiskt bistånd och bostadsbidrag till barnfamiljer. Sida 1 av 2 ANSÖKAN OM VÅRDNADSBIDRAG Gäller för barn 1-3 år TÖREBODA KOMMUN Utbildning och kultur Övriga upplysningar Utbetalning av vårdnadsbidrag Kontoförande bank Clearingnummer Kontonummer Kontohavarens efternamn Kontohavarens förnamn Personnummer Vårdnadshavares underskrift Härmed intygas att ovanstående uppgifter är riktiga och jag har tagit del av villkoren och viktiga upplysningar som gäller för vårdnadsbidrag i Töreboda kommun. Om förändringar sker som påverkar bedömningen av vårdnadsbidrag ska dessa omedelbart anmälas. Jag ger mitt tillstånd till Töreboda kommun att inhämta ekonomiska uppgifter om mig från försäkringskassan. Datum Ort Namnteckning vårdnadshavare Namnförtydligande vårdnadshavare Datum Ort Namnteckning maka/make/sambo Namnförtydligande maka/make/sambo Uppgiftslämnandet genom denna blankett betraktas även som ett samtycke till personuppgiftsbehandling enligt personuppgiftslagen (PuL). Töreboda kommun behandlar de personuppgifter som behövs för att kunna besluta i ärendet. Ni har rätt att en gång per år få utdrag av de personuppgifter som vi behandlar om er. Skriftlig begäran om utdrag skall vara undertecknad av er och skickas till Töreboda kommun. Om felaktiga personuppgifter förekommer har ni rätt att begära rättelse. Sida 2 av 2
© Copyright 2024