NEURORADIOLOGISKA METODER-liten repetition Neuroradiologins ämnesområden • CNS • Ryggar. Vi skriver på MR us • ÖNH inkl ansikte/sinus, mun o svalg, hals • Head o Neck. Tumörer i huvud- o halsregionen • Ögon Endokrina utredningar, tumörer, frakturer Birgitta Leiram Neuroradiologiska avd Sahlgrenska sjukhuset VT 2009 Emboliseringsavdelningen • Angiografier, blödningsutredningar • Behandlar AVM (inte enbart CNS!), aneurysm, i vissa fall cerebrala embolier • Stoppar svåra blödningar (inte bara CNS) • PVP (perkutan vertebroplastik) VILKA TEKNIKER ANVÄNDER VI? •Datortomografi, CT •Magnetresonanstomografi, MRT •Konventionell angiografi, DSA •Myelografi •Slätröntgen •Ultraljud •Genomlysning Datortomografi •Samma tekn principer som CT övriga kroppen •Vanligaste metoden hos oss •Tänk på CNS´ strålkänslighet, ssk ögonlinsen! Barn extra känsliga •Us u/m kontrast? Lämna till radiologen att avgöra! Välskriven remiss med tydlig frågeställning viktigast Blod-hjärnbarriären •Hjärnans blodkärl ”täta” p g a ssk endotel, skydd mot främmande substanser •Friskt hjärnparenkym laddar ej kontrast •Gäller ej hypofysen ! 1 Datortomografi + • Tillgänglig, snabb. Ser det akut viktigaste (blödning) • Bra vid trauma. Tunna snitt – reformateringar CT-angiografi. • Skelett, kalk Datortomografi • Stråldos. Upprepade us • Kontrastmedelsallergi, njurtoxicitet • Artefakter ben/luft/mjukvävnad ssk bakre skallgrop, hjärnstam •Mindre känslig för diskreta förändringar Vad tittar man efter på CT? Artefakter bakre skallgropen Attenueringsförändringar Lokalisation ”Vitt”: färsk blödning, förkalkning, ben. Mät vid osäkerhet ”Svart”: infarkt, luft, fett, liquor Asymmetri? Parenkym och ventriklar Expansivitet? Åldersadekvat bild? Atrofi? Svullnad? Ödem? Infektionstecken? Barriärskada? Attenuering Normalt åldrande 2 Man 67 år tidig infarkt Halvakut mediainfarkt vä, med blödningsinslag Kontusionsblödningar, svullnad, ödem, IC luft Blödningsutveckling ”smältande isbit” Fraktur for magnum, lat orbita Man 40 år mal gliom CT uk CT mk 3 Diagnos? Isoattenuerande SDH sin.Kan missas CT angiografi Vad kan CT mer missa? • Helt färsk infarkt (timmar) • DAI skador vid trauma • Diskreta inflammatoriska förändringar t ex v MS • Diskret barriärskada • Små metastaser CT angio forts Kontrast iv på armen. Timing viktigt ssk artärsidan! Liten fördröjning för venös ai. Bolustracking Axiell, snabb serie m mkt tunna snitt. Rekonstrueras till frontal, sagittell och axiell MIP Även 3D bilder kan göras v arbetsstation HUVUDET •Arteriell: SAB, hitta/utreda aneurysm eller blödn källa inför akut utrymning •Venös: sinstrombos? HALSEN •Arteriell: halskärlsutredning (1:a hand dock MR utr). Dissektionsfrågeställning •(Venös: trombos) CT angiografi forts FÖRDELAR •Mindre invasivt än DSA, mindre komplikationsrisk •Tillgängligt. Smidigt när pat ”ändå ligger på bordet” 4 CT ai INTRAKRANIELLA KÄRL CT NACKDELAR: •Vener kan störa artärbedömningen •Ingen dynamik •Svårt i skallbasen p g a skymmande ben •Kontrast •Stråldos 3D rek CT ai halskärl Venös CT angiografi Sinustrombos MRT • Magnetfält + radiovågor – INGEN RÖNTGENSTRÅLN!! • Bygger på kroppens innehåll av vatten • Patol vävnad har oftast förhöjd vattenhalt • Olika viktningar T1, T2, PD, diffusion m fl • Kontrast. Gadolinium ( barriärskada) MRT + • Anatomin bättre • Patologi syns tydligare och tidigare än på CT, ex färsk ischemi • Känsligare för diskret patologi t ex små MS-plack, diskret barriärskada • Valfritt snittplan! • Ingen strålning • Färre artefakter 5 MRT Vad tittar man efter på MR? • Tar tid. Känsligt för rörelser- artefakter • Kontraindikationer (pacemaker, vissa implantat, ögongrad eller andra metallföremål i kroppen) • Svårtillgängligt. • Klaustrofobi. •NSF -samband med Gd?? Signalförändringar. Olika signal beroende på sekvensval Assymmetri? Parenkym och ventriklar Missbildning? Expansivitet? Åldersadekvat bild? Atrofi? Svullnad? Ödem? Infektionstecken? Kärlutseende? Barriärskada? Klinikern ansvarar för att pat kan genomgå MRT! Normal MR T1 T2 Normal MR T2, snittplan PD MR signalförändringar ex FLAIR småkärlssjuka T2 Hemorrhagisk infarkt trans cor sag Signalförändringar forts T1 heterotop grå subst T2 gammal blödning T2 DAI 6 PD bilder Dissektion hö carotis , ”stekt ägg” AVM MRT vid blödning • Sällan akut (kan missa) • Tidsbestämning MEN komplext o svårt! Oxy-Hb Deoxy-Hb Methemoglobin Hemosiderin • Hitta blödningskälla t ex cavernom. Vänta några månader - blodet stör bedömningen MR angiografi •Kan göras såväl UTAN som MED kontrasttillförsel. Intrakraniellt o på halsen •Gd- angio: Kontrast iv i armen. Timing, bolustracking. MIP-rekonstruktioner MR angiografi FÖRDELAR: Oftast bedömbart även i skallbasen Vener brukar som regel ej störa bedömningen •Flödesbaserad ai. Icke invasiv. Kan göras på både artär- och vensidan MR ai forts Basilaristrombos MRA 3D-TOF utan kontrast NACKDELAR •Ej lika tillgängligt •Räcker ej vid kartläggning av aneurysm (men kan användas som screening) •Kan ej påvisa perifera vaskulitförändringar (krävs DSA). 7 Del av halskärlsutredning (MR) Venös MRA Gd-ai Tidig infarkt MRT specialsekvenser •Diffusion (hittar mkt tidiga infarkter, skilja abscess/tumör mm) •MRS spektroskopi. Analys av vävnadsinnehåll; metaboliter •MR perfusion. Genomblödning. Vid stroke, halskärlsstenoser, skilja tumörecidiv från strålreaktion t ex CT dag 1 Dag 3 PD DWI b1000 ADC karta Snart 70-årig rökare. Svag vä hand MR spektroskopi Diffusion, perfusion (MTT) Kontrastangiografi 8 ULTRALJUD Liten artikel hos oss (ökande..?) •Hals (thyroidea, lgl, ev punktion) •Barnskalle. Blödning, missb. CBV CBF •(Halskärlsutredning görs av klin fys. Även transkraniell us) ULTRALJUD FÖRDELAR Icke invasivt. Lätt för pat att genomgå. Inga kända risker NACKDEL: Operatörsberoende DSA FÖRDELAR: •Hög upplösning i bilderna •Dynamik! Viktigt vid AVM, fistlar •Rotationsangiografi ger möjlighet till 3D rekonstruktion. Viktigt vid aneurysmutredning (dock rätt bra 3D bilder även v CT ai) KONVENTIONELL ANGIOGRAFI Indikationer: • Blödningsutredning om CT ai neg • Kartläggning av AVM, kärlfistlar • Behandling av tumörer pre-op (ex meningeom, glomustumör är ofta kärlrika!) • Vaskulitfrågeställning (Ct-ai och MRA räcker ännu ej) • Hjärndödsutredning DSA NACKDELAR: •Stråldos. Kontrast •Invasivt. Risk för blödning, emboli, dissektion •Måste ligga stilla, tar tid. Kan vara tekn svårt 9 Aneurysmutredning angiografi Rotationsangio 3D sida AVM MYELOGRAFI •Börjar bli ovanligt! Ersätts mestadels med MRT. •Följs alltid av CT •LP, ev provtagning enl ök. Intrathekal kontrast. Bildtagning •Cervikal, thorakal, lumbal Myelografi MYELOGRAFI Indikationer: cervikal lumbal • Kompletterande vid tveksamma fynd MRT/CT eller där kliniken ej stämmer med fynden • Pat kan ej genomgå MRT • Fördelar: Snygga bilder. Rötter syns bra. Bättre info kring degenerativa förändringar i skelett. • Nackdelar: Invasivt. Strålning. Ingen intramedullär info. Kontrastallergi. Risk för BT fall, HV, meningeal retning, ev infektion 10 SLÄTRÖNTGEN Shuntöversikt: Klin tecken till dysfunktion. Avbrott? Knick? Ventilinställning? Rygg: Inför MRT (antal kotor?) Inför myelografi ev GENOMLYSNING Hjälp med lumbalpunktion Shuntinställning Vid PVP (emboliseringsavdelningen) Ultraljud forts FÖRDELAR: Lätt för pat att genomgå Inga kända risker NACKDEL: Operatörsberoende PERKUTAN VERTEBROPLASTIK Indikation: Kotkompression t ex p g a ostoeporos eller tumör med svår smärta och inget annat behandlingalternativ än analgetika Bencement sprutas in i kotan under genomlysning Pat blir ofta markant bättre! Livskvalitet! F n ca 1-2 fall/vecka Tack för mig!! 11