1. No category

Venös insufficiens
duplexdiagnostik
Stefan Rosfors *
Fysiologiska kliniken
Södersjukhuset
Stockholm
EQUALIS användarmöte
Fysiologisk kärldiagnostik
18 mars 2015
* Metodansvarig / konsultläkare för Ultraljud och
Pletysmografi vid Venous Centre i Stockholm
Definition: Venös insufficiens
Kronisk venös insufficiens i nedre
extremiteterna definieras som ett icke normalt
fungerande vensystem där orsaken är en
venös klaffinsufficiens eller obstruktion av det
venösa avflödet och som kan involvera det
ytliga vensystemet, det djupa vensystemet eller
någon kombination av dessa tre. Den venösa
insufficiensen kan vara orsakad av kongenitala
förändringar eller vara ett förvärvat tillstånd
”Norgren L”
Nomenklatur / Anatomi:
Djupa vener
Vena femoralis superficialis profunda
Venae fibulares / Venae peroneae
Nomenklatur / Anatomi:
Ytliga vener
Det finns 4 huvudvarianter av parvas fortsättning på låret, det kan också
finnas kombinationer av dessa 4:
1. Parva mynnar i magna på låret, utgör den egentliga vena Giacomini.
2. Parva fortsätter upp på baksidan av låret/glutealområdet, mynnar i
vena femoralis (vena femoropoplitea el ”vein of the small ischiatic
nerve”).
3. Parva fortsätter uppåt och mynnar i en eller flera posteriora
lårperforanter
4. Parva fortsätter upp i lårmuskeln (som en muskelven till biceps
femoris). Ofta en eller flera små grenar, utan klaffar.
Blodflödesriktning ska här normalt vara från muskeln och nedåt.
Georgiev et al., J Vasc Surg 2003
Patientgrupper ?
• Varicer / åderbråck - preoperativt eller recidiv
• Bensår / hudförändringar / bensvullnad
• Symtom på venös insufficiens ?
Sjukdomsgrupper ?
• Primära varicer (åderbråckssjukdom)
Venösa kompressionssyndrom
• St post trombos
- ”Pelvic Congestion Syndrome”
• Annan venös sjukdom - May-Thurner syndrome
– primär djup klaffinsufficiens
– kongenitala anomalier (ex. Klippel-Trenaunay)
Venös insufficiens
duplexdiagnostik
 Bedömning av venös klaff-funktion
= påvisa venös reflux
• Ytliga vener / Djupa vener / Perforantvener
 Påvisa posttrombotiska förändringar
 Påvisa ”tecken till” venöst avflödeshinder
 Besvara den kliniska frågeställningen och
om möjligt bakomliggande patofysiologi
Duplex: Refluxduration hos friska
•
•
•
•
CFV
SFV
POP
PTV
•
YTLIGA VENER < 0.5 SEK
< 0.88 SEK
< 0.80 SEK
< 0.30 SEK
< 0.12 SEK
van Ramshorst et al,
J Vasc Surg 1994; 20: 1059-66
Refluxduration: I poplitea är ”normal reflux” 0.3 sek och hos
pat med kronisk venös insufficiens 2.5 sek. Det går bra med
manuell kompression (Araki , J Vasc Surg 1993;18: 742-8)
”Normala durationen” av reflux (=hos friska) är < 1 sek i
proximala vener och < 0.5 sek i distala vener
(Haenen, Clin Science, 1999; 96: 271-7)
Normal reflux beror
till stor del på
variation i antalet
venklaffar och
avståndet mellan
mätpunkt och närmast
intilliggande klaff
closed
position
antegrade
"nozzle"
Normal klaff-funktion
retrograde
"mushroom"
Refluxexempel
• Manuell distal
kompression för att
påvisa reflux
• Refluxduration
> 0.5 sekunder i v.
safena magna
Tibialis
posterior
All reflux är att betrakta som patologisk
såvida det inte enbart är lokalt kring en
insufficient perforant (”normal reflux” < 0.1 sek)
Hur värderar/bedömer man refluxens betydelse?
• Normal eller patologisk
–
–
–
–
Refluxduration, olika nivåer
Femoralis / poplitea / u-ben
Magna / parva / bågven
Axiell / segmentell
• Diametern på venen
– smal ytlig ven med reflux: ej
betydelsefull
• Kvantifiering ?
– Det finns olika sätt att gradera,
kvantitativt eller semikvantitativt
– Volymsflödesmätning eller
scoring
– Vi har ej haft behov av detta
görs i så fall med pletysmografi
Mätning av volymsflöde
* Validity of reflux and outflow volume studies is controversial !
* Point of contention is the reproducibility of values.
* Volume measurements are variable and affected by position,
inflow volume and other factors.
Dopplersignalens intensitet och flödeshastighet
är relaterad till volym, men är en funktion av flera olika faktorer
Vid jämförelse med pletysmografi har > 100 ml/min i safena magna
visat tecken till stor reflux och < 50 ml/min tecken till liten reflux
> 10 ml/sek har i en studie visats vara relaterat till
hudförändringar oavsett om mätning gjordes i ytlig eller
djup ven (Vasdekis et al, 1989)
Perforanter ?
• Variabla i antal, storlek och distribution
• Ny studie av friska har visat 14 perforanter/ben
(7-21) med diameter 1,3 mm (0,4-3,5), såg
klaffar hos hälften av underbenets perforanter
• Mikrodissektionsteknik har visat att det finns en
eller fler klaffar i alla perforanter
• ”3 mm-regeln” tycks gälla fortfarande
– 3,5 mm eller större i diameter bedöms som patologiskt
(Yamamoto, J Vasc Surg, 2002;36:1225)
Perforant av
betydelse bör stå i
förbindelse med
ytlig varikös ven
Perforanter är sannolikt
av särskilt intresse nära
område med bensår
Posttrombotiska förändringar
• Smala vener med lumenvariationer
• Ökad förekomst av kollateraler
• Tjocka kärlväggar som ej är helt
komprimerbara
• Segmentella ocklusioner
• Reflux (pga destruerade klaffar)
Typfall: Iliacanivå
Typfall: Vena
femoralis
Typfall: Underbensvener
Begränsad punktvis undersökning vid
frågeställning venös insufficiens
Personnummer:
Fysiologiska kliniken
Södersjukhuset
118 83 Stockholm
Tel: 08-616 3510
Fax: 08-616 3512
HÖ BEN
Tidigare DVT
Varicer op
Svullnad
Varicer
Hudförändr
Sår
Datum:
Läkare:
Anamnes / Status
J
J
J
J
J
J
/
/
/
/
/
/
Mer om
protokoll/skisser
Namn:
N
N
N
N
N
N
BMA:
VÄ BEN
Tidigare DVT
Varicer op
Svullnad
Varicer
Hudförändr
Sår
J
J
J
J
J
J
/
/
/
/
/
/
N
N
N
N
N
N
Kommentarer: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
HÖ BEN
Tecken till
proximalt
avflödeshinder
Venös duplex
J / N
Reflux i djupa
vener (>0.5 s):
VÄ BEN
Tecken till
proximalt
avflödeshinder
J / N
Reflux i djupa
vener (>0.5 s):
V poplitea (d)
J / N
V poplitea (d)
J / N
V tib post (m)
J / N
V tib post (m)
J / N
Reflux i ytliga
vener (>0.5 s):
V saphena
magna lår (m)
V saphena
magna u-ben (m)
V saphena
parva (p)
Reflux i ytliga
vener (>0.5 s):
J / N
J / N
J / N
V saphena
magna lår (m)
V saphena
magna u-ben (m)
V saphena
parva (p)
J / N
J / N
J / N
Kommentarer: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Begränsad us:
• På patienter med
frågeställning venös
insufficiens utan varicer,
sår eller tidigare DVT
• Kan ej användas som
preoperativ undersökning
Organisation?
• Egen verksamheten inom kliniken, inom
kärlcentrum eller i nära samarbete med
kärllaboratorium vid diagnostisk enhet
• Egen verksamhet passar särskilt bra före, under
och efter olika ingrepp
• Remiss till speciallaboratorium:
– Tidigare djup ventrombos eller andra med misstanke på
komplicerad venös sjukdom
– Överväg pletysmografi om kvantifiering är önskvärd
Organisation
Venous Centre
• Flertalet undersökningar
görs av resp. kirurg före,
under och efter ingrepp
• ”Komplicerade fall”
undersöks preoperativt
på eget ultraljudslab av
”specialist-BMA” *
• Ibland kompletteras med
pletysmografi *
(* tillgång till Fysiologläkare)
SöS Fysiol Klin
• Fullständig eller
begränsad undersökning
• Många patienter med sår
från hudkliniken
• Varje månad bensårsrond på hudmottagningen
med hudläkare, kärlkirurg
och klinisk fysiolog
OCKLUSIONSPLETYSMOGRAFI
• Låg tömningshastighet visar funktionellt avflödeshinder
• Enda metoden som kan bedöma graden av kvarstående
avflödeshinder
Datoriserad ocklusionspletysmografi
Variationskoefficient
för samtliga variabler
ligger på 5%
Alla variabler erhålles på ett enkelt och reproducerbart sätt
Vristvolumetri
• Mäter volymsförändringar under och
efter ett standardiserat
muskelarbete
• Förändringar i
volym avspeglar
till stor del
förändringar i
ventryck
• Kort tid för återfyllnad
utgör mått på reflux
• Låg pumpvolym utgör
mått på muskelpumpens
funktion
Variationskoefficient för T½ 15% och för RV 10%
REFERENSER: Venös insufficiens – duplexdiagnostik/pletysmografi
•Kachlik D, Pechacek V, Musil V, Baca V. The deep venous system of the lower extremity: new nomenclature.
Phlebology 2012;27:48.
•Georgiev M, Myers K, Belcaro G. The thigh extension of the lesser saphenous vein: From Giacomini’s
observations to ultrasound scan imaging. J Vasc Surg 2003;37:558.
•Coleridge-Smith P, et al. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs
– UIP consensus document. Part I. Basic principles. EJVES 2006;31:83.
•Cavezzi A, et al. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs – UIP
consensus document. Part II. Anatomy. EJVES 2006;31:283.
•De Maeseneer M, et al. Duplex ultrasound investigation of the veins of the lower limbs after treatment for
varicose veins – UIP consensus document. EJVES 2011;42:89.
•Nicolaides AN, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to
scientific evidence. Inter Angiology 2008;27:1.
•van Ramshorst B, van Bemmelen PS, Hoeneveld H, Eikleboom BC. The development of valvular incompetence
after deep vein thrombosis: A follow-up study with duplex scanning. J Vasc Surg 1994;20:1059.
•Araki CT, et al. Refinements in the ultrasonic detection of poplitean vein reflux. J Vasc Surg 1993;18:742.
•Haenen JH, et al. Venous duplex scanning of the leg: range, variability and reproducibility. Clin Science
1999;96:271.
•Yamamoto N, et al. Preoperative and intraoperative evaluation of diameter-reflux relationship of calf perforating
veins in patients with primary varicose veins. J Vasc Surg 2002;36:1225.
•Rosfors S, Blomgren L. Venous occlusion plethysmography in patients with postthrombotic venous claudication. J
Vasc Surg 2013;58:722.
•Rosfors S, Persson LM, Blomgren L. Computerized venous strain-gauge plethysmography is a reliable method for
measuring venous function. EJVES 2014;47:81.
Lära mer om venös diagnostik
• Maastricht: European Venous Course
– www.vascular-course/european-venous-course
• European Venous Forum (EVF)
– Vetenskapligt möte i juli / Workshop i okt
– www.europeanvenousforum.org
• Charing Cross, London april
– www.cxvascular.com/cxsymposium
• Scandinavian Venous Forum
– www.venforum.org
• Nationella möten/kurser (RUD..)