1. No category

■■ klinik & vetenskap översikt
Citera som: Läkartidningen. 2013;110:CEY4
Strukturell hjärnavbildning kan
förbättra diagnostiken vid demens
Lars-Olof Wahlund, professor, överläkare,
[email protected]
Eric Westman, med dr, forskningsassistent; båda institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle,
Karolinska institutet
Danielle van Westen, docent,
överläkare, bild- och funktionsdiagnostiskt centrum, Skånes
universitetssjukhus
Anders Wallin, professor,
överläkare, institutionen för
neurovetenskap och fysiologi,
Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet
Lena Cavallin, med dr, överläkare, röntgenkliniken, Karolinska universitetssjukhuset,
Huddinge, institutionen för klinisk vetenskap, intervention
och teknik, Karolinska institutet
Elna-Marie Larsson, professor, överläkare, institutionen
för radiologi, onkologi och strålningsvetenskap, Uppsala universitet Demenssjukdomar ökar i prevalens beroende på ökande
medelålder; andelen 80-åringar och äldre ökar kraftigt. Vikten av att utreda personer med misstänkt demenssjukdom är
uppenbar och i Socialstyrelsens nya riktlinjer för vård och
omsorg vid demenssjukdom betonas att en hjärnavbildning
ska ingå i alla basala utredningar.
Kunskapen kring demenssjukdomar, framför allt Alzheimers sjukdom, har ökat väsentligt de senaste åren, inte minst
då det gäller avbildande metoder och hur dessa kan skärpa
differentialdiagnostiken. Emellertid har denna kunskap inte
fullt ut implementerats i det kliniska radiologiska rutinarbetet, sannolikt på grund av en bristande kommunikation mellan akademi och klinisk praxis. I nedanstående artikel beskriver vi hur man med datortomografi (DT) och magnetisk resonanstomografi (MRT) kan bedöma typiska hjärnförändringar vid de vanligaste demenssjukdomarna.
I ett samarbete mellan Karolinska institutet, Akademiska
sjukhuset i Uppsala och andra universitetssjukhus i Sverige
och Norge presenterar vi i denna artikel ett förslag till kliniskt
användbara bedömningsinstrument för utvärdering av hjärnförändringar vid de vanligaste demenssjukdomarna. Vi hoppas att detta kan leda till en säkrare diagnostik inte minst vid
utredning inom primärvården.
Bakgrund
Kognitiv svikt är vanlig vid hög ålder. Vid normalt åldrande reduceras de flesta kognitiva funktionerna i varierande grad,
men i en del fall blir reduktionen mer uttalad. I dessa fall beror
det oftast på en sjukdomsprocess som leder till funktionsnedsättning. Om funktionsnedsättningen blir tillräcklig omfattande uppfylls kriterierna för demenssjukdom [1]. En av de vanligaste orsakerna till demenssjukdom är den neurodegeneration som orsakar Alzheimers sjukdom (60–70 procent). Denna
neurodegeneration är kopplad till en abnorm omsättning av ett
protein, betaamyloid, som inlagras i hjärnvävnaden i s k plack
[2, 3]. Även nedbrytning och destruktion av cellulära stödjestrukturer ses vid sjukdomen. Denna patologi orsakas av fosforylering av det s k tauproteinet [4]. Dessa förändringar ligger
troligen bakom den omfattande celldestruktion som utvecklas
under sjukdomsförloppet. Detta leder i sin tur till att man tidigt
ser en atrofi av hjärnan, oftast med början i de mediala temporalloberna [5, 6]. Atrofin breder sedan ut sig med ett typiskt regionalt förlopp under sjukdomens utveckling. Sjukdomsförloppet och atrofin utvecklas under flera år, upp till decennier [7].
Med DT och MRT kan denna atrofi visualiseras och kvantifie2116
ras. Tidigare har diagnosen baserats på
uteslutningsdiagnostik där man ställde klinisk alzheimerdiagnos först när
andra orsaker uteslutits, och diagnosen var definitiv först vid histopatologisk undersökning post mortem.
Fortfarande gäller att demens är en
diagnos som ställs på kliniska grunder.
Dock föreslår många numera att diagnosen inte bara baseras på förekomst
av typiska symtom utan också stöds av
biomarkörer: medial temporallobsatrofi (som kan detekteras med MRT),
glukosomsättning eller amyloidinlagring (som kan detekteras med positronemissionstomografi, PET) eller
betaamyloid och tau i cerebrospinalvätskan [8]. Vikten av hjärnavbildningsfynd vid demensutredning nämns
numera även i de nationella riktlinjerna från Socialstyrelsen, där DT förordas vid basal demensutredning och
MRT vid utvidgad utredning [9].
Kognitiv svikt kan också vara sekundär till försämrad kärlförsörjning i
hjärnan på grund av arterioloskleros,
vilket kan ge vaskulär demens. Det anses vara den näst vanligaste demenssjukdomen efter Alzheimers sjukdom
och ses hos ungefär 30 procent av alla
demenssjuka. Andra neurodegenerativa sjukdomar med kognitiv svikt är
frontotemporala demenssjukdomar
och Lewykroppsdemens. Kognitiv
svikt kan även förekomma vid t ex
depression och som följd av hjärntumör eller hjärnblödning. DT och framför allt MRT ger värdefull information
i dessa fall. De vaskulära skadorna som
Figur 1. MTA-graderna
finns i den vita substansen ses tydligt 0 (A), 1 (B), 2 (C), 3 (D)
på MRT och, om de är tillräckligt stora, och 4 (E).
även på DT. I kriterierna för vaskulär
demens ingår bedömning av vit substans samt förekomsten av
genomgången ischemi eller blödning.
Morfologisk hjärnavbildning är självklart nödvändig för
diagnostik i de fall där den kognitiva svikten orsakas av andra patologiska förändringar som tumör, subduralblödning, normal■■ sammanfattat
Ökad kunskap om demenssjukdomar leder till att de diagnostiska kriterierna förändras.
Diagnostiken kan förbättras med
hjälp av hjärnavbildningsfynd.
Med datortomografi (DT) och
magnetisk resonanstomografi
(MRT) kan medial temporallobsatrofi, global cerebral atrofi
och förändringar i vit substans
visualiseras och kvantifieras.
För att ge optimal information
om dessa förändringar krävs ett
strukturerat radiologiskt DT-/
MR-utlåtande. Imaging Cognitive Impairment
Network (ICINET) har som huvudmål att föreslå ett standardiserat
MRT-protokoll och kliniska utvärderingsverktyg (visuella skattningsskalor för MRT och DT).
läkartidningen nr 47 2013 volym 110
■■ klinik & vetenskap översikt
■■ fakta 1. Radiologiskt utlåtande
Radiologiskt utlåtande vid demens bör omfatta följande:
• Sulci (generell eller lokal
vidgning, GCA-grad med förklaring)
• Ventriklar (vidd)
• Medial temporallobsatrofi
(grad enligt Scheltens skala,
med förklaring)
• Förändringar i vit substans (grad enligt Fazekas
skala, med förklaring)
• Infarkter (storlek, läge)
• Andra förändringar (expansivitet, normaltryckshydrocefalus, subduralhematom etc)
• Jämförelse med tidigare undersökningar (framför allt
progress av atrofi)
• Bedömning: Sammanfattning av fynden med tolkning
i relation till klinisk misstanke och andra utförda undersökningar, t ex PET (glukosomsättning) eller SPECT (regionalt blodflöde).
tryckshydrocefalus och liknande tillstånd. Som nämnts finns nu
evidens för att atrofi i de mediala temporalloberna utgör ett tidigt tecken på Alzheimers sjukdom. I en SBU-rapport om demenssjukdom framkom att radiologisk undersökning av hjärnan
med MRT signifikant ökade den diagnostiska säkerheten vid Alzheimers sjukdom. Även om samma goda evidensläge inte rapporterades för skador i vit substans [10] visar ett
stort antal rapporter från den sameuropeiska studien
LADIS (leukoaraiosis and disability) att förekomst av skador i
den vita substansen utgör en ökad risk för bl a kognitiv svikt [11].
Även uppskattning av kortikal atrofi bör ingå i den radiologiska
bedömningen då specifik regional atrofi kan förekomma vid flera demenstillstånd, t ex frontal atrofi vid frontallobdemens och
parietal atrofi hos yngre patienter med Alzheimers sjukdom.
Strukturerad bedömning av DT och MRT
För att ge klinikern optimal inf ormation krävs en strukturerad bedömning av bilderna med beskrivning av fynden i utlåtandet. Vidden på fåror och ventriklar, grad av medial temporallobsatrofi, grad av vitsubstansförändring samt förekomst
av infarkter, expansiviteter eller andra förändringar som kan
ge sekundär demens måste beskrivas. Jämförelse med tidigare radiologiska undersökningar är mycket viktig, eftersom relativt snabb progress av atrofi kan stärka misstanken om neurodegenerativ demenssjukdom. Imaging Cognitive Impairment Network (ICINET)
Imaging Cognitive Impairment Network (ICINET) bildades i
december 2010 i samarbete mellan Karolinska institutet och
Uppsala universitet. I dag är flera av universiteten i Sverige med
i ICINET, och även universitet i Norge deltar i nätverket. Det
primära målet för nätverket är att standardisera MRT-protokoll och de kliniska utvärderingsverktyg (visuella skattningsskalor för MRT/DT) som finns för demensutredningar.
ICINET-rekommendationer för MRT-protokoll
Tre sekvenser rekommenderas ingå i ICINET-protokollet: En
T1-viktad 3D-sekvens för att detektera strukturella förändringar, en T2-viktad FLAIR (fluid attenuated inversion recovery)-sekvens och en T2-viktad turbospinnekosekvens för
att påvisa andra patologiska förändringar, i första hand förändringar i vit substans. Protokollet bygger på sekvenser som
är framtagna för ADNI (Alzheimers Disease Neuroimaging
Initiative) [12], en stor multicenterstudie i Nordamerika. Sekvenserna är speciellt framtagna för att ge jämförbara resultat mellan MR-kameror av olika märken (Siemens, General
Electric och Philips). ICINET-rekommendationer för skattningsskalor
Internationellt vedertagna och validerade skattningsskalor
finns för att uppskatta graden av medial temporallobsatrofi,
global atrofi och förändringar i vit substans. Användning av
dessa skalor skulle leda till mer enhetlig bedömning av radiololäkartidningen nr 47 2013 volym 110
giska fynd vid demensutredning och rekommenderas
därför.
Medial temporallobsatrofi (Scheltens skala). En metod för att visuellt uppskatta
graden av atrofi i mediala
temporalloben, MTA, togs
fram av Philip Scheltens
forskningsgrupp i Amsterdam 1992 [13, 14]. Bedömningen av den mediala temporallobsatrofin sker vid
denna metod genom att uppskatta form och storlek, utan
att mäta några strukturers
storlek eller volym. Hippocampus höjd bedöms.
Även vätskespalten ovanför
hippocampus bedöms avseende vidd. Vätskespalten ut- Figur 2. MR från år 2009 (A) och DT
görs av fissura choroidea me- från år 2012 (B) på samma patient
dialt och sidoventrikelns med diagnosen Alzheimers sjuktemporalhorn lateralt i olika dom. Notera progress av såväl megrad beroende på snittposi- dial temporallobsatrofi som ventrition.
keldilatation.
Bedömningen sker enligt
en femgradig skala, 0–4, där MTA 0 och MTA 1 visar normala
förhållanden och MTA 2–4 ökande grad av atrofi. MTA 2 är patologiskt hos patienter yngre än 70 år och MTA 3 är patologiskt
hos alla patienter under 80 år, medan MTA 4 alltid måste uppfattas som patologiskt oavsett patientens ålder (Figur 1) [15].
Metoden togs ursprungligen fram för bedömning av MRbilder men kan även användas för bedömning av medial temporallobsatrofi med dagens DT-teknik och för jämförelse
mellan MRT och DT [16] (Figur 2). Resultat från denna metod
har visats vara signifikant korrelerade med manuella mätningar av hippocampus [15], och sensitiviteten och specificiteten är jämförbara med automatiska metoder för volymberäkningar och mätning av kortikal tjocklek [17]. När det gäller
reliabilitet (intra- och inter-) över tid är den mycket hög för en
erfaren bedömare. Dock är reliabiliteten något lägre mellan
två bedömare om de inte arbetar tillsammans. Den är också
starkt beroende av erfarenhet hos bedömaren [18].
Global kortikal atrofi, GCA. Visuell bedömning av kortikal
atrofi speglar inte bara den totala cerebrala atrofigraden utan
även den lobära och den regionala atrofigraden. Vidgning av
sulci på MR eller DT kan vara sekundär till atrofi av kortex
och/eller vit substans, varför beteckningen kortikal atrofi
egentligen endast bör användas när man mäter tjockleken på
kortex. Vidgning av sulci och volymförlust av gyri bedöms enligt en 4-gradig skala, GCA 0–3 [19]. Normala förhållanden
utan vidgning av sulci är GCA 0, lätt vidgning av sulci är GCA
1, volymförlust i gyri är GCA 2 och uttalad vidgning av sulci
med uttalad volymförlust är GCA 3 (Figur 3).
Förändringar i vit substans (Fazekas skala). Av flera publicerade skalor för visuell gradering av förändringar i vit substans i hjärnan är en modifierad version av Fazekas ursprungliga skala enklast [20], varför vi rekommenderar den för klinisk
bedömning vid DT och MRT. Grad 0 har ingen eller enstaka
punktformig förändring i vit substans och grad 1 har multipla
punktformade förändringar i vit substans, som kan ses i alla
åldrar och är vanliga hos patienter äldre än 65 år. Förekomst av
ett litet antal sådana förändringar saknar oftast klinisk betydelse. Grad 2 innebär begynnande sammanflytning (konflu2117
■■ klinik & vetenskap översikt
den är patologiska eller inte. Atrofi av mediala temporalloberna
kan stödja en klinisk misstanke om Alzheimers sjukdom, i synnerhet om det föreligger progress jämfört med tidigare. Observera dock att atrofi av mediala temporalloberna även kan förekomma vid andra sjukdomar än Alzheimers sjukdom, t ex
Lewykroppsdemens och frontotemporal demens. Vaskulär
kognitiv svikt kan anses vara osannolik om det saknas tecken
på cerebrovaskulära skador i form av förändringar i vit substans eller tecken på genomgången ischemi eller blödning.
Blandform av vaskulärt utlöst kognitiv svikt och Alzheimers
sjukdom förekommer. Bedömningen ska vara en sammanfattning av fynden med tolkning i relation till klinisk misstanke
och andra utförda undersökningar, t ex PET (glukosomsättning) eller enfotonstomografi, SPECT (regionalt blodflöde).
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
n Tack till alla medlemmar i ICINET , Imaging Cognitive Impairment Network, som står bakom förslaget i denna artikel.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
referenser
Figur 3. Global kortikal atrofi: GCA 0 (A) , GCA 1 (B) , GCA 2 (C) och
GCA 3 (D), endast bifrontalt.
Figur 4. Förändringar i vit substans: grad 0 (A), grad 1 (B), grad 2
(C) och grad 3 (D) enligt modifierad Fazekas skala.
ens) av punktformade förändringar och grad 3 konfluerande
förändringar. Grad 2 betraktas som patologiskt hos patienter
yngre än ca 70 år medan grad 3 alltid är patologiskt (Figur 4).
Sammanfattande bedömning av radiologiska fynd
Förutsatt att undersökningen har utförts som ett led i utredning av demens bör en beskrivning av fynden med hjälp av ovan
beskrivna skattningsskalor följas av en bedömning av om fyn2118
1. American Psychiatric Association.
Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC: American
Psychiatric Association; 1994.
2. Glenner GG, Wong CW. Alzheimer’s disease: initial report of the
purification and characterization
of a novel cerebrovascular amyloid
protein. Biochem Biophys Res
Commun. 1984;120(3):885-90.
3. Masters CL, Simms G, Weinman
NA, et al. Amyloid plaque core protein in Alzheimer disease and
Down syndrome. Proc Natl Acad
Sci U S A. 1985;82(12):4245-9.
4. Goedert M, Spillantini MG,
Crowther RA. Tau proteins and
neurofibrillary degeneration.
Brain Pathol. 1991;1(4):279-86.
5. Braak H, Braak E. Neuropathological stageing of Alzheimer-related changes. Acta Neuropathol.
1991;82(4):239-59.
6. Westman E, Simmons A, Muehlboeck JS, et al. AddNeuroMed and
ADNI: Similar patterns of Alzheimer’s atrophy and automated MRI
classification accuracy in Europe
and North America. Neuroimage.
2011;58(3):818-28.
7. Sperling RA, Aisen PS, Beckett LA,
et al. Toward defining the preclinical stages of Alzheimer’s disease:
recommendations from the National Institute on Aging–Alzheimer’s Association workgroups on
diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement. 2011;7(3):280-92.
8. Dubois B, Feldman HH, Jacova C,
et al. Research criteria for the diagnosis of Alzheimer’s disease:
revising the NINCDS-ADRDA criteria. Lancet Neurol. 2007;6(8):
734-46.
9. Nationella riktlinjer för vård och
omsorg vid demenssjukdom 2010
– stöd för styrning och ledning.
Stockholm: Socialstyrelsen; 2010.
http://www.socialstyrelsen.se/
publikationer2010/2010-5-1.
10. Inzitari D, Pracucci G, Poggesi A,
et al. Changes in white matter as
determinant of global functional
decline in older independent outpatients: three year follow-up of
LADIS (leukoaraiosis and disabili-
ty) study cohort. BMJ. 2009;339:
b2477.
11. Wahlund LO, Almkvist O, Blennow K, et al. Evidence-based
evaluation of magnetic resonance
imaging as a diagnostic tool in dementia workup. Top Magn Reson
Imaging. 2005;16(6):427-37.
12. Jack CR, Jr., Bernstein MA, Fox
NC, et al. The Alzheimer’s Disease
Neuroimaging Initiative (ADNI):
MRI methods. J Magn Reson Imaging. 2008;27(4):685-91.
13. Scheltens P, Launer LJ, Barkhof F,
et al. Visual assessment of medial
temporal lobe atrophy on magnetic resonance imaging: interobserver reliability. J Neurol. 1995;242
(9):557-60.
14. Scheltens P, Leys D, Barkhof F, et
al. Atrophy of medial temporal
lobes on MRI in »probable« Alzheimer’s disease and normal
ageing: diagnostic value and neuropsychological correlates. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;
55(10):967-72.
15. Cavallin L, Bronge L, Zhang Y, et
al. Comparison between visual
assessment of MTA and hippocampal volumes in an elderly non-demented population. Acta Radiol.
2012;53(5):573-9.
16. Wattjes MP, Henneman WJ, van
der Flier WM, et al. Diagnostic
imaging of patients in a memory
clinic: comparison of MR imaging
and 64-detector row CT. Radiology. 2009;253(1):174-83.
17. Westman E, Cavallin L, Muehlboeck JS, et al. Sensitivity and specificity of medial temporal lobe
visual ratings and multivariate
regional MRI classification in Alzheimer’s disease. PLoS One. 2011;
6(7):e22506.
18. Cavallin L, Löken K, Engedal K, et
al. Overtime reliability of medial
temporal lobe atrophy rating in a
clinical setting. Acta Radiol. 2012;
53(3):318-23.
19. Barkhof F, Fox NC, Bastos-Leite AJ,
et al. Neuroimaging in dementia.
New York: Springer; 2011.
20.Wahlund LO, Barkhof F, Fazekas
F, et al. A new rating scale for
age-related white matter changes
applicable to MRI and CT. Stroke.
2001;32(6):1318-22.
läkartidningen nr 47 2013 volym 110