Slutrapport FINSAM
UTVÄGEN – Ett salutogent samverkansprojekt finansierat av Finsam MittSkåne ___________________________________ SLUTRAPPORT 2015 Fil. Dr Margareta Rämgård Malmö Högskola CTA (Centrum för Arbetslivsforskning) Innehållsförteckning Bakgrund ............................................................................................................... 4 Salutogenes ............................................................................................................ 7 Metoder i insatsens salutogena arbete ................................................................. 11 Teoretisk förförståelse ......................................................................................... 16 Forskningens upplägg.......................................................................................... 24 Resultat av Utvägen............................................................................................. 27 Utvägen förbättrar hälsa ...................................................................................... 38 Deltagare som uppnått självförsörjning .............................................................. 44 Deltagare som inte uppnått självförsörjning ....................................................... 47 Ekonomisk utvärdering av insattsen ................................................................... 50 Slutdiskussion ...................................................................................................... 57 REFERENSER .................................................................................................... 62 2 Slutrapport FINSAM Slutord av författaren Jag vill särskilt tacka alla de personer som varit föremål för insatsens intervjuer. Ni har på ett fantastiskt sätt låtit mig som forskare ta del av er livssituation, ibland på ett mycket utlämnande sätt. Ni har alla kommit att stå mig mycket nära eftersom jag har fått möjlighet att följa er under 3 års tid. Många av er har kommit med mycket kloka synpunkter och jag hoppas att de skall tas tillvara även i fortsättningen, jag önskar er lycka till på livets väg och ni skall veta att ni har satt ord på upplevelser som stannat kvar i hjärtat. Margareta 3 Insatsen Utvägen ”Du är tredje klass, du har varit arbetslös jättelänge, först tar de andra innan du får jobb, sa hon. - Jag var glad för att hon var ärlig… en ärlig människa och det stämmer tills i dag. Jag letar jobb, har ringt alla …. Det är mycket svårt idag” (5) Rapporten presenterar insatsen Utvägen som finansierats av FinsamMittSkåne från 2012 fram till 2014 då Utvägen implementerades i ordinarie verksamhet. Insatsen sker i samverkan mellan Höörs kommun, Arbetsförmedlingen (AF), Försäkringskassan (FK) och Region Skånes hälsooch sjukvård och fokuserar på att stödja personer som levt länge på ekonomiskt bistånd att närma sig självförsörjning (Rämgård 2103, 2014). Socialtjänsten i Höör har varit ägare till insatsen som inneburit att flera medborgare i Höörs kommun som varit arbetslösa under en längre tid och är kända av socialtjänsten i dag är självförsörjande. Forskningen har bekostats av FinsamMittSkåne från starten 2012 fram till januari 2015 för att se effekter över längre tid. Denna slutrapport berör huruvida den salutogena arbetsmodellen i insatsen kan bidra till en effektivare resursanvändning för Finsam Mittskånes samverkanspartner. I slutrapportens resultat sammanfattas tidigare presenterad forskning om Utvägen1 med en ekonomisk utvärdering och med en mätning av KASAM i urvalsgruppen. Bakgrund Insatsen Utvägen startade för att Höörs kommun önskade utveckla och finna nya samverkansformer för socialtjänstens arbete med försörjningsstöd och är en insats inom ramen för ekonomiskt bistånd som baseras på socialtjänstlagen 4 kap. 1§ om internt stöd. Den påbörjades med några pilotfall redan under 2011. Under 2011 var 115 hushåll i Höörs kommun beroende av försörjningsstöd och 70 hushåll av dessa var långvarigt beroende, varav 17 personer längre än 5 år. Av dessa 70 hushåll bedömdes 35 personer behöva andra insatser än enbart ekonomiskt stöd. Den grupp av personer som Utvägen vänder sig till representerade ungefär en tredjedel av kommunens kostnad för ekonomiskt bistånd, varje månad när insatsen påbörjades. 2 De personer som varit aktuella vid starten av insatsen var långt ifrån arbetsmarknaden och hade inga kontakter med arbetsförmedlingen. Flera av dem hade vid den tidpunkten dessutom olika ohälsotillstånd, fysiskt och/eller psykiskt utan kontakt med regionens hälso- och sjukvård. De hade heller inte någon kontinuerlig kontakt med försäkringskassan och var därför inte aktuella 1 Den första delrapporten från 2013 (Rämgård 2013) hade ett syfte att fördjupa insikten i Utvägen genom en deltagarbaserad utvärdering där fokus i forskningen var deltagarnas egna upplevelser av Utvägen och arbetet med salutogenes, baserat på regelbundna djupintervjuer under det första året. Den andra delrapporten 2014, (Rämgård 2014) fokuserade enbart på samverkan och baserades på teorier om samverkan och salutogenes samt intervjuer med Utvägens samverkanspartner. 2 Siffrorna är framtagna ur socialtjänstens Höör statistik för 2011. 4 för några rehabiliteringsinsatser. Genom att de inte haft inkomst så klassificeras de in i ett system som innebar att de trots ohälsa inte kunde sjukskrivas. De var i en situation där de blev marginaliserade av samhället samtidigt som de var ekonomiskt utsatta. Deras enda möjlighet var vid den tiden att söka ekonomiskt bistånd hos kommunens socialtjänst. Utan rehabiliterande åtgärder, långt från arbetsmarknaden, var deras möjligheter att få ett arbete dessutom starkt begränsat på en i förväg överetablerad arbetsmarknad. Socialtjänsten i Höör upplevde att dessa medborgare i Höörs kommun stod i ett slags stand-by läge, där de väntade på att något skulle hända och ansökte därför om resurser för en handledare och för forskning hos Finsam MittSkåne för att starta insatsen Utvägen som ett projekt över 2 år. Det övergripande syftet med insatsen Utvägen är att genom en salutogen arbetsmodell inom ramen för ekonomiskt bistånd, i samverkan med Arbetsförmedlingen (AF), Försäkringskassan (FK) och Region Skånes hälso- och sjukvård möjliggöra för långtids arbetslösa medborgare i Höör, med långvarigt försörjningsstöd, att närma sig självförsörjning (Rämgård 2103, 2014). Insatsen vänder sig till personer som uppbär försörjningsstöd och där det finns behov för ett utökat stöd för att nå eller närma sig målet självförsörjning. Den är ett individuellt stöd som utgår från den enskildes situation och delaktighet. Möjligheten att närma sig självförsörjning skall uppnås genom samverkan mellan olika myndigheter men med särskilt fokus på ett samarbete mellan socialtjänsten och arbetsförmedlingen. Genom insatsen skall deltagarna närma sig självförsörjning via: Anställning Studiemedel Sjukersättning eller aktivitetsstöd För att operationalisera det övergripande syftet har insatsens en målsättning på individnivå samt en annan på organisationsnivå dessa är: Mål för individen Att bryta långvarigt biståndsberoende Att hitta egna styrkor Att ta kontroll över sin situation Att bli sedd Att bryta utanförskap Att hitta en plats i samhället vilket leder till en känsla av sammanhang och tillhörighet Att tillsammans med övriga aktörer i Finsam bidra till att individen blir anställningsbar och en arbetsmarknadsresurs 5 Mål för kommun och verksamhetsområde Att öka antalet självförsörjande hushåll i Höörs Kommun Att utveckla metoder för fortsatt arbete med försörjningsstöd i arbetsgruppen Att införliva kunskaper och erfarenheter i verksamheten Att minska kommunens kostnader för försörjningsstöd Att öka arbetskraftsresursen i kommunen Mål för samverkande partners Att pröva metoder/modeller för att uppnå en effektiv resursanvändning Stärka samverkan mellan berörda myndigheter Skapa samsyn och förhindra stigmatisering av den som behöver stöd eller insatser från olika aktörer Källa: Socialförvaltningen Höörs kommun Urvalet av deltagare till insatsen har skett genom socialtjänsten och idag remitteras personer till insatsen från deras ordinarie handläggare på försörjningsstödet. Deltagare som deltar i insatsen skall formellt ha uppburit försörjningsstöd i minst 1 år för att vara aktuella för insatsen, men i realiteten så är den tiden betydligt längre. Flera av de intervjuade deltagarna har spenderat mer än 2 år på försörjningsstöd och har på grund utav olika orsaker befunnit sig långt från arbetsmarknaden. 6 Salutogenes Salus betyder hälsa och kommer ifrån den grekiska mytologin om hälsans gudinna (Antonovsky 1987). Salutogenes har sitt ursprung i den medicinske sociologen Aaron Antonovskys (1987, 1983) forskning men kan knytas till en rad andra teoribildningar, principer och begrepp såsom socialt kapital, livskvalité, egenmakt och förankringsteorier. Bengt Lindström, Monica Erikson och Peter Wikström som forskat länge på salutogenes visar i figuren nedan hur salutogenes präglar många olika inriktningar och därför bör ses som ett övergripande perspektiv. Insatsen Utvägen präglas av ett salutogent arbetssätt som relateras till Antonovskys teorier en persons känsla av sammanhang (KASAM) på engelska ”sense of coherence” (SOC) . Figur 1. Salutogenes som ett överordnat begrepp Salutogenes handlar om ett hälsofrämjande arbete, som ofta benämns hälsopromotion. Hälsopromotion skiljer sig från att enbart arbeta förebyggande. Metaforiskt så kan det liknas vid de förberedelser som kan vidtas för en person som skall befinna sig på djupt vatten. Att arbeta preventivt innebär att ge personen en flytväst för att hindra honom att drunkna, medan ett promotivt och salutogent förhållningssätt snarare är att lära personen att simma. Motsatsen till salutogenes är patogenes som är ett uttryck som ofta används vid undersökningar av det som orsakar sjukdomar och ohälsa. Bägge dessa synsätt (patogenes och salutogenes) står för en slags hälsoteori, men det salutogena synsättet bygger på att all sorts kunskap kan bidra till hälsa, och kan därför relateras till olika vetenskaps områden (Westlund 2010). Hälsa utifrån ett salutogent perspektiv kan bättre förstås utifrån WHO’ s hälsodeklaration där hälsa betraktas som ett tillstånd av fullständigt fysiskt, socialt och psykiskt välbefinnande och inte enbart avsaknad av sjukdom (WHO 1948). Det som skiljer en salutogen hälsoteori från WHO ’s definition är att hälsa inte betraktas som ett tillstånd utan en process som kan förändras i 7 relation till vilka förutsättningar en person har att möta olika situationer i livet. I figur 2 nedan presenteras hälsa och sjukdom som två separata företeelser som kan förändras över tid oberoende av varandra. Figur. 2 Exempel på en persons självskattade upplevelse av hälsa och sjukdom över tid 12 10 8 Självskattad 6 upplevelse 4 2 0 Tid Sjukdom Hälsa Hälsa och sjukdom kan, men behöver inte, påverka varandra i ett salutogent förhållningssätt. En person med en kronisk sjukdom eller någon form av funktionsnedsättning kan tex. uppleva sig ha god hälsa medan en person som av omgivningen anses vara frisk ändå kan uppleva ohälsa och känna sig sjuk tex. av stress. Både stress och begreppet funktion eller funktionsnedsättning kan i sin tur ses som beroende av relationen mellan de krav som ställs, de villkor, resurser och hjälpmedel som personen förfogar över för att genomföra olika uppgifter, och personens egna fysiska förutsättningar. I figur 3 nedan ses salutogenes i relation till KASAM (SOC). Figur 3. KASAM (SOC) påverkan på hälsa 8 Salutogenes betraktas i insatsen utifrån Antonovskys teori om KASAM som belyser människors upplevelse av sammanhang i tillvaron och hur det påverkar hälsa. Hälsa uppstår enligt Antonovsky när en person har en upplevelse av att se ett sammanhang i sitt liv som är begripligt och som de kan förstå och uppleva mening med. Hur människor hanterar livshändelser, stress och kroniska sjukdomar beror på deras KASAM, dvs personens upplevelse av sammanhang till sin yttre såväl som sin inre miljö. Ett salutogent arbetssätt med KASAM som utgångspunkt innebär att ge personer ett yttre stöd genom att skapa miljöer med tydliga strukturer som utgår från varje persons särskilda behov så att det främjar hela deras livssituation. Det är nödvändigt eftersom deras arbetslöshet inte är tillfällig utan har gett effekter på hela deras livssituation under en så lång tid att det har påverkat deras möjligheter att uppleva en känsla av sammanhang i livet. Genom ett socialt stöd så måste dessa personer ges möjlighet att identifiera egna externa och interna resurser i en jämbördig relation som utgår från den enskildes egna behov. Detta arbetssätt kräver en särskild närhet och kontinuitet i relationen och en väl utvecklad samverkan mellan olika lokala myndigheter utav en karaktär som oftast inte finns inom ramen för handläggningen av försörjningsstöd på socialtjänsten. Ett salutogent förhållningssätt som utgår från att stödja en känsla av sammanhang inbegriper ett slags systematiskt perspektiv där alla samarbetar men där fokus ändå ligger på den enskilde personen. Samhällets välfärdsinstitutioner skall i ett sådant arbetssätt arbeta med en fördjupad delaktighet för att stötta personer med ekonomiskt bistånd så att de på sikt kan bli självförsörjande. Salutogens förutsätter att alla människor har resurser av olika slag som bär dem framåt i livet. Personer som varit arbetslösa under lång tid har inte alltid möjlighet att utveckla och bibehålla dessa resurser på grund utav en stressfull situation som ofta förstärks av den stigmatisering och det bemötande de får. De blir betraktade som ett problem och inte som en tillgång vilket urholkar deras tillit till sig själva och till samhället. Salutogenes i samverkan Det som framförallt skiljer salutogenes från patogenes är att det först nämnda främst fokuserar på personers resurser, medan det andra tenderar i högre utsträckning att fokusera på de brister och hinder som finns hos den enskilde personen eller i dennes omgivning (Antonovsky 1987). De flesta deltagare som finns i Utvägen innebär komplexa ärenden för socialtjänsten eftersom de förväntas att utreda deltagarnas möjligheter till ekonomiskt stöd och samverka med olika insatser genom myndighetsutövning, samtidigt som de skall bidra till en social hälsa. Flertalet av Utvägens deltagare har dessutom en ohälsa som måste diagnostiseras och utredas med insatser av hälso- och sjukvården utifrån patogenes. När tiden är knapp och inskränks till korta möten med långa intervaller, där flera myndigheter är involverade är det svårt att arbeta salutogent eftersom detta arbetssätt kräver en mer fördjupad och kontinuerlig kontakt. Socialtjänsten har separerat bedömningen av försörjningsstödet från insatsen. I Utvägen skiljs handläggningen av den ekonomiska beräkningen och besluten om rätt till bistånd från den 9 process som skall leda den enskilde mot självförsörjning. Anledning till detta är att förändringsprocessen för den enkilde personen skall vara i fokus, inte försörjningsstödet, och att ökade resurser frigörs för ett fördjupat arbete som utgår från den enskildes hela livssituation. Insatsen skall utgå från ett salutogent arbetssätt. Det innebär att alla aktörer förväntas att: Se det som fungerar i individens livsvärld och bygga vidare på detta Utgår från nuet och fokusera på framtiden Skapa förutsättningar för att tillvaron ska bli begriplig och hanterbar för att på så sätt stärka den enskildes möjlighet att hantera svårigheter och utmaningar i livet En traditionell problemlösning i olika former av handläggning hos myndigheter och hälso- och sjukvård handlar om att identifiera problem och brister och leta efter orsaker till dessa, men en salutogen problemlösning fokuserar på resurser, möjligheter, önskningar och framgångsupplevelser. Det salutogena arbetssättet tvingar därför fram en annan problemhantering eftersom det berör personers delaktighet i relation till myndigheternas handläggning. Personer måste bli delaktiga i att stärka sina egna resurser och ges möjlighet att påverka sin situation samtidigt som olika former av stöd från myndigheterna skall stärka den enskilde. Genom att det salutogena arbetssättet i insatsen tar utgångspunkt i KASAM så innebär det att deltagarnas hälsa kan förbättras när de själva upplever en känsla av sammanhang. De kommunala beslutsorganen skall i samverkan med varandra främja detta genom att skapa delaktighet i mötet mellan medborgaren och deras välfärdsinstitutioner. Socialtjänsten i Höör har positiva erfarenheter av ett salutogent arbetssätt, eftersom det genomsyrar flera av deras verksamheter sedan tidigare. Salutogenes som begrepp är väl utvecklat och inarbetat i hela organisationen, och finns även förankrat i politiska styr dokument. Individ- och familjeomsorgen i kommunen har utvecklat sin verksamhet salutogent, men det ekonomiska biståndet har fortfarande en mer traditionell handläggning. Handledaren i Utvägen är anställd av socialtjänsten för att ge ett individuellt stöd, medan rätten till det ekonomiska biståndet utreds av den ansvarige socialsekreteraren, för att uppnå en kontinuitet i relationerna. Socialsekreteraren ger ett erbjudande till den sökande om Utvägen, och så länge den sökande, genom insatsen, tar aktiv del i att förändra sin situation ifrågasätts inte rätten till försörjningsstöd. Den ekonomiska beräkningen utförs av arbetsgruppens adminstrativa resurs. Utvägen är planerad att vara en insats som under en avgränsad period erbjuder personer stöd och vägledning mot målet att bli självförsörjande. Insatsen har drivits framåt av en styrgrupp som består av insatsägare Monica Malmqvist Andersson, Socialtjänsten Höör, Karina Andersson, handledare Socialtjänsten Höör; Janet Winslott FINSAM; Kristina E Svensson, Försäkringskassan Höör; Tobias Edwardsson arbetsförmedlingen Höör/Eslöv, Vårdcentralschefen i Höör samt forskaren Margareta Rämgård, Malmö Högskola. Styrgruppen träffas 2-3 ggr varje halvår och ställer frågor samt bidrar med reflektioner till forskningens resultat och det fortsatta arbetet. Forskaren deltar inte i några av Utvägens insatser utan har ett utifrånperspektiv men använder däremot sin expertkunskap för att fram kritiska bilder av Utvägen genom de olika intressenterna i insatsen och på deras interna samverkan. 10 Metoder i insatsens salutogena arbete Samtliga deltagare i Utvägen går på individuella regelbundna täta besök i minst en timme hos socialtjänsten, varje vecka. Handledaren i Utvägen för vid dessa besök en dialog om deltagarnas hela livssituation med hjälp av individuella informations samtal och olika evidensbaserade metoder. Dessa besök äger rum i socialtjänstens lokaler i Höör. Var 4:e månad så sker en uppföljning tillsammans med den ordinarie socialsekreterare som är ansvarig för varje deltagare. Handledaren har förutom stödet till den enskilde även som uppgift att: Koordinera insatsen och integrera den i socialtjänsten Facilitera samverkan utifrån ett individ perspektiv Delta i tre och fyrpartsdialoger Delta i enskilda samtal med AF, FK, samt VC läkare Arbetssättet i insatsen är salutogent men förutsätter en rad metoder men skall anpassas till kontexten och till det behov som råder för den enskilde personen i ett salutogent arbetssätt. De metoder som har använts mest i insatsen är: Motiverade samtal,(MI) Tre och fyrparts möten i samverkan Olika former för arbetsprövande praktik 11 Motiverande samtal (MI) Motiverande samtal är både en samtalmetod men också ett förhållningssätt som har fokus på motivationsdelen i en förändringsprocess. Motiverande samtal benämns ofta MI och är en metod som är väletablerad. Den passar in i det salutogena arbetssättet eftersom den handlar om samtal med personer på deras egna villkor för att hjälpa dem till förändring (Rosengren 2012). Den metoden har som mål att stötta motivationen och kompetenskänslan hos den enskilde. MI är en personcentrerad och målinriktad kommunikationsmetod för att framkalla och stärka en inre motivation till positiv förändring(Miller& Rollnick 2008). MI andan strävar efter: Delaktighet genom att skapa en arbetsallians Förstärka individens autonomi Framkalla och synliggöra förslag och lösningar Motiverande samtal innebär att arbeta personcentrerat, dvs. att handledaren (oavsett om det är läkare, sjuksköterska, socionomen, arbetsförmedlaren eller handläggaren på försäkringskassan) tar hänsyn till en persons hela livsvärld utifrån dennes egna förutsättningar. Handledarens uppgift i metoden är att hjälpa den de samtalar med att komma i kontakt med, hämta fram, formulera och använda den egna motivationen. För handledaren så handlar det om att lyssna in den de samtalar med på ett sådant sätt att de kan höra nyanserna i deras motivation för att fortsätta en påbörjad process och lära sig att känna igen förändringens karaktär. MI användes ursprungligen till beroendeproblematik och missbruksbehandlingar men kan idag användas till flera olika problemområden (Miller & Rollnick 1991, Miller mfl 2005). Det finns väl etablerad forskning om hur MI fungerar som metod i en rad olika verksamheter. Några forskare (Bauer mfl 2009, Miller mfl. 2005) har bland annat påvisat att en tvådagars introduktion till MI inte räcker utan att utbildningen måste följas upp med kontinuerlig handledning för den handledare som använder sig av rådgivning med MI. MI fungerar även som en läroprocess för rådgivaren där några av de förmågor som utvecklas genom MI är förmågan att uttrycka empati, stödja tilltron till personers egen förmåga, och utveckla en slags följsamhet som innebär att inte gå i försvar utan ”rulla med” vid motstånd. Rollnick mfl (2008) benämner detta RULE: 12 R= Undvik rättningsreflexen, dvs. rätta inte fel som motparten gör eller säger U= Utforska och förstå klientens motivation L =Lyssna på personen E= Egenmakt åt personen Rättningsreflexen är vanligt förekommande inom verksamheter som skall ge vård och omsorg av naturliga skäl eftersom det bottnar i en önskan om att handla, dvs. att göra något konkret för att hjälpa den andre (Rämgård 2012). Problemet är att detta förhållningssätt inte ger tillräckligt med tids utrymme för personer att uttrycka och bearbeta sin ambivalens inför en process eller en situation. Det är naturligt att vara ambivalent inför en förändring, även när denna förändring är positiv (Rosengren 2012). Många personer reagerar därför på förändringar med att skapa starkt motstånd. I detta motstånd uppstår en slags energi runt personen som handledaren kan förstärka eller minska. Om personens motstånd ökar i samtalet är det ett tecken på att handledaren skall ändra sitt beteende. Målet med samtalet är att minimera motstånd, inte att handledaren skall gå in och ”fixa” ett problem. Personers motivation behöver stöttas i samtalet eftersom det snarare handlar om att lyfta fram ambivalensen så att den blir tydlig för alla inblandade parter. Detta gör handledaren genom att peka på det glapp som finns mellan vad personer vill och hur de handlar. En sådan teknik innebär också att fråga efter drömmar, målsättningar och föreställningar i livet i relation till den nuvarande situationen, vilket är en central moment i ett salutogent arbete (Moyers mfl. 2007). En av de viktigaste komponenterna i MI handlar om ett lyssnande som tar utgångspunkt i Carl Rogers teorier (1951). Rogers forskning har påvisat att genuinitet och ett äkta empatiskt förhållningssätt hos rådgivaren är en förutsättning för ett gott resultat i ett terapeutiskt samtal. Ett empatiskt förhållningsätt är även grundläggande för att åstakomma genuina reflektioner som har sin förankring i personers känsloliv. Reflektioner är ett utmärkande drag för MI och stämmer väl överensstämmer med det salutogena arbetssättet. Reflektioner handlar om något mer än att bara lyssna. Det måste bygga på ett genuint intresse för vad personen har att säga och en sorts respekt för dennes egen klokhet. Den som söker hjälp vet mest om sig själv och sin historia på ett sätt som rådgivaren aldrig kommer att veta. Ofta finns det i olika former av dialoger rådgivare som tolkar det en person säger och menar men många gånger bygger detta på för givet tagna föreställningar hos tolkaren själv (Miller & Rollnick 2002). I värsta fall kan dessa föreställningar förstärkas av olika i för väg bestämda kategoriseringar utav myndigheter och sjukvårdssystem där personer sätts in i förutbestämda mallar (Rämgård mfl. 2015). Reflektionerna är ett sätt att kontrollera vad den andre personen har sagt genom att ge feed- back eller genom att testa olika hypoteser i samtalet. De förutsätter ett samtal som är mer än ett språkligt utbyte och som i denna rapport benämns dialog. Dialog är en grundläggande förutsättning för att personerna skall mötas på ett jämställt plan (Ledwith & Springett 2010) Det finns en rad tekniker för reflekterande dialoger men den främsta förutsättningen är att handledaren ger en sorts egenmakt till personen de skall hjälpa. 13 Egenmakt handlar om att personer skall vara delaktig i allt arbete i förändringsprocessen, där rådgivarens roll då blir att ge personer makt och kontroll över processen genom att möta dem på lika villkor. Detta skall sedan få till följd att deras självtillit stärks, på ett sådant sätt att de själva förmår att bidra till att deras situation förändras (Miller & Rollnick 2002). Självtillit skall skiljas från självkänsla, som innebär att personer ser sitt värde rent allmänt. Låg självkänsla är inte ovanligt hos personer med långvarigt försörjningsstöd. Men positiv självkänsla ger inte omedelbart självtillit, eftersom självtillit handlar om en slags förmåga att inte enbart kunna begripa utan också få en djupare insikt i hur de skall hantera en specifik situation, tex. att uppnå självförsörjning och dessutom ha tilltro till att detta kan fungera. MI handlar alltså inte om en rad i förväg uppsatta tekniker och interventioner utan om ett förhållningssätt som arbetar med just de aspekter som ses som centrala i ett salutogent arbetssätt (Rosengren 2012). Tre och fyrpartsmöten Samverkan i insatsen är mest koncentrerad till samarbetet med arbetsförmedlingen (AF). Men det förekommer också Tre- och fyr parts möten mellan socialtjänstens handledare, arbetsförmedlingen, vårdcentralen, försäkringskassan och medborgaren. Tidigare forskning har visat att det är väsentligt att utse aktörer utifrån deras specifika funktion för att få en fungerande samverkan (Danermark 2010). Handledaren i insatsen sammankallar till dessa möten och fungerar som en sammanhållande funktion i samverkan. Vid andra tillfällen involveras flera aktörer i dialogen då dessa möten består både av tre och fyra parter. Arbetsförmedlingen har fram till 2014 utsett en särskild person till projektet som har ett tätare samarbete med handledaren från socialtjänsten. Vårdcentralen representeras i dessa möten främst av deltagarens egen primärvårdsläkare. 14 Arbetsprövande praktik Praktik i insatsen sker i samarbete med arbetsförmedlingen. Dels genom kommunens verksamhet Växthuset och genom de praktikplatser som kan anordnas av arbetsförmedlingen. Växthuset är en arbetsplats i kommunens regi som bedriver en kompetenshöjande verksamhet för arbetsmarknadsåtgärder och praktik för de medborgare som står utanför arbetsmarknaden och som är beroende av försörjningsstöd. Personalen i Växthuset gör tillsammans med arbetsförmedlingen, och den enskilde en individuell planering som på sikt kan resultera i arbete, eller utbildning. Växthuset har däremot inte någon målsättning att ge rehabilitering för ohälsa. Socialtjänsten har använt sig av Växthuset tidigare men arbetsförmedlingen har då inte varit så integrerad i verksamheten på Växthuset. Arbetsförmedlingens praktik följer de ordinarie regler som gäller för arbetssökande. I projektet har praktiken även kommit att handla om arbetsträning och arbetsförberedande åtgärder för att se huruvida ett arbete är lämpligt eller ej för den enskilda personen. Detta förutsätter i följe ett salutogent arbetssätt en matchning mellan det arbete som skall utföras i praktiken och personers egna önskemål och möjligheter att hantera denna praktik. 15 Teoretisk förförståelse Insatsen skall som tidigare nämnts särskilt utveckla det salutogena arbetssättet till Antonovsky´s teorier om KASAM. Nedan beskrivs denna teoretiska förförståelse. Men insatsens innebär även ett salutogent arbetssätt i samverkan vilket också förutsätter kunskap om hur samverkan uppstår och verkar. Några begrepp har därför använts för att skapa förståelse för hur samverkan kan relateras till insatsen. 3 KASAM – en känsla av sammanhang Antonovsky (1987) menar att det som är gemensamt för att en person överhuvudtaget skall klara av yttre påfrestningar är att dessa påfrestningar måste upplevas som begripliga. Alla människor utsätts i olika grad för stressorer av olika slag men om dessa är förståeliga för den enskilde personen så innebär det en erfarenhet som personer kan använda över tid för att minska stressen i liknande situationer. På så sätts stärks även personens känsla av sammanhang över tid. Antonovsky definierar en känsla av sammanhang (KASAM) som: ”En global hållning som uttrycker i vilken utsträckning man har en varaktig och dynamisk tillit till att ens inre och yttre värld är förutsägbar, och att det finns en hög sannolikhet för att saker och ting kommer att gå så bra som man rimligen kan förvänta sig, vilket sedan ökar deras möjligheter att handla och finna mening i tillvaron” (Antonovsky 1987, s.22). En känsla av sammanhang påverkas som så mycket annat i livet av upplevelser i barn och ungdomsåren. Antonovsky menar att KASAM visar vilka förutsättningar en person har att klara belastningar av en svår livssituation, å andra sidan påverkas personers KASAM även av upplevelser senare i livet vilket gör att traumatiska och stressade upplevelser kan försvaga personens KASAM (och därmed försämra deras förutsättningar att klara problemen), medan positiva händelser kan förstärka tilltron till sig själv och omvärlden, vilket förbättrar personens framtida möjligheter att klara problem. KASAM påverkar således personers möjligheter att hantera svårigheter samtidigt som det påverkas av de svårigheter dessa personer upplever. Kunskapsteoretiskt är Antonovskys teori förankrad i ett systemteoretiskt tänkande som ser människan i ett öppet system som är beroende av sin omgivning. Alla människor kan befinna sig i en situation som är bekymmersam och obehaglig och som de inte kommer ur. Den person som har ett starkt KASAM är inte nödvändigtvis mindre utsatt för de negativa sidorna i situationen än andra personer, men kan mer aktivt påverka möjligheterna och ta vara på det som gör situationen möjlig att uthärda mitt i det obehagliga. Det är denna specifika förmåga som får som följd att personer med högt KASAM har en relativ god hälsa trots svåra belastningar i övrigt. Observera att det enligt det salutogena synsättet i KASAM teorin inte nödvändigtvis behöver betyda att personer med ett högre KASAM för den skull lever utan sjukdom. 3 För mer detaljerad läsning om rekommenderas läsaren att läsa delrapport 2 (Rämgård 2014) eftersom den för ett fördjupat resonemang om insatsens samverkan. 16 Vad som upplevs som stressande situationer varierar dessutom från en person till en annan och har inte enbart att göra med enskilda stressfaktorn utan påverkas samtidigt av vilka möjligheter en person har att förstå och hantera denna stress utifrån sin egen värld och resurser i omgivningen. I ett salutogent förhållningsätt som bygger på KASAM kan därför inte ett problem förklaras genom att enbart mäta antal stressande händelser som en person utsätts för. Exempelvis är det svårt att mäta ett samband mellan hälsa och arbetslöshet genom att endast mäta stressande situationer orsakat av arbetslöshet, utan att veta vilka förutsättningar (individuella såväl som orsakade av omgivningen) som de enskilda personerna själva har för att hantera situationen. Antonovsky menar att det finns åtminstone några livsområden som skall till för att uppnå ett starkt KASAM. Dessa är: möjligheter till nära relationer, ett fungerande känsloliv samt en huvudsaklig sysselsättning. Att kunna hantera sorg, död och andra tunga livshändelser på ett konstruktivt sätt är också väsentligt. Det är inte svårt att se att arbetslöshet kan påverka områden som är betydelsefulla för KASAM. Att vara arbetslös innebär att befinna sig i en beroenderelation till olika myndigheter, ofta i en position med begränsade sociala såväl som ekonomiska resurser (Bolinder 2006). Det påverkar en persons handlingsutrymme, dvs. dennes möjligheter att själv handla i det sociala system där den lever (Larsson & Moren 1998). Detta får som konsekvens att personer med ett i förväg lågt KASAM ytterligare marginaliseras. KASAM handlar om den enskildes möjligheter att handla för att möta olika former av svårigheter. Antonovsky benämner de möjligheter som personer har tillgång till för att handla i en stressande situation för generella motståndsresurser (GMR). Nedan följer några exempel på dessa: • Jagstyrka • Fysiska resurser • Socialt stöd • Pengar och andra materiella nödvändigheter De personer som har ett högt KASAM, dvs. de som har förutsättningar att begripa och hantera sin situation, och som känner mening med sitt arbetssökande, är inte lika utsatta som de personer som har ett lägre KASAM. De har inre och yttre motståndsresurser (ex. självkänsla, ekonomi, socialt stöd etc) för att klara en svår situation. Som motsats till generella motståndsresurser anger Antonovsky generella motståndsbrister (GMB). Dessa kan vara tillfälliga eller bestående, men representerar en sorts stress i personens liv. Antonovskys teoretiska resonemang utgår från att den första tiden som yrkesverksam i livet har stor påverkan på en persons KASAM och att förluster inom detta område även påverkar andra dimensioner i livet. Negativa upplevelser i relation till start i arbetslivet kan således föra med sig en svagare KASAM även senare i livet. Antonovsky menar att något av det mest destruktiva en person kan utsättas för är att förlora sitt arbete, eftersom det påverkar förmågan att förutse framtiden. Den arbetslöse kan i denna process förlora sin självtillit (Antonovsky 1987). 17 Antonovskys salutogena hälsoteori har testats genom att mäta KASAM. Man har konstaterat att personer med en stark känsla av sammanhang (KASAM) har bättre förutsättningar att uppnå och bibehålla hälsa. Utifrån denna evidensbaserade forskning finns det anledning att som Antonovsky anta att personer som har en stark KASAM bättre kan bevara hälsan vid påfrestningar av olika slag. Det som stärker trovärdigheten i det frågeformulär som mäter KASAM är att det har testat empiriskt dvs. att det har varit underlag för en vetenskaplig prövning i flera olika sammanhang, länder och även tvärvetenskapligt inom olika fält. Det finns idag flera internationella forskarnätverk som arbetar efter KASAM. Av de svenska forskare som studerat KASAM mer ingående i Sverige kan bland annat nämnas Professor Bengt Lindström (Nordiska folkhälsoskolan Göteborg / Forskningscenter för hälsopromotion, Helsingfors Finland) och Fil. Dr Monica Eriksson på Högskolan Väst. KASAM’s tre beståndsdelar KASAM har framtagits genom Antonovskys och andra forskares arbeten där de tre komponenterna begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet har visat sig vara nödvändiga för att människor skall uppleva en känsla av sammanhang i sina liv. Enligt Antonovsky själv skulle ett lågt KASAM inte kunna förbättras efter 30 års åldern, men senare forskning har påvisat att detta visst är möjligt. Begriplighet Den första komponenten i KASAM rör begriplighet som är något av det mest centrala i KASAM (Antonovsky 1987 s. 39). Begreppet syftar på i vilken utsträckning som en person upplever att signaler från sitt inre och yttre liv är förståeliga och förnuftsmässigt gripbara som information, eller om de uppfattas enbart som ett sorts brus, som är kaotiskt, oordnat och oförklarligt. Begripligheten har en kognitiv aspekt eftersom det handlar om personers förmåga att tänka, och bedöma verkligheten snarare än enbart inta en känsla av hur allt förhåller sig. Det innebär även att det går att förändra personers tillgång till begriplighet genom ett kognitivt stöd. Nedan beskrivs komponenten begriplighet genom att exemplifiera olika poler av begriplighet. Struktur Trygghet Rädsla eller Oro Kontroll Kaos Situationens begriplighet handlar i stor utsträckning om hur tankar påverkas av de olika stressande situationer en person utsetts för. En person kan pendla mellan att det är ytterst svårt att strukturera några tankar alls, till att uppnå ordning och kontroll i sin tankestruktur. Hur en person hanterar stress är med andra ord beroende av dennes motståndsresurser och motståndsbrister. Motståndsresurser i begriplighet handlar i stor utsträckning även om vilken kunskap personer har tillgång till och vilka möjligheter de ges att kommunicera med sin omvärld. Men utöver Antonovskys teoretiska resonemang om begriplighet som ett rent kognitivt element, bör även 18 det emotionellas betydelse betonas för ett salutogent arbetsätt i relation till begriplighet. Inte minst gäller det när något skall kommuniceras för att uppnå en större begriplighet. Antonovskys teori har ibland kritiserats för att inte i tillräckligt hög grad ta hänsyn till emotionernas vikt. Kommunikation handlar inte enbart om att överföra kunskap från en person till en annan utan uppstår i lika stor utsträckning genom att känslomässigt dela någons värld. Nerovetenskapen har visat att personer som inte har tillgång till sina emotioner ofta handlar irrationellt och att ett känslomässigt engagemang är väsentligt för att fatta beslut och att överhuvudtaget fungera i världen (Dimaso 1994). Kunskap överförs i ett sammanhang av olika erfarenheter, genom syn och hörsel, ritualer, tystnad, språkets undertoner och kroppsspråkets rörelsemönster och kan inte enbart relateras till språket. Det innebär att begriplighet inte endast kan formas av i förväg bestämda kategorier som formas i språket, utan även uppstår i ett sammanhang som består av stundens känslor och tankar blandat med tidigare erfarenheter och kroppsminnen. Kognition, dvs. vår förmåga att tänka är grundläggande för kommunikation, dvs. det som kommuniceras inom oss själva men även det vi förmedlar till andra. För att uppnå en begriplighet i kommunikation med andra behövs en dialog. Dialog är mer än enkel information och utbyte av tankar. Det är en interaktiv process av lärande i en relationsmässig process som tillåter ett växelspel mellan människor som hela varelser (kroppsspråk, tal ritualer och rörelsemönster), För att ett samtal skall kunna fungera som dialog krävs alltså att det sker i tillit och respekt för alla medverkande på ett sådant sätt satt alla parter uppnår en fördjupad förståelse. Dialogisk kunskap är relationell till sin karaktär, den bygger på en interaktion mellan personer där det sker en ömsesidig kunskapsöverföring (Dewey 1925). Belenkey mfl (1997) skiljer mellan separerad kunskapsöverföring och sammanlänkad kunskapsöverföring. Separerad kunskapsöverföring är den kunskapsöverföring som sker genom diskussioner snarare än genom dialog. Sammanlänkad kunskapsöverföring å andra sidan skapas i dialog genom en relation som underbyggs av tillit och empati. Det är kraften i den sammanlänkade kunskapsöverföringen som leder till nya sätt att se på världen, där människor känner sig respekterade och hörda på ett sådant sätt att de inte behöver försvara sina positioner. Det betyder inte alltid att vara överens, meningsskiljaktigheter är del av en sammanlänkande process där alla involverade personer respektfullt vandrar i varandras fotspår. Många författare och filosofer har uppmärksammat dialogens kraft för kunskapstransformering. Fysikern David Bohm, filosofer som Michael Bakhitin och Martin Buber, kommunikationspsykologen John Shotter och organisationsteoretiker såsom Edgar Shein och William Isaac är några av dem. De delar alla åsikten om att dialogen är fundamental för att vara människa, och att ignorera detta är att avhumanisera ett mänskligt behov. Shotter anser, liksom många socialpsykologer att i en process av samverkande aktiviteter är det inte bara deltagarnas delade tankar som förändras, utan även dessa deltagares egen identitet och hur de ser på sig själva (Ledwith & Springett 2010). Dialogen handlar således inte endast om att hur vi skapar ett band till andra individer, utan lika ofta så utforskar de våra egna identiteter och synen på oss själva. Dialogen ger oss sedan möjlighet till rörelse och handling på ett sådant sätt att den hjälper till att lokalisera oss i en begriplig gemenskap – ett sammanhang. Dialogen är själva grunden i det vi benämner demokrati och fundamental för ett salutogent arbetssätt. 19 Hanterbarhet Hanterbarhet är den andra komponenten i KASAM som inbegriper hur en person upplever att det finns resurser till förfogande som kan hjälpa till att möta de krav som uppkommer i olika stressade situationer. Det kan vara resurser som står under den egna personens kontroll, tex. socialt stöd av familjen eller pengar för att hantera en stressfull ekonomisk situation. Vilket även innefattar resurser som hanteras av andra, tex. aktivitetsåtgärder som olika myndigheter ger till personer med långvarigt försörjningsstöd, i den utsträckning personen har tillit att dessa yttre resurser kommer att vara förfogbara när de behövs. Personer med en hög känsla av hanterbarhet känner sig inte som offer för olika omständigheter utan utgår ofta från att den besvärliga situation som de för närvarande befinner sig i kommer att lösas genom dessa aktiviteter. Motsatsen gäller för de som har ett låg känsla av hanterbarhet. Till skillnad mot den mer kognitiva faktorn i KASAM så är denna komponent inriktad på handling och beroende av om personen kan, vill och vågar använda sig av sina egna och andras resurser i relation till dessa aktiviteter. Den handlar också om svårighetsgraden i olika aktiviteter, vilka möjligheter de får till stöd och hur deras egna resurser tas tillvara. En person med hög känsla av hanterbarhet känner en balans mellan de belastningar de utsätts för och de resurser som står till förfogande. En person med låg känsla av hanterberhet å andra sidan upplever att de belastningar de utsätts för är för stora och många reagerar med frustration och uppgivenhet. Personer som har en massa resursser som inte tas tillvara upplever en passivitet och nedstämdhet som i längden kan leda till depression. Nedan visas de olika polerna av hanterbarhet. En person med högt KASAM befinner sig i mitten dvs. har en slags ”lagom belastning”. Aggressioner Frustration Passivitet eller Nedstämd Utåtagerande Depression Lagom belastning Hanterbarheten förutsätter begripligheten enligt Antonovsky. En person måste först bedöma och förstå vad som händer, innan de kan gå vidare till en handling, dvs. en aktivitet. En person med låg känsla av sammanhang har ett större behov av detta eftersom deras begriplighet av situationen är mer kännbar. 20 Mening Den sista komponenten i KASAM är mening. Den handlar om motivation så tillvida att den berättar om vad som är meningsskapande för personen. Antonovsky menar att det är denna komponent som är den mest angelägna för hälsa. Om meningen och motivationen inte finns så upplever inte personen någon hälsa i ett salutogent perspektiv. Meningsfullheten är en förutsättning för begripligheten och handlar därför om livslust och engagemang. Ett ointresse och en total uppgivenhet ger inte någon mening till personer. Nedan presenteras olika poler i meningsfullhet. Mening Engagemang Meningslöshet eller Uppgiven Livslust Ointresse Motivationen till att försöka förstå och att hantera en stressfull situation är olika beroende på personers KASAM. En person med ett lågt KASAM upplever mindre motivation, och drivkraft än en person med högt KASAM. Det som många gånger är drivande i motivationen är att personer har någonting att se fram emot. Men om de inte förstår eller begriper hur de skall ta sig dit så leder detta till en hjälplöshet och uppgivenhet, och därmed också ett lägre KASAM. Det kan därför hållas för troligt att personer som inte har något att se fram emot, i en stressad situation, och inte tror att situationen kommer att lösa sig tenderar att ha ett lägre KASAM och därmed även sämre hälsa. Samtidigt så är det viktigt att påpeka att det är den samtliga bedömningen av begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet som ger ett mått på en persons KASAM. En stark begriplighet kan därför i vissa fall kompensera för mindre motivation. Kopplingen mellan hälsa och KASAM skall därför förstås ur ett resultat som ger en samlad bild och poängbedömning av alla tre komponenterna begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Begripligheten kan även bidra till motivation och meningsfullhet. När en värld blir förståelig och tankestrukturen är ordnad och inte kaotisk så är det lättare att känna meningsfullhet. För många har meningsfullhet även en koppling till aktiviteter, till något att göra. I detta avseende är det viktigt att komma ihåg att aktiviteterna måste vara meningsbärande för den enskilde personen. Den meningsfulla komponenten i KASAM är tätt förbundet med livets existentiella frågor. Varför finns jag till? och vad skall jag göra här? Var finns mitt sammanhang? Personer som levt på försörjningsstöd en längre tid kan uppleva sig åsidosatta ur en gemenskap eftersom så stor del av personers tillvaro idag är så starkt förknippad med att vara inkluderad på arbetsmarknaden. För att förstå hur salutogenes och KASAM skall kopplas till samverkan är det nödvändigt att teoretiskt belysa samverkan. 21 Samverkan som teori och begrepp Forskare har försökt att förstå själva fenomenet samverkan genom att skapa olika modeller som beskriver samverkan. Mandell och Steelman (2004), har i sin metaanalys påvisat ett antal centrala aspekter vid samverkan. Dessa är bland annat en mängd olikheter som de olika samverkanspartnerna har att hantera, allt från villigheten till att samverka till olika föreställningar om de problem som finns samt hur dessa skall hanteras. Detta synsätt innebär att det finns både en arbetsprocess och en social process när personer samverkar (Kronvall, Olsson & Sköldborg 1991). Nämnda författare menar att det är de sociala processerna omfattande; deltagarnas interaktioner, tillitsfulla relationer, attityder, föreställningar samt ledarskapet som har stor betydelse för samverkansprocessen. Insatsens tar utgångspunkt i en samverkan som skall utgå från en samsyn. Den samsynen skall relateras till ett salutogent arbete med att förbättra KASAM hos deltagarna. Samsyn (Fridolin 2004, Germundsson 2008) innebär att myndigheterna överskrider varandras gränser, har gemensamma uppfattningar och skapar nya insikter som kan förändra beteenden och attityder internt i relation till arbetet med deltagarna i insatsen. En djupare samverkan förekommer när samverkan sker utifrån en samsyn som innebär en ökad samordning av organisationerna där olika verksamheter och uppgifter delas på ett sådant sätt att de olika myndigheterna skapar ett gemensamt uppdrag. I en sådan samverkan så har forskningen visat att det bör finnas gemensamma normer och mål för verksamheten som formulerats tillsammans. I insatsen så nås det målet genom ett salutogent arbetsätt. Tidigare forskning inom arbetsrehabilitering (Axelsson & Axelsson 2009, Wihlman mfl, 2008) visar att för att få en fungerande samverkan mellan olika professionella grupperingar är det absolut grundläggande att organisationer utgår från ett formaliserat informationsutbyte. De olika professionerna är specialiserade i olika funktioner och organisationerna har ibland olika uppdrag och målsättningar med sitt arbete. Forskning visar att olikheterna kan skapa hinder för samverkan men kan samtidigt utgöra otroligt viktiga framgångsfaktorer om de övervinns (Anderson & Axelsson mfl. 2010). Genom att arbeta med en uttalad målsättning, samt en värdenorm som bygger på salutogenes så är värdenormen för insatsen klart uttalad. Strukturella hinder såsom bristande stöd från organisationer och legitimitet för ett gränsöverskridande arbete från ledningen i de olika organisationerna brukar ibland utgöra ett problem men vad gäller Utvägen så har insatsen legitimerats genom Finsam´s organisation och målsättning med en samsyn. Forskningen om interprofessionell samverkan baseras på professionsforskare som Abbot (1949) som har påpekat att det ofta uppstår ett revirtänkande mellan olika professioner som har att göra med professionernas juridiska möjligheter inom ramen för deras legitimation. De starka professionerna har en benägenhet att snabbt utöka sina revir till olika områden efterhand som de växer sig starkare. Exempel på sådana professioner är områden inom juridik och medicin. Svagare professionsgrupper brukar å andra sidan markera sina revir i olika samverkansprojekt för att hävda sin identitet och stärka sin professionella ställning. Dessa behov av revirstärkande aktiviteter tar naturligtvis tid och energi ifrån uppgiften. Forskning har visat att om professioner 22 ges möjlighet att kommunicera sina värdenormer i reflekterande dialoger så ökar deras förståelse för varandras uppgifter vilket medför att de på ett bättre sätt kan sätta sig in i tredje parts problem (Bahari Axelson & Axelsson 2009; Rämgård; Blomqvist& Peterson 2015). Danermark (2004) som forskat länge på samverkan inom social sektor menar att brukarna (i fallet med Utvägen alltså deltagarnas) åsikter ofta blir överkörda eftersom de som representerar dessa tenderar att välja att anamma den bild som andra parter i samverkansgruppen har. Om en part är svag så behöver den få utveckla sin egen föreställning menar Danermark. Det salutogena arbetssättet förväntas överbrygga dessa problem i insatsen Utvägen. Samverkan som horisontell och vertikal integration Inom organisationsteori så förekommer ofta ett begrepp på samverkan som benämns integration. Med integration avses i vilken utsträckning som olika aktörer och deras aktiviteter har förts samman (Axelsson & Bihari Axelsson 2007). I dessa teoretiska resonemang talas det om samverkan som horisontell eller vertikal integrering. Horisontell integrering avser ett frivilligt och mellanmänskligt samarbete mellan olika aktörer medan vertikal integrering sker i en stark hierarki, som ofta bygger på en linjeorganisation. Vanligt är att benämna den primärkommunala sektorn som mer horisontell än vertikal och sjukvården som mer vertikal än horisontell. Huruvida en organisation är mer horisontell eller vertikal präglar naturligtvis också samarbetet och synen på samverkan, och möjligheter till arbetsfördelning i olika uppgifter. Horisontella organisationer har ett större behov av att få legitimitet genom tex. delegerade beslutsordningar från ledningen medan vertikala organisationer ofta rapporterar resultaten till sin ledning för att projekten skall ges legitimitet. Germundsson (2008) belyser i sin avhandling att samordning i hierarkiska organisationer ofta innebär att besluten om integrering fattas på hög nivå i organisationen för att sedan implementeras på den lägre nivån. Denna form präglas således av en hög grad av vertikal integrering men med en låg grad av horisontell integrering. En mer operativ samverkan å andra sidan bygger på en vilja att arbeta tillsammans i täta kontakter i olika former av nätverk i en låg grad av vertikal integration men med hög grad av horisontell integrering. Det som gör samverkan så komplex menar denna teoribildning om interaktion, är att den bygger på både en hierarkisk samordning i kombination med någon slags frivillighet i samarbetet. Samverkan är därför både horisontell och vertikal till sin natur. Det finns även negativa och kritiska röster för samverkan. Bland annat talas om att samverkan är tid och resurskrävande och mer svårt att genomföra i praktiken än i teori. En kritik är också att samverkan sker till fördel för de samverkande organisationerna men att det allt för sällan har presenterats vad det har för effekt på den part vi samverkar för. Forskningen och utvärderingen av insatsen har därför beaktat deltagarnas åsikter om insatsen. 23 Forskningens upplägg Den kvalitativa metoden med intervjuer av olika parter beskriver processer detaljerat och utfylligt så att konkreta implikationer för praktiken kan urskönjas. Värdet i ett långsiktig processrelaterat upplägg på forskningen är att det bidrar till ett lärande över tid för organisationen och insatsens deltagare genom att resultatet hela tiden ventileras i styrgrupp och genom delrapporter. Forskningen i insatsen har bestått av: Kvalitativa intervjuer med samverkansparter under 2013-2014 Intervjuer med insatsens projektledare samt ägande part under hela processen Ett urval av 10 deltagare har följts under 3 år (2012-2014) med djupintervjuer och mätning av KASAM samt vid ett tillfälle 2015 då de förmodats ha avslutat insatsen Ekonomiska beräkningar med statistik från socialtjänstens rapporterade arbete med insatsen och beräkningar av andra kostnader i insatsen Urvalet i studierna Intervjuer med samverkansparter har genomförts med en semistrukturerad intervjuguide som innehåller frågeställningar om de deltagande myndigheternas upplevelse av insatsen relaterat till det salutogena arbetssättet samt specifika frågor om hur de upplevt samverkan och samarbetet. Intervjuerna har ägt rum på respektive arbetsplats. De intervjuade personerna presenteras nedan: Två personer från AF – en person på ledningsnivå samt en person på operativ nivå Sex personer från socialtjänsten i Höör – en person på ledningsnivå samt fem personer på operativa nivåer En person från FK på ledningsnivå En nackdel i detta material är att vårdcentralen inte har varit föremål för någon intervju. Anledningen till detta är att vårdcentralchefen i Höör slutade sin anställning under insatsen och att vårdcentralen därför inte varit representerad i styrgruppen mer än vid ett par tillfällen. Enstaka läkare och sjuksköterskor har enbart varit involverade i samband med att de haft en person som patient och det har inte varit möjligt att göra någon uppföljning med dessa. Eftersom socialtjänsten i Höör och arbetsförmedlingen i Eslöv har varit de mest aktiva parterna har förutom intervjuer med de som deltar i projektet dvs, samordnaren på socialtjänsten och arbetsförmedlaren i Eslöv, även deras respektive chef intervjuats. Hos socialtjänsten i Höör har föreståndaren på Växthuset samt tre handläggare som arbetar med försörjningsstöd medverkat i intervjuerna. Socialtjänstens handledare samt arbetsförmedlaren som arbetar direkt med deltagarna i insatsen har intervjuats vid starten 2012 och i slutet av 2013 för att få en fördjupad inblick i deras samarbete. Likaledes har intervjuer med insatsägaren genomförts. 24 Forskningen med deltagarna bygger på ett urval av 10 personer som var med i insatsen under 2012. Urvalet består av de personer som blev inskrivna de första 3 månaderna. Det har inte varit möjligt att följa samtliga deltagare med djupintervjuer inom ramen för de resurser som funnits för följeforskningen. Intervjuerna utgår från en tema guide med övergripande frågor för att uppnå en följsamhet så att deltagarna i intervjuerna själva kan utveckla sina berättelser under intervjun. De har pågått mellan 1,5 - 3 timmar, vilket resulterat i ett omfattande material med sammanlagt 30 intervjuer, vilket motsvaras av ca 300 sidor text som sedan analyserats. Tre intervjuer har således genomförts med varje deltagare, före insatsen, efter 1 år, samt i januari 2015. Samtliga intervjuer har ägt rum i ett speciellt samtals rum på socialtjänsten i Höör. Forskaren har själv kontaktat dessa personer. Det var inte möjligt att följa upp alla dessa deltagare 2015, utan en del av de som inte uppnått självförsörjning var svåra att nå trots telefonsamtal och brev. Någon av dessa har dock skickat frågeformuläret om KASAM, trots att de avstått från intervjun. Ett standardiserat och validerat frågeformulär om KASAM med 29 frågor har avidentifierats och sedan skickats via post eller utdelats vid besök hos handledaren till samtliga deltagare. Det är ett standardiserat livsfrågeformulär som utvecklades redan på 1970-talet och som mäter känslan av sammanhang hos en grupp individer för att få en indikation av deras hälsa och förmåga att klara stress. Frågeformuläret existerar i två versioner och den längre versionen som omfattar 29 frågor har använts i insatsen (Antonovsky 1983; Eriksson & Lindström 2007). Ett alternativt till detta ovan presenterde upplägg hade varit att göra strukturerade intervjuer med frågeformulär före och efter avslutat insats istället för enbart djupintervjuer. Risken med ett sådant upplägg är att det inte hade varit möjligt att i detalj analysera fram de processer i insatsen som varit avgörande för deltagarna. Det har varit viktigt för forskaren att deltagarnas egna ord har fått framträda för att göra deras röster hörda i utvärderingen av insatsen. De olika intervjuerna och mätningarna av KASAM över tid kompletterar varandra och resultaten är stämmer överens, vilket ger en indikation till att forsknings metoderna fungerat väl. Analys av material Detta material har sedan analyserats och bearbetats i två mer genomgripande kvalitativa analyser inspirerade av Graneheim & Lundman (2004), och som resulterat i två delrapporter 2013, 2014. Intervjuerna har skrivits ut och transkriberats och är genomlästa ett antal gånger av forskaren för att utröna och tolka olika meningssammanhang i texten. Därefter har deltagarnas upplevelser i form av dessa meningssammanhang lyfts ut ur samtliga intervjuer till en gemensam text som sedan ligger som underlag för den fortsatta analysen. Den gemensamma textmassan har delats upp i olika meningsenheter som kondenserats och sedan abstraheras med en kod. (se exempel nedan). Ett antal sådana koder har framkommit i textanalysen där hela textmassan togs i beaktande när de olika meningsenheterna kodades. Nedan följer ett exempel på kodning: 25 ”Jag vet att allt går ut på att man skall Ostrukturerade tankar presentera sig men, men nu.. jag tappar allt….ger svårigheter att för så kommer samtala en tanke och så kommer en annan tanke upp i huvudet och jag tappar tråden” Kognitiva Problem Kodernas skillnader och likheter har jämförts och sorterats in i subkategorier och tre huvudkategorier vilket är den manifesta analysen. Slutligen så har ett ett övergripande tema framkommit utifrån denna manifesta analys. Resultatet från den kvalitativa analysen från deltagarna relateras sedan till den andra metoden som utgörs utav ett frågeformulär om KASAM. Det är viktigt att påpeka att resultatet inte kan fastställas på individnivå utan skall beaktas på gruppnivå i en mätning av gruppens medelvärde. Resultatet av mätningarna består i att räkna fram medelvärdet i gruppen vid varje mättillfälle efter en i förväg bestämd skala. Mätningen skall därför ses som ett komplement till intervjuerna, snarare än enbart ett eget isolerat resultat. Det statistiska materialet över genomströmningen i insatsen, samt andra detaljer om resultatet och aktiviteter har inhämtats hos socialtjänsten i Höör. Forskaren har tillsammans med IFOchef och handledare särskilt gått igenom aktiviteter i insatsen utifrån varje enskild individ vad gäller aktivitetsstöd från AF samt 3-4 parts samtal. Handledaren har före den analysen avidentifierat deltagarna. Etiska överväganden Insatsen har varit föremål för etisk granskning vid ett etiskt råd och Utvägens deltagare har erbjudits att ingå i en följeforskningen som varit frivillig. De har fått ett brev skickat med post till sin postadress där de har kunnat svara på om de önskar delta. De har sedan skrivit på ett medgivande för detta, där de även erbjudits en återkoppling inför skriftliga rapporteringar av insatsen vid två tilfällen. Samtliga deltagares namn är bortagna och detaljer som kan dölja deras identitet har uteslutits ur materialet (såsom bostadsort, sociala relationer osv). Frågeformuläret har utlämnats kodat för namn och person, så att ingen identitet har kunnat röjas. Frågeformuläret har utfyllts av deltagarna i deras eget hem och sedan lämnats på socialtjänsten för att förmedlas vidare till forskaren. Samtliga intervjuer är inspelade på band och dessa bandinspelningar har förvarats inlåst hos forskaren. Intervjuerna har transkriberats och analyserats under sekretess så att ingen obehörig har kunnat komma åt materialet. Primärmaterialet i forskningen har inte delgivits insatsägaren utan forskaren har under året ställt generella frågor om projektet vid styrgruppsmöten samt delgett FINSAM och projektägaren delrapporter skriftligt och muntligt under projektets gång.Enbart en deltagare som tillfrågats har avböjt att delta i följeforskningen. Resterande deltagare uppger att anledningen till att de vill delta i forskningen är att de har varit med i flera projekt tidigare där de aldrig blivit tillfrågade om sin åsikt, och de anser också att det är viktigt att insatser hos socialtjänsten även utvärderas av de som är föremål för deras insats 26 Resultat av Utvägen ”Då ser jag den här sorgen i det redan nu.. om nu det här blir så bra som jag hoppas på, så ser jag sorgen i det redan nu… herregud vilka massa förlorade år”(2) Innan vi går in på själva resultatet av intervjuerna kan det vara angeläget att se närmare på deltagarna i insatsen. Sammanlagt har 54 personer beviljats insatsen mellan 2011 – jan 2015. Som vi ser i figuren (4) nedan så är deltagarna i insatsen tämligen jämnt fördelade utifrån om de är män eller kvinnor. 46% 54% MÄN KVINNOR Figur 4. Deltagare i Utvägen fördelat på kön (n=54) Det finns en stor spridning åldersmässigt bland deltagarna i Utvägen. 17 personer är under 30 år och resterande personer är mellan 30 och 60 år. Medelvärdet i ålder för deltagarna i insatsen är 38 år. De allra flesta är födda i Sverige, och har levt länge i regionen. Men flera av dem har flyttat mellan kommunerna i Finsam MittSkånes upptagningsområde och några av dem är utflyttade från Malmö. Av de 54 personer som deltog i insatsen så har 21 av dessa försörjningsansvar för minderåriga barn. 18 av dessa 21 är ensamstående förälder. Majoriteten av deltagarna har låg utbildningsbakgrund, de flesta har enbart grundskola och ett fåtal har betyg från gymnasium. En del av dessa har kortare utbildning inom tex. vård och omsorg, städ och kosthållning. De allra flesta personer som varit aktuella för insatsen har således någon gång befunnit sig på arbetsmarknaden. Några av dem har en bakgrunds historia av missbruk och flera har problem med ohälsa psykiskt och fysiskt. 27 4% n=2 25% n=14 41% n=22 2% n= 1 28% n=15 Självförsörj Handlägg Avbrutit Pågående Flyttat Figur 5. Resultat av Utvägen % n=54 Av de 54 personer som deltagit i Utvägen så har 41 % uppnått någon form av självförsörjning vilket motsvaras av 22 personer. 15 personer har gått tillbaka till en traditionell handläggning av försörjningsstödet eller annan form av handläggning. En person har avslutat insatsen på eget initiativ och två personer har flyttat från kommunen. 14 personer är fortfarande kvar i Utvägens olika insatser. Det ses en spridning både i ålder och kön hos dessa personer. Tillitsskapande salutogena processer Insatsen bidrar till en rad tillitsskapande salutogena processer. Dessa berör både enskild handläggning och samverkans aktiviteter och kan relateras specifikt till empatiskt bemötande, kognitivt stöd, delaktighet som ger egen makt och till fördjupad deltagarbaserad samverkan samt ökad arbetsförmåga genom träning och utslussning i Växthuset. Resultatet från djupintervjuerna kan ses i nedanstående tabell (1). De tidigare rapporterna om Utvägen har visat att för de tio intervjuade personerna så har insatsen inneburit ett salutogent arbetssätt eftersom den ger begriplighet, hanterbarhet och mening till de deltagare som intervjuats. De intervjuade personerna upplever att meningsfullheten motiveras av möjligheterna att uppnå bättre ekonomi och en känsla av att vara inkluderad i samhället. De upplever också att det empatiska bemötandet, kognitiva stödet och delaktigheten förbättrar deras kognitiva förmåga och stärker deras begriplighet. De upplever till sist att de aktiviteter i samverkan som är väl matchade och där handledaren fungerar som en brobryggare förbättrar hanterbarheten. För de intervjuade personerna så har därför Utvägen medfört en process mot självförsörjning som bidragit till en känsla av sammanhang (KASAM) genom sitt arbetssätt. Bland dessa intervjuade deltagare finns de som uppnått självförsörjning, de som valt att avsluta insatsen men även de som återvänt till traditionell handläggning av olika skäl. Detta antyder att det är det salutogena arbetssättet som utvecklar KASAM hos deltagarna. 28 Tabell 1. Process som utvecklar en känsla av sammanhang (KASAM) Den egna motivationen Handledarens rehabilitering 1.Meningsfullhet Bättre ekonomi Inkludering 2. Begriplighet Empati Reflektion Delaktighet Aktiviteter i samverkan 3. Hanterbarhet Brobryggare i samverkan Matchning i samverkan Källa: Rämgård 2013, 2014 I starten av insatsen fanns inte någon djupare tillit vare sig till myndigheter eller till hälso- och sjukvården hos deltagarna. Trots detta så var samtliga intervjuade deltagare motiverade till insatsen. Motivationen till insatsen består i en akut brist på pengar och tilltagande ohälsa på grund av arbetslösheten samt att de upplever känslor av exkludering av samhället. Flera har svårigheter att försörja sina barn och deras skamkänslor är stora av att behöva gå på försörjningsstöd. Nedan berättar en kvinna hur hon försöker att få matpengarna att räcka hela månaden: ”Det känns hemskt att man inte kan ge sina barn mat! Jag tänker att vad skall vi ha i morgon, det lönar sig inte att baka själv det är dyrt med ingredienserna….det är inte så ofta man kan köpa bröd för 14 kr på City Gross, som är lite gammalt, så det är svårt, det blir makaroner och spaghetti hela tiden. (8) Kosthållningen avspeglar inte bara svårigheterna att få pengarna att räcka utan hennes möjlighet att äta näringsriktig mat. För många personer är läget akut och insatsen upplevdes som en sista möjlighet för försörjning när allt annat var uttömt. Många av dem ser Utvägen som ett sista försök att uppnå självförsörjning. Ett empatiskt bemötande Resultatet från de kvalitativa studierna visar att den empatiska förmågan är grundläggande för deltaganas tillit. Deltagarna syftar främst på handledaren i insatsen men även AF´ s handläggare samt verksamhetsansvarig på Växthuset nämns som särskilt empatiska personer. Förutom att de upplever ett genuint intresse för deras situation från dessa personer så fick de även en känsla av ett ökat välbefinnande. Det representeras genom citatet nedan: ”Det känns varmt och bra när man kommer till henne och pratar. Det är någonting som gör att man känner sig så väl till mods, man blir varm och go på ngt sätt. Jag har känt att hon verkligen vill hjälpa mig” (5) 29 Handledaren från socialtjänsten har den tyngsta uppgiften i insatsen eftersom hon har det centrala ansvaret för deltagarna. Hon uppger i intervjuerna att det är möjligt att utveckla detta fördjupade empatiska salutogena arbetssätt genom att hon har möjlighet att bearbeta sina känslor i relation till svåra möten genom egen MI handledning. Det innebär att hon kan fördjupa sig känslomässigt i situationen eftersom hon får bearbeta sina egna känslor och frustrationer. Handledningen ger också hjälp att utveckla olika metoder i MI. Det empatiska mötet präglar även den organiserade samverkan som finns i insatsen vilket innebär att det fanns mer tid att knyta kontakter utåt för samverkan. Handledaren fungerar som en spindel i nätet funktion i samverkan med olika myndigheter, utbildnings institutioner och hälso- och sjukvård. I den samverkan fungerar handledaren även som en sorts förankringsfigur för deltagarna, vilket har ökat deras tillit till insatsen. De intervjuade deltagarna som uppnått självförsörjning uppger att de ser handledaren som en person som står ”helt på deras sida” i processen. Vikten av empatisk förståelse framkom även när deltagarna beskriver AF´ s arbete i samverkan med Växthuset. Tidigare hade deltagarna erfarenhet av att inte bli lyssnade till när de skulle arbetspröva eller vara en kort period på någon praktik. I insatsen, däremot så fick deltagarna anpassade arbetsuppgifter i Växthuset med hjälp av en empatisk person på arbetsförmedlingen. Växthuset hade en atmosfär och ett klimat som var empatiskt på ett sådant sätt att varje individ kände sig värderad efter sin förmåga, inte efter sina problem, trots att de utförde traditionella arbetsuppgifter. Det framkommer i den kvalitativa studien att ett empatiskt bemötande baseras på ett salutogent arbetssätt som i praktiken innebär att stödja deltagare i att utveckla sin egen potential och sina särskilda förmågor. Det kognitiva stödet hos socialtjänsten De deltagare som intervjuats framhåller särskilt att det kognitiva stödet i form av reflekterande dialoger har hjälpt dem. Det framkom i intervjuer med handledaren att det arbetssättet har växt fram i relation till (MI) men att det har utformats individuellt efter varje persons behov och egna önskemål och inriktats mot salutogenes. Genom Mi metoden har handledaren tillgång till ett smörgåsbord av olika tekniker vid samtalen. Det får som konsekvens att handledaren kan följa den enskilde deltagarens utveckling och anpassa stödet under vägen. Detta är viktigt eftersom handledaren upplever att följsamheten till deltagarna är ett av de svåraste momenten i det kognitiva stödet. Processen är inte linjär och kan ibland liknas vid att ” ta två steg framåt och ett tillbaka”. Denna följsamhet framhålls dock som mycket värdefull av de deltagare som intervjuats. Följsamhet och förmåga att reda ut ambivalens är kända MI tekniker. De motiverade samtalen (MI) tillsammans med verbal och gestaltande information är framgångsrika salutogena metoder i insatsen eftersom den kognitiva bearbetningen upplevs vara nödvändig för många deltagare, efter flera års arbetslöshet. Dialoger med reflekterande 30 samtal och visuella beskrivningar som förtydligar drömmar och möjligheter är nödvändiga för ett salutogent arbetssätt när den kognitiva förmågan är nedsatt. Nedan berättar en deltagare hur viktigt det är med kontinuitet i dessa samtal när den kognitiva förmågan att tänka klart försämrats av arbetslöshet, känslor av vanmakt och exkludering: ”Vi träffades 1g i veckan och det var jätteviktigt, redan när det gått 56 dagar så börja det försvinna förmågan till att tänka klart, då börja det släppa vad jag skulle göra och hur vi kommit fram till det och hur jag skulle göra och det har jag sagt till henne (Handledaren) att det behövs minst 1 g i veckan i början. Men det räcker inte bara med 1 g i månaden, som när man går till sin socialsekreterare även om han också varit fantastisk, och har tagit sig mycket tid med mig tidigare” (”1) Genom att ge det kognitiva stödet i MI dialoger så arbetar socialtjänsten med deltagarnas tankar runt sin situation. Analysen av intervjuerna har således visat att för många personer i Utvägen så har det varit nödvändigt med ett sorts rehabiliterande arbete från socialtjänstens sida med både socialt och kognitivt stöd innan deltagarna kan delta i mer arbetsrelaterade aktiviteter. Nedan syns ett citat som belyser hur utvecklingen hos en av deltagarna som gått flera år på försörjningsstöd och som idag har en fast anställning och egen bostad. ”Hon hjälpte mig att strukturera mina tankar kan man säga. Jag skrev ned mina närmsta mål men det blev som inget innehåll i det för det hade jag här (pekar på huvudet) fungerade inte. Så jag skrev stödord och sedan fick vi strukturerat vad det vad var som jag ville och vad jag behövde hjälp med egentligen. Det gjorde vi på tavlan och ritade pilar och skrev. Så vi såg det framför oss samtidigt som vi diskuterade det och det blev mkt bättre än att bara sitta och försöka själv. Det blev lättare att greppa för mig annars blir det så förvirrande. Det blir kaos annars, först måste jag lösa den situationen och för att lösa den situationen måste jag klara de två andra situationerna allt blir kaos. Hon har hjälpt mig med det att plocka fram det viktigaste och så jobbar vi litet kring det.”(4) Det framkommer i den kvalitativa studien att dialogerna med det kognitiva stödet baseras på ett salutogent arbetssätt som i praktiken innebär att stödja deltagare i att utveckla sin egen potential och sina särskilda förmågor. 31 Delaktighet utvecklar egenmakt Ett annat viktigt inslag är möjligheten till delaktighet. I insatsen är det deltagarna själva som tar ansvar för sin situation medan socialtjänsten mer fungerar som ett stöd i samtalen och som en facilitator av samverkan. Delaktigheten består i att personer är medverkande i de beslut som tas, samt att de uppdateras om händelseförloppet, kontinuerligt. Men att utveckla egen makt handlar om att ges möjlighet att reagera på särbehandling och att ges möjlighet att kräva sin rätt. I samband med detta har det varit viktigt att få bearbeta smärtsamma känslor i den tillitsfulla relationen de har med handledaren på socialtjänsten. Tilliten är i detta avseende fundamental eftersom mycket oro och ångest kommer upp till ytan genom dessa processer. Det är också angeläget att inte socialtjänsten går in i en djupare terapeutisk relation och att personer erbjuds hjälp utanför insatsen när beroendeproblematik och familjeproblem av svårare slag aktualiseras. Många deltagare berättar hur de genom stödet i insatsen har kunnat frigöra sig från destruktiva mönster och relationer. Det har även inneburit att deras tillit till att de själva kan hantera problem i sitt liv och närma sig de mål som de ville uppnå i livet har ökat. Det kan röra sig om att skaffa en bra och stärkande relation, byta bostad eller att ändra levnadsvanor rent allmänt. Förutsättningarna för detta är en bättre ekonomisk situation och möjligheten att ta makt över sitt eget liv. ”Förändringens början var att hon lyssnade på mig och att hon försökte att sätta sig in i hur det var jag menade, jag har haft så svårt att uttrycka mina inre tankar och mina känslor. Men hon försökte verkligen att förstå.. och så frågade hon mycket har jag uppfattat dig rätt, just den biten är viktig, ibland så blev det inte riktigt och då försökte vi att hjälpa varandra…//tex kan du mena så eller så och just det där ordvalet och så..vilket får en och tänka till. I stället för att vara en slö soffsittare så började jag att tänka …. förstod hon inte det ordet… då fick jag igång tankeverksamheten mer. Man traskar runt i samma och ingen säger något nytt, man tänker inte till. Det var viktigt att jag började tänka till så att hon förstod vad jag menade, så att jag kan få den hjälp jag behöver”(2) Denna form av delaktighet kan även relateras till samverkan i insatsen och till tre och fyrparts dialoger där deltagarna själva får uttrycka sin mening. Genom att personer först får förbereda sig för mötet och sedan medverka i beslutet så finns goda förutsättningar att personer utvecklar egen makt trots att de befinner sig i en utsatt situation när de skall framföra sin åsikt i samtal med läkare och handläggare från olika myndigheter. Deltagarna upplever också att det finns en annan samsyn i själva samverkansprocessen mellan myndigheterna när alla finns på plats i ett personligt samtal. Nedan berättar en deltagare sin upplevelse från en av dessa dialoger: ”Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, läkaren och handledaren (4-part samtal) det var bra för doktorn förklara vad jag hade för problem med ryggen och så frågade arbetsförmedlingen om det kunde 32 opereras och då sa doktorn, nej det gör det inte ,och så passade de på att fråga Försäkringskassan om frågor så att de fick svar på ” (4) Ett annat exempel på när deltagare i insatsen har börjat att utveckla egenmakt är när de blir frustrerade över att de får ett bättre bemötande av myndigheterna när handledaren är med till samtal. När deltagarna får hjälp av handledaren i dessa möten minskar det deras svårigheter tillfälligt men de börjar då reflektera över att det är förfärligt att det måste vara på det viset. I citatet nedan ges ett exempel på detta: ”När jag och hon (Handledaren) var tillsammans på arbetsförmedlingen då tog de mig på allvar. Jag träffade alltid någon när jag var där tidigare men de hade bråttom…mycket bråttom…de lyssnade inte … jag kände mig inte så välkommen… men när hon var med mig där så då lyssnade de, och de berättade också mycket om hur det fungerade och det har jag aldrig hört ifrån dem innan, så det kändes jättebra att hon var med. Men när jag gick därifrån så kändes det bra först men så kändes det inte bra - varför skall hon behöva vara med… jag är också en människa… det kan inte ta mer än 5 min 6 minuter mer att förklara det för mig istället- det var det som jag fick i huvudet” (5) Det framkommer i den kvalitativa studien att delaktighet baseras på ett salutogent arbetssätt som i praktiken innebär att stödja deltagare i att utveckla sin egen potential och sina särskilda förmågor. Fördjupad deltagarbaserad samverkan i aktiviteter Det som skiljer Utvägen från annan handläggning av försörjningsstöd är att samverkan följer en mer organiserad och strukturerad modell än vad som tidigare varit möjligt inom ramen för försörjningsstöd. En fördjupad deltagarbaserad samverkan innebär att insatsen genomsyras av att insatsens deltagare hela tiden är med i beslutsprocesser, samtal och utvärderingar. Detta gäller även i tre, och fyr parts samtal vilket beskrivits ovan. I intervjuerna med de deltagande myndigheterna framkom att tidigare möten i samverkan fokuserat mer på vad den andra organisationen skall tillföra i samverkan, och i mindre utsträckning på vad den egna organisationen kan bidra med (Rämgård 2014). Detta kan illustreras genom nedanstående citat. Vi träffades för att man tyckte att det inte fungerade förr, vi tycker att ni måste göra si …// det blev en så hög mur efter mötet. Folk t o m gick mitt i mötet …///Jag tror inte ens alla parter dök upp och då haltade det direkt. Men när man är överens och man vill någonting och alla inblandade finns på plats. Då löser man ju oftast problemet och rätt så smidigt också snabbt. Men man måste bidra med något, det är som ett samarbete. (2) 33 Deltagare från myndigheterna upplever att tre och fyr partssamtalen innebär ett mer gemensamt uppdrag och att det minskar konkurens och revirtänkande därför att alla parter samlats runt en specifik insats. Nedan uttalar en av tjänstemännen hur samverkan har förändrats genom Utvägen. Försäkringskassan, arbetsförmedlingen och den arbetssökande eller sjukskrivne som träffas, man förenklar vägarna väldigt//…… man skapar en känsla av ett gemensamt uppdrag. det blir ingen konkurens mellan oss, man får förståelse för att man har olika uppdrag och olika regelverk och att mitt främsta mål är att hjälpa den här personen Men det är inte enbart känslan av gemensamt uppdrag som utgör grunden till en bra samverkan i insatsen. Utan insatsens olika samverkanspartners kan även samlas runt en gemensam värdegrund i det salutogena arbetssättet. Nedan berättar en annan tjänsteman hur hans tankar präglar hans arbete: Det är ju inte så intressant vad de inte kan göra. Det vet vi, det kan vi läsa i läkarutlåtande. Men vi letar efter det de kan göra, deras förmågor. Vi gör ju utredningar om arbetsförmåga, inte arbetsoförmåga. Det är ju det som är det centrala och visst det är ju så att ibland måste man påminna sig, hade du kommit in här och du varit min arbetssökande och jag hade ett underlag. Du hade nog mest pratat om dina problem och svårigheter och vad som inte går. Då är det lätt att man hakar på det, det förstår jag att det inte går. Men man får styra det, vända skutan på något sätt. Deltagarna som intervjuats anser att de har ett gott samarbete med AF´s handläggare. Även handledaren på socialtjänsten upplever att samarbetet med AF fungerar tillfredställande, framförallt för att det är funktionsknutet till en enda person som både är insatt i deltagarnas situation och i handledarens arbete på socialtjänsten. Det finns också en legitimering av insatsen från AF´ s lokala ledning i Eslöv som underlättat arbetet i de mer operativa delarna. En första viktig faktor till att den deltagarbaserade samverkan fungerar rent operativt ligger i samordnarens roll eftersom hon fungerar som en nyckelperson i samverkansprocessen. Hon har haft en överblick över situationen för varje deltagare och tagit kontakt och upparbetat en personlig dialog med samtliga samverkanspartner. Denna uppgift kan inte rymmas inom ramen för en allmän handläggartjänst på socialtjänsten eftersom det fodrar ett djupare engagemang och mer tidsutrymme för dessa samverkansprocesser. Nedan berättar en tjänsteman hur det kan vara: 34 Om man skall vara krass, så de som inte är med i Utvägen när man kommit en bit och man inte får tag på dem. Då blir effekten att så någonstans så släpper man det. Vi har ju vår gång. Vi skickar, vi hade ringt, jag hade skickat ett brev men längre än så hade jag inte bemödat mig. Så ser inte rutinerna ut, jag har inte den tiden jag har massor av annat att göra I intervjuerna med de samverkande parterna framkommer det att begreppet salutogenes inte är tydligt nog för de myndigheter som medverkat i insatsen eftersom de tolkar detta litet olika. Trots detta så har ändå arbetet mellan arbetsförmedlaren och socialtjänstens samordnare alltmer kommit att präglas av ett salutogent arbetssätt. Inom ramen för rehabiliteringsarbetet på arbetsförmedlingen finns en värdegrund som utgår från att de i rehabiliteringsarbetet med funktionsnedsatta personer särskilt uppmärksammar att de skulle ta tillvara alla människors möjligheter och förmågor. Det innebär att de i första hand ser till människors resurser och inte till det som är deras problem vilket harmonierar väl med socialtjänstens salutogena arbetssätt. Värdeideologierna på socialtjänsten och rehabiliteringsavdelningen på arbetsförmedlingen i Eslöv har förmodligen bidragit till att arbetsförmedlaren och samordnaren snabbt har kunnat förstå varandras intentioner eftersom ett salutogent arbetsätt funnits inarbetat i bägge organisationerna sedan tidigare. En gemensam värdegrund präglar även den interna samverkan hos socialtjänsten i Höör som i många år arbetat aktivt med att implementera salutogenes i hela socialtjänsten. Det framkommer i den kvalitativa studien att den fördjupade samverkan med handledaren som nyckelperson baseras på ett salutogent arbetssätt som i praktiken innebär att stödja deltagare i att utveckla sin egen potential och sina särskilda förmågor. Ökad arbetsförmåga genom social träning och utslussning i Växthuset Aktiviteter ger hanterbarhet till insatsens deltagare när socialtjänstens samordnare fungerade som en brobryggare mellan olika myndigheterna. Detta förutsätter även en fördjupad deltagarbaserad samverkan med tre och fyrpartsdialoger mellan framförallt AF, socialtjänsten och vårdcentralen. FK roll är mindre central i insatsen, vilket delvis har att göra med myndighetens uppdrag. Eftersom alla deltagarna i insatsen inte står till arbetsmarknadens förfogande från början har hela ansvaret hamnat hos socialtjänsten och AF, även för de deltagare som har olika former av ohälsa eller någon funktionsnedsättning. Det medför bland annat att arbetsträning och arbetsrehabilitering i hög grad utförts på socialtjänstens egen verksamhet: Växthuset i samverkan med AF. Det positiva resultatet från denna arbetsträning beror i stor utsträckning på att AF och socialtjänsten hade en god samverkan till aktiviteternas matchning av deltagarnas förmågor och 35 funktion. Den handläggande arbetsförmedlarens roll som rehabiliteringshandläggare har också varit avgörande för en bra samverkan. Växthuset är en verksamhet som fungerar som en vanlig arbetsplats men som har ett salutogent arbetssätt. De tillhandahåller viktiga tjänster för kommunen, vilket också innebär att personer känner att de har ett tillfredställande arbete. Nedan berättar en av deltagarna: ”Hon föreslog då Växthuset först som aktivitet så att jag skulle kunna styra mitt liv litet mer och det tyckte jag kändes riktigt bra. För då kommer jag igång på det sätt som jag behöver göra och så rullar det i gång. …//då stod jag liksom i valet och kvalet om jag skulle tordas med rädslan i mitten. Så jag sa att jag vill gärna försöka så hon (handledaren) var med när jag träffa dem första gången och sedan var jag där själv och prata, Det gav mig riktigt mycket för där kom jag igång på riktigt. Det var viktigt att jag själv fick bestämma takten, jag börja med 4 timmar och sedan blev det mer ”(3) Socialtjänstens samverkan på Växthuset är en framgångsfaktor för insatsen eftersom verksamheten arbetar utifrån ett salutogent arbetssätt. Genom aktiviteter i Växthuset kan deltagarna träna olika funktioner. Dessa aktiviteter matchas när AF´s handläggare träffar deltagare på Växthuset tillsammans med Växthusets personal och ibland även med socialtjänstens handledare. Detta ger möjlighet till en individuell anpassning som tar tillvara personers egna styrkor. Flera av deltagarna uppger att de tidigare varit placerade på aktiviteter som inte varit tillräckligt anpassade till deras egen förmåga. Nedan beskriver en person skillnader mellan Växthuset och annan praktik. ”Det brukar vara katastrof att gå ut i aktivitet innan man är klar med det man kan. Som det blev när jag fick springa trots att jag hade ont. Och så när det är olika rörelser som jag inte är van vid på ett jobb då vet jag inte vad jag klarar. Annars kan jag säga det eller det klarar jag inte men är det nya grejer då vet jag inte då måste man prova och då kan man bli sängliggande en vecka. Växthuset är ändå litet så man gör vad man kan och orkar och blir inte värderad efter kapacitet” (1) Kontinuerliga möten och dialoger mellan arbetsförmedlaren och personal på Växthuset utvecklar även en djupare tillit till arbetsförmedlingen arbete. Det har också funnits möjligheter till en mer individualiserad inskolning över tid. Deltagare som intervjuats har påpekat att de känner sig mer delaktiga och upplever ett ökat välbefinnande utav AF regelbundna närvaro på Växthuset. Det framkommer i den kvalitativa studien att den fördjupade samverkan på Växthuset med en god matchning i aktiviteter baseras på ett salutogent arbetssätt som i praktiken innebär att stödja deltagare i att utveckla sin egen potential och sina särskilda förmågor. Samtidigt med träning av funktioner så har Växthusets personal en särskild förmåga 36 att leda verksamheten genom ett inkluderade arbetssätt. Deltagarna behandlas som arbetstagare utifrån sina styrkor och ses som en resurs i olika arbetsuppgifter. Genom en långsam inslussning och med hjälp av Växthusets personal så har personen själv prövat sig fram till ett bra förhållningssätt. Det handlar dels om själva arbetets karaktär relaterat till fysisk förmåga som möjligheter att gå, springa ta tunga lyft eller inte, men även till psykosociala problem och sociala fobier som uppkommit av att vara exkluderad ur ett socialt sammanhang på arbetsmarknaden under lång tid. Nedan ses ett citat från intervjuerna: Jag är på Växthuset och arbetstränar mina 3 timmar, jag trivs med dem i utelaget, tycker om att vara ute. Vi har varit litet blandat där män och kvinnor, jag har ju lättare att relatera till män eftersom jag arbetat mycket med män. Jag skall vara där två månader till.” (2) 37 Utvägen förbättrar hälsa Det har det varit nödvändigt för flera deltagare att handledaren på socialtjänsten arbetar med hälsa i sin handläggning för att de skall uppnå självförsörjning. Socialtjänstens handledare deltar ofta vid deltagarnas möten med läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal på vårdcentralen både i enskilda läkarbesök och i två och tre partssamtal. Nedan så förklarar en av de deltagande myndigheterna varför dessa samtal är så väsentliga: Men det är alltid konstruktivt. Vi hade något möte, då var ju FK med vi var på VC i Höör och det var med läkare också. Det var inför en ansökan om sjukersättning, det är ju alltid bra för individen att få en samlad bild, ja annars är det ju så att AF säger en sak, läkaren en annan och FK en tredje. Man kan reda ut begreppsförvirring också på de mötena. Vi kanske menar samma sak men säger det på olika sätt Många personer i insatsen har tidigare upplevelser av att hamna mellan olika myndigheter, där ingen velat ta ansvar för deras problem. Genom att handledaren medverkar vid läkarbesök så kan de få förklaringar till den ansvarsfördelning som råder mellan olika myndigheter och sektorer i hälso- och sjukvården. De upplever att de själva och deras problematik diskuteras mer utifrån deras egna förutsättningar, och i dialog med dem, när handledaren från socialtjänsten är närvarande. ”Jag tycker det var bra att hon var med till läkaren, vi gick genom frågorna innan. Jag tycker att det var en del frågor som han ställde som jag inte hade kunnat komma på. Och då fråga hon hur det ser ut med operation, innan har de sagt till mig - inte innan man är fyrtio. Då fråga hon om jag hade möjlighet att prata med specialist på sjukhuset, och då fick jag det. Jag hade litet gett upp för jag har frågat och pratat om det innan. Då var det blankt nej! Men när hon kom som myndighetsperson då måste de säga något” (9) Psykisk ohälsa orsakat av arbetslöshet Flera av deltagarna som intervjuats har ända sedan skolåldern upplevt situationer av exkludering som sedan har förstärkts över tid i kontakten med samhällets institutioner och myndigheter. De uppgav i början av insatsen att de kände sig missförstådda av myndigheter och att de ofta hade känt sig besvikna på det bemötande de fått. Nedan berättar en deltagare hur svårt det är för honom att få förståelse för sina problem: ”Det är det här med försäkringskassan arbetsförmedlingen och sådana. Jag tycker det är jättesvårt nu, jag hade lättare förr. De tar inte en på allvar i och med detta med sjukdomen för jag har inget handikapp som är synligt. De förstår inte vad som följer med sjukdomen. //Det hjälper inte mycket hur man förklarar.. …Jag kan ju gå en hel dag utan 38 att äta något, svårt att jobba då när jag har svårt att äta. Jag träffade handläggaren när jag var ute i praktik, vi var ute och fika. Då först såg de hur dålig jag blev, de såg det med egna ögon alltså…när jag gick ut och spydde…de skickade hem mig direkt då och sa att jag inte var arbetsför.” (7) Det finns även tydliga tecken på att personers hälsa försämrats i relation till deras arbetslöshet. De uppger att de i perioden av arbetslöshet haft sömnsvårigheter, koncentrationssvårigheter och kognitiva problem med att samla sina tankar. Ett sorts brus där de inte kunde tänka klart. Många har även diffusa kroppsliga symptom, låg stresstålighet och andra besvär som kan relateras till det som benämns psykisk ohälsa utan psykiatrisk diagnos. De har känt oro, ångest och upplever olika former av sociala fobier. Relationsproblem i familjen och en känsla av exkludering som leder till upplevelser av ensamhet och isolering är andra problem. ..///de där rädslorna att träffa folk.. för ibland är det så mkt rädslor så de går liksom in i varandra hela tiden och det har jag fått hjälp med. Eftersom hon då tar tag i en av dem och sedan tittar på den specifikt så att man får koncentrera in sig på något och titta på det. …///dessa grejer hänger ju ihop varför är jag rädd för det å så..va kom det ifrån och varför det och så.”(3) I vissa fall så visar utredningar av hälso- och sjukvården och psykiatri på kognitiva funktionsnedsättningar som diagnostiserats, men i andra fall så karaktäriserades deras situation av symtom som är svåra att medicinskt diagnostisera. Flera deltagare uppger i intervjuerna att deras symtom tidigare lindrats genom olika läkemedel såsom sömntabletter, antidepressiv medicin och lugnande medel. De uppger också att de inte sökt för sin problematik eftersom de upplevt att de inte fick någon hjälp med problemen tidigare och att de kände sig stigmatiserande i bemötandet. Det innebär att de resignerat i en föreställning av att de inte ”fungerar som alla andra” vilket medför att de beskriver sig själva i termer av en funktionsnedsättning. Dessa svårigheter har bidragit till att flera av dem tidigare stämplades som oförmögna att klara vissa aktiviteter av myndigheter och arbetsgivare. Detta gestaltas nedan genom följande citat: ”Jag har inte blivit diagnostiserad i psykiatrin men jag har kommit fram till genom de på arbetsförmedlingen att jag har någon sorts ADD, mest för att jag inte har en balans i mitten, det är antingen det ena eller det andra hållet för mycket eller för litet. De har gjort en utredning de har skickat mig till i Malmö, där de gör en massa tester, det tar en hel dag, det är för att se vad man har för självinsikt, jag har en väldig djup självinsikt och det sa hon också till mig. Så har de gjort en utredning att koncentrationen var kass men det är flera år sedan. Sedan gjorde jag tester på arbetsförmedlingen här hos deras psykolog. Hon sa till mig då att detta är inte en utredning för en medicinsk diagnos så om du vill kan du gå till sjukvården men du behöver inte, men jag har inga höga tankar om varken psykolog eller 39 psykiatri och det sa jag till henne - det räcker med att detta står i mina papper så att de (myndigheterna) vet hur jag fungerar” (3) Citatet visar att personen bär på en rädsla att nästa handläggare på AF inte skall förstå hennes problem. Hon beskriver sig själv i termer av funktionsnedsättning och tycker det är bra om hennes problem är beskrivet som en diagnos trots att det inte fanns någon sådan. Grunden för hennes problematik är förmodligen arbetslösheten eftersom hennes koncentrationssvårigheter förbättrades avsevärt när hon sedan fick ett arbete genom insatsen. Nedan berättar personen hur empatin, delaktigheten dvs. det salutogena arbetssättet ökar hennes tillit till sin egen förmåga och till AF som myndighet. ”Det som hjälpte mig var han som var handläggare på arbetsförmedlingen hans engagemang, hans förståelse. Han var mänsklig. Han försökte verkligen sätta sig in i detta och förstå det, bara det, träffa en människa som fattar vad man pratar om, och han tog sig tid. jag har nog inte ADD, jag tycker inte jag stämmer på det riktigt men jag lever periodvis mycket inne i mig själv och det är då det skapas problem för att jag inte kan gå utåt. Jag har börjat att släppa på detta i och med jobbet, även om jag är inne i mig själv ibland. Men jag tror att det har varit ett skydd för mig, att gå in i mig själv för där finns inget mörker. Där behöver jag inte vara rädd, och jag använder fortfarande mig av detta när jag tycker det blir för jobbigt. Detta har alltid funnits med hela tiden, men ännu mer fanns det när jag var barn och ungdom. Jag har blivit mycket mer öppen nu och vågar mer” (3) Resultat av KASAM Eftersom insatsens syfte är att utveckla ett arbetssätt med salutogenes i samverkan så har de tio deltagare som valts ut till forskningen även fått fylla i ett frågeformulär om KASAM. Enligt den evidens som finns så pekar internationell forskning på att ett högt KASAM också kan förknippas med en relativ god hälsa, så det finns ett troligt samband mellan hälsan i en grupp och ett högt KASAM. Ett lågt KASAM däremot innebär att gruppen kan ha problem med att upprätthålla ett gott hälsotillstånd. Nedan i tabellen ses resultatet av mätningen bland de intervjuade personer som uppnått självförsörjning fördelat på respektive individ. 40 Tabell 2. Mätning KASAM över tid hos intervjuade deltagare som uppnått självförsörjning Utvägen Medelvärde över tid Inskrivning: 2013 Efter 1 år: 2014 2015 113 132 173 115 105 102 103 144 124 120 120 148 132 140 170 107 128 152 Vid starten av Utvägen så hade gruppen ett lågt KASAM med ett medelvärde på 107. Vilket är nära den gräns där personer behöver professionell hjälp för att hantera sin vardag. Vid det första intervjutillfället så har deltagarna svårt att se någon framtid och de har sociala svårigheter att hantera sin vardag och sina kontakter med myndigheter. De uppgav också att detta hade förvärrats ju längre tid de gått på försörjningsstöd. Tabellen ovan visar att när deltagarna kan försörja sig själva så ökar även gruppens KASAM. Resultatet förbättrades under den tid de deltar i insatsen och redan 1 år efter insatsen så har hela gruppen börjat närma sig ett värde på 130, vilket tyder på att deras KASAM börjar normaliseras. Detta resultat överensstämmer också med resultatet av intervjuerna där den kvalitativa analysen (Rämgård 2013) visar en relation mellan KASAM´s komponenter (meningsfullhet, begriplighet, hanterbarhet) och deltagandet i insatsen. Intervjuerna stärker således resultatet av mätningen av KASAM vad gäller de personer som uppnått självförsörjning. I den uppföljande mätningen 2015 så närmar sig de deltagare som uppnått självförsörjning ett högt KASAM, vilket antyder att deras hälsa är tämligen god. Det är troligt att det som påverkar deras KASAM, och förbättrar deras hälsa kan relateras till att deltagarna uppnått själv försörjning. De berättar i de uppföljande intervjuerna att de med stöd av insatsen bearbetat sina känslor och hittat olika strategier för att få en mer lagom balans i tillvaron. Arbetet med aktiviteter i ”riktiga arbeten” och den praktiska träningen på Växthuset innebar att flera av dem kände sig mer inkluderade i samhället redan under insatsen. Det upplever också att den har gett dem stöd i att hantera sina personliga problem av social såväl som medicinsk karaktär så att de nu känner mindre ångest och oro och slipper förvirrade tankar. Deltagarna uppger i de uppföljande intervjuerna att de känner en meningsfullhet i tillvaron, och att de rent allmänt kan hantera sin tillvaro lättare. En del har fortfarande kognitiva svårigheter när de hamnar i stressande situationer men de hade lärt sig att hantera detta på ett konstruktivt sätt, som innebär att deras självtillit ökat. 41 Fem personer som ingick i intervjuerna har ännu inte uppnått självförsörjning 2015. Vid de första tillfällena så har dessa deltagare varit föremål för intervju samt svarat på enkäten men vid det slutliga uppföljande samtalet så har endast två personer svarat. Av dessa så har en avslutat på egen hand och två andra återgått i vanlig handläggning. Resterande tre personer är kvar i Utvägen och det är också två av dessa som har svarat på enkäten. Anledningen till bortfallet av dessa tre är de inte svarat på telefon och brev. Tabell 3. Mätning KASAM över tid hos intervjuade deltagare som inte uppnått självförsörjning Utvägen Medelvärde Inskrivning Efter 1 år 87 113 103 130 105 105 142 120 142 134 108 129 2015 125 109 Medelvärdet i den gruppen vid inskrivning var 108 och efter 1 år så ökade detta till 129, vilket pekar på en normalisering av KASAM i gruppen. Det är svårt att säga något om denna grupp efter 2 år eftersom alla inte svarat på enkäten, men vi kan konstatera att hos de två personer som svarat så har inte deras KASAM stigit under den sista mätningen. Genom insatsen så får deltagare även hjälp med olika hälsofrämjande aktiviteter som motion på recept, vilket har bidragit till att stärka även deras fysiska hälsa. Några av deltagarna har kroniska sjukdomar som innebar en nedsatt arbetsförmåga. Det var tex. olika former av ledbesvär, ryggproblem och svårdiagnostiserade systemsjukdomar. Genom insatsen så har även dessa problem beaktas. I enstaka fall innebär det en sjukersättning. Deltagare som intervjuades och som idag är självförsörjande med sjukersättning eller med aktivitetsstöd upplever att de har en bättre situation idag i och med att de kan försörja sig själva. Men ersättningen från FK och AF är låg och innebär att de ibland lever på liknande marginaler som när de fick försörjningsstöd. Trots detta så anser de intervjuade personerna att de har ett bättre välbefinnande generellt på grund utav att de bestämer mer själva över sin inkomst. En tidigare deltagare i insatsen har skulder med betalningsföreläggande som hindrar bostadskontrakt trots en beviljad sjukersättning och fast inkomst. Flera av de intervjuade deltagarna har ett behov av en anpassad anställning i arbetslivet på grund av en ohälsa av icke reversibelt slag. Det framgår även utav de uppföljande intervjuerna att minst 2 av de 10 intervjuade personerna kommer under 2015 att gå vidare till den ordinarie arbetsmarknaden efter dessa anpassade anställningar. Dessa personer har fått hjälp i insatsen så 42 att deras besvär har lindrats eller förbättrats beroende på att deras aktiviteter på arbetsmarknaden har anpassats efter deras sjukdom. Många deltagarna upplever att det har haft makt att själva påverka sin situation inom ramen för insatsen vilket har stärkt tilliten till dem själva men också till samhället generellt. De upplever på grund utav detta ett ökat välbefinnande generellt, vilket i sin tur har gett dem kraft att förbättra sitt sociala liv. Nedan följer ett citat på en sådan förändring Jag har fått hjälp att hitta arbete som passar min sjukdom, ja faktiskt så har den blivit bättre eftersom jag rör mig på rätt sätt…// och så har jag fått mer pengar så jag har kunnat köpa mig en gård på landet, med litet djur som också gör att jag mår bättre Denne person är idag i ordinärt arbete trots sina besvär. På grund utav en förbättrad ekonomi har vederbörande kunnat bryta med sitt destruktiva sociala umgänge och byta boende. En miljö nära ett rekreationsområde, med tillgång till djur och natur vilket i sin tur innebär en livsstil som även är hälsofrämjande och håller en kronisk sjukdom i schack. 43 Deltagare som uppnått självförsörjning Anställda n=2 n=2 n=5 Subv.anst Utbildning Sjukers n=6 Aktiv.stöd n=7 Figur 6. Antal (n= 22) självförsörjande i Utvägen Av de 22 deltagare i insatsen som uppnått självförsörjning har 5 personer fått en anställning på den ordinarie arbetsmarknaden och 7 personer finns i olika former av subventionerade anställningar i januari 2015. 6 personer studerar. Av de resterande 5 personerna så hade 2 beviljats sjukersättning (en av dessa på heltid den andra på 75 % ). Ytterligare 2 person försörjde sig på aktivitetsstöd (se fig. 6 ovan). Tabell 4. Anställningar för Utvägens självförsörjande deltagare (n=12) Anställningar Vård och omsorg Service Industriproduktion Privat Tills vidare anställningar Offentlig 1 1 1 2 Subventionerade anställningar Växthuset Samhall Övrigt kommunalt Service 3 1 2 1 Totalt 4 personer 8 personer Källa: Socialtjänsten Höör, dokumentation deltagare i insats Utvägen 44 Av de deltagare som har ett arbete på den ordinarie arbetsmarknaden så har 3 personer arbete i privat verksamhet medan resterande har fått arbete inom den primärkommunala sektorn. Dessa arbeten rör vård och omsorg, hushållstjänster service och industriproduktion. Av de 7 personer som fanns i subventionerade anställningar så fanns 1 person i privat verksamhet och 1 person är anställd av Samhall. Resterande 5 personer hade erbjudits olika former av lönebidragsanställningar inom den primärkommunala sektorn. Endast 1 person hade fått sjukersättning på heltid och en annan person hade beviljats en sjukersättning på del av tid. Hela 6 personer hade gått vidare till olika utbildningar och 2 personer var i januari 2015 självförsörjande på aktivitetsstöd. Ingen av de deltagare som uppnådde självförsörjning har återvänt till socialtjänsten. Av de 5 personer som forskaren intervjuade i en uppföljningsintervju anser samtliga att Utvägen varit en bra insats för dem. De upplever att det är genom sitt eget engagemang i insatsen, och med hjälp från socialtjänsten och övriga myndigheter som de uppnått självförsörjning. 3 av de 5 subventionerade anställningarna är knutna till socialtjänstens växthus men inte reserverade särskilt för insatsen. De andra två är kommunala lönebidragsanställningar som även de funnits tidigare i kommunen. Inga subventionerad tjänster var direkt riktade till insatsen. Av de 22 personer som uppnått självförsörjning har 15 personer fått ekonomisk ersättning i form av aktivitetsstöd av AF i samband med olika aktiviteter under projektets gång (se tabell 5) . Resterande 7 har inte varit aktuella för några aktiviteter från AF, utan dessa har uppnådde självförsörjning direkt genom socialtjänsten tex. genom att de fick hjälp att söka utbildning. Bland de personer som uppnådde självförsörjning fanns det 2 personer som inte är aktuella för någon arbetsmarknadsåtgärd efter arbetsprövning. Dessa erbjöds sjukersättning av FK. Tabell 5. Antal som uppnått självförsörjning med aktivitetstöd från AF 2012-2015 fördelat på tid n=15 Anställda Subv.anst Studier Sjukers 5 2 1 1 1-3 mån 1 1 3-6 mån 1 1 1 1 6-9 mån 45 Akt.stöd Som tabell 5 ovan visar så har dessa aktiviteter från arbetsförmedlingen varit begränsade till en kortare tidsperiod. 5 personer fick stöd från arbetsförmedlingen under maximalt tre månader och det längsta stödet för en individ varade i 9 månader. De flesta deltagare som gick vidare till olika former av anställningar har behövt aktivitetsstöd under en kortare period. De intervjuade personer som uppnått självförsörjning och som medverkat i en uppföljande intervju efter 1 år uppger att de är nöjda med insatsen. Det framkommer vid dessa intervjuer att bland de subventionerade anställningarna finns det minst 2 personer som erbjudits eller väntar på besked om annan fast anställning på den ordinarie arbetsmarknaden. En person som nu går på aktivitetsstöd söker själv ordinarie arbete, något som var omöjligt för honom att själv hantera före insatsen. Den person som blivit erbjuden en deltidssjukskrivning har ett år efter insatsen fast arbete på den andra deltiden efter flera år med ekonomiskt bistånd. Den andra personen som fått sjukersättning har en allvarlig fysisk sjukdom med en funktionsnedsättning. Alla dessa personer är nöjda med sina liv och har en fungerande vardag och upplever sig ha en större tillit till sig själva och sin situation. 46 Deltagare som inte uppnått självförsörjning Av de 32 avslutade deltagare som inte uppnått självförsörjning har 2 personer flyttat och 1 person avbrutit. 15 personer har kommit tillbaka till ordinarie handläggning eller annan handläggning på socialtjänsten. Bakgrunden till det senare är att de har haft svårt att klara av insatsen pga. av missbruksproblematik eller har annan social problematik som kräver utredningar över längre tid eller också har det varit svårt att finna en sysselsättning på arbetsmarknaden av andra skäl tex. psykisk ohälsa. Fyra av dessa 15 har avbrutit insatsen utan någon särskild anledning. 14 personer är fortfarande inskrivna i insatsen för att så småningom förhoppningsvis uppnå självförsörjning. Det är således 16 personer som vi kan säga med säkerhet inte har tillgodogjort sig insatsen, utan som återvänt till mer traditionell handläggning och utredning. Dessa personer motsvaras av 30 % av de 54 personer som skrivits in i insatsen. n=1 n=2 n=14 n=15 Flyttat Soc.tj Pågående Avbrutit Antal personer (n= 32)som inte uppnått självförsörjning Ett par av de intervjuade deltagarna som inte uppnått självförsörjning misströstar och har glidit tillbaka in i det tillstånd som de beskriver som oro, ångest och ibland förvirrade tankar när de inte får något arbete genom insatsen. Men de uppger samtidigt att handledaren på socialtjänsten är oerhört kompetent i att fånga upp dessa problem och att sedan följa upp dem med feed-back och samtal om andra möjligheter. Det är förmodligen därför som även de deltagare som inte uppnått självförsörjning ändå upplever sig vara nöjda med insatsen. Men 31 % personer vill inte fortsätta, mkt på grund utav egen social problematik och missbruksproblem men även för att insatsen inte leder till ett arbete. Nedan berättar en person om detta: Mötet är bra intressant och de pratar mycket fint och man lever i förväntan.. men när inget händer så …jag har svårt att ta dem på allvar. … Jag tycker de kan ringa till olika här uteaktiviteter och så att få en praktikplats någonstans. De kan väl göra något och inte bara prata. (3) 47 Den sortens väntan fungerar inte med deltagarna i Utvägen. De har för mycket erfarenheter i bagaget av att bli svikna av myndighetspersoner och har även varit utsatta för olika kränkande bemötanden, ibland ända från barndomen av olika myndigheter. Det har även funnits problem med att hitta praktikplatser för att arbetsgivarna inte har möjlighet att anpassa sin verksamhet till deltagares särskilda förmågor. En del särskilda svårigheter finns också när personer har en funktions nedsättning eller psykisk ohälsa. Det har också varit svårare att motivera arbetsgivaren att ta emot deltagare när de har svårigheter med bemötande av olika slag och en psykiatrisk diagnos kan skrämma arbetsgivare från att anställa. Detta problematiseras av en av de intervjuade handläggarna: En arbetsmarknad måste anpassas utifrån deras förutsättningar. De har ju klart möjligheter att anpassa sig och behöver anpassa sig. Där gör ju handledaren ett arbete med motivation för att få dem att förstå vad de kan göra för att öka sina möjligheter, men det kommer ju aldrig att gå för några i denna gruppen utan att vi också gör anpassningar på arbetsplatsen, det är ju helt individuellt vad man behöver för stöd. Det kan räcka med att man får jobba i ett långsammare tempo. Ibland handlar det om utökad handledning eller att hitta olika sätt att reducera stress. Strukturella problem hindrar samverkan deltagarnas väg mot självförsörjning Bland de få personer som intervjuats 2015 så finns en besvikelse över att processen inte leder till självförsörjning. En av dessa personer har börjat tappa tron på framtiden och upplever nu ett sämre välbefinnande än för ett år sedan, och en stegrande känsla av att vara exkluderad. De upplever fortfarande sömnsvårigheter, en allmän oro och ångest men har inte samma kognitiva problem som tidigare eftersom de fortfarande går till samtal hos socialtjänsten. Representanter från olika myndigheterna menar att trots att kommunen är ortens största arbetsgivare så har sparkraven inom dessa verksamheter inneburit att det är svårt att få till stånd arbetsprövningar och anpassade anställningar i dessa offentliga verksamheter. Kommunen och regionen har trots allt möjligheter att påverka genom att etablera fler anpassade anställningar inom sina egna verksamheter. En upprörd handläggare citeras nedan: Så är ju kommunen ortens största arbetsgivare. Vi ser ju att det finns ju enormt många arbetsställen i kommunen. För arbetsprövningar och anpassade anställningar, det är inte tjänstemännen som sätter stopp för det, det är politikerna, det är märkligt, sparkraven. Det ekonomiska är nästan ännu mer tydligt i det offentliga… man kan erbjuda dem en anställning på i alla fall ett år, man kan t o m få bidrag från AF för att finansiera anställningen. 48 Flera av de intervjuade myndigheterna menar att det har varit en allt för stor fokusering på att personers självförsörjning enbart handlar om lönearbete och mindre om deltidsarbeten i kombinerat med bidrag från socialförsäkringssystemen. En handläggare kommenterar detta nedan: Ibland är det så att alla vet att det finns ingen förmåga men ingen förmår säga det. Ingen vågar prata om den stora elefanten i rummet. Då är det bättre att de får sin ersättning någon annan stans ifrån. Så kan de jobba ändå! Det handlar mer om deras försörjning. Då är den tryggad och sedan kan de antingen jobba på viss del eller så får de ha sysselsättning. Denna utveckling som syns i insatsen av att allt fler personer hamnat utanför systemen och lever på försörjningsstöd under längre tid kan även relateras till ansvaret för olika rehabiliteringsinsatser. Rehabilitering i form av arbetsförberedande och arbetstränade aktiviteter ingår i arbetsförmedlingens uppgifter eftersom arbetslinjen innebär att personer skall stå till arbetsmarknadens förfogande om de inte är sjukskrivna. Företrädare för de olika myndigheterna som intervjuats i studien anser att antalet människor med någon form av ohälsa har ökat markant inom ramen för arbetsförmedlingens verksamhet de senaste åren. I insatsen har FK funnits med för att informera om vilka möjligheter som finns generellt men samarbetet kunde varit betydligt mer framgångsrikt. Flera deltagare i insatsen har en så pass nedsatt förmåga att de enbart kan arbeta viss procent av en heltid eller så behöver deras arbetsuppgifter anpassas över längre tid. FK å andra sidan tycker att socialtjänsten kunde vara mer aktiva med att bedöma sina medborgare som arbetsföra eftersom det innebär att FK då på ett helt annat sätt kan gå in med rehabiliterade åtgärder genom arbetsförmedlingen. FK har heller ingen möjlighet att direkt stödja läkare i processen trots att dessa är mycket beroende av beskrivningen av problemställningar och diagnoser som är avgörande för att tex. hur en ansökan om sjukpenning bedöms. Trots detta har FK varit med vid en fyrpartsdialog på vårdcentralen vilket i sig har varit positivt. 49 Ekonomisk utvärdering av insatsen I detta avsnitt beskrivs insatsens olika kostnader med en avslutande analys. De kostnadsberäkningar som är gjorda omfattar inte respektive lednings administration, tex. möten i FinsamMittSkåne´s regi, styrgruppsmöten och myndigheternas interna administration. Utan de berör främst extra insatser på den operativa nivån som är riktade mot deltagarna, och där insatsen inneburit ekonomiska utgifter för FINSAM´s medlemmar. Deltagarnas egna läkarbesök och deras möten med andra handläggare på socialtjänsten utanför tre och fyrpartssamtal är uteslutna ur beräkningarna eftersom dessa är svåra att uppskatta och inte alltid finns dokumenterade i detalj. Finsam MittSkåne bidrog med ekonomiska medel för handledaren under 2012-2013 samt för forskning och utvärdering under perioden 2012- 2104 (se tabell 7 nedan). Tabell 7. FinsamMittSkånes utgifter i insats Utvägen År 2012 2013 2014 Handledare i insatsen Forskning Total 500.000 150.000 650.000 500.000 400.000 900.000 350.000 350.000 Source: FinsamMittSkåne Höörs kommun - Socialtjänsten Höörs kommun har främst medverkat i insatsen genom socialtjänstens verksamheter. Nedan beskrivs de tjänster som tillhandahållits från kommunen i insatsen. Till detta skall då läggas administrativa kostnader internt samt ledningsmöten avseende insatsen tex. i styrgruppsmöten. Anställd handledare 100 % Handläggning på socialtjänsten för tex. familjerådslag, missbruksutredning Växthusets verksamhet för arbetsträning Ekonomisk beräkning av insatsen 2012-2015 Kommunens kostnad för insatsen var främst handledarens tjänst under 2014 eftersom Finsam MittSkåne bidrog med ekonomiska medel under 2 år. Den kostnaden motsvaras av en socialsekreterartjänst på 100 % till en kostnad av 500. 000 inkl. sociala avgifter. Annan handläggning beträffande deltagarna tex. utbetalningen av ekonomiskt bistånd, utredningar av missbruksproblematik och familjeråd är inte inberäknade eftersom de inte innebär är en extra aktivitet eftersom deltagarna i Utvägen redan är inskrivna hos socialtjänsten. Den extra kostnaden för handläggning består således främst av handledarens anställning. 50 Arbetsträningen på Växthuset har till stora delar bekostats av AF´s aktivitetsstöd men även där finns naturligtvis ett arbetsledaransvar och en del administration av Växthusets verksamhetsledare. Socialtjänsten i Höör har även varit insatsägare till Utvägen vilket medfört extra arbete. De har även medverkat vid konferenser och bedrivit ett upplysande arbete utåt. Problemet är att dessa kostnader är svåra att skatta men en beräkning på en månadslön per år torde vara skälig. Kostnaden blir då ca. 42.0000 kr/år beräknat på en anställd socialsekreterare, dvs 126.000 under 3 år. Den sammanlagda beräkningen av utgifter förutom viss intern administration och ledningsmöten beräknas till ca. 626.000 kr under 3 år. Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan Det ekonomiska stödet från arbetsförmedlingen har främst skett i form av olika subventionerade aktiviteter i form av aktivitetsstöd till deltagarna. De aktiviteter som varit aktuella har kanaliserats från AF via jobb och utvecklingsgarantin samt i olika former av praktik med arbetsträning eller arbetsförberedande moment. Den största enskilda utgiften för AF är aktivitetsstöd som är statliga medel. Detta redovisas nedan i figur 3. Aktivitetsstöd till deltagarna Figur 8. Antal personer aktivitetsstöd från AF- fördelat på resultat i Utvägen (n=20) Anställda Subv.anst Studier Sjukers Flyttat Pågående 3 2 2 1 1-3 mån 1 2 1 1 1 3-6 mån 1 2 1 1 1 6-9 mån 20-40 mån Källa: Beräkningen av den ekonomiska ersättningen till deltagarna vid olika aktiviteter bygger på data som finns redovisat för varje enskild individ hos socialtjänsten i Höör. I Utvägen har sammanlagt 20 personer av 53 erhållit aktivitetsstöd ifrån AF. 6 personer av dessa 20 har erhållit stöd i 1- 3 månader. Flertalet av dessa personer har gått vidare till självförsörjning i ett vanligt lönearbete eller i en subventionerad anställning. En av dessa 6 personer person flyttade från kommunen. Ytterligare 6 personer har fått aktivitetsersättning 3-6 månader. Bland 51 dessa blev 3 anställda, 1 har flyttat, 1 fick sjukersättning och 1 person fanns fortfarande kvar i insatsen. Bland de deltagare som fått ett kortare aktivitetsstöd har de flesta gått vidare till självförsörjning. Ett par deltagare har flyttat. Den största utgiften motsvaras av 2 personers som fått aktivitetsersättning i 20 respektive 34 månader. Dessa personer har inte uppnått självförsörjning. Detta indikerar att det är kortare insatser hos AF som varit det främsta behovet hos deltagarna i Utvägen. Sammantaget så har AF´s eget stöd till Utvägen förutom ledningsmöten tex. styrgrupp berört: Deltagande i tre och fyrpartsdialoger Enskilda samtal med socialtjänstens handledare Samtal med deltagare på Växthuset Inom ramen för insatsen så har AF ett samarbete med socialtjänstens verksamhet, Växthuset där AF stöttade personer i arbetsprövande och rehabiliterande insatser på plats. Förutom detta så har det även förekommit jobb coaching och studiemotiverade samtal, samt övrigt samarbete med handledaren på socialtjänsten. Handläggaren från AF var anställd för att arbeta med rehabiliterande aktiviteter så den personen hade under insatsens första två år haft möjlighet att vara konsultativ inom ramen för sin tjänst. Men AF´s handläggare var även involverad i några av de tre och fyrparts samtal som arrangerats av socialtjänstens handledare. Denna kostnad måste tolkas och är mycket svår att skatta men den beräknas till ca. 50. 000/år och motsvaras av ca. 10% tjänst. Förutom AF´s handläggare så har även FK varit involverad i 2 tre och fyr parts samtal. Ekonomisk beräkning av insatsen 2012-2015 Aktivitetsstödets storlek varierar per individ, så det finns inget schablonbelopp att ta fasta på utan kostnaderna är beräknad på det som finns redovisat per individ hos socialtjänsten i Höör. Den sammanlagda kostnaden för arbetsförmedlingens insatser beträffande ekonomiskt stöd i form av aktivitetsersättning till de personer som deltagit i Utvägen, uppgår till en kostnad av. 555. 000 kr under hela tidsperioden. Sammanlagt så är kostnaderna för de kortare insatserna på 1-3 månader 55. 000 kr. Mellan 3-6 månader så skedde en dubblering av denna kostnad till 100. 000 sv.kr. Personer har fått relativt små summor i aktivitetsstöd per individ, de högst betalda under perioden 1- 3 månader har erhållit 12. 000 sv.kr för hela perioden och för de som fått aktivitetsersättning upp till ett halvår har den högsta summan som utbetalats för en enskild person varit 20. 000 sv.kr. För de 6 personer som fick aktivitetsstöd från 6 till 9 månader är den sammantagna kostanden 173. 000 sv. kr och där är den högst betalad summan för en person 40. 000 kr. Det är 2 personer som fått stöd från AF en längre period, och det är också de som fått högst individuell ersättning. De har tillsammans fått en aktivitetsersättning på 230. 000 kr. 52 Enligt den föreslagna beräkningen ovan så innebär kostnaden för AF´s och FK´s handläggare under 3 år ca. 160.000 kr Den sammanlagda beräkningen av utgifter förutom viss intern administration och ledningsmöten beräknas till ca. 700.000 kr Regionen (vårdcentralen) Sammanlagt så har vårdcentralerna i Höör deltagit 24 st. tre och fyrparts dialoger insatsen under hela tidsperioden. Som synes i tabellen nedan så har de flesta av dessa berört samtal med läkare, och ibland sjukgymnast. Handledaren medverkat från socialtjänsten. I några fyrparts samtal så har AF varit närvarande. Endast vid ett enstaka tillfälle var FK involverad tillsammans med de andra myndigheterna. Tabell 2. Tre och fyrpartsamtalen i Utvägen Närvarande VC+ Socialtjänst + deltagare i insatsen VC+ Socialtjänst + FK + deltagare i insatsen VC+ Socialtjänst + AF + deltagare i insatsen Antal 15 1 8 Förutom besök på vårdcentralen så har det förekommit besök på kriscentrum och öppen vårds mottagningar. Ekonomisk beräkning av insatsen 2012-2015 Ett läkarbesök motsvaras av ett schablonbidrag på 15. 000 sv. kr men varar betydligt kortare tid än dessa dialogsamtal. Därför har beräkningen av regionens bidragtill insatsen räknats upp så att ett tre, fyrparts samtal representeras av samma summa som 1,5 läkarbesök. Vilket då motsvaras av 36 läkarbesök. Den sammanlagda beräkningen av utgifter förutom viss intern administration och ledningsmöten beräknas till ca. 540.000 kr 53 Analys av en samhällskostnad För de 54 personer som lever på ekonomiskt bistånd så är kostnaden för socialtjänsten i Höör 108. 000 kr per år/person om det beräknas på ett schablonbelopp där även personer med försörjningsansvar ingår. På ett år motsvaras det av en summa på 5.7 milj.kr. Genom Utvägen är 22 personer idag självförsörjande vilket innebär en besparing på 2. 4 milj. kr/ år. Detta skall sedan vägas mot en kostnad av en heltidsanställd socialsekreterare på 100 % motsvarande 500. 000 kr per år. Beräkningen över 3 år presenteras nedan: Försörjningsstödet 54 personer 17 milj.kr 22 personer - 7 milj.kr Handledaren Socialtjänsten -630. 000 kr FINSAM -1.000.000 kr Besparing: 5.370.000 Beräknat över 3 år så är kostnaderna för försörjningsstödet på socialtjänsten i Höör 17,1 milj.kr. Det innebär att när 22 personer av dessa är självförsörjande så blir det en besparing på 7.1 milj.kr för socialtjänstens försörjningsstöd i Höör, förutsatt att dessa 22 personer annars fått ekonomiskt bistånd under dessa 3 år. Till detta tillkommer kostnad för insatsens handledare på 500 .000/år dvs. 1. 500. 000 på 3 år, varav 1 miljon finns i form av beviljat stöd från Finsam. Kostnaderna för socialtjänstens omkostnader av försörjningsstödet har således minskat med 5,4 miljoner kronor under insatsen. Den sammanlagda kostnaden för hela insatsen (utifrån ovanstående beräkningar) från 20122015, är ca. 3.9 miljoner ( se tabell nedan) I detta ingår forskningen samt kostnaden för aktiviteter fördelat på respektive huvudman. Tabell. 9. Kostnader för insatsen VERKSAMHET FinsamMittSkåne AF och FK Regionen Höörs socialtjänst UTGIFTER 2.000. 000 700. 000 626. 000 540. 000 SUMMA: 3.866 000 (3,9 milj) 54 Flera av de 22 personer som blivit självförsörjande finns i subventionerade anställningar varav 5 personer finns i Höörs kommun, vilket medför en kostnad för kommunen. Nedan syns en beräkning över 3 år där utgifterna för dessa är medräknade: Utvägen 3 år Besparing Försörjningsstödet socialtjänsten 5,4 milj. kr Subventionerade anställningar (5) -1,7milj. kr = +3,7 miljoner kr Kostnader för AF och FK -700.000 Kostnader för hälso- och sjukvården -540.000 = +2.5 miljoner kr Höörs kommuns kostnad för dessa subventionerade anställningar varierar, men räknat på ett schablonbelopp så är kostnaden4 110. 680 kr per individ och år. Vilket motsvarar 553. 400 kr/ år för kommunen. Det blir 1, 7 miljoner uträknat på 3 år. Höörs kommun har således sparat 3, 7 miljoner på 3 år, vilket motsvaras av ungefärligen 1 milj./år. Räknar man sedan in kostnader för AF, FK och vårdcentralerna så innebär instasen en besparing på 2, 5 miljoner över 3 år. Nedan presenteras slutligen en sammanställning över kostnader per år av de 22 personer som uppnått självförsörjning fördelat på olika samhällssektorer. Tabell 8. Årliga kostnader för självförsörjande deltagare fördelat på olika samhällssektorer Lönebidrag Sjukersättning Aktivitetsstöd Anställning SUMMA Kommun 553.400 700.000 1.253.000 Stat 1.500.000 200.000 500.000 2. 200. 000 Privat 110.000 1. 050. 000 1. 160. 000 Källa. Subventionerade anställningar Höörs kommun 2015, siffrorna för anställda baseras på en ungefärlig månadslön på ca. 35. 000 inkl. sociala avgifter. Sjukersättning samt aktivitetstöd baseras på en ungefärlig skattning. 4 Beräknat på info från socialtjänsten i Höör, Växthuset 55 Kommunen har en kostnad på 553. 400 kr per år för subventionerade anställningar. Två anställda inom kommunal sektor innebär en kostnad på ca. 700.000 kr. Den totala kotsnaden blir då ca. 1, 3 milj kr. Statens utgifter för sju subventionerade anställningar är 1.5 milj kr. Sjukersättning för en person motsvarande ca. 200.000 samt aktivitetstöd till en person pga av en funktionsnedsättning. Statens totala kostnad motsvaras då av 2,2 milj kr Den privata sektorns kostnader består av subventionerd anställning 110.00 samt anställningar motsvarande ca 1 milj. kr. Privata sektorns kostnader är 1.2 milj.kr Till detta tillkommer de sex personer som finns i utbildningssektorn och försörjer sig på studiemedel. Sammantaget så är det den offentliga sektorn som bidrar till självförsörjningen vad gäller deltagare i insatsen, den motsvaras av 3,5 miljoner per år, där olika statliga ersättningar står för den största delen. Det bör beaktas att om dessa deltagae inte kommit ut i någon form av sysselsättning utan fortsatt tt uppbära ekonomiskt bistånd från Höörs socialtjänst så hade det förmodligen inneburit kostnader för sjukvården. Den kostnaden är särskilt svårt att beräkna bla. eftersom deras symptom inte alltid inbegriper en diagnos utan är relaterat till en stress reaktion som utlöses av att var socio-ekonomiskt marginaliserad. Insatsen har även effekter har fört med sig sociala förbättringar utanför deltaarna i instasen. Flera personer i deltagarens familer har tex. gått från försörjningsstöd till arbete och fått hjälp med tidigare missbruk i relation till de familjeråd som genomförts. Det ger en ekonomis besparing i ett längre perspektiv som även den är svårt att beräkna. Flera deltagare betalar idag marknadsmässig hyra till sina lägenheter och skatt genom sitt arbete. Dessa kostnader berör den enskilde individens personliga liv och kräver en djupare analys på individnivå. 56 Slutdiskussion Insatsen Utvägen har med sitt salutogena arbetssätt i samverkan brutit ett långvarigt beroende av ekonomiskt bistånd för 41 % av deltagarna. Flertalet av de intervjuade personerna uppger att de genom självförsörjning i ökad utsträckning kan ta kontroll över hela sin livs situation och hitta en plats i samhället som stärker deras känsla av sammanhang. Samtliga mål för insatsen är uppnådda och den är nu implementerad i ordnarie verksamhet. Det har även medfört en minskat kostnad för Höörs socialtjänst på 5,4 miljoner under 3 år om man inberäknar kostnader för insatsens handledare. Utvägen har fungerat väl utifrån Finsam Mitt Skånes övergripande syfte, där samverkan mellan myndigheterna skall underlätta för personer att nå arbetsmarknaden genom olika insatser. I en salutogen hälsoteori betraktas hälsa inte som ett tillstånd utan en process som kan förändras i relation till vilka förutsättningar en person har att möta olika situationer i livet. I insatsen Utvägen så har vi sett hur möjligheterna att uppnå självförsörjning, förmodligen stärker personers hälsa. För att stödja människor som tidigare i livet, kanske ända från barndomen varit utsatta för olika exkluderande mekanismer har det varit nödvändigt att arbeta salutogent. Känslor av exkludering har tidigare påverkat de förutsättningar som personer har haft att möta stressande situationer. Ovanpå detta har arbetslösheten, behovet av socialtjänsten, samt olika samtal och möten med myndigheter stärkt den negativa upplevelsen, vilket ibland har tagit sig uttryck i att personer relaterat till sig själva som funktionsnedsatta. När samverkan mellan myndigheterna inte fungerar, och den ekonomiska situationen blir allt mer ansträngd så påverkas de sociala förutsättningarna, dvs. dessa personers hela liv och sammanhang inkluderat familj och vänner. Möjligheten att orka bryta destruktiva mönster försämras på samma gång som fattigdom och utslagning i sig är destruktivt för personen och för dess omgivning. Inte minst angeläget i insatsen där 18 av 21 personer som uppnått självförsörjning är ensamstående föräldrar. Arbetslösheten och möjligheterna till själv försörjning är på så sätt en del av ett sammanhang som i sig blir destruktivt för hela det sociala system som dessa personer lever i. Denna negativa spiral har omöjliggjort för personer att uppnå självförsörjning och har även påverkat deras kognitiva förmåga så starkt att socialtjänsten har varit tvungen att arbeta intensivt med ett kognitivt stöd. Kunskapsteoretiskt är Antonovskys teori förankrad i ett systemteoretiskt tänkande som ser människan i ett öppet system som är beroende av sin omgivning vilket väl motsvaras av den situation som beskrivs av deltagarna. Att mista sitt arbete och bli socioekonomiskt marginaliserad har stor påverkan på en persons KASAM och förluster inom detta område påverkar även andra dimensioner i livet, vilket också framkommer i resultatet. Negativa upplevelser i relation till start i arbetslivet kan föra med sig en svagare KASAM även senare i livet, vilket inte minst bör beaktas eftersom 17 av insatsens 53 deltagare är under 30 år. Antonovsky menar att något av det mest destruktiva en person kan utsättas för är att förlora sitt arbete, eftersom det påverkar förmågan att förutse framtiden. Den arbetslöse kan i denna process förlora sin självtillit (Antonovsky 1987). 57 Analysen av tio personer har visat både i den kvalitativa studien och genom mätningar av KASAM att det salutogena arbetssättet utvecklat KASAM i den gruppen och stärkt deras självtillit. De faktorer som varit mest utmärkande är att det kognitiva stödet stärkt begripligheten och att samverkan bedrivits i en fördjupad delaktighet som ökat hanterbarhet och som gett mening åt insatsen. Delaktighet och empati har skapat tillitsfulla processer som gett personer möjlighet att hantera sin situation i praktiken på ett sådant sätt att de börjat utveckla egenmakt vilket kan förklaras av Carl Rogers (1951) teoribildning om hur genuin empati genom dialog stärker människans förmåga att utvecklas. Det har funnits behov av en långsam inskolning på arbetsmarknaden där aktiviteter först har prövats i samverkan mellan arbetsförmedlingen och framförallt Växthuset, och där socialtjänstens handledare har fungerat som en facilitator av samverkan. Många samverkansprocesser har tidigare visat på behovet av att ha en person som särskilt har detta på sitt ansvar ( Edgren 2007). Aktiviteterna har i sig inte medfört några stora extra kostnader eftersom kostnaderna för aktivitetsstödet är tämligen lågt per person i insatsen (ca. 1 månadslön i genomsnitt), förutom för de två personer som inte uppnått självförsörjning. Aktiviteterna i insatsen har matchats efter deltagarna, i ett nära samarbete mellan handledaren och samverkanspartners i insatsen. Detta har varit möjligt eftersom arbetsförmedlingens rehabiliterings handläggare,Växthuset som verksamhet och socialtjänsten i Höör har haft ett gemensamt synsätt i det salutogena arbetssättet som har medfört att de förstått varandras utgångspunkter och haft en liknande målsättning i samverkan. Det har funnits ett gemensamt värde som de olika verksamheterna har kunnat samlas runt. Detta har spridits i hela systemet genom att det integrerats både vertikalt och horisontellt i de olika verksamheterna. Det salutogena arbetssättet har därmed inte bara implementerats i socialtjänstens verksamhet utan det har även integrerats på en organisationsnivå vilket förmodligen har varit en viktig faktor till att arbetssättet också utvecklat samverkan. Det framkommer också i de ekonomiska beräkningarna att Finsams olika verksamheter bidragit ekonomiskt likvärdigt i insatsen. Ett annat starkt värde förutom empatin i insatsens salutogena arbetssätt är delaktighet. Detta framkommer i kontakterna med socialtjänsten men även i samverkan genom tre och fyrparts dialogerna. Genom dessa dialoger har den enskilde kunnat komma till tals och det har stärkt deras tillit till insatsen. Dialogsamtal i grupp mellan olika myndigheter är inte någon ny företeelse utan har funnits tidigare. En orsak till att dessa möten inte används mer frekvent är helt enkelt att de är kostsamma. Men det bör beaktas att dessa möten har varit en viktig del av samverkan, framförallt mellan hälso- och sjukvården, AF och socialtjänsten och de har fungerat som ett sammanhållande kitt i deltagarnas upplevelse av att vara inkluderade i ett sammanhang. Insatsen har varit framgångsrik eftersom den fungerat som ett system byggt på tillit i en sammanlänkad kunskapsöverföring (Belenkey mfl.1997) dvs. i en dialog som bygger på tillit och empati där den enskilde personens röst beaktas och ses som en viktig del. Vilket illustreras i nedanstående figur. I stället för att arbeta runt en person i samverkan blir denne en aktiv jämbördig part. 58 Fördjupad deltagarbaserad samverkan Traditionell samverkan Deltagare FK Hälso och Sjuvård AF Socialtjän st FK Deltgare Hälso och sjukvårda Socilaltjänst AF Rämgård 2012 Detta arbetssätt med en fördjupad deltagarbaserad samverkan innebär också ett lärande för Finsams olika verksamheter, där en relationsmässig process utvecklar ett växelspel mellan människor. Metoder som används i sådana samtal skall naturligtvis bygga på en vetenskapligt väl prövad metodik och MI dialogen har varit användbar i denna insats. Det bör dock betonas att det förmodligen inte är metoden i sig utan snarare inslag av delaktighet, empati och reflektioner som varit den utlösande faktorn till att insatsen fungerat så väl. Det är angeläget att socialtjänsten inte går in i en terapeutisk relation utan att personer erbjuds sådan hjälp utanför insatsen när de har problem av svårare slag. Det viktiga i insatsen är det salutogena arbetssättet och vilka evidensmetoder man väljer för att arbeta inom ramen för detta är förmodligen beroende av kontexten. De hinder som funnit för Utvägen har inte att göra med den individuella handläggningen hos socialtjänsten eller de samverkande parternas. Den rör strukturella problem som kan relateras till arbetsmarknaden generellt och till de olika myndigheternas politiska uppdrag. Det saknas framförallt ett rehabiliterande perspektiv både vad gäller personers generella ohälsa men också i relation till arbetsmarknadsåtgärder. För få praktikplatser, sämre inskolning på arbetsmarknaden, för komplicerade arbeten på arbetsmarknaden samt avsaknad av utbildning är sådana strukturella problem. De subventionerade anställningarna har fördelats mellan privat och offentlig sektor. Trots att kommunen stått för 5 av dessa tjänster så innebär insatsen ändå en besparing för kommunen på 1 miljon per år. Subventionerade anställningar kan trots allt leda vidare till fasta anställningar. Ett problem är givetvis att arbetsmarknaden idag består av rätt specialiserade arbeten som kräver utbildning. Sex personer har uppnått självförsörjning genom utbildning men det finns inte någon särskild instans som arbetat med detta utan socialtjänstens handledare har själv fått ta alla kontakter. Många personer har tidigare funnits inom ramen för försäkringskassans utredning och rehabilitering, idag slussas de vidare till AF men då förutsätts ofta en diagnos för att bli 59 prioriterad. En del personer har sådana problem att de aldrig kommer ut i en regelrätt anställning på ordinarie arbetsmarknaden, och deras problem är ofta orsakat av deras socio- ekonomiska situation och kan inte diagnostiseras som annat än en allmän psykisk ohälsa. Detta innebär att de bör ha rätt till självförsörjning utan att vara hänvisade till att enbart gå på försörjningsstöd, enbart av hälsoskäl. Försörjningsstödet skall vara en temporär tidsbegränsad lösning när personer inte är anslutna till andra bidragsformer eller socialförsäkringssystem (Salonen 2013). Att leva på försörjningsstöd under flera år innebär en ekonomisk utsatt situation för dessa personer som inte bara drabbar dem själva utan även deras familjer och sätter hela sociala system i gungning. Ser man på resultatet så är det främst den offentliga sektorn som bidragit till denna självförsörjning. Framförallt är det statliga medel som behövs för arbetsprövningar, subventionerade anställningar och nya tjänster. Det den primärkommunala sektorn nu bidrar med är att försöka återställa de problem som finns inom ramen för välfärdssystemet där allt fler personer marginaliseras och ramlar mellan stolarna i de olika systemen. Till sist så måste vi ta ställning om vi skall ha en skenande ohälsa på grund utav social problematik eller ett samhälle där alla kan delta utifrån sina specifika förutsättningar. All människor besitter resurser- det är vi själva genom vår demokrati som formulerar hur dessa resurser skall användas i samhället. Socialtjänsten i Höör arbetar vidare med att integrera salutogenes i socialtjänsten. Utvägens arbetssätt skall användas i relation till samverkan med kriscentrum och i en ny handläggning av integrationsärenden. Förslag på åtgärder Trots att insatsen nu är implementerad i ordinarie verksam så sammanfattas några rekomendationer nedan: Till Höörs kommun Salutogent arbetssätt är framgångsrikt -Främjar hälsa långsiktigt -Stärker självet: Ökad självtillit hos deltagarna -Demokratiseringsprocess: Egenmakt och delaktighet för medborgare i Höör Utvägen implementerad i socialtjänsten- bra insats för att uppnå självförsörjning. Fortsätt avsätta resurser hos socialtjänsten och AF så att insatsen inte försvinner in i annan verksamhet Det salutogena arbetssättet bör vara förankrad i hela organisationen Utveckla Växthuset som kommunens arena. Varför inte bygga vidare på konceptet vad gäller nyanlända som kommer till kommunen och som behöver sysselsättning 60 FinsamMittSkåne Uppmärksamma psykisk ohälsa i samverkan Uppmärksamma behovet av subventionerade anställningar Utbildning hur arbetar vi med det? Privata aktörers roll Samverkan skall ha en gemensam värdegrund, gemensamt ansvar, gemensat ekonomiskt åtagande samt vara förankrad vertikalt och verka horisontellt Stöd deltagarbaserad samverkan Involvera medborgare i utvärderingar av instsen för att stärka de demokratiska värdena Rehabiliteringsbehovet? 61 Referenser Abbot A (1988) The system of profession. An essay on the division of expert labour. Chicago University Press. Andersson SB & Axelsson R (2009) From territoriality to altruism in interprofessional collaboration and leadership. Journal of Interprofessional Care, vol 23. No 4 s. 230-330 Anderson J, Axelsson R, Axelsson SB, Andrea Eriksson & Åhgren B (2010) Samverkan inom arbetslivsinriktad rehabilitering – en sammanställning av kunskaper och erfarenheter inom området. Nordiska Högskolan för Folkhälsovetenskap,Göteborg Antonovsky A (1987) Health, Stress and Coping. Perspectives on mental and physical wellbeing. Jossey Bass, San Francisco Antonovsky A (1983) The sense of coherence: Development of a research instrument. I: WS Schwartz Newsletter and Reports: Research Center for Behavioral Medicine, Tel Aviv University, Israel Arnsvik A (2008) Forskning om försörjningsstöd- En kunskapsöversikt. FoU Nordväst, Stockholm Bolinder M (2006) Handlingsutrymmets betydelse för arbetslösas upplevelser, handlingsstrategier och jobbchanser. avh.42 Sociologiska Institutionen, Umeå Universitet Bauer JS, Wells EA, Rosengren DB, Hartzler B, Beadnell B & Dunn C 2009) Context and tailored training in technology transfer. Evaluating motivational training for community counselors. Journal of substance abuse treatment, 37, s. 191 Belenkey MF, Clinchy BM, Goldberger NR, Tarule JM (1997) Women’s way of knowing. The development of self, voice and mind. Basic Books, New York Danermark B (2010) Samverkan - himmel eller helvete, en bok om den svåra konsten att samverka. Gleerups Förlag Danermark B (2004) Samverkan en fråga om makt. Läromedia, Örebro Dimaso A (1994) Descartes error, emotion, reason and human brain. Putman, New York Dewey J (1925) Experience and nature. Chicago II Open Court Publishing Eriksson M & Lundström (2007) Antonovsky's Sense of Coherence Scale and It's Relation With Quality of Life - A Systematic Review. Journal of Epidemiol Community Health 61 Furenbäck (2012) Utveckling av samverkan – ett deltagarorienterat aktionsforskningsprojekt inom hälso- och sjukvård. Akademisk avhandling. Nordiska Folhälsoskolan, Göteborg Fridolf (2004). Samordning, nya möjligheter inom välfärdsområdet. Svenska kommunförbundet och landstingsförbundet. Stockholm 62 Gudmundsson P (2008) Lärare, socialsekreterare och barn som far illa. Om sociala representationer och interprofesionell samverkan. Akademisk avhandling Örebro Universitet Graneheim UH & Lundman B (2004) Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to archive thrustworthiness. Nurse Education Today 24, 105- 112 Ledwith M & Springett J (2010) Participatory practice- community based action for transformative change. The policy press. Bristol Mandell MP & Steelman TA, (2003) Understanding what can be accomplished through interorganisational interventions. Public Management Review, 5 (2) Miller WR, Mount KA (2005) A small study of training in motivational interviewing: Does one workshop change clinician and client behavior? Behavioural and Cognitive Psychoterapi,29,457-471 Moyers T.B, Martin T, Christopher P.J, Houck J.M, Tongian J.S & Amrhein P.C ( 2007) Client language as a mediator of interviewing efficacy: Where is the evidence? Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 31s3. S. 40s-47s Miller W.R & Rollnick S (1991) Motivational interviewing: Preparing people for change. Guilford Press, New York Roudrigez Martin LS, Beaulieu M, Amouré D & Ferrada- Videla M (2005) The determinants of successful collaboration: A review of theoretical and empirical studies. Journal of interprofessional care 19, (2), supp 1, 132-147 Rogers C (1980) A way of being. Houghton Mifflin, New York Rosengren D (2012) Motiverade samtal-MI. En praktisk handledning. Studentlitterar, Lund Rollnick S, Miller W.R & Butler C (2008) Motivational interviewing in health care. Helping patients change behavior. Guilford Press, New York Rämgård M (2012) Att vårda i blindo. Rapportserie Forskning och innovation, no 5 Kommunförbundet Skåne Rämgård M (2013) Utvägen ett samverkansprojekt om salutogenes- deltagarnas berättelser. Finsam MittSkåne Rämgård M (2014) Utvägen ett samverkansprojekt om salutogenes – samverkan i Utvägen, Finsam MittSkåne Rämgård M, Blomkvist K & Petersson P (2015) Developing health and social care planning in collaboration. Journal of interprofessional care. ISSN: 1356-1820 (print), 1469-9567 (electronic Salonen T (2013) Det nödvändiga uppbrottet, reformera det ekonomiska försörjningsstödet. Arena Ide´ 2013. 63 Westlund P (2009) Salutogen GPS för ett gott bemötande. Fortbildning AB/Tidningen äldreomsorg Wihlman U, Lundberg CS, Axelsson R, Holmström I (2008) Barriers of interorganisational integration in vocational rehabilitation. International Journal of Integrated Care, vol 8 64
© Copyright 2024