‫‪31/12/2015-1/1/2016‬‬
‫ייפוי כח להצבעה בקלפי ‪1.1.2016/ 31.12.2015 -‬‬
‫אני מיפה את כוחו‪/‬ה של ______________ ת‪.‬ז___________ להצביע‬
‫בשמי בקלפי בתאריך ‪31/12/2015-1/1/2016‬‬
‫שם __________‬
‫ת‪.‬ז___________‬
‫חתימה _________‬