‫אל עיריית תל‪-‬אביב‪-‬יפו‬ ‫דיגיתל‬ ‫ֵ‬ ‫מועדון‬ ‫דיגיתל‬ ‫ֵ‬ ‫הנדון‪ :‬ייפוי כוח לרישום למועדון‬ ‫חובה למלא את כל השדות שבטופס‬ ‫אני‪ ,‬החתומ‪/‬ה מטה‬ ‫הנושא‪/‬ת תעודת זהות ישראלית או דרכון שמספרה‪/‬ו‬ ‫מייפה את כוחו של‬ ‫בני‪/‬בתי**‬ ‫הורי‬ ‫בן‪/‬בת זוגי*‬ ‫דיגיתל של עיריית תל‪-‬אביב‪-‬יפו ולעשות בשמי כל פעולה לטובת‬ ‫ֵ‬ ‫לרשום אותי למועדון‬ ‫רישום כאמור‪ ,‬על בסיס הפרטים הרשומים מטה‪.‬‬ ‫פרטים אישיים של מבקש הכרטיס‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‬ ‫מספר זהות‬ ‫מס' טלפון נייד‬ ‫@‬ ‫לדיגיתל‬ ‫ֵ‬ ‫יש לרשום כתובת דואר אלקטרוני ייחודית‪ ,‬שאינה משמשת אדם נוסף לרישום‬ ‫שאלת זיהוי בחר וסמן אחת משאלות הזיהוי שלהלן‬ ‫שם המשפחה של אמך לפני הנישואים‬ ‫שם בית הספר היסודי בו למדת‬ ‫שם חיית המחמד הראשונה שלך‬ ‫תשובה לשאלת הזיהוי‬ ‫ערוצי קשר‬ ‫אני מעוניין‪/‬ת לקבל עדכונים בדואר אלקטרוני‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה‬ ‫שם חברך‪/‬תך הטוב‪/‬ה בילדות‬ ‫ארץ הולדת אמך‬ ‫ארץ הולדת אביך‬ ‫אני מעוניין‪/‬ת לקבל עדכונים ב‪SMS-‬‬ ‫‪36 11286 1.2013‬‬ ‫* בני זוג אשר לא רשומים כך במרשם האוכלוסין‪ ,‬יצרפו לייפוי כוח זה תצהיר מתאים‪.‬‬ ‫** רק ילדים להם מלאו ‪ 18‬שנה והמבקשים להירשם על ידי הוריהם ישלימו ייפוי כוח זה‪.‬‬ ‫למען הסר ספק‪ ,‬הורים שלילדיהם מלאו ‪ 16‬שנה אך טרם מלאו להם ‪ 18‬שנה‪ ,‬זכאים‬ ‫לרשום את ילדיהם למועדון גם ללא ייפוי כוח זה‪.‬‬