1. No category

Akutmedicin – en introduktion
Marlene Ericson
specialistläkare
Akut Internmedicin, Akutkliniken Huddinge
ABCD
standardiserat sätt att undersöka behandla och kommunicera kring patient med
sviktande vitalfunktioner
stor betydelse för prognos
internationellt accepterat och känt,
bygger på ATLS - Advanced Trauma Life Support
går att minnas under stress om man alltid gör lika
2 Akutmedicin - introduktion
Akut omhändertagande – ABCDE
systematisk genomgång av vitala funktioner
• Observation av vitalfunktioner enligt ”A-B-C-D-Ekonceptet”
•
•
•
•
•
A= Airway
B=Breathing
C=Circulation
D=Disability
E=Environment
3 Akutmedicin - introduktion
ABCDE – First survey
Utse ledare Ta rapport
Hälsa på patienten – vid medvetande – medvetslös
A – Airway -Fri eller ofri luftväg
•
Åtgärda: Ut med tuggummi, snus
B – Breathing - Andas, andningsljud – andas inte
• Åtgärda, ventilera
• Larma Starta HLR
C-circulation - finns pulsar – finns blodtryck
• Åtgärd: Tippa, infart, vätska
4 Akutmedicin - introduktion
Hjärtlung
räddning
Upprepad
Utbildning
Nödvändigt
5 Akutmedicin - introduktion
ABCDE – First survey
D – disability – medvetandegrad. Pupill, ljusreaktion
A - alert – vaken
V – voice responsive, reagerar på tilltal
P - pain responsive, reagerar på smärta
U – unresponsive, reagerar epupillreaktion
E – exposure expose/environment
titta på hela patienten – temperatur
6 Akutmedicin - introduktion
ABCDE – second survey
• Stabilisera vitalfunktioner
i.v. Infart, syrgas, i.v klara vätskor
Sammanfatta
• Kan man arbeta som ett lag utan en gemensam
bild av läget ?
Kommunicera
Kalla på förstärkning
Reevaluera – Gör om igen...och igen...allt mer noggrannt
7 Akutmedicin - introduktion
ABCDE - arbetsgång
utse ledare ta rapport
First survey
• Hälsa på patienten
• A-B-C- åtgärda - D-E
• sammanfatta, åtgärda
Second survey - Dynamiska förlopp
• reevaluera – topp till tå undersökning, patientnära analyser,
diskutera, hämta information, tidigare journal.
Sammanfatta, bjuda in team, kommunicera, beslut om utredning
åtgärd, be om hjälp, välja vårdnivå, rapportera enligt SBAR
8 Akutmedicin - introduktion
A - Airway
Normal, grötig, ansträngd röst? Sväljer
saliv eller rinner ur mungipan? Stridor?
A-problem – hotad luftväg
•
•
•
•
Främmande kropp
Kräkning, slem
Sänkt medvetande, luftvägen kläms ihop
Svullnad av allergi, brandrök, gaser, infektioner
Åtgärder: chin-lift, sug, kantarell, svalgtub,
framstupa/sidoläge
KALLA PÅ NARKOS intubering,
9 Akutmedicin - introduktion
B-Breathing
Hypoxitecken, cyanos, auxilliär andning, hög andningsfrekvens, hosta,
stridor, ronchi, rassel, förlängt expirium, förvirring, somnolens yrsel
8 < Andningsfrekvens > 25, sänkt saturation <94%,
Blodgasanalys?
Åtgärd: ge syrgas
• på grimma 1-4 l/minut,
• på mask 4-6 l/minut,
• på reservoarmask 8-15 l/min,
assisterad andning, assisterad ventilation,
CPAP BiPAP
10 Akutmedicin - introduktion
B - problem
• Enfysem
• Lungemboli
• Pneumoni
• Lungödem
• Pneumothorax
• KOL
• Diafragmapares
• Nedsatt andnings-drive
• Koldioxidretention
11 Akutmedicin - introduktion
C-Circulation
•
•
•
•
•
50 < normal puls < 100
normalt blodtryck > 90 systoliskt
kapillär återfyllnad,
perifer genomblödning
hjärtaskultation,
• C-problem
arytmier, bradyarytmier, takykardier, lungemboli, tamponad, aortadissektion,
vätskeförluster, blödning
OBS!
Takykardi kommer före blodtrycksfall och är ett dåligt tecken
12 Akutmedicin - introduktion
13 Akutmedicin - introduktion
Anafylaxi
Åtgärd:
•
•
•
•
Adrenalin intramuskulärt 0,3mg
2 perifera infarter
Vätska 1000ml på 15 minuter, 1000 ml på 30-60minuter
Kalla på narkosen
14 Akutmedicin - introduktion
Anafylaxi
Adrenalin - behandling
• 1mg/ml när vill ge liten volym 0,3-0,5 mg (0,3-0,5ml) intramuskulärt
vid anafylaxi, 0,1-0,3 subcutant vid astma KOL
• Spädd 0,1 mg/ml när vill ge volym 1mg=10 ml intravenöst vid
hjärtstopp, 0,2-0,3mg vid anafylaktisk chock
• Kan upprepas varannan minut. Kan ges som infusion på IVA
Betapred 8mg = 0,5 mg, 16 st lösta i vatten peroralt/alt. Inj 4mg/ml, 2ml om ej
kan svälja
Cetirizin 3x10mg /alt, inj clemastin, Tavegyl 1mg/ml, 2 ml
Inhalationer beta-2-stimulerare
Volymexpander om ej svarar på klara vätskor
15 Akutmedicin - introduktion
16 Akutmedicin - introduktion
17 Akutmedicin - introduktion
18 Akutmedicin - introduktion
Anafylaxi
Observation – Dokumentation – S-tryptas
4 h stadie 1
12 h stadie 2
24 h stadie 3
Recept på Anapen, Betapred, och Cetirizin att ta vid behov.
Uppföljning på lung/allergiklinik.
19 Akutmedicin - introduktion
C – Problem CHOCK
När cirkulerande blodvolym inte förmår perfundera kroppens organ, ofta
hypotension,
puls > systoliskt blodtryck, reaktiv men förmår ej kompensera
hypoperfusion, motorisk oro, konfusion, medvetandepåverkan till coma, oliguri,
laktatstegring, metabol acidos
20 Akutmedicin - introduktion
C – Problem CHOCK
Hypovolem
•
•
vätskeförluster
blödning
Distributiv
•
•
•
anafylaxi
septisk
neurogen spinal chock
Obstruktiv
•
•
•
lungemboli
tamponad
övertryckspneumothorax
Kardiogen
•
•
hjärtinfarkt
klaffel
21 Akutmedicin - introduktion
C – Problem CHOCK
Åtgärder:
•
•
•
•
•
Syrgas
Höj fotänden
Vätsketerapi,
• klara vätskor 1-3 liter,
• volymexpander Voluven eller albumin om njursvikt
Behandling riktad mot orsaken
Inotropa och vasoaktiva läkemedel på IVA
22 Akutmedicin - introduktion
D - problem
Vaken
Grumlat sensorium – minskad vakenhet, sämre varseblivning, dåsig - hyperaktiv
Konfusion – missuppfattar stimuli, svårt följa uppmaningar, minnesproblem
Delirium – patologisk desorientering, visuella hallucinationer, högljudd, agiterad,
misstänksam
Somnolens – sömnliknande men väckbar
Stupor – djup sömn, väcks av kraftiga stimuli, oftast organisk störning men även
katatoni
Coma – medvetslös ej väckbar, reagerar vid smärtstimuli
23 Akutmedicin - introduktion
Glasgow Coma Scale (GCS)
Ögonöppning
Spontant
4
På tilltal
3
På smärtstimuli
2
Ingen reaktion
1
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Motoriskt svar vid tilltal:
Lyder uppmaning
6
Vid smärtstimulering: Lokaliserar
5
Drar undan (flekterar)
4
Decortikerings(flexions)svar
3
Decerebrerings(extensions)svar
2
Sträcker
2
Ingen påvisbar motorik
1
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Verbalisering:
Orienterad
5
Förvirrad konversation
4
Inadekvata ord/uttryck
3
Osammanhängande tal
3
Oförståeliga ljud
2
Inget försök till verbalisering
1
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Summa totalt
(Max 4+6+5 = 15)
24 Akutmedicin - introduktion
D-Disability
•
•
•
•
•
Pupiller, storlek och reaktion på ljus
Medvetande grad - Glasgow Coma Scale (GCS)
tonus,
reflexer
nackstyvhet
D-problem
35% strukturella, stroke, subduralhematom,
subarachnoidalblödningar, sinustromboser
65% metabola, hypoxi, hypotension, hypoglykemi,
leverencephalopati, uremi
25 Akutmedicin - introduktion
D-Problem
MIDAS och HUSK
•Meningit /Sepsis
•Intoxikation
•Diabetes
•Andningsinsufficiens
•Subduralhematom
26 Akutmedicin - introduktion
•Herpes encefalit
•Uremi urinretention
•Status epilepticus eller postikalt tillstånd
•Korsakoff-Wernicke
D - problem
M meningit/sepsis
•
LP ej om fokalneurologi, krampat < 2h innan, Waran > 2, Fragmininj inom 8h
D diabetes hypoglykemi, hyperosmolärt coma
•
•
•
p-glukos <6 på akutrum ge 30ml 30% glukos
hyperosmolärt coma, s-osmolaritet = 2Na + urea + glukos >340, sänk med 1
mosmol/h
hyponatremi medvetandepåverkan till kramper,
• Kronisk ger trötthet, illamående, konfusion. Genes, tiaziddiuretika
SIADH SSRI. Vätskekarens eller långsam korrektion 0,5mmol/h. Risk
för central pontin myelinolys.
• Akut snabbt påkommen desorientering, kramper, coma. Snabb
korrektion. <115mmol/l IVA-fa
27 Akutmedicin - introduktion
D-Problem
MIDAS och HUSK
K Wernicke – Korsakow encephalopati, leverencephalopati
•
•
•
Wernicke – Korsakow av B1 - tiaminbrist. CAVE GLUKOS!
Nystagmus horisontell – vertikal. Abducenspares
Konfusion
•
Inj Betabion 50mg/m 2ml i.v. + i.m direkt, därefter 2ml x 2 dagligen
28 Akutmedicin - introduktion
D-Problem
Intoxikationer
Vanliga, ofta harmlösa
•
•
EtOH, andningdepression, tryckskador, muskelsönderfall rabdomyolys, akut
njursvikt
Sedativa, hypnotika, lugnande, sömnmedel, kvantitativt problem –
övervakningsbehov
mindre vanliga
•
•
•
antidepressiva, ofta inga till milda symptom, yrsel, tremor, agitation >
serotonergt syndrom, takykardier arytmier, elektrolytstörningar
ataraktika, somnolenta medvetslösa – exciterade, ataxi, termor urinretention
> BT-fall, arytmier
opiater – blodtrycksfall, hypoventilation, koldioxidnarkos
29 Akutmedicin - introduktion
D-Problem
Intoxikationer
farliga membranstabiliserande - minskar retbarhet över cellmembraner
•
•
•
•
•
•
•
tricykliska antidepressiva TCA
antiarytmika Klorokin
Kinidin Kinin Flekainid Disopyramid
antiepileptika Karbamazepin, i hög dos
Orfenadrin
Dextropropoxifen i hög dos
Kokain
breddökade QRS-komplex, ventrikulära arytmier,
•
icke - specifik behandling alkalinisering av blod, hyperton NaCl för att öka
membranpotentialen.
Intoxprover – etanol, metanol, salicylater, paracetamol är behandlingsbara
Drogscreening i urin
30 Akutmedicin - introduktion
D-Problem
Intoxikationer
Förhindra absorbtion
•
•
•
•
KOL 50 g ej verksamt på metaller Fe Li K
(ventrikelsköljning)
Upprepad KOL
Tarmsköljning
Antidot – specifik behandling
•
•
•
•
opiater – naloxone
benzodiazepiner – flumazenil
paracetamol – acetylcystein
digitalis - digitalisantikroppar
Påskynda elimination
•
•
alkalinisera urin
dialys
31 Akutmedicin - introduktion
E-Environment/Exposure
Inspektera, habitus, yttre skador, vänd på patienten, sår,
stickmärken, hypoterm – febril, waranbricka
E-problem
•
•
•
•
rökskador, gaser - syrgas, inhalationssteroider
förgiftningar - mjölk, aktivt kol, ev ventrikelsköljning
kutant – spola 15 minuter
ögon - spola med ljummet vatten
32 Akutmedicin - introduktion
33 Akutmedicin - introduktion
E-Problem Hypotermi
Behandling
•
•
hantera varsamt
förhindra ytterligare värmeförluster
lindrig 34° - 36°
•
•
passiv värmning - varmt rum, filtar
aktiv extern – varma filtar, bad, varmluft
måttlig 30° – 34°
•
•
svår
•
passiv värmning
aktiv extern värmning av bålen
< 30°
aktiv intern - varma vätskor i.v. i buk, i urinblåsa, värmd syrgas, ECMO. dial
34 Akutmedicin - introduktion
Case 1
Anna 19 år, 3:e dagen på ny utbildning KTH, dagen efter nollning, på fik
med kurskamrater plötsligt rest sig på fötter och segnat ned på golvet,
antagligen ej helt avsvimmad men ambulans tillkallas.
Vid ambulansens ankomst legat på golvet, vaken, takypnoisk, regelbunden
tunn puls. Saturation 86%, BT 90/60. Kunnat berätta känt allmänt
obehag, illamående, orolig, klåda och rest sig för att gå utomhus. Kräkts
i ambulansen och berättar kräkts under gårdagen efter alkoholintag av
okänd blandning. Känt sig matt hela förmiddagen idag, inte ätit frukost
men nu tagit en latte och bulle. Haft en del ångestbesvär under
gymnasietiden i samband med föräldrars skilsmässa. Eksem som blir
värre i samband med stress, astma framför allt under pollensäsong på
våren, nötallergiker. Står på Oxis och Pulmicort samt Cetirizin på våren.
35 Akutmedicin - introduktion
Case 2
32- årig kvinna inkommer med ambulans efter att ha svimmat på jobbet. Kortvarigt
borta, inga prodromalsymptom, tämligen snabbt återställd. Inga bröstsmärtor
centralt men smärtor i vänster flank. Inga synliga kramper, ingen faeces eller
urinavgång.
Vid ambulansens ankomst stressad hyperventilerar, saturation 93%. Snabb puls
115/minut. Tidigare hjärtfrisk. Moder har förmaksflimmer. Frisk tidigare, äter inga
mediciner, äter p-piller.
36 Akutmedicin - introduktion
Case 2
32- årig kvinna inkommer med ambulans efter att ha svimmat på jobbet. Kortvarigt
borta, inga prodromalsymptom, tämligen snabbt återställd. Inga bröstsmärtor
centralt men smärtor i vänster flank. Inga synliga kramper, ingen faeces eller
urinavgång.
Vid ambulansens ankomst stressad hyperventilerar, saturation 93%. Snabb puls
115/minut. Tidigare hjärtfrisk. Moder har förmaksflimmer. Frisk tidigare, äter inga
mediciner, äter p-piller.
A - pratar obehindrat och fort
B – höjd andningfrekvens, normalt expirium, liksidiga andningsljud,
C - snabb puls 110/minut, BT 100/60, god kapillär återfyllnad.
D – vaken, rör alla extremiteter, liksidiga stora pupiller, ej nackstyv
E – Normotemp, inga yttre skador
A-B-C-D - problem?
37 Akutmedicin - introduktion
Case 3
En 82 årig man inkommer med ambulans efter svimning. Han har hypertoni och har
tidigare haft 2 hjärtinfarkter och TIA. Idag då han var på väg till badrummet hörde
hustrun en duns då han föll i golvet. Han kvicknade till efter några minuter och var
då ganska återställd förutom ett jack i pannan som behöver sutureras. Det visar
sig att han svimmat på liknande sätt 2 gånger senaste veckan. DSK delar dosett
och han har tagit sina mediciner på morgonen, vet ej vilka men många.
A: fria luftvägar,
B: AF 12, per sat 96 %,
C: HF 37, BT 105/75,
D: GCS 15, pupiller likstora, neurostatus normalt,
E: temp 37,2, jack i pannan.
A-B-C-D problem?
38 Akutmedicin - introduktion
Case 4
En 18 årig man införs i ambulans pga. medvetslöshet. Ambulansmännen
berättar att han är tidigare frisk gymnasiestudent och att han varit ute
och festat med sina kamrater ikväll. Troligtvis har han druckit en hel
del sprit. Möjligtvis har det förekommit okända tabletter men det är
osäkert om patienten tagit några. Han var ganska stökig men blev
alltmer trött och har sista halvtimmen inte gått att få kontakt med.
39 Akutmedicin - introduktion