Upprättad: 2011-04-06 Reviderad: 2015-04-09 Fallprevention – hembesöksmall PERSONUPPGIFTER Namn BEDÖMNINGSORSAK □ Förebyggand e hembesök □ Nyinflyttad på särskilt boende Personnummer □ Inkommen FALL Har du fallit det senaste året? Om ja, vilken tid på dygnet föll du då? Var föll du? remiss □ SVPL □ Nej □ Kl.06-12 □ Kl.12-17 □ Fall □ Fallrisk □ Larm □ Ja, antal ggr: □ Kl. 17-23 □ Kl 23-06 Vad tror du är orsaken till att du har fallit? Har du brutit något när du har fallit? Kan du ta dig upp från golvet själv? Upplever du att din balans är dålig? Är du rädd för att falla? □ Nej □ Nej □ Nej □ Nej FYSISK AKTIVITET OCH HÄLSA Promenerar du ute minst 1 gång/vecka? Motionerar du, på annat sätt, minst 1 gång/vecka? Personal: Händer det ofta att vårdtagaren bara sitter och ligger? Har du någon av följande sjukdomar? □ Ja □ Ja, vad: □ Nej □ Nej □ Nej □ Ja □ Stroke □ Depression □ Osteoporos □ Demens □ Diabetes □ Inkontinens □3 □ <3 NUTRITION Hur många huvudmål äter du/dag? (frukost, lunch, middag) Hur mycket dricker du/dag? (all vätska räknas) Vilken tid äter du din sista måltid? Vilken tid äter du frukost? (Personal: räkna ut själv antal timmar) Längd: BMI: Fråga patienten om längd och vikt, alt väg och mät! □ Ja, vad: □ Ja □ Ja □ Ja □ > 5 glas □ 3-5 glas □ <3 glas □ Nattfasta > 10 timmar □ Nattfasta < 10 timmar Vikt: BOENDE (= egen bostad/servicelägenhet/rum på boende) Har du bra allmänbelysning? (minst 60W) □ Ja Besväras du av dina trösklar? □ Nej Finns det halkskydd i badkar eller dusch? □ Ja Finns det stödhandtag i badrummet? □ Ja Har du lösa sladdar på golvet? □ Nej BMI: Risk äldre än 70 år: Under 22/ över 32 □ Nej □ Ja □ Nej □ Nej □ Ja 2 (3) □ Nej □ Nej □ Nej Är mattorna lösa eller har de vikta hörn? Är golven hala? Är möbleringen hindrande? □ Ja □ Ja □ Ja NÄRMILJÖ (= entré/uppfart/trapphus/hiss/korridor på avd eller andra gemensamma utrymmen) Förekommer lösa mattor i entré? □ Nej □ Ja □ Ej aktuellt Finns det dubbla ledstänger i trappa/trapphus? □ Ja □ Nej □ Ej aktuellt Är det bra belysning i trappan? □ Ja □ Nej □ Ej aktuellt Finns det halkskydd på trappsteg? □ Ja □ Nej □ Ej aktuellt Är det lösa föremål uppställda i korridoren? (ex □ Nej □ Ja □ Ej aktuellt rullstolar, sopsäckar) HJÄLPMEDEL Använder du några hjälpmedel? (griptång, käpp, höftskyddsbyxor, mm) Går du i strumplästen eller i tofflor utan hälkappa? □ Inga □ Följande: □ Nej □ Ja NATTVANOR Sover du gott på natten? Toalettbesök på natten? Om ja, lyser lampan så att du kan se? Personal: Larmar vid behov av förflyttning? Personal: Klättrar ur säng □ Ja □ Nej □ Ja □ Ja □ Nej □ Nej □ Ja, antal: □ Nej □ Nej □ Ja VÄLBEFINNANDE Känner du dig trygg i hemmet? Har du trygghetslarm? Känner du till fixartjänsten, samt fått hjälp? Om ja, har du fått hjälp? □ Ja □ Ja □ Ja □ Ja □ Nej □ Nej □ Nej □ Nej Downton Fall Risk Index Utförd □ Ja Datum: Poäng: □ Nej 3 (3) REKOMMENDATIONER TILL VÅRDTAGAREN Fallriskbedömning utförd av; namn och befattning Datum