INTYG OM FÖRLORAD ARBETSINKOMST - FÖRTROENDEVALD Namn: Personnummer: Inlämnas till respektive nämnds sekreterare senast 31 januari varje år och vid förändringar, t ex byte av anställning eller ändrad inkomst. Jag är vald som ordinarie ledamot eller ersättare i följande nämnder: ANSTÄLLD av annan arbetsgivare än Härjedalens kommun: Arbetsinkomst, lön/timme: Ovanstående uppgifter styrkes fr o m : Ort: Arbetsgivarens underskrift Datum: Telefon NÄRINGSIDKARE: Sjukpenninggrundande inkomst SGI Årslön: Kopia av försäkringskassans beslut om SGI ska bifogas fr o m: Taxerad förvärvsinkomst: Kopia av skatteverkets besked ska bifogas Ovanstående uppgifter styrkes Ort: Näringsidkarens underskrift Datum: Telefon