• Hur kissar barn?
•
Nyföddhetsperioden
•
1 år
Börjar bli medveten om/känner obehag av våt blöja
•
2 år
Kan skilja mellan avförings/miktionsbehov. Somliga barn blir torra dagtid, kan
”passas” torra
•
3-4 år Flertalet barn torra dag och natt
•
4 år
•
5-6 år 80% torra dag och natt
•
6-7 år 10-15 % sängvätning/daginkontinens
Reflexmässiga miktioner ??
Toabesök i avskildhet. Kan starta en miktion med icke full blåsa
•
• Hur ofta kissar barn?
• 3-4 år 6-9 miktioner/dag
• Skolstart3-8 miktioner/dag
• Miktionsfrekvensen påverkas av blåsvolym, diures, fysisk aktivitet,
temperatur
• Mindre än förväntat av intagen dryck
l
Miktionsmönster från 0-3 års ålder
l
l
l
l
l
l
l
Blåskapaciteten ökar, 0-123 ml (md; 7 ml prenat.)
Resturin vanligt hos nyfödda, ovanligt hos 3-åringar
Dubbelmiktioner vanligt hos nyfödda men ej efter 3 års ålder
Blåsan rymmer vid partus i genomsnitt 30 ml, växer till med ca 30 ml/levnadsår. (14-16
års ålder = vuxens kapacitet, 300-500 ml)
Miktion under sömn förekommer hos nyfödda men sällan efter 1½ års ålder
Miktionsfrekvens under 4 tim minskar från 4 till 2 (md) vid ca 3 års ålder
(reservoarfunktionen ökar)
Fysiologiskt men inte socialt kontinent - blåsan fungerar som en reflexmaskin droppande läckage varningssignal
l
Utveckling av blåskontroll
l
l
l
l
Redan i späd ålder börjar barnet ge tecken om kissnödighet, kort tid mellan behov
och gärning
Latenstiden från signal om miktionsbehov tills kissningen sker blir allt längre
I 2-årsåldern börjar barnet bli medvetet om att det är önskvärt eller t o m berömligt
beteende att kissa på därför avsedd plats, pottan/toaletten intressant
I 2-3 årsåldern börjar barnet kunna kontrollera sfinktern med viljan
l
Nu och då

l
l


l
l


Jansson et al 2005
Dagtorr 3,5 år (md; range 1,75-5,5)
Nattorr 4 år (md; range 2,25-6)
Ingen signifikant skillnad mellan flickor och pojkar
Klackenberg 1971
Dagtorr 2,2 år (flickor), 2,3 år (pojkar)
Nattorr 2,3 år (flickor), 2,4 år (pojkar)
Ingen signifikant skillnad mellan flickor och pojkar
Dagisstart? Blöjor? Föräldrar?…….?
l
l
När börja potträna?
Forskningen uppmärksammar; Start av potträning efter 2 års
ålder är kopplat till förekomst av
inkontinens/blåsdysfunktion/UVI (Joinson 2009, Hellström & Sillén 2001,
Bakker 2000, Hellström 2000)
l
l
BVC - när sker ett stödjande samtal om potträning? Där
barnets mognad poängteras, specifikt blåsans och tarmens
mognad.
Föräldrar - efterfrågar mer stöd (Jansson 2008)
Riktlinjer för potträning
l
l
Information vid 1 års ålder;
l
l
l
l
l
l
l
l
l

Introducera pottan vid 1½ års ålder (elr tidigare?)
Välj en lugn period i familjen
Låt barnet gå periodvis utan blöja hemma
Bästa chans omedelbart efter måltid och sömn
Ta av blöjan snarast efter att barnet har vaknat
Oftast lättast att sitta och kissa även för pojkar
Föräldrar och syskon är förebilder
Var positiv och tillåt ett och annat misslyckande
Potträning måste vara roligt
(Hellström & Lindehall, Uroterapi 2006)
Toaletträningsmetoder
l









Barnorienterad träning
Brazelton 1962, trän start 18-24 mån
Spock 1957, 1970, trän start 12-18 mån
Bygger på barnets intresse
Intensiv strukturerad beteendeträning
Foxx & Azrin 1973, trän start 20 mån
Schemalagda toalettbesök
Föräldraorienterad tidig toaletträning
De Vries 1977, trän start 2-3 v
• Nedre urinvägarnas fysiologi
• Blåsan, urinröret och sfinkterapparaten har två funktioner:
• Vattentät reservoar för den urin som bildas
• Länspump, när behållaren är full och på viljans order, endast då,
tömma sig snabbt, smärtfritt och fullständigt
• En läckande reservoar - ett påtagligt socialt bekymmer
• En defekt blåstömning med resurin kan vara en tidsinställd bomb
med betydande hälsorisker
• Uroterapi
• Syftar till normalisering av blåsfunktionen genom aktivt samarbete
med patienten och baserad på patientens blåsrubbning
• Patientens egna resurser används i möjligaste mån
• Utgår från patientens egna förmåga oavsett om barnet har en
funktionell, neurogen blåsstörning eller urogenital missbildning
• Definitioner
• Urininkontinens, barn > 5 år som läcker minst 2 ml/gång minst 1
gång/vecka
• Enures, ofrivillig fullständig blåstömning
• Nattenures, enures nattetid hos barn >5 år
• Blåsdysfunktion, felaktig funktion hos detrusor och sfinkter som ej
orsakas av sjukdom, skada eller missbildning
• Daginkontinens
• Vanligaste orsaken, ostabil
blåsa med plötsliga trängningar
och mindre urinläckage innan
miktion
• Trängningsbeteenden –
huksittande,korsade ben, håller
om snoppen
• Daginkontinens
• Dyskoordinerad miktion - frekventa trängningar med ständig
sfinkterberedskap, svårt att relaxera sfinktern vid miktion
• Startsvårigheter
• Avbruten miktion
• Resurin
• Ofta UVI:er, ABU. Stor risk för utvecklande av allvarlig blåsrubbning.
• Daginkontinens
• Barn med återkommande distala UVI:er har ofta någon form av
miktionsavvikelse, bör alltid, oavsett ålder, bli föremål för närmare
miktionsgenomgång
• Barn med daginkontinens utan UVI blir oftast bedömda i 5-6 årsåldern –
socialt bekymmer, föräldrarna oroar sig inför skolstarten
• Daginkontinens
• Utredningen syftar till att diagnostisera neurologiska, anatomiska
avvikelser samt identifiera barn med ökad risk för utveckling av
allvarligare njursjukdom
• Anamnes
• Psykomotorisk utveckling
• Gångdebut
• Avföringsvanor/obstipation
• Strukturerad miktionsanamnes
• Barnets syn på sin inkontinens
•
•
•
•
Förnekande
Trots
Sociala situationen påverkad
Föräldrarnas attityd till bekymret
• Hur har familjen handskats med bekymret tidigare?
• Status daginkontinens
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Allmänt status inkl blodtryck
Inspektion och palpation av ryggslut
Glutealmuskulatur
Likstora, symmetriska ben och fötter
Grovmotorik, gå på tå och hälar, stå på ett ben
Patellarreflex, ev akillessenereflex
Bukpalpation
Inspektera yttre genitalia, meatus
Perianal sensibilitet
Rektalpalpation, hostreflex, krysta
Bedömning av beteendeavvikelse, störd uppmärksamhet
Lab – urinsticka, ev odling
• Undersökningar
• Miktionslista med reg av frekvens och ev volym
• Flödesmätning med resurinmätning – ger besked om avflöde,
tömningsfunktion och samordning mellan detrusor-sfinkter
• Behandling
• Informera om orsaken och hur den behandlas
• Ofta föreligger glesa blåstömningar
• Syftet är att normalisera barnets miktionsmönster, barnet ska bli
”chef” över sin blåsa
• Motivera barnet att försöka tömma blåsan med 2-3 tim intervall
• Miktionslistan ovärderlig under dagar/veckor
• Medverkan från förskola, skola, fritids nödvändigt för att hjälpa barnet
med påminnelser
• Fortsättning behandling daginkontinens
•
•
•
•
Behandla ev förstoppning/avföringsläckage
Snabbt återbesök/telefonkontakt
Ev hjälpmedel
Ev antikolinergika/TENS vid bristfällig/utebliven effekt av
standardterapi
• Utred, behandla, utvärdera
• Nattenures
• Behandla först när barnet är
motiverat
• Ej före 5½-6 års ålder
• Vanligt med samtidig ostabil
blåsa, behandla dagsymtomen
först
• Anamnes nattenures
• Strukturerad miktionsanamnes med:
o Miktionsfrekvens dag/natt
o Dagsymtom
o Primär/sekundär
o Heriditet
o Föräldrarnas attityd
• Dryckesvanor, sömnvanor, lakansskydd, lättvättade sängkläder, tid
för dusch/tvätt på morgonen, nattlampa
• Behandling nattenures
• Info om: Prevalens, alla blir bra, att det är en omognad i
kroppsfunktion
• Behandlingsalternativ – familjen ska välja
• All behandling bör kombineras med standardterapi dagtid
• Erbjud alltid lakansskydd – kostnadsfritt hjälpmedel – viktigt att prova
utan blöja för att barnet ska känna att det kissar (??)
• Fortsättning behandling nattenures
•
•
•
•
•
•
Alarm
Matta eller sensor
Föräldramedverkan, stöd och support
Hela familjen engagerad
Botandefrekvens 60-70%, enda botande behandlingen
Billig
• Bra effekt – våta nätter minskat med 50%
• Bör fortgå tills barnet sovit torrt i 2-3 veckor
• Regelbunden telefonkontakt under behandlingen med van
behandlare
• Om mer än en miktion/natt – ev tillägg av Desmopressin
• Utebliven effekt efter ca en månad avsluta behandlingen, utvärdera
vad som inte fungerat, ev nytt försök efter 3-6 mån
• Fortsättning behandling nattenures
•
•
•
•
•
Desmopressin (syntetisk vasopressinanalog)
Ökar vätskeupptaget i distala tubuli, minskar urinproduktionen
Kan ges:
Kontinuerligt (uppehåll ca var 3:e mån om heltorr) eller;
Vid enstaka övernattningar utanför hemmet
• Behandlingseffekt jämförbar med alarmbehandling
• Nackdelar
• Dyr
• Vätskerestriktion vid tabl intag och 8 tim efter
• Starta med 2 tabl ´a 120 ug tn, utebliven effekt inom 1-2 v – avsluta,
vid god effekt kan halva dosen provas. OBS finns bara frystorkade
tabl.
• Tel kontakt efter ca två veckor, sedan var 3:e månad, återbesök 1
g/år
Förstoppning
95 %
Funktionella
orsaker
(Symtomdebut efter 1(2) års ålder är oftast
uttryck för funktionell
störning, barnet är
friskt i övrigt och
ytterligare utredningar
inte behöver sällan
göras )
Brist på
toaletträning.
Pott/toafobi.
Undvikande av
andra toaletter än
hemmets.
Rädsla för att
bajsa pga smärta
vid tömning.
Ges inte utrymme
för lugna
toalettbesök.
Inte lämpliga
kostvanor
Centrala Barnhälsovårdsenheten Göteborg och S Bohuslän
Cecilia Hedström, leg dietist
• Vid varje måltid upp till 4 år.
• 400 g från 4-10 år
• 500 g från 10 år
Fruit and vegetable consumption and mortality from all causes, cardiovascular
disease, and cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of
prospective cohort studies
http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4490
Centrala Barnhälsovårdsenheten Göteborg och S Bohuslän
Cecilia Hedström, leg dietist
Rekommenderar fibermängd
2-5 år 11-16 g/dag
vuxen 25-35 g
Olösliga fibrer
Lösliga fibrer
.