FÖRANMÄLAN ÄNDRING AV ELSERVIS Allmän (andra anslutningar än villa/fritidshus) Ifylld blankett skickas till: Ellevio AB Anslutning 115 77 Stockholm ANMÄLAN AVSER Sida 1 servisuppgifter Servisändring (ändring/omläggning av befintlig elservis inkl säkringsändring) Återanslutning Byte enfas till trefas Annat FASTIGHETSUPPGIFTER & BESTÄLLANDE KUND FASTIGHETSUPPGIFTER (som ska anslutas) BESTÄLLANDE KUND (ANSLUTNINGSAVGIFT) Adress (gatunamn & nr) Uppgifter avser vart offerten skickas. Företag/Namn (inkl attention) Postnummer Ort Projektnr/märkning Utdelningsadress (gatunamn & nr) Fastighetens registerbeteckning Postnummer Ort Telefon dagtid (även riktnr) Personnr/org nr Anläggningsid (vid befintlig anläggning) Mätarnummer Mätplatsmärkning (ex A1) Servisnummer Beställarens referensnummer Ny SITUATIONSPLAN Bef Skall visa husets eller anslutningsobjektets placering i sin omgivning, önskad anslutningspunkts placering på byggnad. Norr-riktningen ska vara markerad. Jag har bifogat situationsplan Ja TEKNISKA UPPGIFTER - ELSERVIS NY ANSLUTNINGSPUNKT* Fasadmätarskåp Serviscentral Byggcentral Kabelmätarskåp Ställverk Annat: FASTIGHETSDATA/NYTT ANSLUTNINGSOBJEKT* Byggnadens huvudsakliga inriktning Bostäder Kontor Butiker Småindustri Byggnation Annat: Ja Nej Exempel: Flerfamiljshus, Industri, Handel, Jordbruk, Belysingscentral, Trafikljus, Kontor, Villa, Kolonistuga etc NYA EFFEKTUPPGIFTER* Eluppvärmning Antal lägenheter st Belysning (ej bost) kW Antal lokaler st kW Största kW Värmepump kW Startström A Värme direktverkande el kW Övrigt kW Motorer Totalt NY SERVISSÄKRING* (fastal x säkring) x BERÄKNAD TID ÖNSKAD TYP NY SERVISLEDNING* TN-C A RESERVKRAFT (TN-S) Anslutning utförs normalt som 3-fas och inkopplas som TN-C. Inkoppling mot TN-S kan eventuellt erbjudas mot extra kostnad utöver anslutningsavgiften. Ja Nej Önskat inkopplingsdatum Om du som kund kommer att koppla in ett reservkraftsaggregat i din anläggning, ange detta under Reservkraft. *Anges endast vid förändring mot befintligt. INFORMATION UPPLYSNINGAR - ELSERVIS • Sidan 1 är för servisuppgifter. • Sidan 2 är för anläggnings- eller mätplatsuppgifter. • Båda sidorna måste vara ifyllda. Om inte annat anges, är samtliga uppgifter viktiga för att vi skall kunna handlägga ditt ärende. Saknas uppgifter kan Fortum komma att returnera blanketten för komplettering. • Vid tidigare offert på anslutning måste offertnummer meddelas. Sida 1 (2) FÖRANMÄLAN ÄNDRING AV ELSERVIS Allmän (andra anslutningar än villa/fritidshus) Sida 2 elanläggnings-/ mätplatsuppgifter FÖRBRUKANDE KUND ELINSTALLATÖR Ja Nej FÖRBRUKANDE KUND (FÖRBRUKNINGSAVGIFT/TARIFF) Uppgifter avser vart förbrukningsfaktura skickas. Namn Jag/vi har anlitat nedanstående elinstallatör för att förbereda för elanslutning till Ellevios nät (elinstallatören ska vara registrerad hos Ellevio som behörig). Samma som Beställande kund: Om Nej, krävs påskrift från förbrukande kund.* Firma/Namn Adress Utdelningsadress (gatunamn & nr) Postnummer Ort Postnummer Ort Telefon dagtid (även riktnr) Personnr/org nr Telefon dagtid (även riktnr) Behörighet nr (person nr) E-post: *Jag/vi accepterar att stå som betalningsansvarig för förbrukningsavgifter: Namnteckning Handläggare Namnförtydligande Mobiltelefon TEKNISKA UPPGIFTER - ELANLÄGGNING NY MÄTARPLACERING** ANLÄGGNINGENS NYA ÄNDAMÅL** Bostadsel Kommersiell lokal Fasadmätarskåp Nisch Fastighetsel Annat: Kabelmätarskåp Elrum Anläggningen/mätplatsen matar utrustning för uppvärmning/kylning av lokal? Om Ja, specifiera nedan. Ja Nej NY MÄTARSÄKRING** (fastal x säkring) Sätt kryss för huvudsakligt nytt uppvärmningssätt / kylsätt på anläggningen Elvärme utan komplement Elvärme i kombination med annat energislag Annan uppvärmning än el Kylanläggning I lokal NY MÄTPLATSMÄRKNING** A x 1. Direktel 2. Vattenburen el 3. Värmepump med eltillsats 4. Värmepump med annan tillsats än el 5. El i kombination med olja 6. El i kombination med ved 7. Olja 8. Fastbränsle (ved, pellets etc.) 9. Annat ledningsbundet system (fjärrvärme etc) 10. Separat kylanläggning STRÖMTRANSFORMATORER Ja Nej NYTT TARIFFSLAG** Enkeltariff Omsättning /5 För gällande tariffer, se www.ellevio.se Effekttariff Tidstariff Exempel på mätplatsmärkning är: A1 Om tariff ej anges, kommer Fortum att väla lämplig tariff baserat på mätarsäkring. Effekttariff obligatoriskt vid mätarsäkring ≥ 160A. Strömtransformatorer krävs vid mätarsäkring ≥ 80A. **Anges endast vid förändring mot befintligt. INFORMATION • Sidan 1 är för servisuppgifter. • Sidan 2 är för anläggnings- eller mätplatsuppgifter. • Båda sidorna måste vara ifyllda. Om inte annat anges, är samtliga uppgifter viktiga för att vi skall kunna handlägga ditt ärende. Saknas uppgifter kan Ellevio komma att returnera blanketten för komplettering. UPPLYSNINGAR - ELANLÄGGNING