1. No category

Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2015-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2016-12-31
Upprättare: Läkemedelskommitten
Fastställare:Läkemedelskommitten
Hjärtsvikt
Icke symtomgivande nedsättning av
vänsterkammarfunktionen NYHA (New York Heart
Association) klass I
ACE-hämmare
ramipril*
enalapril*
måldos 10 mg/dygn - tvådosförfarande är att föredra
måldos 20 mg/dygn - tvådosförfarande är att föredra
Vid ACE-hämmarintolerans:
angiotensinreceptorblockerare (ARB)
kandesartan*
måldos 32 mg/dygn
* tillhör utbytesgrupp
Måttlig hjärtsvikt NYHA klass II
Enligt ovan i kombination med Betablockerare
metoprolol*
bisoprolol*
karvedilol*
måldos 200 mg/dygn
måldos 10 mg/dygn
måldos 50 mg/dygn
* tillhör utbytesgrupp
Måttlig-svår hjärtsvikt NYHA klass II-IV
Vid fortsatta symtom med preparat enligt ovan:
Mineralkortikoidantagonist (MRA)
spironolakton*
* tillhör utbytesgrupp
måldos 25-50 mg/dygn
1(15)
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2015-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2016-12-31
Upprättare: Läkemedelskommitten
Fastställare:Läkemedelskommitten
Vid MRA-intolerans
Angiotensinreceptorblockerare (ARB)
kandesartan*
måldos 32 mg/dygn
* tillhör utbytesgrupp
Symtomatisk hjärtsviktsbehandling
Diuretika
furosemid*
furosemid depåpreparat
Furix Retard
* tillhör utbytesgrupp
Vid förmaksflimmer eller symtomatisk tilläggsbehandling
vid svår hjärtsvikt
Digitalis
digoxin
Digoxin 0,13–0,25 mg/dygn
FYSS
Patienter med stabil hjärtsvikt av lätt till måttlig grad (NYHA II-III) har god effekt av fysisk
aktivitet. Aktiviteten kan vara promenader, cykling och gymnastik (central påverkan) eller
med motstånd av vikter och gummiband (perifer muskelträning) samt andningsträning. 10
minuters träning per dag eller längre pass 2-3 ggr/v, se FYSS.
2(15)
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2015-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2016-12-31
Upprättare: Läkemedelskommitten
3(15)
Fastställare:Läkemedelskommitten
ACE-hämmare/ARB
Flera studier har visat positivt resultat av ACE-hämmarebehandling vid nedsatt
vänsterkammarfunktion. Detta gäller också patienter som vid akut hjärtinfarkt visar sig ha
nedsatt vänsterkammarfunktion utan klinisk hjärtsvikt. Med ACE-hämmare minskas preload
och afterload. Vid lättare hjärtsvikt startas ACE-hämmarbehandlingen i öppenvård men vid
svårare hjärtsvikt bör den initieras under övervakning på sjukhus.
Kontroll av kalium och kreatinin rekommenderas ca 10 dagar efter
behandlingsstart/dosökning.
En 30 % kreatininstegring från ursprungsvärdet kan accepteras vid upptitrering av ACEhämmare.
Föreligger aortastenos bör man vara försiktig vid insättning med ACE-hämmare.
Rekommenderade substanser är enalapril och ramipril. Den senare vid hjärtsvikt efter
hjärtinfarkt. Dosen ökas successivt till enalapril 20 mg/dag alternativt ramipril 10 mg/dag med
beaktande av njurfunktion och blodtrycksnivå. Vid intolerans mot ACE-hämmare kan
angiotensinreceptor-blockerare (ARB) vara ett alternativ. Av ARB är kandesartan och
valsartan väldokumenterade vid svikt. Uppehåll med ACE-hämmare vid kräkningar, diarré
och vid andra tillstånd då det finns risk för intorkning.
Försiktighet med NSAID-preparat, inklusive COX-2 hämmare, vid svikt.
Betablockerare
Vissa ß-receptorblockerare har som tillägg till ACE-hämmare givit förbättring kliniskt och
hjärtfunktionsmässigt samt medfört minskad mortalitet. Behandlingen startas med låg dos och
upptitreras långsamt. Positiv effekt är visad för bisoprolol, karvedilol och metoprolol.
Diuretika
Vid kronisk behandling av ödemtillstånd och hjärtinsufficiens kan tiazid-diuretika, eventuellt
med amiloridtillsats, användas i flertalet lätta fall. Ett alternativ är furosemid i
retardberedning. I svåra fall och vid njurinsufficiens används furosemid i standardberedning.
Vid samtidig behandling med ACE-hämmare behövs vanligen inte kaliumsparare. Furosemid
har en kraftig, snabbt insättande och relativt kortvarig effekt. Vid akuta tillstånd, exempelvis
lungödem, ges furosemid intravenöst.
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2015-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2016-12-31
Upprättare: Läkemedelskommitten
4(15)
Fastställare:Läkemedelskommitten
Kaliumsparande diuretika
Spironolakton och eplerenon är mineralkortikoidreceptorantagonister (MRA) med
kaliumsparande effekt. Försiktighet vid nedsatt njurfunktion – risk för hyperkalemi. Det har
visats att tillägg av eplerenon/spironolakton till konventionell hjärtsviktsbehandling (ACEhämmare/betablockerare) ger minskad mortalitet. Spironolakton ger gynekomasti som
biverkan hos ca 10 % av manliga patienter, en bieffekt som är ovanlig vid behandling med
eplerenon.
Obs! Diuretikautlöst hypokalemi ökar risken för digitalisbiverkningar. Detta korrigeras i regel
lättare genom tillägg eller ökning av kaliumsparande diuretika än genom substitution med
kaliumklorid per os.
Hjärtglykosider
Digoxin är framförallt indicerat vid hjärtsvikt och samtidigt förmaksflimmer och/eller vid
otillräcklig effekt av diuretika, ACE-hämmare, ß-blockad och MRA. Vid nedsatt njurfunktion
krävs dosreduktion. Digoxin har ett smalt terapeutiskt intervall.
Vid hjärtsvikt med sinusrytm tyder flera studier på att optimalt dalvärde för
serumkoncentrations-nivån av digoxin ligger mellan 0.6 och 1.0 nmol/L. Ett konc. prov ska
tas om 1-2 veckor efter insättning och dosen anpassas efter detta
Digoxin interagerar med antiarytmika (exempelvis verapamil och disopyramid) och
spironolakton. Hypokalemi (exempelvis av diuretika) förstärker digitaliseffekten.
Nitrater
Vid akut hjärtsvikt rekommenderas tillförsel av ex glyceryltrinitrat.
Övriga medel
Ivabradin sänker hjärtfrekvensen vid sinusrytm genom att inhibera sinusknutans
”pacemakerkanal”. Symtomatisk behandling för patienter med sinusrytm med hjärtfrekvens
>70/min, NYHA klass II-IV trots optimal behandling med ACE-hämmare, betablockerare och
mineralkortikoidreceptorantagonister.
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2015-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2016-12-31
Upprättare: Läkemedelskommitten
5(15)
Fastställare:Läkemedelskommitten
Kranskärlssjukdom
Läkemedel med prognostisk effekt
acetylsalicylsyra
simvastatin*
atorvastatin*
ramipril *
metoprolol*
Trombyl 75 mg/dygn
måldos 40 mg/dygn
måldos 40-80 mg/dygn
måldos 10 mg/dygn, efter hjärtinfarkt och/eller vid nedsatt VK-funktion
efter hjärtinfarkt och/eller vid nedsatt VK-funktion
* tillhör utbytesgrupp
Läkemedel med symtomlindrande effekt
glyceryltrinitrat
metoprolol*
isosorbidmononitrat*
felodipin*
amlodipin*
* tillhör utbytesgrupp
FYSS
Fysisk aktivitet om sammanlagt minst 30 minuter per dag utgör utmärkt primärprevention mot
kranskärlssjukdom. Regelbunden fysisk träning, konditionsträning, 3-5 ggr/v och muskulär
motståndsträning 2-3 ggr/v innebär en kraftfull behandling vid redan etablerad
kranskärlssjukdom. Hjärtrehabilitering utgår från ett arbetsprov och pågår i sjukvårdens regi i
3 månader. När tillståndet har stabiliserats kan träningen fortsätta på egen hand.
Kontraindikationer är instabil kärlkramp, allvarliga hjärtrytmrubbningar, otillräckligt reglerad
hypertoni och pågående infektion med allmänpåverkan, se FYSS.
Reglering av hyperlipidemi är liksom rökstopp en hörnsten vid behandling av
kranskärlssjukdom, se Medel vid hyperlipidemi.
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2015-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2016-12-31
Upprättare: Läkemedelskommitten
6(15)
Fastställare:Läkemedelskommitten
Trombocytaggregationshämmare
Acetylsalicylsyra (ASA) ges som laddningsdos 300-500 mg till alla patienter med misstanke
om akut kranskärlssjukdom. Vid verifierad kranskärlssjukdom därefter underhållsdos 75 mg x
1. Vid akut coronart syndrom ges även 180 mg ticagrelor (Brilique) därefter 90 mg x 2 under
12 månader. Insättande läkare ska ange behandlingstidens längd. Vid samtidig
Warfarinindikation rekommenderas dock klopidogrel.
Klopidogrel tillsammans med ASA ges under begränsad tid efter PCI vid stabil angina.
Insättande läkare ska ange behandlingstidens längd. Vid ASA-allergi kan monoterapi med
klopidogrel vara ett alternativ. Risk för gastrointestinal blödning föreligger även med detta
läkemedel. PCI-behandlade patienter med stabil angina med otillräcklig trombocythämmande
effekt av klopidogrel kan behandlas med ticagrelor eller prasugrel (Efient).
Betablockerare
ß-receptorblockerare är förstahandsalternativ för symtomlindring vid stabil angina pectoris.
Vissa betablockerare har också skyddande effekt efter hjärtinfarkt, exempelvis metoprolol.
Nitrater
Glyceryltrinitrat sublingualt (resoribletter eller spray) är lämpligt vid behandling av pågående
angina pectorisattack liksom för korttidsprofylax. Ett alternativ vid situationsprofylax kan
vara buckaltablett. Isosorbidmononitrat är en långverkande nitrat som doseras individuellt. I
kombination med ß-receptorblockerare förstärks den antianginösa effekten.
Kalciumantagonister
Kalciumantagonister är alternativ vid långtidsprofylax mot angina pectoris, särskilt om
obstruktiv lungsjukdom föreligger. Verapamil och diltiazem bör ej kombineras med ßreceptorblockerare pga. bradykardirisk. Felodipin och amlodipin kan däremot kombineras
med betablockerare.
Kalciumantagonister bör oftast undvikas vid hjärtsvikt som ej beror på hjärtarytmi.
Så kallad trippelbehandling med långverkande nitropreparat, ß-blockerare och
kalciumantagonister har blivit mindre vanlig, eftersom kranskärlsintervention nu ofta görs i
tidigt skede. Ibland kan dock trippelbehandling vara nödvändig, då rekommenderas amlodipin
eller felodipin i kombination med långverkande nitropreparat och betablockare.
ACE-hämmare
Indicerat vid kranskärlssjukdom och samtidigt nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes eller
hypertoni. Kan även övervägas som sekundärprofylax vid etablerad kranskärlsjukdom utan
ovan nämnda riskfaktorer.
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2015-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2016-12-31
Upprättare: Läkemedelskommitten
Fastställare:Läkemedelskommitten
Arytmier
Samtliga preparat kan ha en proarytmisk effekt, d v s de kan starta eller eventuellt förvärra
framför allt ventrikulära arytmier.
Beta-receptorblockerande medel
Beta-1-blockerande medel kan regularisera hjärtfrekvensen vid förmaksflimmer och
förmaksfladder.
Kalciumantagonister
Verapamil används vid supraventrikulära takyarytmier. Bör undvikas vid nedsatt
vänsterkammarfunktion, AV-block II-III och preexcitation samt i kombination med
betablockad.
Hjärtglykosider
Digoxin används framför allt för reglering av hjärtfrekvensen vid permanent förmaksflimmer,
men har sämre effekt vid fysisk aktivitet där betablockerare, verapamil och diltiazem har
bättre effekt. Dosering styrs av serumkoncentration, intervall 0,6 – 1,0 nmol/L.
Membranstabiliserande medel
Med hänsyn till den proarytmiska effekten bör arytmibehandling med dessa medel inledas i
sluten vård. Flekainid (Tambocor) används numera inte sällan som andrahandsmedel efter
betablockerare vid recidiverande förmaksflimmer om patienten har normal
vänsterkammarfunktion och är fri från ischemisk hjärtsjukdom.
Retbarhetsnedsättande medel
Dronedarone (Multaq) kan vara ett alternativ vid supraventrikulära arytmier men är
kontraindicerat vid hjärtsvikt. Amiodarone (Cordarone) används som flimmerprofylax vid
terapisvikt med andra läkemedel eller vid flimmerprofylaktisk behandling hos patienter med
samtidig hjärtsvikt. Preparatet har emellertid ett allvarligt biverkningsmönster.
Sotalol har dessutom en betareceptorblockerande effekt och används profylaktiskt efter
elkonvertering av förmaksflimmer. Kontraindicerat vid hjärtsvikt. Får patienten kroniskt
flimmer skall byte ske till annan beta-receptorblockerare för enbart frekvensreglering.
7(15)
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2015-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2016-12-31
Upprättare: Läkemedelskommitten
8(15)
Fastställare:Läkemedelskommitten
Antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer
warfarin
Waran
Vid förmaksflimmer, även paroxysmalt uppträdande, kan emboliska komplikationer i form av
bl.a. stroke, TIA och perifera embolier uppträda. Förstahandsbehandling är warfarin.
Dabigatran (Pradaxa, direkt trombinhämmare), apixaban (Eliquis) och rivaroxaban (Xarelto,
båda sistnämnda är faktor Xa-hämmare) kan vara alternativ till warfarin vid:
•
•
•
•
överkänslighet mot eller svåra biverkningar av Waran,
interaktionsproblem,
praktiska svårigheter med täta INR-kontroller
Waranbehandlingen är mycket svårinställd trots dokumenterat god compliance
En individuell riskbedömning bör göras inför ställningstagande till behandling med
antikoagulantia. Absoluta och relativa kontraindikationer måste respekteras.
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2015-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2016-12-31
Upprättare: Läkemedelskommitten
9(15)
Fastställare:Läkemedelskommitten
Tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer
Tromboemboliprofylax enl. CHA2DS2-VASc -kriterier
CHA 2 DS 2 -VASc Scoring System
Riskfactor
Congestive heart failure/Leftventriculardysfunction
Hypertension — high blood pressure
A 2 ge≥75
Diabetes mellitus
S 2 troke/TIA/TE (thromboembolism)
Vascular disease — coronary artery disease (CAD), myocardial infarction, peripheral
artery disease (PAD), or aortic plaque
Age 65-74
Sex category — Female gender
Riskkategori
Score
1
1
2
1
2
1
1
1
CHA 2 DS 2 -VASc Rekommenderad
score
antitrombotisk terapi
OAC (oral anticoagulants)
≥2
En ”major risk factor” eller ≥2 kliniskt
relevanta ”non-major risk factors”
Ingen riskfaktor till en kliniskt relevant non- 0-1
major riskfaktor
Ingen antitrombotisk
behandling.
Se flödesschema.
Warfarin; målvärde för INR 2,0–3,0
Warfarin är också terapival vid samtidig mitralstenos och mekanisk
klaffprotes. NOAC är inte godkända vid dessa indikationer
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2015-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2016-12-31
Upprättare: Läkemedelskommitten
10(15)
Fastställare:Läkemedelskommitten
Kontraindikationer för antikoagulantia (OAC)-behandling
I Absoluta
Blodtryck över 180/105
Nedsatt koagulationsförmåga
Färsk gastrointestinal, urologisk eller intracerebral blödning.
II Relativa
Förväntad bristfällig följsamhet
Tidigare gastrointestinala eller urologiska blödningar
Uttalad falltendens
Behandling med trombocythämmande medel
Annan allvarlig sjukdom.
Vid AK-behandling ska denna omprövas årligen, gäller även NOAC.
Elkonvertering: Inför elkonvertering rekommenderas minst 3–4 veckors behandling före och
minst 3 månaders behandling efter elkonverteringen. De flesta recidiv äger rum inom 3
månader. Elkonvertering övervägs i första hand hos yngre och patienter med symtomgivande
förmaksflimmer. Det kan ske utan föregående AK-behandling om flimmerdurationen är < 2
dygn. Det är inte visat att rytmkontroll, det vill säga bibehållande av sinusrytm förbättrar
patientens prognos.
För antidot till warfarin se kap B.
Klaffsjukdom
Vid mekanisk klaffprotes är OAC-behandling obligatorisk. INR-värde-<2.0 erfordrar tillfällig
behandling med lågmolekylärt heparin s.c. eller heparin i.v. enligt lokala rutiner.
En biologisk klaffprotes kräver OAC-behandling endast under de tre första månaderna
postoperativt. Föreligger förmaksflimmer ges OAC-behandling tills vidare även vid
inopererad biologisk klaffprotes.
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2015-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2016-12-31
Upprättare: Läkemedelskommitten
11(15)
Fastställare:Läkemedelskommitten
Stroke
acetylsalicylsyra
warfarin
Trombyl
Waran
Efter recidiv
ASA + dipyridamol
Asasantin Retard
FYSS
Tveksamhet har tidigare rått inför ren styrketräning och konditionsträning hos personer med
restsymtom efter stroke. Ansträngning har ansetts öka spasticitet. Inga nyare studier har
redovisat att så är fallet. Graden av restsymtom avgör aktivitet. Konditionsträning 30 minuter
3 ggr/v och styrketräning 2 ggr/v ger förbättrad funktion. Uppmuntra lustbetonade
vardagsaktiviteter, FYSS.
Akut omhändertagande
TIA kräver skyndsam handläggning.
Akut stroke handlägges i enlighet med riktlinjer för Rädda-Hjärnan projektet och det är av
yttersta vikt med skyndsam diagnostik (akut DT hjärna) och ställningstagande till trombolys
vid ischemisk genes.
Profylax
Primärpreventionen inbegriper läkemedel i den utsträckning som framgår av relevanta avsnitt
för diabetes, hypertoni, hyperlipidemi, hjärta mm.
Sekundärpreventionen är till stor del beroende på genesen till patientens TIA/stroke och
omfattar även det som berörs av primärpreventiva åtgärder:
Kardiell embolism föranleder vanligen, om ej ökad risk för blödningsinslag föreligger,
antikoagulantiabehandling med warfarin. Om antikoagulantiabehandling bedöms som absolut
kontraindicerat kan ASA 75 mg/d övervägas. Även paradoxal embolism och venösa
hjärninfarkter (sinustromboser m.fl.) utgör en warfarinindikation.
I första hand sker annars sekundärprofylax efter hjärninfarkt med ASA 75 mg x 1. Vid ASAöverkänslighet rekommenderas klopidogrel 75 mg x 1. Vid recidiv intensifiera behandling av
riskfaktorer och överväg tillägg av dipyridamol.
Andra orsaker behandlas utifrån genes (t.ex. temporalisarterit med steroider).
Ändrad fältkod
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2015-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2016-12-31
Upprättare: Läkemedelskommitten
12(15)
Fastställare:Läkemedelskommitten
Hypertoni
klortalidon
hydroklortiazid
hydroklortiazid+amilorid*
enalapril*
ramipril*
enalapril + hydroklortiazid*
amlodipin*
felodipin*
losartan*
losartan + tiazid*
kandesartan*
kandesartan + tiazid*
* tillhör utbytesgrupp
Hygropax
Esidrex
FYSS
Den totala dosen fysisk aktivitet per vecka tycks ha betydelse för påverkan på hypertoni, lätt
till måttlig intensitet är tillräckligt. Rekommendation; konditionsträning som jogging, raska
promenader och bollsporter, 3-7 dagar per vecka, minst 30 minuter/träningstillfälle. Kan delas
upp i 10+10+10 minuter. Styrketräning med många repetitioner och lågt motstånd är också
lämpligt. Vid blodtryck som är relativt ”under kontroll”, det vill säga helst 180/105 kan
läkemedel och fysisk aktivitet kombineras. Kontraindikation till fysisk aktivitet vid
viloblodtryck >200/115, FYSS.
Individualiserad hypertonibehandling
Icke-farmakologisk behandling är alltid motiverad, ensamt under en inledande
observationsperiod eller som komplettering av farmakologisk behandling. Terapivalet bör
vara individuellt med hänsyn till patientens riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar, som
basalutredningen kartlagt. Målblodtrycket är ≤ 140/90 mm Hg. För patienter med låg
sammantagen risk kan högre blodtryck accepteras. Hos högriskpatienter med diabetes
och/eller njursjukdom, rekommenderas att sträva mot ett blodtryck i den lägre nivån av
intervallet 130–139/80-85 mm Hg (särskilda skäl, t ex nefropati<130/80), men viktigt att
patienter behandlas individuellt. Inte minst hos äldre viktigt att kontrollera att patienten inte
är/blir ortostatisk.
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2015-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2016-12-31
Upprättare: Läkemedelskommitten
13(15)
Fastställare:Läkemedelskommitten
Alla patienter med nydiagnostiserad hypertoni bör genomgå 24-timmars blodtrycksmätning.
Vid svårvärderad eller svårinställd hypertoni bör 24-timmars blodtrycksmätning övervägas.
Normalt 24-timmars-BT definieras som dygnsmedelvärdet 125-130/80, dagmedelvärde 130135/85 och nattmedelvärde 120/70. BT-reduktion <10% nattetid anses prognostiskt
ogynnsamt.
Icke-farmakologisk behandling är alltid motiverad, ensamt under en inledande
observationsperiod eller som komplettering av farmakologisk behandling.
De fem stora läkemedelsgrupperna (ACE-hämmare, ARB, betablockerare,
kalciumantagonister, och tiazider) är i princip likvärdiga med avseende på preventiv effekt
gällande kardiovaskulär mortalitet/morbiditet. Enligt TLV är dock förmånen villkorad för
betablockerare och flertalet ARB.
ACE-hämmare/ARB är förstahandsalternativ vid samtidig diabetes typ 1 och 2 med
albuminuri.
Kontroll av kalium och kreatinin rekommenderas ca 10 dagar efter
behandlingsstart/dosökning med ACE-hämmare/ARB.
Amilorid är en kaliumsparande substans med svag diuretisk effekt. Kombinationspreparat
amilorid + hydroklortiazid har relativt kraftig diuretisk effekt. Trots amiloridinslaget kan
hypokalemi utvecklas. Vid nedsatt njurfunktion kan hyperkalemi uppkomma.
Betablockerare är andrahandsval vid okomplicerad hypertoni men kan vara ett lämpligt
alternativ till patienter med samtidig annan indikation för betablockad såsom ischemisk
hjärtsjukdom, arytmi, hjärtsvikt eller migrän. Betablockerare bör undvikas vid obstruktiv
lungsjukdom.
Doxazosin är också ett andrahandsval.
Obs! Vissa läkemedel, såsom NSAID-preparat, kan motverka blodtryckssänkande effekt. Vid
bristfälligt terapisvar beakta möjligheten av sekundär hypertoni.
Uppehåll med ACE-hämmare och ARB vid kräkningar, diarré och vid andra tillstånd då det
finns risk för intorkning.
I de flesta fall behövs efter en tid minst två läkemedel för att få ett välkontrollerat blodtryck
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2015-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2016-12-31
Upprättare: Läkemedelskommitten
14(15)
Fastställare:Läkemedelskommitten
Lämpliga kombinationer
1.
2.
3.
4.
ACE-hämmare/ARB + kalciumantagonist
Tiazid + ACE-hämmare/ARB
Tiazid + Kalciumantagonist
Kalciumantagonist av dihydropyridintyp + ß-receptorblockerare
ARB är alternativ vid intolerans mot ACE-hämmare.
Hyperlipidemi
FYSS
Konditionsträning har visat sig ha effekt på lipiderna, främst HDL, och triglycerider och i viss
mån LDL. Styrketräning har ingen effekt. Lämpliga aktiviteter är t.ex. raska promenader,
jogging, cykling och gympa. Aktiviteten bör vara regelbundna 30-45 min de flesta av veckans
dagar. Flera studier har visat att för optimal effekt finns en brytpunkt; rask promenad eller
jogging 24-32 km/vecka, det vill säga en kaloriförbrukning motsvarande 1200-2200
kcal/vecka, FYSS.
Statiner
atorvastatin*
* tillhör utbytesgrupp
20-80 mg/dygn
Patienter med etablerad kranskärlssjukdom, tyst myocardischemi, ischemisk stroke/TIA eller
annan aterosklerotisk sjukdom skall erbjudas behandling med statiner om inte
kontraindikationer finns. Patienter med familjär hyperkolesterolemi och samtidig ärftlighet för
tidig hjärtinfarkt skall behandlas intensivt med läkemedel, då dessa räknas till gruppen med
mycket hög risk. I första hand insätts atorvastatin, vid otillräcklig effekt ges rosuvastatin.
Diabetes: Individer med diabetes och aterosklerotisk hjärt- och/eller kärlsjukdom har en
mycket hög risk och här är behandlingsindikationen mycket stark. Stödet för statinbehandling
har påtagligt stärkts för patienter med diabetes utan känd hjärtsjukdom och med ytterligare en
riskfaktor i form av rökning, hypertoni, retinopati och mikroalbuminuri. Alla diabetiker
uppfyller dock inte dessa kriterier, men behandling med statiner bör ändå övervägas. Kvinnor
med typ-2-diabetes har en fördubblad risk jämfört med män.
Beskrivning
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID:
Fastställandedatum: 2015-01-01
Revisionsnr:
Giltigt t.o.m.: 2016-12-31
Upprättare: Läkemedelskommitten
15(15)
Fastställare:Läkemedelskommitten
Sekundärprevention
I sekundärpreventiva studier finns stark dokumentation för statiner. Man har där visat en
betydande klinisk dokumentation avseende riskminskning för kardiovaskulära
komplikationer.
Atorvastatin 20-80 mg är förstahandspreparat.
I andra hand rosuvastatin 20-40 mg.
Om även detta är otillräckligt för måluppfyllelse kan tillägg av resin eller ezetimib prövas.
Postinfarkt ges 80 mg atorvastatin. Biverkningar av statiner är i regel dosberoende. En
dosminskning skall alltså alltid övervägas och i andra hand prövas byte till annat preparat.
Noggrann uppföljning och god patientinformation är viktigt speciellt vid höga statindoser
eftersom risken för biverkningar då ökar (myopati och leverpåverkan).
Förhöjda triglycerider och/eller lågt HDL-kolesterol stärker behandlingsindikationen. Vid
svår hypertriglyceridemi > 10 mmol/l skall pancreatitrisken beaktas.
Vid kombinationsbehandling med statin och fibrat måste risken för muskelbiverkningar
beaktas och då rekommenderas i första hand fenofibrat eller bezafibrat.
Primärprevention
I motsats till vad som gäller vid manifest aterosklerossjukdom (enligt ovan) kan man inte
generellt rekommendera medikamentell behandling vid lätt till måttlig lipidrubbning. Det kan
dock vara aktuellt hos vissa patienter med hög risk.
Tills vidare kan en väg vara att bedöma risken för att insjukna i hjärt- och kärlsjukdom med
hjälp av en så kallad Score (bedömning av patientens risk att avlida i hjärt-kärlsjukdom inom
10 år). Se svenska rekommendationer på heartscore.org. Om risken överstiger 5 % bör
behandling övervägas.
För diabetiker bör istället NDR:s (nationella diabetesregistret) riskmodell användas.
Ndr.nu/risk
Fakta
Önskvärd målnivå vid sekundärprevention: Kolesterol <4.5 mmol/l LDL-kolesterol < 1.8
mmol/l, alternativt minst 50 % reduktion av utgångsvärdet. Indikatorer för ökad risk
triglycerider > 1.7 mol/l HDL-kolesterol < 1.0 mmol/l för män samt < 1.3 mmol/l för kvinnor.
Apo B/Apo A1 kan också användas vid riskbedömning/screening.
Önskvärd nivå för män < 0,7; kvinnor < 0,6.