L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Hjärta Kretslopp
C
De tidigare rekommendationerna gäller i huvudsak som tidigare. Några få nyheter har lagts till. Suscard återkommer nu
som profylax mot kärlkramp inför ansträngning. Suscard 2,5 mg under läppen inför ansträngning är ett effektivt smärtlindrande medel mot kärlkramp som uppskattas mer än daglig användning av isosorbidmononitrat (Imdur) som ofta ger
en toleransutveckling. Atorvastatin rekommenderas i första hand som kolesterolsänkande behandling före simvastatin.
Atorvastatin är långverkande och kan tas på morgonen och är effektivare och mer väldokumenterat. Som profylax mot
emboliska komplikationer vid förmaksflimmer rekommenderas nu nya perorala antikoagulantia (NOAK) i första hand före
warfarin vid förmaksflimmer. Dessa preparat bör väljas vid nyinsättning av antikoagulantia. Patienter som redan har en
väl fungerande warfarinbehandling kan med fördel fortsätta denna.
HYPERTONI
Hypertoni är ett mycket vanligt tillstånd bland den
vuxna befolkningen och ökar i förekomst med sti
gande ålder. Troligen är fler än 50 000 vuxna väst
manlänningar drabbade. Många äldre utvecklar en
systolisk hypertoni på grund av minskad elasticitet
i de stora artärerna samtidigt som det diastoliska
blodtrycket kan minska beroende på en minskad
återfjädring av artärväggen under den diastoliska
fasen. Hypertoni ökar inte bara risken för hjärt-kärl
sjukdom utan även demens. Hypertoni definieras
som blodtryck ≥140/90 uppmätt vid flera tillfäl
len. Individens samlade risk för hjärt-kärlsjukdom
(diabetes, blodfetter, rökning, övervikt, ålder och
ärftlighet) skall avgöra om blodtrycksbehandling
skall erbjudas. Livsstilsåtgärder som rökstopp, ökad
fysisk aktivitet, viktminskning, stresshantering och
minskning av högt alkoholintag är basen för all
blodtrycksbehandling. Viktminskning 5–10 kg, ökad
motion samt minskat salt- och alkoholintag kan ofta
minska blodtrycket 5–10 mm Hg eller mer. Lipidsän
kande behandling bör alltid övervägas vid hypertoni.
Endast 20–30 procent av läkemedelsbehandlade
hypertonipatienter i Sverige når målblodtrycket
<140/90 enligt SBU. Lägre målblodtryck för exem
pelvis diabetiker har på senare tid ifrågasatts då man
i den omfattande ACCORD-BP studien inte kunde visa
några hälsomässiga vinster att sträva mot <130/80.
ADA (Amerikanska diabetessällskapet) har redan
ändrat riktlinjerna till <140/90. Risken för besvä
rande symtom av ortostatism ökar också vid en mer
aggressiv terapi främst hos fragila äldre patienter.
För att nå målblodtryck fordras oftast en kombi
nationsbehandling med preparat ur flera olika läke
medelsgrupper. I större studier brukar majoriteten
behöva mer än två olika preparat. För en säkrare
diagnostik, och för att undvika över- och underbe
handling, rekommenderas 24-timmars mätning av
blodtrycket. För personer äldre än 80 år är målblod
trycket <150/90. Det finns endast en större studie
på denna åldersgrupp som visat att antihyperten
siv behandling minskar risken för stroke och död.
Att försöka sänka trycket ytterligare hos äldre ökar
risken för ortostatism och fall. Man bör kontrollera
blodtrycket även i stående hos äldre och skörare per
soner, det är inte ovanligt att det systoliska trycket
faller ner mot 100 mmHg vilket i så fall bör föranleda
minskad medicinering.
Forts. Hjärta Kretslopp
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Forts. Hjärta Kretslopp
Flera studier har visat att behandling med beta
blockerare vid hypertoni ger ett sämre skydd mot
stroke än andra hypertonimedel, varför vi rekom
menderar ACE-hämmare, ARB, tiazid och kalcium
antagonist som förstahandsmedel. ACE-hämmare
och ARB kan med fördel kombineras med såväl
tiazid som kalciumantagonist. ACE-hämmare och
ARB minskar dessutom risken för utveckling av
diabetes och är njurskyddande.
Som tiazid rekommenderas nu förutom Salures
(bendroflumetiazid) och Normorix mite (hydroklor
tiazid + amilorid) även Hygropax (klortalidon). Hygropax har fördelen att den har lång halveringstid
och ger då en jämn blodtryckssänkande effekt hela
dygnet. Vid nyinsättning av tiazid rekommenderas
i första hand Hygropax. Startdos lämpligen 12,5 mg
x 1, kan upptitreras till 25 mg x 1 vid otillräckligt
svar. Både Salures och Hygropax kan ge ökade kalium
förluster och bör då i första hand kombineras med
Spironolakton 25 mg eller Amilorid 5 mg före ren
kaliumsubstitution. Kombinationen tiazid och ACE-
hämmare eller ARB ger ofta en mer kraftfull blod
tryckssänkning. Tiazider minskar kalkutsöndringen i
urinen och motverkar därigenom skeletturkalkning.
Kvinnor som behandlas med tiazider har mindre risk
att ådra sig frakturer
Loopdiuretika bör undvikas på grund av dålig
dokumentation vid hypertoni. Slentrianmässig för
skrivning av loopdiuretika till äldre ökar risken för
elektrolytrubbningar, hypotoni, yrsel och inkonti
nensproblem och bör därför förbehållas hjärtsvikts
patienter med vätskeretention. Där bör behandlingen
vara tillfällig eller titreras till lägsta effektiva dos.
Som kalciumantagonist rekommenderas amlodipin
som tolereras väl, men benödem förekommer främst
vid högre doser amlodipin. Lerkanidipin ger mer
sällan benödem och kan med fördel användas då
man behöver ge högre doser. Lerkanidipin finns i
styrkorna 10 och 20 mg.
Betablockerare är som tidigare nämnts numera
andrahandsmedel vid hypertoni men om patienten
samtidigt har ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbning,
hjärtsvikt eller migrän kan den med fördel användas.
Många hypertonipatienter har ett starkt sympatikus
påslag och kan uppleva symtomförbättring av beta
blockad. Betablockare kan liksom kalciumantago
nister väl kombineras med ACE-hämmare eller ARB
för att nå målvärden. Bisoprolol eller metoprolol är
de betablockerare som rekommenderas. Både ACE- hämmare och ARB finns som generika. Enalapril och
ramipril har som ACE-hämmare omfattande doku
mentation. Som ARB rekommenderas kandesartan
jämte losartan. Både losartan och kandesartan finns
som kombinationspreparat med hydroklortiazid.
Kombinationsbehandling med ACE-hämmare och
ARB vid hypertoni bör undvikas p.g.a. risken för
njurbiverkan eller elektrolytrubbning. Kombinatio
nen ger sällan någon ytterligare blodtryckssänkande
effekt.
ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM
Acetylsalicylsyra (ASA) för trombocythämning ges
till alla med genomgången hjärtinfarkt eller angina
pectoris. Vi rekommenderar enbart att Trombyl i
styrkan 75 mg används då risken för magblödningar
ökar betydligt vid högre doser utan att man får
någon ytterligare positiv effekt. Vid gastrointestinala
biverkningar av ASA rekommenderas klopidogrel.
I CAPRIE-studien visades att singelanvändning av
klopidogrel var effektivare än ASA som sekundärpro
fylax efter stroke, ischemisk hjärtsjukdom eller vid
perifer kärlsjukdom.
Kombinationsbehandling med ASA och klopido
grel ges under ett år efter hjärtinfarkt och kan ibland
på speciella indikationer med försiktighet användas
längre tider. Blödningsrisken ökar dock väsentligt
vid kombinationsbehandling och är jämförbar med
warfarinets. Långtidsbehandling med kombination
ASA + klopidogrel som sekundärprofylax vid claudi
catio eller hjärt-kärlsjukdom skall därför undvikas.
Behandlingstillägg med kalciumantagonister som
amlodipin till betablockerare som metoprolol och
långverkande nitrater kan ge symtomlindring vid
svår angina pectoris, men bör förbehållas patienter
där revaskularisering med PCI inte är aktuell. Behand
ling med kalciumantagonister eller långverkande
nitrater har inte visats ge mindre risk för hjärtinfarkt
eller död hos patienter med kärlkramp.
Även vid ischemisk hjärtsjukdom är lipidsänkande
behandling av största betydelse (se nedan). Som
anfallskupering rekommenderas Nitrolingual spray.
Fördelar med sprayen är bland annat hållbarhet,
antal doser och att det fungerar bra även för mun
torra patienter.
Sekundärprofylax till patienter med ischemisk
hjärtsjukdom med ACE-hämmaren ramipril har
visats reducera risken för nya hjärtinfarkter och död
och bör därför prioriteras även om inte hypertoni
föreligger (HOPE).
HJÄRTSVIKT
Många patienter med hjärtsvikt behandlas fortfarande
enbart med diuretika, trots att det finns en omfat
tande dokumentation som visat att både symtom
och prognos avsevärt förbättras av behandling med
ACE-hämmare och betablockerare. Dessa utgör därför
basen för behandlingen och måldos bör eftersträvas.
Enalapril eller ramipril initieras med låga doser
(2,5 resp. 1,25 mg) med måldos 20 resp. 10 mg dagli
gen som endos inom 2–3 månader. Kalium och krea
tinin bör kontrolleras ett par veckor efter insättande
och efter doshöjning.
Forts. Hjärta Kretslopp
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Forts. Hjärta Kretslopp
Även betablockerare startas med låg dos och dosen
dubbleras varannan till var fjärde vecka. Bisoprolol
har startdos 1,25–2,5 mg x 1 och måldos 10 mg x 1.
Karvedilol har startdos 6,25 mg x 2 och måldos 25
mg x 2. Metoprolol har startdosen 12,5–25 mg, med
måldosen 200 mg.
Behandling med loopdiuretikum (Furosemid)
skall användas så länge patienten visar tecken på
vätskeretention. Lägsta möjliga dos skall eftersträvas,
då behandlingen ofta ger större kreatininstegring än
behandling med ACE-hämmare.
Patienter med symtomgivande hjärtsvikt trots
behandling med diuretika, ACE-hämmare och beta
blockad förbättras ofta av tillägg med Spironolakton
12,5–25 mg dagligen som dessutom visats ge för
bättrad prognos. Kombination av dessa preparat
fordrar regelbunden kontroll av njurfunktion och
kaliumnivåer, då risken för hyperkalemi och kreatin
instegring är påtaglig.
Digitalisglykosid bör endast användas som frek
vensreglering vid förmaksflimmer och samtidig
hjärtsvikt. Digitalisintoxikation är vanligt förekom
mande hos äldre och preparatet bör ges i låg dos och
undvikas helt vid nedsatt njurfunktion.
Hos patienter med ACE-hämmarintolerans rekom
menderas kandesartan eller losartan. Kandesartan
har måldos 32 mg vid hjärtsvikt och losartan har
måldos 100–150mg.
Stor återhållsamhet med NSAID är mycket viktigt
vid hjärtsviktsbehandling, då dessa kan ge vätske
retention och kreatininstegring och inte sällan
utlöser lungödem. Även behandling med ASA (>160
mg/dag) kan ha en negativ påverkan på hjärtsvikten
och bör undvikas vid tendens till vätskeretention.
Svår hjärtsvikt trots optimal läkemedelsbehandling
kan numera – om skänkelblock föreligger (QRSbredd mer än 120 ms) – framgångsrikt behandlas
med biventrikulär pacemaker (CRT). Denna typ av
patienter bör remitteras till specialistmottagning för
bedömning.
LIPIDSÄNKANDE BEHANDLING
Lipidsänkande behandling med högdos atorvasta
tin 40–80 mg rekommenderas som sekundärpro
fylax till patienter med manifest aterosklerotisk
hjärt-kärlsjukdom. Högdos atorvastatinbehandling
ger i allmänhet en halvering av LDL-nivån. Diskus
sionen om målvärden vid statinbehandling har
av ledande experter inom området starkt börjat
ifrågasättas och helt tagits bort i de Amerikanska
riktlinjerna för statinbehandling (2013 ACC/AHA
guideline on treatment of blood cholesterol to reduce
atheriosclerotic cardiovascular risk in adults, Circu
lation Nov 12, 2013). Mindre intensiv statinbehand
ling med atorvastatin 20–40 mg bör erbjudas dia
betiker eller andra med förhöjd risk att drabbas av
hjärtinfarkt eller stroke. Vid nyinsättning bör i första
hand atorvastatin väljas. Lägre doser av atorvastatin
bör väljas till äldre patienter (<75 år) för att minska
risk för biverkningar. Den kraftiga prisskillnaden
mellan atorvastatin och rosuvastatin (Crestor) gör
att detta preparat i första hand bör användas vid
intolerans mot atorvastatin hos högriskpatienter.
Kolesterolupptagshämmaren ezetimib (Ezetrol)
har nu efter många år i en studie visat att kombina
tionsbehandling med simvastatin 40 mg jämfört med
enbart simvastatin ger måttliga morbiditetsvinster
utan riskökning för malignitet som man tidigare
befarat. Preparatet kan övervägas till patienter som
trots högdos statinbehandling fortfarande har höga
Forts. Hjärta Kretslopp
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Forts. Hjärta Kretslopp
kolesterolnivåer eller till personer som inte alls tole
rerar statiner.
Det kan vara värt att ifrågasätta indikationen för
lipidsänkande behandling hos äldre patienter med
samtidigt behandling med många andra läkemedel
eller allvarlig komorbiditet.
EMBOLIPROFYLAX VID FÖRMAKSFLIMMER
På senare år har det uppmärksammats allt mer att det
föreligger en underbehandling med antikoagulantia
vid förmaksflimmer. Det är framförallt risken för stroke
som kan minskas om fler äldre och sjuka patienter
får adekvat proppförebyggande behandling. Studier
har visat att ASA inte skyddar mot embolier hos äldre
med förmaksflimmer samtidigt som ASA ger lika stor
blödningsrisk som vid behandling med warfarin.
Warfarin har funnits i många år och ger ett gott
skydd mot stroke men då behandlingen upplevs
som krånglig och ibland farlig har den inte fått det
genomslag den borde haft. Sen några år finns alter
nativ behandling med s.k. NOAK (nya orala antikoa
gulantia) som är lika effektiva och säkrare vad gäller
risken för livshotande eller intrakraniella blödningar.
Enkelheten i behandlingen med NOAK har snabbt
lett till att nu allt fler av patienterna med riskfaktorer
för stroke och förmaksflimmer får ett adekvat anti
koagulantiaskydd. Under de senaste åren har NOAK
satts in i stor utsträckning via medicinklinikerna i
länet, där patienterna även följts upp i AK-registeret
AURICULA. Det breda införandet har sannolikt också
bidragit till den tydliga minskningen av hjärninfarkt
som noterats i Västmanland utan någon motsvaran
de ökning av antalet fall med hjärnblödning som
man kan se i övriga landet. En effektivare blodtrycks
behandling bidrar rimligen också.
I år ingår därför förutom warfarin även de tre olika
nya perorala antikoagulantia som finns på den svenska
marknaden. Att alla tre preparaten rekommenderas
beror på att vi inte kan se några väsentliga skillnader
i effekt eller säkerhet mellan preparaten. Vi rekom
menderar nu att denna behandling gärna initieras
inom primärvården där majoriteten av dessa patien
ter i övrigt följs upp.
Xarelto (rivaroxaban) som kan ges i endos och även dos
dispenseras är det preparat som har fått den största
användningen. Vid normal njurfunktion ges Xarelto i
dosen 20 mg x 1, vid hög ålder eller nedsatt njurfunk
tion med ett GFR <50 mll/min ges dosen 15 mg x 1.
Eliquis (apixaban) är också en faktor Xa hämmare som
har god dokumentation. Den är mindre beroende av
njurfunktion och kan användas ner till GFR 15 ml/
min. Normaldosen är 5 mg x 2 och den kan också
dosdispenseras. Vid nedsatt njurfunktion, ålder över
80 år eller låg vikt och fragilitet rekommenderas
dosen 2,5 mg x 2.
Pradaxa (dabigatran) har funnits längst på markna
den och här visar omfattande data från olika länder
att behandlingen fungerar lika säkert och effektivt
som man visat i studier. Normaldosen är 150 mg
x 2 men personer över 80 år eller som har nedsatt
njurfunktion bör ges den lägre dosen 110 mg x 2. Då
Pradaxa-kapseln är fuktkänslig kan den ej dosdis
penseras.
Expertgrupp Hjärta-Kärl
Stellan Bandh
[email protected]
Länkar:
Kompletterande nationella riktlinjer för hjärtsjukvård och stroke
Behandlingsrekommendationer vid aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J et al.
EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients
with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J. 2013
Jul;34(27):2094-106 PubMed
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008/2011,
samt Preliminära rekommendationer för antikoagulantiabehandling 2013
Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH):
Råd för praktiskt handhavande av nya orala antikoagulantia.
Uppdaterade 2013
dabigatran (Pradaxa)
rivaroxaban (Xarelto)
apixaban (Eliquis)
12