Hjärta Kretslopp
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Hjärta Kretslopp C De tidigare rekommendationerna gäller i huvudsak som tidigare. Några få nyheter har lagts till. Suscard återkommer nu som profylax mot kärlkramp inför ansträngning. Suscard 2,5 mg under läppen inför ansträngning är ett effektivt smärtlindrande medel mot kärlkramp som uppskattas mer än daglig användning av isosorbidmononitrat (Imdur) som ofta ger en toleransutveckling. Atorvastatin rekommenderas i första hand som kolesterolsänkande behandling före simvastatin. Atorvastatin är långverkande och kan tas på morgonen och är effektivare och mer väldokumenterat. Som profylax mot emboliska komplikationer vid förmaksflimmer rekommenderas nu nya perorala antikoagulantia (NOAK) i första hand före warfarin vid förmaksflimmer. Dessa preparat bör väljas vid nyinsättning av antikoagulantia. Patienter som redan har en väl fungerande warfarinbehandling kan med fördel fortsätta denna. HYPERTONI Hypertoni är ett mycket vanligt tillstånd bland den vuxna befolkningen och ökar i förekomst med sti gande ålder. Troligen är fler än 50 000 vuxna väst manlänningar drabbade. Många äldre utvecklar en systolisk hypertoni på grund av minskad elasticitet i de stora artärerna samtidigt som det diastoliska blodtrycket kan minska beroende på en minskad återfjädring av artärväggen under den diastoliska fasen. Hypertoni ökar inte bara risken för hjärt-kärl sjukdom utan även demens. Hypertoni definieras som blodtryck ≥140/90 uppmätt vid flera tillfäl len. Individens samlade risk för hjärt-kärlsjukdom (diabetes, blodfetter, rökning, övervikt, ålder och ärftlighet) skall avgöra om blodtrycksbehandling skall erbjudas. Livsstilsåtgärder som rökstopp, ökad fysisk aktivitet, viktminskning, stresshantering och minskning av högt alkoholintag är basen för all blodtrycksbehandling. Viktminskning 5–10 kg, ökad motion samt minskat salt- och alkoholintag kan ofta minska blodtrycket 5–10 mm Hg eller mer. Lipidsän kande behandling bör alltid övervägas vid hypertoni. Endast 20–30 procent av läkemedelsbehandlade hypertonipatienter i Sverige når målblodtrycket <140/90 enligt SBU. Lägre målblodtryck för exem pelvis diabetiker har på senare tid ifrågasatts då man i den omfattande ACCORD-BP studien inte kunde visa några hälsomässiga vinster att sträva mot <130/80. ADA (Amerikanska diabetessällskapet) har redan ändrat riktlinjerna till <140/90. Risken för besvä rande symtom av ortostatism ökar också vid en mer aggressiv terapi främst hos fragila äldre patienter. För att nå målblodtryck fordras oftast en kombi nationsbehandling med preparat ur flera olika läke medelsgrupper. I större studier brukar majoriteten behöva mer än två olika preparat. För en säkrare diagnostik, och för att undvika över- och underbe handling, rekommenderas 24-timmars mätning av blodtrycket. För personer äldre än 80 år är målblod trycket <150/90. Det finns endast en större studie på denna åldersgrupp som visat att antihyperten siv behandling minskar risken för stroke och död. Att försöka sänka trycket ytterligare hos äldre ökar risken för ortostatism och fall. Man bör kontrollera blodtrycket även i stående hos äldre och skörare per soner, det är inte ovanligt att det systoliska trycket faller ner mot 100 mmHg vilket i så fall bör föranleda minskad medicinering. Forts. Hjärta Kretslopp L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Forts. Hjärta Kretslopp Flera studier har visat att behandling med beta blockerare vid hypertoni ger ett sämre skydd mot stroke än andra hypertonimedel, varför vi rekom menderar ACE-hämmare, ARB, tiazid och kalcium antagonist som förstahandsmedel. ACE-hämmare och ARB kan med fördel kombineras med såväl tiazid som kalciumantagonist. ACE-hämmare och ARB minskar dessutom risken för utveckling av diabetes och är njurskyddande. Som tiazid rekommenderas nu förutom Salures (bendroflumetiazid) och Normorix mite (hydroklor tiazid + amilorid) även Hygropax (klortalidon). Hygropax har fördelen att den har lång halveringstid och ger då en jämn blodtryckssänkande effekt hela dygnet. Vid nyinsättning av tiazid rekommenderas i första hand Hygropax. Startdos lämpligen 12,5 mg x 1, kan upptitreras till 25 mg x 1 vid otillräckligt svar. Både Salures och Hygropax kan ge ökade kalium förluster och bör då i första hand kombineras med Spironolakton 25 mg eller Amilorid 5 mg före ren kaliumsubstitution. Kombinationen tiazid och ACE- hämmare eller ARB ger ofta en mer kraftfull blod tryckssänkning. Tiazider minskar kalkutsöndringen i urinen och motverkar därigenom skeletturkalkning. Kvinnor som behandlas med tiazider har mindre risk att ådra sig frakturer Loopdiuretika bör undvikas på grund av dålig dokumentation vid hypertoni. Slentrianmässig för skrivning av loopdiuretika till äldre ökar risken för elektrolytrubbningar, hypotoni, yrsel och inkonti nensproblem och bör därför förbehållas hjärtsvikts patienter med vätskeretention. Där bör behandlingen vara tillfällig eller titreras till lägsta effektiva dos. Som kalciumantagonist rekommenderas amlodipin som tolereras väl, men benödem förekommer främst vid högre doser amlodipin. Lerkanidipin ger mer sällan benödem och kan med fördel användas då man behöver ge högre doser. Lerkanidipin finns i styrkorna 10 och 20 mg. Betablockerare är som tidigare nämnts numera andrahandsmedel vid hypertoni men om patienten samtidigt har ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbning, hjärtsvikt eller migrän kan den med fördel användas. Många hypertonipatienter har ett starkt sympatikus påslag och kan uppleva symtomförbättring av beta blockad. Betablockare kan liksom kalciumantago nister väl kombineras med ACE-hämmare eller ARB för att nå målvärden. Bisoprolol eller metoprolol är de betablockerare som rekommenderas. Både ACE- hämmare och ARB finns som generika. Enalapril och ramipril har som ACE-hämmare omfattande doku mentation. Som ARB rekommenderas kandesartan jämte losartan. Både losartan och kandesartan finns som kombinationspreparat med hydroklortiazid. Kombinationsbehandling med ACE-hämmare och ARB vid hypertoni bör undvikas p.g.a. risken för njurbiverkan eller elektrolytrubbning. Kombinatio nen ger sällan någon ytterligare blodtryckssänkande effekt. ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM Acetylsalicylsyra (ASA) för trombocythämning ges till alla med genomgången hjärtinfarkt eller angina pectoris. Vi rekommenderar enbart att Trombyl i styrkan 75 mg används då risken för magblödningar ökar betydligt vid högre doser utan att man får någon ytterligare positiv effekt. Vid gastrointestinala biverkningar av ASA rekommenderas klopidogrel. I CAPRIE-studien visades att singelanvändning av klopidogrel var effektivare än ASA som sekundärpro fylax efter stroke, ischemisk hjärtsjukdom eller vid perifer kärlsjukdom. Kombinationsbehandling med ASA och klopido grel ges under ett år efter hjärtinfarkt och kan ibland på speciella indikationer med försiktighet användas längre tider. Blödningsrisken ökar dock väsentligt vid kombinationsbehandling och är jämförbar med warfarinets. Långtidsbehandling med kombination ASA + klopidogrel som sekundärprofylax vid claudi catio eller hjärt-kärlsjukdom skall därför undvikas. Behandlingstillägg med kalciumantagonister som amlodipin till betablockerare som metoprolol och långverkande nitrater kan ge symtomlindring vid svår angina pectoris, men bör förbehållas patienter där revaskularisering med PCI inte är aktuell. Behand ling med kalciumantagonister eller långverkande nitrater har inte visats ge mindre risk för hjärtinfarkt eller död hos patienter med kärlkramp. Även vid ischemisk hjärtsjukdom är lipidsänkande behandling av största betydelse (se nedan). Som anfallskupering rekommenderas Nitrolingual spray. Fördelar med sprayen är bland annat hållbarhet, antal doser och att det fungerar bra även för mun torra patienter. Sekundärprofylax till patienter med ischemisk hjärtsjukdom med ACE-hämmaren ramipril har visats reducera risken för nya hjärtinfarkter och död och bör därför prioriteras även om inte hypertoni föreligger (HOPE). HJÄRTSVIKT Många patienter med hjärtsvikt behandlas fortfarande enbart med diuretika, trots att det finns en omfat tande dokumentation som visat att både symtom och prognos avsevärt förbättras av behandling med ACE-hämmare och betablockerare. Dessa utgör därför basen för behandlingen och måldos bör eftersträvas. Enalapril eller ramipril initieras med låga doser (2,5 resp. 1,25 mg) med måldos 20 resp. 10 mg dagli gen som endos inom 2–3 månader. Kalium och krea tinin bör kontrolleras ett par veckor efter insättande och efter doshöjning. Forts. Hjärta Kretslopp L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Forts. Hjärta Kretslopp Även betablockerare startas med låg dos och dosen dubbleras varannan till var fjärde vecka. Bisoprolol har startdos 1,25–2,5 mg x 1 och måldos 10 mg x 1. Karvedilol har startdos 6,25 mg x 2 och måldos 25 mg x 2. Metoprolol har startdosen 12,5–25 mg, med måldosen 200 mg. Behandling med loopdiuretikum (Furosemid) skall användas så länge patienten visar tecken på vätskeretention. Lägsta möjliga dos skall eftersträvas, då behandlingen ofta ger större kreatininstegring än behandling med ACE-hämmare. Patienter med symtomgivande hjärtsvikt trots behandling med diuretika, ACE-hämmare och beta blockad förbättras ofta av tillägg med Spironolakton 12,5–25 mg dagligen som dessutom visats ge för bättrad prognos. Kombination av dessa preparat fordrar regelbunden kontroll av njurfunktion och kaliumnivåer, då risken för hyperkalemi och kreatin instegring är påtaglig. Digitalisglykosid bör endast användas som frek vensreglering vid förmaksflimmer och samtidig hjärtsvikt. Digitalisintoxikation är vanligt förekom mande hos äldre och preparatet bör ges i låg dos och undvikas helt vid nedsatt njurfunktion. Hos patienter med ACE-hämmarintolerans rekom menderas kandesartan eller losartan. Kandesartan har måldos 32 mg vid hjärtsvikt och losartan har måldos 100–150mg. Stor återhållsamhet med NSAID är mycket viktigt vid hjärtsviktsbehandling, då dessa kan ge vätske retention och kreatininstegring och inte sällan utlöser lungödem. Även behandling med ASA (>160 mg/dag) kan ha en negativ påverkan på hjärtsvikten och bör undvikas vid tendens till vätskeretention. Svår hjärtsvikt trots optimal läkemedelsbehandling kan numera – om skänkelblock föreligger (QRSbredd mer än 120 ms) – framgångsrikt behandlas med biventrikulär pacemaker (CRT). Denna typ av patienter bör remitteras till specialistmottagning för bedömning. LIPIDSÄNKANDE BEHANDLING Lipidsänkande behandling med högdos atorvasta tin 40–80 mg rekommenderas som sekundärpro fylax till patienter med manifest aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. Högdos atorvastatinbehandling ger i allmänhet en halvering av LDL-nivån. Diskus sionen om målvärden vid statinbehandling har av ledande experter inom området starkt börjat ifrågasättas och helt tagits bort i de Amerikanska riktlinjerna för statinbehandling (2013 ACC/AHA guideline on treatment of blood cholesterol to reduce atheriosclerotic cardiovascular risk in adults, Circu lation Nov 12, 2013). Mindre intensiv statinbehand ling med atorvastatin 20–40 mg bör erbjudas dia betiker eller andra med förhöjd risk att drabbas av hjärtinfarkt eller stroke. Vid nyinsättning bör i första hand atorvastatin väljas. Lägre doser av atorvastatin bör väljas till äldre patienter (<75 år) för att minska risk för biverkningar. Den kraftiga prisskillnaden mellan atorvastatin och rosuvastatin (Crestor) gör att detta preparat i första hand bör användas vid intolerans mot atorvastatin hos högriskpatienter. Kolesterolupptagshämmaren ezetimib (Ezetrol) har nu efter många år i en studie visat att kombina tionsbehandling med simvastatin 40 mg jämfört med enbart simvastatin ger måttliga morbiditetsvinster utan riskökning för malignitet som man tidigare befarat. Preparatet kan övervägas till patienter som trots högdos statinbehandling fortfarande har höga Forts. Hjärta Kretslopp L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5 Forts. Hjärta Kretslopp kolesterolnivåer eller till personer som inte alls tole rerar statiner. Det kan vara värt att ifrågasätta indikationen för lipidsänkande behandling hos äldre patienter med samtidigt behandling med många andra läkemedel eller allvarlig komorbiditet. EMBOLIPROFYLAX VID FÖRMAKSFLIMMER På senare år har det uppmärksammats allt mer att det föreligger en underbehandling med antikoagulantia vid förmaksflimmer. Det är framförallt risken för stroke som kan minskas om fler äldre och sjuka patienter får adekvat proppförebyggande behandling. Studier har visat att ASA inte skyddar mot embolier hos äldre med förmaksflimmer samtidigt som ASA ger lika stor blödningsrisk som vid behandling med warfarin. Warfarin har funnits i många år och ger ett gott skydd mot stroke men då behandlingen upplevs som krånglig och ibland farlig har den inte fått det genomslag den borde haft. Sen några år finns alter nativ behandling med s.k. NOAK (nya orala antikoa gulantia) som är lika effektiva och säkrare vad gäller risken för livshotande eller intrakraniella blödningar. Enkelheten i behandlingen med NOAK har snabbt lett till att nu allt fler av patienterna med riskfaktorer för stroke och förmaksflimmer får ett adekvat anti koagulantiaskydd. Under de senaste åren har NOAK satts in i stor utsträckning via medicinklinikerna i länet, där patienterna även följts upp i AK-registeret AURICULA. Det breda införandet har sannolikt också bidragit till den tydliga minskningen av hjärninfarkt som noterats i Västmanland utan någon motsvaran de ökning av antalet fall med hjärnblödning som man kan se i övriga landet. En effektivare blodtrycks behandling bidrar rimligen också. I år ingår därför förutom warfarin även de tre olika nya perorala antikoagulantia som finns på den svenska marknaden. Att alla tre preparaten rekommenderas beror på att vi inte kan se några väsentliga skillnader i effekt eller säkerhet mellan preparaten. Vi rekom menderar nu att denna behandling gärna initieras inom primärvården där majoriteten av dessa patien ter i övrigt följs upp. Xarelto (rivaroxaban) som kan ges i endos och även dos dispenseras är det preparat som har fått den största användningen. Vid normal njurfunktion ges Xarelto i dosen 20 mg x 1, vid hög ålder eller nedsatt njurfunk tion med ett GFR <50 mll/min ges dosen 15 mg x 1. Eliquis (apixaban) är också en faktor Xa hämmare som har god dokumentation. Den är mindre beroende av njurfunktion och kan användas ner till GFR 15 ml/ min. Normaldosen är 5 mg x 2 och den kan också dosdispenseras. Vid nedsatt njurfunktion, ålder över 80 år eller låg vikt och fragilitet rekommenderas dosen 2,5 mg x 2. Pradaxa (dabigatran) har funnits längst på markna den och här visar omfattande data från olika länder att behandlingen fungerar lika säkert och effektivt som man visat i studier. Normaldosen är 150 mg x 2 men personer över 80 år eller som har nedsatt njurfunktion bör ges den lägre dosen 110 mg x 2. Då Pradaxa-kapseln är fuktkänslig kan den ej dosdis penseras. Expertgrupp Hjärta-Kärl Stellan Bandh [email protected] Länkar: Kompletterande nationella riktlinjer för hjärtsjukvård och stroke Behandlingsrekommendationer vid aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J et al. EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J. 2013 Jul;34(27):2094-106 PubMed Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008/2011, samt Preliminära rekommendationer för antikoagulantiabehandling 2013 Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH): Råd för praktiskt handhavande av nya orala antikoagulantia. Uppdaterade 2013 dabigatran (Pradaxa) rivaroxaban (Xarelto) apixaban (Eliquis) 12
© Copyright 2024